Talen
Pages
Wettelijk
Dokterattest medicijnen
Vlamingenstraat 172 • 8930 Menen • Tel: 056/51.30.74 • Fax: 056/53.23.25 E-mail: [email protected]
Naam van de leerling : ……………………………………………….. Klas : ……………………
Naam, adres en telefoon van de geneesheer (eventueel stempel) :
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Naam medicijn : ………………………………………………………………
Vorm : …………………………………………………………………………
Dosering : ……………………………………………………………………
Tijdstip en frequentie : ………………………………………………………
Laatste inname op ……………………………………………………………
Vervaldatum : …………………………………………………………………
Hoe bewaren ? ………………………………………………………………
Voorzorgen :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Handtekening ouders Handtekening geneesheer