Verborgen complicaties na Bariatrische Chirurgie

Voorstellen

Bernadette Deenen, diëtist

- Nederlandse Obesitas Kliniek

- Kenniscentrum Diëtisten

Overgewicht en Obesitas (KDOO)

Rianne Hanssen, mondhygiënist

- Praktijk voor Parodontologie en

Implantologie Nijmegen / Horst

Programma

• Wie is de bariatrie patiënt?

• Bariatrische Chirurgie

• Fysiologische veranderingen na Bariatrische Chirurgie

• Hypothese

• Invloed van Bariatrische Chirurgie op mondgezondheid

• Praktische adviezen

• Take home message

Wie is de bariatrie patiënt ?

Bekende Nederlanders

Patty Brard“voelt zich een positiever mens na verlies van 31 kilo”

Hanneke Groenteman “als ik veel eet krijg ik door de maagverkleining een lichamelijke waarschuwing

waarbij ik ga hyperventileren, zweten en soms hoort daar zelf flauwvallen bij”

Bastiaan van Schaik“geen champagne en cola meer voor mij, want dat kan mijn mini-maag zo

groot als een kiwi, niet aan”

Annet Malherbe“ik had een verkeerd zelfbeeld, ik voelde me altijd zoals ik er nu uitzie”

Dus: de bariatrie patiënt bestaat niet!

Sleeve

Gastric bypass

• Operaties.

Fysiologische veranderingen na Bariatrische Chirurgie

• Maaginhoud slechts 10% t.o.v. normaal

• Verblijftijd, pH

• Voor: Na GBP:Fase pH

Maag 1,2 ± 0,10

Duodenum 5,5 ± 0,20

Jejunum 6,8 ± 0,20

Ileum 7,5 ± 0,25

Colon 6,0 ± 0,25

Fase pH

Maag 5,0 ± 0,10

Duodenum --

Jejunum 6,8 ± 0,20

Ileum 7,5 ± 0,25

Colon 6,0 ± 0,25

Voedingsstoffen opname na Gastric Bypass

Roux-en-y Gastric BypassGastric Sleeve

Lange termijn complicaties na BCm.b.t. mondgezondheid

Gastric Bypass Gastric Sleeve

Deficiënties:

Eiwitten

Vit. B1, Foliumzuur (B11), B12 en D

Calcium, ijzer en zink

Deficiënties:

Eiwitten

Vit. B1, Foliumzuur (B11), B12 en D

Calcium, ijzer en zink

Hogere frequentie eet/drink momenten Hogere frequentie eet/drink momenten

Afname speekselproductie Afname speekselproductie

Lactose intolerantie Gastro-oesofageale reflux (GERD) /

zuurbranden

Dumping Passage klachten of braken

Hypothese

“Hebben de huidige voedings- en suppletie adviezen na

bariatrische chirurgie invloed op de mondgezondheid”

Een multi-disciplinaire afstudeeropdracht voor

2 studenten Voeding en Diëtetiek &

2 studenten Mondzorgkunde

Advies DIËTIST post operatief

• Plan 6 eetmomenten op een dag

• Scheiden van vaste en vloeibare voeding met

een tijdsverschil van ± 30 minuten

• 1½ liter vocht per dag incl. (melk)producten

• Bij voorkeur kleine hapjes en slokjes en het

voedsel goed kauwen

• Dagelijks: multi-vitamine & calcium suppletie

Advies: tijdelijke medicatie na Bariatrische Chirurgie

Maagbeschermer tot 3 - 12 maanden na BC

• Capsule

• Orale bijwerkingen

• droge mond en keel

• aften

• ontstoken mondslijmvlies

Advies: levenslang suppletie na Bariatrische Chirurgie

• Multi-vitamine voor WLS (1 x / dag)

• capsule

• kauwtablet

• Calciumsupplement met vit D3 (2-3 x / dag)

• kauwtabletten

• bruistabletten

Effecten supplementen op de mondgezondheid

Suppletie Vorm Orale bijwerkingen

Maagbeschermer capsule droge mond

Multi-vitamine capsule geen

Multi-vitamine kauwtablet cariogeen

Calcium/vit D3 kauwtablet cariogeen

Calcium/vit D3 bruistablet cariogeen

Syndroom “I Don’t Enjoy Burgers Anymore”

Preoperatief Postoperatief

Fenomeen “Voedsel voorkeuren na BC”

