ANTIBIOTICABELEID Empirische behandelingsschema’sAntibiotica 2009 van de UZ Leuven Empirische...

44
►►► INFOBROCHURE Mensen zorgen voor mensen ►►► ANTIBIOTICABELEID Empirische behandelingsschema’s

Transcript of ANTIBIOTICABELEID Empirische behandelingsschema’sAntibiotica 2009 van de UZ Leuven Empirische...

  • ►►► INFOBROCHURE

    Mensen zorgen voor mensen ►►►

    ANTIBIOTICABELEID

    Empirische behandelingsschema’s

  • 2

    Empirische behandelingsschema’s antibiotica samengesteld op basis van

    The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy - 2008-2009

    Antibiotica 2009 van de UZ Leuven

    Empirische behandelingsschema’s HH Roeselare

    IDAB guidelines 2002, 2003, 2004

    Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy - 2003

    www.SWAB.nl - 2010

    www.uptodate.com - 2010

  • 3

    Inhoud

    Woord vooraf............................................................................................ 5

    Afkortingen ............................................................................................... 6

    Algemene principes.................................................................................. 7

    IV -> PO switch ...................................................................................... 12

    Sepsis .................................................................................................... 14

    (Broncho)pneumonie.............................................................................. 15

    Urineweginfecties................................................................................... 17

    Weke weefselinfecties............................................................................ 20

    Meningitis ............................................................................................... 22

    Abdominale infecties .............................................................................. 23

    Gynaecologische infecties...................................................................... 24

    ORL infecties.......................................................................................... 26

    Orthopedie: prothese-infecties ............................................................... 28

    Oncologische patiënt.............................................................................. 31

    Antibioticaprofylaxe in de chirurgie......................................................... 32

    Chirurgie: richtlijnen per discipline.......................................................... 33

    Antifungale middelen.............................................................................. 36

    Antivirale middelen................................................................................. 38

    Reserveantibiotica in empirisch gebruik................................................. 39

    Lijst en kostprijs van producten.............................................................. 40

  • 4

    De leden van het ABTBG

    • Dr. Kristof Bafort, Voorzitter

    • Apr. Rita Kwanten, Secretaris

    • Dr. Kurt Vandeurzen

    • Dr. Jan Matheï

    • Apr. Patrick Peeters

    • Dr. Dirk Van Lier

    • Dr. Helma Lammers

    • Dr. Griet Vander Velpen

    • Mevrouw Chris Swaelen

    Vroegere leden

    • Dr. Louis Ide

    • Dr Otto Soepenberg

    • Dr. Jean Meekers

    Editie 2010

  • 5

    Woord vooraf

    Dit is de eerste editie van het boekje “Empirische behandelingsschema’s antibi-

    otica in het Mariaziekenhuis”. Het is de vrucht van intensief samenwerken tus-

    sen alle artsen, ook met de collega’s van het Revalidatie en MS centrum. De

    fundamenten kwamen tot stand dankzij de leden van de antibioticatherapiebe-

    leidsgroep (ABTBG) die te rade gingen bij The Sanford Guide To Antimicrobial

    Therapy, Antibioticagids van de UZ Leuven, Nelson’s Pediatric Antimicrobial

    Therapy, de IDAB guidelines, SWAB en Uptodate.

    Eens de fundamenten waren uitgetekend, werden alle diensten betrokken in dit

    schema. Het schema is in overleg tot stand gekomen en zal daardoor hopelijk

    veel gebruikt worden. Het zal mogelijks leiden tot minder antibioticaresistentie in

    het Mariaziekenhuis, waardoor er meer succes zal zijn bij de behandeling. Een

    goed antibioticabeleid is niet de enige voorwaarde tot slagen. Relevante medi-

    sche microbiologie en ziekenhuishygiëne zijn ook noodzakelijke voorwaarden

    tot slagen.

    Het antibioticacomité van het Mariaziekenhuis en het Revalidatie en MS cen-

    trum hoopt dat dit boekje bruikbaar is voor haar specialisten en inviteert hen om

    al hun commentaren en suggesties door te geven voor een continue verbetering

    van de kwaliteit van ons antibioticabeleid.

    Tot slot wensen wij enerzijds de vorige voorzitter, dr. Louis Ide, die de aanzet

    gaf voor dit boekje, en anderzijds de secretaris van het ABTBG, Rita Kwanten,

    te bedanken voor hun inzet.

    Dr. Kristof Bafort, voorzitter

  • 6

    Lijst van de meest gebruikte afkortingen

    ABTBG: AntiBioticaTherapieBeleidsGroep

    CDAD Clostridium Difficile Associated Diarrheae

    MRSA Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus

    IM Intramusculair

    IV Intraveneus

    PO Per Os

    spp. species

    ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

    PID Pelvic Inflammatory Disease

    PCR Polymerase Chain Reaction

  • 7

    Algemene principes

    Door de oprichting van antibioticacommissies en comités

    ziekenhuishygiëne, met uitgeschreven uniforme proce-

    dures, proberen we het voorkomen en het verspreiden

    van multiresistente kiemen te beperken en dit op een

    gestandaardiseerde methode.

    Ziekenhuishygiëne wil en de verspreiding van deze

    kiemen tegengaan in de ziekenhuispopulatie en daarbui-

    ten. Zo probeert men te voorkomen dat (toekomstige)

    patiënten gekoloniseerd of geïnfecteerd worden met

    moeilijker te behandelen kiemen.

    Een gericht antibioticabeleid kan de druk op de normale

    niet pathogene flora verminderen zodat multiresistente

    kiemen niet kunnen overgroeien. Beide zijn dus volledig

    complementair.

    Empirisch = op

    proefondervindelijke

    ‘ervaring’ gebaseerd.

    In onze schema's gaan we ervan uit dat men, bij de start

    van een anti-infectieuze empirische therapie, vaak nog

    niet met zekerheid weet of het inderdaad om een infectie

    gaat, of die van bacteriële oorsprong is en waar de focus

    ligt. Toch wordt er in onze empirische therapie een on-

    derverdeling gemaakt in klinische entiteiten of orgaan-

    systemen.

    Stop het empirisch schema van zodra focus en/of kiem bekend zijn

    Van zodra iets meer over de infectie geweten is - en dat

    kan de focus zijn of een microbiologische documentatie -

    kunnen we meestal overschakelen op een meer gerichte

    therapie, die bovendien veelal een monotherapie zal zijn.

    Smalspectrummonotherapie is gebruiksvriendelijker en

    is ecologisch vriendelijker ten opzichte van de normale

    flora die ons koloniseert en beschermt. Breedspectrum

    starten en aanhouden betekent een grote kans op over-

    groei door gisten, gevaar voor clostridium difficile

    geassocieerde diarree (CDAD) en op kolonisatie en

    invasie door de ziekenhuis-kiemen zoals MRSA en

    multiresistente gramnegatieven. Ook een initieel

    gestart aminoglycoside (daling bacteriële lading) kan vrij

    snel afgebouwd worden zodra de meest acute fase

    voorbij is.

    Small is

    beautiful

  • 8

    Nieuw en duurder zijn geen synonie-men voor beter

    De recentere en duurdere geneesmiddelen zijn niet

    noodzakelijk beter dan de oude: een methicilline gevoe-

    lige stafylokok beantwoordt beter en met minder kans

    op recidieven aan een antistafylokokkenpenicilline

    (flucloxacilline) dan aan vancomycine.

    Restrictie van ons antibioticagebruik

    Reserveantibiotica houden wij in reserve; zoniet krijgen

    wij gegarandeerd problemen: ceftazidime dient ter

    behandeling van Pseudomonas infecties; vancomycine

    dient om ernstige MRSA-infecties en beta-

    lactamresistente enterokokken aan te pakken; merope-

    nem dient ter behandeling van zware menginfecties,

    vanuit de darm (kak in de buik). “Man scheiβt nur einmal

    im Bauch”.

    Chirurgische profy-laxe: kort en eenvou-dig

    Een infectie die volgt op een chirurgische profylaxe is

    niet meer te behandelen met het profylacticum.

    Thou shall not use quinolones in vain

    De quinolones (ofloxacine, levofloxacine en moxifloxaci-

    ne) zijn zeer breedspectrum, maar zij vernietigen ook de

    beschermende normale flora. De oorsprong van de

    MRSA-epidemie werd mede veroorzaakt door het over-

    vloedig gebruik van quinolones omdat, in 70% van de

    gevallen, de resistentie voor methicilline gebonden was

    aan die van quinolones. Quinolones selecteren als het

    ware de MRSA uit. Voor banale urineweginfecties kan

    men evengoed de urinaire antiseptica: fosfomycine of

    nitrofurantoine gebruiken!

