ZORGPROGRAMMA DEPRESSIE

STICHTING EERSTELIJNSCENTRUM DIEVER DWINGELOO

september 2013

Contactpersoon A.J. Biewenga, voorzitter en huisartsRaadhuislaan 47981 EM Diever0521 - 59 25 75biewenga@huisartsdiever.nl

Inschrijfnummer Kamer van Koophandel: 55332544AGB code rechtspersoon: 53-530470

1

1. Voorwoord 3

2. Achtergronden depressie 4Epidemiologie 4Begrippen 4Terugval en chronisch beloop 5Ernst van de aandoening 5

3. Zorgprogramma Depressie 6Doelgroep Zorgprogramma 6Exclusiecriteria Zorgprogramma 6Doelstelling Zorgprogramma 6Opzet Zorgprogramma 6Disciplines Zorgprogramma 7Bronnen 7

4. Signalering en vaststellen depressieve stoornis 8Signaleren van depressieve klachten in de eerste lijn 9Diagnostiek door huisarts 9Bepalen beleid door huisarts 1

0

5. Behandeling depressie 11

Schema Behandeling 12

6. Interventies 13

6.1. Regie en monitoring 14

6.2. Basisinterventies 14

6.3. Stap 1 interventies 15

6.4. Stap 2 interventies: Psychologische interventies 16

6.5. Stap 2 interventies: Medicamenteuze interventies 20

6.6. Stap 3 interventies 23

7. Organisatie 24

2

Taken en verantwoordelijkheden 24

Registratie en evaluatie 25

8. Bijlagen 26

A. Sociale kaart DepressieB. Vragenlijsten

3

1. VOORWOORD

Het initiatief om dit zorgprogramma op te zetten is genomen door de werkgroep Psychosociale zorg. Er zijn veel ontwikkelingen in de GGZ en aan de hand van een concreet programma wil de werkgroep op deze ontwikkelingen anticiperen.

GGZ in ontwikkelingDe overheid wil de zorg zoveel mogelijk dichtbij huis organiseren om zo onnodig gebruik van (dure) tweedelijnszorg te ontmoedigen. De huisarts is daarin onmisbaar en versterking van de functie POH GGZ helpt de huisarts om de toenemende druk op de huisartsenzorg te ondervangen. Per 1-1-2013 kan elke huisarts twee keer zoveel uren POH-GGZ inzetten als tot nu toe (van 4,5 naar 9 uur per week per normpraktijk). De huidige financiering (opslag inschrijftarief + consulten, gekoppeld aan een huisartsencontract) blijft nog een jaar. In 2014 wordt de regeling geflexibiliseerd en kunnen ook andere partijen contractpartner zijn. Er komt er meer ruimte voor e-health en consultatie in de eerste lijn.Doel is de huisarts ondersteuning te bieden in de organisatie en het uitvoeren van de GGZ in de huisartsenpraktijk. Dit betekent dat de huisarts, ondanks dat hij de organisatie van deze zorg aan anderen overlaat, zorginhoudelijk eindverantwoordelijk blijft en de regie heeft over deze ondersteuningsfunctie.De zorg ‘verdwijnt’ niet naar de tweedelijnszorg, maar blijft langer in de eerste lijn. Vanaf 2014 wordt de GGZ onderverdeeld in GGZ Huisartsenzorg en Generalistische Basis GGZ. In Diever en Dwingeloo is ervoor gekozen om de POH GGZ in eerste instantie te laten uitvoeren door de huisarts in samenwerking met de mogelijkheid voor consultatie van de SGGZ.Zij willen de ontwikkelingen afwachten en tot actie overgaan als de druk op de huisartsenzorg op het gebied van psychosociale zorg daadwerkelijk toeneemt.

GGZ HuisartsenzorgGGZ Huisartsenzorg omvat screening, probleemverkenning en diagnostiek, kortdurende behandeling, geïndiceerde preventie en psycho-educatie. De nadruk ligt op goede diagnostiek: eerst vaststellen wat er aan de hand is met de patiënt indien nodig verwijzen naar de juiste zorgverlener (stepped care). Volumegroei moet in de buurt opgevangen worden. Dat vraagt om samenwerking tussen GGZ aanbieders binnen de huidige eerste en tweede lijn, samenwerking met algemeen maatschappelijk werk en gemeente. Maar ook om meer, en beter, toepassen van e-mental health mogelijkheden. Generalistische Basis GGZ Voor aanvullende diagnostiek en behandeling voor lichte tot matig ernstige, niet-complexe problemen is de Generalistische Basis GGZ. Ook hier zoekt de overheid naar een uniforme, flexibele bekostiging als vervanging van de huidige bekostiging in de vorm van zorgproducten van de eerstelijnspsycholoog en een deel van de tweedelijns GGZ. Dwingeloo, juni 2013

4

2. ACHTERGRONDEN DEPRESSIE

Epidemiologie Uit het Nemesis-onderzoek1 blijkt dat 6% van de volwassen Nederlandse bevolking tot 65 jaar lijdt aan depressie of daar pas geleden mee te maken heeft gehad. Bij jongeren is dat 2-3% en bij ouderen ongeveer 2%. In totaal zijn dat ongeveer 750.000 inwoners van Nederland. Van de volwassen Nederlandse bevolking krijgt één op de 7 ooit een depressie. Dit betekent dat van elke 1000 volwassen Nederlanders tot 65 jaar er 27 mensen dit jaar voor het eerst of opnieuw een depressieve episode krijgen. Onder volwassenen en ouderen komt depressie ongeveer tweemaal zo veel voor bij vrouwen als bij mannen; bij jongeren tussen 13 en 17 jaar is dat driemaal.

Begrippen2

Een depressieve episode: sombere stemming en/of een duidelijke vermindering van interesse of plezier in bijna alle activiteiten, minstens twee weken bestaand, bijna dagelijks en gedurende de grootste deel van de dag.

De diagnose depressie kan worden gesteld bij aanwezigheid van vijf van onderstaande symptomen, waarvan minimaal één kernsymptomen gedurende tenminste twee aaneengesloten weken:Kernsymptomen: Sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag, Duidelijke vermindering van interesse of plezier in bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van

de dag.Overige symptomen: Duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename, Slapeloosheid of overmatig slapen; Psychomotorische agitatie of remming; Moeheid of verlies van energie; Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens; Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid; Terugkerende gedachten aan de dood, suïcidegedachten of -plannen.

Een Winterdepressie is een depressie, waarbij de symptomen in de herfst beginnen en in het voorjaar weer verdwijnen. De diagnose kan gesteld worden als de depressie minimaal twee winters heeft plaatsgevonden.

Een postpartumdepressie is een depressie die ontstaat na een bevalling.

Een winterdepressie is een depressie, waarbij de symptomen in de herfst beginnen en in het voorjaar weer verdwijnen. De diagnose kan gesteld worden als de depressie minimaal twee winters heeft plaatsgevonden.

Men spreekt van Depressieve klachten als de patiënt een sombere stemming heeft en er hinder van ondervindt maar waarbij niet wordt voldaan aan bovenstaande criteria.

Dysthymie als de depressieve klachten meer dan twee jaar bestaan, gedurende het grootste deel van de dag aanwezig zijn en meer dagen wel dan niet, waarbij naast de sombere stemming nog twee tot drie andere symptomen aanwezig zijn.

Een duidelijke oorzaak is niet aan te wijzen. Vaak spelen biologische, sociale en psychologische factoren een

1 De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking, NEMESIS-2: opzet en resultaten. R. De graaf, M. Ten Have, S. Van Dorsselaer. Trimbos-Instituut, Utrecht, 2010. 2 Definitie NHG 2012

5

rol. Het is niet te voorspellen wie uiteindelijk een depressie zal krijgen. Wel zijn extra risico’s bekend, die hebben te maken met geslacht en leeftijd, individuele kwetsbaarheid, de omgeving en levensgebeurtenissen. Zie onderstaande tabel met risicofactoren voor het ontwikkelen van depressieve klachten of een depressie (bron NHG Standaard Depressie).

