Protocol Borstkliniek
AZ Monica
Dit is het Protocollenboek versie 2011/1 van de Borstkliniek AZ Monica.
Hieraan werkten alle leden van het team van de borstkliniek mee.
Conform het Koninklijk Besluit betreffende het Multidisciplinair Oncologisch Consult maakt dit
protocol onderdeel uit van het multidisciplinair oncologisch handboek, dat elk ziekenhuis met een
oncologisch zorgenprogramma nodig heeft. Dit impliceert dat alle patiënten met een
borstpathologie in AZ Monica volgens de richtlijnen van dit protocol behandeld worden. Elke
afwijking in de behandeling wordt besproken op het MOC van de Borstkliniek AZ Monica.
Bij opmerkingen of vermeende fouten, gelieve contact op te nemen met de coördinator van de
Borstkliniek AZ Monica : [email protected]
©2012 niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze verspreid of veranderd worden zonder
uitdrukkelijke toestemming van de leden van de werkgroep.
INHOUDSOPGAVE
1 Diagnose ......................................................................................................................... 4
1.1 Anamnese ................................................................................................................................. 4
1.2 Klinisch onderzoek .................................................................................................................... 4
1.3 Beeldvorming............................................................................................................................ 4
1.4 Histologie .................................................................................................................................. 5
1.5 Staging ...................................................................................................................................... 6
2 Behandeling .................................................................................................................... 7
2.1 Behandeling van niet-invasieve borstcarcinomen: .................................................................. 7
2.2 Behandeling van DCIS ............................................................................................................... 7
2.3 Chirurgie van invasieve borstcarcinomen ................................................................................ 9
2.4 Chirurgie van het lokaal recidief ............................................................................................. 11
2.5 Behandeling van een inoperabel borstcarcinoom ................................................................. 11
2.6 Zorgpad borstkliniek ............................................................................................................... 12
2.7 Follow-up ................................................................................................................................ 17
2.8 Borstcarcinoom bij mannen ................................................................................................... 17
3 Anatomopathologisch onderzoek .................................................................................. 18
3.1 Algemene maatregel .............................................................................................................. 18
3.2 Anatomopathologsch verslag ................................................................................................. 18
4 Systematische behandeling ........................................................................................... 23
4.1 Primaire behandeling (uitsluitend M0 tumoren) ................................................................... 23
4.2 Selectie voor algemene therapie ............................................................................................ 24
5 Radiotherapie ............................................................................................................... 29
5.1 thoraxwandbestraling ............................................................................................................ 29
5.2 okselbestraling ........................................................................................................................ 29
5.3 mammaria interna en mediaan subclavia bestraling ............................................................. 30
5.4 borstbestraling ....................................................................................................................... 30
5.5 boostbestraling ....................................................................................................................... 31
6 Plastische chirurgie ....................................................................................................... 32
6.1 Borstreconstructie na mastectomie ....................................................................................... 32
6.2 Partiële borstreconstructie na tumorectomie........................................................................ 33
6.3 Aanverwante plastische chirurgie ingrepen ........................................................................... 33
Bijlagen ................................................................................................................................... 34
Dia
gn
ose
4
1 Diagnose
Basis is de triple diagnostiek.
Deze omvat :
kliniek;
beeldvorming;
histologie.
1.1 Anamnese
internistische pathologie;
chirurgie;
medicatie;
allergie;
abusus (alcohol, tabak, medicatie);
GPA;
borstvoeding;
menses, menarche/menopauze;
familiaal risico voor borst, ovarium, en andere carcinomen met vermelding van de leeftijd van de
familieleden bij de diagnose van borstcarcinoom;
navragen of reeds genetisch onderzoek in familie bij hoogrisico patiënten;
voelbare / niet voelbare nodus, mastitiskenmerken, intrekking tepel, vochtverlies tepel;
algemene klachten.
1.2 Klinisch onderzoek
Dit omvat klinisch onderzoek van de borsten, axillaire regio, sub –en supraclaviculaire regio, abdominale
organomegalie.
1.3 Beeldvorming
Mammografie/echo bilateraal blijft de standaard
1.1.1. Mammografie bilateraal: Bijkomend kan een :
Vergrotingsopnames: micro-calcificaties
Spotcompressie opnames: indien een densiteit op de mammografie te zien is.
Mammografie hernomen worden , bij een vermoeden van een artefact.
1.1.2. Echografie borsten : Ter beoordeling van een:
voelbaar letsel
Niet voelbaar letsel dat wel mammografisch afwijkingen heeft.
Echo axillae met FNAC wordt aangeraden bij klinisch verdachte klieren t.h.v. de axilla en preoperatief bij een sentinelklierprocedure.
Dia
gn
ose
5
1.1.3. NMR: ( best te plannen dag7-14 van de cyclus) Een NMR wordt niet routinegewijs aanbevolen bij de preoperatieve evaluatie bij een patiënt . Dit wordt wel
gedaan in de volgende indicaties:
wanneer er discrepantie is i.v.m. de uitgebreidheid van het borstletsel tussen het klinisch onderzoek /mammografie/echografie;
bij een groot borstcarcinoom ter uitsluiting van bilateraliteit en/of satellietletsels;
bij een invasief lobulair carcinoom;
distorsie op de mammografie/ dense mammografie;
ter uitwerking bij BRCA + patiënten;
bij neo-adjuvante chemo;
bij mammografie met uitgebreide microcalcificaties ter uitsluiting van invasiviteit;
bij kapselvorming /lekkage van borstprothesen (NMR met specifiek opnames ter beoordeling van de prothesen);
datum tussen littekenweefsel na borstsparende chirurgie met RT en recidief;
multiple benigne tumoren in de borst;
bloederig tepelverlies zonder afwijkingen op mammo/echo.
NMR wordt niet routinegewijs gedaan bij beninge pathologie van de borst, wordt niet routinegewijs gedaan
als staging van het borstcarcinoom.
1.4 Histologie
BORSTBIOPSIE:
1. Tru-cut:
bij nodulaire letsels, asymmetrie;
intracystische vegetaties;
letsels > 5 mm zichtbaar op mammografie.
2. Mammotoom:
verdachte cluster micro-calcificaties;
intracystische vegetaties;
elk verdacht letsel dat enkel op mammografie en niet op echo te zien is;
letsels < 5mm enkel zichtbaar op mammografie.
3. Open biopsie of tumorectomie:
wanneer tru cut /mammotoom technisch niet mogelijk zijn;
wanneer tru cut /mammotoom inconclusief is;
wanneer tru cut mammotoombiopt ADH/ ALH/ LCIS geeft als diagnose;
wanneer discordantie tussen diagnose van truc ut bioptie/mammotoom en kliniek/ beeldvorming;
wanneer evolutie van een eerder op APD bevestigd benigne letsel;
bij een papillair letsel;
bij een phyllodes tumor;
bij radial scar;
bij intracystische vegatatie;
bij weigering van de patiënte voor een tru cut biopt/mammotoomprocedure.
4. Fine needle aspiration (FNAC):
banale cysten met klinisch klachten
differentieel diagnose cysten/vast weefsel
Dia
gn
ose
6
Nadelen FNAC:
vals negatieve waarde: ongeveer 7%;
niet betrouwbaar bij letsels <1 cm;
vals positieve waarde;
atypische cellen bij 88% van de puncties bij fibroadenoma’s;
moeilijk onderscheid tussen ADH/DCIS;
geen onderscheid tussen DCIS/IDC.
BIOPSIE VAN EEN AXILLAIRE KLIER:
Gebeurt bij voorkeur door middel van FNAC.
BESLUITVORMING:
Wanneer een letsel op klinisch onderzoek en beeldvorming pathogonomisch is voor een BIRADS 2 of
een banale cyste zonder klachten, is een histologische diagnose niet aangewezen.
Wanneer kliniek en beeldvorming en histologie goedaardig letsel aantonen: een volledige excisie is
niet aangewezen wanneer geen klinische klachten of geen snelle groei.
Wanneer kliniek en beeldvorming en histologie een maligne letsel aantonen is een volledige
uitwerking aangewezen waarna eventueel bespreking op het MOC , met nadien start behandeling.
Bij twijfel of discordantie tussen de 3 pijlers: volledige excisie is aangewezen.
1.5 Staging
Labo met stolling en ca 15.3. Eventueel hormonen te bepalen bij twijfelen pre/postmenopausaal.
RX thorax
echo lever (CT lever ter uitwerking )
botscan (+ gerichte RX, ev. CT of MRI van de hot spots)
CT Thorax (voor mediastinale klieren; zeker vanaf T3, gefixeerde tumor, recidief of voelbare klieren)
Pet-scan :
is niet routinematig aangewezen;
kan nuttig zijn bij de evaluatie van metastasen bij een lokaal gevorderd borstcarcinoom en een
hoog risico op micro/macrometastasen.
Echo lever, Total body scan , RX-thorax heeft een lage opbrengst en hoeft niet routinegewijs bij vrouwen
met een stadium 1 borstcarcinoom.