• Verschuiving in voedselkeuzes

• Minder hongergevoel → voorkeur gezondere

voedingsmiddelen

• Correlatie met gewichtsverlies is nog niet onderzocht

• Duurzaamheid van het fenomeen is onduidelijk

Dagmenu: 1 jaar na Gastric Bypass

Ontbijt 8.00 uur 150 ml kwark met 2 eetlepels muesli

Vocht water met Slimpie 10.00 uur 1 Calcium

10.30 uur 1 volkoren cracker met hummus en komkommer

Vocht appelsap troebel verdund met water

Lunch 12.30 uur omelet van 1 ei met 2 eetlepels soepgroenten

Vocht yoghurtdrink (gezoet)

15.00 uur fruit 16.00 uur 2 Calcium

Vocht water met Slimpie

Warme maaltijd 18.00 uur wrap met vlees en groenten

Vocht thee zonder suiker 19.00 uur multi-vit

22.00 uur schaaltje Optimel Griekse yoghurt

Vocht ijsthee (green)

Dagmenu: 3 jaar na Gastric Bypass

Ontbijt 1 beschuitje pindakaas met stukjes pinda

1 beschuitje met kaas

Tussendoortje 2 liga koeken

Lunch 2 bruine boterhammen met kaas en vlees

Tussendoortje 2 liga koeken of Sultana

Warme maaltijd klein stukje vlees met groenten

Tussendoortje (groente)chips bij de televisie

Vochtintake: 2 liter / dag, water aangemaakt met Slimpie (bidon)

‘s avonds een glas Fuze ijsthee

Dagelijks: 3 x calcium (kauwtabletten), ervaart patiënt als “snoepjes”

Tandcariës

Tijdens eten en drinken zetten bacteriën in de

tandplak de suikers en koolhydraten in het

voedsel om in zuur. Zo’n ‘zuurstoot’ kan het

glazuur van de gebitselementen aantasten.

Dat veroorzaakt tandbederf.

Cariës is een multifactoriële ziekte.

Tanderosie

Het oplossen van het tandglazuur door zuren:• Extrinsieke zuren

• voeding / dranken

• medicatie

• Intrinsieke zuren

• maagzuur (gastro-oesofageale reflux)

• braken

(zonder bacteriële betrokkenheid)

Gingivitis / Parodontitis

(tandvleesontsteking)

• Gingivitis ontsteking in de rand van het tandvlees.

(= reversibel!)

• Parodontitis vergevorderde tandvleesontsteking

(met alveolair botverlies)

(= irreversibel)

Xerostomie

Het gevoel van een droge mond.

(de subjectieve beleving)

Onvoldoende ongestimuleerde speekselaanmaak.• Ongestimuleerde speekselaanmaak

• Gestimuleerde speekselaanmaak

Hyposialie

Invloed van BC op de mondgezondheid

• Frequente eet/drinkmomenten

• Medicatie / suppletie

• Voedingsdeficiënties

• Afname van de speekselproductie

• Verandering van de speekselkwalititeit

• Mondflora

• Steptococcus mutans ↑

• Porphyromonas gingivalis ↑

• Maagzuur (gastro-oesofageale reflux)

Preventie mondgezondheid

• Beperk het aantal eet-/drinkmomenten tot maximaal 6 - 7 per dag

• Drink dranken direct op en spoel niet in de mond

• Poets je tanden niet direct na het eten/drinken of braken

+ gebruik fluoride tandpasta

• Spoel met water of melk na consumptie van voedingssupplementen

en/of medicijnen en braken

• Geen voeding/dranken na het laatste tandenpoetsen of mee naar bed nemen

• Goede dagelijkse mondhygiëne (verwijderen tandplaque)

• Gezonde voeding (vitaminen C en D en Calcium)

Praktische adviezenFrequentie eet/drinkmomenten

• Diëtist 6 eetmomenten op een dag

vast en vloeibare voeding scheiden met 30 minuten tijdsverschil

drankgedrag (hersluitbare flesjes)

• Mondhygiënist max. 6 – 7 eet en drink momenten op een dag met 2 uur tijdsverschil

geen voeding en/of dranken mee naar bed nemen

Gezond, gevarieerd voedingspatroon “het lichaam voeden in plaats van vullen”

• Voedingsvezels ↑

• Volkorenbrood, volkoren graanproducten en peulvruchten

• Vers fruit en groenten (geen smoothies)

N.B. verhoging metabolisering in de darmen en stimuleren speekselproductie

• Geraffineerde koolhydraten ↓

• Evergreen, Sultana, mueslirepen, snoep, snacks, koek, gebak, frisdrank, vruchtensap

• Producten met toegevoegde suikers vermijden

N.B. teveel geraffineerde suikers verlagen immuunsysteem (paro)

Praktische adviezen

• Melk en melkproducten ↑

• Melk(producten) en kaas

• Bij lactose intolerantie:

