Verkenning Proeftuin ‘Integrale Ouderenzorg Thuis’ Andijk

mei 2013 - heden

Samenvatting voorlopige bevindingen en voorstellen voor vervolgaanpak 2014/2015

M. Stel, ZONH

1. Introductie; wat, waarom?

Verkenning Proeftuin: Wat? Waarom?

Verkenning van gewenste aanpak ‘integrale ouderenzorg thuis’ in specifiek gebied: AndijkWelzijn + Gezondheidzorg; formeel en informeelIn opdracht van gemeente Medemblik, Zorgkantoor NHN en Verzekeraar VGZMede in relatie tot ontwikkeling van wijkgericht werken en vele wijzigingen in beleid en financieringEn uiteraard snelle groei van zorgvraag ouderen

Startvraagstukken; aanleidingen

Vroegsignalering nog te laat en te weinig afgestemdOndanks nabijheid in dorp in uitvoering toch nog veel snippers en schottenElke welzijns/zorgaanbieders hanteert eigen vraag en plan-methodiekenOverlap, ondoelmatigheidTeveel hulp- en zorgverleners over de vloer

Andijk

Verwachte aantallen inwoners 65+ en 75+ te Andijk 2012 – 2030 (CBS ‘12)

Totaal inw Andijk % 65+ / 75+ Aantal inw 65+ /75+

2012: 6.945 inw

% 65-75: 10.2%75+: 6.0Totaal: 16.2 Totaal: 1052

2020:Ca. 7.000 inw

% 65-75: 13.2%75+: 8.4Totaal: 21.6 Totaal: Ca. 1520

2030:Ca. 7.250

% 65-75: 13.0%75+: 13.0Totaal: 26.0 Totaal: Ca. 1920

Betrokken partijen en personen in de uitvoering

Els Rethans, GeriantMarijk Boots, MEESandra Smits, WMO-gemeente MedemblikAnita Kreuk, Thuiszorg Omring, wijkverplegingJan de Jager, Ouderenbonden, vrijwilligersnetwerkenGea Klercq, Marijke Boorsma, namens Huisartsenzorg Anita Bloem, Opbouwwerk De Wering

Inzet en doelen van fase 1: Verkenning en voorbereiding

Huidige situatie en vraagpunten in kaartAanpakken en methodieken boven tafel en uitwisselenVisie op gewenste situatie voor toekomst ontwikkelen; uitgangspuntenWat is nodig aan speerpunten om daar te komenVoorbereiden van uitvoeringsprojectenAan elkaar wennen en vertrouwen opbouwen

2. Hoofdbevindingen uit verkenning/voorbereiding

Hoofdindeling ‘zorgvraag ouderen’

Uitgangspunten Proeftuin Integrale O & Z voor ouderen Thuis, Andijk I

1. Individuele zelfstandigheid én verantwoordelijkheid respecteren en bevorderen

2. Zinnige en zuinige inzet van collectieve middelen voor ondersteuning en zorg (inzet particuliere middelen valt buiten dit project)

3. Integrale benadering van vraag naar ondersteuning en zorg (sociaal, psychisch, medisch, e.a.)

4. Optimaal stimuleren van preventie, vroegopvang en 0e en 1e lijn om onnodige zwaardere cure en care te voorkomen

Uitgangspunten Proeftuin Integrale O & Z voor ouderen Thuis, Andijk II

5. Effectiviteit en doelmatigheid van collectieve ondersteuning en zorg kan beter door o.a.:• Eén gezamenlijke intake- en zorgplan-methodiek

aangaande kwetsbare ouderen • Indikking in regie en optimalisering van uitvoering van

ondersteuning en zorg• Optimale inzet van toegepaste ICT in deze processen

6. Budgetkaders van gemeente, zorgverzekeraar VGZ en zorgkantoor NHN in samenhang beschouwen en benutten

Te bereiken resultaten Project Proeftuin

1. Ondersteuning en Zorg (formeel & informeel) voor –kwetsbare- ouderen thuis zo optimaal mogelijk organiseren (criteria zie hierna)

2. Kwalitatieve en financiële verbetering op hoofdlijnen aangetoond en beleid ts gemeente en zorgverzekeraar/kantoor daarover afgestemd

3. Benutten van leerervaringen in Andijk voor bredere toepassing in gemeente Medemblik, West-Friesland en daarbuiten

4. Hierbij zo mogelijk komen tot bruikbare concrete aanpakken en hulpmiddelen voor toepassing elders (‘toolbox’)

Regie bij ondersteuning en zorg voor (kwetsbare) ouderen

Regie/Coördinatie is wenselijk via één regisseurSpeelt vanaf eerste ‘pro-actieve huisbezoeken’ t/m zwaarste zorg thuis.In voorstadium van kwetsbaarheid accent op leefkwaliteit of welbevinden; later meer accent op gezondheidVroeger: Regie bij bij ‘sociaal regisseur’; Later: (ook) bij ‘medisch regisseur’Aandachtspunt: onderscheid tussen de regie/coördinatie van ondersteuning en zorg en de toewijzing van collectieve middelen

3. Hoofdpunten voor vervolgaanpak

Parallelle aanpak 6 speerpunten in te bedden in beleid, monitoring en

financiering

Projectstructuur ‘Proeftuin Integrale Ondersteuning en Zorg voor ouderen Andijk’ 2014 -2015