Be
ha
nd
eli
ng
7
2 Behandeling
2.1 Behandeling van niet-invasieve borstcarcinomen:
2.1.1 Vroege precursor en hoogrisico letsels
Wanneer pleomorfe lobulaire carcinoma in situ of lobulaire carcinoma in situ met comedonecrose
wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie, is volledige excisie met negatieve snijvlakken
aanbevolen en zijn anti-hormonale behandeling en/of radiotherapie een optie.
Indien atypische lobulaire hyperplasie of atypie van het plaatepitheel voorkomt aan de snijvlakken
van een resectiestuk is een nieuwe excisie niet nodig.
Wanneer lobulaire carcinoma in situ of atypische ductale hyperplasie voorkomt aan de snijvlakken
wordt een nieuwe excisie niet aangeraden.
Wanneer atypische lobulaire hyperplasie/lobulaire carcinoma in situ, atypisch plaatepitheel of een
atypische intraductale proliferatie die doet denken aan atypische ductale hyperplasie wordt
aangetroffen in een dikke naald biopsie is diagnostische excisie aangeraden.
Een jaarlijkse follow-up mammografie is geïndiceerd na een diagnose van lobulair carcinoma in situ
of atypische ductale hyperplasie.
2.2 Behandeling van DCIS
2.2.1 Borstsparende chirurgie
1. Indicaties:
wanneer het carcinoom 3 cm;
wanneer het carcinoom uni focaal is;
wanneer de snijranden vrij zijn;
wanneer een mooi esthetisch resultaat mogelijk is;
wanneer de patiënt hiermee akkoord is.
Van Nuys prognostic index < 7
2. Techniek:
Bij borstsparende chirurgie wordt een minimale radiale excisie marge van 2 mm bij pathologisch
onderzoek aanbevolen.
Bij borstsparende chirurgie worden oncoplastische reconstructietechnieken aangeboden wanneer
men vermoedt dat men geen correcte cosmesis zal verkrijgen.
Brede excisie van het de voelbare nodus/brede excisie rond de harpoen.
Markeren van het stuk. Bij harpoen stukradiografie. Clips in de tumorectomieholte.
Hemostase. Spoelen v d holte. Sluiten v d huid intradermaal met monocryl 4-0.
De tumor moet in toto verwijderd worden en mag peroperatief niet ingesneden worden.
Incisie van borst en oksel gebeurt via twee aparte incisies.
De incisie gebeurt t.h.v. de borst best t.h.v de tumor waarbij tunnelen wordt vermeden.
Bij een niet voelbaar letsel moet preoperatief een harpoenlocalisatie gebeuren. Preoperatief moet
van deze lokalisatie een oblique en cranio-caudale mammografie en een echo gemaakt worden. De
radioloog plaatst tevens een stip op de huid. Peroperatief wordt een stukradiografie uitgevoerd.
Vriescoupe is hier niet aangewezen.
De tumor wordt steeds gemarkeerd met twee draden of harpoen en 1 draad .
De tumor wordt gefixeerd alvorens transport naar het labo.
Be
ha
nd
eli
ng
8
De tumorectomieholte wordt gemarkeerd met clips voor de radiotherapie.
2.2.2 Ablatio borst
1. Indicaties:
wanneer gezwel >3 cm;
wanneer het een multifocaal carcinoom betreft;
wanneer meerdere snijranden ingenomen zijn;
wanneer geen mooi esthetisch resultaat mogelijk is;
wanneer recidief;
wanneer reeds bestraling van de borst in de voorgeschiedenis.
Van Nuys prognostic index >7
2. Techniek:
Bij een ablatio wordt met de patiënte steeds de mogelijkheid van reconstructieve chirurgie
besproken, tenzij bij belangrijke co morbiditeit.
Ellipsvormige incisie t.h.v. de huid.
Ontwikkelen bovenste en onderste huidflap. Verwijderen v d borst met de fascia v d Musculus
Pectoralis major.
Hemostase. Plaatsen van een redon subcutaan Redon wordt vastgemaakt met een polysorb 2-0.
Sluiten subcutis v het mastectomielitteken met polysorb 3-0. Sluiten v d huid intradermaal met een
biosyn 3-0.
2.2.3 Sentinelklierprocedure
1. Indicaties:
hoog risicopatiënten met een palpabele massa;
hoog risicopatiënten met uitgebreide microcalcificaties;
wanneer een ablatio met of zonder reconstructie gepland is.
2. Techniek:
Inspuiten van patent blauw peri-areolair v d borst. Ontsmetten en steriel afdekken borst + oksel.
Incisie t.h.v de huid. Opzoeken met de neoprobe van de sentinelklier met de hoogste radioactiviteit.
Excisie 1 radioactieve en blauwe klier. Opsturen voor vriescoupe. Vriescoupe is negatief. Hemostase.
Redon. Sluiten v d oksel t.h.v. de subcutis met een polysorb 3-0 en t.h.v de huid met een biosyn 4-0.
Ééndags/tweedagsprotocol kan. Bij het niet aankleuren van de sentinelklieren op de dynamische
opnames van de lymfoscintigrafie kan een tweede inspuiting met radioactief technetium gegeven
worden.
De sentinelklieren worden peroperatief met een vriescoupe en DEP-preparaat onderzocht.
Wanneer de sentinelklieren niet aankleuren of op vriescoupe/Dep een macrometastase tonen, volgt
een volledige okselklierdissectie.
Bij micrometastasen / ITC volgt geen okselklierdissectie.
Wanneer de sentinelklieren op vriescoupe/Dep geen macrometastase aantonen, volgt geen
okselklierdissectie en wordt gewacht op de paraffinecoupes.
2.2.4 Volledige okselklierdissectie
Is niet aangewezen bij DCIS.
Be
ha
nd
eli
ng
9
2.2.5 Radiotherapie
Na borstsparende chirurgie kan men overwegen RT over te slaan indien het risico erg laag wordt
ingeschat en na bespreking op het MOC.
Niet aangewezen na een ablatio.
2.2.6 Hormonale therapie
Adjuverende hormonale therapie is aangewezen.
2.3 Chirurgie van invasieve borstcarcinomen
2.3.1 Borstsparende chirurgie
1. Indicaties:
wanneer carcinoom 3 cm;
wanneer het carcinoom uni focaal is;
wanneer de snijranden vrij zijn;
wanneer een mooi esthetisch resultaat mogelijk is;
wanneer de patiënt hiermee akkoord is.
T1 N0,N1
T2 N0,N1-2
Bij borstsparende chirurgie wordt een minimale radiale excisie marge aanbevolen waarbij er geen
transectie is van de snijranden bij pathologisch onderzoek
Bij borstsparende chirurgie worden oncoplastische reconstructietechnieken aangeboden wanneer men
vermoedt dat men geen correcte cosmesis zal verkrijgen.
2. Techniek:
Brede excisie van het de voelbare nodus/brede excisie rond de harpoen.
Markeren van het stuk. Bij harpoen stukradiografie. Clips in de tumorectomieholte.
Hemostase. Spoelen v d holte. Sluiten v d huid intradermaal met monocryl 4-0.
De tumor moet in toto verwijderd worden en mag peroperatief niet ingesneden worden.
Incisie van borst en oksel gebeurt via twee aparte incisies.
De incisie gebeurt t.h.v. de borst best t.h.v de tumor waarbij tunnelen wordt vermeden.
Bij een niet voelbaar letsel moet preoperatief een harpoen lokalisatie gebeuren. Preoperatief moet
van deze lokalisatie een oblique en cranio-caudale mammografie en een echo gemaakt worden. De
radioloog plaatst tevens een stip op de huid. Peroperatief wordt een stukradiografie uitgevoerd.
Vriescoupe is hier niet aangewezen.
De tumor wordt steeds gemarkeerd met twee draden of harpoen en 1 draad.
De tumor wordt gefixeerd alvorens transport naar het labo.
De tumorectomieholte wordt gemarkeerd met clips voor de radiotherapie.
2.3.2 Mastectomie (met volledige okselklierdissectie)
1. Indicaties:
wanneer gezwel >3 cm;
wanneer het een multifocaal carcinoom betreft;
wanneer meerdere snijranden ingenomen zijn;
wanneer geen mooi esthetisch resultaat mogelijk is;
Be
ha
nd
eli
ng
10
wanneer recidief;
wanneer reeds bestraling van de borst in de voorgeschiedenis.
2. Contra-indicaties:
T4, N2, N3, inflammatoire tumor;
gemetastaseerd borstcarcinoom;
uitzondering is de mastectomie de propriëté.
3. Techniek:
De okselklieren moeten en bloc verwijderd worden.
De top van de oksel wordt gemarkeerd met een lange draad.
Ellipsvormige incisie t.h.v. de huid.
Ontwikkelen bovenste en onderste huid flap. Verwijderen v d borst met de fascia v d Musculus
Pectoralis major.
Opzoeken v.d. rand van de Musculus Pectoralis Major, Musculus pectoralis minor, Musculus
Lattissimus Dorsi en vena axillaris.
Vrijwaren v d Nervus thoracicus longus en de Nervus thoracodorsalis. Verwijderen van al het
okselvet en bloc, in één stuk met de borst en de klieren van Rotter. Okseltop wordt gemarkeerd met
een lange draad.
