WAAR (DE) VOOR JE GELD!? - Tilburg University · PDF fileWaar( de ) voor je geld ! ? Een...

AUTEURS Jos Brinkmann Joke Ellenkamp Nellieke de Koning Gerard Piket Ton Renckens Paul Verburg Remy van Waterschoot APRIL 2006

WAAR (DE) VOOR JE GELD!?

EEeenn vveerrkkeennnniinngg vvaann kkoossttpprriijjssmmooddeelllleenniinn ddee NNeeddeerrllaannddssee ggeezzoonnddhheeiiddsszzoorrgg iinn

ssttrraatteeggiisscchh ppeerrssppeeccttiieeff

Waar( de ) voor je geld ! ? Een verkenning van kostprijzen in de Nederlands gezondheidszorg in strategisch perspectief.

Veldwerkopdracht MBA-H Erasmus Universiteit Datum: 28 april 2006

2

INHOUDSOPGAVE TOELICHTING 4 1. INLEIDING 5 2. FINANCIERING GEZONDHEIDSZORG 6 2.1 De zorgsector, een dienstensector 6 2.2 Financiering van de Nederlandse zorgsector: toen, nu en in de toekomst 6 2.3 Herziening van het zorgstelsel 7 2.4 Gereguleerde marktwerking 7 2.5 Privacy 8 2.6 Kapitaalslasten en vastgoedmanagement 8 2.7 Indeling van de verzekeringscompartimenten 8 2.7.1 Het eerste compartiment: de AWBZ (care) 9 2.7.2 Het tweede compartiment: de Ziektekostenverzekering (cure) 11 2.7.3 Het derde compartiment: aanvullende verzekering en private middelen 15 3. DE ZORGSECTOR: AANDACHT VOOR KOSTPRIJZEN 16 3.1 Kosten en kostprijzen 16 3.2 Enkele kostenbegrippen 16 3.3 De functies van de kostprijs in de zorg 17 3.4 Methoden voor het berekenen van kostprijzen 18 3.4.1 Integrale kostprijscalculatiemodellen 18 3.4.2 Delingscalculatie 18 3.4.3 De equivalentiecijfer-methode 18 3.4.4 De opslagmethode 18 3.4.5 Conclusie 19 3.4.6 De kostenplaatsmethode 19 3.4.7 Conclusie 20 3.4.8 Activity Based Costing 21 3.4.9 Conclusie 22 4. TOEPASSING KOSTPRIJSMODELLEN BINNEN EN TUSSEN SECTOREN 23 4.1 Inleiding 23 4.2 Care sector AWBZ 23 4.3 Financiering extramurale zorgproducten 24 4.3.1 Financiering thuiszorg 24 4.3.2 Kostprijsberekening in de thuiszorg 24 4.3.3 Marktwerking en concurrentie 25 4.4 Financiering gehandicaptenzorg 25 4.4.1 Benchmark en kostprijsberekening gehandicaptenzorg 25 4.5 Financiering extramurale GGZ 26 4.5.1 DBC financiering GGZ 26 4.5.2 Kostprijsberekeningen GGZ 26 4.5.3 Kapitaalslasten 27 4.6 Intramurale zorgproducten 27 4.6.1 Financiering intramurale AWBZ 27 4.6.2 Kostprijzen intramurale AWBZ 28 4.6.3 Huisvestingskosten 28 4.7 Samenvatting AWBZ 28 4.8 ZVW financiering 28 4.8.1 Inleiding 28 4.8.2 Doel 28 4.8.3 Uitgangspunten 28 4.8.4 Kostprijsberekening in de cure 29 4.8.5 Kostprijsberekening in de ziekenhuizen 30 4.8.6 Samenvatting 31



3

5. STRATEGISCH PERSPECTIEF 32 5.1 Strategisch analyse 32 5.1.1 Omgeving 32 5.1.2 Middelen 33 5.1.3 Cultuur en macht 34 5.2 Strategische keuzes 35 5.2.1 Strategische opties op concern- en businessunit niveau 35 5.2.2 Ontwikkelingsrichtingen 36 5.2.3 Strategische keuzes vastgoed beleid 36 5.3 Uitvoering/implementatie 37 5.3.1 Randvoorwaarden 37 5.3.2 Verandermanagement 38 6. SAMENVATTING EN EPILOOG 39 BIJLAGEN 40



4

TOELICHTING

De opdracht De opdracht voor het veldwerk betreft een analyse van ontwikkelingen in de bekostiging van de sector ten behoeve van het behalen van structurele exploitatievoordelen. Wij hebben gekozen voor het thema:

“ toepassing van kostprijzen in de gezondheidszorg “

We willen daar de volgende vragen over beantwoorden:

• Welke aanleidingen zijn er te signaleren waardoor in toenemende mate de aandacht voor kostprijzen in de gezondheidszorg actueel is geworden ?

• Welke toepasbare modellen zijn er voor kostprijsberekeningen in de gezondheidszorg ? • Welke keuzes worden door zorgorganisaties gemaakt ten behoeve van kostprijsberekeningen ? • Welke rol spelen kostprijzen bij zorgorganisaties bij het bepalen van de strategische keuzes ?

Werkwijze ● Bij de oriëntatie op het onderwerp heeft in de eerste plaats literatuuronderzoek plaatsgevonden.

Deze is aanvankelijk breed opgezet, waarbij de gangbare theoretische modellen die toegepast worden in het bedrijfsleven zijn bestudeerd. Vervolgens is een verdiepingsslag gemaakt: er is onderzoek gedaan naar modellen welke toegepast worden in de gezondheidszorg, tevens is een – voorzichtige - beoordeling gedaan over de bruikbaarheid van de modellen voor de verschillende deelsectoren: ziekenhuizen en revalidatiecentra, de V&V, de GGZ en de GZ.

● Middels interviews van een aantal personen, werkzaam in de sector of betrokken bij het onderwerp, is getracht – op basis van een gestandaardiseerde vragenlijst – inzicht te krijgen in de stand van zaken met betrekking tot de toepassing van kostprijsberekening. Een aantal personen is geïnterviewd om hun, soms uitgesproken, mening over de ontwikkeling van bekostiging en kostprijsberekening in de diverse zorgsectoren. Deze vindt u geanonimiseerd terug in de quotes.

● Getracht is met de keuze van de geïnterviewden een representatief beeld te geven van de bruikbaarheid en toepassing in de deelsectoren.

● Vanwege de omvang van de werkgroep ( 7 personen ) is een taakverdeling tot stand gekomen, waarin men zich heeft gericht op de ontwikkeling van kostprijzen per sector en het afnemen van de interviews. Middels de E-mail is discussie gevoerd over de inhoudelijke aspecten van de bijdragen en is de voortgang van de opdracht gevolgd. Tijdens enkele kortdurende plenaire bijeenkomsten zijn de uitkomsten getoetst op relevantie en bruikbaarheid. Uiteindelijk heeft de eendaagse plenaire bijeenkomst geleid tot een finale opzet van de paper in de definitieve structuur. Vervolgens is de groep uiteen gegaan met deelopdrachten, welke hebben geleid tot dit eindresultaat.

Hoofdstukindeling Hoofdstuk 1 geeft een korte inleiding op het onderwerp. In hoofdstuk 2 wordt de aard van de zorgsector in economisch verband geduid, uitleg gegeven over de ontwikkelingen in de financieringsmethodieken en het begrip gereguleerde marktwerking toegelicht. Vervolgens worden de verzekeringsaanspraken uit de verschillende compartimenten ( AWBZ care, ZVW cure en privaat ) en de bekostiging daarvan nader beschouwd. In hoofdstuk 3 wordt de theorie van de kostprijsmodellen behandeld. In hoofdstuk 4 wordt een overzicht gepresenteerd van de stand van zaken binnen en tussen de verschillende sectoren met betrekking tot de toepassing van kostprijsberekeningen. De strategische context in relatie tot de veranderingen in de bekostiging van de zorgsector is te lezen in hoofdstuk 5. Daarbij wordt in het bijzonder aandacht gegeven aan de rol van kostprijsberekening in strategisch perspectief. Hoofdstuk 6 bevat een samenvatting en epiloog. In de bijlagen komen de volgende onderwerpen aan de orde:

- do’s en don’ts - begrippenlijst - literatuurlijst - interview vragenlijst - matrix kostprijsontwikkeling per sector



5

1. INLEIDING Vraagsturing en productdifferentiatie Vraagsturing in ons zorgstelsel komt lastig van de grond en dit heeft alles te maken met de vele verschillende belangen en krachtenvelden. De overheid heeft er belang bij de macrokosten binnen de perken te houden. Aanbieders doen hun best om in te spelen op de vraag van de cliënt. Immers, de mate waarin het productassortiment is afgestemd op de vraag, in soort en kwaliteit, bepaalt of de zorgverlener voldoende mee kan in de markt en concurrerend kan zijn. De verzekeraars alsook het CIZ zullen moeten leren omgaan met een toenemende productdifferentiatie vanuit de zorgaanbieders. Aanbieders willen optimaal inspelen op de wensen van de vragers waarbij differentiatie leidend is. Daarmee vindt vanuit de aanbodzijde aansluiting plaats op de vraagzijde. Verdergaande individualisering Aan de vraagzijde bevindt zich de cliënt, die ervan mag uitgaan de best mogelijke zorg te kunnen ( laten ) inkopen waarbij hij kan kiezen voor de meest flexibele aanbieder. Echter, de éne cliënt zal zich beperken tot het hebben van een goede relatie met zijn zorgaanbieder, de andere zal tot voor de rechter uitvechten dat hij de door hem gewenste zorg geleverd krijgt. Tal van aspecten zijn nieuw voor het zorgveld met impliciet tegengestelde belangen zoals de roep om vraaggestuurde levering enerzijds en de ongewenst oplopende kosten die daarmee verband houden anderzijds. Tot dusver heeft de klant zich geschikt naar het systeem. De trend is gericht op meer individualisering. Het is de intentie van de overheid om de regie bij de cliënt zelf te leggen en hem daarbij te ondersteunen en te stimuleren. In het ideale geval krijgt de cliënt de middelen om daadwerkelijk invloed uit te oefenen op het verkrijgen van zorg. Dit veronderstelt een nieuw elan van wederzijds begrip en respect tussen afnemer en leverancier. De rol van de overheid Hoewel de overheid gereguleerde marktwerking voorstaat, kan men voorzichtig concluderen dat regelgeving vraagsturing blijkbaar in de weg staat en daarmee ondernemerschap in de zorg ernstig wordt beperkt. Is het stelsel niet overgereguleerd? Het stelsel wordt aangepast om de vraagsturing te bevorderen terwijl tegelijkertijd de bewegingsvrijheid wordt beperkt. Zou vraagsturing niet juist ondernemersschap moeten bevorderen? Outputfinanciering, concurrentie en kostprijzen Samen met outputfinanciering zijn de functiegerichte bekostiging en de ontwikkeling van DBC’s van doorslaggevende invloed om kosten beheersbaar maar vooral ook vergelijkbaar te maken. Kosten en opbrengsten moeten zich op een gezonde wijze verhouden. Het verschil betekent winst of verlies. Dit betekent dat zorginstellingen die minder kosten maken of beter inkopen, ook voordeliger kunnen leveren. Deze ontwikkelingen worden in de sector inmiddels herkend en vervolgens zijn allerlei maatregelen getroffen om de kosten herkenbaar en beheersbaar te maken. Kostprijsberekeningen kunnen ondersteunend zijn aan het management om de juiste ( strategische ) keuzes te maken. Hier introduceert zich als vanzelf de volgende logische fase in de modernisering: concurrentie op basis van de kostprijs, een instrument om zorgaanbieders te kunnen vergelijken: het beste zorgpakket tegen de scherpste prijs.



6

2. FINANCIERING GEZONDHEIDSZORG 2.1 De zorgsector, een dienstensector De dienstensector is de sector binnen de economie waar men zijn inkomen verdient door het verrichten van diensten. De dienstensector is de derde sector van de economie naast de meer "klassieke" sectoren landbouw, visserij, mijnbouw en industrie. Een dienst onderscheidt zich van de (op)levering die men in de eerdergenoemde andere sectoren vindt. Kenmerkend is dat de producten niet of weinig tastbaar zijn. Een (op)levering van een goed is namelijk materieel ( tastbaar ), een dienst is immaterieel ( niet tastbaar ). De dienstensector onderscheidt zich daarom ( met een aantal belangrijke uitzonderingen ) van de andere sectoren door een extra accent op human resources en sociale vaardigheden ( bejegening ). In de zorgsector worden diensten geleverd, waarbij de cliënt onlosmakelijk verbonden is met het uiteindelijke product dat geleverd wordt. Het betreft veelal arbeidsintensieve productie: de interventie van de professionals is vrijwel niet te automatiseren of te mechaniseren. 2.2 Financiering van de Nederlandse zorgsector: toen, nu en in de toekomst Instellingen in de Nederlandse zorgsector hebben een non-profit karakter. Hun bestaansgrond is de voortbrenging van goederen en/of diensten die voorzien in een bepaald ideaal of maatschappelijk doel, zonder dat winst daarbij een hoofddoel is. Dat maatschappelijke doel kan in het algemeen worden omschreven als het verlenen van zorg aan cliënten die zich bij de instelling aanmelden voor begeleiding, verzorging, verpleging, onderzoek en behandeling. Om een goede zorg te waarborgen is er door de overheid heel wat regelgeving en structuur in het leven geroepen. Het Nederlandse zorgstelsel is vrij complex en wordt beschreven als het driemarktenmodel (zie figuur 1). Aanbod Vraag Zorgverleningsmarkt Financiering Bekostigingsmarkt Verzekeringsmarkt Figuur 1: Driemarktenmodel ( Van Montfort, 1997 ) De financiering van de zorgsector bevindt zich momenteel in een transitiefase. Wat betreft de financiering tot voor enkele jaren is er sprake van een budgetsystematiek die wordt bepaald door de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG). Het College Tarieven Gezondheidszorg vertaalde de productieafspraken in een budget voor de instelling. Dit gebeurde op basis van beleidsregels. Deze beleidsregels bestaan uit budgetparameters die voorzien zijn van door het CTG vastgestelde ( en door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport goedgekeurde ) tarieven. Op basis van de ingediende productieafspraken en de beleidsregels berekent het CTG het budget van de instelling. Hieraan worden indien van toepassing nog de kapitaalslasten en enkele andere posten toegevoegd. Dit wordt berekend in de zogenoemde rekenstaat. Op basis van de hieraan gekoppelde tariefbeschikking wordt de instelling vervolgens bevoorschot door de financier, nadat deze de productieafspraken heeft geaccordeerd. De rekenstaat is cruciaal voor de interne budgettering van een instelling omdat hierin de hoogte en samenstelling van het budget wordt aangegeven. Na afloop van het jaar wordt de werkelijk gerealiseerde productie aan de financier doorgegeven. De verschillen tussen het budget en de werkelijk gerealiseerde kosten, in relatie tot de met het zorgkantoor gecontracteerde productieafspraak van het voorbije jaar, worden aan het begin van het nieuwe jaar rechtgetrokken. Dit kan plaatsvinden op basis van nacalculatie of door aanpassing van het tarief voor het opvolgende jaar. Voor het afrekenen van de gerealiseerde productie van het voorgaande jaar vindt nacalculatie plaats. De

Hulpverlener Beheerder

Cliënt Verzekerde

Bekostiger Verzekeraar

Quote: “ Professionals in de zorg hebben veel te veel macht. “



7

“meerproductie“ is veelal niet te compenseren in verband met het budgetplafond. Organisaties lopen hierdoor in toenemende mate een financieel risico. Meer en meer is het beleid van VWS gericht op het vergroten van de eigen verantwoordelijkheid van zorginstellingen voor hun financiële beleid waarbij de zich wijzigende weten regelgeving erop gericht is zorgaanbieders te stimuleren de kosten in de hand te houden ( met behoud of toename van kwaliteit en toegankelijkheid ). De richtinggevende beleidslijn is de prestatiegerichte bekostiging waarbij zorgaanbieders worden afgerekend op de geleverde prestaties. Om daadwerkelijk te komen tot een integrale prestatiebekostiging, waarbij in de toekomst ook de huisvestingslasten deel gaan uitmaken van de kostprijzen, dienen nog de nodige stappen te worden gezet. Het start met het omschrijven van de producten/dienstenstructuur ( o.a. DBC’s en de functies AWBZ ), het maken van een administratieve omslag ( kosten moeten worden toegerekend aan de prestatie-eenheden ), zorgdragen voor een kostenefficiënte tariefvorming en het starten met risicodragende bedrijfsvoering. Het resultaat van dit alles zal moeten zijn dat zorgaanbieders een goed inzicht in hun eigen kosten krijgen en daar ook op kunnen gaan sturen. Aandacht voor kostprijsmodellen neemt daardoor toe. Modellen die als kader dienen voor de individuele instellingen om hun kostprijzen scherp in beeld te krijgen. 2.3 Herziening van het zorgstelsel. De herziening van het zorgstelsel bestaat uit de stelselherziening AWBZ en de invoering van de ZVW, waarmee een geleidelijke deregulering van het zorgaanbod wordt bewerkstelligd. Dit leidt tot een herverdeling van de verantwoordelijkheden in de gezondheidszorg die als volgt kan worden weergegeven: • Kritische zorginkopers ( zorgverzekeraars / zorgkantoren namens de cliënten ) die onderhandelen over

tarieven. • Eigen verantwoordelijkheid van zorgaanbieders ( deregulering prijzen en toetreding ). • Overheid blijft eindverantwoordelijk voor de publieke belangen: kwaliteit, toegankelijkheid,

doelmatigheid en betaalbaarheid. De ontwikkeling in de richting van prijsconcurrentie maakt het voor gezondheidszorgorganisaties noodzakelijk inzicht te krijgen in de prijsopbouw van het zorgaanbod. Dit is vooral van belang in de externe verantwoording, onder meer om aan te kunnen tonen dat de kosten per cliënt werkelijk acceptabel zijn. Voor de interne sturing is inzicht in de kosten cruciaal omdat de winstmarges in de gezondheidszorg marginaal zijn. 2.4 Gereguleerde marktwerking Het College Tarieven Gezondheidszorg / Zorgautoriteit in oprichting ( CTG/Zaio ) stelt tarieven en budgetten in de gezondheidszorg in concept op. Ook volgt deze organisatie dat deel van de zorg waar marktwerking wordt geïntroduceerd. Het is de bedoeling dat er op die onderdelen in de zorg waar dat wenselijk is, marktwerking wordt ingevoerd. Om alles in goede banen te leiden is een marktmeester nodig, die toezicht houdt en als dat nodig is ingrijpt. Deze marktmeester wordt dit jaar opgericht, de zogenaamde Nederlandse Zorgautoriteit ( NZa ). CTG/ZAio gaat samen met het College Toezicht Zorgverzekeringen ( CTZ ) op in deze nieuwe organisatie. De NZa kan pas van start gaan wanneer het parlement het voorstel voor de Wet Marktordening Gezondheidszorg ( Wmg ) heeft goedgekeurd. Dat is nog niet gebeurd. Het wetsvoorstel regelt de taken, bevoegdheden en instrumenten van de Nederlandse Zorgautoriteit ( NZa ). Tot die tijd werkt CTG/ZAio nog op basis van de Wet tarieven gezondheidszorg ( Wtg ). Het CTG/ZAio is een zelfstandig bestuursorgaan ( ZBO ) en valt onder de verantwoordelijkheid van het ministerie van VWS. Het CTG-ZAio heeft aangegeven de kostprijzen van de instellingen te willen ontvangen en de verkoopprijzen die de instellingen hanteren. De koepelorganisaties zijn hier fel op tegen. Dit kan leiden tot bizarre verhoudingen. Omdat het CTG-ZAio ook de tarieven vaststelt kan deze informatie leiden tot aanpassing van de tarieven op prestaties waar de sector geld “ verdiend “. Zoals bekend worden de niet kostendekkende onderdelen ( onrendabele lijnen ) in het bedrijf in stand gehouden en gefinancierd uit de winst die op andere diensten gemaakt wordt. De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) is de mededingingsautoriteit in Nederland.

Quote:“ Een debat in de Tweede Kamer gaat nooit over evaluatie van beleid, het gaat vaak alleen om de toekomst. “



8

• De NMa handhaaft het verbod op kartels en misbruik van economische machtsposities en houdt toezicht op “ concentraties “, zoals allianties, bedrijfsfusies en –overnames.

• Tevens werkt zij aan het bevorderen van transparantie in markten. • Zij maakt hiervoor gebruik van de Mededingingswet uit 1998. Zij werkt nauw samen met de FIOD-

ECD en de toekomstige NZa. • De afgelopen jaren zijn de aandachtsgebieden van de NMa uitgebreid met de zorgsector. • De NMa is sinds 1 juli 2005 een zelfstandig bestuursorgaan ( ZBO ).

De gegevens over de kostprijzen mogen van de NMa niet onderling worden uitgewisseld. De NMa is bevreesd voor onderlinge afstemming van verkoopprijzen en dat is verboden. Dit betekent dat er geen benchmark kan plaats vinden m.b.t. de kostprijzen. De kostprijsgegevens mogen alleen onderling worden verspreid indien er sprake is van vaste tarieven. 2.5 Privacy Het Centrum Bescherming Persoonsgegevens heeft onlangs aangegeven dat de medische herkenbaarheid van personen niet in een DBC tot uiting mag komen. Deze beperking staat haaks op de eis van de zorgverzekeraars. Deze wil immers graag weten waarvoor betaald wordt op cliëntniveau. De mening van de instellingen en koepelorganisaties is hierover verdeeld. Zij vinden de privacy van de cliënt erg belangrijk, maar hebben ook begrip voor de wensen van de zorgverzekeraars. 2.6 Kapitaalslasten en vastgoedbeleid Tot slot is van belang hoe invulling wordt gegeven aan het strategisch vastgoedbeleid binnen het concern. Sinds 1 januari 2006 is de WTZi in werking getreden. WTZi staat voor Wet Toelating Zorginstellingen. De WTZi vervangt de Wet Ziekenhuis Voorzieningen ( WZV ), de Tijdelijke Verstrekkingenwet Maatschappelijke Dienstverlening ( TVWMD ) en de bepalingen over de toelating in de Ziekenfondswet ( Zfw ) en AWBZ. Het doel van de WTZi is om geleidelijk meer vrijheid en verantwoordelijkheid voor de zorginstellingen te creëren, door minder overheidsbemoeienis met de capaciteit en de bouw van zorginstellingen. Deze wet is een instrument om de huidige centrale sturing op de bekostiging te vervangen door een systeem van gereguleerde marktwerking op het gebied van vastgoedbeleid. In de WZV was het instellingen niet toegestaan om vastgoed te verbouwen dan wel nieuwbouw te plegen zonder toestemming van de overheid. Daar stond tegenover dat de instellingen konden rekenen op een vergoeding van de huisvestingslasten los van de geleverde productie. Onder de WTZi kunnen instellingen zelf bepalen of ze willen verbouwen of bijbouwen. De keerzijde hiervan is dat de overheid niet langer garant staat voor de financiering van het vastgoedbeleid van instellingen. Deze zullen de investeringen, net als ieder ander bedrijf, moeten terugverdienen uit de omzet. In dit systeem zijn de kapitaallasten verbonden aan het productieniveau en vervalt de vanzelfsprekendheid van de omvang in de vergoeding van de kapitaallasten. Door de koppeling met de vergoeding van de kapitaallasten aan het volume en de prijs van de productie heeft het realiseren hiervan direct gevolgen voor het betaalbaar houden van de kapitaallasten. Hiermee wordt vastgoed één van de bedrijfsmiddelen van een instelling met verstrekkende en langlopende gevolgen. Deze ontwikkeling past in het denken over het nieuwe zorgstelsel waarbij de nadruk ligt op de onderhandeling tussen verzekeraars ( die onderling concurreren ) en de zorgaanbieders over volume, prijs en kwaliteit. In de onderlinge concurrentie zal de integrale kostprijs een belangrijke rol gaan spelen. Hiermee wordt het effect bereikt dat de prijs/prestatieverhouding van het vastgoed een belangrijk strategisch instrument wordt. 2.7 Indeling van de verzekeringscompartimenten In Nederland is de financiering van de ziektekosten onderverdeeld in drie compartimenten:

1. Het eerste compartiment wordt gevormd door de AWBZ ( care ). 2. Het tweede compartiment wordt gevormd door ziektekostenverzekeringen, de ZVW ( cure ). 3. Het derde compartiment biedt mensen de mogelijkheid zich individueel bij te verzekeren tegen

verstrekkingen die niet vanuit het eerste of tweede compartiment worden vergoed.



