1

De werking van het centrum voor ambulante revalidatie Brussel voor hulpverleners binnen een Brusselse context en de veranderende omstandigheden. December 2014

DE WERKING van het Brussels centrum voor ambulante revalidatie UITGELEGD

inleiding

Onderhavige tekst is een herwerking van de lezing die werd uitgeschreven op de TREFDAG ‘ontmoet je collega – hulpverlener’, 15 mei 2009, Hallepoort 27, 1060 Brussel, maar aangepast werd aan de veranderingen binnen onze sector en rekening houdt met de specifieke omstandigheden van Brussel. Deze tekst heeft geenszins de bedoeling om representatief te zijn voor de sector, maar kadert de werking van ons centrum binnen Brussel en probeert dus rekening te houden met het veranderd beleid van de overheid (overeengekomen reconversie met het RIZIV) en de overgangsfase van de staatshervorming die maakt dat de sector wordt overgeheveld naar Vlaanderen. Bovendien is het ook niet geheel duidelijk wat de implicaties voor de sector zijn als het M-decreet begin september 2015 in voegen zal treden. Veelal wil deze tekst uitgaan van de werking zoals die vandaag gebeurt en tegelijkertijd de specifieke werking van ons centrum binnen de Brusselse context te duiden en uitleggen.

1 Het kaderen van de centra voor ambulante revalidatie

Bij het woord revalidatie denken de meeste mensen spontaan aan het begeleiden van mensen na ziekte of ongeval. Iemand moet na een ongeval terug leren spreken of lopen, en een revalidatieproces is een fase die dan volgt op een ziekenhuisopname. Bijna letterlijk gaat het over benen die terug moeten leren lopen of monden die terug moeten leren praten. Om iets over revalidatie te vertellen, kan ik niet anders dan het over het verkeerde been hebben dat het woord revalidatie meteen oproept. De verwarring omtrent revalidatie wordt nog groter, als we naast een conventie met het RIZIV (heeft dat niets met ziekte, ongeval of een psychische pathologie te maken), erkend worden door het Vlaams Agentschap voor de integratie van personen met een handicap (heeft dat niets met personen met een handicap te maken) en we voornamelijk voor de instroom van onze “patiënten” afhankelijk zijn (voor onderzoek en therapie) van het onderwijs (heeft dat niets te maken met kinderen die niet kunnen volgen op school en met extra hulp hun schoolcarrière verder kunnen doorlopen).

Maar juist in deze spreidstand schuilt de grote meerwaarde van onze centra en meer specifiek ook voor het CAR Brussel dat zich kan richten op het brede spectrum van kinderen met ontwikkelingsstoornissen (of zoals in de conventie staat omschreven als kinderen die omwille van hun pathologie nood hebben aan multidisciplinaire revalidatie) die inderdaad naar school gaan en daar, naast psycho-sociale en emotionele moeilijkheden ook enorme leermoeilijkheden kunnen ervaren die te wijten kunnen zijn aan een onderliggende

JEHAES Jorn, Directeur van vzw CAR Brussel

2

De werking van het centrum voor ambulante revalidatie Brussel voor hulpverleners binnen een Brusselse context en de veranderende omstandigheden. December 2014

complexe ontwikkelingsstoornis. Om kinderen in therapie te nemen, is het nodig dat deze complexiteit wordt vastgesteld op basis van een multidisciplinair onderzoek.

Het RIZIV maakt echter één belangrijke exclusie om te starten met therapie. De ontwikkelingsstoornis mag niet zijn opgetreden ten gevolge van de meertalige opvoeding. U begrijpt op die manier ook waarom wij er voor opteren dat minstens één van de ouders het Nederlands machtig moet zijn. En dan niet omwille van alleen maar administratieve doeleinden. Maar vooral omdat het vanuit een therapeutisch perspectief weinig zinvol is om deze kinderen in begeleiding te nemen. Gezien de Brusselse context is dat niet altijd de meest evidente weg gebleken. In Brussel zien we immers vaak het volgend beeld opduiken: kinderen met een gebrekkige taalbagage die het moeilijk hebben met concentratie (lees het kost hen veel moeite om de juf heel de dag te begrijpen waardoor ze na verloop van tijd afhaken) met problemen voor begrijpend lezen en vraagstukken. Doorgaans gaat het om kinderen met eventueel een gemiddeld performaal IQ (kan ook onderdrukt zijn doordat er veel minder educatief materiaal aanwezig is binnen het gezin) maar een hieraan ondermaats verbaal IQ. Soms worden deze kinderen in het eerste leerjaar aangemeld, maar veelal ook later in het vierde of vijfde leerjaar. Revalidatie op dat moment gaan aanwenden is zeer moeilijk te rechtvaardigen naar de subsidiërende overheden.