Tabel Risicofactoren voor het ontwikkelen van depressieve klachten of een depressie

een depressie of suïcidepoging in het verleden een positieve familieanamnese voor depressie of suïcidepogingen functionele beperkingen of pijn (chronische) lichamelijke aandoeningen: CVA, myocardinfarct, perifeer vaatlijden, diabetes mellitus, dementie,

hypothyreoïdie, ziekte van Parkinson, COPD, kanker, obesitas psychiatrische aandoeningen: angststoornissen, alcohol- of drugsproblemen, persoonlijkheidsstoornissen overbelasting, een hoge stressgevoeligheid psychotrauma, life event met verlies, geweld of teleurstelling kindermisbruik, familiaal huiselijk geweld vrouwelijk geslacht oudere leeftijd mantelzorger alleenstaand, vooral alleenstaande ouder allochtoon, vluchteling/asielzoeker bi- en homoseksualiteit lage sociaal-economische status, werkloosheid of arbeidsongeschiktheid gebrek aan sociale steun

Terugval en chronisch beloop De periode waarin iemand voldoet aan de criteria voor depressie heet een depressieve episode. Een episode duurt gemiddeld acht maanden, ook zonder behandeling. De helft van de episodes is korter dan drie maanden, terwijl één op de vijf episodes langer dan twee jaar duurt. Wanneer gedurende de voorafgaande twee jaar continu is voldaan aan de symptomen van depressie is er sprake van een chronisch beloop. Een chronisch beloop treedt op in circa 10% van de gevallen. Gemiddeld heeft iemand die eenmaal een depressieve episode heeft gehad, vier of vijf episodes gedurende het leven; in 10-20% van de gevallen is de depressieve episode eenmalig. Kans op terugval is groot: bij 40% van de mensen met depressie keert de stoornis binnen twee jaar terug.

Ernst van de aandoening Afhankelijk van ernst en duur van de problematiek hebben depressies gevolgen voor het algemeen functio-neren. Bij de diagnostiek van depressie dient te worden beoordeeld in welke mate de verschillende sociale rollen (werk, relaties, sociale contacten, zelfverzorging etc.) zijn beperkt. De ernst van de depressie wordt bepaald door:- het aantal DSM-IV symptomen,- de mate waarin de symptomen (subjectief) lijden veroorzaken, - de beperkingen in het algemeen, sociaal en maatschappelijk functioneren;- de aard van de symptomen (psychotische kenmerken, suïcidaliteit);- eventuele comorbiditeit; - duur van de depressie, al dan niet optreden van stagnatie in herstel, recidivering. Bron: Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (tweede revisie). Trimbos-Instituut/CBO, Utrecht (2011)

6

3. ZORGPROGRAMMA DEPRESSIE

Een multidisciplinair programma waarbij zorgverleners samenwerken is een middel om vroegtijdig depressie bij patiënten te signaleren en te behandelen. Het programma maakt afspraken tussen de verschillende disciplines over wie, wanneer, welke taken uitvoert, hoe dat wordt gedaan en hoe er onderling wordt gecommuniceerd.

Doelgroep ZorgprogrammaDe doelgroep van het zorgprogramma is: Patiënten die down zijn of een depressief gevoel hebben (ICPC P03), Patiënten die al meer dan twee jaar depressieve klachten hebben (dysthymie); Patiënten die een depressie hebben (ICPC P76). Screening is niet zinvol. Er is niet bewezen dat mensen zonder hulpvraag gebaat zijn met actieve opsporing van depressieve klachten en een actief hulpaanbod. Het programma richt zich op mensen met een hulpvraag.

Exclusiecriteria ZorgprogrammaIndien bij de eerste evaluatie of tijdens de behandeling een depressie word gediagnosticeerd waarbij tweedelijns begeleiding geïndiceerd is, wordt de patiënt verwezen en niet in het programma geïncludeerd. Voorbeelden hiervan zijn: Ernstige depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, Bipolaire stoornissen of psychotische kenmerken; Suïcide risico of andere crisissituatie; Aanwezigheid van andere psychiatrische ziektebeelden; Onvoldoende herstel op psychotherapie en/of antidepressiva; Middelenmisbruik; Postpartum depressie.De patiënt wordt dan verwezen naar de tweede lijn.

Doelstelling zorgprogrammaDoelen van het zorgprogramma depressie zijn:- Het vroegtijdig signaleren van een depressie,- Het voorkomen van het verergeren of chronisch worden van de klachten,- Het bevorderen van rationeel gebruik van antidepressiva. Dit betekent op goede indicatie volgens NHG

standaard starten met antidepressiva bij patiënten met een lichte depressie, optimaliseren van de therapietrouw en evalueren van langdurig gebruik van antidepressiva.

Opzet zorgprogrammaAls hulpverleners vermoeden dat er bij de patiënt sprake is van depressieve gevoelens, wordt deze geadviseerd naar de huisarts te gaan. De huisarts zal door middel van de anamnese beoordelen of er sprake is van depressieve klachten, dysthymie of depressie (bij twijfel eventueel geholpen door POH-GGZ of psycholoog). Als patiënt het wil wordt hij in het zorgprogramma geïncludeerd.

Het programma gaat uit van een stepped care behandeling met monitoring en periodieke evaluatie. Bij stepped care kiest de behandelaar met de patiënt in eerste instantie voor de lichtste, eenvoudigste behandeling die gezien het klinisch beeld verantwoord is.

Patiënt en huisarts evalueren binnen zes weken of de behandeling bij de patiënt aansluit en of de behandeling

7

effectief is. Met behulp van een vragenlijst (BDI/GDS3) wordt het effect van de behandeling getoetst. Bij onvoldoende effect wordt eventueel een meer intensieve interventie ingezet.

Het zorgprogramma onderscheidt behandelmogelijkheden passend bij de diagnoses: Depressieve klachten (P03), Depressie/ dysthymie(P76); Depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit

(P76).

Bronnen NHG-Standaard Depressie, tweede herziening (2012) Multidisciplinaire Richtlijn Depressie, tweede revisie, Trimbos-Instituut/CBO , Utrecht (2011) Zorgprogramma Depressie Houten (2011) De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking, NEMESIS-2: opzet en resultaten. R. de Graaf,

M. Ten Have, S. Van Dorsselaer. Trimbos-Instituut, Utrecht, 2010 Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik: FTO materialen depressie.

Disciplines Zorgprogramma Het programma is ontwikkeld door de werkgroep depressie bestaand uit:- Steven Huizinga (huisarts),- Sandra Oosterhof (GZ psycholoog);- Marian Metselaar (maatschappelijk werker);- …. (fysiotherapeut);- Renee Haartsen (praktijkverpleegkundige).De werkgroep wordt bij de ontwikkeling van het zorgprogramma ondersteund door Eveline Nieuwland.

3 BDI (Beck Depression Inventory) is een instrument met zelfrapportage vragen. De BDI wordt als hulpmiddel gebruikt bij controles om (veranderingen in) de ernst van de depressie te monitoren. Richtlijnen voor de afkapscore aanbevolen voor de totale score van patiënten die zijn gediagnosticeerd met een depressie:0 - 13 minimaal14 - 19 licht depressief20 - 28 matig tot ernstig depressief29 - 63 ernstig depressiefIndien de patiënt > 65 jaar is, wordt de GDS 15 (Geriatrische Depressie Schaal) gebruikt. Zie ook Bijlage C Vragenlijsten.

8

4. SIGNALEREN EN DIAGNOSTICEREN

9

Signaleren van depressieve klachten in de eerste lijn Gebruik van een vragenlijst kan het vermoeden op een depressie versterken maar wordt niet gebruikt om de diagnose depressieve klachten of depressie te stellen; dit vergt nadere diagnostiek door de huisarts.

De 4-DKL vragenlijst (zie bijlage Vragenlijsten) is behulpzaam bij het uitvragen van (ernst van de) klachten en problemen bespreekbaar maken. Het kan een aanleiding zijn om de patiënt te adviseren voor een diagnostisch gesprek naar de huisarts en/of POH GGZ te gaan.

De 4-DKL vragenlijst is een zelf invulvragenlijst (5-10 minuten) voor het onderscheiden van vier dimensies van psychische klachten: disstress, depressie, angst en somatisatie. Het gebruik van de vragenlijst kan door de betrokken disciplines (POH GGZ, maatschappelijk werk en psycholoog, maar ook fysiotherapie, diëtiste, podotherapie, thuiszorg) als een vorm van triage worden gebruikt.

Diagnostiek door huisarts (zie ook de NHG Standaard Depressie 2012)Het is belangrijk open te beginnen en de patiënt te stimuleren zijn eigen verhaal te vertellen. Daarna kan worden overgegaan tot meer gestructureerde benadering, mogelijk verspreid over meerdere contacten. Eerste oriëntatie

De huisarts vraagt naar: sombere stemming, depressieve gevoelens interesseverlies, geen plezier meer beleven aan dingen waar men normaal gesproken wel plezier aan

beleefde. Als de patiënt beide vragen ontkennend beantwoordt, is depressie uitgesloten. Vraag bij een bevestigend antwoord: ’Is dit iets waar u hulp bij zou willen? Zo ja, exploreer de klachten.