Hemostase. Plaatsen van een redon subcutaan (=mediaal) en van een redon t.h.v de oksel
(=lateraal).
Redons worden vastgemaakt met een polysorb 2-0. Sluiten subcutis v het mastectomielitteken met
polysorb 3-0. Sluiten v d huid intra-dermaal met een biosyn 3-0.
Een okselklierdissectie bevat gemiddeld 10 okselklieren.
Dissectie gebeurt tot caudaal van de vena axillaris. Hierbij wordt een uitzondering gemaakt wanneer
zich een verdacht okselklierpakket bevindt craniaal van de vena axillaris. Dit wordt omzichtig
verwijderd.
2.3.3 Sentinelklierprocedure
1. Indicties:
tumoren kleiner of gelijk aan 3 cm, N0 MO;
na kleine tumorectomie;
DCIS op indicatie.
2. Contra-indicaties:
voorgeschiedenis van radiotherapie;
neoadjuvante chemotherapie;
recente uitgebreide chirurgie van de borst /oksel
3. Techniek.
Inspuiten van patent blauw peri-areolair v d borst. Ontsmetten en steriel afdekken borst + oksel.
Incisie t.h.v de huid. Opzoeken met de neoprobe van de sentinelklier met de hoogste radioactiviteit.
Excisie 1 radioactieve en blauwe klier. Opsturen voor vriescoupe. Vriescoupe is negatief. Hemostase.
Redon. Sluiten v d oksel t.h.v de subcutis met een polysorb 3-0 en t.h.v de huid met een biosyn 4-0.
Ééndags/tweedagsprotocol kan. Bij het niet aankleuren van de sentinelklieren op de dynamische
opnames van de lymfoscintigrafie kan een tweede inspuiting met radioactief technetium gegeven
worden.
De sentinelklieren worden peroperatoir met een viescoupe en DEP-preparaat onderzocht.
Be
ha
nd
eli
ng
11
Wanneer de sentinelklieren niet aankleuren of op vriescoupe/Dep een macrometastase tonen, volgt
een volledige okselklierdissectie.
Bij micrometastasen / ITC volgt geen okselklierdissectie.
Wanneer de sentinelklieren op vriescoupe/Dep geen macrometastase aantonen, volgt geen
okselklierdissectie en wordt gewacht op de paraffinecoupes.
Bij meerdere klinisch verdachte klieren , kan bij een negatieve vriescoupe toch besloten worden om
een volledige okselklierdissectie te doen.
2.4 Chirurgie van het lokaal recidief
wordt steeds voorafgegaan door een bespreking op het MOC;
recidief na borstsparende chirurgie: mastectomie;
recidief na mastectomie: uitgebreide resectie met vrije snijranden van de resectie. Het defect kan
eventueel gesloten worden d.m.v. oncoplatische technieken;
recidief oksel na sentinelklierprocedure : volledige okselklierdissectie;
recidief oksel na volledige okselklierdissectie: brede excisie van de tumormassa;
adjuvante behandeling wordt besproken op het MOC.
2.5 Behandeling van een inoperabel borstcarcinoom
T4 tumoren;
tru cut biopt/mammotoombiopt of open biopsie indien punctie inconclusief, dit ter bepaling type
carcinoom + receptoren, Neu-oncogen, Ki 67%;
staging aangewezen;
steeds te bespreken op het MOC;
bij locally advanced tumoren: kan een downstaging met hormono/chemotherapie .
Be
ha
nd
eli
ng
12
2.6 Zorgpad borstkliniek
Figuur 1: Zorgpad Borstkliniek
Be
ha
nd
eli
ng
13
Figuur 2: Zorgpad Borstkliniek
Be
ha
nd
eli
ng
14
Figuur 3: Zorgpad totale okselklieruitruiming
Be
ha
nd
eli
ng
15
Figuur 4: Zorgpad Sentinelklierprocedure
Be
ha
nd
eli
ng
16
Figuur 5: Flowchart NABORAM
Be
ha
nd
eli
ng
17
2.7 Follow-up
2.7.1 Ductaal carcinoma in situ
1. Mastectomie (oksel):
a. 6-maandelijkse controle: Anamnese en klinisch onderzoek.
b. Jaarlijks mammo-echo contralaterale borst, te vergelijken met vorige opnames.
2. Borstsparende behandeling:
a. 6-maandelijkse controle: Anamnese en klinisch onderzoek.
b. Jaarlijks mammo-echo, te vergelijken met vorige opnames .
2.7.2 Invasief carcinoom
Jaar 1 en 2:
3 maandelijks
Anamnese Klinisch onderzoek RX mammo-echo jaarlijks
Jaar 3 tot 5:
6 maandelijks
Anamnese Klinisch onderzoek RX mammo-echo jaarlijks
Na 5 jaar:
jaarlijks
Anamnese Klinisch onderzoek RX mammo-echo jaarlijks
Bijkomende onderzoeken :(echo lever,rx-thorax, botscan) enkel op indicatie uit anamnese, klinisch
onderzoek en/of labo.
Labo niet routinematig, enkel op indicatie ( calcium, GOT, GPT, LDH; GGT; AF; CA 15,3).
Echo baarmoeder te doen bij vaginaal bloedverlies of op indicatie.
Botdensitometrie: bij gekend verhoogd risico op osteoporose; bij aromatase-inhibitoren.
Genetisch onderzoek bij genetisch risico op borstkanker :
Ashkenazi joden;
voorgeschiedenis van ovariumcarcinoom op elke leeftijd;
bij borstkankerpatiënte met een eerste graad familielid met borstkanker voor de leeftijd van 50
jaar;
twee of meer eerste of tweede graad familieleden met borstkanker, ongeacht de leeftijd;
patiënte of een familielid met bilateraal borstkanker;
borstkanker bij een man.
2.8 Borstcarcinoom bij mannen
slechts 1% van alle borstcarcinomen;
borstsparende chirurgie is tegenaangewezen, steeds een borstamputatie;
sentinelklierprocedure kan bij kleinere tumoren;
volledige okselklierdissectie indien contra-indicatie voor een sentinelklierprocedure;
tepelreconstructie met tatoeage van de areola kan postoperatief aangeboden worden;
chemotherapie/radiotherapie na bespreking op het MOC;
hormonale therapie: preferentieel tamoxifen. Aromatase-inhibitoren enkel bij contra-indicatie voor
tamoxifen (trombose) . 5 jaar wordt niet overschreden.
An
ato
mo
pa
tho
log
isch
on
de
rzo
ek
18
3 Anatomopathologisch onderzoek
3.1 Algemene maatregel
3.1.1 Standaardaanvraagformulier (zie bijlage)
administratieve gegevens
klinische gegevens
lokalisatie letsel
type ingreep
neoadjuvante behandeling
bevindingen kliniek
bevindingen beeldvorming
eerdere histologische bevindingen – bevindingen ander labo ( bv. mammotoombiopten), met ref. en/of
kopie verslag.
oriëntatie specimen
draden + benoeming
methyleenblauw
3.1.2 Peroperatief onderzoek.
Borst
contra-indicaties
niet palpabele tumoren (letsels minder dan 1 cm)
microcalcificaties
sectieranden – enkel macroscopische beoordeling
Sentinel
cytologie (afdrukpreparaat) + vriescoupe
3.1.3 Verzending – bewaring stalen.
vers en zo snel mogelijk naar labo (tot 18 u), tel 5845-5846-5863-5864-5922 of formol gefixeerd in
voldoende groot recipiënt (na 18 u) noteren tijdstip fixatie.
Opmerking:
maximum koude ischemietijd : 1 u
minimumfixatieduur 6-8 uur : stalen gefixeerd na 13 u kunnen zelfde dag niet meer ingezet worden,
versnelde procedure volgende dag
3.2 Anatomopathologsch verslag
3.2.1 Invasieve carcinomen (standaardverslaggeving zie bijlage)
specimen : type resectiestuk : biopsie
tumorectomie mastectomie
Lateraliteit: enkelvoudige – meervoudige tumoren, aantal aparte tumoren lokalisatie tepel – centraal – LSK – MSK – LIK – MIK - axillaire uitloper – onbekend
An
ato
mo
pa
tho
log
isch
on
de
rzo
ek
19
tumor : histologisch type WHO classificatie 2003
ductaal lobulair …
ipsilaterale T – simultane bilaterale T : aantal en afmeting van verschillende invasieve foci
diameter tumor :
max. diameter bij driedimensionale meting in cm microinvasieve tumor in μm
gradering volgens Ellis en Elston (Nottingham modificatie van de Bloom en Richardson methode) graad I : goed gedifferentieerd
graad II : matig gedifferentieerd graad III : weinig gedifferentieerd
optioneel MAI - Mitotic Activity Index : aantal mitosen x 400 in gebied 1,6 mm², aan periferie tumor resectieranden : transsectie – geen transsectie igv. vrije randen minimum vrije marge meten en benoemen. bloedvatinvasie : aan/afwezig
lymfevatinvasie : aan/afwezig
predictieve factoren:
ER (oestrogenen) - receptorstatus: Allred score : intensiteitsscore (score 1-2-3) + kwantitatieve score (score 1-2-3-4-5) Allredscore max 8/8
PR (progesteron) - receptorstatus : Allred score : intensiteitsscore (score 1-2-3) + kwantitatieve score (score 1-2-3-4-5) Allredscore max 8/8
Her2 NEU - c-erb-B2 : Interpretatie volgens CAP-ASCO-criteria: Score 0 : negatief. Score 1 : negatief. Score 2 : “equivocal” – zwak of focaal positief. Score 3 : positief Her2 NEU -score 0 en 1 : geen FISH analyse + vermelden in verslag Her2 NEU –score 2+ en 3+ : FISH analyse + vermelding in verslag.