2. Het specifieke van de centra voor ambulante revalidatie

1 De meerwaarde voor de hulpverlening schuilt in het multidisciplinair onderzoek en het pakket van therapie door logo’s, ergo’s, kine’s, orthopedagogen en psychologen en maatschappelijk werkers die ook juist door hun samenwerking op een transdisciplinaire wijze gevormd geraken. Immers door het samenwerken van verschillende disciplines raken therapeuten uiteindelijk op een bredere manier gevormd en krijgen zij een ruimer beeld van de problemen die zich bij kinderen aandienen en hebben zij meer oog voor de samenhang en de onderlinge verbondenheid van de problematiek.

2 Zeer belangrijk is dat een uitgesproken psychologische problematiek ook op een eerder functionele wijze (lezen, schrijven, rekenen maar ook executieve en psychomotorische functies) ondersteund kan worden. Klinisch psychologen hebben een grote impact op de beleving van een kind en leveren zeer goed werk, maar blijven vaak in gebreke als het er op aankomt het kind functioneel te ondersteunen. Want hoe je het ook draait of keert, een kind brengt een groot stuk van zijn dag in school door, en het al dan niet “goed voelen” van dat kind hangt toch in grote mate af van de mate dat hij deze schooldag op een zinvolle wijze kan doorbrengen, dat wil zeggen in voldoende mate aansluiting kan vinden bij datgene wat hem elke dag (aan leerstof) wordt aangeboden. Daartegenover staan de kinderen die worden

JEHAES Jorn, Directeur van vzw CAR Brussel

3

De werking van het centrum voor ambulante revalidatie Brussel voor hulpverleners binnen een Brusselse context en de veranderende omstandigheden. December 2014

aangemeld omwille van schoolse problemen, maar tegelijkertijd in hun schoolse problemen getuigen van de psycho –sociale en emotionele moeilijkheden, en die geholpen dienen te worden om op termijn hun sociale en maatschappelijke integratie niet in de weg staan. Revalidatie is dan een manier om deze kinderen ook op een psychologisch – sociaal en emotioneel verantwoorde wijze te ondersteunen.

3 Belangrijke andere sterkte is de mogelijkheid om ouders te begeleiden in hun verantwoordelijkheid voor het opvoeding -en het ontwikkelingsproces (maar ook het leerproces) van het kind. Uit onmacht, onwetendheid of door omstandigheden gebeurt het dat de verantwoordelijkheid naar school en in navolging hiervan op de centra voor ambulante revalidatie wordt afgeschoven. Zelf hebben ze ook niet altijd het besef of ondervinden ze moeilijkheden om toe te geven dat hun kinderen problemen hebben. De onmacht van deze ouders wekt bij ons de verantwoordelijkheid om deze ouders te gaan versterken in datgene wat zij zelf kunnen opnemen in het kader van de verdere ontwikkeling of opvoeding van hun kinderen. Zo is het belangrijk dat ouders door de therapeuten overtuigd geraken van de impact die zij als ouder zelf kunnen hebben. Door geregeld de therapie mee te volgen en informatie te verstrekken aan de ouders, kan de ouder in de thuissituatie een stimulerende ontwikkelingsomgeving uitbouwen. Het is zeer belangrijk dat ouders meer impact krijgen op het ontwikkelingsproces van hun kind in de alledaagse thuissituatie. Ook in hun opvoedingsproces kunnen therapeuten de ouders bijstaan. Eventueel kan de therapeut aan huis gaan, om het kind in wisselwerking met de ouder te observeren en de belangrijke observaties terug te geven in een nagesprek.

