benhvienmaison.com.vnbenhvienmaison.com.vn/Uploads/files/1904_QD_BYT_H… · Web viewQUYẾT...
264
BỘ Y TẾ -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 1904/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2014 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH HỒI SỨC- CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC ” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Xét Biên bản họp của Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc của Bộ Y tế; Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc”, gồm 232 quy trình kỹ thuật. Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Căn cứ vào tài liệu hướng dẫn này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc phù hợp để thực hiện tại đơn vị. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành. Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c); - Các Thứ trưởng BYT; - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp); - Cổng thông tin điện tử BYT; KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên 1
Transcript of benhvienmaison.com.vnbenhvienmaison.com.vn/Uploads/files/1904_QD_BYT_H… · Web viewQUYẾT...
BỘ Y TẾ--------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------Số: 1904/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2014
QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH HỒI SỨC-
CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC ”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Xét Biên bản họp của Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc”, gồm 232 quy trình kỹ thuật.
Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Căn cứ vào tài liệu hướng dẫn này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc phù hợp để thực hiện tại đơn vị.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c); - Các Thứ trưởng BYT; - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp); - Cổng thông tin điện tử BYT; - Website Cục KCB; - Lưu VT, KCB.
KT. BỘ TRƯỞNGTHỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
1
Ch ng 1: QUY TRÌNH KỸ THU T TRONG C P C U H I S C B NH LÝươ Ậ Ấ Ứ Ồ Ứ Ệ HÔ H PẤ
1. QUY TRÌNH KỸ THU T CH C HÚT D CH MÀNG PH I C P C UẬ Ọ Ị Ổ Ấ Ứ
I. Đ I C NGẠ ƯƠCh c hút d ch màng ph i nh m m c đích hút d ch, máu, m , khí có nhi u trong khoang ọ ị ổ ằ ụ ị ủ ềmàng ph i gây suy hô h p c p nh m h n ch nguyên nhân gây t vong.ổ ấ ấ ằ ạ ế ửII. CÁC CH Đ NH CHÍNHỈ Ị1. TKMP trên m t t n th ng ph i: giãn ph nang, x ph i, lao ph i, t c u ph i,...ộ ổ ươ ổ ế ơ ổ ổ ụ ầ ổ2. Tràn máu màng ph i.ổ3. Tràn m màng ph i.ủ ổ4. Tràn d ch ho c tràn máu màng ph i tái phát nhanh (nh m gây dính).ị ặ ổ ằIII. CHU N B TR C D N L UẨ Ị ƯỚ Ẫ Ư1. Ng i b nhườ ệ- XQ ph i m i(cùng ngày ch c).ổ ớ ọ- MC - MĐ.
- Gi i thích cho ng i b nh và đ ng viên ng i b nh h p tác v i ng i th c hi n.ả ườ ệ ộ ườ ệ ợ ớ ườ ự ệ- Tiêm atropin 0,5mg.
- Tiêm an th n n u ng i b nh lo l ng ho c có nguy c d y d a nhi u.ầ ế ườ ệ ắ ặ ơ ẫ ụ ề- T th ng i b nh: có t th n m và ng i.ư ế ườ ệ ư ế ằ ồ+ N m: ng i b nh n m ng a, th ng ng i, đ u cao, thân ng i nghiêng v phía ph i ằ ườ ệ ằ ử ẳ ườ ầ ườ ề ổlành, tay phía bên đ t d n l u gi cao lên phía đ u.ặ ẫ ư ơ ầ+ Ng i: ng i b nh ng i trên gh t a, m t quay v phía vai gh , 2 tay khoanh tr c ồ ườ ệ ồ ế ự ặ ề ế ướm t đ t lên vai gh , ng c tỳ vào vai gh (có đ m m t g i m m).ặ ặ ế ự ế ệ ộ ố ề2. D ng cụ ụKim kích th c l n 25G ho c kim có kèm theo catheter d n l uướ ớ ặ ẫ ư3. Ng i th c hi nườ ự ệChu n b nh làm ph u thu t: ẩ ị ư ẫ ậ- Đ i mũ, đeo kh u trang.ộ ẩ- R a tay xà phòng.ử- Sát trùng tay b ng c n.ằ ồ- M c áo m .ặ ổ- Đi găng vô trùng.
4. H s b nh ánồ ơ ệGi i thích v kỹ thu t cho ng i b nh, gia đình ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t. ậ ế ủ ậIV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ch n đi m ch c ọ ể ọ
2
Ph i khám th c th xác đ nh vùng tràn d ch màng ph i, xem phim Xq ng c th ng ả ự ể ị ị ổ ự ẳnghiêng, và đ c bi t n u có siêu âm nên s d ng đ xác đ nh v trí chính xác nh t.ặ ệ ế ử ụ ể ị ị ấ2. Ti n hành th thu t: ế ủ ậ- Gi i thích cho Ng i b nh, ký gi y làm th thu tả ườ ệ ấ ủ ậ- Sát khu n vùng da đ nh làm th thu t.ẩ ị ủ ậ- Gây tê b ng Xylocain l n l t t ng l p thành ng c, dùng kim gây tê ch c thăm dò ằ ầ ượ ừ ớ ự ọmàng ph i.ổV trí ch c kim đ c u tiên l a ch n là đi m n i gi a c t s ng t i đ ng nách sau. Gõ ị ọ ượ ư ự ọ ể ố ữ ộ ố ớ ườt trên xu ng cho t i khi phát hi n vùng gõ đ c và d ch xu ng thêm m t khoang liên ừ ố ớ ệ ụ ị ố ộs n n a. Không nên ch c vào vùng c nh c t s ng ho c sâu quá liên s n 9. S d ng ườ ữ ọ ạ ộ ố ặ ườ ử ụkim 25G trong có ch a lidocain t o m t n t ph ng nh trên da. Sau đó ch c qua n t ứ ạ ộ ố ỏ ỏ ọ ốph ng gây tê t i ch t ng l p t ng l p sâu h n. Ph i gi kim vuông góc v i m t da ỏ ạ ỗ ừ ớ ừ ớ ơ ả ữ ớ ặtrong su t quá trình làm th thu t. T o chân không trong b m tiêm cho t i khi hút ra ố ủ ậ ạ ơ ớd ch, ti p t c đ y sâu vào 2 - 3 mao m ch sau đó rút nòng ra đ y kim sâu vào khoang ị ế ụ ẩ ạ ẩmàng ph i. C đ nh catheter ch c ch n.ổ ố ị ắ ắL y d ch đ làm xét nghi m t bào, sinh hóa, c y, nhu m và các ph n ng PCR tìm lao.ấ ị ể ệ ế ấ ộ ả ứN u m c tiêu ch c hút d ch đ đi u tr nên n i kim v i h th ng túi gom.ế ụ ọ ị ể ề ị ố ớ ệ ốNên rút không quá 1500 ml d ch đ tránh gây phù ph i do tái n ph i nhanh.ị ể ổ ở ổM t bi n pháp khác là hút liên t c duy trì áp l c âm 20 cm Hộ ệ ụ ự 2O.
Nên ch p phim ng c sau ch c hút.ụ ự ọV. THEO DÕI
Theo dõi M, HA, SpO2 15 phút/l n trong 3 gi sau làm th thu tầ ờ ủ ậVI. TAI BI NẾ- Ch c không ra d chọ ị- Tràn khí màng ph iổ- Ph n x ph vả ạ ế ị- Ch y máu màng ph iả ổ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Temes RT. Thoracentesis. N Engl J Med. 2007 Feb 8; 356(6): 641
2. Alexsander C.Chen, Thoracentesis, The Washington Manual of Critical Care, A Lippincott Manual 2012, trang 605 - 609.
2. QUY TRÌNH KỸ THU T D N L U KHÍ MÀNG PH I C P C UẬ Ẫ Ư Ổ Ấ Ứ
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Ch c hút, d n l u khí màng ph i là 1 kỹ thu t c p c u.ọ ẫ ư ổ ậ ấ ứ- Th ng th c hi n các khoa c p c u đ đi u tr các Ng i b nh b tràn khí màng ườ ự ệ ở ấ ứ ể ề ị ườ ệ ịph i.ổ- Là kỹ thu t quan tr ng nh ng không ph i khó th c hi n, là yêu c u b t bu c ph i ậ ọ ư ả ự ệ ầ ắ ộ ản m rõ đ i v i các bác sĩ c p c u.ắ ố ớ ấ ứII. CH Đ NHỈ Ị
3
1. Tràn khí màng ph i t nhiên tiên phát.ổ ự2. Tràn khí màng ph i áp l c.ổ ựIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị1. Không có ch ng ch đ nh tuy t đ i.ố ỉ ị ệ ố2. Ch ng ch đ nh t ng đ i: ố ỉ ị ươ ố- Tràn khí màng ph i t phát th phát (th ng m d n l u màng ph i).ổ ự ứ ườ ở ẫ ư ổ- Tràn khí màng ph i do ch n th ng không áp l c.ổ ấ ươ ự3. Chú ý khi có:
- R i lo n đông máu: nh ng b t th ng nh gi m ti u c u, r i lo n đông máu nên ố ạ ữ ấ ườ ư ả ể ầ ố ạđ c đi u ch nh s m n u c n thi t.ượ ề ỉ ớ ế ầ ế- Nhi m trùng da t i v trí d đ nh ch c hút khí, (nên ch n v trí da không b nhi m ễ ạ ị ự ị ọ ọ ị ị ễtrùng).
VI. CHU N BẨ Ị1. Ng i b nhườ ệ1. Gi i thích cho Ng i b nh yên tâm, vì khi hút khí ra, Ng i b nh sẽ đ khó th .ả ườ ệ ườ ệ ỡ ở2. Đo các ch c năng s ng (m ch, nhi t đ , huy t áp, nh p th , SpOứ ố ạ ệ ộ ế ị ở 2).
3. Ki m tra phim XQ ph i, xác đ nh chính xác bên b tràn khí.ể ổ ị ị2. D ng cụ ụ1. Dung d ch sát trùng da: c n, iod.ị ồ2. D ng c gây tê t i ch : Lidocain 2%, kim 25G, xylanh 5 ml.ụ ụ ạ ỗ3. Găng, mũ, áo, kh u trang vô trùng.ẩ4. Toan vô trùng.
5. D ng c theo dõi SpOụ ụ 2.
6. Kim ch c hút khí màng ph i, th ng dùng lo i 16-18G ho c l n h n n u c n, không ọ ổ ườ ạ ặ ớ ơ ế ầnên dùng các lo i kim có mũi vát quá nh n d gây th ng và v các bóng khí nhu mô ạ ọ ễ ủ ỡ ởph i (t t nh t dùng catheter ch c màng ph i chuyên bi t). ổ ố ấ ọ ổ ệ7. Dây d n g n v i khóa ch c 3.ẫ ắ ớ ạ8. B m tiêm hút khí lo i 50 - 100 ml ho c máy hút các bình d n l u.ơ ạ ặ ẫ ư9. B m màng ph i, n u khi c n sẽ m d n l u màng ph i.ộ ở ổ ế ầ ở ẫ ư ổ3. H s b nh ánồ ơ ệGi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu tậ ế ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế- Ng i b nh ng i t a l ng vào gh t a ho c n m t th Fowler.ườ ệ ồ ự ư ế ự ặ ằ ư ế- Khám và xác đ nh v trí tràn khí màng ph i, đ i chi u v i phim XQ.ị ị ổ ố ế ớ- Sát trùng v trí ch c.ị ọ- Gây tê t i v trí ch c ch giao nhau gi a khoang liên s n II (hay III) và đ ng gi a ạ ị ọ ở ỗ ữ ườ ườ ữx ng đòn, ho c khoang liên s n IV (hay V) đ ng nách gi a.ươ ặ ườ ườ ữ- L p kim vào xyranh 5 ml, đâm kim th ng góc v i m t da ngay b trên x ng s n ắ ẳ ớ ặ ờ ươ ườd i (đ tránh bó m ch th n kinh liên s n).ướ ể ạ ầ ườ
4
- V a đâm kim v a hút chân không đ n khi vào đ n khoang màng ph i (l c hút trên ừ ừ ế ế ổ ựxyranh gi m đ t ng t, Ng i b nh ho do b kích thích màng ph i), rút nòng trong, ti p ả ộ ộ ườ ệ ị ổ ết c lu n v ngoài vào.ụ ồ ỏ- L p chuôi catheter vào dây d n có g n khóa ch c 3 ho c ng cao su có k p kìm Kocherắ ẫ ắ ạ ặ ố ẹ thay cho van.
- Hút khí b ng b m tiêm cho đ n khi hút không ra gì (ng ng hút khi g p kháng l c, ằ ơ ế ư ặ ựNg i b nh ho). Đóng ch c 3 và c đ nh catheter.ườ ệ ạ ố ị- Theo dõi 6-8 gi , ch p lai phim XQ ph i, n u h t khí, Ng i b nh h t khó th có th ờ ụ ổ ế ế ườ ệ ế ở ểcho v nhà theo dõi.ề- N u hút không h t khí, l p vào máy hút liên t c.ế ế ắ ụVI. TAI BI N - BI N CH NGẾ Ế Ứ- Ch y máu và đau do ch c vào bó m ch th n kinh liên s n.ả ọ ạ ầ ườ- Nhi m trùng: do th thu t thi u vô trùng.ễ ủ ậ ế- Tràn khí d i da.ướTÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Shahriar Zehtabchi (2007). Management of Emergency department patiens with primary spontaneous pneumothrax. Annals of Emergency Medicine.
2. Shoaib Faruqi, (2004). Role of simple needle aspiration in the management of pneumothorax.
3. QUY TRÌNH KỸ THU T D N L U MÀNG PH IẬ Ẫ Ư Ổ
I. Đ I C NGẠ ƯƠD n l u khoang màng ph i là m t can thi p ngo i khoa t i thi u, đ t m t ng d n l u ẫ ư ổ ộ ệ ạ ố ể ặ ộ ố ẫ ưvào khoang màng ph i nh m: ổ ằ- D n l u s ch máu, d ch và khí trong khoang màng ph iẫ ư ạ ị ổ- Giúp ph i n t tổ ở ố- Tái t o áp l c âm trong khoang màng ph iạ ự ổII. CH Đ NHỈ Ị- Các tr ng h p tràn khí màng ph i: ườ ợ ổ+ Có van (xupap)
+ Ng i b nh đang dùng máy thở ườ ệ ở+ Có áp l c sau khi ch c kim ban đ u đ gi m ápự ọ ầ ể ả+ Dai d ng ho c tái phát sau khi đã ch c hút đ n thu nẳ ặ ọ ơ ầ+ Th phát Ng i b nh trên 50 tu iứ ở ườ ệ ổ+ Trên m t t n th ng ph i: giãn ph nang, x ph i, t c u ph i, lao ph i …ộ ổ ươ ổ ế ơ ổ ụ ầ ổ ổ- Tràn máu màng ph iổ- Tràn m màng ph iủ ổ- Tràn máu ho c tràn d ch màng ph i tái phát nhanh (nh m gây dính)ặ ị ổ ằIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị
5
- Ph i đông đ c dính vào thành ng c kh p m t n a ph iổ ặ ự ắ ộ ử ổ- Tràn d ch màng ph i do suy tim, suy th n, n u khó th ch ch c hút, không d n l u.ị ổ ậ ế ở ỉ ọ ẫ ư- R i lo n đông máu n ngố ạ ặIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i b nhườ ệ- Ch p Xquang ph i m i (cùng ngày d n l u)ụ ổ ớ ẫ ư- Gi i thích cho Ng i b nh hi u và h p tác v i ng i th c hi nả ườ ệ ể ợ ớ ườ ự ệ- Tiêm 0,5mg atropin d i daướ- Tiêm an th n n u Ng i b nh lo l ng ho c có nguy c kích thích nhi uầ ế ườ ệ ắ ặ ơ ề- T th Ng i b nh: Có th n m ho c ng i tùy tr ng h p c thư ế ườ ệ ể ằ ặ ồ ườ ợ ụ ể+ Ng i: Ng i b nh ng i trên gh t a, m t quay v phía vai gh , hai tay khoanh tr c ồ ườ ệ ồ ế ự ặ ề ế ướm t đ t lên vai gh , ng c tỳ vào vai gh .ặ ặ ế ự ế+ N m: Ng i b nh n m ng a, th ng ng i, thân ng i nghiêng v bên ph i lành, tay ằ ườ ệ ằ ử ẳ ườ ườ ề ổphía d n l u nâng cao lên phía đ u.ẫ ư ầ2. D ng cụ ụ- D n l u: ẫ ư+ D n l u Monod: ng d n l u b ng cao su và trocar, d n l u to và c ng nên th ng ẫ ư ố ẫ ư ằ ẫ ư ứ ườdùng cho tr ng h p tràn máu, m màng ph i.ườ ợ ủ ổ+ D n l u Joly: ng d n l u có mandrin bên trong, ít dùng vì nòng s t bên trong có th ẫ ư ố ẫ ư ắ ểgây bi n ch ng nh : ch n th ng ph i, m ch máu, tim.ế ứ ư ấ ươ ổ ạ+ D n l u Monaldiẫ ư- Máy hút và h th ng ng n iệ ố ố ố- B m màng ph iộ ở ổ- B m tiêm, kim tiêmơ- Săng vô khu n, bông g c, c n 700, c n iod, găng vô khu nẩ ạ ồ ồ ẩ- Xylocain 2 %
3. Ng i th c hi nườ ự ệNh chu n b làm ph u thu t: ư ẩ ị ẫ ậ- Đ i mũ, đeo kh u trangộ ẩ- R a tay xà phòngử- Sát trùng tay b ng c nằ ồ- M c áo mặ ổ- Đi găng vô trùng
4. H s b nh ánồ ơ ệGi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t.ậ ế ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ch n đi m ch cọ ể ọ- Tràn khí màng ph i: khoang liên s n 2, 3 đ ng gi a đòn bên có tràn khíổ ườ ườ ữ
6
- Tràn d ch màng ph i, tràn máu màng ph i: khoang liên s n 7, 8 đ ng nách gi a ị ổ ổ ườ ườ ữ(nách tr c) bên có t n th ngướ ổ ươ- Tràn d ch, tràn khí màng ph i: Dùng c 2 đ ng ho c khoang liên s n 4,5 đ ng ị ổ ả ườ ặ ườ ườnách gi aữ- D ch m nhi u: Dùng c 2 đ ng, 1 đ d n l u, 1 đ b m r aị ủ ề ả ườ ể ẫ ư ể ơ ử2. Đ t ng d n l uặ ố ẫ ư- Sát khu n vùng da đ nh làm th thu tẩ ị ủ ậ- Gây tê b ng xylocain t ng l p thành ng c đ ng th i ch c thăm dò màng ph iằ ừ ớ ự ồ ờ ọ ổ- R ch da t 0,5 - 1cm d c theo b trên x ng s n d iạ ừ ọ ờ ươ ườ ướ- Dùng panh kocher không m u tách d n các th c thành ng cấ ầ ớ ơ ự- Đ t d n l u vào khoang màng ph i: ặ ẫ ư ổ+ D n l u Monod: Ch c trocar vuông góc v i thành ng c vào khoang màng ph i, rút ẫ ư ọ ớ ự ổlòng trocar. K p đ u ngoài ng d n l u, lu n ng d n l u vào trocar r i đ y vào ẹ ầ ố ẫ ư ồ ố ẫ ư ồ ẩkhoang màng ph i đ n v trí đã đ nh (lu n sâu 6-10 cm) rút trocar ra. ổ ế ị ị ồ+ D n l u Joly: Ch c d n l u vuông góc v i thành ng c rút nòng d n l u ra 1 cm r i ẫ ư ọ ẫ ư ớ ự ẫ ư ồđ y d n l u vào khoang màng ph i đ n v trí đã đ nh, rút nòng d n l u ra.ẩ ẫ ư ổ ế ị ị ẫ ư- N i d n l u v i máy hút ho c bình d n l uố ẫ ư ớ ặ ẫ ư- C đ nh d n l u vào da b ng ch khâu. Đ t m t đ ng khâu túi ho c khâu ch U ố ị ẫ ư ằ ỉ ặ ộ ườ ặ ữquanh ng d n l u đ th t l i khi rút ng.ố ẫ ư ể ắ ạ ố- Ki m tra l i d n l uể ạ ẫ ư3. D n l uẫ ư- D n l u 1 bình: áp d ng cho Ng i b nh tràn khí màng ph i đ n thu nẫ ư ụ ườ ệ ổ ơ ầ- D n l u 2 bình: áp d ng trong d n l u d ch và khíẫ ư ụ ẫ ư ịVI. THEO DÕI
- Tình tr ng Ng i b nh: SpOạ ườ ệ 2, nh p th , ran ph i, tình tr ng tràn khí b ng phim ch p ị ở ổ ạ ằ ụph i hàng ngày.ổ- Tình tr ng nhi m trùng chân ng d n l u, theo dõi và đi u ch nh áp l c hút (không ạ ễ ố ẫ ư ề ỉ ựquá 40 cm H2O).
VII. X TRÍ BI N CH NGỬ Ế Ứ- Ch y máu: hay g p v i d n l u Joly ho c ch c ph i m ch máu, c m máu b ng khâu ả ặ ớ ẫ ư ặ ọ ả ạ ầ ằho c th t đ ng m ch liên s n.ặ ắ ộ ạ ườ- Phù ph i: th ng do hút quá nhanh và quá nhi u, c n gi m áp l c hút và đi u tr phù ổ ườ ề ầ ả ự ề ịph i c p.ổ ấ- Tràn khí d i da: th ng do t c d n l u, c n ki m tra và thông ng d n l u - Nhi m ướ ườ ắ ẫ ư ầ ể ố ẫ ư ễkhu n: nhi m trùng t i ch đ t d n l u, viêm m màng ph i, nhi m trùng huy t. S ẩ ễ ạ ỗ ặ ẫ ư ủ ổ ễ ế ửd ng kháng sinh kinh nghi m và theo kháng sinh đ .ụ ệ ồ- T c ng d n l u: do c c máu đông,m đ c, do g p d n l u, do đ t d n l u không ắ ố ẫ ư ụ ủ ặ ậ ẫ ư ặ ẫ ưđúng v trí. C n thay ng d n l u m i.ị ầ ố ẫ ư ớ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1 D Laws, E Neville, J Dufy. Thorax 2003- BTS guidelines for the insertion of a chest drain.
7
2 M- Henry, T Arnold, J Harvey. Thorax 2003- BTS guidelines for the
management of spontanous pneumothorax.
4. QUY TRÌNH KỸ THU TCH C HÚT KHÍ MÀNG PH I C P C UẬ Ọ Ổ Ấ Ứ
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Ch c hút khí màng ph i là 1 kỹ thu t c p c u, th ng th c hi n các khoa c p c u ọ ổ ậ ấ ứ ườ ự ệ ở ấ ứđ x trí ban đ u các Ng i b nh b tràn khí màng ph iể ử ầ ườ ệ ị ổ- Là kỹ thu t quan tr ng nh ng không ph i khó th c hi n, là yêu c u b t bu c ph i ậ ọ ư ả ự ệ ầ ắ ộ ản m rõ đ i v i các bác sĩ c p c uắ ố ớ ấ ứM c gi i ph u: ố ả ẫ v trí các khoang liên s nị ườ
II. CH Đ NHỈ Ị- Tràn khí màng ph i t nhiên tiên phátổ ự- Tràn khí màng ph i áp l c ổ ự
8
III. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Không có ch ng ch đ nh tuy t đ iố ỉ ị ệ ố- Ch ng ch đ nh t ng đ i: ố ỉ ị ươ ố+Tràn khí màng ph i th phát (th ng m d n l u màng ph i)ổ ứ ườ ở ẫ ư ổ+ Tràn khí màng ph i do ch n th ng không tăng áp l cổ ấ ươ ự+ Chú ý khi có: nh ng b t th ng nh gi m ti u c u, r i lo n đông máu (cân nh c l i ữ ấ ườ ư ả ể ầ ố ạ ắ ợích và nguy c ). Nhi m trùng da t i v trí d đ nh ch c hút khí, (nên ch n v trí da khôngơ ễ ạ ị ự ị ọ ọ ị b nhi m trùng)ị ễIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i làm th thu tườ ủ ậ- Bác sĩ: 01 ng i, đ c đào t o và n m v ng kỹ thu t ch hút khí màng ph iườ ượ ạ ắ ữ ậ ọ ổ- Đi u d ng: 02, đ c đào t o v ph giúp bác sĩ ch c hút khí màng ph iề ưỡ ượ ạ ề ụ ọ ổ2. D ng cụ ụ- Dung d ch sát trùng da: c n, iodị ồ- D ng c gây tê t i ch : Lidocain 2%, kim 25G, xylanh 5 mlụ ụ ạ ỗ- Găng, mũ, áo, kh u trang vô trùngẩ- Toan vô trùng
- D ng c theo dõi SpOụ ụ 2
- Kim ch c hút khí màng ph i, th ng dùng lo i 16-18G ho c l n h n n u c n, không ọ ổ ườ ạ ặ ơ ơ ế ầnên dùng các lo i kim có mũi vát quá nh n d gây th ng và v các bóng khí nhu mô ạ ọ ễ ủ ỡ ởph i (t t nh t dùng catheter ch c màng ph i chuyên bi t)ổ ố ấ ọ ổ ệ- Dây d n g n v i khóa ch c 3ẫ ắ ớ ạ- B m tiêm hút khí lo i 50 - 100 ml ho c máy hút các bình d n l uơ ạ ặ ẫ ư- B m màng ph i, n u khi c n sẽ m d n l u màng ph iộ ở ổ ế ầ ở ẫ ư ổ3. Ng i b nhườ ệ- Gi i thích cho v kỹ thu t đ NG I B NH yên tâm, h p tácả ề ậ ể ƯỜ Ệ ợ- Đo các ch c năng s ng (m ch, nhi t đ , huy t áp, nh p th , SpOứ ố ạ ệ ộ ế ị ở 2)
- Ki m tra phim XQ ph i, xác đ nh chính xác bên b tràn khíể ổ ị ị4. H s b nh án ồ ơ ệ
9
Ki m tra l i h s b nh án, gi y ký cam k t đ ng ý th c hi n th thu t c a Ng i ể ạ ồ ơ ệ ấ ế ồ ự ệ ủ ậ ủ ườb nh, gia đình Ng i b nh, phi u ghi chép theo dõi th thu t.ệ ườ ệ ế ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h s b nh ánể ồ ơ ệKi m tra l i h s b nh án, gi y cam k t đ ng ý th c hi n th thu t c a Ng i b nh, ể ạ ồ ơ ệ ấ ế ồ ự ệ ủ ậ ủ ườ ệgia đình Ng i b nh, phi u ghi chép theo dõi th thu t.ườ ệ ế ủ ậ2. Ki m tra Ng i b nhể ườ ệĐánh giá l i các ch c năng s ng c a Ng i b nh có an toàn cho th c hi n th thu t.ạ ứ ố ủ ườ ệ ự ệ ủ ậ3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ- Ng i b nh ng i t a l ng vào gh t a ho c n m t th Fowlerườ ệ ồ ự ư ế ự ặ ằ ư ế- Khám và xác đ nh v trí tràn khí màng ph i, đ i chi u v i phim XQị ị ổ ố ế ớ- Sát trùng v trí ch cị ọ- Gây tê t i v trí ch c ch giao nhau gi a khoang liên s n II (hay III) và đ ng gi a ạ ị ọ ở ỗ ữ ườ ườ ữx ng đòn, ho c khoang liên s n IV (hay V) đ ng nách gi a.ươ ặ ườ ườ ữ- L p kim vào xyranh 5 ml, đâm kim th ng góc v i m t da ngay b trên x ng s n ắ ẳ ớ ặ ờ ươ ườd i (đ tránh bó m ch th n kinh liên s n)ướ ể ạ ầ ườ- V a đâm kim v a hút chân không đ n khi vào đ n khoang màng ph i (l c hút trên ừ ừ ế ế ổ ựxyranh gi m đ t ng t, Ng i b nh ho do b kích thích màng ph i), rút nòng trong, ti p ả ộ ộ ườ ệ ị ổ ết c lu n v ngoài vàoụ ồ ỏ- L p chuôi catheter vào dây d n có g n khóa ch c 3 ho c ng cao su có k p kìm Kocherắ ẫ ắ ạ ặ ố ẹ thay cho van
- Hút khí b ng b m tiêm cho đ n khi hút không ra gì (ng ng hút khi g p kháng l c, ằ ơ ế ư ặ ựNg i b nh ho). Đóng ch c 3 và c đ nh catheterườ ệ ạ ố ị- Theo dõi Ng i b nh 6-8 gi , ch p lai phim XQ ph i, n u h t khí, Ng i b nh h t khó ườ ệ ờ ụ ổ ế ế ườ ệ ếth có th cho v nhà theo dõi.ở ể ề- N u hút không h t khí, l p vào máy hút liên t cế ế ắ ụVI. TAI BI N VÀ BI N CH NGẾ Ế Ứ- Ch y máu và đau do ch c vào bó m ch th n kinh liên s nả ọ ạ ầ ườ- Nhi m trùng: do th thu t thi u vô trùngễ ủ ậ ế- Tràn khí d i daướ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Vũ Văn Đính. Chuyên môn kỹ thu t h i s c c p c uậ ồ ứ ấ ứ2. Shahriar Zehtabchi, (2007). Management of Emergency department patiens with primary spontaneous pneumothrax. Annals of Emergency Medicine.
3. Shoaib Faruqi, (2004). Role of simple needle aspiration in the management of pneumothorax.
5. QUY TRÌNH KỸ THU T Đ T N I KHÍ QU NẬ Ặ Ộ Ả
I. Đ I C NGẠ ƯƠ
10
Đ t n i khí qu n là vi c lu n ng n i khí qu n qua đ ng mũi ho c đ ng mi ng vào ặ ộ ả ệ ồ ố ộ ả ườ ặ ườ ệtrong khí qu n. Cho t i nay đây v n còn là m t ph ng pháp ki m soát đ ng th t t ả ớ ẫ ộ ươ ể ườ ở ốnh t và hi u qu nh t. Yêu c u đ i v i ng i bác sỹ trong th c hành ph i thu n th c ấ ệ ả ấ ầ ố ớ ườ ự ả ầ ụkỹ thu t đ t n i khí qu n. Có nhi u ph ng pháp đ t n i khí qu n trong đó đ t n i khí ậ ặ ộ ả ề ươ ặ ộ ả ặ ộqu n b ng đèn soi thanh qu n đ c coi là ph ng pháp th ng quy.ả ằ ả ượ ươ ườII. CH Đ NHỈ Ị- T c đ ng th c p tính: ch n th ng, hít ph i, nhi m khu n...ắ ườ ở ấ ấ ươ ả ễ ẩ- Hút ch t ti tấ ế- B o v đ ng thả ệ ườ ở- Suy hô h p: ARDS, hen PQ, COPDấIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị1. Ch ng ch đ nh đ t NKQ đ ng mi ngố ỉ ị ặ ườ ệ- Ch n th ng thanh khí qu nấ ươ ả- Ch n th ng bi n d ng hàm m tấ ươ ế ạ ặ- Ph u thu t hàm h ngẫ ậ ọ- C ng, sai kh p hàmứ ớ2. Ch ng ch đ nh đ t NKQ đ ng mũiố ỉ ị ặ ườ- Ng ng thừ ở- Ch n th ng, bi n d ng mũi hàm m tấ ươ ế ạ ặ- T c nghẽn c h c đ ng hô h p do: ch n th ng, u, d v tắ ơ ọ ườ ấ ấ ươ ị ậ- Ch n th ng thanh khí ph qu nấ ươ ế ả- R i lo n đông máu, gi m ti u c u, đang đi u tr ch ng đôngố ạ ả ể ầ ề ị ố- Ch y d ch não t y qua x ng sàngả ị ủ ươ- Viêm xoang, phì đ i cu n mũi, polyp mũiạ ốIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- Bác sĩ: 01 ng i, đ c đào t o và n m v ng kỹ thu t đ t n i khí qu nườ ượ ạ ắ ữ ậ ặ ộ ả- Đi u d ng: 02, đ c đào t o v ph giúp bác sĩ đ t n i khí qu nề ưỡ ượ ạ ề ụ ặ ộ ả2. D ng cụ ụ- D ng c , thu c gây tê t i ch : Lidocain 2%, b m tiêm 5 mlụ ụ ố ạ ỗ ơ- Găng, mũ, kh u trangẩ- Máy theo dõi SpO2
- Đèn soi thanh qu n l i th ng và cong ả ưỡ ẳ- K p Magillẹ- Thu c ti n mê: midazolam, propofolố ề- ng n i khí qu n các c , cách ch n n i khí qu n: Ố ộ ả ỡ ọ ộ ả+ T ng đ ng ngón nh n c a Ng i b nh.ươ ươ ẫ ủ ườ ệ+ N 7,5 - 8, nam 8 - 9; tr em = 4 + tu i (năm)/4.ữ ẻ ổ+ ng NKQ đ t đ ng mũi < đ ng mi ng 1mm.Ố ặ ườ ườ ệ
11
+ B ng c NKQ v i tu i: ả ỡ ớ ổTu iổ Đ ng kính trong c a ng (mm)ườ ủ ố
Ng i l n, tr > 14tườ ớ ẻ 8 - 9
Tr 10ẻ t 6,5
Tr 6tẻ 5,5
tr 4tẻ 5
tr 1tẻ 4
tr 3 thángẻ 3,5
tr s sinhẻ ơ 3
3. Ng i b nhườ ệ- Gi i thích cho v kỹ thu t đ gia đình NG I B NH yên tâm, h p tácả ề ậ ể ƯỜ Ệ ợ- Đo các ch c năng s ng (m ch, nhi t đ , huy t áp, nh p th , SpOứ ố ạ ệ ộ ế ị ở 2)
- Đ t Ng i b nh t th thích h p, n m ng a, cho th ôxy ho c bóp bóng qua m t n ặ ườ ệ ở ư ế ợ ằ ử ở ặ ặ ạtùy tình tr ng Ng i b nh. N u có ch n th ng c t s ng c ph i ch n ph ng pháp ạ ườ ệ ế ấ ươ ộ ố ổ ả ọ ươđ t NKQ cho Ng i b nh ch n th ng c .ặ ườ ệ ấ ươ ổ- M c máy theo dõi, hút đ m, d ch d dàyắ ờ ị ạ4. H s b nh ánồ ơ ệKi m tra l i h s b nh án, gi y ký cam k t đ ng ý th c hi n th thu t c a Ng i ể ạ ồ ơ ệ ấ ế ồ ự ệ ủ ậ ủ ườb nh ho c gia đình Ng i b nh, phi u ghi chép theo dõi th thu t.ệ ặ ườ ệ ế ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Đ t NKQ đ ng mi ngặ ườ ệ1.1. Ki m tra h s : ể ồ ơ Ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và cam k t đ ng ý th c hi n ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ế ồ ự ệth thu t.ủ ậ1.2. Ki m tra l i Ng i b nhể ạ ườ ệ : Ki m tra l i các ch c năng s ng c a Ng i b nh tr c ể ạ ứ ố ủ ườ ệ ướkhi ti n hành th thu tế ủ ậ1.3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ1.3.1. Cho Ng i b nh th ôxy ho c bóp bóng qua m t nườ ệ ở ặ ặ ạ1.3.2. Dùng an th n, ti n mêầ ề+ Midazolam 0.1-0.4 mg/kg
+ Ho c Fentanyl 5 - 7ặ g/kg
+ Ho c Ketamine 1.5 mg/kgặ+ Ho c Thiopental 3 - 5 mg/kgặ+ Ho c Propofol 1 - 2 mg/kgặ- Thu c gây bloc th n kinh c (thu c dãn c ): Có th ch đ nh trong m t s ố ầ ơ ố ơ ể ỉ ị ộ ốtr ng h p c n thi tườ ợ ầ ế+ Succinylcholine 1.5 mg/kg không dùng khi Ng i b nh tăng kali máuườ ệ+ Ho c thay th b ng Rocuronium 0.6-1 mg/kgặ ế ằ1.3.3. Làm nghiêm pháp Sellick, b o v tránh trào ng cả ệ ượ1.3.4. B c l thanh mônộ ộ
12
Tay trái:
- C m đèn soi thanh qu n, lu n l i đèn vào mi ng g t t P qua Tầ ả ồ ưỡ ệ ạ ừ- Nâng đèn b c l thanh môn và n p thanh mônộ ộ ắ- Đ a đ u l i đèn sát g c n p thanh môn đèn l i cong (H2)ư ầ ưỡ ố ắ ưỡ- Ho c đè lên n p thanh môn đ i v i đèn l i th ng (H1) ặ ắ ố ớ ưỡ ẳ
- Nâng đèn b c l rõ thanh môn không l y cung răng hàm trên đ làm đi m t aộ ộ ấ ể ể ự
1.3.5. Lu n ng NKQồ ố- Tay trái v n gi đèn t th b c l thanh mônẫ ữ ở ư ế ộ ộ- Tay ph i c m đ u ngoài ng NKQ: ả ầ ầ ố+ Lu n ng vào đ đ u trong c a ng sát vào thanh mônồ ố ể ầ ủ ố+ N u khó khăn: th thu t Sellick, panh Magill, dây d n...ế ủ ậ ẫ+ Qua thanh môn đ y ng vào sâu thêm 3- 5 cmẩ ố1.3.6. Ki m tra ngể ố- Đ u NKQ n m 1/3 gi a c a khí qu n TB n : 20-21 cm và nam: 22-23 cmầ ằ ở ữ ủ ả ữ- Có nhi u cách đ xác đ nh v trí NKQ: ề ể ị ị+ Nghe ph i, nghe vùng th ng vổ ượ ị+ Xem h i th có ph t ng c ra không? ơ ở ụ ượ+ S v trí bóng chènờ ị+ Đo ET CO2 khí th raở+ Xquang ng c...ự
13
1.3.7. C đ nh ngố ị ố+ B m bóng (cuff) c a NKQ kho ng 20 mmHgơ ủ ả+ C đ nh băng dính ho c b ng dây băng có ngáng mi ngố ị ặ ằ ệ2. Kỹ thu t đ t NKQ đ ng mũiậ ặ ườ2.1. Ki m tra h s : ể ồ ơ Ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và cam k t đ ng ý th c hi n ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ế ồ ự ệth thu t.ủ ậ2.2. Ki m tra l i Ng i b nh: ể ạ ườ ệ Ki m tra l i các ch c năng s ng c a Ng i b nh tr c ể ạ ứ ố ủ ườ ệ ướkhi ti n hành th thu tế ủ ậ2.3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ2.3.1. Cho Ng i b nh th ôxy ho c bóp bóng qua m t nườ ệ ở ặ ặ ạ2.3.2. Dùng an th n, ti n mêầ ề- Có th áp d ng ph ng pháp gây tê (GT) t i ch : ể ụ ươ ạ ỗ- GT đ ng mũi: khí dung, phun mù...ườ- GT ph n trên hai dây thanh âm, g c l iầ ố ưỡ- GT ph n d i hai dây thanh âmầ ướ- Không dùng thu c gây bloc th n kinh cố ầ ơ2.3.3. Lu n ng qua mũiồ ố- Đ a đ u ng vào l mũi tr c, m t vát quay v phía cu n mũi.ư ầ ố ỗ ướ ặ ề ố- Đ y ng vuông góc v i m t NG I B NH, v a đ y v a xoay nh .ẩ ố ớ ặ ƯỜ Ệ ừ ẩ ừ ẹ- Khi đ u ng NKQ đi qua l mũi sau có c m giác nh h ng tay ầ ố ỗ ả ẹ ẫ2.3.4. Lu n ng vào khí qu nồ ố ảDùng đèn:
- Tay trái đ t đèn vào mi ng NG I B NH và b c l thanh mônặ ệ ƯỜ Ệ ộ ộ- Tay ph i lu n ng qua thanh môn vào khí qu n t ng t nh khi đ t đ ng mi ng.ả ồ ố ả ươ ự ư ặ ườ ệĐ t NKQ không dùng đèn (đ t mò): ặ ặ- Tay trái: lòng bàn tay đ t vào ch m ph i h p v i tay ph i đi u ch nh đ u trong c a ặ ẩ ố ợ ớ ả ề ỉ ầ ủ
ng NKQố- Tay ph i: c m đ u ngoài ng NKQ: ả ầ ầ ố+ Dò tìm v trí có lu ng h i th ra m nh nh t.ị ồ ơ ở ạ ấ+ Đ i đ n đ u thì hít vào, đ y ng vào sâu thêm kho ng 5 cm.ợ ế ầ ẩ ố ả+ ng đi vào qua thanh môn có c m giác nh tay, có h i ch ng xâm nh pỐ ả ẹ ộ ứ ậNg i b nh ho s c s a và có h i th ph t qua mi ng ngườ ệ ặ ụ ơ ở ụ ệ ố+ ng vào d dày ng i b nh không ho s c, không h i th ph t ra mi ng ngỐ ạ ườ ệ ặ ơ ở ụ ệ ố+ ng vào các xoang hai bên thanh môn có c m giác đ y n ng, v ng ng và không đi Ố ả ẩ ặ ướ ốsâu đ c n a lúc này nên rút ra vài cm ch nh lai h ng ngượ ữ ỉ ướ ố2.3.5. Ki m tra v trí ng: ể ị ố- T ng t đ t đ ng mi ngươ ự ặ ườ ệ- Đ t ng vào sâu h n đ ng mi ng 3 - 4 cmặ ố ơ ườ ệ2.3.6. C đ nh ng: ố ị ố
14
T ng t đ t đ ng mi ngươ ự ặ ườ ệV. TAI BI N VÀ BI N CH NG TRONG KHI Đ T NKQẾ Ế Ứ Ặ- T n th ng c t s ng, tăng áp l c n i s .ổ ươ ộ ố ự ộ ọ- Hít ph i: d ch d dày, răng, ch t ti t h u.ả ị ạ ấ ế ầ- T n th ng răng, h u, thanh qu n, khí qu n.ổ ươ ầ ả ả- Đ t nh m vào th c qu n.ặ ầ ự ả- Đ t NKQ vào ph qu n g c ph i.ặ ế ả ố ả- Ch y máu.ả- Thi u ôxy.ế- R i lo n v tim m ch th ng g p h n nh ng ng i thi u máu c timố ạ ề ạ ườ ặ ơ ở ữ ườ ế ơ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Michael Dunham C; Robert D. Barraco et al - Guidelines for emergency tracheal intubation immediately following trauma injury.
2. Christopher Kabrhel, Todd W. Thomsen, Gary S. Setnik, Ron M. Walls (2007) - Orotracheal Intubation - N Engl J Med 356; 17.
6. QUY TRÌNH KỸ THU T KHAI THÔNG Đ NG THẬ ƯỜ Ở
I. Đ I C NGẠ ƯƠKhai thông đ ng th là m t kỹ thu t c p c u r t quan trong đ i v i các ng i th c ườ ở ộ ậ ấ ứ ấ ố ớ ườ ựhi n c p c u nh m đ m b o ôxy và thông khí đ y đ cho Ng i b nh.ệ ấ ứ ằ ả ả ầ ủ ườ ệII. CH Đ NHỈ Ị- T c nghẽn đ ng th do t t l iắ ườ ở ụ ưỡ- T c nghẽn đ ng th do d ch ti tắ ườ ở ị ế- T c nghẽn đ ng th do di v tắ ườ ở ậIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊKhông có ch ng ch đ nhố ỉ ịL u ý: n u nghi có ch n th ng c t s ng c thì ph i c đ nh c t s ng c tr c khi ti n ư ế ấ ươ ộ ố ổ ả ố ị ộ ố ổ ướ ếhành b t k kỹ thu t nào làm thay đ i t th c Ng i b nh.ấ ể ậ ổ ư ế ổ ườ ệIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ : bác sỹ, đi u d ng, kỹ thu t viên thành th o kỹ thu t.ề ưỡ ậ ạ ậ2. Ph ng ti n: ươ ệ Forcep l y d v t, canuyn h u mi ng, canuyn h u mũi, sonde hút đ m ấ ị ậ ầ ệ ầ ờvà máy hút đ mờ3. Ng i b nh: ườ ệ n u Ng i b nh t nh c n gi i thích rõ th thu tế ườ ệ ỉ ầ ả ủ ậ4. H s b nh án: ồ ơ ệGi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh trong tr ng h p c n thi tả ề ậ ườ ệ ườ ệ ườ ợ ầ ế yêu c u gia đình Ng i b nh ký cam k t đ ng ý th c hi n kỹ thu t, phi u ghi chép theoầ ườ ệ ế ồ ự ệ ậ ế dõi th thu t.ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế
15
1. Ki m tra h s : ể ồ ơ Ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và cam k t đ ng ý th c hi n ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ế ồ ự ệth thu t.ủ ậ2. Ki m tra ng i b nh: ể ườ ệ Ki m tra l i các ch c năng s ng c a Ng i b nh tr c khi ể ạ ứ ố ủ ườ ệ ướti n hành th thu tế ủ ậ3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ3.1. Kỹ thu t ng a đ u/nâng c mậ ử ầ ằ : Ng i b nh n m ng a.ườ ệ ằ ửB c 1: Ng i th c hi n đ ng m t bên c a Ng i b nhướ ườ ự ệ ứ ộ ủ ườ ệB c 2: M t tay đ t d i c m và nâng c m lên trên, tay còn l i đ t trên trán, ép xu ng ướ ộ ặ ướ ằ ằ ạ ặ ốd i và v phía thânướ ềB c 3: Ki m tra đ ng th và l y b d v t n u có ướ ể ườ ở ấ ỏ ị ậ ế
3.2. Kỹ thu t n gi hàmậ ấ ữB c 1: Ng i th c hi n đ ng phía đ u Ng i b nhướ ườ ự ệ ứ ầ ườ ệB c 2: Ngón tay tr và ngón gi a c a hai tay móc vào góc hàm, ngón cái tì vào c m. ướ ỏ ữ ủ ằDùng l c c a c ng tay kéo c m Ng i b nh lên trên và v phía đ u ự ủ ẳ ằ ườ ệ ề ầB c 3: Ki m tra đ ng th và l y b d v t n u cóướ ể ườ ở ấ ỏ ị ậ ế
3.3. Kỹ thu t Heimlichậ : khi Ng i b nh t nh và h p tácườ ệ ỉ ợB c 1: Ng i th c hi n đ ng phía sau Ng i b nhướ ườ ự ệ ứ ườ ệB c 2: M t bàn tay n m l i, tay còn l i c m c tay c a tay n m. Dùng l c kéo c a cánhướ ộ ắ ạ ạ ầ ổ ủ ắ ự ủ tay gi t m nh và d t khoát đ ng thì v i thì th ra c a Ng i b nhậ ạ ứ ồ ớ ở ủ ườ ệB c 3: Ki m tra đ ng th và d v t đã b t ra ngoài ch aướ ể ườ ở ị ậ ậ ư
3.4. Kỹ thu t Heimlich: ậ khi Ng i b nh b t t nhườ ệ ấ ỉB c 1: Ng i th c hi n ng i lên đùi Ng i b nhướ ườ ự ệ ồ ườ ệ
16
B c 2: M t bàn tay n m l i, tay còn l i đan chéo v i bàn tay n m. Cùi tay đ t trên vùngướ ộ ắ ạ ạ ớ ắ ặ th ng v c a Ng i b nh. Dùng tr ng l c c a n a thân mình, đ y th ng cánh tay v i ượ ị ủ ườ ệ ọ ự ủ ử ẩ ẳ ớc ng tay v i đ ng tác m nh và d t khoát đ ng thì v i thì th ra c a Ng i b nhẳ ớ ộ ạ ứ ồ ớ ở ủ ườ ệB c 3: Ki m tra đ ng th và l y b d v t n u có ướ ể ườ ở ấ ỏ ị ậ ế
3.5. Kỹ thu t l y b d v t b ng tayậ ấ ỏ ị ậ ằB c 1: Ng i th c hi n đ ng 1 bên c a Ng i b nhướ ườ ự ệ ứ ủ ườ ệB c 2: M mi ng Ng i b nh. Ngón tay cái c a m t tay móc vào hàm d i và đ y ướ ở ệ ườ ệ ủ ộ ướ ầxu ng d i. Ngón tay tr c a tay còn l i móc vào khoang mi ng đ l y d v tố ướ ỏ ủ ạ ệ ể ấ ị ậB c 3: Ki m tra đ ng thướ ể ườ ở
3.6. Kỹ thu t v l ng/ép ng c cho tr nhậ ỗ ư ự ẻ ỏT th n m s p: ư ế ằ ấB c 1: Ng i th c hi n đ t tr úp lên m t trong c a m t c ng tay, bàn tay gi cho c ướ ườ ự ệ ặ ẻ ặ ủ ộ ẳ ữ ổth ngẳB c 2: Đ đ u tr th p và h ng m t tr xu ng d i. Ng i th c hi n dùng tay còn ướ ể ầ ẻ ấ ướ ặ ẻ ố ướ ườ ự ệl i v nh nh ng d ng khoát vào vùng l ng trạ ỗ ẹ ư ứ ư ẻB c 3: L t ng a tr đ ki m tra đ ng th và l y b d v tướ ậ ử ẻ ể ể ườ ở ấ ỏ ị ậ
T th n m ng a: ư ế ằ ửB c 1: Ng i th c hi n đ t tr n m ng a lên m t trong c a m t c ng tay, bànướ ườ ự ệ ặ ẻ ằ ử ặ ủ ộ ẳ tay gi ữcho c th ngổ ẳ
17
B c 2: Đ đ u tr th p. Ng i th c hi n dùng ngón tr và ngón gi a c a tay còn l i ướ ể ầ ẻ ấ ườ ự ệ ỏ ữ ủ ạép nh nh ng d ng khoát vào vùng th ng v c a tr ẹ ư ứ ượ ị ủ ẻB c 3: Ki m tra đ ng th và l y b d v tướ ể ườ ở ấ ỏ ị ậ
3.7. Kỹ thu t đ t canuyn h u mi ngậ ặ ầ ệB c 1: Đ t Ng i b nh n m ng a. Ng i th c hi n đ ng bên ph i c a Ng i b nhướ ặ ườ ệ ằ ử ườ ự ệ ứ ả ủ ườ ệB c 2: M mi ng Ng i b nh. Đ a đ u trong canuyn vào gi a hai hàm răng, đ ph n ướ ở ệ ườ ệ ư ầ ữ ể ầcong c a canuyn h ng lên trên. Ti p t c đ y vào trong cho đ n khi có c m giác v ng ủ ướ ế ụ ầ ế ả ướthì t t xoay ng c l i đ đ u trong đi theo chi u cong gi i ph u c a màn h u. Đ y ừ ừ ượ ạ ể ầ ề ả ẫ ủ ầ ẩvào đ n khi đ u ngoài vào sát cung răng ế ầB c 3: Ki m tra đ ng thướ ể ườ ở
3.8. Kỹ thu t đ t canuyn h u mũiậ ặ ầB c 1: Đ t Ng i b nh n m ng a đ u ng a t i đa. Có th kê m t g i m m d i c . ướ ặ ườ ệ ằ ử ầ ử ố ể ộ ố ề ướ ổNg i th c hi n đ ng bên ph i c a Ng i b nhườ ự ệ ứ ả ủ ườ ệB c 2: Bôi tr n phía ngoài c a canuyn b ng d u parafin. Lu n canuyn vào m t bên ướ ơ ủ ằ ầ ồ ộmũi và đ y t t đ n khi đ u ngoài vào sát cánh mũiẩ ừ ừ ế ầB c 3: Ki m tra đ ng thướ ể ườ ở
VI. THEO DÕI
- Theo dõi các d u hi u ch c năng s ng c a Ng i b nhấ ệ ứ ố ủ ườ ệ- Theo dõi tình tr ng đ ng th . M t kỹ thu t hi u qu khi Ng i b nh d ch u h n. ạ ườ ở ộ ậ ệ ả ườ ệ ễ ị ơH t các tri u ch ng c a t c nghẽn.ế ệ ứ ủ ắVII. TAI BI N: Ế Ít tai bi n n u ti n hành đúng kỹ thu t ế ế ế ậ
18
7. QUY TRÌNH KỸ THU T TH I NG TẬ Ổ Ạ
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Th i ng t là ph ng pháp c p c u n n nhân ng ng th đ t ng t do nhi u nguyên ổ ạ ươ ấ ứ ạ ừ ở ộ ộ ềnhân khác nhau gây nên (s p h m, đu i n c, đi n gi t, ng đ c...) nh ng ch a có ậ ầ ố ướ ệ ậ ộ ộ ư ưng ng tu n hoàn ho c có ng ng tu n hoàn.ừ ầ ặ ừ ầ- Th i ng t đ c ti n hành b ng cách ng i c p c u th i tr c ti p h i c a mình qua ổ ạ ượ ế ằ ườ ấ ứ ổ ự ế ơ ủm m n n nhân. ồ ạII. CH Đ NHỈ Ị- Ng ng tu n hoànừ ầ- Ng ng th đ t ng t nh ng ch a có ng ng tu n hoànừ ở ộ ộ ư ư ừ ầIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Không có ch ng ch đ nh.ố ỉ ị- Tuy nhiên không th i ng t tr c ti p v i nh ng n n nhân nghi có nhi u kh năng m c ổ ạ ự ế ớ ữ ạ ề ả ắb nh truy n nhi m: HIV...ệ ề ễVII. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- Bác sĩ, đi u d ng ho c ng i đ c đào t o và n m đ c kỹ thu tề ưỡ ặ ườ ượ ạ ắ ượ ậ2. D ng c : ụ ụ h p d ng c c p c u ng ng th ng ng tim, đ c chu n b s n ộ ụ ụ ấ ứ ừ ở ừ ượ ẩ ị ẵ- Bóng, m t n , ng NKQ, máy theo dõi Ng i b nh có đi n tim, b m tiêm 5 ml, găng, ặ ạ ố ườ ệ ệ ơmũ, kh u trang,..ẩ- Máy s c đi n, ô xy,ố ệ- Thu c Adrenalin, d ch truy n, catheter ngo i biên,.ố ị ề ạ3. Ng i b nhườ ệĐ t Ng i b nh t th n m ng aặ ườ ệ ở ư ế ằ ửIV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế- N n nhân n m ng a,ạ ằ ử m đ ng d n khíở ườ ẫ b ng cách ng a đ u và nâng c mằ ử ầ ằ+ Đ t m t bàn tay (th ng là tay không thu n) lên trán n n nhân và đ y ng a đ u n n ặ ộ ườ ậ ạ ẩ ử ầ ạnhân ra sau m t cách nh nhàng trong khi v n th các ngón tay cái và tr t do đ bóp ộ ẹ ẫ ả ỏ ự ểb t mũi n n nhân n u c n th i ng tị ạ ế ầ ổ ạ+ Đ t các đ u ngón tay c a bàn tay còn l i (th ng là tay thu n) d i c m n n nhân, ặ ầ ủ ạ ườ ậ ướ ằ ạnâng c m lên đ m đ ng d n khí. ằ ể ở ườ ẫ
19
Hình 1 và 2: T th ng a đ u và nâng c mư ế ử ầ ằ(Không đ c đ y m nh hàm n n nhân vì đ ng tác này có th làm c t s ng c b t n ượ ẩ ạ ạ ộ ể ộ ố ổ ị ổth ng n ng h n n u có kèm ch n th ng. Vì v y, nên m đ ng d n khí (ng a đ u ươ ặ ơ ế ấ ươ ậ ở ườ ẫ ử ầvà nâng c m) m t cách th n tr ng cho c n n nhân có ho c không có t n th ng c t ằ ộ ậ ọ ả ạ ặ ổ ươ ộs ng c ).ố ổ- Gi m đ ng d n khí,ữ ở ườ ẫ ki m tra hô h pể ấ (quan sát, nghe ngóng và c m nh n nh p ả ậ ịth ).ởV. THEO DÕI
N u th i ng t có k t qu : ế ổ ạ ế ảChú ý t th Ng i b nh, s c m t, đ ng t , nh p th , m ch, huy t áp...ư ế ườ ệ ắ ặ ồ ử ị ở ạ ếV n chuy n Ng i b nh đ n c s y t g n nh t n u Ng i b nh tái l p đ c t th . ậ ể ườ ệ ế ơ ở ế ầ ấ ế ườ ệ ậ ượ ự ở
8. QUY TRÌNH KỸ THU T M KHÍ QU N C P C UẬ Ở Ả Ấ Ứ
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- M khí qu n c p c u là t o m t đ ng th nhân t o qua màng nh n giápở ả ấ ứ ạ ộ ườ ở ạ ẫ- Là m t kỹ thu t khai thông đ ng th nhanh chóng, đ c bi t trong c p c u ng t th ộ ậ ườ ở ặ ệ ấ ứ ạ ởc p.ấ- Màng nh n giáp có m c gi i ph u t ng đ i rõ và d đi vào đ ng th nh t ẫ ố ả ẫ ươ ố ễ ườ ở ấ- Có 2 lo i kỹ thu t: ch c màng nh n giáp và m màng nh n giáp ạ ậ ọ ẫ ở ẫM c gi i ph u: ố ả ẫMàng nh n giáp n m gi a s n giáp và s n nh n, có c nh n giáp che phẫ ằ ữ ụ ụ ẫ ơ ẫ ủ
1. S n n p thanh môn ụ ắ 5. C ph u sauơ ễ2. L nhánh trong TK thanh qu n ỗ ả 6. S n giápụ3. Màng giáp móng 7. Ph n đ ng c nh n giápầ ứ ơ ẫ4. Các c ph u chéo và ngang ơ ễ 8. Ph n ch ch c nh n giápầ ế ơ ẫ 9. Khí qu nảII. CH Đ NHỈ Ị các tr ng h p khai thông đ ng th c p c u: ườ ợ ườ ở ấ ứ- Suy hô h p c p, ng t th c p đ t n i khí qu n th t b i ho c có ch ng ch đ nhấ ấ ạ ở ấ ặ ộ ả ấ ạ ặ ố ỉ ị
20
- Ng i b nh b ch n th ng hàm m t, ch n th ng c t s ng c , ho c đa ch n th ngườ ệ ị ấ ươ ặ ấ ươ ộ ố ổ ặ ấ ươIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị : không có ch ng ch đ nh tuy t đ iố ỉ ị ệ ố- Ng i b nh có các b nh lý thanh qu n nh ung th , viêm s n n p thanh qu nườ ệ ệ ở ả ư ư ụ ắ ả- Th n tr ng Ng i b nh có b nh v máuậ ọ ườ ệ ệ ề- Tr em d i 10 tu i do thanh qu n nh có hình ph u mà ph n nh nh t là s n ẻ ướ ổ ả ỏ ễ ầ ỏ ấ ở ụnh n ẫIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- Bác sĩ: 02 ng i, đ c đào t o, thành th o kỹ thu t.ườ ượ ạ ạ ậ- Đi u d ng: 02 đi u d ng ph giúp bác sĩ, đ c đào t o v ph giúp bác sĩ m khí ề ưỡ ề ưỡ ụ ượ ạ ề ụ ởqu n.ả2. Ng i b nhườ ệ- Ng i b nh n m ng aườ ệ ằ ử- Kê m t g i d i c ho c vai, n u có ch n th ng c t s ng c không kê g i và ph i ộ ố ướ ổ ặ ế ấ ươ ộ ố ổ ố ảb t đ ng đ u và c Ng i b nhấ ộ ầ ổ ườ ệ- Sát trùng t i chạ ỗ- Gây tê t i ch b ng xylocain 2%ạ ỗ ằ3. D ng cụ ụ2.1. Ch c màng nh n giáp b ng kim ch c tr c ti p: ọ ẫ ằ ọ ự ế- B m tiêm, trong b m tiêm hút s n 2 - 3ml Natriclorua 0.9%ơ ơ ẵ- Kim to:
o kim s 14 (14-gauge) v i ng i l nố ớ ườ ớo Kim s 18 (18-gauge) v i tr emố ớ ẻ- Các d ng c khác: găng, sát trùng, gây têụ ụ2.2. M màng nh n có r ch da v i b d ng c MINITRACH: ở ẫ ạ ớ ộ ụ ụ- Dao mổ- Canuyn có đ ng kính trong 4mmườ- Nòng d nẫ- Kh p n i n i khí qu nớ ố ộ ả2.3. màng nh n giáp có r ch da v i b d ng c MELKER: ở ẫ ạ ớ ộ ụ ụ- B m tiêm hút s n 2 - 3ml Natriclorua 0.9%ơ ẵ- Kim s 18 ho c catheterố ặ- Dao mổ- Dây d n (guidewire)ẫ- Que nong da (Curved dilator)
- Canuyn
4. H s b nh ánồ ơ ệGi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t.ậ ế ủ ậ
21
V. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra l i h s b nh ánể ạ ồ ơ ệKi m tra l i h s b nh án, gi y cam k t đ ng ý th c hi n th thu t c a ng i b nh, ể ạ ồ ơ ệ ấ ế ồ ự ệ ủ ậ ủ ườ ệgia đình Ng i b nh, phi u ghi chép theo dõi th thu t. ườ ệ ế ủ ậ2. Ki m tra l i Ng i b nhể ạ ườ ệ- Đánh giá l i các ch c năng s ng c a Ng i b nh có an toàn cho th c hi n th thu t.ạ ứ ố ủ ườ ệ ự ệ ủ ậ3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ3.1. Ch c màng nh n giáp b ng kim ch c tr c ti pọ ẫ ằ ọ ự ế- Sát trùng
- Xác đ nh v trí màng nh n giáp, gây tê qua màng nh n giápị ị ẫ ẫ- Ch c kim vào màng nh n giáp theo đ ng gi a, ch ch m t góc 45 đ so v i thân ọ ẫ ườ ữ ế ộ ộ ớng i và h ng mũi kim xu ng phía d iườ ướ ố ướ- V a ch c v a dùng b m tiêm hút thăm dò đ n khi hút ra khíừ ọ ừ ơ ế- Tháo b m tiêm kh i đ c kimơ ỏ ố- Ng i b nh có th th t nhiên qua kimườ ệ ể ở ự- Ho c bóp bóng b ng cách l p kh p n i c a n i khí qu n s 3-3.5 vào đ c kimặ ằ ắ ớ ộ ủ ộ ả ố ố3.2. M màng nh n có r ch da v i b d ng c MINITRACHở ẫ ạ ớ ộ ụ ụ- Sát trùng
- Xác đ nh v trí màng nh n giáp, gây tê da và gây tê khí qu n qua màng nh n giápị ị ẫ ả ẫ- Dùng dao m r ch daổ ạ- Ch c nòng d n (mang theo canuyn) qua đ ng r ch da. Khi vào đ n lòng khí qu n thì ọ ẫ ườ ạ ế ảlu n nòng d n thêm vài cm sau đó đ y canuyn tr t theo nòng d n vào trong khí qu n ồ ẫ ẩ ượ ẫ ảr i rút nòng d n ra.ồ ẫ- C đ nh canuynố ị3.3. M màng nh n giáp có r ch da v i b d ng c MELKERở ẫ ạ ớ ộ ụ ụ- Xác đ nh v trí màng nh n giáp, gây tê da và gây tê khí qu n qua màng nh n giápị ị ẫ ả ẫ- R ch da thành m t đ ng th ng theo đ ng gi a d i 1 - 1.5 cmạ ộ ườ ẳ ườ ữ ả- Ch c kim có l p b m tiêm qua màng nh n giáp qua v t r ch da theo m t góc 45 đ so ọ ắ ơ ẫ ế ạ ộ ộv i thân ng i (h ng kim v phía chân Ng i b nh) t i đ ng gi a, v a ch c v a hút ớ ườ ườ ề ườ ệ ạ ườ ữ ừ ọ ừđ n khi ra khíế- Tháo b m tiêm, đ l i kim, lu n dây d n qua catheter vào đ ng thơ ể ạ ồ ẫ ườ ở- Rút kim, đ l i dây d nể ạ ẫ- Lu n canuynồ- Rút que nong và dây d nẫ- C đ nhố ịVI. TAI BI N VÀ BI N CH NGẾ Ế Ứ1. Tai bi n và bi n ch ng s mế ế ứ ớ- Ng t th ho c t c nghẽn đ ng thạ ở ặ ắ ườ ở- Ch y máu t i đi m ch c, r ch daả ạ ể ọ ạ
22
- T n th ng thanh khí qu n, m ch máu ổ ươ ả ạ- Th ng khí qu n, th c qu n ho c ch c vào trung th tủ ả ự ả ặ ọ ấ- Tràn khí d i da, tràn khí màng ph i, trung th tướ ổ ấ- Lu n cauyn, kim không vào đúng khí qu nồ ả- Ch n th ng dây thanh âmấ ươ2. Tai bi n và bi n ch ng mu nế ế ứ ộ- H p d i s n giáp và h p khí qu nẹ ướ ụ ẹ ả- T c canuynắ- M t ch c năng nu tấ ứ ố- Thay đ i gi ng nóiổ ọ- Nhi m trúngễ- Ch y máu mu nả ộ- Dò khí qu n - th c qu nả ự ả- Lâu li n ch mề ỗ ở
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Vũ Văn Đính. Kỹ thu t m khí qu n. Chuyên môn kỹ thu t h i s c c p c u.ậ ở ả ậ ồ ứ ấ ứ2. Tr nh Xuân Đànị . Gi i ph u thanh qu n. Bài gi ng Gi i ph u h cả ẫ ả ả ả ẫ ọ3. Aaron E Bair- Emergent surgical cricothyrotomy. Uptodate, 2012
4. Peter A. Walts - Techniques of surgical tracheostomy. Clin Chest Med 24 (2003) 413- 422
9. QUY TRÌNH KỸ THU T M MÀNG PH I C P C UẬ Ở Ổ Ấ Ứ
I. Đ I C NGẠ ƯƠM màng ph i c p c u là m t th thu t đ t m t ng vô khu n vào khoang màng ở ổ ấ ứ ộ ủ ậ ặ ộ ố ẩph i,k t n i v i m t h th ng kín nh m hút khí ho c d ch xu t hi n trong khoang ổ ế ố ớ ộ ệ ố ằ ặ ị ấ ệmàng ph i. M c đích: ổ ụ- Khôi ph c l i áp l c âm trong khoang màng ph i, đ giãn n ph iụ ạ ự ổ ộ ở ổ- Ngăn ch n các nguy c r i lo n v huy t đ ng do n u tràn khí,tràn máu màng ph i ặ ơ ố ạ ề ế ộ ế ổki u áp l cể ự- M c đích đi u tr và theo dõi trong tràn m tràn máu màng ph iụ ề ị ủ ổII. CH Đ NHỈ ỊTràn khí màng ph i mà có m t trong các tình tr ng sau: Trên các Ng i b nh đang th ổ ộ ạ ườ ệ ởmáy. Tràn khí màng ph i s l ng l n. Các Ng i b nh đang trong tình tr ng n ng. ổ ố ượ ớ ườ ệ ạ ặTràn khí màng ph i áp l c mà sau khi đã ch c kim gi i áp tr c đó. Tràn khí màng ph i ổ ự ọ ả ướ ổth phát sau ch n th ng ng c kín. Tràn khí màng ph i sau th thu t ch c d n l u khí ứ ấ ươ ự ổ ủ ậ ọ ẫ ưho c d ch t i thi u, tràn khí này có s l ng l n và có các bi u hi n lâm sàng n ng. ặ ị ố ể ố ượ ớ ể ệ ặTràn khí- tràn máu màng ph i do ch n th ng. Th ng th c qu n có d ch d dày dò vào ổ ấ ươ ủ ự ả ị ạkhoang màng ph iổ
23
III. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Không có ch ng ch đ nh tuy t đ i cho m màng ph i, ngo i tr tr ng h p Ng i ố ỉ ị ệ ố ở ổ ạ ừ ườ ợ ườb nh có b nh lý làm ph i dính hoàn toàn vào thành ng cệ ệ ổ ự- Ch ng ch đinh t ng đ i trong các tr ng h p Ng i b nh có nguy c ch y máu do ố ỉ ươ ố ườ ợ ườ ệ ơ ảr i lo n đông máu và dùng thu c ch ng đông, Các tr ng h p này có th ti n hành th ố ạ ố ố ườ ợ ể ế ủthu t khi đã truy n đ các y u t đông máu và ti u c u đ đ m b o m c nguy c ậ ề ủ ế ố ể ầ ể ả ả ở ứ ơch y máu th p tr lên (Ti u c u > 60G/L và APTT b nh/ch ng < 1.5)ả ấ ở ể ầ ệ ứIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi n th thu t: 01ườ ự ệ ủ ậ bác sĩ đ c đào t o thành th o kỹ thu t, 01 đi u ượ ạ ạ ậ ềd ng thành th o ph giúp bác sĩ m màng ph i.ưỡ ạ ụ ở ổ2. Ng i b nhườ ệGi i thích th thu t cho Ng i b nh ho c ng i nhà Ng i b nh. Trong tr ng h p ả ủ ậ ườ ệ ặ ườ ườ ệ ườ ợkh n c p có th không k p gi i thích. Đ t Ng i b nh t th n m ng a đ u cao, tay ẩ ấ ể ị ả ặ ườ ệ ở ư ế ằ ử ầbên ti n hành th thu t đ t d i đ u Ng i b nh, sao cho b c l rõ vùng tam giác an ế ủ ậ ặ ướ ầ ườ ệ ộ ộtoàn
V trí m d n l u là tam giác an toàn: b tr c là c ng c l n, b sau là c l ng r ng, bị ở ẫ ư ờ ướ ơ ự ớ ờ ơ ư ộ ờ d i là khang liên s n 5 ướ ườ3. Ph ng ti n, d ng cươ ệ ụ ụM t b m màng ph i có đ các d ng c c n thi t đ c đóng trong m t h p vô khu n, ộ ộ ở ổ ủ ụ ụ ầ ế ượ ộ ộ ẩbao g m các d ng c sau: 01 dao m và cán dao c 11, m t s d ng c ph u thu t: ồ ụ ụ ổ ỡ ộ ố ụ ụ ẫ ậPinch, k p ph u tích, đ c bi t ph i có 1 Pinch cong đ u tù đ bóc tách các l p c ẹ ẫ ặ ệ ả ầ ể ớ ơkhoang màng ph i. 01 khăn vô khu n có l đ ng kính 10cm. 01 xylanh 10 ml và 01 ổ ẩ ỗ ườxylanh 20 ml. Thu c gây tê, ng d n l u ch t li u Silicon ch ng dính do c c máu đông ố ố ẫ ư ấ ệ ố ụhình thành có kích th c theo ch đ nh d n l u. H th ng hút d n l u kín áp l c âm liênướ ỉ ị ẫ ư ệ ố ẫ ư ự t cụ4. H s b nh ánồ ơ ệKi m tra l i h s b nh án, gi y ký cam k t đ ng ý th c hi n th thu t c a Ng i ể ạ ồ ơ ệ ấ ế ồ ự ệ ủ ậ ủ ườb nh, gia đình Ng i b nh, phi u ghi chép theo dõi th thu t.ệ ườ ệ ế ủ ậVIII. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra l i h s b nh ánể ạ ồ ơ ệKi m tra l i h s b nh án, gi y cam k t đ ng ý th c hi n th thu t c a Ng i b nh, ể ạ ồ ơ ệ ấ ế ồ ự ệ ủ ậ ủ ườ ệgia đình Ng i b nh, phi u ghi chép theo dõi th thu t.ườ ệ ế ủ ậ2. Ki m tra l i Ng i b nhể ạ ườ ệĐánh giá l i các ch c năng s ng c a Ng i b nh có an toàn cho th c hi n th thu t.ạ ứ ố ủ ườ ệ ự ệ ủ ậ3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ- R a tay, m c áo đi găngử ặ- Sát khu n v trí d n l u b ng Betadin, c nẩ ị ẫ ư ằ ồ- Tr i khăn vô khu nả ẩ- Gây tê t ng l p: da, c màng ph i, khoang màng ph i, nguyên t c gây tê là b t đ u t ừ ớ ơ ổ ổ ắ ắ ầ ừngang x ng s n ngay d i khoang liên s n đ nh d n l u ti n d n lên và đi sâu vào ươ ườ ướ ườ ị ẫ ư ế ầkhoang liên s n đóườ- Dùng dao m r ch da v trí ngang x ng s n 5 nách gi a, chi u dài r ch 1.5 đ n ổ ạ ị ươ ườ ữ ề ạ ế2cm, r ch qua l p da vào đ n l p cạ ớ ế ớ ơ
24
- Dùng Pinch cong có đ u tù (Kelly) bóc tách t ng l p c theo h ng t ngang x ng ầ ừ ớ ơ ướ ừ ươs n lên khoang liên s n và đi sâu vào khoang màng ph iườ ườ ổ- Khi đ n khoang màng ph i sẽ có c m giác”H ng” tay và có khí ho c d ch trào ra ngoàiế ổ ả ẫ ặ ị- Dùng ngón 1 bàn tay đ a vào khoang màng ph i đ thăm dò và ki m tra đ ng d n ư ổ ể ể ườ ẫl u đã vào khoang màng ph i đ ng th i có th bóc tách m t ph n khoang màng ph i ư ổ ồ ờ ể ộ ầ ổn u có dính t i ch d n l uế ạ ỗ ẫ ư- Sau khi đã ch c ch n vào khoang màng ph i, ti n hành lu n ng Sonde d n l u: dùng ắ ắ ổ ế ồ ố ẫ ưPinke cong k p đ u ng d n l u đ a theo đ ng m trên, khi vào khoang màng ph i sẽẹ ầ ố ẫ ư ư ườ ở ổ có d ch ho c khí qua ng d n l u. N u d n l u khí, cho đ u ng h ng lên trên. N u ị ặ ố ẫ ư ế ẫ ư ầ ố ướ ếd n l u d ch cho đ u ng h ng xu ng d i ẫ ư ị ầ ố ướ ố ướ- Khâu c đ nh ng d n l uố ị ố ẫ ưN i ng d n l u v i h th ng hút liên t cố ố ẫ ư ớ ệ ố ụKi m tra v trí ng d n l uể ị ố ẫ ưCh p XQ ph i ki m tra ng d n l uụ ổ ể ố ẫ ưV. CÁC TAI BI N VÀ BI N CH NGẾ Ế Ứ Ch y máu khó c m t i v trí d n l u: liên quan đ n r i lo n đông máu, Ho c trong ả ầ ạ ị ẫ ư ế ố ạ ặquá trình m d n l u có c t xuyên qua m ch máuở ẫ ư ắ ạ Th thu t thô b o làm t n th ng các t ng bên trong l ng ng c: tim ph i,m ch máu ủ ậ ạ ổ ươ ạ ồ ự ổ ạth m chí gây t n th ng gan lách trong tr ng h p xác đ nh v trí không t tậ ổ ươ ườ ợ ị ị ố Làm t n th ng các m ch máu l n: đ ng m ch ch , đ ng m ch liên s n, tràn khí ổ ươ ạ ớ ộ ạ ủ ộ ạ ườd i da,ướ Do hi n t ng tái tu n hoàn tr v khi tháo d ch màng ph i quá nhanh gây phù ph i ệ ượ ầ ở ề ị ổ ổc pấ Nhi m trùng t i v trí d n l u, viêm m màng ph iễ ạ ị ẫ ư ủ ổ T c ng d n l u do c c máu đông ho c v trí đ u ng d n l u không đúngắ ố ẫ ư ụ ặ ị ầ ố ẫ ưVI. RÚT D N L UẪ Ư1) L a ch n th i đi m rút d n l uự ọ ờ ể ẫ ưN u d n l u khí: sau k p d n l u 12 - 24h ch p l i XQ ph i không có tràn khí.ế ẫ ư ẹ ẫ ư ụ ạ ổN u d n l u d ch màng ph i: khi d ch màng ph i còn ra < 200 ml/24h, tình tr ng ế ẫ ư ị ổ ị ổ ạNg i b nh c i thi n,ch p XQ ph i n hoàn toànườ ệ ả ệ ụ ổ ởTrong tr ng h p tràn máu màng ph i ho c dày dính màng ph i. n u sau d n l u ườ ợ ổ ặ ổ ế ẫ ưmàng ph i mà tình tr ng không c i thi n có th đ t ra ph i m màng ph i r ng đ bóc ổ ạ ả ệ ể ặ ả ở ổ ộ ểtách màng ph iổ2) Kỹ thu t rút d n l uậ ẫ ưRút d n l u vào th i đi m khi Ng i b nh hít vào t i đa t i th i đi m cu i thì hít vào ẫ ư ờ ể ườ ệ ố ạ ờ ể ốvà b t đ u th ra. Đi u này tránh gây đau cho Ng i b nh và tránh tràn khí tr l i qua ắ ầ ở ề ườ ệ ở ạl d n l uỗ ẫ ưBăng kín v t th ng ho c khâu kín v t th ng tùy thói quen t ng ng i.ế ươ ặ ế ươ ừ ườ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Vũ Văn Đính - M màng ph i -ở ổ H i s c c p c u toàn t p. NXB Y h cồ ứ ấ ứ ậ ọ
25
2. Kirsch TD, Mulligan JP - Tube Thoracostomy - Clinical proceduces in emergency medicine, 2004 Saunders
3. Doelken P- Placement and management of thoracostomy tubes. Uptodate 19.3
10. QUY TRÌNH KỸ THU T Đ T N I KHÍ QU N KHÓ TRONG C P C UẬ Ặ Ộ Ả Ấ Ứ
I. Đ I C NGẠ ƯƠĐ t ng n i khí qu n (NKQ) là m t th thu t r t th ng g p trong x trí c p c u đ ặ ố ộ ả ộ ủ ậ ấ ườ ặ ử ấ ứ ểngăn ch n hi n t ng gi m thông khí, gi m ôxy và b o v đ ng th nh ng Ng i ặ ệ ượ ả ả ả ệ ườ ở ở ữ ườb nh suy hô h p, tu n hoàn, th n kinh.ệ ấ ầ ầĐ t ng NKQ khó đ c đ nh nghĩa: th i gian đ t NKQ nhi u h n 10 phút và/ho c nhi uặ ố ượ ị ờ ặ ề ơ ặ ề h n hai l n dùng đèn soi thanh qu n có ho c không dùng các th thu t khác (Sellick, ơ ầ ả ặ ủ ậBURP...) và đ c th c hi n b i nh ng ng i có kinh nghi m. (tr ng h p gi khó khi ượ ự ệ ở ữ ườ ệ ườ ợ ảng i làm th thu t ít kinh nghi m)ườ ủ ậ ệII. ĐÁNH GIÁ NHANH NKQ KHÓ
1. Đ c đi m gi i ph uặ ể ả ẫ- Kho ng cách c m - giáp: là kho ng cách t b trên s n giáp đ n ph n gi a c m. N u ả ằ ả ừ ờ ụ ế ầ ữ ằ ếkho ng cách này < 6 cm (3 khoát ngón tay) là đ t ng NkQ khó.ả ặ ố- Kho ng cách gi a 2 cung răng đo v trí há mi ng t i đa n u < 3 cm là đ t ng NKQ ả ữ ở ị ệ ố ế ặ ốkhó.
2. Tiêu chu n lâm sàng theo MallampatiẩNg i b nh t th ng i, c ng a th ng, há mi ng thè l i, phát âm “A”: ườ ệ ở ư ế ồ ổ ử ẳ ệ ưỡI: Th y kh u cái c ng, kh u cái m m, l i gà, thành sau h ng, tr tr c và tr sau ấ ẩ ứ ẩ ề ưỡ ọ ụ ướ ụAmydan.
II: Th y kh u cái c ng, kh u cái m m, m t ph n l i gà và thành sau h ngấ ẩ ứ ẩ ề ộ ầ ưỡ ọIII: Th y kh u cái c ng, kh u cái m m và n n c a l i gàấ ẩ ứ ẩ ề ề ủ ưỡIV: Ch th y kh u cái c ngỉ ấ ẩ ứN u là m c đ III, IV là đ t NKQ khó.ế ứ ộ ặ
Hình 1: Tiêu chu n lâm sàng theo Mallampatiẩ3. H i gây mê c a Mỹ đã đ a các y u t tiên l ng sau: ộ ủ ư ế ố ượ- Các kh i u vùng mi ng h ng, u máu, máu t ố ệ ọ ụ
26
- Nhi m khu n: viêm vùng hàm d i, áp xe quanh h ng, viêm n p thanh qu nễ ẩ ướ ọ ắ ả- B t th ng c u trúc b m sinhấ ườ ấ ẩ- D v tị ậ- Ch n th ng vùng m t: thanh qu n, v hàm trên, d i, ch n th ng c t s ng cấ ươ ặ ả ỡ ướ ấ ươ ộ ố ổ- B ng hô h pỏ ấ- Béo phì
- H n ch ng a c : viêm c t s ng dính kh p, viêm c t s ng c do th pạ ế ử ổ ộ ố ớ ộ ố ổ ấ- Thay đ i v gi i ph u răng c a nhô, c ng n, l i to, hàm nhô...ổ ề ả ẫ ử ổ ắ ưỡIII. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ : Bác sỹ đã đ c hu n luy n đ đ t NKQ, 2 đi u d ng.ượ ấ ệ ể ặ ề ưỡ2. D ng cụ ụ- Đèn soi thanh qu n l i th ng và cong v i nhi u c l i khác nhauả ưỡ ẳ ớ ề ỡ ưỡ- K p Magill, nòng d nẹ ẫ- Thu c ti n mê: midazolam, propofol, fentanylố ề- ng n i khí qu n các c : 7.0, 7.5, 8.0Ố ộ ả ỡ- Ôxy, bóng mask, cannuyn mi ng - mi ngệ ệ- Các d ng c khác: máy hút ng hút, găng tay, g c, băng dính, ng nghe, máy theo dõiụ ụ ố ạ ố- Các d ng c h tr đ t NKQ khó (tùy trang b c a c s ) có th : ụ ụ ỗ ợ ặ ị ủ ơ ở ể+ B đ t ng NKQ ng c dòngộ ặ ố ượ+ B đ t NKQ b ng ng soi m mộ ặ ằ ố ề+ Mask thanh qu nả+ ng NKQ combitubeỐ+ Đèn Trachlight
+ B m khí qu n c p c uộ ở ả ấ ứIV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ ẾB c 1: Ng i b nhướ ườ ệ- B nh n m ng a kê g i d i ch m n u không có CTCS c , n u có CTCS c không kê g iệ ằ ử ố ướ ẩ ế ổ ế ổ ố ho c ch n ph ng pháp đ t NKQ khácặ ọ ươ ặ- M c máy theo dõi, hút đ m, hút d ch d dàyắ ờ ị ạ- Th ôxy 100% tr c 2 - 5 phút, bóp bóng mask ôxy 100% khi SpOở ướ 2 < 90% ho c Ng i ặ ườb nh ng ng th .ệ ừ ởB c 2: Dùng an th n, giãn c (n u c n)ướ ầ ơ ế ầB c 3: Làm nghi p pháp b o v Sellickướ ệ ả ệB c 4: B c l thanh mônướ ộ ộB c 5: Lu n ng NKQướ ồ ốB c 6: Ki m tra ngướ ể ốB c 7: C đ nh ng ướ ố ị ốV. CÁC KỸ THU T H TR NKQ KHÓẬ Ỗ Ợ
27
- Tr giúp b ng tay: ợ ằ+ Ch nh lai t th Ng i b nh, đ đ u t th Jackson kê g i dày 6 cm d i đ u cho ỉ ư ế ườ ệ ể ầ ở ư ế ố ướ ầphép tr c thanh qu n và h u mi ng th ng hàngụ ả ầ ệ ẳ+ Nghi m pháp BURP n thanh qu n sang ph i, ra tr c và lên trênệ ấ ả ả ướ- Đ t NKQ mò đ ng mi ng khi m mi ng h n ch , l i to, ng a c h n chặ ườ ệ ở ệ ạ ế ưỡ ử ổ ạ ế- Đ t NKQ mò qua đ ng mũi dùng nòng d n sángặ ườ ẫ- Đ t NKQ ng c dòngặ ượ- Đ t ng NKQ b ng ng soi m mặ ố ằ ố ề- Đ t ng NKQ combitubeặ ố- Mask thanh qu nả- Đ t NKQ dùng đèn Trachlightặ- M khí qu n qua daở ả- M màng nh n giápở ẫChú ý: Ng i b nh sẽ không ch t vì đ t NKQ th t b i mà ch t vì thông khí th t b i.ườ ệ ế ặ ấ ạ ế ấ ạVI. TAI BI N VÀ BI N CH NG TRONG Đ T KHI NKQ Ế Ế Ứ Ặ- Các ch n th ng ch y máu: Môi, l i, răng… rách cu n mũi, t n th ng các xoang gây ấ ươ ả ưỡ ố ổ ươch y máu nhi uả ề- Ch n th ng thanh môn, dây thanhấ ươ- Ch n th ng khí qu nấ ươ ả- Làm n ng thêm ch n th ng t y s ng n u cóặ ấ ươ ủ ố ế- Hít ph i: d ch d dày, răng, ch t ti t h u.ả ị ạ ấ ế ầ- Thi u ôxy.ế- Các bi n ch ng v tim m ch: nh p ch m ho c ng ng tim do ph n x và thi u ô xy, timế ứ ề ạ ị ậ ặ ừ ả ạ ế nhanh th t ho c trên th t. ấ ặ ấ
11. QUY TRÌNH KỸ THU T THAY NG N I KHÍ QU NẬ Ố Ộ Ả
I. Đ I C NGẠ ƯƠĐ m b o thông khí qua n i khí qu n cho Ng i b nh là v n đ c b n trong h i s c ả ả ộ ả ườ ệ ấ ề ơ ả ồ ức p c u. Tuy nhiên trong m t s tình hu ng, ng n i khí qu n không th đáp ng đ c ấ ứ ộ ố ố ố ộ ả ể ứ ượyêu c u v ch t l ng ho c quá bé, quá to so v i khí qu n Ng i b nh. Ti p t c s ầ ề ấ ượ ặ ớ ả ườ ệ ế ụ ửd ng ng n i khí qu n này có th làm nh h ng đ n ch t l ng đi u tr , th m chí đe ụ ố ộ ả ể ả ưở ế ấ ượ ề ị ậd a t vong cho Ng i b nh. Khi đó ch đ nh thay n i khí qu n th ng đ c đ t ra, ọ ử ườ ệ ỉ ị ộ ả ườ ượ ặti n hành thay n i khí qu n càng s m càng t t. N i khí qu n hi n nay ch y u đ c ế ộ ả ớ ố ộ ả ệ ủ ế ượđ t qua kỹ thu t đ ng mi ng, vì v y chúng tôi xin gi i thi u v kỹ thu t thay ng n i ặ ậ ườ ệ ậ ớ ệ ề ậ ố ộkhí qu n Ng i b nh đang có ng n i khí qu n đ ng mi ng.ả ở ườ ệ ố ộ ả ườ ệHÌNH NHẢ
28
II. CH Đ NHỈ ỊKhi Ng i b nh v n còn ch đ nh duy trì n i khí qu n kèm m t trong các d uườ ệ ẫ ỉ ị ộ ả ộ ấ hi u sau: ệ- ng n i khí qu n b rách bóng chèn (cuff)Ố ộ ả ị- ng n i khí qu n quá bé, quá to so v i khí qu n Ng i b nhỐ ộ ả ớ ả ườ ệ- ng n i khí qu n b t c hoàn toàn không th c i thi n b ng hút đ mỐ ộ ả ị ắ ể ả ệ ằ ờ- Ch n th ng c t s ng c : Có th ph i đ t đ ng mũiấ ươ ộ ố ổ ể ả ặ ườIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Lâm sàng không còn ch đ nh n i khí qu nỉ ị ộ ả- Ch n th ng vùng hàm m t, khoang mi ng không th ti p c n đ c đ ng th ấ ươ ặ ệ ể ế ậ ượ ườ ởIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i b nhườ ệ- Đ c gi i thích v th thu t thay n i khí qu nượ ả ề ủ ậ ộ ả- Nh n ăn tr c 6 gi n u có chu n bị ướ ờ ế ẩ ị- N m ng aằ ử- Đ c hút s ch đ m dãi đ ng th và mi ng h ngượ ạ ờ ở ườ ở ệ ọ2. D ng cụ ụ- Ô xy
- Bóng Ambu mask có túi
- ng hút, máy hútỐ- Đèn đ t n i khí qu n hai c đèn khác nhau dài và trung bìnhặ ộ ả ỡ- ng n i khí qu n 3 c khác nhau: 1 ng c hi n t i, 1 ng có đ ng kính nh h n và 1Ố ộ ả ỡ ố ỡ ệ ạ ố ườ ỏ ơ
ng có đ ng kính l n h n 0,5 cmố ườ ớ ơ
29
- Guide có th u nể ố- Syringe 10 ml b m cuffơ- Kìm Magil
- Gel vô trùng ho c gel xylocain 2%ặ- D ng c c đ nh n i khí qu n: băng dính, dâyụ ụ ố ị ộ ả- Monitor theo dõi nh p th , nh p tim, huy t ápị ở ị ếV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Xác nh n l n cu i cùng t t c d ng c đã s n sàngậ ầ ố ấ ả ụ ụ ẵ2. Bóp bóng qua NKQ cũ v i ôxy > 10 lít/phút, đ t SpOớ ạ 2 100%
3. Hút mi ng h ngệ ọ4. Thay ng hút riêng, đ hút đ m dãi và ch t ti t qua n i khí qu nố ể ờ ấ ế ộ ả5. Tháo cuff n i khí qu n cũ n u cuff còn căng ộ ả ế6. Rút n i khí qu n cũ: gi nguyên xông hút trong lòng n i khí qu n và cùng kéo c ng ộ ả ữ ộ ả ả ốn i khí qu n, d ng l i h u h ng đ hút d ch còn đ ng trên khoang mi ng trong m t ộ ả ừ ạ ở ầ ọ ể ị ọ ệ ộvài l n hút.ầ7. Làm nghi m pháp Sellick, ho c nghi p pháp BURP (Backward, Upward, Rightward ệ ặ ệPressure: n s n nh n v phía sau, lên trên và sang bên ph i).ấ ụ ẫ ề ả
8. Đ t n i khí qu n m iặ ộ ả ớ
30
9. B m cuffơ10. C đ nh n i khí qu n v trí đ u d i n i khí qu n cách carina phù h p là 4 cmố ị ộ ả ị ầ ướ ộ ả ợ (v i ớnam v trí kho ng 22 cm cung răng tr c, v i n kho ng 21 cm cungị ả ướ ớ ữ ả răng tr c).ướ11. Ki m tra v trí n i khí qu nể ị ộ ả Sau khi đ t ng Ng i b nh không còn khò khè n aặ ố ườ ệ ữ ng n i khí qu n b m đi vì h i th c a Ng i b nhỐ ộ ả ị ờ ơ ở ủ ườ ệ Nghe v trí d dày không th y ti ng l c x cị ạ ấ ế ọ ọ Nghe 2 bên ph i thông khí đ uổ ề12. Ch p X.quang ph i th ng sau c đ nh n i khí qu n: v trí đ u d i c a n i khí qu nụ ổ ẳ ố ị ộ ả ị ầ ướ ủ ộ ả cách carina 4 cm
V. BI N CH NG VÀ TAI BI NẾ Ứ Ế1. Không th y dây thanh: C n ng a c t i đa và hút s ch đ m dãiấ ầ ử ổ ố ạ ờ2. Đ t n i khí qu n vào d dày: C n ki m tra kỹ đ đ t l i n i khí qu n, b sót bi n ặ ộ ả ạ ầ ể ể ặ ạ ộ ả ỏ ếch ng này Ng i b nh có th t vong.ứ ườ ệ ể ử3. Đ t n i khí qu n quá sâu: Th ng bên ph i vì gi i ph u c a khí qu n bên ph i, c n ặ ộ ả ườ ả ả ẫ ủ ả ả ầrút b t ra 1 - 2 cm qua ki m tra lâm sàng, sau đó ki m tra b ng X.quang th ng.ớ ể ể ằ ẳ4. Viêm ph i do hít ph i: C n hút s ch d dày và đ m dãi, làm nghi m pháp Sellick, ổ ả ầ ạ ạ ờ ệBurp đ h n ch hít ph iể ạ ế ả5. Gãy răng: V i các Ng i b nh răng v u, răng đái tháo đ ng r t d gãy… khi đ t n i ớ ườ ệ ẩ ườ ấ ễ ặ ộkhí qu n tránh tì đèn vào hàm d i. N u phát hi n gãy răng c n l y răng ra ngoài tránhả ướ ế ệ ầ ấ đ y vào đ ng th .ẩ ườ ở6. Tràn khí màng ph i: Có th g p đ c bi t các Ng i b nh COPD, c n bóp bóng v a ổ ể ặ ặ ệ ở ườ ệ ầ ừph i đ tránh bi n ch ng này.ả ể ế ứ7. T t huy t áp: Dùng thu c an th n, tăng áp l c d ng trong đ ng th khi đ t n i khíụ ế ố ầ ự ươ ườ ở ặ ộ qu n có th gây t t huy t áp, c n truy n d ch b sung.ả ể ụ ế ầ ề ị ổ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Adams Bresnick (2006), “Oraltracheal intubation”, Elsevier 2nd edition, p28-38
2. Kristy A Bauman, Scott Manaker, Robert C Hyzy (2013), “Endotracheal tube management and complications”, Uptodate.
31
12. QUY TRÌNH KỸ THU T TH ôxy QUA G NG KÍNHẬ Ở Ọ
I. Đ I C NGẠ ƯƠTh ôxy là m t th thu t th ng đ c th c hi n cho Ng i b nh đ c bi t Ng i b nh ở ộ ủ ậ ườ ượ ự ệ ườ ệ ặ ệ ườ ệ
phòng c p c u. M c đích cung c p l ng khí th vào có hàm l ng ôxy cao h n so v iở ấ ứ ụ ấ ượ ở ượ ơ ớ khí phòng (FiO2).