An
ato
mo
pa
tho
log
isch
on
de
rzo
ek
20
FISH-HER 2 : Amplificatie Geen amplificatie Equivocal Her 2 Neu/cep 17 ratio Her2 gene count : Her2 gene copy number /kern
Ki 67 proliferatie-index : % immunoreactieve kernen “ cut off” 14 %
lymfeklierstatus:
sentinelnode(s) aantal lymfeklieren aantal lymfeklieren met metastasen max. diameter van grootste metastase in mm macrometastase (> 2mm) micrometastase (> 0,2 mm - < 2 mm) ITC (≤ 2 mm - < 200 tumorcellen in 1 doorsnede) +/- kapseldoorbraak + aantal
okselklieruitruiming aantal lymfeklieren / niveau aantal lymfeklieren met metastasen / niveau max. diameter van grootste metastase in mm macrometastase (> 2mm) micrometastase (> 0,2 mm - < 2 mm) ITC (≤ 2 mm - < 200 tumorcellen in 1 doorsnede) +/- kapseldoorbraak + aantal
pTNM classificatie : UICC TNM classification 7e editie 2009
3.2.2 In situ carcinoom – Tis (standaardverslaggeving zie bijlage).
DCIS (ductaal carcinoma in situ) = Tis (DCIS)
LCIS ( lobulair carcinoma in situ) = Tis (LCIS)
DCIS + LCIS = Tis (DCIS)
Ziekte van Paget + Tis (Paget)
DCIS zonder invasief carcinoom
diameter : max. diameter DCIS in cm
resectieranden : afstand tot marges meten (mm) en benoemen. igv. transsectie alle marges benoemen
nucleaire graad : graad 1 – lage graad graad 2 – intermediaire graad graad 3 – hoge graad
VNPI (Van Nuys Prognostic Index) : zie bijlage
An
ato
mo
pa
tho
log
isch
on
de
rzo
ek
21
ER/PR : % cellen met nucleaire immuun reactiviteit - geen intensiteitsscore
DCIS met invasief – microinvasief carcinoom
diameter : max. diameter DCIS + invasief carcinoom (cm) als DCIS > 1 mm voorbij invasief carcinoom reikt
resectieranden : afstand tot marges meten (mm) en benoemen. igv. transsectie alle marges benoemen
nucleaire graad : graad 1 – lage graad graad 2 – intermediaire graad graad 3 – hoge graad
invasief carcinoom : crf. invasief carcinoom
LCIS- klassieke type (LIN 2)
diameter : multifocaal afmetingen onbetrouwbaar - onnodig te meten
resectieranden : afstand tot marges meten (mm) en benoemen. igv. transsectie alle marges benoemen
LCIS- “special type” - LIN 3 (pleiomorf – aporcrien LCIS – LCIS met necrose – macroacinair LCIS – zegelring LCIS):
diameter : max. diameter LCIS in cm
resectieranden : afstand tot marges meten (mm) en benoemen. igv. transsectie alle marges benoemen
ER/PR : % cellen met nucleaire immuun reactiviteit - geen intensiteitsscore
Ziekte van Paget =/- invasief carcinoom
als + invasief carcinoom : cfr. invasief carcinoom + begeleidende Ziekte van Paget vermelden.
An
ato
mo
pa
tho
log
isch
on
de
rzo
ek
22
3.2.3 Invasieve en in situ carcinomen na NAT( neoadjuvante therapie)
(standaardverslaggeving zie bijlage)
“Pre-treatment” biopsie
tumortype WHO classificatie 2003
gradering tumor volgens Ellis en Elston (Nottingham modificatie van de Bloom en Richardson
methode) + MAI (Mitotic Activity Index)
aan/afwezigheid in situ carcinoom
lymfevatinvasie : aan/afwezig
bloedvatinvasie : aan/afwezig
tumorviabiliteit : % necrose
predictieve factoren: ER – PR – HER2/Neu – Ki 67
“Post-treatment” resectiestuk
Invasief carcinoom
grootte van het tumorbed (macro – micro) : 2 dimensies
grootte residueel invasief carcinoom (TNM 7e editie 2009)
geschatte % invasief carcinoom in tumorbed
tumortype WHO classificatie 2003
gradering tumor volgens Ellis en Elston (Nottingham modificatie van de Bloom en Richardson
methode) + MAI (Mitotic Activity Index)
% necrose in invasief carcinoom ( indien beschikbaar te vgl. met “pretreatment” biopsie
fibrosereactie : aan/afwezig
lymfevatinvasie : aan/afwezig
bloedvatinvasie : aan/afwezig
resectieranden : tumorbed + invasief carcinoom
predictieve factoren: ER – PR – HER2/Neu – Ki 67
In situ carcinoom grootte residueel in situ carcinoom
geschatte % in situ carcinoom in tumorbed
histologisch type en nucleaire graad
resectieranden : tumorbed + in situ carcinoom
predictieve factoren: ER – PR
Lymfeklieren aantal lymfeklieren
aantal lymfeklieren met metastasen
afmeting van de grootste metastase
extranodale uitbreiding aanwezig/afwezig
aantal lymfeklieren met metastasen en kenmerken van “treatment” response
aantal lymfeklieren zonder metastase met kenmerken van “treatment” response
y pTNM classificatie: UICC TNM classification 7e editie 2009
Optioneel: evaluatie respons in tumor en lymfeklieren volgens Pinder (zie bijlage)
Sy
ste
ma
tisc
he
be
ha
nd
eli
ng
23
4 Systematische behandeling
4.1 Primaire behandeling (uitsluitend M0 tumoren)
Classificatie Basistherapie Therapeutisch Schema
DCIS Geisoleerd letsel
Uitgebreid letsel
Tumorectomie + SNL (op indicatie) + radiotherapie*
Mastectomie + SNL (op indicatie) + radiotherapie
T1N0,N1
T2N0,N1
Borstsparende chirurgie Tumorectomie of quadrantectomie + sentinel node procedure (T 3cm) of volledig okselevidement + Radiotherapie
+ chemotherapie/hormonotherapie volgens indicatie
OF
Mastectomie bij C-I voor conservatieve therapie + radiotherapie en chemo/hormonotherapie volgens criteria.
T2N0,N1 (grote Std IIa)
T3N0, N1
Primaire heelkunde of
Neo adj therapie (individueel te bespreken)
Mastectomie
+ Radiotherapie
+ chemotherapie/hormonotherapie volgens indicatie
Eventueel neo-adjuvante therapie bij wens voor borstsparende ingreep of grote tumor
T4
Alle N2N3
IBC
Chemo - en radiotherapie, hormonale therapie
Neo-adjuvante chemo/hormonotherapie gevolgd door radiotherapie en/of heelkunde
Elderly
Alle stadia
Heelkunde of hormonale therapie Mastectomie / tumorectomie of tamoxifen alleen, of aromatase inhibitor individueel te bespreken.
Mastectomie te overwegen indien adjuverende radiotherapie dient vermeden te worden.
* Bij patiënten > 70 jaar en bij laag risico : multidisciplinair te bespreken
Sy
ste
ma
tisc
he
be
ha
nd
eli
ng
24
4.2 Selectie voor algemene therapie
4.2.1 Adjuverende systemische therapie:
Algemene principes :
CEF d1 q21 is het standaardschema in het AZ Monica (C600mg/m2, E100mg/m2, 5-FU600mg/m2).
Anthracyclines en taxanen worden preferentieel in sequentie gebruikt.
Het te prefereren taxaan is taxotere. Paclitaxel is een alternatief, maar dan in wekelijks schema
(P80mg/m2/wk x12). (Sparano et al, 2008, NEJM).
Taxanen worden sequentieel voorgeschreven na FEC bij hoog risico patiënten (Ki67>14%, triple
negatief, Her-2 : pos, Graad III, >3 positieve Ln).
CMF kan zinvol zijn bij triple negatieve tumoren, maar dan in d1,d8 en nooit 3-
wekelijks(C600mg/m2, MTX 40 mg/m2, 5-FU 600mg/m2) en bij ouderen. (Te bespreken op MOC).
Boven de 70 jaar wordt enkel chemotherapie voorgesteld na MOC, Een geriatrisch assessment valt
aan te moedigen.
Onder speciale omstandigheden (voor ptn > 70jr met ongunstige prognose) kan het AC (A
50mg/m2,C600mg/m2) x4 of TC x4 (T75mg/m2, C600mg/m2) schema overwogen worden.
