B Y TỘ Ế-------

C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ ỆĐ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ

---------------

S : 4562/QĐ-BYTố Hà N i, ngày 19 tháng 7 năm 2018ộ

QUY T Đ NHẾ ỊV VI C BAN HÀNH TÀI LI U CHUYÊN MÔN "H NG D N CH N ĐOÁN VÀ ĐI U TRỀ Ệ Ệ ƯỚ Ẫ Ẩ Ề Ị

B NH PH I T C NGHẼN M N TÍNH"Ệ Ổ Ắ Ạ

B TR NG B Y TỘ ƯỞ Ộ ẾCăn c Lu t Khám b nh, ch a b nh năm 2009;ứ ậ ệ ữ ệ

Căn c Ngh đ nh s 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 c a Chính ph quy đ nh ứ ị ị ố ủ ủ ịch c năng, nhi m v , quy n h n và c c u t ch c c a B Y t .ứ ệ ụ ề ạ ơ ấ ổ ứ ủ ộ ế

Theo đ ngh c a C c tr ng C c Qu n lý khám, ch a b nh,ề ị ủ ụ ưở ụ ả ữ ệ

QUY T Đ NH:Ế ỊĐi u 1.ề Ban hành kèm theo Quy t đ nh này tài li u chuyên môn "H ng d n ch n đoánế ị ệ ướ ẫ ẩ và đi u tr b nh ph i t c nghẽn m n tính",ề ị ệ ổ ắ ạ

Đi u 2.ề Tài li u chuyên môn "H ng d n ch n đoán và đi u tr b nh ph i t c nghẽn ệ ướ ẫ ẩ ề ị ệ ổ ắm n tính" đ c áp d ng t i các c s khám b nh, ch a b nh trong c n c.ạ ượ ụ ạ ơ ở ệ ữ ệ ả ướ

Đi u 3.ề Quy t đ nh này có hi u l c k t ngày ký, ban hành và thay th Quy t đ nh s ế ị ệ ự ể ừ ế ế ị ố3874/QĐ-BYT ngày 26/6/2018 và Quy t đ nh s 2866/QĐ-BYT ngày 8 tháng 7 năm ế ị ố2015 c a B tr ng B Y t v ban hành tài li u chuyên môn “H ng d n ch n đoán ủ ộ ưở ộ ế ề ệ ướ ẫ ẩvà đi u tr b nh ph i t c nghẽn m n tính”.ề ị ệ ổ ắ ạ

Đi u 4.ề Các ông, bà: Chánh Văn phòng B , Chánh thanh tra B , T ng C c tr ng, C c ộ ộ ổ ụ ưở ụtr ng và V tr ng các T ng c c, C c, V thu c B Y t , Giám đ c S Y t các t nh, ưở ụ ưở ổ ụ ụ ụ ộ ộ ế ố ở ế ỉthành ph tr c thu c trung ng, Giám đ c các B nh vi n, Vi n tr c thu c B Y t , ố ự ộ ươ ố ệ ệ ệ ự ộ ộ ếTh tr ng Y t các ngành ch u trách nhi m thi hành Quy t đ nh này./.ủ ưở ế ị ệ ế ị

N i nh n:ơ ậ- Nh Đi u 4;ư ề- B tr ng (đ báo cáo)ộ ưở ể- Các Th tr ngứ ưở- C ng thông tin đi n t B Y t , ổ ệ ử ộ ếWebsite C c KCB;ụ- L u VT, KCB, PC.ư

KT. B TR NGỘ ƯỞTH TR NGỨ ƯỞ

Nguy n Vi t Ti nễ ế ế

1

Chương I: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1.1. Đ I C NGẠ ƯƠB nh ph i t c nghẽn m n tính (BPTNMT) là b nh hô h p ph bi n có th phòng và ệ ổ ắ ạ ệ ấ ổ ế ểđi u tr đ c. B nh đ c tr ng b i các tri u ch ng hô h p dai d ng và gi i h n lu ng ề ị ượ ệ ặ ư ở ệ ứ ấ ẳ ớ ạ ồkhí, là h u qu c a nh ng b t th ng c a đ ng th và/ho c ph nang th ng do ậ ả ủ ữ ấ ườ ủ ườ ở ặ ế ườph i nhi m v i các phân t ho c khí đ c h i, trong đó khói thu c lá, thu c lào là y u t ơ ễ ớ ử ặ ộ ạ ố ố ế ốnguy c chính, ô nhi m không khí và khói ch t đ t cũng là y u t nguy c quan tr ng ơ ễ ấ ố ế ố ơ ọgây BPTNMT. Các b nh đ ng m c và đ t k ch phát làm n ng thêm tình tr ng b nh.ệ ồ ắ ợ ị ặ ạ ệBPTNMT là m t trong nh ng nguyên nhân hàng đ u gây b nh t t và t vong trên toàn ộ ữ ầ ệ ậ ửth gi i d n đ n gánh n ng kinh t xã h i ngày càng gia tăng. D a trên các nghiên c u ế ớ ẫ ế ặ ế ộ ự ứd ch t h c, s ca m c BPTNMT c tính là kho ng 385 tri u năm 2010, v i t l m c ị ễ ọ ố ắ ướ ả ệ ớ ỷ ệ ắtrên th gi i là 11,7% và kho ng 3 tri u ca t vong hàng năm. Vi t Nam nghiên c u ế ớ ả ệ ử Ở ệ ứv d ch t h c c a BPTNMT năm 2009 cho th y t l m c ng i > 40 tu i là 4,2%. ề ị ễ ọ ủ ấ ỷ ệ ắ ở ườ ổV i s gia tăng t l hút thu c lá t i các n c đang phát tri n và s già hóa dân s ớ ự ỷ ệ ố ạ ướ ể ự ố ởnh ng qu c gia phát tri n, t l m c BPTNMT đ c d đoán sẽ tăng cao trong nh ng ữ ố ể ỷ ệ ắ ượ ự ữnăm t i và đ n năm 2030 c tính có trên 4,5 tri u tr ng h p t vong hàng năm do ớ ế ướ ệ ườ ợ ửBPTNMT và các r i lo n liên quan.ố ạ1.2. CH N ĐOÁNẨ1.2.1. Ch n đoán đ nh h ng áp d ng t i tuy n ch a đ c trang b máy đo CNTKẩ ị ướ ụ ạ ế ư ượ ịKhai thác kỹ ti n s ti p xúc v i các y u t nguy c gây b nh, thăm khám lâm sàng đ ề ử ế ớ ế ố ơ ệ ểtìm các d u hi u đ nh h ng ch n đoán:ấ ệ ị ướ ẩ- B nh hay g p nam gi i trên 40 tu i.ệ ặ ở ớ ổ- Ti n s : hút thu c lá, thu c lào (bao g m c hút thu c ch đ ng và th đ ng). Ô ề ử ố ố ồ ả ố ủ ộ ụ ộnhi m môi tr ng trong và ngoài nhà: khói b p, khói, ch t đ t, b i ngh nghi p (b i ễ ườ ế ấ ố ụ ề ệ ụh u c , vô c ), h i, khí đ c. Nhi m khu n hô h p tái di n, lao ph i... Tăng tính ph n ữ ơ ơ ơ ộ ễ ẩ ấ ễ ổ ả

ng đ ng th (hen ph qu n ho c viêm ph qu n co th t).ứ ườ ở ế ả ặ ế ả ắ- Ho, kh c đ m kéo dài không do các b nh ph i khác nh lao ph i, giãn ph qu n...: là ạ ờ ệ ổ ư ổ ế ảtri u ch ng th ng g p. Lúc đ u có th ch có ho ng t quãng, sau đó ho dai d ng ho c ệ ứ ườ ặ ầ ể ỉ ắ ẳ ặho hàng ngày (ho kéo dài ít nh t 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên ti p), ho khan ấ ếho c ho có đ m, th ng kh c đ m v bu i sáng. Ho đ m m là m t trong các d u hi u ặ ờ ườ ạ ờ ề ổ ờ ủ ộ ấ ệc a đ t c p do b i nhi m.ủ ợ ấ ộ ễ- Khó th : ti n tri n n ng d n theo th i gian, lúc đ u ch có khó th khi g ng s c, sau ở ế ể ặ ầ ờ ầ ỉ ở ắ ứđó khó th c khi ngh ng i và khó th liên t c. B nh nhân “ph i g ng s c đ th ”, “khóở ả ỉ ơ ở ụ ệ ả ắ ứ ể ở th , n ng ng c”, “c m giác thi u không khí, h t h i” ho c “th h n h n”, th khò khè. ở ặ ự ả ế ụ ơ ặ ở ổ ể ởKhó th tăng lên khi g ng s c ho c nhi m trùng đ ng hô h p.ở ắ ứ ặ ễ ườ ấ- Các tri u ch ng ho kh c đ m, khó th dai d ng và ti n tri n n ng d n theo th i gian.ệ ứ ạ ờ ở ẳ ế ể ặ ầ ờ- Khám lâm sàng:

+ Giai đo n s m c a b nh khám ph i có th bình th ng. C n đo ch c năng thông khí ạ ớ ủ ệ ổ ể ườ ầ ứ ở nh ng đ i t ng có y u t nguy c và có tri u ch ng c năng g i ý (ngay c khi thăm ữ ố ượ ế ố ơ ệ ứ ơ ợ ảkhám bình th ng) đ ch n đoán s m BPTNMT. N u b nh nhân có khí ph thũng có ườ ể ẩ ớ ế ệ ếth th y l ng ng c hình thùng, gõ vang, rì rào ph nang gi m.ể ấ ồ ự ế ả+ Giai đo n n ng h n khám ph i th y rì rào ph nang gi m, có th có ran rít, ran ngáy, ạ ặ ơ ổ ấ ế ả ểran m, ran n .ẩ ổ+ Giai đo n mu n có th th y nh ng bi u hi n c a suy hô h p m n tính: tím môi, tím ạ ộ ể ấ ữ ể ệ ủ ấ ạđ u chi, th nhanh, co kéo c hô h p ph , bi u hi n c a suy tim ph i (tĩnh m ch c ầ ở ơ ấ ụ ể ệ ủ ả ạ ổn i, phù 2 chân, gan to, ph n h i gan tĩnh m ch c d ng tính).ổ ả ồ ạ ổ ươ

2

Khi phát hi n b nh nhân có các tri u ch ng nghi ng BPTNMT nh trên c n chuy n ệ ệ ệ ứ ờ ư ầ ểb nh nhân đ n các c s y t có đ đi u ki n (tuy n huy n, tuy n t nh ho c tuy n ệ ế ơ ở ế ủ ề ệ ế ệ ế ỉ ặ ếtrung ng…) đ làm thêm các thăm dò ch n đoán: đo ch c năng thông khí, ch p X-ươ ể ẩ ứ ụquang ph i, đi n tim... nh m ch n đoán xác đ nh và lo i tr nh ng nguyên nhân khác ổ ệ ằ ẩ ị ạ ừ ữcó tri u ch ng lâm sàng gi ng BPTNMT.ệ ứ ố

B ng 1.1. ả B ng câu h i t m soát BPTNMT c ng đ ng (theo GOLD)ả ỏ ầ ở ộ ồCâu h iỏ Ch n câu tr l iọ ả ờ

1 Ông/bà có ho vài l n trong ngày h u h t các ngày.ầ ở ầ ế Có Không

2 Ông/bà có kh c đ m h u h t các ngày.ạ ờ ở ầ ế Có Không

3 Ông/bà có d b khó th h n nh ng ng i cùng tu i.ễ ị ở ơ ữ ườ ổ Có Không

4 Ông/bà có trên 40 tu i.ổ Có Không

5 Ông/bà v n còn hút thu c lá ho c đã t ng hút thu c lá.ẫ ố ặ ừ ố Có Không

N u b n tr l i có t 3 câu tr lên. Hãy đ n g p bác sĩ ngay đ đ c ch n đoán và đi u ế ạ ả ờ ừ ở ế ặ ể ượ ẩ ềtr k p th i.ị ị ờ1.2.2. Ch n đoán xác đ nh áp d ng cho c s y t đã đ c trang b máy đo CNTKẩ ị ụ ơ ở ế ượ ịNh ng b nh nhân có ti n s ti p xúc v i các y u t nguy c , có các d u hi u lâm sàng ữ ệ ề ử ế ớ ế ố ơ ấ ệnghi ng m c BPTNMT nh đã mô t trên c n đ c làm các xét nghi m sau:ờ ắ ư ả ở ầ ượ ệ- Đo ch c năng thông khí ph i: ứ ổ k t qu đo CNTK ph i là tiêu chu n vàng đ ch n ế ả ổ ẩ ể ẩđoán xác đ nh và đánh giá m c đ t c nghẽn đ ng th c a b nh nhân BPTNMT.ị ứ ộ ắ ườ ở ủ ệ- M t s đi m c n l u ý:ộ ố ể ầ ư+ C n trang b máy đo CNTK đ m b o đ tiêu chu n (xem ph l c v tiêu chu n phòng ầ ị ả ả ủ ẩ ụ ụ ề ẩqu n lý) và ph i đ c đ nh chu n h ng ngày.ả ả ượ ị ẩ ằ+ Kỹ thu t viên c n đ c đào t o v đo CNTK và bi t cách làm test h i ph c ph qu n.ậ ầ ượ ạ ề ế ồ ụ ế ả+ B nh nhân c n ph i ng ng thu c giãn ph qu n tr c khi đo ch c năng hô h p ít ệ ầ ả ừ ố ế ả ướ ứ ấnh t t 4-6 gi (đ i v i SABA, SAMA) ho c 12-24 gi đ i v i LABA, LAMA.ấ ừ ờ ố ớ ặ ờ ố ớ- Nh n đ nh k t qu :ậ ị ế ả+ Ch n đoán xác đ nh khi: r i lo n thông khí t c nghẽn không h i ph c hoàn toàn sau ẩ ị ố ạ ắ ồ ụtest h i ph c ph qu n: ch s FEVồ ụ ế ả ỉ ố 1/FVC < 70% sau test HPPQ.

+ Thông th ng b nh nhân BPTNMT sẽ có k t qu test HPPQ âm tính (ch s FEVườ ệ ế ả ỉ ố 1 tăng < 12% và < 200ml sau test h i ph c ph qu n).ồ ụ ế ả+ N u b nh nhân thu c ki u hình ch ng l p hen và BPTNMT có th có test HPPQ ế ệ ộ ể ồ ấ ểd ng tính (ch s FEVươ ỉ ố 1 tăng ≥ 12% và ≥ 200ml sau test HPPQ) ho c d ng tính m nh ặ ươ ạ(FEV1 tăng ≥ 15% và ≥ 400ml).

+ D a vào ch s FEVự ỉ ố 1 giúp đánh giá m c đ t c nghẽn đ ng th (xem m c 1.3).ứ ộ ắ ườ ở ụ- X-quang ph i:ổ+ BPTNMT giai đo n s m ho c không có khí ph thũng, hình nh X-quang ph i có thở ạ ớ ặ ế ả ổ ể bình th ng.ườ+ Giai đo n mu n có h i ch ng ph qu n ho c hình nh khí ph thũng: tr ng ph i 2 ạ ộ ộ ứ ế ả ặ ả ế ườ ổbên quá sáng, c hoành h th p, có th th y c hoành hình b c thang, khoang liên s nơ ạ ấ ể ấ ơ ậ ườ giãn r ng, các bóng, kén khí ho c có th th y nhánh đ ng m ch thùy d i ph i ph i có ộ ặ ể ấ ộ ạ ướ ổ ảđ ng kính > 16mm.ườ+ X-quang ph i giúp phát hi n m t s b nh ph i đ ng m c ho c bi n ch ng c a ổ ệ ộ ố ệ ổ ồ ắ ặ ế ứ ủBPTNMT nh : u ph i, giãn ph qu n, lao ph i, x ph i... tràn khí màng ph i, suy tim, ư ổ ế ả ổ ơ ổ ổ

3

b t th ng khung x ng l ng ng c, c t s ng...ấ ườ ươ ồ ự ộ ố- CLVT ng c l p m ng 1mm đ phân gi i cao (HRCT):ự ớ ỏ ộ ả+ Giúp phát hi n tình tr ng giãn ph nang, bóng kén khí, phát hi n s m ung th ph i, ệ ạ ế ệ ớ ư ổgiãn ph qu n… đ ng m c v i BPTNMT.ế ả ồ ắ ớ+ Đánh giá b nh nhân tr c khi ch đ nh can thi p gi m th tích ph i b ng ph u thu t ệ ướ ỉ ị ệ ả ể ổ ằ ẫ ậho c đ t van ph qu n m t chi u và tr c khi ghép ph i.ặ ặ ế ả ộ ề ướ ổ- Đi n tâm đ : ệ ồ giai đo n mu n có th th y các d u hi u c a tăng áp đ ng m ch ph iở ạ ộ ể ấ ấ ệ ủ ộ ạ ổ và suy tim ph i: sóng P cao (> 2,5mm) nh n đ i x ng (P ph ), tr c ph i (> 110ả ọ ố ứ ế ụ ả 0), dày th t ph i (R/S V6 < 1).ấ ả ở- Siêu âm tim đ phát hi n tăng áp l c đ ng m ch ph i, suy tim ph i giúp cho ch n ể ệ ự ộ ạ ổ ả ẩđoán s m tâm ph m n.ớ ế ạ- Đo đ bão hòa oxy qua da (SpOộ 2) và khí máu đ ng m ch: ộ ạ đánh giá m c đ suy hô ứ ộh p, h tr cho quy t đ nh đi u tr oxy ho c th máy. Đo SpOấ ỗ ợ ế ị ề ị ặ ở 2 và xét nghi m khí máu ệđ ng m ch đ c ch đ nh t t c các b nh nhân có d u hi u suy hô h p ho c suy tim ộ ạ ượ ỉ ị ở ấ ả ệ ấ ệ ấ ặph i.ả- Đo th tích khí c n, dung tích toàn ph i ể ặ ổ (th tích ký thân, pha loãng Helium, r a ể ửNitrogen…) ch đ nh khi: b nh nhân có tình tr ng khí ph thũng n ng giúp l a ch n ỉ ị ệ ạ ế ặ ự ọph ng pháp đi u tr và đánh giá hi u qu đi u tr .ươ ề ị ệ ả ề ị- Đo khu ch tán khí (DLCO) ế b ng đo th tích ký thân, pha loãng khí Helium… n u ằ ể ếb nh nhân có tri u ch ng n ng h n m c đ t c nghẽn khi đo b ng CNTK.ệ ệ ứ ặ ơ ứ ộ ắ ằ- Đo th tích ký thân ể c n đ c ch đ nh trong nh ng tr ng h p nghi ng r i lo n ầ ượ ỉ ị ữ ườ ợ ờ ố ạthông khí t c nghẽn nh ng không phát hi n đ c b ng đo CNTK ho c khi nghi ng r i ắ ư ệ ượ ằ ặ ờ ốlo n thông khí h n h p.ạ ỗ ợ

Bi u đ 1.1ể ồ . L u đ ch n đoán BPTNMT theo GOLD 2018ư ồ ẩ1.2.3. Ch n đoán phân bi tẩ ệ- Lao ph i: g p m i l a tu i, ho kéo dài, kh c đ m ho c có th ho máu, s t kéo dài, ổ ặ ở ọ ứ ổ ạ ờ ặ ể ốg y sút cân... X-quang ph i: t n th ng thâm nhi m ho c d ng hang, th ng đ nh ầ ổ ổ ươ ễ ặ ạ ườ ở ỉph i. Xét nghi m đ m, d ch ph qu n: th y hình nh tr c khu n kháng c n, kháng ổ ệ ờ ị ế ả ấ ả ự ẩ ồtoan, ho c th y tr c khu n lao khi nuôi c y trên môi tr ng l ng MGIT Bactec.ặ ấ ự ẩ ấ ườ ỏ- Giãn ph qu n: ho kh c đ m kéo dài, đ m đ c ho c đ m m nhi u, nghe ph i có ran ế ả ạ ờ ờ ụ ặ ờ ủ ề ổn , ran m. Ch p c t l p vi tính ng c l p m ng 1mm, đ phân gi i cao: th y hình nh ổ ẩ ụ ắ ớ ự ớ ỏ ộ ả ấ ảgiãn ph qu n.ế ả- Suy tim xung huy t: ti n s THA, b nh lý van tim; xquang ph i: bóng tim to có th có ế ề ử ệ ổ ểd u hi u phù ph i, đo ch c năng thông khí: r i lo n thông khí h n ch , không có t c ấ ệ ổ ứ ố ạ ạ ế ắnghẽn.

4

- Viêm toàn ti u ph qu n (h i ch ng xoang ph qu n): g p c 2 gi i, h u h t nam ể ế ả ộ ứ ế ả ặ ở ả ớ ầ ếgi i không hút thu c, có viêm mũi xoang m n tính. X-quang ph i và ch p c t l p vi tính ớ ố ạ ổ ụ ắ ớl p m ng đ phân gi i cao cho th y nh ng n t sáng nh trung tâm ti u thùy lan t a và ớ ỏ ộ ả ấ ữ ố ỏ ể ỏ

khí.ứ- Hen ph qu n (xem chi ti t b ng 1.2).ế ả ế ả

B ng 1.2. ả Ch n đoán phân bi t BPTNMT v i hen ph qu nẩ ệ ớ ế ảHen ph qu nế ả BPTNMT

Th ng b t đ u khi còn nh .ườ ắ ầ ỏ Xu t hi n th ng ng i > 40 tu i.ấ ệ ườ ở ườ ổCác tri u ch ng bi n đ i t ng ngàyệ ứ ế ổ ừ Các tri u ch ng ti n tri n n ng d n.ệ ứ ế ể ặ ầTi n s d ng th i ti t, d ng th c ăn, ề ử ị ứ ờ ế ị ứ ứviêm kh p, và/ho c eczema, chàm. Gia đìnhớ ặ có ng i cùng huy t th ng m c hen.ườ ế ố ắ

Ti n s hút thu c lá, thu c lào nhi u năm.ề ử ố ố ề

Các tri u ch ng ho, khó th th ng xu t ệ ứ ở ườ ấhi n vào ban đêm/sáng s m.ệ ớ

Khó th lúc đ u khi g ng s c sau khó th ở ầ ắ ứ ởliên t c.ụ

Khám ngoài c n hen có th hoàn toàn bình ơ ểth ng.ườ Luôn có tri u ch ng khi khám ph i.ệ ứ ổ

Gi i h n lu ng khí dao đ ng: FEVớ ạ ồ ộ 1 dao đ ngộ trong kho ng 20% và 200ml ho c h i ph cả ặ ồ ụ hoàn toàn: FEV1/FVC ≥ 70% sau test h i ồph c ph qu n.ụ ế ả

R i lo n thông khí t c nghẽn không ph c ố ạ ắ ụh i hoàn toàn: FEVồ 1/FVC < 70% sau test h iồ ph c ph qu n.ụ ế ả

Hi m khi có bi n ch ng tâm ph m n ho cế ế ứ ế ạ ặ suy hô h p m n.ấ ạ

Bi n ch ng tâm ph m n ho c suy hô h p ế ứ ế ạ ặ ấm n tính th ng x y ra giai đo n cu i.ạ ườ ả ở ạ ố

1.3. ĐÁNH GIÁ B NH PH I T C NGHẼN M N TÍNHỆ Ổ Ắ ẠM c tiêu c a đánh giá BPTNMT đ xác đ nh m c đ h n ch c a lu ng khí th , nh ụ ủ ể ị ứ ộ ạ ế ủ ồ ở ảh ng c a b nh đ n tình tr ng s c kh e c a ng i b nh và nguy c các bi n c trong ưở ủ ệ ế ạ ứ ỏ ủ ườ ệ ơ ế ốt ng lai giúp đi u tr b nh hi u qu h n.ươ ề ị ệ ệ ả ơĐánh giá BPTNMT d a trên các khía c nh sau: m c đ t c nghẽn đ ng th , m c đ ự ạ ứ ộ ắ ườ ở ứ ộn ng c a tri u ch ng và s nh h ng c a b nh đ i v i s c kh e và cu c s ng c a ặ ủ ệ ứ ự ả ưở ủ ệ ố ớ ứ ỏ ộ ố ủb nh nhân, nguy c n ng c a b nh (ti n s đ t c p/năm tr c) và các b nh lý đ ng ệ ơ ặ ủ ệ ề ử ợ ấ ướ ệ ồm c.ắ1.3.1. Đánh giá m c đ t c nghẽn đ ng thứ ộ ắ ườ ở

B ng 1.3. ả M c đ t c nghẽn đ ng th theo GOLD 2018ứ ộ ắ ườ ởGiai đo n GOLDạ Giá tr FEVị 1 sau test h i ph c ph qu nồ ụ ế ả

Giai đo n 1ạ FEV1 ≥ 80% tr s lý thuy tị ố ếGiai đo n 2ạ 50% ≤ FEV1 < 80% tr s lý thuy tị ố ếGiai đo n 3ạ 30% ≤ FEV1< 50% tr s lý thuy tị ố ếGiai đo n 4ạ FEV1 < 30% tr s lý thuy tị ố ế

1.3.2. Đánh giá tri u ch ng và nh h ng c a b nhệ ứ ả ưở ủ ệCông c đ đánh giá tri u ch ng và s nh h ng c a b nh lên tình tr ng s c kh e c aụ ể ệ ứ ự ả ưở ủ ệ ạ ứ ỏ ủ ng i b nh:ườ ệ- B câu h i s a đ i c a H i đ ng nghiên c u y khoa Anh (mMRC) (ph l c 1): g m 5 ộ ỏ ử ổ ủ ộ ồ ứ ụ ụ ồcâu h i v i đi m cao nh t là 4, đi m càng cao thì m c đ khó th càng nhi u. mMRC < 2ỏ ớ ể ấ ể ứ ộ ở ề đ c đ nh nghĩa là ít tri u ch ng, mMRC ≥ 2 đ c đ nh nghĩa là nhi u tri u ch ng.ượ ị ệ ứ ượ ị ề ệ ứ