KlachtexploratieDe huisarts vraagt naar: Ideeën van de patiënt over de aanleiding, Gevoelens over de situatie; Waar de patiënt het meest last van heeft; Hoe de patiënt de situatie hanteert en welke steun er is van de omgeving.

Beoordeling ernst van de situatie: De diagnose depressie kan worden gesteld bij aanwezigheid van vijf DSM-IV symptomen, waarvan

minimaal één kernsymptoom gedurende minstens twee aaneengesloten weken, Lijdensdruk en het sociaal disfunctioneren; Aanwezigheid psychische comorbiditeit (angststoornis, problematisch alcohol/drugsgebruik,

surmenage, persoonlijkheidsstoornis); Psychotische kenmerken, manische fasen in de voorgeschiedenis (bipolaire stoornis); Suïcidaliteit.

UITKOMST 4DKL:

Score < 3 Sluit een depressieve stoornis praktisch uit.

Score 3 – 5 Maakt een depressieve stoornis niet aannemelijk, maar sluit deze niet uit. In veel gevallen kan volstaan worden met watchfull waiting. Wanneer na 2 - 4 weken het beeld niet opknapt, is diagnostiek de volgende stap.

Score > 5 Wijst op een relatief sterk verhoogde kans op de aanwezigheid van een depressieve stoornis. Diagnostiek is de volgende stap.

10

Inventarisatie somatische comorbiditeit; Overeenstemming met de patient over het probleem.De huisarts verricht, indien daartoe aanwijzingen zijn, lichamelijk en/of aanvullend onderzoek; bij ouderen wordt het cognitief functioneren onderzocht via de OLD (Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie, zie ook Bijlage C Vragenlijsten).

Bepalen beleid door huisarts De huisarts: Beoordeelt of er sprake is van depressieve klachten, een depressie of dysthymie, Welke achterliggende problematiek er eventueel meespeelt; Indien er bij de eerste evaluatie of tijdens de behandeling er een depressie wordt gediagnosticeerd

waarbij een tweede lijns begeleiding geïndiceerd is, wordt de patiënt verwezen en niet verder in het zorgprogramma begeleid (zie ook exclusiecriteria, pagina 7);

Wanneer er lichte depressieve klachten worden geconstateerd, wordt indien mogelijk verwezen naar een voorliggende voorziening.

De huisarts kiest het beleid behorend bij de diagnose (zie onderstaande tabel) en: Informeert de patiënt, Wijst de patiënt op het aanbod in Diever of Dwingeloo; Vult de diagnose in het HIS in; Laat de patiënt BDI of GDS 15 invullen; Verwijst de patiënt naar een geschikte hulpverlener (zie schema Behandeling Depressie pagina 15).

Diagnose (ICPC) Initiële beleid Vervolgbeleid bij onvoldoende effectDepressieve klachten(P03)

- Basisinterventies:o Voorlichtingo Dagstructurering en activiteitenplanningo Actief volgen

- Kortdurende psychologische behandeling

Depressie (P76)Dysthymie

- Basisinterventies:o Voorlichtingo Dagstructurering en activiteitenplanningo Actief volgen

- Kortdurende psychologische behandeling

- Psychotherapie - Of antidepressivum

Depressie met ernstig sociaal disfunctioneren,grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit (P76)

- Basisinterventies:o Voorlichtingo Dagstructurering en activiteitenplanningo Actief volgen

- Psychotherapie of antidepressivum

- Combinatie psychotherapie en antidepressivum

- Of ander antidepressivum- Of consultatie 2e lijn

11

5. BEHANDELING DEPRESSIE

Bij de behandeling van depressie(ve klachten) staat een empathische benadering, aandachtig luisteren zonder te oordelen en de patiënt in de context benaderen centraal. Het is van belang dat het voor de patiënt duidelijk is dat het succes van de behandeling in aanzienlijke mate afhangt van diens actieve medeverantwoordelijkheid. Bepaal in overleg met de patiënt de keuze van behandeling volgens het stepped-care model. Bij depressieve klachten of een lichte depressie wordt voor de eerste stappen gekozen. Bij ernstiger problemen wordt een intensievere behandeling gekozen eventueel met psychofarmaca.

Zie verder het schema Behandeling op pagina 12, waarbij: Oranje staat voor evaluatie, Groen staat voor terugvalpreventie; Rood staat voor verwijzing naar de tweede lijn.

12

13

6. INTERVENTIES

In dit hoofdstuk worden de interventies uit onderstaand overzicht, beschreven. De contactgegevens van de disciplines die desbetreffende behandelingen/interventies uitvoeren staan vermeld in de sociale kaart (zie Bijlage B).

Zie voor contactgegevens de sociale kaart

Huisa

rts

POH

GGZ

AMW

Ande

re

disc

iplin

es

GZ psyc

holo

og

Screening x x x xDiagnostiek x

Depressieve klachten (P03)Stap 1 Basisinterventies Actief volgen x x x xPsycho-educatie x x x xDagstructurering x x x xBibliotherapie x xZelfmanagement/e-health interventies x x xPsychosociale interventies x x xFysieke inspanning of running therapie xVoedingsadvies xStap 2Kortdurende psychologische behandeling x xTerugvalpreventie bij voldoende herstel x x x x

Depressie (P76) of dysthymie Stap 1 Basisinterventies x x x xEvt. 1e stap interventies x x x xKortdurende psychologische behandeling x xStap 2 Psychotherapie of farmacotherapie x x x c4

Stap 3 Verwijzen x xTerugvalpreventie bij voldoende herstel x x x x

Depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige comorbiditeit Stap 1 Basisinterventies x x x xEvt. 1e stap interventies x x x xPsychotherapie of farmacotherapie x x x cStap 2 Combinatiebehandeling of andere farmacotherapie x x x cStap 3 Verwijzen x xTerugvalpreventie bij voldoende herstel x x x x

4 C = consultatie

14

6.1. Regie en monitoring

Bij complexe zorgproblemen geeft de huisarts sturing aan het zorgproces. Om deze sturing te kunnen geven, houdt de huisarts bij een verwijzing in de eerste lijn (hij blijft medisch eindverantwoordelijk) de vinger aan de pols. Dit houdt in dat er een vorm van monitoring gerealiseerd moet worden.

Regie bij verwijzingBinnen dit zorgprogramma geeft de huisarts invulling aan zijn eindverantwoordelijkheid door: Bij de verwijzing duidelijk te benoemen welke therapie, doelstelling en interventies gevraagd worden. Bij de verwijzing heeft de huisarts contact met de patiënt om het verloop tijdens de therapie te evalueren.

Controles De huisarts nodigt alle geïncludeerde patiënten uit voor controle op het spreekuur (de 1e keer na 1-2

weken) om het beloop van de klachten, het (sociaal) functioneren, de achtergronden van de klachten en de ondernomen activiteiten te bespreken. Indien de patiënt wordt behandeld met antidepressiva, wordt expliciet gevraagd naar vermoede bijwerkingen en de therapietrouw.

Voor het meten van (veranderingen in) de ernst van de depressieve symptomen wordt gebruik gemaakt van de BDI/GDS-15. Indien de score toeneemt, is dit aanleiding om een nieuwe interventie in te zetten.

De frequentie van de vervolgcontacten is afhankelijk van de ernst van de klachten en de wijze waarop de patiënt er mee omgaat. Bij depressieve klachten wordt een periode van 3-4 weken aanbevolen, bij een depressie een periode van 1-2 weken. Bij een gunstig beloop worden de periodes tussen controles langer.

Na afsluiting van een behandeling in de tweede lijn, controleert de huisarts de patiënt regelmatig en herbeoordeelt eventueel de noodzaak van het continueren van een antidepressivum.

TerugvalpreventieNa het herstel is het belangrijk aandacht te besteden aan terugvalpreventie. Instrueer de patiënt vroegtijdig contact op te nemen bij recidiefklachten. De patiënt wordt gedurende 12 weken actief gevolgd door de hulpverlener. De huisarts roept de patiënt circa 2 weken na afloop van de behandeling op voor een 1e gesprek. Daarna is er nog 1 of 2 keer contact met de patiënt, afhankelijk van de mate van herstel. De vorm waarin terugvalpreventie plaats vindt is afhankelijk van de patiënt en de aard van het contact. Onderdelen ervan zijn: Monitoring door de huisarts tijdens consulten van andere aard, Vaste evaluatie momenten door de POH GGZ (telefonisch of een consult); Preventieplan zodat de patiënt klachten en situaties kan herkennen en tijdig aan de bel kan trekken; Signaleringsafspraken maken met familie of vrienden; Ondersteunende interventies zoals www.depressievrij.nl.

