INTAKEFORMULIER DTP PODOTHERAPIE SCHAKELDeze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de screening van de Directe Toegankelijkheid Podotherapie (DTP). De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw toestemming

aan derden ter inzage gegeven.Persoonsgegevens:

Achternaam       Tussenvoegsel      

Roepnaam       Voorletters      Geboortedatum       Geslacht      Straat en huisnummer       Postcode      

Woonplaats       E-mail      Telefoon privé       Mobiel     Sport/Hobby’s      Beroep      

Neem bij de eerste afspraak uw identiteitsbewijs mee en een paar schoenen waar u veel op loopt !

Bij aanwezigheid van onderstaande problemen zal er toch op verwijzing van de huisarts gewerkt moeten worden om medische aandoeningen uit te sluiten.

Rode vlaggenJA NEE

Heeft u kort geleden een trauma (ongeluk, val) gehad? Heeft u al langer (onverklaarbare) koorts?

Bent u de laatste maand meer dan 5 kilogram gewicht verloren zonder daar iets aan te doen (lijnen, meer sporten)? Gebruikt u al langere tijd corticosteroïden?

Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van houding?

Heeft u kanker (gehad)?

Heeft u een gevoel van algemeen onwelbevinden (moe, ziek)?

Heeft u ’s nachts pijn?

Heeft u prikkelingen of tintelingen, verminderd gevoel of krachtsverlies?

Kunt u hieronder alvast een korte omschrijving van uw klachten geven?

Wat zijn uw klachten?      Hoe zijn uw klachten ontstaan?      Wanneer treden de klachten op?      Hoelang heeft u de klachten al?      In welke mate ondervindt u hinder van de klachten in het dagelijks leven/sport? Weinig Matig Veel

Hierbij verklaar ik geen bezwaar te hebben tegen het inlichten van mijn huisarts ter informatie of wanneer daar een medische indicatie voor bestaat en deze lijst volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.

Datum: 07-05-2023 Ondertekend door:      Stuur dit formulier via de mail op naar info@podotherapieschakel.nl of neem het de eerste afspraak mee.

Stuur dit formulier via de mail op naar info@podotherapieschakel.nl of neem het de eerste afspraak mee.