    Infectiebeleid = overleg

    En dan zijn er de zovele gevallen die niet passen in een

    empirisch schema en waarvoor de kennis van de onder-

    liggende pathologie, van de mogelijke verwekkers, van

    hun gevoeligheid binnen ons ziekenhuis en van de far-

    macokinetische eigenschappen van de mogelijke prepa-

    raten onontbeerlijk is voor een optimale therapie. Multi-

    disciplinaire aanpak is ook hier de boodschap.

  • 9

    Spaar de antifungi-

    sche middelen

    Antifungische preparaten en antivirale middelen worden

    in deze eerste editie summier besproken. Vaak vinden we

    overgroei door gisten bij patiënten behandeld met een

    breedspectrumantibioticum. Hun pathogeniciteit bij pati-

    enten met een normaal aantal neutrofielen is echter laag.

    IV breed

    ↓ IV smal

    ↓ PO smal of IM 1x/24h

    De drie stappen in een verstandige antibioticatherapie

    zien er ongeveer zo uit:

    • de eerste dagen een brede dekking, als de verwek-

    ker en/of focus ongekend zijn; meestal geeft men

    breedspectrum of een combinatietherapie van een

    β-lactamantibioticum met een aminoglycoside.

    • Daaropvolgend kan men bij positieve evolutie vlug

    vereenvoudigen: smalspectrum monotherapie of

    een antibioticum van de combinatie stoppen. Stan-

    daard wordt na 2 dagen uitgekeken voor de IV naar

    PO switch voor producten met betrouwbare farma-

    cokinetiek (als de patiënt kan eten, kan hij ook pillen

    slikken) of naar een parenteraal product (eventueel

    IM te geven) met een lang halfleven dat maar één

    keer per 24 uur dient toegediend te worden.

    “There are

    many win-

    ning teams”

    Bepaling van spiegels en aanpassingen van de dosering bij Amikacine en

    Vancomycine

    Amikacine

    Dalspiegel: vlak voor een nieuwe gift.

    Topspiegel: 1 uur na de start van een gift toegediend over 30 minuten.

    Interpretatie (algemeen):

    Topspiegel > 30, maximaal 50 mg/l, mits de dalspiegel < 4 mg/l.

    Deze richtlijn gaat uit van behandeling met een startdosering afhankelijk van de

    nierfunctie:

    -normale nierfunctie (> 80 ml/min): 1 dd 15 mg/kg

    -matig gestoorde nierfunctie (50-80 ml/min): 1 dd 12 mg/kg

    -ernstig gestoorde nierfunctie (10-50 ml/min): 1 dd 8 mg/kg

    -terminale nierfunctie (

  • 10

    Voor de controle van bloedspiegels geldt de volgende indeling:

    1. Therapie korter dan 3 dagen en een normale nierfunctie : geen spiegelcon-

    trole

    2. Therapie langer dan 3 dagen en een normale nierfunctie (> 80 ml/min):

    alleen een dalspiegel laten bepalen uiterlijk vóór de vierde gift.

    Vervolgens 2x per week een dalspiegel laten bepalen zolang de therapie in

    dezelfde dosering en bij ongewijzigde nierfunctie wordt voortgezet.

    Na iedere aanpassing van de dosering zowel een topspiegel als een dal-

    spiegel laten bepalen na de eerstvolgende gewijzigde gift.

    Interventies:

    - dalspiegel > 5 mg/l: dosering halveren vanaf de volgende gift en aanslui-

    tend top- en dalspiegel laten bepalen. Vervolgens dosis optimaliseren.

    - dalspiegel < 5 mg/l: dosering handhaven en dalspiegel herhalen na 3

    dagen.

    3. Therapie bij gestoorde nierfunctie (kreatinineklaring < 80 ml/min) of tijdens

    continue niervervangende therapie: zowel een topspiegel als een dalspiegel

    laten bepalen aansluitend op de eerste gift.

    4. Hemodialyse of hemodiafiltratie: de spiegel vlak vóór dialyse afnemen en bij

    interpretatie rekening houden met concentratiedaling door dialyse.

    Korte achtergrond: de hoogte van de topspiegels van amikacine zijn gerela-

    teerd aan het antimicrobiële effect, de dalspiegel is een indicatie voor de

    kans op (nefro)toxiciteit. Tijdens kortdurende therapie met amikacine bij

    patiënten met een normale nierfunctie, wordt zelden aminoglycoside gerela-

    teerde nefrotoxiciteit waargenomen en is de bepaling van dalspiegels dus

    van beperkte waarde. Daarnaast wordt bij deze patiënten met een dosering

    van 1dd 15 mg/kg vrijwel altijd een voldoende therapeutisch effect bereikt

    met een verwaarloosbare kans op toxiciteit. Bepaling van topspiegels is

    daarom alleen zinvol om aanvullende informatie over de individuele farma-

    cokinetiek te verkrijgen.

    Vancomycine

    Dalspiegel: vlak voor een nieuwe gift.

    Topspiegel: 1 uur na het einde van de toedieningsduur (de toedieningsduur is

    afhankelijk van de dosis).

    Interpretatie:

    - dalspiegel: 8 – 15 mg/l;

    - dialysepatiënten: dalspiegel minimaal 12 mg/l.

  • 11

    Deze richtlijn gaat uit van behandeling met een startdosering afhankelijk van de

    nierfunctie:

    Volwassenen:

    -normale nierfunctie (> 80 ml/min): 2 dd 1 g

    -matig gestoorde nierfunctie (50-80 ml/min): 1-2 dd 1 g

    -ernstig gestoorde nierfunctie (10-50 ml/min): eerste gift 1 g, daarna onder gelei-

    de van spiegel(s).

    -terminale nierfunctie (< 10 ml/min): 1e gift 1 g, daarna onder geleide van spie-

    gel(s).

    -hemodialyse: 500 mg na elke hemodialyse (onderhoud)

    -hemodiafiltratie: 2x per week 1 g (bij gewicht >50 kg)

    Voor de controle van bloedspiegels geldt de volgende indeling:

    1. Therapie korter dan 3 dagen en een normale nierfunctie: geen spiegelcon-

    trole.

    2. Therapie langer dan 3 dagen en een normale nierfunctie (> 80 ml/min):

    Alleen een dalspiegel laten bepalen 48 uur na de start.

    Vervolgens 1x per week een dalspiegel laten bepalen bij gelijkblijvende

    nierfunctie en zolang de therapie in dezelfde dosering wordt voortgezet.

    Interventies:

    - dalspiegel > 15 mg/l: keerdosis handhaven, frequentie halveren.

    - dalspiegel 8 - 15 mg/l: dosering handhaven en dalspiegel herhalen na 1

    week.

    - dalspiegel < 8 mg/l: dagdosis met 50% verhogen en dalspiegel herhalen

    na 3 dagen

    3. Therapie bij gestoorde nierfunctie (kreatinineklaring < 80 ml/min) of tijdens

    continue niervervangende therapie:

    Een dalspiegel laten bepalen na de eerste gift.

  • 12

    IV -> PO switch Wanneer switchen naar oraal?

    • Patiënt moet hemodynamisch stabiel zijn. Ook moeten de tekenen en

    verschijnselen van de infectie aan het verbeteren zijn en de temperatuur en

    een eventuele leukocytose moeten een duidelijke tendens tot normaliseren

    vertonen.

    • Met het orale regime moeten ter plekke van de infectie voldoende hoge

    spiegels bereikt worden. Dit betekent dat orale therapie meestal onmogelijk

    is in geval van:

    - meningitis, intracraniële abcessen

    - endocarditis

    - ernstige weke-delen infecties, zoals bijv. Streptococcus pyogenes

    infecties

    - mediastinitis

    - infecties van/met kunstmateriaal, o.a. lijnsepsis

    - S. aureus bacteriëmie

    - Pseudomonas sepsis (in overleg)

    - Legionella pneumonie

    - cystic fibrosis

    - ongedraineerde abcessen en empyeem

    - bij diepe neutropenie (granulocyten < 500 mm3) verdient intrave-

    neuze therapie de voorkeur.

    Bij leverabcessen, gedraineerde empyemen, osteomyelitis en artritis

    kan evt. in overleg na twee weken worden overgegaan op orale medi-

    catie.