4 Binnen dit hele plaatje van revalidatie gaan steeds minimaal twee therapeuten op

zoek om tot een betere aanpak te komen van de verschillende schoolse leervelden (rekenen, lezen en schrijven) zonder tegelijkertijd de basiscondities van dit leren (psychomotoriek, motoriek en executieve functies) en het welbevinden (psychotherapie) van het kind uit het oog te verliezen . Dit alles wordt medisch opgevolgd door een kinderpsychiater die ook medisch directeur is. In de mate van het mogelijke proberen we zo veel als mogelijk samen te werken met scholen en CLB’s. Deze wisselwerking en afstemming zijn uiteraard zeer belangrijk omdat de centra verankerd moeten blijven en afgestemd op de schoolse werkelijkheid wat voor kinderen toch de omgeving is, waar ze een groot gedeelte van hun tijd in doorbrengen. Ergens goed in kunnen zijn (fier zijn op jezelf) en ergens een goede band (dicht kunnen zijn) mee hebben, is voor kinderen essentieel om zich op een

JEHAES Jorn, Directeur van vzw CAR Brussel

4

De werking van het centrum voor ambulante revalidatie Brussel voor hulpverleners binnen een Brusselse context en de veranderende omstandigheden. December 2014

zinvolle wijze in de werkelijkheid te integreren. Om die reden is het belangrijk dat we voldoende informatie hebben over de verschillende milieus waarin het kind zijn tijd doorbrengt om op die manier de integratie beter te helpen maken.

3 De aanmelding.

Het is zonder twijfel heel erg belangrijk dat kinderen en hun ouders, vooraleer ze verwezen zijn, ingelicht zijn over hun problemen door leerkracht of CLB. Toch even benadrukken dat school en CLB niet de enige verwijzers zijn voor onze werking. In zekere zin kan iedere dokter voor een bepaald kind een revalidatieonderzoek voorschrijven. Als dergelijke verwijzing uit school of CLB komen, weten we dat de vraag in ieder geval onderwijs gerelateerd is, dat revalidatie door de school en het CLB (en in navolging hiervan door de ouders) in functie van de schoolse loopbaan wordt beschouwd. Tijdens de inschrijfgesprekken, ervaar ik hoe beperkt ouders op de hoogte zijn van de problemen van het kind. In zekere zin krijg ik dan altijd de stoute boutade op mijn lippen dat het school of het CLB problemen ervaart, maar dat dit in minder mate het geval is voor ouders en kind. En dat is meestal de grote moeilijkheid. Deze verwijzingen worden gedragen door het CLB of de schooljuf die sterk gemotiveerd zijn voor het opstarten van revalidatie, maar de motivatie voor dit proces wordt niet altijd in dezelfde mate overgedragen of gedeeld door de ouders en de kinderen. Dit zijn dan ook moeilijke dossiers omdat de overtuiging tot dit revalidatieproces niet bij de ouders ligt. Veel ouders halen bovendien de motivatie uit het feit dat revalidatie nodig zou zijn om het dubbelen of de verwijzing naar type onderwijs of Frans onderwijs af te houden.

Om een multidisciplinair onderzoek te kunnen doen, is er in de eerste plaats een inschrijfgesprek. Het inschrijfgesprek neemt ongeveer een half uur in beslag en peilt in hoeverre het gestelde probleem binnen een revalidatieproces kan worden opgenomen. Een afspraak voor een dergelijk inschrijfgesprek gebeurt telefonisch. Het mag duidelijk zijn dat hoe meer verhaal ouders kunnen brengen over de problemen van hun kind, hoe gerichter een dergelijk onderzoek kan gebeuren. Voor een dergelijk onderzoek is het nodig dat ons revalidatiecentrum een verwijsbrief van een dokter ontvangt. Deze verwijsbrief moet gedateerd zijn, duidelijk omschreven als een verwijzing tot een multidisciplinair onderzoek en handgetekend met een doktersnummer. Ook een vignet van de mutualiteit is tijdens dat inschrijfgesprek een vereiste. Op basis van deze documenten is een multidisciplinair onderzoek mogelijk.