9

2.7.1 Het eerste compartiment: de AWBZ ( care ) De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ( AWBZ ) is een collectieve ziektekostenverzekering voor niet individueel verzekerbare ziektekostenrisico's. Op grond van de AWBZ kan men bijzondere ziektekosten zoals kosten van langdurige opname in ziekenhuis of inrichting, thuiszorg of andere langdurige voorzieningen vergoed krijgen. Deze worden niet door de zorgverzekering vergoed. De AWBZ-premie is opgenomen in de loonheffing van de volksverzekeringen. Alleen over de eerste twee belastingschijven is premie verschuldigd.

AWBZ geeft recht op verblijf in een:

• verpleeghuis • verzorgingshuis • psychiatrische inrichting • verpleeginrichtingen • inrichting voor zintuiglijk gehandicapten • inrichting voor verstandelijk gehandicapten • gezinsvervangend tehuis voor gehandicapten • beschermde woonvorm voor ex-psychiatrische cliënten en sociaal kwetsbaren • "Het Dorp" in Arnhem • dagverblijf voor gehandicapten • ziekenhuis ( vanaf de 366e dag )

Verder valt onder de AWBZ:

• overige psychiatrische hulp, zowel poliklinische als door vrij gevestigde psychiaters, psychotherapeuten en RIAGG’s ( Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg ) > 1 jaar

• algemene thuiszorg ( verpleging, verzorging, huishoudelijke hulp, begeleiding en voorlichting in verband met ziekte, herstel, invaliditeit, psychosociale of gezinsproblemen en ouderdom )

• inentingen in het kader van een vaccinatieprogramma • onderzoek naar het voorkomen van enkele stofwisselingsziekten • blindengeleidehond • tolk Nederlandse Gebarentaal • schrijftolk

Om in aanmerking te komen voor AWBZ-zorg moet er een medische reden ( grondslag ) aanwezig zijn waardoor iemand bepaalde activiteiten niet zelfstandig kan verrichten maar hierbij hulp nodig heeft. De volgende grondslagen kunnen recht geven op AWBZ-zorg:

• een somatische aandoening of beperking • een psychogeriatrische aandoening of beperking • een psychiatrische aandoening • een verstandelijke handicap • een lichamelijke handicap • een zintuiglijke handicap • een ernstig psychosociaal probleem

Het moet hierbij in alle gevallen gaan om aandoeningen / beperkingen waardoor iemand langdurig op zorg is aangewezen. Voor problemen waarvoor nog behandeling ( vanuit het tweede compartiment ) mogelijk is kan slechts, in uitzonderingsgevallen, kortdurend AWBZ-zorg worden ingezet. Namelijk daar waar ernstige problemen ontstaan wanneer dit niet gebeurt en inzet van AWBZ-zorg geen negatieve invloed heeft op het verdere herstel.

De afgelopen jaren ( tot 2003 ) zijn veel aanvullende regels gemaakt om de AWBZ aan te passen aan veranderende maatschappelijke trends. De regelgeving werd daardoor complex en bureaucratisch. Een grondiger herziening was noodzakelijk, ook om inhoudelijke redenen. In de gemoderniseerde AWBZ krijgt de vrager een meer centrale plaats, de aanbiedermarkt wordt meer open gesteld voor concurrentie en zorgverzekeraars en zorgkantoren krijgen een actievere rol in het inkoopbeleid.



10

De verantwoordelijkheden tussen diverse partijen in de zorgketen ( Centrum Indicatiestelling Zorg [ CIZ ], zorgkantoor, zorgaanbieder ) worden duidelijker onderscheiden. De stappen in de modernisering maken het mogelijk dat cliënten zelf de zorg inkopen, bij de aanbieder die zij wensen en op de plaats van hun keuze. Met andere woorden: centrale aanbodsturing maakt plaats voor decentrale vraagsturing.Tot voor enkele jaren hadden cliënten van de AWBZ voornamelijk van doen met zorg in natura. Indien zij geïndiceerd waren en zorg kregen gebeurde dit zonder dat zij geconfronteerd werden met de bijbehorende kosten. Bij de indicatiestelling wordt vanaf 1 april 2003 vastgesteld aan welke functie iemand behoefte heeft, en hoeveel daarvan nodig is. De verzekerde kan vervolgens kiezen tussen een persoonsgebonden budget ( PGB ) of zorg in natura. Bij het PGB krijgt de cliënt zelf de beschikking over een vastgesteld budget dat rechtstreeks aan hem wordt overgemaakt en dat hij kan besteden om de benodigde zorg in te kopen. Over de bestedingen houdt hij een boekhouding bij; achteraf vindt verantwoording plaats. Naast het PGB is ook de zorg in natura blijven bestaan. Hiermee vindt de verrekening plaats tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. In beide gevallen betaalt de cliënt een inkomensafhankelijke eigen bijdrage, welke wordt opgelegd door het CAK ( Centraal Administratie Kantoor bijzondere ziektekosten ). De voorgenomen modernisering van de AWBZ gaat stapsgewijs. Op 1 april 2003 zijn de veranderingen in de aanspraken, de toelating en de indicatiestelling van kracht gegaan. De veranderingen dus die voornamelijk de voorkant van de zorgketen vormen. Aanpassingen van de achterkant, te weten de bekostiging, verantwoording en registratie zijn per 1 april 2003 nog beperkt. De belangrijkste wijzigingen in de AWBZ per 1 april 2003 zijn:

• de aanspraken worden benoemd in termen van functies, in plaats van voorzieningen • (nieuwe) aanbieders mogen toelating vragen voor één of meer functies:

huishoudelijke verzorging persoonlijke verzorging verpleging ondersteunende begeleiding activerende begeleiding behandeling verblijf

• de toelating is functiegericht en geldt AWBZ-breed • de indicatiestelling wordt geformuleerd in termen van functies • zorgorganisaties mogen extramuraal AWBZ-breed zorg aanbieden • nieuwe AWBZ-brede Regeling Persoonsgebonden budget ( PGB Nieuwe Stijl )

Als onderdeel van de stelselherziening AWBZ heeft het kabinet Balkende II besloten tot een nieuw stelsel voor langdurige zorg en maatschappelijke ondersteuning. Daarvoor wordt een nieuwe wet, de Wet Maatschappelijke Ondersteuning ( WMO ) per 1 januari 2007 ingevoerd. Het uitgangspunt van de WMO is dat iedereen in eerste instantie verantwoordelijk is voor zichzelf en zijn familie. Als iemand voldoende draagkracht heeft, kan hij zelf de benodigde ondersteuning inschakelen. De WMO stelt de gemeente verantwoordelijk om ondersteuning te bieden aan mensen die zelf geen ondersteuning kunnen regelen. Het gaat om individuele voorzieningen als huishoudelijke verzorging, rolstoelen, huisaanpassingen, maar ook om collectieve voorzieningen zoals maaltijdservice. De gemeente kan hier zelf keuzes in maken. Hiermee wordt de verantwoordelijkheid voor de maatschappelijke ondersteuning bij de gemeente gelegd.

De wet voegt een aantal bestaande regelingen samen en legt de uitvoering daarvan in handen van de gemeente. Het gaat om:

• de Wet Voorzieningen Gehandicapten • de Welzijnswet • delen uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

huishoudelijke verzorging, zowel de enkelvoudige als meervoudige HV de openbare geestelijke gezondheidszorg ( OGGZ ) op termijn ook ondersteunende en activerende begeleiding

• de OGGZ uit de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid • de AFBZ-subsidieregelingen ( Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten ) voor:

OGGZ coördinatie van vrijwillige thuiszorg en mantelzorg diensten bij wonen met zorg aanpassing in ADL-clusters zorgvernieuwingsprojecten GGZ



11

In de wet wordt een “compensatieplicht” opgenomen waarin geregeld wordt dat de gemeente voorzieningen moet verlenen die een compensatie bieden voor de beperkingen die mensen ervaren in hun zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie. Hierbij zal rekening gehouden worden met financiële draagkracht in de vorm van een eigen bijdrageregeling. In de WMO zijn 9 prestatievelden opgenomen die allen raakvlakken hebben met de gezondheidszorg, te weten:

• het bevorderen van sociale samenhang en leefbaarheid in dorpen, wijken en buurten; op preventie gerichte ondersteuning van jeugdigen met problemen met het opgroeien en en ondersteuning van ouders met problemen met opvoeden

• het geven van informatie, advies en cliëntondersteuning • het ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers • het bevorderen van de deelname aan het maatschappelijk verkeer en het bevorderen van het

zelfstandig functioneren van mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem of een psychosociaal probleem

• het verlenen van voorzieningen aan mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem of een psychosociaal probleem ten behoeve van het behoud van hun zelfstandig functioneren of hun deelname aan het maatschappelijk verkeer

• maatschappelijk opvang, advies en steunpunt huiselijk geweld • OGGZ, de openbare geestelijke gezondheidszorg • ambulante verslavingszorg

Samenvatting De wijzigingen in de AWBZ, die per 1 april 2003 op de sector zijn afgekomen, hebben ingrijpende gevolgen voor de bestaande organisatievorm en financiering van zorginstellingen. Vanaf die datum zijn de aanspraken niet meer in termen van instellingen, maar in termen van functies gedefinieerd. Daarmee vervalt in de regelgeving het onderscheid tussen sectoren en is er op die grond geen sprake meer van schotten. De omslag van aanbodsturing naar vraagsturing wordt gestimuleerd door het invoeren van aanspraken op zorg die in termen van deze functies omschreven zijn. Tevens wordt er toegewerkt naar een systeem van functiegerichte bekostiging ofwel outputfinanciering. Vanaf 1 januari 2007 zal een niet onbelangrijk deel van de AWBZ ( huishoudelijke zorg ) overgeheveld worden naar de WMO, waardoor de gemeenten zeggenschap gaan krijgen over dit deel van het zorgbudget. 2.7.2 Het tweede compartiment: de Ziektekostenverzekering ( cure ) Het afgelopen jaar zijn een aantal ingrijpende veranderingen in de ziektekostenverzekering doorgevoerd. Om een goed beeld te krijgen van de huidige situatie, eerst een terugblik. De collectieve verzekering ( Ziekenfondswet ) is per 1 januari 2006 in Nederland opgeheven. Thans wordt er één centrale basisverzekering toegepast. Het ziekenfonds was bestemd voor mensen met een relatief laag inkomen. Volgens de Ziekenfondswet waren verzekerd: “ werknemers “, zoals gedefinieerd in de Ziektewet met een inkomen beneden een bepaalde grens, de “ ziekenfondsgrens “. Verplicht ziekenfondsverzekerd waren:

• Werknemers met lonen onder de ziekenfondsgrens, uitkeringsgerechtigden en ondernemers met een brutowinst onder de ziekenfondsgrens.

• Niet-verdieners, of genieters van inkomen dat niet als premie-inkomen wordt gezien ( stagevergoedingen, zwart inkomen, een schenking, alimentatie, studiefinanciering ).

• Studenten hebben onder voorwaarden recht op een goedkope studentenverzekering, maar in andere gevallen zal een particuliere ziektekostenverzekering moeten worden afgesloten.

Tenslotte geldt dat voor inkomens boven de ziekenfondsgrens ( 2005: € 33.000 ) er eveneens geen recht op de ziekenfondsverzekering gold. Zij worden geacht zich particulier te verzekeren. Deze is een stuk duurder, vooral voor ouderen, en verzekeringsmaatschappijen kunnen en mogen vaak voor de verzekeringsnemer aanvullende eisen stellen. De premie wordt in drie delen betaald:

• Nominale premie, die niet van het inkomen afhankelijk is, door de verzekerde zelf. • Percentuele premie, die wel inkomensafhankelijk is en op het loon wordt ingehouden. • Het werkgeversdeel, dat de werkgever moet betalen.



12

Voordeel van het ziekenfonds was de behoorlijke dekking voor een relatief lage premie. Ook lage inkomens konden zich verzekeren, wat precies het doel van de regeling was. Het nadeel was het verplichte karakter van de verzekering. De overheid kon de verzekeringsnemer niet dwingen een ziekenfondsverzekering af te sluiten, maar het percentuele deel werd wel op het loon ingehouden en werd niet teruggegeven. Een ander nadeel was het feit dat wanneer het inkomen te veel stijgt het percentuele deel ongemerkt alsnog erg hoog gaat worden.

Vanaf 1 januari 2006 is het verschil tussen ziekenfonds- en particulierverzekerden opgeheven. Daarvoor in de plaats is een – verplichte – basisverzekering gekomen, eventueel te complementeren met aanvullende verzekeringen. De nieuwe zorgverzekering houdt in:

• Een pakket voor iedereen, het basispakket. Dit pakket komt overeen met het voormalige ziekenfonds. De premie voor dit basispakket bestaat uit:

De nominale premie, die in 2006 ongeveer 85 euro per maand bedraagt. De zorgtoeslag kan een deel van de kosten compenseren.

De inkomensafhankelijke premie, die voor werknemers door de werkgevers wordt vergoed. De werknemer betaalt wel inkomstenbelasting over deze vergoeding.

• Verzekeringsplicht. Iedereen die in Nederland woont moet deze verzekering afsluiten. • Acceptatieplicht. Zorgverzekeraars moeten iedereen accepteren. • No-claim. Als er minder dan € 255 zorgkosten zijn gemaakt krijgt men het verschil terug.

Huisartsenzorg, verloskundige zorg en zorg aan kinderen (0 tot 18 jaar) tellen niet mee in de berekening van de no-claim teruggave. De regeling komt erop neer dat de premie € 255 lager is en dat er een eigen risico geldt van € 255.

• Aanvullend verzekeren. Voor extra zorg kan men zich vrijwillig bijverzekeren. • Eigen risico. De premie voor het basispakket is afhankelijk van het gekozen eigen risico. Het eigen

risico volgt na de no-claim. Als de no-claim regeling wordt opgevat als eigen risico van € 255, dan gaat het hier om een extra eigen risico, maar dat ook geldt voor huisartsenzorg, enz.

Voorheen werden de ziekenhuizen bekostigd middels de functiegerichte budgettering. Deze systematiek kende vier delen ( variabele, semi-vaste, vaste en locatiegebonden kosten ) op basis waarvan de ziekenhuizen een budget krijgen toegekend. Over het variabele deel, bestaande uit productieovereenkomsten, onderhandelden ziekenhuizen op basis van onder andere verpleegdagen, aantal opnames, aantal eerste polikliniekbezoeken en het aantal dagopnames met de zorgverzekeraars. Het semi-vaste deel werd toegekend op basis van het aantal bedden en specialistenplaatsen. Het vaste deel is gebaseerd op het verzorgingsgebied van het ziekenhuis. De locatiegebonden kosten zijn bedoeld voor rente- en afschrijvingskosten. Het ziekenhuis verdient / vult het budget door tarieven bij de verzekeraars in rekening te brengen. Aan het eind van het jaar wordt het budget en de in rekening gebrachte tarieven met elkaar in evenwicht gebracht. Indien een ziekenhuis meer / minder heeft geproduceerd dan het budget, krijgt het ziekenhuis een toelage / korting toegekend voor de verpleegtarieven in het volgende jaar. Een ziekenhuis krijgt van het CTG jaarlijks een budget toegewezen. Dit budget is uit verschillende componenten samengesteld, onder andere:

• Het aantal inwoners van het verzorgingsgebied van het ziekenhuis. • Het aantal bedden van het ziekenhuis. • De verwachte "productie" die een ziekenhuis zal draaien.

Het geld in dit budget wordt niet automatisch elke maand overgemaakt naar de zorginstelling. Het ziekenhuis moet zelf naar zorgverzekeraars, collega-ziekenhuizen en cliënten verrichtingen factureren om het geld binnen te krijgen. Verrichtingen zijn door het CTG vastgestelde medische handelingen waar een door het CTG vastgesteld tarief aan toegekend is. Een speciaal type verrichting is de verpleegdag.

Het tarief van een verpleegdag is de sluitpost voor het ziekenhuis. Als een ziekenhuis minder productie draait dan verwacht, en dus dreigt het vastgestelde budget niet binnen te kunnen halen, wordt door het CTG het tarief van een verpleegdag voor het betreffende ziekenhuis bijgesteld. Vandaar dat het tarief van een verpleegdag inmiddels onevenredig hoog is. Een gemiddelde derde klasse verpleegdag in een algemeen ziekenhuis kost ongeveer € 800.



13

Dit betekent niet dat het liggen in een ziekenhuisbed werkelijk zo duur is. Het tarief is zo hoog omdat de verpleegdag nu eenmaal de manier is om het budget binnen te krijgen. Bij de tarieven van de overige verrichtingen zitten veelal verschillende componenten, omdat het ziekenhuis vaak ook voor de medisch specialist factureert. Aan de verrichting hangt dan een kostencomponent, die ten goede komt aan het ziekenhuis, en een of meer honorariumcomponenten, die ten goede komen aan de betrokken medisch specialisten. Het declareren van verpleegdagen en andere verrichtingen is aan duizend-en-één regels gebonden die door het CTG bepaald worden. Vaak voorziet het Ziekenhuis Informatie Systeem ( ZIS ) in een registratie- en factureringsmodule waarmee deze regels gecontroleerd kunnen worden.

Figuur 5: De budgetsystematiek. De invoering van de DBC-systematiek ( Diagnose Behandel Combinatie ) is enerzijds ingegeven door de transformatie van aanbod naar vraaggestuurde zorg en anderzijds als oplossing voor de problemen met de huidige Functiegerichte Budgettering. Vraagsturing in de zorg maakt een verschuiving in de bestaande verantwoordelijkheidsverdeling tussen overheid, zorgverzekeraars en zorgaanbieders noodzakelijk. De sturing en financiering van de zorg zal zodanig moeten worden georganiseerd dat een goede oriëntatie op de wensen en de behoeften van cliënten alsmede een flexibele uitvoering, hand in hand gaan met een transparante en efficiënte bedrijfsvoering. De introductie van gereguleerde marktwerking wordt daartoe noodzakelijk geacht. Invoering van de DBC-systematiek leidt tot meer transparantie en is daarmee een voorwaarde om de stap te maken naar gereguleerde marktwerking. Door de transparantie wordt onderlinge vergelijking tussen zorgaanbieders mogelijk. Louter met die transparantie is een volwaardige onderhandeling mogelijk tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder over prijs en volume, over kwaliteit en ‘value-for-money’. De functiegerichte budgettering ( FB ) sluit niet goed aan bij de VWS-doelstellingen zoals het inzichtelijker maken van de zorgproductie voor arts, ziekenhuis, zorgverzekeraar en cliënt en streven naar een doelmatiger en doeltreffender zorgstelsel. In het FB-systeem bestond er geen nauwkeurige relatie meer tussen de tarieven en de werkelijke kosten. Daarnaast hebben de vaste en semi-vaste budgetparameters geen directe relatie met de productie van het ziekenhuis. Hierdoor stimuleert het systeem onvoldoende tot doelmatigheid en vernieuwing. Tenslotte ondersteunt het FB-systeem te weinig de realisatie van de gewenste transparantie en prikkels tot efficiency.

Een Diagnose Behandel Combinatie, normaal aangeduid met DBC, is een code in de gezondheidszorg die het geheel van een geleverd zorgproduct omschrijft. De DBC-systematiek vervangt in Nederland vanaf 1 januari 2005 de budgetfinanciering. De Diagnose Behandel Combinatie (DBC) is

“ het geheel van activiteiten en verrichtingen van ziekenhuis en medisch specialist voortvloeiend uit de zorgvraag waarmee een cliënt de specialist in het ziekenhuis consulteert “.

In deze definitie worden met 'activiteiten' zowel medische als medisch ondersteunende verrichtingen, zoals polikliniekbezoeken, verpleegdagen en aantal dagen dagverpleging bedoeld. De DBC benoemt elke stap in de behandeling van de cliënt, van het eerste consult of onderzoek, tot en met de laatste controle ( het zogenaamde zorgpad ). In principe is elk soort diagnose die in een ziekenhuis wordt gesteld, te vertalen naar een DBC. DBC’s hebben betrekking op zowel klinische als poliklinische zorgactiviteiten. Om de prijs van een DBC te bepalen, wordt aan de activiteiten of verrichtingen in het zorgproces zowel het middelenbeslag van het ziekenhuis, als de werklast van de medisch specialist ( honorarium ) gekoppeld. In totaliteit bepalen deze activiteiten en verrichtingen en de daarvoor geldende kosten, de totale kosten van een DBC.

Productieafspraken: - Verzekeraar - Zorginstelling

CTG Beleidsregels (budgetparameters)

Instellingsbudget (Ex ante)

Gerealiseerde productie (Ex post)



14

De tarieven voor DBC’s waarvoor geen vrije prijsonderhandelingen gelden zouden gebaseerd moeten worden op gemiddelde kostprijzen. Het CTG werkt met name voor het A1-segment een bekostigingssystematiek uit waarbij de DBC-prijzen worden gebaseerd op de gemiddelde kostprijzen van de ziekenhuizen. Ziekenhuizen die beneden de kostprijs werken mogen dan de behaalde besparing houden. Dit zorgt voor een extra prikkel voor ziekenhuizen om efficiënt te werken. Daarnaast werkt het CTG met het A0-segment, de zorg waarvoor waarschijnlijk nooit vrije prijsvorming zal gelden, zoals acute en zeer complexe zorg.