5

- B câu h i CAT (ph l c 2) g m 8 câu h i, t ng đi m 40, đi m càng cao thì nh h ngộ ỏ ụ ụ ồ ỏ ổ ể ể ả ưở c a b nh t i tình tr ng s c kh e c a b nh nhân càng l n. CAT < 10 đ c đ nh nghĩa ít ủ ệ ớ ạ ứ ỏ ủ ệ ớ ượ ịtri u ch ng, ít nh h ng, CAT ≥ 10 đ c đ nh nghĩa nh h ng c a b nh nhi u.ệ ứ ả ưở ượ ị ả ưở ủ ệ ề1.3.3. Đánh giá nguy c đ t c pơ ợ ấD a vào ti n s đ t c p trong năm tr c (s đ t c p và m c đ n ng c a đ t c p). S ự ề ử ợ ấ ướ ố ợ ấ ứ ộ ặ ủ ợ ấ ốđ t c p/năm: 0-1 (đ t c p nh không ph i nh p vi n, không s d ng kháng sinh ợ ấ ợ ấ ẹ ả ậ ệ ử ụvà/ho c corticosteroid) đ c đ nh nghĩa là nguy c th p. S đ t c p ≥ 2 ho c có t 1 ặ ượ ị ơ ấ ố ợ ấ ặ ừđ t c p n ng ph i nh p vi n ho c đ t c p m c đ trung bình ph i s d ng kháng sinh ợ ấ ặ ả ậ ệ ặ ợ ấ ứ ộ ả ử ụvà/ho c corticosteroid đ c đ nh nghĩa là nguy c cao.ặ ượ ị ơ1.3.4. Đánh giá b nh ph i t c nghẽn m n tính theo nhóm ABCDệ ổ ắ ạPhân nhóm ABCD ch y u d a vào:ủ ế ự+ M c đ tri u ch ng, nh h ng c a b nh (mMRC, CAT).ứ ộ ệ ứ ả ưở ủ ệ+ Nguy c đ t c p (ti n s đ t c p/năm, m c đ n ng đ t c p).ơ ợ ấ ề ử ợ ấ ứ ộ ặ ợ ấĐánh giá đ c t h p theo bi u đ 1.2:ượ ổ ợ ể ồ

Bi u đ 1.2. ể ồ Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2018)

- BPTNMT nhóm A - Nguy c th p, ít tri u ch ng: ơ ấ ệ ứ có 0 - 1 đ t c p trong vòng 12 ợ ấtháng qua (đ t c p không nh p vi n và không ph i s d ng kháng sinh, corticosteroid) ợ ấ ậ ệ ả ử ụvà mMRC 0 - 1 ho c CAT < 10.ặ- BPTNMT nhóm B - Nguy c th p, nhi u tri u ch ng: ơ ấ ề ệ ứ có 0 - 1 đ t c p trong vòng 12 ợ ấtháng qua (đ t c p không nh p vi n, không ph i s d ng kháng sinh, corticosteroid) vàợ ấ ậ ệ ả ử ụ mMRC ≥ 2 ho c đi m CAT ≥ 10.ặ ể- BPTNMT nhóm C - Nguy c cao, ít tri u ch ng: ơ ệ ứ có ≥ 2 đ t c p trong vòng 12 tháng ợ ấqua (ho c 1 đ t c p n ng ph i nh p vi n ho c ph i đ t n i khí qu n) và mMRC 0 - 1 ặ ợ ấ ặ ả ậ ệ ặ ả ặ ộ ảho c đi m CAT <10.ặ ể- BPTNMT nhóm D - Nguy c cao, nhi u tri u ch ng: ơ ề ệ ứ có ≥ 2 đ t c p trong vòng 12 ợ ấtháng qua ho c 1 đ t c p ph i nh p vi n và mMRC ≥ 2 ho c đi m CAT ≥ 10.ặ ợ ấ ả ậ ệ ặ ểCh n đoán: BPTNMT GOLD 1, 2, 3, 4; nhóm A, B, C, Dẩ1.4. CH N ĐOÁN M T S KI U HÌNH B NH PH I T C NGHẼN M N TÍNHẨ Ộ Ố Ể Ệ Ổ Ắ Ạ1.4.1. Đ nh nghĩa ki u hìnhị ể

6

- Ki u hình là m t thu c tính đ n l ho c k t h p các thu c tính mô t b nh, s khác ể ộ ộ ơ ẻ ặ ế ợ ộ ả ệ ựbi t gi a các b nh nhân m c BPTNMT mà liên quan đ n k t qu có ý nghĩa lâm sàng ệ ữ ệ ắ ế ế ả(các tri u ch ng, đ t c p, đáp ng v i đi u tr , ti n tri n b nh, ho c t vong).ệ ứ ợ ấ ứ ớ ề ị ế ể ệ ặ ử- Đây là m t v n đ hi n đang đ c quan tâm, nh m cá th hóa h n n a đi u tr và ộ ấ ề ệ ượ ằ ể ơ ữ ề ịqu n lý b nh nhân b nh ph i t c nghẽn m n tính.ả ệ ệ ổ ắ ạ- Ki u hình đ c xác đ nh b i các tri u ch ng, ch n đoán hình nh, sinh lý h c, các d u ể ượ ị ở ệ ứ ẩ ả ọ ấ

n sinh h c.ấ ọ- Các ki u hình (phenotype): ch ng l p hen và BPTNMT, viêm ph qu n m n tính, khí ể ồ ấ ế ả ạph thũng, ki u hình đ t c p th ng xuyên.ế ể ợ ấ ườ- Các ki u n i hình (endotype): neutrophilic endotype, thi u h t anpha 1 antitrypsine, ể ộ ế ụTh2 endotype, endotype viêm h th ng (systemic inflammation endotype).ệ ố1.4.2. Ch n đoán ki u hình b nh ph i t c nghẽn m n tínhẩ ể ệ ổ ắ ạ- Ki u hình viêm ph qu n m n tính chi m u thể ế ả ạ ế ư ế: Th “phù tím” ể (Blue Bloater): tu iổ tr h n, t 40 đ n 50, béo. Tri u ch ng n i b t là ho, kh c đ m m n tính trong nhi u ẻ ơ ừ ế ệ ứ ổ ậ ạ ờ ạ ềnăm, tím tái, ho nhi u h n khó th . Trên phim ph i: hình nh vòm hoành bình th ng, ề ơ ở ổ ả ườm ch máu tăng đ m vùng th p, bóng tim h i to ra. Khi có suy tim ph i thì bóng tim to ạ ậ ấ ơ ảh n, các m ch máu ph i tăng đ m h n và có hình nh tăng phân b m ch máu vùng caoơ ạ ổ ậ ơ ả ố ạ c a ph i (hi n t ng tái phân b m ch máu). Trên CLVT đ phân gi i cao (HRCT) ủ ổ ệ ượ ố ạ ộ ảth ng g p KPT trung tâm ti u thùy. Th này hay có bi n ch ng tâm ph m n s m.ườ ặ ể ể ế ứ ế ạ ớ- Ki u hình khí ph thũng chi m u thể ế ế ư ế: th “ể h ng th i” ồ ổ (Pink Puffer) th ng g p ườ ặ ởtu i t 50 đ n 75, g y, môi h ng. Tri u ch ng n i b t c a th b nh này là khó th , ban ổ ừ ế ầ ồ ệ ứ ổ ậ ủ ể ệ ởđ u khó th khi g ng s c, sau đó khó th khi ngh ng i. Gõ vang tr ng, rì rào ph nang ầ ở ắ ứ ở ỉ ơ ố ếgi m c hai bên. Phim X-quang ph i: Hai ph i tăng sáng, khe gian s n giãn r ng và ả ả ổ ổ ườ ộn m ngang, c hoành h th p và d t, gi m m ng l i m ch máu ph i ngo i vi, bóng ằ ơ ạ ấ ẹ ả ạ ướ ạ ổ ở ạtim dài và nh hình gi t n c. Trên CLVT (HRCT) th ng g p KPT toàn b ti u thùy. ỏ ọ ướ ườ ặ ộ ểTâm ph m n là bi n ch ng g p giai đo n cu i c a b nh.ế ạ ế ứ ặ ở ạ ố ủ ệ- Ki u hình đ t c p th ng xuyên (có t 2 đ t c p tr lên)ể ợ ấ ườ ừ ợ ấ ở : trong nghiên c u ứECLIPSE, m t nghiên c u quan sát trong vòng 3 năm trên 2138 b nh nhân BPTNMT v aộ ứ ệ ừ đ n r t n ng, cho th y y u t tiên l ng quan tr ng nh t cho s xu t hi n c a đ t c pế ấ ặ ấ ế ố ượ ọ ấ ự ấ ệ ủ ợ ấ đó chính là ti n s có đ t c p th ng xuyên, xu t hi n trong 1 năm tr c, có th ề ử ợ ấ ườ ấ ệ ướ ể ởtrong b t kỳ giai đo n nào c a b nh. Do đó “đ t c p th ng xuyên” là m t ki u hình ấ ạ ủ ệ ợ ấ ườ ộ ểriêng c a BPTNMT (h n 2 đ t c p t v a t i n ng trong 1 năm), t l đ t c p tăng theoủ ơ ợ ấ ừ ừ ớ ặ ỷ ệ ợ ấ đ n ng c a BPTNMT.ộ ặ ủ- Ki u hình giãn ph qu nể ế ả : ho kh c nhi u đ m, có hình nh giãn ph qu n, khí ph ạ ề ờ ả ế ả ếthũng ph i h p trên phim ch p CLVT đ phân gi i cao, th ng g p b nh nhân thi u ố ợ ụ ộ ả ườ ặ ở ệ ếh t anpha1 antitrypsine.ụ- Ki u hình ch ng l p BPTNMT - Hen (ACO)ể ồ ấ :

+ ACO là m t tình tr ng b nh đ c tr ng b i s gi i h n lu ng khí th dai d ng v i m t ộ ạ ệ ặ ư ở ự ớ ạ ồ ở ẳ ớ ộs đ c đi m c a hen và m t s đ c đi m c a BPTNMT. Do đó, ACO đ c xác đ nh b i ố ặ ể ủ ộ ố ặ ể ủ ượ ị ởcác đ c tính c a c hen và BPTNMT. B nh nhân ACO b nhi u đ t k ch phát, ch t l ng ặ ủ ả ệ ị ề ợ ị ấ ượcu c s ng kém, suy gi m ch c năng ph i nhi u h n, t vong cao và phí đi u tr t n ộ ố ả ứ ổ ề ơ ử ề ị ốkém h n hen đ n thu n.ơ ơ ầ+ T n su t c a ACO dao đ ng t 15% đ n 55% tùy thu c vào các tiêu chu n ch n đoán ầ ấ ủ ộ ừ ế ộ ẩ ẩđ c s d ng. Nghiên c u t i B nh vi n B ch Mai và Đ i h c Y d c thành ph H Chí ượ ử ụ ứ ạ ệ ệ ạ ạ ọ ượ ố ồMinh năm 2016, trong s các b nh nhân BPTNMT đ n khám, t l ACO chi m 27,3%.ố ệ ế ỷ ệ ế+ GOLD và GINA cũng đ a ra khuy n cáo đ ng thu n v tiêu chu n ch n đoán ki u ư ế ồ ậ ề ẩ ẩ ểhình ch ng l p hen và BPTNMT. Tuy nhiên tiêu chu n ch n đoán theo các b c c a ồ ấ ẩ ẩ ướ ủGOLD và GINA khá ph c t p, khó áp d ng trong th c t lâm sàng trong đi u ki n Vi t ứ ạ ụ ự ế ề ệ ệ

7

Nam.

+ Sau khi nghiên c u và t ng h p các tiêu chu n ch n đoán ACO l u hành hi n nay trên ứ ổ ợ ẩ ẩ ư ệth gi i, nhóm chuyên gia th y r ng tiêu chu n ch n đoán ACO d a vào các tri u ch ngế ớ ấ ằ ẩ ẩ ự ệ ứ lâm sàng đo ch c năng thông khí ph i và xét nghi m b ch c u ái toan c a Tây Ban Nha, ứ ổ ệ ạ ầ ủđ n gi n, d áp d ng trong đi u ki n th c hành lâm sàng t i Vi t Nam. (Bi u đ 1.3).ơ ả ễ ụ ề ệ ự ạ ệ ể ồ

Bi u đ 1.3. ể ồ S đ ti p c n ch n đoán ACO (theo khuy n cáo Tây Ban Nha)ơ ồ ế ậ ẩ ế+ N u b nh nhân có ki u hình ch ng l p ho c nghi ng có ki u hình ch ng l p ế ệ ể ồ ấ ặ ờ ể ồ ấBPTNMT - Hen thì trong li u pháp đi u tr c n ph i có ICS (li u l ng tùy theo m c đ ệ ề ị ầ ả ề ượ ứ ộcác tri u ch ng) bên c nh vi c duy trì các thu c giãn ph qu n tác d ng kéo dài.ệ ứ ạ ệ ố ế ả ụ

Ch ng IIươ : QU N LÝ VÀ ĐI U TR B NH PH I T C NGHẼN M N TÍNHẢ Ề Ị Ệ Ổ Ắ Ạ GIAI ĐO N N Đ NHẠ Ổ Ị

2.1. BI N PHÁP ĐI U TR CHUNGỆ Ề Ị2.1.1. Ng ng ti p xúc v i y u t nguy cừ ế ớ ế ố ơNg ng ti p xúc v i khói thu c lá, thu c lào, b i, khói b p r m, c i, than, khí đ c...ừ ế ớ ố ố ụ ế ơ ủ ộ2.1.2. Cai nghi n thu c lá, thu c làoệ ố ốCai thu c là bi n pháp r t quan tr ng ngăn ch n BPTNMT ti n tri n n ng lên. Trong caiố ệ ấ ọ ặ ế ể ặ thu c, vi c t v n cho ng i b nh đóng vai trò then ch t, các thu c h tr cai giúp ố ệ ư ấ ườ ệ ố ố ỗ ợng i b nh cai thu c d dàng h n.ườ ệ ố ễ ơa) Chi n l c t v n ng i b nh cai thu c láế ượ ư ấ ườ ệ ố- Tìm hi u lý do c n tr ng i b nh cai thu c lá: s cai thu c th t b i, h i ch ng cai ể ả ở ườ ệ ố ợ ố ấ ạ ộ ứgây khó ch u, m t đi ni m vui hút thu c, căng th ng,...ị ấ ề ố ẳ- S d ng l i khuyên 5A:ử ụ ờ+ Ask - H i: xem tình tr ng hút thu c c a ng i b nh đ có k ho ch phù h p.ỏ ạ ố ủ ườ ệ ể ế ạ ợ+ Advise - Khuyên: đ a ra l i khuyên phù h p và đ s c thuy t ph c ng i b nh b hútư ờ ợ ủ ứ ế ụ ườ ệ ỏ thu c.ố

8

+ Assess - Đánh giá: xác đ nh nhu c u cai thu c th c s c a ng i b nh.ị ầ ố ự ự ủ ườ ệ+ Assist - H tr : giúp ng i b nh xây d ng k ho ch cai thu c, t v n, h tr và ch ỗ ợ ườ ệ ự ế ạ ố ư ấ ỗ ợ ỉđ nh thu c h tr cai nghi n thu c lá n u c n.ị ố ỗ ợ ệ ố ế ầ+ Arrange - S p x p: có k ho ch theo dõi, h tr tr c ti p ho c gián ti p đ ng i ắ ế ế ạ ỗ ợ ự ế ặ ế ể ườb nh cai đ c thu c và tránh tái nghi n.ệ ượ ố ệb) Thu c h tr cai thu c láố ỗ ợ ốVi c dùng thu c h tr cai thu c lá giúp gi m nh h i ch ng cai thu c và làm tăng t l ệ ố ỗ ợ ố ả ẹ ộ ứ ố ỷ ệcai thu c thành công. Các thu c có th ch đ nh: nicotine thay th , bupropion, ố ố ể ỉ ị ếvarenicline.

- Nicotine thay th .ế+ Ch ng ch đ nh t ng đ i b nh nhân tim m ch có nguy c cao (v a m i b nh i ố ỉ ị ươ ố ở ệ ạ ơ ừ ớ ị ồmáu c tim c p).ơ ấ+ Các d ng thu c: d ng x t mũi, h ng, viên ng m, viên nhai, mi ng dán da.ạ ố ạ ị ọ ậ ế+ Th i gian dùng thu c tùy thu c vào m c đ nghi n thu c lá (m c đ ph thu c ờ ố ộ ứ ộ ệ ố ứ ộ ụ ộnicotine): thông th ng t 2-4 tháng, có th kéo dài h n.ườ ừ ể ơ+ Tác d ng ph : gây kích ng da khi dán, khi u ng có th gây khô mi ng, n c, khó tiêu...ụ ụ ứ ố ể ệ ấ- Bupropion: tác d ng tăng c ng phóng thích noradrenergic và dopaminergic h ụ ườ ở ệth n kinh trung ng giúp làm gi m ham mu n hút thu c.ầ ươ ả ố ố+ Không dùng cho b nh nhân đ ng kinh, r i lo n tâm th n, r i lo n hành vi ăn u ng, ệ ộ ố ạ ầ ố ạ ốdùng thu c nhóm IMAO, đang đi u tr cai nghi n r u, suy gan n ng.ố ề ị ệ ượ ặ+ Th i gian đi u tr 7 - 9 tu n, có th kéo dài 6 tháng.ờ ề ị ầ ể+ Li u c đ nh không v t quá 300 mg/ngày: ề ố ị ượTu n đ u: 150 mg/ngày u ng bu i sáng;ầ ầ ố ổT tu n 2 - 9: 300mg/ngày chia 2 l n.ừ ầ ầ+ Tác d ng ph : m t ng , khô mi ng, nh c đ u, kích đ ng, co gi t.ụ ụ ấ ủ ệ ứ ầ ộ ậ- Varenicline có tác d ng gi m tri u ch ng khi cai thu c lá và gi m s ng khoái khi hút ụ ả ệ ứ ố ả ảthu c.ố+ Ch ng ch đ nh t ng đ i khi suy th n n ng (thanh th i Creatinine < 30ml/phút).ố ỉ ị ươ ố ậ ặ ả+ Th i gian đi u tr 12 tu n, có th kéo dài đ n 6 tháng.ờ ề ị ầ ể ế+ Li u đi u tr :ề ề ịNgày 1 đ n 3: 0,5mg/ngày u ng bu i sáng; ế ố ổNgày 4 đ n 7: 1mg/ngày chia 2 l n sáng-chi u; ế ầ ềTu n 2 đ n 12: 2mg/ngày chia 2 l n sáng-chi u.ầ ế ầ ề+ Tác d ng ph : bu n nôn, r i lo n gi c ng , ác m ng, tr m c m, thay đ i hành vi.ụ ụ ồ ố ạ ấ ủ ộ ầ ả ổ2.1.3. Tiêm v c xin phòng nhi m trùng đ ng hô h pắ ễ ườ ấ- Nhi m trùng đ ng hô h p (cúm và viêm ph i...) là m t trong các y u t nguy c gây ễ ườ ấ ổ ộ ế ố ơđ t c p BPTNMT. Vi c tiêm phòng v c xin có th làm gi m các đ t c p n ng và gi m tợ ấ ệ ắ ể ả ợ ấ ặ ả ỷ l t vong.ệ ử- Tiêm phòng v c xin cúm vào đ u mùa thu và tiêm nh c l i hàng năm cho các đ i ắ ầ ắ ạ ốt ng m c BPTNMT.ượ ắ- Tiêm phòng v c xin ph c u m i 5 năm 1 l n và đ c khuy n cáo b nh nhân m c ắ ế ầ ỗ ầ ượ ế ở ệ ắ

9

BPTNMT giai đo n n đ nh.ạ ổ ị2.1.4. Ph c h i ch c năng hô h p: ụ ồ ứ ấ xem chi ti t ch ng 5.ế ươ2.1.5. Các đi u tr khácề ị- V sinh mũi h ng th ng xuyên.ệ ọ ườ- Gi m c ng c v mùa l nh.ữ ấ ổ ự ề ạ- Phát hi n s m và đi u tr k p th i các nhi m trùng tai mũi h ng, răng hàm m t.ệ ớ ề ị ị ờ ễ ọ ặ- Phát hi n và đi u tr các b nh đ ng m c.ệ ề ị ệ ồ ắ2.2. CÁC THU C ĐI U TR B NH PH I T C NGHẼN M N TÍNHỐ Ề Ị Ệ Ổ Ắ Ạ- Thu c giãn ph qu n đ c coi là n n t ng trong đi u tr BPTNMT. u tiên các lo i ố ế ả ượ ề ả ề ị Ư ạthu c giãn ph qu n tác d ng kéo dài, dùng đ ng phun hít ho c khí dung.ố ế ả ụ ườ ặ- Li u l ng và đ ng dùng c a các thu c này tùy thu c vào m c đ và giai đo n b nh ề ượ ườ ủ ố ộ ứ ộ ạ ệ(tham kh o ph l c thu c đi u tr b nh ph i t c nghẽn m n tính).ả ụ ụ ố ề ị ệ ổ ắ ạ

B ng 2.1ả . Các nhóm thu c chính đi u tr BPTNMTố ề ịNhóm thu cố Tên vi t t tế ắ Ho t ch tạ ấ

C ng beta 2 adrenergic tác d ng ng nườ ụ ắ SABA Salbutamol, Terbutaline

C ng beta 2 adrenergic tác d ng dàiườ ụ LABA Indacaterol, Bambuterol

Kháng cholinergic tác d ng ng nụ ắ SAMA Ipratropium

Kháng cholinergic tác d ng dàiụ LAMA Tiotropium

C ng beta 2 adrenergic tác d ng ng n +ườ ụ ắ kháng cholinergic tác d ng ng nụ ắ

SABA+SAMA Ipratropium/salbutamol

Ipratropium/fenoterol

C ng beta 2 adrenergic tác d ng dài + ườ ụkháng cholinergic tác d ng dàiụ

LABA/LAMA Indacaterol/Glycopyronium

Olodaterol/Tiotropium

Vilanterol/Umeclidinium

Corticosteroid d ng phun hít + c ng ạ ườbeta 2 adrenergic tác d ng dàiụ

ICS+LABA Budesonid/Formoterol

Fluticason/Vilanterol

Fluticason/Salmeterol

Kháng sinh, kháng viêm Macrolide

Kháng PDE4

Erythromycin

Rofumilast

Nhóm xanthine tác d ng ng n/dàiụ ắ Xanthine Theophyllin/Theostat

2.3. H NG D N L A CH N THU C ĐI U TR B NH PH I T C NGHẼN M N ƯỚ Ẫ Ự Ọ Ố Ề Ị Ệ Ổ Ắ ẠTÍNH

B ng 2.2. ả L a ch n thu c theo phân lo i m c đ n ng c a GOLD 2018ự ọ ố ạ ứ ộ ặ ủ

10

L u ý: ô và mũi tên đ c in đ m là ph ng pháp l a ch n đi u tr u tiênư ượ ậ ươ ự ọ ề ị ưB nh nhân nhóm Aệ- Thu c giãn ph qu n đ c s d ng khi c n thi t, thu c giúp c i thi n tri u ch ng ố ế ả ượ ử ụ ầ ế ố ả ệ ệ ứkhó th .ở- Có th l a ch n nhóm thu c giãn ph qu n tác d ng ng n ho c tác d ng dài.ể ự ọ ố ế ả ụ ắ ặ ụ- Tuỳ theo đáp ng đi u tr và m c đ c i thi n tri u ch ng c a b nh nhân mà sẽ ti p ứ ề ị ứ ộ ả ệ ệ ứ ủ ệ ết c phác đ đi u tr ho c đ i sang nhóm thu c giãn ph qu n khác.ụ ồ ề ị ặ ổ ố ế ảB nh nhân nhóm Bệ- L a ch n đi u tr t i u là thu c giãn ph qu n tác d ng kéo dài. V i b nh nhân ự ọ ề ị ố ư ố ế ả ụ ớ ệnhóm B, có th l a ch n kh i đ u đi u tr v i LABA ho c LAMA. Không có b ng ch ng ể ự ọ ở ầ ề ị ớ ặ ằ ứđ khuy n cáo s d ng thu c giãn ph qu n tác d ng kéo dài nhóm nào giúp gi m ể ế ử ụ ố ế ả ụ ảtri u ch ng t t h n nhóm nào. L a ch n thu c tuỳ thu c vào s dung n p và c i thi n ệ ứ ố ơ ự ọ ố ộ ự ạ ả ệtri u ch ng c a b nh nhân.ệ ứ ủ ệ- Đ i v i b nh nhân v n còn khó th dai d ng khi dùng LABA ho c LAMA đ n tr li u, ố ớ ệ ẫ ở ẳ ặ ơ ị ệkhuy n cáo s d ng ph i h p hai nhóm thu c giãn ph qu n LABA/LAMA.ế ử ụ ố ợ ố ế ả

11

- Đ i v i b nh nhân khó th nhi u, có th cân nh c đi u tr kh i đ u ngay b ng phác ố ớ ệ ở ề ể ắ ề ị ở ầ ằđ ph i h p hai thu c giãn ph qu n LABA/LAMA.ồ ố ợ ố ế ả- N u ph i h p hai nhóm thu c giãn ph qu n LABA/LAMA mà không c i thi n tri u ế ố ợ ố ế ả ả ệ ệch ng, có th cân nh c h b c đi u tr v i m t thu c giãn ph qu n tác d ng dài.ứ ể ắ ạ ậ ề ị ớ ộ ố ế ả ụ- B nh nhân nhóm B th ng có b nh đ ng m c kèm theo, có nhi u tri u ch ng, khó ệ ườ ệ ồ ắ ề ệ ứtiên l ng c n đ c đánh giá và đi u tr toàn di n b nh đ ng m c.ượ ầ ượ ề ị ệ ệ ồ ắB nh nhân nhóm Cệ- Kh i đ u đi u tr b ng m t lo i thu c giãn ph qu n tác d ng kéo dài.ở ầ ề ị ằ ộ ạ ố ế ả ụ- K t qu hai nghiên c u so sánh đ i đ u cho th y LAMA có hi u qu h n LABA trong ế ả ứ ố ầ ấ ệ ả ơphòng ng a đ t c p, do đó khuy n cáo nên b t đ u đi u tr v i LAMA.ừ ợ ấ ế ắ ầ ề ị ớ- B nh nhân ti p t c có đ t c p có th dùng LAMA/LABA ho c LABA/ICS nh ng do ICS ệ ế ụ ợ ấ ể ặ ưlàm tăng nguy c xu t hi n viêm ph i m t s b nh nhân cho nên LABA/LAMA là l a ơ ấ ệ ổ ở ộ ố ệ ựch n u tiên.ọ ư- LABA/ICS có th l a ch n khi BN có ti n s và/ho c g i ý ch n đoán ch ng l p hen vàể ự ọ ề ử ặ ợ ẩ ồ ấ BPTNMT ho c tăng b ch c u ái toan trong máu.ặ ạ ầB nh nhân nhóm Dệ- Kh i đ u đi u tr b ng phác đ LABA/LAMA:ở ầ ề ị ằ ồ+ K t qu các nghiên c u trên b nh nhân cho th y đi u tr phác đ LABA/LAMA k t ế ả ứ ệ ấ ề ị ồ ếh p cho hi u qu v t tr i so v i đ n tr li u.ợ ệ ả ượ ộ ớ ơ ị ệ+ N u dùng phác đ m t thu c giãn ph qu n thì LAMA u th h n so v i LABA trong ế ồ ộ ố ế ả ư ế ơ ớphòng ng a đ t c p.ừ ợ ấ+ LABA/LAMA u th h n LABA/ICS trong vi c phòng ng a đ t c p và c i thi n tri u ư ế ơ ệ ừ ợ ấ ả ệ ệch ng cho b nh nhân BPTNMT nhóm D.ứ ệ- B nh nhân nhóm D có nguy c cao m c viêm ph i khi đ c đi u tr b ng ICS.ệ ơ ắ ổ ượ ề ị ằ- M t s b nh nhân có th kh i đ u đi u tr b ng LABA/ICS n u b nh nhân có ti n s ộ ố ệ ể ở ầ ề ị ằ ế ệ ề ửvà/ho c g i ý ch n đoán ch ng l p hen và BPTNMT ho c tăng b ch c u ái toan trong ặ ợ ẩ ồ ấ ặ ạ ầmáu.