    • Patiënt moet in staat zijn medicatie in te nemen, en er mogen geen aanwij-

    zingen zijn voor malabsorptie.

    - Bij gebruik van Ca of Mg bevattende antacida of sucralfaat, moet

    bedacht worden dat dit de opname van ciprofloxacine en clin-

    damycine verstoort.

    - Het gebruik van hoge dosering of sterk werkzame opiaten kan de

    opname van antibiotica vertragen.

    Met inachtneming van bovengenoemde is een switch meestal verantwoord na

    twee tot drie dagen intraveneuze therapie.

  • 13

    Welke antibiotica

    Levofloxacine Metronidazol

    Moxifloxacine Ornidazol

    Clarithromycine Fluconazol

    Clindamycine

    Linezolid

    Sulfamethoxazol/Trimethroprim

    Peni-allergie

    1. Uitgestelde reactie zonder aanwijzing voor directe [IgE gemedieerde] reac-

    tie en geen Stevens-Johnson-syndroom of exfoliatieve dermatitis:

    Gebruik niet toegestaan:

    alle breed-en smalspectrum penicillines en hun combinatiepreparaten (o.a.

    penicilline G, amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, flucloxacilline, pipera-

    cilline/tazobactam) en de carbapenems ( imipenem, meropenem).

    Gebruik toegestaan:

    in overleg: de cefalosporinen (o.a. cefuroxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefa-

    zolin (1ste generatie cefalosporinen geeft vaker kruisovergevoeligheid),

    aztreonam en niet ß-lactam antibiotica.

    2. Aanwijzingen voor directe of versnelde reactie:

    Gebruik niet toegestaan:

    alle β-lactam antibiotica: dit zijn alle penicillinen, cefalosporinen, carbape-

    nems (imipenem, meropenem), behalve aztreonam.

    NB. bij dwingende reden tot gebruik β-lactam antibiotica: overleg ivm de-

    sensitizatie.

    Gebruik toegestaan:

    niet- ß-lactam antibiotica, aztreonam (in overleg!).

    3. Doorgemaakte Stevens-Johnson-syndroom of exfoliatieve dermatitis:

    Gebruik niet toegestaan:

    alle β-lactam antibiotica inclusief aztreonam, sulfonamiden.

    Gebruik toegestaan:

    alleen niet-β-lactam antibiotica.

  • 14

    Sepsis

    Van ongekende oorzaak, zonder duidelijke primaire aard

    Amoxicilline/

    clavulaanzuur is een

    product voor spoed-

    gevallen en kan snel

    vervangen worden

    door een meer ge-

    richte therapie

    => thuis opgelopen:

    • EERST en VOORAL : culturen afnemen!

    • amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV + amikaci-

    ne 25 mg/kg gedurende 3 dagen – 1 dd IV. Amoxi-

    cilline/clavulaanzuur heeft een kort halfleven, oplet-

    ten wel met leverlijders.

    • opmerkingen:

    te verwachten pathogenen: vooral Escherichia coli

    maar ook Streptococcus pneumoniae, Staphylococ-

    cus aureus.

    Aminoglycosiden

    worden best kort-

    stondig gebruikt,

    maximum drie dagen

    tenzij in specifieke

    gevallen. Nadien

    bloedspiegels. cfr p8

    => in het ziekenhuis opgelopen:

    (begin infectie 48 uur na opname) met aanwezigheid

    van koorts en positieve hemocultuur.

    Een belangrijk deel van onze ziekenhuisgebonden sep-

    sisgevallen hebben hun oorsprong in een intraveneuze

    katheter. Overweeg het verwijderen van de katheter.

    Correct aanbrengen en verzorgen van intravasculai-

    re katheters is een prioriteit voor het voorkomen van

    nosocomiale sepsis.

    • ceftriaxone 1 x 2 g/d tot maximaal 2 x 2 g/d IV

    (cave sludge galblaas) + amikacine 25 mg/kg/dag

    éénmalig IV

    • op intensieve zorgen en in geval van recente

    instrumentele manipulatie: piperacilline/

    tazobactam 4 x 4 g/d IV + amikacine

    • in geval van gedocumenteerde Pseudomonas aeru-

    ginosa: ceftazidime 3 x 2 g/d IV (of 4 g/d in continu

    infuus, na bolus 2 gram) + amikacine 15 tot 25 mg/

    kg/d IV

    • gedocumenteerde MRSA sepsis: vancomycine 2 x

    1 g/d IV.

    Ceftriaxone en ami-

    kacine alleen gebrui-

    ken bij de patiënt

    met ernstige infectie

    die al een tijd gehos-

    pitaliseerd is

  • 15

    Opmerkingen:

    1. Te verwachten pathogenen: gramnegatieven

    (Enterobacter, Pseudomonas, Citrobacter, Serratia,

    Klebsiella), MRSA.

    2. Ook hier gelden dezelfde regels als voor de thuis

    opgelopen sepsis naar monitoring toe van aminogly-

    cosiden en overschakeling naar smalspectrumantibi-

    otica bij een gekende verwekker.

    3. 1 g ceftriaxone kan ook intramusculair toegediend

    worden; intraveneuze toediening verdient uiteraard

    de voorkeur in de acute fase.

    4. Neutropene patiënt: zie oncologische patiënt.

    Penicilline is nog

    bruikbaar bij pneu-

    mokokken-

    pneumonie

    => Thuis opgelopen:

    CAP I, II : ambulante behandeling

    CAP III: voorkeur: 4 x 1 g (6x1 g kan overwogen wor-

    den) amoxicilline/clavulaanzuur IV of cefuroxime 3 x

    1,5 g IV

    • In geval van lobaire pneumonie en massief grampo-

    sitieve diplokokken in het sputum: penicilline G 6 x

    2 MIU/d IV (ook bij minder gevoelige pneumokok-

    ken), maximale dosis 6 x 4 MIU/d IV.

    • In geval van primaire atypische pneumonie of sug-

    gestieve Mycoplasma of Chlamydia serologie: clari-

    thromycine 2 X 500 mg/d IV of PO

    • In geval van purulente opstoot bij een COPD patiënt

    zonder duidelijke bronchopneumonie, is en blijft

    cotrimoxazole 2 x 1 tablet "forte" /d PO (160/800)

    een geschikte behandeling (of 2 X 2 amp 80/400

    IV).

    Bronchopneumonie

  • 16

    Boven de 60 jaar of

    bij risicopatiënten:

    vaccineer om de 5

    jaar tegen pneumo-

    kokken!

    Opmerkingen:

    1. Te verwachten pathogenen: de pneumokok

    (Streptococcus pneumoniae) is en blijft de belang-

    rijkste pathogeen en moet zeker gedekt worden in

    een empirisch schema. Andere pathogenen zijn

    Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (is

    weinig invasief en enkel belangrijk bij onderliggend

    lijden), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psitta-

    ci, Chlamydia pneumoniae, Klebsiella pneumoniae

    en Staphylococcus aureus (beide laatste bij onder-

    liggende aandoeningen: COPD, alcoholisme, voor-

    afgaande influenza-episode). Legionella blijft een

    rariteit.

    2. slikpneumonieën (neuropatiënten) kunnen behan-

    deld worden met clindamycine 3 x 600 mg/d IV

    3. vaccinatie tegen pneumokokken en influenza blijft

    een belangrijke preventiemaatregel

    4. Moxifloxacin wordt in België geprofileerd bij ßlac-

    tamovergevoeligheid, intolerantie, falen of bij moge-

    lijkheid tot per orale therapie.

    CAP IV

    • Clarithromycine 2 x 500 mg IV per dag + ceftriaxone

    1x 2 g IV per dag

    => In het ziekenhuis opgelopen:

    • Ceftriaxone 1(à 2) x 2 g/d IV, de eerste dagen

    eventueel gecombineerd met amikacine 15 mg/kg/d

    - 25 mg/kg/d in één dosis per dag)

    • Ciprofloxacine 2 x 400 mg IV per dag – bij pleura

    aantasting of slechtere nierfunctie in plaats van

    amikacine.

    Opmerkingen:

    Te verwachten pathogenen: enterobacteriaceae (Ente-

    robacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Escheri-

    chia coli, Proteus spp.) naast Pseudomonas spp., Stap-

    hylococcus aureus, enz.

  • 17

    1. Bij een gedocumenteerde of vermoede infectie

    (risicodiensten) door Pseudomonas spp. wordt

    gebruik gemaakt van de combinatie ceftazidime 3 x

    2 g/d IV (of 4g/d in continu infuus) + amikacine 15 -

    25 mg/kg/d IV.

