Welzijn · Web view2017/05/16 · Stap 1: analyse samen met persoon & zorgteam van het assessment,...

Geïntegreerde zorgPilootproject De Brug

Innovatieve actie: Zorgcoördinatie & gezondheids- en welzijnsplanBeschrijving en doelstellingen:

Omschrijving:1) Autonomie & zelfbeschikking:

a. De zorg- en welzijnspartners van De Brug ondersteunen geïncludeerde personen zodat ze zelf kunnen beslissen over hoe hun leven eruit ziet en over de eventuele professionele ondersteuning daarbinnen.

b. De zorg- en welzijnspartners van De Brug faciliteren interactie met het sociale netwerk van de geïncludeerde persoon opdat deze niet alles zelf hoeft te doen.

c. De zorg- en welzijnspartners van De Brug focussen op de kracht, de mogelijkheden en het (zelf) vertrouwen van de geïncludeerde personen.

d. De zorg- en welzijnspartner van De Brug zetten sterk in op de drijfveren en motivatie van de geïncludeerde personen.

2) Professionele zorgcoördinatie inzetten als er sprake is van een verminderde autonomie omwille van complexiteit.

Beschrijf op welk niveau deze actie bijdraagt tot meer integratie van de zorg!

Personen die matig tot zwaar zorgbehoevend zijn worden vaak omringd door heel wat actoren. Overleg en afstemming tussen al deze actoren is een randvoorwaarde om te komen tot kwalitatief afgestemde zorg.

Dit impliceert de nood aan gemeenschappelijke afspraken rond:

a. Bilateraal overleg Hiermee wordt bedoeld: persoonlijke contacten tussen zorg- en welzijnsverstrekkers van de Brug, ook telefonisch, schriftelijk of via e-mailverkeer.

b. Patiëntoverleg Hiermee wordt bedoeld: een gezamenlijke periodieke bespreking van gemeenschappelijke geïncludeerde personen door meerdere disciplines.

c. Multidisciplinair overleg (MDO)

1


Hiermee wordt bedoeld: overleg bij een complexe situatie met alle betrokken actoren met inbegrip van de patiënt en/of mantelzorger.

2


Geef de reden waarom jullie deze actie willen implementeren?

We nemen als basisuitgangspunt dat mensen zo lang als mogelijk de regie wensen te behouden over hun leven. Dit impliceert dat ze hun eigen keuzes maken en leven zoals zij dat het liefst willen.

Om dit te realiseren wordt binnen de Brug sterk ingezet op de zelfregie en het sociaal netwerk van onze leden.

Levensdoelen worden gedetecteerd via de methodiek van coaching met focus op herstelgericht werken:

Accent op het positieve: wat zijn de sterktes van de persoon. (eigen kracht) Uitgaan van de eigen motivatie van het individu. (motivatie) Eigenaarschap van de zorgcoördinatie bij de persoon laten/leggen.

(eigenaarschap) Versterken en inschakelen van informele/sociale netwerken.

(contacten)antwoord

Concrete acties:Werkjaar 2017: nog uit te werken

Werkjaar 2018: nog uit te werken



Met welke zorg- en welzijnsactoren ga je actief gaan samenwerken?

Geef concreet weer wie wat doet!

Gezondheids- en welzijnsplan De Brug

1) Opmaak plan

Het gezondheids- en welzijnsplan is het communicatiemiddel tussen alle zorg- en welzijnsactoren binnen de brug en heeft als doel de samenwerking te ondersteunen. Een eerste stap bestaat erin de betrokken zorg- en hulpverleners alsook een omschrijving van hun opdrachten in kaart te brengen.

3


Link naar Tetrys (Fed. Overheid)

De huisarts; de (thuis)verpleging: verpleegkundige, zorgkundige; maatschappelijk werker van het ziekenfonds, kinesitherapeut, ergotherapeut, OCMW ’s, de sociale diensten van ziekenhuizen en woon- en zorgcentra; psychiatrische thuiszorg, palliatieve thuiszorg, thuiszorg ondersteunende diensten zoals dagverzorgingscentra, centra voor kortverblijf en nachtzorg,…

2) Formuleren van doelena. Leefstijldoelen -> Link naar IA Preventieb. Levensdoelen

Focus: geïncludeerde personen vragen om een crisis/zorgplanningsdossier op te maken. Zodoende helder te krijgen op wat men wel of niet zou willen als er (terug) een crisis/zorgsituatie ontstaat.

c. Zorg- en ondersteuningsdoelen voor personen met een complexe chronische zorgnood

i. Global Assessment ten minste 3 maanden a.d.h.v. een beoordelingsinstrument

ii. Facultatie om InterRAI- instrumenten te gebruiken als opstap naar doelen:

1. interRAI Home Care (thuiswonende ouderen met complexe zorgbehoeften).

2. interRAI Long Term Care Facilities (persoon in een verzorgingsinstelling met complexe zorgbehoeften).

3. interRAI Acute Care (kwetsbare oudere personen in een acuut ziekenhuis).

4. interRAI Palliative Care (personen met een palliatieve zorgbehoefte).

