►►► INFOBROCHURE
Mensen zorgen voor mensen ►►►
ANTIBIOTICABELEID
Empirische behandelingsschema’s
2
Empirische behandelingsschema’s antibiotica samengesteld op basis van
The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy - 2008-2009
Antibiotica 2009 van de UZ Leuven
Empirische behandelingsschema’s HH Roeselare
IDAB guidelines 2002, 2003, 2004
Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy - 2003
www.SWAB.nl - 2010
www.uptodate.com - 2010
3
Inhoud
Woord vooraf............................................................................................ 5
Afkortingen ............................................................................................... 6
Algemene principes.................................................................................. 7
IV -> PO switch ...................................................................................... 12
Sepsis .................................................................................................... 14
(Broncho)pneumonie.............................................................................. 15
Urineweginfecties................................................................................... 17
Weke weefselinfecties............................................................................ 20
Meningitis ............................................................................................... 22
Abdominale infecties .............................................................................. 23
Gynaecologische infecties...................................................................... 24
ORL infecties.......................................................................................... 26
Orthopedie: prothese-infecties ............................................................... 28
Oncologische patiënt.............................................................................. 31
Antibioticaprofylaxe in de chirurgie......................................................... 32
Chirurgie: richtlijnen per discipline.......................................................... 33
Antifungale middelen.............................................................................. 36
Antivirale middelen................................................................................. 38
Reserveantibiotica in empirisch gebruik................................................. 39
Lijst en kostprijs van producten.............................................................. 40
4
De leden van het ABTBG
• Dr. Kristof Bafort, Voorzitter
• Apr. Rita Kwanten, Secretaris
• Dr. Kurt Vandeurzen
• Dr. Jan Matheï
• Apr. Patrick Peeters
• Dr. Dirk Van Lier
• Dr. Helma Lammers
• Dr. Griet Vander Velpen
• Mevrouw Chris Swaelen
Vroegere leden
• Dr. Louis Ide
• Dr Otto Soepenberg
• Dr. Jean Meekers
Editie 2010
5
Woord vooraf
Dit is de eerste editie van het boekje “Empirische behandelingsschema’s antibi-
otica in het Mariaziekenhuis”. Het is de vrucht van intensief samenwerken tus-
sen alle artsen, ook met de collega’s van het Revalidatie en MS centrum. De
fundamenten kwamen tot stand dankzij de leden van de antibioticatherapiebe-
leidsgroep (ABTBG) die te rade gingen bij The Sanford Guide To Antimicrobial
Therapy, Antibioticagids van de UZ Leuven, Nelson’s Pediatric Antimicrobial
Therapy, de IDAB guidelines, SWAB en Uptodate.
Eens de fundamenten waren uitgetekend, werden alle diensten betrokken in dit
schema. Het schema is in overleg tot stand gekomen en zal daardoor hopelijk
veel gebruikt worden. Het zal mogelijks leiden tot minder antibioticaresistentie in
het Mariaziekenhuis, waardoor er meer succes zal zijn bij de behandeling. Een
goed antibioticabeleid is niet de enige voorwaarde tot slagen. Relevante medi-
sche microbiologie en ziekenhuishygiëne zijn ook noodzakelijke voorwaarden
tot slagen.
Het antibioticacomité van het Mariaziekenhuis en het Revalidatie en MS cen-
trum hoopt dat dit boekje bruikbaar is voor haar specialisten en inviteert hen om
al hun commentaren en suggesties door te geven voor een continue verbetering
van de kwaliteit van ons antibioticabeleid.
Tot slot wensen wij enerzijds de vorige voorzitter, dr. Louis Ide, die de aanzet
gaf voor dit boekje, en anderzijds de secretaris van het ABTBG, Rita Kwanten,
te bedanken voor hun inzet.
Dr. Kristof Bafort, voorzitter
6
Lijst van de meest gebruikte afkortingen
ABTBG: AntiBioticaTherapieBeleidsGroep
CDAD Clostridium Difficile Associated Diarrheae
MRSA Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus
IM Intramusculair
IV Intraveneus
PO Per Os
spp. species
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
PID Pelvic Inflammatory Disease
PCR Polymerase Chain Reaction
7
Algemene principes
Door de oprichting van antibioticacommissies en comités
ziekenhuishygiëne, met uitgeschreven uniforme proce-
dures, proberen we het voorkomen en het verspreiden
van multiresistente kiemen te beperken en dit op een
gestandaardiseerde methode.
Ziekenhuishygiëne wil en de verspreiding van deze
kiemen tegengaan in de ziekenhuispopulatie en daarbui-
ten. Zo probeert men te voorkomen dat (toekomstige)
patiënten gekoloniseerd of geïnfecteerd worden met
moeilijker te behandelen kiemen.
Een gericht antibioticabeleid kan de druk op de normale
niet pathogene flora verminderen zodat multiresistente
kiemen niet kunnen overgroeien. Beide zijn dus volledig
complementair.
Empirisch = op
proefondervindelijke
‘ervaring’ gebaseerd.
In onze schema's gaan we ervan uit dat men, bij de start
van een anti-infectieuze empirische therapie, vaak nog
niet met zekerheid weet of het inderdaad om een infectie
gaat, of die van bacteriële oorsprong is en waar de focus
ligt. Toch wordt er in onze empirische therapie een on-
derverdeling gemaakt in klinische entiteiten of orgaan-
systemen.
Stop het empirisch schema van zodra focus en/of kiem bekend zijn
Van zodra iets meer over de infectie geweten is - en dat
kan de focus zijn of een microbiologische documentatie -
kunnen we meestal overschakelen op een meer gerichte
therapie, die bovendien veelal een monotherapie zal zijn.
Smalspectrummonotherapie is gebruiksvriendelijker en
is ecologisch vriendelijker ten opzichte van de normale
flora die ons koloniseert en beschermt. Breedspectrum
starten en aanhouden betekent een grote kans op over-
groei door gisten, gevaar voor clostridium difficile
geassocieerde diarree (CDAD) en op kolonisatie en
invasie door de ziekenhuis-kiemen zoals MRSA en
multiresistente gramnegatieven. Ook een initieel
gestart aminoglycoside (daling bacteriële lading) kan vrij
snel afgebouwd worden zodra de meest acute fase
voorbij is.
Small is
beautiful
8
Nieuw en duurder zijn geen synonie-men voor beter
De recentere en duurdere geneesmiddelen zijn niet
noodzakelijk beter dan de oude: een methicilline gevoe-
lige stafylokok beantwoordt beter en met minder kans
op recidieven aan een antistafylokokkenpenicilline
(flucloxacilline) dan aan vancomycine.
Restrictie van ons antibioticagebruik
Reserveantibiotica houden wij in reserve; zoniet krijgen
wij gegarandeerd problemen: ceftazidime dient ter
behandeling van Pseudomonas infecties; vancomycine
dient om ernstige MRSA-infecties en beta-
lactamresistente enterokokken aan te pakken; merope-
nem dient ter behandeling van zware menginfecties,
vanuit de darm (kak in de buik). “Man scheiβt nur einmal
im Bauch”.
Chirurgische profy-laxe: kort en eenvou-dig
Een infectie die volgt op een chirurgische profylaxe is
niet meer te behandelen met het profylacticum.
Thou shall not use quinolones in vain
De quinolones (ofloxacine, levofloxacine en moxifloxaci-
ne) zijn zeer breedspectrum, maar zij vernietigen ook de
beschermende normale flora. De oorsprong van de
MRSA-epidemie werd mede veroorzaakt door het over-
vloedig gebruik van quinolones omdat, in 70% van de
gevallen, de resistentie voor methicilline gebonden was
aan die van quinolones. Quinolones selecteren als het
ware de MRSA uit. Voor banale urineweginfecties kan
men evengoed de urinaire antiseptica: fosfomycine of
nitrofurantoine gebruiken!