Th ôxy qua g ng kính là th thu t đ n gi n, th ng đ c l a ch n ban đ u cho các ở ọ ủ ậ ơ ả ườ ượ ự ọ ầNg i b nh c n th ô xy.ườ ệ ầ ởTh thu t này th ng đ c th c hi n b i đi u d ngủ ậ ườ ượ ự ệ ở ề ưỡII. D NG C TH Ô XYỤ Ụ Ở- Ôxy g ng kính là d ng c t ng đ i đ n gi n, đ c gài môi trên c a Ng i b nh, có ọ ụ ụ ươ ố ơ ả ượ ở ủ ườ ệhai ch u h i cong đ c đ t vào hai l mũi (hình 1).ấ ơ ượ ặ ỗ- L u l ng ôxy t 1 - 6Lít/phútư ượ ừ- FiO2 sẽ thay đ i ph thu c vào t n s th và Vt c a Ng i b nh. FiOổ ụ ộ ầ ố ở ủ ườ ệ 2 đ c tính g n ượ ầđúng b ng quy t c s 4. Coi n ng đ ôxy khí tr i là 20% c cho Ng i b nh th thêm ằ ắ ố ồ ộ ờ ứ ườ ệ ở1l/phút thì FiO2 tăng thêm 4%.
- FiO2 đ t đ c 24% - 44%ạ ượ
Hình 1. ôxy g ng kínhọIII. CH Đ NHỈ ỊTh ôxy qua g ng kính th ng là th thu t đ c l a ch n ban đ u cho cácở ọ ườ ủ ậ ượ ự ọ ầNg i b nh có ch đ nh th ôxy bao g m: ườ ệ ỉ ị ở ồ1. Gi m ôxy hóa máu m c đ nh /trung bìnhả ứ ộ ẹPaO2 < 60mmHg, SaO2<90% (th ôxy phòng).ở2. Tăng công hô h pấ3. Tăng công c timơ4. Tăng áp đ ng m ch ph i ộ ạ ổIV. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊKhông có ch ng ch đ nh tuy t đ i. Ch ng ch đ nh t ng đ i: ố ỉ ị ệ ố ố ỉ ị ươ ố- H p ho c t c mũi do ch t nh yẹ ặ ắ ấ ầ
32
- Polype trong mũi.
V. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi n th thu t: ườ ự ệ ủ ậ Đi u d ng.ề ưỡ2. Ph ng ti nươ ệ- Ôxy g ng kínhọ- Bình làm m n i v i h th ng ôxy trung tâmẩ ố ớ ệ ố3. Ng i b nhườ ệ- Ng i b nh đ c gi i thích các l i ích, nguy c c a th thu t. Đ ng viên Ng i b nh ườ ệ ượ ả ợ ơ ủ ủ ậ ộ ườ ệh p tác th .ợ ở- Đ m b o đ ng th thông thoángả ả ườ ở4. H s b nh ánồ ơ ệVI. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế- B t ôxy ngu n xem có ho t đ ng không.ậ ồ ạ ộ- Ki m tra bình làm m đ n cể ẩ ủ ướ- Đi u ch nh l u l ng ôxy phù h p v i t ng Ng i b nh (đ m b o ôxy hóa máu), ề ỉ ư ượ ợ ớ ừ ườ ệ ả ảth ng đ t 1 - 6 lít/phútườ ặ- N i h th ng dây ôxy g ng kính vào Ng i b nh.ố ệ ố ọ ườ ệVII. THEO DÕI
1. Đánh giá đáp ng c a Ng i b nh sau th ôxy v lâm sàng và khí máuứ ủ ườ ệ ở ề- Lâm sàng: đánh giá v hô h p, tim m ch, th n kinh.ề ấ ạ ầ- Khí máu: các ch s PaOỉ ố 2, SaO2, Pa CO2…..
2. Đánh giá s dung n p c a Ng i b nh v i d ng c th ô xy.ự ạ ủ ườ ệ ớ ụ ụ ở3. Ghi chép h s th thu t.ồ ơ ủ ậVIII. BI N CH NGẾ ỨTh ng không có bi n ch ng gì nghiêm tr ng. Có th g p: ườ ế ứ ọ ể ặ1. Gi m thông khí do ôxy: tình tr ng này có th x y ra Ng i b nh COPDả ạ ể ả ở ườ ệ2. Khô niêm m c đ ng thạ ườ ở3. B i nhi m vi khu n t d ng c th ô xy.ộ ễ ẩ ừ ụ ụ ởTÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. AARC Clinical Practice Guideline: “Ô xygen in the Acute Care Hospital”.
2. Oakes DF. Clinical practitioner’s guide to respiratory care. Old Town, ME: Heath Educator Publications, Inc, 1998: 144-146
3. Long- Term supplemental ô xygen therapy. Brian L Tiep, MD uptodate 2013
13. QUY TRÌNH KỸ THU T TH ôxy QUA M T N CÓ TÚIẬ Ở Ặ Ạ
I. Đ I C NGẠ ƯƠ
33
Th ôxy qua m t n có túi là th thu t giúp cung c p l ng khí th vào có hàm l ng ở ặ ạ ủ ậ ấ ượ ở ượôxy cao có th lên t i 100%.ể ớII. D NG C TH Ô XYỤ Ụ ỞM t n hít l i m t ph n và m t n không hít l iặ ạ ạ ộ ầ ặ ạ ạ1. M t n hít l i m t ph n (hình 1): ặ ạ ạ ộ ầ m t n n i th ng v i túiặ ạ ố ẳ ớ- L u l ng ôxy thông th ng 6 - 10 l/phútư ượ ườ- FiO2 đ t đ c 50% - 70%ạ ượ
2. M t n không hít l i (hình 2)ặ ạ ạ- M t n có thêm các van m t chi u c ng th ra (m t ho c hai bên), và gi a m t n ặ ạ ộ ề ở ổ ở ộ ặ ữ ặ ạvà túi khí.
- L u l ng ôxy th ng 6 - 10 lít/phútư ượ ườ- FiO2 đ t đ c 70% - 100%ạ ượIII. CH Đ NHỈ ỊTh ôxy qua m t n có túi th ng đ c áp d ng cho các Ng i b nh đã đ c dùng các ở ặ ạ ườ ượ ụ ườ ệ ượph ng th c th ôxy khác th t b iươ ứ ở ấ ạ5. Gi m ôxy hóa máu: PaOả 2 < 60mmHg, SaO2<90% (th ôxy phòng).ở6. Tăng công hô h pấ7. Tăng công c timơ8. Tăng áp đ ng m ch ph iộ ạ ổIV. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị1. Không có ch ng ch đ nh tuy t đ i.ố ỉ ị ệ ố2. Ch ng ch đ nh t ng đ i: ố ỉ ị ươ ố- B nh ph i t c nghẽn m n tính (COPD)ệ ổ ắ ạ- Ng i b nh nôn nhi u: nguy c s c vào ph i gây viêm ph i.ườ ệ ề ơ ặ ổ ổV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi n: ườ ự ệ Đi u d ng. ề ưỡ2. Ph ng ti nươ ệ- M t n hít l i m t ph nặ ạ ạ ộ ầ- M t n không hít l iặ ạ ạ- Bình làm m n i v i h th ng ôxy trung tâmẩ ố ớ ệ ố
34
3. Ng i b nhườ ệ- Ng i b nh đ c gi i thích các l i ích, nguy c c a th thu t. Đ ng viên Ng i b nh ườ ệ ượ ả ợ ơ ủ ủ ậ ộ ườ ệh p tác th .ợ ở- Đ m b o đ ng th thông thoángả ả ườ ở5. H s b nh ánồ ơ ệVI. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ch n m t n phù h p v i Ng i b nhọ ặ ạ ợ ớ ườ ệ2. B t ôxy ngu n xem có ho t đ ng khôngậ ồ ạ ộ3. Ki m tra bình làm m đ n cể ẩ ủ ướ4. Đi u ch nh l u l ng ôxy phù h p v i t ng Ng i b nh (đ m b o ôxy hóa máu), ề ỉ ư ượ ợ ớ ừ ườ ệ ả ảth ng đ t 6 - 10 lít/phút.ườ ặ5. Đi u ch nh l u l ng ôxy sao cho túi không b x p khi Ng i b nh hít vàoề ỉ ư ượ ị ẹ ườ ệ6. Đi u ch nh m t n đ m b o khít v i mũi, mi ng Ng i b nh.ề ỉ ặ ạ ả ả ớ ệ ườ ệVII. THEO DÕI
1. Đánh giá đáp ng c a Ng i b nh sau th ôxy v lâm sàng và khí máuứ ủ ườ ệ ở ề2. Lâm sàng: đánh giá v hô h p, tim m ch, th n kinhề ấ ạ ầ3. Khí máu: các ch s PaOỉ ố 2, SaO2, Pa CO2…..
4. Đánh giá s dung n p c a Ng i b nh v i d ng c th ô xy, đ m b o s d ch u c a ự ạ ủ ườ ệ ớ ụ ụ ở ả ả ự ễ ị ủNg i b nh v i m t n .ườ ệ ớ ặ ạ5. Ghi chép h s th thu t.ồ ơ ủ ậVI. BI N CH NGẾ ỨTh ng liên quan đ n n ng đ ôxy cao khi th b ng m t n có túiườ ế ồ ộ ở ằ ặ ạ1. Viêm ph i do s c: khi Ng i b nh nôn có th hít ph i ch t nôn gây viêm ph i.ổ ặ ườ ệ ể ả ấ ổ2. Gi m thông khí do ôxy: tình tr ng này có th x y ra Ng i b nh COPDả ạ ể ả ở ườ ệ3. X p ph i: khi th ôxy n ng đ cao (th ng > 60%), khí nit trong ph nang sẽ b ẹ ổ ở ở ồ ộ ườ ơ ế ịđu i ra h t và có th gây x p ph nang (x p ph i).ổ ế ể ẹ ế ẹ ổ4. Khô niêm m c đ ng thạ ườ ở5. Ng đ c ôxy.ộ ộ6. B i nhi m vi khu n t d ng c th ô xy.ộ ễ ẩ ừ ụ ụ ở
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. AARC Clinical Practice Guideline: “Ô xygen in the Acute Care Hospital”.
2. Oakes DF. Clinical practitioner’s guide to respiratory care. Old Town, ME: Heath Educator Publications, Inc, 1998: 144-146
3. American College of Chest Physicians, National Heart, Lung and Blood Institute. National Conference on Ô xygen Therapy. Chest, 1984; 86: 234-247. Published concurrently in Respiratory Care, 1984; 29; 922-935.
35
14. QUY TRÌNH KỸ THU T TH ôxy QUA T-TUBE N I KHÍ QU NẬ Ở Ộ Ả
I. Đ I C NGẠ ƯƠTh ôxy là m t th thu t th ng đ c th c hi n t i phòng c p c u. M c đích th ôxy ở ộ ủ ậ ườ ượ ự ệ ạ ấ ứ ụ ởlà cung c p l ng khí th vào có hàm l ng ôxy cao h n khí phòng.ấ ượ ở ượ ơTh ôxy qua T-Tube n i khí qu n cho nh ng Ng i b nh có ng n i khí qu n ho c đã ở ộ ả ữ ườ ệ ố ộ ả ặm khí qu n. ở ảII. D NG CỤ Ụ
C ng 15mm cho phép g n ch c ch n ng vào ng khí qu n. T-Piece đ c n i v i 1 ỡ ố ắ ắ ắ ố ố ả ượ ố ớthi t b phát khí dung có th tích l n qua m t ng c l n có th cho phép cung c p 1 ế ị ể ớ ộ ố ỡ ớ ể ấFiO2 chính xác và đ m cao.ộ ẩĐ đ m b o đáp ng đ c nhu c u hít vào c a Ng i b nh, c n n i 1 ng dài 6 - 12 ể ả ả ứ ượ ầ ủ ườ ệ ầ ố ốins (15-30 cm, là ng l u khí) vào ng ch T, ph n đ i di n v i c a thông v i thi t ơ ố ư ố ữ ở ầ ố ệ ớ ử ớ ếb khí dung.ịDo không khí th vào không ti p xúc tr c ti p v i niêm m c đ ng hô h p trên c a ở ế ự ế ớ ạ ườ ấ ủNg i b nh, n i không khí đ c làm m và m tr c khi vào c th . Vì v y c n có thi tườ ệ ơ ượ ấ ẩ ướ ơ ể ậ ầ ế b l m m và m không khí tr c khi vào c th .ị ầ ẩ ấ ướ ơ ểThu n l i: Cung c p FiOậ ợ ấ 2 khí th vào đ y đ .ở ầ ủB t l i: N u không làm m và m đ y đ có th niêm m c b khô.ấ ợ ế ấ ẩ ầ ủ ể ạ ịIII. CH Đ NHỈ Ị1. Gi m ôxy hóa máuảT t c các tr ng h p thi u ôxy trong máu đ ng m ch. Bi u hi n PaOấ ả ườ ợ ế ộ ạ ể ệ 2 < 60mmHg, SaO2<90% (th ôxy phòng).ở2. Tăng công hô h pấ3. Tăng công c timơ4. Tăng áp đ ng m ch ph iộ ạ ổIV. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊKhông có ch ng ch đ nh tuy t đ i đ i v i Ng i b nh th ôxy qua T-Tube n i khí ố ỉ ị ệ ố ố ớ ườ ệ ở ộqu n. ảH N CH C A ôxy LI U PHÁP: Ạ Ế Ủ Ệ- Ít hi u qu Ng i b nh gi m ôxy do thi u máu và suy tu n hoànệ ả ở ườ ệ ả ế ầ- Ôxy li u pháp không thay th đ c thông khí nhân t o trong tr ng h p có ch đ nh ệ ế ượ ạ ươ ợ ỉ ịthông khí nhân t oạV. CHU N BẨ Ị
36
D ng cụ ụ- ng th T-TubeỐ ở- Bình làm m n i v i h th ng ôxy trung tâmẩ ố ớ ệ ốNg i b nhườ ệ- Ng i b nh đ c gi i thích các l i ích, nguy c c a th thu t. Đ ng viên Ng i b nh ườ ệ ượ ả ợ ơ ủ ủ ậ ộ ườ ệh p tác th .ợ ở- Đ m b o ng n i khí qu n và canul m khí qu n thông thoáng.ả ả ố ộ ả ở ảH s b nh ánồ ơ ệGi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t.ậ ế ủ ậVI. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. B t ôxy ngu n xem có ho t đ ng khôngậ ồ ạ ộ2. Đi u ch nh l u l ng ôxy phù h p v i t ng Ng i b nh (đ m b o ôxy hóa máu), ề ỉ ư ượ ợ ớ ừ ườ ệ ả ảth ng đ t 1 - 6 lít/phútườ ặ3. N i ng th T-Tube vào n i khí qu n ho c canul m khí qu n.ố ố ở ộ ả ặ ở ảĐánh giá sau th thu tủ ậĐánh giá đáp ng c a Ng i b nh sau th ôxy v lâm sàng và khí máuứ ủ ườ ệ ở ề- Lâm sàng: đánh giá v hô h p, tim m ch, th n kinhề ấ ạ ầ- Khí máu: các ch s PaOỉ ố 2, SaO2, Pa CO2…..
- Đánh giá s dung n p c a Ng i b nh v i d ng c th ô xy.ự ạ ủ ườ ệ ớ ụ ụ ở- Chăm sóc n i khí qu n và canul m khí qu nộ ả ở ảB o đ m ng n i khí qu n ho c canul m khí qu n đ c thông thoáng. Ghi chép h s ả ả ố ộ ả ặ ở ả ượ ồ ơth thu t.ủ ậVII. CÁC NGUY C VÀ TAI BI N KHI TH Ô XYƠ Ế ỞCung c p ôxy đ c coi nh là 1 thu c lành tính. Ph n l n các Ng i b nh t vong vì ấ ượ ư ố ầ ớ ườ ệ ửthi u ôxy h n là vì tai bi n c a đi u tr ôxy c p. Dù sao, các th y thu c lâm sàng cũng ế ơ ế ủ ề ị ấ ầ ốc n cân nh c các bi n ch ng và gi m t i thi u nh h ng đó.ầ ắ ế ứ ả ố ể ả ưở1. Ng đ c ôxy: ộ ộ- Liên quan t i n ng đ và th i gian th ôxy, th ôxy v i n ng đ càng cao(>60%),th i ớ ồ ộ ờ ở ở ớ ồ ộ ờgian càng lâu thì càng d s m b ng đ c ôxy.ễ ớ ị ộ ộNg đ c ôxy đ c bi t đ c chú ý các Ng i b nh COPD ho c tr s sinh.ộ ộ ặ ệ ượ ở ườ ệ ặ ẻ ơ2. Gi m thông khí do ôxy: ảTình tr ng này có th x y ra Ng i b nh COPD, đ i t ng có tăng COạ ể ả ở ườ ệ ố ượ 2 m n tính, ạchính thi u ôxy là m t” đ ng l c” thúc đ y Ng i b nh th . Do đó n u làm tăng ôxy ế ộ ộ ự ẩ ườ ệ ở ế ởnh ng Ng i b nh này sẽ làm m t đi y u t này và Ng i b nh th ch m và y u.ữ ườ ệ ấ ế ố ườ ệ ở ậ ế3. X p ph i: ẹ ổKhi th ôxy v i n ng đ cao, khí nit trong ph nang sẽ b đu i ra h t và có th gây x pở ớ ồ ộ ơ ế ị ổ ế ể ẹ ph nang (x p ph i).ế ẹ ổ4. B nh lý võng m c tr s sinh non tháng: ệ ạ ở ẻ ơ- Tr s sinh non tháng đ c th ôxy khi áp l c riêng ph n c a ôxy máu đ/m(PaOẻ ơ ượ ở ự ầ ủ 2) > 100mmHg, đ ng m ch võng m c sẽ co l i gây thi u máu võng m c, t n th ng võng ộ ạ ạ ạ ế ạ ổ ươ
37
m c, x hoá, có th bong võng m c và mù. (Nên đ PaOạ ơ ể ạ ể 2>50 nh ng không cao quá 80-ư90 mmHg)
- H n n a, PaOơ ữ 2 tăng gây đóng không mong mu n c a ng đ ng m ch trong t n th ngố ủ ố ộ ạ ổ ươ tim b m sinh ph thu c ng đ ng m ch.ẩ ụ ộ ố ộ ạ5. B i nhi m vi khu n t d ng c làm m ho c h th ng khí dungộ ễ ẩ ừ ụ ụ ẩ ặ ệ ố6. Khô niêm m c đ ng thạ ườ ở
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. AARC Clinical Practice Guideline: “Ô xygen in the Acute Care Hospital”.
2. Oakes DF. Clinical practitioner’s guide to respiratory care. Old Town, ME: Heath Educator Publications, Inc, 1998: 144-146
3. Long- Term supplemental ô xygen therapy. Brian L Tiep, MD uptodate 2013
15. QUY TRÌNH KỸ THU TẬ RÚT CANUYN M KHÍ QU NỞ Ả
I. Đ I C NGẠ ƯƠM khí qu n (MKQ) là m t th thu t m m t đ ng th qua khí qu n, thay vì không ở ả ộ ủ ậ ở ộ ườ ở ảkhí t ngoài ph i qua đ ng hô h p trên vào ph i thì không khí vào ph i qua l m khí ừ ổ ườ ấ ổ ổ ỗ ởqu n. M c đích th ng là khai thông đ ng th , làm gi m kho ng ch t gi i ph u, t o ả ụ ườ ườ ở ả ả ế ả ẫ ạđi u ki n chăm sóc d dàng, tăng hi u qu hút đ m và ch đ nh trong các tr ng h p ề ệ ễ ệ ả ờ ỉ ị ườ ợc n th máy dài ngày.ầ ởM t s Ng i b nh có th ph i mang canuyn MKQ th i gian dài sau khi ra vi n, tuy ộ ố ườ ệ ể ả ờ ệnhiên đa ph n Ng i b nh MKQ đ c rút canuyn MKQ khi h t ch đ nh, ph n x ho t t.ầ ườ ệ ượ ế ỉ ị ả ạ ốII. CH Đ NHỈ Ị- Ng i b nh ho kh c t t.ườ ệ ạ ố- Ng i b nh t th t t, không còn suy hô h p, không có d u hi u nhi m trùngườ ệ ự ở ố ấ ấ ệ ễIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Không có ch ng ch đ nh tuy t đ iố ỉ ị ệ ố- Các bi n ch ng gây khó th thanh qu n: sùi, s p s n khí qu n, gây h p thanh khí ế ứ ở ả ậ ụ ả ẹqu n, li t dây thanh, phù n thanh qu n gây m h p đóng không kín thanh qu nả ệ ề ả ở ẹ ảIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- 01 bác sỹ chuyên ngành h i s c, ch ng đ c: ra ch đ nh, th c hi n kỹ thu t và theo dõi ồ ứ ố ộ ỉ ị ự ệ ậphát hi n và x trí bi n ch ng. M t s bi n ch ng c n thêm 1 bác sỹ chuyên ngành h i ệ ử ế ứ ộ ố ế ứ ầ ồs c, ch ng đ c ph giúp x trí.ứ ố ộ ụ ử- 01 - 2 đi u d ng ph giúp bác sỹ.ề ưỡ ụ2. Ph ng ti nươ ệ- D ng c đ t n i khí qu n và b m khí qu n, máy hút, h th ng th ôxy, máy theo dõiụ ụ ặ ộ ả ộ ở ả ệ ố ở SpO2, nh p tim, huy t áp (monitor), xe d ng c c p c uị ế ụ ụ ấ ứ- B d ng c thay băngộ ụ ụ- Gói d ng c r a tay, sát khu nụ ụ ử ẩ- B d ng c b o h cá nhânộ ụ ụ ả ộ
38
3. Ng i b nhườ ệ- Gi i thích lý do và quy trình ti n hành cho ng i nhà Ng i b nh ho c tr c ti p cho ả ế ườ ườ ệ ặ ự ếNg i b nh n u Ng i b nh còn t nh táoườ ệ ế ườ ệ ỉ- Đ t đ ng truy n tĩnh m chặ ườ ề ạ- Hút s ch đ m trong h ng, mi ng, mũiạ ờ ọ ệ- Hút đ m trong khí qu n - ph qu nờ ả ế ả- Tháo bóng ng canuyn MKQ, tháo dây bu c c đ nh. ố ộ ố ị4. H s b nh ánồ ơ ệ- Ghi chép h s lý do và ch đ nh rút canuyn MKQồ ơ ỉ ị- Ghi chép đ y đ trong h s quá trình ti n hành rút canuyn MKQ, theo dõi và bi n ầ ủ ồ ơ ế ếch ng - x trí n u cóứ ử ếV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m traể : h s , Ng i b nh và các xét nghi m.ồ ơ ườ ệ ệCh ti n hành khi đã chu n b đ y đ d ng c và Ng i b nh đ ng ýỉ ế ẩ ị ầ ủ ụ ụ ườ ệ ồ2. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ- V sinh, sát trùng da quanh l m khí qu n.ệ ỗ ở ả- Rút ng canuyn MKQ.ố- Băng g c m ng trên l MKQ.ạ ỏ ỗ- Quan sát Ng i b nh: s c m t, nh p tim, nh p th (trên máy theo dõi), ti ng rít thanh ườ ệ ắ ặ ị ị ở ếqu n.ảVI. THEO DÕI
- Cho b nh th ôxy qua mũi ho c qua m t n m tệ ở ặ ặ ạ ặ- Theo dõi:
+ M ch, huy t áp, nh p th , ý th c, SpOạ ế ị ở ứ 2 15 phút/l n trong 2gi đ uầ ờ ầ+ Sau đó theo dõi 2 - 3 gi /l n trong 24 giờ ầ ờ- Khí dung n u có ch đ nhế ỉ ịVII. BI N CH NG VÀ CÁCH X TRÍẾ Ứ Ử- Khó th thanh qu n có th x y ra ngay sau khi rút ng do phù n thanh qu n và thanhở ả ể ả ố ề ả môn.
+ X trí:. Khí dung Adrenalin,ử. N u không k t qu : đ t n i khí qu n ho c m khí qu n l iế ế ả ặ ộ ả ặ ở ả ạ- Nói không rõ và nói khó do rò khí l m khí qu n.ở ỗ ở ả- V t m khí qu n lâu li n ho c s o li n x u.ế ở ả ề ặ ẹ ề ấ- Khó th do h p khí qu n.ở ẹ ả- H p ho c polyp khí - ph qu n: soi khí - ph qu n đi u trẹ ặ ế ả ế ả ề ịTÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Đ t Anh, Đ ng Qu c Tu n (2012), “M khí qu n qua da”,ễ ạ ặ ố ấ ở ả H i s c c p c uồ ứ ấ ứ , Nxb Khoa h c kỹ thu t.ọ ậ
39
2. Irwin RS, Rippe JM (2003), “Tracheostomy”, Intensive Care Medicine 5th, Lippincott Willams & Wilkins.
3. Micheal FO, Andranik O (2005), “Airway management”, Principles of Critical Care, McGraw-Hill.
16. QUY TRÌNH KỸ THU T RÚT N I KHÍ QU NẬ Ộ Ả
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Đ t n i khí qu n (NKQ) cho t i nay đây v n còn là m t ph ng pháp ki m soát đ ngặ ộ ả ớ ẫ ộ ươ ể ườ th t t nh t và hi u qu nh t. Tuy nhiên, rút n i khí qu n khi Ng i b nh đã h i ph c ở ố ấ ệ ả ấ ộ ả ườ ệ ồ ụcó th có nh ng bi n ch ng nguy hi m tính m ng nh co th t thanh qu n, vì v y c n ể ữ ế ứ ể ạ ư ắ ả ậ ầcó quy trình kỹ thu t và theo dõi ch t chẽ.ậ ặ- Các y u t nguy c chính làm tăng t l co th t thanh qu n sau rút NKQ: Ng i b nh ế ố ơ ỷ ệ ắ ả ườ ệkhông t nh, đ t NKQ dài ngày.ỉ ặII. CH Đ NHỈ Ị- Ng i b nh ho kh c t t.ườ ệ ạ ố- Ng i b nh t th t t, không còn suy hô h p, không s t.ườ ệ ự ở ố ấ ố- Ng i b nh ng đ c thu c ng : t nh, Glasgow ≥ 13 đi mườ ệ ộ ộ ố ủ ỉ ể- Ng i b nh li t c do r n c n: nâng đ c c kh i m t gi ng mà không c n g ng ườ ệ ệ ơ ắ ắ ượ ổ ỏ ặ ườ ầ ồng i, ch ng tay.ườ ốIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Không có ch ng ch đ nh tuy t đ iố ỉ ị ệ ố- Suy dinh d ng h albumin máu, phù thành ng cưỡ ạ ự- Nhi m khu n n ng, đ c bi t viêm ph i b nh vi n (dù ch a suy hô h p)ễ ẩ ặ ặ ệ ổ ệ ệ ư ấIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- 1 bác sỹ chuyên ngành h i s c, ch ng đ c: ra ch đ nh, th c hi n kỹ thu t và theo dõi ồ ứ ố ộ ỉ ị ự ệ ậphát hi n và x trí bi n ch ngệ ử ế ứ- 1 - 2 đi u d ng ph giúp bác sỹ.ề ưỡ ụ2. Ph ng ti nươ ệ- D ng c : nh đ t n i khí qu n và thêm b m khí qu n, ng n i khí qu n v i c nh ụ ụ ư ặ ộ ả ộ ở ả ố ộ ả ớ ỡ ỏh n ng cũ.ơ ố- B d ng c thay băngộ ụ ụ- Gói d ng c r a tay, sát khu nụ ụ ử ẩ- B d ng c b o h cá nhânộ ụ ụ ả ộ- B d ng c , máy theo dõiộ ụ ụ- Thu c: ố+ Methylprednisolon 40 mg.
+ Atropin.
3. Ng i b nh ườ ệ40
- Gi i thích lý do và quy trình ti n hành cho ng i nhà Ng i b nh ho c tr c ti p cho ả ế ườ ườ ệ ặ ự ếNg i b nh n u Ng i b nh còn t nh táoườ ệ ế ườ ệ ỉ- Đ t đ ng truy n tĩnh m chặ ườ ề ạ- Hút s ch đ m trong h ng, mi ng, mũiạ ờ ọ ệ- Hút đ m trong khí qu n - ph qu nờ ả ế ả- Tháo bóng ng n i khí qu n, tháo dây và băng dính c đ nh.ố ộ ả ố ị4. H s b nh ánồ ơ ệ- Ghi chép ch đ nh rút n i khí qu nỉ ị ộ ả- Ghi chép đ y đ quá trình ti n hành rút n i khí qu n, theo dõi và bi n ch ng và x trí ầ ủ ế ộ ả ế ứ ửn u cóếV. CÁC B C TI N HÀNH: ƯỚ Ế3. Ki m traể : h s , Ng i b nh và các xét nghi m.ồ ơ ườ ệ ệ- Ch ti n hành khi đã chu n b đ y đ d ng c và gi i thích cho Ng i b nhỉ ế ẩ ị ầ ủ ụ ụ ả ườ ệ4. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ- Thu c: ố+ Methylprednisolon 40 mg tiêm TM 1 gi tr c khi rút ng.ờ ướ ố+ Atropin 0,5 - 1mg tdd ho c TM 10 phút tr c khi rút ng.ặ ướ ốCân nh c: b sung calci các Ng i b nh h calci máu, Ng i b nh > 40 tu i, m lâu: ắ ổ ở ườ ệ ạ ườ ệ ổ ốCalci clorua 0,5g (ho c Calci gluconat) 1 ng tiêm TM ch m.ặ ố ậ- V rung, hút đ m s chỗ ờ ạ- Cho Ng i b nh ngh 10 phút tr c khi rút ngườ ệ ỉ ướ ố- Lu n sâu xông hút đ m vào qua n i khí qu n, đ m b o đ u xông hút đi sau đ u ng ồ ờ ộ ả ả ả ầ ầ ốn i khí qu n.ộ ả- B t máy hút và t t rút ng n i khí qu n ra cùng xông hút.ậ ừ ừ ố ộ ả- Quan sát Ng i b nh: s c m t, nh p tim, nh p th (trên máy theo dõi), ti ng rít thanh ườ ệ ắ ặ ị ị ở ếqu n.ả- Hút s ch đ m mũi mi ng sau khi đã rút ng.ạ ờ ệ ốVI. THEO DÕI
- Cho b nh th ôxy qua mũi ho c qua m t n m tệ ở ặ ặ ạ ặ- Theo dõi:
+ M ch, huy t áp, nh p th , ý th c, SpOạ ế ị ở ứ 2 15 phút/l n trong 2 gi đ uầ ờ ầ+ Sau đó theo dõi 2 - 3 gi /l n trong 24 giờ ầ ờ- Khí dung n u có ch đ nh: hydrocortisol, adrenalinế ỉ ịVII. BI N CH NG VÀ CÁCH X TRÍẾ Ứ Ử- Co th t thanh qu n: ắ ả+ Khó th thanh qu n và tím ngay sau rút ng.ở ả ố+ X trí:. Khí dung Adrenalin,ử. N u không k t qu : đ t n i khí qu n ho c m khí qu n c p c uế ế ả ặ ộ ả ặ ở ả ấ ứ- Phù n thanh qu n: ề ả
41
+ Khó th thanh qu n xu t hi n t t , nhi u phút ho c nhi u gi sau.ở ả ấ ệ ừ ừ ề ặ ề ờ+ X trí: Khí dung Adrenalin + hydrocortisone.ử. N u không k t qu : đ t n i khí qu n ho c m khí qu nế ế ả ặ ộ ả ặ ở ả- H p ho c polyp khí - ph qu n: soi khí - ph qu n đi u trẹ ặ ế ả ế ả ề ị
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Đ t Anh, Đ ng Qu c Tu n (2012), “Đ t n i khí qu n”,ễ ạ ặ ố ấ ặ ộ ả H i s c c p c uồ ứ ấ ứ , Nxb Khoa h c kỹ thu t.ọ ậ2. Irwin RS, Rippe JM (2003), “Airway management and endotracheal intubation”, Intensive Care Medicine 5th, Lippincott Willams & Wilkins.
3. John MW, Joseph EC (2003), “Tracheal intubation”, Clinical Procedures in Emergency Medicine, Saunders Elsevier.
17. QUY TRÌNH KỸ THU T CHĂM SÓC NG N I KHÍ QU NẬ Ố Ộ Ả
I. M C ĐÍCHỤ- Duy trì khai thông đ ng d n khí, h n ch nhi m trùng đ ng hô h pườ ẫ ạ ế ễ ườ ấ- Đ m b o đúng v trí c đ nh c a ng n i khí qu n (NKQ)ả ả ị ố ị ủ ố ộ ảII. CH Đ NHỈ Ị- Áp d ng cho t t c Ng i b nh có ng NKQụ ấ ả ườ ệ ố- Th i gian th c hi n: bu i sáng, khi băng b n ho c có d u hi u l ng v trí c đ nh.ờ ự ệ ổ ẩ ặ ấ ệ ỏ ị ố ịIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị : không có
IV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- 02 đi u d ng: 01 đi u d ng ph giúp, 01 đi u d ng th c hi nề ưỡ ề ưỡ ụ ề ưỡ ự ệ- R a tay, đ i mũ, đeo kh u trangử ộ ẩ2. D ng cụ ụSTT D ng cụ ụ Đ n vơ ị S l ngố ượ1 D ng c tiêu hao ụ ụ gói 01
2 D ng c r a tay, sát khu n ụ ụ ử ẩ gói 01
3 D ng c b o h ụ ụ ả ộ bộ 01
4 D ng c th thu t ụ ụ ủ ậ b ộ 01
5 D ng c chăm sóc, thay băng vô khu nụ ụ ẩ bộ 01
6 N c mu i Natriclorua 0,9%ướ ố ml 100
7 Glycerin bonat l ọ 01
8 Khăn bông ho c khăn gi y ặ ấ cái 01
9 B d ng c hút đ m ộ ụ ụ ờ b ộ 01
10 D ng c , máy theo dõi (n u c n) ụ ụ ế ầ bộ 01
42
11 Túi đ ng đ b nự ồ ẩ cái 01
3. Ng i b nhườ ệ- Thông báo, gi i thích cho ng i b nh (n u Ng i b nh t nh)ả ườ ệ ế ườ ệ ỉ- Ng i b nh đ c hút đ m s ch tr c khi ti n hànhườ ệ ượ ờ ạ ướ ế- Đ t Ng i b nh t th thích h p: ng a th ng, đ u cao 30 đ .ặ ườ ệ ở ư ế ợ ử ẳ ầ ộ4. Phi u theo dõi chăm sócếV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. M gói d ng c , đ dung d ch n c mu i 0,9% vào bát k n.ở ụ ụ ổ ị ướ ố ề2. Đi găng s chạ3. Đ t khay qu đ u v trí thích h pặ ả ậ ở ị ợ4. Ki m tra áp l c cuff ng NKQ, n u áp l c cuff t 20 mmHg - 25 mmHg (24-30 cm ể ự ố ế ự ừH2O)là bình th ng, tr ng h p cuff x p c n b m thêm.ườ ườ ợ ẹ ầ ơ5.C t dây bu c c đ nh cũắ ộ ố ị6. Tháo b băng cũ ỏ7. Đánh giá v trí c a ng NKQ, bình th ng m c c đ nh t cung răng nam t 21 - 23 ị ủ ố ườ ứ ố ị ừ ừcm, n t 22 cm - 24 cm cung răngữ ừ8. V sinh quanh ng NKQ, b ng n c mu i sinh lý 0,9%, v sinh mi ng, mũi, v t băng ệ ố ằ ướ ố ệ ệ ếdính
9. Đ a ng NKQ sang bên đ i di n, v sinh răng mi ng bên còn l i.ư ố ố ệ ệ ệ ạ10. C đ nh ng n i khí qu n đúng v trí đánh d u b ng băng dính.ố ị ố ộ ả ị ấ ằ11. Tháo b găng b nỏ ẩ12. Đ t Ng i b nh v t th tho i máiặ ườ ệ ề ư ế ả13. Thu d n d ng cọ ụ ụ14. R a tayử15. Ghi b ng theo dõi đi u d ng: tình tr ng ng NKQ, m c đánh d u t cung răng ả ề ưỡ ạ ố ứ ấ ừ ởm c bao nhiêu nhiêu cm, th i gian th c hi n, ng i th c hi n.ứ ờ ự ệ ườ ự ệVI. THEO DÕI
- Theo dõi áp l c cuff th ng xuyên: áp l c cuff t 20 - 25 mmHg(24-30 cm Hự ườ ự ừ 2O) là bình th ng, tr ng h p cuff x p c n b m thêmườ ườ ợ ẹ ầ ơ- Theo dõi v trí c đ nh ng NKQ, đ sâu c a ng, băng dính l ng hay ch t, b n đ thay ị ố ị ố ộ ủ ố ỏ ặ ẩ ểl i băng ngay.ạVII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế1. Tu t ng NKQộ ố : do áp l c cuff x p, dây bu c c đ nh l ng,Ng i b nh dãy d a nhi u.ự ẹ ộ ố ị ỏ ườ ệ ụ ề+ Theo dõi áp l c cuff th ng xuyênự ườ+ C đ nh l i n u dây c đ nh b l ng ho c ng NKQ không đúng v tríố ị ạ ế ố ị ị ỏ ặ ố ị2. ng n i khí qu n vào sâu quá gây x p ph i cho Ng i b nh: Ố ộ ả ẹ ổ ườ ệ+ C đ nh l i ng NKQ đúng v tríố ị ạ ố ị+ Báo bác sĩ cho Ng i b nh ch p XQ ph i đ đánh giá.ườ ệ ụ ổ ể3. Ng i b nh giãy d a, co gi t ho c l y tay gi t ng ra ngoài: báo bác sĩ, không t ti n ườ ệ ụ ậ ặ ấ ậ ố ự ệđ y ng vào.Bóp bóng ambu v i ôxy 100% trong khi ch đ i đ t ng l i.ẩ ố ớ ờ ợ ặ ố ạ
43
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Lê Ng c Tr ng (2009)ọ ọ , “Chăm sóc Ng i b nh đ t ng n i khí qu n, canuyn m khí ườ ệ ặ ố ộ ả ởqu n”,Đi u d ng h i s c c p c u, B Y T , Nhà xu t b n giáo d c,trang 149 -155.ả ề ưỡ ồ ứ ấ ứ ộ ế ấ ả ụ2. Vũ Văn Đính (1999). “Đ t ng n i khí qu n c p c u”, H ng d n quy trình Kỹ thu tặ ố ộ ả ấ ứ ướ ẫ ậ B nh vi n t p I,Nhà xu t b n y h c,trang 18-22.ệ ệ ậ ấ ả ọ3. Nguy n Qu c Anh(2012), “ễ ố B ng ki m kỹ thu t thay băng m khí qu n”, B ng ki mả ể ậ ở ả ả ể các quy trình kỹ thu t c b n chăm sóc Ng i b nh, B Y t , B nh vi n B ch Mai, Hà ậ ơ ả ườ ệ ộ ế ệ ệ ạN i, trang 17.ộ4. Tr ng trung c p Y t B ch Mai(2011)ườ ấ ế ạ , “Kỹ Thu t thay băng n i khí qu n, m khí ậ ộ ả ởqu n”. ả
18. QUY TRÌNH KỸ THU T CHĂM SÓC CANUYN M KHÍ QU NẬ Ở Ả
I. M C ĐÍCHỤDuy trì đ ng d n khí, h n ch nhi m trùng đ ng hô h p, nhi m khu n v t m , duy ườ ẫ ạ ế ễ ườ ấ ễ ẩ ế ởtrì canuyn m khí qu n (MKQ) đúng v trí.ở ả ịII. CH Đ NHỈ Ị- Áp d ng cho t t c Ng i b nh có canuyn MKQụ ấ ả ườ ệ- Th i gian th c hi n: bu i sáng ho c khi băng th m d ch, máu.ờ ự ệ ổ ặ ấ ịIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊKhông có
IV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- 02 đi u d ng: 01 đi u d ng ph giúp, 01 đi u d ng th c hi nề ưỡ ề ưỡ ụ ề ưỡ ự ệ- R a tay, đ i mũ, đeo kh u trangử ộ ẩ2. Ph ng ti nươ ệSTT D ng c ụ ụ Đ n vơ ị S l ngố ượ1 D ng c tiêu haoụ ụ gói 01
2 D ng c r a tay, sát khu nụ ụ ử ẩ gói 01
3 D ng c b o h ụ ụ ả ộ b ộ 01
4 D ng c th thu t ụ ụ ủ ậ b ộ 01
5 D ng c chăm sóc, thay băng vô khu n ụ ụ ẩ b ộ 01
6 N c mu i Natriclorua 0,9% ướ ố ml 100
7 Khăn bông ho c khăn gi y ặ ấ cái 01
8 B d ng c hút đ m ộ ụ ụ ờ b ộ 01
9 D ng c , máy theo dõi (n u c n) ụ ụ ế ầ b ộ 01
10 Túi đ ng đ b n ự ồ ẩ cái 01
3. Ng i b nhườ ệ44
- Thông báo, gi i thích cho Ng i b nh (n u Ng i b nh t nh), c đ nh 2 tay Ng i ả ườ ệ ế ườ ệ ỉ ố ị ườb nh vào thành gi ng khi chăm sóc.ệ ườ- Ng i b nh đ c hút đ m s ch tr c khi ti n hànhườ ệ ượ ờ ạ ướ ế- Đ t Ng i b nh t th n m ng aặ ườ ệ ở ư ế ằ ử4. Phi u theo dõi Ng i b nhế ườ ệV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. M gói d ng c , đ dung d ch n c mu i 0,9% vào bát k n.ở ụ ụ ổ ị ướ ố ề2. Đi găng s chạ3. Đ t khay qu đ u v trí thích h pặ ả ậ ở ị ợ4. Ki m tra áp l c cuff, n u áp l c cuff x p c n b m thêm cuff (áp l c cuff trung bình t ể ự ế ự ẹ ầ ơ ự ừ20 đ n 25 mmHg)ế5.C t dây bu c c đ nh cũắ ộ ố ị6. Tháo b băng cũỏ7. Đánh giá v t m khí qu n, v trí c a canuyn MKQ (n u v t m nhi m khu n c n báo ế ở ả ị ủ ế ế ở ễ ẩ ầbác sĩ thay canuyn MKQ m i)ớ8. Đi găng vô khu nẩ9. V sinh chân canuyn b ng ôxy già n u v t MKQ nhi m khu n, sau đó r a b ng n c ệ ằ ế ế ễ ẩ ử ằ ướmu i sinh lý (v sinh bán kính 5 cm, t trong ra ngoài), th m khô.ố ệ ừ ấ10. Sát trùng v t m canuyn MKQ, b ng PVP iodine 10% bán kính 5 cm, sát trùng 1 vòngế ở ằ quanh chân canuyn)
11. Sát trùng tai canuyn MKQ
12. C t g c hình ch Y, đ t g c vào chân canuyn MKQ, bu c dây c đ nh.ắ ạ ữ ặ ạ ộ ố ị13. Tháo b găng b nỏ ẩ14. Đ t Ng i b nh v t th tho i máiặ ườ ệ ề ư ế ả14. Thu d n d ng cọ ụ ụ15. R a tayử16. Ghi b ng theo dõi đi u d ng: tình tr ng v t MKQ, th i gian th c hi n, ng i th c ả ề ưỡ ạ ế ờ ự ệ ườ ựhi n.ệVI. THEO DÕI
- Theo dõi chân canuyn MKQ có th m d ch, máu nhi u thì c n thay băng ngay.ấ ị ề ầ- Theo dõi đánh giá v t m khí qu n m c đ s ch, th m d ch, nhi m khu n.ế ở ả ứ ộ ạ ấ ị ễ ẩ- Theo dõi áp l c cuff th ng xuyên.ự ườ- Theo dõi v trí c đ nh canuyn: dây bu c l ng, ch t.ị ố ị ộ ỏ ặVII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế- Tu t Canuyn MKQ: do cuff x p, dây bu c c đ nh l ng, Ng i b nh dãy d a nhi u.ộ ẹ ộ ố ị ỏ ườ ệ ụ ề+ Theo dõi áp l c cuff th ng xuyênự ườ+ C đ nh l i n u dây c đ nh b l ngố ị ạ ế ố ị ị ỏ+ Thay canuyn MKQ m iớ- Nhi m khu n v t m khí qu n: sát trùng v t m khí qu n b ng Betadine 10%(lo i ễ ẩ ế ở ả ế ở ả ằ ạxanh), thay băng nhi u l n trong ngày khi v t m khí qu n th m d ch, máu: ề ầ ế ở ả ấ ị
45
+ Báo bác sĩ cho kháng sinh, thay canuyn MKQ m i.ớ+ Áp d ng quy trình thay băng đ m b o nguyên t c vô khu n cho Ng i b nhụ ả ả ắ ẩ ườ ệ- Ng i b nh đ t nhiên l y tay gi t canuyn: báo bác sĩ ki m tra đ t l i không t ý lu n ườ ệ ộ ấ ậ ể ặ ạ ự ồcanuyn vào l m .ỗ ở
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Đ t Anh (2009)ễ ạ , “Chăm sóc Ng i b nh đ t ng n i khí qu n, canuyn m ườ ệ ặ ố ộ ả ởkhí qu n”,ả Đi u d ng h i s c c p c uề ưỡ ồ ứ ấ ứ . Nhà xu t b n giáo d c. trang 149-155.ấ ả ụ2. Vũ Văn Đính (1999), “M khí qu n”, H ng d n quy trình kỹ thu t B nh vi n t p I. ở ả ướ ẫ ậ ệ ệ ậNhà xu t b n y h c. Trang 23-25.ấ ả ọ3. Nguy n Qu c Anh(2012), “ễ ố B ng ki m kỹ thu t thay băng m khí qu n”, B ng ki mả ể ậ ở ả ả ể các quy trình kỹ thu t c b n chăm sóc Ng i b nh, B Y t , B nh vi n B ch Mai, Hà ậ ơ ả ườ ệ ộ ế ệ ệ ạN i, trang 17.ộ4. Tr ng trung c p Y t B ch Mai(2011)ườ ấ ế ạ , “Kỹ Thu t thay băng n i khí qu n, m khí ậ ộ ả ởqu n”. ả
19. QUY TRÌNH KỸ THU T Đ T CANUYN MAYOẬ Ặ(M t l n)ộ ầ
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Đ t canuyn Mayo là m t th thu t phòng cho Ng i b nh hôn mê có nguy c t t l i ặ ộ ủ ậ ườ ệ ơ ụ ưỡchèn vào đ ng th gây ng ng th , Ng i b nh c n l i.ườ ở ừ ở ườ ệ ắ ưỡ- Đ phòng Ng i b nh c n ng n i khí qu nề ườ ệ ắ ố ộ ảII. CH Đ NHỈ Ị- Ng i b nh r i lo n ý th c, Ng i b nh hôn mê, Ng i b nh co gi t.ườ ệ ố ạ ứ ườ ệ ườ ệ ậ- Ng i b nh có đ t n i khí qu n.ườ ệ ặ ộ ảIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊNg i b nh b ch n th ng khoang mi ng, x ng hàm d i ho c ph n h p s thu c ườ ệ ị ấ ươ ệ ươ ướ ặ ầ ọ ọ ộx ng hàm trênươIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ02 đi u d ngề ưỡ2. Ph ng ti nươ ệSTT D ng c ụ ụ Đ n v ơ ị S l ngố ượ1 D ng c tiêu hao ụ ụ gói 01
2 D ng c r a tay, sát khu nụ ụ ử ẩ gói 01
3 D ng c b o h ụ ụ ả ộ gói 01
5 Đè l i ưỡ cái 01
6 N c mu i Natriclorua 0,9% ướ ố ml 100
7 Canuyn mayo cái 01
8 Khăn bông ho c khăn gi y ặ ấ cái 01
46
9 Túi đ ng đ b n ự ồ ẩ cái 01
3. Ng i b nhườ ệ- Ng i b nh t nh: gi i thích, đ ng viên đ Ng i b nh yên tâm h p tácườ ệ ỉ ả ộ ể ườ ệ ợ- Ng i b nh hôn mê: gi i thích cho ng i nhà Ng i b nh, h i Ng i b nh có răng giườ ệ ả ườ ườ ệ ỏ ườ ệ ả thì tháo ra
4. Phi u theo dõi chăm sócếV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Đi u d ng r a tay, đ i mũ, đeo kh u trangề ưỡ ử ộ ẩ2. T th Ng i b nh: đ Ng i b nh n m m t quay v phía đi u d ng.ư ế ườ ệ ể ườ ệ ằ ặ ề ề ưỡ3. Qu n khăn quanh c Ng i b nhấ ổ ườ ệ4. V sinh s ch mi ng Ng i b nh ệ ạ ệ ườ ệ5. Ng i b nh t nh: b o Ng i b nh há mi ng, đ a canuyn vào trên l i m mi ng ườ ệ ỉ ả ườ ệ ệ ư ưỡ ở ệNg i b nh. Khi đ u canuyn ch m hàm ch theo xoay tr l i 180 đ làm cho b cong ườ ệ ầ ạ ế ở ạ ộ ềc a canuyn x p theo khoang mi ngủ ế ệ6. Ng i b nh hôn mê: dùng đè l i đ n l i, canuyn đ c tr t trên l i theo đ ườ ệ ưỡ ể ấ ưỡ ượ ượ ưỡ ộcong c a vòm mi ngủ ệ7. C đ nh canuyn MayO b ng băng dính ho c d i băngố ị ằ ặ ả8. Đ Ng i b nh v t th thích h p, lau s ch mi ng Ng i b nhể ườ ệ ề ư ế ợ ạ ệ ườ ệ9. Thu d n d ng cọ ụ ụ10. R a tayử11. Ghi phi u chăm sócếVI. THEO DÕI
- Ch y máu, gãy răngả- Tu t canuynộ- Loét h ng mi ngọ ệVII. X TRÍ TAI BI N Ử Ế- Đ a nh nhàng tránh gây t n th ng vùng mi ng cho Ng i b nh, đ a canuyn Mayo ư ẹ ổ ươ ệ ườ ệ ưđúng v trí.ị- Chăm sóc hàng ngày tránh đ ng, nhi m khu n, loét h ng mi ngứ ọ ễ ẩ ọ ệ- Rút canuyn s m nh t có th .ớ ấ ể
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Đ t Anh (2009), “ễ ạ Các kỹ thu t khai thông đ ng th ”, Đi u d ng h i s c ậ ườ ở ề ưỡ ồ ức p c u, Nhà xu t b n giáo d c,trang 177-187.ấ ứ ấ ả ụ2. Nguy n Đ t Anh (2009), “ễ ạ Chăm sóc Ng i b nh hôn mê”,Đi u d ng h i s c c p ườ ệ ề ưỡ ồ ứ ấc u, Nhà xu t b n giáo d c,trang 96-103. ứ ấ ả ụ
47
20. QUY TRÌNH KỸ THU T V RUNG L NG NG C NG I B NH H I S CẬ Ỗ Ồ Ự Ở ƯỜ Ệ Ồ Ứ C P C U VÀ CH NG Đ CẤ Ứ Ố Ộ
I. Đ I C NGẠ ƯƠV rung là ph ng pháp đi u tr nh m gi i phóng đ m d ch ra kh i ph i nh ch đ ng ỗ ươ ề ị ằ ả ờ ị ỏ ổ ờ ủ ộtác d ng m t l c c h c qua thành ng c truy n vào ph i, làm các c c đ m đ ng dính ụ ộ ự ơ ọ ự ề ổ ụ ờ ứ ọvào ph qu n nh b bong ra r i đ m đ c d n l u vào ph qu n l n và ho t ng ra ế ả ỏ ị ồ ờ ượ ẫ ư ế ả ớ ốngoài ho c đ c hút b ng sonde hút đ mặ ượ ằ ờII. CH Đ NHỈ Ị- Ng i b nh đ t ng n i khí qu n, M khí qu n..ườ ệ ặ ố ộ ả ở ả- Các b nh v ph i: Viêm ph qu n, viêm ph i t c nghẽn m n tĩnh (COPD), áp xe ph i, ệ ề ổ ế ả ổ ắ ạ ổhen ph qu n…ế ả- Ng i b nh n m lâu ngày ít c đ ng: Ng i b nh hôn mê, li t, guilan bare….ườ ệ ằ ử ộ ườ ệ ệIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- NG I B NH đang trong tình tr ng n ng: suy hô h p c p, phù ph i c p, s c, tr y timƯỜ Ệ ạ ặ ấ ấ ổ ấ ố ụ m ch…ạ- Ng i b nh sau m d n l u n i s , tăng áp l c n i s , xu t huy t não nh ng ngày ườ ệ ổ ẫ ư ộ ọ ự ộ ọ ấ ế ữđ u.ầ- B nh tim m ch: Nh i máu c tim c p, suy tim n ng..ệ ạ ồ ơ ấ ặ- Ch n th ng ph i, xu t huy t ph i,ấ ươ ổ ấ ế ổ- Ng i b nh g y x ng s n ch a c đ nh.ườ ệ ẫ ươ ườ ư ố ị- Ng i b nh có d n l u màng ph i (ch ng ch đ nh t ng đ i).ườ ệ ẫ ư ổ ố ỉ ị ươ ốIV.CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ02 Đi u d ng ho c 01 đi u d ng và 01 kỹ thu t viên. Đ c đào t o chuyên khoa h i ề ưỡ ặ ề ưỡ ậ ượ ạ ồs c c p c u.ứ ấ ứ2. D ng cụ ụ2.1 V t t tiêu haoậ ư- Găng s ch: 01 đôi.ạ- Khăn bông to: 01 cái.
- Dung d ch sát khu n tay nhanhị ẩ- Xà phòng di t khu nệ ẩ- Mũ: 02 cái.
- Kh u trang: 02 cái.ẩ2.2. D ng c c p c u: ụ ụ ấ ứ- Bóng, Mask.
3. Ng i b nhườ ệ- Thông báo,gi i thích cho Ng i b nh (n u t nh) ho c ng i nhà l i ích c a vi c v ả ườ ệ ế ỉ ặ ườ ợ ủ ệ ỗrung l ng ng c, đ ng viên h cùng h p tác.ồ ự ộ ọ ợ
48
- Đ t ng i b nh t th thích h p tùy theo v trí t n th ng ph i: n m ng a th ng, ặ ườ ệ ở ư ế ợ ị ổ ươ ở ổ ằ ử ẳn m nghiêng ph i ho c nghiêng trái. Đ u cao ho c chân cao, ho c cho Ng i b nh ằ ả ặ ầ ặ ặ ườ ệng i…ồ4. H s b nh ánồ ơ ệ : Phi u chăm sóc (b ng theo dõi).ế ảV. CÁC B C TI N HÀNH: ƯỚ Ế1. Đi u d ng đ i mũ, r a tay b ng dung d ch savondoux, đeo kh u trang.ề ưỡ ộ ử ằ ị ẩ2. Thông báo, gi i thích, đ ng viên Ng i b nh cùng h p tácả ộ ườ ệ ợ3. Đ t Ng i b nh t th thích h p, ti n hành v tr c, rung sau.ặ ườ ệ ở ư ế ợ ế ỗ ướ3.1. Kỹ thu t v : ậ ỗĐi u d ng dùng hai bàn tay ch m các ngón tay, khum lòng bàn tay v đ u lên thành ề ưỡ ụ ỗ ềng c ho c vùng l ng, sao cho các c nh c a bàn tay ti p xúc v i thành ng c ho c vùng ự ặ ư ạ ủ ế ớ ự ặl ng (n u v l ng) ch s d ng l c c a bàn tay, ho t đ ng kh p c tay. V nh nhàng ư ế ỗ ư ỉ ử ụ ự ủ ạ ộ ớ ổ ỗ ẹđ u đ n d ch chuy n trên l ng ng c ho c vùng l ng. Vi c v rung t o ra áp l c d ng ề ặ ị ể ồ ự ặ ư ệ ỗ ạ ự ươtác d ng lên thành ng c và vào ph i làm cho đ m dãi và m long ra và d n t các ụ ự ổ ờ ủ ồ ừnhánh v i ph qu n nh v nhánh ph qu n l n h n. V liên t c 10_15 phút/1 bên r i ớ ế ả ỏ ề ế ả ớ ơ ỗ ụ ồchuy n sang rung.ểL u ý: Khi v rung ch t p trung v lên b m t khung s n, tránh v lên c t s ng, ư ỗ ỉ ậ ỗ ề ặ ườ ỗ ộ ốx ng c, d dày và ph n d i khung s n vì có th gây ch n th ng cho lách, gan, ươ ứ ạ ầ ướ ườ ể ấ ươth n và các t ng th p.ậ ạ ở ấ3.2. Kỹ thu t rung: ậ- Đi u d ng du i bàn tay đ t bàn tay lên thành ng c, vùng l ng (n u rung l ng) ề ưỡ ỗ ặ ự ư ế ở ưt ng ng v i phân thuỳ ph i c n d n l u, s d ng l c rung c a c cánh tay và vai tác ươ ứ ớ ổ ầ ẫ ư ử ụ ự ủ ơđ ng t i bàn tay truy n l c rung lên thành ng c và các phân thuỳ ph i t ng ng.ộ ớ ề ự ự ổ ươ ứChú ý: đ ng tác rung đ c th c hi n trong th i kỳ th ra, yêu c u Ng i b nh th ra t ộ ượ ự ệ ờ ở ầ ườ ệ ở ừt đ d th c hi n n u có th . Khuy n khích Ng i b nh ho t ng đ m ra ngoài, ti n ừ ể ễ ự ệ ế ể ế ườ ệ ố ờ ếhành hút đ m ngay sau đó.ờ4. Sau khi th c hi n song kỹ thu t giúp Ng i b nh tr v t th tho i mái.ự ệ ậ ườ ệ ở ề ư ế ả5. Đi u d ng thu d n d ng c . tháo găng (n u đi găng), r a tay b ng dung d ch ề ưỡ ọ ụ ụ ế ử ằ ịsavondoux d i vòi n c.ướ ướ6. Ghi phi u chăm sóc. ếVI. THEO DÕI
- Theo dõi sát m ch, spOạ 2, nh p th c a Ng i b nh tr c, trong và sau khi ti n hành vị ở ủ ườ ệ ướ ế ỗ rung.
VII. TAI BI N VÀ X TRÍẾ Ử1. Suy hô h p: spOấ 2 t t, s c m t tím tái,th nhanh ho c ch m… ụ ắ ặ ở ặ ậ Ng ng v rung, cho ừ ỗNg i b nh v t th thích h p, tăng ôxy và hút đ m (n u c n).ườ ệ ề ư ế ợ ờ ế ầ2. Ch n th ng l ng ng c do kỹ thu t thô b o.ấ ươ ồ ự ậ ạKhi v ph i đ m b o đúng kỹ thu t.ỗ ả ả ả ậ* M t s chú ý khi v , rungộ ố ỗ- T ng th i gian v và rung không quá 30- 40 phútổ ờ ỗ- Khi ti n hành ph i luôn theo dõi sát m ch, nh p th , SpOế ả ạ ị ở 2, s c m t Ng i b nh.ắ ặ ườ ệ- Khi v ,rung nh c Ng i b nh nh n ho (N u Ng i b nh t nh) đ n khi bu n ho nhi u ỗ ắ ườ ệ ị ế ườ ệ ỉ ế ồ ềthì g ng s c ho kh c cho đ m, m t ng ra đ c nhi u.ắ ứ ạ ờ ủ ố ượ ề
49
- V rung xong nên hút đ m ngay bên v a v rung r i m i sang bên kia.ỗ ờ ừ ỗ ồ ớ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. A Reference Manual for Nurses and Healthcare Managers in Ethiopia; Addis Ababa, Ethiopia; Dec-2011
2. Lippincott’s nursing procedures; (2009); Respiratory Care; Fifth Edition; Lippincott Williams Wilkins; pp 550-585
3. Ruth F. Craven; Constance J. Hirnle; (2007); Respiratory Function; Fundamentals of Nursing, Fifth Edition; Lippincott Williams Wilkins; pp 833 - 875.
21. QUY TRÌNH KỸ THU T THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NH P V I ÁP L CẬ Ậ Ớ Ự D NG LIÊN T C (CPAP)ƯƠ Ụ
I. Đ NH NGHĨA/Đ I C NGỊ Ạ ƯƠ- CPAP (continuous positive airway pressure - CAP) là ph ng th c th t nhiên duy trì ươ ứ ở ự1 áp l c đ ng th d ng liên t c c thì hít vào và th ra.ự ườ ở ươ ụ ở ả ở- Trong th CPAP t n s th , th i gian th vào, th ra do Ng i b nh quy t đ nhở ầ ố ở ờ ở ở ườ ệ ế ịII. CH Đ NHỈ Ị- B nh ph i t c nghẽn m n tĩnh cóệ ổ ắ ạ+ Khó th trung bình đ n n ng, có s d ng c hô h p ph và có di đ ng b ng ngh ch ở ế ặ ử ụ ơ ấ ụ ộ ụ ịth ng.ườ+ Toan hô h p v a đ n n ng (pH < 7,3-7,35) và u thán (tăng PaCOấ ừ ế ặ ư 2 45 - 60 mmHg).
+ Th > 25 l n/phút.ở ầ- H i ch ng ng ng th khi ng .ộ ứ ừ ở ủIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- R i lo n ý th c không h p tácố ạ ứ ợ- Ng ng th , li t c hô h pừ ở ệ ơ ấ- Hôn mê < 10 đi m, ch y máu tiêu hóa trên n ng,ể ả ặ- Huy t áp không n đ nh và r i lo n nh p tim không n đ nh.ế ổ ị ố ạ ị ổ ị- Bi n d ng, ph u thu t ho c ch n th ng đ u, hàm m t.ế ạ ẫ ậ ặ ấ ươ ầ ặ- T c nghẽn đ ng th : d v t, đ mắ ườ ở ị ậ ờ- Không h p tác v i th không xâm nh p,ợ ớ ở ậ- Không có kh năng b o v đ ng th ; ho kh c kém.ả ả ệ ườ ở ạ- Nh p th > 40 l n/phútị ở ầIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ : 01 Bác sỹ và 01 đi u d ng chuyên khoa H i s c c p c u ho c đãề ưỡ ồ ứ ấ ứ ặ đ c đào t o v th máy.ượ ạ ề ở2. Ph ng ti nươ ệ2.1. V t t tiêu haoậ ư
50
- Ôxy th máy (ngày ch y 24 gi ) ở ạ ờ - Mũ ph u thu t: 03 chi cẫ ậ ế- Filter l c khu n dây máy th : 01 cáiọ ẩ ở ở - MDI adapter: 01 chi cế- Dây truy n huy t thanh: 01 cáiề ế - B dây máy th : 01 bộ ở ộ- Găng tay vô khu n: 03 đôi ẩ - Khí nén (ngày ch y 24 gi )ạ ờ- Găng tay s ch: 05 đôi ạ - B làm m nhi t: 01 chi cộ ẩ ệ ế- G c ti u ph u N2: 05 túiạ ể ẫ - Filter l c b i máy th : 01 chi cọ ụ ở ế- Kh u trang ph u thu t: 03 chi cẩ ẫ ậ ế - Xà phòng Savondoux r a tayử- M t n mũi mi ng ho c m t n mũiặ ạ ệ ặ ặ ạ2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ01 b m màng ph i d n l u khíộ ở ổ ẫ ư2.3. Các chi phí khác
- Tiêu hao đi n, n cệ ướ- Phí h p, r a d ng cấ ử ụ ụ- X trí rác th i y t và rác th i sinh ho tử ả ế ả ạ3. Ng i b nhườ ệ3.1. Gi i thích cho Ng i b nh (n u Ng i b nh còn t nh táo) và gia đình/ng i đ i ả ườ ệ ế ườ ệ ỉ ườ ạdi n h p pháp c a Ng i b nh v s c n thi t và các nguy c c a th máy. Ng i ệ ợ ủ ườ ệ ề ự ầ ế ơ ủ ở ườb nh/đ i di n c a Ng i b nh ký cam k t th c hi n kỹ thu t.ệ ạ ệ ủ ườ ệ ế ự ệ ậ3.2. T th Ng i b nh: Ng i b nh n m đ u cao 30 - 45 đ (n u không có t t huy t ư ế ườ ệ ườ ệ ằ ầ ộ ế ụ ếáp), n m đ u b ng n u t t huy t áp.ằ ầ ằ ế ụ ế3.3. Th máy t i gi ng b nhở ạ ườ ệ4. H s b nh ánồ ơ ệ :
Gi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t.ậ ế ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h s : ể ồ ơ ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và gi y cam k t đ ng ý tham ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ấ ế ồgia kỹ thu tậ2. Ki m tra l i Ng i b nh: ể ạ ườ ệ các ch c năng s ng, xem có th ti n hành th thu t đ c ứ ố ể ế ủ ậ ượkhông.
3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ3.1. Đ t các thông s máy th ban đ uặ ố ở ầ :
- FiO2 100% sau đó gi m d n đ duy trì FiOả ầ ể 2 ≥ 92%
- CPAP 5 cm H2O
3.2. Đ t các m c gi i h n báo đ ngặ ứ ớ ạ ộĐ t các gi i h n báo đ ng, m c đ t tùy theo tình tr ng b nh lý c th c a m i Ng i ặ ớ ạ ộ ứ ặ ạ ệ ụ ể ủ ỗ ườb nh.ệ3.3. Ti n hành cho Ng i b nh th máyế ườ ệ ở3.4. Đi u ch nh thông s máy thề ỉ ố ở- Tăng d n m c CPAP ban đ u m i 1cm Hầ ứ ầ ỗ 2O sao cho NG I B NH d ch u nh tƯỜ Ệ ễ ị ấ- Có th tăng m c CPAP t i đa 10cm Hể ứ ố 2O
51
- Tìm CPAP t i u v i FiOố ư ớ 2 < 50% mà SpO2 > 92%, huy t áp n đ nhế ổ ịVI. THEO DÕI
- M ch, huy t áp, đi n tim (trên máy theo dõi), SpOạ ế ệ 2: th ng xuyên.ườ- Xét nghi m khí trong máu: làm đ nh kỳ (12 - 24 gi /l n) tùy theo tình tr ng Ng i ệ ị ờ ầ ạ ườb nh, làm c p c u khi có di n bi n b t th ng.ệ ấ ứ ễ ế ấ ườ- Ho t đ ng c a máy th , các áp l c đ ng th , báo đ ng.ạ ộ ủ ở ự ườ ở ộ- X quang ph i: ch p 1 - 2 ngày/l n, ch p c p c u ki có di n bi n b t th ng.ổ ụ ầ ụ ấ ứ ễ ế ấ ườVII. X TRÍ TAI BI N VÀ BI N CH NGỬ Ế Ế Ứ1. T t huy t áp.ụ ếX trí: truy n d ch, dùng v n m ch n u c n.ử ề ị ậ ạ ế ầ2.Ch n th ng áp l c (tràn khí màng ph i)ấ ươ ự ổX trí: đ t d n l u màng ph i c p c u, hút d n l u liên t c.ử ặ ẫ ư ổ ấ ứ ẫ ư ụ3. T n th ng ph i do th máy: cai th máy s mổ ươ ổ ở ở ớ4. Nhi m khu n liên quan th máy: tuân th các nguyên t c vô khu n b nh vi n.ễ ẩ ở ủ ắ ẩ ệ ệĐi u tr kháng sinh s m và theo nguyên t c xu ng thang khi xu t có nhi m khu n.ề ị ớ ắ ố ấ ễ ẩ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Gia Bình (2012), cai th máy, kỹ thu t th máy và h i s c hô h p, nhà xu t ễ ở ậ ở ồ ứ ấ ấb n y h c, trang 32-40.ả ọ2. Ashfaq Hasan (2010), “The Conventional Modes of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 4, 71-113.
3. Michael Lippmann, “Noninvasive Positive Pressure Ventilation”, The washington manual of critical care, Lippincott williams and wilkins 2008, 105 - 108.
4. Robert C Hyzy (2012) Internet, “Modes of mechanical ventilation”, updated18.6.2012, Uptodate Reference. Available from: http://www.uptodate.com/contents/modes-of-mechanical-ventilation?source=search_result&search=ventilation&selectedTitle=2~150
22. QUY TRÌNH KỸ THU T THÔNG KHÍ NHÂN T O XÂM NH PẬ Ạ Ậ PH NGƯƠ TH C ĐI U KHI N TH TÍCH (VCV)Ứ Ề Ể Ể
I. Đ NH NGHĨA/Đ I C NGỊ Ạ ƯƠThông khí nhân t o ph ng th c đi u khi n th tích là ph ng th c thông khí xâm ạ ươ ứ ề ể ể ươ ứnh p trong đó Ng i b nh th máy v i th tích l u thông và t n s th đ c đ t tr c.ậ ườ ệ ở ớ ể ư ầ ố ở ượ ặ ướ Ph ng th c này ki m soát đ c thông khí phút c a Ng i b nh nh ng áp l c đ ng ươ ứ ể ượ ủ ườ ệ ư ự ườth sẽ thay đ i tùy theo tình tr ng c h c ph i. Khi s d ng ph ng th c này, c n ph i ở ổ ạ ơ ọ ổ ử ụ ươ ứ ầ ảcho Ng i b nh th theo máy hoàn toàn do đó ph n l n các tr ng h p ph i s d ng ườ ệ ở ầ ớ ườ ợ ả ử ụthu c an th n và giãn c .ố ầ ơII. CH Đ NHỈ Ị- Suy hô h p c p: h i ch ng suy hô h p c p ti n tri n ARDS, c n hen ph qu n c p ấ ấ ộ ứ ấ ấ ế ể ơ ế ả ấn ng và nguy k ch.ặ ị- T n th ng ph i c p do ch n th ng đ ng d p ph i, do đu i n c, do hít.ổ ươ ổ ấ ấ ươ ụ ậ ổ ố ướ
52
- Các tr ng h p suy hô h p n ng có t n s th nhanh ho c ch ng máy khi th máy ườ ợ ấ ặ ầ ố ở ặ ố ởtheo ph ng th c h tr /đi u khi n.ươ ứ ỗ ợ ề ể- Ng i b nh ng ng th do b nh lý th n kinh c , b nh lý th n kinh trung ng, ng ườ ệ ừ ở ệ ầ ơ ệ ầ ươ ộđ c.ộ- Sau c p c u ng ng tu n hoàn.ấ ứ ừ ầIII. CH NG CH Đ NH: Ố Ỉ Ị không có ch ng ch đ nhố ỉ ịIV. Chu n bẩ ị1. Ng i th c hi n: 01ườ ự ệ Bác sỹ và 01 đi u d ng chuyên khoa H i s c c p c u ho c đãề ưỡ ồ ứ ấ ứ ặ đ c đào t o v th máy.ượ ạ ề ở2. Ph ng ti nươ ệ :
2.1.V t t tiêu haoậ ư- Ôxy th máy (ngày ch y 24 gi )ở ạ ờ - Mũ ph u thu t: 03 chi cẫ ậ ế- Filter l c khu n dây máy th : 01 cáiọ ẩ ở ở - MDI adapter: 01 chi cế- Dây truy n huy t thanh: 01 cáiề ế - B dây máy th : 01 bộ ở ộ- Găng tay vô khu n: 03 đôi ẩ - Khí nén (ngày ch y 24 gi )ạ ờ- Găng tay s ch: 05 đôi ạ - B làm m nhi t: 01 chi cộ ẩ ệ ế- G c ti u ph u N2: 05 túi ạ ể ẫ - Filter l c b i máy th : 01 chi cọ ụ ở ế- Kh u trang ph u thu t: 03 chi c ẩ ẫ ậ ế - Xà phòng Savondoux r a tayử2.2. D ng c c p c u: ụ ụ ấ ứ 01 b m màng ph i d n l u khíộ ở ổ ẫ ư2.3. Các chi phí khác
- Tiêu hao đi n, n cệ ướ- Phí h p, r a d ng cấ ử ụ ụ- X trí rác th i y t và rác th i sinh ho tử ả ế ả ạ3. Ng i b nhườ ệ :
3.1. Gi i thích cho Ng i b nhả ườ ệ (n u Ng i b nh còn t nh táo) và gia đình/ng i đ i ế ườ ệ ỉ ườ ạdi n h p pháp c a Ng i b nh v s c n thi t và các nguy c c a th máy. Ng i ệ ợ ủ ườ ệ ề ự ầ ế ơ ủ ở ườb nh/đ i di n c a Ng i b nh ký cam k t th c hi n kỹ thu t.ệ ạ ệ ủ ườ ệ ế ự ệ ậ3.2. T th Ng i b nh: ư ế ườ ệ Ng i b nh n m đ u cao 30 đ (n u không có t t huy t áp), ườ ệ ằ ầ ộ ế ụ ến m đ u b ng n u t t huy t ápằ ầ ằ ế ụ ế3.3. Th máy t i gi ng b nhở ạ ườ ệ4. H s b nh ánồ ơ ệGi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t.ậ ế ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h s : ể ồ ơ ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và gi y cam k t đ ng ý tham ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ấ ế ồgia kỹ thu tậ2. Ki m tra Ng i b nh: ể ườ ệ các ch c năng s ng, xem có th ti n hành th thu t đ c ứ ố ể ế ủ ậ ượkhông.
3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ3.1. Đ t các thông s máy th ban đ uặ ố ở ầ :
53
- Th tích l u thông (Vt):ể ư+ 8 - 10 ml/kg cân n ng lý t ng Ng i b nh không có b nh ph i t c nghẽn ho c ặ ưở ở ườ ệ ệ ổ ắ ặb nh lý gây “ph i nh ” (ARDS, x p ph i).ệ ổ ỏ ẹ ổ+ Ng i b nh có b nh ph i t c nghẽn ho c “ph i nh ”: đ t Vt lúc đ u 7 - 8 ml/kg.ườ ệ ệ ổ ắ ặ ổ ỏ ặ ầ- T n s th : 14 - 16 l n/phút.ầ ố ở ầ- L u l ng dòng đ nh: 40 - 60 lít/phút (I/E = 1/3 đ i v i b nh ph i t c nghẽn, I/E = ư ượ ỉ ố ớ ệ ổ ắ1/2 v i các tr ng h p khác).ớ ườ ợ- FiO2 = 1,0.
- PEEP = 5 cm H2O.
3.2. Đ t các m c gi i h n báo đ ngặ ứ ớ ạ ộĐ t các gi i h n báo đ ng, m c đ t tùy theo tình tr ng b nh lý c th c a m i Ng i ặ ớ ạ ộ ứ ặ ạ ệ ụ ể ủ ỗ ườb nh.ệ3.3. Ti n hành cho Ng i b nh th máyế ườ ệ ở3.4. Đi u ch nh thông s máy thề ỉ ố ở3.4.1 Đi u ch nh Vt, t n sề ỉ ầ ố:
- Pplat > 30 cm H2O: gi m Vt đ n khi đ a đ c Pplat xu ng d i 30 cm Hả ế ư ượ ố ướ 2O.
- PaCO2 th p: gi m Vt ho c gi m t n s máy th .ấ ả ặ ả ầ ố ở- PaCO2 cao, pH gi m: tăng Vt (c n theo dõi không đ Pplat > 30 cm Hả ầ ể 2O), ho c tăng t n ặ ầs máy th .ố ở3.4.2 Đi u ch nh FiOề ỉ 2 và PEEP:
- SpO2, PaO2 th p: tăng FiOấ 2 ho c tăng PEEP ( u tiên tăng PEEP n u FiOặ ư ế 2 đã t i 0,6).ớ- SpO2, PaO2 cao: gi m FiOả 2, khi FiO2 xu ng t i 0,4 mà SpOố ớ 2, PaO2 v n cao: gi m d n ẫ ả ầPEEP.
VI. THEO DÕI
- M ch, huy t áp, đi n tim (trên máy theo dõi), SpOạ ế ệ 2: th ng xuyên.ườ- Xét nghi m khí trong máu: làm đ nh kỳ (12 - 24 gi /l n) tùy theo tình tr ng Ng i ệ ị ờ ầ ạ ườb nh, làm c p c u khi có di n bi n b t th ng.ệ ấ ứ ễ ế ấ ườ- Ho t đ ng c a máy th , các áp l c đ ng th , báo đ ng.ạ ộ ủ ở ự ườ ở ộ- X quang ph i: ch p 1 - 2 ngày/l n, ch p c p c u khi có di n bi n b t th ng.ổ ụ ầ ụ ấ ứ ễ ế ấ ườ- Gi m d n m c FiOả ầ ứ 2, và PEEP khi có th đ c b ng cách đánh giá tình tr ng ph i hàng ể ượ ằ ạ ổngày (lâm sàng, Xquang ph i, khí máu, nguyên nhân …)ổ- H n ch dùng an th n n u có th đ c, m i ngày ng ng thu c an th n trong 2 - 3 gi ạ ế ầ ế ể ượ ỗ ừ ố ầ ờ(c a s an th n) đ đánh giá tình tr ng ph iử ổ ầ ể ạ ổ- Khi nào PEEP còn 5 cm H2O, và FiO2 gi m còn 40% thì b t đ u làm nghi m pháp cai ả ắ ầ ệth máy b ng ng ch T, ho c b ng ph ng th c CPAP hàng ngày, n u đ t yêu c u thì ở ằ ố ữ ặ ằ ươ ứ ế ạ ầrút ng n i khí qu n.ố ộ ảVII. X TRÍ TAI BI N VÀ BI N CH NGỬ Ế Ế Ứ1. T t huy t áp.ụ ếX trí: truy n d ch, dùng v n m ch n u c n.ử ề ị ậ ạ ế ầ2. Ch n th ng áp l c (tràn khí màng ph i):ấ ươ ự ổ
54
- X trí: đ t d n l u màng ph i c p c u, hút d n l u liên t c, gi m Vt, gi m PEEP v ử ặ ẫ ư ổ ấ ứ ẫ ư ụ ả ả ềmúc th p nh t mà v n duy trì đ c PaOấ ấ ẫ ượ 2>60 mmHg
- D phòng: đi u ch nh Vt đ gi Pplat < 30 cm Hự ề ỉ ể ữ 2O.
3. T n th ng ph i do th máy:ổ ươ ổ ởD phòng: đ t Vt th p (Pplat < 30 cm Hự ặ ấ 2O).
4. Nhi m khu n liên quan th máy: tuân th các nguyên t c vô khu n b nh vi n.ễ ẩ ở ủ ắ ẩ ệ ệĐi u tr kháng sinh s m và theo nguyên t c xu ng thang khi xu t có nhi m khu n.ề ị ớ ắ ố ấ ễ ẩ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Gia Bình (2012), thông khí nhân t o trong h i ch ng suy hô h p ti n tri n ễ ạ ộ ứ ấ ế ể ởng i l n, kỹ thu t th máy và h i s c hô h p, nhà xu t b n y h c, trang 46-50.ườ ớ ậ ở ồ ứ ấ ấ ả ọ2. Ashfaq Hasan (2010), “The Conventional Modes of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 4, 71-113.
3. Ashfaq Hasan (2010), “Ventilator Settings”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 5, 115-140.
4. Robert C Hyzy (2012) Internet, “Modes of mechanical ventilation”, updated18.6.2012, Uptodate Reference. Available from: http://www.uptodate.com/contents/modes-of-mechanical-ventilation?source=search_result&search=ventilation&selectedTitle=2~150
23. QUY TRÌNH KỸ THU T THÔNG KHÍ NHÂN T O XÂM NH P PH NGẬ Ạ Ậ ƯƠ TH C H TR ÁP L C (PSV)Ứ Ỗ Ợ Ự
I. Đ NH NGHĨA/Đ I C NGỊ Ạ ƯƠPSV là ph ng th c h tr áp l c, trong ph ng th c th này Ng i b nh t th , t n ươ ứ ỗ ợ ự ươ ứ ở ườ ệ ự ở ầs th , th tích th ra là do Ng i b nh quy t đinh, ch đ th này làm gi m công th ố ở ể ở ườ ệ ế ế ộ ở ả ởc a Ng i b nh và h tr 1 ph n trong qua trình th t nhiên c a Ng i b nh.ủ ườ ệ ỗ ợ ầ ở ự ủ ườ ệII. CH Đ NHỈ ỊCh đ nh ch y u c a ph ng th c PSV là cai th máy.ỉ ị ủ ế ủ ươ ứ ởIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Ng i b nh ng ng th , ng ng tim.ườ ệ ừ ở ừ- Ng i b nh không có kh năng t th (nh b nh lý th n kinh c n ng...).ườ ệ ả ự ở ư ệ ầ ơ ặ- Ch a đ tiêu chu n cai th máy.ư ủ ẩ ởIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ01 Bác sỹ và 01 đi u d ng chuyên khoa H i s c c p c u ho c đã đ c đào t o v th ề ưỡ ồ ứ ấ ứ ặ ượ ạ ề ởmáy.
2. Ph ng ti nươ ệ2.1.V t t tiêu haoậ ư- Ôxy th máy (ngày ch y 24 gi ) ở ạ ờ - Mũ ph u thu t: 03 chi cẫ ậ ế- Filter l c khu n dây máy th : 01 cáiọ ẩ ở ở - MDI adapter: 01 chi cế
55
- Dây truy n huy t thanh: 01 cáiề ế - B dây máy th : 01 bộ ở ộ- Găng tay vô khu n: 03 đôi ẩ - Khí nén (ngày ch y 24 gi )ạ ờ- Găng tay s ch: 05 đôi ạ - B làm m nhi t: 01 chi cộ ẩ ệ ế- G c ti u ph u N2: 05 túi ạ ể ẫ - Filter l c b i máy th : 01 chi cọ ụ ở ế- Kh u trang ph u thu t: 03 chi c ẩ ẫ ậ ế - Xà phòng Savondoux r a tayử2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ- 01 b m màng ph i d n l u khíộ ở ổ ẫ ư2.3. Các chi phí khác
- Tiêu hao đi n, n cệ ướ- Phí h p, r a d ng cấ ử ụ ụ- X trí rác th i y t và rác th i sinh ho tử ả ế ả ạ3. Ng i b nhườ ệ3.1. Gi i thích cho Ng i b nhả ườ ệ (n u Ng i b nh còn t nh táo) và gia đình/ng i đ i ế ườ ệ ỉ ườ ạdi n h p pháp c a Ng i b nh v s c n thi t và các nguy c c a th máy. Ng i ệ ợ ủ ườ ệ ề ự ầ ế ơ ủ ở ườb nh/đ i di n c a Ng i b nh ký cam k t th c hi n kỹ thu t. ệ ạ ệ ủ ườ ệ ế ự ệ ậ3.2. T th Ng i b như ế ườ ệ : Ng i b nh n m đ u cao 30 đ (n u không có t t huy t áp), ườ ệ ằ ầ ộ ế ụ ến m đ u b ng n u t t huy t ápằ ầ ằ ế ụ ế3.3. Th máy t i gi ng b nhở ạ ườ ệ4. H s b nh ánồ ơ ệGi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t.ậ ế ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h s : ể ồ ơ ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và gi y cam k t đ ng ý tham ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ấ ế ồgia kỹ thu tậ2. Ki m tra ng i b nh: ể ườ ệ các ch c năng s ng, xem có th ti n hành th thu t đ c ứ ố ể ế ủ ậ ượkhông.