6.2. Basisinterventies

Een depressie is van voorbijgaande aard, 60% is binnen een half jaar hersteld. De huisarts of POH GGZ start met de Basisinterventies: Actief volgen: het dagelijks functioneren wordt in meerdere gesprekken gevolgd.

Actief volgen is een interventie waarbij de hulpverlener de toestand van de patiënt nauwkeurig volgt op basis van de veranderingen. Hierbij is er sprake van periodiek actief monitoren van de symptomen van de patiënt. Actief volgen bestaat uit een gesprek met de patiënt, waarin diens dagelijks functioneren beoordeeld wordt en een BDI/GDS-15 wordt afgenomen. Op basis hiervan vindt een evaluatie van het behandelbeleid plaats. Bij de beoordeling van het dagelijks functioneren kunnen naast de patiënt ook partner, familieleden en vrienden betrokken worden. Actief volgen wordt vaak in combinatie met psycho-educatie aangeboden. De frequentie is minimaal eens in de zes weken.

15

Psycho-educatie (gestructureerde voorlichting): Het is van groot belang dat de patiënt goed geïnformeerd is over de verschijnselen die horen bij depressie, de complexiteit en het wisselende beloop, de behandelmogelijkheden, het belang van therapietrouw en de risico’s op terugval of herhaling van een depressieve episode. Een goede uitleg van de behandelmogelijkheden is noodzakelijk. Maak de patiënt duidelijk dat en hoe hij invloed heeft op het herstel. Een actieve houding en levenswijze hebben een gunstige uitwerking op het beloop. Goede voorlichting bevordert therapietrouw. Bijvoorbeeld ten aanzien van medicatie is een goede uitleg nodig over de werking, het doseringsschema en de te verwachten bijwerkingen. Psycho-educatie wordt bij herhaling gegeven, afhankelijk van de behoefte aan informatie en de noodzaak, bijvoorbeeld ter ondersteuning van therapietrouw. Zo nodig worden familie en vrienden betrokken bij de behandeling.

Dagstructurering: Regelmaat en dagelijkse structuur hebben een positieve invloed op het herstel. Adviseer de patiënt met een depressie of aanhoudende of toenemende depressieve klachten een plan op te stellen voor dagstructurering: vaste tijden van opstaan, naar bed gaan en maaltijden, inclusief een plan voor andere activiteiten, waaronder (betaalde) arbeid. Tenzij het werk een belangrijke oorzaak van de depressie is, is doorwerken vaak beter dan thuis blijven (afhankelijk van de ernst van de depressie en de verantwoorde-lijkheden op het werk). Adviseer de patiënt bij werkverzuim of disfunctioneren op het werk contact op te nemen met de bedrijfsarts.Belangrijk is dat het dagprogramma niet te zwaar wordt, met aandacht voor de balans tussen plichten en plezierige activiteiten. Depressieve patiënten ondernemen doorgaans weinig plezierige activiteiten, waardoor een neerwaartse spiraal ontstaat in hun stemming. Het begint met definiëring van het probleem ‘te weinig plezierige activiteiten’ en het formuleren van een haalbaar doel, bv. ‘(minimaal) één plezierige activiteit per dag of per week’. Stimuleer de patiënt om zelf na te denken over welke activiteiten voor hem geschikt zijn en daaruit de meest passende te kiezen. Laat de patiënt eventueel met een dagboek of agenda werken. De taak van de huisarts is om de patiënt te stimuleren zelf zijn activiteiten te bedenken en om de haalbaarheid en de balans te helpen bewaken, niet om het dagprogramma in te vullen. Adviseer om dagelijks naar buiten te gaan, gezond en regelmatig te eten, sociale contacten te onderhouden en fysieke inspanning (dit draagt bij aan een positief gevoel en een betere conditie).

6.3. Stap 1 interventies

Vervolgens wordt in overleg met de patiënt items uit interventies uit stap 1 toegevoegd: Bibliotherapie: Het bieden van hulp in de vorm van schriftelijk (o.a. NHG patiëntenbrieven) of audiovisueel

materiaal (bv. de cursus ‘In de put, uit de put’) waarin een gestandaardiseerde behandelingsvorm zo gedetailleerd is beschreven dat de cliënt deze min of meer zelfstandig, met minimale ondersteuning van professionele hulpverleners, kan uitvoeren.

Zelfmanagement/E-health interventies: zelfhulp heeft als doel een zodanige afname van depressieve klachten dat patiënt geen last meer ondervindt van deze klachten c.q. dat de resterende klachten voor patiënt hanteerbaar zijn geworden. De patient stelt met de huisarts en/of POH GGZ een begeleidingsplan (te vergelijken met een individueel zorgplan) op. Het persoonlijke begeleidingsplan biedt structuur en ondersteuning. De POH GGZ monitort het verloop. E-health interventies zijn een vorm van zelfmanagement. Er wordt gebruik gemaakt van ICT mogelijk-heden ter ondersteuning van de geestelijke gezondheid en gezondheidszorg. Dit gebeurt voornamelijk met internetinterventies die direct worden aangeboden aan patiënten. Het Trimbos-instituut heeft met enkele partners online-interventies ontwikkeld voor zowel jongeren als volwassenen:

16

‘Kleur je leven’ is een online cursus voor volwassenen met lichte tot milde depressieve klachten. ‘Grip op je dip’ biedt online informatie, tips en een cursus voor jongeren met depressieve klachten.

- Psychosociale interventies door het maatschappelijk werk:Begeleiding bij psychosociale problemen, vaak een combinatie van materiële en immateriële problemen, waarbij de omgeving een belangrijke rol speelt en in de meeste gevallen ook betrokken wordt bij de behandeling. De hulp omvat het beïnvloeden van de materiële en immateriële omstandigheden van de alledaagse leefsituatie van de patiënt. Het kan gaan om: ondersteuning bij het leven van alledag, zelfverzorging, gezinszorg en thuisbezoek, informeren en adviseren, verwijzen naar de aangewezen instanties; bemiddelen in contacten met desbetreffende instanties en helpen bij aanvragen van voorzieningen; bieden van ondersteuning, begeleiding of behandeling.

- Fysieke inspanning of running therapie: uit onderzoek blijkt dat verschillende vormen van inspanning (bij voorkeur in de ochtend) een positief effect hebben op het verloop van een depressieve episode. Er is meer wetenschappelijke onderbouwing van running therapie dan van fysieke training. Er is geen duidelijk verschil in het effect tussen running therapie en krachttraining. Duur van de behandeling met fysieke inspanning: varieert van 6-16 weken, circa 20-60 minuten per sessie. Behandelingen kunnen op individuele of groepsbasis gegeven worden.Het verdient aanbeveling dat patiënten vanaf het begin van de behandeling minimaal 3x per week fysieke inspanning verrichten, aangepast aan leeftijd en belangstelling (rekeninghoudend met fysieke gesteldheid en belastbaarheid). Dit ter motivering en om regelmaat te bevorderen.

- Voedingsadvies door dietiste: een gezond eetpatroon kan helpen bij het overwinnen van depressieve klachten. Overal is informatie te vinden over voeding, maar een goed advies voor de één hoeft niet een goed advies voor de ander te zijn. De diëtist kan helpen bij het in kaart brengen van het eet- en leefpatroon en daarbij gericht advies geven. Het gaat vooral om kleine veranderingen in het dagelijkse patroon.

6.4. Stap 2: Psychologische interventies

De interventies in deze paragraaf worden uitgebreider beschreven, opdat de huisarts de resultaten van de behandeling kan monitoren.