5. interRAI Community Mental Health (voor thuiswonende personen met complexe geestelijke gezondheidsbehoeften).

6. interRAI Mental Health (voor personen in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg).

iii. Stroomlijnen met zorgpaden.3) Helpen bij zelfmanagement

4


Hieronder wordt begrepen dat de regierol/zorgcoördinatie in hoofdzaak wordt opgenomen door de persoon en/of mantelzorger zelf.

Bovenstaande wordt binnen De Brug als basisuitgangspunt naar voorgeschoven.

Het is de taak van alle zorg- en welzijnsactoren die lid zijn van de Brug om de autonomie en de regierol te faciliteren en indien nodig te versterken. Slechts in een vergevorderd stadium van bepaalde aandoeningen of in complexe situaties, kan er nood zijn aan aanvullende professionele zorgcoördinatie (infra).

Elke actor kan in de Gezondheidsacademie terecht om te werken aan onderstaande competenties:

o Coaching Skillso Gespreksvaardigheden (motiverende gespreksvoering)o Kunnen en durven loslaten -> Link naar IA Opleiding /

GezondheidsacademieVraag aan intermediairs / organisaties om een stuk van hun vormingsbudget per hoofd vrij te maken in kader van de opleidingsnoden van de Brug. (opname in de vormingsbeleidsplannen van de desbetreffende organisaties)

5


Bepaling van complexiteit

1) Afname Bel Rai Screener

De huisarts; de (thuis)verpleging: verpleegkundige, zorgkundige; maatschappelijk werker van het ziekenfonds, kinesitherapeut, ergotherapeut, OCMW ’s, de sociale diensten van ziekenhuizen en woon- en zorgcentra; psychiatrische thuiszorg, palliatieve thuiszorg, thuiszorg ondersteunende diensten zoals dagverzorgingscentra, centra voor kortverblijf en nachtzorg,…

Er wordt een uitgestelde vergoeding van 35 euro per afname Bel Rai Screener voorzien voor hierboven vermelde actoren.

Procedure:

A) Persoon gaat langs bij één van de groene zorg/welzijnsactoren -> adminstratie + afname Bel Rai Screener (eventueel na afspraak) – incentive van 35 euro (= 42 000 euro voor jaar 1 voor 1 200 geïncludeerden).

B) Online kiest de persoon één van de groene actoren en maakt een afspraak. -> administratie + afname Bel Rai Screener – incentive van 35 euro

! Burger moet niet betalen wordt automatisch (ICT) gevlagd. – betaling pas na efficiëntiewinsten (cfr. eigen investeringsmechanisme – zie governance).

2) Extra _ sociale componenten (inkomen, dagbesteding, huisvesting, sociaal netwerk, geestelijke gezondheid, gezinsrelaties, maatschappelijke participatie, …)

Actoren werkzaam in de servicepunten:- maatschappelijk werker van het ziekenfonds- sociale diensten van ziekenhuizen en woon- en zorgcentra- OCMW’s

6


Toekenning zorgcoördinator / casemanager

1) Zorgcoördinatora. Voorwaarden:

i. Er zijn minstens 3 zorg- welzijnsactoren aan de slag waarvan minstens de huisarts.

ii. Er is sprake van een verminderde autonomie omwille van een vergevorderd stadium van bepaalde aandoeningen of complexiteit van de situatie (pathologie, verstandelijke capaciteit, socio- economische situatie, fysieke capaciteit, psychische toestand).

b. Takenpakket:o Exploreert wat de doelstellingen van de persoon met een zorgnood zijn

en of de zorg en ondersteuning daarmee overeenstemt.o Krijgt het mandaat en neemt dit ook op om andere teamleden van het

multidisciplinaire team aan te spreken of erbij te halen.o Stelt op basis van deze doelstellingen een zorg en ondersteuningsplan

op, en volgt de realisatie van de afspraken gemaakt in het plan op. Gaat na of de gemaakte afspraken tussen de zorgaanbieders en ondersteuningsdiensten in het netwerk worden opgevolgd.

o Bespreekt een tekort aan zorg en ondersteuning of overbodige zorg en ondersteuning met de persoon met een zorgnood op basis van zijn doelstellingen.

o Werkt nauw samen met de mantelzorger en biedt ondersteuning aan de mantelzorger.

o Gaat regelmatig na of elke component van geïntegreerde zorg van toepassing is (vb. preventie, aanwezigheid en ondersteuning van mantelzorger,...).

o Heeft een signaalfunctie naar de bovenliggende structuren met het oog op het remediëren van structurele knelpunten.

o Heeft geen aparte opleiding nodig. Zorgcoördinatie dient deel uit te maken van de basisopleiding. !! Moet wel training krijgen via project op het niveau van de verschillende beroepsgroepen. -> Link naar IA Opleiding / Gezondheidsacademie

Link accreditering!o Wordt vergoed om deze rol en taak op te nemen.

c. Aanvraag:De afnemers van de screener bespreken op basis van de score samen met de persoon en zijn/haar mantelzorger de nood een aan

7


externe/professionele zorgcoördinator. Een aanvraag kan vervolgens worden ingediend bij het servicepunt van de Brug.