3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ3.1. Đ t các thông s máy th ban đ uặ ố ở ầ :
- FiO2 đ t b ng v i FiOặ ằ ớ 2 th tr c đó c a Ng i b nhở ướ ủ ườ ệ- PS (áp l c h tr ) 14-16 cm Hự ỗ ợ 2O (ho c b ng áp l c đ nh đ ng th c a Ng i b nh ặ ằ ự ỉ ườ ở ủ ườ ệtr c khi cai th máy - PEEP)ướ ở- PEEP 5 cm H2O
- Áp l c đ nh = PS + PEEPự ỉ3.2. Đ t các m c gi i h n báo đ ngặ ứ ớ ạ ộ- Đ t các gi i h n báo đ ng, m c đ t tùy theo tình tr ng b nh lý c th c a m i Ng i ặ ớ ạ ộ ứ ặ ạ ệ ụ ể ủ ỗ ườb nh.ệ- Cài đ t ch đ quay l i ph ng th c th ki m soát (back up) tùy tình tr ng b nh lý cặ ế ộ ạ ươ ứ ở ể ạ ệ ụ th c a Ng i b nh.ể ủ ườ ệ3.3. Ti n hành cho Ng i b nh th máyế ườ ệ ở3.4. Đi u ch nh thông s máy thề ỉ ố ở
56
3.4.1 PaO2 gi mả- Tăng FiO2 m i 10% đ đ t SpOỗ ể ạ 2 > 92%.
- Tăng PS m i l n 2cm Hỗ ầ 2O, có th tăng PS đ n 18cm Hể ế 2O
3.4.2 PaO2 tăng
- Gi m FiOả 2 m i 10% đ đ t SpOỗ ể ạ 2 > 92%
3.4.3 PaCO2 tăng (pH < 7,3)
- Tăng PS m i l n 2cm Hỗ ầ 2O, có th tăng PS đ n 18 cm Hể ế 2O
3.4.4 PaCO2 gi m (pH > 7,45)ả- Gi m PS m i l n 2cm Hả ỗ ầ 2O.
3.4.5 Nh p th > 30 l n/phút (lo i tr nguyên nhân t c đ m, co th t...) tăng PS m i l n ị ở ầ ạ ừ ắ ờ ắ ỗ ầ2cm H2O, PS có th tăng đ n 18cm Hể ế 2O.
3.4.6 Khi PS 5 - 8 cm H2O và tình tr ng Ng i b nh t t có th xem xét làm th nghi m ạ ườ ệ ố ể ử ệCPAP (xem quy trình th nghi m CPAP) đ quy t đ nh b máy th cho Ng i b nh.ử ệ ể ế ị ỏ ở ườ ệVI. THEO DÕI
- M ch, huy t áp, đi n tim (trên máy theo dõi), SpOạ ế ệ 2: th ng xuyên.ườ- Xét nghi m khí trong máu: làm đ nh kỳ (12 - 24 gi /l n) tùy theo tình tr ng Ng i ệ ị ờ ầ ạ ườb nh, làm c p c u khi có di n bi n b t th ng.ệ ấ ứ ễ ế ấ ườ- Ho t đ ng c a máy th , các áp l c đ ng th , báo đ ng.ạ ộ ủ ở ự ườ ở ộ- X quang ph i: ch p 1 - 2 ngày/l n, ch p c p c u khi có di n bi n b t th ng.ổ ụ ầ ụ ấ ứ ễ ế ấ ườVII. X TRÍ TAI BI N VÀ BI N CH NGỬ Ế Ế Ứ1. T t huy t áp.ụ ếX trí: truy n d ch, dùng v n m ch n u c n.ử ề ị ậ ạ ế ầ2.Ch n th ng áp l c (tràn khí màng ph i):ấ ươ ự ổX trí: đ t d n l u màng ph i c p c u, hút d n l u liên t c.ử ặ ẫ ư ổ ấ ứ ẫ ư ụ3. T n th ng ph i do th máy: cai th máy s mổ ươ ổ ở ở ớ4. Nhi m khu n liên quan th máy: tuân th các nguyên t c vô khu n b nh vi n.ễ ẩ ở ủ ắ ẩ ệ ệĐi u tr kháng sinh s m và theo nguyên t c xu ng thang khi xu t có nhi m khu n.ề ị ớ ắ ố ấ ễ ẩ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Gia Bình (2012), thông khí nhân t o h tr áp l c, kỹ thu t th máy và h i ễ ạ ỗ ợ ự ậ ở ồs c hô h p, nhà xu t b n y h c, trang 6-10.ứ ấ ấ ả ọ2. Ashfaq Hasan (2010), “The Conventional Modes of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 4, 71-113.
3. Ashfaq Hasan (2010), “Discontinuation of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 12, 393 - 414.
4. Robert C Hyzy (2012) Internet, “Modes of mechanical ventilation”, updated18.6.2012, Uptodate Reference. Available from: http://www.uptodate.com/contents/modes-of-mechanical-ventilation?source=search_result&search=ventilation&selectedTitle=2~150
57
24. QUY TRÌNH KỸ THU T THÔNG KHÍ NHÂN T O XÂM NH P ÁP L CẬ Ạ Ậ Ự D NG LIÊN T C (CPAP)ƯƠ Ụ
I. Đ NH NGHĨA/Đ I C NGỊ Ạ ƯƠ- CPAP (Continuous Positive Airway Pressure - CPAP) là ph ng th c th t nhiên duy ươ ứ ở ựtrì 1 áp l c đ ng th d ng liên t c c thì hít vào và th ra.ự ườ ở ươ ụ ở ả ở- Trong ki u th CPAP t n s th , th i gian th vào, th ra, th tích l u thông do Ng i ể ở ầ ố ở ờ ở ở ể ư ườb nh quy t đ nhệ ế ị- CPAP đ c dùng nhi u trong suy hô h p c p tr em, và c ng i l n trong tr ng ượ ề ấ ấ ở ẻ ả ở ườ ớ ườh p suy hô h p câp m c đ nh và trung bình, v i u đi m là r t d dùng, ít bi n ợ ấ ứ ộ ẹ ớ ư ể ấ ễ ếch ng, giá thành r nêm CPAP còn đ c dùng đ c p c u t i nhà, hay trên đ ng v n ứ ẻ ượ ể ấ ứ ạ ườ ậchuy n.ểCPAP cũng là 1 ph ng th c cai th máy, nh ng Ng i b nh khó cai th máy, đã đ c ươ ứ ở ữ ườ ệ ở ượcai máy b ng PSV và SIMV và gi m d n h tr nh ng ch a b đ c máy lúc đó ta sẽ choằ ả ầ ỗ ợ ư ư ỏ ượ Ng i b nh th CPAP đ gi m ti p m c h tr cho Ng i b nh.ườ ệ ở ể ả ế ứ ỗ ợ ườ ệII. CH Đ NHỈ Ị- Suy hô h p c p m c đ nh và trung bình (viêm ph qu n ph i tr em, đ t c p c a ấ ấ ứ ộ ẹ ế ả ổ ở ẻ ợ ấ ủCOPD, hen ph qu n nh , phù ph i c p huy t đ ng….)ế ả ẹ ổ ấ ế ộ- Ng i b nh cai th máy b ng PSV và SIMV và đã gi m d n h tr tuy nhiên không b ườ ệ ở ằ ả ầ ỗ ợ ỏđ c máy.ượ- Th nghi m CPAP còn dùng đ đánh giá kh năng thôi th máyử ệ ể ả ởIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- R i lo n ý th c không h p tácố ạ ứ ợ- Ng ng th , li t c hô h pừ ở ệ ơ ấIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ : 01 Bác sỹ và 01 đi u d ng chuyên khoa H i s c c p c u ho c đãề ưỡ ồ ứ ấ ứ ặ đ c đào t o v th máy.ượ ạ ề ở2. Ph ng ti nươ ệ : máy t o CPAP ho c van CPAP Boussignacạ ặ2.1.V t t tiêu haoậ ư- Ôxy th máy (ngày ch y 24 gi ) ho c ở ạ ờ ặbình ôxy kèm đ ng h n u dùng van ồ ồ ếBoussignac khi c p c u ngo i vi nấ ứ ạ ệ
- Mũ ph u thu t: 03 chi cẫ ậ ế
- Filter l c khu n dây máy th : 01 cáiọ ẩ ở ở - MDI adapter: 01 chi cế- Dây truy n huy t thanh: 01 cáiề ế - B dây máy th : 01 bộ ở ộ- Găng tay vô khu n: 03 đôi ẩ - Khí nén (ngày ch y 24 gi )ạ ờ- Găng tay s ch: 05 đôi ạ - B làm m nhi t: 01 chi cộ ẩ ệ ế- G c ti u ph u N2: 05 túi ạ ể ẫ - Filter l c b i máy th : 01 chi cọ ụ ở ế- Kh u trang ph u thu t: 03 chi c ẩ ẫ ậ ế - Xà phòng r a tayử2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ- 01 b m màng ph i d n l u khíộ ở ổ ẫ ư2.3. Các chi phí khác
58
- Tiêu hao đi n, n cệ ướ- Phí h p, r a d ng cấ ử ụ ụ- X trí rác th i y t và rác th i sinh ho tử ả ế ả ạ3. Ng i b nhườ ệ :
3.1. Gi i thích cho Ng i b nhả ườ ệ (n u Ng i b nh còn t nh táo) và gia đình/ng i đ i ế ườ ệ ỉ ườ ạdi n h p pháp c a Ng i b nh v s c n thi t và các nguy c c a th máy. Ng i ệ ợ ủ ườ ệ ề ự ầ ế ơ ủ ở ườb nh/đ i di n c a Ng i b nh ký cam k t th c hi n kỹ thu t. ệ ạ ệ ủ ườ ệ ế ự ệ ậ3.2. T th Ng i b như ế ườ ệ : Ng i b nh n m đ u cao 30 đ (n u không có t t huy t áp), ườ ệ ằ ầ ộ ế ụ ến m đ u b ng n u t t huy t ápằ ầ ằ ế ụ ế3.3. Th máy t i gi ng b nhở ạ ườ ệ4. H s b nh ánồ ơ ệ :
Gi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t.ậ ế ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h s : ể ồ ơ ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và gi y cam k t đ ng ý tham ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ấ ế ồgia kỹ thu tậ2. Ki m tra Ng i b nh: ể ườ ệ các ch c năng s ng, xem có th ti n hành th thu t đ c ứ ố ể ế ủ ậ ượkhông.
3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ3.1. Đ t các thông s máy th ban đ uặ ố ở ầGhi l i đ y đ các thông s c a ph ng th c th máy đang đ c th c hi n tr c khi ạ ầ ủ ố ủ ươ ứ ở ượ ự ệ ướchuy n sang ph ng th c th CPAP.ể ươ ứ ở- FiO2 đ t b ng v i FiOặ ằ ớ 2 th tr c đó c a NG I B NHở ướ ủ ƯỜ Ệ- Đ t CPAP 5 (PS = 0 và PEEP = 5 cm Hặ 2O)
3.2. Ti n hành cho Ng i b nh th máyế ườ ệ ởTheo dõi SpO2, m ch, huy t áp, nh p th , vte. Làm xét nghi m khí trong máuạ ế ị ở ệ3.3. Đi u ch nh thông s máy thề ỉ ố ở3.3.1 PaO2 gi mả- Tăng FiO2 m i 10% đ đ t SpOỗ ể ạ 2 > 92%.
- Tăng CPAP m i l n 1cm Hỗ ầ 2O.
3.3.2 PaO2 tăng
Gi m FiOả 2 m i 10% đ đ t SpOỗ ể ạ 2 > 92%
3.3.3 PaCO2 tăng (pH < 7,3)
Tăng CPAP m i l n 1cm Hỗ ầ 2O.
3.3.4 PaCO2 gi m (pH > 7,45)ảGi m CPAP m i l n 1cm Hả ỗ ầ 2O.
3.3.5 Nh p th > 30 l n/phútị ở ầ (lo i tr nguyên nhân t c đ m, co th t...) tăng CPAP m i ạ ừ ắ ờ ắ ỗl n 1cm Hầ 2O.
3.3.6 N u Ng i b nh n đ nh gi mế ườ ệ ổ ị ả CPAP m i 1cm Hỗ 2O m i 12 gi . Khi CPAP = 0 cm ỗ ờH2O thì b máy cho Ng i b nh.ỏ ườ ệ
59
3.4. N u Ng i b nh cai máy th t b i: c n đánh giá thêmế ườ ệ ấ ạ ầ3.4.1 ng NKQỐXem xét ng NKQ có nh không?, Có t c NKQ không?ố ỏ ắ3.4.2 Khí máu
- Tránh ki m chuy n hóaề ể- NG I B NH có tăng PaCOƯỜ Ệ 2, gi PaCOữ 2 trên m c giá tr n n c a NG I B NH ứ ị ề ủ ƯỜ Ệ3.4.3 Dinh d ngưỡ- H tr đ năng l ngỗ ợ ủ ượ- Tránh r i lo n đi n gi iố ạ ệ ả- Tránh th a năng l ngừ ượ3.4.4 Đ mờ- Hút s ch đ mạ ờ- Tránh m t n c n ngấ ướ ặ3.4.5 V n đ th n kinh cấ ề ầ ơ- Tránh s d ng các thu c làm y u c (thu c giãn c , nhóm aminoglycosid, ử ụ ố ế ơ ố ơclindamycin) NG I B NH y u cở ƯỜ Ệ ế ơ- Tránh s d ng corticoid n u không c n thi t.ử ụ ế ầ ế3.4.6 T c nghẽn đ ng thắ ườ ở- Lo i tr d v t đ ng thạ ừ ị ậ ườ ở- S d ng thu c giãn ph qu n n u c nử ụ ố ế ả ế ầ3.4.7 Ý th c NG I B NHứ ƯỜ ỆTránh dùng quá li u thu c an th nề ố ầ3.4.8 Cai th máy vào bu i sángở ổVI. THEO DÕI
- M ch, huy t áp, đi n tim (trên máy theo dõi), SpOạ ế ệ 2: th ng xuyên.ườ- Xét nghi m khí trong máu: làm đ nh kỳ (12 - 24 gi /l n) tùy theo tình tr ng Ng i ệ ị ờ ầ ạ ườb nh, làm c p c u khi có di n bi n b t th ng.ệ ấ ứ ễ ế ấ ườ- Ho t đ ng c a máy th , các áp l c đ ng th , báo đ ng.ạ ộ ủ ở ự ườ ở ộ- X quang ph i: ch p 1 - 2 ngày/l n, ch p c p c u khi có di n bi n b t th ng.ổ ụ ầ ụ ấ ứ ễ ế ấ ườVII. X TRÍ TAI BI N VÀ BI N CH NGỬ Ế Ế Ứ1. T t huy t áp.ụ ếX trí: truy n d ch, dùng v n m ch n u c n.ử ề ị ậ ạ ế ầ2. Ch n th ng áp l c (tràn khí màng ph i):ấ ươ ự ổX trí: đ t d n l u màng ph i c p c u, hút d n l u liên t c.ử ặ ẫ ư ổ ấ ứ ẫ ư ụ3. T n th ng ph i do th máy: cai th máy s mổ ươ ổ ở ở ớ4. Nhi m khu n liên quan th máy: tuân th các nguyên t c vô khu n b nh vi n.ễ ẩ ở ủ ắ ẩ ệ ệĐi u tr kháng sinh s m và theo nguyên t c xu ng thang khi xu t có nhi m khu n.ề ị ớ ắ ố ấ ễ ẩ
60
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Gia Bình (2012), cai th máy, kỹ thu t th máy và h i s c hô h p, nhà xu t ễ ở ậ ở ồ ứ ấ ấb n y h c, trang 32-40.ả ọ2. Ashfaq Hasan (2010), “The Conventional Modes of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 4, 71-113.
3. Ashfaq Hasan (2010), “Discontinuation of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 12, 393 - 414.
4. Robert C Hyzy (2012) Internet, “Modes of mechanical ventilation”, updated18.6.2012, Uptodate Reference. Available from: http://www.uptodate.com/contents/modes-of-mechanical-ventilation?source=search_result&search=ventilation&selectedTitle=2~150
25. QUY TRÌNH KỸ THU T CAI TH MÁYẬ Ở
I. Đ NH NGHĨA/Đ I C NGỊ Ạ ƯƠTh máy kéo dài sẽ d n đ n nhi m trùng b nh vi n, t n th ng ph i do th máy, chi ở ẫ ế ễ ệ ệ ổ ươ ổ ởphí đi u tr t n kém d n đ n khó b máy và NG I B NH có nguy c t vong. Do v y ề ị ố ẫ ế ỏ ƯỜ Ệ ơ ử ậm i khi NG I B NH ph i th máy, ng i th c hi n c n ph i nhanh chóng đánh giá ỗ ƯỜ Ệ ả ở ườ ự ệ ầ ảcai th máy c a NG I B NH đ xem xét b máy th càng s m càng t t. ở ủ ƯỜ Ệ ể ỏ ở ớ ốCó nhi u ph ng th c cai th máy nh PSV, SIMV, cai th máy qua ng ch T. ề ươ ứ ở ư ở ố ữTuy nhiên dù có cai th máy b ng ph ng th c nào thì ng i th c hi n cũng ph i tuân ở ằ ươ ứ ườ ự ệ ảtheo các tiêu chu n cai th máy chungẩ ởII. CH Đ NHỈ ỊNg i b nh có đ tiêu chu n cai th máy. ườ ệ ủ ẩ ởIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Ng i b nh ng ng th , ng ng timườ ệ ừ ở ừ- Ng i b nh không có kh năng t th (nh b nh lý th n kinh c n ng...)ườ ệ ả ự ở ư ệ ầ ơ ặ- Ch a đ tiêu chu n cai th máyư ủ ẩ ởIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ01 Bác sỹ và 01 đi u d ng chuyên khoa H i s c c p c u ho c đã đ c đào t o v th ề ưỡ ồ ứ ấ ứ ặ ượ ạ ề ởmáy.
2. Ph ng ti nươ ệ2.1. V t t tiêu haoậ ư- Ôxy th máy (ngày ch y 24 gi ) ở ạ ờ - Mũ ph u thu t: 03 chi cẫ ậ ế- Filter l c khu n dây máy th : 01 cáiọ ẩ ở ở - MDI adapter: 01 chi cế- Dây truy n huy t thanh: 01 cáiề ế - B dây máy th : 01 bộ ở ộ- Găng tay vô khu n: 03 đôi ẩ - Khí nén (ngày ch y 24 gi )ạ ờ- Găng tay s ch: 05 đôi ạ - B làm m nhi t: 01 chi cộ ẩ ệ ế- G c ti u ph u N2: 05 túi ạ ể ẫ - Filter l c b i máy th : 01 chi cọ ụ ở ế- Kh u trang ph u thu t: 03 chi cẩ ẫ ậ ế - Xà phòng Savondoux r a tayử
61
- M t n mũi mi ng ho c m t n mũiặ ạ ệ ặ ặ ạ2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ01 b m màng ph i d n l u khíộ ở ổ ẫ ư2.3. Các chi phí khác
- Tiêu hao đi n, n cệ ướ- Phí h p, r a d ng cấ ử ụ ụ- X trí rác th i y t và rác th i sinh ho tử ả ế ả ạ3. Ng i b nhườ ệ3.1. Gi i thích cho Ng i b nhả ườ ệ (n u Ng i b nh còn t nh táo) và gia đình/ng i đ i ế ườ ệ ỉ ườ ạdi n h p pháp c a Ng i b nh v s c n thi t và các nguy c c a th máy. Ng i ệ ợ ủ ườ ệ ề ự ầ ế ơ ủ ở ườb nh/đ i di n c a Ng i b nh ký cam k t th c hi n kỹ thu t. ệ ạ ệ ủ ườ ệ ế ự ệ ậ3.2. T th Ng i b như ế ườ ệ : Ng i b nh n m đ u cao 30 đ (n u không có t t huy t áp), ườ ệ ằ ầ ộ ế ụ ến m đ u b ng n u t t huy t ápằ ầ ằ ế ụ ế3.3. Th máy t i gi ng b nhở ạ ườ ệ4. H s b nh ánồ ơ ệGi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t. ậ ế ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h s : ể ồ ơ ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và gi y cam k t đ ng ý tham ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ấ ế ồgia kỹ thu tậ2. Ki m tra l i Ng i b nh: ể ạ ườ ệ các ch c năng s ng, xem có th ti n hành th thu t đ c ứ ố ể ế ủ ậ ượkhông.
3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậGhi l i đ y đ các thông s c a ph ng th c th máy đang đ c th c hi n tr c khi ạ ầ ủ ố ủ ươ ứ ở ượ ự ệ ướchuy n sang ph ng th c cai th máy. ể ươ ứ ở3.1. Tiêu chu n cai th máyẩ ở- Gi i quy t đ c nguyên nhân ph i th máyả ế ượ ả ở- Ôxy hóa máu c i thi n: PEEP ≤ 5 cm Hả ệ 2O, PaO2 > 60mmHg, v i FiOớ 2 < 0, 5
- HA n đ nh: không dùng ho c dùng li u nh thu c co m ch, tr tim. ổ ị ặ ề ỏ ố ạ ợ- Nh p tim < 140 chu kỳ/phútị- Nhi t đ < 38 đ Cệ ộ ộ- pH và PaCO2 phù h p v i b nh lý hô h p n n c a Ng i b nhợ ớ ệ ấ ề ủ ườ ệKhi Ng i b nh có đ tiêu chu n cai th máy. Ti n hành cai th máyườ ệ ủ ẩ ở ế ở3.2. Ti n hành cai th máyế ở : s d ng 1 trong các ph ng pháp cai th máy sau:ử ụ ươ ở- PSV (xem quy trình th máy PSV)ở- SIMV (xem quy trình th máy SIMV)ở- ng ch T (T-tube)Ố ữ+ Chu n b ng ch T, dây ô xy, bình làm m ô xyẩ ị ố ữ ẩ+ K t n i cho Ng i b nh th ng ch Tế ố ườ ệ ở ố ữ3.3. Đánh giá và đi u ch nh máy thề ỉ ở
62
- Cai máy b ng PSV (xem quy trình th máy PSV)ằ ở- Cai máy b ng SIMV (xem quy trình th máy SIMV)ằ ở- Cai máy b ng ng ch T (trong vòng 60 phút): xem Ng i b nh có đáp ng khôngằ ố ữ ườ ệ ứ+ Ch s th nhanh nông (RSBI) < 100 chu kỳ/phút/lítỉ ố ở+ ôxy hóa máu: SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32, PaCO2 tăng d i 10mmHg so ướv i tr c khi cai máy. ớ ướ+ T n s th ≤ 30 chu kỳ/phút ho c thay đ i d i 50% so v i tr c. ầ ố ở ặ ổ ướ ớ ướ+ Nh p tim < 140 chu kỳ/phút, ho c thay đ i < 20%, HAị ặ ổ+ Ý th c không thay đ i, không kích thích. ứ ổ+ Không g ng s c (s d ng c hô h p ph , th ngh ch th ng)ắ ứ ử ụ ơ ấ ụ ở ị ườ+ N u Ng i b nh không đáp ng cai th máy ng ch T, chuy n l i ph ng th c th ế ườ ệ ứ ở ố ữ ể ạ ươ ứ ởtr c khi cai th máy. Đánh giá và cai th máy hàng ngày. ướ ở ở+ N u Ng i b nh đáp ng cai th máy ng ch T, b máy th và xem xét rút n i khí ế ườ ệ ứ ở ố ữ ỏ ở ộqu n (đánh giá ho kh c đ m, ý th c)ả ạ ờ ứ .
3.4. N u Ng i b nh cai máy th t b i: c n đánh giá thêmế ườ ệ ấ ạ ầ3.4.1. ng NKQỐ- Xem xét ng NKQ có nh không?, Có t c NKQ không?ố ỏ ắ3.4.2. Khí máu
- Tránh ki m chuy n hóaề ể- NG I B NH có tăng PaCOƯỜ Ệ 2, gi PaCOữ 2 trên m c giá tr n n c a NG I B NHứ ị ề ủ ƯỜ Ệ3.4.3. Dinh d ngưỡ- H tr đ năng l ngỗ ợ ủ ượ- Tránh r i lo n đi n gi iố ạ ệ ả- Tránh th a năng l ngừ ượ3.4.4. Đ mờ- Hút s ch đ mạ ờ-Tránh m t n c n ngấ ướ ặ3.4.5. V n đ th n kinh cấ ề ầ ơ- Tránh s d ng các thu c làm y u c (thu c giãn c , nhóm aminoglycosid, ử ụ ố ế ơ ố ơclindamycin) NG I B NH y u cở ƯỜ Ệ ế ơ- Tránh s d ng corticoid n u không c n thi t. ử ụ ế ầ ế3.4.6. T c nghẽn đ ng thắ ườ ở- Lo i tr d v t đ ng thạ ừ ị ậ ườ ở- S d ng thu c giãn ph qu n n u c nử ụ ố ế ả ế ầ3.4.7. Ý th c NG I B NHứ ƯỜ Ệ- Tránh dùng quá li u thu c an th nề ố ầ3.4.8 Cai th máy vào bu i sángở ổVI. THEO DÕI
- M ch, huy t áp, đi n tim (trên máy theo dõi), SpOạ ế ệ 2: th ng xuyên. ườ63
- Xét nghi m khí trong máu: làm đ nh kỳ (12 - 24 gi /l n) tùy theo tình tr ng Ng i ệ ị ờ ầ ạ ườb nh, làm c p c u khi có di n bi n b t th ng. ệ ấ ứ ễ ế ấ ườ- Ho t đ ng c a máy th , các áp l c đ ng th , báo đ ng. ạ ộ ủ ở ự ườ ở ộ- X quang ph i: ch p 1 - 2 ngày/l n, ch p c p c u khi có di n bi n b t th ng. ổ ụ ầ ụ ấ ứ ễ ế ấ ườVII. X TRÍ TAI BI N VÀ BI N CH NGỬ Ế Ế Ứ1. T t huy t áp. ụ ếX trí: truy n d ch, dùng v n m ch n u c n. ử ề ị ậ ạ ế ầ2. Ch n th ng áp l c (tràn khí màng ph i):ấ ươ ự ổX trí: đ t d n l u màng ph i c p c u, hút d n l u liên t c. ử ặ ẫ ư ổ ấ ứ ẫ ư ụ3. T n th ng ph i do th máy: cai th máy s mổ ươ ổ ở ở ớ4. Nhi m khu n liên quan th máy: tuân th các nguyên t c vô khu n b nh vi n. ễ ẩ ở ủ ắ ẩ ệ ệĐi u tr kháng sinh s m và theo nguyên t c xu ng thang khi xu t có nhi m khu n. ề ị ớ ắ ố ấ ễ ẩ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Gia Bình (2012), cai th máy, kỹ thu t th máy và h i s c hô h p, nhà xu t ễ ở ậ ở ồ ứ ấ ấb n y h c, trang 32-40. ả ọ2. Ashfaq Hasan (2010), “Discontinuation of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 12, 393 - 414.
3. Chad A. Witt, “Weaning of Mechanical Ventilation”, The washington manual of critical care, Lippincott williams and wilkins 2008, 101-104
4. Scott K Epstein, Allan Walkey (2012) Internet, “Methods of weaning from mechanical ventilation”, updated18.6.2012, Uptodate Reference. Available from: http://www.uptodate. Com/contents/methods-of-weaning-from-mechanical-ventilation?source=search_result&search=Methods+of+weaning+from+mechanical+ventilation&selectedTitle=1~150.
26. QUY TRÌNH KỸ THU T CAI TH MÁY B NG TH NG CH T NG TẬ Ở Ằ ỞỐ Ữ Ắ QUÃNG
I. Đ NH NGHĨA/Đ I C NGỊ Ạ ƯƠ- Th máy kéo dài sẽ d n đ n nhi m trùng b nh vi n, t n th ng ph i do th máy, chi ở ẫ ế ễ ệ ệ ổ ươ ổ ởphí đi u tr t n kém d n đ n khó b máy và NG I B NH có nguy c t vong. Do v y ề ị ố ẫ ế ỏ ƯỜ Ệ ơ ử ậm i khi NG I B NH ph i th máy, ng i th c hi n c n ph i nhanh chóng đánh giá ỗ ƯỜ Ệ ả ở ườ ự ệ ầ ảcai th máy c a NG I B NH đ xem xét b máy th càng s m càng t t. ở ủ ƯỜ Ệ ể ỏ ở ớ ố- Nh ng Ng i b nh th máy, cai th máy b ng th nghi m CPAP hay ng ch T (T-ữ ườ ệ ở ở ằ ử ệ ố ữtube) th ng đ c s d ng trên lâm sàng. ườ ượ ử ụII. CH Đ NHỈ Ị- Ng i b nh có đ tiêu chu n cai th máy. ườ ệ ủ ẩ ở- Ho c Ng i b nh đang th PSV đáp ng t t v i PS ≤ 5 cm Hặ ườ ệ ở ứ ố ớ 2O (xem quy trình th máy ởPSV)
64
- Ho c Ng i b nh đang th SIMV đáp ng t t v i t n s còn 6 nh p/phút, PS = 5 cm ặ ườ ệ ở ứ ố ớ ầ ố ịH2O (xem quy trình th máy SIMV)ở- Ho c Ng i b nh th máy trong th i gian ng n, đã gi i quy t đ c nguyên nhân ph i ặ ườ ệ ở ờ ắ ả ế ượ ảth máy ví d : sau ph u thu t, co gi t... ở ụ ẫ ậ ậIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Ng i b nh ng ng th , ng ng timườ ệ ừ ở ừ- Ng i b nh không có kh năng t th (nh b nh lý th n kinh c n ng...)ườ ệ ả ự ở ư ệ ầ ơ ặ- Ch a đ tiêu chu n cai th máyư ủ ẩ ởIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ01 Bác sỹ và 01 đi u d ng chuyên khoa H i s c c p c u ho c đã đ c đào t o v th ề ưỡ ồ ứ ấ ứ ặ ượ ạ ề ởmáy.
2. Ph ng ti nươ ệ2.1. V t t tiêu haoậ ư- Ôxy - Mũ ph u thu t: 03 chi cẫ ậ ế- Kh u trang ph u thu t: 03 chi cẩ ẫ ậ ế - Xà phòng Savondoux r a tayử- Dây truy n huy t thanh: 01 cáiề ế- Găng tay vô khu n: 03 đôi ẩ - Găng tay s ch: 05 đôiạ - G c ti u ph u N2: 05 túiạ ể ẫ2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ- Máy thở- B đ t ng n i khí qu n ho c b thay m khí qu nộ ặ ố ộ ả ặ ộ ở ả2.3. Các chi phí khác
- Tiêu hao đi n, n cệ ướ- Phí h p, r a d ng cấ ử ụ ụ- X trí rác th i y t và rác th i sinh ho tử ả ế ả ạ3. Ng i b nhườ ệ3.1. Gi i thích cho Ng i b nh (n u Ng i b nh còn t nh táo) và gia đình/ng i đ i ả ườ ệ ế ườ ệ ỉ ườ ạdi n h p pháp c a Ng i b nh v s c n thi t và các nguy c c a th máy. Ng i ệ ợ ủ ườ ệ ề ự ầ ế ơ ủ ở ườb nh/đ i di n c a Ng i b nh ký cam k t th c hi n kỹ thu t. ệ ạ ệ ủ ườ ệ ế ự ệ ậ3.2. T th Ng i b nh: Ng i b nh n m đ u cao 30 đ (n u không có t t huy t áp), ư ế ườ ệ ườ ệ ằ ầ ộ ế ụ ến m đ u b ng n u t t huy t ápằ ầ ằ ế ụ ế3.3. Th máy t i gi ng b nhở ạ ườ ệ4. H s b nh ánồ ơ ệ :
Gi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t. ậ ế ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h s : ể ồ ơ ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và gi y cam k t đ ng ý tham ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ấ ế ồgia kỹ thu tậ
65
2. Ki m tra l i Ng i b nh: ể ạ ườ ệ các ch c năng s ng, xem có th ti n hành th thu t đ c ứ ố ể ế ủ ậ ượkhông.
3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậGhi l i đ y đ các thông s c a ph ng th c th máy đang đ c th c hi n tr c khi ạ ầ ủ ố ủ ươ ứ ở ượ ự ệ ướchuy n sang th ng ch T. ể ở ố ữ3.1. Tiêu chu n cai th máyẩ ở- Gi i quy t đ c nguyên nhân ph i th máyả ế ượ ả ở- Ôxy hóa máu c i thi n: PEEP ≤ 5 cm Hả ệ 2O, PaO2 > 60mmHg, v i FiOớ 2 < 0, 5
- HA n đ nh: không dùng ho c dùng li u nh thu c co m ch, tr tim. ổ ị ặ ề ỏ ố ạ ợ- Nh p tim < 140 chu kỳ/phútị- Nhi t đ < 38 đ Cệ ộ ộ- pH và PaCO2 phù h p v i b nh lý hô h p n n c a Ng i b nhợ ớ ệ ấ ề ủ ườ ệKhi Ng i b nh có đ tiêu chu n cai th máy. Ti n hành cai th máyườ ệ ủ ẩ ở ế ở3.2. Ti n hành cai th máyế ở- ng ch T (T-tube)Ố ữ+ Chu n b ng ch T, dây ô xy, bình làm m ô xyẩ ị ố ữ ẩ+ K t n i cho Ng i b nh th ng ch T, ôxy 3 - 4 lít/phútế ố ườ ệ ở ố ữ3.3. Đánh giá đáp ng cai th máy c a NG I B NHứ ở ủ ƯỜ Ệ- Ch s th nhanh nông (RSBI) < 100 chu kỳ/phút/lítỉ ố ở- Ôxy hóa máu: SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32, PaCO2 tăng d i 10mmHg so ướv i tr c khi cai máy. ớ ướ- T n s th ≤ 30 chu kỳ/phút ho c thay đ i d i 50% so v i tr c. ầ ố ở ặ ổ ướ ớ ướ- Nh p tim < 140 chu kỳ/phút, ho c thay đ i < 20%, HAị ặ ổ- Ý th c không thay đ i, không kích thích. ứ ổ- Không g ng s c (s d ng c hô h p ph , th ngh ch th ng)ắ ứ ử ụ ơ ấ ụ ở ị ườ- Sau 1 gi n u Ng i b nh đáp ng th v i th nghi m t th ng ch T thì ti n hành ờ ế ườ ệ ứ ở ớ ử ệ ự ở ố ữ ếb máy. N u Ng i b nh ho kh c t t, t nh thì rút n i khí qu n. ỏ ế ườ ệ ạ ố ỉ ộ ả- Sau 1 gi n u Ng i b nh không đáp ng th v i th nghi m t th ng ch T thì quayờ ế ườ ệ ứ ở ớ ử ệ ự ở ố ữ l i ch đ th máy tr c đ và ti p t c th nghi m t th ng ch T hàng ngày. ạ ế ộ ở ướ ế ụ ử ệ ự ở ố ữ3.4. N u Ng i b nh cai máy th t b i: c n đánh giá thêmế ườ ệ ấ ạ ầ- ng NKQỐ+ Xem xét ng NKQ có nh không?, Có t c NKQ không?ố ỏ ắ- Khí máu
+ Tránh ki m chuy n hóaề ể+ NG I B NH có tăng PaCOƯỜ Ệ 2, gi PaCOữ 2 trên m c giá tr n n c a NG I B NHứ ị ề ủ ƯỜ Ệ- Dinh d ngưỡ+ H tr đ năng l ngỗ ợ ủ ượ+ Tránh r i lo n đi n gi iố ạ ệ ả+ Tránh th a năng l ngừ ượ
66
- Đ mờ+ Hút s ch đ mạ ờ+Tránh m t n c n ngấ ướ ặ- V n đ th n kinh cấ ề ầ ơ+ Tránh s d ng các thu c làm y u c (thu c giãn c , nhóm aminoglycosid, ử ụ ố ế ơ ố ơclindamycin) NG I B NH y u cở ƯỜ Ệ ế ơ+ Tránh s d ng corticoid n u không c n thi t. ử ụ ế ầ ế- T c nghẽn đ ng thắ ườ ở+ Lo i tr d v t đ ng thạ ừ ị ậ ườ ở+ S d ng thu c giãn ph qu n n u c nử ụ ố ế ả ế ầ- Ý th c NG I B NHứ ƯỜ Ệ+ Tránh dùng quá li u thu c an th nề ố ầ- Cai th máy vào bu i sángở ổVI. THEO DÕI
- M ch, huy t áp, đi n tim (trên máy theo dõi), SpOạ ế ệ 2: th ng xuyên. ườ- Ý th c Ng i b nh so v i tr c khi th ng ch T. ứ ườ ệ ớ ướ ở ố ữ- Xét nghi m khí trong máu: làm sau 1 gi , làm c p c u khi có di n bi n b t th ng. ệ ờ ấ ứ ễ ế ấ ườ- Đo NIF, Vt hàng ngày
- X quang ph i: ch p ch p c p c u khi có di n bi n b t th ng. ổ ụ ụ ấ ứ ễ ế ấ ườVII. TAI BI N VÀ X TRÍẾ Ử1. Ý th c: c n theo dõi ý th c xem Ng i b nh có t nh không (hôn mê: nguyên nhân ứ ầ ứ ườ ệ ỉtoan hô h p, suy hô h p ti n tri n n ng lên...), n u Ng i b nh hôn mê ki m tra l i khí ấ ấ ế ể ặ ế ườ ệ ể ạmáu xem có toan hô h p không và cho th l i máy. ấ ở ạ2. Theo dõi đ mờ- N u Ng i b nh có đ m, hút đ mế ườ ệ ờ ờ- T c canuyn m khí qu n ho c ng n i khí qu n thay canuyn ho c thay ng n i khí ắ ở ả ặ ố ộ ả ặ ố ộqu n. ả3. Nh p th : n u nh p th > 30 l n/phút, (đã l i tr nguyên nhân nh t c đ m, co th t ị ở ế ị ở ầ ạ ừ ư ắ ờ ắph qu n...) cho th l i ph ng th c th tr c cai th máy. ế ả ở ạ ươ ứ ở ướ ở
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Gia Bình (2012), cai th máy, kỹ thu t th máy và h i s c hô h p, nhà xu t ễ ở ậ ở ồ ứ ấ ấb n y h c, trang 32-40. ả ọ2. Ashfaq Hasan (2010), “Discontinuation of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 12, 393 - 414.
3. Chad A. Witt, “Weaning of Mechanical Ventilation”, The washington manual of critical care, Lippincott williams and wilkins 2008, 101-104
4. Scott K Epstein, Allan Walkey (2012) Internet, “Methods of weaning from mechanical ventilation”, updated18.6.2012, Uptodate Reference. Available from: http://www.uptodate. Com/contents/methods-of-weaning-from-mechanical-ventilation?
67
source=search_result&search=Methods+of+weaning+from+mechanical+ventilation&selectedTitle=1~150.
27. QUY TRÌNH KỸ THU T CAI TH MÁY B NG PH NG TH C TH KI MẬ Ở Ằ ƯƠ Ứ Ở Ể SOÁT NG T QUÃNG Đ NG THÌ (SIMV)Ắ Ồ
I. Đ NH NGHĨA/Đ I C NGỊ Ạ ƯƠ- Th máy kéo dài sẽ d n đ n nhi m trùng b nh vi n, t n th ng ph i do th máy, chi ở ẫ ế ễ ệ ệ ổ ươ ổ ởphí đi u tr t n kém d n đ n khó b máy và NG I B NH có nguy c t vong. Do v y ề ị ố ẫ ế ỏ ƯỜ Ệ ơ ử ậm i khi NG I B NH ph i th máy, ng i th c hi n c n ph i nhanh chóng đánh giá ỗ ƯỜ Ệ ả ở ườ ự ệ ầ ảcai th máy c a NG I B NH đ xem xét b máy th càng s m càng t t. ở ủ ƯỜ Ệ ể ỏ ở ớ ố- Nh ng Ng i b nh th máy dài ngày, cai th máy b ng ph ng pháp PSV, th nghi mữ ườ ệ ở ở ằ ươ ử ệ CPAP hay ng ch T (T-tube) khó khăn ho c th t b i thì SIMV là ph ng pháp thích ố ữ ặ ấ ạ ươh p đ l a ch n. ợ ể ự ọII. CH Đ NHỈ ỊNh ng Ng i b nh th máy dài ngày, cai th máy b ng ph ng pháp PSV, th nghi m ữ ườ ệ ở ở ằ ươ ử ệCPAP hay ng ch T (T-tube) khó khăn ho c th t b iố ữ ặ ấ ạIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Ng i b nh ng ng th , ng ng timườ ệ ừ ở ừ- Ng i b nh không có kh năng t th (nh b nh lý th n kinh c n ng...)ườ ệ ả ự ở ư ệ ầ ơ ặ- Ch a đ tiêu chu n cai th máyư ủ ẩ ởIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ01 Bác sỹ và 01 đi u d ng chuyên khoa H i s c c p c u ho c đã đ c đào t o v th ề ưỡ ồ ứ ấ ứ ặ ượ ạ ề ởmáy.
2. Ph ng ti nươ ệ2.1. V t t tiêu haoậ ư- Ôxy th máy (ngày ch y 24 gi ) ở ạ ờ - Mũ ph u thu t: 03 chi cẫ ậ ế- Filter l c khu n dây máy th : 01 cáiọ ẩ ở ở - MDI adapter: 01 chi cế- Dây truy n huy t thanh: 01 cáiề ế - B dây máy th : 01 bộ ở ộ- Găng tay vô khu n: 03 đôi ẩ - Khí nén (ngày ch y 24 gi )ạ ờ- Găng tay s ch: 05 đôi ạ - B làm m nhi t: 01 chi cộ ẩ ệ ế- G c ti u ph u N2: 05 túi ạ ể ẫ - Filter l c b i máy th : 01 chi cọ ụ ở ế- Kh u trang ph u thu t: 03 chi c ẩ ẫ ậ ế - Xà phòng Savondoux r a tayử2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ01 b m màng ph i d n l u khíộ ở ổ ẫ ư2.3. Các chi phí khác
- Tiêu hao đi n, n cệ ướ- Phí h p, r a d ng cấ ử ụ ụ- X trí rác th i y t và rác th i sinh ho tử ả ế ả ạ
68
3. Ng i b nhườ ệ3.1. Gi i thích cho Ng i b nhả ườ ệ (n u Ng i b nh còn t nh táo) và gia đình/ng i đ i ế ườ ệ ỉ ườ ạdi n h p pháp c a Ng i b nh v s c n thi t và các nguy c c a th máy. Ng i ệ ợ ủ ườ ệ ề ự ầ ế ơ ủ ở ườb nh/đ i di n c a Ng i b nh ký cam k t th c hi n kỹ thu t. ệ ạ ệ ủ ườ ệ ế ự ệ ậ3.2. T th Ng i b như ế ườ ệ Ng i b nh n m đ u cao 30 đ (n u không có t t huy t áp), ườ ệ ằ ầ ộ ế ụ ến m đ u b ng n u t t huy t ápằ ầ ằ ế ụ ế3.3. Th máy t i gi ng b nhở ạ ườ ệ4. H s b nh ánồ ơ ệGi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t. ậ ế ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h s : ể ồ ơ ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và gi y cam k t đ ng ý tham ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ấ ế ồgia kỹ thu tậ2. Ki m tra l i Ng i b nh: ể ạ ườ ệ các ch c năng s ng, xem có th ti n hành th thu t đ c ứ ố ể ế ủ ậ ượkhông.
3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậGhi l i đ y đ các thông s c a ph ng th c th máy đang đ c th c hi n tr c khi ạ ầ ủ ố ủ ươ ứ ở ượ ự ệ ướchuy n sang ph ng th c cai th máy. ể ươ ứ ở3.1. Tiêu chu n cai th máyẩ ở- Gi i quy t đ c nguyên nhân ph i th máyả ế ượ ả ở- Ôxy hóa máu c i thi n: PEEP ≤ 5 cm Hả ệ 2O, PaO2 > 60mmHg, v i FiOớ 2 < 0, 5
- HA n đ nh: không dùng ho c dùng li u nh thu c co m ch, tr tim. ổ ị ặ ề ỏ ố ạ ợ- Nh p tim < 140 chu kỳ/phútị- Nhi t đ < 38 đ Cệ ộ ộ- pH và PaCO2 phù h p v i b nh lý hô h p n n c a Ng i b nhợ ớ ệ ấ ề ủ ườ ệKhi Ng i b nh có đ tiêu chu n cai th máy. Ti n hành cai th máyườ ệ ủ ẩ ở ế ở3.2. Ti n hành cai th máyế ở- Th tích l u thông (Vt): đ t b ng Vt c a ph ng th c th máy đang đ c th c hi n ể ư ặ ằ ủ ươ ứ ở ượ ự ệtr c khi chuy n sang SIMV. ướ ể- Đ t m c trigger: 3 lít/phút (trigger dòng), ho c -1 cm Hặ ứ ặ 2O (trigger áp l c). ự- T n s máy th : đ t th p h n t n s c a ph ng th c th máy đang đ c th c hi n ầ ố ở ặ ấ ơ ầ ố ủ ươ ứ ở ượ ự ệtr c khi chuy n sang SIMV 2 - 4 nh p/phút. ướ ể ị- L u l ng dòng đ nh: gi nguyên nh đang đ t. ư ượ ỉ ữ ư ặ- FiO2 gi nguyên nh đang đ t. ữ ư ặ- PEEP = 5 cm H2O.
- Áp l c h tr (PS) cho các nh p t th : 10 - 14 cm Hự ỗ ợ ị ự ở 2O.
3.3. Đánh giá và đi u ch nh máy thề ỉ ở3.3.1 Đánh giá đáp ng cai th máy c a NG I B NHứ ở ủ ƯỜ Ệ- Ch s th nhanh nông (RSBI) < 100 chu kỳ/phút/lítỉ ố ở- Ôxy hóa máu: SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32, PaCO2 tăng d i 10mmHg so ướv i tr c khi cai máy. ớ ướ
69
- T n s th ≤ 30 chu kỳ/phút ho c thay đ i d i 50% so v i tr c. ầ ố ở ặ ổ ướ ớ ướ- Nh p tim < 140 chu kỳ/phút, ho c thay đ i < 20%, HAị ặ ổ- Ý th c không thay đ i, không kích thích. ứ ổ- Không g ng s c (s d ng c hô h p ph , th ngh ch th ng)ắ ứ ử ụ ơ ấ ụ ở ị ườ3.3.2 Đi u ch nh thông s máy thề ỉ ố ở- N u Ng i b nh đáp ng cai th máyế ườ ệ ứ ở+ Đi u ch nh t n s : gi m d n t n s máy th m i l n 2 nh p/phút n u đáp ng t t, ề ỉ ầ ố ả ầ ầ ố ở ỗ ầ ị ế ứ ốtăng l i t n s n u đáp ng không t t. ạ ầ ố ế ứ ố+ Đi u ch nh PS: gi m d n PS m i l n 2 cm Hề ỉ ả ầ ỗ ầ 2O n u đáp ng t t, tăng l i PS n u đáp ế ứ ố ạ ế
ng không t t. ứ ố+ Khi t n s còn 6 nh p/phút, PS 4 - 5 cm Hầ ố ị 2O và tình tr ng Ng i b nh t t có th xem ạ ườ ệ ố ểxét làm th nghi m CPAP (xem quy trình th nghi m CPAP) đ quy t đ nh b máy th ử ệ ử ệ ể ế ị ỏ ởcho Ng i b nh. Sau đó xem xét rút n i khí qu n (đánh giá ho kh c đ m, ý th c)ườ ệ ộ ả ạ ờ ứ- N u Ng i b nh không đáp ng cai th máy: chuy n l i thông s th SIMV tr c, n uế ườ ệ ứ ở ể ạ ố ở ướ ế Ng i b nh v n không đáp ng cai th máy chuy n l i ph ng th c th ki m soát VCVườ ệ ẫ ứ ở ể ạ ươ ứ ở ể ho c PCV. ặ3.4. N u Ng i b nh cai máy th t b i: c n đánh giá th mế ườ ệ ấ ạ ầ- ng NKQỐ+ Xem xét ng NKQ có nh không?, Có t c NKQ không?ố ỏ ắ- Khí máu
+ Tránh ki m chuy n hóaề ể+ NG I B NH có tăng PaCOƯỜ Ệ 2, gi PaCOữ 2 trên m c giá tr n n c a NG I B NHứ ị ề ủ ƯỜ Ệ- Dinh d ngưỡ+ H tr đ năng l ngỗ ợ ủ ượ+ Tránh r i lo n đi n gi iố ạ ệ ả+ Tránh th a năng l ngừ ượ- Đ mờ+ Hút s ch đ mạ ờ+Tránh m t n c n ngấ ướ ặ- V n đ th n kinh cấ ề ầ ơ+ Tránh s d ng các thu c làm y u c (thu c giãn c , nhóm aminoglycosid, ử ụ ố ế ơ ố ơclindamycin) NG I B NH y u cở ƯỜ Ệ ế ơ+ Tránh s d ng corticoid n u không c n thi t. ử ụ ế ầ ế- T c nghẽn đ ng thắ ườ ở+ Lo i tr d v t đ ng thạ ừ ị ậ ườ ở+ S d ng thu c giãn ph qu n n u c nử ụ ố ế ả ế ầ- Ý th c NG I B NHứ ƯỜ Ệ+ Tránh dùng quá li u thu c an th nề ố ầ- Cai th máy vào bu i sángở ổVI. THEO DÕI
70
- Ho t đ ng c a máy th , các áp l c đ ng th , báo đ ng. ạ ộ ủ ở ự ườ ở ộ- Tình tr ng ch ng máy: xem Ng i b nh có h p tác v i máy th không. ạ ố ườ ệ ợ ớ ởN u Ng i b nh không h p tác gi i thích đ ng viên h ng d n cho Ng i b nh h p ế ườ ệ ợ ả ộ ướ ẫ ườ ệ ợtác v i máy th . Trong tr ng h p th t b i, ôxy hóa máu Ng i b nh không c i thi n, ớ ở ườ ợ ấ ạ ườ ệ ả ệNg i b nh th nhanh > 30 l n/phút. Chuy n th ph ng th c ki m soát. ườ ệ ở ầ ể ở ươ ứ ể- M ch, huy t áp, đi n tim (trên máy theo dõi), SpOạ ế ệ 2, : th ng xuyên. ườ- Ý th c Ng i b nh so v i tr c khi cai th máy. ứ ườ ệ ớ ướ ở- Xét nghi m khí trong máu: làm đ nh kỳ (12 - 24 gi /l n) tùy theo tình tr ng Ng i ệ ị ờ ầ ạ ườb nh, làm c p c u khi có di n bi n b t th ng. ệ ấ ứ ễ ế ấ ườ- Đo NIF, Vt hàng ngày
- X quang ph i: ch p 1 - 2 ngày/l n, ch p c p c u khi có di n bi n b t th ng. ổ ụ ầ ụ ấ ứ ễ ế ấ ườVII. TAI BI N VÀ X TRÍẾ Ử1. Ý th c: c n theo dõi ý th c xem Ng i b nh có t nh không (hôn mê: nguyên nhân ứ ầ ứ ườ ệ ỉtoan hô h p, suy hô h p ti n tri n n ng lên...), n u Ng i b nh hôn mê ki m tra l i khí ấ ấ ế ể ặ ế ườ ệ ể ạmáu xem có toan hô h p không và chuy n l i ph ng th c th tr c cai th máy. ấ ể ạ ươ ứ ở ướ ở2. Nh p th : n u nh p th > 30 l n/phút, (đã l i tr nguyên nhân nh t c đ m, co th t ị ở ế ị ở ầ ạ ừ ư ắ ờ ắph qu n...) chuy n th l i ph ng th c th tr c cai th máy. ế ả ể ở ạ ươ ứ ở ướ ở3. T t huy t ápụ ế- X trí khi có t t huy t áp: truy n d ch, dùng v n m ch n u c n. ử ụ ế ề ị ậ ạ ế ầ4. Ch n th ng áp l c (tràn khí màng ph i):ấ ươ ự ổ- X trí: đ t d n l u màng ph i c p c u. ử ặ ẫ ư ổ ấ ứ5. Nhi m khu n liên quan th máy: c n tuân th tri t đ các nguyên t c vô khu n b nhễ ẩ ở ầ ủ ệ ể ắ ẩ ệ vi n đ d phòng. Đi u tr kháng sinh s m và theo nguyên t c xu ng thang khi xu t ệ ể ự ề ị ớ ắ ố ấhi n nhi m khu n. ệ ễ ẩ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Gia Bình (2012), cai th máy, kỹ thu t th máy và h i s c hô h p, nhà xu t ễ ở ậ ở ồ ứ ấ ấb n y h c, trang 32-40. ả ọ2. Ashfaq Hasan (2010), “The Conventional Modes of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 4, 71-113.
3. Ashfaq Hasan (2010), “Discontinuation of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 12, 393 - 414.
4. Robert C Hyzy (2012) Internet, “Modes of mechanical ventilation”, updated18.6.2012, Uptodate Reference. Available from: http://www.uptodate. Com/contents/modes-of-mechanical-ventilation?source=search_result&search=ventilation&selectedTitle=2~150
28. QUY TRÌNH KỸ THU T CAI TH MÁY B NG PH NG TH C H TRẬ Ở Ằ ƯƠ Ứ Ỗ Ợ ÁP L C (PSV)Ự
I. Đ NH NGHĨA/Đ I C NGỊ Ạ ƯƠ
71
- Th máy kéo dài sẽ d n đ n nhi m trùng b nh vi n, t n th ng ph i do th máy, chi ở ẫ ế ễ ệ ệ ổ ươ ổ ởphí đi u tr t n kém d n đ n khó b máy và NG I B NH có nguy c t vong. Do v y ề ị ố ẫ ế ỏ ƯỜ Ệ ơ ử ậm i khi NG I B NH ph i th máy, ng i th c hi n c n ph i nhanh chóng đánh giá ỗ ƯỜ Ệ ả ở ườ ự ệ ầ ảcai th máy c a NG I B NH đ xem xét b máy th càng s m càng t t. ở ủ ƯỜ Ệ ể ỏ ở ớ ố- Nh ng Ng i b nh th máy, cai th máy b ng ph ng th nghi m CPAP hay ng ch ữ ườ ệ ở ở ằ ươ ử ệ ố ữT (T-tube) khó khăn ho c th t b i thì PSV là ph ng pháp thích h p đ l a ch n. ặ ấ ạ ươ ợ ể ự ọII. CH Đ NHỈ ỊNh ng Ng i b nh th máy dài ngày, cai th máy b ng th nghi m CPAP hay ng ch ữ ườ ệ ở ở ằ ử ệ ố ữT (T-tube) khó khăn ho c th t b iặ ấ ạIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Ng i b nh ng ng th , ng ng timườ ệ ừ ở ừ- Ng i b nh không có kh năng t th (nh b nh lý th n kinh c n ng...)ườ ệ ả ự ở ư ệ ầ ơ ặ- Ch a đ tiêu chu n cai th máyư ủ ẩ ởIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ : 01 Bác sỹ và 01 đi u d ng chuyên khoa H i s c c p c u ho c đãề ưỡ ồ ứ ấ ứ ặ đ c đào t o v th máy. ượ ạ ề ở2. Ph ng ti nươ ệ :
2.1. V t t tiêu haoậ ư- Ôxy th máy (ngày ch y 24 gi ) ở ạ ờ - Mũ ph u thu t: 03 chi cẫ ậ ế- Filter l c khu n dây máy th : 01 cáiọ ẩ ở ở - MDI adapter: 01 chi cế- Dây truy n huy t thanh: 01 cáiề ế - B dây máy th : 01 bộ ở ộ- Găng tay vô khu n: 03 đôi ẩ - Khí nén (ngày ch y 24 gi )ạ ờ- Găng tay s ch: 05 đôi ạ - B làm m nhi t: 01 chi cộ ẩ ệ ế- G c ti u ph u N2: 05 túi ạ ể ẫ - Filter l c b i máy th : 01 chi cọ ụ ở ế- Kh u trang ph u thu t: 03 chi c ẩ ẫ ậ ế - Xà phòng Savondoux r a tayử2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ- 01 b m màng ph i d n l u khíộ ở ổ ẫ ư2.3. Các chi phí khác
- Tiêu hao đi n, n cệ ướ- Phí h p, r a d ng cấ ử ụ ụ- X trí rác th i y t và rác th i sinh ho tử ả ế ả ạ3. Ng i b nhườ ệ3.1. Gi i thích cho Ng i b nh (n u Ng i b nh còn t nh táo) và gia đình/ng i đ i ả ườ ệ ế ườ ệ ỉ ườ ạdi n h p pháp c a Ng i b nh v s c n thi t và các nguy c c a th máy. Ng i ệ ợ ủ ườ ệ ề ự ầ ế ơ ủ ở ườb nh/đ i di n c a Ng i b nh ký cam k t th c hi n kỹ thu t. ệ ạ ệ ủ ườ ệ ế ự ệ ậ3.2. T th Ng i b nh: Ng i b nh n m đ u cao 30 đ (n u không có t t huy t áp), ư ế ườ ệ ườ ệ ằ ầ ộ ế ụ ến m đ u b ng n u t t huy t ápằ ầ ằ ế ụ ế3.3. Th máy t i gi ng b nhở ạ ườ ệ4. H s b nh ánồ ơ ệGi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t. ậ ế ủ ậ
72
V. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h s : ể ồ ơ ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và gi y cam k t đ ng ý tham ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ấ ế ồgia kỹ thu tậ2. Ki m tra l i Ng i b nh: ể ạ ườ ệ các ch c năng s ng, xem có th ti n hành th thu t đ c ứ ố ể ế ủ ậ ượkhông.
3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậGhi l i đ y đ các thông s c a ph ng th c th máy đang đ c th c hi n tr c khi ạ ầ ủ ố ủ ươ ứ ở ượ ự ệ ướchuy n sang ph ng th c cai th máy. ể ươ ứ ở3.1. Tiêu chu n cai th máyẩ ở- Gi i quy t đ c nguyên nhân ph i th máyả ế ượ ả ở- Ôxy hóa máu c i thi n: PEEP ≤ 5 cm Hả ệ 2O, PaO2 > 60mmHg, v i FiOớ 2 < 0, 5
- HA n đ nh: không dùng ho c dùng li u nh thu c co m ch, tr tim. ổ ị ặ ề ỏ ố ạ ợ- Nh p tim < 140 chu kỳ/phútị- Nhi t đ < 38 đ Cệ ộ ộ- PH và PaCO2 phù h p v i b nh lý hô h p n n c a Ng i b nhợ ớ ệ ấ ề ủ ườ ệKhi Ng i b nh có đ tiêu chu n cai th máy. Ti n hành cai th máyườ ệ ủ ẩ ở ế ở3.2. Ti n hành cai th máyế ở- FiO2 đ t b ng v i FiOặ ằ ớ 2 th tr c đó c a NG I B NHở ướ ủ ƯỜ Ệ- PS (áp l c h tr ) 14-16 cm Hự ỗ ợ 2O (ho c b ng áp l c đ nh đ ng th c a Ng i b nh ặ ằ ự ỉ ườ ở ủ ườ ệtr c khi cai th máy - PEEP)ướ ở- PEEP 5 cm H2O
- Áp l c đ nh = PS + PEEPự ỉ3.3. Đánh giá và đi u ch nh máy thề ỉ ở3.3.1. Đánh giá đáp ng cai th máy c a NG I B NHứ ở ủ ƯỜ Ệ- Ch s th nhanh nông (RSBI) < 100 chu kỳ/phút/lítỉ ố ở- Ôxy hóa máu: SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32, PaCO2 tăng d i 10mmHg so ướv i tr c khi cai máy. ớ ướ- T n s th ≤ 30 chu kỳ/phút ho c thay đ i d i 50% so v i tr c. ầ ố ở ặ ổ ướ ớ ướ- Nh p tim < 140 chu kỳ/phút, ho c thay đ i < 20%, HAị ặ ổ- Ý th c không thay đ i, không kích thích. ứ ổ- Không g ng s c (s d ng c hô h p ph , th ngh ch th ng)ắ ứ ử ụ ơ ấ ụ ở ị ườ3.3.2. Đi u ch nh thông s máy th . ề ỉ ố ở- N u Ng i b nh đáp ng cai th máyế ườ ệ ứ ở- PaO2 gi mả+ Tăng FiO2 m i 10% đ đ t SpOỗ ể ạ 2 > 92%.
+ Tăng PS m i l n 2cm Hỗ ầ 2O, có th tăng PS đ n 18cm Hể ế 2O
- PaO2 tăng
+ Gi m FiOả 2 m i 10% đ đ t SpOỗ ể ạ 2 > 92%
- PaCO2 tăng (pH < 7,3)
73
+ Tăng PS m i l n 2cm Hỗ ầ 2O, có th tăng PS đ n 18 cm Hể ế 2O
- PaCO2 gi m (pH > 7, 45)ả+ Gi m PS m i l n 2cm Hả ỗ ầ 2O.
- Nh p th > 30 l n/phút (lo i tr nguyên nhân t c đ m, co th t...) tăng PS m i l n 2cm ị ở ầ ạ ừ ắ ờ ắ ỗ ầH2O, PS có th tăng đ n 18cm Hể ế 2O.
- Khi PS 5 - 8 cm H2O và tình tr ng Ng i b nh t t có th xem xét làm th nghi m CPAP ạ ườ ệ ố ể ử ệ(xem quy trình th nghi m CPAP) đ quy t đ nh b máy th cho Ng i b nh. ử ệ ể ế ị ỏ ở ườ ệ3.3.3. N u Ng i b nh cai máy th t b i: c n đánh giá thêmế ườ ệ ấ ạ ầ- ng NKQỐ+ Xem xét ng NKQ có nh không?, Có t c NKQ không?ố ỏ ắ- Khí máu
+ Tránh ki m chuy n hóaề ể+ NG I B NH có tăng PaCOƯỜ Ệ 2, gi PaCOữ 2 trên m c giá tr n n c a NG I B NHứ ị ề ủ ƯỜ Ệ- Dinh d ngưỡ+ H tr đ năng l ngỗ ợ ủ ượ+ Tránh r i lo n đi n gi iố ạ ệ ả+ Tránh th a năng l ngừ ượ- Đ mờ+ Hút s ch đ mạ ờ+Tránh m t n c n ngấ ướ ặ- V n đ th n kinh cấ ề ầ ơ+ Tránh s d ng các thu c làm y u c (thu c giãn c , nhóm aminoglycosid, ử ụ ố ế ơ ố ơclindamycin) NG I B NH y u c ở ƯỜ Ệ ế ơ+ Tránh s d ng corticoid n u không c n thi t. ử ụ ế ầ ế- T c nghẽn đ ng thắ ườ ở+ Lo i tr d v t đ ng thạ ừ ị ậ ườ ở+ S d ng thu c giãn ph qu n n u c nử ụ ố ế ả ế ầ- Ý th c NG I B NHứ ƯỜ Ệ+ Tránh dùng quá li u thu c an th nề ố ầ- Cai th máy vào bu i sángở ổVI. THEO DÕI
- Ho t đ ng c a máy th , các áp l c đ ng th , báo đ ng. ạ ộ ủ ở ự ườ ở ộ- Tình tr ng ch ng máy: xem Ng i b nh có h p tác v i máy th không. ạ ố ườ ệ ợ ớ ởN u Ng i b nh không h p tác gi i thích đ ng viên h ng d n cho Ng i b nh h p ế ườ ệ ợ ả ộ ướ ẫ ườ ệ ợtác v i máy th . Trong tr ng h p th t b i, ôxy hóa máu Ng i b nh không c i thi n, ớ ở ườ ợ ấ ạ ườ ệ ả ệNg i b nh th nhanh > 30 l n/phút. Chuy n th ph ng th c ki m soát. ườ ệ ở ầ ể ở ươ ứ ể- M ch, huy t áp, đi n tim (trên máy theo dõi), SpOạ ế ệ 2, : th ng xuyên. ườ- Ý th c Ng i b nh so v i tr c khi cai th máy. ứ ườ ệ ớ ướ ở
74
- Xét nghi m khí trong máu: làm đ nh kỳ (12 - 24 gi /l n) tùy theo tình tr ng Ng i ệ ị ờ ầ ạ ườb nh, làm c p c u khi có di n bi n b t th ng. ệ ấ ứ ễ ế ấ ườ- Đo NIF, Vt hàng ngày
- X quang ph i: ch p 1 - 2 ngày/l n, ch p c p c u khi có di n bi n b t th ng. ổ ụ ầ ụ ấ ứ ễ ế ấ ườVII. TAI BI N VÀ X TRÍẾ Ử1. Ý th c: c n theo dõi ý th c xem Ng i b nh có t nh không (hôn mê: nguyên nhân ứ ầ ứ ườ ệ ỉtoan hô h p, suy hô h p ti n tri n n ng lên...), n u Ng i b nh hôn mê ki m tra l i khí ấ ấ ế ể ặ ế ườ ệ ể ạmáu xem có toan hô h p không và chuy n l i ph ng th c th tr c cai th máy. ấ ể ạ ươ ứ ở ướ ở2. Nh p th : n u nh p th > 30 l n/phút, (đã l i tr nguyên nhân nh t c đ m, co th t ị ở ế ị ở ầ ạ ừ ư ắ ờ ắph qu n...) chuy n th l i ph ng th c th tr c cai th máy. ế ả ể ở ạ ươ ứ ở ướ ở3. T t huy t ápụ ế- X trí khi có t t huy t áp: truy n d ch, dùng v n m ch n u c n. ử ụ ế ề ị ậ ạ ế ầ4. Ch n th ng áp l c (tràn khí màng ph i):ấ ươ ự ổ- X trí: đ t d n l u màng ph i c p c u. ử ặ ẫ ư ổ ấ ứ5. Nhi m khu n liên quan th máy: c n tuân th tri t đ các nguyên t c vô khu n b nhễ ẩ ở ầ ủ ệ ể ắ ẩ ệ vi n đ d phòng. Đi u tr kháng sinh s m và theo nguyên t c xu ng thang khi xu t ệ ể ự ề ị ớ ắ ố ấhi n nhi m khu n. ệ ễ ẩ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Gia Bình (2012), cai th máy, kỹ thu t th máy và h i s c hô h p, nhà xu t ễ ở ậ ở ồ ứ ấ ấb n y h c, trang 32-40. ả ọ2. Ashfaq Hasan (2010), “The Conventional Modes of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 4, 71-113.
3. Ashfaq Hasan (2010), “Discontinuation of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 12, 393 - 414.
4. Robert C Hyzy (2012) Internet, “Modes of mechanical ventilation”, updated18.6.2012, Uptodate Reference. Available from: http://www.uptodate. Com/contents/modes-of-mechanical-ventilation?source=search_result&search=ventilation&selectedTitle=2~150
29. QUY TRÌNH KỸ THU T TH NGHI M T TH CPAPẬ Ử Ệ Ự Ở
I. Đ NH NGHĨA/Đ I C NGỊ Ạ ƯƠ- Th máy kéo dài sẽ d n đ n nhi m trùng b nh vi n, t n th ng ph i do th máy, chi ở ẫ ế ễ ệ ệ ổ ươ ổ ởphí đi u tr t n kém d n đ n khó b máy và NG I B NH có nguy c t vong. Do v y ề ị ố ẫ ế ỏ ƯỜ Ệ ơ ử ậm i khi NG I B NH ph i th máy, ng i th c hi n c n ph i nhanh chóng đánh giá ỗ ƯỜ Ệ ả ở ườ ự ệ ầ ảcai th máy c a NG I B NH đ xem xét b máy th càng s m càng t t. ở ủ ƯỜ Ệ ể ỏ ở ớ ố- Nh ng Ng i b nh th máy, cai th máy b ng th nghi m CPAP hay ng ch T (T-ữ ườ ệ ở ở ằ ử ệ ố ữtube) th ng đ c s d ng trên lâm sàng. ườ ượ ử ụII. CH Đ NHỈ Ị- Ng i b nh đang th PSV đáp ng t t v i PS ≤ 5 cm Hườ ệ ở ứ ố ớ 2O (xem quy trình th máy PSV)ở- Ho c Ng i b nh đang th SIMV đáp ng t t v i t n s còn 6 nh p/phút, PS 5 cm Hặ ườ ệ ở ứ ố ớ ầ ố ị 2O (xem quy trình th máy SIMV)ở
75
- Ho c Ng i b nh th máy, đã gi i quy t đ c nguyên nhân ph i th máy ví d : sau ặ ườ ệ ở ả ế ượ ả ở ụph u thu t, co gi t... ẫ ậ ậ- Ho c Ng i b nh đ tiêu chu n cai th máyặ ườ ệ ủ ẩ ởIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Ng i b nh ng ng th , ng ng timườ ệ ừ ở ừ- Ng i b nh không có kh năng t th (nh b nh lý th n kinh c n ng...)ườ ệ ả ự ở ư ệ ầ ơ ặ- Ch a đ tiêu chu n cai th máyư ủ ẩ ởIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ : 01 Bác sỹ và 01 đi u d ng chuyên khoa H i s c c p c u ho c đãề ưỡ ồ ứ ấ ứ ặ đ c đào t o v th máy. ượ ạ ề ở2. Ph ng ti nươ ệ2.1. V t t tiêu haoậ ư- Ôxy th máy (ngày ch y 24 gi ) ở ạ ờ - Mũ ph u thu t: 03 chi cẫ ậ ế- Filter l c khu n dây máy th : 01 cáiọ ẩ ở ở - MDI adapter: 01 chi cế- Dây truy n huy t thanh: 01 cáiề ế - B dây máy th : 01 bộ ở ộ- Găng tay vô khu n: 03 đôi ẩ - Khí nén (ngày ch y 24 gi )ạ ờ- Găng tay s ch: 05 đôi ạ - B làm m nhi t: 01 chi cộ ẩ ệ ế- G c ti u ph u N2: 05 túi ạ ể ẫ - Filter l c b i máy th : 01 chi cọ ụ ở ế- Kh u trang ph u thu t: 03 chi c ẩ ẫ ậ ế - Xà phòng Savondoux r a tayử2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ- 01 b m màng ph i d n l u khíộ ở ổ ẫ ư2.3. Các chi phí khác
- Tiêu hao đi n, n cệ ướ- Phí h p, r a d ng cấ ử ụ ụ- X trí rác th i y t và rác th i sinh ho tử ả ế ả ạ3. Ng i b nhườ ệ3.1. Gi i thích cho Ng i b nh (n u Ng i b nh còn t nh táo) và gia đình/ng i đ i ả ườ ệ ế ườ ệ ỉ ườ ạdi n h p pháp c a Ng i b nh v s c n thi t và các nguy c c a th máy. Ng i ệ ợ ủ ườ ệ ề ự ầ ế ơ ủ ở ườb nh/đ i di n c a Ng i b nh ký cam k t th c hi n kỹ thu t. ệ ạ ệ ủ ườ ệ ế ự ệ ậ3.2. T th Ng i b nh: Ng i b nh n m đ u cao 30 đ (n u không có t t huy t áp), ư ế ườ ệ ườ ệ ằ ầ ộ ế ụ ến m đ u b ng n u t t huy t ápằ ầ ằ ế ụ ế3.3. Th máy t i gi ng b nhở ạ ườ ệ4. H s b nh ánồ ơ ệGi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t. ậ ế ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h s : ể ồ ơ ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và gi y cam k t đ ng ý tham ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ấ ế ồgia kỹ thu tậ2. Ki m tra l i ng i b nh: ể ạ ườ ệ các ch c năng s ng, xem có th ti n hành th thu t đ c ứ ố ể ế ủ ậ ượkhông.
76
3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậGhi l i đ y đ các thông s c a ph ng th c th máy đang đ c th c hi n tr c khi ạ ầ ủ ố ủ ươ ứ ở ượ ự ệ ướchuy n sang ph ng th c cai th máyể ươ ứ ở3.1. Tiêu chu n cai th máyẩ ở- Gi i quy t đ c nguyên nhân ph i th máyả ế ượ ả ở- Ôxy hóa máu c i thi n: PEEP ≤ 5 cm Hả ệ 2O, PaO2 > 60mmHg, v i FiOớ 2 < 0, 5
- HA n đ nh: không dùng ho c dùng li u nh thu c co m ch, tr tim. ổ ị ặ ề ỏ ố ạ ợ- Nh p tim < 140 chu kỳ/phútị- Nhi t đ < 38 đ Cệ ộ ộ- pH và PaCO2 phù h p v i b nh lý hô h p n n c a Ng i b nhợ ớ ệ ấ ề ủ ườ ệKhi Ng i b nh có đ tiêu chu n cai th máy. Ti n hành cai th máyườ ệ ủ ẩ ở ế ở3.2. Ti n hành cai th máyế ở- FiO2 đ t b ng v i FiOặ ằ ớ 2 th tr c đó c a NG I B NHở ướ ủ ƯỜ Ệ- Đ t CPAP 5 (PS = 0 và PEEP = 5 cm Hặ 2O)
3.3. Đánh giá và đi u ch nh máy thề ỉ ở- Ch s th nhanh nông (RSBI) < 100 chu kỳ/phút/lítỉ ố ở- Ôxy hóa máu: SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32, PaCO2 tăng d i 10mmHg so ướv i tr c khi cai máy. ớ ướ- T n s th ≤ 30 chu kỳ/phút ho c thay đ i d i 50% so v i tr c. ầ ố ở ặ ổ ướ ớ ướ- Nh p tim < 140 chu kỳ/phút, ho c thay đ i < 20%, HAị ặ ổ- Ý th c không thay đ i, không kích thích. ứ ổ- Không g ng s c (s d ng c hô h p ph , th ngh ch th ng)ắ ứ ử ụ ơ ấ ụ ở ị ườ- Sau 1 gi n u Ng i b nh đáp ng th v i th nghi m CPAP thì ti n hành b máy. N uờ ế ườ ệ ứ ở ớ ử ệ ế ỏ ế Ng i b nh ho kh c t t, t nh thì rút n i khí qu n. ườ ệ ạ ố ỉ ộ ả- Sau 1 gi n u Ng i b nh không đáp ng th v i th nghi m CPAP thì quay l i ch đ ờ ế ườ ệ ứ ở ớ ử ệ ạ ế ộth máy tr c đ và ti p t c th nghi m CPAP hàng ngày. ở ướ ế ụ ử ệ3.4. N u Ng i b nh cai máy th t b i: c n đánh giá thêmế ườ ệ ấ ạ ầ- ng NKQỐ+ Xem xét ng NKQ có nh không?, Có t c NKQ không?ố ỏ ắ- Khí máu
+ Tránh ki m chuy n hóaề ể+ NG I B NH có tăng PaCOƯỜ Ệ 2, gi PaCOữ 2 trên m c giá tr n n c a NG I B NHứ ị ề ủ ƯỜ Ệ- Dinh d ngưỡ+ H tr đ năng l ngỗ ợ ủ ượ+ Tránh r i lo n đi n gi iố ạ ệ ả+ Tránh th a năng l ngừ ượ- Đ mờ+ Hút s ch đ mạ ờ+Tránh m t n c n ngấ ướ ặ
77
- V n đ th n kinh cấ ề ầ ơ+ Tránh s d ng các thu c làm y u c (thu c giãn c , nhóm aminoglycosid, ử ụ ố ế ơ ố ơclindamycin) NG I B NH y u cở ƯỜ Ệ ế ơ+ Tránh s d ng corticoid n u không c n thi t. ử ụ ế ầ ế- T c nghẽn đ ng thắ ườ ở+ Lo i tr d v t đ ng thạ ừ ị ậ ườ ở+ S d ng thu c giãn ph qu n n u c nử ụ ố ế ả ế ầ- Ý th c ng i b nhứ ườ ệ+ Tránh dùng quá li u thu c an th nề ố ầ- Cai th máy vào bu i sángở ổVI. THEO DÕI
- Ho t đ ng c a máy th , các áp l c đ ng th , báo đ ng. ạ ộ ủ ở ự ườ ở ộ- Tình tr ng ch ng máy: xem Ng i b nh có h p tác v i máy th không. ạ ố ườ ệ ợ ớ ởN u Ng i b nh không h p tác gi i thích đ ng viên h ng d n cho Ng i b nh h p ế ườ ệ ợ ả ộ ướ ẫ ườ ệ ợtác v i máy th . Trong tr ng h p th t b i, ôxy hóa máu Ng i b nh không c i thi n, ớ ở ườ ợ ấ ạ ườ ệ ả ệNg i b nh th nhanh > 30 l n/phút. Chuy n th ph ng th c ki m soát. ườ ệ ở ầ ể ở ươ ứ ể- M ch, huy t áp, đi n tim (trên máy theo dõi), SpOạ ế ệ 2, : th ng xuyên. ườ- Ý th c Ng i b nh so v i tr c khi cai th máy. ứ ườ ệ ớ ướ ở- Xét nghi m khí trong máu: làm đ nh kỳ (12 - 24 gi /l n) tùy theo tình tr ng Ng i ệ ị ờ ầ ạ ườb nh, làm c p c u khi có di n bi n b t th ng. ệ ấ ứ ễ ế ấ ườ- Đo NIF, Vt hàng ngày
- X quang ph i: ch p 1 - 2 ngày/l n, ch p c p c u khi có di n bi n b t th ng. ổ ụ ầ ụ ấ ứ ễ ế ấ ườVII. TAI BI N VÀ X TRÍẾ Ử1. Ý th c: c n theo dõi ý th c xem Ng i b nh có t nh không (hôn mê: nguyên nhân ứ ầ ứ ườ ệ ỉtoan hô h p, suy hô h p ti n tri n n ng lên...), n u Ng i b nh hôn mê ki m tra l i khí ấ ấ ế ể ặ ế ườ ệ ể ạmáu xem có toan hô h p không và chuy n l i ph ng th c th tr c cai th máy. ấ ể ạ ươ ứ ở ướ ở2. Nh p th : n u nh p th > 30 l n/phút, (đã l i tr nguyên nhân nh t c đ m, co th t ị ở ế ị ở ầ ạ ừ ư ắ ờ ắph qu n...) chuy n th l i ph ng th c th tr c cai th máy. ế ả ể ở ạ ươ ứ ở ướ ở3. T t huy t ápụ ế- X trí khi có t t huy t áp: truy n d ch, dùng v n m ch n u c n. ử ụ ế ề ị ậ ạ ế ầ4. Ch n th ng áp l c (tràn khí màng ph i):ấ ươ ự ổ- X trí: đ t d n l u màng ph i c p c u. ử ặ ẫ ư ổ ấ ứ5. Nhi m khu n liên quan th máy: c n tuân th tri t đ các nguyên t c vô khu n b nhễ ẩ ở ầ ủ ệ ể ắ ẩ ệ vi n đ d phòng. Đi u tr kháng sinh s m và theo nguyên t c xu ng thang khi xu t ệ ể ự ề ị ớ ắ ố ấhi n nhi m khu n. ệ ễ ẩ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Gia Bình (2012), cai th máy, kỹ thu t th máy và h i s c hô h p, nhà xu t ễ ở ậ ở ồ ứ ấ ấb n y h c, trang 32-40. ả ọ2. Ashfaq Hasan (2010), “Discontinuation of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 12, 393 - 414.
78
3. Chad A. Witt, “Weaning of Mechanical Ventilation”, The washington manual of critical care, Lippincott williams and wilkins 2008, 101-104
4. Scott K Epstein, Allan Walkey (2012) Internet, “Methods of weaning from mechanical ventilation”, updated18.6.2012, Uptodate Reference. Available from: http://www.uptodate. Com/contents/methods-of-weaning-from-mechanical-ventilation?source=search_result&search=Methods+of+weaning+from+mechanical+ventilation&selectedTitle=1~150
30. QUY TRÌNH KỸ THU T T TH B NG NG CH TẬ Ự Ở Ằ Ố Ữ
I. Đ NH NGHĨA/Đ I C NGỊ Ạ ƯƠ- Ng i b nh sau khi b máy th nh ng không rút đ c n i khí qu n, ườ ệ ỏ ở ư ượ ộ ảng i th c hi n sẽ cho Ng i b nh th ng ch T. ườ ự ệ ườ ệ ở ố ữ- ng ch T có th th qua canuyn m khí qu n ho c qua ng n i khí qu n. Ố ữ ể ở ở ả ặ ố ộ ảII. CH Đ NHỈ ỊNg i b nh b đ c máy th nh ng không rút đ c n i khí qu nườ ệ ỏ ượ ở ư ượ ộ ảIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Ng i b nh ng ng th , ng ng timườ ệ ừ ở ừ- Ng i b nh không có kh năng t th (nh b nh lý th n kinh c n ng...)ườ ệ ả ự ở ư ệ ầ ơ ặIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ : 01 Bác sỹ và 01 đi u d ng chuyên khoa H i s c c p c uề ưỡ ồ ứ ấ ứho c đã đ c đào t o v th máy. ặ ượ ạ ề ở2. Ph ng ti nươ ệ2.1. V t t tiêu haoậ ư- Ôxy - Mũ ph u thu t: 03 chi cẫ ậ ế- Kh u trang ph u thu t: 03 chi cẩ ẫ ậ ế - Xà phòng Savondoux r a tayử- Dây truy n huy t thanh: 01 cáiề ế- Găng tay vô khu n: 03 đôi ẩ - Găng tay s ch: 05 đôiạ - G c ti u ph u N2: 05 túiạ ể ẫ2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ- Máy thở- B đ t ng n i khí qu n ho c b thay m khí qu nộ ặ ố ộ ả ặ ộ ở ả2.3. Các chi phí khác
- Tiêu hao đi n, n cệ ướ- Phí h p, r a d ng cấ ử ụ ụ- X trí rác th i y t và rác th i sinh ho tử ả ế ả ạ3. Ng i b nhườ ệ
79
3.1. Gi i thích cho Ng i b nh (n u Ng i b nh còn t nh táo) và gia đình/ng i đ i ả ườ ệ ế ườ ệ ỉ ườ ạdi n h p pháp c a Ng i b nh v s c n thi t và các nguy c c a th máy. Ng i ệ ợ ủ ườ ệ ề ự ầ ế ơ ủ ở ườb nh/đ i di n c a Ng i b nh ký cam k t th c hi n kỹ thu t. ệ ạ ệ ủ ườ ệ ế ự ệ ậ3.2. T th Ng i b nh: Ng i b nh n m đ u cao 30 đ (n u không có t t huy t áp), ư ế ườ ệ ườ ệ ằ ầ ộ ế ụ ến m đ u b ng n u t t huy t ápằ ầ ằ ế ụ ế3.3. Th máy t i gi ng b nhở ạ ườ ệ4. H s b nh ánồ ơ ệGi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t. ậ ế ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h s : ể ồ ơ ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và gi y cam k t đ ng ý tham ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ấ ế ồgia kỹ thu tậ2. Ki m tra l i ng i b nh: ể ạ ườ ệ các ch c năng s ng, xem có th ti n hành th thu t đ c ứ ố ể ế ủ ậ ượkhông.
3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậGhi l i đ y đ các thông s c a ph ng th c th máy đang đ c th c hi n tr c khi ạ ầ ủ ố ủ ươ ứ ở ượ ự ệ ướchuy n sang th ng ch T. ể ở ố ữ3.1. Ti n hành th ng ch Tế ở ố ữ- ng ch T (T-tube)Ố ữ+ Chu n b ng ch T, dây ô xy, bình làm m ô xyẩ ị ố ữ ẩ+ K t n i cho Ng i b nh th ng ch T, ôxy 3 - 4 lít/phútế ố ườ ệ ở ố ữ3.2. Chăm sóc ng ch Tố ữ- Thay băng canuyn m khí qu n, ng n i khí qu n hàng ngày (xem quy trình thay băng ở ả ố ộ ảm khí qu n và n i khí qu n)ở ả ộ ả- Hút đ m 3 gi /l n, nhi u l n h n ph thu c tình tr ng Ng i b nh (xem quy trình ờ ờ ầ ề ầ ơ ụ ộ ạ ườ ệhút đ m)ờ- N u Ng i b nh th ng ch T qua canuyn m khí qu n: thay canuyn m khí qu n 2 ế ườ ệ ở ố ữ ở ả ở ảtu n/l n ho c khi có t c canuyn. ầ ầ ặ ắ- Ng i b nh th ng ch T dài ngày qua ng n i khí qu n c n xem xét m khí qu n ườ ệ ở ố ữ ố ộ ả ầ ở ả(xem quy trình m khí qu n)ở ảVI. THEO DÕI
- M ch, huy t áp, đi n tim (trên máy theo dõi), SpOạ ế ệ 2, : th ng xuyên. ườ- Ý th c Ng i b nh so v i tr c khi th ng ch T. ứ ườ ệ ớ ướ ở ố ữ- Xét nghi m khí trong máu: làm sau 1 gi , , làm c p c u khi có di n bi n b t th ng. ệ ờ ấ ứ ễ ế ấ ườ- Đo NIF, Vt hàng ngày
- X quang ph i: ch p ch p c p c u khi có di n bi n b t th ng. ổ ụ ụ ấ ứ ễ ế ấ ườVII. TAI BI N VÀ X TRÍẾ Ử1. Ý th c: c n theo dõi ý th c xem Ng i b nh có t nh không (hôn mê: nguyên nhân ứ ầ ứ ườ ệ ỉtoan hô h p, suy hô h p ti n tri n n ng lên...), n u Ng i b nh hôn mê ki m tra l i khí ấ ấ ế ể ặ ế ườ ệ ể ạmáu xem có toan hô h p không và cho th l i máy. ấ ở ạ2. Theo dõi đ mờ
80
- N u Ng i b nh có đ m, hút đ mế ườ ệ ờ ờ- T c canuyn m khí qu n ho c ng n i khí qu n thay canuyn ho c thay ng n i khí ắ ở ả ặ ố ộ ả ặ ố ộqu n. ả3. Nh p th : n u nh p th > 30 l n/phút, (đã l i tr nguyên nhân nh t c đ m, co th t ị ở ế ị ở ầ ạ ừ ư ắ ờ ắph qu n...) cho th l i ph ng th c th tr c cai th máy. ế ả ở ạ ươ ứ ở ướ ở
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Ashfaq Hasan (2010), “Discontinuation of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 12, 393 - 414.
2. Chad A. Witt, “Weaning of Mechanical Ventilation”, The washington manual of critical care, Lippincott williams and wilkins 2008, 101-104
3. Scott K Epstein, Allan Walkey (2012) Internet, “Methods of weaning from mechanical ventilation”, updated18.6.2012, Uptodate Reference. Available from: http://www.uptodate. Com/contents/methods-of-weaning-from-mechanical-ventilation?source=search_result&search=Methods+of+weaning+from+mechanical+ventilation&selectedTitle=1~150.