Een DBC beschrijft met vier codes ( zorgtype, zorgvraag, diagnose, behandeling ) met welke klacht en hoe een cliënt het ziekenhuis binnenkomt, welke diagnose er gesteld is, en het beschrijft de voorgenomen behandeling. Ziekenhuizen mogen alleen tarieven in rekening brengen voor DBC's. Aan een groot deel van de DBC's ( het zogenoemde segment A ) is door het CTG/ZAio een tarief toegekend. De rest van de DBC's ( segment B ) heeft slechts ten dele een vast tarief: het overige deel is vrij “ onderhandelbaar “. Segment B omvat ongeveer 10% van de ziekenhuiszorg, voornamelijk electieve ( niet-spoedeisende ) zorg. Het ziekenhuis en de zorgverzekeraar worden geacht hierover met elkaar in onderhandeling te treden. Hierdoor wil het Ministerie van VWS marktwerking in de zorg faciliteren. Op den duur wil het ministerie dat alle DBC's onderhandelbaar worden.

Tot en met 31 december 2004 werden verrichtingen, uitgevoerd bij een cliënt, apart gedeclareerd. Kortweg komt het hierop neer: hoe meer verrichtingen een ziekenhuis of medisch specialist bij een cliënt uitvoerde, des te meer kon er gedeclareerd worden. Dit zou inefficiëntie in de hand werken. De DBC-systematiek beoogt hier verandering in te brengen. Sinds 1 januari 2005 mogen alleen nog DBC's gedeclareerd worden. Eén DBC staat voor de complete behandeling van een cliënt, bijvoorbeeld een total hip operatie. Voor alle behandelingen, onderzoeken, operaties en opnames die de cliënt voor de total hip moet ondergaan wordt slechts één DBC gedeclareerd. Er is dus sprake van één declarabel product ( de DBC ) die het geheel aan ziekenhuisactiviteiten van een cliënt in het kader van een bepaalde zorgvraag omvat. Op deze manier zou efficiënt werken gestimuleerd worden: een ziekenhuis ontvangt een vast bedrag per behandeling en ook de medisch specialist ontvangt een vast tarief. Hiermee wordt beoogd dat ziekenhuizen en medisch specialisten efficiënter werken en op die manier kan marktwerking in de gezondheidszorg ontstaan. Ziekenhuizen kunnen namelijk met elkaar gaan concurreren op basis van prijs en kwaliteit.

De invoering van deze revolutionair nieuwe manier van registreren en declareren heeft wat voeten in de aarde gehad en is niet onomstreden. De systematiek is per 1 januari 2005 ingevoerd. De ( gedeeltelijk ) vrije prijsvorming die voor een deel van de ziekenhuiszorg ( het zogenoemde segment B ) geldt, is met ingang van 1 februari 2005 ingevoerd.

Het grootste deel van de cliënten ontvangt geen rekening: die gaat rechtstreeks naar de zorgverzekeraar. Voor de cliënt die de rekening wel krijgt geldt het volgende. De rekening die een cliënt van het ziekenhuis ontvangt, is door de invoering van de DBC minder goed controleerbaar geworden dan voorheen. Onder de oude regeling stonden alle uitgevoerde verrichtingen apart op de nota. Dit was redelijk controleerbaar, omdat de verrichtingen overeen kwamen met hetgeen de cliënt had “ doorgemaakt “ ( een bezoek aan de polikliniek, een aantal dagen in het ziekenhuis, de operatie, de gemaakte röntgenfoto's ). Bij een DBC staat er een begin- en een einddatum van de behandeling, een korte, vaak uit afkortingen bestaande, omschrijving en verder veel coderingen ( DBC-code, declaratiecode ). Of de juiste DBC in rekening wordt gebracht is zonder verdere informatie ( die zonder kennis op dit terrein te hebben niet gemakkelijk is te verkrijgen ) in de meeste gevallen voor de cliënt niet controleerbaar.

Cliënten die van tevoren weten dat ze de behandeling zelf zullen moeten betalen ( bijvoorbeeld in het geval van plastische chirurgie ) kunnen van tevoren bij het ziekenhuis informeren naar de prijs van de betreffende behandeling. Echter, ook hier vindt een vreemde doorberekening plaats. Zoals hiervoor aangegeven, wordt de prijs landelijk vastgesteld ( segment A ) of door het ziekenhuis ( segment B ). Op de rekening wordt in beide gevallen bij die prijs echter nog een toeslagpercentage opgeteld. Dit percentage varieert enorm, zowel tussen ziekenhuizen onderling als voor één ziekenhuis en kan oplopen tot 125%.

Problemen ontstaan ook als een cliënt met meer dan één medisch probleem geholpen wordt aan één daarvan ( zoals een herniapatiënt met gebroken been ). De bijbehorende DBC ( beenbreuk ) wordt uiteraard in rekening gebracht, maar de complicatie zit in de behandeling ten gevolge van het niet behandelde probleem ( de hernia ). Deze declaratie levert voor zowel de cliënt als het ziekenhuis problemen op, waaronder de declareerbaarheid van extra zorg.



15

Samenvatting Met transparantie van het zorgaanbod en gereguleerde marktwerking wordt een betere aansluiting op de vraag naar zorg van cliënten beoogd. Zij verlangen tijdige levering, keuzevrijheid, variatie in het aanbod en een klantgerichte instelling. De relatie tussen ziekenhuis en verzekeraar moet dus prikkels gaan bevatten die het denken in het belang van de cliënt bevordert. Een verschuiving in de bestaande verantwoordelijkheidsverdeling tussen overheid, zorgverzekeraars en zorgaanbieders is daartoe noodzakelijk en wenselijk. Om dit te realiseren is gekozen voor de DBC-methodiek.

1. DBC’s leiden tot transparantie van het zorgaanbod. Transparantie maakt het voor het ziekenhuismanagement beter mogelijk om een goede bedrijfsvoering te voeren en verbetert de positie van de zorgverzekeraar als doelmatige zorginkoper. Ook maakt transparantie prestatievergelijkingen van zorgaanbieders op macroniveau mogelijk. Het huidige bekostigingssysteem voldoet wat dat betreft niet meer aan de gestelde eisen.

2. Transparantie van het zorgaanbod is een voorwaarde voor de introductie van gereguleerde marktwerking. De centrale aanbodsturing is vastgelopen en zal, conform de afspraak uit het regeerakkoord, zo snel als verantwoord is, vervangen worden door gereguleerde marktwerking.

3. DBC’s leiden, nadat de administratieve omslag is gemaakt en de nieuwe systematiek is ingebed in de organisaties, op termijn tot een afname van de administratieve lasten. Er komt één - uitgebreidere - basisregistratie in de ziekenhuizen, waaruit alle benodigde gegevens worden vrijgegeven. Deze gegevens kan men gaan gebruiken voor verbetering van planning en logistiek.

2.7.3 Het derde compartiment: aanvullende verzekering en private middelen Naast de basisverzekeringspolis bieden de zorgverzekeraars aanvullende verzekeringen aan. Verzekeringsmaatschappijen zijn daarbij helemaal vrij om de inhoud en premiehoogte van de pakketten zelf te bepalen. Ook is er geen acceptatieplicht voor de verzekeraar. Deze aanvullende verzekering is belangrijk voor die zorg die niet of beperkt in de basisverzekering is opgenomen, zoals bijvoorbeeld voor de tandarts en de fysiotherapeut. Hulpmiddelen zijn als verstrekking in het kader van de basisverzekering ondergebracht. Aanvullende verzekeringen vergoeden in een aantal gevallen additionele kosten en wettelijke eigen bijdragen. Voor de consument verdient het aanbeveling de vergoedingen van de verschillende verzekeraars nauwkeurig te vergelijken, alvorens te kiezen. De polissen ontlopen elkaar behoorlijk qua verstrekking en prijsvoering. Ook is het voor cliënten mogelijk zelf te betalen voor de aan hun geleverde zorg. Dit kan variëren van aanvullende particuliere thuiszorg tot medische ingrepen ( cosmetische chirurgie ).



16

3. DE ZORGSECTOR: AANDACHT VOOR KOSTPRIJZEN

3.1 Kosten en kostprijzen Zorginstellingen zijn aanvankelijk not-for-profit organisaties. Althans, nu nog wel. Echter, net als in de profitsector is het voor de continuïteit van een zorgorganisatie noodzakelijk dat de activiteiten binnen de beschikbare financiële middelen worden gerealiseerd. Onder invloed van de bezuinigingen in de gezondheidszorg worden bedrijfseconomische principes ook in de zorginstellingen steeds meer toegepast1. Bij deze ontwikkeling is management accounting in toenemende mate van belang. Management accounting, of de functie van de controller, is gericht op het aanleveren van managementinformatie ten behoeve van het interne proces van besluitvorming en beheer. Management accounting kan worden onderverdeeld naar de kosteninformatie gericht op de besluitvorming ( cost accounting ) en de kosteninformatie als hulpmiddel bij de beheersing van het bedrijfsproces ( responsibility accounting ).Voor het management verandert er daardoor veel: er wordt door de controlfunctie in toenemende mate invloed uitgeoefend op de interne besluitvorming en de besluitvormingscyclus. 3.2 Enkele kostenbegrippen Het begrip kosten wordt door Van der Schroeff ( 1974 ) gedefinieerd als

“ waarde-eenheden, welke voor de productie moeten worden opgeofferd “.

Kosten kunnen op veel manieren worden onderscheiden. Een veel gemaakt onderscheid is het onderscheid in directe en indirecte kosten. Dit onderscheid is gebaseerd op de mate van productgebondenheid van de kosten. Van directe kosten wordt gesproken als bij het ontstaan van deze kosten het oorzakelijk verband met het product of de kostendrager bekend is. Bij indirecte kosten is geen sprake van zo’n directe relatie tussen kosten en product. Een ander belangrijk onderscheid is het onderscheid tussen vaste en variabele kosten. Het verschil is afhankelijk van de mate waarin de hoogte van de kosten varieert met de omvang van de productie. Vaste kosten zijn de kosten die binnen bepaalde grenzen niet variëren met de productie-omvang. Variabele kosten variëren wel met de omvang van de productie. Hoe groter de productie, hoe hoger deze kosten zullen zijn. De variabele, vaste, directe en indirecte kosten leiden tot vier categorieën van kosten. Deze vier categorieën, met enkele voorbeelden, zijn weergegeven in figuur 7.

Kostenonderscheid Direct

Indirect

Variabel

Voeding, wasgoed, medicijnen, flexpersoneel

Water- en energiegebruik

Vast Verplegend personeel in vaste dienst

Kosten van gebouw, directie

Figuur 7: Vier categorieën kosten voor een verpleegafdeling ( Lapré en Van Montfort, 2001 ) Een derde onderscheid in kosten is de indeling van kosten naar kostensoorten. Iedere onderneming kan een kostensoorten-indeling vaststellen, die aan de eigen specifieke informatiebehoefte voldoet. Zo is het in de gezondheidszorg gebruikelijk om een globaal onderscheid te maken tussen personele en materiële kosten. Personele kosten omvatten alle kosten die veroorzaakt worden door het inzetten van mensen in de organisatie. De materiële kosten omvatten alle kosten die veroorzaakt worden door het gebruik en verbruik van materialen. Globaal gesproken vormen de personeelskosten in de gezondheidszorg ongeveer tweederde van de totale bedrijfskosten2. Bij veel zorginstellingen is daarnaast ook sprake van een organische indeling. De organische indeling houdt in dat de kosten zijn ingedeeld naar kostenplaats. Per kostenplaats wordt dan een specificatie gegeven van de kosten naar kostensoorten3.

� 1 Lapré en Montvoort, 2001 2 Van Wallenburg, 1991 3 Groot en Van Helden, 2003



17

Op dit moment is bij veel instellingen nog geen sprake van een concrete toedeling naar kostenplaatsen. Daarnaast wordt een beperkt aantal, grove verdeelsleutels gebruikt waardoor de oorzaak-gevolg relatie tussen kostenplaatsen minder goed wordt weergegeven. Verder zijn vaak alleen afdelingen getypeerd als kostenobject. De kostprijs van een product wordt bepaald door de hoeveelheid benodigde grondstof / productie-uren / mensuren te vermenigvuldigen met de prijs van dit productiemiddel. Deze prijs fluctueert echter soms aanzienlijk. Daarom zijn er verschillende methoden om de prijs vast te stellen van de gebruikte grondstoffen:

• Historische aanschafprijs: wat er betaald is toen het productiemiddel gekocht werd. • Vervangingswaarde: wat er op dit moment voor het productiemiddel betaald moet worden. • Opbrengstwaarde: wat er ontvangen zou worden als het product nu verkocht zou worden.

Meestal wordt hiervan de laagste uitgekozen, dit heet de minimumwaarderingsregel.

Ieder product maakt een productlevenscyclus ( PLC) door. Een PLC is het verloop van de afzet van een product in de tijd. Voordat een product op de markt kan worden gebracht, heeft de onderneming vaak al geïnvesteerd in Research & Development, productietechnieken e.d. Naast kosten om een product te maken, zijn er ook traceerbare niet-productiekosten zoals marktonderzoek en het oprichten van distributiekanalen voor het product. Alle kosten die in verband kunnen worden gebracht met het product moeten gedurende de levensduur van het product worden terugverdiend om op de lange termijn winstgevend te zijn. Het grootste probleem bij het in verband brengen van kosten met producten is het bepalen of kosten sunk costs zijn en daardoor al dan niet relevant voor productie beslissingen.

3.3 De functies van de kostprijs in de zorg De definitie van de kostprijs wordt door Van der Schroeff ( 1974 ) omschreven als:

“ de som van de doelmatige offers, die voor de eenheid van de door het bedrijf voortgebrachte goederen, dan wel verleende diensten, moeten worden gebracht om deze in de staat en op de plaats te brengen nodig voor de vervulling van hun functie in het betreffende bedrijf “

Echter, dit kostprijsbegrip is wel erg breed. Wat onder een kostprijs wordt verstaan is afhankelijk van de functie die de kostprijs moet gaan vervullen. Er zijn verschillende functies van kostprijsberekening4. Maar elke functie stelt wel zijn eigen eisen aan de kostprijs. In deze paragraaf worden de mogelijke functies beschreven die een kostprijs kan vervullen. De eerste functie van een kostprijs is de bepaling van de verkoopprijs en de winstmarge5. De kostprijs is niet in elk geval bepalend voor de hoogte van de verkoopprijs, maar het vormt wel vaak de basis voor de te hanteren verkoopprijs. Het is in ieder geval nodig om te beoordelen of de verkoopprijs voldoende kostendekkend is. Indien een verkoopprijs meer dan kostendekkend is, is er sprake van een winst per product. Voorheen werd de typering van een product in de gezondheidszorg veelal gebaseerd op de vraag van een cliënt, echter de daaraan gekoppelde producten zijn weinig tastbaar. Inmiddels worden de diensten en producten omschreven in te leveren prestaties ( AWBZ ) of activiteiten ( DBC ). Momenteel hanteert men in de gezondheidszorg geen verkoopprijzen, maar wordt een vergoeding ( tarief ) verkregen voor de geleverde prestaties, die enigszins vergelijkbaar zijn met een verkoopprijs. De functie van de kostprijsbepaling dient dus voor instellingen als voorbereiding op de te maken productie en prijsafspraken met de zorgverzekeraars. De onderhandelingspositie van een instelling is sterker als de werkelijke kostprijs van een product intern bekend is. Met de te ontvangen vergoedingen moeten immers alle kosten welke gemoeid zijn met de productie worden gedekt. Bij een vergoeding beneden deze prijs is het leveren van deze producten niet langer kostendekkend. Voor het bepalen van de minimale verkoopprijs is dus inzicht in een ( integrale ) kostprijs vereist. De tweede functie hangt samen met de eerste functie van de kostprijs: de ondersteuning van de besluitvorming6. Als de kostprijzen berekend zijn, kan een instelling bepalen welke producten een kostendekkende vergoeding hebben. Mocht een product niet kostendekkend zijn, dan volgt een besluit wat ermee gedaan moet worden ( wel of niet leveren, uitbesteden, proces re-design enz ).

� 4 Horngren, 2002; Kaplan & Atkinson, 1998 5 en 7 Blox, 1993 6 Horngren, 2003



18

Voor een goede ondersteuning van beslissingen is het nodig om de ( integrale ) kostprijs te berekenen. Hierdoor wordt bepaald welke producten kostendekkend geleverd kunnen worden. De derde functie van de kostprijs is dat het een instrument vormt voor efficiencybewaking7. De kostprijs stelt het management in staat om een zuivere relatie te kunnen leggen tussen de hoogte van de kosten en de omvang van de productie. Met behulp van de kostprijzen is het mogelijk de interne budgetten te bepalen. Daarmee bestaat de mogelijkheid om door vergelijking van het budget met de werkelijke kosten te achterhalen wat de oorzaken zijn van eventuele kostenstijgingen of kostendalingen ( afwijkingen ). Aan de hand van deze vergelijking kan er, indien nodig, worden ingegrepen. Uit de ( integrale ) kostprijsberekening blijkt niet direct op welke plaatsen in een organisatie kosten ontstaan en wie voor het ontstaan van de kosten verantwoordelijk is. Voor de efficiencybewaking van afdelingen is het dan ook van belang dat alleen de kosten worden meegenomen waarvoor de betreffende eenheid verantwoordelijk is en te beïnvloeden zijn. Voor de functie efficiencybewaking is het nodig om de afdelingsgebonden kosten te berekenen. Om voor elk product een kostprijs te berekenen is het dus belangrijk dat het kostprijscalculatiemodel zowel een integrale als een afdelingsgebonden kostprijs berekent. 3.4 Methoden voor het berekenen van kostprijzen 3.4.1 Integrale kostprijscalculatiemodellen Het doel van de integrale kostprijscalculatie is om voor een bepaald product alle kosten te berekenen, die de vervaardiging van dat specifieke product met zich meebrengt8. Dit impliceert dat zowel de variabele als de vaste kosten, evenals de direct en indirect toe te rekenen kosten in de integrale kostprijs opgenomen zijn. De indirecte kosten leveren de grootste problemen op, omdat de manier waarop deze kosten moeten worden toegerekend vaak arbitrair is. Binnen de integrale kostprijscalculatie wordt een aantal varianten onderscheiden. Deze varianten verschillen in de manier waarop de indirecte kosten doorbelast worden naar de producten. De belangrijkste varianten zijn:

• de delingscalculatie; • de equivalentiecijfer-methode; • de opslagmethode; • de kostenplaatsenmethode en • Activity Based Costing.

3.4.2 De delingscalculatie De delingscalculatie berekent een kostprijs door de totale begrote kosten van de organisatie gedurende een periode te relateren aan de normale en aan de verwachte productieomvang. Met andere woorden: kostprijsberekening waarbij de totale kosten gedeeld worden door de totale productie. De delingscalculatie is echter alleen toepasbaar bij organisaties met een homogene massaproductie. 3.4.3 De equivalentiecijfer-methode De equivalentiecijfer-methode is een verfijning van de delingscalculatie en is bruikbaar voor organisaties die producten vervaardigen met een grote onderlinge verwantschap. Alle kosten worden herleid tot slechts één grootheid ( calculatie-eenheid ) en vervolgens wordt gekeken hoe de producten hiermee in verband staan. 3.4.4 De opslagmethode De opslagmethode (toeslagcalculatie) is, in tegenstelling tot de delingscalculatie, wel geschikt voor organisaties met heterogene productielijnen. De toeslagcalculatie maakt gebruik van het onderscheid tussen directe en indirecte productkosten. De groep indirecte kosten wordt in de kostprijs opgenomen als een percentage van het geheel of een gedeelte van de directe kosten. Op deze nogal simpele methode zijn verfijningen aangebracht. Bijvoorbeeld door bepaalde indirecte kosten uit te drukken in een opslagpercentage op de directe loonkosten en andere als een opslag op de directe materiaalkosten. De opslagmethode gaat uit van de veronderstelling dat bepaalde groepen indirecte kosten een lineair verband hebben met het gedrag van een of meer van de directe kostenfactoren. � 7 8 Lapré en Van Montfort, 2001



19

Voor een bepaalde periode worden de verschillende soorten directe en indirecte kosten begroot. Vervolgens worden de indirecte kosten bepaald als percentage van het totaal van de directe kosten of van een van de directe kostensoorten. De integrale kostprijs wordt berekend door voor ieder soort product de directe kosten te bepalen en vervolgens het percentage van opslag voor indirecte kosten hierop toe te passen. Directe kosten plus indirecte kosten geven uiteindelijk de integrale kostprijs. 3.4.5 Conclusie De toepasbaarheid van deze verschillende methoden is afhankelijk van de aard van de productielijn en van de kostenstructuur. In de gezondheidszorg is veelal sprake van een grote mate van heterogene productielijnen. Vanwege de hoge mate van gedifferentieerde productie in de gezondheidszorg zijn de delingscalculatie en de equivalentiecijfermethode niet geschikt voor kostprijsberekening. Deze methodes gaan namelijk uit van homogeniteit in de productielijnen. Ook de opslagmethode is doorgaans niet geschikt in de gezondheidszorg. Er is namelijk sprake van een groot aandeel indirecte kosten in de totale kosten en daarnaast zijn deze kosten niet lineair met de directe kosten. Deze methode kan hoogstens gebruikt worden voor de toerekening van die indirecte kosten waarvoor absoluut geen causaal verband te ontdekken is met de productie. Wel is dit een vrij eenvoudige methode die snel en globaal enig inzicht geeft in de kostentoerekening en op die wijze wellicht bruikbaar kan zijn. 3.4.6 De kostenplaatsenmethode Het doel van de kostenplaatsenmethode is dat de kostprijs een juist beeld weergeeft van de kosten die het individuele product veroorzaakt. Dit geldt voor zowel de directe als de indirecte kosten. De directe kosten worden zoveel mogelijk direct naar de eindproducten toegerekend. Deze eindproducten zijn dan de kostendragers. De indirecte kosten worden eerst toegerekend naar de kostenplaatsen, door middel van verdeelsleutels.