    2. Op diensten van intensieve zorgen of bij een ernstig

    verloop, wordt met het oog op snelle verspreiding

    van kiemen resistent tegen de derde generatie

    cefalosporinen en daarmee samengaand tegen een

    hele reeks andere antibiotica, en met inachtneming

    van het gevaar voor een infectie door Pseudomonas

    aeruginosa, de combinatie gebruikt van piperacil-

    line/ tazobactam 4 x 4 g/d IV + amikacine 15 à 25

    mg/kg/d IV onder drugmonitoring.

    3. Gedocumenteerde MRSA infectie wordt behandeld

    met vancomycine 2 x 1 g/d IV onder drugmonito-

    ring.

    4. Slikpneumonie, in het ziekenhuis opgelopen: ceftri-

    axone 1(à 2) x 2 g/d IV + clindamycine 3 x 600 mg/

    d IV (tweede keuze: clindamycine + quinolone).

    Urineweginfecties

    Norfloxacine is OK

    voor een gewone

    cystitis; de andere

    quinolones dienen

    voor de gecompli-

    ceerde urinewegin-

    fecties

    Antibiotica +

    verblijfsonde=

    resistentie

    Cystitis:

    • ongecompliceerde cystitis: norfloxacine 2 x 400

    mg/d PO gedurende 3 dagen.

    Of fosfomycine 3 g éénmalig.

    • minuutbehandeling met cotrimoxazole 2 tabletten

    "forte" in één keer voor de ambulante patiënt moge-

    lijk.

    opmerkingen:

    1. behandeling van een cystitis of bacteriurie bij ie-

    mand met een verblijfsonde lukt niet wegens de

    aanwezigheid van een onaantastbare film van bac-

    teriën op buiten- en binnenwand van de sonde.

  • 18

    Afnametechniek en

    transport van urine

    zijn cruciaal voor de

    interpretatie van

    sediment en kweek

    2. Urinestalen afkomstig van iemand met een verbijf-

    sonde worden anders verwerkt en geïnterpreteerd

    dan gewone geloosde stalen. Afname met spuit en

    naald via de insteekplaats van de sonde en opstu-

    ren in de spuit garandeert én correcte afname én

    correcte verwerking. Midstreamurine is midstreamu-

    rine; ochtendurine is ochtendurine: andere stalen

    zijn minderwaardig.

    3. Asymptomatische bacteriurie wordt alleen behan-

    deld bij zwangerschap en indien persisterend (> 5

    dagen) na urologische instrumentatie of na verwijde-

    ring van blaassonde.

    4. Enterokokken zijn slechts zelden echte verwek-

    kers van urineweginfecties; ze wijzen veeleer op

    contaminatie door perineale flora, zeker als ze in

    een mengcultuur geïsoleerd worden.

    Let op voor peesont-

    steking, ook bij

    gebruik van levo-

    floxacine!

    Acute pyelonefritis:

    • levofloxacine 1 x 500 mg IV + eventueel een ami-

    noglycoside, eventueel gevolgd door een peroraal

    weefselpenetrerend quinolone indien activiteit tegen

    de verwekker bewezen is. Duur: minimum 2 weken

    met nadien controle kweek en sediment.

    opmerkingen:

    1. Als pyelonefritis na instrumentatie optreedt: pipera-

    cilline/tazobactam 4 X 4 g/d IV + amikacine 15

    mg/kg/d IV (mogelijkheid van Pseudomonas spp. of

    Acinetobacter spp.).

    2. Sinds 1992 zijn de gramnegatieven, verantwoorde-

    lijk voor ernstige urineweginfecties (gepaard met

    sepsis), in toenemende mate resistent aan het

    worden tegen alle quinolones.

  • 19

    Prostatitis:

    • Levofloxacine 1x 500 mg/d PO gedurende min. 3

    weken.

    • Acute prostatitis: levofloxacine 2 x 500 mg/ d +

    aminoglycoside.

    Opmerkingen:

    Indien gepaard met urethritis of anamnese van verdacht

    seksueel contact: doxycycline 2 x 100 mg/d PO al of

    niet samen met levofloxacine.

    • Verdacht voor gonokokken, neem contact met lab

    voor staalname.

    In pediatrie:

    • Lage UWI (cystitis):

    Cotrimoxazole po 8/40mg/kg/dag in 2 giften PO

    Amoxicilline/clavulaanzuur 50mg/kg/dag in 3x PO

    Nitrofurantoine PO 6mg/kg/dag in 4x giften moeilijke

    compliance,in geval van multiresistentie, wel bv als

    lange termijn profylaxe: 2mg/kg/d PO.

    • Hoge UWI (pyelonefritis):

    Cefotaxime IV 100mg/kg/dag in 3 giften

    Ceftriaxone IV 50 à 100mg/kg/dag in 1 gift.

  • 20

    Geef flucloxacilline

    indien Staphylococ-

    cus aureus ook tot

    de mogelijkheden

    behoort

    Acute erysipelas, cellulitis, lymfangitis:

    Demarkeer met alcoholstift het roodheidsfront, laat evo-

    lutie controleren!

    Behandel steeds minstens voor 10d. Switch IV naar PO

    bij verbetering symptomen (na 3 d). Behandel tot 3 d na

    het verdwijnen van de acute inflammatie.

    • Penicilline G 4 à 6 x 2 MU/d IV gedurende de eer-

    ste (3) dagen gevolgd door amoxicilline 4 x 500

    mg/d PO (IV-PO switch)

    • Onvoldoende respons: penicilline G 4 à 6 x 2 MU/d

    IV + clindamycine 3 x 600 mg/d IV .

    • Peni-allergie: clindamycine 3 x 600 mg/d IV ge-

    volgd door clindamycine 3 x 600 mg/d PO. CAVE:

    Clostridium difficile diarree!

    Weke weefselinfecties

    Opmerkingen:

    1. Pathogenen: Streptococcus pyogenes >>> Staphy-

    lococcus aureus

    • in geval van cellulitis op een geïnfecteerde katheter

    of erysipelas uitgaande van een geïnfecteerd ulcus:

    flucloxacilline 4 à 6 x 1-2 g/d IV initieel en achteraf

    flucloxacilline PO.

    • Opmerking :

    MRSA risicopatiënt of positieve screening: van-

    comycine 2 x 1 g IV

    Polymicrobiële infectie: Kweek afnemen start piper-

    acilline/tazobactam 4 x 4 g/d + Consult: infectio-

    loog of microbioloog

    Necrotiserende fasciitis (vleesetende bacterie, toxi-

    ne producerede Streptococcus pyogenes) of Gas-

    gangreen (Clostridium spp.):

    Penicilline G 4 à 6 x 8 MU/d IV + clindamycine 3

    x 600 mg/d IV + Hoogdringend consult chirurgie!!!

  • 21

    Chronische erisipelas

    Consult infectioloog of microbioloog

    Penicilline G 1.2 MIU IM om de 4 weken

    Erysipelas van de bovenste ledematen na borstampu-

    tatie + immuundepressie : zie ‘’oncologische patiënt’.

    Vermijd on-

    volledige

    tetanus-

    profylaxe op

    spoedgeval-

    len

    Bijtwonde:

    Na de cultuur: eerst goed reinigen (water en zeep).

    • Amoxicilline/clavulaanzuur 4 x 500 mg/d PO of

    hogere doses IV, indien ernstige infectie.

    Opmerkingen:

    1. Te verwachten pathogenen: Pasteurella multocida,

    Pasteurella canis, Staphylococcus aureus, anaëro-

    ben.

    2. Tetanosvaccinatiestatus nagaan (+ eventueel ra-

    biesprofylaxe).

    3. Debridering en irrigatie met waterige povidonejood-

    oplossing zijn essentiëel.

    Decubituswonden

    zijn dierentuinen:

    kweek van deze

    stalen zijn zelden

    relevant

    Gesurinfecteerde decubitus:

    • Clindamycine 3 x 600 mg/d IV (+ gentamicine 4,5

    tot 7 mg/kg/d indien sepsis) zie ook sepsis.

    Alleen diepe stalen

    (chirurgie) geven

    nuttige informatie bij

    een malum perfo-

    rans

    Diabetesvoet:

    • Clindamycine 3 x 600 mg/d IV of 4 x 300 mg/d PO;

    alleen indien gehospitaliseerde patiënt: + levofloxa-

    cine 1 x 500 mg/d IV of PO.