Bij HER2+ en FISH +
wordt trastuzumab gestart na A of E;
kan simultaan met taxanen;
wordt voorgeschreven gedurende 1 jaar;
Trastuzumab wordt doorgegeven tijdens RT, (cave cardiaal belaste patiënten en bij linkszijdige
RT);
gebruik van EPO valt te vermijden bij Herceptine gebruik.
Anthracycline bevattende chemotherapie wordt nooit simultaan met radiotherapie toegediend.
Sy
ste
ma
tisc
he
be
ha
nd
eli
ng
25
Beleidsoptie voor de systemische adjuverende therapie:
In de borstkliniek AZ Monica wordt een St Gallen aanpak met modulering naar het intermediair risicoprofiel voorgesteld.
Tabel: Bepaling voor verschillende modaliteiten
Modaliteit Indicatie Commentaar
Endocriene therapie Bij positieve ER kleuring. ER negatief en PR positief is vermoedelijk een kleuringsartefact.
HER2 gerichte behandeling ASCO/CAP HER2 positief [>30% intense en complete kleuring (IHC), FISH ratio >2.2+ of polysomie : > 6x]a
Combinatie van hormonale behandeling met HER2-gerichte therapie is logisch maar niet bewezen.
Chemotherapy
In HER2-positieve ziekte (met een HER2 gerichte behandeling)
Studies bewijzen het nut adjuverend herceptine enkel aan wanneer het samen wordt gegeven met chemotherapie
In triple-negative disease Meeste patiënten, Hoog risico
In ER-positieve, HER2-negatieve ziekte (naast hormonale behandeling
Variabel : afhankelijk van risico Zie Tabel 2
↵a Patienten met tumoren van <1 cm, zonder aangetaste lymfeknopen en zonder andere prognostisch ongunstige karakteristieken (vasculaire invasie) =
p1TbpN0; kunnen zonder adjuverende chemotherapie. Als die tumor hormoongevoelig is, dient een hormonale behandeling voorgesteld te worden.
↵c Medullair carcinoma, apocriene tumoren en adenoid cystic carcinoma behoeven geen adjuverende therapie gezien laag risico, ondanks triple
negativiteit (zolang ze Ln – zijn en geen andere tekenen van metastatisch potentieel vertonen).
ER, oestrogeen receptor; PR, progesterone receptor; ASCO, American Society of Clinical Oncology; CAP, College of
American Pathologists; IHC, immunohistochemistry, Ln, lymfeknoop, LVI, lympho-vasculaire invasie.
Sy
ste
ma
tisc
he
be
ha
nd
eli
ng
26
Tabel: Chemo/-endocriene therapie bij patiënten met ER-positieve, HER2-negatieve ziekte
indicates for
chemo-endocriene therapie
Factoren die niet
nuttig zijn in de beslissing
Indicaties voor alleen
endocriene therapie
Clinicopathologische gegevens
ER en PR Lage ER en PR kleuring Sterke ER en PR kleuring
Histologische graad Graad 3 Graad 2 Graad1
Proliferation Hoog a Intermediair Laag a
Klieren Klier positief (> 4 of meer) Klier positief (1-3) Klier negatief
PVI Aanwezigheid van lymphovasculaire permeatie
Afwezigheid van lymphovasculaire permeatie
pT >5 cm 2.1–5 cm ≤2 cm
Voorkeur van de patiënt Gebruik van alle mogelijke behandelingen
Voorkomen van chemotherapie gerelateerde neveneffecten
Multigenetische profilering Oncotype DX
Hoge score Intermediare score Lage score
↵a Conventionele methoden voor het bepalen van de proliferatieve index houden in : Ki67-index (vb. laag, ≤15%; intermediair, 16%–30%; hoog, >30%) en
de beschrijving van de mitotische figuren :MAI.
Sy
ste
ma
tisc
he
be
ha
nd
eli
ng
27
Tabel: Tijdschema
Tijdschema radio/chemotherapie postoperatief:
zowel na tumorectomie als na mastectomie: eerst chemotherapie, optimaal gedoseerd, daarna radiotherapie
Tijdschema hormono/radiotherapie:
hormonale therapie mag gegeven worden tijdens de radiotherapie
Tijdschema chemo/hormonotherapie:
eerst chemotherapie, gevolgd door hormonale therapie
Menopauze:
vanaf 1 jaar na laatste maandstonden of na bilaterale ovariëctomie
Controle LH, FSH en oestradiol is aan te bevelen.
na het stoppen van de pil, menopauzaal vanaf 56 j. (jonger dan 55 j., menopauzale status te bepalen op basis van LH, FSH en oestradiol)
LHRH agonist (gosereline, (Zoladex ))
overwegen bij hormoongevoelige patiënten die nog menstrueren na adjuvante chemotherapie.
Gedurende minimaal 2jr tot max 5jr.
overwegen bij persisterend hoge oestradiolwaarden tijdens tamoxifengebruik
Ovariële suppressie door LHRH agonist: na 5 jaar zou de behandeling veilig gestopt kunnen worden. De duur van de behandeling is eventueel te bespreken met patiënte in geval van kinderwens.
Premenopauzale status bij diagnose (biochemisch of < 50 jaar)
a. ER-, PR-, Her2- : Triple negatieve status
LN negatief 3x CEF 100 + 3x Txt 100
LN positief 3x CEF 100 + 3x Txt 100
b. Her-2 + : ongeacht ER/PR status
LN negatief T1b 6 x CEF 100 (overweeg H/1jr na MOC)
Ln negatief T1c 6 x CEF –H (5 jaar Tam indien ER/PR: +)
Graad III/ Ki67>14% of LN 3x CEF -3x Txt/H gevolgd door H/tam (indien ER/PR : +)
Overweeg AI na 2jaar : switch, zeker bij ER+/PR
c. Her2-, ER+ en / of PR +
Ln negatief T1b/c, Ki67<14%, lage MAI, Gr I
Tam 5jaar
Ln negatief T2, Ki67<14%, lage MAI, Gr I
6 x CEF + Tam/5 jr of let/ 5 jr of switch matig hormoongevoelig
Ln negatief Tx Ki67>14%, 6x CEF+ Tam/5 jr of let/5 jr of switch
Sy
ste
ma
tisc
he
be
ha
nd
eli
ng
28
Ln negatief Tx Ki67>14%, hoge MAI, Gr III
3x CEF + 3x Txt + let/5jr
Ln positief Tx 3x CEF + 3x Txt + let/5jr of Tam/5jr gevolgd door let/3jr (te bespreken op MOC : rekening houdend met continuum van risicofactoren +/- LHRH zo nodig)
PS: Bij de optie om “extended” inhibitie van het aromatase-enzym in te stellen bij dames die initieel niet of
althans niet duidelijk menopauzaal waren. Vergewissing hiervan door repetitieve endocriene bepaling.
Bij twijfel tijdelijk gebruik van LH-RH agonist
In deze indicatie is enkel Letrozole terugbetaald voor de duur van 3 jaar.
Postmenopauzale status bij diagnose (biochemisch of > 55 jaar)
a. ER-, PR-, Her2 - : Triple negatieve status
Ln negatief T1c,T2
Ln positief <65jr 3x CEF100 + 3x Txt
65-69jr 3x CEF75 + 3x Txt75
>70jr Te bespreken op MOC
b. Her+, ER-, PR-
Ln negatief T1b <65jr 3x CEF100 + 3x Txt100
65-69jr 3x CEF75 + 3x Txt75
>70jr Te bespreken op MOC
Ln negatief T1c en meer
<65jr 3x CEF100 + 3x Txt 100 + H 1 jaar
65-69jr 3xCEF75 + 3xTxt75 =+ H 1 jaar
>70jr Te bespreken op MOC
Ln positief
<65jr 3x CEF100 + 3x Txt + H 1 jaar
65-69jr 3x CEF75 + 3x Txt75 + H 1 jaar
>70jr Te bespreken op MOC
c. Her2-, ER+ en / of PR +
Ln negatief T1, Ki67<14%, lage MAI, Gr I, ER+/PR+
Tam 5jaar
Ln negatief T1, Ki67<14%, lage MAI, Gr I, ER+/PR-
AI 5jaar
Ln negatief T2, Ki67<14%, lage MAI, Gr I 6 x CEF + AI/5jr of AI/5 jaar
Ln negatief Tx Ki67>14%, AI/5jr of 6x CEF + AI/5jr
Ln negatief Tx Ki67>30%, hoge MAI, Gr III 3x CEF + 3x Txt + AI/5jr
Ln positief Tx 3x CEF + 3x Txt + AI/5jr
Keuze van Aromataseremmers:
Upfront : Letrozole
Switch : exemestane of anastrozole bij Ln +, Graad III, Ki 67>14%, Her2+ of T2
Ra
dio
the
rap
ie
29
5 Radiotherapie
5.1 thoraxwandbestraling
Bij patiënten met verhoogd risico voor lokaal herval. In zijn algemeenheid mag worden gesteld dat
radiotherapie lokaal herval vermindert en een effect heeft op overleving.