Kortdurende psychologische behandelingKortdurende psychologische behandeling is een verzamelterm van behandelingen gericht op het herstel van de competentie van patiënt in het omgaan met problemen en het gebruiken van sociale steun.Doelgroep Patienten met depressieve klachten of depressie.Indicatie Patient is gemotiveerd en voorkeur voor kortdurende psychologische behandeling, Patient is in staat een werkrelatie aan te gaan met de hulpverlener en coöperatief (huiswerk).Contra-indicatie Een zeer ernstige depressie, gekenmerkt door ernstig disfunctioneren, acute of ernstige suïcidaliteit,

psychotische kenmerken en een bipolaire stoornis.Doelstelling Probleemverheldering, bereiken van een concrete focus, beperken van het probleem, Reductieklachten, bereiken van aanvaardbaar niveau van functioneren zodat patient zelf verder kan; Voorkomen van escalatie, voorkomen van verdere regressie, creëren van rust; Verbeteren van de coping-stijl; Herstel van competentie en vergroten van de zelfredzaamheid;

17

Opheffen van stagnatie van de motivatie om zelf de klacht op te pakken; Opheffen van demoralisering en bieden van hoop; Toename tevredenheid en acceptatie van de situatie; Motiveren voor vervolgbehandeling.Frequentie/duurDe behandeling heeft een vooraf gelimiteerd aantal behandelsessies. Volgens het vijf-gesprekken-model 1x per 14 dagen, of volgens een ‘knipkaart’-systeem, eventueel met een verlenging van maximaal 3 gesprekken. Terugkoppeling: Tussen- en/of eindrapportage naar huisarts.

Problem Solving Treatment (PST)Psychische klachten worden vaak veroorzaakt of in stand gehouden door problemen in het dagelijks leven. PST is een ‘gezond verstand’ methode gericht op het aanleren van probleemoplossende vaardigheden.Doelgroep PST is ontwikkeld voor patiënten met langer durende psychische klachten in de eerste lijn. Indicatie volwassenen en jonge adolescenten met een lichte of matige depressie, volwassenen en jonge adolescenten met andere psychische klachten.Contra-indicatie- Gevaar voor zichzelf/anderen,- Ernstige problemen met betrekking tot realiteitstoetsing;- Ernstige problemen in sociaal functioneren;- Zelfverwaarlozing.Doelstelling- Vermindering psychische klachten die samen hangen met onopgeloste problemen in het dagelijks leven,- Ontwikkelen van probleemoplossende vaardigheden.Frequentie/duurEen gemiddelde behandeling bestaat uit 4 tot 6 sessies van maximaal 45 minuten (met uitzondering van het eerste gesprek). De gehele behandeling onder begeleiding van een hulpverlener beslaat maximaal 5,5 uur. Terugkoppeling: Tussen- en/of eindrapportage naar huisarts.

PsychotherapieEr bestaan veel soorten psychotherapie. Voorwaarde is een gemotiveerde patiënt. Gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie en psychodynamische therapie zijn goed onderzocht en werken tegen een matige depressie.

GedragstherapieIn gedragstherapie wordt via gedragsverandering gewerkt aan verbetering van de stemming.Doelgroep - Patienten met depressie(-ve klachten) . Indicatie - Patiënten met depressie(-ve klachten) die tenderen naar inactiviteit. Doelstelling- Verhogen van het activiteiten niveau.InterventiesDe patiënt wordt gestimuleerd te komen tot een patroon van regelmatige activiteiten, met een nadruk op prettige- en voor een deel nuttige activiteiten: Helpen bij de activiteiten zo te structureren dat de kans op positieve ervaringen groter wordt. Weer hoop krijgen dat verbetering mogelijk is als hij maar wat gaat doen.

18

Frequentie/duurDe duur van gedragstherapie is afhankelijk van de klacht en de vorm van de therapie.Terugkoppeling: Tussen- en/of eindrapportage naar huisarts.NB Gedragstherapie alleen geeft meestal te weinig mogelijkheden en wordt het beste gecombineerd met

cognitieve therapie. Specifiek hierbij is het geven van opdrachten, meestal ter activering. Veel patiënten hebben naast depressie ook angststoornissen en fobisch gedrag, waarbij gedragstherapie aanvullend nut kan hebben.

Cognitieve gedragstherapie (CTG)CTG is een mengeling van gedragstherapie met interventies vanuit de cognitieve psychologie. Uitgangspunt is dat irrationele gedachten (cognities) zorgen voor disfunctioneel gedrag, zoals vermijdingsgedrag of agressie. Gebruikte technieken richten zich op veranderen van de inhoud van de irrationele cognities. Doelgroep Volwassenen met depressieve klachten, die daarvan veel hinder ondervinden in hun dagelijkse leven, veel

moeite hebben in de omgang met anderen, of zich overmatig zorgen maken over dingen of veel piekeren. Volwassenen die door de klachten weinig hun huis uit komen en moeite hebben dagelijkse activiteiten te

ondernemen, geen energie hebben of ideeën over zichzelf hebben die hen niet verder helpen.Indicatie Middelmatige depressie.Contra-indicatie Hoofddiagnose op een ander terrein.DoelstellingPlanmatige behandeling van depressieve klachten volgens de methode van de cognitieve gedragstherapie: Klachten hanteer maken, verminderen, Naast gedrag de gedachten hierover centraal stellen; Meer plezier in het leven en de omgang met anderen te krijgen; Persoonlijk affectiever functioneren.Beoogde effecten Reëler over zichzelf te denken, Actiever worden; Beter met mensen kunnen omgaan; Handvatten aangereikt krijgen om terugval tegen te gaan. Interventies Individuele gesprekken, Huiswerkopdrachten. Frequentie/duurMeestal beperkt tot ca.15 sessiesTerugkoppeling: Tussen- en/of eindrapportage naar huisarts.

Mindfulness Aandachttraining Ter vermindering van depressieklachten worden onder andere meditatietechnieken geleerd. Doelgroep Mensen met terugkerende depressie

Indicatie Patienten met terugkerende depressieklachten die daar in het dagelijks leven hinder van ondervinden, En op het moment van deelname redelijk stabiel zijn;

19

En gemotiveerd zijn om 1 uur per dag oefeningen te doen. Contra-indicatie De klachten zijn zo ernstig, dat men zich niet genoeg kan concentreren of niet genoeg energie heeft, Ernstige psychische klachten waardoor patient belemmerd wordt om in een groep te kunnen werken; Dreigende suïcidaliteit of crisissituatie; Ernstige gehoorstoornissen en slechtziendheid; Leer- en leesmoeilijkheden.Doelstelling Vermindering van de klachten, Verbetering van de kwaliteit van leven.Beoogde effecten Risicomomenten herkennen en minder snel in een negatieve spiraal komen, Een andere mentale houding waardoor negatieve gedachten en gevoelens beter geaccepteerd worden; Bewuste keuzes maken; Inzicht in het verband tussen klachten en het verlies van contact met datgene dat het leven de moeite

waard maakt.Interventies Groepstraining.Frequentie/duurMeestal beperkt tot ca. 8 sessies. Terugkoppeling: Tussen- en/of eindrapportage naar huisarts.

Psychodynamische therapieDeze vorm is een afgeleide van de psychoanalyse en wordt de laatste jaren in aflopende frequentie toegepast. Doelgroep Patienten met depressie. Indicatie Combinatie van depressie en persoonlijkheidsproblematiek (ontwijkende en controlerende type). Contra-indicatieIn de relatie wordt een afspiegeling gezien van de wijze waarop de patiënt in het leven staat. Interpretatie daarvan is een onmisbaar onderdeel van de therapie. Hiervoor is vaak iets meer intelligentie en verbale kwaliteit bij de patiënt nodig. Doelstelling Zichtbaar maken van verborgen gevoelens en gedachten. Zo leert de patiënt psychische problemen beter

te begrijpen en te verwerken. Hierdoor komen lichaam en geest weer in balans.Interventies Bespreken van verdrongen conflicten, angsten en problemen uit het verleden, waarbij de therapeutische

relatie een essentieel onderdeel is van de therapie. Aan de hand van concrete situaties, door inzicht, door het leren omgaan met emoties en het doorwerken

van ervaringen, is verbetering van klachten en persoonlijke ontwikkeling mogelijk.Frequentie/duurTegenwoordig zijn er toepassingen beschikbaar voor korte behandelingen, ca 15 tot 20 sessies.

EMDR

Terugkoppeling: Tussen- en/of eindrapportage naar huisarts.

20

6.5. Stap 2: Medicamenteuze interventies

De huisarts biedt antidepressiva aan: Bij onvoldoende effect van psychotherapie, Indien de patiënt de voorkeur geeft aan antidepressiva boven psychotherapie.Alvorens te starten met de behandeling bespreekt de huisarts: Werking van antidepressivum, welke symptomen zullen verdwijnen en op welke termijn (na 3-4 weken), De mogelijke bijwerkingen (vanaf de start en op lange termijn) en wat te doen bij bijwerkingen; De minimale behandelduur; De noodzaak van periodieke controles tijdens de behandeling.Zie ook het schema op de volgende pagina.