- N u b nh nhân v n xu t hi n đ t c p m c dù đã đ c đi u tr b ng phác đ ế ệ ẫ ấ ệ ợ ấ ặ ượ ề ị ằ ồLABA/LAMA, có th áp d ng m t trong hai phác đ thay th :ể ụ ộ ồ ế+ Nâng b c v i phác đ LABA/LAMA/ICS d a trên nghiên c u đ c ti n hành so sánh ậ ớ ồ ự ứ ượ ếhi u qu c a LABA/LAMA so v i LABA/LAMA/ICS trong phòng ng a đ t c p.ệ ả ủ ớ ừ ợ ấ+ Chuy n sang phác đ LABA/ICS. Tuy nhiên, không có b ng ch ng v vi c chuy n ể ồ ằ ứ ề ệ ểphác đ LABA/LAMA sang LABA/ICS cho k t qu phòng ng a đ t c p t t h n. N u ồ ế ả ừ ợ ấ ố ơ ếđi u tr LABA/ICS không c i thi n đ t c p/tri u ch ng, có th thêm nhóm LAMA.ề ị ả ệ ợ ấ ệ ứ ể- N u b nh nhân đ c đi u tr v i LABA/LAMA/ICS v n còn xu t hi n các đ t c p ế ệ ượ ề ị ớ ẫ ấ ệ ợ ấnh ng l a ch n sau đây có th xem xét:ữ ự ọ ể+ Thêm nhóm roflumilast. Phác đ này có th xem xét ch đ nh b nh nhân v i FEVồ ể ỉ ị ở ệ ớ 1< 50% d đoán và viêm ph qu n m n tính, đ c bi t là n u h đã có ti n s ít nh t 1 l n ự ế ả ạ ặ ệ ế ọ ề ử ấ ầnh p vi n vì đ t c p trong năm tr c.ậ ệ ợ ấ ướ+ Thêm nhóm macrolid: c n xem xét t i y u t vi khu n kháng thu c tr c khi quy t ầ ớ ế ố ẩ ố ướ ếđ nh đi u tr .ị ề ị+ Ng ng ICS: m t nghiên c u cho th y ICS ít hi u qu , tăng nguy c tác d ng ph (bao ừ ộ ứ ấ ệ ả ơ ụ ụg m c viêm ph i) và ng ng thu c ICS không gây nh h ng đáng k trên b nh nhân.ồ ả ổ ừ ố ả ưở ể ệ2.4. TH OXY DÀI H N T I NHÀỞ Ạ Ạ

12

2.4.1. M c tiêuụ- Làm gi m khó th và gi m công hô h p do gi m kháng l c đ ng th và gi m thông ả ở ả ấ ả ự ườ ở ảkhí phút.

- Gi m tình tr ng tăng áp đ ng m ch ph i và t l tâm ph m n do c i thi n tình tr ng ả ạ ộ ạ ổ ỷ ệ ế ạ ả ệ ạthi u oxy máu m n tính, gi m hematocrite, c i thi n huy t đ ng h c ph i.ế ạ ả ả ệ ế ộ ọ ổ2.4.2. Ch đ nhỉ ịBPTNMT có suy hô h p m n tính, thi u oxy máu:ấ ạ ế- PaO2 ≤ 55 mmHg ho c SaOặ 2 ≤ 88% trên hai m u máu trong vòng 3 tu n, b nh nhân ẫ ầ ệtrong giai đo n n đ nh, tr ng thái ngh ng i, không th oxy, đã s d ng các bi n ạ ổ ị ở ạ ỉ ơ ở ử ụ ệpháp đi u tr t i u.ề ị ố ư- PaO2 t 56 - 59 mmHg ho c SaOừ ặ 2 ≤ 88% kèm thêm m t trong các bi u hi n:ộ ể ệ+ D u hi u suy tim ph i.ấ ệ ả+ Đa h ng c u (hematocrit > 55%).ồ ầ+ Tăng áp đ ng m ch ph i đã đ c xác đ nh (siêu âm doppler tim...).ộ ạ ổ ượ ị2.4.3. L u l ng, th i gian th oxyư ượ ờ ở- L u l ng oxy: 1-3 lít/phút, th i gian th oxy ít nh t 16-18 gi /24 gi .ư ượ ờ ở ấ ờ ờ- Đánh giá l i khí máu đ ng m ch sau 30 phút đ đi u ch nh l u l ng oxy nh m đ t ạ ộ ạ ể ề ỉ ư ượ ằ ạm c tiêu PaOụ 2 t 65 - 70 mmHg, t ng ng v i SaOừ ươ ứ ớ 2 t i u là 90 - 92% lúc ngh ng i.ố ư ỉ ơ- Đ tránh tăng COể 2 máu quá m c, khuy n cáo nên b t đ u v i l u l ng th oxy ≤ 2 ứ ế ắ ầ ớ ư ượ ởlít/phút.

2.4.4. Các ngu n cung c p oxyồ ấBao g m bình oxy, máy chi t xu t oxy, ngoài ra còn có các bình oxy l ng.ồ ế ấ ỏ- Bình oxy c đi n: c ng k nh và ph i n p th ng xuyên. Th ng dùng làm ngu n oxy ổ ể ồ ề ả ạ ườ ườ ồd phòng khi m t đi n ho c lúc b nh nhân đi ra kh i nhà.ự ấ ệ ặ ệ ỏ- Máy chi t xu t oxy t khí tr i: thu n ti n cho các b nh nhân ít ho t đ ng.ế ấ ừ ờ ậ ệ ệ ạ ộ2.5. TH MÁY KHÔNG XÂM NH PỞ Ậ- Th máy không xâm nh p trong đ t c p:ở ậ ợ ấĐây là m t trong nh ng bi n pháp h tr hô h p hi u qu cho b nh nhân BPTNMT ộ ữ ệ ỗ ợ ấ ệ ả ệtrong đ t c p. N u ch đ nh s m sẽ gi m t l ph i đ t n i khí qu n. Ch đ nh, ch ng ợ ấ ế ỉ ị ớ ả ỷ ệ ả ặ ộ ả ỉ ị ốch đ nh và h ng d n c th xem thêm ch ng đ t c p BPTNMT.ỉ ị ướ ẫ ụ ể ươ ợ ấ- Th máy không xâm nh p giai đo n n đ nh:ở ậ ạ ổ ị+ Ch đ nh th máy không xâm nh p (BiPAP) đ i v i b nh nhân BPTNMT giai đo n n ỉ ị ở ậ ố ớ ệ ạ ổđ nh có tăng COị 2 máu n ng m n tính (PaCOặ ạ 2 ≥ 50 mmHg) và ti n s nh p vi n g n đây.ề ử ậ ệ ầ+ B nh nhân BPTNMT có ng ng th khi ng (ch ng l p BPTNMT và ng ng th khi ng )ệ ừ ở ủ ồ ấ ừ ở ủ ch đ nh th máy áp l c d ng liên t c (CPAP) giúp c i thi n th i gian s ng thêm và ỉ ị ở ự ươ ụ ả ệ ờ ốgi m t n su t nh p vi n.ả ầ ấ ậ ệ2.6. THEO DÕI B NH NHÂNỆ- Tái khám đ nh kỳ 1 tháng 1 l n và c n đánh giá phân lo i l i m c đ n ng đ đi u ị ầ ầ ạ ạ ứ ộ ặ ể ềch nh phác đ đi u tr phù h p.ỉ ồ ề ị ợ- Theo dõi ch c năng hô h p.ứ ấ- Làm thêm m t s thăm dò đ phát hi n, đi u tr các bi n ch ng và các b nh đ ng ộ ố ể ệ ề ị ế ứ ệ ồm c ph i h p (b nh tim m ch, ung th ph i, loãng x ng, đái tháo đ ng...).ắ ố ợ ệ ạ ư ổ ươ ườ

13

- Đánh giá kh năng ho t đ ng, h p tác v i th y thu c và tái hoà nh p c ng đ ng.ả ạ ộ ợ ớ ầ ố ậ ộ ồ- Giáo d c b nh nhân v kỹ thu t s d ng các d ng c phân ph i thu c, tuân th đi u ụ ệ ề ậ ử ụ ụ ụ ố ố ủ ềtr , tránh ti p xúc v i y u t nguy c và áp d ng các ph ng pháp d phòng đ t c p.ị ế ớ ế ố ơ ụ ươ ự ợ ấ- M i l n khám l i, c n yêu c u b nh nhân th c hi n thao tác s d ng d ng c hít và ỗ ầ ạ ầ ầ ệ ự ệ ử ụ ụ ụki m tra h ng d n l i cho b nh nhân kỹ thu t s d ng các d ng c phân ph i thu c.ể ướ ẫ ạ ệ ậ ử ụ ụ ụ ố ốL u ý: ư đ i v i tuy n y t c s (xã/ph ng, qu n/huy n), tuỳ theo ngu n nhân l c và ố ớ ế ế ơ ở ườ ậ ệ ồ ựs s n có c a thu c, máy móc ph c v ch n đoán và đi u tr b nh nhân, có th tri n ự ẵ ủ ố ụ ụ ẩ ề ị ệ ể ểkhai:

- Qu n lý b nh nhân BPTNMT giai đo n n đ nh sau khi đã đ c tuy n trên ch n ả ệ ở ạ ổ ị ượ ế ẩđoán và có phác đ đi u tr .ồ ề ị- H ng d n t v n b nh nhân cai thu c lá, ng ng ti p xúc v i các y u t nguy c .ướ ẫ ư ấ ệ ố ừ ế ớ ế ố ơ- H ng d n, ki m tra vi c dùng thu c c a b nh nhân theo đ n c a các c s y t ướ ẫ ể ệ ố ủ ệ ơ ủ ơ ở ếtuy n t nh ho c tuy n trung ng. Theo dõi và phát hi n các tác d ng ph c a thu c, ế ỉ ặ ế ươ ệ ụ ụ ủ ốphát hi n các tri u ch ng c a đ t c p và đáp ng v i đi u tr (xem thêm ch ng đ t ệ ệ ứ ủ ợ ấ ứ ớ ề ị ươ ợc p) đ k p th i chuy n tuy n trên n u th y c n.ấ ể ị ờ ể ế ế ấ ầ- C n t o đi u ki n cho phép y t tuy n c s có các thu c c b n đi u tr lâu dài ầ ạ ề ệ ế ế ơ ở ố ơ ả ề ị(LABA, LAMA, ICS/LABA…) đ c p thu c cho b nh nhân theo h ng d n c a y t tuy nể ấ ố ệ ướ ẫ ủ ế ế trên.

Ch ng IIIươ : H NG D N CH N ĐOÁN VÀ ĐI U TR Đ T C P B NHƯỚ Ẫ Ẩ Ề Ị Ợ Ấ Ệ PH I T C NGHẼN M N TÍNHỔ Ắ Ạ

3.1. Đ I C NGẠ ƯƠĐ t c p BPTNMT là tình tr ng thay đ i c p tính các bi u hi n lâm sàng: khó th tăng, ợ ấ ạ ổ ấ ể ệ ởho tăng, kh c đ m tăng và ho c thay đ i màu s c c a đ m. Nh ng bi n đ i này đòi h i ạ ờ ặ ổ ắ ủ ờ ữ ế ổ ỏph i có thay đ i trong đi u tr .ả ổ ề ịTheo th ng kê trung bình m i năm m t b nh nhân BPTNMT có t 1,5 - 2,5 đ t ố ỗ ộ ệ ừ ợc p/năm. Trong đó b nh nhân FEVấ ệ 1 < 40% là kho ng 2,3 l n/năm, FEVả ầ 1 > 60% ch ỉkho ng 1,6 l n/năm.ả ầT i Vi t Nam: theo Ngô Quý Châu và c ng s , t l b nh nhân đi u tr n i trú t i Trung ạ ệ ộ ự ỷ ệ ệ ề ị ộ ạtâm Hô h p B nh vi n B ch Mai vì BPTNMT chi m 25,1%.ấ ệ ệ ạ ế3.2. NGUYÊN NHÂN

- Nguyên nhân do nhi m trùng: đây là nguyên nhân th ng g p nh t, chi m t i 70-80%ễ ườ ặ ấ ế ớ nguyên nhân gây đ t c p.ợ ấ+ Vi khu n: ẩ Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa…

+ Virus: cúm, á cúm, rhinovirus, virus h p bào hô h p.ợ ấ- Không do nhi m trùng:ễ+ Ô nhi m không khí (khói thu c, ti p xúc khói b i ngh nghi p, ozone…).ễ ố ế ụ ề ệ+ Gi m nhi t đ môi tr ng (trong và ngoài nhà) đ t ng t; viêm có tăng b ch c u ái ả ệ ộ ườ ộ ộ ạ ầtoan; dùng thu c đi u tr không đúng, b đi u tr đ t ng t.ố ề ị ỏ ề ị ộ ộ+ Dùng thu c an th n, thu c ng .ố ầ ố ủ

14

- M t s tr ng h p có đ t c p không rõ căn nguyên.ộ ố ườ ợ ợ ấ3.3. CH N ĐOÁNẨ3.3.1. Phát hi n các d u hi u c a đ t c p BPTNMT t i y t c s (xã/ph ng, ệ ấ ệ ủ ợ ấ ạ ế ơ ở ườhuy n)ệB nh nhân đã đ c ch n đoán BPTNMT xu t hi n các tri u ch ng n ng h n th ng ệ ượ ẩ ấ ệ ệ ứ ặ ơ ườngày, ho c các tr ng h p tu i trung niên ch a có ch n đoán, nh ng xu t hi n các ặ ườ ợ ổ ư ẩ ư ấ ệtri u ch ng:ệ ứ- Tri u ch ng hô h p:ệ ứ ấ+ Ho tăng.

+ Khó th tăng.ở+ Kh c đ m tăng và/ho c thay đ i màu s c c a đ m: đ m chuy n thành đ m m .ạ ờ ặ ổ ắ ủ ờ ờ ể ờ ủ+ Nghe ph i th y rì rào ph nang gi m, có th th y ran rít, ngáy, ran m, ran n .ổ ấ ế ả ể ấ ẩ ổ- Các bi u hi n khác có th có ho c không có tùy thu c vào m c đ n ng c a b nh:ể ệ ể ặ ộ ứ ộ ặ ủ ệ+ Tim m ch: n ng ng c, nh p nhanh, lo n nh p. Các d u hi u c a tâm ph m n (phù, ạ ặ ự ị ạ ị ấ ệ ủ ế ạtĩnh m ch c n i, gan to…).ạ ổ ổ+ Tri u ch ng toàn thân có th có: s t, r i lo n tri giác, tr m c m, m t ng , gi m kh ệ ứ ể ố ố ạ ầ ả ấ ủ ả ảnăng g ng s c…ắ ứ+ Tr ng h p n ng có d u hi u suy hô h p c p: th nhanh nông ho c th ch m, tím ườ ợ ặ ấ ệ ấ ấ ở ặ ở ậmôi đ u chi, nói ng t quãng, co kéo c hô h p ph , vã m hôi…ầ ắ ơ ấ ụ ồ3.3.2. Các thăm dò ch n đoán cho đ t c p BPTNMT t i b nh vi nẩ ợ ấ ạ ệ ệV i các d u hi u lâm sàng nh đã mô t trên, b nh nhân sẽ đ c làm m t s xét ớ ấ ệ ư ả ở ệ ượ ộ ốnghi m c n thi t đ h tr cho ch n đoán và đi u tr :ệ ầ ế ể ỗ ợ ẩ ề ị

B ng 3.1. ả Giá tr ch n đoán c a các thăm dò trong đánh giá đ t c p BPTNMTị ẩ ủ ợ ấXét nghi m thăm dòệ Có th phát hi nể ệ

Đo SpO2 Gi m oxy máuả

Khí máu đ ng m chộ ạTăng CO2 máu, gi m oxy máuảToan máu, ki m máuề

Ch p X-quang ph iụ ổ Giúp phân bi t viêm ph i, phát hi n bi n ch ngệ ổ ệ ế ứ

Công th c máuứThi u máu, đa h ng c uế ồ ầTăng b ch c uạ ầ

Xét nghi m đ mệ ờNhu m GramộC y đ mấ ờ

Đi n timệR i lo n nh p tim: nh p nhanh, ngo i tâm thu, rung nhĩ… ố ạ ị ị ạThi u máu c tim c c bế ơ ụ ộD u hi u suy tim ph i, suy tim tráiấ ệ ả

Siêu âm timGiãn th t ph iấ ảTăng áp l c đ ng m ch ph iự ộ ạ ổ

Sinh hóa máu R i lo n đi n gi iố ạ ệ ảR i lo n ch c năng gan, th n; tăng ho c h đ ng huy t, các ố ạ ứ ậ ặ ạ ườ ếr i lo n chuy n hóaố ạ ể

15

Tăng BNP, Pro-BNP: suy tim

Tăng D Dimer: Huy t kh i - t c đ ng m ch ph i ế ố ắ ộ ạ ổTăng các d u n viêm: protein ph n ng C (CRP)ấ ấ ả ứTăng Procalcitonin

Ch c năng thông khíứ R i lo n thông khí t c nghẽn không h i ph c hoàn toàn: đo ố ạ ắ ồ ụch c năng thông khí sau khi đ t c p n đ nhứ ợ ấ ổ ị

3.3.3. Ch n đoán xác đ nh đ t c p BPTNMTẩ ị ợ ấB nh nhân đã đ c ch n đoán BPTNMT và có tri u ch ng đ t c p theo tiêu chu n ệ ượ ẩ ệ ứ ợ ấ ẩAnthonisen (1987):

- Khó th tăng.ở- Kh c đ m tăng.ạ ờ- Thay đ i màu s c c a đ m, đ m chuy n thành đ m m .ổ ắ ủ ờ ờ ể ờ ủ3.3.4. Đánh giá m c đ n ng và các y u t nguy c c a b nhứ ộ ặ ế ố ơ ủ ệĐánh giá m c đ n ng đ t c p BPTNMT theo tri u ch ngứ ộ ặ ợ ấ ệ ứ

B ng 3.2. ả Đánh giá m c đ n ng c a đ t c p BPTNMTứ ộ ặ ủ ợ ấCác ch sỉ ố N ngặ Nguy k chị

L i nóiờ T ng từ ừ Không nói đ cượTri giác Ng gà, l n l nủ ẫ ộ Hôn mê

Co kéo c hô h pơ ấ R t nhi uấ ề Th ngh ch th ngở ị ườT n s th /phútầ ố ở 25 - 35 Th ch m, ng ng thở ậ ừ ởKhó thở Liên t cụ Liên t cụTính ch t đ m:ấ ờ- Thay đ i màu s cổ ắ- Tăng s l ngố ượ- Kèm theo s tố- Kèm theo tím và phù m i xu t ớ ấhi nệ

Có 3 trong 4 đ c đi mặ ểCó th c 4, nh ng ể ả ưth ng b nh nhân ườ ệkhông ho kh c đ c ạ ượn aữ

M ch/phútạ > 120 Ch m, lo n nh pậ ạ ịSpO2 % 87 - 85 < 85

PaO2 mmHg 40 - 50 < 40

PaCO2 mmHg 55 - 65 > 65

pH máu 7.25 - 7.30 < 7.25

Chú ý: có t ≥ 2 tiêu chu n c a m t m c đ thì đ c đánh giá m c đ đó.ừ ẩ ủ ộ ứ ộ ượ ở ứ ộPhân lo i m c đ n ng theo tiêu chu n Anthonisen:ạ ứ ộ ặ ẩ- M c đ n ng: khó th tăng, s l ng đ m tăng và đ m chuy n thành đ m m .ứ ộ ặ ở ố ượ ờ ờ ể ờ ủ- M c đ trung bình: có 2 trong s 3 tri u ch ng c a m c đ n ng.ứ ộ ố ệ ứ ủ ứ ộ ặ- M c đ nh : có 1 trong s tri u ch ng c a m c đ n ng và có các tri u ch ng khác: ứ ộ ẹ ố ệ ứ ủ ứ ộ ặ ệ ứho, ti ng rít, s t không vì m t nguyên nhân nào khác, có nhi m khu n đ ng hô h p ế ố ộ ễ ẩ ườ ấtrên 5 ngày tr c, nh p th , nh p tim tăng > 20% so v i ban đ u.ướ ị ở ị ớ ầ

16

Đánh giá tình tr ng suy hô h pạ ấ- Không suy hô h pấ : nh p th 20 - 30 l n/phút; không co kéo c hô h p ph ; không r i ị ở ầ ơ ấ ụ ốlo n ý th c; tình tr ng oxy hoá máu đ c c i thi n khi đ c th oxy v i FiOạ ứ ạ ượ ả ệ ượ ở ớ 2: 28 - 35%; không tăng PaCO2.

- Suy hô h p c p - Không có d u hi u đe do tính m ngấ ấ ấ ệ ạ ạ : nh p th > 30 l n/phút; co ị ở ầkéo c hô h p; không r i lo n ý th c; tình tr ng gi m oxy máu c i thi n khi th oxy v iơ ấ ố ạ ứ ạ ả ả ệ ở ớ FiO2: 35 - 40%; PaCO2: 50 - 60mmHg;

- Suy hô h p c p - Có d u hi u đe do tính m ngấ ấ ấ ệ ạ ạ : nh p th > 30 l n/phút; co kéo c ị ở ầ ơhô h p ph ; r i lo n ý th c c p tính; tình tr ng gi m oxy máu c i thi n khi đ c th ấ ụ ố ạ ứ ấ ạ ả ả ệ ượ ởoxy v i FiOớ 2 > 40%; PaCO2 > 60mmHg, ho c có toan hoá máu (pH < 7,25).ặ* Các y u t làm tăng m c đ n ng c a đ t c p BPTNMT:ế ố ứ ộ ặ ủ ợ ấ- R i lo n ý th c.ố ạ ứ- Đ t c p đã th t b i v i đi u tr ban đ u.ợ ấ ấ ạ ớ ề ị ầ- Có ≥ 3 đ t c p BPTNMT trong năm tr c.ợ ấ ướ- Đã đ c ch n đoán BPTNMT m c đ n ng ho c r t n ng.ượ ẩ ứ ộ ặ ặ ấ ặ- Đã t ng ph i đ t ng n i khí qu n vì đ t c p.ừ ả ặ ố ộ ả ợ ấ- Đã có ch đ nh th oxy dài h n, th máy không xâm nh p t i nhà.ỉ ị ở ạ ở ậ ạ- B nh m n tính kèm theo (b nh tim thi u máu c c b , suy tim sung huy t, đái tháo ệ ạ ệ ế ụ ộ ếđ ng, suy th n, suy gan).ườ ậ- Ch s kh i c th (BMI) ≤ 20 kg/mỉ ố ố ơ ể 2.

- Không có tr giúp c a gia đình và xã h i.ợ ủ ộ* Các y u t nguy c nhi m Pseudomonas aeruginosa:ế ố ơ ễ- Có b ng ch ng BPTNMT n ng, FEVằ ứ ặ 1 ban đ u < 50%.ầ- Đã phân l p đ c ậ ượ Pseudomonas aeruginosa trong đ m t l n khám, đi u tr tr c.ờ ừ ầ ề ị ướ- Có giãn ph qu n kèm theo.ế ả- Dùng kháng sinh th ng xuyên.ườ- Nh p vi n th ng xuyên.ậ ệ ườ- Có dùng th ng xuyên corticoid toàn thân.ườ3.4. H NG D N ĐI U TR Đ T C P BPTNMTƯỚ Ẫ Ề Ị Ợ Ấ

17

Bi u đ 3.1ể ồ . H ng d n x trí ban đ u đ t c p BPTNMTướ ẫ ử ầ ợ ấTiêu chu n nh p vi n:ẩ ậ ệ- Các tri u ch ng n ng đ t ng t nh khó th , t n s th tăng, đ bão hòa oxy gi m, r i ệ ứ ặ ộ ộ ư ở ầ ố ở ộ ả ốlo n ý th c.ạ ứ- Suy hô h p.ấ- Kh i phát các tri u ch ng th c th m i (phù ngo i vi, xanh tím).ở ệ ứ ự ể ớ ạ- Đ t c p BPTNMT th t b i v i đi u tr ban đ u.ợ ấ ấ ạ ớ ề ị ầ- Các b nh đ ng m c n ng (suy tim, lo n nh p tim m i xu t hi n …).ệ ồ ắ ặ ạ ị ớ ấ ệ- Thi u ngu n l c h tr t i nhà.ế ồ ự ỗ ợ ạ3.4.1. Đi u tr c th đ t c p m c đ nhề ị ụ ể ợ ấ ứ ộ ẹ- Nguyên t cắ

18

+ B sung thêm thu c giãn ph qu n nhóm c ng beta 2, d ng phun hít, tác d ng ổ ố ế ả ườ ạ ụnhanh dùng đ n thu n ho c d ng k t h p v i thu c kháng cholinergic tác d ng nhanh;ơ ầ ặ ạ ế ợ ớ ố ụ+ V i b nh nhân có th oxy t i nhà: th oxy 1-3 lít/phút, duy trì SpOớ ệ ở ạ ở 2 m c 90-92%;ở ứ+ V i b nh nhân có th máy không xâm nh p t i nhà: đi u ch nh áp l c phù h p;ớ ệ ở ậ ạ ề ỉ ự ợ+ Dùng s m thu c giãn ph qu n tác d ng kéo dài.ớ ố ế ả ụ- Thu c giãn ph qu nố ế ả+ Nhóm c ng beta 2 adrenergic: Salbutamol, Terbutalin. Dùng đ ng phun hít, khí ườ ườdung ho c đ ng u ng.ặ ườ ố+ Nhóm kháng cholinergic tác d ng ng n: Ipratropium khí dung.ụ ắ+ K t h p kháng cholinergic và thu c c ng beta 2 adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium ế ợ ố ườho c Salbutamol/Ipratropium; dùng đ ng phun hít, khí dung.ặ ườ+ Ti p t c dùng, ho c b t đ u dùng s m các thu c giãn ph qu n tác d ng kéo dài: ế ụ ặ ắ ầ ớ ố ế ả ụLAMA, LABA, ho c d ng k t h p LAMA + LABA.ặ ạ ế ợ- Corticosteroid: Budesonid, Fluticason (khí dung);

- Thu c d ng k t h p lo i c ng beta 2 tác d ng kéo dài và corticoid d ng phun, ố ạ ế ợ ạ ườ ụ ạhít: Budesonid + Formoterol; Fluticason + Salmeterol, fluticason furoate + vilaterol, …

3.4.2. Đi u tr c th đ t c p m c đ trung bình (đi u tr t i b nh vi n huy n ề ị ụ ể ợ ấ ứ ộ ề ị ạ ệ ệ ệho c b nh vi n t nh ho c các c s y t có ngu n l c thích h p)ặ ệ ệ ỉ ặ ở ơ ở ế ồ ự ợ- Nguyên t c:ắ+ Các đi u tr nh đ t c p m c đ nh .ề ị ư ợ ấ ứ ộ ẹ+ Ch đ nh kháng sinh khi b nh nhân có ch n đoán đ t c p Anthonisen m c đ n ng ỉ ị ệ ẩ ợ ấ ứ ộ ặho c trung bình (có d u hi u đ m m ).ặ ấ ệ ờ ủ+ Thêm corticoid u ng, ho c tĩnh m ch, li u: 1mg/kg/ngày. Th i gian dùng corticoid: ố ặ ạ ề ờth ng không quá 5-7 ngày.ườ- Đi u tr c th :ề ị ụ ể+ Corticoid: prednisolon (u ng) 1mg/kg/ngày; ho c methylprednisolon: 1mg/kg/ngày, ố ặu ng ho c tiêm tĩnh m ch.ố ặ ạ+ Kháng sinh (bi u đ 3.2): ể ồ beta lactam/kháng betalactamase (amoxicilline/acid clavuanic; ampicillin/sulbactam) 3g/ngày ho c cefuroxim 1,5g/ngày ho c moxifloxacin ặ ặ400mg/ngày ho c levofloxacin 750mg/ngày.ặ

19

Bi u đ 3.2. ể ồ H ng d n dùng kháng sinh cho đ t c p BPTNMT m c đ trung bìnhướ ẫ ợ ấ ứ ộ3.4.3. Đi u tr đ t c p m c đ n ng (đi u tr t i tuy n t nh ho c tuy n trung ề ị ợ ấ ứ ộ ặ ề ị ạ ế ỉ ặ ế

ng ho c các c s y t có ngu n l c thích h p)ươ ặ ơ ở ế ồ ự ợ- Ti p t c các bi n pháp đi u tr đã nêu trên. Theo dõi m ch huy t áp, nh p th , SpOế ụ ệ ề ị ở ạ ế ị ở 2.