31. QUY TRÌNH KỸ THU T CHĂM SÓC NG I B NH TH MÁYẬ ƯỜ Ệ Ở
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Ng i b nh th máy là nh ng Ng i b nh c n đ c h tr hô h p hoàn toàn ho c ườ ệ ở ữ ườ ệ ầ ượ ỗ ợ ấ ặm t ph n. Có hai ph ng pháp thông khí nhân t o (TKNT):ộ ầ ươ ạ+ Th máy xâm nh p: TKNT qua n i khí qu n ho c canun m khí qu n. ở ậ ộ ả ặ ở ả+ Th máy không xâm nh p: TKNT qua m t n mũi ho c m t n mũi và mi ng. ở ậ ặ ạ ặ ặ ạ ệ- Ng i b nh th máy th ng là n ng, đ c bi t Ng i b nh suy hô h p c p ti n tri n ườ ệ ở ườ ặ ặ ệ ườ ệ ấ ấ ế ển u đ tu t máy th có th d n đ n t vong nhanh chóng. ế ể ộ ở ể ẫ ế ử- Ng i b nh n ng này c n có nhi u máy truy n d ch, b m tiêm đi n, ng thông d ườ ệ ặ ầ ề ề ị ơ ệ ố ạdày…do v y công vi c chăm sóc khó khăn và c n ph i có ng i h tr . ậ ệ ầ ả ườ ỗ ợ- Các kỹ thu t chăm sóc Ng i b nh th máy bao g m:ậ ườ ệ ở ồ+ Chăm sóc n i khí qu n ho c m khí qu n. ộ ả ặ ở ả+ Chăm sóc m t n th máy. ặ ạ ở+ Chăm sóc máy th . ở+ Phát hi n các bi n ch ng c a th máyệ ế ứ ủ ởII. CH Đ NHỈ Ị- Ng i b nh th máy xâm nh pườ ệ ở ậ- Ng i b nh th máy không xâm nh pườ ệ ở ậIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊKhông có ch ng ch đ nhố ỉ ịVI. CHU N BẨ Ị
81
1. Ng i th c hi nườ ự ệ : bác sỹ và đi u d ng đ c đào t o chuyên khoa v h i s c c p ề ưỡ ượ ạ ề ồ ứ ấc u. ứ2. Ph ng ti n, d ng cươ ệ ụ ụ2.1 V t t tiêu haoậ ư- Găng s chạ- G c c u vô khu nạ ủ ấ ẩ- G c mi ng vô khu nạ ế ẩ- B m tiêm 10 mlơ- B m tiêm 20 mlơ- Kim l y thu cấ ố- D y truy nấ ề- ng hút đ m kích c phù h pỐ ờ ỡ ợ- Khay qu đ u vô khu nả ậ ẩ- Panh vô khu nẩ- K p ph u tíchẹ ẫ- Bát k nề- Kéo vô khu nẩ- ng c m panhỐ ắ- Mũ
- Kh u trangẩ- N c c t máy thướ ấ ở- Natriclorua 0,9%
- Povidin 10%
- Máy theo dõi (kh u hao 5 năm)ấ- Cáp đi n timệ- Cáp đo SpO2
- Cáp đo huy t áp liên t cế ụ- Bao đo huy t ápế- ng ngheỐ- Máy hút áp l c âmự- Dây hút silicon
- Bình làm m máy thẩ ớ- Máy thở- Dây máy th dùng 1 l nở ầ- ng n i ru t gàỐ ố ộ- Phin l c máy thọ ở- Dung d ch sát khu n tay nhanhị ẩ- Xà phòng di t khu nệ ẩ
82
- Dung d ch kh khu n s bị ử ẩ ơ ộ- Dung d ch v sinh b m tị ệ ề ặ2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ- Bóng Ambu, m t n bóp bóng. ặ ạ- B d ng c đ t n i khí qu n, m khí qu n c p c u. ộ ụ ụ ặ ộ ả ở ả ấ ứ- B xe c p c u đ y đ các ph ng ti n c p c u ng ng tu n hoàn t i gi ng. ộ ấ ứ ầ ủ ươ ệ ấ ữ ừ ầ ạ ườ3. Ng i b nhườ ệ- Đ t Ng i b nh t th thích h p, đ i v i các Ng i b nh huy t đ ng n đ nh ph i ặ ườ ệ ư ế ợ ố ớ ườ ệ ế ộ ổ ị ảđ t Ng i b nh t th đ u cao 30 đ , Ng i b nh đang trong tình tr ng s c ph i đ ặ ườ ệ ư ế ầ ộ ườ ệ ạ ố ả ểđ u th p. ầ ấV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Chăm sóc ng n i khí qu n ho c m khí qu nố ộ ả ặ ở ả1.1. M c tiêuụ- N i khí qu n ho c m khí qu n ph i thông thoángộ ả ặ ở ả ả- Đ m b o v trí n i khí qu n ho c m khí qu n đúng v trí. ả ả ị ộ ả ặ ở ả ở ị- Tránh nhi m khu nễ ẩ1.2. Th c hi n các kỹ thu tự ệ ậ- Làm thông thoáng đ ng hô h p b ng kỹ thu t v dung, kỹ thu t hút đ m (xem quy ườ ấ ằ ậ ỗ ậ ờtrình kỹ thu t v rung chăm sóc hô h p). ậ ỗ ấ- Th c hi n kỹ thu t thay băng ng m khí qu n, m khí qu n đúng quy trình đ m b o ự ệ ậ ố ở ả ở ả ả ảđúng v trí s ch tránh nhi m khu n. ị ạ ễ ẩ- Ki m tra áp l c bóng chèn (cuff) c a n i khí qu n, m khí qu n (xem bài chăm sóc n i ể ự ủ ộ ả ở ả ộkhí qu n, m khí qu n). ả ở ả2. Chăm sóc Ng i b nh th không xâm nh p qua m t n mũi mi ngườ ệ ở ậ ặ ạ ệ- Kích c m t n ph i v a v i m t Ng i b nh. ỡ ặ ạ ả ừ ớ ặ ườ ệ- Khi c đ nh m t n không đ c ch t quá d gây loét ch tì đè (s ng mũi) ho c l ng ố ị ặ ạ ượ ặ ễ ỗ ố ặ ỏquá gây dò khí ra ngoài làm gi m áp l c đ ng th . ả ự ườ ở- C đ nh m t n : phía trên vòng qua đ u trên tai, phía d i vòng qua sau gáy. ố ị ặ ạ ầ ở ướ- Có th b máy khi Ng i b nh ho kh c đ m. ể ỏ ườ ệ ạ ờ- B máy th không xâm nh p khi Ng i b nh ăn, u ng n c (n u không sẽ gây s c ỏ ở ậ ườ ệ ố ướ ế ặth c ăn, n c vào ph i), ho c ăn và u ng qua ng thông d dày. ứ ướ ổ ặ ố ố ạ- Ph i gi i thích đ Ng i b nh h p tác, và nh ng tác d ng không mong mu n (ch ng ả ả ể ườ ệ ợ ữ ụ ố ướb ng, c m giác ng t th ...). ụ ả ạ ở3. Chăm sóc theo dõi ho t đ ng máy thạ ộ ở3.1. Các ngu n cung c p cho máy thồ ấ ở- Ngu n đi n: luôn luôn đ c c m vào h th ng đi n l i. Khi có đi n, đèn báo AC sẽ ồ ệ ượ ắ ệ ố ệ ướ ệsáng lên. Có tác d ng v a ch y máy th , v a n p đi n cho c quy c a máy đ phòng khiụ ừ ạ ở ừ ạ ệ ắ ủ ể m t đi n l i máy sẽ t đ ng chuy n sang ch y đi n ác quy (th i gian ch y đi n ác ấ ệ ướ ự ộ ể ạ ệ ờ ạ ệquy kéo dài tùy theo t ng lo i máy th ). ừ ạ ở- Ngu n ô xy: đ c n i v i h th ng cung c p ô xy, khi b t máy sẽ không có báo đ ng ồ ượ ố ớ ệ ố ấ ậ ộáp l c ôxy (Oự 2 Pressure)
83
- Ngu n khí nén: đ c n i v i h th ng cung c p khí nén, khi b t máy sẽ không có báo ồ ượ ố ớ ệ ố ấ ậđ ng áp l c khí nén (compressor). ộ ự3.2. H th ng ng d n khíệ ố ố ẫ- Các ng d n khí vào Ng i b nh và t Ng i b nh ra luôn ph i đ th p h n n i khí ố ẫ ườ ệ ừ ườ ệ ả ể ấ ơ ộqu n (m khí qu n) đ tránh n c đ ng thành ng vào n i khí qu n (m khí qu n) ả ở ả ể ướ ọ ở ố ộ ả ở ảgây s c ph i. ặ ổ- Thay đo n ng d n khí (dây máy th , dây ch T) khi nhi u đ m ho c máu c a Ng i ạ ố ẫ ở ữ ề ờ ặ ủ ườb nh trong ng d n khí. ệ ố ẫ- Trên đ ng ng d n khí vào và ra luôn ph i có b y n c (n c đ ng thành ng sẽ ườ ố ẫ ả ẫ ướ ướ ọ ở ốch y vào b y n c này, vì v y b y n c đ c đ v trí th p nh t). Chú ý ph i đ ả ẫ ướ ậ ẫ ướ ượ ể ở ị ấ ấ ả ổn c đ ng trong c c b y n c, n u đ đ y sẽ gây ra c n tr đ ng th và có nguy cướ ọ ở ố ẫ ướ ế ể ầ ả ở ườ ở ơ n c ch y vào ph i Ng i b nh n u nâng đ ng ng th lên cao h n n i khí qu n (mướ ẩ ổ ườ ệ ế ườ ố ở ơ ộ ả ở khí qu n)ả3.3. H th ng làm m đ ng d n khíệ ố ẩ ườ ẫ- H th ng này n m đ ng th vào, tr c khi khí đ c đ a vào Ng i b nh. ệ ố ằ ở ườ ở ướ ượ ư ườ ệ- Bình làm m x d ng n c c t, ph i đ m b o cho m c n c trong bình luôn luôn ẩ ử ụ ướ ấ ả ả ả ự ướ ởtrong gi i h n cho phép. ớ ạ- Bình đ t c a h th ng làm m: 30 - 37ố ủ ệ ố ẩ oC. Có tác d ng làm tăng đ m khí th vào, vì ụ ộ ẩ ởv y tránh đ c hi n t ng khô đ m gây t c. ậ ượ ệ ượ ờ ắ- Nhi t đ đ t càng cao thì t c đ bay h i c a n c trong bình làm m càng nhanh, do ệ ộ ố ố ộ ơ ủ ướ ẩv y ph i th ng xuyên đ thêm n c vào bình làm m. V i nhi t đ 350C h t 2000 ậ ả ườ ổ ướ ẩ ớ ệ ộ ếml/ngày.
- M t s máy th có thêm h th ng dây đ t n m trong đ ng ng th vào và bình đ t ộ ố ở ệ ố ố ằ ườ ố ở ốc a h th ng làm m. Do v y dây dùng cho máy th lo i này cũng ph i có tác d ng ch uủ ệ ố ẩ ậ ở ạ ả ụ ị nhi t. ệ3.4. Theo dõi các thông s trên máy th , h th ng báo đ ng c a máy th . ố ở ệ ố ộ ủ ở(xem bài theo dõi ho t đ ng c a máy th )ạ ộ ủ ởVI. THEO DÕI NG I B NHƯỜ Ệ- Nh p timị- Huy t ápế- SpO2
- Nhi t đệ ộ- Khí máu đ ng m chộ ạ- Tính ch t đ m: nhi u, đ c (có tình tr ng nhi m khu n hô h p)ấ ờ ề ụ ạ ễ ẩ ấ- D ch d dày. ị ạ- N c ti u (màu s c, s l ng). ướ ể ắ ố ượ- Các d n l khác: d n l u màng ph i, màng tim, não th t…. ẫ ư ẫ ư ổ ấVII. BI N CH NG- X TRÍẾ Ứ Ử1. Đ tránh trào ng c d ch d dày, d ch h u h ng vào ph iể ượ ị ạ ị ầ ọ ổ- Ki m tra áp l c bóng chèn hàng ngàyể ự- Đ Ng i b nh n m đ u cao 300 (n u không có ch ng ch đ nh)ể ườ ệ ằ ầ ế ố ỉ ị
84
- Cho Ng i b nh ăn nh gi t d dày, không quá 300 ml/b a ăn. (theo quy trình cho ăn ườ ệ ỏ ọ ạ ữqua ng thông d dày)ố ạ- Khi có trào ng c d ch vào ph i: d n l u t th ho c soi hút ph qu n b ng ng soi ượ ị ổ ẫ ư ư ế ặ ế ả ằ ốm m. ề2. Tràn khí màng ph iổ- Bi u hiên: Ng i b nh tím, SpOể ườ ệ 2 gi m nhanh, m ch ch m, l ng ng c bên tràn khí ả ạ ậ ồ ựcăng, gõ vang, tràn khí d i da... ướ- Ph i ti n hành d n l u khí ngay, n u không m thông ph i k p th i sẽ làm cho áp l c ả ế ẫ ư ế ở ổ ị ờ ựtrong l ng ng c tăng lên r t nhanh d n đ n suy hô h p và ép tim c p, Ng i b nh ồ ự ấ ẫ ế ấ ấ ườ ệnhanh chóng d n đ n t vong. ẫ ế ử- Ti n hành m màng ph i t i thi u c p c u v i ng d n l u đ l nế ở ổ ố ể ấ ứ ớ ố ẫ ư ủ ớ- N i v i máy hút liên t c v i áp l c 15 - 20cm Hố ớ ụ ớ ự 2O.
- Ph i ki m tra ng d n l u hàng ngày phát hi n ng có b g p hay t c không. ả ể ố ẫ ư ệ ố ị ậ ắ- H th ng máy hút ph i đ m b o đ kín, ho t đ ng t t, n c trong bình d n l u t ệ ố ả ả ả ủ ạ ộ ố ướ ẫ ư ừNg i b nh ra ph i đ c ph i đ c theo dõi sát và đ hàng ngày. N c trong bình đ ườ ệ ả ượ ả ượ ổ ướ ểphát hi n có khí ra ph i luôn luôn s chệ ả ạ- Đ ng d n l u đ n khi h t khí, và sau 24 gi thì k p l i r i ch p XQ ph i ki m tra, ể ố ẫ ư ế ế ờ ẹ ạ ồ ụ ổ ển u đ t yêu c u ph i n h t -> rút ng d n l u ra. ế ạ ầ ổ ở ế ố ẫ ư3. Viêm ph i liên quan đ n th máyổ ế ở- Bi u hi n: đ m đ c, nhi u n i xu t hi n; nh p tim nhanh; s t h c h nhi t đ ; b ch ể ệ ờ ụ ề ớ ấ ệ ị ố ặ ạ ệ ộ ạc u tăng; Xquang ph i có hình nh t n th ng m i. ầ ổ ả ổ ươ ớ- Xét nghi m d ch ph qu n (soi t i, c y): đ xác đ nh vi khu n gây b nh. C y máu khiệ ị ế ả ươ ấ ể ị ẩ ệ ấ nghi ng có nhi m khu n huy t. ờ ễ ẩ ế- Đánh giá l i các quá trình hút đ m, v sinh h th ng dây, máy th xem có đ m b o vô ạ ờ ệ ệ ố ở ả ảkhu n không. ẩ- Dùng kháng sinh m nh ph r ng, k t h p kháng sinh theo protocol. ạ ổ ộ ế ợ4. D phòng loét tiêu hóa:ự dùng thu c gi m ti t d ch dai dày: c ch b m proton, ố ả ế ị ứ ế ơthu c b c d dày. ố ọ ạ5. D phòng và chăm sóc v t loét do tỳ đèự ế- Thay đ i t th 3 gi /l n: th ng, nghiêng ph i, nghiêng trái (n u không có ch ng ch ổ ư ế ờ ầ ẳ ả ế ố ỉđ nh) đ tránh tỳ đè m t ch lâu ngày. Ngoài tác d ng ch ng loét, còn có tác d ng d ị ể ộ ỗ ụ ố ụ ựphòng x p ph i. ẹ ổ- N u tiên l ng Ng i b nh n m lâu dài: cho Ng i b nh n m đ m n c, đ m h i có ế ượ ườ ệ ằ ườ ệ ằ ệ ướ ệ ơthay đ i v trí b m h i t đ ng. ổ ị ơ ơ ự ộ- Khi có bi u hi n đ da ch tỳ đè: dùng synaren xoa lên ch tỳ đèể ệ ỏ ỗ ỗ- Khi đã có loét: v sinh, c t l c và thay băng v t loét hàng ngày. ệ ắ ọ ế6. D phòng t c m ch sâu do n m lâuự ắ ạ ằ- Thay đ i t th , t p v n đ ng th đ ng cho Ng i b nh: tránh tr tu n hoàn. ổ ư ế ậ ậ ộ ụ ộ ườ ệ ứ ệ ầ- Ki m tra m ch m t cách h th ng: phát hi n có t c m ch hay không, t c tĩnh m ch ể ạ ộ ệ ố ệ ắ ạ ắ ạhay đ ng m chộ ạ- Dùng thu c ch ng đông: Heparin có tr ng l ng phân t th p: Lovenox, Fraxiparin…ố ố ọ ượ ử ấ
85
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Lippincott’s nursing procedures; (2009); Respiratory Care; Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins; pp 550-585
2. Ruth F. Craven; Constance J. Hirnle; (2007); Respiratory Function; Fundamentals of Nursing, Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins; pp 833 - 875.
3. Truwit J. D; Epstein S. K; (2011); Practical Guide to Mechanical Ventilation
32. QUY TRÌNH KỸ THU T V SINH VÀ KH KHU N MÁY THẬ Ệ Ử Ẩ Ở
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Nhi m khu n b nh vi n làm tăng chi phí đi u tr và làm tăng t l t vong, t l t ễ ẩ ệ ệ ề ị ỉ ệ ử ỉ ệ ửvong do nhi m khu n b nh vi n 10 -50%. ễ ẩ ệ ệ- Viêm ph i liên quan đên th máy là nhi m khu n b nh vi n ch y u các NG I ổ ở ễ ẩ ệ ệ ủ ế ở ƯỜB NH n ng n m đi u tr t i khoa H i s c tích c c, Ng i b nh th ng đông và c ng Ệ ặ ằ ề ị ạ ồ ứ ự ườ ệ ườ ườđ s d ng máy th r t cao, do v y công vi c kh khu n máy th đóng m t vai trò ộ ử ụ ở ấ ậ ệ ử ẩ ở ộquan tr ng trong công vi c gi m nhi m khu n chéo trong b nh vi n. ọ ệ ả ễ ẩ ệ ệ- T i các n c phát tri n, dây máy th , bình đ t và các phin l c máy th ch s d ng 1 ạ ướ ể ở ố ọ ở ỉ ử ụl n, đ gi m chi phí chúng ta tái s d ng các dây máy th và các ph ki n đi kèm vì v y ầ ể ả ử ụ ở ụ ệ ậv n đ kh khu n đóng vai trò h t s c quan tr ng trong quá trình h n ch nhi m ấ ề ử ẩ ế ứ ọ ạ ế ễkhu n b nh vi n. ẩ ệ ệ- M t s khái ni m v kh khu n và ti t khu n d ng c y tộ ố ệ ề ử ẩ ệ ẩ ụ ụ ếKh khu nử ẩ+ Kh khu n nh m di t ho c c ch s phát tri n và lo i b các vi sinh v t đ phòng ử ẩ ằ ệ ặ ứ ế ự ể ạ ỏ ậ ểng a s lan truy n các tác nhân gây b nh gi a các Ng i b nh ừ ự ề ệ ữ ườ ệ+ Có 3 m c đ kh khu n: Cao, trung bình và th pứ ộ ử ẩ ấ+ Kh khu n m c đ cao: ử ẩ ứ ộ Di t m i vi sinh v t gây b nh tr ô nhi m nhi u nha bào. ệ ọ ậ ệ ừ ễ ề+ Kh khu n m c đ trung bình: ử ẩ ứ ộ c ch tr c khu n lao, các vi khu n d ng sinh d ng, ứ ế ự ẩ ẩ ạ ưỡh u h t các vi rút, n m nh ng không gi t đ c nha bào. ầ ế ấ ư ế ượ+ Kh khu n m c đ th p: ử ẩ ứ ộ ấ Có th di t đ c h u h t các vi khu n, m t s vi rút và n mể ệ ượ ầ ế ẩ ộ ố ấ nh ng không di t đ c vi khu n có s c đ kháng cao nh tr c khu n lao ho c vi ư ệ ượ ẩ ứ ề ư ự ẩ ặkhu n d ng nha bào. ẩ ạTi t khu nệ ẩTi t khu n là tiêu di t m i vi sinh v t. V m t hi u l c, ti t khu n đ c xác đ nh khi ệ ẩ ệ ọ ậ ề ặ ệ ự ệ ẩ ượ ịl ng vi khu n ch còn m t ph n tri u. Có 2 ph ng pháp ti t khu n: Lý h c và hóa ượ ẩ ỉ ộ ầ ệ ươ ệ ẩ ọh cọ- Ti t khu n đ c áp d ng đ i v i m i d ng c xâm nh p vào các t ch c s ng c a c ệ ẩ ượ ụ ố ớ ọ ụ ụ ậ ổ ứ ố ủ ơth cũng nh m i lo i thu c và d ch truy n. ể ư ọ ạ ố ị ề- Các d ng c đ c x trí đ s d ng l i ph i đ c làm s ch tr c khi ti t khu n. ụ ụ ượ ử ể ử ụ ạ ả ượ ạ ướ ệ ẩ- M i d ng c c n đ c đóng gói tr c khi ti t khu n. Các d ng c đã đ c ti t khu n ọ ụ ụ ầ ượ ướ ệ ẩ ụ ụ ượ ệ ẩch đ c coi là vô khu n khi đ c đ trong m t gói kín, nguyên v n. ỉ ượ ẩ ượ ể ộ ẹ- C u t o máy th liên quan đ n kh khu n: ấ ạ ở ế ử ẩ Máy th g m 3 ph n chính:ở ồ ầ+ Ph n thân máyầ
86
+ Ph n đ ng th n i máy v i Ng i b nh. ầ ườ ở ố ớ ườ ệ+ Gi a 2 h th ng này có các filter l c khu n ngăn cách. ữ ệ ố ọ ẩII. CH Đ NHỈ Ị- T t c các máy th đã qua s d ng cho Ng i b nhấ ả ở ử ụ ườ ệ- Ho c t t c các máy th chu n b đ a vào s d ng cho Ng i b nhặ ấ ả ở ẩ ị ư ử ụ ườ ệIII. CH NG CH Đ NH: Ố Ỉ Ị Không có ch ng ch đ nhố ỉ ịIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ : m t kỹ thu t viên đ c đào t o v kỹ thu t kh khu n máy thộ ậ ượ ạ ề ậ ử ẩ ở2. Chu n b ph ng ti nẩ ị ươ ệ2.1 Các phòng D ng cụ ụ- Phòng ch a máy: t t nh t có 2 phòng, m t ch a máy b n và m t phòng ch a máy ứ ố ấ ộ ứ ẩ ộ ứs ch và có c a ra vào riêng bi t và có c a thông gi a hai phòng. ạ ử ệ ử ữ- Phòng máy b n là n i ti n hành tháo đ ng th đ đ a đi h p, làm s ch máy b n ẩ ơ ế ườ ở ể ư ấ ạ ẩtr c khi đ a sang phòng máy s ch. ướ ư ạ- Phòng máy s ch là n i l p ráp đ ng th đã đ c kh khu n vào máy th , ch a các ạ ơ ắ ườ ở ượ ử ẩ ở ứmáy s n sàng ho t đ ng. Do v y phòng này c n có các h th ng t đ ng các thi t b ẵ ạ ộ ậ ầ ệ ố ủ ự ế ịmáy th đã đ c kh khu n, h th ng đèn c c tím đ kh khu n toàn b phòng, và h ở ượ ử ẩ ệ ố ự ể ử ẩ ộ ệth ng đi n và khí nén đ ti n hành th máy, chu n b máy. ố ệ ể ế ử ẩ ị2.2 V t t tiêu haoậ ư- Găng s ch: 02 đôiạ- Khăn lau máy
- N c c tướ ấ- Dung d ch sát khu n tay nhanhị ẩ- Xà phòng r a tay di t khu nử ệ ẩ- Mũ: 01 cái
- Kh u trang: 01 cáiẩ- Dung d ch kh khu n b m tị ử ẩ ề ặ- Dung d ch kh khu n s bị ử ẩ ơ ộV. TI N HÀNHẾNgay sau khi không còn s d ng máy th n a, các bác sỹ ho c Đi u d ng ph trách ử ụ ở ữ ặ ề ưỡ ụph i đ a máy v ngay phòng máy b n đ ti n hành kh khu n đ ng th và làm s ch ả ư ề ẩ ể ế ử ẩ ườ ở ạmáy th . ở- B c 1: T i phòng máy b n, đ ng th đ c tháo ra kh i máy th (bao g m c “filter ướ ạ ẩ ườ ở ượ ỏ ở ồ ảl c khu n”). Toàn b h th ng này (tr b ph n c m ng nhi t dùng cho bình làm m ọ ẩ ộ ệ ố ừ ộ ậ ả ứ ệ ẩđ c đ riêng) đ c gói l i và chuy n xu ng khoa “Ch ng nhi m khu n” đ ti n hành ượ ể ượ ạ ể ố ố ễ ẩ ể ếkh khu n. ử ẩ- B c 2: T i khoa ch ng nhi m khu nướ ạ ố ễ ẩ+ H th ng đ ng th có th đ c kh khu n b ng hóa ch t (th ng là cidezime và ệ ố ườ ở ể ượ ử ẩ ằ ấ ườcidex 2%) đ kh khu n dây đ ng th . ể ử ẩ ườ ở
87
+ Ngày nay ng i ta còn dùng khí ethylen ô xyd đ ti n hành kh khu n các filter l c ườ ể ế ử ẩ ọkhu n. Sau khi kh khu n xong, các thi t b này l i đ c đóng gói l i và chuy n v ẩ ử ẩ ế ị ạ ượ ạ ể ềphong máy s ch. ạ- Trong đi u ki n ch a có khoa “Ch ng nhi m khu n”, có th ti n hành kh khu n các ề ệ ư ố ễ ẩ ể ế ử ẩthi t b c a h th ng dây th ngay t i khoa. ế ị ủ ệ ố ở ạ+ Tr ng h p này ch y u ta dùng cidezime và cidex 2% đ ngâm các thi t b này. ườ ợ ủ ế ể ế ị+ Cidezime có ho t tính kh protein, do đó làm tan và long các m ng protein ch y u là ạ ử ả ủ ếđ m, máu, m c a Ng i b nh trong đ ng thờ ủ ủ ườ ệ ườ ở+ Cidex có tác d ng kh khu n r t t t. Ph i ngâm t i thi u là 30 phút v i Cidex 2%ụ ử ẩ ấ ố ả ố ể ớ+ Quy trình: Ngâm dây th , đ u n i ch Y, c c ng ng vào dung d ch Cidezime trong ở ầ ố ữ ố ư ịvòng kho ng 30 phút, sau đó v t d ng c và r a s ch d i dòng n c máy. Ngâm ti p ả ớ ụ ụ ử ạ ướ ướ ếd ng c vào dung d ch Cidex trong vòng kho ng 30 phút sau đó v t d ng c r a v i ụ ụ ị ả ớ ụ ụ ử ớn c c t và đ khô t nhiên trong phòng và đóng gói. ướ ấ ể ự- Thân máy:
+ Sau khi đã đ c tháo h th ng dây th ra sẽ đ c làm s ch b ng các dung d ch sát ượ ệ ố ở ượ ạ ằ ịkhu n thông th ng, th ng dùng nh t là c n 70 đ . ẩ ườ ườ ấ ồ ộ+ Chúng ta ti n hành lau toàn b máy bao g m v máy, tay c m, bàn đi u khi n, màn ế ộ ồ ỏ ầ ề ểhình, dây ôxy dây khí nén, dây đi n, bu ng đ t bình làm m, b phân c m ng nhi t ệ ồ ố ẩ ộ ả ứ ệc a bình làm m… Sau khi lau s ch máy, chuy n máy sang phòng máy s ch. ủ ẩ ạ ể ạ- B c 3: T i phòng máy s chướ ạ ạ+ H th ng dây th đã đ c kh khu n sẽ đ c l p ráp và thân máy đã đ c làm s ch ệ ố ở ượ ử ẩ ượ ắ ượ ạtheo nguyên t c vô khu n. ắ ẩ+ Sau khi đã l p máy xong ta ti n hành ki m tra ho t đ ng c a máy th . N u máy th ắ ế ể ạ ộ ủ ở ế ởho t đ ng t t, sẽ x p vào m t ch , chu n b s n sàng cho ho t đ ng. ạ ộ ố ế ộ ỗ ẩ ị ẵ ạ ộ+ Khi không có ng i trong phòng máy s ch (ban đêm), nên b t đèn c c tím lên đ đ mườ ạ ậ ự ể ả b o duy trì môi tr ng s ch khu n cho phòng máy s ch. ả ườ ạ ẩ ạ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. B Y t , V khoa h c đào t o; (2006); Kh khu n, ti t khu n; ộ ế ụ ọ ạ ử ẩ ệ ẩ Kỹ thu t đi u d ngậ ề ưỡ . Nhà xu t b n y h c. Trang 55 - 64. ấ ả ọ2. Lippincott’s nursing procedures; (2009); Respiratory Care; Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins; pp 550-585
3. Truwit J. D; Epstein S. K; (2011); Practical Guide to Mechanical Ventilation.
33. QUY TRÌNH KỸ THU T RÚT NG N I KHÍ QU NẬ Ố Ộ Ả
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Là quy trình th ng xuyên áp d ng trong khoa h i s c c p c uườ ụ ồ ứ ấ ứ- Giúp gi m nguy c viêm ph i b nh vi n đ c bi t viêm ph i liên quan đ n th máyả ơ ổ ệ ệ ặ ệ ổ ế ởII. CH Đ NHỈ Ị- Ng i b nh h t ch đ nh thông khí nhân t o xâm nh p. ườ ệ ế ỉ ị ạ ậ
88
- Ng i b nh t th t t, không còn tình tr ng suy hô h p. ườ ệ ự ở ố ạ ấ- Ng i b nh có ch đ nh m khí qu n. ườ ệ ỉ ị ở ảIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Ng i b nh không có kh năng b o v đ ng th , ho kh c kém. ườ ệ ả ả ệ ườ ở ạ- Ng i b nh ch a t th t t, còn nguy c suy hô h p. ườ ệ ư ự ở ố ơ ấVI. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- 02 đi u d ng đã đ c đào t o chuyên khoa H i s c c p c u. ề ưỡ ượ ạ ồ ứ ấ ứ- 01 bác sỹ đã đ c đào t o chuyên khoa H i s c c p c u. ượ ạ ồ ứ ấ ứ2. D ng c v t t tiêu haoụ ụ ậ ư- Máy hút áp l c âmự- Dây hút silicon
- Máy th không xâm nh p n u c nở ậ ế ầ- ng hút kích c phù h p: 1 - 2 cáiỐ ỡ ợ- Găng vô khu n: 1 - 2 đôiẩ- Găng tay s ch: 02 đôiạ- B d ng c đ t ng n i khí qu nộ ụ ụ ặ ố ộ ả- Bình làm mẩ- N c c t làm mướ ấ ẩ- Dây ôxy kính: 01 cái
- Ch p m t n th ô xy: 01 cáiụ ặ ạ ở- Máy khí dung
- B m t n khí dung (dùng cho t ng Ng i b nh)ộ ặ ạ ừ ườ ệ- Bóng Ambu (dùng 50 l n)ầ- M t n ô xy: 01 cáiặ ạ- B m tiêm 5 ml: 01 cáiơ- Kim tiêm nh a: 1- 2 cáiự- Kéo
- ng c m panhỐ ắ- Túi nilon
- ng ngheỐ- Huy t ápế- Natrichlorua 0,9% chai 250 ml
- Mũ
- Kh u trangẩ- Dung d ch sát khu n tay nhanhị ẩ- Xà phòng r a tay di t khu nử ệ ẩ- Dung d ch kh khu n s bị ử ẩ ơ ộ
89
- Máy theo dõi
- Cáp đi n timệ- Cáp theo dõi SpO2
- Cáp đo huy t áp liên t cế ụ- Bao đo huy t ápế- Thu c khí dung theo ch đ nhố ỉ ị3. Ng i b nhườ ệ- Thông báo, gi i thích cho Ng i b nh ho c gia đình Ng i b nh v vi c s p làm. ả ườ ệ ặ ườ ệ ề ệ ắ- Cho Ng i b nh nh n ăn tr c 4 gi . ườ ệ ị ướ ờ- Hút s ch đ m giãi trong ng n i khí qu n và vùng mũi, mi ng h ng. ạ ờ ố ộ ả ệ ọ4. H s b nh ánồ ơ ệPhi u theo dõi Ng i b nh sau rút ng n i khí qu n, phi u chăm sóc. ế ườ ệ ố ộ ả ếV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Thông báo và h ng d n Ng i b nh cùng ph i h p. ướ ẫ ườ ệ ố ợ2. Bác sỹ, đi u d ng r a tay xà phòng di t khu n d i vòi n c. đ i mũ, đeo kh u ề ưỡ ử ệ ẩ ướ ướ ộ ẩtrang.
3. Đánh giá l i các thông s : ý th c, m ch, SpOạ ố ứ ạ 2, huy t áp, nh p th ghi vào phi u theo ế ị ở ếdõi.
4. Đ t Ng i b nh t th 45 - 90 đ . ặ ườ ệ ư ế ộ5. Đi u d ng 1 sát khu n tay nhanh, đi găng tay s ch, đi u d ng (bác sỹ) đi găng vô ề ưỡ ẩ ạ ề ưỡtrùng l y ng thông hút n i v i máy hút. ấ ố ố ớ6. Đi u d ng 1 Tháo dây c đ nh ng n i khí qu n. Tháo cuff hoàn toàn. ề ưỡ ố ị ố ộ ả7. Đi u d ng 2 lu n ng thông hút vào ng n i khí qu n, b o Ng i b nh hít sâu v a ề ưỡ ồ ố ố ộ ả ả ườ ệ ừb t van hút v a t t rút ng n i khí qu n ra. ị ừ ừ ừ ố ộ ả8. Hút l i mũi h ng cho Ng i b nh. ạ ọ ườ ệ9. Đi u d ng 1 cho Ng i b nh th ô xyề ưỡ ườ ệ ở10. Khí dung thu c theo y l nh. ố ệ11. H ng d n Ng i b nh ho kh c khi có đ m ho c v rung cho Ng i b nh và hút ướ ẫ ườ ệ ạ ờ ặ ỗ ườ ệđ m h ng mi ng n u Ng i b nh ho kh c kém. ờ ọ ệ ế ườ ệ ạ12. Thu d n d ng c , bác sỹ và đi u d ng tháo găng, r a tay b ng savondoux d i vòiọ ụ ụ ề ướ ử ằ ướ n c. ướ13. Theo dõi sát tình tr ng Ng i b nh: Ý th c, m ch, huy t áp, SpOạ ườ ệ ứ ạ ế 2, nh p th trong 1 ị ởgi đ u 15 phút/1 l n. theo dõi d u hi u co th t thanh qu n (khó th có ti ng rít, khó ờ ầ ầ ấ ệ ắ ả ở ếth vào, th ch m. , ) tình tr ng th (th g ng s c, co kéo c hô h p, m t c ), s ho ở ở ậ ạ ở ở ắ ứ ơ ấ ệ ơ ựkh c c a Ng i b nh.1 gi ti p theo 30 phút m t l n theo dõi nh p th , SpOạ ủ ườ ệ ờ ế ộ ầ ị ở 2, m ch, ạhuy t áp, tình tr ng th . Các gi sau theo dõi 1 gi /1 l n trong 3 gi ti p. ế ạ ở ờ ờ ầ ờ ế14. Sau rút ng n i khí qu n 6 gi đánh giá l i tình tr ng và cho Ng i b nh ăn. ố ộ ả ờ ạ ạ ườ ệVI. THEO DÕI: t t c các thông s theo dõi ph i đ c ghi đ y đ vào b ng theo dõiấ ả ố ả ượ ầ ủ ả- R i lo n ý th c ho c Ng i b nh không h p tác. ố ạ ứ ặ ườ ệ ợ- Nh p th > 24 l n/phút. ị ở ầ- Nh p th < 10 l n/phút. ị ở ầ
90
- SpO2 < 90%.
- M ch nhanh > 10% so v i lúc tr c khi rút. ạ ớ ướ- Huy t áp tăng ho c gi m so v i huy t áp n n. ế ặ ả ớ ế ề- đ ng đ m dãi, ho kh c kém. Ứ ọ ờ ạ- Tăng co kéo c hô h p, Ng i b nh m t c . ơ ấ ườ ệ ệ ơVII. TAI BI N VÀ X TRÍẾ Ử- Khó th do co th t ph qu n, thanh qu n và phù n thanh môn, x trí khí dung thu c ở ắ ế ả ả ề ử ốgiãn ph qu n, thu c ch ng phù n ho c th máy không xâm nh p ế ả ố ố ề ặ ở ậ- Trào ng c d ch d dày vào ph i gây viêm ph i s c, d phòng b ng tuân th nh n ăn ượ ị ạ ổ ổ ặ ự ằ ủ ịvà hút d ch d dày tr c rút ng. ị ạ ướ ố
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. B Y t ; (1999); Cai th máy; ộ ế ở H ng d n quy trình kỹ thu t b nh vi n t p Iướ ẫ ậ ệ ệ ậ . Nhà xu t ấb n y h c. Trang 39-40. ả ọ2. B Y t ; (1999); Thôi th máy; ộ ế ở H ng d n quy trình kỹ thu t b nh vi n t p Iướ ẫ ậ ệ ệ ậ . Nhà xu t b n y h c. Trang 40-41. ấ ả ọ3. Lippincott’s nursing procedures; (2009); Respiratory Care; Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins; pp 550-585.
34. QUY TRÌNH KỸ THU T M KHÍ QU N C P C UẬ Ở Ả Ấ Ứ
I. Đ I C NG/Đ NH NGHĨAẠ ƯƠ Ị1. Đ nh nghĩa: M khí qu n là m t th thu t m m t đ ng th qua khí qu n, thay vì ị ở ả ộ ủ ậ ở ộ ườ ở ảkhông khí t ngoài ph i qua đ ng hô h p trên vào ph i thì không khí vào ph i qua l ừ ổ ườ ấ ổ ổ ỗm khí qu n. ở ả2. M c đích:ụ- Khai thông đ ng th , làm gi m kho ng ch t gi i ph u (50%)ườ ở ả ả ế ả ẫ- T o đi u ki n chăm sóc d dàng, tăng hi u qu hút đ mạ ề ệ ễ ệ ả ờII. CH Đ NHỈ Ị M khí qu n c p c u:ở ả ấ ứ- Ng t th do t c nghẽn đ ng hô h p trên do ch n th ng, d v t, polip, ạ ở ắ ườ ấ ấ ươ ị ậ- Phù n co th t thanh qu n (u n ván, b ch h u…)ề ắ ả ố ạ ầ- H p khí qu n do u…ẹ ảIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị : không
IV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- 01 Ng i th c hi n th c hi n th thu t do các bác sỹ chuyên khoa HSCC đãườ ự ệ ự ệ ủ ậ- 01 ng i ph là bác sỹ chuyên khoa HSCC, bác sỹ cao h c, n i trú đã đ c đào t oườ ụ ọ ộ ượ ạ- 01 ng i ph d ng c : Đi u d ng đã đ c đào t oườ ụ ụ ụ ề ưỡ ượ ạ
91
- Ph u thu t viên đ i mũ, đeo kh u trang, r a tay và sát khu n tay, đi găng vô trùng, sát ẫ ậ ộ ẩ ử ẩkhu n vùng m , tr i săng, gây tê t i ch t s n giáp đ n h trên c. ẩ ổ ả ạ ỗ ừ ụ ế ố ứ- Ph u thu t viên đ ng bên trái, bác sĩ ph đ ng bên ph iẫ ậ ứ ụ ứ ả2. Ph ng ti n, d ng cươ ệ ụ ụ2.1. V t t tiêu hao ậ ư Đ n v ơ ị S l ngố ượ- Canula m khí qu n ở ả cái 01
- ng n i khí qu n Ố ộ ả cái 01
- ng thông hút đ m vô khu n Ố ờ ẩ cái 03
- Găng vô trùng đôi 6
- Găng khám đôi 10
- Kim l y thu c ấ ố Cái 5
- L i dao m ưỡ ổ cái 01
- B m tiêm 5 ml ơ Cái 5
- B m tiêm 10 ml ơ Cái 5
- Dây truy n ề Cái 2
- G c N2ạ Gói 5
- Iodine 10% (l 90 ml) ọ L ọ 1
- Thu c gi m đau fentanyl 0,1mg ố ả L ọ 2
- Xylocain 2% (lo i 2ml) ạ L ọ 03
- Natriclorua 0,9% (lo i chai 500 ml) ạ Chai 2
- Hesteril 6% ho c tetraspan 6% ặ chai 01
- Midazolam 5mg ng ố 2
- Anepol 200 mg ng ố 01
- Mũ ph u thu t ẫ ậ Cái 4
- Kh u trang ph u thu t ẩ ẫ ậ Cái 4
2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ- Bóng ambu
- H th ng ô xyệ ố- D ng c ch ng s c ph n vụ ụ ố ố ả ệ2.3. Các chi phí khác
B d ng c m khí qu n bao g m:ộ ụ ụ ở ả ồ- Panh có m u, không m uấ ấ- Kéo th ngẳ- Kéo cong
- K p ph u tích không m uẹ ẫ ấ- K p ph u tích có m uẹ ẫ ấ- K p c m máuẹ ầ- K p răng chu tẹ ộ
92
- K p banh Labordeẹ- Sông lòng máng
- Banh Farabeuf
- Kim cong
- Ch khâu không tiêuỉCác d ng c khác:ụ ụ- H p bông cònộ- Bát k n toề- ng c m panh inoxỐ ắ- Săng l vô trùng kích th c 60 x 80 cmỗ ướ- Áo mổ- Dung d ch Anois r a tay nhanhị ử- Xà phòng r a tayử- C n tr ng 90ồ ắ o
- Băng dính y tế- Bóng ambu
- Máy hút đ mờ- H p bông cònộ3. Ng i b nhườ ệ- Gi i thích cho Ng i b nh (n u t nh) ho c ng i nhà Ng i b nh l i ích và nguy c ả ườ ệ ế ỉ ặ ườ ườ ệ ợ ơc a th thu t, cho Ng i b nh ho c ng i nhà Ng i b nh kí cam k t th thu tủ ủ ậ ườ ệ ặ ườ ườ ệ ế ủ ậ- Ki m tra l i các ch ng ch đ nhể ạ ố ỉ ị- Nh n ăn tr c 3hị ướ- Hút s ch đ m, dãi h ng mi ngạ ờ ọ ệ- Hút h t d ch d dày. ế ị ạ- M c máy theo dõi nh p tim, huy t áp, nh p th , SpOắ ị ế ị ở 2.
- Đi u ch nh máy th , gi m PEEP. Th máy qua ng NKQ v i FiOề ỉ ở ả ở ố ớ 2 100% trong th i gian ờMKQ
- Ng i b nh n m đ u b ng và kê g i c ng đ n c đ b c l khí qu nườ ệ ằ ầ ằ ố ứ ể ưỡ ổ ể ộ ộ ả4. H s b nh ánồ ơ ệ- Ghi ch đ nh, có dán cam k t th thu t c a Ng i b nh ho c ng i đ i di nỉ ị ế ủ ậ ủ ườ ệ ặ ườ ạ ệh p phápợ- Ghi chép đ y đ thông tin cách ti n hành th thu t, di n bi n và bi n ch ng (n u có).ầ ủ ế ủ ậ ễ ế ế ứ ế
V. TI N HÀNHẾ1. Ki m tra h s b nh ánể ồ ơ ệ : ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và gi y cam k t đ ng ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ấ ế ồý tham gia kỹ thu tậ2. Ki m tra Ng i b nh: ể ườ ệ các ch c năng s ng xem có th ti n hành th thu t đ c ứ ố ể ế ủ ậ ượkhông.
3. Ti n hành th thu tế ủ ậ93
3.1. Thì 1: PTV dùng tay trái c đ nh khí qu n gi a, tay ph i r ch đ ng r ch da ố ị ả ở ữ ả ạ ườ ạ ởgi a c . Đ ng r ch cách x ng c 1 cm lên đ n g n s n giáp. Đ ng r ch dài kho ng ữ ổ ườ ạ ươ ứ ế ầ ụ ườ ạ ả3 cm. Ng i ph l y 2 banh Farabeuf vén mép sang hai bên sao cho cân b ng đ khí ườ ụ ấ ằ ểqu n c đ nh gi a. ả ố ị ở ữ3.2. Thì 2: ph u thu t viên dùng dao r ch m t nhát trên da sao cho t i t n khí qu n ẫ ậ ạ ộ ớ ậ ả(không bóc tách), n u g p ph i tuy n giáp thì k p tuy n giáp và c t. ế ặ ả ế ẹ ế ắ3.3. Thì 3: PTV dùng dao r ch m t đ ng d c dài kho ng 2 vòng s n khí qu n kích ạ ộ ườ ọ ả ụ ảth c tùy theo c canuyn đ m b o sao cho v a khít canuyn (có th r ch vào khí qu n ướ ỡ ả ả ừ ể ạ ảtheo hình ch T, ho c t o m t c a s trên s n khí qu n b ng cách l y đi m t n a s n ữ ặ ạ ộ ử ổ ụ ả ằ ấ ộ ử ụkhí qu n, ho c không l y đi s n khí qu n mà ch t o m t c a s b ng cách c t đi ba ả ặ ấ ụ ả ỉ ạ ộ ủ ổ ằ ắc nh c a c a s m t c nh đ c gi l i làm b n l ). Đ ng r ch ph i g n s c, không ạ ủ ủ ổ ộ ạ ượ ữ ạ ả ề ườ ạ ả ọ ắr ch sâu quá 1 cm, tránh r ch vào thành sau khí qu n. Khi r ch vào khí qu n, Đi u ạ ạ ả ạ ả ềd ng rút n i khí qu n trong tr ng h p Ng i b nh đã đ c đ t n i khí qu n, tránh ưỡ ộ ả ườ ợ ườ ệ ượ ặ ộ ảr ch vào ng n i khí qu n. ạ ố ộ ả- Sau khi r ch vào khí qu n, khí và d ch phun ra, Đi u d ng dùng ng thông hút s ch ạ ả ị ề ưỡ ố ạđ m dãi, PTV dùng banh Laborde lu n qua v t m banh r ng đ đ a canuyn vào khí ờ ồ ế ở ộ ể ưqu n b m bóng chèn (đ m b o áp l c bóng chèn th p nh t chèn kín đ ng th ) và c ả ơ ả ả ự ấ ấ ườ ở ốđ nh ng MKQ vào c Ng i b nh, băng vô trùng v t m . ị ố ổ ườ ệ ế ổVI. THEO DÕI
1. Trong khi làm th thu tủ ậM c máy theo dõi: nh p tim, SPOắ ị 2, huy t áp, t n s th ế ầ ố ở2. Theo dõi sau khi làm th thu tủ ậ- Hút đ m: S l n hút ph thu c vào l ng d ch ti t khí ph qu n. Có th làm s ch và ờ ố ầ ụ ộ ượ ị ế ế ả ể ạloãng đ m b ng cách nh dung d ch NaHCOờ ằ ỏ ị 3 1, 4% ho c NaCl 0,0% vào khí qu n qua ặ ảNKQ ho c MKQ. M i l n nh 3 - 5 ml. ặ ỗ ầ ỏ- Thay băng: ph thu c vào m c đ ch y máu và d ch ti t, đ m b o băng t i ch luôn ụ ộ ứ ộ ả ị ế ả ả ạ ỗkhô s ch. ạ- Thay ng MKQ: t i thi u sau 48 gi v i thay ng l n đ u (th i gian t i thi u t o ố ố ể ờ ớ ố ầ ầ ờ ố ể ạđ ng h m n đ nh sau MKQ), khi ng MKQ có d u hi u bán t c hay b t c. ườ ầ ổ ị ố ấ ệ ắ ị ắ- Chăm sóc bóng chèn cuff: đo áp l c bóng chèn (cuff) m i 8 gi /l n và duy trì áp l c ự ỗ ờ ầ ựbóng m c 20 cm Hứ 2O.
VII. X TRÍ TAI BI N VÀ BI N CH NGỬ Ế Ế Ứ1. Trong khi m khí qu nở ả- Ch y máu: do đám r i tĩnh m ch giáp ho c giáp. N u có ch y máu c n c m máu b ng ả ố ạ ặ ế ả ầ ầ ằdao đi n ho c khâu mũi ch ch X, băng ép. Trong tr ng h p ch y máu nhi u c n ệ ặ ỉ ữ ườ ợ ả ề ầdùng ng thông vô khu n hút đ tìm đi m ch y máu và khâu c đ nhố ẩ ể ể ả ố ị- Ng ng tim: do t c m ch, lo n nh p tim, đ t sai v trí ng MKQ gây tràn khí màng ph i, ừ ắ ạ ạ ị ặ ị ố ổtràn khí trung th t không phát hi n k p th i. ấ ệ ị ờ- Tràn khí màng ph i, tràn khí trung th t: m màng ph i hút d n l u khí liên t cổ ấ ở ổ ẫ ư ụ- R ch th ng th c qu n, t n th ng th n kinh qu t ng cạ ủ ự ả ổ ươ ầ ặ ượ- Đ t sai v trí ng MKQ: đ t vào th c qu n ho c đ t ra ngoài khí qu n. X trí bi n ặ ị ố ặ ự ả ặ ặ ả ử ếch ng: nhanh chóng rút canul ra, bóp bóng ôxy 100%, đ t l i cannul ho c ng n i khí ứ ặ ạ ặ ố ộqu n. ả2. Trong th i gian l u ngờ ư ố- Ch y máu, tràn khí d i da, tu t ng, nhi m khu n, t c ng, đ ng đ m sâu. ả ướ ộ ố ễ ẩ ắ ố ứ ọ ờ ở
94
- Tr ng h p l u ng MKQ lâu ngày có th gây r i lo n ch c năng nu t. ườ ợ ư ố ể ố ạ ứ ố- R i lo n đóng m thanh môn trong chu kỳ hô h p trong tr ng h p l u ng NKQ lâu. ố ạ ở ấ ườ ợ ư ố- H p khí qu n, rò khí qu n - th c qu n. ẹ ả ả ự ả3. Sau khi rút ngố- Phù n thanh qu n và thanh môn. Rò khí l m khí qu n. ề ả ở ỗ ở ả- V t m khí qu n lâu li n ho c s o li n x u. Khó th do h p khí qu n. ế ở ả ề ặ ẹ ề ấ ở ẹ ả
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Vũ Văn Đính (2009): M khí qu n. Trong: H i s c c p c u toàn t p. (Ch biên: Vũ ở ả ồ ứ ấ ứ ậ ủVăn Đính). Nhà xu t b n y h cấ ả ọ2. Chen A. C, (2012): Percutanous Tracheostomy. In: The Washington manual of critical care. (Editors: Kollef M and Isakow W.), Lippincott Wiliams & Wilkins.
3. Hyzy R. C (2013): Overview of tracheostomy. Uptodate online last update: June 6, 2013, Available in: http://www.uptodate. Com.
4. Head J. M, (1961): Tracheostomy in the Management of Respiratory Problems. N Engl J Med 264: 587-591
35. QUY TRÌNH KỸ THU T HÚT Đ M CHO NG I B NH CÓ Đ T N I KHÍẬ Ờ ƯỜ Ệ Ặ Ộ QU N, M KHÍ QU NẢ Ở Ả
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Hút đ m là m t kỹ thu t đ a ng thông qua ng n i khí qu n, m khí qu n hút s ch ờ ộ ậ ư ố ố ộ ả ở ả ạđ m trong ng n i khí qu n, m khí qu n và trong khí qu n c a Ng i b nh. ờ ố ộ ả ở ả ả ủ ườ ệ- Là m t kỹ thu t r t c b n trong h i s c c p c u nh m khai thông và ki m soát ộ ậ ấ ơ ả ồ ứ ấ ứ ằ ểđ ng th Ng i b nh đã đ t ng n i khí qu n, m khí qu n. ườ ở ườ ệ ặ ố ộ ả ở ả- M c đích hút đ mụ ờ :
+ Làm s ch d ch ti t đ khai thông đ ng th , duy trì s thông thoáng. ạ ị ế ể ườ ở ự+ L y d ch ti t ph c v cho các m c đích chu n đoán. ấ ị ế ụ ụ ụ ẩ+ Phòng nhi m khu n và x p ph i do đ ng đ m. ễ ẩ ẹ ổ ứ ọ ờ+ Kích thích ph n x ho. ả ạII. CH Đ NHỈ Ị- Ng i b nh có nhi u đ m dãi, m t kh năng kh c đ m nh li t h u h ng li t c hô ườ ệ ề ờ ấ ả ạ ờ ư ệ ầ ọ ệ ơh pấ- Tr nh b s c b t, Ng i b nh hít ph i ch t nônẻ ỏ ị ặ ộ ườ ệ ả ấ- Tr s sinh m i đẻ ơ ớ ẻ- Cho Ng i b nh có đ t ng n i khí qu n ho c m khí qu nườ ệ ặ ố ộ ả ặ ở ả- L y b nh ph m đ xét nghi m. ấ ệ ẩ ể ệ- Tr c khi rút n i khí qu n. ướ ộ ảIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị
95
- Không có ch ng ch đ nh tuy t đ i. ố ỉ ị ệ ố- Nh ng ch ng ch đ nh t ng đ i liên quan đ n các nguy c trong hút đ m. ữ ố ỉ ị ươ ố ế ơ ờIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi n: ườ ự ệ 2 đi u d ng đ c đào t o chuyên khoa h i s c c p c uề ưỡ ượ ạ ồ ứ ấ ứ2. D ng cụ ụ2.1. V t t tiêu haoậ ư- Dây hút silicon
- ng hút đ m kích c phù h p:Ố ờ ỡ ợ+ Ng i l n c : 12- 18ườ ớ ỡ+ Tr l n c : 8 - 10ẻ ớ ỡ+ Tr nh c : 5 - 8ẻ ỏ ỡ- Găng vô khu n: 01 đôiẩ- G c vô khu n: 01 góiạ ẩ- B m tiêm 10 ml: 02 cáiơ- Kim tiêm nh a: 01 cáiự- Găng s ch: 01 đôiạ- Xô đ ng dung d ch kh khu nự ị ử ẩ- Natrichlorua 0,9% (200 ml) ho c NaHCOặ 3 1, 4% ho c thu c theo ch đ nh. ặ ố ỉ ị- Mũ: 02 cái
- Kh u trang: 02 cáiẩ- Dung d ch sát khu n tay nhanhị ẩ- Xà phòng di t khu nệ ẩ- Dung d ch kh khu n s bị ử ẩ ơ ộ- Máy hút áp l c âm có th đi u ch nh m c áp l c:ự ể ề ỉ ứ ự+ Ng i l n: 80 đ n 120 mmHgườ ớ ế+ Tr l n: 60 đ n 80 mmhgẻ ớ ế+ Tr s sinh: 40 đ n 60 mmhgẻ ơ ế- Máy theo dõi (kh u hao 5 năm)ấ- Cáp đi n timệ- Cáp đo SpO2
- Cáp đo huy t áp liên t cế ụ- Bao đo huy t ápế- ng ngheỐ2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ- Bóng Ambu, m t n bóp bóng. ặ ạ- B d ng c đ t n i khí qu n c p c uộ ụ ụ ặ ộ ả ấ ứ3. Ng i b nhườ ệ- Thông báo gi i thích đ ng viên, v rung cho Ng i b nh (n u c n). ả ộ ỗ ườ ệ ế ầ
96
- Đ t Ng i b nh t th thích h p. ặ ườ ệ ư ế ợ4. H s b nh ánồ ơ ệ , phi u chăm sóc. ếV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Đi u d ng đ i mũ, r a tay, đeo kh u trang. ề ưỡ ộ ử ẩ2. Mang d ng c đ n gi ng Ng i b nh. S p x p d ng c v trí thích h p. ụ ụ ế ườ ườ ệ ắ ế ụ ụ ị ợ3. V rung cho Ng i b nh (n u c n). Đ t Ng i b nh t th thích h p. ỗ ườ ệ ế ầ ặ ườ ệ ư ế ợ4. Tăng ôxy cho Ng i b nh, B t máy hút đi u ch nh áp l c, bóc ng hút, ườ ệ ậ ề ỉ ự ố5. Đi u d ng đi găng tay vô khu n l y ng hút n i v i máy hút (chú ý đ m b o nguyênề ưỡ ẩ ấ ố ố ớ ả ả t c vô khu n). ắ ẩ6. Tr i khăn ho c gi y găng vô khu n d i khu v c hút. ả ặ ấ ẩ ướ ự7. Th c hi n kỹ thu t hút đ m: (tay thu n là tay vô khu n, tay không thu n là tay s ch).ự ệ ậ ờ ậ ẩ ậ ạ
- Tay không thu n m đo n ng th n i v i n i khí qu n đ vào gi y vô khu n. Sau đó ậ ở ạ ố ở ố ớ ộ ả ể ấ ẩc m dây hút ch đi u khi n van hút. ầ ỗ ề ể- Tay thu n c m ng thông hút vô khu n lu n nh nhàng vào n i khí qu n ho c m khíậ ầ ố ẩ ồ ẹ ộ ả ặ ở qu n đ a ng thông đ n khi có c m giác v ng không đ a đ c n a ho c ng p ng ả ư ố ế ả ướ ư ượ ữ ặ ậ ốthông, ph i rút ng ra 1 cm. Và tay s ch b m van đi u khi n máy hút đ ng th i tay vô ả ố ạ ấ ề ể ồ ờkhu n c m ng thông nh nhàng vê ng và rút ra t t , v a rút v a hút h t đ m dãi. ẩ ầ ố ẹ ố ừ ừ ừ ừ ế ờGi ng lâu h n nh ng v trí nhi u đ m. Không đ y đi đ y l i ng thông nhi u l n ữ ố ơ ở ữ ị ề ờ ẩ ẩ ạ ố ề ầtrong ph qu n (chú ý: khi đ a ng thông vào không đ c b m van đi u khi n máy ế ả ư ố ượ ấ ề ểhút).
- Th i gian l u ng thông trong ph qu n không quá 20 giây tính t khi đ a ng thông ờ ư ố ế ả ừ ư ốvào đ n khi rút ra. ế- Th i gian b m van đi u khi n máy hút không quá 15 giây tính t khi b m van đi u ờ ấ ề ể ừ ấ ềkhi n máy hút đ n khi rút ng thông ra. ể ế ố- Sau m t chu kỳ hút l p l i dây n i máy th v i ng n i khí qu n, cho Ng i b nh th ộ ắ ạ ố ở ớ ố ộ ả ườ ệ ởmáy ho c cho Ng i b nh th ô xy. ặ ườ ệ ở8. Sau khi rút ng thông ra cho Ng i b nh th ôxy ho c th máy l i, ti p t c hút l n ố ườ ệ ở ặ ở ạ ế ụ ầti p theo, hút t th khác n u Ng i b nh h ng hào, SpOế ở ư ế ế ườ ệ ồ 2 n đ nh trên 90%. L n ổ ị ầl t hút 3 t th : n m th ng, n m nghiêng sang ph i, n m nghiêng sang trái, ượ ở ư ế ằ ẳ ằ ả ằ- N u đ m dính quánh, k t h p b m Natriclorua 0,9% ho c NaHCOế ờ ế ợ ơ ặ 3 làm loãng đ m, ờm i l n b m không quá 3ml. ỗ ầ ơ- Theo dõi trong khi hút đ m: nh p tim, SpOờ ị 2, s c m t, huy t áp, ý th c, s l ng, màu ắ ặ ế ứ ố ượs c và tính ch t đ m. ắ ấ ờ- Ti n hành hút s ch đ m d ch trong khí qu n và trong ng n i khí qu n ho c m khí ế ạ ờ ị ả ố ộ ả ặ ởqu nả9. Hút n c tráng ng và tháo ng hút ngâm vào dung d ch kh khu n. ướ ố ố ị ử ẩ10. Thu d n d ng c , tháo găng sát khu n tay nhanh b ng c n. ọ ụ ụ ẩ ằ ồ11. Tăng ôxy cho Ng i b nh kho ng 2 - 3 phút sau khi hút. Sau đó đ t l i ôxy nh y ườ ệ ả ặ ạ ưl nh cũ. T t máy hút, đ Ng i b nh v t th tho i mái. ệ ắ ể ườ ệ ề ư ế ả12. R a tay, ghi phi u theo dõi: tính ch t, màu s c, s l ng đ m d chử ế ấ ắ ố ượ ờ ịChú ý:
- T n s hút tùy theo l ng đ m, 1 l n hút không quá 20”, b t van hút không quá 15”, ầ ố ượ ờ ầ ịgi a các l n hút cho NG I B NH th máy l i 30” - 1 phút, 1 đ t hút ≤ 5 phút ữ ầ ƯỜ Ệ ở ạ ợ
97
- Th c hi n kỹ thu t ph i tuy t đ i vô khu n tránh b i nhi m ph i. ự ệ ậ ả ệ ố ẩ ộ ễ ổ- Không dùng chung ng hút đ m cho c đ ng hô h p trên và d i. ố ờ ả ườ ấ ướ- Theo dõi sát d u hi u sinh t n, n u m ch ch m <40 l/phút ph i ng ng hút, tăng ôxy ấ ệ ồ ế ạ ậ ả ừmáy th lên 100%. ởVI. THEO DÕI: tr c, trong và sau hút. ướ1. Theo dõi m ch, huy t áp, SpOạ ế 2 trong và sau khi làm kỹ thu t. ậ2. Ti ng th : còn l c s c đ m dãi. ế ở ọ ọ ờ3. Tình tr ng ô xy: màu s c da, tím?h ng?ạ ắ ồ4. Nh p th : ch m ho c th nhanh, th ch ng máy?ị ở ậ ặ ở ở ố5. Tình tr ng máy th tr c, sau hút đ m: báo đ ng trên máy th , áp l c đ ng th . ạ ở ướ ờ ộ ở ự ườ ở6. Khí máu: làm n u có ch đ nh. ế ỉ ị7. Theo dõi tai bi n và bi n ch ng c a kỹ thu t. ế ế ứ ủ ậVII. TAI BI N VÀ BI N CH NGẾ Ế Ứ- Gi m ôxy máuả- T n th ng niêm m c khí ph qu n. ổ ươ ạ ế ả- Lo n nh p tim, ng ng tim ng ng th .ạ ị ừ ừ ở- X p ph iẹ ổ- Co th t thanh qu n, nôn hít vào ph i. ắ ả ổ- Nhi m khu n: th ng g p n u không đ m b o quy trình ch ng nhi m khu nễ ẩ ườ ặ ế ả ả ố ễ ẩ+ Tuân th tuy t đ i các quy t c vô khu n, quy t c m t bàn tay s ch. ủ ệ ố ắ ẩ ắ ộ ạ+ Chú ý r a tay tr c và sau hút đ mử ướ ờ+ Thao tác c m xông hút đ m b o quy trình vô khu n. ầ ả ả ẩ- Ch y máu khí ph qu nả ế ả- Tăng áp l c n i sự ộ ọ- Tăng huy t áp, h huy t ápế ạ ế- nh h ng đ n máy th . Ả ưở ế ở
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. B Y t ; (1999); Hút d ch khí qu n; ộ ế ị ả H ng d n quy trình kỹ thu t b nh vi n t p Iướ ẫ ậ ệ ệ ậ . Nhà xu t b n y h c. Trang 25-26. ấ ả ọ2. Joanne Tollefson; (2010); Endotracheal tube or tracheostomy suctioning; Clinical psychomotor skills; 4th Edition; Cengage Learning; pp 234-248.
3. Ruth F. Craven; Constance J. Hirnle; (2007); Ô xygenation: Respiratory function; Fundamentals of Nursing, Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins; pp 823 - 876.
Ch ng 2: QUY TRÌNH KỸ THU T TRONG C P C U H I S C B NH LÝươ Ậ Ấ Ứ Ồ Ứ Ệ TU N HOÀNẦ
98
36. QUY TRÌNH KỸ THU T Đ T CATHETER TĨNH M CH TRUNG TÂM M TẬ Ặ Ạ Ộ NÒNG D I H NG D N C A SIÊU ÂMƯỚ ƯỚ Ẫ Ủ
I. Đ I C NGẠ ƯƠĐ t catheter tĩnh m ch trung tâm là m t th thu t c b n trong h i s c c p c u b ng ặ ạ ộ ủ ậ ơ ả ồ ứ ấ ứ ằcách đ a ng thông m t nòng qua da vào tĩnh m ch c nh trong ho c tĩnh m ch d i ư ố ộ ạ ả ặ ạ ướđòn. Tuy nhiên kỹ thu t này ph thu c r t nhi u vào kinh nghi m c a bác sỹ th c hi n ậ ụ ộ ấ ề ệ ủ ự ệth thu t và vào các m c gi i ph u c a Ng i b nh nhi u khi r t khó th c hi n ho c ủ ậ ố ả ẫ ủ ườ ệ ề ấ ự ệ ặkhông thành công n u đ t mò. Vi c s d ng đ t catheter d i h ng d n c a siêu âm ế ặ ệ ử ụ ặ ướ ướ ẫ ủđã làm tăng t l thành công, rút ng n th i gian làm th thu t, gi m bi n ch ng. ỉ ệ ắ ờ ủ ậ ả ế ứ- Siêu âm là an toàn cho c ph n có thai và tr nh . ả ụ ữ ẻ ỏII. CH Đ NH: Ỉ Ị khi có m t trong các ch đ nh sauộ ỉ ị1. Theo dõi huy t đ ng: đo và theo dõi áp l c tĩnh m ch trung tâm, theo dõi đ bão hòa ế ộ ự ạ ộô xyhemoglobin, theo dõi các thông s c a tim (qua catheter đ ng m ch ph i)ố ủ ộ ạ ổ2. Dùng các thu c v n m ch, thu c hóa tr li u, truy n các lo i d ch có áp l c th m ố ậ ạ ố ị ệ ề ạ ị ự ẩth u cao, nuôi d ng Ng i b nh. ấ ưỡ ườ ệ3. Truy n d ch, máu trong suy tu n hoàn c p. ề ị ầ ấ4. Là đ ng c n thi t đ đ t thi t b can thi p qua tĩnh m ch c nh trong nh đ t máy ườ ầ ế ể ặ ế ị ệ ạ ả ư ặt o nh p tim, đ t phin l c huy t kh i tĩnh m ch, dùng thu c tiêu s i huy t. ạ ị ặ ọ ế ố ạ ố ợ ế5. L c máu trong ng đ cọ ộ ộIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Có huy t kh i tĩnh m ch trung tâmế ố ạ- Nhi m trùng t i v trí đ t ng thông. ễ ạ ị ặ ố- Th n tr ng v i nh ng tr ng h p mà m c gi i ph u b bi n d ng do ch n th ng ậ ọ ớ ữ ườ ợ ố ả ẫ ị ế ạ ấ ươho c d d ng t tr c. ặ ị ạ ừ ướ- Không có các ch ng ch đ nh tuy t đ i trong các tr ng h p r i lo n đông máu ho c ố ỉ ị ệ ố ườ ợ ố ạ ặcác Ng i b nh có gi m ti u c u. Khi ti u c u < 50.000/mmườ ệ ả ể ầ ể ầ 3 ph i truy n ti u c u > ả ề ể ầho c b ng 50.000 mmặ ằ 3 m i đ t catheter. N u t l prothrombin < 50% c n truy n ớ ặ ế ỉ ệ ầ ềplasma t i đông l nh nâng t l prothrombin > 50% m i đ t catheter. ươ ạ ỉ ệ ớ ặIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- 01 Bác sĩ đ c đào t o v th thu t nàyượ ạ ề ủ ậ- 01 bác sỹ ph c m đ u dò siêu âmụ ầ ầ- 01 đi u d ngề ưỡ- Kh khu n tay, đeo găng, mũ, áo choàng, kh u trang vô khu nử ẩ ẩ ẩ- Đ ng đ u hay bên trái Ng i b nhứ ở ầ ở ườ ệ2. Ph ng ti nươ ệ- B catheter 1 nòng: 01 chi cộ ế- Máy siêu âm v i đ u dò linear: 7,5 - 10Hzớ ầ- Gói d ng c tiêu haoụ ụ- Gói d ng c r a tay, sát khu nụ ụ ử ẩ
99
- B d ng c b o h cá nhânộ ụ ụ ả ộ- B d ng c , thu c th thu tộ ụ ụ ố ủ ậ- B d ng c đ t catheter vô khu nộ ụ ụ ặ ẩ- Gói d ng c , máy theo dõiụ ụ3. Ng i b nhườ ệNg i b nh t nh, bác sỹ gi i thích kỹ v th thu t đ Ng i b nh hi u tránh s hãi và ườ ệ ỉ ả ề ủ ậ ể ườ ệ ể ợcùng h p tác. Ký cam k t đ ng ý th c hi n th thu tợ ế ồ ự ệ ủ ậ4. N i ti n hànhơ ế : t i phòng h i s c c p c u đ m b o tiêu chu n vô khu n ho c phòng ạ ồ ứ ấ ứ ả ả ẩ ẩ ặth thu t. ủ ậ5. H s b nh ánồ ơ ệ : ghi theo quy đ nhịV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ng i b nh đ t n m ng a, đ u th p 10 đ so v i chân, kê g i m ng d i vai, đ u ườ ệ ặ ằ ử ầ ấ ộ ớ ố ỏ ướ ầnghiêng sang phía đ i di n v i bên ch c kim. ố ệ ớ ọĐ m t Ng i b nh quay sang trái, dùng đ u dò siêu âm ch a vô khu n xác đ nh v trí ể ặ ườ ệ ầ ư ẩ ị ịtĩnh m ch c nh trong (TMC). Có th đ đ u dò theo m t c t ngang (hình 1) ho c m t ạ ả ể ể ầ ặ ắ ặ ặc t d c (hình 2). M t c t ngang th ng đ c a dùng h n vì d xác đ nh v trí c a tĩnh ắ ọ ặ ắ ườ ượ ư ơ ễ ị ị ủm ch, đ t ngang so v i chi u c a kim. Trên m t c t ngang sẽ th y hình tĩnh m ch c nhạ ặ ớ ề ủ ặ ắ ấ ạ ả trong, đ ng m ch c nh và tuy n giáp. ộ ạ ả ếĐánh giá tình tr ng c a tĩnh m ch c nh trong, đ ng kính kho ng 7 mm. ạ ủ ạ ả ườ ảKhông đ c đ hình nh tĩnh m ch và đ ng m ch trùng lên nhau. Tránh đ đ u ượ ể ả ạ ộ ạ ể ầnghiêng quá 30 đ vì d c t ngang đ ng m ch c nh. Không n đ u dò quá m nh sẽ làm ộ ễ ắ ộ ạ ả ấ ầ ạx p tĩnh m ch. Không đ c ch c kim khi ch a th y rõ c tĩnh m ch, đ ng m ch và ẹ ạ ượ ọ ư ấ ả ạ ộ ạtuy n giáp. ế
Hình 1: M t c t ngang: 1. Tuy n giáp. 2. TMC trong.3. ĐM c nhặ ắ ế ả
100
Hình 2: M t c t d cặ ắ ọN u không xác đ nh đ c tĩnh m ch c nh trong, đ ng m ch và tuy n giáp thì đ t ế ị ượ ạ ả ộ ạ ế ặNg i b nh t th đ u th p chân cao ho c làm nghi m pháp Valsava đ b c l rõ ườ ệ ở ư ế ầ ấ ặ ệ ể ộ ộtĩnh m ch c nh trong (hình 3). ạ ả
Hình 3: Hình A: tĩnh m ch c nh (IJV), đ ng m ch c nh (CA). Hình B: Tăng kích th cạ ả ộ ạ ả ướ tĩnh m ch c nh trong khi làm nghi m pháp Valsava.ạ ả ệ
2. Kh khu n r ng vùng c bên đ t catheterử ẩ ộ ổ ặ- Đ t săng có l lên v trí ch c catheterặ ỗ ị ọChu n b đ u dò vô khu n tr c ho c sau khi vô khu n Ng i b nh. Bôi gen vào đ u ẩ ị ầ ẩ ướ ặ ẩ ườ ệ ầdò sau đó dùng túi ni lon vô khu n có s n trong b đ t catheter ho c dùng găng vô ẩ ẵ ộ ặ ặkhu n b c ra ngoài đ u dò, không đ có không khí gi a đ u dò và găng (hình 4). ẩ ọ ầ ể ở ữ ầ
Hình 4: chu n b đ u dò vô khu nả ị ầ ẩ- Ch c kim cách đ u dò siêu âm 1 cm, nên đ đ u kim gi a đ u dò và ch ch v i góc ọ ầ ể ầ ở ữ ầ ế ớ30-45 đ (hình 5). Khi kim xuyên qua da b n nhìn th y kim trên siêu âm. N u không ộ ạ ấ ếnhìn th y kim thì không nên ti p t c đ y kim vào sâu, mà đi u ch nh đ u dò ho c nh ấ ế ụ ẩ ề ỉ ầ ặ ẹnhàng đ a đ y đ u kim đ nhìn th y kim. Khi nhìn th y đ u kim ti p t c đ y kim theo ư ẩ ầ ể ấ ấ ầ ế ụ ẩtín hi u trên siêu âm, đ m b o kim đã n m trong lòng m ch. ệ ả ả ằ ạ
101
Hình 5: V trí ch c kimị ọ- Tháo b m tiêm, lu n dây d n inox cho vào kim r i m i lu n catheter theo dây d n ơ ồ ẫ ồ ớ ồ ẫ(ph ng pháp Seldinger). Tay ph i đ a catheter vào sâu ch ng 10 - 12 cm tính t đ u ươ ả ư ừ ừ ầcatheter đ n đ c kim là đ c, tay trái rút dây d n ra (c n ti n hành đ ng th i, tay ph i ế ố ượ ẫ ầ ế ồ ờ ảlu n catheter vào kho ng 1-1,5 cm tay trái rút dây d n ra cũng t ng đ ng chi u dài ồ ả ẫ ươ ươ ềđ y vào c a catheter, n u đ y catheter vào dài > 1,5 cm d gây g p catheter). Chú ý đ ẩ ủ ế ầ ễ ậ ểdây d n ra ngoài nòng c a cathter t 3 - 4 cm (đ tránh tu t dây d n vào trong). Lu n ẫ ủ ừ ể ộ ẫ ồcatheter vào sâu ch ng 10 - 12 cm tính t đ u catheter đ n đ c kim là đ c. N i ừ ừ ầ ế ố ượ ốcatheter v i m t chai d ch đ ng tr ng, m khóa cho d ch ch y nhanh cho đ n khi h t ớ ộ ị ẳ ươ ở ị ả ế ếmáu trong catheter. Sau đó h chai d ch ki m tra l i xem th y máu trào ng c l i ạ ị ể ạ ấ ượ ạcatheter là đ c. Nh c cao chai đ d ch truy n ch y nhanh đ y h t máu dây truy n ượ ấ ể ị ề ả ẩ ế ở ềr i đi u ch nh d ch ch y theo t c đ đ c ch đ nh trong b nh án. Khâu c đ nh chân ồ ề ỉ ị ả ố ộ ượ ỉ ị ệ ố ịcatheter b ng 3 mũi ch qua da theo hình túi. Băng kín chân catheter b ng opside vô ằ ỉ ằkhu n. ẩ
Hình 6: D i h ng d n c a siêu âm kim catheter ch c đúng vào tĩnh m ch các v tríướ ướ ẫ ủ ọ ạ ở ị khác nhau [1].
CA: là đ ng m ch c nh trong. IJV: là tĩnh m ch c nh trongộ ạ ả ạ ảVI. THEO DÕI
- Thay băng sau 24 gi sau đ t catheter ho c khi th y băng th m máu, d ch, ho c băng ờ ặ ặ ấ ấ ị ặopside b bong ra. ị- Theo dõi tình tr ng ch y máu ch ch c, tràn khí màng ph i, nhi m trùng t i chân ạ ả ỗ ọ ổ ễ ạcatheter.
VII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế- Nhi m trùng chân catheter, nhi m khu n huy t, rút catheter và c y đ u catheterễ ễ ẩ ế ấ ầ- Tràn khí, tràn d ch, tràn máu màng ph i: rút catheter, ch c hút d n l u màng ph i n uị ổ ọ ẫ ư ổ ế không đáp ng ph i m màng ph i. ứ ả ở ổ
102
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Christopher A. Troianos, MD, Gregg S. Hartman (2011), “Guidelines for Performing Ultrasound Guided VascularCannulation: Recommendations of the AmericanSociety of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists”, (J Am Soc Echocardiogr 2011; 24: 1291-318.).
2. Rafael Ortega, M. D. , Michael Song et al (2010), “Ultrasound-Guided Internal Jugular Vein Cannulation”, N Engl J Med 2010; 362: e57
3. Susanne Kost, Lauren W Averill, MD (2012), “Ultrasound-guided vascular (venous) access “ This topic last updated: thg 5 23, 2012.
4. Ultrasound guided central venous cannulation: an interactive tutorial”, (2013), Univesity of california Davis medical center, Departement of emegnecy medicine.
5. Vũ Văn Đính và c ng s (2007), “Đ t ng thông tĩnh m ch c nh trong theo đ ng ộ ự ặ ố ạ ả ườDaily”, H i s c c p c u toàn t p, NXB Y h c, trang 565-568. ồ ứ ấ ứ ậ ọ
37. QUY TRÌNH KỸ THU T Đ T CATHETER TĨNH M CH TRUNG TÂM B NGẬ Ặ Ạ Ằ CATHETER HAI NÒNG D I SIÊU ÂMƯỚ
I. Đ NH NGHĨAỊĐ t catheter tĩnh m ch trung tâm là th thu t c b n trong h i s c c p c u b ng cách ặ ạ ủ ậ ơ ả ồ ứ ấ ứ ằđ a ng thông có 2 nòng qua da vào tĩnh m ch c nh trong ho c tĩnh m ch d i đòn. ư ố ạ ả ặ ạ ướTuy nhiên kỹ thu t này ph thu c nhi u vào kinh nghi m c a bác sỹ th c hi n th ậ ụ ộ ề ệ ủ ự ệ ủthu t và vào các m c gi i ph u c a Ng i b nh nên th thu t này nhi u khi r t khó ậ ố ả ẫ ủ ườ ệ ủ ậ ề ấth c hi n ho c không thành công n u đ t mò. T i châu Âu trong nhi u th p k qua ự ệ ặ ế ặ ạ ề ậ ỷtăng s d ng đ t catheter 2 nòng d i h ng d n c a siêu âm đã làm tăng t l thành ử ụ ặ ướ ướ ẫ ủ ỉ ệcông, rút ng n th i gian làm th thu t và gi m tai bi n. ắ ờ ủ ậ ả ếII. CH Đ NH: Ỉ Ị khi có ≥ 2 trong s các ch đ nh sau:ố ỉ ị1. Dùng các thu c v n m chố ậ ạ2. B i ph d ch, đi n gi i, máu s l ng l n, t c đ nhanh, trong suy tu n hoàn c p, ồ ụ ị ệ ả ố ượ ớ ố ộ ầ ấtruy n các lo i d ch có áp l c th m th u cao. ề ạ ị ự ấ ấ3. Đo và theo dõi áp l c tĩnh m ch trung tâmự ạ4. Kích thích tim b ng m t catheter đi n c c khi có nh p ch mằ ộ ệ ự ị ậ5. L c máuọIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Có huy t kh i tĩnh m ch trung tâmế ố ạ- Nhi m trùng t i v trí c n đ t ng thông. ễ ạ ị ầ ặ ố- Th n tr ng v i nh ng tr ng h p mà m c gi i ph u b bi n d ng do ch n th ng ậ ọ ớ ữ ườ ợ ố ả ẫ ị ế ạ ấ ươho c d d ng t tr c. ặ ị ạ ừ ướ- Không có các ch ng ch đ nh tuy t đ i trong các tr ng h p r i lo n đông máu ho c ố ỉ ị ệ ố ườ ợ ố ạ ặcác Ng i b nh có gi m ti u c u, m c dù th ng đ c s d ng các kim nh đ đ t ườ ệ ả ể ầ ặ ườ ượ ử ụ ỏ ể ặvà/ho c truy n các huy t t ng t i đông l nh và/ho c ti u c u cho các Ng i b nh ặ ề ế ươ ươ ạ ặ ể ầ ườ ệnày tr c khi làm th thu t. ướ ủ ậ- Siêu âm là an toàn cho c ph n có thai và tr nh . ả ụ ữ ẻ ỏ
103
IV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- 01 Bác sĩ đ c đào t o v th thu t nàyượ ạ ề ủ ậ- 01 bác sỹ ph c m đ u dò siêu âmụ ầ ầ- 01 đi u d ngề ưỡ- Kh khu n tay, đeo găng, mũ, áo choàng, kh u trang vô khu nử ẩ ẩ ẩ- Đ ng đ u hay bên trái Ng i b nhứ ở ầ ở ườ ệ2. Ph ng ti nươ ệ- B catheter 2 nòng: 01 chi cộ ế- Máy siêu âm v i đ u dò linear: 7,5 - 10Hzớ ầ- Gói d ng c tiêu haoụ ụ- Gói d ng c r a tay, sát khu nụ ụ ử ẩ- B d ng c b o h cá nhânộ ụ ụ ả ộ- B d ng c , thu c th thu tộ ụ ụ ố ủ ậ- B d ng c đ t catheter vô khu nộ ụ ụ ặ ẩ- Gói d ng c , máy theo dõiụ ụ3. Ng i b nhườ ệN u Ng i b nh t nh: gi i thích đ Ng i b nh hi u tránh s hãi và cùng h p tác. ế ườ ệ ỉ ả ể ườ ệ ể ợ ợN u Ng i b nh hôn mê gi i thích cho gia đình Ng i b nh v l i ích và nguy c c a ế ườ ệ ả ườ ệ ề ợ ơ ủth thu t. Ký cam k t đ ng ý th c hi n th thu t. ủ ậ ế ồ ự ệ ủ ậ4. N i ti n hànhơ ế : t i phòng h i s c c p c u đ m b o tiêu chu n vô khu n ho c phòng ạ ồ ứ ấ ứ ả ả ẩ ẩ ặth thu t. ủ ậ5. H s b nh án: ồ ơ ệ ghi ch đ nh đ t catheter 2 nòng, tình tr ng Ng i b nh tr c và sauỉ ị ặ ạ ườ ệ ướ th thu t, cách th c ti n hành th thu t, theo dõi trong và sau th thu t v tai bi n, ủ ậ ứ ế ủ ậ ủ ậ ề ếbi n ch ng. ế ứV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ng i b nh đ t n m ng a, đ u th p 10 đ so v i chân, kê g i m ng d i vai, đ u ườ ệ ặ ằ ử ầ ấ ộ ớ ố ỏ ướ ầnghiêng sang phía đ i di n v i bên ch c kim. ố ệ ớ ọĐ m t Ng i b nh quay sang trái, dùng đ u dò siêu âm ch a vô khu n xác đ nh v trí ể ặ ườ ệ ầ ư ẩ ị ịtĩnh m ch c nh trong (TMC). Có th đ đ u dò theo m t c t ngang (hình 1) ho c m t ạ ả ể ể ầ ặ ắ ặ ặc t d c (hình 2). M t c t ngang th ng đ c a dùng h n vì d xác đ nh v trí c a tĩnh ắ ọ ặ ắ ườ ượ ư ơ ễ ị ị ủm ch, đ t ngang so v i chi u c a kim. Trên m t c t ngang sẽ th y hình tĩnh m ch c nhạ ặ ớ ề ủ ặ ắ ấ ạ ả trong, đ ng m ch c nh và tuy n giáp. ộ ạ ả ếĐánh giá tình tr ng c a tĩnh m ch c nh trong, đ ng kính kho ng 7 mm. ạ ủ ạ ả ườ ảKhông đ c đ hình nh tĩnh m ch và đ ng m ch trùng lên nhau. Tránh đ đ u ượ ể ả ạ ộ ạ ể ầnghiêng quá 30 đ vì d c t ngang đ ng m ch c nh. Không n đ u dò quá m nh sẽ làm ộ ễ ắ ộ ạ ả ấ ầ ạx p tĩnh m ch. Không đ c ch c kim khi ch a th y rõ c tĩnh m ch, đ ng m ch và ẹ ạ ượ ọ ư ấ ả ạ ộ ạtuy n giáp. ế
104
Hình 1: M t c t ngang: 1. Tuy n giáp.2. TM c nh trong.3. ĐM c nhặ ắ ế ả ả
Hình 2: M t c t d cặ ắ ọN u không xác đ nh đ c tĩnh m ch c nh trong, đ ng m ch và tuy n giáp thì đ t ế ị ượ ạ ả ộ ạ ế ặNg i b nh t th đ u th p chân cao ho c làm nghi m pháp Valsava đ b c l rõ ườ ệ ở ư ế ầ ấ ặ ệ ể ộ ộtĩnh m ch c nh trong (hình 3). ạ ả
Hình 3: Hình A: tĩnh m ch c nh (IJV), đ ng m ch c nh (CA). Hình B: Tăng kích th cạ ả ộ ạ ả ướ tĩnh m ch c nh trong trong khi làm nghi m pháp Valsava. ạ ả ệ
2. Kh khu n r ng vùng c bên đ t catheterử ẩ ộ ổ ặ- Đ t săng có l lên v trí ch c catheterặ ỗ ị ọChu n b đ u dò vô khu n tr c ho c sau khi vô khu n Ng i b nh. Bôi gen vào đ u ẩ ị ầ ẩ ướ ặ ẩ ườ ệ ầdò sau đó dùng túi ni lon vô khu n có s n trong b đ t catheter ho c dùng găng vô ẩ ẵ ộ ặ ặkhu n b c ra ngoài đ u dò, không đ có không khí gi a đ u dò và găng (hình 4). ẩ ọ ầ ể ở ữ ầ
105
Hình 4: chu n b đ u dò vô khu nả ị ầ ẩ- Ch c kim cách đ u dò siêu âm 1 cm, nên đ đ u kim gi a đ u dò và ch ch v i góc ọ ầ ể ầ ở ữ ầ ế ớ30-45 đ (hình 5). Khi kim xuyên qua da b n nhìn th y kim trên siêu âm. N u không ộ ạ ấ ếnhìn th y kim thì không nên ti p t c đ y kim vào sâu, mà đi u ch nh đ u dò ho c nh ấ ế ụ ẩ ề ỉ ầ ặ ẹnhàng đ a đ y đ u kim đ nhìn th y kim. Khi nhìn th y đ u kim ti p t c đ y kim theo ư ẩ ầ ể ấ ấ ầ ế ụ ẩtín hi u trên siêu âm, đ m b o kim đã n m trong lòng m ch. ệ ả ả ằ ạ
Hình 5: V trí ch c kimị ọ- Tháo b m tiêm, lu n dây d n inox cho vào kim r i m i lu n catheter theo dây d n ơ ồ ẫ ồ ớ ồ ẫ(ph ng pháp Seldinger). Tay ph i đ a catheter vào sâu ch ng 10 - 12 cm tính t đ u ươ ả ư ừ ừ ầcatheter đ n đ c kim là đ c, tay trái rút dây d n ra (c n ti n hành đ ng th i, tay ph i ế ố ượ ẫ ầ ế ồ ờ ảlu n catheter vào kho ng 1-1,5 cm tay trái rút dây d n ra cũng t ng đ ng chi u dài ồ ả ẫ ươ ươ ềđ y vào c a catheter, n u đ y catheter vào dài > 1,5 cm d gây g p catheter). Chú ý đ ẩ ủ ế ầ ễ ậ ểdây d n ra ngoài nòng c a cathter t 3 - 4 cm (đ tránh tu t dây d n vào trong). Lu n ẫ ủ ừ ể ộ ẫ ồcatheter vào sâu ch ng 10 - 12 cm tính t đ u catheter đ n đ c kim là đ c. Có 2 nòng, ừ ừ ầ ế ố ượm t nòng g n (prô xymal) và m t nòng xa (distal). M i nòng có m t khóa, ki m tra ộ ầ ộ ỗ ộ ểnòng nào thì m khóa c a nòng đó, dùng b m tiêm hút máu c a t ng nòng m t. N i ở ủ ơ ủ ừ ộ ốcatheter v i m t chai d ch đ ng tr ng, m khóa cho d ch ch y nhanh cho đ n khi h t ớ ộ ị ẳ ươ ở ị ả ế ếmáu trong catheter.
Sau đó h chai d ch ki m tra l i xem th y máu trào ng c l i catheter là đ c. Nh c ạ ị ể ạ ấ ượ ạ ượ ấcao chai đ d ch truy n ch y nhanh đ y h t máu dây truy n r i đi u ch nh d ch ch yể ị ề ả ẩ ế ở ề ồ ề ỉ ị ả theo t c đ đ c ch đ nh trong b nh án. Nòng th hai dùng b m tiêm hút máu ra ki m ố ộ ượ ỉ ị ệ ứ ơ ểtra, sau đó b m l p đ y nòng b ng n c mu i sính lý và khóa l i n u ch a s d ng. ơ ấ ầ ằ ướ ố ạ ế ư ử ụKhâu c đ nh chân catheter b ng 3 mũi ch qua da theo hình túi. Băng kín chân catheter ố ị ằ ỉb ng opside vô khu n. ằ ẩ
106
Hình 6: D i h ng d n c a siêu âm kim catheter ch c đúng vào tĩnh m ch các v tríướ ướ ẫ ủ ọ ạ ở ị khác nhau [1].
CA: là đ ng m ch c nh trong. IJV: là tĩnh m ch c nh trongộ ạ ả ạ ảVI. THEO DÕI
- Theo dõi: thay băng sau 24 gi sau đ t catheter ho c khi th y băng th m máu, d ch, ờ ặ ặ ấ ấ ịho c băng opside b bong ra. ặ ị- Theo dõi tình tr ng ch y máu ch ch c, tràn khí màng ph i, nhi m trùng t i chân ạ ả ỗ ọ ổ ễ ạcatheter.
VII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế- Ch c vào đ ng m ch: rút kim ra và băng ép 5 phútọ ộ ạ- Tràn khí, tràn d ch, tràn máu màng ph i: rút catheter, ch c hút d n l u màng ph i n uị ổ ọ ẫ ư ổ ế không đáp ng ph i m màng ph i. ứ ả ở ổ- Nhi m trùng chân catheter, nhi m khu n huy t, rút catheter và c y đ u catheterễ ễ ẩ ế ấ ầ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Christopher A. Troianos, MD, Gregg S. Hartman (2011), “Guidelines for Performing Ultrasound Guided VascularCannulation: Recommendations of the AmericanSociety of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists”, (J Am Soc Echocardiogr 2011; 24: 1291-318.).
2. 2.. Rafael Ortega, M.D., Michael Song et al (2010), “Ultrasound-Guided
3. Internal Jugular Vein Cannulation”, N Engl J Med 2010; 362: e57
4. 3.. Susanne Kost, Lauren W Averill, MD (2012), “Ultrasound-guided vascular (venous) access” This topic last updated: thg 5 23, 2012.
5.4. “Ultrasound guided central venous cannulation: an interactive tutorial”, (2013), Univesity of california Davis medical center, Departement of emegnecy medicine.