! Personen die een minimumscore van x op de Bel Rai Screener niet halen, maar bij wie zorgcoördinatie een meerwaarde betekent, kan een uitzondering gemaakt worden, mits een geargumenteerde schriftelijke motivatie van de actor die complexiteit inschaalt (supra).

8


2) Case- management functie:a. Voorwaarden:

i. Persoon heeft een professionele zorgcoördinator aangesteld.ii. Er is sprake van een inhoudelijke en organisatorische complexiteit.

b. Aanvraag:i. Nog uit te werken

c. Functie:

= doelgerichte zorginterventie waarbij een zorgaanbieder, die geen deel uitmaakt van het zorgteam rond de betreffende persoon met een zorgnood en die specifiek is opgeleid om de casemanagement functie op te nemen, ingeschakeld wordt omdat de inhoudelijke en organisatorische complexiteit van het zorgproces de reguliere zorg- en ondersteuning overstijgt en het vermogen van de persoon met de zorgnood om de eigen regie over het zorg- en ondersteuningsproces te voeren sterk verminderd is.

De interventie moet systematisch, cyclisch en eindig van karakter zijn.

Stap 1: analyse samen met persoon & zorgteam van het assessment, zorgplanning & zorgcoördinatie.

Stap 2: actie op die stappen die een oplossing vragen. Stap 3: verbeterde zorg- en ondersteuning wordt door zorgteam

opgenomen. Stap 4: evaluatie door het zorgteam.

! Ratio voltijds equivalent casemanager/geïncludeerde ≤ 1/40 _ Protocol 3

9


Beschrijf de motivatie van elke partner:In termen van capaciteit, engagement en beschikbaarheid.

i. Nog uit te werken

Wetgeving:Zijn er wettelijke bepalingen die in de weg staan voor de uitvoering van deze actie?Bepaling – score betreffende zorgbehoevendheid.

Bepaling – multidisciplinair teamoverleg

Bepaling – aanstellen zorgbemiddeling

Middelen:Geef de middelen die ingezet zullen worden (menselijke, financiële, structurele, …) + motivatie.Bel Rai Screener

Vooronderstelling: 60% van de leden hebben toegang tot de module zorg. (verplichte afname van de Bel Rai Screener).

Berekening:

Jaar 1: 2 000 (IQ) – 1 200 (60%) = 42 000 euro Jaar 2: 6 000 (IQ)– 3 600 (60%) = 126 000 euro Jaar 3: 12 000 (IQ) – 7 200 (60%) = 252 000 euro Jaar 4: 20 000 (IQ) – 12 000 (60%) = 420 000 euro

Professionele zorgcoördinatie

Extrapolatie – op basis van Kaiser Permanente Piramide op 2000 personen.

Jaar 1: 140 (7% laag complex) + 150 (7.5% middel complex) + 80 (4% hoog complex)



10



Idee is om een professionele zorgcoördinatiepremie te voorzien. 150 euro per jaar per persoon. -> Jaar 1: 55 500,00 euro.

11


! Ratio voltijds equivalent casemanager/geïncludeerde ≤ 1/40 _ Protocol 3

Vooronderstelling: 20% van de leden die professionele zorgcoördinatie krijgen hebben nood aan een casemanager.o Jaar 1: 370 * 0.20 = 74 -> 1.85 VTEo Jaar 2: 1 110 * 0.20 = 222 -> 5.55 VTEo Jaar 3: 2220 * 0.20 = 444 -> 11.1 VTEo Jaar 4: 3700 * 0.20 = 740 -> 18.5 VTE

Team P3 GVO – opnemen binnen de Brug

1 VTE, 40-45j. + ¾ VTE, 30j. + ½ VTE, 25j. = 126 000 euro.

Administratieve verwerking - Servicepunt

Opstart met 1 VTE= 40 000 euro.

Impact:Beschrijf de componenten van geïntegreerde zorg op de welke het initiatief gericht is en motiveerempowerment van de patiënt (antwoord)

ondersteuning van mantelzorgers (antwoord)

case management functie (deskundige die geen deel uitmaakt van het zorgteam) (antwoord)

werkbehoud, socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie (antwoord)

preventie (antwoord)

overleg en coördinatie(antwoord)

intra- en transmurale zorgcontinuïteit (antwoord)

valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties (antwoord)

geïntegreerd patiëntendossier (antwoord)

12


multidisciplinaire guidelines (antwoord)

ontwikkeling van een kwaliteitscultuur (antwoord)

aanpassing van de financieringssystemen (antwoord)

stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving: (antwoord)

change management (antwoord)

Triple AimWat is de verwachte impact op vlak van de zorgervaring van de patiënten en de mantelzorgers?


Wat is de verwachte financiële impact (kosten en efficiëntiewinsten)?


Wat is de verwachte impact op vlak van de algemene gezondheid voor de bevolking?


Wat is de verwachte impact op vlak van equity?


13

Welzijn · Web view2017/05/16 · Stap 1: analyse samen met persoon & zorgteam van het assessment,...

Documents

Transcript of Welzijn · Web view2017/05/16 · Stap 1: analyse samen met persoon & zorgteam van het assessment,...