- Th oxy 1 - 2 lít/phút sao cho SpOở 2 đ t 90 - 92%. Nên làm khí máu đ ng m ch đ làm ạ ộ ạ ểc s đi u ch nh li u oxy:ơ ở ề ỉ ề+ Khi SaO2: 90 - 92%; PaCO2 < 45mmHg: gi nguyên li u oxy đang dùng.ữ ề+ Khi SaO2 < 90%, PaCO2 < 45mmHg: th c hi n tăng li u oxy, t i đa không quá 3 lít/ ự ệ ề ốphút.

+ Khi SaO2 > 92%, PaCO2 > 45mmHg: th c hi n gi m li u oxy, và làm l i khí máu đ ng ự ệ ả ề ạ ộm ch sau 30 phút.ạ+ Khi SaO2 < 90%, PaCO2 > 55mmHg và/ho c pH ≤ 7,35: ch đ nh th máy không xâm ặ ỉ ị ởnh p.ậ- Khí dung thu c giãn ph qu n nhóm c ng beta 2 adrenergic ho c d ng k t h p ố ế ả ườ ặ ạ ế ợc ng beta 2 adrenergic v i kháng cholinergic.ườ ớ- N u không đáp ng v i các thu c khí dung thì dùng salbutamol, terbutaline truy n ế ứ ớ ố ề

20

tĩnh m ch v i li u 0,5 - 2mg/gi , đi u ch nh li u thu c theo đáp ng c a b nh nhân. ạ ớ ề ờ ề ỉ ề ố ứ ủ ệTruy n b ng b m tiêm đi n ho c máy truy n d ch.ề ằ ơ ệ ặ ề ị- Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh m ch. Th i gian dùng thông th ng ạ ờ ườkhông quá 5-7 ngày.

- Kháng sinh (bi u đ 3.3ể ồ ) cefotaxim 1-2g x 3 l n/ngày ho c ceftriaxon 2g/ l n x 1-2 ầ ặ ầl n/ngày ho c ceftazidim 1-2g x 3 l n/ngày; ph i h p v i nhóm aminoglycosid ầ ặ ầ ố ợ ớ15mg/kg/ngày ho c quinolon (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày...).ặ

Bi u đ 3.3. ể ồ Đi u tr kháng sinh cho b nh nhân đ t c p BPTNMT nh p vi nề ị ệ ợ ấ ậ ệGhi chú: Carbapenem nhóm 1 (Ertapenem) dùng cho nhi m khu n không do ễ ẩPseudomonas. N u không lo i tr ế ạ ừ Pseudomonas thì nên dùng Carbapenem nhóm 2 (Imipenem, Meropenem).

Khuy n cáo th i gian s d ng kháng sinh trong đ t c p BPTNMT:ế ờ ử ụ ợ ấ- Đ t c p m c đ nh , đi u tr ngo i trú: th i gian đi u tr kháng sinh trung bình 5-7 ợ ấ ứ ộ ẹ ề ị ạ ờ ề ịngày.

- Đ t c p m c đ trung bình và n ng: th i gian trung bình đi u tr kháng sinh t 7-10 ợ ấ ứ ộ ặ ờ ề ị ừngày.

- Th i gian đi u tr kháng sinh c th tuỳ thu c vào m c đ n ng c a đ t c p và đáp ờ ề ị ụ ể ộ ứ ộ ặ ủ ợ ấng c a ng i b nh.ứ ủ ườ ệ

Thông khí nhân t o không xâm nh p ạ ậ (BiPAP) khi có ít nh t 2 tiêu chu n sau:ấ ẩ+ Khó th v a t i n ng có co kéo c hô h p ph và hô h p ngh ch th ng.ở ừ ớ ặ ơ ấ ụ ấ ị ườ+ Toan hô h p: pH ≤ 7,35 và/ho c PaCOấ ặ 2 ≥ 45mmHg.

21

+ T n s th > 25 l n/phút.ầ ố ở ầN u sau 60 phút thông khí nhân t o không xâm nh p, các thông s PaCOế ạ ậ ố 2 ti p t c tăng ế ụvà PaO2 ti p t c gi m ho c các tri u ch ng lâm sàng ti p t c x u đi thì c n chuy n ế ụ ả ặ ệ ứ ế ụ ấ ầ ểsang thông khí nhân t o xâm nh p.ạ ậ- Ch ng ch đ nh thông khí nhân t o không xâm nh p:ố ỉ ị ạ ậ+ Ng ng th , ng gà, r i lo n ý th c, không h p tác.ừ ở ủ ố ạ ứ ợ+ R i lo n huy t đ ng: t t huy t áp, lo n nh p tim, nh i máu c tim.ố ạ ế ộ ụ ế ạ ị ồ ơ+ Nguy c hít ph i d ch d dày, đ m nhi u, dính.ơ ả ị ạ ờ ề+ M i ph u thu t răng hàm m t ho c m d dày.ớ ẫ ậ ặ ặ ổ ạ+ B ng, ch n th ng đ u, m t, béo phì quá nhi u.ỏ ấ ươ ầ ặ ề- Thông khí nhân t o xâm nh p khi có các d u hi u sau:ạ ậ ấ ệ+ Khó th n ng, có co kéo c hô h p và di đ ng c thành b ng ngh ch th ng.ở ặ ơ ấ ộ ơ ụ ị ườ+ Th > 35 l n/phút ho c th ch m.ở ầ ặ ở ậ+ Thi u oxy máu đe do t vong: PaOế ạ ử 2 < 40mmHg.

+ pH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg.

+ Ng gà, r i lo n ý th c, ng ng th .ủ ố ạ ứ ừ ở+ Bi n ch ng tim m ch: h huy t áp, s c, suy tim.ế ứ ạ ạ ế ố+ R i lo n chuy n hoá, nhi m khu n, viêm ph i, t c m ch ph i.ố ạ ể ễ ẩ ổ ắ ạ ổ+ Thông khí nhân t o không xâm nh p th t b i.ạ ậ ấ ạ- Đánh giá tr c khi ra vi n và khuy n cáo theo dõiướ ệ ế+ Xem xét đ y đ các d u hi u lâm sàng và xét nghi m.ầ ủ ấ ệ ệ+ Ki m tra phác đ đi u tr duy trì và hi u bi t c a b nh nhân.ể ồ ề ị ể ế ủ ệ+ Đánh giá l i các kỹ thu t s d ng các d ng c phân ph i thu c.ạ ậ ử ụ ụ ụ ố ố+ H ng d n s d ng thu c trong đ t c p (steroid và thu c kháng sinh).ướ ẫ ử ụ ố ợ ấ ố+ Đánh giá nhu c u đi u tr duy trì và oxy dài h n.ầ ề ị ạ+ Có k ho ch qu n lý và theo dõi các b nh đ ng m c.ế ạ ả ệ ồ ắ+ Đ m b o theo dõi: tái khám s m < 4 tu n và mu n nh t < 12 tu n.ả ả ớ ầ ộ ấ ầ+ Nh n bi t đ c các d u hi u lâm sàng b t th ng.ậ ế ượ ấ ệ ấ ườ- Khám l i sau xu t vi n 1 thángạ ấ ệ+ Kh năng tái hoà nh p trong môi tr ng xã h i bình th ng.ả ậ ườ ộ ườ+ Đ c và hi u rõ v phác đ đi u tr .ọ ể ề ồ ề ị+ Đánh giá l i kỹ thu t s d ng các d ng c phân ph i thu c.ạ ậ ử ụ ụ ụ ố ố+ Đánh giá l i nhu c u đi u tr oxy dài h n.ạ ầ ề ị ạ+ Kh năng th c hi n ho t đ ng th ch t và sinh ho t hàng ngày.ả ự ệ ạ ộ ể ấ ạ+ Đánh giá đi m CAT ho c mMRC.ể ặ+ Xác đ nh tình tr ng các b nh đ ng m c.ị ạ ệ ồ ắ- Khám l i sau xu t vi n 3 thángạ ấ ệ+ Kh năng tái hoà nh p trong môi tr ng xã h i bình th ng.ả ậ ườ ộ ườ

22

+ Hi u bi t v phác đ đi u tr .ể ế ề ồ ề ị+ Đánh giá l i kỹ thu t s d ng các d ng c phân ph i thu c.ạ ậ ử ụ ụ ụ ố ố+ Đánh giá l i nhu c u đi u tr oxy dài h n và/ho c khí dung t i nhà.ạ ầ ề ị ạ ặ ạ+ Kh năng th c hi n ho t đ ng th ch t và sinh ho t hàng ngày.ả ự ệ ạ ộ ể ấ ạ+ Đo FEV1.

+ Đánh giá đi m CAT ho c mMRC.ể ặ+ Tình tr ng các b nh đ ng m c.ạ ệ ồ ắ

Ch ng IVươ : B NH Đ NG M C V I B NH PH I T C NGHẼN M NỆ Ồ Ắ Ớ Ệ Ổ Ắ Ạ TÍNH

B nh nhân BPTNMT th ng có thêm nh ng b nh khác đ ng th i, g i là b nh đ ng ệ ườ ữ ệ ồ ờ ọ ệ ồm c. B nh đ ng m c có th nh h ng đáng k đ n bi u hi n và tiên l ng c a b nh ắ ệ ồ ắ ể ả ưở ể ế ể ệ ượ ủ ệnhân BPTNMT. B nh đ ng m c th ng g p BPTNMT b t kỳ m c đ n ng nào. B nh ệ ồ ắ ườ ặ ở ấ ứ ộ ặ ệđ ng m c nh h ng x u đ n BPTNMT và ng c l i BPTNMT cũng là m t trong nh ngồ ắ ả ưở ấ ế ượ ạ ộ ữ b nh đ ng m c có tác đ ng có h i đ n k t c c c a các b nh lý khác.ệ ồ ắ ộ ạ ế ế ụ ủ ệCác b nh đ ng m c th ng g p nh t ng i BPTNMT là b nh tim m ch: rung nhĩ, ệ ồ ắ ườ ặ ấ ở ườ ệ ạcu ng nhĩ (13%), suy tim huy t (15,7%), b nh m ch vành (30,2%); b nh n i ti t: ồ ứ ế ệ ạ ệ ộ ếti u đ ng (4%); b nh c x ng; r i lo n tâm lý: lo âu (13,8%); ung th ph i (9%). ể ườ ệ ơ ươ ố ạ ư ổTrong đó các b nh tim m ch, ung th ph i có tác đ ng l n trên t vong gây ra do ệ ạ ư ổ ộ ớ ửBPTNMT. G n 50% b nh nhân BPTNMT có ít nh t 3 b nh đ ng m c ho c nhi u h n…ầ ệ ấ ệ ồ ắ ặ ề ơDù có ho c không có liên quan v c ch sinh b nh gi a BPTNMT và các b nh đ ng ặ ề ơ ế ệ ữ ệ ồm c, đi u tr BPTNMT ph i bao g m phát hi n và đi u tr phù h p các b nh đ ng m c. ắ ề ị ả ồ ệ ề ị ợ ệ ồ ắC n l u ý là các b nh đ ng m c có th có tri u ch ng k t h p v i BPTNMT và do đó b ầ ư ệ ồ ắ ể ệ ứ ế ợ ớ ịb qua, thí d : suy tim và ung th ph i (v i tri u ch ng khó th ), tr m c m (m t, gi m ỏ ụ ư ổ ớ ệ ứ ở ầ ả ệ ảho t đ ng th l c).ạ ộ ể ựNh ng b nh đ ng m c th ng g p b nh nhân BPTNMT:ữ ệ ồ ắ ườ ặ ở ệ4.1. B NH TIM M CHỆ ẠĐây là nhóm b nh đ ng m c th ng g p và quan tr ng, v i 5 b nh chính: b nh tim ệ ồ ắ ườ ặ ọ ớ ệ ệthi u máu, suy tim, lo n nh p tim, huy t áp cao và b nh m ch máu ngo i biên.ế ạ ị ế ệ ạ ạ4.1.1. Tăng huy t ápếCó th là b nh đ ng m c th ng g p nh t, đ c báo cáo trong 40 - 60% b nh nhân ể ệ ồ ắ ườ ặ ấ ượ ệBPTNMT. Đi u tr huy t áp cao và BPTNMT nh thông th ng. C n ki m soát huy t áp ề ị ế ư ườ ầ ể ết t nh t theo h ng d n. Vai trò c a các thu c c ch ch n l c không còn n i b t.ố ấ ướ ẫ ủ ố ứ ế β ọ ọ ổ ậM t s l u ý v thu c tim m ch:ộ ố ư ề ố ạ- Thu c c ch men chuy n (ACEIs): có th gây ho nh ng không ch ng ch đ nh.ố ứ ế ể ể ư ố ỉ ị- Thu c c ch th th angiotensine (ARBs): không gây ho, có th thay th thu c c ố ứ ế ụ ể ể ế ố ứch men chuy n.ế ể- Thu c c ch kênh calci: đ i kháng s co th t c a c tr n ph qu n, có th tăng hi u ố ứ ế ố ự ắ ủ ơ ơ ế ả ể ệqu c a thu c ch v n 2.ả ủ ố ủ ậ β- Thu c l i ti u: l u ý tác d ng gi m K+ trong máu nh t là khi dùng chung thu c ch ố ợ ể ư ụ ả ấ ố ủv n 2 và corticoid toàn thân. Nên dùng kèm lo i gi K+.ậ β ạ ữ

23

4.1.2. Suy tim

Ch n đoán: tri u ch ng c a suy tim và BPTNMT có th ch ng l p nhau nh : khó th , ẩ ệ ứ ủ ể ồ ấ ư ởkhó th k ch phát v đêm, khó th ph i ng i, nh t là khi không có d u hi u n c và ở ị ề ở ả ồ ấ ấ ệ ứ ướmu i do dùng l i ti u và trong giai đo n đ u c a suy tim có phân su t t ng máu còn ố ợ ể ạ ầ ủ ấ ốb o t n.ả ồTình tr ng lo n ch c năng tâm tr ng có th đi kèm v i không dung n p g ng s c và ạ ạ ứ ươ ể ớ ạ ắ ứgây nh m l n v i đ t c p BPTNMT. Các xét nghi m tăng xác su t ch n đoán suy tim:ầ ẫ ớ ợ ấ ệ ấ ẩ- Đi n tâm đ (ECG): n u hoàn toàn bình th ng thì không th có suy tim, nh ng l i ệ ồ ế ườ ể ư ạkhông có ECG “đi n hình” c a suy tim.ể ủ- BNP (Brain natriuretic peptid): < 35 pg/ml ho c NT-proBNP (N-terminal pro- brain ặnatriuretic peptide) < 125 pg/ml thì không th có suy tim. Trong b nh c nh khó th ể ệ ả ởc p, đi m c t đ c đ ngh cao h n v i NT-proBNP < 300 pg/mL và BNP < 100 pg/mL.ấ ể ắ ượ ề ị ơ ớ- X-quang: nguy c nh n đ nh sai các b t th ng và đánh giá th p ch s tim - l ng ơ ậ ị ấ ườ ấ ỉ ố ồng c.ự- Siêu âm tim: là xét nghi m ch y u và c n thi t đ xác đ nh suy tim, phân su t t ng ệ ủ ế ầ ế ể ị ấ ốmáu < 40-50%.

Nh ng đi m l u ý v đi u tr :ữ ể ư ề ề ịV nguyên t c, không có s khác bi t trong đi u tr suy tim ng i có BPTNMT, g m ề ắ ự ệ ề ị ở ườ ồc các thu c c ch . B nh nhân nào không dung n p thu c c ch , có th dùng ả ố ứ ế β ệ ạ ố ứ ế β ểivabradine (khi nh p tim > 70/p) ho c digoxin đ gi m nguy c nh p vi n vì suy tim.ị ặ ể ả ơ ậ ệ- Thu c l i ti u: gi m tri u ch ng khó th và phù b nh nhân suy tim huy t. L u ý ố ợ ể ả ệ ứ ở ở ệ ứ ế ưl i ti u dùng li u cao có th gây ki m chuy n hóa b nh nhân BPTNMT làm gi m hô ợ ể ề ể ề ể ở ệ ảh p.ấ- Thu c c ch : thu c nhóm ch n th th -1 đ c khuyên dùng do c i thi n đ c ố ứ ế β ố ẹ ụ ể β ượ ả ệ ượđ s ng sót trong suy tim. Nên dùng lo i ch n th th -1 ch n l c (bisoprolol, ộ ố ạ ẹ ụ ể β ọ ọmetoprolol succinate, và nebivolol). Nguyên t c kh i đ u b ng li u th p r i tăng d n làắ ở ầ ằ ề ấ ồ ầ r t quan tr ng. Nhóm c ch không ch n l c không đ c s d ng vì nguy c cao gây ấ ọ ứ ế β ọ ọ ượ ử ụ ơco th t ph qu n nh t là trong giai đo n b t đ u. (Riêng carvedilol cũng có tác d ng c ắ ế ả ấ ạ ắ ầ ụ ứch nên có th dùng).ế α ể- Digoxin: làm gi m ch c năng ph i do gây co m ch ph i. R t ít khi dùng, tr khi có ả ứ ổ ạ ổ ấ ừrung nhĩ.

- Statins: không có hi u qu trên suy tim.ệ ả- Đi u tr suy tim tr ng h p có phân su t t ng máu gi m (reduced ejection fraction, ề ị ườ ợ ấ ố ảREF): có th dùng các thu c c ch men chuy n (ACE), thu c c ch th th (ARB), ể ố ứ ế ể ố ứ ế ụ ểthu c c ch 1 ch n l c, và thu c đ i kháng th th mineralocorticoid/ aldosteron. ố ứ ế β ọ ọ ố ố ụ ểDùng li u tăng d n.ề ầ- Đi u tr suy tim tr ng h p có phân su t t ng máu b o t n (PEF): dùng l i ti u đ ề ị ườ ợ ấ ố ả ồ ợ ể ểki m soát tình tr ng n c và mu i, đi u tr huy t áp cao và thi u máu c tim, ki m ể ạ ứ ướ ố ề ị ế ế ơ ểsoát nh p th t b nh nhân có rung nhĩ.ị ấ ở ệ- Suy tim v i phù ph i c p nên s d ng thông khí không xâm l n kèm theo đi u tr quy ớ ổ ấ ử ụ ấ ề ị

c.ướ4.1.3. B nh tim thi u máuệ ếC n đánh giá t t c b nh nhân BPTNMT. Có th dùng b ng tính nguy c toàn th theoầ ở ấ ả ệ ể ả ơ ể Vi n Tim Ph i Huy t h c Hoa Kỳ, và đi u tr theo h ng d n hi n hành.ệ ổ ế ọ ề ị ướ ẫ ệTrong đ t c p BPTNMT, b nh nhân đã có b nh tim thi u máu thì nguy c t n th ng ợ ấ ệ ệ ế ơ ổ ươc tim càng tăng. Troponine tim tăng thì tăng nguy c t vong c ng n h n (trong vòng ơ ơ ử ả ắ ạ

24

30 ngày) l n dài h n.ẫ ạĐi u tr b nh tim thi u máu v n theo nh các h ng d n hi n hành b t k s có m t ề ị ệ ế ẫ ư ướ ẫ ệ ấ ể ự ặc a BPTNMT và ng c l i.ủ ượ ạ4.1.4. Lo n nh p timạ ịT n su t lo n nh p tim c tính kho ng 12-14% b nh nhân BPTNMT, trong đó rung ầ ấ ạ ị ướ ả ệnhĩ th ng g p và liên quan tr c ti p đ n FEVườ ặ ự ế ế 1 và các đ t k ch phát. Khi tình tr ng khó ợ ị ạth n ng lên th ng hay có rung nhĩ, và rung nhĩ có th là y u t thúc đ y ho c là h u ở ặ ườ ể ế ố ẩ ặ ậqu c a m t đ t k ch phát c p.ả ủ ộ ợ ị ấCó th ph n ánh s hi n di n c a b nh tim thi u máu.ể ả ự ệ ệ ủ ệ ếRung nhĩ không làm thay đ i đi u tr BPTNMT. 3 nhóm thu c LABA, kháng cholinergic ổ ề ị ốvà ICS là an toàn. Tuy nhiên SABA và theophylline có th thúc đ y rung nhĩ và làm khó ể ẩki m soát nh p th t.ể ị ấThu c ch v n 2: dùng đ ng u ng dài h n gây nhi u tác d ng tim m ch không ố ủ ậ β ườ ố ạ ề ụ ạthu n l i b nh nhân có suy tim do tác d ng tăng tính d n truy n và tăng co bóp, và ậ ợ ở ệ ụ ẫ ềd d n đ n lo n nh p tim.ễ ẫ ế ạ ị4.1.5. B nh m ch máu ngo i biênệ ạ ạT c đ ng m ch chi d i do x v a, th ng kèm theo x v a m ch vành. nh h ng lênắ ộ ạ ướ ơ ữ ườ ơ ữ ạ Ả ưở ch c năng và ch t l ng cu c s ng.ứ ấ ượ ộ ố4.2. B NH HÔ H PỆ Ấ4.2.1. Ng ng th t c nghẽn khi ngư ở ắ ủB nh nhân BPTNMT có th có thêm ng ng th t c nghẽn khi ng .ệ ể ư ở ắ ủH u qu :ậ ả- Gi m đ bão hòa oxy khi ng , t ng th i gian ng có gi m oxy máu và tăng COả ộ ủ ổ ờ ủ ả 2 máu nhi u h n.ề ơ- Trong lúc ng ng th khi ng : oxy máu gi m nhi u h n, lo n nh p tim nhi u h n.ư ở ủ ả ề ơ ạ ị ề ơ- Tăng áp đ ng m ch ph i.ộ ạ ổ- Tiên l ng kém h n.ượ ơC n nghĩ đ n ng ng th t c nghẽn khi ng khi:ầ ế ư ở ắ ủ- Ng ngáy.ủ- Bu n ng ngày quá m c.ồ ủ ứ- Gi m oxy-máu không t ng x ng v i m c đ t c nghẽn.ả ươ ứ ớ ứ ộ ắCh n đoán xác đ nhẩ ị : đo đa ký hô h p ho c đa ký gi c ng .ấ ặ ấ ủĐi u trề ị: xem xét th máy không xâm nh p CPAP ho c BiPAP, d ng c hàm m t, đi u ở ậ ặ ụ ụ ặ ềtr oxy n u c n đ b o đ m bão hòa oxy trên 90%.ị ế ầ ể ả ả4.2.2. Ung th ph iư ổNguy c : BPTNMT hay ph i h p cùng ung th ph i, nh t là b nh nhân tu i cao, ti n ơ ố ợ ư ổ ấ ở ệ ổ ềs hút thu c lá n ng, có khí ph thũng.ử ố ặ ếCó th ch n đoán s m b ng ch p CLVT ng c li u th p (low dose chest computed ể ẩ ớ ằ ụ ự ề ấtomography, LDCT) có hi u qu c i thi n kh năng s ng sót b nh nhân có ti n s hútệ ả ả ệ ả ố ở ệ ề ử thu c lá ≥ 30 bao năm, v n đang hút ho c b ch a quá 15 năm. Tuy nhiên ph ng pháp ố ẫ ặ ỏ ư ươnày ch a ph bi n vì t n kém và có nhi u b t c p nh can thi p quá m c, theo dõi ư ổ ế ố ề ấ ậ ư ệ ứkhông đ y đ .ầ ủ

25

4.2.3. Giãn ph qu nế ảDo 2 b nh có cùng tri u ch ng hô h p không đ c hi u và b t th ng ch c năng ph i ệ ệ ứ ấ ặ ệ ấ ườ ứ ổt ng t , và m t khác CNTK đ c s d ng ph bi n h n CLVT nên ch n đoán giãn ph ươ ự ặ ượ ử ụ ổ ế ơ ẩ ếqu n d b b sót b nh nhân hút thu c lá, có ho kh c đ m và h n ch l ng khí th ả ễ ị ỏ ở ệ ố ạ ờ ạ ế ượ ởra.