Infectiebeleid = overleg
En dan zijn er de zovele gevallen die niet passen in een
empirisch schema en waarvoor de kennis van de onder-
liggende pathologie, van de mogelijke verwekkers, van
hun gevoeligheid binnen ons ziekenhuis en van de far-
macokinetische eigenschappen van de mogelijke prepa-
raten onontbeerlijk is voor een optimale therapie. Multi-
disciplinaire aanpak is ook hier de boodschap.
9
Spaar de antifungi-
sche middelen
Antifungische preparaten en antivirale middelen worden
in deze eerste editie summier besproken. Vaak vinden we
overgroei door gisten bij patiënten behandeld met een
breedspectrumantibioticum. Hun pathogeniciteit bij pati-
enten met een normaal aantal neutrofielen is echter laag.
IV breed
↓ IV smal
↓ PO smal of IM 1x/24h
De drie stappen in een verstandige antibioticatherapie
zien er ongeveer zo uit:
• de eerste dagen een brede dekking, als de verwek-
ker en/of focus ongekend zijn; meestal geeft men
breedspectrum of een combinatietherapie van een
β-lactamantibioticum met een aminoglycoside.
• Daaropvolgend kan men bij positieve evolutie vlug
vereenvoudigen: smalspectrum monotherapie of
een antibioticum van de combinatie stoppen. Stan-
daard wordt na 2 dagen uitgekeken voor de IV naar
PO switch voor producten met betrouwbare farma-
cokinetiek (als de patiënt kan eten, kan hij ook pillen
slikken) of naar een parenteraal product (eventueel
IM te geven) met een lang halfleven dat maar één
keer per 24 uur dient toegediend te worden.
“There are
many win-
ning teams”
Bepaling van spiegels en aanpassingen van de dosering bij Amikacine en
Vancomycine
Amikacine
Dalspiegel: vlak voor een nieuwe gift.
Topspiegel: 1 uur na de start van een gift toegediend over 30 minuten.
Interpretatie (algemeen):
Topspiegel > 30, maximaal 50 mg/l, mits de dalspiegel < 4 mg/l.
Deze richtlijn gaat uit van behandeling met een startdosering afhankelijk van de
nierfunctie:
-normale nierfunctie (> 80 ml/min): 1 dd 15 mg/kg
-matig gestoorde nierfunctie (50-80 ml/min): 1 dd 12 mg/kg
-ernstig gestoorde nierfunctie (10-50 ml/min): 1 dd 8 mg/kg
-terminale nierfunctie (
10
Voor de controle van bloedspiegels geldt de volgende indeling:
1. Therapie korter dan 3 dagen en een normale nierfunctie : geen spiegelcon-
trole
2. Therapie langer dan 3 dagen en een normale nierfunctie (> 80 ml/min):
alleen een dalspiegel laten bepalen uiterlijk vóór de vierde gift.
Vervolgens 2x per week een dalspiegel laten bepalen zolang de therapie in
dezelfde dosering en bij ongewijzigde nierfunctie wordt voortgezet.
Na iedere aanpassing van de dosering zowel een topspiegel als een dal-
spiegel laten bepalen na de eerstvolgende gewijzigde gift.
Interventies:
- dalspiegel > 5 mg/l: dosering halveren vanaf de volgende gift en aanslui-
tend top- en dalspiegel laten bepalen. Vervolgens dosis optimaliseren.
- dalspiegel < 5 mg/l: dosering handhaven en dalspiegel herhalen na 3
dagen.
3. Therapie bij gestoorde nierfunctie (kreatinineklaring < 80 ml/min) of tijdens
continue niervervangende therapie: zowel een topspiegel als een dalspiegel
laten bepalen aansluitend op de eerste gift.
4. Hemodialyse of hemodiafiltratie: de spiegel vlak vóór dialyse afnemen en bij
interpretatie rekening houden met concentratiedaling door dialyse.
Korte achtergrond: de hoogte van de topspiegels van amikacine zijn gerela-
teerd aan het antimicrobiële effect, de dalspiegel is een indicatie voor de
kans op (nefro)toxiciteit. Tijdens kortdurende therapie met amikacine bij
patiënten met een normale nierfunctie, wordt zelden aminoglycoside gerela-
teerde nefrotoxiciteit waargenomen en is de bepaling van dalspiegels dus
van beperkte waarde. Daarnaast wordt bij deze patiënten met een dosering
van 1dd 15 mg/kg vrijwel altijd een voldoende therapeutisch effect bereikt
met een verwaarloosbare kans op toxiciteit. Bepaling van topspiegels is
daarom alleen zinvol om aanvullende informatie over de individuele farma-
cokinetiek te verkrijgen.
Vancomycine
Dalspiegel: vlak voor een nieuwe gift.
Topspiegel: 1 uur na het einde van de toedieningsduur (de toedieningsduur is
afhankelijk van de dosis).
Interpretatie:
- dalspiegel: 8 – 15 mg/l;
- dialysepatiënten: dalspiegel minimaal 12 mg/l.
11
Deze richtlijn gaat uit van behandeling met een startdosering afhankelijk van de
nierfunctie:
Volwassenen:
-normale nierfunctie (> 80 ml/min): 2 dd 1 g
-matig gestoorde nierfunctie (50-80 ml/min): 1-2 dd 1 g
-ernstig gestoorde nierfunctie (10-50 ml/min): eerste gift 1 g, daarna onder gelei-
de van spiegel(s).
-terminale nierfunctie (< 10 ml/min): 1e gift 1 g, daarna onder geleide van spie-
gel(s).
-hemodialyse: 500 mg na elke hemodialyse (onderhoud)
-hemodiafiltratie: 2x per week 1 g (bij gewicht >50 kg)
Voor de controle van bloedspiegels geldt de volgende indeling:
1. Therapie korter dan 3 dagen en een normale nierfunctie: geen spiegelcon-
trole.
2. Therapie langer dan 3 dagen en een normale nierfunctie (> 80 ml/min):
Alleen een dalspiegel laten bepalen 48 uur na de start.
Vervolgens 1x per week een dalspiegel laten bepalen bij gelijkblijvende
nierfunctie en zolang de therapie in dezelfde dosering wordt voortgezet.
Interventies:
- dalspiegel > 15 mg/l: keerdosis handhaven, frequentie halveren.
- dalspiegel 8 - 15 mg/l: dosering handhaven en dalspiegel herhalen na 1
week.
- dalspiegel < 8 mg/l: dagdosis met 50% verhogen en dalspiegel herhalen
na 3 dagen
3. Therapie bij gestoorde nierfunctie (kreatinineklaring < 80 ml/min) of tijdens
continue niervervangende therapie:
Een dalspiegel laten bepalen na de eerste gift.
12
IV -> PO switch Wanneer switchen naar oraal?
• Patiënt moet hemodynamisch stabiel zijn. Ook moeten de tekenen en
verschijnselen van de infectie aan het verbeteren zijn en de temperatuur en
een eventuele leukocytose moeten een duidelijke tendens tot normaliseren
vertonen.
• Met het orale regime moeten ter plekke van de infectie voldoende hoge
spiegels bereikt worden. Dit betekent dat orale therapie meestal onmogelijk
is in geval van:
- meningitis, intracraniële abcessen
- endocarditis
- ernstige weke-delen infecties, zoals bijv. Streptococcus pyogenes
infecties
- mediastinitis
- infecties van/met kunstmateriaal, o.a. lijnsepsis
- S. aureus bacteriëmie
- Pseudomonas sepsis (in overleg)
- Legionella pneumonie
- cystic fibrosis
- ongedraineerde abcessen en empyeem
- bij diepe neutropenie (granulocyten < 500 mm3) verdient intrave-
neuze therapie de voorkeur.
Bij leverabcessen, gedraineerde empyemen, osteomyelitis en artritis
kan evt. in overleg na twee weken worden overgegaan op orale medi-
catie.
• Patiënt moet in staat zijn medicatie in te nemen, en er mogen geen aanwij-
zingen zijn voor malabsorptie.