    Mastitis: (overwegend Staphylococcus aureus)

    • Tijdens het postpartum: flucloxacilline 3 x 1 g/d PO

    (of IV).

  • 22

    Meningitis

    Te verwachten pathogenen: 1.bij pasgeborenen: groep B

    streptokokken (Streptococcus agalactiae), Enterobacte-

    riaceae, Listeria spp.; 2.bij zuigelingen ouder dan één

    maand en kinderen: Haemophilus influenzae, Strepto-

    coccus pneumoniae, Neisseria meningitidis.

    • Zuigelingen jonger dan 7 dagen

    1. geboortegewicht < 2 kg

    amoxicilline: 150 mg/kg/dosis: 2 dd IV

    cefotaxime: 100 mg/kg/dosis: 1 dd IV

    2. geboortegewicht > 2 kg

    amoxicilline: 150mg/kg/dosis: 3 dd IV

    cefotaxime: 100 mg/kg/dosis: 2 dd IV

    • Zuigelingen van 7 dagen tot 3 maanden

    1. geboortegewicht < 2 kg

    amoxicilline 150mg/kg/dosis: 3 dd IV

    cefotaxime: 100mg/kg/dosis: 2 dd IV

    2. geboortegewicht > 2 kg

    amoxicilline: 150mg/kg/dosis: 4 dd IV

    cefotaxime: 100 mg/kg/dosis: 3 dd IV

    • Kinderen van 3 maanden tot 12 jaar

    ceftriaxone: 100 mg/kg/d: 1 dd IV (tenzij tegenindi-

    catie)

    cefotaxime: 200mg/kg/d: 4 dd x IV (max 6g/d)

    • Kinderen > 12 jaar: zie schema volwassen

    ceftriaxone: 2 x 2 g /d IV (tenzij tegenindicatie)

    Bij immuuncompetente volwassenen:

    Ceftriaxone 2 x 2 g IV/d (tenzij tegenindicatie)

    Te verwachten pathogenen: Streptococcus pneumoniae,

    Neisseria meningitidis.

    Tegendindicatie voor

    ceftriaxone in hoge

    dosis: cave sludge

    van de galblaas:

    ceftriaxone vervan-

    gen door cefotaxime

  • 23

    Documenteer zo

    goed mogelijk de

    verwekker: ook als

    antibiotica thuis

    gestart worden – iets

    wat levensreddend

    kan zijn – is er nog

    altijd de mogelijkheid

    om naast lumbaal

    vocht een keelwisser

    af te nemen

    Bij de immuungedeprimeerde (hiertoe behoren ook

    de diabetici en de alcoholici) of de geriatrische pati-

    ent:

    Amoxicilline 6 x 2 g/d IV + ceftriaxone 2 x 2 g/d IV

    Te verwachte pathogenen: Streptococcus pneumoniae,

    Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, entero-

    bacteriën (E. coli), Listeria monocytogenes.

    Amoxi/clav is vol-

    doende actief tegen

    anaëroben; combi-

    natie met een Orni-

    dazol of Metronida-

    zol is niet nodig

    Cholecystitis; cholangitis:

    Amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV

    Opmerkingen:

    1. Te verwachten pathogenen: enterobacteriën (vooral

    Escherichia coli), enterokokken, anaëroben

    2. Indien opgetreden na ERCP: piperacilline/

    tazobactam 4 x 4 g/d IV

    3. Indien tekenen van sepsis: combineren met genta-

    micine 4,5 - 7 mg/kg/d IV

    Abdominale infecties

    (Peri)diverticulitis:

    Amoxicilline/clavulanaat 6 x 1 g/d IV (+ gentamycine

    eventueel)

    Meropenem empi-risch alleen bij de levensbedreigende abdominale sepsis

    Peritonitis:

    Meropenem 3 x 1 à 2 g/d IV (eventueel 2 g om te star-

    ten en dan verder 1 g per 8 h in spuitpomp), eventueel

    ge-combineerd met amikacine 15mg/kg/d – 25 mg/kg/d

    de eerste dagen

  • 24

    Clostridium difficile in het ziekenhuis: een samenspel van antibioticagebruik en onvoldoende hand-hygiëne

    Diarree post antibiotica met positieve test voor Clos-

    tridium difficile toxine:

    • In milde gevallen is een nitroimidazole voldoende

    (metronidazol 3 x 500 mg/d PO gedurende 10

    dagen)

    • In geval van pseudomembraneuze colitis of levens-

    bedreigende complicaties, dient men vancomycine

    toe per os (wordt niet geresorbeerd!) in een dosis

    van 4 x 125 (tot 4 x 500) mg PO, 10 dagen.

    Saccharomyces boulardii (Per-enterol) bestaat niet:

    het is gewoon Saccharomyces cerevisiae: je kunt er

    een iatrogene fungemie mee verwekken bij zwak-

    ke patiënten.

    • Vergroot de vancomycinedruk niet: laat de vloeiba-

    re stoelgang testen op aanwezigheid van toxine

    van Clostridium difficile.

    Gynaecologische infecties

    De aanpak van

    gynaecologische

    infecties wordt sterk

    bepaald door de

    epidemiologie van

    seksueel overdraag-

    bare aandoeningen:

    deze zijn een zeld-

    zaamheid in onze

    populatie

    Endometritis post-partum:

    Amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV als start be-

    handeling, nadien overschakelen naar 4 x 1 per dag.

    Te verwachten pathogenen: Enterobacteriaceae en

    anaëroben, groep B streptokokken (Streptococcus aga-

    lactiae) en enterokokken.

    Cervicitis, muco-purulent:

    Doxycycline 2 x 100 mg/d PO gedurende 10 dagen

    Bij allergie tov doxycycline, of bij vaststellen van Chlamy-

  • 25

    pelviperitonitis (PID):

    • Ambulant:

    amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 500 mg/125 mg PO

    + doxycycline 2 x 100 mg/d PO gedurende 14 da-

    gen.

    • Gehospitaliseerd:

    amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV (nadien 4 x

    1 g/d) + doxycycline 2 x 100 mg/d PO gedurende 4

    dagen met daarna nog amoxicilline/ clavulaanzuur

    4 X 500- mg/125 mg PO + doxycycline 2 x 100 mg/d

    PO (totale antibiotherapie: 14 dagen)

    Amikacine( 1x 1g per dag) wordt toegevoegd, als de

    toestand van de patiënt niet verbetert.

    Alternatief:

    Levofloxacine 1 x 500mg /d IV of 1x 500 mg/d PO +

    metronidazol 1 x 1.5g/d al dan niet met amikacine

    (1x1000mg/d IV)

    • Te verwachten pathogenen: Enterobacteriaceae,

    anaëroben, enterokokken. Chlamydia trachomatis en

    Neisseria Gonorrhea isoleren wij zeer zelden. Alle

    seksueel overdraagbare aandoeningen zijn trouwens

    een zeldzaamheid in de populatie die behandeld

    wordt in ons ziekenhuis. Chlamydiaserologie is onbe-

    trouwbaar bij het onderzoek naar Chlamydia tracho-

    matis; moleculair biologische technieken (PCR)

    zijn superieur.

    Bij iedere sectio:

    • Te verwachten kiemen: gramnegatieven, streptokok-

    ken, anaëroben.

    • Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie

  • 26

    ORL Infecties

    Acute otitis media;

    Ongecompliceerd: afwachtende houding.

    In pediatrie:

    Kind < 2 jaar: steeds orale antibiotica

    Amoxicilline 80 mg/kg/d in 3 giften

    Kind ≥ 2 jaar: orale antibiotica afhankelijk van kliniek

    Amoxicilline 80 mg/kg/d in 3 giften

    Acute sinusitis + acute otitis media (ernstige vorm):

    (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mo-

    raxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus

    aureus en anaeroben)

    Amoxicilline/clavulaanzuur 4 x 500 mg/d PO

    Opmerkingen:

    1. Cefuroxime axetil 3x 500 mg PO

    2. Macroliden (erythromycine, clarithromycine) zijn niet

    actief tegen 30% van de pneumokokkenstammen.

    Pharyngitis:

    • Virale basis: geen antibiotica: eerst uitstrijkje en afwach-

    tende houding

    • 20% is asymptomatisch drager van Streptococcus

    pyogenes !