Behalve bij huidinvasie moet de huid niet worden blootgesteld aan 100% van de gespecifieerde
tumordosis. De uitgebreidheid van het bestralingsveld is afhankelijk van de tumor “spilling”. In die
gevallen dient men zorg te dragen om ook drain trajecten en littekens in te sluiten in het veld.
Het litteken en eventuele gemobiliseerde flappen moeten in het doelvolume worden geïncludeerd
met als grenzen het oorspronkelijke borstvolume. Dit betekent meestal een veld dat reikt van de
ondergrens van de clavicula tot inframammaire plooi in craniocaudale richting, en van de
midaxillaire lijn, tot de middellijn in lateromediale richting. De diepte van het doelvolume wordt
gedefinieerd door voorzijde van het ribbenrooster en de meest oppervlakkige grens is 5 mm onder
de huid, tenzij de huid een bijzonder risico betekent.
Indicatie:
na mastectomie vanaf klinische T3 letsels (groter dan 5 cm);
na mastectomie vanaf pT2 (Bij kleinere T2 letsels, met verder laag risico, kan RT achterwege worden
gelaten);
indien okselklieren positief;
indien multifocaal, zeker indien aanzienlijke foci voor invasiviteit;
indien multicentrisch;
indien huidinvasie, tepelinvasie, zenuwinvasie;
indien positieve posterieure sectievlakken.
Dosis:
Patiënten jonger dan 60 jaar en /of tevens bestraling klierstreken:
50 Gy: 25 x 2 Gy
Patiënten vanaf 60 jaar en enkel thoraxwand bestraling:
40 Gy: 15 x 2,67 Gy
Techniek:
uni isocentrische 3D techniek, met field- in field;
intekening van doelvolumes en risico organen volgens RTOG atlas, verwerkt in aparte procedure.
5.2 okselbestraling
Indicatiestelling is afhankelijk van de klinische en pathologische gegevens, en van de heelkundige
technieken.
Indicatie:
Individueel te bespreken:
een sentinel knoop procedure met aangetaste schildwachtklier niet gevolgd door een axillair
evidement;
onvoldoende chirurgie;
N3;
axilla level III wordt bestraald bij >= 4N (“breed MSP”).
Ra
dio
the
rap
ie
30
Techniek:
uni isocentrische 3D techniek, met field- in field;
intekening van doelvolumes en risico organen volgens RTOG atlas, verwerkt in aparte procedure.
5.3 mammaria interna en mediaan subclavia bestraling
De mammaria interna knopen liggen juxta-sternaal in de intercostale ruimte vlak voor de pleura. Het
doelvolume van de bestraling zijn de homolaterale,parasternale en mediaan subclaviaklierketen.
De incidentie van MI knoopaantasting houdt rechtstreeks verband met de ligging, aanwezigheid van
okselknoopmetastasen en de grootte van de tumor. Of bestraling van deze keten een invloed heeft op de
(ziektevrije) overleving is onduidelijk cfr. EORTC trial.
Bij knoop-positieve patiënten is de kans dat de MI knopen aangetast zijn veel groter bij centromediane
tumoren.
Indicatie:
indien positieve okselklieren;
indien sentinelklier tekent t.h.v mammaria interna keten;
geen MSP als enkel micrometastase, >= 60 jaar en lateraal gelegen tumor.
Dosis:
45 Gy: 25 x 1,8 Gy
Techniek:
uni isocentrische 3D techniek, met field- in field;
intekening van doelvolumes en risico organen volgens RTOG atlas, verwerkt in aparte procedure.
5.4 borstbestraling
De bestraling van de borst is onderdeel van elke borstconserverende behandeling en wordt ook toegepast
bij deze patiënten die niet in aanmerking komen voor heelkunde. Hoewel het doelvolume in wezen niet
zozeer verschillend is zijn er toch enkele verschillen. Ten eerste, de huid is geen deel van de bestraling na
borstsparende therapie, terwijl ze dat net wel is bij LAD (lokaal gevorderd borstcarcinoom) met
huidinfiltratie, satellietnodules en inflammatoire ziekte. Bij borstsparende therapie wordt energie van 6
MeV aanbevolen om zo een afdoende dosis te bereiken vanaf 5 mm onder de huid.
Doelvolume:
De volledige borstklier. De huid is eveneens doelvolume wanneer het gaat om een mastitis carcinomatosa
of om een Morbus Paget.
Indicatie:
borstsparende chirurgie;
inoperabele borsttumoren om hygiënische redenen;
na chemotherapie voor een mastitis carcinomatosa.
Ra
dio
the
rap
ie
31
Dosis:
Patiënten jonger dan 60 jaar en /of tevens bestraling klierstreken:
50 Gy: 25 x 2 Gy
Patiënten vanaf 60 jaar en enkel borstbestraling:
40 Gy: 15 x 2,67 Gy
Hygiënische borstbestraling:
5 tot maximaal 11 x 4 Gy (fractionatie afhankelijk van ziektespreiding elders in lichaam).
Techniek:
uni isocentrische 3D techniek, met field- in field;
intekening van doelvolumes en risico organen volgens RTOG atlas, verwerkt in aparte procedure.
5.5 boostbestraling
Doelvolume:
Het doelvolume wordt bepaald uitgaande van de oorspronkelijke beeldvorming, de pathologie van de
tumor en de bereikte vrije marges. Een boost bestraling kan gebeuren met één van verschillende
technieken: brachytherapie (iridium), electronen (eventueel intra operatief) of fotonen.
1. Externe boost:
De fotonen kunnen aanleiding geven tot onnodige blootstelling van een groot deel van normale borst en
long en hartweefsel. Electronen kunnen verantwoordelijk zijn voor belangrijke vroege en late huidreacties.
Hoog-energetische electronen (> 9 MeV) gebruikt bij diepliggende tumoren kunnen de huidoppervlakte
blootstellen aan 90 tot 100% van doeldosis.
Dosis:
5 x 2,6 Gy met electronen t.h.v. tumorbed;
5 x 2 Gy met fotonen t.h.v. gehele borst bij mastitis carcinomatosa.
2. Interne boost:
Deze heeft als voordeel dat een hogere boost dosis wordt geleverd door een kleiner doelvolume bloot te
stellen. Boost d.m.v. curietherapie (15 Gy) (1 of 2 lagen +/- 5 tot 9 naalden).
Indien contra-indicatie voor curietherapie (narcose of indien tumorbed niet implanteerbaar is) wordt een
externe boost toegepast.
Dosis:
15 Gy dmv. PDR brachytherapie
3. Geen boost:
bij patiënten ouder dan 75 jaar, T1, graad I of II en ER+, PR+.
Pla
stis
che
ch
iru
rgie
32
6 Plastische chirurgie
6.1 Borstreconstructie na mastectomie
Contra indicaties:
Comorbiditeit waardoor een langere narcose niet mogelijk is;
slechte prognose;
radiotherapie (in geval van radiotherapie).
Evidence over borstreconstructie:
heeft geen invloed op detectie recidief, ziektevrij interval of overleving;
heeft een positieve invloed op levenskwaliteit;
indien primair : heeft geen invloed op tijdstip start adjuvante radiotherapie of chemotherapie.
Tijdstip:
Primair : in dit geval is een huidsparende mastectomie mogelijk
Voordelen:
1. Slechts 1 ingreep
2. Beter esthetisch resultaat
Nadelen:
1. Weinig beslissingstijd voor patiënt
2. Extra operatietijd niet steeds beschikbaar
Secundair : ten vroegste 6 maanden na chirurgie of beëindigen radiotherapie
Types reconstructie :
Implantaat reconstructie :
Types na tissue expander
met definitieve expander prothese
gecombineerd met myocutane latissimus dorsi flap
Voordelen Korte narcose
Technisch eenvoudiger
Nadelen Minder esthetisch en functioneel resultaat
Minder goede symmetrie, waardoor meer kans op contralaterale symmetrisatie procedure
Risico op wondproblemen (↑ bij radiotherapie)
Risico op kapselcontractuur (↑ bij radiotherapie)
Risico op implantaatruptuur
Risico op implantaatmalpositie
Autologe reconstructie
Types gesteelde flappen (o.a. TRAM)
vrije flappen met spier (o.a. vrije TRAM, TUG)
vrije flappen zonder spier (o.a. DIEP, SGAP)
Voordelen geen implantaat gebonden problemen, cfr supra
beter esthetisch en functioneel resultaat
evolueert mee met lichaamsgewicht
Pla
stis
che
ch
iru
rgie
33
Nadelen Lange narcose
Tweede litteken ter hoogte van donorsite
Risico op flapfalen
Technisch moeilijker
Infrastructuur noodzakelijk
Praktische richtlijnen :
Elke patiënte die een mastectomie dient te ondergaan wordt geïnformeerd over de mogelijkheden
van borstreconstructie.
Elke patiënte die informeert naar borstreconstructie wordt hiervoor doorverwezen naar de plastisch
chirurg verbonden aan de borstkliniek.