- Bij gebruik van Ca of Mg bevattende antacida of sucralfaat, moet
bedacht worden dat dit de opname van ciprofloxacine en clin-
damycine verstoort.
- Het gebruik van hoge dosering of sterk werkzame opiaten kan de
opname van antibiotica vertragen.
Met inachtneming van bovengenoemde is een switch meestal verantwoord na
twee tot drie dagen intraveneuze therapie.
13
Welke antibiotica
Levofloxacine Metronidazol
Moxifloxacine Ornidazol
Clarithromycine Fluconazol
Clindamycine
Linezolid
Sulfamethoxazol/Trimethroprim
Peni-allergie
1. Uitgestelde reactie zonder aanwijzing voor directe [IgE gemedieerde] reac-
tie en geen Stevens-Johnson-syndroom of exfoliatieve dermatitis:
Gebruik niet toegestaan:
alle breed-en smalspectrum penicillines en hun combinatiepreparaten (o.a.
penicilline G, amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, flucloxacilline, pipera-
cilline/tazobactam) en de carbapenems ( imipenem, meropenem).
Gebruik toegestaan:
in overleg: de cefalosporinen (o.a. cefuroxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefa-
zolin (1ste generatie cefalosporinen geeft vaker kruisovergevoeligheid),
aztreonam en niet ß-lactam antibiotica.
2. Aanwijzingen voor directe of versnelde reactie:
Gebruik niet toegestaan:
alle β-lactam antibiotica: dit zijn alle penicillinen, cefalosporinen, carbape-
nems (imipenem, meropenem), behalve aztreonam.
NB. bij dwingende reden tot gebruik β-lactam antibiotica: overleg ivm de-
sensitizatie.
Gebruik toegestaan:
niet- ß-lactam antibiotica, aztreonam (in overleg!).
3. Doorgemaakte Stevens-Johnson-syndroom of exfoliatieve dermatitis:
Gebruik niet toegestaan:
alle β-lactam antibiotica inclusief aztreonam, sulfonamiden.
Gebruik toegestaan:
alleen niet-β-lactam antibiotica.
14
Sepsis
Van ongekende oorzaak, zonder duidelijke primaire aard
Amoxicilline/
clavulaanzuur is een
product voor spoed-
gevallen en kan snel
vervangen worden
door een meer ge-
richte therapie
=> thuis opgelopen:
• EERST en VOORAL : culturen afnemen!
• amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV + amikaci-
ne 25 mg/kg gedurende 3 dagen – 1 dd IV. Amoxi-
cilline/clavulaanzuur heeft een kort halfleven, oplet-
ten wel met leverlijders.
• opmerkingen:
te verwachten pathogenen: vooral Escherichia coli
maar ook Streptococcus pneumoniae, Staphylococ-
cus aureus.
Aminoglycosiden
worden best kort-
stondig gebruikt,
maximum drie dagen
tenzij in specifieke
gevallen. Nadien
bloedspiegels. cfr p8
=> in het ziekenhuis opgelopen:
(begin infectie 48 uur na opname) met aanwezigheid
van koorts en positieve hemocultuur.
Een belangrijk deel van onze ziekenhuisgebonden sep-
sisgevallen hebben hun oorsprong in een intraveneuze
katheter. Overweeg het verwijderen van de katheter.
Correct aanbrengen en verzorgen van intravasculai-
re katheters is een prioriteit voor het voorkomen van
nosocomiale sepsis.
• ceftriaxone 1 x 2 g/d tot maximaal 2 x 2 g/d IV
(cave sludge galblaas) + amikacine 25 mg/kg/dag
éénmalig IV
• op intensieve zorgen en in geval van recente
instrumentele manipulatie: piperacilline/
tazobactam 4 x 4 g/d IV + amikacine
• in geval van gedocumenteerde Pseudomonas aeru-
ginosa: ceftazidime 3 x 2 g/d IV (of 4 g/d in continu
infuus, na bolus 2 gram) + amikacine 15 tot 25 mg/
kg/d IV
• gedocumenteerde MRSA sepsis: vancomycine 2 x
1 g/d IV.
Ceftriaxone en ami-
kacine alleen gebrui-
ken bij de patiënt
met ernstige infectie
die al een tijd gehos-
pitaliseerd is
15
Opmerkingen:
1. Te verwachten pathogenen: gramnegatieven
(Enterobacter, Pseudomonas, Citrobacter, Serratia,
Klebsiella), MRSA.
2. Ook hier gelden dezelfde regels als voor de thuis
opgelopen sepsis naar monitoring toe van aminogly-
cosiden en overschakeling naar smalspectrumantibi-
otica bij een gekende verwekker.
3. 1 g ceftriaxone kan ook intramusculair toegediend
worden; intraveneuze toediening verdient uiteraard
de voorkeur in de acute fase.
4. Neutropene patiënt: zie oncologische patiënt.
Penicilline is nog
bruikbaar bij pneu-
mokokken-
pneumonie
=> Thuis opgelopen:
CAP I, II : ambulante behandeling
CAP III: voorkeur: 4 x 1 g (6x1 g kan overwogen wor-
den) amoxicilline/clavulaanzuur IV of cefuroxime 3 x
1,5 g IV
• In geval van lobaire pneumonie en massief grampo-
sitieve diplokokken in het sputum: penicilline G 6 x
2 MIU/d IV (ook bij minder gevoelige pneumokok-
ken), maximale dosis 6 x 4 MIU/d IV.
• In geval van primaire atypische pneumonie of sug-
gestieve Mycoplasma of Chlamydia serologie: clari-
thromycine 2 X 500 mg/d IV of PO
• In geval van purulente opstoot bij een COPD patiënt
zonder duidelijke bronchopneumonie, is en blijft
cotrimoxazole 2 x 1 tablet "forte" /d PO (160/800)
een geschikte behandeling (of 2 X 2 amp 80/400
IV).
Bronchopneumonie
16
Boven de 60 jaar of
bij risicopatiënten:
vaccineer om de 5
jaar tegen pneumo-
kokken!
Opmerkingen:
1. Te verwachten pathogenen: de pneumokok
(Streptococcus pneumoniae) is en blijft de belang-
rijkste pathogeen en moet zeker gedekt worden in
een empirisch schema. Andere pathogenen zijn
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (is
weinig invasief en enkel belangrijk bij onderliggend
lijden), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psitta-
ci, Chlamydia pneumoniae, Klebsiella pneumoniae
en Staphylococcus aureus (beide laatste bij onder-
liggende aandoeningen: COPD, alcoholisme, voor-
afgaande influenza-episode). Legionella blijft een
rariteit.
2. slikpneumonieën (neuropatiënten) kunnen behan-
deld worden met clindamycine 3 x 600 mg/d IV
3. vaccinatie tegen pneumokokken en influenza blijft
een belangrijke preventiemaatregel
4. Moxifloxacin wordt in België geprofileerd bij ßlac-
tamovergevoeligheid, intolerantie, falen of bij moge-
lijkheid tot per orale therapie.
CAP IV
• Clarithromycine 2 x 500 mg IV per dag + ceftriaxone
1x 2 g IV per dag
=> In het ziekenhuis opgelopen:
• Ceftriaxone 1(à 2) x 2 g/d IV, de eerste dagen
eventueel gecombineerd met amikacine 15 mg/kg/d
- 25 mg/kg/d in één dosis per dag)
• Ciprofloxacine 2 x 400 mg IV per dag – bij pleura
aantasting of slechtere nierfunctie in plaats van
amikacine.
Opmerkingen:
Te verwachten pathogenen: enterobacteriaceae (Ente-
robacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Escheri-
chia coli, Proteus spp.) naast Pseudomonas spp., Stap-
hylococcus aureus, enz.
17
1. Bij een gedocumenteerde of vermoede infectie
(risicodiensten) door Pseudomonas spp. wordt
gebruik gemaakt van de combinatie ceftazidime 3 x
2 g/d IV (of 4g/d in continu infuus) + amikacine 15 -
25 mg/kg/d IV.