Zijn er verkeerde verwijzingen mogelijk? Een vraag die mij vanaf het begin bezig houdt. Elk onderzoek is een kostelijke affaire (ongeveer 1300 euro) en als goede huisvader van overheidsgeld is hier toch enige zorg en selectie noodzakelijk. Zoals ik al stelde, is het

JEHAES Jorn, Directeur van vzw CAR Brussel

5

De werking van het centrum voor ambulante revalidatie Brussel voor hulpverleners binnen een Brusselse context en de veranderende omstandigheden. December 2014

belangrijk dat één van de ouders Nederlands spreekt en zijn al de verwijzingen waar een groot deel van het probleem toe te schrijven is aan het feit dat beide ouders het Nederlands niet machtig zijn, voor ons naar het RIZIV in moeilijk te verantwoorden onderzoeken. Ook de complexiteit van het probleem, dat eventueel blijkt uit verslagen van CLB of uit datgene wat de ouder brengt tijdens een dergelijk inschrijfgesprek, is een faciliterende factor tot het uitnodigen van de kinderen. In ieder geval zal een verwijzing waar melding wordt gemaakt van autisme ,ADHD of gedragsmoeilijkheden prioriteit krijgen op andere verwijzingen. Zowel het Nederlands van de ouders, als een verwijzing voor ADHD, autisme of gedragsmoeilijkheden wordt voor ons prioriteit.

Toch even verder verduidelijken. Veel ouders die zich aanmelden spreken geen Nederlands maar willen dat hun kinderen naar een Nederlandse school gaan. Zeven jaar geleden starten we dan ook met een Franstalig logopedisch onderzoek (hoewel dat niet langer wordt aangeboden, heeft ons dat veel geleerd) en daar bleek toch hoezeer de eis van deze Arabisch-Turks-Frans (of een andere taal) sprekende ouders tot Nederlandstalig onderwijs, kinderen met een normale ontwikkeling in moeilijkheden brengt. Hierin blijft toch een grote moeilijkheid schuilgaan. Maar anderzijds is het ook niet dat kinderen omwille van de meertalige opvoeding in moeilijkheden worden gebracht en juist daar kan een multidisciplinair onderzoek duidelijkheid of meer uitsluitsel over verschaffen. Dat is ook de moeilijkheid met een algemene regel, die in ieder geval kinderen met grote moeilijkheden ten onrechte uitsluit. En bovendien wat doe je als revalidatiecentrum , geconfronteerd met de Brusselse context waar Nederlandse scholen soms door 100 % anders-dan-Nederlands-sprekenden in hun thuismilieu worden bevolkt. Ondertussen probeert ook het protocol meertaligheid dat door het RIZIV werd opgesteld, hierin meer richtlijnen te geven aan de hulpverleners.

Een multidisciplinair bilan bestaat uit een aantal onderzoekmomenten. In de eerste plaats is er een uitgebreide intake bij orthopedagoog en de kinderpsychiater. Hierna worden ook gedragsvragenlijsten meegegeven en wordt er contact opgenomen met de school. In vele situaties wordt er een intelligentieonderzoek, een logopedisch, ergotherapeutisch en een kinesitherapeutisch onderzoek gepland. Deze onderzoeken kunnen worden aangevuld met een belevingsonderzoek en wanneer vereist: een KOB onderzoek (de kritische ontwikkelingsbegeleiding volgens Hendrickx), een ADOS, een TE-ach en een onderzoek naar de executieve functies (BADS). Op een teamvergadering wordt op basis van een vooraf geschreven syntheseverslag, beslist of therapie aangewezen is voor de gestelde problematiek van het kind. Het uiteindelijk adviserend gesprek gebeurt opnieuw bij de revalidatiearts. Een gesprek dat eventueel nog gevolgd kan worden door enkele nabesprekingen. In het centrum gebeuren jaarlijks 100 onderzoeken, terwijl er jaarlijks het tweevoud aan ouders zich aanmelden om zich voor dit onderzoek in te schrijven.

JEHAES Jorn, Directeur van vzw CAR Brussel

6

De werking van het centrum voor ambulante revalidatie Brussel voor hulpverleners binnen een Brusselse context en de veranderende omstandigheden. December 2014

4.Welke kinderen volgen therapie?