6.2 Partiële borstreconstructie na tumorectomie
Contra-indicaties:
risico op positieve snederanden;
T4 tumoren;
multicentrische tumoren;
inflammatoire tumoren;
Indicaties:
tumorectomie van > 20% van borstvolume;
tumorectomies mediaal en onderpool.
Rationale:
misvorming van de borsten na borstsparende behandeling is moeilijk te behandelen;
laattijdige conversie naar mastectomie wordt moeilijk geaccepteerd door patiënten.
Technieken :
locoregionale flappen : MLD-flap, TDAP-flap ea;
mammaplastie technieken : inferior pedicle, Lejour, ea.
6.3 Aanverwante plastische chirurgie ingrepen
Littekencorrecties:
om esthetische redenen;
om hygiënische redenen;
om applicatie externe prothese te vergemakkelijken;
om dragen BH te vergemakkelijken.
Tepel – en tepelhofreconstructie:
vanaf 6 maanden na reconstructie;
onder lokale verdoving.
Contralaterale borst:
na mastectomie : borstverkleining;
na borstreconstructie : mastopexie, vergroting, verkleining om symmetrie te verbeteren.
Lipofilling:
correctie kleine defecten na borstsparende chirurgie of borstreconstructie.
Bij
lag
en
Bijlagen
1. Standaard aanvraagformulier
Bij
lag
en
2. Standaard verslaggeving
Bij
lag
en
Bij
lag
en
Bij
lag
en
3. TNM Classificatie (UICC 7e editie -2009)
T primary tumour
Tx Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
Tis Carcinoma in situ:
Tis (DCIS) ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) lobular carcinoma in situ
Tis (Paget) Paget's disease of the nipple with no tumor
Note: Paget’s disease associated with a tumour is classified according to the size of the tumour
T1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension
T1mic microinvasion 0.1 cm or lessin greatest dimension
T1a More than 0.1 cm but not more than 0.5 cm or less in greatest dimension
T1b More than 0.5 cm but not more than 1.0 cm in greatest dimension
T1c More than 1 cm but not more than 2 cm in greatest dimension
T2 Tumor more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension
T3 Tumor more than 5 cm in greatest dimension
T4 Tumor of any size with direct extension to chest wall or skin
T4a Extension to chest wall
T4b Edema (including peau d'orange) or ulceration of the skin of breast or satellite skin nodules
confined to same breast
T4c Both T4a and T4b
T4d Inflammatory carcinoma
Note: chest wall includes ribs, intercostal muscles and serratus anterior muscle but not pectoral
muscle
Bij
lag
en
pT pathological tumour classification
the pT categories correspond to the T categories
N regional lymph nodes
Nx Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed)
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in movable ipsilateral axillary lymph node(s) level I,,II
N2
N2a
N2b
Metastasis in fixed ipsilateral axillary lymph node(s) or in clinically apparent (=detected by
clinical examination or by imaging studies excluding lymphoscintigraphy) ipsilateral internal
mammary lymph node(s) in the absence of clinically evident axillary lymph node(s)
- metastasis in axillary lymph node(s) fixed to one another or to other structures - only in clinically apparent internal mammary lymph node(s) and in the absence of clinically
evident axillary lymph node(s)
N3
N3a
N3b
N3c
Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s) with or without axillary lymph node
involvement; or in clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph node(s) in the
presence of clinically evident axillary lymph node metastasis; or metastasis in ipsilateral
supraclavicular lymph node(s) with or without axillary or internal mammary lymph node
involvement
- metastasis in infraclavicular lymph node(s) - metastasis in internal mammary and axillary lymph node(s) - metastasis in supraclavicular lymph node(s)
pN pathological lymph nodes
The pathological classification requires the resection and examination of at least 6 or more low
axillary lymph nodes of level I. If the lymph nodes are negative, but the number ordinarily
Bij
lag
en
examined is not met, classify as pN0.
Examination of one or more sentinel lymph nodes may be used for pathological classification. If
classification is based solely on sentinel node biopsy without subsequent axillary lymph node
dissection it should be designated (sn) for sentinel node, e.g. pN1 (sn)
pNx Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed, not removed for
pathologic study)
pN0 No regional lymph node metastasis
PN1mi
pN1
pN1a
pN1b
pN1c
Micrometastasis (larger than 0.2 mm, but none larger than 2 mm in greatest dimension)
Metastasis in 1-3 ipsilateral axillary lymph node(s), and/or in ipsilateral internal mammary
nodes with microscopic metastasis detected by sentinal lymph node dissection but not
clinically apparent
Metastasis in 1-3 axillary lymph node(s), including at least one larger than 2 mm in greatest
dimension
Internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node
dissection but not clinically apparent
Metastasis in 1-3 axillary lymph nodes and internal mammary lymph nodes with microscopic
metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent
pN2
pN2a
pN2b
Metastasis in 4-9 ipsilateral axillary lymph nodes, or in clinically apparent ipsilateral internal
mammary lymph node(s) in the absence of axillary lymph node metastasis
Metastasis in 4-9 axillary lymph nodes, including alt least one that is larger than 2 mm
Metastasis in clinically apparent internal mammary lymph node(s) in the absence of axillary
lymph node metastasis
pN3
pN3a
pN3b
pN3c
Metastasis in 10 or more ipsilateral axillary lymph node(s); or in ipsilateral infraclavicular lymph
nodes; or in clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of
one or more positive axillary lymph nodes; or in more than 3 axillary lymph nodes with
clinically negative, microscopic metastasis in internal mammary lymph nodes; or in ipsilateral
supraclavicular lymph nodes
Metastasis in 10 or more axillary lymph node(s) (at least one larger than 2 mm) or metastasis
in infraclavicular lymph nodes
Metastasis in clinically apparent internal mammary lymph node(s); or metastasis in more than
3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis
detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent
Metastasis in supraclavicular lymph node(s)
M distant metastasis
Mx Presence of distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
Bij
lag
en
M1 Distant metastasis (includes metastasis to ipsilateral supraclavicular lymph node(s)
pM pathological metastasis
the pM categories correspond to the M categories
Stage grouping:
Stage 0 Tis N0 M0
bron: TNM Interactive UICC/Wiley-Liss/MedAscend, Dr. L.H.
Sobin
Stage I T1 N0 M0
Stage IIA T0
T1
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
Stage IIB T2
T3
N1
N0
M0
M0
Stage IIIA T0
T1
T2
T3
N2
N2
N2
N1, N2
M0
M0
M0
M0
Stage IIIB T4 N0 N1 N2 M0
Stage IIIC Any T N3 M0
Stage IV any T any N M1
note: T1 includes Tmic
4. Prognostische factoren
Gradering van invasieve borsttumoren ( Ellis - Elston methode)
Tubulus formatie
Kernpleiomorfisme
Mitotic count
>75% van de tumor
1 minimale variatie in vorm en
grootte
1 0-7 mitosen/10 hpf
1
10 - 75%
2 matige variatie vorm/grootte
2 >15 mitosen/10 hpf 2
<10% 3 uitgesproken variatie
vorm/grootte
3 >15 mitosen/10 hpf 3
Bij
lag
en
Gecombineerde histologische graad
Graad I = goed
gedifferentieerd
3 - 5
Graad II = matig
gedifferentieerd
6 - 7
Graad III = slecht
gedifferentieerd
8 - 9
Gradering van DCIS
Nucleaire graad : volgens ECWGBSP (European Commission Working Group of Breast Screening Pathology)
Graad 1 (lage graad)
Graad 2 (intermediaire graad)
Graad 3 (hoge graad)
Cytologische graad: volgens Silverstein :
Lage graad zonder necrose
Lage graad met necrose
Hoge graad zonder necrose
“Tumor Size”
Invasieve carcinomen :
enkelvoudige tumor – multipele synchrone ipsilaterale tumoren (multifocaal-multicentrisch)
“satellietnodus” : < 5 mm afstand
DCIS
Invasief carcinoom + DCIS : WTM – “Whole tumor measurement” als DCIS > 1 mm voorbij invasieve
component reikt WTM.