2. Op diensten van intensieve zorgen of bij een ernstig
verloop, wordt met het oog op snelle verspreiding
van kiemen resistent tegen de derde generatie
cefalosporinen en daarmee samengaand tegen een
hele reeks andere antibiotica, en met inachtneming
van het gevaar voor een infectie door Pseudomonas
aeruginosa, de combinatie gebruikt van piperacil-
line/ tazobactam 4 x 4 g/d IV + amikacine 15 à 25
mg/kg/d IV onder drugmonitoring.
3. Gedocumenteerde MRSA infectie wordt behandeld
met vancomycine 2 x 1 g/d IV onder drugmonito-
ring.
4. Slikpneumonie, in het ziekenhuis opgelopen: ceftri-
axone 1(à 2) x 2 g/d IV + clindamycine 3 x 600 mg/
d IV (tweede keuze: clindamycine + quinolone).
Urineweginfecties
Norfloxacine is OK
voor een gewone
cystitis; de andere
quinolones dienen
voor de gecompli-
ceerde urinewegin-
fecties
Antibiotica +
verblijfsonde=
resistentie
Cystitis:
• ongecompliceerde cystitis: norfloxacine 2 x 400
mg/d PO gedurende 3 dagen.
Of fosfomycine 3 g éénmalig.
• minuutbehandeling met cotrimoxazole 2 tabletten
"forte" in één keer voor de ambulante patiënt moge-
lijk.
opmerkingen:
1. behandeling van een cystitis of bacteriurie bij ie-
mand met een verblijfsonde lukt niet wegens de
aanwezigheid van een onaantastbare film van bac-
teriën op buiten- en binnenwand van de sonde.
18
Afnametechniek en
transport van urine
zijn cruciaal voor de
interpretatie van
sediment en kweek
2. Urinestalen afkomstig van iemand met een verbijf-
sonde worden anders verwerkt en geïnterpreteerd
dan gewone geloosde stalen. Afname met spuit en
naald via de insteekplaats van de sonde en opstu-
ren in de spuit garandeert én correcte afname én
correcte verwerking. Midstreamurine is midstreamu-
rine; ochtendurine is ochtendurine: andere stalen
zijn minderwaardig.
3. Asymptomatische bacteriurie wordt alleen behan-
deld bij zwangerschap en indien persisterend (> 5
dagen) na urologische instrumentatie of na verwijde-
ring van blaassonde.
4. Enterokokken zijn slechts zelden echte verwek-
kers van urineweginfecties; ze wijzen veeleer op
contaminatie door perineale flora, zeker als ze in
een mengcultuur geïsoleerd worden.
Let op voor peesont-
steking, ook bij
gebruik van levo-
floxacine!
Acute pyelonefritis:
• levofloxacine 1 x 500 mg IV + eventueel een ami-
noglycoside, eventueel gevolgd door een peroraal
weefselpenetrerend quinolone indien activiteit tegen
de verwekker bewezen is. Duur: minimum 2 weken
met nadien controle kweek en sediment.
opmerkingen:
1. Als pyelonefritis na instrumentatie optreedt: pipera-
cilline/tazobactam 4 X 4 g/d IV + amikacine 15
mg/kg/d IV (mogelijkheid van Pseudomonas spp. of
Acinetobacter spp.).
2. Sinds 1992 zijn de gramnegatieven, verantwoorde-
lijk voor ernstige urineweginfecties (gepaard met
sepsis), in toenemende mate resistent aan het
worden tegen alle quinolones.
19
Prostatitis:
• Levofloxacine 1x 500 mg/d PO gedurende min. 3
weken.
• Acute prostatitis: levofloxacine 2 x 500 mg/ d +
aminoglycoside.
Opmerkingen:
Indien gepaard met urethritis of anamnese van verdacht
seksueel contact: doxycycline 2 x 100 mg/d PO al of
niet samen met levofloxacine.
• Verdacht voor gonokokken, neem contact met lab
voor staalname.
In pediatrie:
• Lage UWI (cystitis):
Cotrimoxazole po 8/40mg/kg/dag in 2 giften PO
Amoxicilline/clavulaanzuur 50mg/kg/dag in 3x PO
Nitrofurantoine PO 6mg/kg/dag in 4x giften moeilijke
compliance,in geval van multiresistentie, wel bv als
lange termijn profylaxe: 2mg/kg/d PO.
• Hoge UWI (pyelonefritis):
Cefotaxime IV 100mg/kg/dag in 3 giften
Ceftriaxone IV 50 à 100mg/kg/dag in 1 gift.
20
Geef flucloxacilline
indien Staphylococ-
cus aureus ook tot
de mogelijkheden
behoort
Acute erysipelas, cellulitis, lymfangitis:
Demarkeer met alcoholstift het roodheidsfront, laat evo-
lutie controleren!
Behandel steeds minstens voor 10d. Switch IV naar PO
bij verbetering symptomen (na 3 d). Behandel tot 3 d na
het verdwijnen van de acute inflammatie.
• Penicilline G 4 à 6 x 2 MU/d IV gedurende de eer-
ste (3) dagen gevolgd door amoxicilline 4 x 500
mg/d PO (IV-PO switch)
• Onvoldoende respons: penicilline G 4 à 6 x 2 MU/d
IV + clindamycine 3 x 600 mg/d IV .
• Peni-allergie: clindamycine 3 x 600 mg/d IV ge-
volgd door clindamycine 3 x 600 mg/d PO. CAVE:
Clostridium difficile diarree!
Weke weefselinfecties
Opmerkingen:
1. Pathogenen: Streptococcus pyogenes >>> Staphy-
lococcus aureus
• in geval van cellulitis op een geïnfecteerde katheter
of erysipelas uitgaande van een geïnfecteerd ulcus:
flucloxacilline 4 à 6 x 1-2 g/d IV initieel en achteraf
flucloxacilline PO.
• Opmerking :
MRSA risicopatiënt of positieve screening: van-
comycine 2 x 1 g IV
Polymicrobiële infectie: Kweek afnemen start piper-
acilline/tazobactam 4 x 4 g/d + Consult: infectio-
loog of microbioloog
Necrotiserende fasciitis (vleesetende bacterie, toxi-
ne producerede Streptococcus pyogenes) of Gas-
gangreen (Clostridium spp.):
Penicilline G 4 à 6 x 8 MU/d IV + clindamycine 3
x 600 mg/d IV + Hoogdringend consult chirurgie!!!
21
Chronische erisipelas
Consult infectioloog of microbioloog
Penicilline G 1.2 MIU IM om de 4 weken
Erysipelas van de bovenste ledematen na borstampu-
tatie + immuundepressie : zie ‘’oncologische patiënt’.
Vermijd on-
volledige
tetanus-
profylaxe op
spoedgeval-
len
Bijtwonde:
Na de cultuur: eerst goed reinigen (water en zeep).
• Amoxicilline/clavulaanzuur 4 x 500 mg/d PO of
hogere doses IV, indien ernstige infectie.
Opmerkingen:
1. Te verwachten pathogenen: Pasteurella multocida,
Pasteurella canis, Staphylococcus aureus, anaëro-
ben.
2. Tetanosvaccinatiestatus nagaan (+ eventueel ra-
biesprofylaxe).
3. Debridering en irrigatie met waterige povidonejood-
oplossing zijn essentiëel.
Decubituswonden
zijn dierentuinen:
kweek van deze
stalen zijn zelden
relevant
Gesurinfecteerde decubitus:
• Clindamycine 3 x 600 mg/d IV (+ gentamicine 4,5
tot 7 mg/kg/d indien sepsis) zie ook sepsis.
Alleen diepe stalen
(chirurgie) geven
nuttige informatie bij
een malum perfo-
rans
Diabetesvoet:
• Clindamycine 3 x 600 mg/d IV of 4 x 300 mg/d PO;
alleen indien gehospitaliseerde patiënt: + levofloxa-
cine 1 x 500 mg/d IV of PO.