6. Vũ Văn Đính và c ng s (2007), “Đ t ng thông tĩnh m ch c nh trong theo đ ng ộ ự ặ ố ạ ả ườDaily”, H i s c c p c u toàn t p, NXB Y h c, trang 565-568. ồ ứ ấ ứ ậ ọ
38. QUY TRÌNH KỸ THU T Đ T CATHETER TĨNH M CH TRUNG TÂM B NGẬ Ặ Ạ Ằ CATHETER BA NÒNG D I SIÊU ÂMƯỚ
I. Đ NH NGHĨAỊ
107
Đ t catheter tĩnh m ch trung tâm là th thu t c b n trong h i s c c p c u b ng cách ặ ạ ủ ậ ơ ả ồ ứ ấ ứ ằđ a ng thông có 3 nòng qua da vào tĩnh m ch c nh trong ho c tĩnh m ch d i đòn. ư ố ạ ả ặ ạ ướTuy nhiên kỹ thu t này ph thu c nhi u vào kinh nghi m c a bác sỹ th c hi n th ậ ụ ộ ề ệ ủ ự ệ ủthu t và vào các m c gi i ph u c a ng i b nh nên th thu t này nhi u khi r t khó ậ ố ả ẫ ủ ườ ệ ủ ậ ề ấth c hi n ho c không thành công n u đ t mò. T i châu Âu trong nhi u th p k qua ự ệ ặ ế ặ ạ ề ậ ỷtăng s d ng đ t catheter 3 nòng d i h ng d n c a siêu âm đã làm tăng t l thành ử ụ ặ ướ ướ ẫ ủ ỉ ệcông, rút ng n th i gian làm th thu t và gi m tai bi n. ắ ờ ủ ậ ả ếII. CH Đ NH: Ỉ Ị khi có ≥ 2 ch đ nh sau:ỉ ị1. Dùng các thu c v n m ch trong đi u tr s cố ậ ạ ề ị ố2. Truy n d ch, máu trong suy tu n hoàn c p, truy n các lo i d ch có áp l c th m th u ề ị ầ ấ ề ạ ị ự ấ ấcao.
3. Đo và theo dõi áp l c tĩnh m ch trung tâmự ạ4. Nuôi d ng ng i b nhưỡ ườ ệ5. Kích thích tim b ng m t catheter đi n c c khi có nh p ch mằ ộ ệ ự ị ậ6. L c máuọIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Có huy t kh i tĩnh m ch trung tâmế ố ạ- Nhi m trùng t i v trí c n đ t ng thông. ễ ạ ị ầ ặ ố- Th n tr ng v i nh ng tr ng h p mà m c gi i ph u b bi n d ng do ch n th ng ậ ọ ớ ữ ườ ợ ố ả ẫ ị ế ạ ấ ươho c d d ng t tr c. ặ ị ạ ừ ướ- Không có ch ng ch đ nh tuy t đ i, trong các tr ng h p r i lo n đông máu ho c ố ỉ ị ệ ố ườ ợ ố ạ ặNg i b nh có gi m ti u c u. Ng i b nh đ c truy n huy t t ng t i đông l nh ườ ệ ả ể ầ ườ ệ ượ ề ế ươ ươ ạvà/ho c ti u c u đ b o t l prothrombin ≥ 50% và ti u c u ≥ 50 T/L tr c khi làm ặ ể ầ ể ả ỉ ệ ể ầ ướth thu t. ủ ậ- Siêu âm dùng an toàn cho c ph n có thai và tr nh . ả ụ ữ ẻ ỏIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- 01 Bác sĩ đ c đào t o v th thu t nàyượ ạ ề ủ ậ- 01 bác sỹ ph c m đ u dò siêu âmụ ầ ầ- 01 đi u d ngề ưỡ- Kh khu n tay, đeo găng, mũ, áo choàng, kh u trang vô khu nử ẩ ẩ ẩ- Đ ng đ u hay bên trái ng i b nhứ ở ầ ở ườ ệ2. Ph ng ti n:ươ ệ- B catheter 3 nòng: 01 chi cộ ế- Máy siêu âm v i đ u dò linear: 7,5 - 10Hzớ ầ- Gói d ng c tiêu haoụ ụ- Gói d ng c r a tay, sát khu nụ ụ ử ẩ- B d ng c b o h cá nhânộ ụ ụ ả ộ- B d ng c , thu c th thu tộ ụ ụ ố ủ ậ- B d ng c đ t catheter vô khu nộ ụ ụ ặ ẩ- Gói d ng c , máy theo dõiụ ụ
108
3. Ng i b nhườ ệN u Ng i b nh t nh: gi i thích đ Ng i b nh hi u tránh s hãi và cùng h p tác. ế ườ ệ ỉ ả ể ườ ệ ể ợ ợN u Ng i b nh hôn mê gi i thích cho gia đình Ng i b nh v l i ích và nguy c c a ế ườ ệ ả ườ ệ ề ợ ơ ủth thu t. Ký cam k t đ ng ý th c hi n th thu t. ủ ậ ế ồ ự ệ ủ ậ4. N i ti n hành:ơ ế t i phòng h i s c c p c u đ m b o tiêu chu n vô khu n ho c phòng ạ ồ ứ ấ ứ ả ả ẩ ẩ ặth thu t. ủ ậ5. H s b nh án: ghi ch đ nh đ t catheter 3 nòng, tình tr ng Ng i b nh tr c và sau ồ ơ ệ ỉ ị ặ ạ ườ ệ ướth thu t, cách th c ti n hành th thu t, theo dõi trong và sau th thu t v tai bi n, ủ ậ ứ ế ủ ậ ủ ậ ề ếbi n ch ng. ế ứV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ng i b nh đ t n m ng a, đ u th p 100 so v i chân, kê g i m ng d i vai, đ u ườ ệ ặ ằ ử ầ ấ ớ ố ỏ ướ ầnghiêng sang phía đ i di n v i bên ch c kim. ố ệ ớ ọĐ m t Ng i b nh quay sang trái, dùng đ u dò siêu âm ch a vô khu n xác đ nh v trí ể ặ ườ ệ ầ ư ẩ ị ịtĩnh m ch c nh trong (TMC). Có th đ đ u dò theo m t c t ngang (hình 1) ho c m t ạ ả ể ể ầ ặ ắ ặ ặc t d c (hình 2). M t c t ngang đ c dùng nhi u h n vì d xác đ nh v trí c a tĩnh ắ ọ ặ ắ ượ ề ơ ễ ị ị ủm ch (đ t ngang so v i chi u c a kim). ạ ặ ớ ề ủTrên m t c t ngang sẽ th y hình tĩnh m ch c nh trong, đ ng m ch c nh và tuy n giáp. ặ ắ ấ ạ ả ộ ạ ả ếĐánh giá tình tr ng c a tĩnh m ch c nh trong, đ ng kính kho ng 7 mm. ạ ủ ạ ả ườ ảKhông đ c đ hình nh tĩnh m ch và đ ng m ch trùng lên nhau. Tránh đ đ u ượ ể ả ạ ộ ạ ể ầnghiêng quá 30 đ vì d c t ngang đ ng m ch c nh. Không n đ u dò quá m nh sẽ làm ộ ễ ắ ộ ạ ả ấ ầ ạx p tĩnh m ch. Không đ c ch c kim khi ch a th y rõ c tĩnh m ch, đ ng m ch và ẹ ạ ượ ọ ư ấ ả ạ ộ ạtuy n giáp. ế
Hình 1: M t c t ngang: 1. Tuy n giáp. 2. TMC trong. 3. ĐM c nhặ ắ ế ả
Hình 2: M t c t d cặ ắ ọ109
N u không xác đ nh đ c tĩnh m ch c nh trong, đ ng m ch và tuy n giáp thì đ t ế ị ượ ạ ả ộ ạ ế ặNg i b nh t th đ u th p chân cao ho c làm nghi m pháp Valsava đ b c l rõ ườ ệ ở ư ế ầ ấ ặ ệ ể ộ ộtĩnh m ch c nh trong (hình 3). ạ ả
Hình 3: Hình A: tĩnh m ch c nh (IJV), đ ng m ch c nh (CA). Hình B: Tăng kích th cạ ả ộ ạ ả ướ tĩnh m ch c nh trong trong khi làm nghi m pháp Valsava. ạ ả ệ
2. Kh khu n r ng vùng c bên đ t catheterử ẩ ộ ổ ặ- Đ t săng có l lên v trí ch c catheterặ ỗ ị ọChu n b đ u dò vô khu n tr c ho c sau khi vô khu n ng i b nh. Bôi gen vào đ u ẩ ị ầ ẩ ướ ặ ẩ ườ ệ ầdò sau đó dùng túi ni lon vô khu n có s n trong b đ t catheter ho c dùng găng vô ẩ ẵ ộ ặ ặkhu n b c ra ngoài đ u dò, không đ có không khí gi a đ u dò và găng (hình 4). ẩ ọ ầ ể ở ữ ầ
Hình 4: chu n b đ u dò vô khu nẩ ị ầ ẩ- Ch c kim cách đ u dò siêu âm 1 cm, nên đ đ u kim gi a đ u dò và ch ch v i góc ọ ầ ể ầ ở ữ ầ ế ớ30-45 đ (hình 5). Khi kim xuyên qua da b n nhìn th y kim trên siêu âm. N u không ộ ạ ấ ếnhìn th y kim thì không nên ti p t c đ y kim vào sâu, mà đi u ch nh đ u dò ho c nh ấ ế ụ ẩ ề ỉ ầ ặ ẹnhàng đ a đ y đ u kim đ nhìn th y kim. Khi nhìn th y đ u kim ti p t c đ y kim theo ư ẩ ầ ể ấ ấ ầ ế ụ ẩtín hi u trên siêu âm, đ m b o kim đã n m trong lòng m ch. ệ ả ả ằ ạ
110
Hình 5: V trí ch c kimị ọ- Tháo b m tiêm, lu n dây d n inox cho vào kim r i m i lu n catheter theo dây d n ơ ồ ẫ ồ ớ ồ ẫ(ph ng pháp Seldinger). Tay ph i đ a catheter vào sâu ch ng 10 - 12 cm tính t đ u ươ ả ư ừ ừ ầcatheter đ n đ c kim là đ c, tay trái rút dây d n ra (c n ti n hành đ ng th i, tay ph i ế ố ượ ẫ ầ ế ồ ờ ảlu n catheter vào kho ng 1-1,5 cm tay trái rút dây d n ra cũng t ng đ ng chi u dài ồ ả ẫ ươ ươ ềđ y vào c a catheter, n u đ y catheter vào dài > 1,5 cm d gây g p catheter). Chú ý đ ẩ ủ ế ầ ễ ậ ểdây d n ra ngoài nòng c a catheter t 3 - 4 cm (đ tránh tu t dây d n vào trong). Có 3 ẫ ủ ừ ể ộ ẫnòng, m t nòng g n (prô xymal) m t nòng gi a (middle) và m t nòng xa (distal). M i ộ ầ ộ ở ữ ộ ỗnòng có m t khóa. Ki m tra nòng nào thì m khóa c a nòng đó, dùng b m tiêm hút máu ộ ể ở ủ ơc a t ng nòng m t. N i catheter v i m t chai d ch đ ng tr ng, m khóa cho d ch ch yủ ừ ộ ố ớ ộ ị ẳ ươ ở ị ả nhanh cho đ n khi h t máu trong catheter. Sau đó h chai d ch ki m tra l i xem th y ế ế ạ ị ể ạ ấmáu trào ng c l i catheter là đ c. Nh c cao chai đ d ch truy n ch y nhanh đ y h t ượ ạ ượ ấ ể ị ề ả ẩ ếmáu dây truy n r i đi u ch nh d ch ch y theo t c đ đ c ch đ nh trong b nh án. ở ề ồ ề ỉ ị ả ố ộ ượ ỉ ị ệHai nòng còn l i cũng ki m tra l n l t t ng nòng b ng cách l y b m tiêm hút máu ra, ạ ể ầ ượ ừ ằ ấ ơsau đó b m đ y nòng b ng n c mu i sinh lý. N u nòng nào ch a s d ng thì t m th i ơ ầ ằ ướ ố ế ư ử ụ ạ ờdùng khóa khóa l i. Khâu c đ nh chân catheter b ng 3 mũi ch qua da theo hình túi. ạ ố ị ằ ỉBăng kín chân catheter b ng opside vô khu n. ằ ẩ
Hình 6: D i h ng d n c a siêu âm kim catheter ch c đúng vào tĩnh m ch các v tríướ ướ ẫ ủ ọ ạ ở ị khác nhau [1].
CA: là đ ng m ch c nh trong. IJV: là tĩnh m ch c nh trongộ ạ ả ạ ảVI. THEO DÕI
- Theo dõi: thay băng sau 24 gi sau đ t catheter ho c khi th y băng th m máu, d ch, ờ ặ ặ ấ ấ ịho c băng opside b bong ra. ặ ị- Theo dõi tình tr ng ch y máu ch ch c, tràn khí màng ph i, nhi m trùng t i chân ạ ả ỗ ọ ổ ễ ạcatheter.
VII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế
111
- Ch c vào đ ng m ch: rút kim ra và băng ép 5 phútọ ộ ạ- Tràn khí, tràn d ch, tràn máu màng ph i: rút catheter, ch c hút d n l u màng ph i n uị ổ ọ ẫ ư ổ ế không đáp ng ph i m màng ph i. ứ ả ở ổ- Nhi m trùng chân catheter, nhi m khu n huy t, rút catheter và c y đ u catheterễ ễ ẩ ế ấ ầ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Christopher A. Troianos, MD, Gregg S. Hartman (2011), “Guidelines for Performing Ultrasound Guided VascularCannulation: Recommendations of the AmericanSociety of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists”, (J Am Soc Echocardiogr 2011; 24: 1291-318.).
2. Rafael Ortega, M. D. , Michael Song et al (2010), “Ultrasound-Guided
3. Internal Jugular Vein Cannulation”, N Engl J Med 2010; 362: e57
4. Susanne Kost, Lauren W Averill, MD (2012), “Ultrasound-guided vascular (venous) access“ This topic last updated: thg 5 23, 2012.
5. Ultrasound guided central venous cannulation: an interactive tutorial”, (2013), Univesity of california Davis medical center, Departement of emegnecy medicine.
6. Vũ Văn Đính và c ng s (2007), “Đ t ng thông tĩnh m ch c nh trong theo đ ng ộ ự ặ ố ạ ả ườDaily”, H i s c c p c u toàn t p, NXB Y h c, trang 565-568. ồ ứ ấ ứ ậ ọ
39. QUY TRÌNH KỸ THU T RÖT CATHETER TĨNH M CH TRUNG TÂMẬ Ạ
I. Đ I C NGẠ ƯƠRút catheter tĩnh m ch trung tâm (TMTT) là m t th thu t c b n trong h i s c c p ạ ộ ủ ậ ơ ả ồ ứ ấc u b ng cách rút ng thông ra kh i tĩnh m ch m ch c nh trong ho c tĩnh m ch d i ứ ằ ố ỏ ạ ạ ả ặ ạ ướđòn.
II. CH Đ NHỈ Ị1. Sau khi đã h i s c cho ng i b nh n đ nhồ ứ ườ ệ ổ ị2. Bi n ch ng nhi m trùng, tràn khí, tràn máu màng ph i, nguyên nhân TMTT gây raế ứ ễ ổ3. Đ lâu ngàyểIV. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊKhông có ch ng ch đ nhố ỉ ịIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- 01 Bác sĩ đ c đào t o v th thu t nàyượ ạ ề ủ ậ- 01 đi u d ngề ưỡ- Kh khu n tay, đeo găng, mũ, áo choàng, kh u trang vô khu nử ẩ ẩ ẩ- Đ ng đ u hay bên trái ng i b nhứ ở ầ ở ườ ệ2. Ph ng ti nươ ệ- Gói d ng c r a tay, sát khu nụ ụ ử ẩ- B d ng c b o h cá nhânộ ụ ụ ả ộ
112
- B d ng c , thu c th thu tộ ụ ụ ố ủ ậ- B d ng c chăm sóc, thay băng vô khu nộ ụ ụ ẩ- B d ng c đ t catheter vô khu nộ ụ ụ ặ ẩ3. Ng i b nhườ ệN u ng i b nh t nh đ c gi i thích kỹ đ ng i b nh hi u tránh s hãi và cùng h p ế ườ ệ ỉ ượ ả ể ườ ệ ể ợ ợtác.
1. N i ti n hành: t i phòng h i s c c p c u đ m b o tiêu chu n vô khu n ho c phòng ơ ế ạ ồ ứ ấ ứ ả ả ẩ ẩ ặth thu t. ủ ậ2. H s b nh án: ghi theo quy đ nhồ ơ ệ ịV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Kh khu n r ng vùng c bên đ t catheterử ẩ ộ ổ ặ2. Đ t săng có l lên v trí ch c catheterặ ỗ ị ọ- Ng i b nh đ t n m ng a, đ u quay v phía bên đ i di n v i bên đ t catheterườ ệ ặ ằ ử ầ ề ố ệ ớ ặ- C t ch chân catheter ch khâu hình túi, đ ng th i rút catheter ra. ắ ỉ ỗ ồ ờ- C y đ u catheterấ ầ- Sát khu n c n iode l iẩ ồ ạ- Băng g c vô khu nạ ẩVI. THEO DÕI VÀ X TRÍ TAI BI NỬ Ế1. Theo dõi
Theo dõi tình tr ng ch y máu sau rút, c t đ t catheter chui vào tĩnh m ch. ạ ả ắ ứ ạ2. X tríử- N u ch y máu thì băng ép trong 5 phút, ki m tra l i tình tr ng đông máu c a ng i ế ả ể ạ ạ ủ ườb nh n u sau 5 phút máu không c m. ệ ế ầ- N u catheter b đ t chui vào tĩnh m ch c nh trong: ph u thu t đ l y ra. ế ị ứ ạ ả ẫ ậ ể ấ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Christopher A. Troianos, MD, Gregg S. Hartman (2011), “Guidelines for Performing Ultrasound Guided VascularCannulation: Recommendations of the AmericanSociety of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists”, (J Am Soc Echocardiogr 2011; 24: 1291-318.).
2. Rafael Ortega, M. D. , Michael Song et al (2010), “Ultrasound-Guided
3. Internal Jugular Vein Cannulation”, N Engl J Med 2010; 362: e57
4. 3. Susanne Kost, Lauren W Averill, MD (2012), “Ultrasound-guided vascular (venous) access “ This topic last updated: thg 5 23, 2012.
5. Vũ Văn Đính và c ng s (2007), “Đ t ng thông tĩnh m ch c nh trong theo đ ng ộ ự ặ ố ạ ả ườDaily”, H i s c c p c u toàn t p, NXB Y h c, trang 565-568. ồ ứ ấ ứ ậ ọ
40. QUY TRÌNH KỸ THU T ĐO ÁP L C TĨNH M CH TRUNG TÂM B NG C TẬ Ự Ạ Ằ Ộ N C (TH C ĐO ÁP L C)ƯỚ ƯỚ Ự
113
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Áp l c tĩnh m ch trung tâm - Central Venous Pressure- vi t t t là CVP. ự ạ ế ắ- Giá tr bình th ng c a CVP là 5 - 7 cmH20. ị ườ ủ- Đo CVP th ng đ c áp d ng nh ng Ng i b nh n ng c n theo dõi huy t đ ng, h iườ ượ ụ ở ữ ườ ệ ặ ầ ế ộ ồ s c tích c c, khi s d ng thu c v n m ch... ứ ự ử ụ ố ậ ạII. CH Đ NHỈ Ị- Đo áp l c tĩnh m ch trung tâm đ đánh giá kh i l ng tu n hoàn trong lòng m ch. ự ạ ể ố ượ ầ ạ- Đánh giá và quy t đ nh s d ng thu c v n m chế ị ử ụ ố ậ ạIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊKhông có ch ng ch đ nhố ỉ ịIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ01 ng i: Bác sĩ ho c đi u d ng; đ i mũ, đeo kh u trang, r a tay vô khu nườ ặ ề ưỡ ộ ẩ ử ẩ2. Ph ng ti nươ ệ- Th c đo áp l c tĩnh m ch trung tâm b ng nh a, có chia v ch cmướ ự ạ ằ ự ạ- Dây truy n d chề ị- Chai d ch đ ng tr ngị ẳ ươ- B m tiêm 20 mlơ- Khóa ba ch c (ch c ba)ạ ạ- Găng tay s ch, găng tay vô khu nạ ẩ- Khay tiêm truy n, bông c n sát trùngề ồ- Dây có đ u n i đo áp l c tĩnh m chầ ố ự ạ- G c N2ạ- Kh u trang ph u thu tẩ ẫ ậ- Mũ ph u thu tẫ ậ- Betadin 1%
3. Ng i b nhườ ệ- Ng i b nh đã đ c đ t catheter tĩnh m ch trung tâm (đ ng tĩnh m ch c nh trong ườ ệ ượ ặ ạ ườ ạ ảho c d i đòn)ặ ướ- Gi i thích cho Ng i b nh h p tác n u Ng i b nh t nh. N u Ng i b nh có r i lo n ả ườ ệ ợ ế ườ ệ ỉ ế ườ ệ ố ạý th c, giãy d a kích thích thì ph i dùng thu c an th n. ứ ụ ả ố ầGi i thích cho ng i nhà Ng i b nh(trong m t s tr ng h p). ả ườ ườ ệ ộ ố ườ ợ4. H s b nh ánồ ơ ệ : Ghi rõ ch n đoán, ch đ nhẩ ỉ ịV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Đo b ng th c đo áp l cằ ướ ự- Ng i b nh n m đ u b ng, b máy th . ườ ệ ằ ầ ằ ỏ ở- G n th c đo áp l c vào c c truy n d ch, đ t m c “0” c a th c ngang đ ng nách ắ ướ ự ọ ề ị ặ ứ ủ ướ ườgi a, liên s n IV (ngang v i tâm nhĩ (P) c a ng i b nh). ữ ườ ớ ủ ườ ệ
114
- L p khóa 3 ch c vào đ ng truy n d ch: trên đ ng truy n d ch (th ng là đ u ngoàiắ ạ ườ ề ị ườ ề ị ườ ầ c a catheter, n u là lo i catheter > 1 nòng thì sẽ có đ u đo CVP riêng) l p khóa 3 ch c: ủ ế ạ ầ ắ ạ1 đ u thông v i đ ng truy n NG I B NH, 1 đ u thông v i chai truy n, 1 đ u thông ầ ớ ườ ề ƯỜ Ệ ầ ớ ề ầv i th c đo áp l c.ớ ướ ự- L p th c đo áp l c tĩnh m ch trung tâm vào m t nhánh c a khóa 3 ch c. ắ ướ ự ạ ộ ủ ạKi m tra h th ng l p d ng c đo vào h th ng tĩnh m ch trung tâm, đ m b o vô ể ệ ố ắ ụ ụ ệ ố ạ ả ảkhu n, thông su t. ẩ ố- Chai truy n đ c dùng khi đo CVP là dung d ch đ ng tr ng: natriclorua 0,9%, ringer ề ượ ị ẳ ươlactat… Không dùng dung d ch u tr ng, dung d ch cao phân t , ch t béo, chai d ch ị ư ươ ị ử ấ ịđang pha v n m ch đ đo CVP. ậ ạ ể- Khi ch a đo thì xoay van cho d ch ch y vào Ng i b nh(chi u mũi tên quay v h ng ư ị ả ườ ệ ề ề ướng i b nh). Khi c n đo, khóa đ ng vào ng i b nh, cho d ch ch y vào c t n c làm ườ ệ ầ ườ ườ ệ ị ả ộ ướđ y c t n c. Sau đó xoay van đóng tr l i chai d ch, lúc này có s l u thông gi a th cầ ộ ướ ở ạ ị ự ư ữ ướ đo áp l c v i ng i b nh, đ u tiên m c n c t t nhanh, sau đó d ng l i và dao đ ng ự ớ ườ ệ ầ ứ ướ ụ ừ ạ ộnh theo nh p th : gi m khi hít vào, tăng khi th ra (n u th y không dao đ ng th ng ẹ ị ở ả ở ế ấ ộ ườdo t c catheter, dao đ ng theo nh p tim do catheter sâu vào bu ng tim, c n rút b t ắ ộ ị ồ ầ ớcatheter đ n khi c t n c di đ ng theo nh p th ). Đ cao c a m c n c trong th c là ế ộ ướ ộ ị ở ộ ủ ứ ướ ướáp l c tĩnh m ch trung tâm (tính theo cm). Sau khi đo xong, xoay van khóa đ ng n i ự ạ ườ ốv i c t đo CVP, ch còn đ ng d ch n i v i ng i b nh. L y m t n p vô khu n đ y đ u ớ ộ ỉ ườ ị ố ớ ườ ệ ấ ộ ắ ẩ ậ ầtrên c a dây n i v i c t đo. ủ ố ớ ộ- Chú ý: Trong m t s tr ng h p đ c bi t không b đ c th máy, ví d Ng i b nh ộ ố ườ ợ ặ ệ ỏ ượ ở ụ ườ ệđang th PEEP, c n c l ng b ng cách tr đi m c PEEP đang đ t. ở ầ ướ ượ ằ ừ ứ ặ2. Đo khi không có th c đo áp l c:ướ ự- Rút dây truy n ra kh i chai d ch đ cho ch y h t t i khi không còn ch y n a. Đo chi uề ỏ ị ể ả ế ớ ả ữ ề cao c a c t n c t ngang m c đ ng nách gi a, b ng khoang liên s n IV. Đo chi u ủ ộ ướ ừ ứ ườ ữ ằ ườ ềcao c a c t n c (cm) chính là CVP. ủ ộ ướ- H n ch s d ng ph ng pháp này vì ph i tháo dây truy n nhi u l n d nhi m ạ ế ử ụ ươ ả ề ề ầ ễ ễkhu n và t c catheter. ẩ ắ3. Đo b ng máy và theo dõi liên t c (có bài riêng)ằ ụVI. THEO DÕI
- V trí ch c catheter đ m b o s ch vô trùng, thay băng hàng ngày ho c khi bong băng ị ọ ả ả ạ ặdính, nhi m b n. ễ ẩ- Theo dõi d u hi u nhi m trùng t i chân catheterấ ệ ễ ạ- Đ m b o đ ng truy n thông, tránh gây t c và l t khí vào catheterả ả ườ ề ắ ọVII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế- N u có d u hi u nhi m trùng t i chân catheter: rút và c y đ u catheterế ấ ệ ễ ạ ấ ầ- T c catheter: khi thông t c thì dùng b m tiêm hút ra, không đ c b m vào. N u khôngắ ắ ơ ượ ơ ế đ c thì c n đ t l i catheter tĩnh m ch trung tâm. ượ ầ ặ ạ ạ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. H ng d n quy trình Kỹ thu t b nh vi n t p I (1999), Đ t ng thông tĩnh m ch c nhướ ẫ ậ ệ ệ ậ ặ ố ạ ả trong đ ng Daily, ườ Nhà xu t b n Y h cấ ả ọ , trang 44 - 48.
2. Jennifer Shaffer, Warren Isakow (2012), “Functional Hemodynamic Monitoring”, The Washington Manual of Critical Care 2nd. B n d ch ti ng Vi t “Theo dõi ch c năng huy t ả ị ế ệ ứ ế
115
đ ng”, H i s c c p c u - Ti p c n theo các phác đ , Nguy n Đ t Anh và Đ ng Qu c ộ ồ ứ ấ ứ ế ậ ồ ễ ạ ặ ốTu n ch biên, ấ ủ Nhà xu t b n khoa h c kỹ thu tấ ả ọ ậ , trang 1015 - 1024
3. Ronald V. Maier (2012), “Approach to the patient with shock”, Harrison’s Principles of Internal Medicine, Copyright © 2012 McGraw-Hill Copanies, Inc. , pp: 2215 - 2222.
41. QUY TRÌNH KỸ THU T ÉP TIM NGOÀI L NG NG CẬ Ồ Ự
I. Đ I C NGẠ ƯƠNg ng tu n hoàn có th x y b t kỳ đâu và b t kỳ lúc nào, đây là tr ng h p c p c u ừ ầ ể ẩ ở ấ ấ ườ ợ ấ ứkh n c p. Ngay khi phát hi n Ng i b nh ng ng tu n ph i ti n hành ngay c p c u c ẩ ấ ệ ườ ệ ừ ầ ả ế ấ ứ ơb n h i sinh tim ph i đ giúp duy trì dòng tu n hoàn cho não và tim.ả ồ ổ ể ầTrong h i sinh tim ph i kỹ thu t ép tim ngoài l ng ng c gi vai trò r t quan tr ng. ồ ổ ậ ồ ự ữ ấ ọÉp tim ngoài l ng ng c là m t kỹ thu t dùng áp l c m nh, liên t c và nh p nhàng nh ồ ự ộ ậ ự ạ ụ ị ờl c c a ph n thân trên ng i, vai và 2 tay ép lên 1/2 d i c a x ng c ng i b nhự ủ ầ ườ ướ ủ ươ ứ ườ ệII. CH Đ NHỈ ỊNg i b nh b ng ng th , ng ng timườ ệ ị ừ ở ừIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Không có ch ng ch đ nh tuy t đ iố ỉ ị ệ ố- Ch ng ch đ nh t ng đ i:ố ỉ ị ươ ố+ Có tràn khí màng ph i áp l cổ ự+ Ch n th ng ng c n ng, d p nát vùng ng c tr cấ ươ ự ặ ậ ự ướIX. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- Bác sĩ, đi u d ng ho c ng i đ c đào t o và n m đ c kỹ thu t ép tim ngoài l ng ề ưỡ ặ ườ ượ ạ ắ ượ ậ ồng cự2. Ph ng ti n, d ng cươ ệ ụ ụ- B , h p c p c u ng ng tu n hoàn đ c chu n b s nộ ộ ấ ứ ừ ầ ượ ẩ ị ẵ- Bóng, m t n , ng NKQ, máy theo dõi Ng i b nh có đi n tim, b m tiêm 5 ml, găng, ặ ạ ố ườ ệ ệ ơmũ, kh u trang,...ẩ- Máy s c đi n, ô xy, ố ệ- Thu c Adrenalin, d ch truy n, catheter ngo i biên, . ố ị ề ạ3. Ng i b nhườ ệ- Đ t Ng i b nh t th n m ng a, trên n n c ngặ ườ ệ ở ư ế ằ ử ề ứV. CÁC B C TI N HÀNH KỸ THU T:ƯỚ Ế Ậ1. Ngay khi phát hi n ng i b nh đ t ng t b t t nhệ ườ ệ ộ ộ ấ ỉ có nghi ng ng ng tu n hoàn ờ ừ ầc n nhanh chóng ti p c n Ng i b nh và g i ng i h tr . Ð t Ng i b nh n m ng a ầ ế ậ ườ ệ ọ ườ ỗ ợ ặ ườ ệ ằ ửtrên m t m t ph ng c ng, có th đ chân cao h n đ u.ộ ặ ẳ ứ ể ể ơ ầN u n m trên gi ng đ m thì lót t m ván d i l ng. ế ằ ườ ệ ấ ướ ư1.1. Nhanh chóng khai thông đ ng th và xác đ nh ng ng hô h p và m t m ch c nh. ườ ở ị ừ ấ ấ ạ ả1.2. Ti n hành ép tim ngoài l ng ng c: thông khí nhân t o 30: 2 n uế ồ ự ạ ế
116
Ng i b nh là ng i l n, tr nh và nhũ nhi khi có 1 ng i c p c u. ườ ệ ườ ớ ẻ ỏ ườ ấ ứT l 15: 2 n u Ng i b nh là tr nh ho c nhũ nhi khi có trên 2 ng i c p c u. Ép t i ỷ ệ ế ườ ệ ẻ ỏ ặ ườ ấ ứ ạ1/2 d i x ng c, lún t 1/3 đ n 1/2 b dày l ng ng c và t n s 100 l n/phútướ ươ ứ ừ ế ề ồ ự ầ ố ầ2. Tr nhũ nhi (d i 1 tu i)ẻ ướ ổ- Ép tim ngay phía d i đ ng ngang hai núm vú (n a d i x ng c)ướ ườ ử ướ ươ ứ- Có th dùng 2 ngón tay đ ép tim (n u là ng i c p c u không chuyên ho c ch có 1 ể ể ế ườ ấ ứ ặ ỉNg i th c hi n c p c u) v i t l ép tim/thông khí là 30/2ườ ự ệ ấ ứ ớ ỷ ệ- N u có t 2 Ng i th c hi n c p c u tr lên có th áp d ng t l ép tim/thông khí ế ừ ườ ự ệ ấ ứ ở ể ụ ỷ ệ15/2 đ n khi đ t đ c đ ng th h tr . Nên áp d ng kỹ thu t ép tim dùng 2 ngón tay ế ặ ượ ườ ở ỗ ợ ụ ậcái và 2 bàn tay ôm ng cự
3. Tr nh (tr > 1 tu i đ n thi u niên)ẻ ỏ ẻ ổ ế ếÉp tim n a d i x ng c, trên đ ng ngang qua 2 núm vú, ép lún sâu 1/3 đ n 1/2 ở ử ướ ươ ứ ườ ếđ dày l ng ng c. Ng i c p c u không chuyên có th dùng 1 hay 2 tay đ ép timộ ồ ự ườ ấ ứ ể ểÁp d ng t l ép tim/thông khí 30/2 n u là ng i c p c u không chuyên ho c ch có 1 ụ ỷ ệ ế ườ ấ ứ ặ ỉNg i th c hi n c p c uườ ự ệ ấ ứN u có 2 Ng i th c hi n c p c u (ho c là ng i đã hoàn thành khóa đào t o v c p ế ườ ự ệ ấ ứ ặ ườ ạ ề ấc u ng ng tu n hoàn) có th áp d ng t l ép tim/thông khí 15/2 đ n khi đ t đ c ứ ừ ầ ể ụ ỷ ệ ế ặ ượđ ng th h trườ ở ỗ ợ
4. Ng i l n và tr t 8 tu i tr lênườ ớ ẻ ừ ổ ở- Ép tim gi a ng c ngang 2 núm vúở ữ ự- Ép lún sâu kho ng 4 đ n 5 cm, dùng lòng bàn tay c a c 2 tayả ế ủ ả- Kỹ thu t có 3 b c c b nậ ướ ơ ả+ B c 1: Xác đ nh v trí mũi cướ ị ị ứ+ B c 2: Đ t lòng bàn tay th nh t lên trên x ng c sát ngay v trí mũi cướ ặ ứ ấ ươ ứ ị ứ
117
+ B c 3: Đ t bàn tay th 2 lên trên bàn tay th nh t, các ngón tay đan vào nhau và ướ ặ ứ ứ ấn m ch tắ ặ- H ng ép vuông góc v i m t ph ng Ng i b nh đang n m. Luôn gi kh p vai - khu u ướ ớ ặ ẳ ườ ệ ằ ữ ớ ỷtay - c tay thành 1 đ ng th ngổ ườ ẳ
- Ph ng châm chung c a ép tim ngoài l ng ng c trong c p c u ng ng tu n hoàn c ươ ủ ồ ự ấ ứ ừ ầ ơb n là “ép tim nhanh, m nh, đ l ng ng c ph ng h t tr l i sau m i l n ép tim và h n ả ạ ể ồ ự ồ ế ở ạ ỗ ầ ạch t i đa kho ng th i gian t m ng ng ép tim”ế ố ả ờ ạ ừVI. BI N CH NG:Ế ỨKhi ép tim sai v trí, sai kỹ thu t hay làm quá thô b o có th g p 1 s bi n ch ng sau:ị ậ ạ ể ặ ố ế ứ Gãy x ng s nươ ườ Gãy x ng cươ ứ Tràn khí màng ph iổ Đ ng d p ph iụ ậ ổ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. American Heart Association.2005 AHA Guideline for CPR and ECC. Circulation.2005; 112 (suppl 4): S1. (trang web: www.Circulationaha.org)
2. Vũ Văn Đính. C m nang c p c u. Nhà xu t b n Y h c Hà n i 2000ẩ ấ ứ ấ ả ọ ộ3. Field JM, Hazinski MF, Sayre M, et al. Part 1: Executive Summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation. In press.
4. Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment. Recommendations. Circulation. In press
42. QUY TRÌNH KỸ THU T Đ T CATHETER NGO I VIẬ Ặ Ạ
I. Đ I C NGẠ ƯƠCatheter ngo i vi là m t kim nh a có nòng, đ c dùng đ đ t vào tĩnh m ch ngo i vi ạ ộ ự ượ ể ặ ạ ạnh m các m c đích sau:ằ ụ- Duy trì đ ng truy n tĩnh m chườ ề ạ- Chu n b s n đ ng truy n đ l y máu xét nghi m, truy n d ch và th c hi n thu c. ẩ ị ẵ ườ ề ể ấ ệ ề ị ự ệ ố- Tránh tu t đ ng truy n khi v n chuy n ng i b nh. ộ ườ ề ậ ể ườ ệ- Đ t catheter tĩnh m ch ngo i vi là th thu t c b n c a đi u d ng. ặ ạ ạ ủ ậ ơ ả ủ ề ưỡII. CH Đ NHỈ Ị- Khi c n truy n d ch, l y máu xét nghi m và th c hi n tiêm, truy n thu c. ầ ề ị ấ ệ ự ệ ề ố
118
III. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- R i lo n đông máu (ch ng ch đ nh t ng đ i)ố ạ ố ỉ ị ươ ố- Huy t kh i tĩnh m chế ố ạ- Giãn tĩnh m ch ngo i viạ ạ- S t xu t huy tố ấ ếIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- 01 đi u d ngề ưỡ- Gi i thích cho Ng i b nh và ng i nhà tr c khi làm th thu t. ả ườ ệ ườ ướ ủ ậ- Trang b mũ, kh u trang. ị ẩ- V sinh bàn tay, đi găng tay vô trùng. ệ2. Ng i b nhườ ệ- Đo m ch, huy t áp, nhi t đ , nh p th . ạ ế ệ ộ ị ở- T th Ng i b nh n m ng a, đ u nghiêng sang bên đ i di n, kê m t g i m ng d i ư ế ườ ệ ằ ử ầ ố ệ ộ ố ỏ ướkhu u tay (n u đ t tay), c đ nh tay, chân NG I B NH. ỷ ế ặ ở ố ị ƯỜ Ệ- V trí đ t: tĩnh m ch khu u ho c tĩnh m ch c tayị ặ ạ ỷ ặ ạ ổ3. Ph ng ti n, d ng cươ ệ ụ ụ- Gói d ng c tiêu haoụ ụ- Gói d ng c r a tay, sát khu nụ ụ ử ẩ- B d ng c b o h cá nhânộ ụ ụ ả ộ- B d ng c tiêm truy n vô khu nộ ụ ụ ề ẩ- D ng c , máy theo dõiụ ụ- Máy truy n d chề ị- Catheter ngo i vi các c , b dây truy n, d ch truy n dung d ch natri chlorua 0,9%, ạ ỡ ộ ề ị ề ịkhóa ba ch c, băng dính, opside. ạ- G i kê tay, bàn th thu t, xăng vô khu n có l và không l . ố ủ ậ ẩ ỗ ỗ4. H s , b nh án:ồ ơ ệ- Có ch đ nh đ t catheter tĩnh m ch ngo i vi đ truy n d ch. ỉ ị ặ ạ ạ ể ề ịV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế- Ki m tra chai d ch natrichlorua 0,9%, c m dây truy n vào chai, khóa l i. B c l vùng ể ị ắ ề ạ ộ ộc n đ t catheter, ch n tĩnh m ch. ầ ặ ọ ạ- Đi găng tay, bu c dây cao su trên vùng c n đ t 3 - 5 cm. ộ ầ ặ- Sát khu n v trí c n đ t t trong ra ngoài theo hình xoáy c 2 l n, Đi u d ng sát ẩ ị ầ ặ ừ ố ầ ề ưỡkhu n tay. ẩ- L p kim có catheter vào b m tiêm. M t tay căng da, m t tay c m b m tiêm có đ s n ắ ơ ộ ộ ầ ơ ể ẵcatheter đâm kim ch ch 30 đ so v i m t da vào tĩnh m ch th y máu trào ra. Rút t t ế ộ ớ ặ ạ ấ ừ ừnòng kim ra kh i catheter, l p dây truy n đã chu n b tr c vào đ c catheter. Tháo dây ỏ ắ ề ẩ ị ướ ốcao su, m khóa cho d ch ch y. ở ị ả- C đ nh catheter và dây truy n, che catheter b ng g c vô khu n, c đ nh tay vào n p ố ị ề ằ ạ ẩ ố ị ẹ(n u c n). ế ầ
119
- Đi u ch nh t c đ truy n theo y l nh. Ghi phi u truy n d ch. ề ỉ ố ộ ề ệ ế ề ị- Giúp ng i b nh v t th tho i mái, theo dõi và phát hi n tai bi n, d n ng i b nh ườ ệ ề ư ế ả ệ ế ặ ườ ệnh ng đi u c n thi t. ữ ề ầ ế- Thu d n d ng c , tháo găng, r a tay. ọ ụ ụ ử- Ghi b nh án quá trình th thu t và phi u theo dõi. ệ ủ ậ ếVI. THEO DÕI
- Theo dõi toàn tr ng Ng i b nh trong quá trình ti n hành th thu t (s c m t, m ch, ạ ườ ệ ế ủ ậ ắ ặ ạSpO2) đ phát hi n tai bi n. Sau khi đ t theo dõi m ch, huy t áp 30 phút/l n, 1 gi /l n.ể ệ ế ặ ạ ế ầ ờ ầ
- Theo dõi n i đ t catheter hàng ngày, theo dõi ch y máu, nhi m khu n, thay băng. ơ ặ ả ễ ẩVII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế- Nhi m khu n n i đ t, nhi m khu n huy t: rút catheter, c y đ u catheter. ễ ẩ ơ ặ ễ ẩ ế ấ ầ- T c catheter: thông truy n, n u t c quá lâu không thông đ c ph i rút catheter ra. ắ ề ế ắ ượ ả- Đ t catheter (hi m g p), tu t catheter: đ t l i. ứ ế ặ ộ ặ ạ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Qu c Anh và cs (2012), ễ ố B ng ki m các quy trình kỹ thu t c b n chăm sóc ả ể ậ ơ ảng i b nhườ ệ .
2. Rafael Ortega et al, (2008), “Peripheral Intravenous Cannulation”, N Engl J Med, 359: e26.
3. Roberts - Hedge (2010), Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th, Saunder Elsevier.
43. QUY TRÌNH KỸ THU T CHĂM SÓC CATHETER TĨNH M CH TRUNG TÂMẬ Ạ
I. M C ĐÍCHỤ- Duy trì s l u thông catheter tĩnh m ch trung tâm (TMTT)ự ư ạ- Đánh giá th ng xuyên v trí c a catheter TMTTườ ị ủ- H n ch nhi m trùng chân catheter, nhi m trùng huy t cho ng i b nhạ ế ễ ễ ế ườ ệII. CH Đ NHỈ Ị- Áp d ng cho t t c ng i b nh có đ t catheter TMTTụ ấ ả ườ ệ ặ- Th i gian th c hi n: khi băng th m d ch, máu, ho c qua opside th y viêm đ , ch y ờ ự ệ ấ ị ặ ấ ỏ ảmáu quanh chân catheter
III. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Không thay băng n u băng opside còn kín, không có hi n t ng viêm nhi m, ch y ế ệ ượ ễ ảmáu.
IV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi n: ườ ự ệ 1 đi u d ng: r a tay, đ i mũ, đeo kh u trangề ưỡ ử ộ ẩ2. D ng cụ ụSTT D ng c ụ ụ Đ n v ơ ị S l ngố ượ
120
1 D ng c tiêu hao ụ ụ gói 01
2 D ng c r a tay, sát khu n ụ ụ ử ẩ gói 01
3 D ng c b o h ụ ụ ả ộ b ộ 01
4 D ng c th thu t ụ ụ ủ ậ b ộ 01
5 D ng c chăm sóc, thay băng vô khu n ụ ụ ẩ b ộ 01
6 N c mu i Natriclorua 0,9% ướ ố ml 100
7 Opisde mi ng ế 01
8 Túi đ ng đ b nự ồ ẩ cái 01
3. Ng i b nhườ ệ :
- Thông báo, gi i thích cho ng i b nh (n u ng i b nh t nh)ả ườ ệ ế ườ ệ ỉ- Đ t ng i b nh t th thích h p: đ u cao 30 đ , nghiêng m t v bên đ i di n đ t ặ ườ ệ ở ư ế ợ ầ ộ ặ ề ố ệ ặcatheter
4. Phi u theo dõi chăm sócếV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. M gói d ng c , đ dung d ch n c mu i 0,9% vào bát k n. ở ụ ụ ổ ị ướ ố ề2. Đi găng s chạ3. Đ t khay qu đ u v trí thích h pặ ả ậ ở ị ợ4. V sinh vùng da xung quanh chân cathette b ng n c mu i 0,9% trong ra ngoài, th mệ ằ ướ ố ấ khô. Sát trùng xung quanh chân catheter b ng PVP iodine 10%ằ5. Tháo b băng cũỏ6. Đánh giá chân catheter TMTT, m c đ viêm chân catheter hay khôngứ ộ7. Đi găng vô khu nẩ8. Sát trùng chân catheter b ng PVP iodine 10% bán kính 5 cm, sát trùng 1 vòng quanh ằchân catheter, sát trùng 2 l nầ9. Đ t g c ho c opside vào chân catheter, băng l i b ng băng dính. ặ ạ ặ ạ ằ10. Tháo b găng b nỏ ẩ11. Đ t ng i b nh v t th tho i máiặ ườ ệ ề ư ế ả12. Thu d n d ng cọ ụ ụ13. R a tayử14. Ghi b ng theo dõi đi u d ng: tình tr ng chân catheter, th i gian th c hi n, ng i ả ề ưỡ ạ ờ ự ệ ườth c hi nự ệVI. THEO DÕI
- Theo dõi chân catheter có th m d ch, máu ho c opside b bong thì thay ngayấ ị ặ ị- Theo dõi đánh giá ch y máu ch ch c, nhi m trùng t i chân catheter. ả ỗ ọ ễ ạ- Theo dõi v trí c đ nh: m c đ l ng, tu t c a catheter, g p gãy catheterị ố ị ứ ộ ỏ ộ ủ ậVII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế- Tu t catheter do c đ nh l ng, ng i b nh có nhi u m hôi ng i b nh dãy d a ộ ố ị ỏ ườ ệ ề ồ ườ ệ ụnhi u. ề+ Theo dõi th ng xuyên v trí c đ nh, băng th m d ch, m hôiườ ị ố ị ấ ị ồ
121
+ C đ nh l i catheter đúng v trí, rút catheter n u nghi tu t h n ra ngoàiố ị ạ ị ế ộ ẳ- Nhi m trùng chân catheter, nhi m khu n huy t: do thay băng không đ m b o vô ễ ễ ẩ ế ả ảkhu n, đ l u catheter quá lâu: th c hi n quy trình thay băng đ m b o nguyên t c vô ẩ ể ư ự ệ ả ả ắkhu n cho ng i b nh. ẩ ườ ệ- T c catheter: Dùng b m tiêm hút máu ra, tuy t đ i không b m c c máu đông vào ắ ơ ệ ố ơ ụtrong.
- Báo bác sĩ bi t khi có viêm chân catheter, ph bác sĩ rút catheter. ế ụ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Đ t Anh (2009), ễ ạ “Chăm sóc Ng i b nh đ t ng thông tĩnh m ch trung ườ ệ ặ ố ạtâm”, Đi u d ng h i s c c p c u, Nhà xu t b n giáo d c, trang 162-165. ề ưỡ ồ ứ ấ ứ ấ ả ụ2. Vũ Văn Đính (1999), “Đ t ng thông tĩnh m ch c nh trong đ ng Daily”, H ng d nặ ố ạ ả ườ ướ ẫ quy trình Kỹ thu t B nh vi n t p I, Nhà xu t b n y h c, trang 44-45. ậ ệ ệ ậ ấ ả ọ3. Nguy n Qu c Anh(2012), “ễ ố B ng ki m kỹ thu t thay băng v t th ng”, B ng ki m ả ể ậ ế ươ ả ểcác quy trình kỹ thu t c b n chăm sóc ng i b nh, B Y t , B nh vi n B ch Mai, Hà ậ ơ ả ườ ệ ộ ế ệ ệ ạN i, trang 15. ộ
44. QUY TRÌNH KỸ THU T SIÊU ÂM TIM C P C U T I GI NG NG IẬ Ấ Ứ Ạ ƯỜ Ở ƯỜ B NH H I S CỆ Ồ Ứ
I. Đ I C NGẠ ƯƠSiêu âm tim c p c u t i gi ng là m t kỹ thu t thăm dò không xâm nh p r t c n thi t ấ ứ ạ ườ ộ ậ ậ ấ ầ ếtrong h i s c c p c u các ng i b nh n ng, giúp cho các bác sĩ lâm sàng ch n đoán ồ ứ ấ ứ ườ ệ ặ ẩnhanh m t s các r i lo n tim m ch, t đó đ a ra bi n pháp đi u tr tích c c và hi u ộ ố ố ạ ạ ừ ư ệ ề ị ự ệqu h n. ả ơII. CH Đ NHỈ Ị- Nh i máu c timồ ơ- Tràn d ch màng tim, tràn máu màng tim. ị- Sùi van tim.
- Tình tr ng s c: s c tim, s c nhi m khu n…ạ ố ố ố ễ ẩ- Theo dõi hi u qu c a ph ng pháp đi u tr . ệ ả ủ ươ ề ịIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊKhông có ch ng ch đ nh. ố ỉ ịIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi n: ườ ự ệ 1 bác sĩ và 2 đi u d ng. ề ưỡ- Bác sĩ đã đ c đào t o v siêu âm tim, m ch máu:ượ ạ ề ạ+ Đ i mũ, đeo kh u trang, r a tay. ộ ẩ ử+ Ng i bên ph i c a ng i b nh. ồ ả ủ ườ ệ+ Tay ph i c m đ u dò, tay trái đi u ch nh các nút c a máy siêu âm. ả ầ ầ ề ỉ ủ- Đi u d ng: đ i mũ, đeo kh u trang. ề ưỡ ộ ẩ
122
+ 01 Đi u d ng theo dõi các ch c năng s ng, đ m b o hô h p và đ ng truy n tĩnh ề ưỡ ứ ố ả ả ấ ườ ềm ch cho Ng i b nh trong quá trình làm siêu âm. ạ ườ ệ+ 01 Đi u d ng ph giúp bác sĩ trong quá trình làm th thu t: thay đ i t th ng i ề ưỡ ụ ủ ậ ổ ư ế ườb nh. ệ2. Ph ng ti nươ ệ- Máy siêu âm có ch c năng siêu âm m ch máu. ứ ạ- Máy monitor theo dõi ch c năng s ng: nh p tim, SpOứ ố ị 2, nh p th , huy t áp. ị ở ế- Gel siêu âm: 1 lọ- G c s ch vô khu n: 1 góiạ ạ ẩ- Găng khám: 3 đôi
- Mũ ph u thu t: 3 cáiẫ ậ- Kh u trang ph u thu t: 3 cáiẩ ẫ ậ- Dung d ch r a tay nhanhị ử- Đi n c c theo dõi đi n tim khi làm siêu âm: 3 cáiệ ự ệ- Chi phí bão d ng máyưỡ- Chi phí kh u hao máyấ3. Ng i b nhườ ệ- Gi i thích cho ng i b nh, gia đình ng i b nh bi t l i ích c a siêu âm m ch máu t i ả ườ ệ ườ ệ ế ợ ủ ạ ạgi ng. ườ- Ng i b nh n m ng a, tùy vào v trí siêu âm mà có t th khác nhau. ườ ệ ằ ử ị ư ế- M c đi n tâm đ đ ng th i trong lúc làm siêu âm. ắ ệ ồ ồ ờ- Ng i b nh có th máy ph i chú ý đ m b o tình tr ng hô h p cho ng i b nh trong ườ ệ ở ả ả ả ạ ấ ườ ệquá trình làm siêu âm.
- Ng i b nh có truy n các thu c v n m ch ph i chú ý đ m b o đ ng truy n tĩnh ườ ệ ề ố ậ ạ ả ả ả ườ ềm ch trong quá trình làm siêu âm. ạ4. H s b nh ánồ ơ ệ- Ghi phi u ch đ nh siêu âm m ch máu. ế ỉ ị ạ- Ghi các thông s đo đ c vào t phi u k t qu siêu âm và dán vào b nh án. ố ượ ờ ế ế ả ệV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h sể ồ ơ: ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và gi y cam k t đ ng ý tham ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ấ ế ồgia kỹ thu tậ2. Ki m tra l i ng i b nh: ể ạ ườ ệ các ch c năng s ng xem có th ti n hành th thu t đ c ứ ố ể ế ủ ậ ượkhông.
3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ3.1. Siêu âm 2D: cho phép kh o sát c u trúc qu tim đang ho t đ ngả ấ ả ạ ộa) M t c t c nh c tráiặ ắ ạ ứĐ u dò đ t b trái x ng c, khoang liên s n 3 ho c 4, ho c 5. ầ ặ ở ờ ươ ứ ườ ặ ặ* M t c t theo tr c d cặ ắ ụ ọ
123
Hình 1. M t c t c nh c trái tr c d cặ ắ ạ ứ ụ ọ- Cho phép kh o sát bu ng t ng máu th t ph i, van đ ng m ch ch (ĐMC), ĐMC lên, ả ồ ố ấ ả ộ ạ ủvách liên th t, th t trái, van hai lá (HL), vòng van HL, các dây ch ng van HL, nhĩ trái, ấ ấ ằthành sau th t trái, ĐMC ng c hình nh c t ngang. ấ ự ở ả ắ- Có th phát hi n các bi u hi n b nh lý c a tim:ể ệ ể ệ ệ ủ+ Sùi van tim: van ĐMC, van HL
+ H p van HL, d y, vôi hóa van HL. . ẹ ầ+ Huy t kh i trong bu ng nhĩ trái, u nh y nhĩ trái... ế ố ồ ầ+ S v n đ ng b t th ng c a VLT, thành sau th t trái trong nh i máu c tim, tràn d chự ậ ộ ấ ườ ủ ấ ồ ơ ị màng tim gây ép tim c p. ấ+ Đ t dây ch ng van HLứ ằ+ Tràn d ch màng tim: có kho ng tr ng siêu âm thành sau th t trái, n u s l ng nhi u ị ả ố ấ ế ố ượ ềcó th th y đ c kho ng tr ng siêu âm thành tr c th t ph i. ể ấ ượ ả ố ở ướ ấ ả* M t c t theo tr c ngangặ ắ ụ- Th ng góc v i tr c d c c a tim (xoay đ u dò 900 theo chi u kim đ ng h ), có 3 m t ẳ ớ ụ ọ ủ ầ ề ồ ồ ặc t t trên xu ng d i (m t c t qua g c các m ch máu l n, m t c t ngang qua van HL, ắ ừ ố ướ ặ ắ ố ạ ớ ặ ắm t c t ngang c t c )ặ ắ ộ ơ+ M t c t qua g c các m ch máu l n: quan sát đ c ĐMC, van ĐMC có hình ch “Y”, nhĩ ặ ắ ố ạ ớ ượ ữtrái, nhĩ ph i, vách liên th t, van ba lá, bu ng t ng máu th t ph i, van ĐM ph i, thân ĐMả ấ ồ ố ấ ả ổ ph i, 2 nhánh ĐM ph i ph i và ĐM ph i trái, ĐM vành trái. ổ ổ ả ổ
Hình 2. M t c t c nh c trái tr c ngang qua g c m ch máu l nặ ắ ạ ứ ụ ố ạ ớ+ M t c t ngang van HL: giúp th y đ c van HL n m gi a th t tráiặ ắ ấ ượ ằ ữ ấ
124
+ M t c t ngang c t c : th y đ c 2 c t c (tr c bên và sau gi a), th t ph i nh h n ặ ắ ộ ơ ấ ượ ộ ơ ướ ữ ấ ả ỏ ơth t trái và n m phía tr c bên th t trái, có th th y đ c ĐMC xu ng (c t ngang) n mấ ằ ướ ấ ể ấ ượ ố ắ ằ sau th t trái. ấ
Hình 3. Mô hình m t c t c nh c trái tr c ngang th p d i van hai láặ ắ ạ ứ ụ ấ ướ
Hình 4. M t c t c nh c trái tr c ngang th p d i van hai láặ ắ ạ ứ ụ ấ ướ- Có th phát hi n các bi u hi n b nh lý c a tim:ể ệ ể ệ ệ ủ+ Van ĐMC: có th th y dày t ng lá van ĐMC, van ĐMC ch có 2 lá. ể ấ ừ ỉ+ Van HL: dày mép van, h p van HLẹ+ S v n đ ng b t th ng c a VLT, thành sau th t trái trong nh i máu c tim, tràn d chự ậ ộ ấ ườ ủ ấ ồ ơ ị màng tim gây ép tim c p. ấ+ Tràn d ch màng tim: có kho ng tr ng siêu âm thành sau th t trái, n u s l ng nhi u ị ả ố ấ ế ố ượ ềcó th th y đ c kho ng tr ng siêu âm thành tr c th t ph i. ể ấ ượ ả ố ở ướ ấ ả+ H p ĐM ph i. ẹ ổb) Các m t c t t m m timặ ắ ừ ỏNg i b nh n m ng a, đ u dò đ t m m tim h ng đ n đáy tim. ườ ệ ằ ử ầ ặ ở ỏ ướ ế* M t c t 4 bu ng: kh o sát đ c c u trúc tim theo chi u d c (2 bu ng th t, vách liên ặ ắ ồ ả ượ ấ ề ọ ồ ấth t (VLT), hai bu ng nhĩ, van HL, van BL, các TM ph i đ v NT. ấ ồ ổ ổ ề
125
Hình 5. M t c t 4 bu ng t m m timặ ắ ồ ừ ỏ* M t c t 2 bu ng: ặ ắ ồ t m t c t 4 bu ng xoay đ u dò 900 theo chi u kim đ ng h sẽ ừ ặ ắ ồ ầ ề ồ ồđ c m t c t 2 bu ng, kh o sát đ c th t trái, nhĩ trái, thành tr c th t trái, thành ượ ặ ắ ồ ả ượ ấ ướ ấd i th t trái. ướ ấ
Hình 6. M t c t 2 bu ng t m m timặ ắ ồ ừ ỏ- Có th phát hi n các bi u hi n b nh lý c a tim:ể ệ ể ệ ệ ủ+ Sùi van tim: van HL, van BL
+ H p van HL, d y, vôi hóa van HL. . ẹ ầ+ Huy t kh i trong bu ng nhĩ trái, u nh y nhĩ trái... ế ố ồ ầ+ S v n đ ng b t th ng c a VLT, thành bên th t trái trong nh i máu c tim, tràn d chự ậ ộ ấ ườ ủ ấ ồ ơ ị màng tim gây ép tim c p. ấ+ Đ t dây ch ng van HLứ ằ+ Tràn d ch màng tim: n u s l ng nhi u có th th y đ c kho ng tr ng siêu âm ị ế ố ượ ề ể ấ ượ ả ố ởthành bên th t ph i và th t trái (m t c t 4 bu ng), kho ng tr ng siêu âm thành d i ấ ả ấ ặ ắ ồ ả ố ướth t trái (m t c t 2 bu ng). ấ ặ ắ ồc) M t c t d i b s nặ ắ ướ ờ ườNg i b nh n m ng a, đ u g i h i g p, đ u dò đ t th ng v d i mũi cườ ệ ằ ử ầ ố ơ ậ ầ ặ ở ượ ị ướ ứ* M t c t 4 bu ng: th y các c u trúc tim t ng t nh m t 4 bu ng t m m. ặ ắ ồ ấ ấ ươ ự ư ặ ồ ừ ỏ
126
Hình 7. M t c t 4 bu ng d i b s nặ ắ ồ ướ ờ ườ* M t c t tr c ngang: ặ ắ ụ có th c t theo đáy tim th y đ c ĐMC và thân ĐM ph i, c t ể ắ ấ ượ ổ ắngang van HL, ngang c t c , ngang TM ch d i và nhĩ ph i. ộ ơ ủ ướ ả
Hình 8. M t c t d i s n tr c ngang, ngang qua c t cặ ắ ướ ườ ụ ộ ơ- Có th phát hi n các bi u hi n b nh lý c a tim:ể ệ ể ệ ệ ủ+ Sùi van tim: van HL, van BL
+ H p van HL, d y, vôi hóa van HL. . ẹ ầ+ Huy t kh i trong bu ng nhĩ trái, u nh y nhĩ trái... ế ố ồ ầ+ S v n đ ng b t th ng c a VLT, thành bên th t trái trong nh i máu c tim, tràn d chự ậ ộ ấ ườ ủ ấ ồ ơ ị màng tim gây ép tim c p. ấ+ Đ t dây ch ng van HLứ ằ+ Tràn d ch màng tim: n u s l ng nhi u có th th y đ c kho ng tr ng siêu âm ị ế ố ượ ề ể ấ ượ ả ố ởthành bên th t ph i và th t trái (m t c t 4 bu ng). Quanh th t trái (m t c t tr c ấ ả ấ ặ ắ ồ ấ ặ ắ ụngang).
d) Các m t c t trên hõm cặ ắ ứ* Theo tr c d c: ụ ọ th y đ c cung ĐMC và các nhánh thân ĐM cánh tay đ u, ĐM c nh ấ ượ ầ ảg c trái, ĐM d i đòn trái, ĐMC lên, ĐMC xu ng, eo ĐMC, ĐM ph i ph i c t ngangố ướ ố ổ ả ắ
127
Hình 9. M t c t trên hõm c theo tr c d cặ ắ ứ ụ ọ* Theo tr c ngang: ụ t m t c t tr c d c, xoay đ u dò 900 ng c chi u kim đ ng h sẽ ừ ặ ắ ụ ọ ầ ượ ề ồ ồđ c m t m t c t tr c ngang th y đ c cung ĐMC c t ngang, ĐM ph i ph i theo chi u ượ ộ ặ ắ ụ ấ ượ ắ ổ ả ềd c, TM ch trên và TM vô danh, nhĩ trái và các TM ph i. ọ ủ ổ
Hình 10. M t c t trên hõm c theo tr c ngangặ ắ ứ ụ- Có th phát hi n các bi u hi n b nh lý c a tim:ể ệ ể ệ ệ ủ+ H p eo ĐMCẹ+ Phình, tách ĐMC đo n quai. ạ3.2. Siêu âm TM
Sóng siêu âm th ng góc v i c u trúc tim, giúp đo đ c b dày, b r ng các c u trúc này. ẳ ớ ấ ượ ề ề ộ ấĐ u dò đ t b trái x ng c khoang liên s n 3 ho c 4, đ u dò t o v i m t ph ng ầ ặ ở ở ươ ứ ườ ặ ầ ạ ớ ặ ẳl ng ng c m t góc 80ồ ự ộ o - 90o.
* V trí m t c t ngang th t:ị ặ ắ ấThi t đ c nh c trái (tr c dài ho c tr c ng n) là v trí chu n nh t đ đo các kích ế ồ ạ ứ ụ ặ ụ ắ ị ẩ ấ ểth c c a th t trái trên siêu âm TM (theo hi p h i siêu âm tim m ch hoa kỳ). ướ ủ ấ ệ ộ ạ
128
Hình 11. Siêu âm TM ngang th t tráiấC t ngang th t trái ngay sát b t do c a van HL, t tr c ra sau sẽ th y các c u trúc: ắ ấ ờ ự ủ ừ ướ ấ ấthành ng c phía tr c, thành tr c th t ph i, bu ng th t ph i, VLT, bu ng th t trái, ự ướ ướ ấ ả ồ ấ ả ồ ấthành sau th t trái, th ng tâm m c dính sát ngo i tâm m c cho hình nh siêu âm đ m.ấ ượ ạ ạ ạ ả ậ M t c t này cho phép đoặ ắ- Vào cu i th i kỳ tâm tr ng (kh i đ u sóng Q c a ph c b QRS trên ĐTĐ) đ ng kínhố ờ ươ ở ầ ủ ứ ộ ườ th t ph i, b dày vách liên th t, đ ng kính th t trái, b dày thành sau th t tráiấ ả ề ấ ườ ấ ề ấ- Vào cu i th i kỳ tâm thu (đo v trí vách liên th t đ t đ c đ dày t i đa) b dày váchố ờ ở ị ấ ạ ượ ộ ố ề liên th t, đ ng kính th t trái, b dày thành sau th t trái. ấ ườ ấ ề ấ- Th tích t ng máu th t trái, t đó có th tính đ c cung l ng tim. ể ố ấ ừ ể ượ ượ- Có th phát hi n các bi u hi n b nh lý c a tim:ể ệ ể ệ ệ ủ+ Di đ ng b t th ng van HL: di đ ng song song trong h p van HLộ ấ ườ ộ ẹ+ B dày VLT (bt: tâm tr ng 7,5 ± 1mm; tâm thu 10 ± 2 mm)ề ươ+ Thành sau th t trái (bt: tâm tr ng 7, 0 ± 1 mm; tâm thu 12 ± 1 mm)ấ ươ+ Di đ ng b t th ng VLT, thành sau th t trái: gi m di đ ng, di đ ng ngh ch th ng ộ ấ ườ ấ ả ộ ộ ị ườtrong nh i máu c tim, tràn d ch màng tim gây ép tim c p. ồ ơ ị ấ+ Đ ng kính th t ph i (bt 16 ± 4mm)ườ ấ ả+ Đ ng kính th t trái (bt: tâm tr ng 46 ± 4 mm, tâm thu 30 ± 3 mm)ườ ấ ươ+ Th tích th t trái tâm tr ng (101 ± 17 ml) và tâm thu (37 ± 9 ml), th tích t ng máu ể ấ ươ ể ốth t trái. ấ+ Phân s co rút c th t trái (%D: 34 ± 6)ố ơ ấ+ Phân s t ng máu th t trái (EF: 63 ± 7 %)ố ố ấ+ Tràn d ch màng tim: n u kho ng tr ng siêu âm sau th t trái th i kỳ tâm thu, tâm ị ế ả ố ở ấ ờtr ng. ươ* V trí m t c t ngang van ĐMC và nhĩ tráiị ặ ắT tr c ra sau sẽ th y các c u trúc thành tr c l ng ng c, thành tr c th t ph i, ừ ướ ấ ấ ướ ồ ự ướ ấ ảbu ng t ng máu th t ph i, thành tr c ĐMC n i li n b ng vách liên th t, s liên t c ồ ố ấ ả ướ ố ề ằ ấ ự ục a van HL-ĐMC, bu ng nhĩ trái, thành sau nhĩ trái. ủ ồCh quan sát đ c 2 trong 3 lá van sigma c a ĐMC: lá vành ph i và lá không vành. V n ỉ ượ ủ ả ậđ ng các van sigma ĐMC khi m t o thành “hình h p”. M t c t này cho phép đo:ộ ở ạ ộ ặ ắ+ Đ ng kính cu i tâm tr ng ĐMC (bt: 28 ± 3 mm)ườ ố ươ+ Biên đ m van ĐMCộ ở
129
+ Đ ng kính cu i tâm thu c a nhĩ trái (bt: 31 ± 4 mm)ườ ố ủ- Có th phát hi n các bi u hi n b nh lý c a tim:ể ệ ể ệ ệ ủ+ Sùi van tim: van HL, van BL
+ H p van HL, d y, vôi hóa van HL. . ẹ ầ+ Huy t kh i trong bu ng nhĩ trái, u nh y nhĩ trái... ế ố ồ ầ+ S v n đ ng b t th ng c a VLT, thành bên th t trái trong nh i máu c tim, tràn d chự ậ ộ ấ ườ ủ ấ ồ ơ ị màng tim gây ép tim c p. ấ+ Tràn d ch màng tim: n u s l ng nhi u có th th y đ c kho ng tr ng siêu âm ị ế ố ượ ề ể ấ ượ ả ố ởthành bên th t ph i và th t trái (m t c t 4 bu ng). Quanh th t trái (m t c t tr c ấ ả ấ ặ ắ ồ ấ ặ ắ ụngang).
Hình 12. M t c t TM ngang van đ ng m ch ch và nhĩ tráiặ ắ ộ ạ ủ3.3. Siêu âm Doppler
Hi u ng doppler đ c phát sinh khi sóng siêu âm v i m t t n s fệ ứ ượ ớ ộ ầ ố i đ c phát ra g p ượ ặm t c u trúc đang chuy n đ ng, d i tr l i v i t n s fộ ấ ể ộ ộ ở ạ ớ ầ ố r, hi u s fệ ố i và fr là fd
fd =
V: v n t c dòng máu theo cm/secậ ố: góc h p b i chùm siêu âm t i fi và chi u di chuy n c a c u trúc. θ ợ ở ớ ề ể ủ ấ
Trong tim m ch c u trúc là dòng máu, đ i di n là h ng c uạ ấ ạ ệ ồ ầC: v n t c c a sóng siêu âm trong mô sinh v t (1560 cm/sec). ậ ố ủ ậM c đích c a siêu âm doppler: kh o sát huy t đ ng không xâm nh pụ ủ ả ế ộ ậa) Các d ng c a siêu âm dopplerạ ủ : doppler xung, doppler liên t c, doppler màu (m t ụ ộd ng đ c bi t c a doppler xung). ạ ặ ệ ủ* Doppler xung: sóng siêu âm phát ra và sóng thu nh n đ c th c hi n b i 1 tinh th , ậ ượ ự ệ ở ểdo đó chùm siêu âm phát ra ng t quãng đ đ u dò nh n âm d i sau 1 kho ng th i gian ắ ể ầ ậ ộ ả ờch m ch (time delay) mà đ dài ng n ph thu c vào đ sâu c n thăm dò. ậ ễ ộ ắ ụ ộ ộ ầ* Doppler liên t c: ụ sóng siêu âm phát ra và sóng thu nh n đ c th c hi n b i 2 tinh ậ ượ ự ệ ởth khác nhau c a đ u dò, do đó không có h n ch v t c đ máu. ể ủ ầ ạ ế ề ố ộ* Doppler màu: là doppler xung mà v n t c và chi u di chuy n c a dòng máu đ c thậ ố ề ể ủ ượ ể hi n b ng m u s c khác nhau v i đ đ m nh t khác nhau. Theo quy c, khi dòng ch yệ ằ ầ ắ ớ ộ ậ ạ ướ ả h ng t i đ u dò ta có màu đ , và màu xanh khi dòng ch y đi xa đ u dò. ướ ớ ầ ỏ ả ầb) Kh o sát các dòng ch y bình th ngả ả ườ* Dòng ch y qua van HL: ả ghi t t nh t m t c t 4 bu ng t m mố ấ ở ặ ắ ồ ừ ỏ
130
Th i kỳ tâm tr ng: hai sóng d ng, g m sóng E (sóng đ đ y đ u tâm tr ng c a th tờ ươ ươ ồ ổ ầ ầ ươ ủ ấ trái) và sóng A (sóng đ đ y khi nhĩ trái co bóp)ổ ầ
Hình 13. Doppler xung qua dòng ch y van hai láảCó th phát hi n các bi u hi n b nh lý c a tim: h van HL (dòng ph t ng c th i kỳ ể ệ ể ệ ệ ủ ở ụ ượ ở ờtâm thu)
* Dòng ch y qua van ĐMC: ả th ng ghi đ c m t c t 5 bu ng t m m, ho c m t c t ườ ượ ở ặ ắ ồ ừ ỏ ặ ặ ắc nh c ph i, ho c m t c t trên hóm c là sóng tâm thu lên nhanh, xu ng nhanh. Ph ạ ứ ả ặ ặ ắ ứ ố ổd ng hay âm tùy v trí m t c t. ươ ị ặ ắCó th phát hi n các bi u hi n b nh lý c a tim: h van ĐMC (dòng ph t ng c th i ể ệ ể ệ ệ ủ ở ụ ượ ở ờkỳ tâm tr ng)ươ
Hình 14. Doppler xung qua dòng ch y van đ ng m ch chả ộ ạ ủ* Dòng ch y qua van ba lá: ả th ng ghi đ c m t c t 4 bu ng t m m, m t c t c nh ườ ượ ặ ắ ồ ừ ỏ ặ ắ ạ
c trái, m t c t 4 bu ng d i b s n. Ph c a dòng van ba lá cùng d ng v i ph c a ứ ặ ắ ồ ướ ờ ườ ổ ủ ạ ớ ổ ủdòng dòng van HL (ph có dòng d ng). Trong th i kỳ tâm thu có th th y dòng h van ổ ươ ờ ể ấ ởBL (ph có dòng âm)ổ
Hình 15. Doppler xung qua van ba lá
- Có th phát hi n các bi u hi n b nh lý c a tim:ể ệ ể ệ ệ ủ
131
+ H van BL (dòng ph t ng c th i kỳ tâm thu)ở ụ ượ ở ờ+ Tăng áp ĐM ph i: chênh áp qua van th i kỳ tâm thu > 30 mmHgổ ờ* Dòng ch y qua van ĐM ph i: ả ổ th ng ghi đ c m t c t c nh c trái. ườ ượ ở ặ ắ ạ ứTh i kỳ tâm thu, ph có dòng âm. Th i kỳ tâm tr ng có th có ph c a h van ĐM ờ ổ ờ ươ ể ổ ủ ởph i (ph có dòng d ng). ổ ổ ươCó th phát hi n các bi u hi n b nh lý c a tim: h van ĐM ph i (dòng ph t ng c ể ệ ể ệ ệ ủ ở ổ ụ ượ ởth i kỳ tâm tr ng)ờ ươVI. THEO DÕI
- Ý th c, m ch, huy t áp, nh p th , SpOứ ạ ế ị ở 2 trong quá trình làm siêu âm
- Các thông s máy th (n u ng i b nh đang th máy). ố ở ế ườ ệ ở
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Ph m Gia Kh i. (2012), “Đ i c ng v siêu âm doppler tim”, ạ ả ạ ươ ề Siêu âm doppler tim, tr. 61-70.
2. Đ Doãn L i. (2012), “Kỹ thu t siêu âm tim c b n”, ỗ ợ ậ ơ ả Siêu âm doppler tim, tr. 71-80.
3. Nguy n Th B ch Y n. (2012), “Đánh giá kích th c và ch c năng tâm thu th t trái”, ễ ị ạ ế ướ ứ ấSiêu âm doppler tim, tr. 81-97.
45. QUY TRÌNH KỸ THU T GHI ĐI N TIM T I GI NGẬ Ệ Ạ ƯỜ
I. Đ I C NGẠ ƯƠĐi n tim đ là m t đ ng cong, đ thi tu n hoàn, ghi l i các bi n thiên c a các đi n l c ệ ồ ộ ườ ồ ầ ạ ế ủ ệ ựdo tim phát ra trong m t ho t đ ng co bóp. ộ ạ ộĐi n tim có th coi là m t đò th có hoành đ là th i gian và tung đ là đi n th c a ệ ể ộ ị ộ ờ ộ ệ ế ủdòng đi n tim. ệII. CH Đ NHỈ ỊT y theo b nh c nh Ng i b nh mà ch đ nh làm đi n tim m t chuy n đ o hay 12 ủ ệ ả ườ ệ ỉ ị ệ ộ ể ạchuy n đ o. ể ạIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊKhông có ch ng ch đ nh làm đi n timố ỉ ị ệIV.12 CHUY N Đ O C B NỂ Ạ Ơ Ả- Chuy n đ o m uể ạ ẫ+ Chuy n đ o D1: đi n c c âm tay ph i, đi n c c d ng tay trái. ể ạ ệ ự ở ả ệ ự ươ ở+ Chuy n đ o D2: đi n c c âm tay ph i, đi n c c d ng chân trái. ể ạ ệ ự ở ả ệ ự ươ ở+ Chuy n d o D3: đi n c c âm tay trái, đi n c c chân trái. ể ạ ệ ự ở ệ ự ởChuy n đ o đ n c c các chiể ạ ơ ự+ Chuy n đ o AVR: đi n c c c tay ph i, thu đi n th mé ph i và đáy tim. ể ạ ệ ự ở ổ ả ệ ế ở ả+ Chuy n đ o AVL: đi n c c c tay trái, thu đi n th phía th t tráiể ạ ệ ự ở ổ ệ ế ở ấ
132
+ Chuy n đ o AVF: đi n c c c chân trái, chuy n đ o duy nh t “nhìn” th y đ c ể ạ ệ ự ở ổ ể ạ ấ ấ ượthành sau d i đáy tim.ướ- Chuy n đ o tr c tim. ể ạ ướ+ V1: C c thăm dò kho ng gian s n 4 bên ph i, sát x ng c. ự ở ả ườ ả ươ ứ+ V2: C c thăm dò kho ng gian s n 4 bên trái, sát x ng cự ở ả ườ ươ ứ+ V3: C c thăm dò đi m gi a đ ng th ng n i V2 v i V4. ự ở ể ữ ườ ẳ ố ớ+ V4: Giao đi m c a đ ng th ng đi qua đi m gi a x ng đòn trái và khoang liên s n ể ủ ườ ẳ ể ữ ươ ườ5.
+ V5: c c thăm dò giao đi m c a đ ng nách tr c bên trái v i đ ng đi ngang qua ự ở ể ủ ườ ướ ớ ườV4
+ V6: C c thăm dò giao đi m c a đ ng nách gi a và đ ng ngang qua V4, V5. ự ở ể ủ ườ ữ ườV. CHU N BẨ Ị1. Ph ng ti n, d ng cươ ệ ụ ụ- Máy đi n tim: Có đ dây d n, dây đ t b n c c. ệ ủ ẫ ấ ả ự- Kem d n đi n ho c n c mu i 9%oẫ ệ ặ ướ ố- Vài mi ng g c s ch đ lau ch t d n di n, sau khi làm xong. ế ạ ạ ể ấ ẫ ệ2. Ng i b nhườ ệ- N u là tr nh , không hi u bi t, khó đi u khi n: c n cho u ng thu c an th n đ ế ẻ ỏ ể ế ề ể ầ ố ố ầ ểNg i b nh n m yên r i m i làm. ườ ệ ằ ồ ớ- Ng i b nh t nh táo: gi i thích kỹ thu t không gáy đau, không nh h ng đ n c th ườ ệ ỉ ả ậ ả ưở ế ơ ểc n thi t ph i làm đ giúp cho quá trình đi u tr . Ng i b nh ph i b các v t d ng kimầ ế ả ể ề ị ườ ệ ả ỏ ậ ụ khí trong ng i ra: đ ng h , chìa khóa... ườ ồ ồNgh ng i tr c khi ghi đi n tim ít nh t 15 phút. ỉ ơ ướ ệ ấ- Đ Ng i b nh n m ng a tho i mái trên gi ng. ể ườ ệ ằ ử ả ườ- Nhi t đ phòng không đ c quá l nh. ệ ộ ượ ạ3. H s b nh ánồ ơ ệGi i thích v kỹ thu t cho ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t. ậ ế ủ ậVI. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế- N i dây đ t máy vào v trí nào đó: vòi n c, ch r a có ph n kim lo i ti p xúc v i ố ấ ở ị ướ ỗ ử ầ ạ ế ớm t đ t. ặ ấ- N i ngu n đi n vào máy, b t máy th y ch c ch n đi n đã vào máy ố ồ ệ ậ ấ ắ ắ ệB c l ph n c tay, c chân ng i b nh, bôi ch t d n đi n vào các b n c c n i các b n ộ ộ ầ ổ ổ ườ ệ ấ ẫ ệ ả ự ố ảc c vào c tay c chân (m t trong c tay c chân). L p các dây chuy n đ o ngo i vi vào ự ổ ổ ặ ố ổ ắ ể ạ ạcác b n c c sao cho dây có màu đ n i v i b n c c c tay ph i. ả ự ỏ ố ớ ả ự ở ổ ả- Dây có màu vàng n i v i b n c c c tay tráiố ớ ả ự ở ổ- Dây có màu đen n i v i b n c c c chân ph i. ố ớ ả ự ở ổ ả- Dây có màu xanh n i v i b n c c c chân trái. ố ớ ả ự ở ổ- B c l ph n ng c ng i b nh, bôi ch t d n đi n vào các v trí da n i g n đi n c c, sauộ ộ ầ ự ườ ệ ấ ẫ ệ ị ơ ắ ệ ự đó g n v i đi n c c lên v trí t ng ng. ắ ớ ệ ự ị ươ ứ- B o Ng i b nh th đ u, có th nh m m t l i. ả ườ ệ ở ề ể ắ ắ ạ
133
- B t máy, đ nh chu n đi n th , th i gian: làm test th i gian và biên đ . Yêu c u c a testậ ị ẩ ệ ế ờ ờ ộ ầ ủ là ph i vuông góc. Làm test nào thì ghi đi n tim theo test đó (th i gian và đi n th ). ả ệ ờ ệ ế- Chú ý t c đ ch y gi y có nh ng t c đ sau: l0mm/s, 25mm/s, 50mm/s, 100mm/s. ố ộ ạ ấ ữ ố ộĐi n tâm đ bình th ng ch y t c đ 25mm/s. ệ ồ ườ ạ ố ộN u ch y 10mm/s kho ng cách các ph c b ng n. ế ạ ả ứ ộ ắN u ch y 50mm/s, 100mm/s: các ph c b ch m và giãn ra. ế ạ ứ ộ ậGhi các chuy n đ o: m i chuy n đ o nên ghi kho ng cách t 3 đ n 5 ô. ể ạ ỗ ể ạ ả ừ ếNh ng n u nh p tim không đ u có th ghi dài h n theo yêu c u. Trong quá trình ghi, ư ế ị ề ể ơ ầkim ghi có th lên xu ng ph i đi u ch nh kim sao cho v trí kim ghi luôn gi a gi y. ể ố ả ề ỉ ị ở ữ ấGhi xong các chuy n đ o, cho gi y ch y quá vài ô r i t t máy. ể ạ ấ ạ ồ ắT t máy tháo các đi n c c trên c th ng i b nh, lau ch t d n đi n trên ng i Ng i ắ ệ ự ơ ể ườ ệ ấ ẫ ệ ườ ườb nh và trên các b n c c. ệ ả ựGhi lên đo n gi y: tên h ng i b nh, tu i ngày gi ghi. Ghi tên các chuy n đ o t ng ạ ấ ọ ườ ệ ổ ờ ể ạ ươ
ng lên gi y. ứ ấThu d n máy móc, c t dán đo n đi n tim v a ghi vào phi u theo dõi đi n tim. ọ ắ ạ ệ ừ ế ệVII. CÁCH Đ C ĐI N TIM C B NỌ Ệ Ơ Ả1. Đi n tâm đ bình th ngệ ồ ườĐ c bi u di n trên gi y, chi u d c bi u th biên đ (đ cao c a sóng) và chi u ngang ượ ể ễ ấ ề ọ ể ị ộ ộ ủ ềbi u hi n th i gian. ể ệ ờ- Sóng P: ng v i th i gian xung đ ng t nút xoang ra nhĩ (hi n t ng kh c c c a nhĩ) ứ ớ ờ ộ ừ ệ ượ ử ự ủtrung bình bi u đ 1 - 3mm. Th i gian 0,008 giây. ể ồ ờ- Kho ng PQ: bi u hi n c a c th i gian kh c c nhĩ v i vi c truy n xung đ ng t nhĩ ả ể ệ ủ ả ờ ử ự ớ ệ ề ộ ừxu ng th t, trên đi n tâm đ là b t đ u t sóng P đ n đ u sóng Q. ố ấ ệ ồ ắ ầ ừ ế ầTrung bình dài t 0,12 đ n 0,18 giây. ừ ế- Ph c b QRS: là ho t đ ng c a 2 th t. Th i gian trung bình là 0,08 giây. Biên đ QRS ứ ộ ạ ộ ủ ấ ờ ộthay đ i khi cao khi th p tùy theo t th tim. ổ ấ ư ế- Đo n ST ng v i th i kỳ tâm th t đ c kích thích đ ng nh t, th i kỳ hoàn toàn kh ạ ứ ớ ờ ấ ượ ồ ấ ờ ửc c c a th t. ự ủ ấ- Sóng T: ng v i th i kỳ tái c c th t, bình th ng dài 0, 2 giây. ứ ớ ờ ự ấ ườ- Đo n QT: th i gian tâm thu đi n h c c a th t. Trung bình 0, 35 đ n 0, 40 giây. Đo t ạ ờ ệ ọ ủ ấ ế ừđ u sóng Q đ n cu i sóng T. ầ ế ố2. Các s c gây nhi u khi ghi đi n timự ố ễ ệ- Các sóng nhi u xu t hi n không có quy lu t, hình d ng r t khác nhau, ch thêm vào ễ ấ ệ ậ ạ ấ ỉđi n tâm đ mà không thay th m t sóng nào c . Nguyên do có th do s c c n c a da ệ ồ ế ộ ả ể ứ ả ủ(da b n) ho c khô ch t d n đi n. ẩ ặ ấ ẫ ệ- Nhi u: trên hình nh đi n tâm đ th y các đo n g p khúc hay rung đ ng t ng ch , có ễ ả ệ ồ ấ ạ ấ ộ ừ ỗth chênh h n ho c u n l n có các sóng nh lăn tăn. ể ẳ ặ ố ượ ỏKhi g p nên xem l i: Ng i b nh có c đ ng nh không (không đ c c đ ng), nh p ặ ạ ườ ệ ử ộ ẹ ượ ử ộ ịth r i lo n Ng i b nh run vì rét ho c s ( m, gi i thích ho c u ng thu c an th n ở ố ạ ườ ệ ặ ợ ủ ấ ả ặ ố ố ầtr c khi ghi). Có th 1 trong các b n c c b tu t (xem các b n c c). ướ ể ả ự ị ộ ả ựVIII. THEO DÕI
134
Đi u d ng nh n đ nh s b đi n tim b t th ng hay bình th ng. N u b t th ng ề ưỡ ậ ị ơ ộ ệ ấ ườ ườ ế ấ ườbáo ngay cho bác sĩ đ x trí k p th i. ể ử ị ờ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Tr n Đ Trinh, Tr n Văn Đ ng (2004), H ng d n đ c đi n tim, Nhà xu t b n y h c, ầ ỗ ầ ồ ướ ẫ ọ ệ ấ ả ọtrang 38 - 44.