Accenten Aanpak 2014-2016 per jaar

2014: Voorbereidingen deeltrajecten, Indicatoren uitwerken, Start uitvoering wisselt per onderdeel; Na zomer alles in samenhang op gang; tussentijdse leerervaringen naar buiten

2015: Uitvoering in gang; Bijstellen waar nodig; vervolgproject thema 5 (en vervolg 6?) Totaalmonitoring jaarlijks; Deelmonitoring afhankelijk per onderdeel; Regie; Vervolg leerervaringen naar buiten; Structureel maken waar reëel; Eindevaluatie; Conclusies aanbevelingen; Zorgvuldige afronding en overdracht

2016: Voortzetting van –bijgestelde – uitvoering in reguliere aanpak

4. Te bereiken resultaten per onderdeel eind 2015; aanzetten

Ad 1. Systematische voorlichting 65+

65+-ers kennen belangrijke ontwikkelingen voor hun welzijn en gezondheid; onnodige onzekerheid en zorg voorkomen.B.v. over: Ontwikkelingen financieel en regelgeving, lokale welzijns en gezondheidszorg, actieve participatie 80% van de 65+-ers in Andijk wordt effectief bereikt met goede mix van relevante mediaB.v.: Voorlichtingsavonden, voorlichting via vrijwilligersorganisaties, huis-aan-huis-bladen websites van gemeente en/of dorp, professionalsInhoud afhankelijk van doelgroepen; steeds actueel houdenEr is regie op gebiedsniveau (wijkteam?)

Ad 2. Versterking participatie 65+ (en -) in informele Ondersteuning en Zorg

voor ouderen AndijkOptimale inzet van beschikbare capaciteit voor informele O&Z , ‘sociale binding’ en ‘wederkerigheid’Toename van deelname 62+ in vrijwilligerswerk van x upj nu naar y upj in 2016 (of andere kwantitatieve doelstelling?)Goed werkend systeem van matching van vraag en aanbod vrijwilligers 62+ + goed systeem van ondersteuning van reeds actieve vrijwilligersMinimaal 80% van doelgroep wordt minimaal jaarlijks benaderd vanuit/namens gemeenteGemiddeld ruim voldoende tevredenheid bij afnemers en aanbieders

Ad 3. Gezamenlijke pro-actieve huisbezoeken 75+

Knelpunten rond welzijn en gezondheid vroegtijdig signaleren en opvangen. Daarmee verminderen van vermijdbare verergeringOok andere kanten van ‘leefkwaliteit’ bespreken en waar nodig mee aanpakken. Participatie en wederkerigheid daarbij bevorderen.Voor eind 2014 krijgen allen die 75 jaar worden -en niet al in ondersteuning of zorg zijn - , een pro-actief huisbezoek volgens af te spreken opzet (op basis van vrijwilligheid) Voor eind 2015 zijn ook alle oudere ouderen (die niet al in gestructureerde ‘zorg’ zijn) in Andijk volgens deze methodiek benaderd.

Ad 4. Integrale signalering, intake en zorgleefplan bij ‘kwetsbaarheid’; één regie

Optimaal herstel en of beheersing van ‘kwetsbaarheid’ t.b.v. behoud zelfstandigheid en leefkwaliteit (thuis).Vroegtijdige signalering van toenemende kwetsbaarheid en start van gestructureerde intake en planmatige ondersteuning/zorgOnderling tussen ondersteuning en zorg-partijen (‘formeel/informeel’) afgestemd en volgens overeengekomen werkwijze. Ook a.g. rolverdeling en taken/verantwoordelijkheden.Gezamenlijk, ICT-ondersteunde methodiek plus informatieverwerking en uitwisseling. (Zie ook ‘6’).

Ad 5. Optimale toewijziging, uitvoering, organisatie, coördinatie

Binnen beschikbare middelen wordt collectieve ondersteuning en zorg optimaal toegewezen en gerealiseerd in goede afstemming met wat mensen zelf kunnen/moeten doenEr wordt hierbij gewerkt met één in de eerste helft van 2014 vast te stellen, ICT-ondersteunde intake-methodiek (zie Ad 4)De te verstrekken diensten zijn op basis van criteria vanuit behoeften en beleid optimaal georganiseerd en vinden in goede afstemming en coördinatie plaats onder één eindregie (zie ook bij ‘4’ ).

Ad 6. Versterking informatieverwerking en uitwisseling m.b.v. ICT

Optimale kwaliteit en doelmatigheid rond zorg voor ouderen m.b.v. geautomatiseerde informatieverwerking In elk geval goed werkende systemen voor: intake en leef-zorgplanopstelling, registratie/adminstratie afstemming rond uitvoering van O&Z voor ouderen en (later?) mogelijk ook goede practische ICT voor

levende ‘sociale kaart’-informatie voor alle hulp/zorgverleners

ICT meenemen als aandachtspunt bij onderdelen 1 t/m 4; waar nodig eventueel apart oppakken (indien haalbaar!).

7. Inbedding in beleid, financiering, monitoring

Voor 2014 -2015 bepaalde resultaten behaald en gemeten aan de hand van vooraf vastgesteld indicatoren en meetwijzenInbedding in onderling afgestemd beleid van gemeenten, zorgverzekeraar, zorgkantoor, aanbieders, vertegenwoordigingen, incl. afspraken over financiële kaders en bestedingenDit aansluitend bij de bredere afspraken die in het kadere van wijkgericht werken welzijn en zorg gemaakt worden voor gemeente Medemblik.Per deeltraject verder mee te nemen in voorbereiding voorjaar 2014.