Download - Inschrijfformulier...nummer (BSN) * Woonland Roepnaam Postcode Voorna(a)m(en) Straatnaam Huisnummer Toev. Voorvoegsel(s) Huisnr. aanduiding Tegenover Bij Achternaam Locatieomschrijving

InschrijfformulierRKJenaplanbasisschool“deKwakel”Wijvragenugoedtelettenopdespellingvandenaamvanuwkind.Denaammoetprecieszogeschrevenzijnalsinhetbevolkingsregister.Datisbelangrijk,omdatdenameninonzeadministratiedaarmeewordenvergelekenineengeautomatiseerdeuitwisselingmetdeoverheid.

Persoonsgegevens Adresgegevens

Burgerservice-nummer(BSN)*

Woonland

Roepnaam Postcode

Voorna(a)m(en) Straatnaam

Huisnummer Toev.

Voorvoegsel(s) Huisnr.aanduiding ○Tegenover○Bij

Achternaam Locatieomschrijving

Geslacht ○M○V Plaatsnaam

Geboortedatum Gemeente

Broertjes/zusjesmetgeb.datum

Adresgeheim/onbekend

○Ja○Nee

*Voegeenkopievanéénvandevolgendedocumententoe:

• HetdocumentKennisgevingburgerservicenummerdatdoordeBelastingdienstaandeouder/verzorgerverstrektis,of

• Eenpaspoortvanuwkind,of

• Eigenidentiteitskaartvanuwkind,of

• EenuittrekseluitdeGemeentelijkeBasisAdministratie(vraagwèlduidelijknaareendocumentwaarookhetBSN-nr.opstaat)of

Mochtuniet(meer)beschikkenoverhetBSNvanuwkind(eren),dankuntucontactopnemenmetdeBelastingdienst.ZijgevenudaneenafschriftvanhetjuisteBSN.

Bereikbaarheid

Telefoon Omschrijving Geheim○Ja○Nee

Mobiel Omschrijving Geheim○Ja○Nee

Noodtel.nr. Omschrijving Geheim○Ja○Nee

Email

Geboortegegevens Zwemdiploma

Geboorteplaats Zwemdiploma

Geboorteland Behaaldinjaar

Gezinssituatie Voorschoolsehistorie

Eén-ouder-gezin ○Ja○Nee Naamvoorschool

Gezindte Typevoorschool(PSZ/KDV)

Zijnerbijzonder-hedentemeldenoverhetgeloof?Zoja,welke?

VVEprogrammagevolgd ○Ja○Nee

Medischeinformatie

Zorgverzekeraar

Polisnummer

WAverzekering ○Ja○Nee

Gedoopt ○Ja○Nee Huisarts

Thuistaal Telefoonnr.Arts

WoontinCOA ○Ja○Nee Medicijngebruik

Woontintehuis ○Ja○Nee Diagnose

Nationaliteit1 Medischeinfo

Nationaliteit2

InNederlandsinds

Persoonsgegevensverzorger1

Voornaam Woonland

Voorletters Postcode

Voorvoegsel(s) Straatnaam

Achternaam Huisnummer Toev.

Relatieleerling Plaatsnaam

Schoolpost* ○Ja○Nee Gemeente

*Eénvandeouderskanschoolpostontvangen

Bereikbaarheid



Extratel.nr. Omschrijving Geheim○Ja○Nee

Email

Overigegegevensverzorger1

Geslacht ○M○V Burg.Staat

Geboortedatum Beroep

Geboorteland Vluchtelingenstatus ○Ja○Nee

Nationaliteit Gezindte

Persoonsgegevensverzorger2

Voornaam Woonland

Voorletters Postcode

Voorvoegsel(s) Straatnaam

Achternaam Huisnummer Toev.

Relatieleerling Plaatsnaam

Schoolpost* ○Ja○Nee Gemeente

Bereikbaarheid



Extratel.nr. Omschrijving Geheim○Ja○Nee

Email

Overigegegevensverzorger2

Geslacht ○M○V Burg.Staat

Geboortedatum Beroep

Geboorteland Vluchtelingenstatus ○Ja○Nee

Nationaliteit Gezindte

Inschrijving

Datuminschrijving Cultureleachtergrond

Vorigeschool Leerlingvervoer ○Ja○Nee

Telefoonnummer Vervoersbedrijf

Soortschool Bus-taxinummer

Overigegegevens Bijzonderheden

Ishetkinddooreeninstantieonderzocht?

○Ja○Nee

Soortonderzoek

IshetkindAmbulantbegeleid?

○Ja○Nee

Geeftuonstoestemmingomdeonderzoeksgegevensoptevragen?

○Ja○Nee

Zijnerbijzonderhedentemeldenoverdespraak/taakontwikkelingvanuwkind?Zoja,welke?

Komterdyslexievoorindefamilie?

Ondergetekende(n)geventoestemmingdatBasisschoolDeKwakelinformatieverkrijgt(schriftelijk/mondeling)vanpeuterspeelzaalen/ofconsultatiebureauen/ofkinderdagverblijf:○Ja○NeeVragenm.b.t.publiceren1. Foto’swaarmijnkindalsonderdeelvaneengroep(minimaal4kinderen)opstaat,mogendoordeKwakelgebruikt

wordeningedrukteendigitalecommunicatiemiddelen:○Ja○Nee2. Foto’swaarinmijnkinddehoofdrolspeelt(d.w.z.waarinhetindividueelofmet1of2anderekinderenisafgebeeld)

mogendoordeKwakelgebruiktwordeningedrukteendigitalecommunicatiemiddelen:○Ja○Nee

Dezeouderverklaringmoetondertekendwordendoorbeideouders.Watalsugescheidenbent?• Alsersprakeisvanco-ouderschapmoetenbeideoudersondertekenen.• Inanderegevallentekentalleendeouder/verzorgerbijwiehetkindwoont.

Ondergetekendenverklarendatditformuliernaarwaarheidisingevuldendathunkindnietstaatingeschrevenbijeenandereschool.0Ouder1/0Verzorger1/0Voogd1 0Ouder2/0Verzorger2/0Voogd2DatumPlaatsHandtekening

DatumPlaatsHandtekening