2. Shirley A. (2005), ECG Note interpretation and management guide, P 14 - 16.
46. QUY TRÌNH KỸ THU T C P C U NG NG TU N HOÀN C B NẬ Ấ Ứ Ừ Ầ Ơ Ả
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Ng ng tu n hoàn là tim đ t ng t ng ng ho t đ ng ho c còn ho t đ ng đi n h c ừ ầ ộ ộ ừ ạ ộ ặ ạ ộ ệ ọnh ng không co bóp. Ng ng tu n hoàn là 1 t i c p c u vì có th x y ra đ t ng t b t kỳ ư ừ ầ ố ấ ứ ể ả ộ ộ ấlúc nào v i b t kỳ ai và b t kỳ đâu. ớ ấ ở ấ- H i sinh tim ph i c n đ c b t đ u ngay l p t c sau khi phát hi n Ng i b nh ng ng ồ ổ ầ ượ ắ ầ ậ ứ ệ ườ ệ ừtu n hoàn. Do kho ng th i gian t khi g i c p c u đ n khi kíp c p c u có m t đ c p ầ ả ờ ừ ọ ấ ứ ế ấ ứ ặ ể ấc u Ng i b nh th ng trên 5 phút, nên kh năng c u s ng đ c Ng i b nh ng ng ứ ườ ệ ườ ả ứ ố ượ ườ ệ ừtim ph thu c ch y u vào kh năng và kỹ năng c p c u c a ng i c p c u t i ch . ụ ộ ủ ế ả ấ ứ ủ ườ ấ ứ ạ ỗ- Trong c p c u ng ng tu n hoàn c n ti t ki m t i đa th i gian do v y c n nhanh ấ ứ ừ ầ ầ ế ệ ố ờ ậ ầchóng ti p c n Ng i b nh nghi ng ng ng tu n hoàn, g i h tr s m và nhanh chóng ế ậ ườ ệ ờ ừ ầ ọ ỗ ợ ớti n hành c p c u t i ch . ế ấ ứ ạ ỗII. CH Đ NHỈ ỊNg i b nh ng ng tu n hoànườ ệ ừ ầIII. D U HI U S M NH T NG NG TU N HOÀNẤ Ệ Ớ Ấ Ừ Ầ- D u hi u s m nh t và cũng d nh n bi t nh t khi ng ng tu n hoàn là m t ý th c đ t ấ ệ ớ ấ ễ ậ ế ấ ừ ầ ấ ứ ộng t. ộ- Ngay khi nhìn th y ho c đ c thông báo có ng i m t ý th c đ t ng t chúng ta c n ấ ặ ượ ườ ấ ứ ộ ộ ầnhanh chóng ti p c n ng i b nh. G i h i Ng i b nh th t to b ng 2 câu h i “ Anh tên ế ậ ườ ệ ọ ỏ ườ ệ ậ ằ ỏlà gì?” và “Anh làm sao th ?” đ ng th i dùng tay đ p m nh lên vùng ng c Ng i b nh ế ồ ờ ậ ạ ự ườ ệho c dùng tay day n m nh vào vùng x ng c (vùng gi a ng c)ặ ấ ạ ươ ứ ữ ự- Ngay l p t c sau đó chúng ta c n g i h tr . G i ng n g n, đ l n và đ thông tin theoậ ứ ầ ọ ỗ ợ ọ ắ ọ ủ ớ ủ th t nh sau: “Ng i b nh đâu (ví d : trong b p, ngoài v n…), b b t t nh đ t ứ ự ư ườ ệ ở ụ ế ườ ị ấ ỉ ộng t, c n h tr c p c u kh n c p”ộ ầ ỗ ợ ấ ứ ẩ ấIV. X TRÍ C P C U T I CHỬ Ấ Ứ Ạ Ỗ- X trí c p c u ng ng tu n hoàn đ c kh i đ ng ngay t khi phát hi n tr ng h p ử ấ ứ ừ ầ ượ ở ộ ừ ệ ườ ợnghi ng ng ng tu n hoàn. Ng i c p c u v a ti n hành ti p c n ng i b nh, g i ờ ừ ầ ườ ấ ứ ừ ế ế ậ ườ ệ ọng i h tr v a b t đ u các bi n pháp h i sinh tim ph i c b n ngay. ườ ỗ ợ ừ ắ ầ ệ ồ ổ ơ ả- Khi có nhi u ng i c n có 1 ng i là ch huy đ phân công, t ch c c p c u đúng ề ườ ầ ườ ỉ ể ổ ứ ấ ứtrình t và đ ng b . ự ồ ộ- C n ghi nh th i đi m ti p c n Ng i b nh và b t đ u c p c u. ầ ớ ờ ể ế ậ ườ ệ ắ ầ ấ ứ- Thi t l p không gian c p c u đ r ng và h n ch t i đa nh ng ng i không không ế ậ ấ ứ ủ ộ ạ ế ố ữ ườtham gia c p c u vào và làm c n tr công tác c p c u. ấ ứ ả ở ấ ứ
135
- Nhanh chóng đ t Ng i b nh n m trên 1 m t ph ng c ng đ có th ti n hành làm hôiặ ườ ệ ằ ặ ẳ ứ ể ể ế sinh tim ph i c b nổ ơ ảTi n hành ngay h i sinh tim ph i c b n (ABC)ế ồ ổ ơ ảKi m soát đ ng th :ể ườ ở+ Đ t ng a đ u, c n, th thu t kéo hàm d i/nâng c m. ặ ử ầ ổ ưỡ ủ ậ ướ ằ+ Chú ý tr ng h p nghi ng ho c có ch n th ng c t s ng c không làm th thu t kéoườ ợ ờ ặ ấ ươ ộ ố ổ ủ ậ hàm/nâng c m. ằ+ Móc s ch đ m dãi hay d v t trong mi ng n u có. Làm nghi m pháp Heimlich n u có ạ ờ ị ậ ệ ế ệ ếnghi ng d v t đ ng th . ờ ị ậ ườ ởKi m soát và h tr hô h p: th i ng t ho c bóp bóngể ỗ ợ ấ ổ ạ ặN u Ng i b nh không th : th i ng t ho c bóp bóng 2 l n liên ti p. Sau đó ki m tra ế ườ ệ ở ổ ạ ặ ầ ế ểm ch:ạ+ N u có m ch: ti p t c th i ng t ho c bóp bóng. ế ạ ế ụ ổ ạ ặ+ N u không có m ch: th c hi n chu kỳ ép tim/th i ng t (ho c bóp bóng) theo t l ế ạ ự ệ ổ ạ ặ ỷ ệ30/2.
+ Nh p th nhân t o (th i ng t, bóp bóng) th i vào trong 1 giây, đ làm l ng ng c ị ở ạ ổ ạ ổ ủ ồ ựph ng lên nhìn th y đ c v i t n s nh p là 10 - 12 l n/phút đ i v i ng i l n, 12-20 ồ ấ ượ ớ ầ ố ị ầ ố ớ ườ ớl n/phút đ i v i tr nh và nhũ nhi. ầ ố ớ ẻ ỏ+ N i ôxy v i bóng ngay khi có ôxy. ố ớKi m soát và h tr tu n hoàn: ép tim ngoài l ng ng cể ỗ ợ ầ ồ ự+ Ki m tra m ch c nh trong vòng 10 giây. N u không th y m ch: ti n hành ép tim ể ạ ả ế ấ ạ ếngoài l ng ng c ngay. ồ ự+ Ép tim 1/2 d i x ng c, lún 1/3-1/2 ng c (4-5 cm v i ng i l n) đ đ s th y ở ướ ươ ứ ự ớ ườ ớ ủ ể ờ ấm ch khi ép; t n s 100 l n/phút. Ph ng châm làạ ầ ố ầ ươ “ép nhanh, ép m nh, không gián ạđo n và đ ng c ph ng lên h t sau m i l n ép”. ạ ể ự ồ ế ỗ ầ+ T l ép tim/thông khí là 30/2 n u là Ng i b nh ng i l n ho c Ng i b nh tr ỷ ệ ế ườ ệ ườ ớ ặ ườ ệ ẻnh , nhũ nhi có 1 ng i c p c u. T l có th là 15/2 đ i v i tr nh ho c nhũ nhi có 2 ỏ ườ ấ ứ ỷ ệ ể ố ớ ẻ ỏ ặng i c p c u. ườ ấ ứ+ Ki m tra m ch trong vòng 10 giây sau m i 5 chu kỳ ép tim/th i ng t ho c sau m i 2 ể ạ ỗ ổ ạ ặ ỗphút (1 chu kỳ ép tim/th i ng t là 30 l n ép tim/2 l n th i ng tổ ạ ầ ầ ổ ạ ).
V. PHÒNG B NHỆNg ng tu n hoàn th ng x y ra đ t ng t, không d đoán tr c đ c. T t c m i ừ ầ ườ ả ộ ộ ự ướ ượ ấ ả ọng i, các Ng i th c hi n c p c u, ng i th c hi n c u h ph i đ c t p luy n và ườ ườ ự ệ ấ ứ ườ ự ệ ứ ộ ả ượ ậ ệch n b s n sàng c p c u. Các c s c p c u t i ch c n có các ph ng ti n và thu c ẩ ị ẵ ấ ứ ơ ở ấ ứ ạ ỗ ầ ươ ệ ốc p c u c n thi t cho c p c u ng ng tu n hoàn. ấ ứ ầ ế ấ ứ ừ ầTúi thu c c p c u c n có m t n gi y ho c m t n có ng dài đ th i ng t, bóng ambu ố ấ ứ ầ ặ ạ ấ ặ ặ ạ ố ể ổ ạvà m t n bóp bóng, bình ô xy, b đ t n i khí qu n và ng n i khí qu n s 7 s 8, thu cặ ạ ộ ặ ộ ả ố ộ ả ố ố ố adrenalin ng 1mg. ố
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. American Heart Association.2005 AHA Guideline for CPR and ECC. Circulation.2005; 112 (suppl 4): S1. (trang web: www.Circulationaha.org)
2. Vũ Văn Đính. C m nang c p c u. Nhà xu t b n Y h c Hà n i 2000ẩ ấ ứ ấ ả ọ ộ
136
CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CƠ BẢN
Basic life support
47. QUY TRÌNH KỸ THU T S C ĐI N NGOÀI L NG NG CẬ Ố Ệ Ồ Ự
I. Đ I C NGẠ ƯƠDùng 1 xung đi n có đi n th l n (7000-8000 volt) trong th i gian r t ng n (0,03 - 0,10ệ ệ ế ớ ờ ấ ắ s) phóng qua tim làm kh c c toàn b c tim, t o đi u ki n cho nút xoang tr l i n m ử ự ộ ơ ạ ề ệ ở ạ ắquy n ch huy toàn b tim. Có hai lo i: s c đi n không đ ng b và s c đi n đ ng b ề ỉ ộ ạ ố ệ ồ ộ ố ệ ồ ộ(xung đ c phóng ra vào th i đi m l a ch n là s n sau sóng R). S c đi n có th ti n ượ ờ ể ự ọ ườ ố ệ ể ếhành tr c ti p trên tim khi m l ng ng c (s c đi n trong l ng ng c) ho c qua thành ự ế ở ồ ự ố ệ ồ ự ặng c (s c đi n ngoài l ng ng c). ự ố ệ ồ ựII. CH Đ NHỈ Ị1. S c đi n c p c uố ệ ấ ứ- Rung th t/nhanh th t vô m ch: s c đi n không đ ng b , m c năng l ng: 360Jấ ấ ạ ố ệ ồ ộ ứ ượ
137
- Lo n nh p nhanh (tr nhanh xoang) có r i lo n huy t đ ng: s c đi n đ ng bạ ị ừ ố ạ ế ộ ố ệ ồ ộ- C n th c hi n nhanh chóng, không c n gây mê, ch ng đông. ầ ự ệ ầ ố2. S c đi n có chu n bố ệ ẩ ị- Các lo n nh p nhanh (tr nhanh xoang) ch a có r i lo n huy t đ ng không đáp ng ạ ị ừ ư ố ạ ế ộ ứv i các bi n pháp đi u tr khác nh th thu t c ng ph v , thu c ch ng lo n nh p. ớ ệ ề ị ư ủ ậ ườ ế ị ố ố ạ ịC n gây mê ng n khi s c đi n. ầ ắ ố ệ- Ph ng th c: S c đi n đ ng b , m c năng l ng th ng th p 25-200J. ươ ứ ố ệ ồ ộ ứ ượ ườ ấIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Tim nhanh nhĩ đa ổ- Ng i b nh còn t nhườ ệ ỉ- Có s ti p xúc tr c ti p c a Ng i b nh v i ng i khác. ự ế ự ế ủ ườ ệ ớ ườ- B m t da v trí đ t đi n c c b m t. ề ặ ị ặ ệ ự ị ẩ ướ- Ng i b nh đang mang các thi t b t o nh p hay phá rung trong ng i. ườ ệ ế ị ạ ị ườIV. CHU N BẨ Ị1. Thu cố- Thu c gây mê tác d ng ng n: Propofol là thu c đ c l a ch n hàng đ u hi n nay. ố ụ ắ ố ượ ự ọ ầ ệ- Các thu c v n m chố ậ ạ2. D ng cụ ụD ng c c p c u: ụ ụ ấ ứ Bóng ambu, ngu n ô xy, b d ng c đ t n i khí qu n. ồ ộ ụ ụ ặ ộ ảMáy s c đi n bao g m:ố ệ ồ- B ph n t o xung đi n là 1 t đi n tích đi n t ngu n đi n xoay chi u có kh năng ộ ậ ạ ệ ụ ệ ệ ừ ồ ệ ề ảphóng ra đ c dòng đi n v i các tính ch t mong mu n theo yêu c u s c đi n. ượ ệ ớ ấ ố ầ ố ệ- B n s c đi n có kích c thay đ i tùy s c trong hay ngoài l ng ng c, ng i l n hay tr ả ố ệ ỡ ổ ố ồ ự ườ ớ ẻem. Đ i v i ng i l n s c đi n qua thành ng c th ng có đ ng kính 80mm. ố ớ ườ ớ ố ệ ự ườ ườ- Dây đi n c c v i 3 - 5 đi n c cệ ự ớ ệ ự- Màn huỳnh quang (monitor) hi n th sóng đi n tim thu t các đi n c c ho c b n s c ể ị ệ ừ ệ ự ặ ả ốđi n, các thông s kỹ thu t. ệ ố ậ- Nút/phím ch n ph ng th c s c đi n đ ng b (SYN = synchronization). ọ ươ ứ ố ệ ồ ộ- Nút ho c phím l a ch n m c năng l ng (tính b ng joules ho c watts). Các m c 5 - 50ặ ự ọ ứ ượ ằ ặ ứ J ch y u dùng cho s c đi n tr c ti p trên tim khi ph u thu t m l ng ng c; các m c ủ ế ố ệ ự ế ẫ ậ ở ồ ự ứcao h n th ng dùng cho s c đi n ngoài l ng ng c. ơ ườ ố ệ ồ ự- Nút/phím n p đi n (CHARGE)ạ ệ- Nút phóng đi nệ3. H s b nh ánồ ơ ệGi i thích v kỹ thu t cho ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam k t đ ng ý kỹ ả ề ậ ườ ệ ườ ệ ế ồthu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t. ậ ế ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế- Đ t các b n đi n c c trên thành ng c ng i b nh, k t n i dây d n các đi n c c v i ặ ả ệ ự ự ườ ệ ế ố ẫ ệ ự ớmonitoring. L a ch n ph ng th c s c đi n và năng l ng s c. ự ọ ươ ứ ố ệ ượ ố- Thoa kem d n đi n đ y đ , l c ép trên thành ng c ph i đ đ m b o ti p xúc t t v i ẫ ệ ầ ủ ự ự ả ủ ả ả ế ố ớda Ng i b nh tránh sinh nhi t quá m c gây ph ng da. ườ ệ ệ ứ ỏ
138
- Tránh n i t t do kem d n đi n gi a 2 b n đi n c c, không đ ph n da tr n c a Ng iố ắ ẫ ệ ữ ả ệ ự ể ầ ầ ủ ườ b nh ti p xúc v i các v t kim lo i xung quanh nh thành gi ng đ đ m b o hi u qu ệ ế ớ ậ ạ ư ườ ể ả ả ệ ảc a s c đi n. ủ ố ệ- Gây mê ng n cho Ng i b nh b ng propofol li u 1 mg/kg cân n ng. ắ ườ ệ ằ ề ặ- Ng i ph bóp bóng h tr hô h p cho ng i b nh, theo dõi liên t c SpOườ ụ ỗ ợ ấ ườ ệ ụ 2
- Th thu t viên đ t các b n đi n c c s c vào đúng v trí. Thông th ng v trí đ t b n ủ ậ ặ ả ệ ự ố ị ườ ị ặ ảđi n c c là đáy - đ nh, b n đi n c c “STERNUM” vùng d i x ng đòn bên ph i, ệ ự ỉ ả ệ ự ở ướ ươ ả“APEX” h i phía ngoài m m tim. ở ơ ỏ- n phím n p đi n, khi thanh ch d n n p đi n m c đ , n phím phóng đi n. Ấ ạ ệ ỉ ẫ ạ ệ ở ứ ủ ấ ệ- Sau khi s c đi n, ng i ph duy trì bóp bóng qua m t n có ôxy cho đ n khi Ng i ố ệ ườ ụ ặ ạ ế ườb nh h i t nh hoàn toàn. ệ ồ ỉ- Cách ly t t Ng i b nh đ tránh gây đi n gi t cho nh ng ng i xung quanh. ố ườ ệ ể ệ ậ ữ ườVI. THEO DÕI
- Lâm sàng: ý th c ng i b nh, nh p th , nh p tim, huy t áp. N u Ng i b nh ng ng ứ ườ ệ ị ở ị ế ế ườ ệ ừth thì c g ng kích thích b ng cách gây đau và g i to cho Ng i b nh t nh. N u Ng i ở ố ắ ằ ọ ườ ệ ỉ ế ườb nh v n ng ng th và SaOệ ẫ ừ ở 2 <90%: bóp bóng có ôxy h tr . N u tăng ti t đ m rãi: hút ỗ ợ ế ế ờđ m rãi qua mũi mi ng, đ t NKQ n u c n. ờ ệ ặ ế ầ- Theo dõi đi n tâm đ và x trí nh ng r i lo n nh p n u có. ệ ồ ử ữ ố ạ ị ế- Theo dõi các t n th ng do s c đi n gây ra: b ng, tiêu c vân, ho i t c timổ ươ ố ệ ỏ ơ ạ ử ơVII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế- Rung th t do l a ch n sai ph ng th c s c đi n, m c năng l ng quá cao: ép tim, và ấ ự ọ ươ ứ ố ệ ứ ượl a ch n l i m c năng l ng. ự ọ ạ ứ ượ- Ng ng tim: c p c u theo quy trình c p c u ng ng tu n hoàn ABCừ ấ ứ ấ ứ ừ ầ- T c m ch: Hay g p Ng i b nh rung nhĩ không đ c đi u tr ch ng đông hi u qu . ắ ạ ặ ở ườ ệ ượ ề ị ố ệ ảCan thi p m ch ho c ph u thu t và dùng ch ng đông tùy t ng tr ng h p. ệ ạ ặ ẫ ậ ố ừ ườ ợ- Ho i t c tim do năng l ng s c quá caoạ ử ơ ượ ố- Phù ph i c p do suy gi m ch c năng tâm thu th t trái ho c do nhĩ ng ng co bóp ổ ấ ả ứ ấ ặ ừthoáng qua: đi u tr theo phác đ x trí phù ph i c p. ề ị ồ ử ổ ấ- B ng daỏ
TÀI LIÊU THAM KH OẢ1. Lown B, Amarasingham R, Neuman J. New method for terminating cardiac arrhythmias. Use of synchronized capacitor discharge. JAMA. Nov 3 1962; 182: 548-55.
2. Ambler JJ, Sado DM, Zideman DA, Deakin CD. The incidence and severity of cutaneous burns following external DC cardioversion. Resuscitation. Jun 2004; 61(3): 281-8.
3. Schneider T, Martens PR, Paschen H, Kuisma M, Wolcke B, Gliner BE, et al. Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Optimized Response to Cardiac Arrest (ORCA) Investigators. Circulation. Oct 10 2000; 102(15): 1780-7.
4. Botto GL, Politi A, Bonini W, Broffoni T, Bonatti R. External cardioversion of atrial fibrillation: role of paddle position on technical efficacy and energy requirements. Heart. Dec 1999; 82(6): 726-30.
139
Ch ng 3: QUY TRÌNH KỸ THU T TRONG C P C U H I S C B NH LÝươ Ậ Ấ Ứ Ồ Ứ Ệ TIÊU HÓA
48. QUY TRÌNH KỸ THU T Đ T NG THÔNG D DÀYẬ Ặ Ố Ạ
I. Đ I C NGẠ ƯƠĐ t ng thông d dày là lu n m t ng thông vào trong d dày qua đ ng mũi, ho c ặ ố ạ ồ ộ ố ạ ườ ặđ ng mi ng, đ theo dõi, hút d ch, r a d dày ho c nuôi d ng Ng i b nh. ườ ệ ể ị ử ạ ặ ưỡ ườ ệII. CH Đ NHỈ Ị- R a d dày cho Ng i b nh ng đ c qua đ ng tiêu hóa đ n s mử ạ ườ ệ ộ ộ ườ ế ớ- Theo dõi tình tr ng ch y máu trong xu t huy t d dày. ạ ả ấ ế ạ- Hút d ch, h i d dàyị ơ ạ- Nuôi d ng Ng i b nh n ng không t ăn đ cưỡ ườ ệ ặ ự ượ2. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊU ng các ch t gây ăn mòn: a xít, ki m m nh gây t n th ng mũi, mi ng, h u h ng. ố ấ ề ạ ổ ươ ệ ầ ọIII. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- 01 Đi u d ng, ph i là ng i đã đ c đào t o kỹ thu t đ t ng thông d dày, c n ề ưỡ ả ườ ượ ạ ậ ặ ố ạ ầph i đ i mũ, đeo kh u trang, đi găng tay s ch. ả ộ ẩ ạ- Khi Ng i b nh c n ph i bóp bóng thì thêm Đi u d ng th hai. ườ ệ ầ ả ề ưỡ ứ2. Ph ng ti nươ ệ- ng thông Faucher băng ch t d o, đ u tù, có nhi u l c nh, dùng đ đ t đ ng Ố ấ ẻ ầ ề ỗ ở ạ ể ặ ườmi ng, r a d dày trong tr ng h p d dày có nhi u th c ăn, có các c sau:ệ ử ạ ườ ợ ạ ề ứ ỡ+ S 10 đ ng kính trong 4 mm. ố ườ+ S 12 đ ng kính trong 5 mm. ố ườ+ S 14 đ ng kính trong 6 mm. ố ườ- ng thông cho ăn đ c làm t nh a PVC (Stomach Tube) không đ c h i, đã đ c kh Ố ượ ừ ự ộ ạ ượ ửkhu n, th ng dùng đ t qua đ ng mũi cho Ng i b nh có các kích th c sau:ẩ ườ ặ ườ ườ ệ ướ* ng i l n:Ở ườ ớ- ng s 18 (đ ng kính trong 6 mm) dài 125 cmỐ ố ườ- ng s 16 (đ ng kính trong 5 mm) dài 125 cmỐ ố ườCó 4 v ch chu n:ạ ẩ- V ch 1 cách đ u ng thông 45 cmạ ầ ố- V ch 2 cách đ u ng thông 55 cmạ ầ ố- V ch 3 cách đ u ng thông 65 cmạ ầ ố- V ch 4 cách đ u ng thông 75 cmạ ầ ố* tr em:Ở ẻ
ng s Ố ố Đ ng kính trong ng thôngườ ố
140
12 3 mm
10 2,5 mm
8 2 mm
6 1,5 mm
4 1 mm
- Gói d ng c tiêu haoụ ụ- Gói d ng c r a tay, sát khu nụ ụ ử ẩ- B d ng c b o h cá nhânộ ụ ụ ả ộ- B d ng c , thu c th thu t:ộ ụ ụ ố ủ ậ- B d ng c , thu c c p c u khi làm th thu tộ ụ ụ ố ấ ứ ủ ậ3. Ng i b nh:ườ ệ- N u Ng i b nh t nh: gi i thích đ Ng i b nh h p tácế ườ ệ ỉ ả ể ườ ệ ợ- T th Ng i b nh: n m ng a, đ u th p. trên ng c đ t m t săng nh s chư ế ườ ệ ằ ử ầ ấ ự ặ ộ ỏ ạ- H s b nh án: ghi ch đ nh đ t ng thông d dày, tình tr ng Ng i b nh tr c và sau ồ ơ ệ ỉ ị ặ ố ạ ạ ườ ệ ướkhi làm th thu t, cách th c ti n hành th thu t, theo dõi trong và sau th thu t v tai ủ ậ ứ ế ủ ậ ủ ậ ềbi n và bi n ch ng. ế ế ứIV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ch n l a ng thông: tùy theo m c đích, Ng i b nh (ng i l n, tr em), đ t đ ng ọ ự ố ụ ườ ệ ườ ớ ẻ ặ ườmi ng dùng ng thông to, đ t đ ng mũi dùng ng thông nh (lo i ng thông dùng m tệ ố ặ ườ ố ỏ ạ ố ộ l n)ầ1.1. Đ t mò:ặ- Bôi tr n đ u ng thông b ng g c th m parafin vô khu n. ơ ầ ố ằ ạ ấ ẩ- Đ t đ ng mũi:ặ ườ+ Đ a ng thông vào mũi Ng i b nh m t cách t t , đ y ng th ng góc v i m t, khi ư ố ườ ệ ộ ừ ừ ẩ ố ẳ ớ ặvào đ n h ng, g p đ u Ng i b nh vào ng c, ti p t c đ y ng thông đ n v ch th ế ọ ậ ầ ườ ệ ự ế ụ ẩ ố ế ạ ứnh t (45 cm) v a đ y vào v a b o Ng i b nh nu t. Khi đ u ng thông vào đ n d dàyấ ừ ẩ ừ ả ườ ệ ố ầ ố ế ạ th y có d ch và th c ăn ch y ra trong lòng ng thông. ấ ị ứ ả ố+ Chi u sâu c a ng thông: 45 cm n u đ cho Ng i b nh ăn; 55 cm n u đ theo dõi ề ủ ố ế ể ườ ệ ế ểch y máuả- Đ t đ ng mi ng:ặ ườ ệ+ Ch đ nh cho Ng i b nh ch y máu mũi do b nh máu, r i lo n đông máu, viêm mũi... .,ỉ ị ườ ệ ả ệ ố ạ
+ B o Ng i b nh há mi ng n u Ng i b nh t nh, h p tác. N u c n thi t dùng d ng cả ườ ệ ệ ế ườ ệ ỉ ợ ế ầ ế ụ ụ m mi ng, sau đó lu n canun Guedel vào r i rút d ng c m mi ng ra. ở ệ ồ ồ ụ ụ ở ệ+ Đ a ng thông vào mi ng Ng i b nh m t cách t t , khi đ n h ng thì b o Ng i ư ố ệ ườ ệ ộ ừ ừ ế ọ ả ườb nh nu t đ ng th i đ y ng thông vào. Các thao tác ti p theo cũng gi ng nh đ t ệ ố ồ ờ ẩ ố ế ố ư ặđ ng mũi. ườ1.2. Đ t ng thông b ng đèn đ t n i khí qu n:ặ ố ằ ặ ộ ả+ Khi không đ t đ c ng thông b ng đ ng mòặ ượ ố ằ ườ+ Lu n ng thông vào mũi, qua l mũi sau, đ n h ng, dùng đèn đ t n i khí qu n xác ồ ố ỗ ế ọ ặ ộ ảđ nh v trí th c qu n, sau đó dùng k p Magill g p đ u ng thông đ a vào l th c qu n ị ị ự ả ẹ ắ ầ ố ư ỗ ự ảđ ng th i m t ng i khác đ y ph n ngoài ng thông vào d dày Ng i b nh. ồ ờ ộ ườ ẩ ầ ố ạ ườ ệ
141
+ Khi có n i khí qu n c n tháo bóng chèn tr c khi đ t ng thông, sau đó b m bóng ộ ả ầ ướ ặ ố ơchèn tr c khi r a d dày. ướ ử ạ2. Ki m tra:ể- D ch v và th c ăn có th ch y ra ng thông. ị ị ứ ể ả ố- Đ t ng nghe vùng th ng v c a Ng i b nh, dùng b m 50 ml b m vào ng thông ặ ố ở ượ ị ủ ườ ệ ơ ơ ốsẽ nghe th y ti ng l c s c th ng v . ấ ế ọ ọ ở ượ ị3. C đ nh:ố ị+ M c đích đ ng thông kh i tu t, ụ ể ố ỏ ộ+ Dán băng dính trên môi ngoài l mũi, ho c c đ nh vào ng n i khí qu nỗ ặ ố ị ố ộ ảVI. THEO DÕI
- Theo dõi toàn tr ng: Ý th c, m ch, huy t áp, nh p th , SpOạ ứ ạ ế ị ở 2, nhi t đ . ệ ộ- Theo dõi các tai bi n sau làm th thu t: nôn, ch y máu, ch n th ng phù n thanh ế ủ ậ ả ấ ươ ềmôn, t n th ng niêm m c th c qu n, d dày, r i lo n n c đi n gi i (Natri, kali)ổ ươ ạ ự ả ạ ố ạ ướ ệ ảVII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế1. Nôn: do ph n x nh t là tr em, nguyên nhân đ u ng thông kích thích h ng làm ả ạ ấ ẻ ầ ố ọNg i b nh lo s . Vì v y c n ph i gi i thích đ Ng i b nh h p tác. ườ ệ ợ ậ ầ ả ả ể ườ ệ ợ2. Ch n th ng vùng thanh mônấ ươ gây phù n thanh môn, ho c ph n x gây co th t ề ặ ả ạ ắthanh môn do đ u ng thông đi vào đ ng khí qu n, đ t thô b o. ầ ố ườ ả ặ ạ+ Bi u hi n: Ng i b nh có c m giác đau vùng h ng, nói khó, khàn ti ng. N ng có khó ể ệ ườ ệ ả ọ ế ặth thanh qu n có th gây ng t th c p. N u không x trí k p th i Ng i b nh có th ở ả ể ạ ở ấ ế ử ị ờ ườ ệ ểt vong. ử+ Đi u tr :ề ị- Nh : Cho Ng i b nh khí dung corticoid. ẹ ườ ệ- N ng: Đ t n i khí qu n, n u không đ c ph i m khí qu n m t thìặ ặ ộ ả ế ượ ả ở ả ộ3. Ch y máuả+ Hay g p ch y máu mũi khi đ t ng thông đ ng mũi do niêm m c mũi nhi u m ch ặ ả ặ ố ườ ạ ề ạmáu nông, ng thông to, không bôi tr n d u parafin, đ t thô b o. Ch y máu mi ng ít ố ơ ầ ặ ạ ả ệg p h n ch y u ch y máu chân răng khi khó m mi ng Ng i b nh, Ng i b nh dãy ặ ơ ủ ế ả ở ệ ườ ệ ườ ệgi a khi đ t ng thông. Ch y máu th c qu n d dày g p khi dùng ng thông có đ u ụ ặ ố ả ự ả ạ ặ ố ầc ng, đ a vào quá sâu. ứ ư+ Phòng: Ph i gi i thích đ Ng i b nh h p tác, làm đúng đ ng tác, nh nhàng đ u ng ả ả ể ườ ệ ợ ộ ẹ ầ ốthông không vát c nh và c ng. ạ ứ+ Đi u tr : Ch y máu nh th ng t c m n u Ng i b nh không có r i lo n đông máu. ề ị ả ẹ ườ ự ầ ế ườ ệ ố ạN ng có th dùng adrenalin pha n ng đ 1/10.000 r i nh vào ch ch y máu khi Ng iặ ể ồ ộ ồ ỏ ỗ ả ườ b nh không có ch ng ch đ nh dùng adrenalin. N u không đ có th ph i đ t nút g c l ệ ố ỉ ị ế ỡ ể ả ặ ạ ỗmũi. T t nh t nên m i chuyên khoa Tai Mũi H ng đ c m máu. Trong tr ng h p ch y ố ấ ờ ọ ể ầ ườ ợ ảmáu d dày n ng ph i soi d dày đ c m máu, có khi ph i truy n máu khi có tình tr ngạ ặ ả ạ ể ầ ả ề ạ m t máu n ng. ấ ặ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Vũ Văn Đính (1989). “Đ t ng thông d dày”, Quy t c chuyên môn kỹ thu t H i s c ặ ố ạ ắ ậ ồ ức p c u, NXB Y h c, tr. 177-182ấ ứ ọ
142
2. Ngô Đ c Ng c (2000). ứ ọ “Nghiên c u c i ti n Quy trình r a trong đi u tr ng đ c c pứ ả ế ử ề ị ộ ộ ấ đ ng u ng”, Lu n văn T t nghi p Bác sĩ n i trú tr ng Đ i h c Y Hà N iườ ố ậ ố ệ ộ ườ ạ ọ ộ3. Giang Th c Anh (2000). ụ “Bi n ch ng c a r a d dày trong ng đ c c p: nguyên ế ứ ủ ử ạ ộ ộ ấnhân và bi n pháp đ phòng”, Khóa lu n T t nghi p Bác sĩ Y khoa tr ng Đ i h c Y Hà ệ ề ậ ố ệ ườ ạ ọN iộ4. Edward P. Krenzelok and J. Allister Vale (2005). “Gastrointestinal decontamination”, Critical Care Tô xycology, Elsevier Mosby, Chapter 5, pp.53-60
5. Timothy E Albertson1, Kelly P Owen, Mark E Sutter et al (2011). “Gastrointestinal decontamination in the acutely poisoned patient”, International Journal of Emergency Medicine, SpringerOpen Journal, pp.1-13
49. QUY TRÌNH KỸ THU T N I SOI TH C QU N - D DÀY - TÁ TRÀNG GÂYẬ Ộ Ự Ả Ạ MÊ T I Đ N V H I S C TÍCH C CẠ Ơ Ị Ồ Ứ Ự
I. Đ I C NG/Đ NH NGHĨAẠ ƯƠ ỊN i soi d dày - tá tràng có vai trò quan tr ng trong vi c phát hi n, đi u tr và gi m t lộ ạ ọ ệ ệ ề ị ả ỉ ệ ph i can thi p ph u thu t cũng nh t l t vong. N i soi d dày Đi u d ng tràng là ả ệ ẫ ậ ư ỉ ệ ử ộ ạ ề ưỡbi n pháp gây khó ch u cho Ng i b nh, nên xu h ng s d ng thu c ti n mê, gây mê ệ ị ườ ệ ướ ử ụ ố ềngày càng đ c s d ng nhi u. ượ ử ụ ềTh thu t n i soi d dày - tá tràng gây mê đ c ti n hành t i gi ng v i s tr giúp ủ ậ ộ ạ ượ ế ạ ườ ớ ự ợc a nhi u Ng i th c hi n. ủ ề ườ ự ệII. CH Đ NHỈ ỊN i soi d dày c p c u đ c ch đ nh khiộ ạ ấ ứ ượ ỉ ị- Ch y máu đ ng tiêu hóa: nôn ra máu, đi ngoài ra máu. ả ườ+ Ch y máu đ ng tiêu hóa n ng ho c liên t cả ườ ặ ặ ụ+ Ch y máu đ ng tiêu hóa tái phátả ườ+ Ch y máu tiêu hóa Ng i b nh n m vi n vì b nh lí kháả ở ườ ệ ằ ệ ệ+ B nh lí ph i h p khác n ng (gi m kh năng dung n p v i ch y máu tái phát)ệ ố ợ ặ ả ả ạ ớ ả+ Nghi ng ch y máu do giãn v tĩnh m ch th c qu n. ờ ả ỡ ạ ự ả- Ch y máu qua tr c tràng n ng mà không tìm đ c nguyên nhân t i đ i - tr c tràng. ả ự ặ ượ ạ ạ ự- Ng i b nh có suy tu n hoàn c p nghi do xu t huy t tiêu hóa. ườ ệ ầ ấ ấ ếIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Ng i b nh t ch i đi u tr soi d dày ho c Ng i b nh không h p tác. ườ ệ ừ ố ề ị ạ ặ ườ ệ ợ- Nghi ng th ng đ ng tiêu hóa trênờ ủ ườ- Ng i b nh đang có tình tr ng s c mà ch a đ c h i s cườ ệ ạ ố ư ượ ồ ứ- R i lo n đông máu n ng: ti u c u d i 50000/mmố ạ ặ ể ầ ướ 3, INR > 3, APTTs > 50s. Ng i ườb nh c n đ c truy n kh i ti u c u và huy t t ng t i đông l nh tr c khi ti n ệ ầ ượ ề ố ể ầ ế ươ ươ ạ ướ ếhành th thu t. ủ ậ- Ng i b nh không t b o v đ c đ ng th có nguy c s c ph i. ườ ệ ự ả ệ ượ ườ ở ơ ặ ổ- Ng i b nh m c b nh m n tính ho c ung th giai đo n cu i. ườ ệ ắ ệ ạ ặ ư ạ ốIV. CHU N BẨ Ị
143
1. Ng i th c hi nườ ự ệ03 ác sĩ đã đ c đào t o v kỹ thu t n i soi và các kỹ thu t c m máuượ ạ ề ậ ộ ậ ầ03 đi u d ng đã đ c đào t o: 01 đi u d ng chu n b b d ng c n i soi, 01 đi u ề ưỡ ượ ạ ề ưỡ ẩ ị ộ ụ ụ ộ ềd ng chu n b các d ng c đ can thi p, 01 đi u d ng chu n b t th Ng i b nh. ưỡ ẩ ị ụ ụ ể ệ ề ưỡ ẩ ị ư ế ườ ệ2. Ph ng ti n, d ng cươ ệ ụ ụ2.1. V t t tiêu haoậ ư- N c c t s ch 1000 mlướ ấ ạ- Natriclorua 0,9% 1000 ml
- 01 b m tiêm 50 ml đ b m r aơ ể ơ ử- Các thu c ti n mê: midazolam và fentanyl, propofolố ề2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ- B bóng, m t n đ c p c u suy hô h p. ộ ặ ạ ể ấ ứ ấ- B đ t ng n i khí qu n. ộ ặ ố ộ ả- Các d ch truy n natriclorua 0,9%, dung d ch cao phân t và các ch ph m máu cũng ị ề ị ử ế ẩs n sàng khi c n có th lĩnh v truy n ngay. ẵ ầ ể ề ề2.3. Các chi phí khác
- 01 ng n i soi can thi p: ng n i soi có kênh can thi p đ r ng (đ ng kính 10F ~ 3, ố ộ ệ Ố ộ ệ ủ ộ ườ7mm), đ ng hút có th hút đ c máu ho c c c máu đông. ườ ể ượ ặ ụ- 01 màn hình k t n i v i h th ng monitor c a máy soiế ố ớ ệ ố ủ- 01 h th ng bình hút kínệ ố3. Ng i b nhườ ệ- Gi i thích cho Ng i b nh và ng i nhà Ng i b nhả ườ ệ ườ ườ ệ- T th Ng i b nh: n m nghiêng tráiư ế ườ ệ ằ- Ng i b nh:: Ng i b nh không ăn ít nh t 12 gi tr c khi làm th thu t. ườ ệ ườ ệ ấ ờ ướ ủ ậ- Đ t đ ng truy n tĩnh m ch ngo i biên cho Ng i b nh. ặ ườ ề ạ ạ ườ ệ- Gây tê vùng h u h ng b ng Xylocain 2%ầ ọ ằ- Tháo răng gi , rút ng mũi d dàyả ố ạ- Đ t ngáng mi ng b o v máy soiặ ệ ả ệ4. H s b nh ánồ ơ ệ- Ng i b nh ho c ng i đ i di n h p pháp c a Ng i b nh kí gi y cam k t th thu t. ườ ệ ặ ườ ạ ệ ợ ủ ườ ệ ấ ế ủ ậ- Chu n b phi u ghi chép th thu tẩ ị ế ủ ậV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h s : ể ồ ơ Ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và gi y cam k t ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ấ ế đ ng ý th ồ ửthu t. ậ2. Ki m tra l i Ng i b nh: ể ạ ườ ệ Ki m tra l i m ch, huy t áp, SPOể ạ ạ ế 2 xem có th ể ti n hành ếth thu t. ủ ậ3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ3.1. Ti n mê và gây mêề- Ng i b nh không th máy: ườ ệ ở
144
+ Ki m tra l i các thông s : M ch, huy t áp, SPOể ạ ố ạ ế 2, ý th c. ứ+ Gây mê b ng Propofol v i li u 0,1 mg/kg, tiêm tĩnh m ch nhanh, khi Ng i b nh mê ằ ớ ề ạ ườ ệb t đ u ti n hành soi. ắ ầ ế- Ng i b nh th máy:ườ ệ ở+ Ki m tra các thông s : M ch, huy t áp, SPOể ố ạ ế 2, ý th c. ứ+ Ki m tra các thông s máy th . ể ố ở+ N u Ng i b nh đã đ c gây mê đ th máy thì ti n hành soi luôn. N u Ng i b nh ế ườ ệ ượ ể ở ế ế ườ ệcòn t nh thì b t đ u gây mê propofol v i li u 0,1 mg/kg, có th tăng li u cao h n đ đ tỉ ắ ầ ớ ề ể ề ơ ể ạ m c tiêu. ụ3.2. Ti n hành soi t th c qu n đ n tá tràngế ừ ự ả ế : S d ng các nút v n ch nh đ đi u ử ụ ặ ỉ ể ềkhi n v trí đ u ng soi, s d ng nút b m/hút h i, có th r a niêm m c t i v trí khó ể ị ầ ố ử ụ ơ ơ ể ử ạ ạ ịquan sát (kỹ thu t bao g m 7 b cậ ồ ướ )
- Qua h ng: Up đèn soi (cong theo đ cong c a mi ng và h ng)ọ ộ ủ ệ ọ+ Vào kho ng 10 cm, r i ti p t c up và đ y thêm 3 cm - V trí 13 cmả ồ ế ụ ẩ ị+ Down và xoay trái (ng c kim đ ng h ). ượ ồ ồ+ Đ y đèn soi vào th c qu n và b o Ng i b nh nu tẩ ự ả ả ườ ệ ố- Qua tâm vị+ Xoay trái đèn soi
+ V a đ y 2cm và v a up (nhìn th y các n p niêm m c ch y d c b cong l n)ừ ẩ ừ ấ ế ạ ạ ọ ờ ớ+ V a đ y, xoay ph i và down đ nhìn th y các n p niêm m c v trí 6hừ ẩ ả ể ấ ế ạ ở ị- Xu ng môn vố ịĐ ng tác xoay ph i + đ y và down b c l Thân v b cong l n v trí 6h ộ ả ẩ ộ ộ ị ờ ớ ở ị ti n th ng ế ẳvào môn vị- Qua môn vịCh nh up và down ỉ Đ y ng soi (môn v có th đóng ho c m )ẩ ố ị ể ặ ở- Xu ng tá tràngố+ Xoay ph i đèn đ n sinh n p ả ế ế V a đ y - v a up h t cừ ẩ ừ ế ỡ+ Làm th ng D2: V n up, xoay ph i và kéo nh . ẳ ẫ ả ẹ+ Ng a tay và down. ử- Quan sát hang v - hành tá tràngịM t tr c (Trái), M t sau (Ph i), B cong l n, BCN d dàyặ ướ ặ ả ờ ớ ạ- Soi ng cượ+ Rút đèn ra t i vành móng ng a ớ ự Up h t c , đ y và xoay tráiế ỡ ẩ+ Quan sát m t d i tâm v : l c nh và rút nh . ặ ướ ị ắ ẹ ẹ+ Down (quan sát thân v và b cong nh ) ị ờ ỏ hang vịTrong quá trình soi có th g p các lo i t n th ng vi m loét, ch y máu, giãn tĩnh m ch ể ặ ạ ổ ươ ả ạth c qu n, … ph i quan sát kĩ và đ a ra bi n pháp can thi p đ ch n đoán ho c x tríự ả ả ư ệ ệ ể ẩ ặ ửVI. THEO DÕI
- Sau n i soi gây mê ph i theo dõi: M ch, huy t áp, SPOộ ả ạ ế 2, nh p th , nhi t đị ở ệ ộ- Tình tr ng b ng: đau b ng, co c ng b ng. ạ ổ ụ ụ ứ ụ
145
- Các bi n ch ng do s c vào ph i: tình tr ng đ m, Xquang tim ph i, tình tr ng ôxy hóa ế ứ ặ ổ ạ ờ ổ ạmáu và thông khí c a ph iủ ổVII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế1. Nh ng bi n ch ng chung: nhi m trùng, th ng đ ng tiêu hóa, ch y máu đ ng tiêu ữ ế ứ ễ ủ ườ ả ườhóa. X trí theo t ng tình hu ng c thử ừ ố ụ ể2. Nh ng bi n ch ng liên quan đ n th thu t can thi pữ ế ứ ế ủ ậ ệ- T t huy t áp: truy n d ch, dùng thu c v n m chụ ế ề ị ố ậ ạ- Trào ng c vào ph i: soi hút ph qu n. ượ ổ ế ả
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Berthold B., Guido S., Hartmut S., (2003), Endoscopy of the upper GI tract: A training manual, Thieme.
2. Jacques V. D, Richard C. K. W (2004), Gastrointestinal Endoscopy, Landes Bioscience
3. Klaus F. R., Roy C., Richard H. H, Bryan F. W., (2002), Atlas of Gastrointestinal Endoscopy and Related Pathology, Blackwell Science.
4. Norton J. G., Richard S. B., Robert B., (2009), Current diagnosis and treatment: Gastroenterol Hepatology Endoscopy, Mc Graw-Hill.
5. Peter B. C., Christopher B. W., (2005), Practical Gastrointestinal Endoscopy: The Fundamentals 5th edition, Wiley-Blackwell.
50. QUY TRÌNH KỸ THU T SIÊU ÂM B NG C P C UẬ Ổ Ụ Ấ Ứ
I. Đ I C NGẠ ƯƠSiêu âm ngày càng ph bi n, d áp d ng, có đ chính xác t ng đ i cao khi đ c ti n ổ ế ễ ụ ộ ươ ố ượ ếhành b i m t bác sĩ đ c đào t o đ y đ . Trong th c hành c p c u, siêu âm là m t ở ộ ượ ạ ầ ủ ự ấ ứ ộph ng ti n không th thi u và làm đ c siêu âm là m t kĩ năng c a ng i Ng i th c ươ ệ ể ế ượ ộ ủ ườ ườ ựhi n h i s c c p c u. ệ ồ ứ ấ ứSiêu âm có th áp d ng đ ch n đoán nhanh các b t th ng v màng ph i, màng tim, ể ụ ể ẩ ấ ườ ề ổtim, b ng và các t n th ng khác. Đ ng th i cũng có th dùng đ làm các th thu t ổ ụ ổ ươ ồ ờ ể ể ủ ậ(ch c d ch màng ph i, màng tim, b ng, đ t catheter tĩnh m ch...) d i h ng d n ọ ị ổ ổ ụ ặ ạ ướ ướ ẫsiêu âm đ tăng đ chính xác, gi m tai bi n. ể ộ ả ếII. CH Đ NHỈ Ị- Ch n th ng b ngấ ươ ụ- Tình tr ng s c: s c tim, s c m t máu …ạ ố ố ố ấ- Nghi ng các b t th ng trong b ng: d ch, máu, v phình đ ng m ch ch b ng, s i ờ ấ ườ ổ ụ ị ỡ ộ ạ ủ ụ ỏm t, n c - m đài b th n... ậ ứ ướ ủ ể ậ- Nghi ng có b t th ng trong c p c u s n khoa: ch a ngoài t cung vờ ấ ườ ấ ứ ả ử ử ỡ- Nghi ng d ch màng ph i, khí màng ph iờ ị ổ ổ- Tìm các huy t kh i tĩnh m ch sâuế ố ạ- Siêu âm đánh giá l ng d ch b ng cho Ng i b nh viêm t y c p và sau mượ ị ổ ụ ườ ệ ụ ấ ổ
146
- H ng d n làm các th thu t: đ t catheter tĩnh m ch trung tâm, ch c hút - ch c d n ướ ẫ ủ ậ ặ ạ ọ ọ ẫl u d ch màng ph i, đ t d n l u d ch trong b ng …ư ị ổ ặ ẫ ư ổ ị ổ ụIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊKhông có ch ng ch đ nh siêu âm. ố ỉ ịIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- Bác sĩ: 01 bác sỹ chuyên khoa h i s c c p c u đ c đào t o v siêu âm t ng quátồ ứ ấ ứ ượ ạ ế ổ- Đi u d ng: 01 Đi u d ng khoa h i s c c p c uề ưỡ ề ưỡ ồ ứ ấ ứ2. Ph ng ti n, d ng cươ ệ ụ ụ2.1. V t t tiêu haoậ ư- Mũ y t : 02 cáiế- Kh u trang y t : 02 cáiẩ ế- Găng tay s ch: 02 đôiạ- Phi u ghi k t qu : 01 tế ế ả ờ- Gel siêu âm l 100 ml: 0,1 lọ ọ2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ : không c n chu n bầ ẩ ị2.3. Các chi phí khác (kh u hao máy móc, nhà c a, x trí rác th i…)ấ ử ử ảMáy siêu âm màu có đ u do đa t n (siêu âm t i gi ng). ầ ầ ạ ườ3. Ng i b nhườ ệ- Gi i thích cho b nh (n u t nh) và gia đình v l i ích và tai bi n có th x y ra khi làm ả ệ ế ỉ ề ợ ế ể ảth thu t d i h ng d n siêu âmủ ậ ướ ướ ẫ- Ng i b nh n m ng a, b c l vùng thăm khámườ ệ ằ ử ộ ộ- M c máy theo dõi nh p tim, huy t áp, nh p th , SpOắ ị ế ị ở 2.
4. H s b nh án. ồ ơ ệ Ghi chép đ y đ k t qu siêu âm vào h s b nh ánầ ủ ế ả ồ ơ ệV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h s b nh án: ể ồ ơ ệ ki m tra ch đ nh, ch ng ch đ nh và gi y cam k t đ ng ý ể ỉ ị ố ỉ ị ấ ế ồtham gia kỹ thu t, phi u ghi chép theo dõi th thu t. ậ ế ủ ậ2. Ki m tra Ng i b nhể ườ ệ- Ki m tra h th ng máy th , các dây truy n thu c nh thu c v n m ch. ể ệ ố ở ề ố ư ố ậ ạ- Đ m b o hô h pả ả ấ- Đi u d ng ph gi Ng i b nhề ưỡ ụ ữ ườ ệ3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ3.1. Siêu âm gan m tậ3.1.1. C t d c qua đ ng m ch chắ ọ ộ ạ ủ: Đ đo kích th c gan trái. Bình th ng < 8 cmể ướ ườ3.1.2. C t d c qua tĩnh m ch ch d iắ ọ ạ ủ ướ : đ đánh giá tình tr ng huy t kh i tĩnh m ch ể ạ ế ố ạ(n u có)ế3.1.3. C t d c qua đ ng gi a đòn ph iắ ọ ườ ữ ả : Đo kích th c gan ph i (bình th ng 10,5 ướ ả ườ 1,5 cm) và cũng có th th y khoang Morrisson khi có d ch trong khoang phúc m c. ể ấ ị ạ
147
3.1.4. Các lát c t d c qua đ ng náchắ ọ ườ : Theo m t ph ng chính di n cho th y rõ vòm ặ ẳ ệ ấhoành, phân thuỳ sau gan ph i, liên quan th n ph i - gan và khoang Morrisson. ả ậ ả3.1.5. C t ngang gan tráiắ : theo tr c c a nhánh tĩnh m ch trái tĩnh m ch c a và c t qu t ụ ủ ạ ạ ử ắ ặng c t d i b s n ph i qua nhánh ph i tĩnh m ch c a đ nghiên c u nhu mô, ượ ừ ướ ờ ườ ả ả ạ ử ể ứđ ng m t gan trái và ph iườ ậ ả3.1.6. C t qu t ng c t d i b s n ph i trong m t ph ng c a các tĩnh m ch ganắ ặ ượ ừ ướ ờ ườ ả ặ ẳ ủ ạ : lát c t này cho th y rõ 3 tĩnh m ch gan và h p l u c a chúng v i tĩnh m ch ch d i. ắ ấ ạ ợ ư ủ ớ ạ ủ ướ3.1.7. Các lát c t qua r n gan: ắ ố Đ kh o sát cu ng gan ng i ta th ng hay đ Ng i ể ả ố ườ ườ ể ườb nh n m nghiêng trái đ vùng này g n v i đ u dò h n. ệ ằ ể ầ ớ ầ ơ3.1.8. Các lát c t vuông góc tĩnh m ch c aắ ạ ử : Nh m m c đích kh o sát cu ng gan theo bìnhằ ụ ả ố di n ngang c a nó. Đánh giá tình tr ng giãn đ ng m t, s i m t (trong tr ng h p tìm, ệ ủ ạ ườ ậ ỏ ậ ườ ợđ nh khu nhi m khu n)ị ổ ễ ẩ3.1.9. Lát c t d c và c t ngang túi m t: ắ ọ ắ ậ Nh m m c đích kh o sát túi m t. Tuy nhiên, túi ằ ụ ả ậm t nhi u khi đ c th y rõ h n qua các lát c t trên s n ch ch xu ng phía d i t i v ậ ề ượ ấ ơ ắ ườ ế ố ướ ớ ịtrí túi m t. ậ
148
3.2. Siêu âm h ti t ni uệ ế ệ- M c đích đánh giá các b nh lí thu c h ti t ni u bao g m th n, ni u qu n, bàng ụ ệ ộ ệ ế ệ ồ ậ ệ ảquang, ti n li t tuy n trong m t s tr ng h p đ c bi t bao g m c ni u đ o. ề ệ ế ộ ố ườ ợ ặ ệ ồ ả ệ ạ- Trong h i s c c p c u, siêu âm h ti t ni u có ý nghĩa trong vi c tìm ngu n nhi m ồ ứ ấ ứ ệ ế ệ ệ ồ ễtrùng (s i ni u qu n, s i th n, n c, m th n, giãn đài b th n…), hình nh ch y ỏ ệ ả ỏ ậ ứ ướ ứ ủ ậ ể ậ ả ảmáu, d ch quanh th nị ậ- M t c t d c th n đ đo kích th c, đánh giá giãn đài b th n, s iặ ắ ọ ậ ể ướ ể ậ ỏ- M t c t ngang:ặ ắ- Mô t , đo kích th c d ch quanh th n, khoang c nh th n và rãnh đ i tràng hai bênả ướ ị ậ ạ ậ ạ3.3. Siêu âm t yụ : đánh giá kích th c, nhu mô, ng t y giãn hay không, có s i kèm theo ướ ố ụ ỏhay không. Đánh giá d ch quanh t y, thâm nhi m m ị ụ ễ ỡ- M t c t d c: th y hình nh đ u t y n m gi a đ ng m ch m ch treo tràng trên và ặ ắ ọ ấ ả ầ ụ ằ ữ ộ ạ ạđ ng m ch thân t ngộ ạ ạ- M t c t ngang: đo các kích th c c a t y, đánh giá ng t y giãn hay không, các t n ặ ắ ướ ủ ụ ố ụ ổth ng quanh t y: thâm nhi m m , d ch quanh t y... ươ ụ ễ ỡ ổ ị ụ3.4. Siêu âm lách: đánh giá kích th c, nhu mô, huy t kh i tĩnh m ch lách n u có. Đánhướ ế ố ạ ế giá d ch quanh láchị
149
3.5. Siêu âm t cung ph n phử ầ ụ- Đo các kích th c t cung, siêu âm xác đ nh d ch, máu trong bu ng t cungướ ử ị ị ồ ử- Đánh giá s b các t n th ng hai ph n ph n u cóơ ộ ổ ươ ầ ụ ế- Ch n đoán nguyên nhân gây s c nh s c m t máu do ch a ngoài t cung v , v nang ẩ ố ư ố ấ ử ử ỡ ỡbu ng tr ng... ồ ứ3.6. Siêu âm bàng quang và ti n li t tuy nề ệ ế- Đánh giá thành bàng quang, n c ti u, máu c c, s i n u cóướ ể ụ ỏ ế- Mô t , đo kích th c ti n li t tuy nả ướ ề ệ ế- Siêu âm xác đ nh d ch màng ph i: d ch màng ph i, tình tr ng x p ph i ho c đông đ c ị ị ổ ị ổ ạ ẹ ổ ặ ặph i, đ nh h ng đ ch c d ch màng ph i d i h ng d n siêu âmổ ị ướ ể ọ ị ổ ướ ướ ẫVI. THEO DÕI VÀ TAI BI NẾSiêu âm là m t kỹ thu t không xâm nh p, an toàn, không có các bi n ch ng. ộ ậ ậ ế ứ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Withers C. E, (2011): Siêu âm gan. Trong: Diagnostic Ultrasound (Editors: Rumack C. M, Wilson S. R, Charboneau J. W, Levine D), Mosby Elsevier, 4th edition. (B n d ch ti ng Vi t: ả ị ế ệSiêu âm ch n đoán. Bi n d ch: Võ T n Đ c, Nguy n Quang hái D ng)ẩ ị ấ ứ ễ ươ2. Ma O. J, Reardon R. F, Sabbaj A (2011): Emergency Ultrasound. In: Tintinalli’s Emergency Medicine: a comprehensive guide, 7e. (Editors: Tintinalli J. E, Stapczynski J, Ma O. J, Cline D). McGraw - Hill Education.
3. Fritz D. A, (2011): Emergency bedside ultrasound. In: Current diagnosis and treatment emergency medicine. (Editors: Keith Stone C, Humphries R, McGraw - Hill, seventh edition.
51. QUY TRÌNH KỸ THU T CH C HÚT D N L U D CH B NG D IẬ Ọ Ẫ Ư Ị Ổ Ụ ƯỚ H NG D N C A SIÊU ÂM TRONG ĐI U TR VIÊM T Y C PƯỚ Ẫ Ủ Ề Ị Ụ Ấ
I. Đ I C NGẠ ƯƠD n l u b ng qua da là kỹ thu t thu n ti n d i h ng d n c a CT hay siêu âm là ẫ ư ổ ụ ậ ậ ệ ướ ướ ẫ ủph ng pháp ít xâm l n có th th c hi n t i gi ng, có hi u qu d n l u đ c các ươ ấ ể ự ệ ạ ườ ệ ả ẫ ư ượ ổd ch ch a các ch t gây viêm, các ch t gây đ c t bào, gi m th tích d ch trong b ng, ị ứ ấ ấ ộ ế ả ể ị ổ ụlàm gi m ALOB t đó làm c i thi n ch c năng t ng, vi c d n l u các d ch viêm ho i ả ừ ả ệ ứ ạ ệ ẫ ư ổ ị ạt tránh đ c hi n t ng ho i t lan tràn sau ph u thu t, h n ch nhi m trùng. ử ượ ệ ượ ạ ử ẫ ậ ạ ế ễĐây là kỹ thu t đã làm h n ch ph i can thi p ph u thu t gi m áp trong đi u tr VTC ậ ạ ế ả ệ ẫ ậ ả ề ịn ng. ặII. CH Đ NHỈ Ị- Ch đ nh: khi có d ch t do ho c khu trú trên siêu âm ho c CT b ng mà v trí có th ỉ ị ị ự ặ ặ ổ ụ ị ểti n hành d n l u qua da ( d ch ti p xúc tr c ti p v i thành b ng, có th đ a kim vào ế ẫ ư ổ ị ế ự ế ớ ụ ể ư
d chổ ịIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị (t ng đ i)ươ ố- R i lo n đông máu (ti u c u < 50 G/l, INR > 1.5) ch a đ c đi u ch nh. ố ạ ể ầ ư ượ ề ỉ- Ng i b nh và/ho c ng i đ i di n h p pháp c a Ng i b nh t ch iườ ệ ặ ườ ạ ệ ợ ủ ườ ệ ừ ố
150
IV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệTh thu t viên: 01 Ng i th c hi n th c hi n th thu t là bác sĩ chuyên khoa đã đ c ủ ậ ườ ự ệ ự ệ ủ ậ ượđào t o và m t bác sĩ khác (chuyên khoa, n i trú ho c cao h c… đã đ c đào t o) ph ạ ộ ộ ặ ọ ượ ạ ụgiúp.
- Ng i ph d ng c : 01 đi u d ng đã đ c đào t oườ ụ ụ ụ ề ưỡ ượ ạ- Ng i th c hi n: r a tay, m c áo nh làm th thu t vô khu nườ ự ệ ử ặ ư ủ ậ ẩPh ng ti n, d ng cươ ệ ụ ụ2.1. V t t tiêu haoậ ư- Catheter 2 nòng 12F ho c catheter cong (pigtail) 01cáiặ- Găng vô trùng: 05 đôi
- Găng khám: 10 đôi
- Kim l y thu c: 05 Cáiấ ố- Kim lu n 16 G: 02 cáiồ- L i dao m : 01 cáiưỡ ổ- B m tiêm 5 ml: 05 Cáiơ- B m tiêm 10 ml: 05 Cáiơ- B m tiêm 20 ml: 05 Cáiơ- B m tiêm 50 ml: 02 Cáiơ- Dây truy n: 02 cáiề- G c N2: 05 Góiạ- Iodine 10%: 01Lọ- Thu c gi m đau fentanyl 0,1mg: 01Lố ả ọ- Mũ ph u thu t: 04 Cáiẫ ậ- Kh u trang ph u thu t: 04 Cáiẩ ẫ ậ2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ- H p ch ng s cộ ố ố- Bóng ambu
2.3. Các chi phí khác
- Panh có m u, không m uấ ấ- H p bông cònộ- Bát k n toề- Khay qu đ u inox nhả ậ ỡ- ng c m panh inoxỐ ắ- Săng l vô trùngỗ- Áo mổ- Dung d ch Anois r a tay nhanhị ử- Xà phòng r a tayử
151
- C n tr ng 90ồ ắ o
- Máy siêu âm
- ng đ b nh ph m xét nghi mỐ ể ệ ẩ ệ3. Ng i b nhườ ệ- Gi i thích cho Ng i b nh (n u t nh) ho c ng i nhà Ng i b nh l i ích và nguy c ả ườ ệ ế ỉ ặ ườ ườ ệ ợ ơc a th thu t, cho Ng i b nh ho c ng i nhà Ng i b nh kí cam k t th thu tủ ủ ậ ườ ệ ặ ườ ườ ệ ế ủ ậ- Ki m tra l i các ch ng ch đ nhể ạ ố ỉ ị- Ng i b nh nên đ c n m ng a, đ u cao h n chân. ườ ệ ượ ằ ử ầ ơ4. H s b nh ánồ ơ ệ- Ghi ch đ nh, có dán cam k t th thu t c a Ng i b nh ho c ng i đ i di n h p phápỉ ị ế ủ ậ ủ ườ ệ ặ ườ ạ ệ ợ- Ghi chép đ y đ thông tin cách ti n hành th thu t, di n bi n và bi n ch ng (n u có).ầ ủ ế ủ ậ ễ ế ế ứ ế
V. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h s b nh án: ể ồ ơ ệ ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và gi y cam k t đ ng ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ấ ế ồý tham gia kỹ thu tậ2. Ki m tra l i ng i b nh: ể ạ ườ ệ các ch c năng s ng xem có th ti n hành th thu t đ c ứ ố ể ế ủ ậ ượkhông.
3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ3.1. Chu n b máy siêu âm: ẩ ị đ bên đ i diên v i v trí ch c và Ng i th c hi n, đ c ể ố ớ ị ọ ườ ự ệ ượb t s n. Siêu âm xác đ nh l i v trí d ch b ng c n d n l uậ ẵ ị ạ ị ị ổ ụ ầ ẫ ư- Sát khu n v trí ch c v i dung d ch sát khu n Betadine 10%, tr i ga vô khu n. ẩ ị ọ ớ ị ẩ ả ẩ- Dùng găng tay vô khu n, săng ho c 01 túi nilon vô khu n chuyên d ng đ b c đ u dò ẩ ặ ẩ ụ ể ọ ầmáy siêu âm đ m b o vô trùng. ả ả3.2. B c 1ướ : S d ng kim 22 ho c 25 gauge, gây tê t i ch v i lidocain 1%. Gây tê t ử ụ ặ ạ ỗ ớ ừnông đ n sâu. V a gây tê v a hút trong su t quá trình gây tê, gây tê t t t ng l p m t. ế ừ ừ ố ừ ừ ừ ợ ộ3.3. B c 2: ướ Tay trái Ng i th c hi n làm th thu t siêu âm l i đ xác đ nh chính xác ườ ự ệ ủ ậ ạ ể ịv trí sau đó chuy n ng i ph gi c đ nh đ u dò máy siêu âm. Tay ph i c m kim d n ị ể ườ ụ ữ ố ị ầ ả ầ ẫl u ch c d i h ng d n đ u dò siêu âm, đ a kim vuông góc v i thành b ng. Quan sát ư ọ ướ ướ ẫ ầ ư ớ ụv trí đ u kim trên màn hình máy siêu âm. V a đ a kim vào v a hút chân không trong ị ầ ừ ư ừtay cho đ n khi th y đ u kim qua thành b ng, l p phúc m c và hút ra d ch. ế ấ ầ ụ ớ ạ ị3.4. B c 3ướ : Ng i ph c m gi nguyên đ u dò máy siêu âm. Ng i th c hi n làm th ườ ụ ầ ữ ầ ườ ự ệ ủthu t đ a chuy n kim t tay ph i sang tay trái. Tay ph i c m dây d n c a catheter ậ ư ể ừ ả ả ầ ẫ ủlu n vào kim theo ph ng pháp Seldinger, đ n khi th y dây d n trong b ng qua màn ồ ươ ế ấ ẫ ổ ụhình siêu âm thì rút kim ra và gi nguyên dây d n. ữ ẫ
152
3.5. B c 4ướ : dùng l i dao r ch da v trí ch c. Nh nhàng đ a d ng c nong thành ưỡ ạ ở ị ọ ẹ ư ụ ụb ng qua dây d n, rút nong ra và lu n catheter đ n khi th y d ch ch y ra thì rút dây ụ ẫ ồ ế ấ ị ảd n. ẫ3.6. B c 5ướ : l y d ch làm xét nghi m (vi sinh v t, t bào, sinh hóa), n i catheter v i h ấ ị ệ ậ ế ố ớ ệth ng d n l u áp l c âm và khâu c đ nh. ố ẫ ư ự ố ịVI. THEO DÕI
- Theo dõi các ch s sinh t n trong và sau khi làm th thu tỉ ố ồ ủ ậ- Theo dõi di n bi n và k t qu c a kỹ thu tễ ế ế ả ủ ậ- Theo dõi tai bi n và bi n ch ng c a kỹ thu tế ế ứ ủ ậVII. TAI BI N, BI N CH NG VÀ THEO DÕIẾ Ế Ứ1. Tai bi n và bi n ch ngế ế ứ- Ch y máu: do ch c vào đ ng m ch t thành b ng, r i lo n đông máuả ọ ộ ạ ừ ụ ố ạ- Ch c vào ru tọ ộ- T c d n l uắ ẫ ư- Nhi m trùngễ- Rò d ch b ng. ị ổ ụ2. Chăm sóc và theo dõi
Thay băng, chăm sóc chân d n l u h ng ngàyẫ ư ằKhi s l ng d ch d i 30 ml/ngày thì rút d n l uố ượ ị ướ ẫ ưĐo áp l c b ng tr c và sau ch c d n l u trong tr ng h p viêm t y c p n ngự ổ ụ ướ ọ ẫ ư ườ ợ ụ ấ ặ3. X trí các bi n ch ngử ế ứ
153
- Các bi n ch ng chính c a ch c DLOB là ch y máu và t n th ng các c quan xung ế ứ ủ ọ ả ổ ươ ơquanh. Ch y máu th ng ít g p và có th do b n thân viêm t y h n là do th thu t d nả ườ ặ ể ả ụ ơ ủ ậ ẫ l u. ư- m t s ít tr ng h p ch y máu c p tính sau th thu t c n ch p CT b ng đánh giáỞ ộ ố ườ ợ ả ấ ủ ậ ầ ụ ổ ụ s ti n tri n c a ch y máu, s t o thành các gi phình m ch ho c tình tr ng ch y máu ự ế ể ủ ả ự ạ ả ạ ặ ạ ảđang ti p di n đ can thi p. ế ễ ể ệ- Tình tr ng rò vào ru t lân c n h u nh do b n thân viêm t y h n là do th thu t d n ạ ộ ậ ầ ư ả ụ ơ ủ ậ ẫl u. Đ i v i các t n th ng ru t do catheter xuyên qua th ng t li n mà không c n ư ố ớ ổ ươ ộ ườ ự ề ầcan thi p ph u thu t. ệ ẫ ậ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Quang H i. (2010): ễ ả Đánh giá hi u qu c a d n l u b ng k t h p v i l c ệ ả ủ ẫ ư ổ ụ ế ợ ớ ọmáu liên t c trong đi u tr viêm t y c p n ng t i khoa HSTC b nh vi n B ch Mai. ụ ề ị ụ ấ ặ ạ ệ ệ ạ Lu n ậvăn t t nghi p bác sĩ n i trú. Tr ng Đ i H c Y Hà N i ố ệ ộ ườ ạ ọ ộ2. Runyon B. A (2013). Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis. UpToDate online 18.3 last updated: July 19, 2013, Available in: http://www.uptodate.com.
3. Witt Ch. A. (2012): Paracentesis. In: The Washington Manual of Critical Care (Editor: Kollef M. H, Bedient T. J, Isakow W, Witt C. A), Lippincott Williams & Wilkins.
4. Bard C, Lafortune M, Breton G, (1986) Ascites: ultrasound guidance or blind paracentesis?CMAJ.1986 August 1; 135(3): 209 - 210.
52. QUY TRÌNH KỸ THU T CH C D CH THÁO B NG D I H NG D NẬ Ọ Ị Ổ Ụ ƯỚ ƯỚ Ẫ SIÊU ÂM TRONG KHOA H I S C C P C UỒ Ứ Ấ Ứ
I. Đ I C NGẠ ƯƠCh c d ch màng b ng là m t kỹ thu t th ng xuyên đ c th c hi n trong các đ n v ọ ị ụ ộ ậ ườ ượ ự ệ ơ ịh i s c tích c c v i m c đích ch n đoán và đi u tr . Các Ng i b nh trong khoa H i s cồ ứ ự ớ ụ ẩ ề ị ườ ệ ồ ứ th ng r t n ng, có nhi u b nh lí kèm theo đ c bi t là r i lo n đông máu, li t ru t c ườ ấ ặ ề ệ ặ ệ ố ạ ệ ộ ơnăng do n m b t đ ng hay do s d ng thu c an th n, gi m đau đ th máy. Vì v y, khi ằ ấ ộ ử ụ ố ầ ả ể ở ậch c d ch màng b ng có th g p các bi n ch ng ch y máu t v trí ch c, rò d ch, ch c ọ ị ụ ể ặ ế ứ ả ừ ị ọ ị ọvào ru t và nhi m khu n. Ch c - d n l u d ch màng b ng d i h ng d n siêu âm có ộ ễ ẩ ọ ẫ ư ị ụ ướ ướ ẫnhi u thu n ti n, h n ch các bi n ch ng ch c vào ru t. ề ậ ệ ạ ế ế ứ ọ ộII. CH Đ NHỈ Ị- Ch c hút d ch đ ch n đoán viêm phúc m c tiên phát và th phát (nhi m trùng báng, ọ ị ể ẩ ạ ứ ễth ng t ng r ng …)ủ ạ ỗ- Ch c r a b ng ch đ nh cho các tr ng h p nghi ng ch y máu trong b ng sau ọ ử ổ ụ ỉ ị ườ ợ ờ ả ổ ụch n th ng, s c m t máu có d ch c tr ngấ ươ ố ấ ị ổ ướ- Ch c tháo d ch đ đi u tr các tr ng h p d ch c tr ng nhi u gây khó ch u, khó thọ ị ể ề ị ườ ợ ị ổ ướ ề ị ởIII. CH NG CH Đ NH (t ng đ i)Ố Ỉ Ị ươ ố- R i lo n đông máu ho c gi m ti u c u n ng. ố ạ ặ ả ể ầ ặ- T c ru t non. Khi Ng i b nh b t c ru t non thì nên đ t sonde d dày tr c khi ti n ắ ộ ườ ệ ị ắ ộ ặ ạ ướ ếhành th thu t. ủ ậ- Nhi m trùng ho c máu t v trí ch cễ ặ ụ ị ọ
154
- L u ý: khi Ng i b nh bí dái thì nên đ t sonde bang quang tr c khi làm th thu t. ư ườ ệ ặ ướ ủ ậNh ng Ng i b nh mà đã ph u thu t b ng nhi u l n mà không có nhi u d ch ữ ườ ệ ẫ ậ ổ ụ ề ầ ề ị ổb ng, các t ng phì đ i ho c ch c màng b ng th t b i nhi u l n thì nên ch c màng ụ ạ ạ ặ ọ ụ ấ ạ ề ầ ọb ng d i siêu âm. ụ ướIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi n ườ ự ệ 01 bác sĩ chuyên khoa đã đ c đào t o, 01 bác sĩ ph (có th là caoượ ạ ụ ể h c, n i trú, chuyên khoa 1…đã đ c đào t o), 01 đi u d ng. ọ ộ ượ ạ ề ưỡ2. Ph ng ti n, d ng cươ ệ ụ ụ2.1. V t t tiêu haoậ ư S l ng ố ượ Đ n vơ ị- Găng vô trùng 5 đôi
- Găng khám 6 đôi
- Kim l y thu c ấ ố 5 Cái
- Kim lu n 16 G ồ 02 cái
- L i dao m ưỡ ổ 01 cái
- Ch khâu không tiêu li n kim ỉ ề 02 S iợ- B m tiêm 5 ml ơ 5 Cái
- B m tiêm 10 ml ơ 5 Cái
- B m tiêm 20 ml ơ 5 Cái
- B m tiêm 50 ml ơ 2 Cái
- Dây truy n ề 2 Cái
- G c N2 ạ 5 Gói
- Iodine 10% 1 Lọ- Thu c gi m đau fentanyl 0,1mg ố ả 1 Lọ- Mũ ph u thu t ẫ ậ 4 Cái
- Kh u trang ph u thu t ẩ ẫ ậ 4 Cái
2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ- H p ch ng s cộ ố ố- Bóng ambu, m t n bóp bóngặ ạ2.3. Các chi phí khác (kh u hao máy móc, nhà c a, x trí rác th i…)ấ ử ử ả- Panh có m u, không m uấ ấ- H p bông cònộ- Bát k n toề- Khay qu đ u inox nhả ậ ỡ- ng c m panh inoxỐ ắ- Săng l vô trùngỗ- Áo mổ- Dung d ch Anois r a tay nhanhị ử- Xà phòng r a tayử- C n tr ng 90ồ ắ o
155
- Chi phí kh u hao máy siêu âm(5000 ca/5 năm)ấ- ng đ b nh ph m xét nghi mỐ ể ệ ẩ ệ3. Ng i b nhườ ệ- Gi i thích cho Ng i b nh (n u t nh) ho c ng i nhà Ng i b nh l i ích và nguy c ả ườ ệ ế ỉ ặ ườ ườ ệ ợ ơc a th thu t, cho Ng i b nh ho c ng i nhà Ng i b nh kí cam k t th thu tủ ủ ậ ườ ệ ặ ườ ườ ệ ế ủ ậ- Ki m tra l i các ch ng ch đ nhể ạ ố ỉ ị- Ng i b nh nên đ c n m ng a, đ u cao h n chân. ườ ệ ượ ằ ử ầ ơ4. H s b nh ánồ ơ ệ- Gi i thích v kỹ thu t cho Ng i b nh, gia đình ho c ng i đ i di n h p pháp c a ả ề ậ ườ ệ ặ ườ ạ ệ ợ ủNg i b nh. ườ ệ- Ghi ch đ nh, có dán cam k t th thu t c a Ng i b nh ho c ng i đ i di n h p phápỉ ị ế ủ ậ ủ ườ ệ ặ ườ ạ ệ ợ- Ghi chép đ y đ thông tin cách ti n hành th thu t, di n bi n và bi n ch ng (n u có).ầ ủ ế ủ ậ ễ ế ế ứ ế
V. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m tra h s : ể ồ ơ ki m tra l i ch đ nh, ch ng ch đ nh và đã có gi y cam đ ng ý tham ể ạ ỉ ị ố ỉ ị ấ ồgia kỹ thu t. ậ2. Ki m tra l i ng i b nhể ạ ườ ệ : xem các ch c năng s ng đ xác đ nh Ng i b nh có đ m ứ ố ể ị ườ ệ ảb o khi ti n hành th thu t. ả ế ủ ậ3. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ3.1. Chu n b máy siêu âmẩ ị : đ bên đ i diên v i v trí ch c và Ng i th c hi n, đ c ể ố ớ ị ọ ườ ự ệ ượb t s n. Siêu âm xác đ nh l i v trí d ch b ng c n d n l u ậ ẵ ị ạ ị ị ổ ụ ầ ẫ ư- Sát khu n v trí ch c v i dung d ch sát khu n b ng c n iod 10%(betadin)…, tr i ga vô ẩ ị ọ ớ ị ẩ ằ ồ ảkhu n. ẩ- Dùng găng tay vô khu n, săng đ b c đ u dò máy siêu âmẩ ể ọ ầ3.2 B c 1 - gây têướ : S d ng kim 22 ho c 25 gauge, gây tê t i ch v i lidocain 1%. Gây ử ụ ặ ạ ỗ ớtê t nông đ n sâu. V a gây tê v a hút trong su t quá trình gây tê, gây tê t t t ng l p ừ ế ừ ừ ố ừ ừ ừ ợm t. ộ
3.3. B c 2ướ : Tay trái Ng i th c hi n làm th thu t ho c ng i ph c m đ u dò máy ườ ự ệ ủ ậ ặ ườ ụ ầ ầsiêu âm. Tay ph i c m kim d n l u ch c d i h ng d n đ u dò siêu âm, đ a kim ả ầ ẫ ư ọ ướ ướ ẫ ầ ưvuông góc v i thành b ng. Quan sát v trí đ u kim trên màn hình máy siêu âm. V a đ a ớ ụ ị ầ ừ ưkim vào v a hút chân không trong tay cho đ n khi th y đ u kim qua thành b ng, l p ừ ế ấ ầ ụ ớphúc m c và hút ra d ch. ạ ị
156
3.4. B c 3ướ : rút nòng s t c a kim lu n, có d ch ch y ra. Dùng b m tiêm hút l y d ch ắ ủ ồ ị ả ơ ấ ịlàm xét nghi m. ệ3.5. B c 4ướ : n i đ c kim v i dây d n l u vô khu n, c đ nh l i trong tr ng h p c n ố ố ớ ẫ ư ẩ ố ị ạ ườ ợ ầd n l uẫ ưVI. THEO DÕI
- Theo dõi các d u hi u sinh t n trong và sau khi làm th thu tấ ệ ồ ủ ậ- Thay băng, chăm sóc chân d n l u h ng ngàyẫ ư ằ- Theo dõi màu s c (d ch máu, d ch đ c...) đ phát hi n s m các bi n ch ng nh ch y ắ ị ị ụ ể ệ ớ ế ứ ư ảmáu, ch c vào ru t. ọ ộ- S l ng d ch tháo ra không nên quá 1500 ml/ngàyố ượ ịVII. TAI BI N VÀ BI N CH NGẾ Ế Ứ- Ch y máu: do ch c vào đ ng m ch t thành b ng, r i lo n đông máu. ả ọ ộ ạ ừ ụ ố ạĐi u ch nh r i lo n đông máu b ng truy n plasma, kh i ti u c u tr c khi truy n (n uề ỉ ố ạ ằ ề ố ể ầ ướ ề ế có ch đ nh). Khi ch c vào đ ng m ch gây ch y máu ít ch c n theo dõi tình tr ng m t ỉ ị ọ ộ ạ ả ỉ ầ ạ ấmáu, n u ch y máu nhi u thì ph i h i ch n chuyên khoa ngo i đ ph u thu t c m ế ả ề ả ộ ẩ ạ ể ẫ ậ ầmáu
- Ch c vào ru t: bi u hi n b ng đau b ng, s t, ch c ra d ch tiêu hóa... x trí b ng: m i ọ ộ ể ệ ằ ụ ố ọ ị ử ằ ờchuyên khoa ngo i h i ch n đ ph u thu tạ ộ ẩ ể ẫ ậ- T c d n l u: bi u hi n b ng không có d ch ra. X trí: l y b m tiêm 20 ml ho c 50 ml ắ ẫ ư ể ệ ằ ị ử ấ ơ ặhút thông d n l uẫ ư- Nhi m trùng: khi th y chân ng d n l u n đ , s t... rút ngay ng d n l u. Khi h t ch ễ ấ ố ẫ ư ề ỏ ố ố ẫ ư ế ỉđ nh c n rút d n l u s m đ tránh nhi m trùng. ị ầ ẫ ư ớ ể ễ- Rò d ch b ng: d ch b ng ch y ra sau khi rút kim d n l u. X trí: sát khu n l i, ị ổ ụ ị ổ ụ ả ẫ ư ử ẩ ạbăng b ng g c N2 và thay băng h ng ngày. ằ ạ ằ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Runyon B. A (2013). Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis. UpToDate online last updated: July 19, 2013, Available in: http://www.uptodate.com.
2. Witt Ch. A. (2012): Paracentesis. In: The Washington Manual of Critical Care (Editor: Kollef M. H, Bedient T. J, Isakow W, Witt C. A), Lippincott Williams & Wilkins.
3. Scheer D, Secko M, Mehta N (2012): Focus on: Ultrasound - guided paracentesis. Available in: http://www.acep.org/Education/Continuing-Medical-Education-(CME)/Focus-On/Focus-On-Ultrasound-Guided-Paracentesis/
157
53. QUY TRÌNH KỸ THU T CHO ĂN QUA NG THÔNG D DÀYẬ Ố Ạ(Có ki m tra th tích d ch t n d )ể ể ị ồ ư
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Cho ăn qua ng thông d dày là m t kỹ thu t nh m m c đích đ a m t l ng th c ăn ố ạ ộ ậ ằ ụ ư ộ ượ ứ(s a, súp, các ch t v i m c đích dinh d ng) qua 1 ng thông đ c đ t t mũi (ho c ữ ấ ớ ụ ưỡ ố ượ ặ ừ ặmi ng) qua th c qu n vào d dày. ệ ự ả ạ- Có th b m n c ho c các thu c c n đi u tr b nh qua ng thông d dày. ể ơ ướ ặ ố ầ ề ị ệ ố ạ- Cũng có th đ d n l u d ch t d dày khi có ch đ nh. ể ể ẫ ư ị ừ ạ ỉ ịII. CH Đ NHỈ Ị1. Ng i b nh không th ăn đ c:ườ ệ ể ượ- Ng i b nh sau đ t n i khí qu n, m khí qu n, Ng i b nh đang th máy. ườ ệ ặ ộ ả ở ả ườ ệ ở- Ng i b nh m t ho c gi m kh năng b o v đ ng th , r i lo n nu t, li t th n kinh ườ ệ ấ ặ ả ả ả ệ ườ ở ố ạ ố ệ ầh u h ng do m i nguyên nhân, hôn mê, co gi t, tai bi n m ch não…ầ ọ ọ ậ ế ạ- Ng i b nh có b nh lý đ ng tiêu hóa: li t d dày, u th c qu n ch a gây t c nghẽn ườ ệ ệ ườ ệ ạ ự ả ư ắtoàn b , t n th ng mi ng…ộ ổ ươ ệ2. Ng i b nh t ăn ít, c n đ c cung c p thêm dinh d ng. ườ ệ ự ầ ượ ấ ưỡIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Xu t huy t tiêu hóa c p n ng. ấ ế ấ ặ- Các t n th ng loét ăn mòn th c qu n d dày ch a ki m soát đ c. ổ ươ ự ả ạ ư ể ượ- T c ru t, li t ru t d dày. ắ ộ ệ ộ ạ- Th tích d ch t n d quá l n (tuân th đánh giá th tích d ch t n d ). ể ị ồ ư ớ ủ ể ị ồ ư- Các ch đ nh tr c, sau ti u ph u ph u thu t, n i soi... . ỉ ị ướ ể ẫ ẫ ậ ộIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi n: ườ ự ệ đi u d ng đã đ c đào t o chuyên khoa H i s c c p c u. ề ưỡ ượ ạ ồ ứ ấ ứ2. Ph ng ti n, d ng cươ ệ ụ ụ2.1. V t t tiêu haoậ ư- B m tiêm 50 ml: 01 cáiơ- Băng dính
- G c vô trùngạ- Găng s ch: 01 đôiạ- ng ngheỐ- C c s ch đ ng th c ăn chia đố ạ ự ứ ộ- Dung d ch sát khu n tay nhanhị ẩ- Xà phòng di t khu nệ ẩ- Mũ: 01 cái
- Kh u trang: 01 cáiẩ- Th c ăn cho Ng i b nh theo ch đ nh (ch đ b nh lý ho c s a). ứ ườ ệ ỉ ị ế ộ ệ ặ ữ2.2. D ng cụ ụ
158
Máy theo dõi n i v i cáp đi n tim, Cáp đo SpOố ớ ệ 2, cáp đo huy t ápế3. Ng i b nhườ ệ- Thông báo, gi i thích cho Ng i b nh ho c gia đình v kỹ thu t s p làm. ả ườ ệ ặ ề ậ ắ- Đ t Ng i b nh t th thích h p (đ u cao 15-30 đ ). ặ ườ ệ ư ế ợ ầ ộ4. H s b nh án, ồ ơ ệ phi u chăm sócếIV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Các b c tr c khi cho ăn qua ng thôngướ ướ ố- Đi u d ng r a tay b ng xà phòng di t khu n đúng quy trình kỹ thu t. ề ưỡ ử ằ ệ ẩ ậ- Đi u d ng đ i mũ, đeo kh u trang, đ a d ng c đ n gi ng Ng i b nh. ề ưỡ ộ ẩ ư ụ ụ ế ườ ườ ệ- Đ t Ng i b nh t th đ u cao nghiêng sang m t bên, tr i khăn tr c ng c. ặ ườ ệ ở ư ế ầ ộ ả ướ ự- Chu n b th c ăn theo ch đ nh c a bác sĩ (s a, súp b m qua ng thông..)ẩ ị ứ ỉ ị ủ ữ ơ ố2. Đánh giá d ch t n d d dàyị ồ ư ạ- Áp d ng đ i v i t t c các Ng i b nh có ch đ nh nuôi d ng qua ng thông d dày- ụ ố ớ ấ ả ườ ệ ỉ ị ưỡ ố ạtá tràng n m đi u tr t i khoa H i s c tích c c. ằ ề ị ạ ồ ứ ự- Th i đi m đánh giá: tr c t t c các b a ăn đ i v i ph ng pháp cho ăn ng t quãng ờ ể ướ ấ ả ữ ố ớ ươ ắvà m i 4 gi đ i v i Ng i b nh cho ăn liên t c. ỗ ờ ố ớ ườ ệ ụ3. Các ph ng pháp cho ăn qua ng thông d dày: ươ ố ạ 2 ph ng pháp c b nươ ơ ả- Cho ăn qua ng thông d dày liên t c: s l ng ch t dinh d ng c a 1 b a ăn đ c ố ạ ụ ố ượ ấ ưỡ ủ ữ ượtruy n nh gi t trong 3 gi sau đó ngh 1 gi , ho c truy n liên t c 24 gi . ề ỏ ọ ờ ỉ ờ ặ ề ụ ờ- Cho ăn qua ng thông d dày ng t quãng: s l ng ch t dinh d ng c a 1 b a ăn ố ạ ắ ố ượ ấ ưỡ ủ ữđ c truy n nh gi t/30-60 phút/1 l n. ượ ề ỏ ọ ầ3.1. Quy trình v i b a đ u sau đ t ng thông d dày ho c v i các Ng i b nh cho ớ ữ ầ ặ ố ạ ặ ớ ườ ệăn l i (viêm t y c p sau th i gian nh n ăn)ạ ụ ấ ờ ị- Ki m tra v trí ng thông d dày tr c khi cho ăn. ể ị ố ạ ướ- Nâng đ u lên 300 khi cho ng i b nh ăn. ầ ườ ệ- S l ng th c ăn: 120 ml/3 gi . Cho ăn v i t c đ 40 ml/gi . Sau đó hút d ch t n d ố ượ ứ ờ ớ ố ộ ờ ị ồ ưvào gi th 4, n u d ch hút > 100 ml ờ ứ ế ị b b t 80 ml d ch t n d , còn l i b m tr và duyỏ ớ ị ồ ư ạ ơ ả trì ti p th c ăn 40 ml/gi , sau đó 4h ki m tra l i d ch t n d l n 2, n u v n > 100 ml ế ứ ờ ể ạ ị ồ ư ầ ế ẫ báo Bs đ nuôi d ng qua đ ng tĩnh m ch. N u < 100 ml ể ưỡ ườ ạ ế b m tr l i d ch t n d vàơ ả ạ ị ồ ư duy trì t c đ truy n theo y l nh (60 - 80 ml/gi )ố ồ ề ệ ờ3.2. Quy trình đ i v i Ng i b nh ăn ng thông d dày th ng quyố ớ ườ ệ ố ạ ườ- Ki m tra v trí ng thông d dày tr c khi cho ăn. ể ị ố ạ ướ- Nâng đ u lên 300 khi cho ng i b nh ăn. ầ ườ ệ- S l ng th c ăn: 240 ml/3 gi . Cho ăn v i t c đ 80 ml/gi . Sau đó hút d ch t n d ố ượ ứ ờ ớ ố ộ ờ ị ồ ưgi th 4 đ i v i nuôi d ng liên t c ho c 3 gi đ i v i ăn ng t quãng. ờ ứ ố ớ ưỡ ụ ặ ờ ố ớ ắ- Cho Ng i b nh ăn 80 ml/gi , sau đó hút d ch t n d gi th 3 n u:ườ ệ ờ ị ồ ư ờ ứ ế+ S l ng d ch > 200 ml: cho NG I B NH nh n ăn và ki m tra l i sau 2 gi n u v n ố ượ ị ƯỜ Ệ ị ể ạ ờ ế ẫ>200 ml báo bác sĩ nuôi d ng qua đ ng tĩnh m ch. N u < 200 ml; B m tr l i d ch ưỡ ườ ạ ế ơ ả ạ ịvào d dày và duy trì t c đ 80 ml/gi . ạ ố ộ ờ+ S l ng d ch < 200 ml: b m tr l i d ch vào d dày và duy trì t c đ 80 ml/gi và ố ượ ị ơ ả ạ ị ạ ố ộ ờti p t c quy trình đánh giá nuôi d ng theo gi . ế ụ ưỡ ờ
159
V. THEO DÕI
- Trong lúc đ t ng thông d dày: ng thông vào đ ng hô h p, ng thông b cu n, ho cặ ố ạ ố ườ ấ ố ị ộ ặ n m trong th c qu n. ằ ự ả- ng thông khó ho c không qua đ c th c qu n do co th t, có kh i chít h p th c qu nỐ ặ ượ ự ả ắ ố ẹ ự ả tâm v d dày. ị ạ- Ng i b nh s , h t ho ng, m ch ch m do c ng ph v . ườ ệ ợ ố ả ạ ậ ườ ế ị- Trong khi cho ăn qua ng thông: b ng ch ng, đ y h i, khó tiêu, r i lo n tiêu hóa, tràoố ụ ướ ầ ơ ố ạ ng c, nôn, xu t huy t tiêu hóa. ượ ấ ế- L u ng thông d dày lâu ngày gây viêm loét d dày th c qu n. ư ố ạ ạ ự ảVII. TAI BI N VÀ BI N CH NGẾ Ế Ứ1. ng thông d dày t t ho c cu n trong mi ng, th c qu nỐ ạ ụ ặ ộ ệ ự ả- ng thông vào thanh qu n và khí qu n gây co th t thanh môn, khó th c p. Ố ả ả ắ ở ấ- Ch y máu vùng mũi h u h ng do loét tì đè c a ng thông d dày. ả ầ ọ ủ ố ạ- Nôn trào ng cượ2. Cho ăn qua ng thông d dàyố ạ- Trào ng c do th tích d ch t n d quá l n, đ a vào d dày m t th tích quá l n, do ượ ể ị ồ ư ớ ư ạ ộ ể ớli t d dày ru t ch c năng. ệ ạ ộ ứ- T t ng thông d dày ho c b cu n trong mi ng th c qu n khi cho ăn gây trào ng c ụ ố ạ ặ ị ộ ệ ự ả ượvà s c vào đ ng hô h p. ặ ườ ấ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. B Y t , V khoa h c đào t o; (2006); Dinh d ng và nhu c u dinh d ng, kỹ thu t ộ ế ụ ọ ạ ưỡ ầ ưỡ ậđ a th c ăn vào c th ; ư ứ ơ ể Kỹ thu t đi u d ngậ ề ưỡ . Nhà xu t b n y h c. Trang 199-217. ấ ả ọ2. Joanne Tollefson; (2010); Fluid and nutritional support; Clinical psychomotor skills; 4th Edition; Cengage Learning; pp 57-81.