Bij deze methode wordt de bedrijfscapaciteit onderverdeeld in een stelsel van kostenplaatsen. Een kostenplaats is een reëel of fictief bedrijfsonderdeel waar een prestatie wordt geleverd. Er wordt gesproken van een eindkostenplaatsen als dit een gemeten prestatie is, rechtstreeks geleverd aan een kostendrager ( =eindproduct ). Er wordt gesproken van een hulpkostenplaats als dit een gemeten prestatie is ten behoeve van een andere kostenplaats. Er wordt gesproken van een algemene kostenplaats als de prestatie niet wordt gemeten of niet kan worden gemeten. De indirecte kosten worden toegerekend aan de kostenplaatsen. Per kostenplaats wordt de normale bezetting bepaald. Op basis van de gebudgetteerde kosten per kostenplaats en de normale bezetting per kostenplaats kan voor iedere kostenplaats een kostprijstarief per prestatie-eenheid worden vastgesteld. Telkens wanneer in een bepaalde kostenplaats de prestatie wordt geleverd, wordt het kostprijstarief van deze kostenplaats naar de betreffende kostendrager doorberekend. Op deze wijze worden de indirecte kosten naar de eindproducten verbijzonderd. Per kostenplaats kunnen de kosten worden beheerst. Ook kan per kostenplaats de bezetting van de capaciteit worden beheerst.

Volgens Blox (1993) zijn er een aantal kostenplaatsen te onderscheiden: 1. calculatorische kostenplaatsen: dit zijn geen concreet aanwijsbare afdelingen in een organisatie,

maar kostengroeperingen die t.b.v. de kostenverbijzondering gemaakt worden. Een voorbeeld hiervan is de kostenplaats ‘Facilitair Bedrijf-concernbreed’.

2. algemene kostenplaatsen: dit zijn afdelingen die prestaties leveren aan alle afdelingen van een organisatie, bijvoorbeeld de Raad van Bestuur.

3. hulpkostenplaatsen: dit zijn afdelingen of onderafdelingen die niet rechtstreeks aan de productie deelnemen, maar daaraan diensten verlenen, bijvoorbeeld de Apotheek.

4. hoofdkostenplaatsen: dit zijn afdelingen of onderafdelingen waar het eigenlijke productieproces plaatsvindt, bijvoorbeeld Klinisch centrum A.

De bestaande kostenplaatsen binnen een organisatie kunnen door middel van deze vier categorieën worden opgedeeld. Daarna worden de kosten over de kostenplaatsen verdeeld. Uiteindelijk zullen alle kosten bij de hoofdkostenplaatsen terecht komen, waarna zij worden toegerekend aan de kostendragers. Figuur 3 geeft een eenvoudige grafische weergave van de kostenplaatsenmethode.



20

Fig 8: kostentoeleiding aan eindproduct. Voor het toerekenen van de indirecte kosten aan de hoofdkostenplaatsen zijn drie methoden ontwikkeld ( Horngren, 2003 ).

• De directe methode: bij deze methode worden de onderlinge leveringen tussen de ondersteunende afdelingen volkomen genegeerd.

• De step-down methode: bij deze methode wordt wel rekening gehouden met de levering van de ene aan de andere ondersteunende afdeling, maar niet met de omgekeerde levering.

• De reciproke methode: deze methode betrekt alle leveringen van de ondersteunende afdelingen bij de kostentoerekening.

De directe methode heeft als voordeel dat de berekeningen eenvoudig en makkelijk te begrijpen zijn. De step-down methode heeft als voordeel dat maar gedeeltelijk rekening wordt gehouden met de onderlinge leveringen tussen afdelingen. Daarnaast zijn de berekeningen eenvoudig en makkelijk te begrijpen in vergelijking met de reciproke methode. De reciproke methode is echter de meest exacte methode, omdat het rekening houdt met alle onderlinge leveringen tussen afdelingen9. 3.4.7 Conclusie Deze methode van kostprijsberekening lijkt in eerste aanzet geschikt voor alle zorginstellingen. Een kenmerk van de kostenplaatsenmethode is dat het gebruikt kan worden voor organisaties met een heterogene productie en met een groot aandeel van indirecte kosten, wat doorgaans in de gezondheidszorg het geval is. Bovendien laat deze methode toe om nog andere verdeelsleutels af te leiden. Hierdoor is het mogelijk om op zoek te gaan naar een betere oorzaak-gevolg relatie van de relatie tussen productie en gemaakte kosten. Het voordeel van de kostenplaatsenmethode is dat een nauwkeurige kostprijsbepaling mogelijk is. Daarnaast leidt de kostenplaatsenmethode tot het kritisch kijken naar de efficiëntie van de afzonderlijke afdelingen. Een nadeel van deze methode is dat het een bewerkelijke procedure is, waarbij veel informatie nodig is.

� 9 Horngren, 2003

Kosten

Calculatorische kostenplaats

Algemene kostenplaats

Hulpkostenplaats

Hoofdkostenplaats

Kostendrager

Eindproduct



21

3.4.8 Activity Based Costing Activity Based Costing (ABC) is een in de Verenigde Staten ontwikkelde methode van kostenverbijzondering10. Cruciaal bij deze methode is de veronderstelling dat niet producten, maar activiteiten kosten veroorzaken. Producten en diensten komen op basis van deze activiteiten tot stand en deze activiteiten leggen beslag op middelen (kosten). Kaplan introduceerde Activity Based Costing, waarin indirecte kosten worden toegerekend op activiteitenniveau, in plaats van op een bedrijfsonderdeel. Qua systematiek vertoont deze methode sterke overeenkomst met de kostenplaatsenmethode. Hier worden de indirect kosten echter toegerekend aan activiteiten, gebundeld in activiteitencentra. Onderkenning van de activiteiten en definiëring van de activiteitencentra geschieden met behulp van een waardeketen- en activiteitenanalyse. Per activiteitencentrum wordt de meest kenmerkende activiteit tot cost driver benoemd. Per cost driver wordt een kostentarief vastgesteld op basis van de toegerekende ( gebudgetteerde ) kosten van de activiteiten en het verwachte aantal malen dat de betreffende activiteit in de betreffende periode zal plaatsvinden. Ligt het aantal malen dat de cost driver wordt gebruikt lager dan verwacht, dan stijgt het kostentarief per keer. Zo kan de ex post bepaalde integrale kostprijs afwijken van de ex ante bepaalde kostprijs. De werkwijze van ABC bestaat uit vier stappen11:

• Stap 1: Het inventariseren van activiteiten Het is hierbij van belang om te bepalen welke oorzakelijke relatie bestaat tussen de realisatie van een product en de bijbehorende activiteiten.

• Stap 2: Het groeperen van activiteiten in een kostenplaats De in een kostenplaats verzamelde activiteiten moeten een homogeen kostengedrag vertonen. Daarnaast dient voor iedere kostenplaats een geschikte cost driver worden bepaald. Een cost driver is een maatstaf op basis waarvan het verbruik van een activiteit kan worden gemeten.

• Stap 3: De kostenverbijzondering Het verbijzonderen van kosten verloopt in twee fasen: In de eerste fase van kostenverbijzondering worden de kosten toegerekend aan de per kostenplaats onderscheiden activiteiten. Dit gebeurt aan de hand van resource drivers. De tweede fase van kostenverbijzondering bevat het toerekenen van de per kostenplaats verzamelde kosten aan de producten op basis van het verbruik van activiteiten. Hiervoor wordt voor iedere cost driver een tarief per eenheid vastgesteld. ( Deze twee fasen komen ook tot uiting in figuur 9 )

• Stap 4: Per product sommeren van de toegerekende kosten vanuit de kostenplaatsen. De geïnventariseerde activiteiten kunnen onderscheiden worden in primaire en ondersteunende activiteiten. De kosten verbonden aan de primaire activiteiten kunnen rechtstreeks naar de kostendragers worden doorbelast. Dit zijn de directe kosten. De kosten verbonden aan de overige activiteiten worden onderscheiden in:

• traceerbare ondersteunende activiteiten, die een directe relatie met de activiteiten hebben; • de kosten verbonden aan de activiteiten die niet traceerbaar zijn; deze worden op een arbitraire

wijze naar de kostendragers toegerekend.

� 10 Cooper & Kaplan, 1991 11 Groot en Van Helden, 2003



22

Figuur 9: Grafische weergave van een ABC-systeem 3.4.9 Conclusie Net als bij de kostenplaatsenmethode is ABC goed toepasbaar bij instellingen in de gezondheidszorg vanwege de heterogeniteit van de productielijnen en het hoge aandeel van indirecte kosten. Door middel van het gebruik van de activiteitenanalyse en de cost drivers ontstaat een beter inzicht in en een betere berekening van kosten. Hierdoor ondersteunt ABC kostenreductie alsmede interne procesverbeteringen12. Door het gebruik van een activiteitenanalyse kan men een onderscheid maken in waarde toevoegende activiteiten ( bijvoorbeeld het verzorgen van cliënten, het toedienen van medicatie ) en niet waarde toevoegende activiteiten ( bijvoorbeeld wachttijd, de verplaatsing van een cliënt ). De activiteiten die geen waarde toevoegen zullen tot een minimum moeten worden beperkt. Ook geeft een activiteitenanalyse een inzicht hoe bepaalde processen verbeterd kunnen worden ( bv. hoe kan de activiteit cliëntenadministratie vereenvoudigd worden ). Op die manier kan door het gebruik van de activiteitenanalyse de kwaliteit van de zorg verbeteren. ABC is een methode die gebruik maakt van meerdere cost drivers voor de kostenbepaling, waardoor een nauwkeurige kostprijsberekening voor een behandeling mogelijk is. Een beperking van ABC is dat de invoering van een ABC systeem hoge kosten met zich meebrengt, zeker in een zorginstelling. In een zorginstelling is namelijk de technische aard van de werkzaamheden complex. Vanwege de complexiteit blijft de implementatiegraad in zorgstellingen vooralsnog zeer laag.

� 12 Udpa, 1996

KOSTEN

ACTIVITEITEN

Primaire activiteiten ( directe kosten )

Niet-traceerbare ondersteunende activiteiten

( doorbelaste kosten )

Traceerbare ondersteunde activiteiten ( indirecte kosten )

1 2 3 4 Kosten plaats

KOSTENDRAGERS

Fase 1: resourse drivers

Fase 2: cost drivers



23

4. TOEPASSING KOSTPRIJSMODELLEN BINNEN EN TUSSEN SECTOREN 4.1 Inleiding Voor een uiteenzetting over en analyse van kostprijzen in de gezondheidszorg was het in eerste instantie onze bedoeling om deze over de volle breedte van het veld te maken. Dat wil zeggen dat we alle sectoren apart onder de loep wilden nemen en analyseren. Na bestudering van literatuur en het voeren van gesprekken in het veld zijn we tot de conclusie gekomen dat er grofweg twee benaderingen zijn van kostprijzen in de gezondheidszorg die van elkaar verschillen, nl. voor de cure-sector ( ZVW, zoals: algemene ziekenhuizen, categorale ziekenhuizen e.d. ) en voor de care-sector ( AWBZ, zoals de Thuiszorg, Verpleeghuizen, GGZ e.d. ). Er is dan nog een onderscheid te maken tussen kostprijzen voor de intramurale en extramurale zorg. Deze ordening gaat overigens (nog) niet volledig op omdat er op dit moment nog sprake is van een overgangsmodel. Immers, de GGZ ontwikkelt een kostprijsmodel gebaseerd op de cure-sector voor dat deel van zorg dat wordt overgeheveld naar de ZVW. Voor het deel dat in de AWBZ blijft ( langer dan 1 jaar intramuraal verblijf ) wordt het model van de care-sector gevolgd. Voor de ordening en interpretatie van de gegevens gaan wij uit van het volgende schema: Cure-sector (ZVW)

Care-sector (AWBZ)

Intramuraal Algemene ziekenhuizen GGZ < 1 jaar

V&V Gehandicaptenzorg GGZ > 1 jaar intramuraal verblijf

extramuraal 1e lijnsgezondheidszorg GGZ ( na 1 januari 2007 )

Thuiszorg Gehandicaptenzorg

Figuur 10: ordening sectoren. 4.2. Care sector AWBZ Op 1 april 2003 is de eerste mijlpaal in het kader van de modernisering AWBZ bereikt. Vanaf die datum zijn de aanspraken, de indicatiestelling en de toelating in AWBZ-brede functies omschreven. In 2003 / 2004 is door KPMG Gezondheidszorg in opdracht van VWS een onderzoek uitgevoerd naar de ontwikkeling van Functiegerichte Kostprijzen AWBZ. Doelstelling was het opstellen van een voorstel voor een verdeling van kosten over de zeven AWBZ functies, in- en exclusief de kosten van de infrastructuur. In dit onderzoek is aanvankelijk geen onderscheid gemaakt naar intra- en extramurale levering. Op basis van bestudeerd basismateriaal is geconcludeerd dat in de sector veel materiaal beschikbaar is maar dat de vergelijkbaarheid van het materiaal uitermate lastig is door het hanteren van verschillende parameters door de instellingen. Uit het KPMG-onderzoek is gebleken dat er tussen instellingen en tussen de verschillende sectoren grote verschillen bestaan m.b.t. de berekende kosten per zorguur. Ook werd geconcludeerd dat er wel overeenkomsten bestaan in hoe gekeken wordt naar de directe loonkosten per geleverd zorguur per prestatie. Het KPMG onderzoek is van belang geweest bij de toekenning van tarieven voor de functiegerichte bekostiging in de extramurale zorg waarbij een nadere verdiepingsslag geleid heeft tot modules die een beschrijving geven over de aard en inhoud van de extramurale producten. Op 1 januari 2005 is daarmee de beleidsregel extramurale zorg in werking getreden. Daarmee is de functionele bekostiging ingevoerd voor de extramurale zorgproducten in de AWBZ zorg. Per extramuraal zorgproduct is een beschrijving gemaakt van de prestaties behorend tot de beleidsregel extramurale zorg. In de beschrijving zijn de volgende aspecten meegenomen:

• het doel; • de grondslag; • de inhoud; • indicatoren ( leveringsvoorwaarden ); • en de doelgroep op wie de levering betrekking heeft.

Quote: “ Hoe krijgen we goede informatie over wat er moet gebeuren ? ”



24

4.3 Financiering extramurale zorgproducten Aanspraken op extramurale zorg AWBZ voor de cliënt worden vastgelegd in het indicatiebesluit, omschreven in functies en prestaties. Vervolgens worden deze prestaties aan de hand van een individueel zorgplan vertaald in verschillende activiteiten. Nadat de activiteiten zijn uitgevoerd en geregistreerd, vindt wederom een conversie plaats naar prestaties. Per geleverde prestatie is een tarief toegewezen. Op basis van het aanleveren van de gerealiseerde productie, in termen van voornoemde prestaties, kan de instelling haar budget binnenhalen. Nagenoeg alle activiteiten dienen “ achter de voordeur “ van de cliënt geleverd te worden ( face tot face ). De wijzigingen in de AWBZ door de invoering van de functiegerichte indicering, per 1 april 2003, hebben ingrijpende gevolgen voor de bestaande organisatievorm en financiering van zorginstellingen. Vanaf die datum zijn de aanspraken niet meer in termen van instellingen en producten, maar in termen van functies gedefinieerd: er wordt toegewerkt naar een systeem van functiegerichte bekostiging. De omslag van aanbodsturing naar vraagsturing wordt gestimuleerd door het invoeren van aanspraken op zorg die in termen van deze functies omschreven zijn. 4.3.1 Financiering thuiszorg In de thuiszorg wordt al sinds 1998 gewerkt volgens het principe van outputfinanciering. Deze werkwijze maakt het mogelijk om de geleverde zorg, de zogenaamde productie, tot op 5 minuten nauwkeurig weer te geven. De thuiszorg heeft de slag van budget- naar outputfinanciering in de zorgsector als eerste gemaakt, met uitzondering van de bestedingsafspraken ( vervallen in 2003 ), welke als aanvullende financiering middels budget werden vastgesteld. Reeds in 1998 is de budgetfinanciering verlaten, waarna de outputfinanciering is geïntroduceerd. Als uitvloeisel van het groot project Stelselherziening AWBZ van het Ministerie van VWS is de thuiszorg in 2005 als eerste bedrijfstak geconfronteerd met de gewijzigde financiering. Na de invoering van de functiegerichte indicering in 2004, is men op basis van de beschreven functies verder gegaan met het ontwikkelen van een prestatiegerichte bekostiging. Niet langer is het deskundigheidsniveau van de medewerker bepalend voor het tarief, maar de geleverde prestatie(s) overeenkomstig de geïndiceerde functie(s). Daarmee is het voor de instellingen die extramurale zorg leveren meer dan ooit noodzakelijk geworden om een goede kostprijs van de diverse producten die zij voeren op te stellen. 4.3.2 Kostprijsberekening in de thuiszorg Er bestaat al enkele jaren een traditie in de thuiszorg om onderling prestaties te vergelijken ( benchmark ). De aldus verkregen informatie kan beter inzicht geven in de eigen bedrijfsvoering. Vanuit een genormeerde berekening middels interne en externe kostprijsberekening is men in staat om beleidskeuzes te maken die moeten leiden tot een beter bedrijfsresultaat. Kostprijsberekening vindt plaats met behulp van het vrij eenvoudige model van de opslagmethode. Daarmee wordt een onderscheid gemaakt tussen de directe kosten ( personeel, huisvesting, materiaal, direct toeleidbare overhead etc ) en de indirecte kosten ( bestuur/directie, HRM, ondersteunde diensten ). Met behulp van overeengekomen eenheden ( bijv. FTE’s, werkplekken ) worden de kosten toegekend aan de verschillende kostenplaatsen ( veelal werkeenheden of teams ). Vervolgens wordt gewerkt met een interne en externe kostprijs. De interne kostprijs is samengesteld uit de kosten voor doorbelasting en bepaald de mate waarop binnen het tarief ruimte aanwezig is voor nadere bestedingen. Interne substitutie wordt daarmee mogelijk gemaakt ( rendabele lijnen subsidiëren de niet-rendabele lijnen ). Zoals bekend wordt de kostprijs in de extramurale zorg voor 75 % of meer bepaald door de personele kosten. Vanwege de directe relatie die er bestaat tussen de geleverde diensten en de medewerkers, zijn de personele kosten te beschouwen als variabele en directe kosten. Meer productie in de extramurale zorg betekent immers altijd een toename van de personele kosten. In de thuiszorg wordt daarom sterk gestuurd op het verkrijgen van een zo hoog mogelijk tarief, tegen zo laag mogelijke, verantwoorde ( personele ) kosten. In de prestatieomschrijvingen is vastgelegd welke diensten geleverd moeten worden, terwijl over het deskundigheidsniveau van de medewerker geen bindende uitspraken worden gedaan. Vanzelfsprekend wordt het rendement van een product(lijn) bepaald door de marge die overblijft na doorbelasting: de externe kostprijs. Indien het overeengekomen tarief niet kostendekkend blijkt te zijn, zal het management de volgende keuzes moeten afwegen:

• optimaliseren van de bedrijfsvoering; • reduceren van de directe kosten; • reduceren van de indirecte kosten; • afstoten van de onrendabele product(lijn); • innovatie waarbij kostenverlaging / inkomstenverhoging gerealiseerd kan worden.



25

In dit kader zijn de actuele thema’s binnen de thuiszorgorganisaties: • de verhouding alfa / huishoudelijke zorg; • de productmix ( verzorging en verpleging ); • de productiviteit van het uitvoerend personeel; • de reistijd en reiskosten; • kosten overhead en automatisering; • loongebouw / CAO.

4.3.3 Marktwerking en concurrentie Mede ten gevolge van de concurrentie op de extramurale zorgmarkt, staan de tarieven onder druk. Vooral door de toenemende aantal zorgaanbieders op deze markt, is de strijd om de gunst van de cliënt in volle hevigheid los gebarsten. Cliënten kunnen op basis van de geïndiceerde functies onvoldoende onderscheid maken tussen de zogenaamde A en B labels, waardoor zij voor nagenoeg de zelfde prijs ( in feite de eigen bijdrage ) zorg van verschillende kwaliteit verkrijgen. Over het algemeen zijn de nieuwe toetreders op achterstand t.o.v. de reguliere aanbieders. Deze laatste zijn in staat om op een voortvarende wijze hun processen efficiënter in te richten, waarbij zij optimaal gebruik maken van hun schaalomvang. 4.4 Financiering van de gehandicaptenzorg Voor de GZ sector wordt het belangrijkste onderscheid tussen extramurale en intramurale zorgproducten gevormd door het onderscheid in de te leveren producten op basis waarvan kostensoorten worden toebedeeld. De extramurale zorgproducten zijn zodanig beschreven dat inzichtelijk is voor welke doelgroep welke prestatie wordt geleverd. Het KPMG- onderzoek ( 2004 ) is van belang geweest bij de toekenning van tarieven voor functiegerichte bekostiging in de extramurale zorg waarbij een nadere verdiepingsslag geleid heeft tot modules die een beschrijving geven over de aard en inhoud van de extramurale producten. Op 1 januari 2005 is de beleidsregel extramurale zorg ook voor de VG in werking getreden. Daarmee is de functionele bekostiging ingevoerd voor de extramurale zorgproducten in de AWBZ. Per extramuraal zorgproduct is een beschrijving gemaakt van de prestaties conform de beleidsregel extramurale zorg. Voor de GZ sector zijn relevant de producten die zijn omschreven op basis van:

1. individuele zorg, waarin per functie de mogelijkheden staan beschreven van de basisprestatie met eventuele specifieke leveringsvoorwaarden zoals 24 uurs zorg en een module voor specifieke doelgroepen waaraan deze functie wordt verleend

2. de groepsgewijze dagactiviteiten, die primair gekoppeld zijn aan de functie activerende en ondersteunende begeleiding zodanig georganiseerd dat een groep een specifiek voor hen georganiseerde groepsgewijze activiteit doen op een specifieke locatie.

Alle extramurale producten zijn zodanig beschreven dat aan doel, grondslag en inhoud van de te leveren basisprestatie - waarvoor in beginsel een basisbedrag wordt toegekend - nog specifieke modules kunnen worden toegevoegd. Het kan daarbij gaan om de module leveringsvoorwaarde. Een voorbeeld daarvan zijn de 24 uurs bereikbaarheid en de module “ cliëntkenmerk “, die aan specifieke doelgroepen een extra geldbedrag toekennen. 4.4.1 Benchmark en kostprijsberekening GZ De opbouw van de kostprijs bestaat in grote lijnen uit bruto- en netto werktijd van de medewerkers. De netto werktijd wordt onderverdeeld in: direct cliëntgebonden tijd, indirect cliëntgebonden tijd, niet cliëntgebonden tijd en overhead. In deze opbouw zijn de kapitaalslasten niet meegenomen. Door de brancheorganisatie van de GZ de VGN is in 2004 een test-benchmark uitgevoerd. De kostenmeting is zeer arbeidsintensief gebleken voor de instellingen omdat het toedelen van kosten naar de verschillende productcategorieën niet uit de reguliere instellingsadministratie kon worden gedestilleerd. Wel is vastgesteld dat een toerekening naar vooral de grotere kostencategorieën gemaakt moet worden. Voornamelijk bedoeld voor financiële sturing. Ook dient een nadere aanscherping plaats te vinden van definities zoals welke kosten nu meegenomen dienen te worden in de functie verblijf. De resultaten uit deze testbenchmark bleken goed bruikbaar voor een doelmatigheidsanalyse en bieden een betrouwbaar inzicht in de kosten per betaaluur en in de kostenstructuur van de instellingen. Er is gebruik gemaakt van een onderscheid in 14 kostensoorten. De toedeling van kosten aan productcategorieën liet echter nog een grote variatie zien.