Lâm sàng: 2 đ c đi m n i b t là l ng đ m hàng ngày nhi u và th ng có nhi u đ t ặ ể ổ ậ ượ ờ ề ườ ề ợk ch phát. T n su t có ị ầ ấ Pseudomonas aeruginosa đ nh c trong ph qu n cao, và nguy c ị ư ế ả ơt vong do m i nguyên nhân cao h n. Khám ph i có th nghe ran đ ng. Xquang ng c ử ọ ơ ổ ể ứ ọ ựcó th th y hình nh t ong ho c h i ch ng ph qu n.ể ấ ả ổ ặ ộ ứ ế ảCh n đoán xác đ nh: ch p CLVT ng c l p m ng 1 mm đ phân gi i cao.ẩ ị ụ ự ớ ỏ ộ ảĐi u trề ị: đi u tr c BPTNMT và giãn ph qu n trong đó chú tr ng ki m soát nhi m ề ị ả ế ả ọ ể ễtrùng c p và m n. L u ý trong tr ng h p có giãn ph qu n kèm theo thì ICS có th ấ ạ ư ườ ợ ế ả ểkhông có ch đ nh trong đi u tr BPTNMT, đ c bi t b nh nhân có vi khu n đ nh c ỉ ị ề ị ặ ệ ở ệ ẩ ị ưtrong cây ph qu n và nhi m trùng hô h p d i tái di n, tr khi b nh nhân có ế ả ễ ấ ướ ễ ừ ệeosinophil máu cao và/ho c d u hi u c a tăng ph n ng ph qu n. Đi u tr thay th ặ ấ ệ ủ ả ứ ế ả ề ị ếtrong tr ng h p này là macrolides ho c roflumilast là đi u tr có hi u qu kháng viêm ườ ợ ặ ề ị ệ ảtăng b ch c u đa nhân trung tính và b nh nhân có ho kh c m n tính.ạ ầ ệ ạ ạ4.2.4. Lao ph iổVi t Nam là n c có đ l u hành b nh lao cao. Lao là b nh th ng g p, có th có tr c,ệ ướ ộ ư ệ ệ ườ ặ ể ướ ho c sau khi có ch n đoán BPTNMT. L u ý lao ph i m i ho c tái phát có th b sót ặ ẩ ư ổ ớ ặ ể ỏtrong quá trình chăm sóc đi u tr BPTNMT.ề ịBPTNMT có nguy c cao b lao ph i, và là b nh đ ng m c đ ng hàng th hai sau ti u ơ ị ổ ệ ồ ắ ứ ứ ểđ ng b nh nhân lao. Ti n s lao có tác đ ng tiêu c c trên di n ti n dài h n c a ườ ở ệ ề ử ộ ự ễ ế ạ ủBPTNMT v i t vong s m h n và tăng t n su t các đ t k ch phát.ớ ử ớ ơ ầ ấ ợ ịBPTNMT cũng thay đ i b nh c nh c a lao và là y u t nguy c tăng b nh t t và t vongổ ệ ả ủ ế ố ơ ệ ậ ử do lao. Khi có lao đ ng m c BPTNMT, c n đi u tr song hành 2 b nh. Không có đi u tr ồ ắ ầ ề ị ệ ề ịkhác bi t cho b nh lao đ ng m c và ng c l i.ệ ệ ồ ắ ượ ạ4.3. TRÀO NG C D DÀY - TH C QU NƯỢ Ạ Ự ẢĐ c xem là m t y u t nguy c đ c l p đ i v i các đ t k ch phát. C ch ch a đ c ượ ộ ế ố ơ ộ ậ ố ớ ợ ị ơ ế ư ượhi u rõ. Đi u tr b ng các thu c c ch b m proton.ể ề ị ằ ố ứ ế ơ4.4. H I CH NG CHUY N HÓA VÀ TI U Đ NGỘ Ứ Ể Ể ƯỜH i ch ng chuy n hóaộ ứ ểT n t i 3/5 tiêu chí sau đây:ồ ạ- Béo b ng: vòng b ng nam > 102 cm; n > 88 cm.ụ ụ ữ- Tăng huy t áp (SP ≥ 130 và/ho c DP ≥ 85 mmHg).ế ặ- Tăng Triglyceride máu ≥ 1,7 mmol/L ho c đang đi u tr .ặ ề ị- Gi m HDL: nam < 1 mmol/L; n < 1,3 mmol/L ho c đang đi u tr .ả ữ ặ ề ị- Đ ng huy t đói > 5,5 mmol/L ho c đang đi u tr .ườ ế ặ ề ịT n su t h i ch ng chuy n hóa kho ng trên 30%, ti u đ ng cùng là b nh th ng g pầ ấ ộ ứ ể ả ể ườ ệ ườ ặ và nh h ng đ n tiên l ng. Ti u đ ng và BPTNMT v n đi u tr nh thông th ng.ả ưở ế ượ ể ườ ẫ ề ị ư ườH i ch ng chuy n hóa là m t ph c h p các b t th ng chuy n hóa có liên quan v i ộ ứ ể ộ ứ ợ ấ ườ ể ớnhau, k t h p m nh v i t vong s m do b nh lý tim m ch. H i ch ng chuy n hóa tăng ế ợ ạ ớ ử ớ ệ ạ ộ ứ ểnguy c đái tháo đ ng týp 2 và kháng insulin. BPTNMT có nhi u y u t nguy c d n ơ ườ ề ế ố ơ ẫđ n h i ch ng chuy n hóa và đái tháo đ ng nh : béo phì, xu h ng ít ho t đ ng, tăng ế ộ ứ ể ườ ư ướ ạ ộcác stress oxid hóa và viêm, và đi u tr b ng corticoid. Đái tháo đ ng và h i ch ng ề ị ằ ườ ộ ứ

26

chuy n hóa ng i BPTNMT nhi u h n g p 1,5 l n so v i dân s bình th ng. Đi u trể ở ườ ề ơ ấ ầ ớ ố ườ ề ị h i ch ng chuy n hóa và đái tháo đ ng làm gi m nguy c b nh lý tim m ch, gi m ộ ứ ể ườ ả ơ ệ ạ ảnhi m trùng ph i và gi m các đ t k ch phát. Đ o ng c tình tr ng đ kháng insulin làmễ ổ ả ợ ị ả ượ ạ ề gi m viêm và gi m suy s p c x ng.ả ả ụ ơ ươChi n l c đi u tr g m: v n đ ng, thay đ i v ăn u ng, gi m cân, dùng thu c gi m ế ượ ề ị ồ ậ ộ ổ ề ố ả ố ảlipid máu và gây đáp ng insulin.ứ4.5. LOÃNG X NGƯƠHi n đ c xem là b nh đ ng m c th ng g p, b nh nhân th ng b b sót ch n đoán ệ ượ ệ ồ ắ ườ ặ ệ ườ ị ỏ ẩvà đi kèm v i tình tr ng s c kh e và tiên l ng x u.ớ ạ ứ ỏ ượ ấHay g p loãng x ng và gãy x ng trong BPTNMT, đi kèm v i khí ph thũng, gi m BMI,ặ ươ ươ ớ ế ả gi m kh i l ng c , tu i cao, th ng xuyên dùng corticoid, và thi u vitamin D. Đi u tr ả ố ượ ơ ổ ườ ế ề ịloãng x ng đ c đi u tr nh thông th ng theo h ng d n, ch y u là gi m nguy c ươ ượ ề ị ư ườ ướ ẫ ủ ế ả ơgãy x ng g m thay đ i l i s ng và dinh d ng, tăng c ng calcium (1200-1500 ươ ồ ổ ố ố ưỡ ườmg/ngày) và vitamin D (800-1000 đ n v /ngày) cho các b nh nhân dùng corticoid. ơ ị ệNgoài ra c n đi u tr ch ng m t x ng b ng bisphosphonates cho b nh nhân có nguy ầ ề ị ố ấ ươ ằ ệc gãy x ng th p đang dùng hàng ngày t ng đ ng ≥ 7,5 mg prednison m i ngày, và ơ ươ ấ ươ ươ ỗcho b nh nhân có nguy c gãy x ng trung bình ho c cao dùng corticoid b t kỳ li u ệ ơ ươ ặ ở ấ ềnào.

Corticoid dùng đ ng toàn thân tăng nguy c loãng x ng, nên tránh dùng nhi u đ t ườ ơ ươ ề ợliên ti p corticoid n u đ c.ế ế ượ4.6. LO ÂU VÀ TR M C MẦ ẢLo âu và tr m c m là nh ng b nh đ ng m c quan tr ng trong BPTNMT, đi kèm v i tiên ầ ả ữ ệ ồ ắ ọ ớl ng x u. Y u t nguy c c a lo âu tr m c m là: ng i tr tu i, phái n , hút thu c lá, ượ ấ ế ố ơ ủ ầ ả ườ ẻ ổ ữ ốFEV1 th p, ho, đi m SGRQ cao, ti n s có b nh tim m ch. Lo âu tr m c m x y ra trên ấ ể ề ử ệ ạ ầ ả ảBPTNMT, bên c nh đi u tr BPTNMT c n ph i h p đi u tr ch ng tr m c m gi ng nh ạ ề ị ầ ố ợ ề ị ố ầ ả ố ưcác b nh nhân tr m c m khác.ệ ầ ảPh c h i ch c năng có tác d ng t t trên tr m c m.ụ ồ ứ ụ ố ầ ả

Ch ng Vươ : PH C H I CH C NĂNG HÔ H P VÀ CHĂM SÓC GI M NHỤ Ồ Ứ Ấ Ả Ẹ B NH PH I T C NGHẼN M N TÍNHỆ Ổ Ắ Ạ

5.1. Đ I C NGẠ ƯƠ5.1.1. Đ nh nghĩaịTheo H i L ng ng c Hoa Kỳ/Hi p H i Hô h p châu Âu 2013 “PHCN hô h p là m t can ộ ồ ự ệ ộ ấ ấ ộthi p toàn di n d a trên s l ng giá c n th n ng i b nh ti p theo sau là ch ng ệ ệ ự ự ượ ẩ ậ ườ ệ ế ươtrình đi u tr phù h p v i t ng ng i b nh bao g m t p v n đ ng, giáo d c s c kh e ề ị ợ ớ ừ ườ ệ ồ ậ ậ ộ ụ ứ ỏvà thay đ i thái đ hành vi, đ c thi t k nh m c i thi n tình tr ng th ch t và tâm lý ổ ộ ượ ế ế ằ ả ệ ạ ể ấc a ng i b nh hô h p m n tính và khuy n khích tuân th đi u tr lâu dài”.ủ ườ ệ ấ ạ ế ủ ề ị5.1.2. M c tiêuụGi m tri u ch ng, c i thi n ch t l ng cu c s ng và gia tăng các ho t đ ng th ch t và ả ệ ứ ả ệ ấ ượ ộ ố ạ ộ ể ấxã h i trong đ i s ng hàng ngày. Ch ng trình PHCN hô h p đã đ c ch ng minh mang ộ ờ ố ươ ấ ượ ứl i nhi u l i ích. (B ng 5.1)ạ ề ợ ả

B ng 5.1. ả Nh ng l i ích c a ch ng trình PHCN hô h pữ ợ ủ ươ ấC i thi n khó th , tình tr ng s c kh e và kh năng v n đ ng ả ệ ở ạ ứ ỏ ả ậ ộ ởb nh nhân n đ nh.ệ ổ ị

B ng ch ng lo i Aằ ứ ạ

27

Gi m nh p vi n trong s b nh nhân v a ra kh i đ t c p ≤ 4 ả ậ ệ ố ệ ừ ỏ ợ ấtu n.ầ

B ng ch ng lo i Bằ ứ ạ

Giáo d c s c kh e đ n thu n không đem l i hi u qu .ụ ứ ỏ ơ ầ ạ ệ ả B ng ch ng lo i Cằ ứ ạT qu n lý b nh kèm trao đ i v i nhân viên y t c i thi n tình ự ả ệ ổ ớ ế ả ệtr ng s c kh e, gi m nh p vi n.ạ ứ ỏ ả ậ ệ

B ng ch ng lo i Bằ ứ ạ

5.1.3. Ch đ nh và ch ng ch đ nhỉ ị ố ỉ ịCh đ nhỉ ị : ch ng trình PHCN hô h p nên th c hi n t t c nh ng b nh nhân BPTNMT ươ ấ ự ệ ở ấ ả ữ ệngay c giai đo n s m. Đ c bi t, PHCN hô h p c n th c hi n đ i v i các tr ng h p ả ở ạ ớ ặ ệ ấ ầ ự ệ ố ớ ườ ợsau dù đã đ c dùng thu c t i u:ượ ố ố ư- Khó th và các tri u ch ng hô h p m n tính.ở ệ ứ ấ ạ- Ch t l ng cu c s ng kém, gi m tình tr ng s c kh e chung.ấ ượ ộ ố ả ạ ứ ỏ- Khó khăn khi th c hi n các sinh ho t hàng ngày.ự ệ ạ- Lo âu, tr m c m.ầ ả- Suy dinh d ng.ưỡ- Tăng s d ng d ch v y t (đ t c p và nh p vi n nhi u, thăm khám nhi u l n…).ử ụ ị ụ ế ợ ấ ậ ệ ề ề ầ- R i lo n trao đ i khí bao g m h oxy máu.ố ạ ổ ồ ạCh ng ch đ nhố ỉ ị- Có các v n đ v ch nh hình ho c th n kinh có th làm h n ch kh năng đi l i ho c ấ ề ề ỉ ặ ầ ể ạ ế ả ạ ặph i h p trong lúc t p v n đ ng.ố ợ ậ ậ ộ- Đ khó th mMRC ≥ 4.ộ ở- Có các b nh ph i h p nh b nh tâm th n, b nh tim m ch không n đ nh.ệ ố ợ ư ệ ầ ệ ạ ổ ị5.2. CÁC THÀNH PH N C A CH NG TRÌNH PHCN HÔ H PẦ Ủ ƯƠ ẤCh ng trình PHCN hô h p toàn di n bao g m l ng giá b nh nhân, t p v n đ ng, t p ươ ấ ệ ồ ượ ệ ậ ậ ộ ậc hô h p, giáo d c s c kh e và t qu n lý b nh.ơ ấ ụ ứ ỏ ự ả ệ5.2.1. L ng giá b nh nhânượ ệL ng giá: ượ tr c khi tham gia ch ng trình PHCN hô h p:ướ ươ ấ- Đo CNTK và phân nhóm ABCD theo GOLD.

- Đánh giá b nh đ ng m c: tim m ch, c x ng kh p, tâm th n kinh.ệ ồ ắ ạ ơ ươ ớ ầ- Đánh giá kh năng g ng s c b ng các nghi m pháp đi b .ả ắ ứ ằ ệ ộ- SpO2 gi m > 4% sau g ng s c là có nguy c thi u oxy máu khi g ng s c.ả ắ ứ ơ ế ắ ứ- Đánh giá s c c c a các c hô h p và c t đ u đùi.ứ ơ ủ ơ ấ ơ ứ ầ- Đánh giá dinh d ng (cân n ng, kh i n c, % m ...).ưỡ ặ ố ạ ỡ- Đánh giá lo âu, tr m c m...ầ ả5.2.2. T p v n đ ngậ ậ ộLà thành ph n ch y u và b t bu c c a ch ng trình PHCN hô h p và là cách t t nh t ầ ủ ế ắ ộ ủ ươ ấ ố ấđ c i thi n ho t đ ng c x ng b nh nhân BPTNMT.ể ả ệ ạ ộ ơ ươ ở ệPh ng th c t p luy n ươ ứ ậ ệ bao g m t p s c b n (endurance), t p s c c (strenght), các ồ ậ ứ ề ậ ứ ơbài t p căng giãn, t p c hô h p.ậ ậ ơ ấ- T p s c b n: t p chi d i nh m làm kh e các c giúp đi l i và c i thi n ho t đ ng timậ ứ ề ậ ướ ằ ỏ ơ ạ ả ệ ạ ộ ph i. T p chi trên giúp gi m b t khó th và gi m b t nhu c u thông khí trong các ho t ổ ậ ả ớ ở ả ớ ầ ạ

28

đ ng dùng tay.ộCách t p: t p chi d i: dùng th m lăn (kh i đ u t 800m/gi , tăng d n cho đ n 5 ậ ậ ướ ả ở ầ ừ ờ ầ ếkm/gi ho c xe đ p l c k (kh i đ u b ng 30 vòng/phút) ho c đi b trên m t ph ng. ờ ặ ạ ự ế ở ầ ằ ặ ộ ặ ẳT p chi trên: dùng máy t p tay c công k (arm cycle ergometer), nâng t t do ho c ậ ậ ơ ế ạ ự ặb ng đàn h i.ằ ồ- T p s c c : l p đi l p l i nhi u l n cùng m t đ ng tác làm gia tăng kh i c và s c c ậ ứ ơ ậ ậ ạ ề ầ ộ ộ ố ơ ứ ơt i ch , nên v n đ ng nh p nhàng, t c đ ki m soát t ch m đ n trung bình, k t h p ạ ỗ ậ ộ ị ố ộ ể ừ ậ ế ế ợv i hít vào khi giãn c và th ra khi co c . Các c nên t p: c t đ u đùi, c tam đ u, c ớ ơ ở ơ ơ ậ ơ ứ ầ ơ ầ ơnh đ u, c Delta, c ng c l n…ị ầ ơ ơ ự ớCách t p: chi d i: đ p xe, nâng chân, băng đàn h i, b c b c thang, bài t p ng i ậ ướ ạ ồ ướ ậ ậ ồđ ng…; chi trên: máy t p (kh i đ u 50 vòng/phút không kháng l c), nâng t t do ứ ậ ở ầ ự ạ ự(kh i đ u: 1/4 kg - 1 kg), băng đàn h i, ném bóng… L p l i 8 - 12 l n/đ ng tác x 1 - 3 ở ầ ồ ậ ạ ầ ộđ t/bu i t p x 2 - 3 ngày/tu n.ợ ổ ậ ầCác bài t p căng giãn: c i thi n các b t th ng v t th và dáng đ ng có nh h ng ậ ả ệ ấ ườ ề ư ế ứ ả ưởđ n ho t đ ng hô h p nh c ng c t s ng, l ch c t s ng, nhô vai, l ch vai….; bao g m ế ạ ộ ấ ư ứ ộ ố ệ ộ ố ệ ồc chi trên l n chi d i nh b p tay, b p chân, khoeo chân, c , vai…ả ẫ ướ ư ắ ắ ổ- T p c hô h p: t p v n đ ng c hô h p có th đ c thêm vào bài t p v n đ ng, giúp ậ ơ ấ ậ ậ ộ ơ ấ ể ượ ậ ậ ộtăng c ng ho t đ ng c a c hô h p và gi m b t khó th trong sinh ho t hàng ngày. ườ ạ ộ ủ ơ ấ ả ớ ở ạT p c hô h p ch đ nh cho nh ng b nh nhân có b ng ch ng ho c nghi ng y u c hô ậ ơ ấ ỉ ị ữ ệ ằ ứ ặ ờ ế ơh p. D ng c t p c hô h p là d ng c nh g n, giúp ng i b nh tăng kh năng hít ấ ụ ụ ậ ơ ấ ụ ụ ỏ ọ ườ ệ ảvào. S l n t p trung bình: 30 l n/15 phút.ố ầ ậ ầC ng đ t p luy nườ ộ ậ ệ : c n phù h p v i đ n ng c a b nh, m c đ h n ch do tri u ầ ợ ớ ộ ặ ủ ệ ứ ộ ạ ế ệch ng b nh, b nh lý đi kèm và s năng đ ng c a t ng ng i b nh. Th ng s d ng cácứ ệ ệ ự ộ ủ ừ ườ ệ ườ ử ụ đi m tri u ch ng đ đi u ch nh và duy trì m c đ v n đ ng nhể ệ ứ ể ề ỉ ứ ộ ậ ộ ư- Thang đi m Borg. Đi m Borg 4 - 6 là m c tiêu thích h p khi luy n t p.ể ể ụ ợ ệ ậ- Nh p tim trong lúc t p sao cho x p x 75% nh p tim t i đa (NTTĐ) theo công th c: ị ậ ấ ỉ ị ố ứ

NTTĐ = 220 - tu i.ổCác bi n pháp h trệ ỗ ợ: đ vi c t p v n đ ng có th đ t hi u qu t i u:ể ệ ậ ậ ộ ể ạ ệ ả ố ư- Thu c giãn ph qu n tr c khi t p v n đ ng giúp c i thi n kh năng g ng s c.ố ế ả ướ ậ ậ ộ ả ệ ả ắ ứ- Th oxy: đ i v i b nh nhân gi m bão hòa oxy khi g ng s c, oxy giúp tăng kh năng ở ố ớ ệ ả ắ ứ ảg ng s c và gi m khó th . Đ i v i b nh nhân không h oxy máu khi g ng s c, oxy giúp ắ ứ ả ở ố ớ ệ ạ ắ ứgia tăng hi u qu t p s c b n. Đ i v i b nh nhân đang th oxy dài h n t i nhà nên tăngệ ả ậ ứ ề ố ớ ệ ở ạ ạ l u l ng oxy khi v n đ ng.ư ượ ậ ộ- D ng c h tr đi l i: m t s b nh nhân nên s d ng các d ng c nh g y, khung đ yụ ụ ỗ ợ ạ ộ ố ệ ử ụ ụ ụ ư ậ ẩ có bánh xe (wheeled walking aid) v i t th ch m ng i ra phía tr c v i đi m t a ớ ư ế ồ ườ ướ ớ ể ự ởhai tay giúp gi m b t khó th và tăng kh năng g ng s c.ả ớ ở ả ắ ứ5.2.3. Giáo d c s c kh e - kỹ năng t x trí b nhụ ứ ỏ ự ử ệN i dungộ : các ch đ giáo d c s c kh e đ c li t kê b ng 5.2.ủ ề ụ ứ ỏ ượ ệ ở ả

B ng 5.2. ả Các n i dung giáo d c s c kh eộ ụ ứ ỏGiáo d c ki n th cụ ế ứ- Sinh lý hô h p và sinh lý b nh h c c a BPTNMT.ấ ệ ọ ủ- Đ i phó v i b nh ph i m n tính và các chu n b cu i đ i.ố ớ ệ ổ ạ ẩ ị ố ờ- Du l ch, gi i trí, tình d c.ị ả ụ- Dinh d ng đúng cách.ưỡ

29

- B o toàn năng l ng và các cách đ n gi n hóa công vi c.ả ượ ơ ả ệGiáo d c kỹ năngụ- Các ph ng pháp làm s ch ph qu n.ươ ạ ế ả- Ích l i c a v n đ ng và duy trì các t p luy n th ch t.ợ ủ ậ ộ ậ ệ ể ấ- Các ph ng pháp t p th .ươ ậ ở- S d ng thu c đúng cách, bao g m c oxy.ử ụ ố ồ ảGiáo d c hành viụ- Phòng ng a và ch n đoán s m đ t c p BPTNMT.ừ ẩ ớ ợ ấ- Ki m soát lo âu và s hãi, bao g m c ph ng pháp th giãn và x trí stress.ể ợ ồ ả ươ ư ử- Cai thu c lá.ố- Các ph ng pháp t p th : bao g m th chúm môi, th ra ch đ ng, các t th đ i phó ươ ậ ở ồ ở ở ủ ộ ư ế ốkhó th và cách ph i h p gi a t p th và các ho t đ ng th ng ngày.ở ố ợ ữ ậ ở ạ ộ ườ- Các kỹ thu t làm s ch ph qu n: bao g m ho h u hi u, kỹ thu t th ra m nh (forced ậ ạ ế ả ồ ữ ệ ậ ở ạexpiratory technique - FET, d n l u t th và v rung.ẫ ư ư ế ỗKỹ năng t qu n lý b nhự ả ệ : ng i b nh đ c khuy n khích tham gia ch đ ng và ườ ệ ượ ế ủ ộh ng đ n cu c s ng lành m nh, tích c c v i ch t l ng cu c s ng cao. H ng d n ướ ế ộ ố ạ ự ớ ấ ượ ộ ố ướ ẫb nh nhân bi t s d ng b ng k ho ch đi u tr cá nhân hóa đ c xây d ng tr c đó ệ ế ử ụ ả ế ạ ề ị ượ ự ướđ đ i phó v i các di n bi n s m c a đ t c p. C n xây d ng m i giao ti p c i m , thânể ố ớ ễ ế ớ ủ ợ ấ ầ ự ố ế ở ở thi n và quan tâm, chú ý đ n tâm t tình c m và nhu c u th t s c a ng i b nh, phát ệ ế ư ả ầ ậ ự ủ ườ ệhi n nh ng v n đ v tâm lý th ng g p nh lo âu, tr m c m, m t t tin, ng i giao ệ ữ ấ ề ề ườ ặ ư ầ ả ấ ự ạti p.ế5.3. XÂY D NG CH NG TRÌNH PHCN HÔ H PỰ ƯƠ Ấ5.3.1. PHCN hô h p giai đo n n đ nhấ ạ ổ ịPHCN hô h p có th t ch c ngo i trú, n i trú ho c t i nhà. PHCN hô h p ngo i trú ấ ể ổ ứ ạ ộ ặ ạ ấ ạđ c áp d ng r ng rãi nh t, hi u qu , an toàn, và ti n l i, bao g m ≥ 20 bu i t p hay ượ ụ ộ ấ ệ ả ệ ợ ồ ổ ậkéo dài 6 - 8 tu n v i ≥ 3 bu i t p m i tu n ho c 2 bu i t i c s y t và 1 bu i t p t i ầ ớ ổ ậ ỗ ầ ặ ổ ạ ơ ở ế ổ ậ ạnhà có giám sát. M i bu i t p kho ng 20 - 30 phút; n u b nh nhân m t có th b trí ỗ ổ ậ ả ế ệ ệ ể ốnh ng kho ng ngh ng n xen kẽ trong bu i t p. M t ví d thi t k ch ng trình PHCN ữ ả ỉ ắ ổ ậ ộ ụ ế ế ươhô h p kéo dài 8 tu n đ c trình bày trong ph l c 8. PHCN hô h p n i trú áp d ng choấ ầ ượ ụ ụ ấ ộ ụ h tr nhóm, thi u s ph i h p c a các nhân viên y t t nhi u lĩnh v c, d ng c t p ỗ ợ ế ự ố ợ ủ ế ừ ề ự ụ ụ ậluy n không đ ng nh t…ệ ồ ấ5.3.2. PHCN hô h p sau đ t c pấ ợ ấPHCN hô h p có th kh i đ u s m ngay trong đ t c p khi b nh nhân còn đang n m ấ ể ở ầ ớ ợ ấ ệ ằvi n. Kh i đ u PHCN hô h p s m < 3 tu n sau đ t c p giúp c i thi n kh năng g ng ệ ở ầ ấ ớ ầ ợ ấ ả ệ ả ắs c, gi m tri u ch ng, tăng CLCS, gi m t vong và gi m t l tái nh p vi n.ứ ả ệ ứ ả ử ả ỉ ệ ậ ệ+ N u b nh nhân n ng, hôn mê, n m khoa h i s c/săn sóc đ c bi t: ch t p v n đ ngế ệ ặ ằ ở ồ ứ ặ ệ ỉ ậ ậ ộ th đ ng, c đ ng kh p, kéo dãn c , kích thích đi n c - th n kinh.ụ ộ ử ộ ớ ơ ệ ơ ầ+ N u b nh nhân t nh táo: T p di chuy n trên gi ng → ng i c nh gi ng → ng i gh ế ệ ỉ ậ ể ườ ồ ạ ườ ồ ế→ đ ng → b c đi trong phòng…ứ ướ5.4. CHĂM SÓC GI M NH B NH NHÂN BPTNMT GIAI ĐO N CU I Đ IẢ ẸỞ Ệ Ạ Ố Ờ5.4.1. H tr dinh d ngỗ ợ ưỡĐánh giá dinh d ngưỡ- D a vào cân n ng ho c BMI: suy dinh d ng khi BMI < 21 kg/mự ặ ặ ưỡ 2, ho c s t cân ngoài ý ặ ụ

30

mu n > 1% cân n ng trong 6 tháng g n đây, ho c s t cân ngoài ý mu n > 5% cân n ng ố ặ ầ ặ ụ ố ặtrong 1 tháng g n đây.ầ- D a vào ch s kh i không m FFMI (Fat free mass index): kh i không m bao g m ự ỉ ố ố ỡ ố ỡ ồcác c quan, c , x ng và n c, có th đ c c tính b ng đo b dày n p g p da, đo ơ ơ ươ ướ ể ượ ướ ằ ề ế ấkháng tr đi n sinh h c (bio - electric impedance). FFMI đ c tính b i công th c FFM / ở ệ ọ ượ ở ứchi u caoề 2; g i là g y đét khi FFMI < 16kg/mọ ầ 2 nam và < 15kg/mở 2 n .ở ữĐi u ch nh suy dinh d ngề ỉ ưỡ- Ch đ ăn: tính toán nhu c u năng l ng c b n (nam 24 kcal/kg/24h, n ế ộ ầ ượ ơ ả ữ22kcal/kg/24h), có hi u ch nh các h s ho t đ ng, m c đ t c nghẽn, phân b kh u ệ ỉ ệ ố ạ ộ ứ ộ ắ ố ẩph n theo t l đ m 1g/kg/ngày; béo 20 - 30 % và carbohydrat: 40 - 50 % t ng năng ầ ỉ ệ ạ ổl ng hàng ngày. Nên dùng kh u ph n giàu ch t béo nh ng b nh nhân BPTNMT có ượ ẩ ầ ấ ở ữ ệtăng thán khí trong máu v i paCOớ 2 > 50mmHg.