3. Ruth F. Craven; Constance J. Hirnle; (2007); Nutrition and metabolism; Fundamentals of Nursing, Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins; pp 916-949.
54. QUY TRÌNH KỸ THU T Đ T NG THÔNG D DÀY NG I B NH H IẬ Ặ Ố Ạ Ở ƯỜ Ệ Ồ S C C P C UỨ Ấ Ứ
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Đ a ng thông d dày qua mũi ho c mi ng vào d dày đ truy n ho c b m th c ăn ư ố ạ ặ ệ ạ ể ề ặ ơ ứcho Ng i b nh. ườ ệII. CH Đ NHỈ Ị- Ng i b nh n ng không th t nhai nu t đ c. ườ ệ ặ ể ự ố ượ- Ng i b nh có đ t n i khí qu n ho c m khí qu n. ườ ệ ặ ộ ả ặ ở ả- Ng i b nh ăn b ng mi ng có nguy c suy hô h p, ng t. ườ ệ ằ ệ ơ ấ ạ- Tr c, sau m t s ph u thu t đ ng tiêu hóa. ướ ộ ố ẫ ậ ườIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị
160
- Kh i u th c qu n ho c tâm v gây t c th c qu n. ố ự ả ặ ị ắ ứ ả- Đang loét c p ti n tri n th c qu n do các ch t ăn mòn ho c v t th ng th ng, áp xe ấ ế ể ự ả ấ ặ ế ươ ủth c qu n, dò th c qu n khí qu n ho c dò vào trung th t. ự ả ự ả ả ặ ấ- D v t th c qu n ch a ki m soát đ cị ậ ự ả ư ể ượIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi n:ườ ự ệ bác sỹ CK I, đi u d ng đã đ c đào t o chuyên khoa h i s c c p ề ưỡ ượ ạ ồ ứ ấc uứ2. Ng i b nhườ ệ2.1. V t t tiêu haoậ ư- ng thông d dày kích c phù h p: 01 cáiỐ ạ ỡ ợ- D u Parafinầ- Găng s ch: 01 đôiạ- Găng vô khu n: 01 đôiẩ- G c vô khu nạ ẩ- B m tiêm 50 ml: 01 cáiơ- Ch u đ ng ch t nônậ ự ấ- ng ngheỐ- Panh
- Kéo
- ng c m panhỐ ắ- Gi y th pH (n u c n)ấ ử ế ầ- Băng gi yấ- Băng dính
- Natrichlorua 0,9% chai 250 ml
- Tăm bông
- Mũ: 01 cái
- Kh u trang: 01 cáiẩ- Dung d ch sát khu n tay nhanhị ẩ- Xà phòng r a tay di t khu nử ệ ẩ- Dung d ch kh khu n s bị ử ẩ ơ ộ- Máy theo dõi
- Cáp đi n timệ- Cáp đo SpO2
- Cáp đo huy t áp liên t cế ụ- Bao đo huy t ápế2.2. D ng c c p c u: ụ ụ ấ ứ Bóng Ambu, m t n bóp bóng. ặ ạ3. Ng i b nhườ ệ- Gi i thích cho Ng i b nh ho c gia đình Ng i b nh bi t v vi c s p làm. ả ườ ệ ặ ườ ệ ế ề ệ ắ
161
- Đ t Ng i b nh t th Fowler ho c nghiêng trái. ặ ườ ệ ư ế ặ4. H s b nh án, phi u chăm sócồ ơ ệ ếV. TI N HÀNHẾ1. c l ng chi u dài c a ng thôngƯớ ượ ề ủ ố- Đo chi u dài ng thông t đ u mũi t i dái tai đ n mũi c ho c t khóe mi ng đ n dái ề ố ừ ầ ớ ế ứ ặ ừ ệ ếtai và đánh d u. ấ- M c đích: xác đ nh chi u dài đo n ng đ c đ a vào d dày. ụ ị ề ạ ố ượ ư ạ2. Ki m tra l mũiể ỗ .
- B t m t bên l mũi, ki m tra b ng th qua mũi. ị ộ ỗ ể ằ ở- Ch n bên l mũi khí l u thông t t. ọ ỗ ư ố- M c đích: giúp đ t d dàng h n và Ng i b nh dung n p v i ng t t h n. ụ ặ ễ ơ ườ ệ ạ ớ ố ố ơ3. Ti n hànhế- R a tay. ử- Đeo găng tay vô trùng.
- Nhúng đ u ng thông d dày kho ng 6 - 10 cm vào dung d ch bôi tr n. ầ ố ạ ả ị ơ- Đ a ng thông vào bên l mũi đã l a ch n. ư ố ỗ ự ọ- H ng ph n cong c a ng xu ng d i, đ a ng vào d c theo n n mũi. ướ ầ ủ ố ố ướ ư ố ọ ề- ng thông vào t i thành sau mũi h u, g p c ng i b nh v phía tr c. Ố ớ ầ ậ ổ ườ ệ ề ướ- Đ ngh Ng i b nh nu t m t chút n c (n u có th ), ng thông d dàng xu ng. ề ị ườ ệ ố ộ ướ ế ể ố ễ ố- Ti p t c đ a ng vào cho t i v trí đ c đánh d u. ế ụ ư ố ớ ị ượ ấ- Ki m tra v trí ng thông vào d dày: 1 trong hai cách sauể ị ố ạ+ Dùng xi lanh 50 ml hút th , có d ch d dày ra là ng thông đã vào d dày. ử ị ạ ố ạ+ B m 15 - 20 ml khí vào d dày, dùng ng nghe nghe vùng th ng v , có ti ng ùng c, ơ ạ ố ượ ị ế ụ
ng đã vào t i d dày. ố ớ ạ- C đ nh ng thông: dùng băng dính c đ nh ng thông vào mũi ho c má. ố ị ố ố ị ố ặ- Có th ti n hành r a d dày, cho ăn, d n l u d dày qua ng thông ho c k p đ u ng ể ế ử ạ ẫ ư ạ ố ặ ẹ ầ ốthông tránh d ch trong d dày ch y ra. ị ạ ả- Ki m tra v trí ng thông th ng xuyên tr c khi: cho u ng thu c qua ng thông, r a ể ị ố ườ ướ ố ố ố ửd dày, cho ăn... ạ- R a ng thông th ng xuyên sau m i l n cho ăn b ng n c u ng (10 - 20 ml)ử ố ườ ỗ ầ ằ ướ ố- R a tay theo quy trình b ng xà phòng sát khu n. ử ằ ẩVI. THEO DÕI
- Theo dõi d ch qua ng thông m i gi ho c theo ch đ nh, tính cân b ng d ch vào - ra. ị ố ỗ ờ ặ ỉ ị ằ ị- Theo dõi d u hi u sinh t n trong và sau khi ti n hành kỹ thu t. ấ ệ ồ ế ậ- Theo dõi v trí, tình tr ng ng thông hàng ngày, đ t ngày th m y?ị ạ ố ặ ứ ấ- Theo dõi nh ng khó ch u c a ng i b nh: ch y máu, xâm nh p đ ng th , lo n nh p ữ ị ủ ườ ệ ả ậ ườ ở ạ ịtim, đau t c th ng v ... ứ ượ ị- Theo dõi các tai bi n và bi n ch ng c a kỹ thu t. ế ế ứ ủ ậVII. TAI BI N VÀ BI N CH NGẾ Ế Ứ
162
- ng thông vào khí, ph qu n, ch a vào t i d dày, cu n trong mi ng. Ố ế ả ư ớ ạ ộ ệ- Ch y máu trong ho c sau khi đ t: đ ng tác thô b o, t n th ng niêm m c mũi, giãn ả ặ ặ ộ ạ ổ ươ ạtĩnh m ch th c qu n. ạ ự ả- Nh p tim ch m trong khi đ t ng thông d dày. ị ậ ặ ố ạ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. B Y t , V khoa h c đào t o; (2006); Dinh d ng và nhu c u dinh d ng, kỹ thu t ộ ế ụ ọ ạ ưỡ ầ ưỡ ậđ a th c ăn vào c th ; ư ứ ơ ể Kỹ thu t đi u d ngậ ề ưỡ . Nhà xu t b n y h c. Trang 199-217. ấ ả ọ2. Joanne Tollefson; (2010); Fluid and nutritional support; Clinical psychomotor skills; 4th Edition; Cengage Learning; pp 57-81.
3. Paul Fulbrook; Bernadette Grealy; (2007); Essential Nursing Care of the Critically Ill Patient; ACCCN’s Critical Care Nursing; Mosby Elsevier; pp 187-214.
4. Ruth F. Craven; Constance J. Hirnle; (2007); Nutrition and metabolism; Fundamentals of Nursing, Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins; pp 916-949.
55. QUY TRÌNH KỸ THU T Đ T NG THÔNG H U MÔN NG I B NHẬ Ặ Ố Ậ Ở ƯỜ Ệ H I S C C P C U VÀ CH NG Đ CỒ Ứ Ấ Ứ Ố Ộ
I. Đ I C NGẠ ƯƠĐ t ng thông h u môn là m t kỹ thu t đ a ng thông qua h u môn vào tr c tràng đ ặ ố ậ ộ ậ ư ố ậ ự ểd n l u khí và phân Ng i b nh ra ngoài. ẫ ư ườ ệII. CH Đ NHỈ Ị1. Ng i b nh ch ng b ng, đ y h i: viêm t y c p, ăn không tiêu, li t ru t …ườ ệ ướ ụ ầ ơ ụ ấ ệ ộ2. Ng i b nh tiêu ch y, đi ngoài phân l ng s l ng nhi u, Ng i b nh đang c n b t ườ ệ ả ỏ ố ượ ề ườ ệ ầ ấđ ng (ch y th n liên t c, ch y tim ph i nhân t o ECMO. ộ ạ ậ ụ ạ ổ ạ3. Các th i đi m ti n hành: khi có ch đ nh c a bác sĩ. ờ ể ế ỉ ị ủIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị1. Ng i b nh k tr c tràng, polip tr c tràng, …ườ ệ ự ự2. Ng i b nh xu t huy t đ ng tiêu hóa d i, t n th ng vùng h u môn, tr c tràng, ườ ệ ấ ế ườ ướ ổ ươ ậ ựb nh trĩ…ệ3. Viêm ru t, t c xo n ru t…ộ ắ ắ ộ4. B nh th ng hàn. ệ ươIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi n: ườ ự ệ Đi u d ng đã đ c đào t o chuyên khoa h i s c c p c u. ề ưỡ ượ ạ ồ ứ ấ ứ2. Ph ng ti n, d ng c , V t t tiêu haoươ ệ ụ ụ ậ ư- ng thông h u môn b ng silicon: 01 cái. Ố ậ ằ- Găng s ch; 01 đôi. ạ- Túi d n l u n c ti u: 01 cáiẫ ư ướ ể- Khay ch nh tữ ậ- G c mi ng vô khu nạ ế ẩ
163
- Băng dính
- Kéo c t băng dínhắ- D u Parafinầ- Bình phong
- T m lótấ- T m nilon 40 x 60 cmấ- Mũ: 01 cái.
- Kh u trang: 02 cáiẩ- Dung d ch sát khu n tay nhanhị ẩ- Xà phòng di t khu nệ ẩ- Dung d ch kh khu n s bị ử ẩ ơ ộ3. Ng i b nhườ ệ- Thông báo, gi i thích cho ng i b nh (n u t nh) ho c gia đình vi c s p làm. ả ườ ệ ế ỉ ặ ệ ắ- V sinh s ch sẽ vùng h u môn và sinh d c c a ng i b nh b ng xà phòng ho c dung ệ ạ ậ ụ ủ ườ ệ ằ ặd ch t m khô. ị ắ- Đ t ng i b nh t th thích h p tùy theo tình tr ng Ng i b nh:ặ ườ ệ ở ư ế ợ ạ ườ ệ4. Chu n b h s b nh án, phi u chăm sócẩ ị ồ ơ ệ ế- Ki m tra h s b nh án: y l nh bác sĩể ồ ơ ệ ệ- Phi u theo dõi (B ng theo dõi). ế ảV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Đi u d ng đ i mũ, r a tay b ng Savondoux d i vòi n c, đeo kh u trang. ề ưỡ ộ ử ằ ướ ướ ẩ2. Mang d ng c đ n gi ng b nh, che bình phong. ụ ụ ế ườ ệ3. Đ t Ng i b nh t th thích h p: đ u cao n m ng a th ng, chân r ng sang 2 bên. ặ ườ ệ ư ế ợ ầ ằ ử ẳ ạ4. Tr i nilon d i mông Ng i b nh, m h p d ng c , đ t khay qu đ u. ả ướ ườ ệ ở ộ ụ ụ ặ ả ậ5. Bóc ng thông h u môn, túi d n l u, g c vào khay ch nh t, đ d u parafin, c t băng ố ậ ẫ ư ạ ữ ậ ổ ầ ắdính.
6. Đi găng tay
7. C m ng thông k t n i v i túi d n l u, bôi tr n đ u ng thông h u môn. ầ ố ế ố ớ ẫ ư ơ ầ ố ậ8. B c l mông, m t tay nh nhàng đ a ng thông h u môn qua l hâu môn theo h ng ộ ộ ộ ẹ ư ố ậ ỗ ướh u môn_r n vào kho ng 2 - 3 cm sau đó đ a h ng v phía c t s ng đ c 2/3 ng ậ ố ả ư ướ ề ộ ố ượ ốthông thì d ng l i. ừ ạ9. C đ nh ng thông b ng băng dính lên m t sau đùi Ng i b nh, treo túi d n l uố ị ố ằ ặ ườ ệ ẫ ư10. Thu d n d ng c , ngâm d ng c vào dung d ch kh khu n. đi u d ng tháo găng ọ ụ ụ ụ ụ ị ử ẩ ề ưỡtay sát khu n tay nhanhẩ11. Đ t Ng i b nh v t th tho i mãi. ặ ườ ệ ề ư ế ả12. R a tay b ng Savondoux d i vòi n c. ghi b ng theo dõi ngày gi làm th thu t, ử ằ ướ ướ ả ờ ủ ậk t qu , tính ch t phân, tên ng i làm th thu t. ế ả ấ ườ ủ ậVI. THEO DÕI
- S n ph m qua ng thông h u môn: phân, máu …ả ẩ ố ậ
164
- Các d u hi u hô h p và tu n hoàn và d u hi u đau…ấ ệ ấ ầ ấ ệ- Theo dõi các tai bi n và bi n ch ng. ế ế ứVII. TAI BI N VÀ X TRÍẾ Ử1. Ch y máuả :
- Do kỹ thu t thô bao ho c t n th ng s n có vùng h u môn. ậ ặ ổ ươ ẵ ở ậ- X trí: Báo bác sĩử2. Nhi m khu nễ ẩ do không đ m b o vô khu n. ả ả ẩ- X trí: v sinh s ch sẽ tr c khi ti n hành và đ m b o vô khu n trong các thao tác. ử ệ ạ ướ ế ả ả ẩ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. B Y t , V khoa h c đào t o; (2006); Chăm sóc hàng ngày và v sinh cho ng i ộ ế ụ ọ ạ ệ ườb nh; ệ Kỹ thu t đi u d ngậ ề ưỡ . Nhà xu t b n y h c. Trang 139-152. ấ ả ọ2. Joanne Tollefson; (2010); Physical Assessment; Clinical psychomotor skills; 4th Edition; Cengage Learning; pp 17-22.
3. Ruth F. Craven; Constance J. Hirnle; (2007); Self-care and Hygiene, Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins; pp 726- 770.
56. QUY TRÌNH KỸ THU T TH T THÁO CHO NG I B NH KHOA H IẬ Ụ ƯỜ Ệ Ở Ồ S C C P C U VÀ CH NG Đ CỨ Ấ Ứ Ố Ộ
I. Đ I C NGẠ ƯƠTh t tháo là th thu t đ a n c vào đ i tràng nh m làm m m l ng nh ng c c phân ụ ủ ậ ư ướ ạ ằ ề ỏ ữ ục ng và làm thành ru t n r ng ra thành ru t đ c kích thích sẽ co l i đ y phân ra ứ ộ ở ộ ộ ượ ạ ẩngoài. Trong tr ng h p ng i b nh không đ i ti n đ c và đ làm s ch khung đ i ườ ợ ườ ệ ạ ệ ượ ể ạ ạtràng.
II. CH Đ NHỈ Ị- Ng i b nh táo bón lâu ngày. ườ ệ- Tr c khi làm ph u thu t b ng, đ c bi t là ph u thu t đ i tràng. ướ ẫ ậ ổ ụ ặ ệ ẫ ậ ạ- Tr c khi ch p X quang đ i tràng có b m thu c c n quang. ướ ụ ạ ơ ố ả- Tr c khi n i soi: soi b ng, tr c tràng, đ i tràng. ướ ộ ổ ụ ự ạIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- B nh th ng hàn. ệ ươ- Viêm ru t. ộ- T c xo n ru t. ắ ắ ộIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi n: ườ ự ệ đi u d ng đã đ c đào t o chuyên khoa h i s c tích c c. ề ưỡ ượ ạ ồ ứ ự2. Ph ng ti n, d ng cươ ệ ụ ụ2.1. V t t tiêu haoậ ư
165
- ng thông h u môn b ng silicon phù h p v i Ng i b nh ho c 1 ng hút đ m c 18, Ố ậ ằ ợ ớ ườ ệ ặ ố ờ ỡ16: 01 cái.
- Nhi t k đo nhi t đ c a n cệ ế ệ ộ ủ ướ- C c truy nọ ề- Dây truy n: 01 cái. ề- N c chín 30 đướ ộ- Găng s ch: 03 đôi. ạ- Khay qu đ uả ậ- Khay ch nh tữ ậ- G c mi ng vô khu nạ ế ẩ- Băng dính
- Kéo c t băng dínhắ- D u Parafinầ- Bình phong
- T m lótấ- T m nilon 40 x 60 cmấ- Dung d ch sát khu n tay nhanhị ẩ- Xà phòng di t khu n. ệ ẩ- Mũ: 01 cái.
- Kh u trang: 01 cái. ẩ- N c th t: dùng n c chín 300 ho c Glucose 20%, 10%. S l ng n c tùy theo ch ướ ụ ướ ặ ố ượ ướ ỉđ nh 500 ml-1 lít, không đ c v t quá 1,5 lít đ i v i ng i l n. Thu c theo ch đ nh. ị ượ ượ ố ớ ườ ớ ố ỉ ị2.2. D ng c c p c uụ ụ ấ ứ :
- H p ch ng s c theo quy đ nh. ộ ố ố ị3. Ng i b nhườ ệ- Thông báo và gi i thích cho Ng i b nh và gia đình vi c s p làm. ả ườ ệ ệ ắ- Đ ng viên Ng i b nh an tâm và h p tác trong khi làm th thu tộ ườ ệ ợ ủ ậ- H ng d n căn d n Ng i b nh nh ng đi u c n thi t. ướ ẫ ặ ườ ệ ữ ề ầ ế4. Chu n b h s b nh án, ẩ ị ồ ơ ệ phi u chăm sóc. ếV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Đi u D ng đ i mũ, r a tay, đeo kh u trang. ề ưỡ ộ ủ ẩ2. Mang d ng c đã chu n b đ n gi ng b nh, che bình phong. ụ ụ ẩ ị ế ườ ệ3. N i dây truy n v i chai d ch th t treo lên c c. n i dây truy n v i ng hút đ m ho c ố ề ớ ị ụ ọ ố ề ớ ố ờ ặ
ng thông h u môn đu i khí và khóa l i. ố ậ ổ ạ4. Đi u d ng đi găng tay s ch tr i nilon d i mông Ng i b nh. Cho Ng i b nh n m ề ưỡ ạ ả ướ ườ ệ ườ ệ ằđ u cao 2 chân r ng hai bên, đ t bô d i mông Ng i b nh. ầ ạ ặ ướ ườ ệ5. Đi u d ng tháo găng tayề ưỡ6. Sát khu n tay nhanhẩ7. Rót d u nh nầ ờ
166
8. Đi găng s chạ9. L y sonde hút bôi d u nh n vào đ u sonde hút. ấ ầ ờ ầ10. Đi u d ng đ ng ngang hông Ng i b nh, vành mông đ l h u môn, b o ng i ề ưỡ ứ ườ ệ ể ộ ậ ả ườb nh há mi ng th đ u. ệ ệ ở ề11. Đ a thông d n l u ho c sonde hút đ m vào h u môn theo h ng r n 2 - 3 cm, r i ư ẫ ư ặ ờ ậ ướ ố ồđ a song song v i c t s ngư ớ ộ ố12. M khóa cho n c ch y t t vào tr c tràng, gi ng thông. Theo dõi n c ch y ở ướ ả ừ ừ ự ữ ố ướ ảvào, n u ng i b nh t nh h i ng i b nh có c m giác t c b ng không. ế ườ ệ ỉ ỏ ườ ệ ả ứ ụ13. Khi n c trong chai g n h t khóa l i, rút canuyn nh nhàng x h t n c. ướ ầ ế ạ ẹ ả ế ướTháo ng thông b vào khay h t đ u. ố ỏ ạ ậ14. D n NG I B NH c nh n, giúp NG I B NH xoa b ng theo chi u kim đ ng h , ặ ƯỜ Ệ ố ị ƯỜ Ệ ụ ề ồ ồgiúp Ng i b nh đi v sinh (n u c n), ườ ệ ệ ế ầ15. Thu d n d ng c : b nilon, bô, giúp NG I B NH m c qu n tr v t th tho i ọ ụ ụ ỏ ƯỜ Ệ ặ ầ ở ề ư ế ảmái.
16. R a tay, Ghi phi u theo dõi. ử ếVI. THEO DÕI
- S c m t, m ch, nh p th , SpOắ ặ ạ ị ở 2
- Tính ch t, m u s c phânấ ầ ắ- Đau.
- Theo dõi t i bi n và bi n ch ng. ạ ế ế ứVII. TAI BI NẾ- Ch y máu tr c tràngả ự- Th ng, loét tr c tràng do làm các đ ng tác thô b o. ủ ự ộ ạ- Nh m đ ng âm đ oầ ườ ạ- Đau gây tăng huy t ápế
TÀI LI U THAM KH O.Ệ Ả1. B Y t , V khoa h c đào t o; (2006); Chăm sóc hàng ngày và v sinh cho ng i ộ ế ụ ọ ạ ệ ườb nh; ệ Kỹ thu t đi u d ngậ ề ưỡ . Nhà xu t b n y h c. Trang 139-152. ấ ả ọ2. Dan Higgins, RGN; (2006); How to administer an enema; Practical procedures; Vol 102 No 20; www.Nursingtimes. Net
3. Joanne Tollefson; (2010); Physical Assessment; Clinical psychomotor skills; 4th Edition; Cengage Learning; pp 17-22.
Ch ng 4: QUY TRÌNH KỸ THU T TRONG CH N ĐOÁN VÀ ĐI U TRươ Ậ Ẩ Ề Ị NG Đ CỘ Ộ
57. QUY TRÌNH KỸ THU T C P C U NG NG TU N HOÀN CHO NG IẬ Ấ Ứ Ừ Ầ ƯỜ B NH NG Đ CỆ Ộ Ộ
167
I. Đ I C NGẠ ƯƠNg ng tu n hoàn là tr ng thái tim ng ng cung c p máu cho c th , đ c bi t là các c ừ ầ ạ ừ ấ ơ ể ặ ệ ơquan quan tr ng c a c th là não, tu n hoàn m ch vành và ph i. Có 3 tr ng thái ng ngọ ủ ơ ể ầ ạ ổ ạ ừ tu n hoàn c b n là: vô tâm thu, rung th t và phân ly đi n c .ầ ơ ả ấ ệ ơC p c u ng ng tu n hoàn là thi t l p l i tu n hoàn trong c th b ng ép tim ngoài l ngấ ứ ừ ầ ế ậ ạ ầ ơ ể ằ ồ ng c, h tr hô h p, dùng máy s c đi n và các bi n pháp h i s c khác. ự ỗ ợ ấ ố ệ ệ ồ ứC p c u ng ng tu n hoàn ng i b nh ng đ c hóa ch t tr sâu lo i phospho h u c , ấ ứ ừ ầ ở ườ ệ ộ ộ ấ ừ ạ ữ ơcarbamat ho c các ch t c ch cholinestersase có h i ch ng muscarin u tiên dùng ặ ấ ứ ế ộ ứ ưatropin tr c khi dùng adrenalin. ướII. CH Đ NHỈ ỊNg ng tu n hoàn gây ch t lâm sàng. ừ ầ ếIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị : không có.
IV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệBác sỹ, đi u d ng, Ng i th c hi n đ c đào t o v c p c u ng ng tu n hoàn. ề ưỡ ườ ự ệ ượ ạ ề ấ ứ ừ ầ2. Ph ng ti nươ ệ+ Gói d ng c tiêu haoụ ụ+ B d ng c b o h cá nhânộ ụ ụ ả ộ+ B d ng c , thu c c p c u khi làm th thu tộ ụ ụ ố ấ ứ ủ ậ+ B d ng c , máy theo dõiộ ụ ụ+ Máy s c đi n: 1 cái (n u có kh năng)ố ệ ế ả+ Máy hút đ m: 1 cái. ờ+ Dây máy hút: 3 cái.
+ B m tiêm đi n: 03 cái. ơ ệ+ Máy truy n d ch: 03 cái. ề ị3. Ng i b nhườ ệN m ng a n c trên m t m t ph ng c ng. ằ ử ưỡ ổ ộ ặ ẳ ứ4. N i th c hi nơ ự ệT i n i x y ra tai n n đ n khi tim đ p l i và sau đó là t i bu ng h i s c c p c u có đ y ạ ơ ả ạ ế ậ ạ ạ ồ ồ ứ ấ ứ ầđ trang thi t b . ủ ế ịIV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Xác đ nh ng ng tu n hoànị ừ ầ- M t ý th c. ấ ứ- Ng ng th . ừ ở- M t m ch b n ho c m ch c nh. ấ ạ ẹ ặ ạ ả2. Kh i đ ng h th ng c p c u ng ng tu n hoànở ộ ệ ố ấ ứ ừ ầ- Hô to “Ng i b nh ng ng tu n hoàn”. ườ ệ ừ ầ- G i thêm ng i h tr . Chu n b máy s c đi n. ọ ườ ỗ ợ ẩ ị ố ệ3. Ki m tra m ch trong vòng 10 giâyể ạ
168
- N u không có m ch, ti n hành ép tim và h tr hô h p. ế ạ ế ỗ ợ ấ4. Kh i đ u v i 30 l n ép tim và 2 l n h tr hô h pở ầ ớ ầ ầ ỗ ợ ấ- u tiên ép tim tr c khi h tr hô h p (bóp bóng ambu ho c th i ng t). Ư ướ ỗ ợ ấ ặ ổ ạ- Các b c ép tim:ướ+ V trí: 1/3 d i x ng c. ị ướ ươ ứ+ Ti n hành: dùng bàn tay trái áp vào 1/3 d i x ng c, bàn tay kia đ t lên trên và ế ướ ươ ứ ặl ng các ngón vào nhau, hai cánh tay du i th ng ép th ng góc v i l ng ng c. (Tr em 1-ồ ỗ ẳ ẳ ớ ồ ự ẻ8 tu i: l y 1/3 trên lòng bàn tay ép; s sinh và 1-12 tháng tu i: dùng 2 ngón tay cái đ ổ ấ ơ ồ ểép).
+ T n s : ≥ 100 l n/phút (h n ch gián đo n ép tim). ầ ố ầ ạ ế ạ+ Biên đ : ≥ 4-5 cm ng i l n; ≥ 1/3 đ ng kính tr c sau tr em (đ thành ng c ộ ở ườ ớ ườ ướ ở ẻ ể ựđàn h i l i v trí ban đ u sau m i l n ép tim). ồ ạ ị ầ ỗ ầ+ Khi đã đ t đ c n i khí qu n: ép tim liên t c > 100 l n/phút và bóp bóng 8-10 ặ ượ ộ ả ụ ầl n/phút qua n i khí qu n. Thay đ i ng i ép tim m i 2 phút n u có th đ đ m b o ầ ộ ả ổ ườ ỗ ế ể ể ả ảép tim hi u qu . ệ ả5. S d ng máy s c đi nử ụ ố ệ- Năng l ng:ượ+ Sóng 2 pha: 100 - 120J.
+ N u sóng 1 pha: 360J. ế- Ch đ nh: rung th t, nh p nhanh th t. ỉ ị ấ ị ấ- N u nh p tim có ch đ nh s c đi n:ế ị ỉ ị ố ệ+ S c đi n 1 l n. ố ệ ầ+ Ti p t c ép tim ngoài l ng ng c và h tr hô h p trong vòng 2 phút. ế ụ ồ ự ỗ ợ ấ- N u không có ch đ nh s c đi n:ế ỉ ị ố ệ+ Ti p t c ép tim ngoài l ng ng c và h tr hô h p trong vòng 2 phút. ế ụ ồ ự ỗ ợ ấ+ Đánh giá đi n tim liên t c b ng monitoring m i 2 phút xem có ch đ nh s c đi n ti p ệ ụ ằ ỗ ỉ ị ố ệ ếtheo hay không.
6. M t s l u ýộ ố ư- N u ch có 1 Ng i th c hi n c p c u:ế ỉ ườ ự ệ ấ ứ+ G i ng i đ n h tr . ọ ườ ế ỗ ợ+ Ti n hành ngay 30 l n ép tim và 2 l n h tr hô h p. ế ầ ầ ỗ ợ ấ+ Đ m b o l c ép tim có hi u qu và tránh t i đa ng t quãng trong c p c u. ả ả ự ệ ả ố ắ ấ ứ- N u ch có 2 Ng i th c hi n c p c u:ế ỉ ườ ự ệ ấ ứ+ Ng i 1: G i đ i c p c u đ n h tr . ườ ọ ộ ấ ứ ế ỗ ợ+ Ng i 2: Ti n hành ngay 30 l n ép tim và 2 l n h tr hô h p. Thay đ i ng i ép tim ườ ế ầ ầ ỗ ợ ấ ổ ườm i 2 phút đ đ m b o ép tim có hi u qu cao. Tránh t i đa ng t quãng trong c p c u. ỗ ể ả ả ệ ả ố ắ ấ ứ- N u có 3 Ng i th c hi n c p c u:ế ườ ự ệ ấ ứ+ Ng i 1: G i đ i c p c u đ n h tr . ườ ọ ộ ấ ứ ế ỗ ợ+ Ng i 2: Ti n hành ngay 30 l n ép tim và 2 l n h tr hô h p. Thay đ i ng i ép tim ườ ế ầ ầ ỗ ợ ấ ổ ườm i 2 phút đ đ m b o ép tim có hi u qu cao. ỗ ể ả ả ệ ả
169
Tránh t i đa ng t quãng trong c p c u. ố ắ ấ ứ+ Ng i 3: Chu n b máy s c đi n. Dán đi n c c và t m ng ng ép tim trong th i gian ườ ẩ ị ố ệ ệ ự ạ ừ ờr t ng n phân tích nh p tim xem có ch đ nh s c đi n hay không. ấ ắ ị ỉ ị ố ệTi p t c c p c u cho t i khi ng i b nh có d u hi u s ng ho c đ i c p c u đ n ế ụ ấ ứ ớ ườ ệ ấ ệ ố ặ ộ ấ ứ ếh tr . ỗ ợ+ N u có Ng i th c hi n h tr c n đ t đ ng truy n, chu n b các thu c c n đ c ế ườ ự ệ ỗ ợ ầ ặ ườ ề ẩ ị ố ầ ượs d ng nh adrenalin, amiodarone, lidocain... ử ụ ư* Các thu c s d ngố ử ụ+ Xác đ nh ng ng tu n hoàn do h i ch ng muscarin trong ng đ c c n s d ng atropin,ị ừ ầ ộ ứ ộ ộ ầ ử ụ li u đ u tiêm 2 - 5 mg, sau đó tiêm nh c l i trong vòng 10 phút tùy đáp ng. ề ầ ắ ạ ứ+ Adrenalin 1 mg: Tiêm tĩnh m ch m i 3 - 5 phút. ạ ỗ+ Vasopressin: Tiêm 40 UI thay adrenaline li u đ u ho c li u th hai. ề ầ ặ ề ứ+ Amiodarone: N u có rung th t ho c nh p nhanh th t tiêm tĩnh m ch li u đ u 300 ế ấ ặ ị ấ ạ ề ầmg, nh c l i 150 mg. ắ ạ+ Bicarbonate: Truy n tĩnh m ch 50 mmol mu i bicarbonat n u ng ng tu n hoàn có ề ạ ố ế ừ ầnguyên nhân tăng kali máu ho c ng đ c thu c ch ng tr m c m ba vòng, nh c l i li u ặ ộ ộ ố ố ầ ả ắ ạ ềtùy thu c đáp ng lâm sàng và xét nghi m khí máu. ộ ứ ệVI. THEO DÕI
- Đ ng t . ồ ử- M ch. ạ- Huy t áp. ế- Nh p th . ị ở- SpO2.
- Tìm nguyên nhân gây ng ng tu n hoàn. ừ ầVII. X TRÍ BI N CH NGỬ Ế Ứ+ Gãy x ng s n; g y s n s n do n quá m nh: băng c đ nh b ng băng dính to b n,ươ ườ ẫ ụ ườ ấ ạ ố ị ằ ả th máy n u có hô h p đ o ng c. ở ế ấ ả ượ+ Tràn khí màng ph i: hút d n l u khi màng ph i. ổ ẫ ư ổ+ Ch ng b ng do h i vào d dày: đ t ng thông d dày. ướ ụ ơ ạ ặ ố ạ
170
Hình - Gi n đ c p c u ng ng tu n hoànả ồ ấ ứ ừ ầ(Theo H i Tim m ch Hoa Kỳ - 2010)ộ ạ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. B Y t (1999), ộ ế H ng d n quy trình kỹ thu t b nh vi n, T p Iướ ẫ ậ ệ ệ ậ , Nhà xu t b n Y h c, ấ ả ọHà N i. ộ2. Rerry P. Nolan, Jasmeet Soar, David A. Zideman, Dominique Biarent, Leo L. Bossaert, Charles Deakin, Rudolph W. Koster, Jonathan Wyllie, Bernd Bottiger et al (2010), “European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary”, Resuscitation, 1219-1276
3. Mary Fran Hazinski, Leon Chameides, Robin Hemphill, Ricardo A. Samson, Stephen M. Schexnayder, Elizabeth Sinz et al (2010), Highlights of the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC, American Heart Associtation.
58. QUY TRÌNH KỸ THU T ĐI U TR CO GI T TRONG NG Đ CẬ Ề Ị Ậ Ộ Ộ
I. Đ I C NGẠ ƯƠCo gi t trong ng đ c th ng là co gi t toàn thân, các c n co gi t x y ra ngày càng dày ậ ộ ộ ườ ậ ơ ậ ảv i c ng đ ngày càng m nh, d n t i tr ng thái đ ng kinh hay còn g i là co gi t liên ớ ườ ộ ạ ẫ ớ ạ ộ ọ ật c, sẽ d n t i t vong nhanh chóng n u không đ c đi u tr k p th i. Vì v y co gi t là ụ ẫ ớ ử ế ượ ề ị ị ờ ậ ậtr ng thái c p c u và ng i b nh ph i đ c c t c n gi t ngay đ tránh t vong. ạ ấ ứ ườ ệ ả ượ ắ ơ ậ ể ửPh i lo i tr các nguyên nhân đe d a tính m ng c n ph i đ c ch n đoán và x trí ả ạ ừ ọ ạ ầ ả ượ ẩ ửngay nh nhi m trùng th n kinh trung ng, h đ ng máu, h natri máu, h canxi ư ễ ầ ươ ạ ườ ạ ạmáu…
171
II. CH Đ NHỈ ỊCác ng i b nh co gi t do ng đ c các ch t gây co gi t, ho c phù não, ho c s t cao ườ ệ ậ ộ ộ ấ ậ ặ ặ ố ởtr em. ẻIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊKhông có ch ng ch đ nh tuy t đ iố ỉ ị ệ ốIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi n quy trìnhườ ự ệ+ 1 Bác sỹ: đánh giá ng i b nh, ra ch đ nh và đ t m c tiêu theo dõi và cùng theo dõi ườ ệ ỉ ị ặ ụtrong quá trình x tríử+ 1 Đi u d ng th c hi n thu c, theo dõi ng i b nh. ề ưỡ ự ệ ố ườ ệ2. Ph ng ti nươ ệ+ Diazepam ch ph m tiêm, midazolamế ẩ+ Phenobarbital (Luminal ng tiêm tĩnh m ch, tiêm b p)ố ạ ắ+ Các thu c gây mê toàn thân: Thiopental, Propofolố+ Thu c giãn c h curaố ơ ọ+ Pyridô xyn (vitamin B6) cho ng i b nh co gi t do ng đ c thu c INHườ ệ ậ ộ ộ ố+ Antipois ho c Than ho t + Sorbitolặ ạ+ Glucose ho c các thu c gi i đ c đ c hi u khác tùy theo nguyên nhân gây nên co gi tặ ố ả ộ ặ ệ ậ+ Máy truy n d ch, b m tiêm đi nề ị ơ ệ+ Bóng Ambu, mask, ô xy, n i khí qu n, máy th . ộ ả ở+ D ch truy n: glucose 5%, glucose 10% ho c glucose 20%, natriclorua 0,9%ị ề ặ+ B d ng c tiêm truy n vô khu nộ ụ ụ ề ẩ2. Ng i b nhườ ệ+ Ng i b nh th ng r i lo n ý th c các m c đ , gi i thích tình tr ng b nh cho gia ườ ệ ườ ố ạ ứ ở ứ ộ ả ạ ệđình.
3. H s b nh ánồ ơ ệ+ Ghi chép nh n xét tình tr ng ng i b nh vào b nh án, ch đ nh và ph ng pháp x trí ậ ạ ườ ệ ệ ỉ ị ươ ửco gi t liên t c. ậ ụ+ Khai thác và ghi chép đ y đ vào h s b nh án ti n s b nh, các b nh lý kèm theo. ầ ủ ồ ơ ệ ề ử ệ ệV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Khi ng i b nh đang có co gi tườ ệ ậNg i l nườ ớ :
- Seduxen 1 ng 10 mg tiêm TM ch m (không d i 1 phút) nh c l i m i 5 - 10 phút cho ố ậ ướ ắ ạ ỗđ n khi c t c n gi t thì chuy n li u duy trìế ắ ơ ậ ể ề- N u không có seduxen có th thay b ng midazolam 1 ng 5 mg tiêm TM ch m (không ế ể ằ ố ậd i 1 phút) nh c l i cho đ n khi c t c n gi t thì chuy n li u duy trìướ ắ ạ ế ắ ơ ậ ể ềHo cặ- Phenobarbital (Luminal ng tiêm tĩnh m ch 200 mg): tiêm TM ch m, nh c l i cho đ n ố ạ ậ ắ ạ ếkhi c t c n gi t thì chuy n li u duy trìắ ơ ậ ể ềHo cặ
172
- Thiopental l 1g pha v i n c c t thành 10 ml, l y vào b m tiêm 2 ml (200 mg), tiêm ọ ớ ướ ấ ấ ơTM ch m li u c tính 4 mg/kg, nh c l i cho đ n khi c t c n gi t thì chuy n li u duy ậ ề ướ ắ ạ ế ắ ơ ậ ể ềtrì;
Tr emẻ :
- Seduxen ng 10 mg tiêm TM ch m 1/3 ng, n u ch a h t co gi t thì tiêm ti p 1/3 ng,ố ậ ố ế ư ế ậ ế ố nh c l i cho đ n khi ng ng co gi t thì chuy n sang duy trì. ắ ạ ế ừ ậ ể- Có th thay b ng Midazolam ng 5 mg tiêm TM ch m (không d i 1 phút) nh c l i ể ằ ố ậ ướ ắ ạcho đ n khi c t c n gi t thì chuy n li u duy trìế ắ ơ ậ ể ềHo cặ- Phenobarbital (Luminal ng tiêm tĩnh m ch 200 mg): Pha thành 10 ml tiêm v i t c đ ố ạ ớ ố ộ1 ml/phút đ n khi ng ng co gi t thì chuy n li u duy trìế ừ ậ ể ềHo cặ- Thiopental l 1g pha v i n c c t thành 10 ml, l y 2 ml (200 mg) pha thành 10 ml ọ ớ ướ ấ ấtiêm TM ch m 1 ml/phút đ n khi ng ng co gi t thì chuy n li u duy trì. (đã có tr ng ậ ế ừ ậ ể ề ườh p tr 6 tu i dung h t 5 g trong 6 gi m i không ch đ c c n gi t, sau đó chuy n ợ ẻ ổ ế ờ ớ ế ượ ơ ậ ểduy trì b ng midazolam và propofolằChu n b s n sàng đ i phó v i tác d ng gây th y u, ch m ho c ng ng th , t t huy t ẩ ị ẵ ố ớ ụ ở ế ậ ặ ừ ở ụ ếáp do thu cố2. Khi ng i b nh đã ng ng co gi tườ ệ ừ ậ n i khí qu n, th máy ng i b nh suy hô h p ộ ả ở ườ ệ ấhôn mê ho c đ nh duy trì gây mê ch ng co gi t b ng thu c tiêm truy nặ ị ố ậ ằ ố ề3. Duy trì thu c ch ng co gi t tái phátố ố ậ , li u đi u ch nh theo đáp ng c a ng i b nh ề ề ỉ ứ ủ ườ ệgi m li u d n tr c khi ng ng h n. ả ề ầ ướ ừ ẳNg i l n:ườ ớ- Seduxen: ng 10 mg, ng TB ho c truy n tĩnh m chố ố ặ ề ạ- Gardenal: viên 0,1: ng i l n: 2-4 viên/ngày li u cao nh t đã dùng là 2 viên m i 2 gi ườ ớ ề ấ ỗ ờ(24 viên/24 gi )ờ- Thiopental truy n TM đi u ch nh li u theo đáp ng nh ng không quá 2 mg/kg/gi . ề ề ỉ ề ứ ư ờTr em:ẻ- Midazolam li u kh i đ u 0,15 mg/kg đi u ch nh theo đáp ngề ở ầ ề ỉ ứ- Ho c propofol 7,5-18 mg/kg/gi truy n tĩnh m ch đi u ch nh theo đáp ngặ ờ ề ạ ề ỉ ứ- Ho c phenobarbital truy n tĩnh m ch 1 - 6 mg/kg/ngày li u đi u ch nh theo đáp ngặ ề ạ ề ề ỉ ứ- Ho c gardenal viên 0,01g: 3 - 10 viên/ngày (đi u ch nh li u theo đáp ng lâm sàng c aặ ề ỉ ề ứ ủ NG I B NH, ƯỜ Ệ4. Dùng thu c giãn cố ơThu c giãn c ch nên dùng khi đã dùng các thu c trên li u t i đa mà không kh ng ch ố ơ ỉ ố ề ố ố ếđ c c n gi tượ ơ ậ5. Thu c gi i đ cố ả ộ- Glucose: c n lo i tr kh năng h đ ng huy t trên ng i b nh co gi t (xét nghi m ầ ạ ừ ả ạ ườ ế ườ ệ ậ ệnhanh đ ng máu mao m ch b ng que th ), cho thêm vitamin B1 khi cho glucose. ườ ạ ằ ử- Ng i b nh co gi t do INH, hydrazin…c n đ c dùng vitamin B6 tĩnh m ch cùng v i ườ ệ ậ ầ ượ ạ ớbenzodiazepin.
- Các thu c gi i đ c khác: tùy theo nguyên nhân gây nên co gi t. ố ả ộ ậ
173
VI. THEO DÕI
+ L p monitor theo dõi đi n tim và đ bão hòa ôxy máu (SpOắ ệ ộ 2) đ n khi tình tr ng b nh ế ạ ệc i thi nả ệ+ Theo dõi sát huy t ápế+ Theo dõi đi n não n u có, đ c bi t khi đang dùng thu c giãn c cho ng i b nhệ ế ặ ệ ố ơ ườ ệ+ Theo dõi cân b ng d ch m i 3 giằ ị ỗ ờVII. PHÁT HI N VÀ X TRÍ BI N CH NGỆ Ử Ế Ứ- Phát hi n k p th i các bi n ch ng có th x y ra nh :ệ ị ờ ế ứ ể ả ư+ s c ph i: n i soi r a PQ, hút đ m rãi, kháng sinh, kháng viêm, th máy. ặ ổ ộ ử ờ ở+ h đ ng máu: truy n đ ng, ch đ ăn + dinh d ng đ ng tĩnh m ch hạ ườ ề ườ ế ộ ưỡ ườ ạ+ tăng thân nhi t: h nhi t b ng các bi n pháp c h c, thu c h nhi tệ ạ ệ ằ ệ ơ ọ ố ạ ệ+ toan chuy n hóa: tăng bài ni u, l c máu, tìm và đi u tr nguyên nhânể ệ ọ ề ị- Đi u tr d phòng suy th n c p do tiêu c vân (luôn đi kèm v i co gi t)ề ị ự ậ ấ ơ ớ ậ+ Ch n đoán: CK> 1000 UI/l, n c ti u đ , urê máu tăng, creatinin máu tăng. ẩ ướ ể ỏ+ Truy n d ch(cùng v i u ng) đ t ng d ch vào đ t 100 - 120 ml/kg/24 giề ị ớ ố ể ổ ị ạ ờ+ Bài ni u tích c c, đ m b o n c ti u > 90-100 ml/kg/24 gi : cùng v i truy n d ch, ệ ự ả ả ướ ể ờ ớ ề ịcho furosemide ng 20 mg n u đái ít ho c vô ni u dù không m t n c và đã truy n ≥ 1 ố ế ặ ệ ấ ướ ềlit d chị+ L c máu ngoài th n n u có ch đ nhọ ậ ế ỉ ị
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Richard C. Dart (2004), Initial Management of the Poisoned patient, Medical Tô xycology - Third edition 2004, Lippincott Williams & Wilkins; pp 20 -39
2. Kennon Heard (2000), Seizures, The 5 minute Tô xycology Consult, Lippincott Williams & Wilkins 2000; pp 66 - 67.
3. Tareg A. Bey, Frank G. Walter (2001), Seizures, Clinical tô xycology, 1st edition, W. B Saunders, pp 155-165.
4. Jeffrey Brent et al; Critical Care Tô xycology; Elsevier Mosby 2005, pp 225-239.
5. Lewis R. Goldfrank et al; Tô xycologic Emergencies - 8th edition; McGraw-Hill 2006, pp 43 - 51.
59. QUY TRÌNH KỸ THU T GÂY NÔN CHO NG I B NH NG Đ C QUAẬ ƯỜ Ệ Ộ Ộ Đ NG TIÊU HÓAƯỜ
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Gây nôn là dùng kích thích c h c vào vùng h u h ng ho c dùng hóa ch t đ ng i ơ ọ ầ ọ ặ ấ ể ườb nh nôn h t các ch t trong d dày, c th c ăn, đ u ng và ch t đ c. ệ ế ấ ạ ả ứ ồ ố ấ ộ- Gây nôn là m t bi n pháp lo i b ch t đ c h u hi u, làm càng s m càng t t sau khi ăn,ộ ệ ạ ỏ ấ ộ ữ ệ ớ ố u ng ph i ch t đ c (1-30 phút). C n gây nôn ngay t i đ a đi m ăn u ng ph i ch t đ c ố ả ấ ộ ầ ạ ị ể ố ả ấ ộho c t i c s y t ban đ u. ặ ạ ơ ở ế ầ
174
II. CH Đ NHỈ ỊNg i b nh ăn, u ng ph i ch t đ c trong vòng 1 - 2 gi mà không t nôn đ c, hoàn ườ ệ ố ả ấ ộ ờ ự ượtoàn t nh táo và h p tácỉ ợIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Ng i b nh có r i lo n ý th cườ ệ ố ạ ứ- Bi t ch c ch t đ c y sẽ gây co gi t ho c đã có co gi t, ch t ăn mònế ắ ấ ộ ấ ậ ặ ậ ấ- Tr nh d i 1 tu i, ng i già l n l n, ng i b nh không h p tácẻ ỏ ướ ổ ườ ẫ ộ ườ ệ ợ- Ng i b nh đang khó th , đang có c n tăng huy t áp ho c b nh lý n ngườ ệ ở ơ ế ặ ệ ặ- Ng i b nh có t n th ng h u h ng, mi ng, m t. ườ ệ ổ ươ ầ ọ ệ ặIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệN u th c hi n t i b nh vi n: 1 bác sĩ, 1 đi u d ng; đ i mũ, đeo kh u trang, r a tay. ế ự ệ ạ ệ ệ ề ưỡ ộ ẩ ử2. Ph ng ti nươ ệ- ng thông nh a m m ( ng thông d dày, ng thông hút đ m)Ố ự ề ố ạ ố ờ- Ch u nh a ho c bô đ h ng ch t nônậ ự ặ ể ứ ấ- Khăn lau m tặ- G cạ- Găng tay s chạ- Kh u trang ph u thu tẩ ẫ ậ- Mũ ph u thu tẫ ậ- Đèn soi (đèn gù, đèn pin ho c đèn khám tai mũi h ng)ặ ọ3. Ng i b nhườ ệ- Ng i b nh đ c gi i thích đ h p tácườ ệ ượ ả ể ợ- H s b nh án: Ghi rõ tình tr ng ng i b nh, ch đ nhồ ơ ệ ạ ườ ệ ỉ ịV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Gây nôn b ng c h cằ ơ ọ- Ng i b nh ng i đ u cúi v phía tr c ho c n m nghiêng. ườ ệ ồ ầ ề ướ ặ ằ- B o ng i b nh há mi ng, tháo răng gi (n u có)ả ườ ệ ệ ả ế- Dùng ng thông nh a m m ngoáy vào thành sau h ng đ kích thích ng i b nh nôn ố ự ề ọ ể ườ ệvào ch u ho c bô. ậ ặ- Cho ng i b nh u ng n c 100 - 200 ml/l n, sau đó l i kích thích thành sau h ng cho ườ ệ ố ướ ầ ạ ọng i b nh nôn. Có th l p l i 3 - 5 l n. ườ ệ ể ặ ạ ầ- Sau khi gây nôn, lau mi ng mũi cho ng i b nhệ ườ ệ- Sau khi gây nôn, cho ng i b nh u ng than ho t ho c r a d dày tùy t ng tr ng h pườ ệ ố ạ ặ ử ạ ừ ườ ợ ng đ c. N u gây nôn t i n i x y ra ng đ c thì sau đó nhanh chóng đ a ng i b nh t iộ ộ ế ạ ơ ả ộ ộ ư ườ ệ ớ c s y t g n nh t đ c p c u. ơ ở ế ầ ấ ể ấ ứ2. Gây nôn b ng thu c: ằ ố Siro Ipeca hi n nay không còn dùng. ệVI. THEO DÕI
175
- Màu, mùi v , s l ng c a ch t nôn. C n mang m u ch t nôn t i b nh vi n đ xét ị ố ượ ủ ấ ầ ẫ ấ ớ ệ ệ ểnghi m n u gây nôn ngoài b nh vi n. ệ ế ệ ệ- Ý th c và toàn tr ng c a ng i b nh: m ch, huy t áp, th …ứ ạ ủ ườ ệ ạ ế ở- Theo dõi d u hi u s c vào ph i, khó th ng i b nh có ti n s hen ph qu n, b nh ấ ệ ặ ổ ở ở ườ ệ ề ử ế ả ệtim m ch…ạVII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế- S c vào ph i: đ a ngay t i b nh vi n đ đ c khám, ch p Xquang tim ph i đ đánh ặ ổ ư ớ ệ ệ ể ượ ụ ổ ểgiá m c đ và đi u tr . ứ ộ ề ị- T n th ng thành sau h ng: ch y máu, đau h ng…. cho t i c s y t đ khám đánh ổ ươ ọ ả ọ ớ ơ ở ế ểgiá và đi u tr . ề ị- Phòng tránh:
Không c kích thích n u th y ng i b nh có d u hi u s c ho c ho nhi u, co gi t ho c◦ ố ế ấ ườ ệ ấ ệ ặ ặ ề ậ ặ ý th c x u đi. ứ ấ
Không ngoáy ng thông quá m nh gây t n th ng thành sau h ng. ◦ ố ạ ổ ươ ọ Không đ ng, ng i đ i di n v i ng i b nh đ tránh b nôn vào ng i◦ ứ ồ ố ệ ớ ườ ệ ể ị ườ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Edward P. Krenzelok, J. Allister Vale (2005), Gastrointestinal Decontamination, Critical Care Tô xycology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient, Copyright ©2005 Mosby, p 53 - 60.
2. Alex T. Proudfoot and J. Ward Donovan (2005), Diagnosis of Poisonings, Critical Care Tô xycology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient, Copyright © 2005 Mosby, p 13 - 28.
3. Richard F. Clark (2004), The Practice of Medical Tô xycology, Medical Tô xycology, Copyright ©2004 by Lippincott Williams & Wilkins, p 3 - 6.
60. QUY TRÌNH KỸ THU T R A D DÀY LO I B CH T Đ C QUA HẬ Ử Ạ Ạ Ỏ Ấ Ộ Ệ TH NG KÍNỐ
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Đ nh nghĩa: R a d dày (RDD) là th thu t làm s ch d dày có s d ng h th ng ng ị ử ạ ủ ậ ạ ạ ử ụ ệ ố ốthông và nhi u n c v i mu i 0,9%ề ướ ớ ố- Là bi n pháp quan tr ng h n ch h p thu, lo i b đ c ch t qua đ ng tiêu hóa trong ệ ọ ạ ế ấ ạ ỏ ộ ấ ườc p c u ng đ c c p qua đ ng tiêu hóaấ ứ ộ ộ ấ ườ- Hi u qu : N u th c hi n trong vòng 1 gi sau khi u ng đ c ch t có th lo i 80% ệ ả ế ự ệ ờ ố ộ ấ ể ạl ng đ c ch t đã u ng vào, mu n lo i tr đ c ít h n nh ng v n có tác d ng gi m ượ ộ ấ ố ộ ạ ừ ượ ơ ư ẫ ụ ảnh m c đ ng đ cẹ ứ ộ ộ ộ- R a d dày không đúng ch đ nh, sai kỹ thu t sẽ d n đ n các bi n ch ng n ng n , ử ạ ỉ ị ậ ẫ ế ế ứ ặ ềth m chí t vong. ậ ửII. CH Đ NHỈ ỊNg i b nh (NG I B NH) ng đ c c p qua đ ng tiêu hóa đ n tr c 3 gi . ườ ệ ƯỜ Ệ ộ ộ ấ ườ ế ướ ờChú ý:
176
- NG I B NH đ n mu n h n có th v n RDD n u u ng nhi u, NG I B NH hôn mê,ƯỜ Ệ ế ộ ơ ể ẫ ế ố ề ƯỜ Ệ gi m nhu đ ng đ ng tiêu hoá. ả ộ ườIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị1. Ch ng ch đ nh tuy t đ iố ỉ ị ệ ố :
- U ng các ch t gây ăn mòn: a xít, ki m m nh. ố ấ ề ạ- Các ch t khi g p n c t o ra các ph n ng làm tăng tác d ng đ c. ấ ặ ướ ạ ả ứ ụ ộ- Xăng, d u ho , các ch t t o b t (xà phòng, d u g i đ u...), Phosphua kẽm, Phosphua ầ ả ấ ạ ọ ầ ộ ầnhôm.
- Có t n th ng niêm m c đ ng tiêu hoá. ổ ươ ạ ườ2. Ch ng ch đ nh t ng đ i:ố ỉ ị ươ ố- T n th ng niêm m c mi ng: đ t ng thông nh đ ng mũi. ổ ươ ạ ệ ặ ố ỏ ườ- Ng i b nh r i lo n ý th c, có nguy c co gi t ho c co gi t c n đ c đ t ng n i khí ườ ệ ố ạ ứ ơ ậ ặ ậ ầ ượ ặ ố ộqu n tr c khi r aả ướ ử- Tr ng h p l i ích c a RDD không rõ ràng mà nguy c bi n ch ng cao thì cho NG I ườ ợ ợ ủ ơ ế ứ ƯỜB NH u ng than ho t:Ệ ố ạ+ NG I B NH u ng quá li u thu c lo i ít nguy hi m, không có d u hi u ng đ c. ƯỜ Ệ ố ề ố ạ ể ấ ệ ộ ộ+ Ph n có thai, tr nh và ng i già không h p tác. ụ ữ ẻ ỏ ườ ợIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi n: ườ ự ệ Đ i mũ, đeo kh u trang, đi găng tay s chộ ẩ ạ- Bác sĩ ra ch đ nh, theo dõi phát hi n và x trí bi n ch ngỉ ị ệ ử ế ứ- 1 - 2 Đi u d ng đã đ c đào t o kỹ thu t RDD: Thao tác đ t ng thông d dày, đóng ề ưỡ ượ ạ ậ ặ ố ạm khóa đi u ch nh n c r a và d ch th i, l c và ép b ng trong quá trình r a, khi c n ở ề ỉ ướ ử ị ả ắ ụ ử ầbóp h tr hô h p. ỗ ợ ấ2. Ph ng ti nươ ệ- B d ng c r a d dày h th ng kín: 1 bộ ụ ụ ử ạ ệ ố ộ- ng thông d dày: 1 cáiỐ ạ- Gói d ng c tiêu haoụ ụ- Gói d ng c r a tay, sát khu nụ ụ ử ẩ- B d ng c b o h cá nhânộ ụ ụ ả ộ- B d ng c , thu c th thu tộ ụ ụ ố ủ ậ3. Ng i b nhườ ệ- N u NG I B NH t nh: gi i thích đ NG I B NH h p tácế ƯỜ Ệ ỉ ả ể ƯỜ Ệ ợ- N u r i lo n ý th c: Đ t ng n i khí qu n (NKQ) có bóng chèn tr c. ế ố ạ ứ ặ ố ộ ả ướ- NG I B NH u ng thu c gây co gi t: Dùng diazepam tiêm b p ho c tĩnh m ch, đ t ƯỜ Ệ ố ố ậ ắ ặ ạ ặNKQ tr c khi r aướ ử- NG I B NH có suy hô h p, tru m ch: H i s c tr c, NG I B NH n đ nh m i ƯỜ Ệ ấ ỵ ạ ồ ứ ướ ƯỜ Ệ ổ ị ớRDD.
- T th NG I B NH: N m nghiêng trái, đ u th p. ư ế ƯỜ Ệ ằ ầ ấ- Tr i m t t m nilông đ u gi ng. ả ộ ấ ở ầ ườ
177
- H s b nh án: Ghi ch đ nh RDD, đ t ng thông d dày, tình tr ng ng i b nh tr c ồ ơ ệ ỉ ị ặ ố ạ ạ ườ ệ ướvà sau khi làm th thu t, cách th c ti n hành th thu t, theo dõi trong và sau th thu t ủ ậ ứ ế ủ ậ ủ ậv tai bi n và bi n ch ngề ế ế ứV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ ẾB c 1ướ : Chu n b h th ng r a d dày:ẩ ị ệ ố ử ạ- Chu n b 3 lítẩ ị n c mu i 0,5-0,9%: S d ng n c u ng tinh đóng chai, n c c t 1 l nướ ố ử ụ ướ ố ướ ấ ầ ho c n c RO, cho vào túi 3000 ml (mùa đông ph i pha n c m) cùng v i 2 gói mu i ặ ướ ả ướ ấ ớ ố(20g). Treo túi d ch cao các m t gi ng 1m (túi trên). Treo túi 3500 ml d i m t gi ngị ặ ườ ướ ặ ườ đ ch ch a d ch th i (túi d i)ể ờ ứ ị ả ướ- Đ t ng th ng d dày (có quy trình riêng)ặ ố ố ạ- N i h th ng túi d ch vào ng thông d dày v a đ tố ệ ố ị ố ạ ừ ặB c 2: ướ Ti n hành r a d dàyế ử ạ- Đ a d ch vào: Đóng khóa đ ng d ch ra l i, m khóa đ ng d ch vào đ cho d ch ch y ư ị ườ ị ạ ở ườ ị ể ị ảvào d dày đ t 200 ml r i khóa đ ng d ch vào l i. Dùng tay l c vùng th ng v - d ạ ạ ồ ườ ị ạ ắ ượ ị ạdày đ c n thu c và th c ăn đ c hào tan vào d chể ặ ố ứ ượ ị- M khóa đ ng d ch ra đ cho d ch ch y ra túi d i đ ng th i ép vùng th ng v đ ở ườ ị ể ị ả ướ ồ ờ ượ ị ểd ch ra nhanh và đ (~ 200 ml)ị ủ- Sau đó l y 200 ml d ch r a đ u tiên cho vào l g i làm xét nghi m đ c ch t. ấ ị ử ầ ọ ử ệ ộ ấ- L p l i quy trình cho d ch vào - ra nh trên, m i l n 200 ml d ch cho đ n khi h t s ặ ạ ị ư ỗ ầ ị ế ế ốl ng 3000 ml d ch. N u d ch d dày đã trong không còn v n thu c và th c ăn thì ượ ị ế ị ạ ẩ ố ứng ng cu c r a. N u v n còn đ c thì pha thêm 3000 ml d ch vào túi trên ti p t c quy ừ ộ ử ế ẫ ụ ị ế ụtrình r a cho đên khi n c trong. ử ướChú ý:
- Theo dõi cân b ng l ng d ch vào - ra. N u l ng d ch ch y ra < 150 ml nghi ng t c ằ ượ ị ế ượ ị ả ờ ắng thông, ki m tra l i đ u ng thông, đi u ch nh đ nông sâu c a đ u ng thông. ố ể ạ ầ ố ề ỉ ộ ủ ầ ố
- Th i ti t l nh nên dùng n c m 37ờ ế ạ ướ ấ oC.
- NG I B NH ng đ c thu c tr sâu, d ch r a d dày pha thêm than ho t: 20g - 40g ƯỜ Ệ ộ ộ ố ừ ị ử ạ ạm i 5 lít d chỗ ị- Sau khi r a xong, b m than ho t 20g và sorbitol 40g ho c 1 tuýp antipois Bmai vào d ử ơ ạ ặ ạdày (tr em n a li u)ẻ ử ềVI. THEO DÕI
- Theo dõi toàn tr ng: Ý th c, m ch, huy t áp, nh p th , SPO2, nhi t đ . ạ ứ ạ ế ị ở ệ ộ- Theo dõi các tai bi n sau làm th thu t: nôn, Viêm ph i do s c, ch y máu, ch n ế ủ ậ ổ ặ ả ấth ng phù n thanh môn, t n th ng niêm m c th c qu n, d dày, r i lo n n c đi nươ ề ổ ươ ạ ự ả ạ ố ạ ướ ệ gi i (Natri, kali), …ảVII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế1. Nôn: do ph n x , nh t là tr em: primperan 10 mg tiêm b p ho c tĩnh m ch 1 ng; ả ạ ấ ẻ ắ ặ ạ ốtr em 1/2 ng. có th nh c l i n u c n. ẻ ố ể ắ ạ ế ầ2. Viêm ph i do s cổ ặ- Đi u tr : soi hút và b m r a ph qu n n u m i s c, đ t NKQ, th máy v i PEEP; khángề ị ơ ử ế ả ế ớ ặ ặ ở ớ sinh phù h p, dùng corticoid s m, li u cao trong 2 đ n 3 ngày n u không có ch ng ch ợ ớ ề ế ế ố ỉđ nh. ị3. Ch n th ng thanh mônấ ươ
178
- Đi u tr :ề ị+ Nh : khí dung corticoid. ẹ+ N ng: Đ t NKQ, n u không đ c ph i m màng nh n giápặ ặ ế ượ ả ở ẫ4. Ch y máu đ ng tiêu hóa trênả ườ (mũi, h ng, th c qu n, d dày)ọ ự ả ạ- Phòng: Đi u d ng gi i thích cho ng i b nh h p tác, làm đúng đ ng tác, nh nhàng ề ưỡ ả ườ ệ ợ ộ ẹđ u ng thông không vát c nh và c ng. ầ ố ạ ứ- Đi u tr :ề ị+ Nhẹ: th ng t c m n u NG I B NH không có r i lo n đông máu. ườ ự ầ ế ƯỜ Ệ ố ạ+ N ngặ : adrrenalin 1/10.000 nh vào ch ch y máu khi không có ch ng ch đ nh. Khôngỏ ỗ ả ố ỉ ị đ : nút l mũi sau, m i chuyên khoa Tai Mũi H ng đ c m máu. Ch y máu d dày n ng ỡ ỗ ờ ọ ể ầ ả ạ ặph i soi d dày đ c m máu, truy n máu khi có tình tr ng m t máu n ng. ả ạ ể ầ ề ạ ấ ặ5. H thân nhi t: ạ ệ không g p n u làm đúng quy trìnhặ ế- Phòng: Th i ti t l nh ph i RDD b ng n c m, n i kín gió, dùng máy s i trong quá ờ ế ạ ả ằ ướ ấ ơ ưởtrình r aử- Đi u tr : lau khô, m cho ng i b nh, dùng máy s i, u ng n c đ ng ho c s a ề ị ủ ấ ườ ệ ưở ố ướ ườ ặ ữ
m. ấ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Vũ Văn Đính (1989). “Đ t ng thông d dày”, ặ ố ạ Quy t c chuyên môn kỹ thu t H i s c ắ ậ ồ ức p c u, ấ ứ NXB Y h c, tr. 177-182ọ2. Ngô Đ c Ng cứ ọ (2000). “Nghiên c u c i ti n quy trình r a trong đi u tr ng đ c c pứ ả ế ử ề ị ộ ộ ấ đ ng u ng”, ườ ố Lu n văn t nghi p Bác sĩ n i trúậ ố ệ ộ tr ng Đ i h c Y Hà N iườ ạ ọ ộ3. Giang Th c Anh (2000). ụ “Bi n ch ng c a r a d dày trong ng đ c c p: nguyên ế ứ ủ ử ạ ộ ộ ấnhân và bi n pháp đ phòng”, ệ ề Khóa lu t T t nghi p Bác sĩ Y khoa ậ ố ệ tr ng Đ i h c Y Hà ườ ạ ọN iộ4. Nguy n Đ t Anh, Đ ng Qu c Tu n (2012)ễ ạ ặ ố ấ . “T y r a ch t đ c qua đ ng tiêu hóa”.ẩ ử ấ ộ ườ H i s c c p c u ti p c n theo các phác đ , ồ ứ ấ ứ ế ậ ồ NXB khoa h c kỹ thu t. Tr. 431-433. ọ ậ5. Edward P. Krenzelok and J. Allister Vale (2005), “Gastrointestinal decontamination”, Critical Care Tô xycology, 1st Edition, Elsevier Mosby, Chapter 5, pp.53-60
6. Timothy E Albertson1, Kelly P Owen, Mark E Sutter et al (2011). “Gastrointestinal decontamination in the acutely poisoned patient”, International Journal of Emergency Medicine, SpringerOpen Journal, pp.1-13.
61. QUY TRÌNH KỸ THU T ĐI U TR GI M N NG Đ CANXI MÁUẬ Ề Ị Ả Ồ Ộ
I. Đ I C NGẠ ƯƠ+ N ng đ canxi máu bình th ng trong kho ng 2, 15-2,55 mmol/l. Gi m n ng đ canxiồ ộ ườ ả ả ồ ộ máu là khi n ng đ canxi trong máu < 2, 15 mmol/l. ồ ộ+ H canxi máu có bi u hi n lâm sàng đa d ng, tri u ch ng nh và v a khi h canxi ạ ể ệ ạ ệ ứ ẹ ừ ạmáu nh , di n bi n t t và th ng đ c đi u ch nh b ng cách dùng canxi đ ng ẹ ễ ế ừ ừ ườ ượ ề ỉ ằ ườ
179
u ng; h canxi máu n ng ho c đe d a tính m ng khi h canxi c p, n ng (d i 1,88 ố ạ ặ ặ ọ ạ ạ ấ ặ ướmmol/l) và đ c đi u tr b ng cách tiêm canxi đ ng tĩnh m ch. ượ ề ị ằ ườ ạ+ H canxi máu g p trong nhi u ng đ c nh : ph t - pho tr ng, fluoride, ethylene ạ ặ ề ộ ộ ư ố ắglycol…
II. CH Đ NHỈ Ị+ Canxi máu d i 1,88 mmol/dL. ướ+ H canxi máu có tri u ch ng. ạ ệ ứIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị+ Không có ch ng ch đ nh. ố ỉ ịIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ+ 01 Bác sỹ chuyên khoa n i ho c chuyên khoa h i s c. ộ ặ ồ ứ+ 01 Đi u d ng. ề ưỡ2. Ph ng ti nươ ệ+ Gói d ng c tiêu haoụ ụ+ Gói d ng c r a tay sát khu nụ ụ ử ẩ+ B d ng c tiêm truy n vô khu nộ ụ ụ ề ẩ+ D ng c , máy theo dõiụ ụ+ Máy truy n d ch ho c b m tiêm đi n: 1 cái;ề ị ặ ơ ệ+ Búa gõ ph n x : 1 cái. ả ạ+ Thu c: Calci clorid 500 mg/5 ml: 10 l ; Calcium gluconate 1g/10 ml: 10 ng. ố ọ ố3. Ng i b nhườ ệ+ Gi i thích cho ng i b nh và gia đình ng i b nh v tác d ng, các l u ý trong lúc tiêmả ườ ệ ườ ệ ề ụ ư thu c. ố+ Ki m tra m ch, huy t áp, đi n tim tr c khi đi u tr . ể ạ ế ệ ướ ề ị+ N u có lo n nh p c n có monitor theo dõi tr c, trong và sau khi đi u tr . ế ạ ị ầ ướ ề ị+ H s b nh án: Ghi rõ ch n đoán, ch đ nhồ ơ ệ ẩ ỉ ịV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Bác sĩ
+ Ki m tra xét nghi m m i nh t. ể ệ ớ ấ+ Cân nh c li u l ng thu c. ắ ề ượ ố+ Ghi ch đ nh và h s b nh án:ỉ ị ồ ơ ệ(1) H canxi máu r t n ng, ng ng tu n hoàn:ạ ấ ặ ừ ầ* Tiêm tĩnh m ch 1g calci clorid (10 ml dung d ch 10%). Có th tiêm nh c l i. ạ ị ể ắ ạ(2) H canxi máu n ng: ạ ặ r i lo n nh p, t t huy t áp, co qu p và co gi t ho c n ng đ ố ạ ị ụ ế ắ ậ ặ ồ ộcanxi máu hi u ch nh < 1,88 mmol/l. ệ ỉ* Tiêm tĩnh m ch 0,5-1g calci clorid (5 - 10 ml dung d ch 10%) trong vòng 5 - 10 phút, ạ ịt c đ không quá 1 ml/phút. ố ộ* Ho c tiêm tĩnh m ch 1-3g calcium gluconate (10 - 30 ml) trong vòng 5 - 10 phút. ặ ạ
180
* Ki m tra l i canxi máu sau 2 gi tiêm, có th tiêm nh c l i v i li u nh trên trong ể ạ ờ ể ắ ạ ớ ề ưvòng 1-3 ngày.
(3) H canxi máu trung bình:ạ+ Bi u hi n tri u ch ng co qu p, co gi t nh ng không có r i lo n nh p, không có t t ể ệ ệ ứ ắ ậ ư ố ạ ị ụhuy t áp; n ng đ canxi máu hi u ch nh t 1,88 - 2 mmol/l:ế ồ ộ ệ ỉ ừ* Tiêm tĩnh m ch calcium gluconate 1 - 2 g (10 - 20 ml) trong vòng 5 - 10 phút. ạ+ Không có tri u ch ng; n ng đ canxi máu hi u ch nh t 1,88 - 2 mmol/l:ệ ứ ồ ộ ệ ỉ ừ* Dùng thu c calcium carbonate đ ng u ng. ố ườ ố2. Đi u d ngề ưỡ+ Đ t đ ng truy n tĩnh m ch. ặ ườ ề ạ+ Tiêm truy n, tĩnh m ch lo i dung d ch canxi theo t c đ đ c ch đ nh. ề ạ ạ ị ố ộ ượ ỉ ị+ Trong lúc tiêm, truy n đ m b o không ch ch ven, không t c kim. ề ả ả ệ ắVI. THEO DÕI
+ Theo dõi toàn tr ng: ý th c, m ch, huy t áp, nh p th , d u hi u Chvostek, ph n x ạ ứ ạ ế ị ở ấ ệ ả ạgân x ng tr c trong và sau khi tiêm canxi tĩnh m ch. ươ ướ ạ+ Theo dõi đi n tim đ : tr c, trong và sau khi tiêm canxi tĩnh m ch v i h canxi máu ệ ồ ướ ạ ớ ạn ng, có tri u ch ng r i lo n nh p. ặ ệ ứ ố ạ ị+ Đi n gi i đ , canxi toàn ph n và canxi ion hóa 6 gi 1 l n cho đ n khi v bình th ng.ệ ả ồ ầ ờ ầ ế ề ườ
+ Theo dõi canxi ni u sau tiêm, đ m b o t s canxi/creatinin ni u < 0,3. ệ ả ả ỷ ố ệVII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế1. Tiêm canxi ra ngoài tĩnh m chạ+ Phát hi n: Ch tiêm nóng, đ , đau, lúc đ u c ng sau m m nhũn gi ng áp xe. ệ ỗ ỏ ầ ứ ề ố ổ+ X trí: Ban đ u, ch m m đ ch máu t thu c tan nhanh. V sau, băng m ng gi ử ầ ườ ấ ể ỗ ụ ố ề ỏ ữkh i nhi m khu n thêm, chích n u ho i t l n. ỏ ễ ẩ ế ổ ạ ử ớ2. Các tai bi n khácế+ H kali máu: Đi u tr theo phác đ đi u tr h kali máu. ạ ề ị ồ ề ị ạ+ C m giác nóng toàn thân: theo dõi và tr n an. ả ấ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Vũ Văn Đính (2001), “R i lo n thăng b ng n c và đi n gi i trong c th ”, ố ạ ằ ướ ệ ả ơ ể H i s c ồ ức p c u t p II, Nhà xu t b n Y h c, 5-31ấ ứ ậ ấ ả ọ .
2. Ahsan Usman, Seth Goldberg (2012), “Electrolyte Ang i b nhormalities”, ườ ệ H i s c ồ ức p c u - Ti p c n theo các phác đ (B n d ch ti ng Vi t - Nguy n Đ t Anh và Đ ng ấ ứ ế ậ ồ ả ị ế ệ ễ ạ ặQu c Tu n), ố ấ 269-322.
3. Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee (2013), “Electrolyte and Acid-Base Disorders”, Current Diagnosis and Treatment, 870-897.
4. John Papadopoulos (2008), “Management of Acute Hypocalcemia”, Pocket Guide to Critical Care Pharmacotherapy, 161-162.
5. Lewis R. Goldfrank et al (2007), “Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Principles”, Goldfrank ‘ s Manual of o icologic Emergencies, 151-164.
181
6. Sean O. Henderson (2006), “Endocrine and Electrolyte Emergencies”,Emergency Medicine, 225-250.
62. QUY TRÌNH KỸ THU T ĐI U TR TĂNG KALI MÁUẬ Ề Ị
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Bình th ng kali máu 3,5 - 4, 5 mmol/l. Tăng n ng đ kali máu khi kali máu > 5, 0 ườ ồ ộmmol/l.
- H u qu c a tăng kali máu gây r i lo n nh p th t nh ngo i tâm thu th t, nhanh th t ậ ả ủ ố ạ ị ấ ư ạ ấ ấxo n đ nh, rung th t. Đi n tim có sóng T cao nh n, sóng P d t, PR kéo dài, QRS giãn ắ ỉ ấ ệ ọ ẹr ng, sóng S sâu nh p v i sóng T. ộ ậ ớTăng kali máu n ng có th có y u li t c . ặ ể ế ệ ơII. CH Đ NHỈ ỊKhi có tăng kali máu > 5, 0 mmol/l
III. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Không dùng calci cho ng i b nh đang ng đ c digitalis. ườ ệ ộ ộ- Không dùng natri polystyrene sulfonat (resonium, kayexalate) cho ng i b nh sau m ,ườ ệ ổ ng i b nh ho i t ru t. ườ ệ ạ ử ộ- Không dùng l i ti u ng i b nh đang thi u h t th tích tu n hoàn t i khi ph c h i ợ ể ở ườ ệ ế ụ ể ầ ớ ụ ồtu n hoàn bình th ng. ầ ườIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- M t bác sĩ khám, ch n đoán, ra y l nh đi u tr và tho dõi k t qu . ộ ẩ ệ ề ị ế ả- M t đi u d ng th c hi n y l nh pha thu c tiêm truy n, c p c u ng i b nh. Nh ng ộ ề ưỡ ự ệ ệ ố ề ấ ứ ườ ệ ữtr ng h p tăng kali máu n ng c n đ c theo dõi t i đ n v h i s c c p c u. ườ ợ ặ ầ ượ ạ ơ ị ồ ứ ấ ứ2. Ph ng ti nươ ệ- Gói d ng c tiêu hao: 01ụ ụ- Gói d ng c r a tay, sát khu n: 01ụ ụ ử ẩ- B d ng c b o h cá nhân: 01ộ ụ ụ ả ộ- B d ng c tiêm truy n vô khu n: 01ộ ụ ụ ề ẩ- B d ng c , thu c c p c u khi làm th thu tộ ụ ụ ố ấ ứ ủ ậ- D ng c , máy theo dõi. ụ ụ- Máy xét nghi m khí máu nhanh có đi n gi i. ệ ệ ả- Máy truy n d ch 01, b m tiêm đi n 01. ề ị ơ ệ3. Ng i b nhườ ệ- Gi i thích đ ng viên tinh th n ng i b nh. ả ộ ầ ườ ệ- Tình tr ng n ng có bi n ch ng lo n nh p do tăng kali gi i thích gia đình ng i b nh ạ ặ ế ứ ạ ị ả ườ ệbi t. ế4. H s b nh ánồ ơ ệ
182
- Ghi chép t m di n bi n lâm sàng, k t qu c n lâm sàng, bàn giao các tua tr c đ y đ . ỉ ỉ ễ ế ế ả ậ ự ầ ủV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế- Ti n hành đ t đ ng truy n, t t nh t có đ ng truy n qua catheter tĩnh m ch trung ế ặ ườ ề ố ấ ườ ề ạtâm.
- L p đ t đi n c c theo dõi liên t c đi n tim trên monitor. ắ ặ ệ ự ụ ệ- L y máu xét nghi m theo dõi kali máu 2 gi m t l n n u trên đi n tim không r i lo n,ấ ệ ờ ộ ầ ế ệ ố ạ theo dõi đ n khi kali máu v bình th ng. ế ề ườ- Tham kh o l a ch n các thu c, đi u tr thích h p trên t ng ng i b nhả ự ọ ố ề ị ợ ừ ườ ệ- Đi u tr tăng kali máu + k t h p đi u tr nguyên nhân tăng kali máu. ề ị ế ợ ề ị1. Tăng kali máu có r i lo n đi n timố ạ ệ+ Đ t đ ng truy n c p c u ch c ch n, ho c đ t catherter tĩnh m ch trung tâm, tiêm ặ ườ ề ấ ứ ắ ắ ặ ặ ạngay tĩnh m ch calci clorua 1 g trong 2 - 3 phút, n u sóng T không thay đ i có th l p ạ ế ổ ể ặl i li u sau 5 phút. ạ ề+ Tiêm tĩnh m ch furosemid 40 - 80 mg, th i gian tác d ng sau 30 - 60 phút, tiêm tăng ạ ờ ụli u furosemid theo đáp ng c a ch c năng th n. ề ứ ủ ứ ậ+ Pha truy n natribicacbonat 2 - 4 mmol/phút khi có toan chuy n hóa pH < 7, 1 (m c ề ể ứđ làm gi m kali máu 0,5 - 0,75 mmol/l). ộ ả+ Insulin nhanh 10 UI pha 125 ml glucose 20% truy n trong 30 phút, có th l p l i sau ề ể ặ ạ15 phút đ đ t hi u qu (m c đ h kali máu 1 mmol/l). ể ạ ệ ả ứ ộ ạ+ Albuterol 10 - 20 mg khí dung trong vòng 15 phút, ho c 0,5 mg pha trong 100 ml ặglucose 5% truy n trong 15 phút, (tùy đáp ng m c đ làm gi m kali 1 - 1,5 mmol/l). ề ứ ứ ộ ả+ Kayexalat u ng 15- 30 g v i 50 g sorbitol, m c đ gi m kali 0,5 - 1 mmol/l. ố ớ ứ ộ ả+ L c máu c p c u khi không đáp ng l i ti u. ọ ấ ứ ứ ợ ể2. Tăng kali máu nh ng không có r i lo n trên đi n timư ố ạ ệ+ Tiêm thu c l i ti u: furosemid 40 - 80 mg, tiêm tĩnh m ch. ố ợ ể ạ+ Pha u ng kayexalat 15 - 30g v i sorbitol 50g u ng. ố ớ ố+ Ti n hành l c máu n u có suy th n đáp ng không t t v i l i ti u. ế ọ ế ậ ứ ố ớ ợ ểVI. THEO DÕI
+ Theo dõi monitor liên t c v i ng i b nh có bi n đ i trên đi n tim, theo dõi đi n gi i ụ ớ ườ ệ ế ổ ệ ệ ả02 gi /l n. ờ ầ+ Làm xét nghi m đi n gi i ni u 24 gi . ệ ệ ả ệ ờ+ B nh có th có các r i lo n đi n gi i khác nh tăng gi m natri máu, calci máu…, r i ệ ể ố ạ ệ ả ư ả ốlo n thăng b ng ki m toan c n đi u tr . ạ ằ ề ầ ề ị+ Ch đ ăn cho ng i b nh nguy c tăng kali máuế ộ ườ ệ ơ+ Tránh các thu c n ng thêm tình tr ng tăng kali, suy th nố ặ ạ ậ+ Ng i b nh suy th n tuân th ch đ ăn, ch y th n đúng chu kỳ, theo dõi đi n gi i ườ ệ ậ ủ ế ộ ạ ậ ệ ảth ng xuyên m i l n l c. ườ ỗ ầ ọ+ Đi u tr t t b nh n n gây tăng kali máu. ề ị ố ệ ềVII. BI N CH NG VÀ X TRÍẾ Ứ Ử- Gi m kali máu: ng ng các thu c đang đi u tr h kali nh natribicacbonat, Insulin, ả ừ ố ề ị ạ ưfurosemid, kayexalat. Bù kali n u h kali n ng, bi u hi n trên đi n tim. ế ạ ặ ể ệ ệ
183
- Thi u d ch và r i lo n đi n gi i: D ng furosemid, bù d ch, đi u ch nh đi n gi i khác ế ị ố ạ ệ ả ừ ị ề ỉ ệ ảnh natri, calci, clo…ư- Ki m máu: D ng natribicacbonate, furosemid. ề ừ- Tiêm calci nguy c ho i t mô da n u đ thoát m ch. T t nh t tiêm qua tĩnh m ch ơ ạ ử ế ể ạ ố ấ ạtrung tâm. Đi u tr ch ng ho i t b i nhi m, c t l c. ề ị ố ạ ử ộ ễ ắ ọ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. B nh vi n B ch Mai - H ng d n ch n đoán và đi u tr n i khoa (2011), “Tăng Kali ệ ệ ạ ướ ẫ ẩ ề ị ộmáu” pp 145 - 146.
2. Marin Kollef MD, Warren Isakow MD (2012) “The Washington Manual Critical Care” - Nguy n Đ t Anh, Đ ng Qu c Tu n d ch- H i s c c p c u Ti p c n theo các phác đ , ễ ạ ặ ố ấ ị ồ ứ ấ ứ ế ậ ồ(2012) “Các b t th ng đi n gi i”pp 269. ấ ườ ệ ả3. Burton D Rose (2009), “Clinical manifestations and treatment of hyperkalimia” Uptodate desktop vision 17.3
4. Michael Verive (2010): Hyperkalimia” http://medicine. Medscape.com/article/907543 -overview.
5. The new 2005 CPR guidelines from the American Heart Association provide recommendations for the treatment of hyperkalemia.
6. Rose BD. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte disorders, 4/e. New York: McGraw-Hill; 1994. Adrogue HJ, Madias. Hypernatremia. NEJM 2000; 342: 1493-9.