    • Bij algemene ziekteverschijnselen en koorts:

    (Streptococcus pyogenes, fusospirillaire associatie)

    penicilline V 3 x 1 MU/d PO (Peni-Oral®)

    Amoxicilline 3 x 500mg/d PO

    Bij peni-allergie: macroliden: clarithromycine 1x 500 mg

    uno PO

    In pediatrie

    Bij gebrek aan orale Peni-vormen

    • Amoxicilline 80 mg/kg/d in 3 giften in 8 à 10 dagen

    • Cefadroxil 30 mg/kg/d in 2 giften in 10 dagen

    • Macroliden:

    Clarithromycine 15 mg/kg/d in 2 giften in 8 dagen

    Azithromycine +/- 10 mg/kg/d voor 3 dagen

  • 27

    Otitis externa

    1. Lokaal behandelen

    Combisone zalf (bereiding met: prednisolone 0.5% +

    neomycine sulfaat 0.2% in vaseline) op wiek wordt in

    gehoorgang geplaatst

    2. Gehoorgangsfurunkel

    flucloxacilline 4 x 500 mg PO

    3. Necrotiserende otitis externa

    Invasieve Pseudomonas aeruginosa infectie: eerst

    saneren en langdurige behandeling tegen Pseudomo-

    nas aeruginosa: ciprofloxacine + ceftazidime IV of

    ceftazidime + amikacine IV.

    Neem kweek af voor Antibiogram!

    Chronische otitis media

    1. Goedaardige vorm

    a. Lopend oor

    Lokaal behandelen met antibiotica bevattende oordrup-

    pels: ciprofloxacine (Ciloxan® of Synalar Biotic®)

    b. Droog oor

    afwachtende houding

    2. Ernstige (cholesteatoom)

    a. OK indicatie

    b. Geen microbieel probleem

    Acute tonsillitis

    • Penicilline V 3 x 1 MU /d PO

    • Bij peni-allergie: macroliden: clarithromycine 1 X 500 mg

    uno PO

    Niet EBV veroorzaakte tonsillitis:

    • Amoxicilline 4 X 1 g IV

  • 28

    Orthopedie: prothese-infecties bij opgenomen patiënten

    1. Behoud prothese + AB -> kleine genezingskans, wel

    onderdrukkende therapie

    2. Behoud prothese + chirurgisch spoeling en/of debri-

    dement + AB -> matige genezingskans

    3. Verwijderen prothese + antibiotica-spacer + AB IV +

    implantatie -> hoogste genezingskans

    Steeds cultuur voor

    therapie naar

    Antibiogram

    Snelle behandeling is belangrijk: genezingskans AB met

    chirurgische spoeling en/of debridement is 30% met

    behoud van de prothese. Therapie instellen volgens

    gramkleuring!

    Klinisch vermoeden: gewrichtspijn + gewrichtsinstabiliteit

    + koorts + periarticulaire zwelling + wondexsudaat of

    sinusdrainage.

    Eerst labo voor de AB: sedimentatie, WBC, CRP, hemo-

    culturen, aspiratie gewrichtsvocht, Biopsies (meerdere

    (3) en liever geen wissers).

    RX: (laattijdige) protheseloslating, holtebeelden

    Te verwachten pathogenen

    ¼ CNS

    ¼ Staphylococcus aureus

    ¼ Gram negatieven (vnl Pseudomonas aeruginosa)

    ¼ overige (vnl Streptococcus spp. en anaeroben)

  • 29

    Na initieel succes

    met AB vaak relaps

    bij stopzetting

    1. Snel progressieve infectie (2-4 weken IV dan pas switch PO

    3 maanden (heup) tot 6 maanden (knie bij behoud

    prothese)

    Te verwachten pathogenen:

    Gram positieven:

    • Staphylococcus aureus: flucloxacilline 6 X 1 a 2g IV

    of bij peni-allergie clindamycine 3 X 600 a 900 mg

    IV of vancomycine.

    • MRSA en Coagulase Negatieve Staphylococcen vnl

    Staphylococcus epidermidis: Vancomycine 30mg/kg/

    d (X2) IV met max 2g/d (serumspiegel-nierfunctie

    p8).

    • Bij ernstige infectie kan Combinatietherapie flucloxa-

    cilline ofwel vancomycine met rifampicine 2 X 300mg

    PO (terugbetalingsvoorwaarde) ofwel ciprofloxacine 2

    X 750 mg PO of IV

    • Bij switch van IV naar PO kan Vancomycine voor een

    MRSA vervangen worden door linezolid (reserveAB,

    terugbetalingvoorwaarden,beenmergtoxiciteit) 2 X

    600mg/d.

    • Bij Staphylococcen gevoelig voor ciprofloxacine en

    rifampicine kan men PO ciprofloxacine 2X750mg +

    rifampicine 2X 300mg

    Gram negatieven:

    • Pseudomonas aeruginosa en Enterobacteriaceae:

    ciprofloxacine 2X750mg/d IV indien gevoelig!

    • Of ceftazidime 3 X 2g IV of piperacilline/tazobactam

    3 X 4 g / 500 mg IV met amikacine 1g/d IV

    (serumspiegels-nierfunctie P8).

  • 30

    3. Onderdrukkende therapie

    Op maat gemaakt.

    Septische arthritis

    Eerst aspiraat en hemoculturen voordat men met AB start! Te verwachten kiemen: Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Neisseria gonorrhoea Acuut monoarticulair Monobacterieel (hematogeen) Polybacterieel (trauma) Gram kleuring: negatief of blinde therapie Initieel: vancomycine 2X1g IV + ciprofloxacine 2X750mg/d Gram kleuring gekend. Gram positieven: Flucoxacilline 4X2g IV Gram negatieven: Ciprofloxacine 2X750 mg PO Bij vermoeden pseudomonas aeruginosa: Ceftazidime met aminoglycoside Neisseria spp.: Hoge resistentie: geen

    ciprofloxacine!!! Wel ceftriaxone 2g/d IV 7-10 dagen.

    2. Traag progressieve infectie (>4weken na implan-

    tatie) -> verwijder de prothese +AB

    Behandelingsduur: 6 weken na verwijdering prothe-

    se

    Coagulase Negatieve Staphylococcen vnl Staphylococ-

    cus epidermidis:

    Pseudomonas aeruginosa

    AB-Schema zie snel progressieve infectie

  • 31

    Febriele neutropenie

    • Meropenem 3 x 1 g /d IV – aanpassen dosering bij

    nierfunctieproblemen.

    • Neupogen: als gevolg van chemotherapie behande-

    ling het aantal neutrofielen < dan 500/mm³ en sa-

    mengaat met koorts meer dan 38°C + dagelijkse

    opvolging neutrofielen.

    Erysipelas na borstamputatie

    • Erysipelas van de bovenste ledematen na borstam-

    putatie + immuundepressie (RX of cytostatica) en bij

    de ernstig immuungedeprimeerde patiënt (neutrope-

    nie) kan ook verwekt worden door Pseudomonas

    aeruginosa en andere gramnegatieven: empirisch

    gebruik van piperacilline/tazobactam 4 x 4 g/d IV

    is hier op zijn plaats.

    Oncologische patiënt

    Behandelingsduur: Minstens 14 tot 28 dagen behande-len. Bij normalisatie CRP kan men overgaan naar per os. Drainage – arthroscopische lavage Chronisch monoarticulair Denk aan mycobacteriën, brucella, borrelia, mycoplasma, schimmels.

  • 32

    Antibioticaprofylaxe in de chirurgie

    Profylaxe is iets

    totaal anders dan

    behandeling

    Duur= duur van de

    ingreep tot maximum

    48 uur erna

    Langdurige profylaxe

    = resistentie-

    ontwikkeling en

    surinfectie

    Principes:

    • Het aandeel van antibiotica in de preventie van

    postoperatieve wondinfecties is bescheiden

    (behalve bij het plaatsen van vreemd lichaam) ver-

    geleken met het belang van operatieduur, tech-

    niek, onderliggende aandoeningen, preoperatoi-

    re asepsis en postoperatieve wondzorg.