26

Ook is in het KPMG rapport geconcludeerd dat het niet mogelijk is inzicht te geven in de geleverde diensten voor de intramurale producten. Het bleek niet eenvoudig per klant te meten welke functies over het etmaal geleverd worden. Voor de intramurale zorgproducten is de ontwikkeling naar prestaties in volle gang maar vindt financiering nog plaats op basis van bestaande budgetten. Een vervolgonderzoek in opdracht van VWS naar IZA’s zal binnenkort plaats vinden. Het is van belang om in het kader van de toenemende druk op de tarieven om inzicht te krijgen in de kosten in relatie tot de opbrengsten. 4.5. Financiering extramurale GGZ Voor instellingen die op 31 maart 2003 in het bezit waren van een toelating als instelling voor de GGZ is de Beleidsregel Extramurale Zorg niet van toepassing. Deze GGZ-instellingen werken conform de “ oude “ Beleidsregels voor de GGZ ( zij declareren nog de oude F-codes ). Instellingen met een toelating na deze datum handelen conform het Besluit Zorgaanspraken en hebben een functionele bekostigingssystematiek ( conform de Beleidsregel Extramurale Zorg V &V ) en dus indicatieplichtig. 4.5.1 DBC financiering GGZ Het project DBC-GGZ is opgesteld met als doel het ontwikkelen van ( kosten ) homogene en medisch herkenbare zorgproducten die het grootste deel van de productie omvatten. Het project DBC-GGZ heeft als doel een vraaggerichte en prestatiegerichte bekostigingssystematiek voor de GGZ op basis van Diagnose Behandel Combinaties ( DBC’s) te ontwikkelen en te implementeren. Aanleiding voor het DBC-project is het voornemen om de curatieve GGZ over te hevelen naar het tweede compartiment, dat van de algemene curatieve zorg. Op grond van die kostprijzen kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars met elkaar afspraken maken over prijs, volume en kwaliteit van de te leveren zorg. Binnen de GGZ was tot 2004 nauwelijks ervaring met kostprijsberekeningen. Doel van de kostprijsberekening is toerekenen van kosten aan kostendragers. Gehanteerde inhoudelijke uitgangspunten voor het beoogde kostprijsmodel zijn:

• Het model dient inzichtelijk en onderhoudbaar te zijn; • Het model moet zoveel mogelijk integraal zijn; • Uitgangspunt bij het bepalen van de kostprijzen zijn de feitelijke kosten en de feitelijke productie in

een gegeven periode. Gehanteerde technische uitgangspunten zijn:

• In het kostprijsmodel wordt ervan uitgegaan dat alle kosten variabel zijn; • Er wordt een kostenplaatsmethodiek toegepast; • Er wordt gewerkt met kostendragers en hoofdkostenplaatsen; • Er is een verdeling van kosten van hulpkostenplaatsen ( indirecte kosten ) naar kostendragers.

De GGZ aanbieders en vrijgevestigden zijn op 1 januari 2006 begonnen om in DBC’s te registreren. Afgesloten DBC’s worden aangeleverd aan het DIS ( DBC-informatie systeem ). Een aantal aanbieders, met name vrijgevestigden, zijn per 1 januari 2006 bewust nog niet begonnen. 4.5.2 Kostprijsberekeningen GGZ GGZ-instellingen in Nederland zijn allemaal druk bezig zijn met het maken van kostprijsberekeningen in verband met de invoering van de DBC’s. De kostprijsberekeningen van de DBC’s in de GGZ zijn immers ingevoerd om transparantie, kostenconformiteit en flexibiliteit te verkrijgen en daarvoor zijn kostprijsberekeningen onontbeerlijk. De ontwikkelde methodiek van de kostprijsberekeningen voldoet nu redelijk, maar er zijn toch steeds weer aanpassingen / verbeteracties noodzakelijk. De GGZ-instellingen zijn niet gewend om kostprijsberekeningen te maken. Het gehanteerde kostprijsmodel moet bij voorkeur zo simpel mogelijk zijn. Deelnemers in het DBC-koplopersproject geven aan dat het DBC model meerwaarde oplevert en vinden kostprijsberekeningen zeer inzichtelijk. Er wordt transparant gemaakt in welke mate er doelmatig gewerkt wordt. Men is van mening dat de zorgverzekeraar dat uiteindelijk moet gaan belonen.

Quote:“ Er kan nu inzichtelijk worden gemaakt dat onze instelling extramurale behandelingen goedkoper kan leveren dan intramurale behandelingen en dat extramuraal meer cliënten geholpen kunnen worden. ”



27

Zoals het zich nu laat aanzien krijgen de DBC’s in de GGZ vaste tarieven, dus zonder onderhandelingsruimte. Alle GGZ-aanbieders geven aan dat er op een of andere wijze een prikkel in de DBC’s moet worden ingebouwd, net als bij de ziekenhuizen in het B-segment. 4.5.3 Kapitaalslasten De huisvestingskosten zullen in de DBC-tarieven worden verrekend, waarbij het normatieve huisvestingscomponent vanaf 2008 onderdeel van de DBC gaat uitmaken. De hoogte van de vergoeding moet op dit moment nog worden vastgesteld. Ook voor onderhoud zal een opslag in de tarieven komen. De huidige instandhoudingreserves voor onderhoud/ kleine verbouwingen zullen verdwijnen. Instellingen met veel grondbezit en relatief veel oude huisvesting hebben hierbij een geweldig voordeel ( goedkope huisvestingskosten / sunk costs ) en levert vermoedelijk veel problemen op voor een groot aantal instellingen met relatief dure vastgoed posities. 4.6. Intramurale zorgproducten 4.6.1 Financiering intramurale AWBZ De intramurale zorg wordt nog op de “ klassieke “ wijze gefinancierd middels de bestaande budgetsystematiek door per type instelling/ toegelaten plaats een apart tarief te hanteren. Het bleek niet mogelijk om per 1 januari 2005 de functiegerichte bekostiging te realiseren voor de intramurale zorg mede vanwege ontbrekende gegevens en sturingsvoorwaarden13. De budgetten zijn gebaseerd op door het CTG/ZAio vastgestelde aanvaardbare kosten. Het budget bestaat uit de volgende componenten:

• huisvestingslasten; • capaciteitsgebonden kosten; • en productiegebonden kosten die voor de VG sector met name bepaald worden door

bezettingsdagen. Voor de intramurale zorg wordt gewerkt aan een nieuw systeem voor bekostiging gebaseerd op zorgzwaarte. De basis daarvoor vormen de intramurale zorgarrangementen ( IZA’s ). Er zijn inmiddels 49 IZA’s beschreven voor specifieke onderdelen van de AWBZ sectoren. Op basis van deze IZA’s worden voor AWBZ brede sector 15 zorgzwaartepakketten ( ZZP’s ) opgesteld die gericht zijn op verschillende typen cliënten en zorginhoud. In de ZZP’s wordt niet meer gesproken over functies en klassen omdat een dergelijk systeem te gedetailleerd is en te weinig ruimte laat aan de zorgverlener en de cliënt om het voor de cliënt geschikte ZZP samen te stellen. Middels de ZZP’s krijgen instellingen geen gemiddelde tarieven meer voor alle cliënten zoals nu nog wel gebeurt met de budgetfinanciering. In het nieuwe bekostigingssysteem ontvangt een instelling zogenaamd ‘geld-op-maat’ voor verschillende groepen cliënten op basis van de vastgestelde zorgzwaarte. De staatssecretaris is voornemens het nieuwe bekostigingssysteem in te voeren op 1 januari 2007. Het jaar 2006 vormt het voorbereidingsjaar. Er is een breed samengestelde taakgroep geformeerd die de uitwerking zowel in het voorbereidingsjaar 2006 als na de daadwerkelijke invoering per 1 januari 2007 bewaakt. Deze taakgroep bestaat uit de brancheorganisaties van zorgaanbieders, de zorgkantoren verenigd in ZN, de cliëntenorganisaties verenigd in het NPCF, het CIZ en het CTG/ZAio en CVZ. Het voorgestelde invoeringstraject heeft bij de vijf brancheorganisaties in de AWBZ14 vragen opgeroepen of de wijze van voorgestelde invoering in het plan van aanpak zal leiden tot een toekomstbestendig systeem van zorgzwaartebekostiging. Voor de intramurale GZ sector zijn op basis van het cliëntprofiel en de verschillende functies en klassen in totaal acht IZA’s beschreven. Deze variëren van wonen met lichte begeleiding, tot wonen met intensieve begeleiding en verzorging, indien noodzakelijk in een besloten woonvorm. Complicerende factor in deze woonvormen is de indicatie van de functie verblijf, in relatie tot de semi-murale setting. � 13 KPMG, 2004. 14 Arcares, GGZ Nederland, VGN, Z-Org en BTN

Quote: “ Het plan van aanpak ( ZZP’s ) is gebaseerd op wantrouwen. ”

Quote:“ Mogelijk zal 25% van de GGZ instellingen op termijn failliet gaan vanwege de

hoge huisvestingskosten. ”



28

4.6.2 Kostprijzen in de intramurale AWBZ Op dit moment zijn er nog niet veel intramurale V&V instellingen doende met kostprijsberekeningen. Wellicht is dit te verklaren omdat de huidige financiering daar weinig prikkels toe geeft. Wel is voorzichtig begonnen met het onderling benchmarken van de bedrijfsvoering onder aanvoering van de brancheorganisatie Arcares. De aanstaande invoering van de ZZP’s per 1 januari 2007 heeft geleid tot een hernieuwde aandacht voor kostprijzen. De onduidelijkheid over de financiële consequenties van de ZZP’s veroorzaakt een complicerende factor m.b.t. de strategische keuzes die gemaakt moeten worden op basis van de kostprijsinzichten. 4.6.3 Huisvestingskosten De invoering van de WTZi zal de komende jaren voor een aantal organisaties hoofdbrekens veroorzaken. Afhankelijk van de positie en waardering van het vastgoed kan dit leiden tot aanzienlijke financiële problemen. Ook hier geldt dat de opslag in het tarief, vanuit een gemiddelde weging, een vergoeding oplevert voor de instandhoudingskosten. Instellingen met vastgoed in eigendom en veel achterstallig onderhoud, zien zichzelf daarmee op achterstand t.o.v. instellingen die een goede balans hebben weten te vinden in hun vastgoedportefeuille. 4.7 Samenvatting AWBZ Tarieven en kostprijzen binnen en tussen AWBZ-sectoren lopen ver uiteen, daarbij neemt de concurrentie niet in alle sectoren een zelfde vlucht. Dat maakt dat de invoering van marktwerking in de zorg niet alle aanbieders even hard raakt. De Zorgkantoren willen de zorg efficiënt en doelmatig inkopen, er ontstaat concurrentie op prijs en kwaliteit. Vooral op de ambulante en extramurale zorgproducten wordt flink op prijs ingeleverd, waardoor de solvabiliteit van de organisatie onder druk komt te staan. Terwijl het vanwege de toenemende eigen bedrijfsrisico’s als ondernemer noodzakelijk is voldoende reserves op te bouwen. Vooral de risico’s die in de nabije toekomst voor het vastgoed ontstaan, maken het noodzakelijk weerstandvermogen te verwerven. Voor een aantal spelers in de sector wordt het maken van strategische keuzes niet vereenvoudigd door enerzijds de invoering van de WMO, anderzijds door de onvoorspelbare uitkomst van een aantal drastische wijzigingen in de bekostiging. 4.8 ZVW financiering 4.8.1 Inleiding Met ingang van 1 januari 2005 zijn de DBC’s geïntroduceerd in de financiering van de ziekenhuizen en revalidatie klinieken.Ten behoeve van de curatieve zorg is een stelsel van kostenhomogene en medisch herkenbare zorgproducten ontwikkeld die het grootste deel van de ziekenhuisproductie omvatten. Deze zorgproducten worden aangeduid als Diagnose Behandel Combinaties ( DBC's ). Een noodzakelijk onderdeel hiervan is een uniforme methode van kostentoerekening: het DBC kostprijsmodel. In het kader van een uniforme kostentoerekening zijn werkafspraken gemaakt omtrent de wijze waarop met bepaalde kostensoorten wordt omgegaan, welke kosten wel en welke kosten niet worden meegenomen, welke afdelingen in ogenschouw genomen worden en op welke wijze met de productie wordt omgegaan. Deze werkafspraken vormen een minimaal noodzakelijk kader waarbinnen ieder ziekenhuis zijn kostprijzen bepaalt. ( Het DBC kostprijsmodel is afgeleid van de Kostenplaatsmethode: zie hiervoor hoofdstuk 3 ) Onderstaand beschreven model is toegesneden op de somatische zorgaanbieders ( ziekenhuizen, revalidatiecentra e.d. ). Het kostprijsmodel DBC-GGZ sluit hierbij zeer nauw aan. 4.8.2 Doel Het bepalen van de kostenhomogeniteit van DBC’s is de belangrijkste doelstelling van het hanteren van het uniforme kostprijsmodel. Daarnaast is dit een eerste hulpmiddel voor ziekenhuizen om te kunnen komen tot kostprijsbepaling voor interne doeleinden en voor onderhandelingen met zorgverzekeraars. 4.8.3 Uitgangspunten. Bij het ontwikkelen van het uniforme kostprijsmodel is een model nagestreefd dat voldoende flexibiliteit laat om lokale verschillen, in bijvoorbeeld kostenplaatsen, functies of uitbestede activiteiten, tegemoet te kunnen treden. Voor het ontwikkelen van het uniforme kostprijsmodel zijn vooraf de volgende uitgangspunten vastgesteld.

• Het uniforme kostprijsmodel moet worden gebaseerd op de bij de deelnemende ziekenhuizen gehanteerde wijzen van kostprijsbepaling;

• Om de dynamiek in de ziekenhuisorganisaties tegemoet te kunnen treden, moet het uniforme kostprijsmodel inzichtelijk en onderhoudbaar zijn.

• Een kostprijs moet bestaan uit alle directe en indirecte cliënt- en zorggebonden kosten.



29

• Het uitgangspunt bij het bepalen van de kostprijzen zijn de feitelijke kosten en de feitelijke productie in een gegeven periode.

• Opbrengsten die niet direct gerelateerd zijn aan het leveren van zorg die onder de DBC’s valt, dienen zo veel mogelijk geëlimineerd te worden.

• Uitgesloten van de kostprijs worden: interest kosten, afschrijvingskosten van gebouwen, meldingengelden ten behoeve van de instandhoudinginvesteringen, nacalculeerbare samenwerkingsverbanden, middelen ontvangen ter financiering van andere instellingen en resultaten uit deelnemingen en samenwerkingsverbanden en de loonkosten van medisch specialisten.

Figuur 11: DBC kostenplaatsmodel. 4.8.4 Kostprijsberekening in de cure Uiteindelijk worden de totale kosten van het ziekenhuis toegerekend zoals weergegeven in bovenstaande figuur. Het kostprijsmodel omvat de toerekening van alle kosten van het ziekenhuis aan de kostendragers. Dit zijn CTG-gecodeerde verrichtingen zoals verpleegdagen, laboratoriumbepalingen of diagnostische verrichtingen. Buiten het kostprijsmodel worden de desbetreffende verrichtingen en hun kosten gekoppeld aan de DBC’s om zo te komen tot kostprijzen per DBC die geanalyseerd kunnen worden. Het kostprijsmodel bestaat uit een viertal onderdelen: Ziekenhuisproductie Ten behoeve van de kostprijsbepaling wordt de productie van medisch ondersteunende en verpleegafdelingen in het ziekenhuis gerelateerd aan de kosten die hiervoor worden gemaakt op deze, maar ook op andere afdelingen. Medisch ondersteunende en verpleegafdelingen zijn afdelingen in het ziekenhuis die in rechtstreeks contact staan met de cliënt. Ziekenhuiskosten De ziekenhuiskosten hebben betrekking op:

• variabele en vaste kosten alsmede overhead van medisch ondersteunende en verpleegafdelingen die rechtstreeks samenhangen met een verrichting of cliëntgebonden activiteit;

• ( indirecte ) kosten van afdelingen die diensten of producten toeleveren aan bovengenoemde afdelingen;

• overige ( met geen of beperkte relatie met betreffende afdelingen ) kosten.

Kosten vanhulpkostenplaatsen

Kosten vanhoofdkostenplaatsen

Kostendragers(CTG-codes)

Diagnosebehandelingscombinaties (DBC’s)

Kostprijsmodel

Landelijke analyse



30

Cliëntgebonden afdelingen De kosten van alle afdelingen in een ziekenhuis worden meegenomen in de kostprijzen. Hiertoe wordt onderscheid gemaakt tussen cliëntgebonden en niet-cliëntgebonden afdelingen. Cliëntgebonden afdelingen zijn afdelingen die taken hebben op het gebied van behandeling of verzorging van de cliënt. Deze afdelingen worden aangeduid als hoofdkostenplaatsen. Niet-cliëntgebonden afdelingen Niet-cliëntgebonden afdelingen in het ziekenhuis leveren ondersteunende diensten of producten aan cliëntgebonden afdelingen zoals medisch ondersteunende en verpleegafdelingen. Deze niet-cliëntgebonden afdelingen worden aangeduid als hulpkostenplaatsen. 4.8.5 Kostprijsberekening in de ziekenhuizen. In beide ziekenhuizen waar wij een bezoek brachten zijn inmiddels alle kosten, binnen bovenstaand kader, ondergebracht in een kostprijsmodel. De hele exercitie heeft wel erg veel tijd en energie gekost. In één van de ziekenhuizen blijkt een medewerker met kennis van zaken en ongebreidelde inzet de drijvende kracht te zijn geweest die het mogelijk heeft gemaakt om het tot een goed einde te brengen. De kostprijzen zijn ontwikkeld in nauw overleg met betrokken medisch specialisten en andere professionals. Om tot een goed inzicht te komen ook een noodzakelijke randvoorwaarde. In de huidige overgangsfase worden in feite twee registratiesystemen in het leven gehouden. Dat kost meer tijd en personeel. Voor een goed ( geactualiseerd ) onderhoud van het model is een nauwgezette registratie van belang. Een probleem daarbij is dat binnen de ziekenhuizen dit specifieke expertise vergt die ( tot voor kort ) niet aanwezig was. Hoewel een en ander tot aanzienlijk meer transparantie heeft geleid, zijn er op basis van dit inzicht in de beide ziekenhuizen ( nog ) geen strategische keuzes gemaakt betreffende aanpassingen in de portfolio. Ook de minder rendabele zorg ( de zgn. ‘onrendabele lijnen’ ) wordt nog immer aangeboden. Verder leidt de toegenomen transparantie tot een meer gefundeerd overleg met de specialisten. Bewustwording over dure interventies en materialen of minder efficiënte werkwijzen neemt daardoor toe. VWS geeft tijdens een van de interviewronden aan dat de introductie van kostprijzen in de zorg ook kan bijdragen aan meer “ greep op de professionals “. Voor VWS is dit ook daadwerkelijk een beoogd doel met de invoering van de DBC-financiering. Tegelijkertijd wordt vanuit VWS aangegeven dat de huidige situatie – met pakweg 55.000 DBC’s – aantoont dat de professionals nog teveel ruimte hebben gekregen om het DBC-systeem echt vorm te geven. Voor VWS is duidelijk dat er een sterke vereenvoudiging noodzakelijk is. De huidige situatie met veel gemor in het veld en ( administratieve ) onduidelijkheden in het systeem, wordt getypeerd als een “ implementatieprobleem “. Onderscheiden op basis van kostprijzen is nog maar zeer beperkt mogelijk, het grootste deel van de zorg ( 90 % ) zit immers in het A-segment ( niet onderhandelbaar tarief ). De functie van de kostprijs als middel bij een toenemende marktwerking is nog nauwelijks aanwezig. De vele energie die er desondanks ingestoken is wordt gezien als een goede investering voor de nabije toekomst. Op dit moment levert het vooral intern een voordeel op: toegenomen transparantie. De ziektekostenverzekeraar blijkt geïnteresseerd in de opbouw van de kostprijzen. Beide directeuren geven aan dat zij daarin geen inzicht wensen te geven. Het feit dat ook de gebouwkosten onderdeel gaan uitmaken van de kostprijs betekent dat de ziekenhuizen veel kritischer zullen gaan worden of het niet kleiner en goedkoper kan. Voor sommige ziekenhuizen kan dit overigens heel verkeerd gaan uitpakken. Innovatieve organisaties die in het verleden gebouwen verkocht hebben en vanuit een ander zorgconcept zijn gaan werken, kunnen nu nadeel gaan ondervinden van het feit dat zij niet beschikken over eigen ( onroerend ) vermogen. VWS onderzoekt momenteel wat de consequenties kunnen zijn en op welke manier de risico’s hiervan kunnen worden afgedekt. Verder geldt voor VWS dat zij ook de loonkosten van de medisch specialist onderdeel willen laten worden van de kostprijs. Echter, voordat dit mogelijk is moet overeenstemming bereikt worden met deze beroepsgroep over de hoogte van hun honorarium deel. Dat vergt zeer omzichtig handelen. Uiteindelijk, zo stelt een medewerker van VWS, gaat het er natuurlijk om dat niemand wil dat de medisch specialist een staking afroept. Maatschappelijk ligt dat immers buitengewoon gevoelig. Voor VWS geldt dat kostprijzen de stuurbaarheid vergroten, de grip op professionals verstevigt en het inzicht in en zicht op de inkoopfunctie verbetert.