De geneesmiddelkeuze is afhankelijk van de lijdensdruk, disfunctioneren en voorkeur van de patiënt. Voor de 1e lijn wordt een TCA of een SSRI aanbevolen afhankelijk van de aanwezigheid van (relatieve) contra- indicaties en comorbiditeit, potentiële bijwerkingen, eerdere ervaringen, prijs en voorkeur van de patiënt. Vanwege de wat lagere kans op bijwerkingen hebben de SSRI’s een lichte voorkeur als eerste keuze. TCA's hebben de voorkeur bij extrapiramidale verschijnselen, bij NSAID- of antipsychotica gebruik. Bij

onvoldoende effect kan na vier tot zes weken de dosis worden verhoogd, In alle andere gevallen hebben SSRI’s de voorkeur. Bij onvoldoende effect kan na 4-6 weken de dosis

worden verhoogd; Bij geen respons of onacceptabele bijwerkingen de medicatie uitsluipen en evt. een antidepressivum uit

de andere groep proberen; Behandeling met medicatie duurt tot 6 maanden na het verdwijnen van de depressie. Daarna wordt de

medicatie voorzichtig afgebouwd; Bij angst of agitatie zo nodig benzodiazepinen voorschrijven, maximaal 2-6 weken. Bij recidiverende of chronische depressie wordt een onderhoudsbehandeling overwogen.

Als er gestart wordt met een antidepressivum wordt gekozen voor één van de volgende SSRI’s: sertraline of citalopram, tenzij er een contra-indicatie aanwezig is. Dan wordt het TCA nortriptyline gekozen. SSRIDe volgende SSRI’s worden gebruikt: Sertraline, Citalopram.De keus voor beide SSRI’s is gebaseerd op: Goede effectiviteit, Relatief weinig effect op CYP-enzymen, waardoor minder farmacokinetische interacties; Geven relatief weinig ontwenningsverschijnselen bij stoppen. Eventuele ontwenningsverschijnselen zijn

goed te reguleren, mede doordat er vloeibare doseringen beschikbaar zijn; Prijs.

21

22

SSRI’s kunnen zeer hinderlijke bijwerkingen geven die de therapietrouw en motivatie van de patiënt negatief kunnen beïnvloeden: Moeheid, Gewichtstoename; Seksuele stoornissen.Aangezien deze bijwerking(en) vaak voorkomen dient hierna gevraagd te worden. Eventueel kan er gekozen worden voor een ander middel: Bupropion en moclobemide worden met bovenstaande bijwerkingen niet geassocieerd. Fluoxetine geeft de minste gewichtstoename van alle SSRI’s; Mirtazepine veroorzaakt minder seksuele stoornissen dan SSRI’s.Naast bijwerkingen zijn er ook combinaties met SSRI’s die aandacht behoeven: Met NSAID’s: verhoogd risico gastro-intestinale bijwerkingen. Combinatie met PPI aangewezen, Met diuretica: verhoogde kans op hyponatriëmie, vooral bij ouderen. Controleer natriumspiegel na 5 tot 9

dagen; Met tramadol: kans op serotonerge bijwerkingen, maar kans op serotoninesyndroom is klein

TCAAlhoewel TCA’s minstens even effectief zijn als SSRI’s hebben zij meer nadelen: Bij overdosering potentieel veel gevaarlijker, Suïciderisico; Bij benodigde dosering voor effect meer bijwerkingen, m.n. anticholinerge; Veel contra indicaties:

hart/vaatziekten lever/nierfunctiestoornissen urineretentie epilepsie glaucoom.

Nortriptyline heeft de voorkeur boven andere TCA’s omdat het minder sederend werkt en een TCA is met weinig aanleiding tot orthostatische hypertensie en anticholinerge bijwerkingen.De keus voor sertraline en citalopram is gebaseerd op: Goede effectiviteit, Relatief weinig effect op CYP-enzymen, waardoor minder farmacokinetische interactie; Geven relatief weinig onttrekkingsverschijnselen bij stoppen. Eventuele ontwenningsverschijnselen

(slaapklachten, agitatie, angst) zijn goed te reguleren, mede doordat er vloeibare doseringen beschikbaar zijn;

Prijs.

Een aandachtspunt bij het instellen van antidepressieve therapie is het optreden van manische verschijnselen in de eerste week. Dan dient de medicatie gestopt te worden en volgt overleg met de psychiater.

23

6.6. Stap 3 interventies:

Een groot deel van de behandeling kan in de huisartsenpraktijk plaatsvinden. Stap 3 interventies betreffen consultatie of verwijzing naar de tweede lijn. Indicaties voor het consulteren en verwijzen naar de tweedelijns GGZ of psychiater zijn:- Bipolaire stoornis of psychotische kenmerken,- Postpartumdepressie met psychotische kenmerken of inadequate verzorging van het kind;- Suïciderisico;- Recidief depressie met ernstig sociaal disfunctioneren of met grote lijdensdruk of met ernstige psychische

comorbiditeit;- Bepalen van de plaats van antidepressiva in zwangerschap of tijdens lactatie (POP poli);- Behandeling van winterdepressie met lichttherapie;- Ernstig sociaal disfunctioneren, ondanks begeleiding en ingestelde behandeling;- Onvoldoende herstel op psychotherapie en/of antidepressiva.

24

7. ORGANISATIE VAN HET ZORGPROGRAMMA DEPRESSIE

Taken en verantwoordelijkheden

HuisartsDe huisarts is hoofdbehandelaar voor patiënten met depressieve klachten of een depressie die in de 1e lijn behandeld worden. Bij verwijzing worden afspraken gemaakt over het hoofdbehandelaarschap. Dit wordt vastgelegd in het HIS. De huisarts stelt de diagnose, schakelt hierbij indien nodig de POH GGZ of psycholoog in of consulteert de tweede lijn. Wanneer de patiënt een controleafspraak niet nakomt neemt de huisarts/POH GGZ, indien nodig, telefonisch contact op met de patiënt.Vanuit de rol als apotheker draagt de huisarts bij aan de bevordering van rationeel gebruik van antidepressiva. Dit betekent: Maandelijkse monitoring van de therapietrouw, Extractie van gegevens over incidentie gebruik antidepressiva en prevalentie chronisch gebruik.

POH GGZOnder regie van de huisarts heeft de POH GGZ de volgende taken: Begeleiding van de patiënt bij zijn individueel behandelplan, Monitoring van de behandeling op de vastgelegde evaluatiemomenten. Bij onvoldoende resultaten en/of

tevredenheid kan overgestapt worden naar een andere behandeling; Vastleggen van de resultaten in het HIS; Uitvoering van het terugvalpreventie plan.

Maatschappelijk werkDe kracht van het maatschappelijk werk bij het begeleiden van mensen met depressieve klachten zit in de holistische analyse en aanpak. Er wordt gekeken naar onderliggende problematiek zoals: Praktische zaken (bv. financiën, dagstructuur), Lichaam/conditie (nb. eetpatroon, beweegpatroon, ontspanning); Gedrag (is er sprake van - ineffectieve - coping); Sociale netwerk (kwaliteit en kwantiteit van het netwerk, sociale voorzieningenniveau, conflictueuze

relaties); Eventuele life-events, trauma en verlies. Het gaat met nadruk op begeleiding middels een combinatie van a-specifieke en specifieke interventies bij zowel enkelvoudige als complexe psychosociale problematiek.

GZ psycholoog De gezondheidszorgpsycholoog geeft kortdurende psychologische hulp in de eerste lijn. Het gaat daarbij om psychische klachten die zich nog niet eerder hebben voorgedaan, korter dan zes maanden bestaan en zich niet in combinatie met andere fysieke of psychische klachten voordoen. De GZ psycholoog is werkzaam in alle sectoren van de gezondheidszorg en behandelt psychische stoornissen, problemen in de levenssfeer en de psychische aspecten die samengaan met lichamelijke ziekten en invaliditeit. Hoofdtaken van de GZ psycholoog zijn diagnostiek en behandeling. Daarbij worden psychologische kennis en ervaring toegepast. Patiënten met depressie die er zelf niet uitkomen, kunnen bij GZ psycholoog terecht.

25

Registratie en Evaluatie

Om de resultaten van dit zorgprogramma te kunnen monitoren zijn de volgende afspraken over de wijze van registreren nodig: De hoofdbehandelaar wordt in het HIS vastgelegd, Het probleem wordt ICPC gecodeerd door de huisarts/POH GGZ; Verloopscore BDI/GDS 15 vragenlijst wordt in het HIS vastgelegd door de POH GGZ; Bij staken van medicatie voor het verstrijken van de termijn van het voorschrift, legt de huisarts dit vast; In een Excel document worden de relevante gegevens elk kwartaal bijgehouden door …..