    • Het doel van de antibioticaprofylaxis is de installatie

    en de groei van een inoculum aan bacteriën

    voorkomen, dat in het overgrote aantal van de

    ingrepen minimaal is. Dit is een totaal andere situa-

    tie dan de behandeling van een geïnstalleerde

    infectie, waar de keuze van het product veel kriti-

    scher is. Een correcte profylaxe veronderstelt een

    eerste toediening onmiddellijk preoperatief. Post-

    operatieve toediening geeft geen enkele vermin-

    dering van infectiegevaar en betekent alleen een

    onnodige blootstelling van de patiënt aan bijwerkin-

    gen van antibiotica, waarvan colitis door Clostridium

    difficile toxine misschien het meest bekend is. Bo-

    vendien vernietigt men de eigen flora van de patiënt

    zodat hij ‘braakliggend terrein’ vormt voor resistente

    kiemen, afkomstig van zijn eigen flora of uit het

    ziekenhuis. De aanwezigheid van een drain is

    geen indicatie tot verder profylactisch voor-

    schrijven van een antibioticum: het enige verschil

    met tijdig stoppen van de profylaxis zal zijn dat in

    het laatste geval de patiënt een infectie kan krijgen

    met gevoelige kiemen en in het eerste geval met

    uitgeselecteerde, multipel resistente organismen.

    Een product dat in profylaxis gegeven wordt, kan in de

    therapie meestal niet meer empirisch gebruikt worden,

    evenals alle ‘familie of volgende generatie’ van het

    profylacticum.

  • 33

    Hartchirurgie + thoracale chirurgie

    • Te verwachten kiemen: Staphylococcus epidermidis,

    Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp,

    zelden gramnegatieven.

    • Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie, te

    herhalen na 3 uren en vervolgens 2 g om de 8 uren

    bij langdurige ingreep.

    Vasculaire chirurgie

    • Te verwachten kiemen: Staphylococcus aureus,

    Staphylococcus epidermidis, zelden gramnegatie-

    ven.

    • Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie, te her-

    halen na 3 uren en eventueel na 8 uur bij langdurige

    ingreep.

    Neurochirurgie

    • Te verwachten kiemen: Staphylococcus aureus,

    Staphylococcus epidermidis

    • Profylacticum: cefazoline 1 à 2 g IV bij inductie,

    eventueel te herhalen na 3 uren, indien ingreep

    langer dan 3 uur duurt. Eventueel cotrimoxazole bij

    pompimplant.

    Orthopedie

    • Te verwachten kiemen: Staphylococcus aureus,

    Staphylococcus epidermidis.

    • Profylacticum: cefazoline 1 à 2 g IV bij inductie,

    eventueel te herhalen indien de ingreep langer

    duurt, zeer belangrijk bij implantaten!

    Hoofd– en halschirurgie, stomatologie

    • Te verwachten kiemen: Staphylococcus aureus,

    streptokokken, orale anaëroben.

    • Profylacticum: cefazoline 2 g IV of bij inductie, ge-

    volgd door 1 g na 3 uren, indien de ingreep zolang

    duurt. Alternatief: amoxicilline-clavulaanzuur 1g IV

    Kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 25mg/kg.

    Chirurgie: richtlijnen per discipline

  • 34

    Gynaecologie - verloskunde

    • Te verwachten kiemen: gramnegatieven, streptokokken,

    anaëroben.

    • Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie bij iedere

    sectio.

    • Eventueel cefazoline 2g + metronidazol 500mg-1g

    ofwel amoxicilline/clavulaanzuur 1g IV.

    Abdominale chirurgie

    Gastroduodenale ingrepen (+ de percutane endoscopi-

    sche gastrostomie):

    • Te verwachten kiemen: gramnegatieven, grampositieve

    kokken.

    • Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie.

    ingrepen op galwegen en pancreas:

    • Te verwachten kiemen: gramnegatieven, enterokokken,

    eventueel Clostridia.

    • Profylacticum: cefazoline 2g IV bij inductie.

    Appendectomie:

    • Niet-gangreneus zonder perforatie:

    Profylacticum:cefazoline 2 g IV bij inductie.

    • Gangreneus of bij perforatie:

    Cefazoline 2g IV (kind: 50mg/kg IV) + metronidazol

    1.5g (kind: 30mg/kg IV) bij inductie

    Colorectale ingrepen en dundarmingrepen:

    • Te verwachten kiemen: gramnegatieven en anaëroben.

    • Parenteraal schema: cefazoline 2 g IV eventueel te

    herhalen na 12h en eventueel + metronidazol 1.5g IV

    ofwel amoxicilline-clavulanaat 1g IV.

  • 35

    Traumatologie:

    • Te verwachten kiemen: sterk afhankelijk van de

    lokalisatie en van de oorzaak; meestal mengflora

    van endogene oorsprong (flora van de patiënt zelf)

    of uit de omgeving.

    • Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie. Bijt-

    wonden worden behandeld met amoxicilline/ clavu-

    laan. Tetanuspreventie!

    Urologie:

    • Te verwachten kiemen: onvoorspelbaar: gramnega-

    tieven, enterokokken, stafylokokken, gisten, ....

    (fecale flora).

    • Profylacticum: geen enkel product werkt voldoende.

    Best neemt men een staal urine voor kweek af voor

    of tijdens de ingreep: dit laat toe te bepalen of per-

    operatoir of postoperatief nog een antimicrobieel

    middel moet gegeven worden en welk. Desnoods

    kan peroperatoir blind cefazoline 1 g IV gegeven

    worden.

    • Eventueel transulethrale resectie of prostaatchirur-

    gie: levofloxacine 500mg PO 1 uur voor ingreep.

    Opmerking:

    MRSA positieve patiënten (dragers niet geïnfecteerden) krijgen normaal

    geen speciale profylaxis met vancomycine. Wel wordt de patiënt als laats-

    te op de OK-lijst geplaatst en wordt alles ontsmet na de ingreep. Het pa-

    thogeen vermogen en de verspreiding van MRSA is even groot als voor

    Staphylococcus aureus. 1/3 van de mensen is steeds drager van Staphylo-

    coccus aureus. 1/3 van de mensen is transiënt drager van Staphylococcus

    aureus. Steriel opereren en vooral goede wondzorg en inlichtingen van de

    patiënt en huisarts zijn de belangrijkste bescherming tegen MRSA wondin-

    fecties! Bij orthopedische ingrepen met lichaamsvreemd materiaal kan

    vancomycine overwogen worden.

    Antibioticaprofylaxe Endocarditis, zie concensus document op intranet.

  • 36

    Antifungale middelen

    Er zijn weinig redenen om bij onze patiëntenpopulatie antifungale middelen te geven. Candidose: vaak blijven in respiratoire stalen bij breedspectrumantibiotica alleen nog Candida spp. over die geen therapie behoeven.

    Tabel: Antifungale middelen en hun positionering

    Candida spp. Fluco-nazole

    Itraco-nazole

    Posaco-nazole

    Vorico- nazole

    Amfote- ricine B

    Caspo-fungine

    albicans S S Nvt S S S

    tropicalis S S Nvt S S S

    parapsilosis S S Nvt S S S/?

    glabrata S/R R Nvt S/? S/? S

    krusei R R Nvt S/? S/? S

    Aspergillus fumigatus

    Vermoeden NVT TB NTB NTB TB NTB

    Bewezen NVT TB TB TB TB TB

    Neutropene koorts NVT TB NTB NTB TB TB

    - Aspergillose: we kiezen om voriconazole te gebrui-ken voor bewezen Aspergillose (Informeer over de terugbetaling!).

    - Cave interacties voriconazol met andere medicatie! - Warfarine - Cyclosporine - Tacrolimus - Omeprazol - Sulfonylureas - Statine S - Benzodiazepines

    - Vermoeden aspergillose: Itraconazole

    TB= Terugbetaald S= gevoelig NTB= Niet terugbetaald R= Resistent ?= ontbreken van overtuigende data NVT= Niet van toepassing

  • 37

    Aspergillus infecties

    Invasieve aspergillose (EORTC/MSG criteria) Voriconazole oplaaddosis 2 X 6mg/kg, daarna 2 X 4mg/kg Cave nierfunctie ( cyclodextraanoplos-sing). IV -> PO Caspofungine (combinatietherapie heeft tot op heden geen EBM waarde). Chronische necrotiserende pneumonie: aspergillose (steroidtherapie): Itraconazole 400mg PO na oplaaddosis Itraconazole 600mg PO gedurende 4 dagen of voricona-zole.

    Candida infecties

    Voor de meeste indicaties kan Fluconazole eventueel vervangen worden door Itraconazole. Stomatis Nystatine 4 X 100.000U/ml of Fluconazole 100mg PO behandel voor 7 dagen na klinische verbetering. Oesofagitis Fluconazole 100-200mg IV of PO behandel voor 7 na klinische verbetering. Vaginitis Fluconazole 150mg PO Urinaire infectie: asymptomatische candidurie: 100mg Fluconazole voor 7 dagen Intra-abdominale postoperatieve Candida infectie: Flu-conazole 400mg IV of PO bij glabrata 800mg IV of PO Candida sepsis: fluconazole 400mg IV minstens 2 we-ken. Andere bewezen fungale infecties advies: infectioloog of microbioloog.