Mastitis: (overwegend Staphylococcus aureus)
• Tijdens het postpartum: flucloxacilline 3 x 1 g/d PO
(of IV).
22
Meningitis
Te verwachten pathogenen: 1.bij pasgeborenen: groep B
streptokokken (Streptococcus agalactiae), Enterobacte-
riaceae, Listeria spp.; 2.bij zuigelingen ouder dan één
maand en kinderen: Haemophilus influenzae, Strepto-
coccus pneumoniae, Neisseria meningitidis.
• Zuigelingen jonger dan 7 dagen
1. geboortegewicht < 2 kg
amoxicilline: 150 mg/kg/dosis: 2 dd IV
cefotaxime: 100 mg/kg/dosis: 1 dd IV
2. geboortegewicht > 2 kg
amoxicilline: 150mg/kg/dosis: 3 dd IV
cefotaxime: 100 mg/kg/dosis: 2 dd IV
• Zuigelingen van 7 dagen tot 3 maanden
1. geboortegewicht < 2 kg
amoxicilline 150mg/kg/dosis: 3 dd IV
cefotaxime: 100mg/kg/dosis: 2 dd IV
2. geboortegewicht > 2 kg
amoxicilline: 150mg/kg/dosis: 4 dd IV
cefotaxime: 100 mg/kg/dosis: 3 dd IV
• Kinderen van 3 maanden tot 12 jaar
ceftriaxone: 100 mg/kg/d: 1 dd IV (tenzij tegenindi-
catie)
cefotaxime: 200mg/kg/d: 4 dd x IV (max 6g/d)
• Kinderen > 12 jaar: zie schema volwassen
ceftriaxone: 2 x 2 g /d IV (tenzij tegenindicatie)
Bij immuuncompetente volwassenen:
Ceftriaxone 2 x 2 g IV/d (tenzij tegenindicatie)
Te verwachten pathogenen: Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis.
Tegendindicatie voor
ceftriaxone in hoge
dosis: cave sludge
van de galblaas:
ceftriaxone vervan-
gen door cefotaxime
23
Documenteer zo
goed mogelijk de
verwekker: ook als
antibiotica thuis
gestart worden – iets
wat levensreddend
kan zijn – is er nog
altijd de mogelijkheid
om naast lumbaal
vocht een keelwisser
af te nemen
Bij de immuungedeprimeerde (hiertoe behoren ook
de diabetici en de alcoholici) of de geriatrische pati-
ent:
Amoxicilline 6 x 2 g/d IV + ceftriaxone 2 x 2 g/d IV
Te verwachte pathogenen: Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, entero-
bacteriën (E. coli), Listeria monocytogenes.
Amoxi/clav is vol-
doende actief tegen
anaëroben; combi-
natie met een Orni-
dazol of Metronida-
zol is niet nodig
Cholecystitis; cholangitis:
Amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV
Opmerkingen:
1. Te verwachten pathogenen: enterobacteriën (vooral
Escherichia coli), enterokokken, anaëroben
2. Indien opgetreden na ERCP: piperacilline/
tazobactam 4 x 4 g/d IV
3. Indien tekenen van sepsis: combineren met genta-
micine 4,5 - 7 mg/kg/d IV
Abdominale infecties
(Peri)diverticulitis:
Amoxicilline/clavulanaat 6 x 1 g/d IV (+ gentamycine
eventueel)
Meropenem empi-risch alleen bij de levensbedreigende abdominale sepsis
Peritonitis:
Meropenem 3 x 1 à 2 g/d IV (eventueel 2 g om te star-
ten en dan verder 1 g per 8 h in spuitpomp), eventueel
ge-combineerd met amikacine 15mg/kg/d – 25 mg/kg/d
de eerste dagen
24
Clostridium difficile in het ziekenhuis: een samenspel van antibioticagebruik en onvoldoende hand-hygiëne
Diarree post antibiotica met positieve test voor Clos-
tridium difficile toxine:
• In milde gevallen is een nitroimidazole voldoende
(metronidazol 3 x 500 mg/d PO gedurende 10
dagen)
• In geval van pseudomembraneuze colitis of levens-
bedreigende complicaties, dient men vancomycine
toe per os (wordt niet geresorbeerd!) in een dosis
van 4 x 125 (tot 4 x 500) mg PO, 10 dagen.
Saccharomyces boulardii (Per-enterol) bestaat niet:
het is gewoon Saccharomyces cerevisiae: je kunt er
een iatrogene fungemie mee verwekken bij zwak-
ke patiënten.
• Vergroot de vancomycinedruk niet: laat de vloeiba-
re stoelgang testen op aanwezigheid van toxine
van Clostridium difficile.
Gynaecologische infecties
De aanpak van
gynaecologische
infecties wordt sterk
bepaald door de
epidemiologie van
seksueel overdraag-
bare aandoeningen:
deze zijn een zeld-
zaamheid in onze
populatie
Endometritis post-partum:
Amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV als start be-
handeling, nadien overschakelen naar 4 x 1 per dag.
Te verwachten pathogenen: Enterobacteriaceae en
anaëroben, groep B streptokokken (Streptococcus aga-
lactiae) en enterokokken.
Cervicitis, muco-purulent:
Doxycycline 2 x 100 mg/d PO gedurende 10 dagen
Bij allergie tov doxycycline, of bij vaststellen van Chlamy-
25
pelviperitonitis (PID):
• Ambulant:
amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 500 mg/125 mg PO
+ doxycycline 2 x 100 mg/d PO gedurende 14 da-
gen.
• Gehospitaliseerd:
amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV (nadien 4 x
1 g/d) + doxycycline 2 x 100 mg/d PO gedurende 4
dagen met daarna nog amoxicilline/ clavulaanzuur
4 X 500- mg/125 mg PO + doxycycline 2 x 100 mg/d
PO (totale antibiotherapie: 14 dagen)
Amikacine( 1x 1g per dag) wordt toegevoegd, als de
toestand van de patiënt niet verbetert.
Alternatief:
Levofloxacine 1 x 500mg /d IV of 1x 500 mg/d PO +
metronidazol 1 x 1.5g/d al dan niet met amikacine
(1x1000mg/d IV)
• Te verwachten pathogenen: Enterobacteriaceae,
anaëroben, enterokokken. Chlamydia trachomatis en
Neisseria Gonorrhea isoleren wij zeer zelden. Alle
seksueel overdraagbare aandoeningen zijn trouwens
een zeldzaamheid in de populatie die behandeld
wordt in ons ziekenhuis. Chlamydiaserologie is onbe-
trouwbaar bij het onderzoek naar Chlamydia tracho-
matis; moleculair biologische technieken (PCR)
zijn superieur.
Bij iedere sectio:
• Te verwachten kiemen: gramnegatieven, streptokok-
ken, anaëroben.
• Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie
26
ORL Infecties
Acute otitis media;
Ongecompliceerd: afwachtende houding.
In pediatrie:
Kind < 2 jaar: steeds orale antibiotica
Amoxicilline 80 mg/kg/d in 3 giften
Kind ≥ 2 jaar: orale antibiotica afhankelijk van kliniek
Amoxicilline 80 mg/kg/d in 3 giften
Acute sinusitis + acute otitis media (ernstige vorm):
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mo-
raxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus en anaeroben)
Amoxicilline/clavulaanzuur 4 x 500 mg/d PO
Opmerkingen:
1. Cefuroxime axetil 3x 500 mg PO
2. Macroliden (erythromycine, clarithromycine) zijn niet
actief tegen 30% van de pneumokokkenstammen.
Pharyngitis:
• Virale basis: geen antibiotica: eerst uitstrijkje en afwach-
tende houding
• 20% is asymptomatisch drager van Streptococcus
pyogenes !