De indicatorenset omvat de volgende items en worden elk kwartaal vastgelegd en besproken.

Indicatoren Huisartsenpraktijken Stichting EDD1. Totaal aantal ptn met depressieve klachten die hiervoor behandeld worden vanaf ..-..-2013 (P03)2. Totaal aantal ptn met een depressie of dysthymie die hiervoor behandeld worden vanaf ..-..-2013 (P76)3. Totaal aantal nieuwe gebruikers van antidepressiva per huisarts over de laatste 12 maanden

26

6. BIJLAGEN

A. Sociale kaart DepressieB. Vragenlijsten

27

Bijlage A Sociale Kaart Depressie

Zie voor adresgegevens het excel bestand.

Basisinterventies

Stap 1 interventies

Stap 2 interventies

Stap 3 interventies

Grotere instellingen met bredere mogelijkheden

Jeugd

Creatieve therapie

Verstandelijke beperkten

28

Bijlage C Vragenlijsten zorgprogramma Depressie

Vierdimensionale klachtenlijst (4 DKL)De 4 DKL is een zelfinvulvragenlijst die spanningsklachten, depressie, angst en somatisatie als aparte dimensies meet. Deze dimensies bestrijken het grootse deel van psychische symptomatologie in de huisartsenpraktijk. Goed te gebruiken als screeningsinstrument.

Beck’s Depression Inventory (BDI)De BDI is een zelfinvulvragenlijst die geschikt is om de ernst van de depressie te meten.

Geriatric Depression Scale (GDS 15)De Geriatric Depression Scale is een screeningsschaal voor depressie specifiek ontwikkeld voor ouderen. Deze vragenlijst wordt door ouderen zelf ingevuld. Van de vele kortere versies is alleen de GDS-15 het beste gevalideerd.

Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD)Met de Observatielijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD) kunnen huisartsen vroege signalen van (Alzheimer) dementie signaleren. Dat is belangrijk want zo kan op tijd zorg voor de patiënt en zijn omgeving worden gestart. De OLD is te gebruiken bij een regulier consult en eenvoudig af te nemen.

29

Vier Dimensionale Klachten Lijst (4DKL)

De volgende vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk hebt. Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij) hebt ervaren. Klachten die u daarvoor wel had, maar de afgelopen week niet meer, tellen niet mee.Wilt u per klacht aangeven hoe vaak u dit in de afgelopen week bij uzelf hebt opgemerkt, door het hokje aan te kruisen dat staat voor het meest passende antwoord.

neesom

sregelmati

g vaak

heel vaak of

voortdurend

Hebt u de afgelopen week last van:

1. duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd? Ο Ο Ο Ο Ο

2. pijnlijke spieren? Ο Ο Ο Ο Ο

3. flauw vallen? Ο Ο Ο Ο Ο

4. pijn in de nek? Ο Ο Ο Ο Ο

5. pijn in de rug? Ο Ο Ο Ο Ο

6. overmatige transpiratie? Ο Ο Ο Ο Ο

7. hartkloppingen? Ο Ο Ο Ο Ο

8. hoofdpijn? Ο Ο Ο Ο Ο

9. een opgeblazen gevoel in de buik? Ο Ο Ο Ο Ο

10.

wazig zien of vlekken voor de ogen zien? Ο Ο Ο Ο Ο

11.

benauwdheid? Ο Ο Ο Ο Ο

12.

misselijkheid of een maag die ‘van streek’ is? Ο Ο Ο Ο Ο

Hebt u de afgelopen week last van:

13.

pijn in de buik of maagstreek? Ο Ο Ο Ο Ο

30

14.

tintelingen in de vingers? Ο Ο Ο Ο Ο

15.

een drukkend of beklemmend gevoel op de borst?

Ο Ο Ο Ο Ο

16.

pijn in de borst? Ο Ο Ο Ο Ο

17.

neerslachtigheid? Ο Ο Ο Ο Ο

18.

zomaar plotseling schrikken? Ο Ο Ο Ο Ο

19.

piekeren? Ο Ο Ο Ο Ο

20.

onrustig slapen? Ο Ο Ο Ο Ο

21.

onbestemde angst gevoelens? Ο Ο Ο Ο Ο

22.

lusteloosheid? Ο Ο Ο Ο Ο

23.

beven in gezelschap van andere mensen? Ο Ο Ο Ο Ο

24.

angst- of paniekaanvallen? Ο Ο Ο Ο Ο

Voelt u zich de afgelopen week:

25.

gespannen? Ο Ο Ο Ο Ο

26.

snel geïrriteerd? Ο Ο Ο Ο Ο

27.

angstig? Ο Ο Ο Ο Ο

31

Hebt u de afgelopen week het gevoel:

28.

dat alles zinloos is? Ο Ο Ο Ο Ο

29.

dat u tot niets meer kunt komen? Ο Ο Ο Ο Ο

30.

dat het leven niet de moeite waard is? Ο Ο Ο Ο Ο

31.

dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en dingen om u heen?

Ο Ο Ο Ο Ο

32.

dat u ’t niet meer aankunt? Ο Ο Ο Ο Ο

33.

dat het beter zou zijn als u maar dood was? Ο Ο Ο Ο Ο

34.

dat u nergens meer plezier in kunt hebben? Ο Ο Ο Ο Ο

35.

dat er geen uitweg is uit uw situatie? Ο Ο Ο Ο Ο

36.

dat u er niet meer tegenop kunt? Ο Ο Ο Ο Ο

37.

dat u nergens meer zin in hebt? Ο Ο Ο Ο Ο

Hebt u de afgelopen week:

38.

moeite met helder denken? Ο Ο Ο Ο Ο

39.

moeite om in slaap te komen? Ο Ο Ο Ο Ο

40.

angst om alleen het huis uit te gaan? Ο Ο Ο Ο Ο

Bent u de afgelopen week:

32

41.

snel emotioneel? Ο Ο Ο Ο Ο

42.

angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven te zijn? (bv. dieren, hoogten, kleine ruimten)

Ο Ο Ο Ο Ο

43.

bang om te reizen in bussen, treinen of trams? Ο Ο Ο Ο Ο

44.

bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen?

Ο Ο Ο Ο Ο

45.

Hebt u de afgelopen week weleens een gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt?

Ο Ο Ο Ο Ο

46.

Denkt u de afgelopen week weleens “was ik maar dood”?

Ο Ο Ο Ο Ο

47.

Schieten u de afgelopen week weleens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) die u hebt meegemaakt?

Ο Ο Ο Ο Ο

48.

Moet u de afgelopen week weleens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten?

Ο Ο Ο Ο Ο

49.

Moet u de afgelopen week bepaalde plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt?

Ο Ο Ο Ο Ο

50.

Moet u de afgelopen week sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen?

Ο Ο Ο Ο Ο

33

Scoringsformulier voor de 4 DKL

Nee = score 0Soms = score 1Regelmatig of vaker = score 2

17 28 18 119 30 21 220 33 23 322 34 24 425 35 27 526 46 40 629 42 731 43 832 44 936 45 1037 49 1138 50 1239 1341 1447 1548 16

Distress Depressie Angst Somatisatie

Interpretatie:Matig verhoogd > 10 > 2 > 8 > 10Sterk verhoogd > 20 > 5 > 12 > 20

34

BDI (BECK DEPRESSION INVENTORY) VRAGENLIJSTBeck, e.a. (1979)

Naam : …………………………….

Geboortedatum : .…-.…-…………

Datum invullen: .…-.…-…..……..

Toelichting: Deze vragenlijst meet de ernst van de symptomen van de depressie. De lijst bestaat uit een aantal uitspraken die in groepen bij elkaar staan (1 t/m 21). Leest u iedere groep aandachtig door. Kies dan bij elke groep die uitspraak die het best weergeeft hoe u zich de afgelopen week, met vandaag erbij gevoeld hebt. Schrijf het cijfer dat vóór de door u gekozen uitspraak staat, in het daartoe bestemde scorevakje (achter de uitspraken). Als in een groep meerdere uitspraken even goed op u van toepassing lijken, kies dan het hoogste cijfer van elk van deze uitspraken en noteer deze in het scorevakje. Het is de bedoeling dat u aan het einde van elke pagina uw score optelt. Deze scores vormen tezamen uw eindscore.