• Lactosevrije (melk)producten

• Zure melkproducten

• Sojamelk en drinks

• Voedingdeficiënties

• Multi-vitaminen supplement dagelijks innemen

• Calciumsupplementen

• inname tijdens zuivelmoment

• mondspoelen met water of melk, niet tandenpoetsen

Praktische adviezen

• Xerostomie / Hyposialie

• Snoepjes ↓ (Smint sugerfree XYLITOL)

• Drinken: Gebitsvriendelijke dranken

• Géén kauwgom

• Braken (“vastzittend voedsel” overmatige speekselvloed)

• Productkeuzes, (draderig) vlees, brood

• Eetgedrag, eettempo, 1 minuut regel (= 2 happen per minuut en 30x kauwen)

• Na braken, spoelen met water en niet direct tandenpoetsen

Gebitsvriendelijke dranken

• (Koolzuurhoudende) dranken op waterbasis:• Met aromastoffen (FL = flavour nummer)

• Suikervrij

• (vruchten)thee met kunstmatige geur-/kleur-/smaakstoffen & koffie zonder suiker

Friswijzer (AH)

Waterproducten

• Let op: ingrediëntenlijst en voedingswaarde!

• Wat wordt er aan toegevoegd?• Suikers → cariës risico

(sapconcentraten)

• Voedingszuren → erosie risico

• Voorbeelden:

Slimpie Siroop framboos 0% suiker … slim?

Ingrediënten:

water

5% vruchtensap uit concentraat (2,5% framboos, 2,5% appel)

voedingszuur (citroenzuur)

aroma

kleurstoffen (zwarte wortel concentraat, karamel)

zuurteregelaar (E331)

zoetstoffen (sucralose, acesulfaam-K)

conserveermiddelen (E202, E211)

N.B. Verdunning siroop heeft nauwelijks invloed op zuurgraad!

Verhouding 1:5 of 1:10 geeft een pH van 2,8 resp. 3,2

Melkproducten

• Let op: ingrediëntenlijst en voedingswaarde!

• Wat wordt er aan toegevoegd?• Suikers e/o sapconcentraten → cariës risico

• Voorbeelden:

Mondzorg (aanvullende suggesties):

• Duraphat 5000 ppm tandpasta (RVG 120994)

• XyliMelts® plaktabletten

Conclusie Diëtist & Mondhygiënist

• Preoperatief • Gezonde leefstijl (BRAVO)

• Preventie (optimaliseren mondhygiëne)

• Postoperatief • Regelmatige controle diëtist, mondhygiënist en/of tandarts

Take Home Message

• Bariatrische Chirurgie m.b.t. mondgezondheid is nog nauwelijks

wetenschappelijk onderzocht met enigszins tegenstrijdige resultaten.

• Patiënten ervaren een verbetering in de algemene gezondheid.

De negatieve veranderingen in de orale gezondheidstoestand lijken

geen invloed te hebben op de kwaliteit van leven.

• Multi disciplinaire samenwerking is wenselijk.

• Gezondheidsvragenlijst aanpassen ?

• Mondverzorgingsprotocol bij bariatrische chirurgie ?

?? VRAGEN ??

Literatuur

• Saliva with reduced calcium and phosphorous concentrations: Effect on erosion dental lesions (DOI: 10.1111/odi.12843)

• Oral Changes Related to Bariatric Surgery. EC Dental Science ECO.02 (2019)0710

• Periodontal status and pathogenic bacteria after gastric bypass: a cohort study (DOI: 10.1111/jcpe.12410)

• Interfaces between bariatric surgery and oral health: a longitudinal survey (DOI: 10.1590/s0102-86502011000800015)

• Impact of morbid obesity and bariatric surgery on antioxidant/oxidant balance of the unstimulated and stimulated human

saliva (DOI: 10.1111/jop.12383)

• Dental manifestations in bariatric patients - review of literature (DOI: 10.1590/S1678-77572009000700002)

• Voedingsadvies dranken: verleiding en realiteit (Tandartspraktijk juni 2018: 30-35)

• Geen fris(se) drank zonder zuur (Tandartspraktijk jan/febr 2015: 49-55)

• Association between bariatric surgery and tooth decay: a literature review (Article ID: WMCO04894)

• Advanced caries in a patient with a history of bariatric surgery (PMID: 18416991)

• Dieetbehandelingsrichtlijn Bariatrische chirurgie bij obesitas II en III

• Changes in taste function and ingestive behavior following bariatric surgery (DOI: 10.1016/j.appet.2019.104423)

• Bariatric surgery as a risk factor in the development of dental caries: a systematic review (DOI: 10.1016/j.puhe.2017.11.013)

• Cariës explosion following bariatric surgery (DOI: 10.5177/ntvt.2019.09.19054)

• Ivoren Kruis