• Bij algemene ziekteverschijnselen en koorts:
(Streptococcus pyogenes, fusospirillaire associatie)
penicilline V 3 x 1 MU/d PO (Peni-Oral®)
Amoxicilline 3 x 500mg/d PO
Bij peni-allergie: macroliden: clarithromycine 1x 500 mg
uno PO
In pediatrie
Bij gebrek aan orale Peni-vormen
• Amoxicilline 80 mg/kg/d in 3 giften in 8 à 10 dagen
• Cefadroxil 30 mg/kg/d in 2 giften in 10 dagen
• Macroliden:
Clarithromycine 15 mg/kg/d in 2 giften in 8 dagen
Azithromycine +/- 10 mg/kg/d voor 3 dagen
27
Otitis externa
1. Lokaal behandelen
Combisone zalf (bereiding met: prednisolone 0.5% +
neomycine sulfaat 0.2% in vaseline) op wiek wordt in
gehoorgang geplaatst
2. Gehoorgangsfurunkel
flucloxacilline 4 x 500 mg PO
3. Necrotiserende otitis externa
Invasieve Pseudomonas aeruginosa infectie: eerst
saneren en langdurige behandeling tegen Pseudomo-
nas aeruginosa: ciprofloxacine + ceftazidime IV of
ceftazidime + amikacine IV.
Neem kweek af voor Antibiogram!
Chronische otitis media
1. Goedaardige vorm
a. Lopend oor
Lokaal behandelen met antibiotica bevattende oordrup-
pels: ciprofloxacine (Ciloxan® of Synalar Biotic®)
b. Droog oor
afwachtende houding
2. Ernstige (cholesteatoom)
a. OK indicatie
b. Geen microbieel probleem
Acute tonsillitis
• Penicilline V 3 x 1 MU /d PO
• Bij peni-allergie: macroliden: clarithromycine 1 X 500 mg
uno PO
Niet EBV veroorzaakte tonsillitis:
• Amoxicilline 4 X 1 g IV
28
Orthopedie: prothese-infecties bij opgenomen patiënten
1. Behoud prothese + AB -> kleine genezingskans, wel
onderdrukkende therapie
2. Behoud prothese + chirurgisch spoeling en/of debri-
dement + AB -> matige genezingskans
3. Verwijderen prothese + antibiotica-spacer + AB IV +
implantatie -> hoogste genezingskans
Steeds cultuur voor
therapie naar
Antibiogram
Snelle behandeling is belangrijk: genezingskans AB met
chirurgische spoeling en/of debridement is 30% met
behoud van de prothese. Therapie instellen volgens
gramkleuring!
Klinisch vermoeden: gewrichtspijn + gewrichtsinstabiliteit
+ koorts + periarticulaire zwelling + wondexsudaat of
sinusdrainage.
Eerst labo voor de AB: sedimentatie, WBC, CRP, hemo-
culturen, aspiratie gewrichtsvocht, Biopsies (meerdere
(3) en liever geen wissers).
RX: (laattijdige) protheseloslating, holtebeelden
Te verwachten pathogenen
¼ CNS
¼ Staphylococcus aureus
¼ Gram negatieven (vnl Pseudomonas aeruginosa)
¼ overige (vnl Streptococcus spp. en anaeroben)
29
Na initieel succes
met AB vaak relaps
bij stopzetting
1. Snel progressieve infectie (2-4 weken IV dan pas switch PO
3 maanden (heup) tot 6 maanden (knie bij behoud
prothese)
Te verwachten pathogenen:
Gram positieven:
• Staphylococcus aureus: flucloxacilline 6 X 1 a 2g IV
of bij peni-allergie clindamycine 3 X 600 a 900 mg
IV of vancomycine.
• MRSA en Coagulase Negatieve Staphylococcen vnl
Staphylococcus epidermidis: Vancomycine 30mg/kg/
d (X2) IV met max 2g/d (serumspiegel-nierfunctie
p8).
• Bij ernstige infectie kan Combinatietherapie flucloxa-
cilline ofwel vancomycine met rifampicine 2 X 300mg
PO (terugbetalingsvoorwaarde) ofwel ciprofloxacine 2
X 750 mg PO of IV
• Bij switch van IV naar PO kan Vancomycine voor een
MRSA vervangen worden door linezolid (reserveAB,
terugbetalingvoorwaarden,beenmergtoxiciteit) 2 X
600mg/d.
• Bij Staphylococcen gevoelig voor ciprofloxacine en
rifampicine kan men PO ciprofloxacine 2X750mg +
rifampicine 2X 300mg
Gram negatieven:
• Pseudomonas aeruginosa en Enterobacteriaceae:
ciprofloxacine 2X750mg/d IV indien gevoelig!
• Of ceftazidime 3 X 2g IV of piperacilline/tazobactam
3 X 4 g / 500 mg IV met amikacine 1g/d IV
(serumspiegels-nierfunctie P8).
30
3. Onderdrukkende therapie
Op maat gemaakt.
Septische arthritis
Eerst aspiraat en hemoculturen voordat men met AB start! Te verwachten kiemen: Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Neisseria gonorrhoea Acuut monoarticulair Monobacterieel (hematogeen) Polybacterieel (trauma) Gram kleuring: negatief of blinde therapie Initieel: vancomycine 2X1g IV + ciprofloxacine 2X750mg/d Gram kleuring gekend. Gram positieven: Flucoxacilline 4X2g IV Gram negatieven: Ciprofloxacine 2X750 mg PO Bij vermoeden pseudomonas aeruginosa: Ceftazidime met aminoglycoside Neisseria spp.: Hoge resistentie: geen
ciprofloxacine!!! Wel ceftriaxone 2g/d IV 7-10 dagen.
2. Traag progressieve infectie (>4weken na implan-
tatie) -> verwijder de prothese +AB
Behandelingsduur: 6 weken na verwijdering prothe-
se
Coagulase Negatieve Staphylococcen vnl Staphylococ-
cus epidermidis:
Pseudomonas aeruginosa
AB-Schema zie snel progressieve infectie
31
Febriele neutropenie
• Meropenem 3 x 1 g /d IV – aanpassen dosering bij
nierfunctieproblemen.
• Neupogen: als gevolg van chemotherapie behande-
ling het aantal neutrofielen < dan 500/mm³ en sa-
mengaat met koorts meer dan 38°C + dagelijkse
opvolging neutrofielen.
Erysipelas na borstamputatie
• Erysipelas van de bovenste ledematen na borstam-
putatie + immuundepressie (RX of cytostatica) en bij
de ernstig immuungedeprimeerde patiënt (neutrope-
nie) kan ook verwekt worden door Pseudomonas
aeruginosa en andere gramnegatieven: empirisch
gebruik van piperacilline/tazobactam 4 x 4 g/d IV
is hier op zijn plaats.
Oncologische patiënt
Behandelingsduur: Minstens 14 tot 28 dagen behande-len. Bij normalisatie CRP kan men overgaan naar per os. Drainage – arthroscopische lavage Chronisch monoarticulair Denk aan mycobacteriën, brucella, borrelia, mycoplasma, schimmels.
32
Antibioticaprofylaxe in de chirurgie
Profylaxe is iets
totaal anders dan
behandeling
Duur= duur van de
ingreep tot maximum
48 uur erna
Langdurige profylaxe
= resistentie-
ontwikkeling en
surinfectie
Principes:
• Het aandeel van antibiotica in de preventie van
postoperatieve wondinfecties is bescheiden
(behalve bij het plaatsen van vreemd lichaam) ver-
geleken met het belang van operatieduur, tech-
niek, onderliggende aandoeningen, preoperatoi-
re asepsis en postoperatieve wondzorg.