63. QUY TRÌNH KỸ THU T ĐI U TR GI M KALI MÁUẬ Ề Ị Ả
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Kali trong c th có 98% n m trong n i bào, là ion chính c a n i bào. N ng đ bình ơ ể ằ ộ ủ ộ ồ ộth ng trong huy t thanh t 3,5 - 5, 0 mmol/lườ ế ừ- Ch n đoán gi m n ng đ kali máu khi kali máu < 3,5 mmol/l, còn g i là h kali máu, ẩ ả ồ ộ ọ ạgi m kali máu hay kali máu gi m. ả ả- H kali máu n ng: Kali máu < 2,5 mmol/l, ho c có bi u hi n li t c , r i lo n nh p tim ạ ặ ặ ể ệ ệ ơ ố ạ ịcó sóng U, sóng T d t, ST chênh xu ng, QT kéo dài, n ng nhanh th t, rung th t, xo n ẹ ố ặ ấ ấ ắđ nh có th gây t vong n u không đ c x trí ngay. ỉ ể ử ế ượ ử- 1g KCl = 13,5 mmol kali
- Các nguyên nhân h kali:ạ+ M t kali qua đ ng tiêu hóa: nôn, a l ng, hút d ch v .. ấ ườ ỉ ỏ ị ị+ Mât kali qua th n: suy th n c p giai đo n h i ph c, tăng aldosteron th phát, dùng l iậ ậ ấ ạ ồ ụ ứ ợ ti u, corticoid…. ể+ Kali ch y vào trong t bào do thu c: đi u tr b ng insulin, truy n glucose, ạ ế ố ề ị ằ ềbicarbonat…
+ Thi u kali đ a vào c th : nuôi d ng ng i b nh b ng glucose u tr ngế ư ơ ể ưỡ ườ ệ ằ ư ươII. CH Đ NHỈ Ịa. Kali máu d i 3,5 mmol/lướ
184
III. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Không có ch ng ch đ nh tuy t đ i. ố ỉ ị ệ ố- Th n tr ng khi bù kali cho ng i b nh suy th n (vô ni u ho c thi u ni u). ậ ọ ườ ệ ậ ệ ặ ể ệIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- Bác sĩ theo dõi ra y l nh, x trí đ c bi t ng i b nh có li t c , bi n đ i trên đi n tim. ệ ử ặ ệ ườ ệ ệ ơ ế ổ ệ- M t đi u d ng th c hi n y l nh pha, tiêm truy n, làm đi n tim, l p monitor theo dõi.ộ ề ưỡ ự ệ ệ ề ệ ắ
2. Ph ng ti nươ ệ- Gói d ng c tiêu hao: 01ụ ụ- Gói d ng c r a tay, sát khu n: 01ụ ụ ử ẩ- B d ng c b o h cá nhân: 01ộ ụ ụ ả ộ- B d ng c tiêm truy n vô khu n: 01ộ ụ ụ ề ẩ- B d ng c , thu c c p c u khi làm th thu tộ ụ ụ ố ấ ứ ủ ậ- D ng c , máy theo dõi. ụ ụ- Máy xét nghi m có khí máu nhanh có đi n gi i. ệ ệ ả- D ch truy n: natriclorua 0,9%, glucose 5%ị ề- Thu c: kaliclorua ng 0,5g - 1g; gói 2gố ố- Máy truy n d ch, b m tiêm đi nề ị ơ ệ3. Ng i b nhườ ệ- Gi i thích cho ng i b nh h p tác n u ng i b nh t nh. ả ườ ệ ợ ế ườ ệ ỉ- Gi i thích cho ng i nhà ng i b nhả ườ ườ ệ4. H s b nh ánồ ơ ệ : Ghi rõ ch n đoán, ch đ nh, bàn giao gi a các tua tr c. ẩ ỉ ị ữ ựV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế- Ti n hành cài đ t monitor theo dõi đi n tim liên t c. ế ặ ệ ụ- Đ t đ ng truy n ngo i vi ch c ch n, ho c đ t catherter tĩnh m ch trung tâm. ặ ườ ề ạ ắ ắ ặ ặ ạ- Khi truy n tĩnh m ch ngo i biên n ng đ pha kali t i đa 60 mmol/1 lít d ch truy n, ề ạ ạ ồ ộ ố ị ềt c đ t i đa 10 mmol/gi . Ng i b nh n ng c n đ t Catherter tĩnh m ch trung tâm. ố ộ ố ờ ườ ệ ặ ầ ặ ạ- Shock đi n n u có nhanh th t, rung th t. ệ ế ấ ấ1. Kali máu t 2,5 - 3,5 mmol/lừ và không có tri u ch ng (h c , tim m ch)ệ ứ ệ ơ ạ- Truy n tĩnh m ch kaliclorua 5 - 10 mmol/gi . ề ạ ờ- Ho c b ng đ ng u ng: kali clorua 3 - 6 g/24 gi , chia t 2-4 l n sau ăn. ặ ằ ườ ố ờ ừ ầ2. Kali máu d i 2,5 mmol/lướ :
- Kali máu < 2,5 mmol/l có bi u hi n li t c ho c tri u ch ng n ng trên đi n timể ệ ệ ơ ặ ệ ứ ặ ệ : Bù b ng đ ng truy n tĩnh m ch trung tâm Kaliclorua 20 - 30 mmol/gi . Không bù quá ằ ườ ề ạ ờ40 mmol/gi . ờ- Kali máu < 2,5 mmol/l không bi u hi n li t c ho c tri u ch ng n ng trên đi n ể ệ ệ ơ ặ ệ ứ ặ ệtim: Truy n tĩnh m ch kali 10 mmol/gi . ề ạ ờVI. THEO DÕI
185
- Ng i b nh h kali máu theo dõi đi n tim b ng máy monitoring, ho c đi n tâm đ ườ ệ ạ ệ ằ ặ ệ ồcho đ n khi ng ng truy n kali. ế ừ ề- Xét nghi m kali máu: Ng i b nh n ng có lo n nh p tim, li t c xét nghi m 2 - 3 gi ệ ườ ệ ặ ạ ị ệ ơ ệ ờm t l n, ng i b nh có kali máu không có bi n đ i đi n tim, không li t c xét nghi m ộ ầ ườ ệ ế ổ ệ ệ ơ ệ06 gi /l n. ờ ầ- Theo dõi toàn tr ng: Ý th c, m ch, huy t áp, nh p th , SpOạ ứ ạ ế ị ở 2, nhi t đ , s l ng n c ệ ộ ố ượ ướti u......ể- Các tr ng h p c n bù kali v i s l ng nhi u ph i đ c theo dõi c n th n khoa ườ ợ ầ ớ ố ượ ề ả ượ ậ ậ ởH i s c, C p c u và Ch ng đ cồ ứ ấ ứ ố ộ- Ng i b nh thi u ni u, suy th n c n th n tr ng khi bù kali. ườ ệ ể ệ ậ ầ ậ ọVII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế- Tăng kali máu do bù quá nhanh, bi u hi n s m trên đi n tim b ng sóng T nh n, cân ể ệ ớ ệ ằ ọđ i: T m ng ng truy n kali, xét nghi m kali máu c p (truy n l i kali n u có ch đ nh ố ạ ừ ề ệ ấ ề ạ ế ỉ ịv i t c đ ch m h n). ớ ố ộ ậ ơ- N u kali máu tăng quá 5,5 mmol/l:ế+ Canxiclorua 1 g tiêm tĩnh m ch ch m…ạ ậ+ Theo dõi và đi u tr theo phác đ tăng kaliề ị ồ- Viêm mô t bào do ch ch đ ng truy nế ệ ườ ề+ Ng ng bù kaliừ+ Đ p g c t m c n 70 đ lên vùng mô viêm đắ ạ ẩ ồ ộ ỏ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Vũ Văn Đính (2001). “R i lo n thăng b ng n c và đi n gi i trong c th ”. ố ạ ằ ướ ệ ả ơ ể H i s c ồ ức p c u t p II, ấ ứ ậ NXB Y h c. Tr. 5-31. ọ2. Nguy n Đ t Anh, Đ ng Qu c Tu n (2012)ễ ạ ặ ố ấ . “Các b t th ng đi n gi i”. H i s c c pấ ườ ệ ả ồ ứ ấ c u ti p c n theo các phác đứ ế ậ ồ, NXB khoa h c kỹ thu t. Tr. 269-290. ọ ậ3. Đ ng Qu c Tu n (2012)ặ ố ấ . “R i lo n Kali máu”. B nh h c N i khoaố ạ ệ ọ ộ t p II, ậ NXB Y h c. ọTr. 568-576.
4. B nh vi n B ch Mai (2011)ệ ệ ạ - “H ng d n ch n đoán và đi u tr b nh h c n i ướ ẫ ẩ ề ị ệ ọ ộkhoa” NXB y h c, Trang 148 - 149. ọ5. David B Mount (2013) “Manifestations and treatment of hypokalemia” uptodate.com
6. David B. Mount (2012). “Fluid and Electrolyte Disturbances”, Harrison’s principles of internal medicine, 18th edition, vol 1, Mc Graw Hill. pp.341 - 355
7. Paradakis, McPhee, Rabow (2013). “Disorders of potassium concentration”, Current Medical Diagnosis & Treatment, fifty-second edition, Mc Graw Hill. pp.877 - 879
64. QUY TRÌNH KỸ THU T ĐI U TR GI M KALI MÁUẬ Ề Ị Ả
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Kali trong c th có 98% n m trong n i bào, là ion chính c a n i bào. N ng đ bình ơ ể ằ ộ ủ ộ ồ ộth ng trong huy t thanh t 3,5 - 5, 0 mmol/lườ ế ừ
186
- Ch n đoán gi m n ng đ kali máu khi kali máu < 3,5 mmol/l, còn g i là h kali máu, ẩ ả ồ ộ ọ ạgi m kali máu hay kali máu gi m. ả ả- H kali máu n ng: Kali máu < 2,5 mmol/l, ho c có bi u hi n li t c , r i lo n nh p tim ạ ặ ặ ể ệ ệ ơ ố ạ ịcó sóng U, sóng T d t, ST chênh xu ng, QT kéo dài, n ng nhanh th t, rung th t, xo n ẹ ố ặ ấ ấ ắđ nh có th gây t vong n u không đ c x trí ngay. ỉ ể ử ế ượ ử- 1g KCl = 13,5 mmol kali
- Các nguyên nhân h kali:ạ+ M t kali qua đ ng tiêu hóa: nôn, a l ng, hút d ch v .. ấ ườ ỉ ỏ ị ị+ Mât kali qua th n: suy th n c p giai đo n h i ph c, tăng aldosteron th phát, dùng l iậ ậ ấ ạ ồ ụ ứ ợ ti u, corticoid…. ể+ Kali ch y vào trong t bào do thu c: đi u tr b ng insulin, truy n glucose, ạ ế ố ề ị ằ ềbicarbonat…
+ Thi u kali đ a vào c th : nuôi d ng ng i b nh b ng glucose u tr ngế ư ơ ể ưỡ ườ ệ ằ ư ươII. CH Đ NHỈ ỊKali máu d i 3,5 mmol/lướIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Không có ch ng ch đ nh tuy t đ i. ố ỉ ị ệ ố- Th n tr ng khi bù kali cho ng i b nh suy th n (vô ni u ho c thi u ni u). ậ ọ ườ ệ ậ ệ ặ ể ệIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- Bác sĩ theo dõi ra y l nh, x trí đ c bi t ng i b nh có li t c , bi n đ i trên đi n tim. ệ ử ặ ệ ườ ệ ệ ơ ế ổ ệ- M t đi u d ng th c hi n y l nh pha, tiêm truy n, làm đi n tim, l p monitor theo dõi.ộ ề ưỡ ự ệ ệ ề ệ ắ
2. Ph ng ti nươ ệ- Gói d ng c tiêu hao: 01ụ ụ- Gói d ng c r a tay, sát khu n: 01ụ ụ ử ẩ- B d ng c b o h cá nhân: 01ộ ụ ụ ả ộ- B d ng c tiêm truy n vô khu n: 01ộ ụ ụ ề ẩ- B d ng c , thu c c p c u khi làm th thu tộ ụ ụ ố ấ ứ ủ ậ- D ng c , máy theo dõi. ụ ụ- Máy xét nghi m có khí máu nhanh có đi n gi i. ệ ệ ả- D ch truy n: natriclorua 0,9%, glucose 5%ị ề- Thu c: kaliclorua ng 0,5g - 1g; gói 2gố ố- Máy truy n d ch, b m tiêm đi nề ị ơ ệ3. Ng i b nhườ ệ- Gi i thích cho ng i b nh h p tác n u ng i b nh t nh. ả ườ ệ ợ ế ườ ệ ỉ- Gi i thích cho ng i nhà ng i b nhả ườ ườ ệ4. H s b nh ánồ ơ ệ : Ghi rõ ch n đoán, ch đ nh, bàn giao gi a các tua tr c. ẩ ỉ ị ữ ựV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế- Ti n hành cài đ t monitor theo dõi đi n tim liên t c. ế ặ ệ ụ
187
- Đ t đ ng truy n ngo i vi ch c ch n, ho c đ t catherter tĩnh m ch trung tâm. ặ ườ ề ạ ắ ắ ặ ặ ạ- Khi truy n tĩnh m ch ngo i biên n ng đ pha kali t i đa 60 mmol/1 lít d ch truy n, ề ạ ạ ồ ộ ố ị ềt c đ t i đa 10 mmol/gi . Ng i b nh n ng c n đ t Catherter tĩnh m ch trung tâm. ố ộ ố ờ ườ ệ ặ ầ ặ ạ- Shock đi n n u có nhanh th t, rung th t. ệ ế ấ ấ1. Kali máu t 2,5 - 3,5 mmol/lừ và không có tri u ch ng (h c , tim m ch)ệ ứ ệ ơ ạ- Truy n tĩnh m ch kaliclorua 5 - 10 mmol/gi . ề ạ ờ- Ho c b ng đ ng u ng: kali clorua 3 - 6 g/24 gi , chia t 2-4 l n sau ăn. ặ ằ ườ ố ờ ừ ầ2. Kali máu d i 2,5 mmol/lướ :
- Kali máu < 2,5 mmol/l có bi u hi n li t c ho c tri u ch ng n ng trên đi n timể ệ ệ ơ ặ ệ ứ ặ ệ : Bù b ng đ ng truy n tĩnh m ch trung tâm Kaliclorua 20 - 30 mmol/gi . Không bù quá ằ ườ ề ạ ờ40 mmol/gi . ờ- Kali máu < 2,5 mmol/l không bi u hi n li t c ho c tri u ch ng n ng trên đi n ể ệ ệ ơ ặ ệ ứ ặ ệtim: Truy n tĩnh m ch kali 10 mmol/gi . ề ạ ờVI. THEO DÕI
- Ng i b nh h kali máu theo dõi đi n tim b ng máy monitoring, ho c đi n tâm đ ườ ệ ạ ệ ằ ặ ệ ồcho đ n khi ng ng truy n kali. ế ừ ề- Xét nghi m kali máu: Ng i b nh n ng có lo n nh p tim, li t c xét nghi m 2 - 3 gi ệ ườ ệ ặ ạ ị ệ ơ ệ ờm t l n, ng i b nh có kali máu không có bi n đ i đi n tim, không li t c xét nghi m ộ ầ ườ ệ ế ổ ệ ệ ơ ệ06 gi /l n. ờ ầ- Theo dõi toàn tr ng: Ý th c, m ch, huy t áp, nh p th , SpOạ ứ ạ ế ị ở 2, nhi t đ , s l ng n c ệ ộ ố ượ ướti u......ể- Các tr ng h p c n bù kali v i s l ng nhi u ph i đ c theo dõi c n th n khoa ườ ợ ầ ớ ố ượ ề ả ượ ậ ậ ởH i s c, C p c u và Ch ng đ cồ ứ ấ ứ ố ộ- Ng i b nh thi u ni u, suy th n c n th n tr ng khi bù kali. ườ ệ ể ệ ậ ầ ậ ọVII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế- Tăng kali máu do bù quá nhanh, bi u hi n s m trên đi n tim b ng sóng T nh n, cân ể ệ ớ ệ ằ ọđ i: T m ng ng truy n kali, xét nghi m kali máu c p (truy n l i kali n u có ch đ nh ố ạ ừ ề ệ ấ ề ạ ế ỉ ịv i t c đ ch m h n). ớ ố ộ ậ ơ- N u kali máu tăng quá 5,5 mmol/l:ế+ Canxiclorua 1 g tiêm tĩnh m ch ch m…ạ ậ+ Theo dõi và đi u tr theo phác đ tăng kaliề ị ồ- Viêm mô t bào do ch ch đ ng truy nế ệ ườ ề+ Ng ng bù kaliừ+ Đ p g c t m c n 70 đ lên vùng mô viêm đắ ạ ẩ ồ ộ ỏ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Vũ Văn Đính (2001). “R i lo n thăng b ng n c và đi n gi i trong c th ”. ố ạ ằ ướ ệ ả ơ ể H i s c ồ ức p c u t p II, ấ ứ ậ NXB Y h c. Tr. 5-31. ọ2. Nguy n Đ t Anh, Đ ng Qu c Tu n (2012)ễ ạ ặ ố ấ . “Các b t th ng đi n gi i”. H i s c c pấ ườ ệ ả ồ ứ ấ c u ti p c n theo các phác đứ ế ậ ồ, NXB khoa h c kỹ thu t. Tr. 269-290. ọ ậ3. Đ ng Qu c Tu n (2012)ặ ố ấ . “R i lo n Kali máu”. B nh h c N i khoaố ạ ệ ọ ộ t p II, ậ NXB Y h c. ọTr. 568-576.
188
4. B nh vi n B ch Mai (2011)ệ ệ ạ - “H ng d n ch n đoán và đi u tr b nh h c n i ướ ẫ ẩ ề ị ệ ọ ộkhoa” NXB y h c, Trang 148 - 149. ọ5. David B Mount (2013) “Manifestations and treatment of hypokalemia” uptodate.com
6. David B. Mount (2012). “Fluid and Electrolyte Disturbances”, Harrison’s principles of internal medicine, 18th edition, vol 1, Mc Graw Hill. pp.341 - 355
7. Paradakis, McPhee, Rabow (2013). “Disorders of potassium concentration”, Current Medical Diagnosis & Treatment, fifty-second edition, Mc Graw Hill. pp.877 – 879
65. QUY TRÌNH KỸ THU T S D NG THAN HO T ĐA LI U TRONG C PẬ Ử Ụ Ạ Ề Ấ C U NG Đ C QUA Đ NG TIÊU HÓAỨ Ộ Ộ ƯỜ
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Than ho t tính, là lo i b t nh có màu đen, không mùi, không đ c có tác d ng h p phạ ạ ộ ỏ ộ ụ ấ ụ hi u qu v i nhi u ch t khác nhau đ c g i là than ho t tính. ệ ả ớ ề ấ ượ ọ ạ- Than ho t không h p ph đ c nh ng ch t có kích th c quá nh , có đ ion hóa cao ạ ấ ụ ượ ữ ấ ướ ỏ ộnh là các lo i acid, ki m, đi n gi i (ví d kali) và kém h p ph các mu i d phân ly ư ạ ề ệ ả ụ ấ ụ ố ễnh arsenic, bromide, cyanide, fluoride, iron, lithium, acid boric, sulfat s t, ethnol và ư ắmethanol.
II. CH Đ NHỈ Ị- 1) Ngăn c n h p thu các ch t đ c v i l ng l n trong lòng ru t, có gi m nhu đ ng ả ấ ấ ộ ớ ượ ớ ộ ả ộru t; 2) Ngăn c n tái h p thu các đ c ch t có chu trình gan - ru t; 3) Tăng đào th i ch t ộ ả ấ ộ ấ ộ ả ấđó ra kh i máu qua màng niêm m c ru t ỏ ạ ộ- Các tr ng h p đã đ c ch ng minh hi u qu b ng các th nghi m lâm sàng: ườ ợ ượ ứ ệ ả ằ ử ệcarbamazepine, dapsone, phenobarbital (gardenal), quinin, theophyline, ng đ c n m ộ ộ ấđ c có đ c t là amatô xyn (amanitin)ộ ộ ố- Các tr ng h p có khuy n cáo s d ng trên lý thuy t: phenytoin, salicylate, ườ ợ ế ử ụ ếmeprobamate, phenylbutazone, digô xyn, digitô xyn và sotalol, phosphor h u c , ữ ơcarbamat, paraquate, ...
III. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊNg i b nh đ c ch n đoán ho c nghi ng t c ru t ho c bán t c ru tườ ệ ượ ẩ ặ ờ ắ ộ ặ ắ ộIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ- Bác sỹ: quy t đ nh và ra y l nh th c hi n cũng nh ph ng th c ti n hànhế ị ệ ự ệ ư ươ ứ ế- Đi u d ng: th c hi n theo y l nh c a bác sỹề ưỡ ự ệ ệ ủ2. Ph ng ti nươ ệ- Than ho t b t gói hàm l ng 20g, ho c Antipois BMai (thành ph n 25 g than ho t và ạ ộ ượ ặ ầ ạ48g sorbitol)
- Sorbitol gói hàm l ng 5gượ- Thu c an th n: Diazepam 10 mg ( ng tiêm) dùng cho ng i b nh kích thích v t vã ố ầ ố ườ ệ ậnhi u, ng đ c ch t gây co gi tề ộ ộ ấ ậ- B d ng c b o h cá nhânộ ụ ụ ả ộ- Gói d ng c r a tay, sát khu nụ ụ ử ẩ
189
3. Ng i b nhườ ệ- N u ng i b nh t nh: Gi i thích đ ng i b nh h p tác. ế ườ ệ ỉ ả ể ườ ệ ợ- N u ng i b nh r i lo n ý th c (kích thích, hôn mê): đ t n i khí qu n, cho thu c ế ườ ệ ố ạ ứ ặ ộ ả ốch ng co gi t tr c khi ti n hành th thu t đ phòng s c ph i than ho t. ố ậ ướ ế ủ ậ ề ặ ổ ạ4. H s b nh ánồ ơ ệ :
- Ghi ch đ nh: s d ng than ho t đa li u, tình tr ng ng i b nh tr c và sau khi làm ỉ ị ử ụ ạ ề ạ ườ ệ ướth thu t, cách th c ti n hành th thu t, theo dõi trong và sau th thu t v tai bi n và ủ ậ ứ ế ủ ậ ủ ậ ề ếbi n ch ng. ế ứV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Tính li u than ho t và quãng li uề ạ ề- Ng i l nườ ớ : li u 2g/kg cân n ng, 20g than ho t m i 2 gi , đ i v i ng đ c n m đ c có ề ặ ạ ỗ ờ ố ớ ộ ộ ấ ộamatô xyn có th cho t i 3 ngày đ c t chu trình gan-ru t. ể ớ ể ắ ộ- Tr emẻ : Li u đ u tiên 1g/kg cân n ng, trung bình 10g than ho t, dùng càng s m càng ề ầ ặ ạ ớt t sau ng đ c, (50% li u c a ng i l n). ố ộ ộ ề ủ ườ ớ- V i than ho t b t, luôn cho cùng sorbitol li u g p đôi li u than ho tớ ạ ộ ề ấ ề ạ- L a ch n quãng li u 2 hay 4 gi tùy thu c vào l ng đ c ch t trong lòng ru t và kh ự ọ ề ờ ộ ượ ộ ấ ộ ảnăng dung n p than ho t c a ng i b nh. N u NG I B NH u ng thu c tr sâu ạ ạ ủ ườ ệ ế ƯỜ Ệ ố ố ừphospho h u c li u l n thì nên cho quãng li u là 2 gi trong 6 li u đ u. N u có gi m ữ ơ ề ớ ề ờ ề ầ ế ảnhu đ ng ru t thi nên l u ng thông d dày và hút s ch d dày (c than ho t c a li u ộ ộ ư ố ạ ạ ạ ả ạ ủ ềtr c đ ng l i) tr c khi cho li u than ho t sau. Các tr ng h p khác nên cho quãng ướ ọ ạ ướ ề ạ ườ ợli u 4-6 gi . ề ờ2. Pha thu cố- N u có Antipois. BMai, có th cho ng i b nh u ng tr c ti p không ph i pha. Thành ế ể ườ ệ ố ự ế ảph n 1 túyp Antipois BMai có 25g than ho t + 48 g sorbitol + tá d c thành 120 mlầ ạ ượ- Không có Antipois. BMai: pha than ho t và sorbitolạ+ M t gói than ho t có 20g cho vào c c th y tinh tr n đ u v i sorbitol li u g p đôi thanộ ạ ố ủ ộ ề ớ ề ấ ho t, sau đó cho kho ng 100 ml n c l c r i qu y đ u cho đ n khi tan t o thành m t ạ ả ướ ọ ồ ấ ề ế ạ ộh n d ch đ ng nh t ta đ c h n d ch có 20g than ho t. ỗ ị ồ ấ ượ ỗ ị ạ+ Tùy theo cân n ng ng i b nh và th i đi m cho than ho t l n đ u hay các l n sau màặ ườ ệ ờ ể ạ ầ ầ ầ dùng li u phù h p nh đã tính. ề ợ ư3. Cho ng i b nh u ng:ườ ệ ố- Đi u d ng gi i thích tr c và giúp cho NG I B NH u ng. U ng t t trong 10 ề ưỡ ả ướ ƯỜ Ệ ố ố ừ ừphút. N u ng i b nh có r a d dày, sau khi r a: b m than ho t qua b r a d dày ế ườ ệ ử ạ ử ơ ạ ộ ử ạho c xông nuôi d ng vào d dày b ng b m cho ăn. ặ ưỡ ạ ằ ơ- NG I B NH hôn mê ho c có r i lo n ý th c, Bác sĩ đ t n i khí qu n, b m bóng ƯỜ Ệ ặ ố ạ ứ ặ ộ ả ơchèn, sau đó b m than ho t b ng b m cho ăn qua xông nuôi d ng vào d dày ng i ơ ạ ằ ơ ưỡ ạ ườb nh. ệ- Tr c khi cho u ng l n sau hút s ch than ho t còn trong d dày c a li u tr c. ướ ố ầ ạ ạ ạ ủ ề ướVI. THEO DÕI VÀ X TRÍ TAI BI NỬ Ế1. Theo dõi
- Ý th c và toàn tr ng c a ng i b nh: m ch, huy t áp, nh p th …ứ ạ ủ ườ ệ ạ ế ị ở- Theo dõi d u hi u s c than ho t vào ph i: x y ra ng i b nh r i lo n ý th c, co gi tấ ệ ặ ạ ổ ả ở ườ ệ ố ạ ứ ậ không đ c b o v đ ng th tr c khi cho than ho t. Bi u hi n; suy hô h p đ t ng t, ượ ả ệ ườ ở ướ ạ ể ệ ấ ộ ộho kh c ra than ho t màu đen ho c hút đ m qua ng n i khí qu n có than ho tạ ạ ặ ờ ố ộ ả ạ
190
- Theo dõi ng i b nh đi ngoài than ho t: s l n và tính ch t phân ườ ệ ạ ố ầ ấ- Đánh giá kh năng dung n p than ho t c a ng i b nh: bu n nôn và nôn sau khi u ngả ạ ạ ủ ườ ệ ồ ố 1 gi , b ng ch ng, không đi ngoài đ c. ờ ụ ướ ượ- R i lo n n c và đi n gi i: có th x y ra n u a ch y nhi u do quá li u sorbitol. ố ạ ướ ệ ả ể ả ế ỉ ả ề ề2. X trí tai bi nử ếN u ng i b nh đ c đánh giá đ y đ , kỹ càng tr c và ti n hành đúng quy trình kỹ ế ườ ệ ượ ầ ủ ướ ếthu t thì hi m khi x y ra các bi n ch ng tr n lâm sàng. Ng c l i có th x y ra các bi n ậ ế ả ế ứ ượ ạ ể ả ếch ng sau đâyứ :
+ Táo bón do than hoạt: không cho sorbitol ho c ít h n so v i khuy n cáo. ặ ơ ớ ếN u trong vòng 24 gi sau khi u ng than ho t mà NG I B NH ch a đ i ti n ra than ế ờ ố ạ ƯỜ Ệ ư ạ ệho t, ph i cho thêm li u sorbitol 1g/kgạ ả ề+ T c ru t do than ho t: có th x y ra. Theo dõi và x trí nh m t t c ru t c h c. ắ ộ ạ ể ả ử ư ộ ắ ộ ơ ọ+ a ch y do sorbitol: gi m li u ho c d ng sorbitol, chú ý bù đi n gi iỈ ả ả ề ặ ừ ệ ả+ Viêm ph i do s c than ho t: X trí đ t n i khí qu n, dùng ng thông hút đ m, hút ổ ặ ạ ử ặ ộ ả ố ờd ch ph qu n, n i soi ph qu n đ b m r a ph qu n. Th máy v i PEEP n u suy hô ị ế ả ộ ế ả ể ơ ử ế ả ở ớ ếh p và t n th ng ph i c p. ấ ổ ươ ổ ấ+ R i lo n n c và đi n gi i: X trí bù l i n c và đi n gi i qua đ ng u ng ho c ố ạ ướ ệ ả ử ạ ướ ệ ả ườ ố ặđ ng tĩnh m ch theo các phác đ đi u ch nh n c và đi n gi i hi n có. ườ ạ ồ ề ỉ ướ ệ ả ệ+ Chú ý: Tr ng h p ng i b nh co gi t ho c có nguy c bi co gi t, tr c khi r a d ườ ợ ườ ệ ậ ặ ơ ậ ướ ử ạdày và b m than ho t ph i ch ng co gi t b ng diazepam ho c phenobarbital (tiêm tĩnh ơ ạ ả ố ậ ằ ặm ch ho c tiêm b p), bác sỹ đ t ng n i khí qu n có b m bóng chèn đ đ phòng ạ ặ ắ ặ Ố ộ ả ơ ể ềng i b nh nôn trào ng c d ch d dày vào ph i tr c khi b m than ho t. ườ ệ ượ ị ạ ổ ướ ơ ạ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Đ t Anh, Đ ng Qu c Tu n (2012)ễ ạ ặ ố ấ . “Tăng th i tr thu c”. ả ừ ố H i s c c p c u ồ ứ ấ ứti p c n theo các phác đ , ế ậ ồ NXB khoa h c kỹ thu t. Tr. 432-434. ọ ậ2. Nguy n Ti n Dũng (2004). ễ ế “Đánh giá tác d ng c a H n d ch than ho t AntipoisBm ụ ủ ỗ ị ạtrong ng đ c c p đ ng tiêu hóa”, ộ ộ ấ ườ Lu n văn t nghi p Th c sĩ y h c tr ng Đ i h c Y ậ ố ệ ạ ọ ườ ạ ọHà N iộ .
3. Henry A, George C (2001). “Evaluation of activated charcoal in the home”, Pediatrics 108 (6), pp. e 100.
4. Edward P. Krenzelok, J. Allister Vale, and Donald G. Barceloux (2005), “Multiple-Dose Activated Charcoal”, Critical Care Tô xycology, 1st Edition, Elsevier Mosby, pp.61 - 64.
5. Mary Ann Howland. (1998), “Activated Charcoal”, Tô xycology Emergencies, Sixth Edition, Appleton & Lange, pp.527-534.
66. QUY TRÌNH KỸ THU T ĐI U TR TH I Đ C B NG PH NG PHÁPẬ Ề Ị Ả Ộ Ằ ƯƠ TĂNG C NG BÀI NI U (BÀI NI U TÍCH C C)ƯỜ Ệ Ệ Ự
I. Đ NH NGHĨAỊ- Đi u tr th i đ c b ng ph ng pháp tăng c ng bài ni u (còn g i là “đi u tr th i đ c ề ị ả ộ ằ ươ ườ ệ ọ ề ị ả ộb ng bài ni u tích c c”) là truy n nhi u d ch và dùng l i ti u m nh n u c n làm tăng ằ ệ ự ề ề ị ợ ể ạ ế ầ
191
th tích n c ti u đ c bài xu t, giúp nhanh chóng đào th i ch t đ c kh i c th , góp ể ướ ể ượ ấ ả ấ ộ ỏ ơ ểph n gi m b t m c đ n ng, rút ng n th i gian b ng đ c và n m vi n c a ng i ầ ả ớ ứ ộ ặ ắ ờ ị ộ ộ ằ ệ ủ ườb nh. ệ- Li u pháp bài ni u tích c c cũng giúp phòng tránh suy th n, gi m b t tình tr ng ệ ệ ự ậ ả ớ ạnhi m toan, tăng kali máu c a ng i b nh. ễ ủ ườ ệ- Đây là kỹ thu t đ n gi n, ít t n kém và có th áp d ng t i t t c các b nh vi n. ậ ơ ả ố ể ụ ạ ấ ả ệ ệII. CH Đ NHỈ Ị- Ng đ c ho c quá li u các ch t có th i tr qua n c ti u (ví d phenobarbital, n c ộ ộ ặ ề ấ ả ừ ướ ể ụ ọong, hemoglobin, lithium, …Đ c bi t hi u qu trong ong đ t, ng đ c m t cá tr m. ặ ệ ệ ả ố ộ ộ ậ ắ- S d ng các thu c ho c các ch t đ c th i tr qua th n nh ng có nguy c gây t n ử ụ ố ặ ấ ượ ả ừ ậ ư ơ ổth ng th n, ti t ni u n u l u l ng n c ti u th p: ví d s d ng các thu c c n ươ ậ ế ệ ế ư ượ ướ ể ấ ụ ử ụ ố ảquang, đi u tr g p kim lo i n ng b ng các ch t g p d ng truy n tĩnh m ch (nh dùng ề ị ắ ạ ặ ằ ấ ắ ạ ề ạ ưEDTA truy n tĩnh m ch đ g p chì), truy n cyclophosphamide, …ề ạ ể ắ ề- Các NG I B NH có h i ch ng tiêu c vân (CK > 1000)ƯỜ Ệ ộ ứ ơIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị- Suy th n không đáp ng v i l i ti uậ ứ ớ ợ ể- S i ni u qu n gây t c nghẽnỏ ệ ả ắ- Suy tim (t ng đ i)ươ ố- Phù não (t ng đ i)ươ ốIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi n: ườ ự ệ 02 bác sĩ chuyên ngành h i s c, 02 đi u d ng, 02 h lý (ít nh t ồ ứ ề ưỡ ộ ấcó 01 bác sỹ và 01 đi u d ng). ề ưỡ2. Thu c và d ng c :ố ụ ụ Thu c:ố- Natriclorua 0,9%: 3000 - 4000 ml.
- Glucose 5%: 1000 - 2000 ml.
- Kaliclorua ( ng 0,5g ho c 1 g): 10 ng (lo i 1g/ ng), ho c 20 ng (lo i 0,5g/ ng). ố ặ ố ạ ố ặ ố ạ ố- Furosemide ng 20 mg: 50 ngố ố- Canxi clorua ho c canxi gluconate ( ng tiêm truy n tĩnh m ch)ặ ố ề ạ- Thu c khác. ố D ng c :ụ ụ- Máy truy n d chề ị- B m tiêm đi nơ ệ- Gói d ng c tiêu haoụ ụ- Gói d ng c r a tay, sát khu nụ ụ ử ẩ- B d ng c b o h cá nhânộ ụ ụ ả ộ- B d ng c , thu c th thu tộ ụ ụ ố ủ ậ- B d ng c tiêm truy n vô khu nộ ụ ụ ề ẩ- Các d ng c theo dõi ch t th i: cân, b c ti u, túi d n l u n c ti u, …ụ ụ ấ ả ọ ể ẫ ư ướ ể- D ng c , máy theo dõi monitorụ ụ
192
- Các d ng c c p c u, đi u tr khác. ụ ụ ấ ứ ề ị3. Ng i b nhườ ệ : đ c gi i thích tr c v kỹ thu t và vi c có th ti u ti n nhi u, thông ượ ả ướ ề ậ ệ ể ể ệ ềbáo các bi u hi n b t th ng khi th c hi n. ể ệ ấ ườ ự ệ4. H s b nh ánồ ơ ệ :
- Ghi đ y đ tình tr ng ng i b nh, các tri u ch ng m t n c ho c th a n c. ầ ủ ạ ườ ệ ệ ứ ấ ướ ặ ừ ướ- B ng li t kê c th s l ng t ng lo i d ch vào - ra c a ng i b nh ít nh t 24 gi /l n:ả ệ ụ ế ố ượ ừ ạ ị ủ ườ ệ ấ ờ ầ d ch vào (d ch ăn, n c u ng thu c, n c tráng ng thông d dày, n c tráng mi ng, ị ị ướ ố ố ướ ố ạ ướ ệt ng lo i d ch truy n tĩnh m ch, d ch pha thu c, máu và ch ph m máu, d ch trong ừ ạ ị ề ạ ị ố ế ẩ ịthu c, …), d ch ra (nôn, d ch d n l u, n c ti u, phân, th tích n c rút b ng máy l c ố ị ị ẫ ư ướ ể ể ướ ằ ọmáu, …).
- Cân n ng c a ng i b nh: ít nh t 24 gi /l n. ặ ủ ườ ệ ấ ờ ầ- Các thu c, các bi n pháp tăng c ng bài ni u đã th c hi n. ố ệ ườ ệ ự ệV. CÁC B C TH C HI NƯỚ Ự Ệ1. Bác sĩ th c hi nự ệ- Khám, đánh giá tình tr ng n c - đi n gi i ng i b nh: Da, niêm m c, khát n c, ạ ướ ệ ả ườ ệ ạ ướm ch, huy t áp, l u l ng n c ti u, cân n ng c a ng i b nh. ạ ế ư ượ ướ ể ặ ủ ườ ệ- Đ t đ ng truy n tĩnh m ch ngo i vi b ng catheter ngo i vi. Đ t catheter tĩnh m ch ặ ườ ề ạ ạ ằ ạ ặ ạtrung tâm n u có ch đ nh. ế ỉ ị- Tính toán l ng d ch truy n cho ng i b nh (ml): ượ ị ề ườ ệ V = 100 x P - V u ngốTrong đó
P là trong l ng c th (kg), ượ ơ ểV u ngố là l ng n c u ng trong ngày (ml)ượ ướ ốV là th tích d ch truy n trong 24 gi (ml), t i đa không quá 6000 ml v i ng i Vi t ể ị ề ờ ố ớ ườ ệNam.
+ Tr ng h p có dinh d ng đ ng tĩnh m ch: c n tr đi th tích d ch truy n dinh ườ ợ ưỡ ườ ạ ầ ừ ể ị ềd ng (huy t t ng, đ m, máu, đ ng u tr ng, lipit). ưỡ ế ươ ạ ườ ư ươ- Tính t c đ truy n d chố ộ ề ị : Vt = V/24 (kho ng 4-5 ml/kg/gi cho ng i l n). ả ờ ườ ớ- Ch n lo i d ch truy n: căn c vào lo i đ c ch t, nhu c u dinh d ng và đi u ch nh ọ ạ ị ề ứ ạ ộ ấ ầ ưỡ ề ỉn c, đi n gi i, b nh kèm theo. ướ ệ ả ệ- Ghi ch đ nh truy n. ỉ ị ề- B sung kali: m i lít d ch không có kali c n b sung 1 gam kali clorua, tr tr ng h p ổ ỗ ị ầ ổ ừ ườ ợng i b nh có kali máu trên 4, 5 mEq/L. ườ ệ- N u sau 3 gi mà l ng n c ti u nh h n l ng d ch truy n vào (< Vt x 3) cân nh c ế ờ ượ ướ ể ỏ ơ ượ ị ề ắcho thu c l i ti u: furosemide ng 20 mg tiêm tĩnh m ch 1 ngố ợ ể ố ạ ố- N u NG I B NH l ng n c ti u không tăng. NG I B NH r i vào tình tr ng ế ƯỜ Ệ ượ ướ ể ƯỜ Ệ ơ ạthi u ni u ho c vô ni u, c n làm test l i ti u: tăng li u furosemide (sau m i 30 phút) ể ệ ặ ệ ầ ợ ể ề ỗtheo ti n trình: 1 - 2 - 5 - 10 ng. N u đáp ng li u nào dùng li u đó duy trì n c ti u.ế ố ế ứ ở ề ề ướ ể
- Li u furosemid t i đa v i ng i l n có th lên t i 2000 mg/24 gi . ề ố ớ ườ ớ ể ớ ờ- Tuy nhiên n u tiêm 10 ng furosemid 1 l n mà không có n c ti u thìế ố ầ ướ ể ng ng li u ừ ệpháp bài ni u tích c c. ệ ự- N u có đáp ng thì, ti p t c cho l i ti u và truy n đu i đ đ t và duy trì l u l ng ế ứ ế ụ ợ ể ề ổ ể ạ ư ượn c ti u nh trên cho t i khi:ướ ể ư ớ
193
+ Ng i b nh h t tình tr ng ng đ c, h t nguy c suy th n. ườ ệ ế ạ ộ ộ ế ơ ậ+ Ho c: Không đáp ng v i l i ti u, có quá t i d ch. ặ ứ ớ ợ ể ả ị2. Đi u d ng th c hi nề ưỡ ự ệ- Ki m tra m ch huy t áp, nhi t đ tr c khi truy n d chể ạ ế ệ ộ ướ ề ị- Đ t catheter ngo i biên ho c ph giúp bác sĩ đ t catheter TM trung tâmặ ạ ặ ụ ặ- N i h th ng d ch truy n v i ng i b nh, cài đ t máy truy n d ch và truy n d ch theoố ệ ố ị ề ớ ườ ệ ặ ề ị ề ị y l nh, b t đ u nên ch n natriclorua 0,9%. ệ ắ ầ ọ- Theo dõi l ng n c ti u theo gi (đong ho c cân), báo bác sỹ n u l ng n c ti u ượ ướ ể ờ ặ ế ượ ướ ểkhông đ t yêu c u. ạ ầ- L y máu xét nghi m theo ch đ nh, l y k t qu xét nghi m, báo v i bác sỹ. ấ ệ ỉ ị ấ ế ả ệ ớ- Khi ng ng th thu t: khóa đ ng truy n ho c rút b đ ng truy n theo y l nh. ừ ủ ậ ườ ề ặ ỏ ườ ề ệVI. THEO DÕI
- M ch, huy t áp, CVP, nh p th , SpOạ ế ị ở 2, l u l ng n c ti u, t c đ truy n d ch, dùng l i ư ượ ướ ể ố ộ ề ị ợti u: 3 gi /l n. Theo dõi cân n ng lúc vào và hàng ngày. ể ờ ầ ặ- Xét nghi m máu:ệ+ Ure, creatinin, natri, kali, clo, canxi: làm ngày 1- 2 l n tùy theo tình tr ng ng i b nh ầ ạ ườ ệvà di n bi n. ễ ế+ Công th c máu, protit máu, albumin: làm lúc đ u, sau đó tùy theo tình tr ng ng i ứ ầ ạ ườb nh. ệ- Xét nghi m đ c ch t: tùy theo đi u ki n. ệ ộ ấ ề ệ- Đi n tim, Xquang ph i. ệ ổVII. TAI BI N, BI N CH NGẾ Ế Ứ1. Quá t i d ch:ả ịDo truy n quá nhi u, suy th n, đáp ng kém v i l i ti u, l u l ng n c ti u th p so ề ề ậ ứ ớ ợ ể ư ượ ướ ể ấv i l ng truy n vào. ớ ượ ề Phù d i da, niêm m c, th a cân, tăng huy t áp:ướ ạ ừ ế- Gi m t c đ truy n ho c t m ng ng. ả ố ộ ề ặ ạ ừ- Tăng li u thu c l i ti u tĩnh m ch. ề ố ợ ể ạ- N u huy t áp v n tăng, dùng thu c h huy t áp lo i có tác d ng ng n (nh nifedipin).ế ế ẫ ố ạ ế ạ ụ ắ ư
Phù ph i c p:ổ ấ- Nguy c cao ng i suy tim, tăng huy t áp. ơ ở ườ ế- Ng ng truy n ngay l p t cừ ề ậ ứ- Tăng li u thu c l i ti u tĩnh m ch, n u không đáp ng ho c đáp ng kém thì l c máu ề ố ợ ể ạ ế ứ ặ ứ ọđ rút n c. ể ướ- Thu c tr tim n u c nố ợ ế ầ2. R i lo n đi n gi i:ố ạ ệ ả H kali máu:ạ- Do đái nhi u, không pha đ kali trong d ch truy n. Truy n nhi u bicarbonate. ề ủ ị ề ề ề- Bù kali tùy theo m c đ h kali và m c đ kali d ki n m t. ứ ộ ạ ứ ộ ự ế ấ H natri:ạ
194
- Do dùng nhi u d ch nh c tr ng ho c các dung d ch không có natri, l i ti u nhi u. ề ị ượ ươ ặ ị ợ ể ề- Đi u tr : Bù natri theo phác đề ị ồ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Burn M. J., Schwartzstein R. M. (2011), “Enhanced elimination of poisons”, UpToDate® 19.1, Wolter Kluwer Health.
2. Goldfarb D. S., Matalon D. (2006), Chapter 10: Principles and Techniques Applied to Enhance Elimination, Goldfrank’s Tô xycologic Emergencies, 8th Edition, McGraw-Hill.
3. Olson K. R. (2007), Emergency Evaluation and Treatment, Poisoning & Drug Overdose, McGraw-Hill.
67. QUY TRÌNH KỸ THU T GI I Đ C NG Đ C R U ETHANOLẬ Ả Ộ Ộ Ộ ƯỢ
I. Đ I C NGẠ ƯƠNg đ c r u ethanol n ng có th gây hôn mê sâu, t t huy t áp, suy hô h p do c ch ộ ộ ượ ặ ể ụ ế ấ ứ ếhô h p ho c viêm ph i s c, bi n ch ng h đ ng huy t, r i lo n đi n gi i n ng. H u ấ ặ ổ ặ ế ứ ạ ườ ế ố ạ ệ ả ặ ầh t tri u ch ng do tính ch t tác đ ng c a r u ethanol và tình t ng tăng áp l c th m ế ệ ứ ấ ộ ủ ượ ạ ự ẩth u gây ra. Bi n ch ng c a ng đ c r u n ng có th d n đ n t vong. ấ ế ứ ủ ộ ộ ượ ặ ể ẫ ế ửĐi u tr gi i đ c r u c p nh m giúp gi m nhanh tri u ch ng c a ng đ c r u, ề ị ả ộ ượ ấ ằ ả ệ ứ ủ ộ ộ ượphòng và đi u tr các bi n ch ng đã ho c có th x y ra. Tr c khi đi u tr ng đ c ề ị ế ứ ặ ể ả ướ ề ị ộ ộr u c n lo i tr hôn mê do các nguyên nhân khác nh ch n th ng, nhi m trùng th nượ ầ ạ ừ ư ấ ươ ễ ầ kinh, b nh chuy n hóa hay ng đ c khác. ệ ể ộ ộII. CH Đ NHỈ ỊĐi u tr gi i đ c r u ethanol khi đã có ch n đoán xác đ nh ng đ c ethanol. Ch n đoánề ị ả ộ ượ ẩ ị ộ ộ ẩ ng đ c ethanol d a vào h i b nh, khám lâm sàng và xét nghi m. ộ ộ ự ỏ ệ ệH i b nhỏ ệ : có u ng r u. ố ượTri u ch ng lâm sàng:ệ ứ+ H i th có mùi r uơ ở ượ+ R i lo n ý th c: ng gà đ n hôn mê, ho c kích thích r i lo n hành vi c m xúcố ạ ứ ủ ế ặ ố ạ ả+ Th ch m, th y u ho c ng ng th . Có th viêm ph i do s cở ậ ở ế ặ ừ ở ể ổ ặCác bi n ch ng có th g p:ế ứ ể ặ+ Chuy n hóa: toan chuy n hóa (ceton, lactic) m c đ nh đáp ng t t v i đi u tr n i ể ể ứ ộ ẹ ứ ố ớ ề ị ộkhoa, tăng áp l c th m th u, h đ ng huy t, h thân nhi tự ẩ ấ ạ ườ ế ạ ệ+ Ch n th ng kèm theo, c n đ c bi t chú ý ch n th ng s não và ch n th ng c t ấ ươ ầ ặ ệ ấ ươ ọ ấ ươ ộs ng c . ố ổXét nghi m:ệ+ Tăng ALTT và kho ng tr ng ALTTả ố+ Đ nh l ng n ng đ ethanol trong máu ho c h i th . ị ượ ồ ộ ặ ơ ở+ Có th ng đ c ph i h p r u đ c nh methanol, ethylen glycol tuy nhiên sẽ x trí ể ộ ộ ố ợ ượ ộ ư ửtheo quy trình khác.
III. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị195
- Không có ch ng ch đ nh tuy t đ i cho đi u tr gi i ng đ c r u ethanolố ỉ ị ệ ố ề ị ả ộ ộ ượ- Th n tr ng trong các tr ng h p sau đây:ậ ọ ườ ợ+ Ng đ c kèm theo các lo i r u đ c: methanol, ethylenglycolộ ộ ạ ượ ộ+ R i lo n đi n gi i: h kali máu n ngố ạ ệ ả ạ ặ+ H đ ng huy tạ ườ ế+ Ch n th ng s não, tăng áp l c n i sấ ươ ọ ự ộ ọ+ Viêm gan, x gan, suy gan. ơIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ+ 1 Bác sỹ: đánh giá ng i b nh, l a ch n xét nghi m, ra ch đ nh và đ t m c tiêu đi u ườ ệ ự ọ ệ ỉ ị ặ ụ ềtr và theo dõi trong quá trình gi i ng đ c r u. ị ả ộ ộ ượ+ 1 Đi u d ng th c hi n y l nh thu c. ề ưỡ ự ệ ệ ố2. Ph ng ti nươ ệ- Dung d ch glucose 10% x 1000 ml ho c glucose 20% x 500 ml, natriclorid 0,9% x 2000 ị ặml.
- Vitamin B1 ch ph m tiêm, hàm l ng 100 mgế ẩ ượ- Các gói d ng c c n dùng (chi ti t t ng gói xin xem thêm trong ph n ph l c):ụ ụ ầ ế ừ ầ ụ ụ+ Gói d ng c tiêu haoụ ụ+ Gói d ng c r a tay, sát khu nụ ụ ử ẩ+ B d ng c b o h cá nhânộ ụ ụ ả ộ+ B d ng c tiêm truy n vô khu nộ ụ ụ ề ẩ+ B d ng c , thu c c p c u khi làm th thu t: 1 xe c p c u g mộ ụ ụ ố ấ ứ ủ ậ ấ ứ ồ+ D ng c , máy theo dõiụ ụ3. Ng i b nhườ ệ- Đ t ng i b nh t th an toàn: n m nghiêng ho c đ u cao n u huy t áp ng i ặ ườ ệ ở ư ế ằ ặ ầ ế ế ườb nh n đ nh. ệ ổ ị- Gi i thích tình tr ng b nh c a ng i b nh và k ho ch đi u tr cho gia đình ng i ả ạ ệ ủ ườ ệ ế ạ ề ị ườb nh. ệ4. H s b nh ánồ ơ ệ- Ghi chép nh n xét tình tr ng ng i b nh vào b nh án, ghi rõ lý do ch đ nh gi i đ c ậ ạ ườ ệ ệ ỉ ị ả ộr u và ph ng pháp ti n hành gi i đ c r u. ượ ươ ế ả ộ ượ- Khai thác và ghi chép đ y đ vào h s b nh án ti n s b nh, các b nh lý kèm theo. ầ ủ ồ ơ ệ ề ử ệ ệV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế1. Ki m traể+ H s : ghi chép đ y đ : Ch đ nh, ph ng th c ti n hành. Riêng ch đ nh c n đánh giá ồ ơ ầ ủ ỉ ị ươ ứ ế ỉ ị ầl i và ra ch đ nh l i m i 24 giạ ỉ ị ạ ỗ ờ+ Ng i b nh: đúng ng i b nh, đúng ch n đoán, đúng ch đ nh và cân nh c các th n ườ ệ ườ ệ ẩ ỉ ị ắ ậtr ngọ2. Th c hi n kỹ thu tự ệ ậ
196
+ Ki m soát đ ng th : t th n m nghiêng an toàn ho c đ u cao n u huy t áp n ể ườ ở ư ế ằ ặ ầ ế ế ổđ nh. Ch ng t t l i b ng canuyn, hút s ch đ m rãi mi ng h ng n u có. ị ố ụ ưỡ ằ ạ ờ ệ ọ ế+ Đ m b o hô h p: th ôxy qua kính mũi n u ng i b nh còn t th đ c, bóp bóng, ả ả ấ ở ế ườ ệ ự ở ượđ t n i khí qu n n u ng i b nh hôn mê sâu m t ph n x b o v đ ng th . Đ t ng ặ ộ ả ế ườ ệ ấ ả ạ ả ệ ườ ở ặ ốn i khí qu n b o v đ ng th n u hôn mê sâu glasgow < 6 đi m. ộ ả ả ệ ườ ở ế ể+ Đ m b o tu n hoàn: n u có t t huy t áp, đ t catheter tĩnh m ch trung tâm, bù đ ả ả ầ ế ụ ế ặ ạ ủd ch, thu c v n m ch n u c nị ố ậ ạ ế ầ+ Tăng th i đ c b ng truy n d ch v i máy truy n d ch natriclorid 0,9% t c đ 150 - ả ộ ằ ề ị ớ ề ị ố ộ200 ml/gi . ờ+ Ch ng h đ ng máu: cho ăn qua ng thông d dày, truy n glucose u tr ng 10%, ố ạ ườ ố ạ ề ư ươ20% b ng máy truy n d ch t c đ 40-80 ml/gi tùy theo tình tr ng đ ng huy t c a ằ ề ị ố ộ ờ ạ ườ ế ủng i b nh. Truy n tĩnh m ch vitamin B1 200 mg/ngày ngay ho c tr c khi truy n ườ ệ ề ạ ặ ướ ềglucose
+ Khám kĩ đ phát hi n các ch n th ng k t h p: ch n th ng hàm m t, s não, ch n ể ệ ấ ươ ế ợ ấ ươ ặ ọ ấth ng ng c b ng kín.. vvươ ự ụ+ Đi u tr các bi n ch ng: tiêu c vân, suy th n, nhi m trùng, r i lo n n c đi n gi i, ề ị ế ứ ơ ậ ễ ố ạ ướ ệ ảh đ ng máu, h thân nhi t, toan chuy n hóa tăng acid lactic, viêm ph i s c, tăng áp ạ ườ ạ ệ ể ổ ặl c th m th uự ẩ ấ+ N u lâm sàng c i thi n, kho ng tr ng th m th u và khí máu bình th ng thì ng i ế ả ệ ả ố ẩ ấ ườ ườb nh h i ph c. ệ ồ ụ+ N u xét nghi m có d u hi u nhi m toan chuy n hóa, tăng acid lactic > 10 mmol/l k t ế ệ ấ ệ ễ ể ếh p lâm sàng có nhìn m , t n th ng đa t ng thì c n nghĩ t i ng đ c c n công nghi p ợ ờ ổ ươ ạ ầ ớ ộ ộ ồ ệnh methanol và ethylen glycol. C n làm xét nghi m đ nh l ng và ch đ nh l c máu ư ầ ệ ị ượ ỉ ị ọs m. ớVI. THEO DÕI
+ Theo dõi tình tr ng lâm sàng k p th i x trí đ t n i khí qu n n u ng i b nh hôn mê ạ ị ờ ử ặ ộ ả ế ườ ệsâu, không b o v đ ng th , phòng và đi u tr viêm ph i s c n u cóả ệ ườ ở ề ị ổ ặ ế+ Theo dõi sát huy t áp và đ ng máu, đi n gi i đế ườ ệ ả ồ+ L p monitor theo dõi đi n tim và đ bão hòa ôxy máu (SpOắ ệ ộ 2) đ n khi tình tr ng b nh ế ạ ệc i thi nả ệ+ Theo dõi sát và phát hi n k p th i các bi n ch ng khác có th x y ra. ệ ị ờ ế ứ ể ả+ Các xét nghi m c n theo dõi: khí máu đ ng m ch, xét nghi m ceton máu, ni u, lactat ệ ầ ộ ạ ệ ệmáu, đi n tâm đ , công th c máu, đông máu c b n. ệ ồ ứ ơ ả+ Ch p CT scan s não n u ng i b nh hôn mê kéo dài không t ng x ng v i m c đ ụ ọ ế ườ ệ ươ ứ ớ ứ ộn ng c a ng đ cặ ủ ộ ộ+ Siêu âm gan m t n u ng i b nh nghi n r u m n tính ho c có các v n đ kèm theo.ậ ế ườ ệ ệ ượ ạ ặ ấ ề
VII. X TRÍ BI N CH NGỬ Ế Ứ+ Tăng đ ng máu n u truy n đ ng 20% nhi u và nhanh: d ng truy n glucose. ườ ế ề ườ ề ừ ề+ H đ ng máu có th g p n u ng i b nh không ăn và truy n glucose không đ , ạ ườ ể ặ ế ườ ệ ề ủkhông liên t c. Ngoài ra có th g p s c ph n v do vitamin B1ụ ể ặ ố ả ệ+ R i lo n đi n gi i (natri, kali, canxi): bù theo phác đ . ố ạ ệ ả ồ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Steven A. Seifert (2008). Ethanol. Medical tô xycology.56: 196 - 199
197
2. Michael D. Levine (2012). Alcohol tô xycity diagnosis and treatment. Medscape reference: Drug, diseases and procedures.
3. Timothy Wiegand, Michael Kamali, Norma Barton, Paul Wax (2011). Alcohol intô xycation, co-ingestion and withdrawal in Medical tô xycology consultation: A review of the tô xyc case registry. Journal of Clinical Tô xycogy.36: 234 - 42
4. Ethan Cowan (2013). Ethanol intô xycation in adult. Uptodate.
68. QUY TRÌNH KỸ THU T ĐI U TR NG Đ C C P MA TÚY NHÓM OPIẬ Ề Ị Ộ Ộ Ấ
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- Ng đ c c p ma túy nhóm opiate có th gây t vong nhanh chóng do ng ng th gây ộ ộ ấ ể ử ừ ởsuy hô h p, t t huy t áp. ấ ụ ế- Đi u tr ng đ c c p opiate ch y u là s d ng naloxone gi i đ c. Naloxone cũng có ề ị ộ ộ ấ ủ ế ử ụ ả ộnh ng bi n ch ng c a quá li u r t nguy k ch, đe d a tính m ng, vì v y c n tuân th ữ ế ứ ủ ề ấ ị ọ ạ ậ ầ ủnghiêm ng t quy trình đi u tr . ặ ề ịII. CH Đ NHỈ Ị- Ng i b nh ng đ c ma túy nhóm opiate do nghi n chích - hít. ườ ệ ộ ộ ệ- L m d ng thu c phi n ch a tiêu ch y, ch a ho. ạ ụ ố ệ ữ ả ữ- Ng đ c do nu t ma túy v i m c đích v n chuy nộ ộ ố ớ ụ ậ ểIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊKhông có ch ng ch đ nhố ỉ ịIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ01 Bác sĩ, 2 đi u d ng; đ i mũ, đeo kh u trang, r a tay tr c khi khám và làm th ề ưỡ ộ ẩ ử ướ ủthu tậ2. Ph ng ti nươ ệ(tính cho 24 gi )ờ- B d ng c tiêm truy n vô khu nộ ụ ụ ề ẩ- B d ng c b o h cá nhânộ ụ ụ ả ộ- Gói d ng c r a tay sát khu nụ ụ ử ẩ- D ng c và thu c h tr (tính theo th c t )ụ ụ ố ỗ ợ ự ếN i khí qu n, bóng Ambu, máy th , ô xy, monitor theo dõi và đo SpOộ ả ở 2
D ch truy n: natriclorua 0,9%, glucose 5%ị ềNaloxone
3. Ng i b nhườ ệ- Gi i thích cho ng i nhà ng i b nhả ườ ườ ệ- H s b nh án: Ghi ch đ nh, tình tr ng ng i b nhồ ơ ệ ỉ ị ạ ườ ệV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ Ế
198
- Đ t ng i b nh n m trên gi ng ho c cáng, c đ nh tay chân (n u ng i b nh kích ặ ườ ệ ằ ườ ặ ố ị ế ườ ệthích).
- Đánh giá ý th c, đi m Glasgow, nh p th , m ch, huy t áp, đ ng t - L y máu xét ứ ể ị ở ạ ế ồ ử ấnghi m, đ t đ ng truy n tĩnh m ch, l y n c ti u làm xét nghi mệ ặ ườ ề ạ ấ ướ ể ệ- Th c hi n các b c c p c u theo tình tr ng ng i b nh: tuân th quy t c ABC đ ự ệ ướ ấ ứ ạ ườ ệ ủ ắ ểđ m b o hô h p, tu n hoàn. ả ả ấ ầ- Tiêm naloxone 0,4mg tĩnh m ch. Nh c l i n u c n cho t i khi ng i b nh có nh p t ạ ắ ạ ế ầ ớ ườ ệ ị ựth ≥ 8 l n/phút. N u ng i b nh đáp ng m t ph n thì bóp bóng qua mask và tiêm ở ầ ế ườ ệ ứ ộ ầnaloxone.
- Th ôxy mũi và đ m b o hô h p. N u không đáp ng ph i đ t NKQ, th máy. Truy n ở ả ả ấ ế ứ ả ặ ở ềd ch natriclorua 0,9%, glucose 5% đ m b o huy t áp. ị ả ả ế+ N u ng i b nh ng đ c opioid li u cao ho c lo i gi i phóng ch m, tác d ng kéo dài ế ườ ệ ộ ộ ề ặ ạ ả ậ ụthì các tri u ch ng ng đ c sẽ xu t hi n tr l i, c n theo dõi thêm ít nh t 3 - 4 gi sau ệ ứ ộ ộ ấ ệ ở ạ ầ ấ ờdùng naloxon li u cu i. ề ố- Đi u tr các bi n ch ng đi kèm khác. ề ị ế ứ- Tr ng h p nhi m đ c n ng do nu t các gói Heroin đ v n chuy n (body packers) ườ ợ ễ ộ ặ ố ể ậ ểnh ng b v thì có th c n truy n liên t c Naloxone (Li u t i đa đã đ c dùng là 7 ư ị ỡ ể ầ ề ụ ề ố ượmg/gi trong vài ngày), dùng than ho t, r a ru t toàn b . ờ ạ ử ộ ộ- Quá li u opiate dùng theo đ ng u ng đi u tr than ho t đ n li u. ề ườ ố ề ị ạ ơ ề- Các xét nghi m đ ch n đoán và theo dõi đi u tr : công th c máu, ch c năng gan, th n,ệ ể ẩ ề ị ứ ứ ậ viêm gan virus, HIV, đi n tâm đ , Xquang tim ph i. Trong m t s tr ng h p nghi ng ệ ồ ổ ộ ố ườ ợ ờcó ch n th ng s não kèm theo c n ch p CT scan s . ấ ươ ọ ầ ụ ọ- Khi ng i b nh n đ nh, gi i thích cho ng i b nh và ng i nhà cho ng i b nh đi caiườ ệ ổ ị ả ườ ệ ườ ườ ệ nghi n. ệVI. THEO DÕI
- Quá li u Naloxone có th gây h i ch ng thi u heroin c p: co gi t, co c ng, tăng tr ngề ể ộ ứ ế ấ ậ ứ ươ l c c , phù ph i c p. Ng i b nh có thai có th xu t hi n c n co t cung và chuy n d ự ơ ổ ấ ườ ệ ể ấ ệ ơ ử ể ạkhi dùng Naloxone
- Theo dõi di n bi n và phát hi n các bi n ch ng: r i lo n nh p tim, t t huy t áp, phù ễ ế ệ ế ứ ố ạ ị ụ ếph i c p, h đ ng máu, h thân nhi t, tiêu c vân, suy th n c p, viêm n i tâm m c ổ ấ ạ ườ ạ ệ ơ ậ ấ ộ ạnhi m khu n ng i b nh đã tiêm chích nhi u năm…ho c ng đ c kèm theo v i các ễ ẩ ở ườ ệ ề ặ ộ ộ ớthu c khác: r u, ma túy t ng h p, thu c ng ... ố ượ ổ ợ ố ủ- Hi m g p co gi t do quá li u opioid tinh ch ngo i tr tr em. ế ặ ậ ề ế ạ ừ ở ẻVII. X TRÍ TAI BI NỬ ẾTùy theo bi n ch ng c a ng i b nh. ế ứ ủ ườ ệ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. B nh vi n B ch Mai (2011)ệ ệ ạ , “Ng đ c c p Opioid”, H ng d n ch n đoán và đi u ộ ộ ấ ướ ẫ ẩ ềtr b nh N i khoa, ị ệ ộ Nhà xu t b n Y h c 2011ấ ả ọ , trang: 166 - 167.
2. Andrew H. Dawson (2004), Naloxone, Naltrexone, and Nalmefene, Medical Tô xycology, Copyright © 2004 by Lippincott Williams & Wilkins, p 228-230
3. In-Hei Hahn, Lewis S. Nelson (2005), Opioids, Diagnosis of Poisonings, Critical Care Tô xycology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient, Copyright © 2005 Mosby, p 611 - 619.
199
4. Nicholas M. Mohr, Devin P Sherman, Steven L. Brody (2012), “Tô xycology - Ng ộđ c”, The Washington Manual of Critical Care 2nd - H i s c c p c u ti p c n theo phác ộ ồ ứ ấ ứ ế ậđ , B n d ch ti ng Vi t c a Nguy n Đ t Anh và Đ ng Qu c Tu n ch biên, Nhà xu t ồ ả ị ế ệ ủ ễ ạ ặ ố ấ ủ ấb n Khoa h c kỹ thu t, trang 421 - 456. ả ọ ậ5. POISINDEX ® Managements (2010), “Opioids/Opioid antagonist”. MICROMEDEX ® (Healthcare Series), Thomas Reuters.
69. QUY TRÌNH KỸ THU T T V N CHO NG I B NH NG Đ CẬ Ư Ấ ƯỜ Ệ Ộ Ộ
I. Đ I C NGẠ ƯƠ- T v n là ph n r t quan tr ng trong khi ch n đoán và đi u tr ng i b nh nói chung ư ấ ầ ấ ọ ẩ ề ị ườ ệvà đ c bi t là trong ng đ c. Ng i th c hi n t t nh t c a ng i b nh chính là b n ặ ệ ộ ộ ườ ự ệ ố ấ ủ ườ ệ ảthân h . Nhi m v c a ng i bác sĩ là gi i thích đ ng i b nh hi u đi u đó và ph i ọ ệ ụ ủ ườ ả ể ườ ệ ể ề ốh p trong đi u tr b nh. ợ ề ị ệ- Đ i v i ng i b nh ng đ c, tùy theo nguyên nhân ng đ c đ có cách t v n h p lý. ố ớ ườ ệ ộ ộ ộ ộ ể ư ấ ợNg i b nh t t th ng có v n đ v tâm th n, c n khai thác và h i ch n thêm ườ ệ ự ử ườ ấ ề ề ầ ầ ộ ẩchuyên khoa Tâm th n. ầII. CH Đ NHỈ Ị- Ng i b nh ng đ c (t nh táo, nói chuy n ti p xúc đ c)ườ ệ ộ ộ ỉ ệ ế ượ- M t s thành viên trong gia đình ng i b nhộ ố ườ ệIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊKhông có ch ng ch đ nhố ỉ ịIV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi nườ ự ệ1 Bác sĩ, 1 đi u d ng: qu n áo blu, đ i mũ, đeo bi n tên, đeo kh u trang (trong m t s ề ưỡ ầ ộ ể ẩ ộ ốtr ng h p ng i b nh có nguy c b nh lây nhi m). ườ ợ ườ ệ ơ ệ ễ2. Ph ng ti nươ ệ- Gi ng b nh, cáng n u ng i b nh đang n m vi n. ườ ệ ế ườ ệ ằ ệ- Phòng T v n riêng (n u ng i b nh t i khám t v n): không gian yên tĩnh, có đi u ư ấ ế ườ ệ ớ ư ấ ềhòa nhi t đ ho c mát m v mùa Hè, m v mùa Đông. ệ ộ ặ ẻ ề ấ ề- Bàn gh cho bác sĩ, gh cho ng i b nh và ng i nhà ng i b nh, có m t s t r i, ế ế ườ ệ ườ ườ ệ ộ ố ờ ơposter, có th có băng đĩa hình, đ u quay video v phòng tránh ng đ c chung và m t ể ầ ề ộ ộ ộs ng đ c thông th ng, m t s thông tin v b o v s c kh e, theo dõi s c kh e đ nh ố ộ ộ ườ ộ ố ề ả ệ ứ ỏ ứ ỏ ịkỳ.
- Kh u trang ph u thu t: 2 cáiẩ ẫ ậ- Mũ ph u thu t: 2 cáiẫ ậ- Găng tay: 2 đôi
- C n r a tayồ ử- Chi phí khác: tiêu hao đi n, n c, x trí rác th i, v sinh bu ng b nh - môi tr ng, ệ ướ ử ả ệ ồ ệ ườchăn ga, kh u hao đi u hòa - nhà c aấ ề ử3. Ng i b nhườ ệ
200
Ng i b nh đã t nh táo, ti p xúc t t n m trên gi ng b nh ho c ng i gh đ nghe và ườ ệ ỉ ế ố ằ ườ ệ ặ ồ ế ểnói chuy n cùng ng i th c hi n. ệ ườ ự ệ4. H s b nh án: ồ ơ ệ ghi rõ ch n đoán, nguyên nhân ng đ c và đánh giá t n th ngẩ ộ ộ ổ ươV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ ẾĐ ngh ng i b nh ho c ng i nhà nêu v n đ c n h i. Bác sĩ tr l i, gi i thích các ề ị ườ ệ ặ ườ ấ ề ầ ỏ ả ờ ảcâu h i c a ng i b nh. M r ng các v n đ liên quan t i câu h i c a ng i b nh đ ỏ ủ ườ ệ ở ộ ấ ề ớ ỏ ủ ườ ệ ểh ng d n phòng tránh và đi u tr h p lý. ướ ẫ ề ị ợCu i bu i t v n c n có câu tóm t t, k t lu n v v n đ t v n. ố ổ ư ấ ầ ắ ế ậ ề ấ ề ư ấTùy theo nguyên nhân ng đ c đ có các t v n h p lý, ví d :ộ ộ ể ư ấ ợ ụ- Nguyên nhân ng đ c do ăn u ng nh m ph i ch t đ cộ ộ ố ầ ả ấ ộ (th ng g p tr em, ườ ặ ở ẻng i già b l n l n, ng i b nh tâm th n, say r u): c n gi i thích cho b nh nhân và ườ ị ẫ ộ ườ ệ ầ ượ ầ ả ệng i nhà:ườ+ Không đ các hóa ch t trong gia đình (ch t t y r a, v sinh, kh mùi, xăng d u…), các ể ấ ấ ẩ ử ệ ử ầhóa ch t b o v th c v t (hóa ch t tr sâu, tr c , hóa ch t kích thích tăng tr ng…) ấ ả ệ ự ậ ấ ừ ừ ỏ ấ ưởvào các chai l đ ng đ ăn, u ng (chai đ ng n c ng t, n c l c). ọ ự ồ ố ự ướ ọ ướ ọ+ Có n i qu n lý riêng v i các hóa ch t, đ c bi t là các hóa ch t b o v th c v t c n có ơ ả ớ ấ ặ ệ ấ ả ệ ự ậ ầthùng ho c kho đ ng riêng, có khóa. Ch nh ng ng i đ c đào t o, đ c h ng d n ặ ự ỉ ữ ườ ượ ạ ượ ướ ẫđ y đ m i đ c s d ng các hóa ch t đó. ầ ủ ớ ượ ử ụ ấ+ Đ xa t m v i c a tr em t t c các thu c, hóa ch t, c p nhi t đ …ể ầ ớ ủ ẻ ấ ả ố ấ ặ ệ ộ+ Không đánh b chu t nh ng n i tr em hay ch i đùa ho c d nhìn th y. ả ộ ở ữ ơ ẻ ơ ặ ễ ấ+ B o qu n và ch bi n th c ph m đúng cáchả ả ế ế ự ẩ- Ng đ c do ăn ph i ch t đ c có s n trong th c ănộ ộ ả ấ ộ ẵ ứ :
+ Không ăn n m t hái r ng vì không th phân bi t đ c gi a n m lành và n m đ c. ấ ự ở ừ ể ệ ượ ữ ấ ấ ộKhông ăn hoa qu không rõ lo iả ạ+ Thu hái rau qu sau khi phun hóa ch t b o v th c v t đ th i gian an toàn. ả ấ ả ệ ự ậ ủ ờ+ Không s d ng ph m màu công nghi p trong ch bi n th c ph m. ử ụ ẩ ệ ế ế ự ẩ- Ng đ c do nguyên nhân t t : ộ ộ ự ử đây là nhóm ng i b nh c n đ c t v n kỹ nh t vàườ ệ ầ ượ ư ấ ấ khó nh t. Tìm hi u nguyên nhân th c s làm ng i b nh t t m i có th tháo g ấ ể ự ự ườ ệ ự ử ớ ể ỡđ c: bu n vì b nh t t, b b o hành, c ng b c, vì thua c b c, n n n, mâu thu n ượ ồ ệ ậ ị ạ ưỡ ứ ờ ạ ợ ầ ẫtrong gia đình ho c b n bè, đ ng nghi p, nghi n ng p…ặ ạ ồ ệ ệ ậNg i ng i th c hi n c n có s tôn tr ng, thông c m, chia s v i ng i b nh. M c ườ ườ ự ệ ầ ự ọ ả ẻ ớ ườ ệ ụđích cu i cùng là làm ng i b nh có thêm ngh l c, gi i t a đ c stress và có k ho ch ố ườ ệ ị ự ả ỏ ượ ế ạs ng t t h n, c i m h n khi v v i cu c s ng bình th ng. Khám t v n thêm chuyên ố ố ơ ở ở ơ ề ớ ộ ố ườ ư ấkhoa Tâm th n đ cùng giúp đ cho ng i b nh không t t l i, phát hi n nh ng r i ầ ể ỡ ườ ệ ự ử ạ ệ ữ ốlo n tâm th n s m đ đi u tr cho ng i b nh (th ng là m c tr m c m). ạ ầ ớ ể ề ị ườ ệ ườ ắ ầ ả- Ng đ c vì l m d ng ma túy, r uộ ộ ạ ụ ượ …đây là v n đ không d gi i quy t. ấ ề ễ ả ếGi i thích và ph i h p cùng gia đình, t v n và g i ý m t s đ a ch các Trung tâm cai ả ố ợ ư ấ ợ ộ ố ị ỉnghi n giúp ng i b nh và gia đình. ệ ườ ệ- Ng đ c do b đ u đ cộ ộ ị ầ ộ : khám và đánh giá các tri u ch ng khách quan, xét nghi m ệ ứ ệđ c ch t, t v n cho gia đình và ng i b nh cùng ph i h p đi u tr , thông báo cho c ộ ấ ư ấ ườ ệ ố ợ ề ị ơquan th c thi Pháp lu t. ự ậ- Sau khi t v n, c n h i l i ng i b nh và ng i nhà ng i b nh tr c khi k t thúc ư ấ ầ ỏ ạ ườ ệ ườ ườ ệ ướ ếxem ng i b nh đã đ ng ý v i các câu tr l i ch a, đã hi u rõ v n đ ch a, c n thêm ườ ệ ồ ớ ả ờ ư ể ấ ề ư ầthông tin v ng đ c không. ề ộ ộ
201
- Trong khi t v n c n tăng c ng giáo d c v phòng tránh ng đ c. ư ấ ầ ườ ụ ề ộ ộVI. THEO DÕI
- Theo dõi các di n bi n tâm lý c a ng i b nh đ đi u ch nh t v n cho h p lý. ễ ế ủ ườ ệ ể ề ỉ ư ấ ợ- C n t v n nhi u l n. ầ ư ấ ề ầVII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế- Tránh gi i thích quá sâu chuyên môn d n đ n lo l ng (ví d ít nguy c l i gi i thích ả ẫ ế ắ ụ ơ ạ ảnhi u v các bi n ch ng n ng n , ung th hóa…)ề ề ế ứ ặ ề ư- N u k t thúc t v n ng i b nh v n ch a h t th c m c thì c n m i h i ch n t v n ế ế ư ấ ườ ệ ẫ ư ế ắ ắ ầ ờ ộ ẩ ư ấti p. ế
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Nguy n Th D và cs (2004), ễ ị ụ “Đ nh h ng chung ch n đoán và x trí ng đ c c p”, ị ướ ẩ ử ộ ộ ấT v n ch n đoán và x trí nhanh ng đ c c p t p Iư ấ ẩ ử ộ ộ ấ ậ , Nhà xu t b n Y h c 2004, trang 9 - ấ ả ọ24.
2. Alex T. Proudfoot and J. Ward Donovan (2005), “Diagnosis of Poisonings”, Critical Care Tô xycology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient, Copyright © 2005 Mosby, p 13 - 28.
3. Edward M. Bottei, Donna L. Seger (2004), “Therapeutic Approach to the Critically Poisoned Patient”, Medical Tô xycology, Copyright © 2004 by Lippincott Williams & Wilkins, p 43 - 52.
70. QUY TRÌNH KỸ THU T R A M T T Y Đ CẬ Ử Ắ Ẩ Ộ
I. Đ I C NGẠ ƯƠR a m t t y đ c nh m m c đích lo i b các ch t đ c b b n vào m t ho c các ch t đ cử ắ ẩ ộ ằ ụ ạ ỏ ấ ộ ị ắ ắ ặ ấ ộ dính vào m t, góp ph n ph c h i m t. ắ ầ ụ ồ ắII. CH Đ NHỈ Ị- Ng i b nh b n c đ c phun vào m tườ ệ ị ọ ộ ắ- B ng ki m, b ng axit, b ng vôi…ỏ ề ỏ ỏIII. CH NG CH Đ NHỐ Ỉ ỊKhông có
IV. CHU N BẨ Ị1. Ng i th c hi n: ườ ự ệ 02 đi u d ngề ưỡ2. D ng c :ụ ụSTT D ng c ụ ụ Đ n v ơ ị S l ngố ượ1 D ng c tiêu hao ụ ụ gói 01
2 D ng c r a tay, sát khu n ụ ụ ử ẩ gói 01
3 D ng c b o h ụ ụ ả ộ b ộ 01
4 D ng c th thu t ụ ụ ủ ậ b ộ 01
5 D ng c chăm sóc, thay băng vô khu n ụ ụ ẩ b ộ 01202
6 Thu c nh m t vitamin A ố ỏ ắ l ọ 01
7 Natriclorua 0,9% ml 500
8 Túi đ ng đ b n ự ồ ẩ cái 01
9 T m ni lông ấ cái 01
3. Ng i b nhườ ệ- Gi i thích cho ng i b nh bi t vi c h s p đ c r a m t t y b t ch t đ c, đ NG Iả ườ ệ ế ệ ọ ắ ượ ử ắ ẩ ớ ấ ộ ể ƯỜ B NH cùng h p tác. Ệ ợ- L p h s và gi i thích vi c r a m t có th ph i r a nhi u l n/ngày. ậ ồ ơ ả ệ ử ắ ể ả ử ề ầ4. Phi u theo dõi ng i b nhế ườ ệV. CÁC B C TI N HÀNHƯỚ ẾR a tay, đ i mũ đeo kh u trangử ộ ẩĐi u d ng 1ề ưỡ- Ki m tra h s b nh án, xem ch đ nh và các thu c đ c dùng. ể ồ ơ ệ ỉ ị ố ượ- Ki m tra đ i chi u v i ng i b nh (tên tu i, s gi ng). ể ố ế ớ ườ ệ ổ ố ườ- Đ ng i b nh t th thích h p: nghiêng m t v phía bên r aể ườ ệ ư ế ợ ặ ề ử+ N m ng a, đ u th p, nghiêng v bên m t b t n th ng c n r aằ ử ầ ấ ề ắ ị ổ ươ ầ ửĐi u d ng 2ề ưỡ- Lau r a m t: c n ph i th c hi n nhanh chóng, dùng g c c u th m m(v t ki t) ử ắ ầ ả ự ệ ạ ủ ấ ấ ẩ ắ ện c mu i sinh lý lau d c hai b mi, t góc ngoài vào góc trong cho t i khi s ch. Sau đó ướ ố ọ ờ ừ ớ ạlau d c vùng da quanh mi m t, ti p theo dùng bông khô làm t ng t . đ ng th i đánh ọ ắ ế ươ ự ồ ờgiá m c đ t n th ng, hay ti n tri n c a m t.ứ ộ ổ ươ ế ể ủ ắ- Dùng chai n c mu i natriclorua 0,9%, c m dây truy n treo lên x r a m t. Khi x ướ ố ắ ề ả ử ắ ảr a cho ng i b nh, đ nghiêng m t v phía bên r a và h ng khay h t đ u phía d i ử ườ ệ ể ặ ề ử ứ ạ ậ ướđuôi m t (ví d : r a m t bên trái thì nghiêng m t v phía bên trái và h ng khay h t ắ ụ ử ắ ặ ề ứ ạđ u d i đuôi m t bên trái). R a 1 lít n c mu i Natriclorua 0.9%. ậ ướ ắ ử ướ ố- Ti p t c x r a nh v y đ i v i m t bên còn l iế ụ ả ử ư ậ ố ớ ắ ạ- Khi thay băng r a m t đ ng th i h i xem ng i b nh có đau không. ử ắ ồ ờ ỏ ườ ệ- Đánh giá tình tr ng c a m t:ạ ủ ắ+ Xem m t có loét giác m c không, n u th y có t n th ng giác m c nhi u, phù n , báo ắ ạ ế ấ ổ ươ ạ ề ềbác sĩ g i ng i b nh khám chuyên khoa m t ngay. ử ườ ệ ắ+ Phù nề+ Viêm k t m cế ạ+ Có ch y máu hay không…ả+ Tra thu c vào góc trong m t. Tránh đ ng ch m đ u ng thu c vào m tố ắ ụ ạ ầ ố ố ắ+ Trong tr ng h p ph i tra nhi u lo i thu c, m i lo i nên tra cách nhau 5 - 10 phút ườ ợ ả ề ạ ố ỗ ạ(thu c d ng n c tra tr c, ti p theo là d ng d u, ví d : d u vitamin A, hay d ng m ). ố ạ ướ ướ ế ạ ầ ụ ầ ạ ỡ+ Băng m t: Đ t mi ng g c lên m t và băng b ng m t d i băng dính băng chéo. ắ ặ ế ạ ắ ằ ộ ả+ L p l i quy trình r a m t trên liên t c/ngày. ặ ạ ử ắ ụ+ R a tay, thu d n d ng c . ử ọ ụ ụ+ Ghi phi u theo dõi ng i b nhế ườ ệ
203
- H ng d n: (đi u d ng 1)ướ ẫ ề ưỡ+ Gi v sinh gi ng n m, chăn g i đ m và khu v c quanh gi ng n m NG I B NH ữ ệ ườ ằ ố ệ ự ườ ằ ƯỜ Ệđ tránh y u t n ng thêm. ể ế ố ặ+ Không t ý tháo băng khi không đ c phépự ượ+ R a tay b ng xà phòng tr c khi tra thu c nh m t cho ng i b nhử ằ ướ ố ỏ ắ ườ ệ+ Dinh d ng đ y đ cho ng i b nhưỡ ầ ủ ườ ệVI. THEO DÕI
- Phát hi n s m nh ng d u hi u b t th ngệ ớ ữ ấ ệ ấ ườ- Tình tr ng t i m t phát hi n nh ng bi n ch ng b t th ng, tu t băng, băng t, ạ ạ ắ ệ ữ ế ứ ấ ườ ộ ướb n... đ có bi n pháp x trí k p th i. ẩ ể ệ ử ị ờ- D n ng i b nh ho c ng i nhà ph i báo ngay cho bác sĩ ho c Đi u d ng nh ng ặ ườ ệ ặ ườ ả ặ ề ưỡ ữd u hi u b t th ng c a ng i b nh. ấ ệ ấ ườ ủ ườ ệ- Gi gìn v sinh gi ng n m, chăn, g i, đ m và khu v c quanh gi ng b nh đ tránh ữ ệ ườ ằ ố ệ ự ườ ệ ểy u t n ng thêm. ế ố ặ- D n ng i b nh và gia đình ng i b nh:ặ ườ ệ ườ ệ+ Không t ý tháo băng ho c s tay lên m t khi không đ c phép. ự ặ ờ ắ ượ+ Ng i b nh c n đ c ăn u ng đ y đ dinh d ngườ ệ ầ ượ ố ầ ủ ưỡVII. X TRÍ TAI BI NỬ Ế- Ng i b nh c m th y l nh: c n ph i làm m d ch tr c khi x , r a m t. ườ ệ ả ấ ạ ầ ả ấ ị ướ ả ử ắ- T n th ng giác m c: H i ch n chuyên khoa m t càng s m càng t t. ổ ươ ạ ộ ẩ ắ ớ ố- Viêm giác m c do chăm sóc không đ m b o vô khu n: khám h i ch n chuyên khoa ạ ả ả ẩ ộ ẩm tắ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả1. Lê Ng c Tr ng (2004)ọ ọ , “C p c u và đi u tr b ng do acid”, H ng d n quy trình ấ ứ ề ị ỏ ướ ẫchăm sóc ng i b nh t p II, B Y t , Nhà xu t b n y h c, trang 106 - 107. ườ ệ ậ ộ ế ấ ả ọ
204
M C L CỤ ỤChương 1: QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CẤP CỨU HỒI SỨC BỆNH LÝ HÔ HẤP...2
1. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHỌC HÚT DỊCH MÀNG PHỔI CẤP CỨU.......................22. QUY TRÌNH KỸ THUẬT DẪN LƯU KHÍ MÀNG PHỔI CẤP CỨU............................33. QUY TRÌNH KỸ THUẬT DẪN LƯU MÀNG PHỔI.......................................................54. QUY TRÌNH KỸ THUẬTCHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI CẤP CỨU...........................85. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN.........................................................106. QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHAI THÔNG ĐƯỜNG THỞ............................................157. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỔI NGẠT.........................................................................188. QUY TRÌNH KỸ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN CẤP CỨU.................................................209. QUY TRÌNH KỸ THUẬT MỞ MÀNG PHỔI CẤP CỨU..............................................2310. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHÓ TRONG CẤP CỨU............2511. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THAY ỐNG NỘI KHÍ QUẢN...........................................2812. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỞ ôxy QUA GỌNG KÍNH............................................3113. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỞ ôxy QUA MẶT NẠ CÓ TÚI.....................................3314. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỞ ôxy QUA T-TUBE NỘI KHÍ QUẢN.......................3515. QUY TRÌNH KỸ THUẬT RÚT CANUYN MỞ KHÍ QUẢN......................................3716. QUY TRÌNH KỸ THUẬT RÚT NỘI KHÍ QUẢN........................................................3917. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC ỐNG NỘI KHÍ QUẢN.................................4118. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC CANUYN MỞ KHÍ QUẢN.........................4319. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CANUYN MAYO.....................................................4520. QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỖ RUNG LỒNG NGỰC Ở NGƯỜI BỆNH HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC..............................................................................................4621. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP VỚI ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC (CPAP)...............................................................................................4922. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC ĐIỀU KHIỂN THỂ TÍCH (VCV)........................................................................................5123. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC HỖ TRỢ ÁP LỰC (PSV).....................................................................................................5424. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC (CPAP)...............................................................................................5625. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CAI THỞ MÁY..................................................................5926. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CAI THỞ MÁY BẰNG THỞ ỐNG CHỮ T NGẮT QUÃNG................................................................................................................................6227. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CAI THỞ MÁY BẰNG PHƯƠNG THỨC THỞ KIỂM SOÁT NGẮT QUÃNG ĐỒNG THÌ (SIMV).......................................................................6628. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CAI THỞ MÁY BẰNG PHƯƠNG THỨC HỖ TRỢ ÁP LỰC (PSV)...........................................................................................................................7029. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỬ NGHIỆM TỰ THỞ CPAP........................................7330. QUY TRÌNH KỸ THUẬT TỰ THỞ BẰNG ỐNG CHỮ T..........................................7731. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY..........................7932. QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỆ SINH VÀ KHỬ KHUẨN MÁY THỞ.........................8333. QUY TRÌNH KỸ THUẬT RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN..............................................86
34. QUY TRÌNH KỸ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN CẤP CỨU...............................................8835. QUY TRÌNH KỸ THUẬT HÚT ĐỜM CHO NGƯỜI BỆNH CÓ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN, MỞ KHÍ QUẢN......................................................................................................92
Chương 2: QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CẤP CỨU HỒI SỨC BỆNH LÝ TUẦN HOÀN.......................................................................................................................................96
36. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM MỘT NÒNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM....................................................................9637. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM BẰNG CATHETER HAI NÒNG DƯỚI SIÊU ÂM......................................................................10038. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM BẰNG CATHETER BA NÒNG DƯỚI SIÊU ÂM........................................................................10439. QUY TRÌNH KỸ THUẬT RÖT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM............10940. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM BẰNG CỘT NƯỚC (THƯỚC ĐO ÁP LỰC).........................................................................................11041. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ÉP TIM NGOÀI LỒNG NGỰC.......................................11342. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER NGOẠI VI.........................................11543. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM11744. QUY TRÌNH KỸ THUẬT SIÊU ÂM TIM CẤP CỨU TẠI GIƯỜNG Ở NGƯỜI BỆNH HỒI SỨC.................................................................................................................11945. QUY TRÌNH KỸ THUẬT GHI ĐIỆN TIM TẠI GIƯỜNG........................................12946. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CƠ BẢN.................13147. QUY TRÌNH KỸ THUẬT SỐC ĐIỆN NGOÀI LỒNG NGỰC.................................134
Chương 3: QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CẤP CỨU HỒI SỨC BỆNH LÝ TIÊU HÓA.................................................................................................................................................136
48. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG DẠ DÀY.........................................13649. QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI THỰC QUẢN - DẠ DÀY - TÁ TRÀNG GÂY MÊ TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC TÍCH CỰC...........................................................................13950. QUY TRÌNH KỸ THUẬT SIÊU ÂM Ổ BỤNG CẤP CỨU.......................................14251. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHỌC HÚT DẪN LƯU DỊCH Ổ BỤNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP...........................................14652. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHỌC DỊCH THÁO Ổ BỤNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRONG KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU.......................................................................15053. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHO ĂN QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY........................15354. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG DẠ DÀY Ở NGƯỜI BỆNH HỒI SỨC CẤP CỨU...........................................................................................................................15655. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG HẬU MÔN Ở NGƯỜI BỆNH HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC...................................................................................15956. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỤT THÁO CHO NGƯỜI BỆNH Ở KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC............................................................................................161
Chương 4: QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC16357. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CHO NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC..........................................................................................................................16358. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ CO GIẬT TRONG NGỘ ĐỘC......................16659. QUY TRÌNH KỸ THUẬT GÂY NÔN CHO NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA..........................................................................................................169
60. QUY TRÌNH KỸ THUẬT RỬA DẠ DÀY LOẠI BỎ CHẤT ĐỘC QUA HỆ THỐNG KÍN.....................................................................................................................................17161. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ GIẢM NỒNG ĐỘ CANXI MÁU..................17462. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU........................................17663. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ GIẢM KALI MÁU.........................................17964. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ GIẢM KALI MÁU.........................................18165. QUY TRÌNH KỸ THUẬT SỬ DỤNG THAN HOẠT ĐA LIỀU TRONG CẤP CỨU NGỘ ĐỘC QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA.............................................................................18366. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ THẢI ĐỘC BẰNG PHƯƠNG PHÁP TĂNG CƯỜNG BÀI NIỆU (BÀI NIỆU TÍCH CỰC)...................................................................18667. QUY TRÌNH KỸ THUẬT GIẢI ĐỘC NGỘ ĐỘC RƯỢU ETHANOL.....................18968. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP MA TÚY NHÓM OPI........19269. QUY TRÌNH KỸ THUẬT TƯ VẤN CHO NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC.....................19470. QUY TRÌNH KỸ THUẬT RỬA MẮT TẨY ĐỘC.....................................................196