Quote:“Ik vraag bij de garage toch ook niet om de opbouw van de vraagprijs. ”



31

In onderstaande figuur wordt de vergelijking middels DBC en kostprijs duidelijk gemaakt. Hierin zien we een fictief voorbeeld van DBC 09.46.463, met het bijbehorende gemiddelde zorgprofiel in zes ziekenhuizen. Het gemiddelde zorgprofiel is geclusterd tot polikliniek consulten, laboratoriumonderzoek, beeldvormende diagnostiek, medisch specialistische diagnostiek, OK-verrichtingen en verpleegdagen. Van elk onderdeel zijn de gemiddelde aantallen per ziekenhuis weergegeven. Aangezien in de ziekenhuizen de kostprijzen van alle verrichtingen zijn bepaald, kunnen de relatieve kosten van elk behandelprofiel ten opzichte van het gemiddelde worden weergegeven. Ziekenhuis C blijkt in dit voorbeeld duidelijk goedkoper te kunnen werken. Pilotziekenhuis

DBC 09.46.463

Zorgactiviteit A B C D E F GemiddeldPolikliniek consulten 3,6 3,0 3,2 2,4 3,6 3,2 3,2 Lab. onderzoek 8,6 9,8 7,4 8,5 8,8 9,1 8,7 Beeldvormende diagn. 2,0 2,1 1,7 2,2 2,3 2,2 2,1 Med. spec. diagnostiek 0,3 0,4 0,2 0,3 0,2 0,3 0,3 OK verrichting 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 Verpleegdagen 4,6 4,0 3,9 4,2 4,3 4,1 4,2 Kosten index 105,5 102 93,6 98,2 101,3 100,8 100 Figuur 12: weergave van een vergelijkingsmodel o.b.v. een DBC. 4.8.6 Samenvatting In de curatieve zorg wordt voor de kostentoerekening het DBC kostprijsmodel gehanteerd. Er is sprake van productfinanciering, een vorm van financiering die aanbieders moet stimuleren om zorg van hoge kwaliteit te leveren op de meest doelmatige manier. De zorgproducten ( integrale diensten ) die ontwikkeld zijn, worden aangeduid als “Diagnose Behandel Combinaties” ( DBC’s ). Binnen het DBC kostprijsmodel worden alle kosten van het ziekenhuis toegerekend aan CTG gecodeerde verrichtingen. Deze verrichtingen en hun kosten worden gekoppeld aan de Diagnose Behandel Combinaties, om zo te komen tot kostprijzen per DBC. De kostprijs van de DBC bestaat uit alle directe en indirecte cliënt- en zorggebonden kosten. Echter, vooralsnog, zonder o.a. de afschrijving van gebouwen en de loonkosten van medisch specialisten. De complexiteit van het DBC systeem is flink toegenomen. Momenteel zijn er ongeveer 55.000 DBC’s. Met een dermate gedetailleerd DBC-systeem valt de prikkel weg voor het leveren van hoge kwaliteit op een meer doelmatige wijze. Vereenvoudiging zal nodig zijn. De ziekenhuizen die geïnterviewd werden lijken met de hantering van het DBC kostprijsmodel met name voordeel te halen uit het feit dat er een toename is van transparantie. Tevens is er meer gefundeerd overleg met de specialisten mogelijk en neemt de bewustwording van professionals over dure interventies en materialen toe. De toename van transparantie leidt echter in deze ziekenhuizen nog niet tot veranderingen in de strategische keuzes. In de loop van de tijd moet duidelijk worden of toename in het inzicht van de kosten in de curatieve zorg ook daadwerkelijk gaat leiden tot beheersing van deze kosten.

Quote:“ Een grof systeem levert te weinig op en leidt tot eindeloze interne discussies. Dan bereiken we nooit het gewenste ondernemerschap. ”



32

5. STRATEGISCH PERSPECTIEF In dit hoofdstuk wordt de strategische implicaties voor de zorgsector op een rij gezet die voortvloeien uit de ontwikkeling en invoering van een nieuwe bekostigingssystematiek en het toepassen van kostprijsberekeningen in de organisaties. In het strategisch management kunnen we drie dimensies onderscheiden15:

1. Strategische analyse 2. Strategische keuze 3. Uitvoering / implementatie

Op al deze terreinen moeten door het management beslissingen worden genomen. Kenmerkend voor strategische beslissingen is dat zij betrekking hebben op de lange termijn ontwikkelingsrichting van een organisatie, dat de activiteiten van de organisatie afgestemd dienen te worden op omgevingskenmerken en dat er een afstemming dient plaats te vinden van de beschikbare middelen op de doelstellingen van de organisatie. 5.1 Strategische analyse De strategische analyse richt zich op de volgende onderdelen:

• omgeving; • middelen; • cultuur / macht.

Deze worden vervolgens uitgewerkt voor het thema kostprijzen. 5.1.1 Omgeving Het kabinet Balkenende II streeft voor de gezondheidszorg twee doelstellingen na: enerzijds de beteugeling van de expansieve uitgavengroei, anderzijds de toegankelijkheid en beschikbaarheid te verbeteren16. Bij de eerste doelstelling gaat het om de doelmatigheid en betaalbaarheid van het stelsel. Deze wordt bereikt door bezuinigingsmaatregelen en ingrijpende structuurmaatregelen ( verschuivingen tussen verzekeringspakketten, verschuivingen in de financiering en maatregelen in het aanbod ). De introductie van een gereguleerde marktwerking dient daaraan bij te dragen. De tweede doelstelling wordt bereikt door het vervangen van de aanbodsturing naar een systeem van gereguleerde marktwerking in de gezondheidszorg. Er wordt al meer dan 20 jaar stapsgewijs gewerkt aan de invoering van “ marktprikkels ” in de zorg. Wat dat betreft is de huidige discussie over marktwerking niet nieuw. Ook niet nieuw is een overheid die blijft investeren in een instrumentarium om het aanbod te beheersen. Het gaat immers om gereguleerde marktwerking. Wel nieuw is dat dit kabinet er voor het eerst in is geslaagd om de ontwikkelingen richting marktwerking vast te leggen in een nieuw samenhangend wetgevend stelsel. De invoering van de Zorgverzekeringswet ( ZVW ) per 1 januari 2006 is een belangrijke mijlpaal in dit proces. De Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) en de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) zullen de ZVW en de AWBZ aanvullen. Op dit moment is er sprake van een overgangsmodel en zijn nog lang niet alle invoeringsproblemen opgelost.

Een belangrijk motief voor de introductie van meer marktwerking is het beheersen van de kostenontwikkeling van de gezondheidszorg en het besef dat VWS dat niet alleen kan. Het kabinet wil de burgers zelf en andere partijen zoals zorgverzekeraars en lagere overheden ( mede ) verantwoordelijk maken voor de ontwikkeling van de kosten van de zorg ( voorzover die onder de collectieve lasten wordt gerekend ).

� 15 Johnson & Scholes, 2005 16 Scheerder, 2005

Quote:“ Terwijl we oorlog voeren is er discussie binnen het leger. ”



33

Vooral vanwege de vergrijzing verwacht VWS dat bij ongewijzigd beleid de zorgkosten in de toekomst te hoog gaan oplopen ten opzichte van de totale nationale inkomsten: het Bruto Binnenlands Product17. De financiering van de zorg zou daarmee op termijn in gevaar komen. Daarnaast willen verschillende partijen ( overheid, zorgverzekeraars, cliënten ) meer transparantie en verantwoording in de gezondheidszorg.

Marktwerking moet partijen dwingen tot een meer doelmatige en efficiënte inzet van middelen. De markt moet dan wel aan een aantal condities voldoen, zoals elkaar beconcurrerende zorgaanbieders en een sterke positie voor de zorgverzekeraars die op hun beurt ook weer moeten gaan concurreren om de gunst van de verzekerden. Het nieuwe wetgevende kader waarin een Zorgautoriteit centraal staat, zal die condities moeten gaan creëren. Op dit moment zien we de volgende ontwikkeling om marktwerking te bevorderen:

Eigen verantwoordelijkheid

Een van de pijlers van de marktwerking is het vergroten van de eigen verantwoordelijkheid van de burgers zelf. Dit sluit aan bij de opvatting dat burgers in hoge mate door hun gedragskeuzes zelf verantwoordelijk zijn voor hun gezondheidstoestand ( roken, overgewicht etc ). Ook sluit het aan bij aan afnemend gevoel van solidariteit en daarbij passende kritiek op de verzorgingsstaat. Concreet vertaalt de eigen verantwoordelijkheid zich in meer eigen risico’s en no-claim regelingen op de verzekeringspolissen, meer eigen betalingen bij afname van zorg ( verhoging eigen bijdrage psychotherapie en thuiszorg ). Onder de noemer van eigen verantwoordelijkheid worden de toegangsdrempels tot de AWBZ steeds hoger: het Centrum Indicatie Zorg ( CIZ ) krijgt de opdracht om landelijk steeds strengere, geprotocolleerde uitsluitingscriteria te hanteren.

Pakketversobering

Naast beperking van de toegang tot zorg verkleint het kabinet het verzekerde pakket. Hoewel met de overgang naar de ZVW niet aan het pakket getornd zal worden ( ze voegt zelfs enkele voorzieningen toe aan de basisverzekering ), is het pakket enkele jaren geleden al versoberd ( beperking psychotherapie, zittend ziekenvervoer e.d. ). Na invoering van de ZVW zal deze trend zich ongetwijfeld voortzetten.

Rol gemeenten

Tevens verlegt het kabinet ook een deel van haar verantwoordelijkheid naar de lokale overheid. Met de Wet Maatschappelijke Ondersteuning kan het kabinet op termijn grote delen van de zorgaanspraken AWBZ uit overhevelen naar de WMO. De onder de WMO vallende zorg is een voorziening en geen verzekerd recht, en daarmee gelimiteerd. Het is een vangnet waar geen verzekeringsaanspraak op bestaat. Wel moeten cliënten gecompenseerd worden wanneer zij geen aanspraak kunnen maken op de voorzieningen, terwijl zij daardoor uitgesloten worden van participatie ( compensatieplicht ).

Zorgverzekeraars

Tot slot krijgen de zorgverzekeraars en Zorgkantoren een belangrijke verantwoordelijkheid in de kostenbeheersing. Zij bepalen met hun inkoopstrategie immers een groot deel van de kosten. Nu heeft een zorgverzekeraar geen intrinsieke motivatie om de prijs laag te houden, maar hier krijgt de marktwerking een rol. Hogere kosten vertalen zich direct in hogere premies. Verzekerden ( die de helft van de kosten betalen ) en werkgevers ( die de andere helft voor hun rekening nemen ) moeten de nodige tegendruk gaan bieden. Daarnaast zijn een aantal verzekeraars gericht op een hoge winstmarge, al was het alleen al om de aandelenhouders hun dividend uit te kunnen keren. 5.1.2 Middelen Als we naar kostprijsberekeningen sec kijken is daar weinig nieuws aan en worden deze reeds lange tijd in tal van sectoren toegepast. In de gezondheidszorg is de belangstelling voor kostprijzen van recente datum. Dat heeft alles te maken met de door de overheid gewenste sturing op kosten van de gezondheidszorg en het ingezette beleid om marktwerking – voorzichtig – te introduceren. In de kern gaat het om de vraag hoe de kwaliteit, toegankelijkheid, doelmatigheid en betaalbaarheid van de gezondheidszorg optimaal kunnen worden gerealiseerd.

� 17 Het Bruto Binnenlands Product ( BBP ) is het totaal van wat in Nederland wordt geproduceerd aan goederen en diensten. Het BBP is een belangrijke maatstaf voor de economische prestaties van een land.



34

De strategische positie van een organisatie wordt mede bepaald door de structuur van de bedrijfstak/sector en de positie die wordt ingenomen t.o.v. andere organisaties in de bedrijfstak18. Hier zien we verschillen ontstaan binnen en tussen de verschillende sectoren. Bij de ontwikkeling van kostprijzen in verschillende sectoren is de laatste jaren gewerkt met het model van “ koplopers “. Een belangrijk doel hiervan was de ontwikkeling van een acceptabel kostprijsmodel in de praktijk, waarbij met name de kostenhomogeniteit een belangrijk uitgangspunt vormt, d.w.z. dat de opbouw van de kostprijzen met vergelijkbare inzet van mensen en middelen plaatsvindt. Binnen sectoren is er een duidelijk verschil tussen koplopers en instellingen die later zijn gestart met kostprijsberekeningen. Bij de eerste groep is vaker sprake van een meer gedetailleerd en verfijnd systeem van kostprijsberekening. Datzelfde zien we tussen de verschillende sectoren ( de cure is daarin verder dan de care en binnen de care lijken GGZ en Thuiszorg weer verder dan GZ en V&V ). Overigens is opmerkelijk dat de systematiek van kostprijsberekening per sector wordt ingevuld. Er is geen enkele discussie over sector-overstijgende kostprijzen. Zo is de keten van huisartsen, ziekenhuis en verpleeghuis momenteel nog in geen enkele DBC opgenomen. 5.1.3. Cultuur en macht De overgang van het aanbodgereguleerde stelsel naar een marktgericht stelsel is een complexe en lastig beheersbare operatie. Er zit een flink spanningsveld tussen kostenbeheersing en marktgericht werken. De vraag naar zorg moet immers worden beantwoord binnen het bestaande macro budgetkader. Daarnaast vergt het een behoorlijke omslag in cultuur en mentaliteit bij alle betrokken partijen ( overheid, aanbieders en financiers ), hetgeen een lange adem vergt. In het nieuwe stelsel is ook duidelijk sprake van een machtsverschuiving van een regulerende overheid naar verzekeraars en zorgaanbieders. Hoe de machtsverhoudingen precies zullen gaan uitpakken is ( nog ) niet duidelijk. Er is echter sprake van concentratie van macht bij de verzekeraars ( 4-5 grote verzekeraars ) en naar verwachting en als tegenreactie daarop ook van de aanbieders ( nieuwe fusiegolven ). Ook de mogelijkheid om nieuwe toetreders te contracteren zal de verhoudingen onder druk zetten. Het vraagt van de zorginstellingen een ondernemende cultuur en dat is een nieuw fenomeen. In dit culturele krachtenveld moeten zorgaanbieders invulling geven aan een adequate prijsstelling van het zorgaanbod. Zeker omdat de ervaringen met het DBC B-segment in de cure hebben laten zien dat de onderhandelingen voornamelijk over de prijs gaan en niet over het voorzieningenniveau19. Bij de aanbieders zien we echter ook een behoorlijk spanningsveld ontstaan. Het belangrijkste deel van de kostprijs in de zorg bestaat uit personele kosten van de professionals en specialisten. In de cure sector zien we dat noch de overheid, noch de ziekenhuisbesturen een krachtige positie innemen in de onderhandelingen over de honorering van de medisch specialisten. De machtsverhoudingen tussen ziekenhuisdirecties en medische staf zijn zeker niet zo dat over de honorering scherpe onderhandelingen plaats vinden. � 18 Porter, 1998 19 Schut, 2006

Quote:“ De transmurale DBC kennen we niet en dat is onbegrijpelijk. Het verwijsgedrag van een huisarts bepaalt in grote mate het gebruik van de 2e-lijnsgezondheidszorg, maar die zien we niet terug in de DBC. ”

Quote:“ Het ziekenhuis en de specialisten voelen zich tot elkaar veroordeeld ”

Quote:“ Wil het systeem kans van slagen krijgen dan moet voor een lange tijd een consistent beleid worden gevoerd bij het realiseren van de gewenste overgang. ”



35

Vanuit de overheid wordt dit spanningsveld niet opgelost door de honoraria ter discussie te stellen, maar door een centraal vastgesteld uurtarief voor medisch specialisten in het kader van de DBC. In de care sector wordt het wenselijk geacht om te werken met een normatief bekostigingsmodel voor de AWBZ-functies, zowel intramuraal als extramuraal. Daarbij doen zich een flink aantal knelpunten voor. Er blijken grote verschillen te bestaan tussen de sectoren van de AWBZ, die samenhangen met de kostprijsberekening op basis van de geleverde activiteiten en de personele kosten. Daardoor is o.a. de kostprijs voor de functie Verblijf moeilijk te bepalen. Deze verschilt aanzienlijk tussen bijv. de GZ, de GGZ en de V&V. Het lijkt er op dat een normatieve functiegerichte bekostiging geen recht doet aan de specifieke eisen die door verschillende soorten cliënten aan de zorgverlening worden gesteld. Per 1 januari 2007 wil VWS de intramurale tarieven hebben vastgesteld op basis van de zorgzwaartepakketten ( ZZP ). Er staat veel druk op het hele invoeringstraject ( beleidshaast ). Door de koepelorganisaties wordt getracht invloed op de uiteindelijke tariefstelling uit te oefenen. 5.2 Strategische keuzes Bij strategische keuzes gaat het om de strategie op concernniveau, business-unit niveau en de ontwikkelingsrichting van een organisatie. In het licht van het voorgaande zijn de volgende ontwikkelingen in relatie tot kostprijzen en financiering relevant. 5.2.1 Strategische opties op concern- en businessunit niveau Op concernniveau zal een helder antwoord gegeven dienen te worden welke portfolio en product-markt combinaties worden gehanteerd. In de cure-sector is bijv. een onderscheid aan te brengen naar acute en intensieve zorg, chronische zorgvraag, diagnostiek, electieve zorgvraag en hoog-complexe zorgvraag20. In de care-sector speelt eveneens de vraag naar een specialistisch dan wel generalistisch zorgaanbod. Bovendien zullen de kostenintensieve en minder kostenintensieve zorgvormen tegen elkaar moeten worden afgewogen hetgeen kan leiden tot het afstoten van activiteiten. Daarnaast zal zowel in de cure als in de care-sector door het concern een keuze moeten worden gemaakt op het gebied van marketing en branding. Gaat een zorginstelling voor productkwaliteit, servicekwaliteit of operationele kwaliteit of juist een combinatie hiervan? Ook hierin zal de prijs-kwaliteitsverhouding een belangrijke factor zijn bij de keuze die wordt gemaakt. Ook over de organisatievorm en de onderdelen binnen een organisatie zal een heldere strategie moeten worden uitgezet. Gaat de organisatie bestaan uit meerdere, juridisch zelfstandige of apart gepositioneerde onderdelen of wordt alles onder één dak gehouden? Keuzes hierin kunnen leiden tot andere eigendomsverhoudingen en een wijziging van de relaties binnen het concern. Meerdere labels, van verschillende kwaliteitsniveau’s kunnen binnen één concern gaan werken. Het is te verwachten dat op basis van de portfoliokeuzes in toenemende mate aparte bedrijfsonderdelen ( in welke juridische vorm dan ook ) worden gevormd met een eigen financiele verantwoordelijkheid voor de zorg die wordt geleverd. � 20 Ansems, 2006

Quote:“ Zowel in de cure als de care zie je dat de systemen te ingewikkeld zijn geworden. Bij de cure is het systeem van de DBC’s te ver doorgeschoten en hebben artsen te veel ruimte gekregen om er hun stempel op te drukken. Hierdoor zijn er 55.000 DBC’s ontstaan. In de care-sector is er nog geen oplossing voor de intramurale tarieven. Die gaat er wel komen, de huidige situatie moet worden gezien als een transitiemodel met implementatieproblemen ”

Quote:“ Het is voor de minister van VWS niet eenvoudig om door te pakken in de richting van medisch specialisten. Die hebben een behoorlijke onderhandelingsmacht en in de politieke arena wordt dat gevecht niet snel aangegaan. We opereren in een gecompliceerd veld ”.



36

5.2.2 Ontwikkelingsrichtingen Voor de ontwikkelingsrichting van de te volgen strategie kan worden gekozen uit een aantal - elkaar niet uitsluitende - mogelijkheden21:

• Bouwen aan het bestaande ( consolidatie of marktpenetratie ) • Productontwikkeling ( met bestaande of nieuwe competenties ) • Marktontwikkeling ( nieuwe marktsegmenten of nieuw gebruik van bestaande diensten ) • Diversificatie ( horizontaal of verticaal )

De strategische veranderingen en ontwikkelingsrichting van zorgorganisaties worden in belangrijke mate mede bepaald door22:

• De ontwikkelingen en vraag in de doelgroep • De bekostiging en de geldstromen in de organisatie • De ondersteunende systemen ( informatievoorziening, kwaliteit, externe verantwoording ) • De samenstelling van personeel en ‘harde’ technologie ( ingezet om vraag te beantwoorden ) • De organisatiestructuur als middel om doelstellingen te bereiken

Op welke manier de strategische ontwikkeling door een organisatie wordt vormgegeven hangt sterk af van de antwoorden op bovenstaande issues en de ambities die daarbij een rol spelen ( strategic fit en strategic stretch ). De verwachting is dat aanbieders een specialisatie- en differentiatiestrategie gaan ontwikkelen waardoor samenwerking met complementaire zorgaanbieders noodzakelijk wordt ( netwerken ). Daarnaast zal de kwaliteit van de geboden service en snelheid van de dienstverlening van doorslaggevende betekenis worden. Dit vraagt om een andere bedrijfsvoering en bestuurders met ondernemerschap. Welke strategie ook wordt gekozen, er zal in alle gevallen afstemming plaats moeten vinden met de beschreven externe ontwikkelingen, de interne vertaling daarvan en aansluiting op de structuur en cultuur binnen de organisatie. Afhankelijk van de doelstellingen die worden geformuleerd zal de financiële onderbouwing een belangrijke rol spelen in de besluitvorming. Voor kostprijzen betekent dit dat de toepassing ( het doel ) bepaalt welke kosten worden meegenomen in de systematiek ( different costs for different purposes, Zuurbier, 2006 ). Voor het concern zullen de onderwerpen eigen vermogen en investeringen belangrijke vraagstukken worden. Als gevolg van de prestatiegerichte bekostiging zullen fluctuaties in exploitatieresultaat toenemen en is er meer weerstandsvermogen nodig ( i.p.v. 8 % naar 12 %-15 % ). Dat leidt tot een paradoxale situatie waarbij instellingen meer reserves moeten opbouwen, maar wanneer de tarieven in toenemende mate onder druk komen te staan er niet voldoende reserve kan worden opgebouwd. Daarnaast zal de vraag over het aantrekken van private middelen om ondernemingsrisico’s te dekken ( voor bouw of innovatie ) eveneens beantwoord moeten worden. Voor het aantrekken van deze middelen worden door de banken hogere eisen gesteld aan de kredietwaardigheid van zorgorganisaties. Overigens zien we dat de politiek ook hier regelgeving nastreeft. 5.2.3 Strategische keuzes vastgoedbeleid De kapitaallasten bedragen op dit moment zo’n 10% van de omzet van zorginstellingen. Indien gezondheidszorgorganisaties de vrijheid krijgen om zelf met vastgoed te ondernemen is de verwachting dat dit zal worden ondergebracht in aparte rechtspersonen. Daarmee worden de vastgoedrisico’s gescheiden van de zorgexploitatie. In plaats van een beleid gericht op oppervlakte- en kostenmaximalisatie zal de nadruk in de toekomst komen te liggen op oppervlakte- en kostenbesparing.