• Het doel van de antibioticaprofylaxis is de installatie
en de groei van een inoculum aan bacteriën
voorkomen, dat in het overgrote aantal van de
ingrepen minimaal is. Dit is een totaal andere situa-
tie dan de behandeling van een geïnstalleerde
infectie, waar de keuze van het product veel kriti-
scher is. Een correcte profylaxe veronderstelt een
eerste toediening onmiddellijk preoperatief. Post-
operatieve toediening geeft geen enkele vermin-
dering van infectiegevaar en betekent alleen een
onnodige blootstelling van de patiënt aan bijwerkin-
gen van antibiotica, waarvan colitis door Clostridium
difficile toxine misschien het meest bekend is. Bo-
vendien vernietigt men de eigen flora van de patiënt
zodat hij ‘braakliggend terrein’ vormt voor resistente
kiemen, afkomstig van zijn eigen flora of uit het
ziekenhuis. De aanwezigheid van een drain is
geen indicatie tot verder profylactisch voor-
schrijven van een antibioticum: het enige verschil
met tijdig stoppen van de profylaxis zal zijn dat in
het laatste geval de patiënt een infectie kan krijgen
met gevoelige kiemen en in het eerste geval met
uitgeselecteerde, multipel resistente organismen.
Een product dat in profylaxis gegeven wordt, kan in de
therapie meestal niet meer empirisch gebruikt worden,
evenals alle ‘familie of volgende generatie’ van het
profylacticum.
33
Hartchirurgie + thoracale chirurgie
• Te verwachten kiemen: Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp,
zelden gramnegatieven.
• Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie, te
herhalen na 3 uren en vervolgens 2 g om de 8 uren
bij langdurige ingreep.
Vasculaire chirurgie
• Te verwachten kiemen: Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, zelden gramnegatie-
ven.
• Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie, te her-
halen na 3 uren en eventueel na 8 uur bij langdurige
ingreep.
Neurochirurgie
• Te verwachten kiemen: Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis
• Profylacticum: cefazoline 1 à 2 g IV bij inductie,
eventueel te herhalen na 3 uren, indien ingreep
langer dan 3 uur duurt. Eventueel cotrimoxazole bij
pompimplant.
Orthopedie
• Te verwachten kiemen: Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis.
• Profylacticum: cefazoline 1 à 2 g IV bij inductie,
eventueel te herhalen indien de ingreep langer
duurt, zeer belangrijk bij implantaten!
Hoofd– en halschirurgie, stomatologie
• Te verwachten kiemen: Staphylococcus aureus,
streptokokken, orale anaëroben.
• Profylacticum: cefazoline 2 g IV of bij inductie, ge-
volgd door 1 g na 3 uren, indien de ingreep zolang
duurt. Alternatief: amoxicilline-clavulaanzuur 1g IV
Kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 25mg/kg.
Chirurgie: richtlijnen per discipline
34
Gynaecologie - verloskunde
• Te verwachten kiemen: gramnegatieven, streptokokken,
anaëroben.
• Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie bij iedere
sectio.
• Eventueel cefazoline 2g + metronidazol 500mg-1g
ofwel amoxicilline/clavulaanzuur 1g IV.
Abdominale chirurgie
Gastroduodenale ingrepen (+ de percutane endoscopi-
sche gastrostomie):
• Te verwachten kiemen: gramnegatieven, grampositieve
kokken.
• Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie.
ingrepen op galwegen en pancreas:
• Te verwachten kiemen: gramnegatieven, enterokokken,
eventueel Clostridia.
• Profylacticum: cefazoline 2g IV bij inductie.
Appendectomie:
• Niet-gangreneus zonder perforatie:
Profylacticum:cefazoline 2 g IV bij inductie.
• Gangreneus of bij perforatie:
Cefazoline 2g IV (kind: 50mg/kg IV) + metronidazol
1.5g (kind: 30mg/kg IV) bij inductie
Colorectale ingrepen en dundarmingrepen:
• Te verwachten kiemen: gramnegatieven en anaëroben.
• Parenteraal schema: cefazoline 2 g IV eventueel te
herhalen na 12h en eventueel + metronidazol 1.5g IV
ofwel amoxicilline-clavulanaat 1g IV.
35
Traumatologie:
• Te verwachten kiemen: sterk afhankelijk van de
lokalisatie en van de oorzaak; meestal mengflora
van endogene oorsprong (flora van de patiënt zelf)
of uit de omgeving.
• Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie. Bijt-
wonden worden behandeld met amoxicilline/ clavu-
laan. Tetanuspreventie!
Urologie:
• Te verwachten kiemen: onvoorspelbaar: gramnega-
tieven, enterokokken, stafylokokken, gisten, ....
(fecale flora).
• Profylacticum: geen enkel product werkt voldoende.
Best neemt men een staal urine voor kweek af voor
of tijdens de ingreep: dit laat toe te bepalen of per-
operatoir of postoperatief nog een antimicrobieel
middel moet gegeven worden en welk. Desnoods
kan peroperatoir blind cefazoline 1 g IV gegeven
worden.
• Eventueel transulethrale resectie of prostaatchirur-
gie: levofloxacine 500mg PO 1 uur voor ingreep.
Opmerking:
MRSA positieve patiënten (dragers niet geïnfecteerden) krijgen normaal
geen speciale profylaxis met vancomycine. Wel wordt de patiënt als laats-
te op de OK-lijst geplaatst en wordt alles ontsmet na de ingreep. Het pa-
thogeen vermogen en de verspreiding van MRSA is even groot als voor
Staphylococcus aureus. 1/3 van de mensen is steeds drager van Staphylo-
coccus aureus. 1/3 van de mensen is transiënt drager van Staphylococcus
aureus. Steriel opereren en vooral goede wondzorg en inlichtingen van de
patiënt en huisarts zijn de belangrijkste bescherming tegen MRSA wondin-
fecties! Bij orthopedische ingrepen met lichaamsvreemd materiaal kan
vancomycine overwogen worden.
Antibioticaprofylaxe Endocarditis, zie concensus document op intranet.
36
Antifungale middelen
Er zijn weinig redenen om bij onze patiëntenpopulatie antifungale middelen te geven. Candidose: vaak blijven in respiratoire stalen bij breedspectrumantibiotica alleen nog Candida spp. over die geen therapie behoeven.
Tabel: Antifungale middelen en hun positionering
Candida spp. Fluco-nazole
Itraco-nazole
Posaco-nazole
Vorico- nazole
Amfote- ricine B
Caspo-fungine
albicans S S Nvt S S S
tropicalis S S Nvt S S S
parapsilosis S S Nvt S S S/?
glabrata S/R R Nvt S/? S/? S
krusei R R Nvt S/? S/? S
Aspergillus fumigatus
Vermoeden NVT TB NTB NTB TB NTB
Bewezen NVT TB TB TB TB TB
Neutropene koorts NVT TB NTB NTB TB TB
- Aspergillose: we kiezen om voriconazole te gebrui-ken voor bewezen Aspergillose (Informeer over de terugbetaling!).
- Cave interacties voriconazol met andere medicatie! - Warfarine - Cyclosporine - Tacrolimus - Omeprazol - Sulfonylureas - Statine S - Benzodiazepines
- Vermoeden aspergillose: Itraconazole
TB= Terugbetaald S= gevoelig NTB= Niet terugbetaald R= Resistent ?= ontbreken van overtuigende data NVT= Niet van toepassing
37
Aspergillus infecties
Invasieve aspergillose (EORTC/MSG criteria) Voriconazole oplaaddosis 2 X 6mg/kg, daarna 2 X 4mg/kg Cave nierfunctie ( cyclodextraanoplos-sing). IV -> PO Caspofungine (combinatietherapie heeft tot op heden geen EBM waarde). Chronische necrotiserende pneumonie: aspergillose (steroidtherapie): Itraconazole 400mg PO na oplaaddosis Itraconazole 600mg PO gedurende 4 dagen of voricona-zole.
Candida infecties
Voor de meeste indicaties kan Fluconazole eventueel vervangen worden door Itraconazole. Stomatis Nystatine 4 X 100.000U/ml of Fluconazole 100mg PO behandel voor 7 dagen na klinische verbetering. Oesofagitis Fluconazole 100-200mg IV of PO behandel voor 7 na klinische verbetering. Vaginitis Fluconazole 150mg PO Urinaire infectie: asymptomatische candidurie: 100mg Fluconazole voor 7 dagen Intra-abdominale postoperatieve Candida infectie: Flu-conazole 400mg IV of PO bij glabrata 800mg IV of PO Candida sepsis: fluconazole 400mg IV minstens 2 we-ken. Andere bewezen fungale infecties advies: infectioloog of microbioloog.