Op dit moment zijn we gespecialiseerd in het brede spectrum van de ontwikkelingsstoornissen voor kinderen tussen 3 en 18 jaar. Deze therapie is jaarlijks verlengbaar en afhankelijk van de categorie van inschrijving, geeft dat recht op een aantal sessies. De prijs van de therapie voor de ouders ligt onder de 2,1 euro remgeld per uur therapie.

Zoals ik al heb aangegeven, worden wij geconfronteerd met een reconversie. De klemtoon wordt in de toekomst (onder druk van de reconversie) veel meer verlegd van de taal – en de leerstoornissen naar ADHD, autisme en gedragsstoornissen. Daarnaast blijft ook de categorie van de mentale handicap (kinderen onder IQ 70) een belangrijke categorie binnen onze werking. De groep van complexe ontwikkelingsstoornis, dit wil zeggen kinderen met een IQ boven de 70 met bijkomende beperkingen in het functioneren (motoriek, de auditieve en visuele perceptie, geheugen en aandacht, visueel-spatiaal, taal of het psychosociaal functioneren, lezen, schrijven rekenen of taal) zijn minder makkelijk inschrijfbaar. Het RIZIV zal voor de laatst genoemde categorieën een limiet (niet meer dan 30 percent van de totale populatie) opleggen. Dat wil dus geenszins zeggen dat er geen mogelijkheid meer zal zijn om deze kinderen in therapie te nemen, maar de wachtlijst om deze kinderen in onderzoek of therapie te nemen zal in de toekomst langer worden. Volgens de filosofie van het RIZIV zijn dit geen medische groepen en hebben ze een goedkoper alternatief met name de logopedisten die werkzaam zijn in de nomenclatuur.

Wat betekent het om als kind bij ons op therapie te komen? In ieder geval komt een kind minimaal twee uur in therapie. Therapie bestaat ook altijd uit een pakket van verschillende disciplines: logopedie, kinesitherapie, ergotherapie, psychologische begeleiding. Daarenboven worden de ouders, zoals ik reeds aangaf zeer dicht betrokken bij het revalidatieproces. Kinderen lopen tijdens de school en na de uren therapie. Na overleg met de school worden de mogelijke uren van de therapie tijdens de lesuren onderhandeld. Tijdens de vakantie wordt de therapie voortgezet. Het beleid dat wij voeren is in die zin verplichtend naar de ouders, dat als zij zich tot een revalidatieproces engageren, dat wij hen vragen dat een voldoende aanwezigheid (zowel van de kinderen, maar ook van de ouders) gegarandeerd kan worden. Dat wil zeggen dat het kind tijdens het jaar niet alleen voldoende aanwezig moet zijn, maar ook dat de therapie tijdens de vakantie wordt verder gezet. Dus geen twee maanden afwezigheid. Hetzelfde geldt voor het busvervoer dat we minimaal een keer per week aan alle ouders kunnen garanderen. Ook daar moeten ouders zich engageren en de verantwoordelijkheid voor het vervoer voor een deel op zich nemen. Ouders moeten zich met andere woorden opstellen als een partner van het revalidatieproces van het kind en deze betrokkenheid in voldoende mate aantonen. De filosofie hierachter is dat therapie veel meer efficiënt en zinvol is als ouders op de hoogte zijn en het therapeutisch veld van de

JEHAES Jorn, Directeur van vzw CAR Brussel

7

De werking van het centrum voor ambulante revalidatie Brussel voor hulpverleners binnen een Brusselse context en de veranderende omstandigheden. December 2014

therapie ook thuis weten te installeren. Onze therapeuten moeten ouders hierbij helpen waardoor de aanwezigheid van deze ouders vereist is.