- Dùng thu c: dùng steroids đ ng hóa k t h p v i t p v n đ ng, u ng ho c tiêm b p, ố ồ ế ợ ớ ậ ậ ộ ố ặ ắt 2 - 6 tháng có th giúp tăng kh i không m mà không tăng kh i m .ừ ể ố ỡ ố ỡ5.4.2. H tr tâm lýỗ ợBPTNMT th ng kèm theo tăng nguy c lo âu, tr m c m và các r i lo n tâm th n khác, ườ ơ ầ ả ố ạ ầnh ng th ng không đ c nh n bi t và đi u tr đúng m c. Các b nh lý tâm th n kinh ư ườ ượ ậ ế ề ị ứ ệ ầcó s n cũng th ng làm cho các r i lo n tâm lý n ng n h n.ẵ ườ ố ạ ặ ề ơT m soátầĐánh giá tình tr ng tâm lý xã h i b ng các b ng câu h i t m soát (Hospital Anxiety and ạ ộ ằ ả ỏ ầDepression Questionnaire hay Beck Depression Inventory) và nh n bi t các tr ng thái ậ ế ạtâm lý đa d ng c a b nh nhân nh lo l ng, s hãi, gi n d , t i l i, b t ch p, oán gi n, ạ ủ ệ ư ắ ợ ậ ữ ộ ỗ ấ ấ ậbu n phi n, s u kh , vô d ng, t cô l p, th t v ng…ồ ề ầ ổ ụ ự ậ ấ ọX tríửNh ng b nh nhân r i lo n tâm lý trung bình và n ng nên đ c đi u tr chuyên khoa. ữ ệ ố ạ ặ ượ ề ịCác b nh nhân còn l i nên đ c t v n h tr , h ng d n các kỹ năng đ i phó v i ệ ạ ượ ư ấ ỗ ợ ướ ẫ ố ớstress: t p th giãn, th l ng c , yoga…ậ ư ả ỏ ơ5.4.3. Đi u tr gi m nh khó thề ị ả ẹ ởKhó th kháng tr v i đi u tr thông th ng khá th ng g p, chi m t l 50% giai ở ị ớ ề ị ườ ườ ặ ế ỉ ệ ởđo n n ng, nh t là nh ng năm cu i đ i, nh h ng n ng n đ n ch t l ng cu c s ng ạ ặ ấ ữ ố ờ ả ưở ặ ề ế ấ ượ ộ ốvà khi n cho ng i b nh h u nh tàn ph . Ngoài các thu c giãn ph qu n kinh đi n, ế ườ ệ ầ ư ế ố ế ả ểđi u tr gi m nh ho c xoa d u khó th bao g m c bi n pháp dùng thu c và không ề ị ả ẹ ặ ị ở ồ ả ệ ốdùng thu c.ốOxy li u phápệTh oxy liên t c b nh nhân BPTNMT n ng có h oxy máu lúc ngh giúp gi m khó th , ở ụ ở ệ ặ ạ ỉ ả ởgi m t vong và c i thi n ch t l ng cu c s ng; không có b ng ch ng th oxy gi m ả ử ả ệ ấ ượ ộ ố ằ ứ ở ảkhó th b nh nhân BPTNMT n ng không có h oxy máu.ở ở ệ ặ ạTh máy không xâm nh pở ậTh máy không xâm nh p áp l c d ng t i nhà đ c ch đ nh cho b nh nhân tăng COở ậ ự ươ ạ ượ ỉ ị ệ 2

máu m n tính (paCOạ 2 ≥ 52 mmHg) có th giúp c i thi n th i gian s ng còn.ể ả ệ ờ ốD n xu t thu c phi nẫ ấ ố ệTh ng dùng Morphin d ng viên u ng phóng thích ch m li u trung bình 20mg/ ngày, ườ ạ ố ậ ềđi u ch nh li u m i tu n trong 4 - 6 tu n đ u (B ng 5.3), l u ý d ng Morphin phun khí ề ỉ ề ỗ ầ ầ ầ ả ư ạdung không có hi u qu .ệ ảB ng 5.3. ả Phác đ đi u tr khó th b ng Morphin b nh nhân BPTNMT giai đo n cu iồ ề ị ở ằ ở ệ ạ ố

31

đ iờPhác đồ Li u dùngềKh i đ uở ầ + Kh i đ u v i Morphin u ng 0,5mg 2 l n/ngày x 2 ngày, sau đó ở ầ ớ ố ầ

tăng lên 0,5mg u ng m i 4 gi đ n h t tu n 1.ố ỗ ờ ế ế ầTăng li uề + N u dung n p, tăng li u lên 1mg u ng m i 4 gi trong tu n 2; ế ạ ề ố ỗ ờ ầ

sau đó tăng thêm 1mg/ tu n cho đ n khi đ t li u th p nh t có ầ ế ạ ề ấ ấhi u qu gi m khó th .ệ ả ả ở+ Khi li u n đ nh đã đ t đ c (vd: không thay đ i li u đáng k ề ổ ị ạ ượ ổ ề ểtrong

2 tu n và gi m khó th ), thay b ng Morphin d ng phóng thíchầ ả ở ằ ạch m v i li u t ng đ ng.ậ ớ ề ươ ươ

Tác d ng phụ ụ + N u b nhi u tác d ng ph c a Morphin (nôn ói, lú l n..), có th ế ị ề ụ ụ ủ ẫ ểthay th b ng Hydromorphin u ng v i li u t ng đ ng (1mg ế ằ ố ớ ề ươ ươHydromorphin = 5mg Morphin).

+ Cho thu c ch ng táo bón và thu c làm m m phân đ tránh táo ố ố ố ề ểbón do morphin.

Các bi n pháp không dùng thu cệ ốCác bi n pháp có hi u qu gi m khó th bao g m v rung thành ng c, th chúm môi...ệ ệ ả ả ở ồ ỗ ự ở

TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Th Xuyên, Đinh Ng c Sỹ, Nguy n Vi t Nhung và c ng s ễ ị ọ ễ ế ộ ự (2010). Nghiên c u tình hình d ch t b nh ph i ph qu n t c nghẽn m n tính Vi t Nam. ứ ị ễ ệ ổ ế ả ắ ạ ở ệ T p chí Y ạh c th c hành (704). S 2/2010.ọ ự ố2. Bartlett J.G, Sethi S, Sexton D.J, et al. (2017). Management of infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate

3. Bestall J.C, Paul EA, Garrod R, et al (1999). Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 54 (7), 581 - 6.

4. B Y t ộ ế (2014). H ng d n ch n đoán và đi u tr b nh hô h p.ướ ẫ ẩ ề ị ệ ấ5. Burge PS, Calverley PMA, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK (2000), "Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial ", Br Med J, 320, pp. 1297-1303.

6. Burge S; Wendzicha J.A. (2003). COPD exacerbations: definitions and classifications. Eur Respir J Suppl, 41 46s-53s.

7. Fragoso E; André S, Boleo-Tomé JP, et al (2016). Understanding COPD: A vision on phenotypes, comorbidities and treatment approach. Rev Port Pneumol.; 22(2):101---111. S.

8. Global strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Update 2018. http://ww.goldcopd.org

9. American Thoracic Society, European Respiratory Society ATS/ERS statement (2013): Key concepts and Advances in Pulmonary Rehabilittion - Am J Respir Crit Care Med Vol188, Iss 8, pp e13 - e64.

10. American College of Chest Physicians, American Association of Cardiovascular

32

and Pulmonary Rehabilitation (2007). Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-based practice guidelines; Chest;131;4S-42S.

11. Magadle R, McConnell AK, Beckerman M, Weiner P (2007). Inspiratory muscle training in pulmonary rehabilitation program in COPD patients. Respir Med; 2:1500-5.

12. O'Brien K, Geddes EL, Reid WD, Brooks D, Crowe J (2008). Inspiratory muscle training compared with other rehabilitation interventions in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review update. J Cardiopulm Rehabil Prev; 28:38-41.

13. Wilkinson T, Donaldson G, Hurst J, Seemungal T, Wedzicha J (2004). Early therapy improves outcomes of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med;169:398-1303.

14. Guell R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F, Guyatt GH, Sanchis J (2000). Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: a randomized trial. Chest;117:976-983.

15. Markciniuk DD, Goodridge D, Hernandez P (2007). Managing dyspnea in patients with advanced COPD: A Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J; 18(2): 69-78.

16. Bianchi R, Gigliotti F, Romagnoli I, Lanini B, Castellani C, Grazzini M, Scano G (2004). Chest wall kinematics and breathlessness during pursedlip breathing in patients with COPD. Chest; 35:459-465.

17. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS. (2000) - Nutritional support for individuals with COPD. Chest; 117:672 - 678.

18. Schols AMWJ, Fredrix EW, Soeters PB,Westerterp KR, Wouters EFM (1991). Resting energy expenditure in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr; 5:983-987.

19. Creutzberg EC, Wouters EF, Mostert R, Weling-Scheepers CA, Schols AM (2003). Efficacy of nutritional supplementation therapy in depleted patients with chronic obstructive pulmonary disease. Nutrition; 19:120-127.

20. Dowson CA, Cuijer RG, Mulder RT (2004). Anxiety and self management behavior in chronic pulmonary disease: what has been learned? Chron Respir Dis; 1:213-220.

21. McCathie HC, Spence SH, Tate RL (2002). Adjustment to chronic obstructive pulmonary disease: the importance of psychological factors. Eur Respir J; 19:47-53.

22. Halil Ibrahim Yakan, Hakan Gunen, Erkan Pehlivan, Selma Aydogan (2017). The role of Tuberculosis in COPD. International Journal of COPD 2017:12 323-

23. Jones, P, Harding G, Berry P, et al (2009). Development and first validation of the COPD assessment test. Eur Respir J, 34(3), 648-54.

24. Klaus F. Rabe, Bianca Beghé and Leonardo M. Fabbri (2017), Peripheral eosinophil count as a biomarker for the management of COPD: not there yet, Eur Respir J 2017; 50: 1702165.

25. Miravitlles M, Vogelmeier C, Roche N, et all (2016), A review of national guidelines for management of COPD in Europe, Eur Respir J 2016; 47: 625-637.

26. Miravitlles M, Soler-Cataluđa JJ, Calle M, Soriano JB. (2013), Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice, European Respiratory Journal 41: 1252-1256.

27. Plaza V, Álvarez F, Calle M, et al (2017) “Consensus on the Asthma-COPD Overlap (ACO) Between the Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) and the Spanish Guidelines on the Management of Asthma (GEMA)” Arch Bronconeumol. 53(8):443-449.

33

28. Martinez-Garcia MA, Miravitlles M. (2017), Bronchiectasis in COPD patients: more than a comorbidity? International Journal of COPD: 12 1401-1411.

29. Divo M, Cote C, de Torres JP, et al (2012), Comorbidities and Risk of Mortality in Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Diseases. Am J respire Crit Care Med Vol 186(2), pp 155-161, Jul 15.

30. Miravitlles M, Mayordomo C, Artés M, Sánchez-Agudo L, Nicolau F, Segú JL. (1999), "treatment of chronic obstructive pulmonary disease and its exacerbations in general practice", Respir Med J, 93, pp. 173-179.

31. Ngô Quý Châu và CS (2017). B n d ch GOLD ti ng vi t- ả ị ế ệ Nhà xu t b n Y h cấ ả ọ .

32. Ngô Quý Châu và CS (2002), “Tình hình ch n đoán và đi u tr b nh ph i t c nghẽn ẩ ề ị ệ ổ ắm n tính t i Khoa Hô h p B nh vi n B ch Mai trong 5 năm 1996 - 2000”, Thông tin Y ạ ạ ấ ệ ệ ạh c lâm sàng, ọ NXB Y h cọ , tr. 50 - 58.

33. Mirza S, Benzo R, (2017), Chronic Obstructive Pulmonary Disease Phenotypes: Implications for Care, Mayo Clin Proc; 92(7):1104-1112.

34. Stoller J.K, Barnes P.J, Hollingsworth H (2017). Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate

35. Weiss S.T, Stoller J.K, Hollingsworth H (2017). Chronic obstructive pulmonary disease: Prognostic factors and comorbid conditions. UpToDate

36. WHO (2013). Package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care in low-resource settings.

37. Yingmeng Ni and Guochao Shi (2017), Phenotypes contribute to treatments, Eur Respir J; 49: 1700054.

PH L C 1. DANH M C THU C THI T Y UỤ Ụ Ụ Ố Ế ẾTuy n y t c s (Qu n/Huy n và tr m y t xã, ph ng): sẽ th c hi n c p phát thu c ế ế ơ ở ậ ệ ạ ế ườ ự ệ ấ ốvà qu n lý cho nh ng b nh nhân đã đ c tuy n trên ch n đoán và ch đ nh.ả ữ ệ ượ ế ẩ ỉ ị

Thu cố Li u dùngềC ng beta 2 tác d ng ng nườ ụ ắ

Salbutamol

Salbutamol, ng 0,5mg/ml; tiêm d i da ho c truy n tĩnh ố ướ ặ ềm chạSalbutamol 5mg/5ml, truy n tĩnh m chề ạViên 4mg, u ng ngày 4 viên, chia 4 l n, ho cố ầ ặNang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 l n, ho cầ ặVentolin x t 100mcg/l n x t, x t ngày 4 l n, m i l n 2 nhátị ầ ị ị ầ ỗ ầ

Terbutaline

Bricanyl 0,5mg/ml, tiêm d i da ho c truy n tĩnh m chướ ặ ề ạViên 5mg, u ng ngày 4 viên, chia 4 l n, ho cố ầ ặNang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 l nầ

C ng beta 2 tác d ng kéo dàiườ ụBambuterol D ng viên, u ng 1-2 viên/ngàyạ ốIndacaterol D ng hít, 150mcg/l n hít, ngày hít 1 l nạ ầ ầKháng cholinergic

34

TiotropiumD ng phun h t m n, 2,5 mcg/l n hít, ngày hít 2 hít/l n vào ạ ạ ị ầ ầbu i sángổ

K t h p c ng beta 2 tác d ng ng n và kháng cholinergicế ợ ườ ụ ắ

Fenoterol/Ipratropium

D ng khí dung (1ml ch a Fenoterol 0,25 mg/Ipratropium ạ ứ0,5mg), khí dung ngày 3 l n, m i l n pha 1- 2ml Fenoterol/ ầ ỗ ầIpratropium v i 3 ml natriclorua 0,9%ớD ng x t, li u 0,02 mg/ 0,05mg cho m t li u x t: x t ngày 3 ạ ị ề ộ ề ị ịl n, m i l n 2 nhátầ ỗ ầ

Salbutamol/IpratropiumNang 2,5ml ch a Ipratropium bromide 0.5mg, salbutamol ứ2,5mg. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 l nầ

K t h p c ng beta 2 và kháng cholinergic tác d ng kéo dàiế ợ ườ ụIndacaterol/Glycopyrronium

D ng hít, Nang ch a ạ ứ Indacaterol 110 mcg/glycopyrronium50 mcg. Hít ngày 1 nang vào bu i sángổ

Olodaterol/tiotropiumD ng hít. Li u 2,5mcg/2,5mcg cho m t li u hít; hít 2 li u ạ ề ộ ề ềvào bu i sángổ

Vilanterol/UmeclidiniumD ng hít. Li u 62,5mcg/25mcg cho 1 li u hít; hít 2 li u vào ạ ề ề ềbu i sángổ

Nhóm Methylxanthin

Chú ý: t ng li u (bao g m t t c các thu c nhóm methylxanthin) không quá ổ ề ồ ấ ả ố10mg/kg/ngày. Không dùng kèm thu c nhóm macrolid vì nguy c đ c tính gây bi n ố ơ ộ ếch ng tim m ch.ứ ạ

Aminophyllin

ng 240mg. Pha truy n tĩnh m ch ngày 2 ng. Pha 1 ng Ố ề ạ ố ố240mg v i 100 ml glucose 5%, truy n tĩnh m ch ch m ớ ề ạ ậtrong 30 phút. ho cặPha 1/2 ng v i 10ml glucose 5%, tiêm tĩnh m ch trong ố ớ ạc p c u c n khó th c p.ấ ứ ơ ở ấ

Theophylin phóng thích ch m (SR)ậ Viên 0,1g ho c 0,3g. Li u 10mg/kg/ngày. U ng chia 2 l n.ặ ề ố ầ

Theophylin lo i th ngạ ườ Viên 0,1g. Li u u ng 04 viên/ngày chia 4 l n.ề ố ầGlucocorticosteroids d ng phun hítạChú ý: c n súc mi ng sau s d ng các thu c d ng phun hít có ch a glucocorticosteroidầ ệ ử ụ ố ạ ứBeclomethason D ng x t ch a 100mcg/li u. X t ngày 4 li u, chia 2 l nạ ị ứ ề ị ề ầ

Budesonid

Nang khí dung 0,5mg. Khí dung ngày 2-4 nang, chia 2-4 l n, ầho cặD ng hít, x t, li u 200mcg/li u. Dùng 2-4 li u/ngày, chia 2 ạ ị ề ề ềl n.ầ

Fluticason Nang 5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia 2-4 l nầK t h p c ng beta 2 tác d ng kéo dài và Glucocoticosteroidsế ợ ườ ụ

Formoterol/BudesonidD ng ng hít. Li u 160mcg/4,5mcg cho 1 li u hít. Dùng 2-4ạ ố ề ề li u/ngày, chia 2 l nề ầ

Salmeterol/FluticasonD ng x t ho c hít. Li u 50mcg/250mcg ho c ạ ị ặ ề ặ25mcg/250mcg cho 1 li u. Dùng ngày 2-4 li u, chia 2 l n.ề ề ầ

35

Fluticason/vilanterolD ng ng hít. Li u 100mcg/25mcg ho c 200mcg/25mcg ạ ố ề ặcho 1 li u hít. Dùng 1 li u/ngàyề ề

Glucocorticosteroids đ ng toàn thânườ

PrednisolonViên 5mg. U ng ngày 6-8 viên, u ng 1 l n lúc 8h sau ăn ố ố ầsáng.

MethylprednisolonViên 4mg, 16mg.

L tiêm tĩnh m ch 40mg. Ngày tiêm 1-2 lọ ạ ọCh t c ch Phosphodiesterase 4ấ ứ ếCh t c ch Phospho- ấ ứ ếdiesterase 4

Roflumilast 500mcg. U ng 1 viên/ngàyố

Kháng sinh

Nhóm beta lactam/betalactam + clavulanic

Nhóm Cephalosporin

Nhóm Macrolide (erythromycin, azithromycin…)

Nhóm Quinolone (levofloxacin, moxifloxacin…)

PH L C 2. ĐÁNH GIÁ B NH PH I T C NGHẼN M N TÍNH V I B NGỤ Ụ Ệ Ổ Ắ Ạ Ớ Ả ĐI M CAT (COPD ASSESSMENT TEST)Ể

Thang đi m CAT g m 8 câu h i, cho b nh nhân t đánh giá m c đ t nh t i n ng, ể ồ ỏ ệ ự ứ ộ ừ ẹ ớ ặm i câu đánh giá có 6 m c đ , t 0 -5, t ng đi m t 0 -> 40.ỗ ứ ộ ừ ổ ể ừBác sỹ h ng d n b nh nhân t đi n đi m phù h p vào ô t ng ng. B nh nhân b nhướ ẫ ệ ự ề ể ợ ươ ứ ệ ị ả h ng b i b nh t ng ng v i m c đ đi m nh sau: 40-31 đi m: nh h ng r t ưở ở ệ ươ ứ ớ ứ ộ ể ư ể ả ưở ấn ng; 30-21 đi m: nh h ng n ng; 20-11 đi m: nh h ng trung bình; ≤ 10 đi m: ít ặ ể ả ưở ặ ể ả ưở ể

nh h ng.ả ưởH tên:ọ Ngày đánh giá:

B nh ph i t c nghẽn m n tính c a ông/bà nh th nào?ệ ổ ắ ạ ủ ư ếHãy s d ng công c đánh giá CATử ụ ụ

B câu h i này sẽ giúp ông/bà và các nhân viên y t đánh giá tác đ ng c a BPTNMT nhộ ỏ ế ộ ủ ả h ng lên s c kh e và cu c s ng hàng ngày c a ông/bà. Nhân viên y t sẽ s d ng ưở ứ ỏ ộ ố ủ ế ử ụnh ng câu tr l i c a ông/bà và k t qu đánh giá đ giúp h nâng cao hi u qu đi u trữ ả ờ ủ ế ả ể ọ ệ ả ề ị BPTNMT c a ông/bà và giúp ông/bà đ c l i ích nhi u nh t t vi c đi u tr .ủ ượ ợ ề ấ ừ ệ ề ịĐ i v i m i m c d i đây, có các ô đi m s t 0 đ n 5, xin vui lòng đánh d u (X) vào ố ớ ỗ ụ ướ ể ố ừ ế ấmô t đúng nh t tình tr ng hi n t i c a ông/bà. Ch ch n m t ph ng án tr l i cho ả ấ ạ ệ ạ ủ ỉ ọ ộ ươ ả ờm i câu.ỗ

36

PH L C 3. ĐÁNH GIÁ B NH PH I T C NGHẼN M N TÍNH V I B NGỤ Ụ Ệ Ổ Ắ Ạ Ớ Ả ĐI M mMRCỂ

(MODIFIED MEDICAL RESEARCH COUNCIL)

B ng đi m đánh giá khó th mMRCả ể ở Đi mểKhó th khi g ng s c m nhở ắ ứ ạ 0

Khó th khi đi v i trên đ ng b ng hay đi lên d c nhở ộ ườ ằ ố ẹ 1

Đi b ch m h n ng i cùng tu i vì khó th ho c ph i d ng l i đ th khi ộ ậ ơ ườ ổ ở ặ ả ừ ạ ể ởđi cùng t c đ v i ng i cùng tu i trên đ ng b ngố ộ ớ ườ ổ ườ ằ

2

Ph i d ng l i đ th khi đi b kho ng 100m hay vài phút trên đ ng b ngả ừ ạ ể ở ộ ả ườ ằ 3

Khó th nhi u đ n n i không th ra kh i nhà ho c khó th ngay c khi ở ề ế ỗ ể ỏ ặ ở ảthay qu n áoầ

4

PH L C 4. CÁCH S D NG CÁC D NG C PHÂN PH I THU CỤ Ụ Ử Ụ Ụ Ụ Ố Ố1. Bình hít đ nh li u (MDIs)ị ềBình hít đ nh li u (MDIs) là thi t b phun hít c m tay dùng l c đ y đ phân b thu c. ị ề ế ị ầ ự ẩ ể ố ốMDI có h p kim lo i có áp l c ch a thu c d ng b t ho c dung d ch, ch t surfactant, ộ ạ ự ứ ố ạ ộ ặ ị ấpropellant, van đ nh li u. H p kim lo i này đ c b c bên ngoài b ng ng nh a, có ng ị ề ộ ạ ượ ọ ằ ố ự ống m.ậ- u đi m c a MDIs: d mang theo, kh năng phân b đa li u, ít nguy c nhi m khu n.Ư ể ủ ễ ả ố ề ơ ễ ẩ- Nh c đi m: c n s kh i đ ng chính xác và ph i h p t t gi a đ ng tác thu c v i hít ượ ể ầ ự ở ộ ố ợ ố ữ ộ ố ớvào. Ki m tra thu c trong bình còn hay h t b ng cách: cho h p thu c vào trong m t bát ể ố ế ằ ộ ố ộ

37

n c, n u h p thu c n i và n m ngang trên m t n c nghĩa là trong bình hoàn toàn ướ ế ộ ố ổ ằ ặ ướh t thu c.ế ố- Kỹ thu t s d ng MDIậ ử ụ

Hình 4.1p. H ng d n s d ng bình hít đ nh li u (MDIs)ướ ẫ ử ụ ị ề2. Bu ng đ mồ ệ- u đi m:Ư ể+ Giúp c i thi n phân b thu c, gi m l ng thu c dính h ng và m t vào không khí.ả ệ ố ố ả ượ ố ở ọ ấ+ H tr khi b nh nhân ph i h p kém ho c khó s d ng bình hít đ n thu n.ỗ ợ ệ ố ợ ặ ử ụ ơ ầ- Nh c đi m: d ng c c ng k nh, di n ti p xúc v i vi khu n nhi u h n, do l c tĩnh ượ ể ụ ụ ồ ề ệ ế ớ ẩ ề ơ ựđi n có th gi m phân b thu c vào ph i.ệ ể ả ố ố ổ- Bu ng đ m có van: cho phép thu c trong bu ng đ m t i khi b nh nhân hít thu c ồ ệ ố ở ồ ệ ớ ệ ốvào qua van m t chi u, ngăn b nh nhân th ra vào bu ng đ m, c i thi n vi c hít thu c ộ ề ệ ở ồ ệ ả ệ ệ ốvà th i gian kh i đ ng.ờ ở ộKỹ thu t: g n t ng t nh trên, ch khác là thay vào vi c ng m tr c ti p vào đ u ậ ầ ươ ự ư ỉ ệ ậ ự ế ầbu ng đ m, b nh nhi hít thu c qua m t n n i v i bu ng đ m.ồ ệ ệ ố ặ ạ ố ớ ồ ệ