Bij
lag
en
Mitotic count - MAI
Mitotic Activity Index: aantal mitosen x 400 in gebied 1,6 mm² , aan periferie tumor
Conversieschaal veldgrootte-mitotic count
Aantal mitosen
Veldgrootte in mm Score 1 Score 2 Score 3
0,4 up to 4 5 to 8 9 or more
0,41 up to 4 5 to 9 10 or more
0,42 up to 4 5 to 9 10 or more
0,43 up to 4 5 to 10 11 or more
0,44 up to 5 6 to 10 11 or more
0,45 up to 5 6 to 11 12 or more
0,46 up to 5 6 to 11 12 or more
0,47 up to 5 6 to 12 13 or more
0,48 up to 6 7 to 12 13 or more
0,49 up to 6 7 to 13 14 or more
0,5 up to 6 7 to 13 14 or more
0,51 up to 6 7 to 14 15 or more
0,52 up to 7 8 to 14 15 or more
0,53 up to 7 8 to 15 16 or more
0,54 up to 7 8 to 16 17 or more
0,55 up to 8 9 to 16 17 or more
0,56 up to 8 9 to 17 18 or more
0,57 up to 8 9 to 17 18 or more
0,58 up to 9 10 to 18 19 or more
0,59 up to 9 10 to 19 20 or more
0,6 up to 9 10 to 19 20 or more
0,61 up to 9 10 to 20 21 or more
0,62 up to 10 11 to 21 22 or more
0,63 up to 10 11 to 21 22 or more
0,64 up to 11 12 to 22 23 or more
0,65 up to 11 12 to 23 24 or more
0,66 up to 11 12 to 24 25 or more
0,67 up to 12 13 to 25 26 or more
0,68 up to 12 13 to 25 26 or more
0,69 up to 12 13 to 26 27 or more
0,7 up to 13 14 to 27 28 or more
Van Nuys Prognostic Index (VNPI) voor DCIS
VPNI – gecorreleerd naar leeftijd:
Score 1 2 3
Grootte letsel < 15 16 - 40 > 41
Resectiemarge ≥ 10 1 - 9 < 1
Pathologische classificatie G1 -LG zonder necrose G2-LG met necrose G3-HG ± necrose
Leeftijd > 60 40 – 60 < 40
Bij
lag
en
VNPI = score cytologische graad + score resectiemarge + score afmetingen + score leefijd:
VNPI = 4 - 6: gering risico voor lokaal recidief
VNPI = 7 - 9: matig risico voor lokaal recidief
VNPI = 10 - 12: hoog risico voor lokaal recidief
Evaluatie van respons op NAT in tumor en lymfeklieren
Tabel 6. Evaluatie van respons NAT in tumor en lymfeklieren vlg. Pinder
Tumorrespons
1. Volledige pathologische respons :
i. geen residueel invasief carcinoom
ii. residueel in situ carcinoom - geen residueel invasief carcinoom
2.Partiële respons :
i. minimaal residueel invasief carcinoom/vrijwel totale regressie , < 10 % residueel invasief
carcinoom
ii.zichtbaar effect van therapie, 10-50% residueel invasief carcinoom
iii. beperkt zichtbaar effect van therapie , > 50 % residuele tumorcellulariteit i.v.g.l.m.
“pretreatment” biopt
ii. en iii. zijn subjectief als geen vergelijk met “pretreatment” biopt mogelijk is
3.Geen zichtbaat effect van respons
Nodale respons
1. Geen metastasen en geen veranderingen in de lymfeklieren
2. Geen lymfekliermetastasen maar kenmerken van respons/down-staging, bvb. nodale fibrose
3. Lymfekliermetastasen met kenmerken van respons, bvb. nodale fibrose
4. Lymfekliermetastasen zonder kenmerken van respons
n.b. : igv. verschillende graden van respons, ernstigste graad weerhouden
5. Sentinel node techniek
gemiddeld 2 sentinels;
aantal lymfeklieren ± blauwe verkleuring;
lymfeklier meten in 3 dimensies;
volledig lamelleren dwars op lengteas (slices 0,2 tot 0,3 cm dik);
macroscopische aantasting;
afdrukpreparaat voor cytologisch onderzoek;
alle slices in vriescoupe;
als grote lymfeklier : 1 slice/coupe (minimaal weefselverlies);
antwoord cytologie/vriescoupe: “negatief” – cfr. def. onderzoek
micrometastase
macrometastase
alle slices in paraffine ingebed en onderzocht d.m.v. H&E-kleuring.;
indien tumorvrij op H&E altijd bijkomende immunohistochemische kleuringen (cytokeratine 8 en/of
AE1 /AE3);
indien ook IHC negatief definitief beschouwd als tumorvrij.
Bij
lag
en
6. Hormoonreceptoren
ER en PR :
Immuunhistochemie op paraffinecoupes d.m.v. indirecte immunoperoxidase techniek
ER : monoclonal Mouse Anti-human Estrogen receptor α, Clone 1 D5 – DAKO
PR : monoclonal Mouse Anti-human Progesteron receptor, Clone PgR 636 –DAKO
Steeds gekende externe en bij voorkeur ook interne controles (niet tumoraal epitheel)
Scoringssysteem
ALLRED scoresysteem (QUICK-score) :
% immuunreactieve kernen + intensiteitsscore
Proportiescore Intensiteitsscore
0 : geen aankleuring 0 : geen aankleuring
1 : 1% nucleaire aankleuring 1 : zwakke aankleuring
2 : 1 - 10 % nucleaire aankleuring 2 : matige aankleuring
3 : 11 – 33 % nucleaire aankleuring 3 : sterke aankleuring
4 : 34 – 66 % nucleaire aankleuring
5 : 67 – 100 % nucleaire aankleuring
Maximum score 8/8
ER/PR positief vanaf score 2
7. Neu-receptorscore – HER 2 Neu
Immuunhistochemie op paraffinecoupes d.m.v. indirecte immunoperoxidase techniek
c-erbB 2 polyclonaal Rabbit anti human c-erbB 2 oncoproteïne – DAKO
Kwaliteitscontrole: deelname NORDIQC Immunohistochemical Quality Control
CAP-ASCO- criteria
Score 0 : geen aankleuring in invasieve tumorcellen (“negatief”)
Score 1+ : zwakke, onvolledige membraankleuring in eender welk aantal invasieve tumorcellen, of zwakke
volledige membraankleuring < 10 % invasieve tumorcellen (“negatief”)
Score 2+ : niet uniforme of zwakke maar volledige (circumferentiële) membraankleuring > 10 % invasieve
tumorcellen of intense volledige membraankleuring < 30 % invasieve tumorcellen ( “equivocal – zwak of
focaal positief)
Score 3+ : sterke en volledige membraankleuring > 30 % invasieve tumorcellen (“positief”)
Opgelet :
Steeds gebruik gekende externe controles 0-1-2-3 (FISH bevestigd)
artefacten : randeffect – crush effect – punctiecylinders
zwakke aankleuring : zichtbaar x 40 objectief
sterke aankleuring : zichtbaar x 4 – x 10 objectief
Bij
lag
en
8. FISH HER 2
Opgelet :
FISH bij voorkeur niet op punctiecylinders tenzij neoadjuuvante therapie.
9. Definities – criteria
Tumor:
Multipele synchrone ipsilaterale tumoren :
te verkiezen boven multifocaal – multicentrisch moeten niet per se in verschillende kwadranten liggen
2 of meer tumoren > 5 mm afstand van elkaar
“satellietnodus” : tumorhaardje – uitloper < 5 mm afstand
multifocaal (< 4cm) – multicentrisch (> 4 cm)
TNM classificatie op grootste tumor
Bilaterale tumoren aparte TNM-classificatie
FFPE tumour sample Quality controlled IHC
IHC 0 or 1+
Negative HER2 test
IHC 2+ or 3+
FISH
Dual colour FISH
HER2/CEP17 >2,2 Positive HER2 test
Trastuzumab
HER2/CEP17 1,8 – 2,2
equivocal HER2 test: repeat FISH and IHC
HER2/CEP17 ≥ 2,0 Trastuzumab
HER2/CEP17 < 2,0 AND
validated IHC 3+: trastuzumab
HER2/CEP17 < 1,8 negative HER2 test: no
trastuzumab Non informative
Bij
lag
en
Micro-invasie:
term enkel gebruikt igv. begeleidend in situ carcinoom
1 of meerdere invasieve foci < 1 mm
geen enkele invasieve focus > 1 mm
1 micro-invasieve focus : afmeting in μm
multipele micro-invasieve foci : aantal foci kwantifiëren en range afmetingen vermelden min. –
max.
meerdere foci micro-invasie : enkele grootste focus telt voor classificatie, niet som van foci.
histologische type vermelden.
Lymfeklieren:
Macrometastase : tumor deposit > 2 mm
Micrometastase : tumor deposit > 0,2 mm < 2 mm
meerdere micrometastasen die niet onderling conflueren : enkel grootste bepaalt N
stadium
ITC :” isolated tumor cells”
kleine celclusters, < 0,2 mm
of
niet-confluente celclusters < 200 cellen in 1 lymfeklierdoorsnede
of
“bijna” confluente celclusters < 200 cellen in 1 lymfeklierdoorsnede
meerdere ITC clusters : niet optellen : enkel grootste meten
Opmerkingen :
ITC pN0 (i+) detectie ITC op H/E en/of IHC
pN0 (i-) geen detectie ITC op H/E en IHC
Suffux (i +) werd in vorige editie IUCC gebruikt om te benadrukken dat ITC na IHC gedetecteerd werden.
Suffix (sn) toevoegen als pN stadium enkel gebaseerd is op SN-biopsie.
Suffix (sn) weglaten als > 6 lymfeklieren in “sentinelprelevatie” aanwezig zijn
“Lymph node count” : lymfeklieren met minstens micrometastasen tellen mee in count totaal
aangetaste klieren
lymfeklieren met ITC tellen niet mee in count totaal aangetaste klieren voor
bepaling N stadium, moeten wel extra vermeld worden als “additional ITC
involved nodes”.
yN : lymfekliermetastase < 0,2 mm (ITC) na NAT : ypN0(+)
Top Related