Tijdens het revalidatieproces nemen wij uiteraard geregeld contact op met school en CLB. Veelal worden wij geconsulteerd bij de overgangen van het schooljaar als de optie dubbelen of een verwijzing naar het type onderwijs aan de orde is. Voor de therapeuten is het zeer belangrijk op de hoogte te zijn van de schoolse vorderingen van een kind, maar door mee te gaan in het ondersteunen van één of ander advies naar ouders (omdat onze band beter zou zijn) betekent dit dikwijls het einde van de therapeutische positie van de therapeut. En in zekere zin zijn CLB (die in ieder geval beslist over al dan niet verwijzing) samen met de school veel beter geplaatst (en daartoe bevoegd) om binnen de mogelijkheden van de betrokken school te kunnen uitmaken wat de kansen zijn voor het betrokken kind (eventueel op basis van onze verslaggeving) om tot een geslaagde schoolse carrière binnen die school te kunnen komen. Geen enkele Nederlandse school in het Brussel haalt hetzelfde niveau of heeft de dezelfde mogelijkheden in hun leeromgeving om een kind te ondersteunen. Overleg met een revalidatiecentrum kan meer informatie opleveren over het niveau van functioneren van een kind, kan ook een inschatting opleveren over wat uiteindelijk de mogelijkheden (tot progressie) zijn van een kind, maar een advies over dubbelen of verwijzing is de bevoegdheid van school en CLB. Jaarlijks op einde van het schooljaar sturen wij naar het CLB een verslag waar duidelijk genoteerd staat welke therapieën hebben plaatsgevonden en waaraan gewerkt is. Op basis hiervan kan het CLB een gunstig advies geven voor revalidatie tijdens de lesuren in het volgen schooljaar.

5. Het verwijsbeleid

Gezien de moeilijk in te schatten situatie van het Brussels onderwijs (het niveau en de omkadering die van school tot school sterk verschilt) is het als centrum voor ambulante revalidatie moeilijk geworden om advies uit te brengen. Welke vorm van onderwijs (gewoon onderwijs of type-onderwijs), Nederlandstalig of Franstalig onderwijs, is dubbelen de beste optie voor een kind? Wij ondervinden dat een eventuele verwijzing, na een multidisciplinair onderzoek, dikwijls in de wind wordt geslagen omdat het onderzochte kind in kwestie het op school nog niet zo slecht doet (in vergelijking met het niveau van andere kinderen in zijn klas). In het kader van M-decreet zullen CLB’s en scholen bovendien vragende partij worden om via een multidisciplinair onderzoek tot de juiste attestering te kunnen komen voor de betreffende schoolkinderen. Het is duidelijk dat wij onze expertise hiervoor graag willen ter beschikking stellen.

JEHAES Jorn, Directeur van vzw CAR Brussel

8

De werking van het centrum voor ambulante revalidatie Brussel voor hulpverleners binnen een Brusselse context en de veranderende omstandigheden. December 2014

Of een kind al dan niet kan starten binnen het centrum voor ambulante revalidatie hangt in de eerste plaats af van de mogelijkheid om een kind in te schrijven op basis van het onderzoek binnen de verschillende administratieve categorieën (doelgroepen) die het RIZIV ons toelaat te behandelen, maar gebeurt ook op basis van een mogelijke inschatting over de effectiviteit van de therapie. Soms kan het gebeuren dat de situatie van een patiënt niet beantwoordt aan de criteria die ons opgelegd zijn door het RIZIV of aan de werkingsvoorwaarden. Wanneer het zo is dat wij aldus geen ondersteuning kunnen aanbieden zorgen wij voor een gepaste doorverwijzing in functie van de patiënt. Er wordt dan doorverwezen naar hulpverlenende instanties die een geschikter antwoord zijn op de noden van de patiënt.

Tijdens het therapeutisch proces van het kind (en de ouders) is overleg met de school en het CLB nodig, maar ook daar zal het overleg gefocust moeten zijn op het functioneren van het kind, eerder dan “over wat het centrum vindt” welke verwijzing voor het kind de beste is. Enkel de school heeft zicht op het niveau dat bereikt moet zijn in de klas en welke niveau nodig zal zijn in een hoger leerjaar, net zoals niemand beter dan de school zelf kan inschatten welke omkadering in de school kan worden ingeschakeld om het betreffende kind te begeleiden en te ondersteunen. Bovendien is het niet onze bevoegdheid om kinderen te verwijzen, deze bevoegdheid hoort toe aan het CLB die de verwijzing naar één of andere onderwijsvorm het best kunnen attesteren.

JEHAES Jorn

JEHAES Jorn, Directeur van vzw CAR Brussel