38

Hình 4.2p. Bu ng đ m có van và bu ng đ m v i m t nồ ệ ồ ệ ớ ặ ạ

Hình 4.3p. H ng d n s d ng bu ng đ m v i bình hít đ nh li uướ ẫ ử ụ ồ ệ ớ ị ề3. Bình hít b t khô AccuhalerộBình hít b t khô (DPI) là thi t b đ c kích ho t b i nh p th giúp phân b thu c ộ ế ị ượ ạ ở ị ở ố ố ởd ng các phân t ch a trong nang. Do không ch a ch t đ y nên ki u hít này yêu c u ạ ử ứ ứ ấ ẩ ể ầdòng th thích h p. Các DPI có kh năng phun thu c khác nhau tùy thu c s c kháng v i ở ợ ả ố ộ ứ ớl u l ng th .ư ượ ở

u đi m c a DPI là đ c kích ho t b i nh p th , không c n bu ng đ m, không c n gi Ư ể ủ ượ ạ ở ị ở ầ ồ ệ ầ ữnh p th sau khi hít, d mang theo, không ch a ch t đ y. Nh c đi m là đòi h i l u ị ở ễ ứ ấ ẩ ượ ể ỏ ưl ng th thích h p đ phân b thu c, có th l ng đ ng thu c h u h ng và đ m có ượ ở ợ ể ố ố ể ắ ọ ố ở ầ ọ ộ ẩth làm thu c vón c c d n đ n gi m phân b thu c. Chú ý khi s d ng: gi bình khô, ể ố ụ ẫ ế ả ố ố ử ụ ữkhông th vào n c, lau ng ng m và làm khô ngay sau hít, không nu t viên nang dùng ả ướ ố ậ ốđ hít.ể

39

Hình 4.4p. H ng d n s d ng Accuhalerướ ẫ ử ụ4. Bình hít b t khô Turbuhalerộ

ng hít có b đ m li u hi n th chính xác l ng thu c còn l i. N u không có b đ m Ố ộ ế ề ể ị ượ ố ạ ế ộ ếli u, ki m tra ch th đ c a s bên c a thi t b , khi th y v ch đ là còn kho ng 20 ề ể ỉ ị ỏ ở ử ổ ủ ế ị ấ ạ ỏ ảli u.ề

40

Hình 4.5p. H ng d n s d ng Turbuhalerướ ẫ ử ụ5. Respimat

Respimat là m t d ng c phân ph i thu c m i v i thi t k đ c bi t giúp t o ra các h t ộ ụ ụ ố ố ớ ớ ế ế ặ ệ ạ ạm n d i d ng phun s ng.ị ướ ạ ươ

41

Hình 4.6p. H ng d n s d ng Respimatướ ẫ ử ụ6. Breezhaler

B Breezhaler g m: M t ng hít Breezhaler; V thu c ch a viên nang đ c s d ng ộ ồ ộ ố ỉ ố ứ ượ ử ụtrong ng hít. Không s d ng viên nang c a d ng c Breezhaler v i b t c ng hít nào ố ử ụ ủ ụ ụ ớ ấ ứ ốkhác, không s d ng ng hít Breezhaler v i b t c thu c nang nào lo i khác. Không ử ụ ố ớ ấ ứ ố ạnu t viên nang. B t ch a trong nang đ c s d ng đ hít.ố ộ ứ ượ ử ụ ể

42

Hình 4.7p. H ng d n s d ng Breehalerướ ẫ ử ụ7. Khí dung

- Máy khí dung là thi t b chuyên dung d ch thu c thành d ng phun đ t i u hóa s ế ị ị ố ạ ể ố ư ựl ng đ ng thu c đ ng hô h p d i. Các thu c có th s d ng d i d ng khí dung ắ ọ ố ở ườ ấ ướ ố ể ử ụ ướ ạbao g m corticosteroid, thu c giãn ph qu n, thu c kháng cholinergic, kháng sinh, ồ ố ế ả ốthu c làm loãng đ m. Có 2 d ng máy khí dung là d ng khí nén và siêu âm.ố ờ ạ ạ- u đi m: s d ng cho b nh nhân y u ho c không th s d ng thu c d ng x t, hít; Ư ể ử ụ ệ ế ặ ể ử ụ ố ạ ịb nh nhân không ph i h p đ ng tác nh n x t và hít đ ng th i, cho phép dùng li u ệ ố ợ ộ ấ ị ồ ờ ềthu c l n h n. Nh c đi m: c ng k nh, th i gian cài đ t và s d ng lâu h n, giá thành ố ớ ơ ượ ể ồ ề ờ ặ ử ụ ơcao h n, có th c n ngu n khí nén ho c oxy (v i máy phun tia).ơ ể ầ ồ ặ ớ- Các d ng c bao g m: b nén khí, ng đ ng thu c, ng ng m ho c mask và d ng c ụ ụ ồ ộ ố ự ố ố ậ ặ ụ ụđo li u thu c.ề ố

43

Hình 4.8p. Máy khí dung và cách s d ngử ụ* Cách s d ng:ử ụ- Đ t trên m t ph ng.ặ ặ ẳ- L p các b ph n c a máy và c m ngu n đi n.ắ ộ ậ ủ ắ ồ ệ- R a tay.ử- Dùng ng nh gi t ho c ng tiêm s ch đ l y m t l ng n c mu i sinh lý 0,9% ố ỏ ọ ặ ố ạ ể ấ ộ ượ ướ ố(theo li u l ng đã đ c bác sĩ quy đ nh) cho vào c c đ ng thu c. N u dùng lo i thu c ề ượ ượ ị ố ự ố ế ạ ốđã pha s n thì không c n dùng n c mu i.ẵ ầ ướ ố- Dùng ng nh gi t ho c ng tiêm s ch đ l y m t l ng thu c (theo li u l ng đã ố ỏ ọ ặ ố ạ ể ấ ộ ượ ố ề ượđ c bác sĩ quy đ nh) cho vào c c đ ng thu c cùng v i n c mu i. Có th dùng lo i đã ượ ị ố ự ố ớ ướ ố ể ạphân s n t ng li u nh trong ng nh a.ẵ ừ ề ỏ ố ự- Đóng n p.ắ- G n ph n đ u c a ng đ ng thu c v i ng ng m ho c mask.ắ ầ ầ ủ ố ự ố ớ ố ậ ặ- G n ph n cu i c a ng đ ng thu c v i ng n i ph n nén khí.ắ ầ ố ủ ố ự ố ớ ố ố ầ- Đ t m t n lên m t và ch nh dây cho m t n áp sát v a khít (ho c đ a ng ng m vào ặ ặ ạ ặ ỉ ặ ạ ừ ặ ư ố ậmi ng).ệ- B t máy và ki m tra xem thu c có đ c phun ra không.ậ ể ố ượ- Th ch m và sâu b ng mi ng (hít vào sâu, ng ng l i 1-2 giây r i th ra) cho đ n khi ở ậ ằ ệ ư ạ ồ ở ếh t thu c trong c c đ ng, kho ng 10-20 phút.ế ố ố ự ả- Trong khi khí dung đ nh kỳ theo dõi đáp ng c a b nh nhân đ k p th i phát hi n các ị ứ ủ ệ ể ị ờ ệb t th ng.ấ ườ- D ng máy ngay khi không th y khí phun ra.ừ ấ- Các tác d ng ph t i ch khi s d ng máy khí dung: ho, khàn gi ng, nhi m n m vùng ụ ụ ạ ỗ ử ụ ọ ễ ấh u h ng, kích thích niêm m c h u h ng ho c kích thích da m t n u s d ng m t n . ầ ọ ạ ầ ọ ặ ặ ế ử ụ ặ ạDo đó khi s d ng mask c n l p v a khít và sau khí dung nên súc mi ng s ch.ử ụ ầ ắ ừ ệ ạ- Sau khi dùng: tháo m t n hay ng ng m, c c đ ng thu c ra kh i ng d n nh a. R a ặ ạ ố ậ ố ự ố ỏ ố ẫ ự ửm t n , ng ng m, c c đ ng thu c d i vòi n c, đ khô. L p tr l i vào ng d n r i ặ ạ ố ậ ố ự ố ướ ướ ể ắ ở ạ ố ẫ ồm công t c cho máy ch y kho ng 10-20 giây đ làm khô phía trong. B u khí dung, m tở ắ ạ ả ể ầ ặ n , ng ng m, dây n i v i máy khí dung là các d ng c dùng riêng cho t ng b nh nhân. ạ ố ậ ố ớ ụ ụ ừ ệKhông đ c dùng chung đ tránh lây nhi m t b nh nhân này sang b nh nhân khác.ượ ể ễ ừ ệ ệ

PH L C 5. TH MÁY KHÔNG XÂM NH P B NH NHÂN B NH PH IỤ Ụ Ở Ậ Ở Ệ Ệ Ổ T C NGHẼN M N TÍNHẮ Ạ

1. Tóm t t các đi m chínhắ ể

44

- Th máy không xâm nh p trong b nh ph i t c nghẽn m n tính đ c s d ng nh m 2 ở ậ ệ ổ ắ ạ ượ ử ụ ằm c đích:ụ+ Th h tr trong các tr ng h p có suy hô h p m n tính.ở ỗ ợ ườ ợ ấ ạ+ Đi u tr suy hô h p c p ho c h tr đi u tr đ t c p b nh ph i t c nghẽn m n tính.ề ị ấ ấ ặ ỗ ợ ề ị ợ ấ ệ ổ ắ ạ- Th máy không xâm nh p có nhi u u đi m nh ti n l i, an toàn, d ch u, d s ở ậ ề ư ể ư ệ ợ ễ ị ễ ửd ng, giá thành th p, tránh đ c đ t n i khí qu n, gi m bi n ch ng nhi m khu n hô ụ ấ ượ ặ ộ ả ả ế ứ ễ ẩh p và gi m đ c ngày n m vi n đi u tr .ấ ả ượ ằ ệ ề ị2. Ch đ nh c a thông khí nhân t o không xâm nh p (BiPAP) b nh nhân ỉ ị ủ ạ ậ ở ệBPTNMT

- Trong đ t c p khi có ít nh t 2 tiêu chu n sau:ợ ấ ấ ẩ+ Khó th v a t i n ng có co kéo c hô h p ph và hô h p ngh ch th ng.ở ừ ớ ặ ơ ấ ụ ấ ị ườ+ Toan hô h p: pH ≤ 7,35 và/ho c PaCOấ ặ 2 ≥ 45mmHg.

+ T n s th > 25 l n/phút.ầ ố ở ầ- Tr ng h p b nh nhân có suy hô h p m n: có ít nh t 1 trong 3 tiêu chu n sau:ườ ợ ệ ấ ạ ấ ẩ+ PaCO2 ban ngày ≥ 52 mmHg

+ 50 mmHg < PaCO2 ngày < 52 mmHg và có > 2 l n nh p vi n/năm do suy hô h p có ầ ậ ệ ấtăng CO2 máu

+ 50 mmHg < PaCO2 ngày < 52 mmHg và SaO2 ban đêm < 88% trong ít nh t 5 phút v i Oấ ớ 2

≥ 2l/ph.

3. Ch ng ch đ nh thông khí nhân t o không xâm nh pố ỉ ị ạ ậ- Toàn tr ng:ạ+ Không h p tác, b nh nhân trong tình tr ng kích thích.ợ ệ ạ+ Có r i lo n ý th c.ố ạ ứ+ M t c hô h p.ệ ơ ấ- Tu n hoàn:ầ+ Tình tr ng s c ho c r i lo n nh p tim n ng.ạ ố ặ ố ạ ị ặ+ Sau c p c u ng ng tu n hoàn.ấ ứ ừ ầ- Hô h p:ấ+ Tràn khí màng ph i ch a đ c d n l u, ch n th ng l ng ng c gây suy hô h p n ng.ổ ư ượ ẫ ư ấ ươ ồ ự ấ ặ+ T c nghẽn đ ng hô h p trên.ắ ườ ấ+ đ ng đ m nhi u, ho kh c kém.Ứ ọ ờ ề ạ- Nôn, r i lo n nu t, Xu t huy t tiêu hoá cao, không có khá năng b o v đ ng th .ố ạ ố ấ ế ả ệ ườ ở- B nh lý th n kinh c c p tính.ệ ầ ơ ấ- M i ph u thu t răng hàm m t ho c m d dày.ớ ẫ ậ ặ ặ ổ ạ- B ng, ch n th ng đ u, m t, béo phì quá nhi u.ỏ ấ ươ ầ ặ ề4. Các b c ti n hànhướ ế- Ph ng ti n:ươ ệ+ Máy th không xâm nh p BiPAPở ậ+ M t n mũi, m t n mũi mi ng.ặ ạ ặ ạ ệ

45

- Ng i b nh: đ c gi i thích và h ng d n v cách th máy BiPAP.ườ ệ ượ ả ướ ẫ ề ở- Nhân viên y t : bác sỹ và đi u d ng đ c đào t o và có kinh nghi m trong đi u tr ế ề ưỡ ượ ạ ệ ề ịth máy không xâm nh p.ở ậ- Các b c ti n hànhướ ế+ Xem l i ch đ nh, ch ng ch đ nh c a th máy không xâm nh p.ạ ỉ ị ố ỉ ị ủ ở ậ+ Đ t các thông s máy th ban đ uặ ố ở ầ• Đ t FiOặ 2 đ duy trì FiOể 2 ≥ 92%.

• IPAP 8-12 cmH2O.

• EPAP 0-5 cmH2O.

• Áp l c h tr (PS) = IPAP-EPAP; Áp l c chênh l ch gi a IPAP và EPAP nên duy trì ự ỗ ợ ự ệ ữkho ng 5cmHả 2O, BiPAP th ng b t đ u IPAP/EPAP là 8/3 cmHườ ắ ầ 2O ho c 10/5 cmHặ 2O.

+ Đ t các m c gi i h n báo đ ngặ ứ ớ ạ ộ : m c đ t tùy theo tình tr ng b nh lý c th c a m i ứ ặ ạ ệ ụ ể ủ ỗb nh nhân.ệ+ N i máy th v i b nh nhân. Gi và c đ nh m t n cho b nh nhân quen d n trong ố ở ớ ệ ữ ố ị ặ ạ ệ ầvòng 5-10 phút sau đó c đ nh m t n sao cho đ khít đ m b o không rò khí nh ng ố ị ặ ạ ủ ả ả ưkhông đ c quá ch t.ượ ặ+ Theo dõi SpO2, m ch, huy t áp, nh p th . Làm xét nghi m khí máu sau 30 phút đ n 60 ạ ế ị ở ệ ếphút th máy.ở+ M c tiêu c n đ t đ c:ụ ầ ạ ượ• SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg.

• PaCO2, pH bình th ng ho c m c ch p nh n đ c.ườ ặ ở ứ ấ ậ ượ• Nh p th ≤ 30 l n/phút.ị ở ầ+ Đi u ch nh thông s máy thề ỉ ố ở* PaO2 gi mả• Tăng FiO2 m i 10% đ đ t SpOỗ ể ạ 2 > 92%.

• Tăng IPAP và EPAP m i l n 2cmHỗ ầ 2O, có th tăng IPAP đ n 20cmHể ế 2O và EPAP tăng đ nế 10-12cmH2O.

* PaO2 tăng: gi m FiOả 2 m i 10% đ đ t SpOỗ ể ạ 2 > 92%.

* PaCO2 tăng (pH < 7,3): tăng IPAP và EPAP m i l n 2cmHỗ ầ 2O, có th tăng IPAP đ n ể ế20cmH2O và EPAP tăng đ n 10-12cmHế 2O.

* PaCO2 gi m (pH > 7,45): gi m IPAP và EPAP m i l n 2cmHả ả ỗ ầ 2O.

5. Theo dõi

- Ho t đ ng c a máy th , các áp l c đ ng th , báo đ ng.ạ ộ ủ ở ự ườ ở ộ- Tình tr ng ch ng máy: xem b nh nhân có h p tác v i máy th không. N u b nh nhân ạ ố ệ ợ ớ ở ế ệkhông h p tác gi i thích đ ng viên h ng d n cho b nh nhân h p tác v i máy th .ợ ả ộ ướ ẫ ệ ợ ớ ở- Theo dõi th ng xuyên: m ch, huy t áp, đi n tim (trên máy theo dõi), SpOườ ạ ế ệ 2, ý th c.ứ- Xét nghi m khí trong máu: 12 - 24 gi /l n - tùy theo tình tr ng b nh nhân, làm c p ệ ờ ầ ạ ệ ấc u khi có di n bi n b t th ng.ứ ễ ế ấ ườ- X-quang ph i: ch p 1 - 2 ngày/l n, ch p c p c u khi có di n bi n b t th ng.ổ ụ ầ ụ ấ ứ ễ ế ấ ườ6. Tai bi n và x tríế ử- Ý th c: c n theo dõi ý th c xem b nh nhân có t nh không (hôn mê: nguyên nhân toan ứ ầ ứ ệ ỉ

46

hô h p, suy hô h p ti n tri n n ng lên...), n u b nh nhân hôn mê, x trí đ t n i khí ấ ấ ế ể ặ ế ệ ử ặ ộqu n th máy xâm nh p.ả ở ậ- T t huy t ápụ ế+ Theo dõi huy t áp.ế+ X trí t t huy t áp: truy n d ch, dùng thu c v n m ch n u c n.ử ụ ế ề ị ố ậ ạ ế ầ- Tràn khí màng ph iổ+ Bi u hi n: b nh nhân ch ng máy, SpOể ệ ệ ố 2 t t, tràn khí d i da, khám ph i có d u hi u ụ ướ ổ ấ ệtràn khí màng ph i.ổ+ X trí: đ t d n l u màng ph i c p c u.ử ặ ẫ ư ổ ấ ứ- Nhi m khu n liên quan th máy: c n tuân th tri t đ các nguyên t c vô khu n b nh ễ ẩ ở ầ ủ ệ ể ắ ẩ ệvi n đ d phòng. Đi u tr kháng sinh s m và theo nguyên t c xu ng thang khi xu t ệ ể ự ề ị ớ ắ ố ấhi n nhi m khu n.ệ ễ ẩ- Loét/xu t huy t tiêu hóa do stress: d phòng b ng thu c c ch b m proton.ấ ế ự ằ ố ứ ế ơ- Theo dõi b nh nhânệN u b nh nhân dung n p t t, các tri u ch ng c i thi n:ế ệ ạ ố ệ ứ ả ệ+ T n s th < 30 CK/ph.ầ ố ở+ T n s tim < 120 CK/ph.ầ ố+ Không lo n nh p tim.ạ ị+ Không còn c m giác khó th , không co kéo c hô h p ph .ả ở ơ ấ ụ+ N u SpOế 2 > 90%, duy trì các thông s , đi u ch nh m c FiOố ề ỉ ứ 2 th p nh t có th đ c.ấ ấ ể ượN u b nh nhân dung n p máy không t t, SpOế ệ ạ ố 2 < 90%:

+ Tăng EPAP 2-3, ch nh Fi02 gi SpOỉ ữ 2 > 90%.

+ Đánh giá l i Mask, thay hay đi u ch nh n u c n.ạ ề ỉ ế ầ+ N u có bi u hi n y u c , tăng IPAP 2-3 cmHế ể ệ ế ơ 2O.

+ N u SpOế 2 < 90 %: tăng IPAP, EPAP lên 3 cmH2O.

Đánh giá hi u qu th máy không xâm nh pệ ả ở ậTheo dõi b nh nhân, ý th c, các ch s s ng, ch s SpOệ ứ ỉ ố ố ỉ ố 2.

- Hi u qu t t: b nh nhân ra kh i tình tr ng suy hô h p và không còn ch đ nh th máy.ệ ả ố ệ ỏ ạ ấ ỉ ị ở- Thông khí không xâm nh p không hi u qu : sau 60 phút TKNTKXN, các thông s ậ ệ ả ốPaCO2 ti p t c tăng và PaOế ụ 2 ti p t c gi m ho c các tri u ch ng lâm sàng ti p t c x u đi.ế ụ ả ặ ệ ứ ế ụ ấ+ Xu t hi n ch ng ch đ nh.ấ ệ ố ỉ ị+ B nh nhân khó ch u, không dung n p.ệ ị ạ+ Tình tr ng suy hô h p không đ c c i thi n khi đó c n k p th i ch đ nh đ t ng n i ạ ấ ượ ả ệ ầ ị ờ ỉ ị ặ ố ộkhí qu n và ti n hành thông khí nhân t o xâm nh p.ả ế ạ ậBi n ch ngế ứ- Ch ng b ng do khí l t vào d dày.ướ ụ ọ ạ- S c vào ph i.ặ ổ- Ù tai.

- H quanh m t n , viêm k t m c do khí th i nhi u vào m t b nh nhân.ở ặ ạ ế ạ ổ ề ắ ệ

47

- B nh nhân s kho ng kín và không thích nghi v i mask.ệ ợ ả ớ- Loét, ho i t s ng mũi do áp l c.ạ ử ố ự- Khô đ m do không làm m.ờ ẩ- Ch n th ng áp l c: tràn khí màng ph i.ấ ươ ự ổ- Gi m cung l ng tim do gi m tu n hoàn tr v .ả ượ ả ầ ở ề

PH L C 6. K HO CH HÀNH Đ NG C A B NH NHÂN B NH PH IỤ Ụ Ế Ạ Ộ Ủ Ệ Ệ Ổ T C NGHẼN M N TÍNHẮ Ạ

Ngày .... tháng ..... năm

H và tên b nh nhân: ……………........ Gi i: .............. Tu i:............... ọ ệ ớ ổĐ a ch : ................................................. Đi n tho i: ............................... ị ỉ ệ ạCh s FEV1:ỉ ốBác sỹ đi u tr : Đi n tho i liên h :ề ị ệ ạ ệ

S C KH E T T - TH BÌNH TH NGỨ Ỏ Ố Ở ƯỜC m th y tho i máiả ấ ảKhông đau đ u, chóng m tầ ặNg ngonủ

Tràn đ y năng l ngầ ượS d ng thu c bình th ngử ụ ố ườL ng đ m bình th ngượ ờ ườ

Thu c th ng dùngố ườ Li u dùngề Cách dùng

Đ T C P NH - KHÓ TH H NỢ Ấ Ẹ Ở ƠS D NG THU C TĂNG C NG - C N ĐI KHÁM BÁC SỸỬ Ụ Ố ƯỜ Ầ

Ho nhi u h nề ơĐ m nhi u, đ c h n bình th ngờ ề ặ ơ ườM u s c đ m thay đ iầ ắ ờ ổTh ng n, không th đi b xaở ắ ể ộ

S d ng thu c nhi u h n bình th ngử ụ ố ề ơ ườĂn không ngon mi ng ệNg không ngon gi c ủ ấM t m iệ ỏ

Thu c tăng c ngố ườ Li u dùngề Cách dùng

Đ T C P N NG - KHÓ TH N NG Ợ Ấ Ặ Ở Ặ48

C N KHÁM C P C UẦ Ấ ỨKhó th ngay c khi ngh ng iở ả ỉ ơBu n ngồ ủHo ra máu

T c, n ng ng cứ ặ ự

Lo l ng, s hãiắ ợD b t nh gi cễ ị ỉ ấPhù chân

Lú l n, nói ng ngẫ ọKHÁM C P C UẤ Ứ

Đ M B O HÔ H P, DUY TRÌ Đ BÃO HÒA OXY 88 - 92%Ả Ả Ấ Ộ

PH L C 7. XÂY D NG CH NG TRÌNH PHCN HÔ H P 8 TU NỤ Ụ Ự ƯƠ Ấ Ầ

Xây d ng ch ng trình PHCN Hô h p 8 tu nự ươ ấ ầT v n tham gia ch ng trìnhư ấ ươKhám l ng giá ban đ uượ ầB ng câu h i CAT, nghi m pháp đi bả ỏ ệ ộ

GIÁO D C S C KHOỤ Ứ Ẻ Bu i 1ổ Bu i 2ổ Bu i 3 (T i BVổ ạ ho c t i nhà)ặ ạ

Tu n 1ầ Ki n th c chung v ế ứ ềBPTNMT

Th chúm môiởBT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : băng đàn ứ ơh iồ

Th chúm môiởBT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : băng đàn ứ ơh iồ

Th chúm môiởBT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : băng đàn ứ ơh iồ

Tu n 2ầ Cách s d ng các d ng ử ụ ục hítụ

Th chúm môiởBT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : nâng tứ ơ ạ

Th chúm môiởBT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : nâng tứ ơ ạ

Th chúm môiởBT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : nâng tứ ơ ạ

Tu n 3ầ T p v n đ ng trong đi u ậ ậ ộ ềtr BPTNMTị

Th c hoànhở ơBT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : ném bóngứ ơ

Th c hoànhở ơBT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : ném bóngứ ơ

Th c hoànhở ơBT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : ném bóngứ ơ

Tu n 4ầ T p th và các ph ng ậ ở ươpháp thông đàm

Th c hoànhở ơBT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộ

Th c hoànhở ơBT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộ

Th c hoànhở ơBT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộ

49

S c c : BT ng iứ ơ ồđ ngứ

S c c : BT ng iứ ơ ồđ ngứ

S c c : BT ng iứ ơ ồđ ngứ

Tu n 5ầ Dinh d ng trong ưỡBPTNMT

Th c hoànhở ơBT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : đi c u ứ ơ ầthang

Th c hoànhở ơBT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : đi c u ứ ơ ầthang

Th c hoànhở ơBT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : đi c u ứ ơ ầthang

Tu n 6ầ Nh n bi t và phòng tránhậ ế đ t c pợ ấ

Ho h u hi u - ữ ệFET

BT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : máy t p ứ ơ ậđa năng c tayơ

Ho h u hi u - ữ ệFET

BT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : máy t p ứ ơ ậđa năng c tayơ

Ho h u hi u - ữ ệFET

BT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : BT ng i ứ ơ ồđ ngứ

Tu n 7ầ S ng chung v i BPTNMTố ớ Ho h u hi u - ữ ệFET

BT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : máy t p ứ ơ ậđa năng c chânơ

Ho h u hi u - ữ ệFET

BT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : máy t p ứ ơ ậđa năng c chânơ

Ho h u hi u - ữ ệFET

BT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : đi c u ứ ơ ầthang

Tu n 8ầ Đi u tr oxy t i nhà ề ị ạ ởb nh nhân BPTNMTệ

Ho h u hi u - ữ ệFET

BT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : t p c hô ứ ơ ậ ơh pấ

Ho h u hi u - ữ ệFET

BT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : t p c hô ứ ơ ậ ơh pấ

Ho h u hi u - ữ ệFET

BT căng giãn

S c b n: xe đ p ứ ề ạl c k , th m lăn, ự ế ảđi b …ộS c c : t p c hôứ ơ ậ ơ h pấ

L ng giá sau ph c h iượ ụ ồCAT, nghi m pháp đi bệ ộT v n duy trì t p luy n t i nhà, t qu n lý b nh ư ấ ậ ệ ạ ự ả ệCác ph ng ti n liên l c, t v n t xa, l ch tái khám ươ ệ ạ ư ấ ừ ịVi t t t:ế ắBT: bài t pậFET: kỹ thu t th ra m nh (forced expiratory technique)ậ ở ạ