� 21 Ansoff, 1988 22 De Roo, 2006

Quote:“ Reserves worden op dit moment soms onnodig opgebouwd, daar waar geen risico’s bestaan. Maar als de risico’s toenemen, mogen ook de buffers toenemen. Maar daar moeten dan wel goede richtlijnen voor komen en die zijn er nu niet ”

Quote: “ Je rol als leider in de zorg is je nek uitsteken ”



37

5.3 Uitvoering / implementatie 5.3.1 Randvoorwaarden Het succes van strategische keuzes is afhankelijk van de mate waarin een organisatie er in slaagt om de activiteiten van verschillende eenheden te coördineren. Het is de vraag of het invoeren van een andere bekostigingssystematiek zal leiden tot een herstructurering in gezondheidszorgorganisaties. Dat is eerder te verwachten uit de combinatie van de beschreven externe ontwikkelingen en keuzes voor portfolio en ontwikkelingsrichting van een organisatie. De invoering van een andere bekostigingssystematiek vereist wel een ander instrumentarium voor de besturing van de organisatie. De gehele keten van registratie – validatie – facturatie wijzigt en dat heeft gevolgen voor de manier waarop zorgprocessen en bedrijfsvoering zijn georganiseerd. Van belang is de verschillende activiteiten van de verschillende eenheden te coördineren, waarbij er een goede relatie moet zijn tussen de lijn en de ondersteunende diensten. In onderlinge samenhang moeten in de gezondheidszorg de volgende drie instrumenten worden uitgewerkt: a. Administratieve organisatie De administratieve organisatie moet zodanig zijn ingericht dat een instelling grip heeft op een juiste, volledige en tijdige registratie van de zorgprocessen. Hiermee wordt sturing verkregen op de zorgprocessen en kan worden voldaan aan het afleggen van ( externe ) verantwoording met de juiste gegevens. De diverse systemen moeten zodanig worden ingericht en onderhouden dat deze in staat zijn adequate informatie op te blijven leveren in een veranderende markt / omgeving. Concreet moet worden georganiseerd:

• Functiescheiding tussen registreren en controleren • Heldere beschrijving van procedures en werkbeschrijvingen • Periodieke instructies aan lijnmanagers, behandelaars en medewerkers • Toetsing en controle op naleving van de afspraken • Rapportages ( intern en extern ) over de kwaliteit van de AO

b. Kostprijzen berekenen Voor een goede bedrijfsvoering en onderhandelingspositie moet een instelling zicht hebben op de interne kostprijzen. Voor de verschillende sectoren zijn algemene modellen voor kostprijsberekening ontwikkeld. Voor de individuele instellingen is het echter noodzakelijk om bij de berekening van de kostprijzen een slag dieper te gaan en te differentiëren naar afdelings- of circuitniveau. In de interviews hebben we gezien dat hier nog aanzienlijke verschillen bestaan tussen instellingen variërend van globale kostprijsberekeningen tot een zeer gedetailleerd systeem van kostprijsberekening. Op basis van de door ons verzamelde gegevens kunnen de volgende uitgangspunten voor het ontwikkelen van een eigen kostprijsmodel door een instelling worden gehanteerd:

• Kostprijsberekening dient opgezet te worden aan de hand van een zgn. Kostenplaatsmethode, en liever nog via Activity Based Costing ( zie ook hoofdstuk 3 ).

• Kostensoorten dienen onderscheiden te worden in direct toewijsbare kosten en indirect toewijsbare kosten.

• De indirect toewijsbare kosten worden omgeslagen naar de kostendragers d.m.v. opslagen / verdeelsleutels ( bij voorkeur feitelijk gebruik ).

• De productie dient d.m.v. tijd- of handelingen registratie vastgelegd te worden. c. Integraal sturen op output De financiering van de gezondheidszorg ontwikkelt zich in de richting van een volledige outputfinanciering. Dat betekent dat instellingen zich moeten voorbereiden op het integraal sturen op output van de geleverde zorg. Met de invoering van een op output gerichte bekostigingssystematiek zullen afwegingen over het zorgaanbod een belangrijke rol gaan spelen. De vraag wordt dan actueel of er voldoende financiële dekking is voor de doelgroep waar de zorg aan wordt geleverd. Kostprijzen gaan belangrijke bouwstenen vormen voor de begroting van een instelling en het afwegen en berekenen van scenario’s van het bestaande zorgaanbod. Daarbij zal kostenbeheersing centraal komen te staan. De uitdaging aan instellingen is om de juiste combinatie van kwaliteit, volume en prijs te ontwikkelen en dat vraagt een integrale sturing op de deze drie onderdelen.



38

5.3.3. Verandermanagement Het hele stelsel van gereguleerde marktwerking trekt een zware wissel op de aanbieders als het gaat om de implementatie van de maatregelen. We hebben tijdens ons veldwerkonderzoek gemerkt dat een aantal instellingen hier flink mee worstelt. Professionals Door de opkomende marktwerking en de noodzaak om gedetailleerd de geleverde zorg te kunnen verantwoorden aan derden, wordt het noodzakelijk om integraal te sturen op zorg en bedrijfsvoering. Er kan immers gewerkt moeten worden met verschillende bekostigingssystematieken die verschillende eisen stellen aan registratie en bedrijfsvoering. Om daar adequaat uitvoering aan te geven is maximale samenwerking tussen en inzicht bij bedrijfsvoerder en professional vereist. Beiden hebben elkaar hard nodig op de volgende terreinen: • De professional heeft kennis nodig van financiering om te begrijpen waarom en wat er geregistreerd

moet worden. • De professional heeft de bedrijfsvoerder nodig om gericht keuzes te kunnen maken in de manier

waarop aan de zorgvraag wordt voldaan. • De bedrijfsvoerder heeft de professional nodig om te voldoen aan de verplichtingen op het gebied van

verantwoording van de geleverde zorg en de uitvoering van het zorgproces. • De bedrijfsvoerder heeft zorginhoudelijke kennis nodig om zorgafspraken te kunnen maken en

veranderingen in financiering te vertalen naar de professionals. Er is, met andere woorden, sprake van een integratie van zorgprocessen en bedrijfsvoering waarbij er een toenemende onderlinge afhankelijkheid ontstaat. Inkoop en verkoop Voor de hele gezondheidszorg geldt dat de onderhandelingen over de inkoop van zorg zullen gaan over prijs, kwaliteit en volume. In de uitwerking daarvan zien we echter dat instellingen zich gereed moeten maken voor verschillende inkoopprocessen en verschillende scenario’s daarin. Waar het de verzekeraars betreft wordt in de cure-sector een deel ingekocht tegen bestaande tarieven en een deel wordt vrij onderhandelbaar. In de care sector gaan functiegerichte onderhandelingen over vier zaken: de prijs per uur voor een bepaalde functie, het aantal uren dat een functieklasse wordt bekostigd, de maximale hoeveelheid uren die per functie wordt afgenomen en de te realiseren doelmatigheid. Daarnaast speelt voor het intramurale deel de inkoop van ZZP’s. De gemeenten kunnen met de WMO verschillende methoden hanteren: aanbesteden, aansluiten bij contracteerbeleid AWBZ of kiezen voor een vouchersysteem gebaseerd op de PGB. Al deze combinaties leiden voor aanbieders tot een nieuw spel van inkoop van de zorg. Marktwerking en concurrentie Daarnaast is de toetreding van nieuwe aanbieders op de markt een nieuw fenomeen dat onzekerheid oplevert. Naast verdringing op de markt bestaat het risico van oneerlijke concurrentie door zaken als kruissubsidiëring en “ roofprijzen “. Bij het eerste worden vrije prijzen gesubsidieerd met geldstromen uit het gebudgetteerde gedeelte. Roofprijzen kunnen ontstaan door tijdelijk dumpprijzen te hanteren om andere aanbieders uit de markt te werken. Een voorbeeld van dit laatste is o.a. zichtbaar in de thuiszorg en GGZ. Samenhang Vanuit strategisch perspectief is het gewenst de samenhang tussen geneeskundige zorg en ondersteuning in de zorg voor chronische cliënten/bewoners te bewaren, m.a.w. geen knip tussen cure en care. Het uiteindelijke verzekeringssysteem moet de samenhang waarborgen tussen de verschillende sectoren ( psychiatrie, gehandicaptenzorg, verslavingszorg, ouderenzorg en somatiek ). In deze wordt een groot beroep gedaan op de samenwerkingsgerichtheid van de organisaties.

Quote:“ Voordat er echt iets verandert zullen een aantal professionals met pensioen moeten gaan. ”



39

6. SAMENVATTING EN EPILOOG De ene sector is al veel verder met een systeem van kostprijsberekening dan de andere. De startfase begint voor velen in ieder geval met het globaal in kaart brengen van de kosten en de opbrengsten. Hoe verfijnder het kostprijzenmodel is, des te beter managers aan de hand van zo’n model kunnen ( bij- )sturen. Echter, veel modellen zijn dermate complex en gedetailleerd dat het niet eenvoudig is te sturen omdat er een overload aan informatie beschikbaar is die nauwelijks nog meer met elkaar in verband kan worden gebracht of waar onvoldoende trends uit kunnen worden gedestilleerd. Het beheren van een kostprijsmodel in een veranderende markt vraagt continue aanpassingen en dus een flexibel systeem dat gemodelleerd kan worden aan de veranderende omstandigheden. In veel van de kostprijsmodellen staat het model dermate centraal dat daarmee de klant eenvoudigweg uit beeld is verdwenen ( kostprijs focus ). De blik van vrijwel alle zorgaanbieders wordt met de kostprijsberekening erg naar binnen gericht. Nagenoeg elke zorgaanbieder levert over de volle breedte nog alle diensten en producten en zoekt zelfs eerder naar meer activiteiten dan naar minder ( marktontwikkeling ). Concentratie op die onderdelen die echt van belang zijn voor de bedrijfsvoering is nog onvoldoende aanwezig. Mogelijk zal op termijn alle zorg ondergebracht worden bij de zorgverzekeringswet en wordt de AWBZ in zijn huidige vorm en omvang opgeheven. Om tot die keuze te komen is het belangrijk dat er op een adequate wijze invulling wordt gegeven aan vereveningsvoorwaarden om te voorkomen dat specifieke cliëntengroepen van zorg worden uitgesloten ( afstoten onrendabele producten ). Er zijn steeds meer ontwikkelingen die leiden tot megafusies. Het is maar de vraag of al deze fusies ook daadwerkelijk bijdragen aan een beheersing van de kosten. Epiloog

1. De introductie van marktwerking in de zorg is een feit. Dat heeft invloed op de strategische beslissingen die zorgorganisaties moeten nemen. Eén van de belangrijkste daarvan is een doelmatige en efficiënte inzet van middelen. Nauwkeurige kostprijsberekeningen bieden het noodzakelijke inzicht hiervoor en maken het marktspel mogelijk. Zorgorganisaties die kostprijzen scherp in beeld hebben en actief sturen op kostenbeheersing en procesinnovatie, hebben meer kans om de verwachtte prijsconcurrentie te doorstaan.

2. Naar verwachting zullen de komende jaren in de gezondheidszorg worden gekenmerkt door felle concurrentie, fusiegolven als reactie op concentratie bij verzekeraars, specialisatie bij zorgaanbieders en meer macht bij cliëntenorganisaties, zorgverzekeraars en lokale overheden. Met dit verwachtte “ zware weer “ zullen zorgorganisaties hun verdedigingsstrategie paraat moeten hebben. De 1e linie bestaat uit de opbouw van voldoende eigen vermogen (de oorlogskas) om een periode van 3-5 jaar zwaar weer te doorstaan dan wel een strategie van marktontwikkeling of diversificatie uit te voeren. De 2e verdedigingslinie is een scherp inzicht in het eigen portfolio en scenario’s hoe wordt ingegrepen bij 10% reductie op de tarieven, danwel bij 20%. De 3e linie bestaat uit het nu reeds ontwerpen van een flexibel organisatiemodel dat de mogelijkheid biedt verschillende onderdelen apart te positioneren en te financieren.

3. De overheid zal zich geleidelijk terugtrekken uit het veld van de gezondheidszorg. Dit zal echter nooit volledig gebeuren en op dit moment is er sprake van een hybride situatie: een terugtrekkende overheid die nog op alle vlakken ( zie nieuwe wetten ) de mogelijkheid tot ingrijpen heeft. Het is voor zorgaanbieders cruciaal alert te blijven op deze ontwikkelingen en de kansen en bedreigingen steeds opnieuw scherp in beeld te hebben. Vooral op het vlak van de financiering van de zorg doen zich ingrijpende veranderingen voor ( DBC, ZZP, NHC, vastgoed, WMO ) die een proactieve opstelling vereisen.

4. Door de introductie van nieuwe financieringsstromen zullen opnieuw schotten in de zorg ontstaan ( ZVW, AWBZ, WMO en PGB ). Het is aan de aanbieders om “ over de schutting “ de samenwerking te blijven zoeken, ook in de financiering ( transmurale DBC’s ). Felle prijsconcurrentie zal bijdragen tot verstoorde, traditionele samenwerkingsrelaties en kunnen leiden tot een sterk verschraald zorgaanbod. Kwetsbare cliëntengroepen maken kans buiten boord te vallen.

5. In de strategische beslissingen moet een heldere lijn zitten tussen ontwikkelingen in de omgeving, de keuzes die hier uit voortvloeien en de manier waarop dit wordt vertaald in de eigen organisatie. Alleen strategisch inzicht op het niveau van de bestuurders is onvoldoende om in te spelen op alle veranderingen. Ondernemerschap en verandermanagement is vereist in de verschillende ( management- )lagen van een zorgorganisatie. De invoering van bedrijfsvoeringsprincipes vereist niet alleen een cultuuromslag op managementniveau, maar ook onder professionals.



40

BIJLAGE 1: DO’S EN DON’TS Doen: Ontwikkel een toekomstbestendig en onderhoudbaar systeem van interne kostprijsberekening in je instelling. Volg zo veel mogelijk een landelijk vastgesteld model. Maak een systeem dat tegemoet komt aan de informatievraag van de individuele gebruiker / manager. Werk een systeem uit waar daadwerkelijk op gestuurd kan worden en betrek de eindgebruiker bij het opzetten van een dergelijk systeem. Besteed bij het ontwikkelen van kostprijssystematiek aandacht voor de cultuuromslag die in veel gevallen noodzakelijk is in organisaties om op een goede wijze het werken met kostprijsmodellen te implementeren. Organiseer scholing aan medewerkers over kostprijsberekeningen. Laat het belang van kostprijsberekeningen zien in je instelling. Geef de zorgverzekeraar niet je kostprijs, maar je verkoopprijs. Houd rekening bij het opstellen van een kostprijssystematiek met de mogelijkheid voor benchmarking als middel voor betere bedrijfsvoering en strategiebepaling. Maak de berekeningen van kostprijzen niet complexer dan nodig voor de doelen die je nastreeft. Zorg dat je op basis van de kostprijzen tot een optimaal portfolio management komt waarbij onrendabele diensten inzichtelijk zijn en gericht gekozen kan worden op basis van welke extra opbrengsten c.q. de meer rendabele lijnen onrendabele activiteiten kunnen worden gefinancierd. Werk een systeem van kostprijzen uit waar individuele managers/directeuren daadwerkelijk op kunnen sturen en betrek hen bij het opzetten van een dergelijk systeem. Maak op basis van de kostprijzen inzichtelijk waarom bepaalde diensten voor de geboden vergoeding niet geleverd kunnen worden om aan een minimaal kwaliteitsniveau te voldoen en gebruik deze informatie als input voor de onderhandelingen met het zorgkantoor / zorgverzekeraar. Risicovolle strategische keuzes zijn slechts mogelijk bij aanwezigheid van voldoende financiële reserves. Zorg dus tijdig voor een adequate RAK-opbouw ( 10-15% ) om deze en toekomstige risico’s goed te kunnen opvangen. Denk nu reeds na over de consequenties wanneer de kapitaalslasten in de tarieven verrekend zullen worden. Overweeg ( strategisch ) vastgoedbeheer. Niet doen: Afwachten. Denk niet “ ik wacht wel af wat er allemaal op me afkomt. “ Dan ben je te laat ! Kostprijsberekening het instrument wordt van alleen de RvB / directie. Geef de informatie over de interne kostprijzen niet prijs aan andere instellingen. De NMa kan hiervoor hoge boetes opleggen en het CTG haar voordeel mee doen. Schaf geen dure gebouwen aan. Afwachten met de registratie in DBC’s. Voor je het weet is de achterstand niet meer in te halen! Alles overlaten aan de koepelorganisaties. Kostprijzen als een noodzakelijke, intensieve en bewerkelijke activiteit beschouwen, en niet als essentieel bestanddeel voor de (strategische) bedrijfsvoering. Er vanuit gaan dat de noodzaak voor kostprijsberekening binnen zorgorganisaties integraal als zodanig wordt ervaren. Meegaan in de inhoudelijke weerstand van professionals.



41

Een dusdanig “ transparant “ systeem maken dat er 55.000 DBC’s ontstaan hetgeen een enorme administratieve lastendruk met zich meebrengt maar ook de gewenste transparantie niet ten goede komt. Het laten ontwikkelen van een systeem van kostprijsberekeningen door techneuten dat niet meer te begrijpen is door eindgebruikers. Don’t let de ICT department run your company Een dermate globaal systeem van ZZP’s ontwikkelen dat geen recht doet aan de grote diversiteit van zorgzwaartes en cliëntencategorieën. Laat het werken met kostprijzen niet leiden tot een kostenfocus binnen de organisatie. Daarmee verlies je de klant uit het oog en is er geen aandacht meer voor kwaliteit.



42

BIJLAGE 2: BEGRIPPENLIJST

Accountant: heeft tot taak de juistheid, tijdigheid en volledigheid van de verstrekte informatie te controleren. Als de accountant in dienst is van de onderneming spreekt men van een intern accountant. Activity-based costing: methode om de indirecte kosten aan de producten toe te rekenen waarbij uitgegaan wordt van de activiteiten die verricht moeten worden om het product te produceren en te verkopen. Afschrijving: boekhoudkundige registratie van de waardedaling van een duurzaam productiemiddel. Afzet: verkoopomvang in aantal producten. Arbeidsproductiviteit per werknemer: totale toegevoegde waarde van de onderneming: aantal werknemers van de onderneming. Benchmark: bedrijfskundig vergelijkend onderzoek, op basis van homogene gegevens. Boekhouden: systematisch aantekening maken van financiële gegevens. Boekwaarde: waarde van een productiemiddel, zoals die blijkt uit de balans van een onderneming Break even-punt: de productie-omvang ( = verkoopomvang ) waarbij de onderneming geen winst en geen verlies heeft. Budget tarief ( ook wel intern tarief ): kosten die volgens het budget zijn toegestaan per eenheid produkt. Budget: gedetailleerde weergave van de activiteiten die door een bepaald onderdeel van de onderneming verricht moeten worden, waarbij tevens de toegestane kosten vermeld worden. Budget: in een budget worden de werkzaamheden omschreven die door de verschillende afdelingen van een onderneming in een toekomstige periode ( meestal een jaar ) verricht moeten gaan worden. Tevens word hierin vermeld welke kosten daarvoor toegestaan zijn. Budgetverschil: verschil tussen de werkelijke kosten en het ex postbudget. Complementaire kosten: kosten die verband houden met het gebruik van een duurzaam productiemiddel, met de uitzondering van de afschrijvings- en vermogenskosten.. Controller: de functionaris, die binnen een onderneming verantwoordelijk is voor het opstellen van begrotingen en de registratie van financiële gegevens. Ook het rapporteren ( balansen, resultatenrekening ) en de analyse van resultaten behoren tot zijn taken. Cost driver: iedere factor ( handeling, activiteit ) die invloed heeft op de kosten. Degressief stijgende variabele kosten: kosten waarbij de variabele kosten per eenheid afnemen naarmate de bedrijfsdrukte toeneemt. Delingscalculatie: kostprijsberekening waarbij de totale kosten gedeeld worden door de totale productie.Directe kosten: als er een duidelijk aanwijsbaar ( oorzakelijk ) verband vastgesteld kan worden tussen het ontstaan van de kosten en een bepaald product. Directe kosten: kosten waarbij een oorzakelijk verband bestaat tussen het ontstaan van de kosten en het product en waarvoor het economisch verantwoord is om dit verband vast te stellen. Doorbelaste kosten: kosten die door een kostenplaats aan een andere kostenplaats doorberekend zijn. Duurzaam productiemiddel: productiemiddel dat meer dan één productieproces meegaat. Eerstverdeelde kosten: kosten die rechtstreeks ten laste van een kostenplaats gebracht worden. Efficiency: het doelmatig aanwenden van produktiemiddelen. Efficiencyverschil: het verschil tussen de standaard hoeveelheid en de werkelijke hoeveelheid vermenigvuldigd met de standaard prijs. Equivalentiecijfer-methode: kostprijsberekening waarbij de delingscalculatie toegepast wordt nadat soortgelijke producten tot elkaar herleid zijn. Externe accountant: op grond van de wet zijn er echter ook gegevens ( bepaalde overzichten ) die bestemd zijn voor externe gebruikers, die door een externe accountant nagekeken moeten worden. Dit moet dus gebeuren door iemand die geen band heeft met het bedrijf, een externe accountant. Externe verslaggeving ( financial accounting ): indien de informatie bestemd is voor belangstellenden buiten de onderneming. Hierbij kun je denken aan aandeelhouders, verschaffers van vreemd vermogen, ( vertegenwoordigers van ) werknemers en de overheid. Bij externe verslaggeving is de onderneming gebonden aan wettelijke voorschriften. Hierin is de vorm globaal vastgelegd. Gemengde kosten: kosten die voor een deel uit vaste kosten en voor een deel uit variabele kosten bestaan. Homogene massaproductie: grootschalige productie van gelijke producten, waarbij geen rekening wordt gehouden met de individuele wensen van de afnemers. Homogene producten: producten die onderling geen verschillen vertonen.