38
Antivirale middelen
Cytomegalievirus
Ganciclovir 5 mg/kg 2 dd iv; 14-21d
Herpes simplex
Aciclovir 5 mg/kg 3 dd iv; 5-7d
Influenza
Patiënten die gehospitaliseerd zijn met een ernstig kli-nisch beeld, onder voorbehoud van de termijn van 48 uur • 2x/d Tamiflu 5 dagen (cfr. Infra).
• Kinderen volgens gewicht
• Zwangere vrouwen: Zanamivir (Relenza) 2 inhala-
ties 2x/d (2° en 3° trimester)
Osteltamivir (Tamiflu): • Voor adolescenten (13 t/m 17 jaar) en volwassenen:
De aanbevolen orale dosis is 75 mg oseltamivir
tweemaal daags gedurende 5 dagen.
• Voor peuters ouder dan 1 jaar en voor kinderen van
2 tot 12 jaar: Tamiflu 30 mg en 45 mg capsules en
orale suspensie zijn beschikbaar.
De volgende doseringsvoorschriften - op geleide van
gewicht - worden aanbevolen:
Kinderen die meer wegen dan 40 kg en die in staat zijn capsules door te slikken, kunnen behandeld worden met de dosering voor volwassenen, 75 mg capsule tweemaal daags gedurende 5 dagen, als alternatief voor de aanbe-volen dosering Tamiflu suspensie.
Lichaamsgewicht Aanbevolen dosis voor 5
dagen
15 kg > 15 kg tot 23 kg > 23 kg tot 40 kg > 40 kg
30 mg 2x daags
45 mg 2x daags
60 mg 2x daags
75 mg 2x daags
39
Reserveantibiotica in empirisch gebruik
(te) Breedspectrum
MEROPENEM: levensbedreigende infectie van abdominale oorsprong (vermoedelijk multibacteriëel) Hersenabces Oncologische patiënt
PIPERACILLINE/TAZOBACTAM: ernstige infectie van onbekende oorsprong
op intensieve zorgen Oncologische patiënt
Gekende uitselectie van ESBL bij overconsumptie
CEFTAZIDIME: gedocumenteerde Pseudomonas infectie OF
meningitis postneurochirurgie (Pseudomonas mogelijk)
Gekende uitselectie van VRE en VISA bij overconsumptie
VANCOMYCINE: gedocumenteerde MRSA infectie OF meningitis postneurochirurgie OF PO voor colitis met positieve Clostridium difficile
Combinatietherapie, nooit monotherapie
AMIKACINE: ernstige ziekenhuisinfectie, meestal in associatie met een blacta-mantibioticum
Last resort bij Multi-resistente Pseudomonas.
COLISTIN: gekende multiresistente P. aeruginosa bijvoorbeeld in een muco-patiënt. Op afroep in Jessaziekenhuis.
MRSA niet te behandelen met Vancomycine of TMP-SMX
LINEZOLID: PO therapie na vancomycine en antibiogram
Antibiotica zonder meerwaarde
CEFEPIME: Geen meerwaarde indien 3° gen Cephalosporines resistent zijn. TIGECYCLINE: minder goed dan Pip/tazo en duurder. Geen dekking voor Pseu-domonas. TEICOPLANINE: bij vancomycine overgevoeligheid.
40
Lijst en kostprijs van producten
gebruiksnaam
specialiteits-
naam in Maria-
ziekenhuis
stuk-
prijs (2010-09)
freq. dag-
prijs
amikacine 1g IV amukin 1g 19,750 1 19,75
amoxycilline 500 mg PO clamoxyl 500mg 0,279 4 1,12
amoxycilline 1g IV clamoxyl 1 g IV 1,352 4 5,41
amoxycilline+clavulaanzuur 1g
IV augmentin 1 g 2,500 4 10,00
amoxycilline+clavulaanzuur 1g
IV augmentin 1 g 2,500 6 15,00
amoxycilline+clavulaanzuur
500/125 oraal
augmentin 500
mg 0,402 4 1,61
amoxycilline+clavulaanzuur
875/125 oraal augmentin 875 0,603 3 1,81
amoxycilline+clavulaanzuur
1g/62,5mg oraal augmentin retard 0,444 4 1,78
ampicilline 1g IV pentrexyl 1g 1,100 6 6,60
cefazoline 1g IV cefazoline 1g 1,694 3 5,08
cefazoline 2g IV cefazoline 2g 4,102 3 12,31
cefepime 2g IV maxipim 2g 23,293 3 69,88
cefotaxim 1g IV claforan 1g 5,860 6 35,16
ceftazidim 2g IV glazidim 2g 16,060 3 48,18
ceftriaxone 2g IV rocephine 2g 10,710 1 10,71
cefuroxim 1.5g IV zinacef 1.5g 4,470 3 13,41
cefuroxim 500 mg PO zinnat 500 mg 0,585 3 1,75
ciprofloxacine 400 mg IV ciproxine 400 mg 21,00 2 42,00
cirpofloxacine 500 mg PO ciproxine 500 mg 0,851 2 1,70
clarithromycine 500 mg IV biclar 500 mg 9,250 2 18,50
clarithromycine 500 mg PO biclar uno 500 mg 0,802 2 1,60
clindamycine 300 mg PO dalacin 300 mg 0,791 3 2,37
41
gebruiksnaam
specialiteitsnaam
in Mariazieken-
huis
stuk-
prijs (2010-09)
freq. dag-
prijs
fosfomycine 3g PO
(eenmalig) monuril 3g 4,400 1 4,40
gentamycine 80 mg IV geomycine 80 mg 2,800 3 8,40
levofloxacine 500 mg IV tavanic 500 mg 30,350 1 30,35
levofloxacine 500 mg PO tavanic 500 mg 3,470 1 3,47
linezolid 600 mg PO zyvoxid 600mg 65,823 1 65,82
meropenem 1000 mg IV meronem 1000 mg 22,670 3 68,01
metronidazol 1.5 g IV flagyl 1.5 g 10,700 1 10,70
metronidazol 500 mg PO flagyl 500 mg 0,132 3 0,40
moxifloxacine 400 mg IV avelox 400 mg 32,956 1 32,96
moxifloxacine 400 mg PO avelox 400 mg 3,457 1 3,46
nitrofurantoïne 100 mg PO furadantine 100
mg 0,096 3 0,29
norfloxacine 400 mg PO zoroxin 400 mg 0,129 2 0,26
ornidazol 1g IV tiberal 1g 10,220 1 10,22
piperacilline 4g + tazobactam
500mg IV tazocin 4g 13,400 4 53,60
sulfamethoxazol 800mg +
trimethoprim 160mg PO bactrim forte 0,229 2 0,46
sulfamethoxazol 800mg +
trimethoprim 160mg IV eusaprim 0,890 4 3,56
teicoplanine 400 mg IV targocid 400 mg 24,400 1 24,40
temocilline 2g IV negaban 2g 33,220 2 66,44
vancomycine 500 mg IV vamysin 500 mg 10,250 4 41,00
vancomycine 1000 mg IV vamysin 1g 18,480 4 73,92
vibramycine 100 mg PO vibratab 100 mg 0,570 2 1,14
flucloxacilline 500 mg PO floxapen 500 mg 0,551 4 2,20
flucloxacilline 1g IV floxapen 1g 3,083 4 12,33
clindamycine 600 mg IV dalacin 600 mg 7,910 3 23,73
42
Nota’s
43
Mariaziekenhuis vzw • Maesensveld 1 • 3900 Overpelt
Tel 011 826 000 • Fax 011 826 001
Www.mariaziekenhuis.be • [email protected]
De antibioticagids werd opgesteld door de antibioticatherapiebeleidsgroep in
samenwerking met de dienst communicatie.