  • 38

    Antivirale middelen

    Cytomegalievirus

    Ganciclovir 5 mg/kg 2 dd iv; 14-21d

    Herpes simplex

    Aciclovir 5 mg/kg 3 dd iv; 5-7d

    Influenza

    Patiënten die gehospitaliseerd zijn met een ernstig kli-nisch beeld, onder voorbehoud van de termijn van 48 uur • 2x/d Tamiflu 5 dagen (cfr. Infra).

    • Kinderen volgens gewicht

    • Zwangere vrouwen: Zanamivir (Relenza) 2 inhala-

    ties 2x/d (2° en 3° trimester)

    Osteltamivir (Tamiflu): • Voor adolescenten (13 t/m 17 jaar) en volwassenen:

    De aanbevolen orale dosis is 75 mg oseltamivir

    tweemaal daags gedurende 5 dagen.

    • Voor peuters ouder dan 1 jaar en voor kinderen van

    2 tot 12 jaar: Tamiflu 30 mg en 45 mg capsules en

    orale suspensie zijn beschikbaar.

    De volgende doseringsvoorschriften - op geleide van

    gewicht - worden aanbevolen:

    Kinderen die meer wegen dan 40 kg en die in staat zijn capsules door te slikken, kunnen behandeld worden met de dosering voor volwassenen, 75 mg capsule tweemaal daags gedurende 5 dagen, als alternatief voor de aanbe-volen dosering Tamiflu suspensie.

    Lichaamsgewicht Aanbevolen dosis voor 5

    dagen

    15 kg > 15 kg tot 23 kg > 23 kg tot 40 kg > 40 kg

    30 mg 2x daags

    45 mg 2x daags

    60 mg 2x daags

    75 mg 2x daags

  • 39

    Reserveantibiotica in empirisch gebruik

    (te) Breedspectrum

    MEROPENEM: levensbedreigende infectie van abdominale oorsprong (vermoedelijk multibacteriëel) Hersenabces Oncologische patiënt

    PIPERACILLINE/TAZOBACTAM: ernstige infectie van onbekende oorsprong

    op intensieve zorgen Oncologische patiënt

    Gekende uitselectie van ESBL bij overconsumptie

    CEFTAZIDIME: gedocumenteerde Pseudomonas infectie OF

    meningitis postneurochirurgie (Pseudomonas mogelijk)

    Gekende uitselectie van VRE en VISA bij overconsumptie

    VANCOMYCINE: gedocumenteerde MRSA infectie OF meningitis postneurochirurgie OF PO voor colitis met positieve Clostridium difficile

    Combinatietherapie, nooit monotherapie

    AMIKACINE: ernstige ziekenhuisinfectie, meestal in associatie met een blacta-mantibioticum

    Last resort bij Multi-resistente Pseudomonas.

    COLISTIN: gekende multiresistente P. aeruginosa bijvoorbeeld in een muco-patiënt. Op afroep in Jessaziekenhuis.

    MRSA niet te behandelen met Vancomycine of TMP-SMX

    LINEZOLID: PO therapie na vancomycine en antibiogram

    Antibiotica zonder meerwaarde

    CEFEPIME: Geen meerwaarde indien 3° gen Cephalosporines resistent zijn. TIGECYCLINE: minder goed dan Pip/tazo en duurder. Geen dekking voor Pseu-domonas. TEICOPLANINE: bij vancomycine overgevoeligheid.

  • 40

    Lijst en kostprijs van producten

    gebruiksnaam

    specialiteits-

    naam in Maria-

    ziekenhuis

    stuk-

    prijs (2010-09)

    freq. dag-

    prijs

    amikacine 1g IV amukin 1g 19,750 1 19,75

    amoxycilline 500 mg PO clamoxyl 500mg 0,279 4 1,12

    amoxycilline 1g IV clamoxyl 1 g IV 1,352 4 5,41

    amoxycilline+clavulaanzuur 1g

    IV augmentin 1 g 2,500 4 10,00

    amoxycilline+clavulaanzuur 1g

    IV augmentin 1 g 2,500 6 15,00

    amoxycilline+clavulaanzuur

    500/125 oraal

    augmentin 500

    mg 0,402 4 1,61

    amoxycilline+clavulaanzuur

    875/125 oraal augmentin 875 0,603 3 1,81

    amoxycilline+clavulaanzuur

    1g/62,5mg oraal augmentin retard 0,444 4 1,78

    ampicilline 1g IV pentrexyl 1g 1,100 6 6,60

    cefazoline 1g IV cefazoline 1g 1,694 3 5,08

    cefazoline 2g IV cefazoline 2g 4,102 3 12,31

    cefepime 2g IV maxipim 2g 23,293 3 69,88

    cefotaxim 1g IV claforan 1g 5,860 6 35,16

    ceftazidim 2g IV glazidim 2g 16,060 3 48,18

    ceftriaxone 2g IV rocephine 2g 10,710 1 10,71

    cefuroxim 1.5g IV zinacef 1.5g 4,470 3 13,41

    cefuroxim 500 mg PO zinnat 500 mg 0,585 3 1,75

    ciprofloxacine 400 mg IV ciproxine 400 mg 21,00 2 42,00

    cirpofloxacine 500 mg PO ciproxine 500 mg 0,851 2 1,70

    clarithromycine 500 mg IV biclar 500 mg 9,250 2 18,50

    clarithromycine 500 mg PO biclar uno 500 mg 0,802 2 1,60

    clindamycine 300 mg PO dalacin 300 mg 0,791 3 2,37

  • 41

    gebruiksnaam

    specialiteitsnaam

    in Mariazieken-

    huis

    stuk-

    prijs (2010-09)

    freq. dag-

    prijs

    fosfomycine 3g PO

    (eenmalig) monuril 3g 4,400 1 4,40

    gentamycine 80 mg IV geomycine 80 mg 2,800 3 8,40

    levofloxacine 500 mg IV tavanic 500 mg 30,350 1 30,35

    levofloxacine 500 mg PO tavanic 500 mg 3,470 1 3,47

    linezolid 600 mg PO zyvoxid 600mg 65,823 1 65,82

    meropenem 1000 mg IV meronem 1000 mg 22,670 3 68,01

    metronidazol 1.5 g IV flagyl 1.5 g 10,700 1 10,70

    metronidazol 500 mg PO flagyl 500 mg 0,132 3 0,40

    moxifloxacine 400 mg IV avelox 400 mg 32,956 1 32,96

    moxifloxacine 400 mg PO avelox 400 mg 3,457 1 3,46

    nitrofurantoïne 100 mg PO furadantine 100

    mg 0,096 3 0,29

    norfloxacine 400 mg PO zoroxin 400 mg 0,129 2 0,26

    ornidazol 1g IV tiberal 1g 10,220 1 10,22

    piperacilline 4g + tazobactam

    500mg IV tazocin 4g 13,400 4 53,60

    sulfamethoxazol 800mg +

    trimethoprim 160mg PO bactrim forte 0,229 2 0,46

    sulfamethoxazol 800mg +

    trimethoprim 160mg IV eusaprim 0,890 4 3,56

    teicoplanine 400 mg IV targocid 400 mg 24,400 1 24,40

    temocilline 2g IV negaban 2g 33,220 2 66,44

    vancomycine 500 mg IV vamysin 500 mg 10,250 4 41,00

    vancomycine 1000 mg IV vamysin 1g 18,480 4 73,92

    vibramycine 100 mg PO vibratab 100 mg 0,570 2 1,14

    flucloxacilline 500 mg PO floxapen 500 mg 0,551 4 2,20

    flucloxacilline 1g IV floxapen 1g 3,083 4 12,33

    clindamycine 600 mg IV dalacin 600 mg 7,910 3 23,73

  • 42

    Nota’s

  • 43

  • Mariaziekenhuis vzw • Maesensveld 1 • 3900 Overpelt

    Tel 011 826 000 • Fax 011 826 001

    Www.mariaziekenhuis.be • [email protected]

    De antibioticagids werd opgesteld door de antibioticatherapiebeleidsgroep in

    samenwerking met de dienst communicatie.