43

Hoofdkostenplaats: kostenplaats die rechtstreeks prestaties levert aan de eindproducten. Hulpkostenplaats: kostenplaats die werkzaamheden verricht voor een andere kostenplaats. Human resource management: beleid dat zich richt op een verbetering van de kwaliteit van de medewerkers door onder andere opleiding en om- en bijscholing. Indirect cost pool: som van de indirecte kosten die ten laste komt van een bepaalde activiteit. Indirecte kosten: als de kosten niet rechtstreeks aan een product toegerekend kunnen worden, omdat dit verband niet vastgesteld kan worden. Indirecte kosten: kosten waarbij geen oorzakelijk verband bestaat tussen het ontstaan van de kosten en het product en waarvoor het niet economisch verantwoord is om dit verband vast te stellen. Initiële kosten: kosten in verband met de ontwikkeling, productie en verkop van een nieuw product of met de invoering van een nieuwe productie- of verkoopmethode. Integrale kosten: de som van variabele en vaste kosten. Integrale-kostprijs-methode (absorpsion costing): kostprijsberekening waarbij zowel de variabele als de vaste kosten worden opgenomen. Interne verslaggeving ( management accounting ): informatie wordt alleen verschaft aan de leidinggevende binnen een onderneming. Deze informatie is alleen bestemd voor gebruik binnen een onderneming, de manier waarop deze verslaggeving tot stand komt is vrij voor de onderneming Kosten: de gelduitgaven ( voor produktiemiddelen ) die toegerekend zijn aan bepaalde perioden, afdelingen of producten. Kostendrager: producten die door een onderneming gemaakt worden. Kostenplaats: functie binnen een onderneming waaraan indirecte kosten worden toegerekend. Kostenplaatsmethode: methode om de indirecte kosten aan de producten toe te rekenen. Hierbij worden de indirecte kosten in de eerste instantie ten laste van de kostenplaatsen gebracht ( eerstverdeelde kosten ) en vervolgens aan andere kostenplaatsen doorbelast ( doorbelaste kosten ). Uiteindelijk worden alle indirecte kosten aan de producten ( kostendragers ) toegerekend. Kostensoorten: Kosten van de grond Kosten van de grond- en hulpstoffen Kosten van arbeid Kosten van duurzame productiemiddelen Kosten van diensten van derden Kostprijsverhogende belastingen Kosten van vermogen Kostenverbijzondering: het toerekenen van kosten aan producten of diensten. Meerjarenbegroting: financiële weergave van de lange termijn van een onderneming. Een meerjarenbegroting heeft betrekking op een periode van vijf a tien jaar en heeft een globaal karakter. Nacalculatie: berekening van de werkelijke kosten nadat de produktie en / of verkoop heeft plaatsgevonden. Nacalculatorische kosten verrekenstaat: berekening van de werkelijke kosten nadat de productie en / of verkoop heeft plaatsgevonden. NMa ( Nederlands Mededingingsautoriteit ): De Mededingingswet verbiedt alle ( ook stilzwijgende ) concurrentiebeperkingen door het bedrijfsleven, tenzij sprake is van vrijstelling of ontheffing van dit verbod. Bedrijven mogen bijvoorbeeld geen afspraken met elkaar maken over de prijzen van hun producten of diensten, of de markt onderling verdelen. De Mededingingswet verbiedt misbruik van een economische machtspositie ( zoals het rekenen van extreem hoge prijzen, het niet leveren aan bepaalde afnemers of het rekenen van extreem lage prijzen om toetreding van concurrenten tot de markt onmogelijk te maken ). Het bezitten van een economische machtspositie is op zichzelf niet verboden, zoals in sommige andere landen. Volgens de Mededingingswet mogen zogenaamde “ concentraties “ ( dat wil zeggen fusies en joint ventures tussen en overnames van bedrijven, waardoor een monopolie positie ontstaat ) boven een bepaalde schaalgrootte pas plaats vinden na melding bij en met instemming van de NMa. Onzelfstandige hulpkostenplaats: hulpkostenplaats die niet overeenkomt met een afdeling. Opbrengsten: de geldontvangsten (in verband met levering van goederen of diensten) die toegerekend zijn aan bepaalde perioden, afdelingen of producten. Opslagmethode: methode om de kostprijs te berekenen waarbij de indirecte kosten aan de producten toegerekend worden door de directe kosten met een bepaald percentage te verhogen. Prijsverschil: het verschil tussen de standaardprijs en de werkelijke prijs vermenigvuldigd met de werkelijk verbruikte hoeveelheid.



44

Progressief stijgende variabele kosten: kosten waarbij de variabele kosten per eenheid gelijk zijn, naarmate de bedrijfsdrukte toeneemt. Proportioneel variabele kosten: kosten waarbij de variabele kosten per eenheid gelijk zijn, ongeacht de bedrijfsdrukte. Relevant productiegebied: het productiegebied waarbinnen de werkelijke productie van een onderneming zich in de regel bevindt. Responsibility accounting: systeem van kostencalculatie waarbij de verschillen tussen de toegestane en de werkelijke kosten vastgesteld worden per verantwoordelijke functionaris. Standaardkostprijs: het totaal van de toegestane vaste en toegestane variabele kosten per eenheid product. Strategisch plan: globale omschrijving van het ondernemingsbeleid voor de lange termijn. Toegestane of standaardkosten: kosten die voor een bepaalde produktie onvermijdelijk zijn. Vaste kosten: kosten die niet veranderen tengevolge van een verandering in de bedrijfsdrukte. Vaste kosten: kosten die niet veranderen tengevolge van een verandering in de bedrijfsdrukte. ( Zo lang de bedrijfsdrukte binnen een bepaald gebied blijft ). Verdeelsleutel: eenheid op basis waarvan de kosten van een kostenplaats doorbelast worden. Verslaggeving: het proces van verzamelen, groeperen en verstrekken van financiële gegevens, met de functie: * informatievoorziening voor de besluitvorming binnen de onderneming ( beslissingsondersteunende functie ) * het afleggen van verantwoording ( verantwoordingsfunctie ) * verstrekken van informatie over de voortgang van de onderneming. Op basis hiervan kan het management beslissingen nemen ( beheersingsfunctie of stuurfunctie ) Verspilling: een niet doelmatige uitgave. ( Kosten die vermeden hadden kunnen worden). Verspilling: gelduitgaven in verband met ondoelmatig opgeofferde productiemiddelen. Voorcalculatie: berekening van de toegestane kosten voorafgaand aan de werkelijke produktie en/ of verkoop. Werkeenheid: eenheid waarin de prestaties van een duurzaam productiemiddel gemeten worden. Werkelijke kosten: de kosten die na het produktieproces vastgesteld worden. Zelfstandige hulpkostenplaats: hulpkostenplaats die overeenkomt met een afdeling.



45

BIJLAGE 3: LITERATUURLIJST Ansems P.M. drs, Kostprijssystemen: van kostprijsinzicht naar cost management, in: Sturen met zorgproducten, september 1996 Ansof, Igor H. Corporate Strategy, MC Graw-Hill, 1988, New York Arcares, Intramurale zorgarrangementen, Verrijp, drs V., in: Accent 44, 2005, Utrecht Arcares, Dienstencatalogus Verpleging en Verzorging 2004, Utrecht Berg M, Bos M.J.A.M. en Brom H.L.F., DBC's kunnen veel simpeler. In vijf stappen terug naar effectieve productfinanciering, in: Medisch Contact 61, nr. 5, 196-199. Diagnose Behandeling Combinatie, Kostprijsmodel DBC GGZ, Versie 10, oktober 2005, Utrecht Diagnose Behandeling Combinatie, Model Kostprijzen, versie 17, december 2004, Utrecht Jansen P.G.M., dr., Totaaloverzicht Intramurale Zorgarrangementen, Hoeksema, Homans en Menting, organisatieadviseurs, maart 2006, Enschede Johnson G., Scholes K.& Whittington R., Exploring corporate strategy, Pearson Education Limitid, 2005. Heetman A., Kostprijsbehandeling: een onderzoek naar een werkbaar kostprijsmodel, Parnassia, november 2004, Tiburg HHM, Zorgarrangementen sector Verpleging & Verzorging, 21 januari 2005 Klompenhouwer J.L. & Vos-Deckers G., De DBC systematiek. Scriptie MBA-H, 2005. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Plan van aanpak Zorgzwaartebekostiging, 25 januari 2005, Den Haag Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg, Kamerstuk , 8-3-2005 Pol F. van de, Gereguleerde marktwerking in de ggz, in: MGV, jrg 60, nr 11, 2005 Porter, Michael E. Competitive Strategy: Techniques for Analyzing Industries and Competitors. Free Press, 1998. Roo A. de. College strategisch management, MBA-H, 2006 Scheerder R. Kostenbeleid 2005. Handboek financiële bedrijfsvoering, 2005 Schuring G., Kramer G.J.A., Ludwig M., Jansen P.G.M., Drouven L.E., Doornink H., Vraagggestuurde bekostiging gehandicaptenzorg: prijzen van zorgmodellen en zorgproducten, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, 2001, Utrecht Vereniging Gehandicaptenorganisaties, Testbenchmark gehandicaptenzorg 2004, PriceWaterhouse Coopers, januari 2005, Utrecht Wilders Y.M. drs RA, Voetelink D.W. drs RA, Eindrapportage inzake onderzoek naar Functiegerichte Kostprijzen AWBZ uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van VWS, juli 2004, KPMG gezondheidszorg Zorggroep Noord-Limburg, PinkRoccade en AAG administratieve dienstverlening, Inzicht leidt tot uitzicht, Eindrapportage pilot prestatiegerichte bekostiging zorggroep Noord-Limburg, in opdracht van Arcares Utrecht, 13 september 2004, Venlo Zorgverzekeraars Nederland, Deel 3 Inkoop van intramurale zorg, in: Handreiking bij AWBZ-inkoop 2005, 15 december 2004, Zeist Zuurbier J., Prestatiegerichte bekostiging, toepassing van de theorie op de zorgpraktijk. MBA-H, 2006.



46

BIJLAGE 4 Interviewvragen Kostprijzen 1. Uit welke componenten is de kostprijs voor de sector opgebouwd? 2. Op welke wijze wordt binnen uw sector invulling gegeven aan de kostprijzen? 3. Wat zijn voor uw sector belangrijke uitgangspunten in het inzichtelijk en 4. Welke risico’s ziet u voor de branchevereniging bij de huidige kostprijssystematiek 5. Hoe zijn deze risico’s te vermijden? 6. Welke voordelen ziet u voor uw branchevereniging bij de huidige kostprijssystematiek? Waar kan

dat de komende jaren toe leiden? 7. Op welke wijze worden kostprijzen gehanteerd in strategische keuzes van uw organisatie? 8. Wat maakt dat het niet eenvoudig lijkt om met kostprijzen te werken? 9. Met de toenemende marktwerking, bestaat het risico dat de minder rendabele zorg afgestoten

wordt. Er zijn meerdere aanbieders en men is niet meer verplicht in één regio het gehele aanbod te leveren. Ontstaat er dan een tweedeling in de zorg, of zullen aanbieders gestimuleerd worden om juist ook aan dit aanbod te voldoen? En ga je dan niet weer terug van marktwerking naar regulering?

10. Op welke wijze zullen de kosten voor huisvesting meegenomen worden in de kostprijsberekening? Verwacht u dat dit voldoende transparant zal zijn voor de zorgverzekeraars? Wat verandert er voor de aanbieders als de kosten voor huisvesting meegenomen worden, wat zijn de risico’s, en wat zijn de mogelijkheden?

11. Bij de toenemende marktwerking is het voor de organisatie van belang om reserves te creëren, wat zijn de mogelijkheden die u hiervoor hebt binnen de huidige kostprijssystematiek?

12. Als de meer chronische zorg overgaat naar de AWBZ, en de zorgverzekeraar kan verdienen op de op genezing gerichte zorg (cure), bestaat dan niet het gevaar dat de AWBZ zal gaan groeien?



47

BIJLAGE 5: Vergelijking van kostprijsmodellen in de zorgsector

A. Algemeen

Arcares VWS GGZ Curatieve somatische zorg

Gehandicaptenzorg

Ontwikkeld door: PWC KPMG Cap Gemini Onbekend KPMG en testbenchmark VGN En onderzoek vraaggestuurde bekostiging door Prismant

Doelstelling Inzicht krijgen in de huidige kostprijzen en de opbouw daarvan op brancheniveau naar de zeven AWBZ-functies

Bepalen van normatieve kostprijzen voor de zeven AWBZ-functies

Ontwikkelen van een stelsel van kostenhomogene en medisch herkenbare zorgproducten die het grootste deel van de productie omvatten

Bepalen van kostenhomogeniteit bij het hanteren van een uniform kostprijsmodel. Tevens doel om te komen tot interne kostprijzen

Bepalen van normatieve kostprijzen voor de zeven AWBZ-functies (KPMG) Informatie verzamelen over de financiële sturing van instellingen en elementen analyseren die onmisbaar zijn voor de kostprijsberekening (TBVGN)

Functies van het kostprijsmodel

1. Beoordelen van kostenhomogeniteit 2. Hulpmiddel voor aanbieders bij onderhandelingen

Elementen analyseren voor een kostprijsberekening (TBVGN)

Referentiemateriaal voor de opzet kostprijsmodel

23 verpleeghuizen 57 verzorgingshuizen

16 instellingen V&V 5 inst. Thuiszorg 7 instellingen GHZ 5 pilotinstellingen

1e fase: .. koplopers 2e fase: .. koplopers 3e fase: .. koplopers Vanaf 2006: hele GGZ

46 Nederlandse ziekenhuizen

26 instellingen VG sector (TBVGN) 11 instellingen uit de VG (KPMG)

Bijzonderheden model

• Grote overeenstemming met model GHZ

• Model ook bruikbaar voor berekening kostprijzen per clientgroep

Model kent een aantal normatieve ‘knoppen’ 1. Verzuim 2. FWG-mix 3. uren opleiding 4. indircte tijd en

indirecte pat. tijd 5. Sociale lasten 6. Opslag

leidinggevenden 7. Opslag overhead 8. vervoerskosten 9. Uren OB/AB per

dagdeel 10. groepsgrootte

OB/AB en verblijf

1. Huidige WTG-parameters niet bruikbaar

2. Aparte lijst met activiteiten en verrichtingen voor registratie

3. Model rekent op eenduidige manier kosten toe aan kostendragers

1. Bestaande WTG-parameters bruikbaar

2. bestaande activiteiten voor registratie

3. Model rekent op eenduidige manier kosten toe aan kostendragers

Model kent een aantal normatieve ‘knoppen’ 1.Verzuim 2.FWG-mix 3.uren opleiding 4.indirecte tijd en directe pat. tijd 5.Sociale lasten 6.Opslag leidinggevenden 7.Opslag overhead 8.vervoerskosten 9.Uren OB/AB per dagdeel 10.groepsgrootte OB/AB en verblijf (KPMG) 1. Personeelskosten uitvoerenden zorg 2. Personeelskosten leidinggevenden zorg en support staf 3. Personeelskosten echte overhead 4. Totaal overige andere personeelskosten 5. Kosten van voeding 6. Andere hotelmatige kosten 7. algemene kosten 8. Client en bewonergebonden kosten 9. Terrein en gebouwgebonden kosten 10.Personeelskosten chauffeur/vervoerder 11.Vervoerskosten niet zijnde personeelskosten 12. Medicatie 13. Afschrijvingen, huur en leasing en



48

interes 14.Overige kosten (TBVGN)

Functie verblijf bestaat uit:

1. Terrein- en gebouwgebonden kosten

2. Voedings- en hotelkosten

3. Personeelskosten hotelfuncties

4. Terrein- en gebouwgebonden kosten

5. Voedings- en hotelkosten

Niet van toepassing Volgens IZA’s bestaat het uit diverse onderdelen van de 7 functies AWBZ Uit testbenchmark VGN blijkt dat aanscherping nodig is welke kosten nu precies vallen onder verblijf evenals uit het KPMG onderzoek waarin wordt gesteld dat het in de intramurale setting niet eenvoudig is om per cliënt vast te stellen welke functies per etmaal worden geleverd

Uitgangspunten landelijk

• model sluit aan op opbouw tarieven AWBZ (functiegerichte bekostiging

• model sluit aan op opbouw tarieven AWBZ (functiegerichte bekostiging)

• aansluiten op model somatische zorg

• model gebaseerd op kostprijzen gemiddelde aanbieder

• model sluit aan op opbouw tarieven AWBZ (functiegerichte bekostiging)

Model sluit aan op opbouw tarieven AWBZ (functiegerichte bekostiging)

Modelontwikkeling • inzichtelijk en onderhoudbaar

• omvat alle kosten (integraal)

• Uitgaan van rekeningschema

• Kostprijzen gebaseerd op feitelijke kosten en feitelijke productie

• Uniform kostprijsmodel

• Inzichtelijk en ondethoudbaar

• Kostprijs bestaat uit alle directe en indirecte patientkosten

• Kostprijzen gebaseerd op feitelijke kosten en feitelijke productie

• Loonkosten medisch specialisten niet in model

• Complementeren van de zorgmodulen

• Berekenen van de kostprijzen van zorgmodulen

• Uitwerken van een zorgzwaarte systematiek

(Onderzoek naar vraaggestuurde bekostiging VG sector)

Technische uitgangspunten

• Alle kosten zijn variabel

• Toepassen van kostenplaats methodiek

• Kostendragers en hoofdkosten-plaatsen (1)

• twee typen hulpkosten-plaatsen

• methode van directe kostentoereke-ning

Kostpijzen worden uitgedrukt per: Uur Contact Dagdeel Traject Periode 1.000 inwoners Bij het rekenmodel van de kostprijzen wordt uitgegaan van de directe personeelskosten die als basis fungeren. (bron:Vraaggestuurde bekostiging gehandicaptenzorg 2001)

(1) = verschil GGZ en curatieve zorg: bij laatste zijn hoofdkostenplaatsen (bijv afdelingen) eenduidig, ggz niet



49

B. Kosten


Gehandicapten

Structuur model • personeelskosten uitvoerenden

• toewijsbare zorg (% opslag)

• overheadkosten (% opslag)

• personeelskosten uitvoerenden naar FWG-mix

• opslag indirecte tijd leiding en overhead

• directe kosten • indirecte kosten I

(=specifiek) • indirecte kosten II

(=generiek)

• directe kosten (hoofdkostenplaats

• indirecte kosten (hulpkostenplaats)

• Totale kostenstructuur

• Opbouw van beschikbare tijd van medewerkers

• bruto salarissen van medewerkers

(TBVGN) Directe kosten • personeelskost

en uitvoerenden (per contactuur obv tijdregistratie)

• personeelskosten uitvoerenden ( obv uitvoerings-normen)

• uurtarief behandelaren (salaris)

• verblijf obv FPP • uurtarief

dagbesteding obv personele omvang

• kosten personeel en materiaal (variabele kosten)

• vaste kosten (ICT, apparatuur, ondehoud enz)

• Vaste en variabele kosten overhead

• Bijzondere kostensoorten (medicatie, afschrijving medische inventaris enz)

personeelskosten uitvoerenden ( obv uitvoerings-normen) (KPMG)

Indirecte kosten • management en staf (via opslag)

• algemeen/ administratief (via opslag)

• medew. hotelfunctie: rechtstreeks naar functie verblijf

• leiding (opslag obv loonsommen)

• overhead (opslag obv loonsommen)

• medewerkers hotelfunctie (onbekend hoe dit is verdeeld)

• bestuur en beheer• adm. en

registratie • facilitaire zaken • overige

ondersteuning Verdeling obv directe toerekening: • specifieke ind

kstn via verdeelsleutels

• generieke ind kstn in gelijke mate verdeeld

• bestuur en beheer

• administratie en registratie

• hoteldient en facilitair

• behandeling en verpleging (hygiene, dietetiek, psychologie enz)

Verdeling obv directe toerekening • verdeelsleutels

/naar rato • Opslagpercent

age per hoofdkosten-plaats

• Indirecte clientgebonden tijd (niet noodzakelijk in aanwezigheid client uit te voeren)

• Niet clientgebonden tijd (teamoverleg, scholing, werkoverleg etc.)

( KPMG)

Materiele kosten • Voeding en hotelmatig direct aan functie verblijf toegerekend

• Algemene en pat. gebonden kosten aan overige zes functies via toewijsbare zorg en overhead

• Toewijsbare kosten en overhead via generiek opslagpercentage van de personele kosten uitvoerenden.

• Direct toewijsbare kosten worden direct verdeeld

• Indirect toewijsbare kosten verdeeld obv verhouding loonkosten

• specifieke indirecte kosten via verdeelsleutels

• generieke indirecte kosten in gelijke mate verdeeld

• direct toewijsbare kosten via de directe kosten

• Indirect toewijsbare kosten verdeeld obv verdeelsleutels en naar rato

• Geneesmiddelen (materieel patientge-bonden kosten)

• Kosten voeding • Hotelmatige

kosten • Terrein en

gebouwgebonden kosten

(testbenchmark VGN)

Kapitaalslasten Buiten beschouwing gelaten

onbekend Buiten beschouwing gelaten (muv inventaris, vervoer en ICT)

Kapitaalslastenopslag op de kostprijzen (12%)

Buiten beschouwing gelaten

Uitgesloten in model • kapitaalslasten • Kosten voor • Kapitaalslasten



50

• samenwerkingsverbanden/deelnemingen

• aparte financiering buiten WTG

• OGGZ • Preventie en dvr • Incidentele kosten• Vergoeding

beroepsopleiding

specialisten (poort en ondersteunend)

• Kosten AGIO’s en AGNIO’s

• Kosten PAAZ (=AWBZ)

• Kosten bijzondere tandheelkunde



51

C. productie


Gehandicapten

Gegevens over productie verkregen via

Zorg- en behandelregistratie

Onbekend Registratie van activiteiten en verrichtingen

Registratie van activiteiten en verrichtingen

Registratie van activiteiten en verrichtingen

Methode Tijdregistratie via MultiMomentOpname

onbekend Tijdregistratie in eenheden 10 minuten

Tijdsregistratie in eenheden van 10 minuten

Rubricering productie • Individueel clientgebonden tijd

• Collectief clientgebonden tijd

• Organisatiegebonden tijd

• Medewerkergebonden tijd

• Direct clientgebonden tijd

• Indirect clientgebonden tijd

• Niet beschikbare uren direct

• Indirecte uren personeel



• Niet clientgebonden tijd



• Niet clientgebonden tijd

Extramuraal geldt een productie van 60 % productieve uren in face-to-face contact met client en of netwerk en 40 % indirecte uren

Eenheid van meten Uren en dagdelen onbekend Minuten, uren en dagen

Minuten, uren, dagdelen en dagen

Kostendragers 7 functies • Huishoudelijke

verzorging • Persoonlijke

verzorging • Ondersteunend

e begeleiding • Activerende

begeleiding • Verpleging • Behandeling • verblijf

7 functies: • Huishoudelijke


verzorging • Ondersteunende

begeleiding • Activerende


Drie kostendragers • Behandelaren

(direct en indirect pat gebonden tijd)

• Verblijfsdagen (aanwezigheidsdagen met/zonder overnachting)

• Dagbesteding (per uur patient)

• Vele soorten kostendragers, nl. alle ctg-codes van afdelingen in ziekenhuizen

• Kostprijzen bepaald per individuele verrichting, verpleegdag, dagverpleging of polikliniek-bezoek

7 functies: • Huishoudelijke


verzorging • Ondersteunende

begeleiding • Activerende




52

D. Toerekening

Arcares VWS GGZ Curatieve

somatische zorg Gehandicapten

Methodiek voor bepalen kostprijs

Delingcalculatie: kosten delen door omvang productie Methode is voorcalculatorisch en geeft een normatieve prijs



Directe kosten per activiteit via equivalentiemethode (correctie op volume effecten) Indirecte kosten: toeslagpercentage op directe kosten verrichting Methode is nacalculatorisch


Kostprijs bepaald voor

AWBZ-functies AWBZ-functies Kostendragers • Uurtarief

behandelaar • Verblijf • dagbesteding

Kostendragers naar 20 kostendragers, o.a. • verpleegdag • dagbehandelin

g • polikliniek • O.K. • IC-afdeling • SEH

AWBZ functies

Toepassing kostprijs

Alleen kostensoort, niet naar kostenplaats te herleiden




Normalisering van de kostprijs

Ja, zowel kosten als productie

Ja, zowel kosten als productie

Nee Ja Ja

WAAR (DE) VOOR JE GELD!? - Tilburg University · PDF fileWaar( de ) voor je geld ! ? Een...

Documents

Transcript of WAAR (DE) VOOR JE GELD!? - Tilburg University · PDF fileWaar( de ) voor je geld ! ? Een...