50

PH L C 8. NGHI M PHÁP ĐI B 6 PHÚTỤ Ụ Ệ Ộ1. M đ uở ầCác nghi m pháp đi b là các nghi m pháp g ng s c nh m đo l ng tr ng thái ch c ệ ộ ệ ắ ứ ằ ườ ạ ứnăng hay kh năng c a ng i b nh, ch y u là kh năng liên quan đ n vi c th c hi n ả ủ ườ ệ ủ ế ả ế ệ ự ệcác ho t đ ng th ng ngày, nh m đánh giá đáp ng c a s ph i h p chung c a t t c ạ ộ ườ ằ ứ ủ ự ố ợ ủ ấ ảcác h c quan có liên quan đ n g ng s c nh h hô h p, h th ng tu n hoàn, chuy n ệ ơ ế ắ ứ ư ệ ấ ệ ố ầ ểhóa c và h th n kinh c . Nghi m pháp đi b 6 phút d th c hi n, d dung n p và ơ ệ ầ ơ ệ ộ ễ ự ệ ễ ạph n ánh t t nh t các sinh ho t hàng ngày nên đ c ch n l a áp d ng nhi u nh t cho ả ố ấ ạ ượ ọ ự ụ ề ấcác b nh nhân có b nh lý tim - ph i.ệ ệ ổ2. Ch đ nh ỉ ị (Theo ATS 2002)

Nghi m pháp đi b 6 phút th ng đ c s d ng trong các tr ng h p sauệ ộ ườ ượ ử ụ ườ ợSo sánh tr c và sau đi u trướ ề ị- Ghép ph iổ- Ph u thu t c t ph iẫ ậ ắ ổ- Ph u thu t c t gi m th tích ph iẫ ậ ắ ả ể ổ- Ph c h i ch c năng hô h pụ ồ ứ ấ- BPTNMT

- Cao áp đ ng m ch ph iộ ạ ổ- Suy tim

Tr ng thái ch c năng (Đo 1 l n)ạ ứ ầ- BPTNMT

- B nh x nangệ ơ- Suy tim

- B nh m ch máu ngo i biên.ệ ạ ạ- B nh x cệ ơ ơ- Ng i giàườD đoán b nh su t và t vongự ệ ấ ử- Suy tim

- BPTNMT

- Cao áp đ ng m ch ph i nguyên phátộ ạ ổ3. Ch ng ch đ nhố ỉ ị3.1. Ch ng ch đ nh tuy t đ iố ỉ ị ệ ố- Đau ng c không n đ nh trong m t tháng tr c đây.ự ổ ị ộ ướ- Nh i máu c tim trong m t tháng tr c đây.ồ ơ ộ ướ3.2. Ch ng ch đ nh t ng đ iố ỉ ị ươ ố- Nh p tim lúc ngh ≥ 120 l n/phút .ị ỉ ầ- Huy t áp tâm thu ≥ 180 mmHg.ế- Huy t áp tâm tr ng ≥ 100mmHg.ế ươCác tr ng h p có ch ng ch đ nh t ng đ i nên đ c xem xét l i b i BS ch đ nh ườ ợ ố ỉ ị ươ ố ượ ạ ở ỉ ị

51

nghi m pháp và nên đ c khám và x trí b i BS chuyên khoa tim m ch. Đi n tâm đ ệ ượ ử ở ạ ệ ồth c hi n trong 6 tháng g n đây nên đ c xem xét.ự ệ ầ ượ4. Ph ng ti n - D ng cươ ệ ụ ụ4.1. Đ a đi mị ểHành lang th ng có mái che, ít gió, ít ng i qua l i, n n g ch b ng ph ng d đi, chi u ẳ ườ ạ ề ạ ằ ẳ ễ ềdài t i thi u 30m. Nên có b t ng d c hai bên l i đi và v trí thu n ti n đ đ n phòng ố ể ờ ườ ọ ố ị ậ ệ ể ếc p c u g n nh t. Đ u và cu i đo n đ ng có đ t c t m c đánh d u. Đi m kh i hành, ấ ứ ầ ấ ầ ố ạ ườ ặ ộ ố ấ ể ởch vòng l i và đi ti p đ u đ c đánh d u rõ trên m t sàn. Đo n đ ng đi đ c đánh ỗ ạ ế ề ượ ấ ặ ạ ườ ượd u m i 3 mét.ấ ỗL u ý: tùy đi u ki n c s v t ch t, có th ch p nh n kho ng đ ng đi 20 - 50 m (thay ư ề ệ ơ ở ậ ấ ể ấ ậ ả ườvì 30m)

Không s d ng th m lăn thay cho m t sàn trong nghi m pháp này.ử ụ ả ặ ệ4.2. Các d ng c c n thi tụ ụ ầ ế- Đ ng h đ m ng c.ồ ồ ế ượ- D ng c đ m vòng (n u có).ụ ụ ế ế- C t m c đánh d u đi m đ u và cu i đo n đ ng đi.ộ ố ấ ể ầ ố ạ ườ- Gh ng i có th di chuy n theo l i đi b .ế ồ ể ể ố ộ- H s ghi chép (bao g m thang đi m Borg v m t và khó th ).ồ ơ ồ ể ề ệ ở- Ngu n oxy.ồ- Máy đo huy t áp.ế- Máy đo SpO2 (n u c n).ế ầ- Đi n tho i ho c các ph ng ti n di chuy n đ n phòng c p c u.ệ ạ ặ ươ ệ ể ế ấ ứ- Máy phá rung.

Thu c c p c u: Nitrat ng m d i l i, Nifedipin 10mg ng m d i l i, thu c giãn ph ố ấ ứ ậ ướ ưỡ ậ ướ ưỡ ố ếqu n c t c n Salbutamol d ng hít ho c khí dung.ả ắ ơ ạ ặ5. Ti n hànhế5.1. Chu n b b nh nhânẩ ị ệ- Ng i b nh đ c h ng d n tr c đ m c qu n áo thích h p.ườ ệ ượ ướ ẫ ướ ể ặ ầ ợ- S d ng giày ho c dép thu n ti n và quen thu c (có th không mang giày dép n u ử ụ ặ ậ ệ ộ ể ếthích).

- Có th s d ng g y ch ng ho c xe đi v n đã quen thu c.ể ử ụ ậ ố ặ ố ộ- S d ng thu c men nh th ng l n u có.ử ụ ố ư ườ ệ ế- Có th ăn nh tr c khi th c hi n nghi m pháp.ể ẹ ướ ự ệ ệ- Không v n đ ng m nh ho c g ng s c trong vòng 2 gi tr c nghi m pháp.ậ ộ ạ ặ ắ ứ ờ ướ ệ5.2. Th c hi n nghi m phápự ệ ệ- Ng i b nh không c n kh i đ ng tr c khi th c hi n nghi m pháp.ườ ệ ầ ở ộ ướ ự ệ ệ- Ng i b nh ng i ngh trên gh g n đi m kh i hành ít nh t 10 phút. Trong lúc đó, đo ườ ệ ồ ỉ ế ầ ể ở ấm ch, huy t áp, SpOạ ế 2, ki m tra l i các ch ng ch đ nh và xem l i qu n áo giày dép b nh ể ạ ố ỉ ị ạ ầ ệnhân có thích h p không. Cho b nh nhân đ ng và t ghi nh n đi m khó th và m t theoợ ệ ứ ự ậ ể ở ệ thang Borg.

- H ng d n ng i b nh v cách ti n hành nghi m pháp: cách đi d c theo quãng ướ ẫ ườ ệ ề ế ệ ọ52

đ ng đánh d u, vòng l i đo n đ u và cu i quãng đ ng không do d , d ng l i ngay ườ ấ ạ ở ạ ầ ố ườ ự ừ ạkhi có ti ng chuông báo hi u đã h t th i gian 6 phút. C n nh n m nh các đi m sau:ế ệ ế ờ ầ ấ ạ ể+ Ng i b nh c n ườ ệ ầ đi nhanh đ n m c có th đ c ế ứ ể ượ nh ng không đ c ch y.ư ượ ạ+ Trong khi đi n u c m th y m t, khó th có th đi ch m l i ho c d ng l i, đ ng d a ế ả ấ ệ ở ể ậ ạ ặ ừ ạ ứ ựt ng ngh m t và có th ti p t c đi ngay khi có th .ườ ỉ ệ ể ế ụ ể+ Kỹ thu t viên nên đi th m t đo n đ ng cho ng i b nh quan sát.ậ ử ộ ạ ườ ườ ệ- Cho ng i b nh đ ng t i đi m kh i hành. V n đ ng h đ m ng c 6 phút, v n d ng ườ ệ ứ ạ ể ở ặ ồ ồ ế ượ ặ ục đ m vòng (n u có) v s 0 ngay lúc ng i b nh b t đ u đi. L u ý kỹ thu t viên ụ ế ế ề ố ườ ệ ắ ầ ư ậkhông đi cùng v i ng i b nh, quan sát c n th n và b m vào d ng c đ m vòng ho c ớ ườ ệ ẩ ậ ấ ụ ụ ế ặđánh d u vào h s m i vòng ng i b nh đi đ c. Ch đ c dùng gi ng nói đ u đ u đấ ồ ơ ỗ ườ ệ ượ ỉ ượ ọ ề ề ể h ng d n và thông báo cho ng i b nh sau m i phút ng i b nh đi đ c, tránh khôngướ ẫ ườ ệ ỗ ườ ệ ượ khuy n khích đ ng viên ng i b nh b ng gi ng nói ho c b ng đ ng tác hình th trong ế ộ ườ ệ ằ ọ ặ ằ ộ ểlúc đi.

- Thông báo cho ng i b nh bi t khi còn 15 giây cu i cùng, hô to đ ng l i khi đ ng h ườ ệ ế ố ứ ạ ồ ồreo và đánh d u v trí ng i b nh đ ng. Đ a gh l i cho ng i b nh ng i ngh n u ấ ị ườ ệ ứ ư ế ạ ườ ệ ồ ỉ ếng i b nh có v m t. Đo SpOườ ệ ẻ ệ 2, nh p tim và đi m Borg v m t và khó th sau nghi m ị ể ề ệ ở ệpháp.

- N u ng i b nh c m th y m t và d ng l i, cho ng i b nh bi t có th d a vào t ngế ườ ệ ả ấ ệ ừ ạ ườ ệ ế ể ự ườ đ ngh và có th ti p t c đi n u b t m t. Không t t đ ng h trong lúc ng i b nh ể ỉ ể ế ụ ế ớ ệ ắ ồ ồ ườ ệngh .ỉ- Ch đ nh ng ng nghi m pháp ngay l p t c n u b nh nhân có m t hay h n các tri u ỉ ị ư ệ ậ ứ ế ệ ộ ơ ệch ng sauứ :

+ Đau ng c.ự+ Khó th nhi u và không c i thi n sau khi d ng l i vài phút.ở ề ả ệ ừ ạ+ Đau chân ki u co th t.ể ắ+ Choáng váng, l o đ o.ả ả+ Vã m hôi.ồ+ Nh t nh t ho c tái mét.ợ ạ ặ- N u ng i b nh d ng l i và t ch i đi ti p tr c khi hoàn t t 6 phút, ho c có ch đ nhế ườ ệ ừ ạ ừ ố ế ướ ấ ặ ỉ ị ng ng nghi m pháp, đ a gh đ n cho b nh nhân ng i, ghi vào h s kho ng đ ng đi ư ệ ư ế ế ệ ồ ồ ơ ả ườđ c, th i đi m và lý do ng ng nghi m pháp.ượ ờ ể ư ệ- N u ng i b nh đang th oxy dài h n và c n ph i s d ng oxy trong lúc th c hi n ế ườ ệ ở ạ ầ ả ử ụ ự ệnghi m pháp, c n ghi rõ vào h sệ ầ ồ ơ+ Li u oxy th ng ngày và li u oxy lúc đi b (n u khác nhau).ề ườ ề ộ ế+ Lo i d ng c cung c p oxy.ạ ụ ụ ấ+ Cách b nh nhân mang theo d ng c cung c p oxy khi th c hi n nghi m pháp.ệ ụ ụ ấ ự ệ ệ- Ghi nh n kho ng cách đi b 6 phút b ng cách đ m s vòng đi đ c nhân v i 60 mét ậ ả ộ ằ ế ố ượ ớr i c ng v i quãng đ ng cu i cùng.ồ ộ ớ ườ ố- Ghi k t qu vào m u báo cáo k t qu nghi m pháp đi b 6 phút.ế ả ẫ ế ả ệ ộThang đi m khó th và m t m i Borgể ở ệ ỏ

0 Không khó th chút nàoở0,5 Khó th r t, r t nh (m i c m th y)ở ấ ấ ẹ ớ ả ấ1 Khó th r t nhở ấ ẹ

53

2 Khó th nhở ẹ3 Khó th trung bìnhở4 Khó th h i n ngở ơ ặ5 Khó th n ngở ặ6

7 Khó th r t n ngở ấ ặ8

9 Khó th r t n ng, g n nh h t m cở ấ ặ ầ ư ế ứ10 Khó th h t m c (t i đa)ở ế ứ ố

M U K T QU NGHI M PHÁP ĐI B 6 PHÚTẪ Ế Ả Ệ ỘTên b nh nhân:………………………………………….Mã s ……………………….. ệ ốGi i:………….Ch ng t c:…………..…Chi u cao…………Cân n ng…….…………. ớ ủ ộ ề ặHuy t áp:………/………….ếThu c dùng tr c khi th c hi n nghi m pháp (li u dùng, cách dùng)…………………. ố ướ ự ệ ệ ềOxy li u pháp trong nghi m pháp: Không Có ,l u l ng …..…….lít/phút ệ ệ ư ượLo i d ng c cung c p oxy…………………………………………………………… ạ ụ ụ ấCách b nh nhân mang theo…………………………………………………………..ệCác thông s lúc k t thúc nghi m phápố ế ệGi b t đ u………………. gi k t thúc…………….. ờ ắ ầ ờ ếNh p tim:………………………ịĐi m khó th Borg…………….ể ởĐi m m t m i Borg…………….ể ệ ỏSpO2: B t đ u…………….….%, k t thúc……..……….%ắ ầ ếNg ng ho c t m d ng tr c 6 phút: Không ___ Có___, lý do:…….…………….. ư ặ ạ ừ ướCác tri u ch ng xu t hi n trong nghi m pháp: đau ng c _____, chóng m t ệ ứ ấ ệ ệ ự ặ _____

Đau hông, chân, b p chân________________, khác ……………………………..ở ắS vòng đi đ c:…………………. kho ng đ ng cu i cùng:…………………………ố ượ ả ườ ốKho ng cách đi b 6 phút: (S vòng x 60m) + Kho ng đ ng cu i cùng =ả ộ ố ả ườ ố……………………………………………………………………………m

Kho ng cách c tính………………….m; % c tính:…………………………%ả ướ ướNh n xét:……………………………………………………………………………ậ

PH L C 9: TIÊU CHU N C A Đ N V QU N LÝ BPTNMTỤ Ụ Ẩ Ủ Ơ Ị Ả1. Ch c năng, nhi m v c a đ n v qu n lý BPTNMTứ ệ ụ ủ ơ ị ả1.1. Ch n đoán, đi u tr và qu n lý BPTNMTẩ ề ị ả- Ch n đoán xác đ nh và đi u tr b nh nhân m c b nh ph i m n tínhẩ ị ề ị ệ ắ ệ ổ ạ- Th c hi n qu n lý, nghiên c u, báo cáo BPTNMT:ự ệ ả ứ

54

+ Qu n lý b nh nhân theo tuy n.ả ệ ế+ L u tr h s c a b nh nhân (d ng gi y và ph n m m)ư ữ ồ ơ ủ ệ ạ ấ ầ ề+ Th ng kê s l ng b nh qu n lý ngo i trú, nh p vi n, c p c u, đi u tr tích c c, s ố ố ượ ệ ả ạ ậ ệ ấ ứ ề ị ự ốl ng b nh nhân t vong, s l ng b nh nhân chuy n tuy n đi u tr hàng năm.ượ ệ ử ố ượ ệ ể ế ề ị1.2. Đ m b o đ máy móc, trang thi t b ph c v ch n đoán và các thu c thi t y uả ả ủ ế ị ụ ụ ẩ ố ế ế đi u tr b nh ph i m n tính theo h ng d n c a B Y tề ị ệ ổ ạ ướ ẫ ủ ộ ế1.3. Th c hi n các ch c năng khác khi đi u ki n cho phépự ệ ứ ề ệ- Th c hi n vi c cai thu c lá, thu c lào.ự ệ ệ ố ố- Ph c h i ch c năng hô h p.ụ ồ ứ ấ- Th c hi n truy n thông v b nh ph i m n tính: tuyên truy n v nh h ng c a b nhự ệ ề ề ệ ổ ạ ề ề ả ưở ủ ệ ph i m n tính, các bi n pháp phòng ng a và đi u tr ; tuyên truy n v tác h i c a thu cổ ạ ệ ừ ề ị ề ề ạ ủ ố lá, l i ích cai thu c lá và các ph ng pháp cai thu c. T ch c truy n thông nhân ngày ợ ố ươ ố ổ ứ ềb nh ph i t c nghẽn m n tính toàn c u, tu n l phòng ch ng tác h i thu c lá th gi i.ệ ổ ắ ạ ầ ầ ễ ố ạ ố ế ớ- H tr các đ n v qu n lý b nh ph i m n tính tuy n d i tri n khai ho t đ ng.ỗ ợ ơ ị ả ệ ổ ạ ế ướ ể ạ ộ- Xây d ng và phát tri n các câu l c b b nh nhân b nh ph i m n tính đ nâng cao ự ể ạ ộ ệ ệ ổ ạ ểhi u bi t c a b nh nhân, giúp b nh nhân t qu n lý b nh t t h n.ể ế ủ ệ ệ ự ả ệ ố ơ- Th c hi n các ho t đ ng nghiên c u khoa h c: l u tr các d li u qu n lý b nh nhân, ự ệ ạ ộ ứ ọ ư ữ ữ ệ ả ệt p h p báo cáo s li u và ph i h p tri n khai nghiên c u khoa h c.ậ ợ ố ệ ố ợ ể ứ ọ2. Tiêu chí c a đ n v qu n lý BPTNMTủ ơ ị ảĐ n v qu n lý BPTNMT nên đ t t i khoa khám b nh, có th riêng bi t ho c chung v i ơ ị ả ặ ạ ệ ể ệ ặ ớphòng khám đa khoa.

2.1. Nhân sự- Ít nh t 01 bác sĩ đ c đào t o v ch n đoán, đi u tr hen, BPTNMT.ấ ượ ạ ề ẩ ề ị- Ít nh t 01 đi u d ng/kỹ thu t viên đ c đào t o v đo ch c năng hô h p.ấ ề ưỡ ậ ượ ạ ề ứ ấ2.2. Trang thi t bế ị2.2.1. Trang thi t b thi t y u cho phòng khám qu n lý b nh ph i m n tínhế ị ế ế ả ệ ổ ạ- Ph ng ti n khám lâm sàng c b n.ươ ệ ơ ả+ Bàn gh khám b nh, th c đo chi u cao, cân, nhi t k , máy đo huy t áp, ng nghe.ế ệ ướ ề ệ ế ế ố+ Đèn đ c phim, đèn c c tím, t l u h s .ọ ự ủ ư ồ ơ- Máy đo ch c năng hô h pứ ấ+ Máy đo CNHH in đ c 3 đ ng tr c th thu c, 3 đ ng sau th thu c, tách r i nhau.ượ ườ ướ ử ố ườ ử ố ờ+ Filter l c khu n.ọ ẩ+ Thu c (Salbutamol MDI) và bu ng đ m đ làm test h i ph c ph qu n.ố ồ ệ ể ồ ụ ế ả- Máy khí dung thu c c p c u.ố ấ ứ2.2.2. Thu c thi t y uố ế ếTuy n y t c s (Qu n/Huy n và tr m y t xã, ph ng): sẽ th c hi n c p phát thu c ế ế ơ ở ậ ệ ạ ế ườ ự ệ ấ ốvà qu n lý cho nh ng b nh nhân đã đ c tuy n trên ch n đoán và ch đ nh.ả ữ ệ ượ ế ẩ ỉ ịThu cố Li u dùngềC ng beta 2 tác d ng ng nườ ụ ắSalbutamol Viên 4mg, u ng ngày 4 viên, chia 4 l n, ho cố ầ ặ

55

Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 l n, ho cầ ặVentolin x t 100mcg/l n x t, x t ngày 4 l n, m i l n 2 nhátị ầ ị ị ầ ỗ ầ

Terbutaline Viên 5mg, u ng ngày 4 viên, chia 4 l n, ho cố ầ ặNang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 l nầ

C ng beta 2 tác d ng kéo dàiườ ụFormoterol D ng hít 4,5mcg/l n hít. Hít ngày 2 l n, m i l n 2 hítạ ầ ầ ỗ ầSalmeterol D ng x t, 25mcg/l n x t, X t ngày 2 l n, m i l n 2 nhátạ ị ầ ị ị ầ ỗ ầIndacaterol D ng hít, 150mcg/l n hít, ngày hít 1 l n m t hítạ ầ ầ ộKháng cholinergic

Tiotropium D ng x t h t m n, 2,5 mcg/l n hít, ngày hít 2 hít l n vào ạ ị ạ ị ầ ầbu i sángổ

K t h p c ng beta 2 tác d ng ng n và kháng cholinergicế ợ ườ ụ ắFenoterol/Ipratropium D ng khí dung (1ml ch a Fenoterol 0,25 mg/Ipratropium ạ ứ

0,5mg), khí dung ngày 3 l n, m i l n pha 1- 2ml Fenoterol/ ầ ỗ ầIpratropium v i 3 ml natriclorua 0,9%ớD ng x t, li u 0,02 mg/ 0,05mg cho m t li u x t: x t ngày 3 ạ ị ề ộ ề ị ịl n, m i l n 2 nhátầ ỗ ầ

Salbutamol/Ipratropium Nang 2,5ml ch a Ipratropium bromide 0.5mg, salbutamol ứ2,5mg. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 l nầ

K t h p c ng beta 2 và kháng cholinergic tác d ng kéo dàiế ợ ườ ụIndacaterol/Glycopyrronium

D ng hít, Nang ch a ạ ứ Indacaterol 110 mcg/glycopyrronium50 mcg. Hít ngày 1 nang vào bu i sángổ

Olodaterol/tiotropium D ng hít. Li u 2,5mcg/2,5mcg cho m t li u hít; hít 2 li u ạ ề ộ ề ềvào bu i sángổ

Vilanterol/Umeclidinium D ng hít. Li u 62,5mcg/25mcg cho 1 li u hít; hít 2 li u vào ạ ề ề ềbu i sángổ

Nhóm Methylxanthin

Chú ý: t ng li u (bao g m t t c các thu c nhóm methylxanthin) không quá ổ ề ồ ấ ả ố10mg/kg/ngày. Không dùng kèm thu c nhóm macrolid vì nguy c đ c tính gây bi n ố ơ ộ ếch ng tim m ch.ứ ạAminophyllin ng 240mg. Pha truy n tĩnh m ch ngày 2 ng. Pha 1 ng Ố ề ạ ố ố

240mg v i 100 ml glucose 5%, truy n tĩnh m ch ch m ớ ề ạ ậtrong 30 phút. ho cặPha 1/2 ng v i 10ml glucose 5%, tiêm tĩnh m ch trong ố ớ ạc p c u c n khó th c p.ấ ứ ơ ở ấ

Theophylin phóng thích ch m (SR)ậ

Viên 0,1g ho c 0,3g. Li u 10mg/kg/ngày. U ng chia 2 l n.ặ ề ố ầ

Theophylin lo i th ngạ ườ Viên 0,1g. Li u u ng 04 viên/ngày chia 4 l n.ề ố ầGlucocorticosteroids d ng phun hítạChú ý: c n súc mi ng sau s d ng các thu c d ng phun hít có ch a glucocorticosteroidầ ệ ử ụ ố ạ ứBeclomethasone D ng x t ch a 100mcg/li u. X t ngày 4 li u, chia 2 l nạ ị ứ ề ị ề ầ

56

Budesonid Nang khí dung 0,5mg. Khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 l n, ầho cặD ng hít, x t, li u 200mcg/li u. Dùng 2-4 li u/ngày, chia 2 ạ ị ề ề ềl n.ầ

Fluticason Nang 5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 l nầK t h p c ng beta 2 tác d ng kéo dài và Glucocoticosteroidsế ợ ườ ụFormoterol/Budesonid D ng ng hít. Li u 160mcg/4,5mcg cho 1 li u hít. Dùng 2-4ạ ố ề ề

li u/ngày, chia 2 l nề ầSalmeterol/Fluticason D ng x t ho c hít. Li u 50mcg/250mcg ho c ạ ị ặ ề ặ

25mcg/250mcg cho 1 li u. Dùng ngày 2-4 li u, chia 2 l n.ề ề ầFluticason/vilanterol D ng ng hít. Li u 100mcg/25mcg ho c 200mcg/25mcg ạ ố ề ặ

cho 1 li u hít. Dùng 1 li u/ngàyề ềGlucocorticosteroids đ ng toàn thânườPrednisolon Viên 5mg. U ng ngày 6-8 viên, u ng 1 l n lúc 8h sau ăn ố ố ầ

sáng.

Methylprednisolon Viên 4mg, 16mg.

L tiêm tĩnh m ch 40mg. Ngày tiêm 1-2 lọ ạ ọCh t c ch Phosphodiesterase 4ấ ứ ếCh t c ch Phospho- ấ ứ ếdiesterase 4

Roflumilast 500mcg. U ng 1 viên/ngàyố

Kháng sinh Nhóm beta lactam/betalactam + clavulanic

Nhóm Cephalosporin

Nhóm Macrolide (erythromycin, azithromycin…)

Nhóm Quinolone (levofloxacin, moxifloxacin…)

57

M C L CỤ Ụ

Chương I: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN

TÍNH...........................................................................................................................................2

Chương II: QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN

ỔN ĐỊNH....................................................................................................................................8

Chương III: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC

NGHẼN MẠN TÍNH................................................................................................................14

Chương IV: BỆNH ĐỒNG MẮC VỚI BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH.................22

Chương V: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP VÀ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ BỆNH PHỔI

TẮC NGHẼN MẠN TÍNH.......................................................................................................26

PHỤ LỤC 1. DANH MỤC THUỐC THIẾT YẾU..................................................................32

PHỤ LỤC 2. ĐÁNH GIÁ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VỚI BẢNG ĐIỂM CAT

(COPD ASSESSMENT TEST)................................................................................................34

PHỤ LỤC 3. ĐÁNH GIÁ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VỚI BẢNG ĐIỂM

mMRC.......................................................................................................................................34

PHỤ LỤC 4. CÁCH SỬ DỤNG CÁC DỤNG CỤ PHÂN PHỐI THUỐC.............................35

PHỤ LỤC 5. THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC

NGHẼN MẠN TÍNH................................................................................................................41

PHỤ LỤC 6. KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN

MẠN TÍNH...............................................................................................................................45

PHỤ LỤC 7. XÂY DỰNG CHƯƠNG TRÌNH PHCN HÔ HẤP 8 TUẦN.............................46

PHỤ LỤC 8. NGHIỆM PHÁP ĐI BỘ 6 PHÚT.......................................................................47

PHỤ LỤC 9: TIÊU CHUẨN CỦA ĐƠN VỊ QUẢN LÝ BPTNMT........................................51