Let er op dat u alle uitspraken van een bepaalde groep leest, voordat u uw keuze maakt. 1. 0. Ik voel me niet verdrietig.

1. Ik voel me verdrietig. 2. Ik ben voortdurend verdrietig en ik kan het niet van me afzetten. 3. Ik ben zó verdrietig of ongelukkig dat ik het niet meer kan verdragen. Score

2. 1. Ik ben niet bijzonder moedeloos over de toekomst. 2. Ik ben moedeloos over de toekomst.3. Ik heb het gevoel dat ik niets heb om naar uit te zien. 4. Ik heb het gevoel dat de toekomst hopeloos is en dat er geen kans op

verbetering is.Score

3. 0. Ik voel me geen mislukkeling. 1. Ik heb het gevoel dat ik vaker iets verkeerd heb gedaan dan een gemiddeld

iemand. 2. Als ik op mijn leven terugkijk zie ik alleen maar een hoop mislukkingen. 3. Ik heb het gevoel dat ik als mens een volledige mislukking ben. Score

4. 0. Ik beleef overal net zoveel plezier aan als vroeger.

1. Ik geniet niet meer zo als vroeger. 2. Ik vind nergens nog echte bevrediging in. 3. Ik heb nergens meer voldoening van; ik vind alles vervelend. Score

35

5. 0. Ik voel me niet bijzonder schuldig. 1. Ik voel me vaak schuldig. 2. Ik voel me meestal schuldig. 3. Ik voel me voortdurend schuldig. Score

6 0. Ik heb niet het gevoel dat ik ergens voor gestraft word.1. Ik heb het gevoel dat ik nog wel eens gestraft word. 2. Ik verwacht dat ik gestraft zal worden.3. Ik heb het gevoel dat ik nu gestraft word.Score

7. 0. Ik voel me niet teleurgesteld in mezelf. 1. Ik ben teleurgesteld in mezelf.2. Ik walg van mezelf.3. Ik haat mezelf.Score

8. 0. Ik heb niet het gevoel dat ik slechter ben dan iemand anders. 1. Ik heb kritiek om mezelf vanwege mijn zwakheden of fouten. 2. Ik geef mezelf steeds de schuld van mijn gebreken. 3. Ik geef mezelf de schuld van al het slechte dat er gebeurt.Score

9. 1. Ik overweeg absoluut niet om een eind aan mijn leven te maken. 2. Ik overweeg wel eens om een eind aan mijn leven te maken, maar ik zou dat nooit doen. 3. Ik zou een eind aan mijn leven willen maken. 4. Ik zou een eind aan mijn leven willen maken als ik de kans kreeg. Score

10.

1. Ik huil niet meer dan normaal.

2. Ik huil nu meer dan vroeger. 3. Ik huil nu voortdurend.4. Ik kon vroeger wel huilen, maar nu kan ik het niet meer, ook al wil ik het.Score

11.

- Ik erger me niet meer dan anders.

- Ik raak sneller geërgerd of geprikkeld dan vroeger. - Ik erger me tegenwoordig voortdurend.- Ik erger me helemaal niet meer aan dingen waaraan ik me vroeger ergerde. Score

36

12.

1. Ik heb mijn belangstelling voor andere mensen niet verloren.

2. Ik heb nu minder belangstelling voor andere mensen dan vroeger.3. Ik heb mijn belangstelling voor andere mensen grotendeels verloren. 4. Ik heb mijn belangstelling voor andere mensen helemaal verloren. Score

13.

1. Ik neem nu net zo gemakkelijk beslissingen als vroeger.

2. Ik stel het nemen van beslissingen meer uit dan vroeger. 3. Ik heb meer moeite met het nemen van beslissingen.4. Ik kan helemaal geen beslissingen meer nemen. Score

14.

Ik heb niet het gevoel dat ik er minder goed uitzie dan vroeger.

Ik maak me er zorgen over dat ik er oud en onaantrekkelijk uitzie. Ik heb het gevoel dat mijn uiterlijk blijvend veranderd is, waardoor ik er onaantrekkelijk

uitzie. Ik geloof dat ik er lelijk uitzie. Score

15.

Ik kan mijn werk ongeveer even goed doen als vroeger.

Het kost me extra inspanning om ergens aan te beginnen. Ik moet mezelf er echt toe dwingen om iets te doen. Ik ben tot helemaal niets meer in staat. Score

16.

Ik slaap even goed als anders.

Ik slaap niet zo goed als vroeger. Ik word ’s morgens één tot twee uur eerder wakker dan gewoonlijk en kan moeilijk weer in

slaap komen. Ik word uren eerder wakker dan vroeger en kan dan niet meer in slaap komen.

Score

17.

Ik word niet sneller moe dan anders.

Ik word eerder moe dan vroeger. Ik word moe van bijna alles wat ik doe. Ik ben te moe om ook maar iets te doen.

Score

18.

4. Ik heb niet minder eetlust dan anders.

5. Ik heb minder eetlust dan vroeger.

37

6. Ik heb veel minder eetlust dan vroeger. 7. Ik heb helemaal geen eetlust meer. Score

38

19.

Ik ben zo goed als niets afgevallen de laatste tijd.

Ik ben meer dan 2 kilo afgevallen. Ik ben meer dan 4 kilo afgevallen. Ik ben meer dan 6 kilo afgevallen. Ik probeer af te vallen door minder te eten. Ja/nee. Zo ja, vul dan hiernaast een 0 in. Score

20.

Ik maak me niet meer zorgen over mijn gezondheid dan anders.

Ik maak me zorgen over lichamelijke problemen, bijv. als ik ergens pijn voel, als mijn maag van streek is, als ik last heb van verstopping enz.

Ik maak me veel zorgen over mijn lichamelijke problemen en het valt niet mee om aan iets anders te denken.

Ik maak me zóveel zorgen over mijn lichamelijke problemen, dat ik aan niets anders meer kan denken

Score

21.

Ik ben me niet bewust dat er de laatste tijd iets is veranderd aan mijn belangstelling voor seks.

Ik heb minder belangstelling voor seks dan vroeger. Ik heb tegenwoordig veel minder belangstelling voor seks. Ik heb mijn belangstelling voor seks helemaal verloren. Score

Instructie: Tel nu de scores van de vier pagina’s bij elkaar op en vul u eindscore hier in: ……………………………………

Interpretatie scoreRichtlijnen voor de afkapscore aanbevolen voor de totale score van patiënten die zijn gediagnosticeerd met een depressie.0 - 13 minimaal14 - 19 licht depressief20 - 28 matig tot ernstig depressief29 - 63 ernstig

39

Geriatric Depression Scale 15 (GDS 15)Bron: Sheikh & Yesavage (1986) Deze lijst bevat vragen waarop u met ‘JA’ of ‘NEE’ kunt antwoorden. Het is de bedoeling dat u de vragen leest en bedenkt welk antwoord u hierop zult geven. U geeft het antwoord dat het beste weergeeft hoe u zich de afgelopen week, met vandaag erbij, heeft gevoeld. Om het door u gekozen antwoord zet u een cirkeltje. Naam: ………………………………………………………………………………………………………………………….. Geboortedatum: ………………………………………………………………………………………………………………………….. Datum invullen: …………………………………………………………………………………………………………………………..

Bent u innerlijk tevreden met uw leven? JA NEE Bent u met veel activiteiten en interesses opgehouden? JA NEE Hebt u het gevoel dat uw leven leeg is? JA NEE Verveelt u zich vaak? JA NEE Hebt u meestal een goed humeur? JA NEE Bent u bang dat u iets naars zal overkomen? JA NEE Voelt u zich meestal wel gelukkig? JA NEE Voelt u zich vaak hopeloos? JA NEE Blijft u liever thuis dan uit te gaan en nieuwe dingen te doen? JA NEE Hebt u het gevoel dat u meer moeite heeft met het geheugen dan anderen? JA NEE Vindt u het fijn om te leven? JA NEE Voelt u zich nogal waardeloos op het ogenblik? JA NEE Voelt u zich energiek? JA NEE Hebt u het gevoel dat uw situatie hopeloos is? JA NEE Denkt u dat de meeste mensen het beter hebben dan u? JA NEE

Antwoordsleutel 1.Nee 2.Ja 3. Ja 4. Ja5.Nee 6.Ja7.Nee 8.Ja9.Ja10. Ja11. Nee 12. Ja13. Nee14. Ja15. JaVoor elk antwoord dat overeenkomt met de lijst hierboven, scoort u één punt.

Interpretatie Een totaalscore van 6 of meer of duidt op een mogelijke depressie.

40

41