Venöz tromboemboli hastalık önemli morbidite … · Web viewBölüm 12 Ortopedik Cerrahide...

Bölüm 12

Ortopedik Cerrahide Pıhtılaşma,Trom•b• oembolizm veKan Urünlerinin KullanımıÇeviren: Dr. Bülent Yücel

Pıhtılaşma ve TromboembolizmVenöz tromboemboli hastalık önemli morbidite (hastalık) ve mortaliteyle (ölüm) ilişkilidir. Akut pulmoner embolizm (PE) Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 150.000'den fazla ölümden sorumludur. Pelvis, kalça ve dizlerinden büyük büyük ortopedik cerrahi geçirecek hastalar, alt ekstremite kırıklarıyla birlikten çoklu yaralanması olan ve omurilik yaralanması olan hastalarda toplardamarlarında tromboembolik hastalığın görülme olasılığı artmıştır. 1,2 Kalıtımsal (inherited) veya ikincil olarak sınıflandırılan pıhtılaşmanın arttığı durumlarda, toplardamarların tromboembolik hastalığının görülme olasılığı fazladır (Tablo 1).

Pıhtılaşma Basamakları (cascade)Pıhtılaşma düzeni; kan pıhtısının önemli bir bileşeni olan fibrin oluşumuna yol açan enzim ve birleşik etmenlerin (cofactors) uyarılmasından oluşan karmaşık bir akıştır.Koagülasyon akışı iç ve dış kaynaklı iki yol (pathways) ile oluşur. Bu yollar birleşerek faktör X uyarılmasına kadar ilerler. Her iki yolda ilk olarak trombin oluşur. Trombin, fibrinojenin fibrine dönüşümünü uyarır. Kanın plazmada yer alan faktör XII gibi bileşenlerinin zarar görmüş damar duvarlarındaki kollajen fibrilleriyle etkileşime girmesiyle İç kaynaklı (intirinsic) yol uyarılır. Tersine dış kaynaklı (extrinsic) yol kırık veya yumuşak doku yaralanması gibi doku hasarıyla uyarılır. Doku faktörü ortaya çıkarak faktör VII 'yi uyarır. Kalsiyum ve fosfolipidlerle birlikte bu bileşenin oluşumu faktör IX ve IX oluşumuna ön ayak olur. Yolların ikisi birden normal hemostaz ve fibrinojenin fibrine üönüşümü için gerekli olan trombinin oluşmasını sağlar. Protrombin zamanı dış yolun etkinlik

(aktivation) düzeyinin ölçülmesinde, kısmi (partial) tromboplastin zamanıysa içyolun ve iki yolun ölçülmesinde kullanılır.

Fibrin eritici (fibrinoliytic) sistem, damarsal yaralanmanın olduğu yerel alanda pıhtı oluşumunu sınırlamak için pıhtılaşmanın ilerleyişini düzenler (modulates). Fibrinolitik sistem doğal oluşan çeşitli antikoagülanları içerir. Plazminojen plazma düzeni fibrin polimerizasyonunu sınırlarken, doğrudan fibrini yıkar. Protein C ve S ise kofaktöler Va, Villa ve antitrombini etkisizleştirir.3

American Acaremy of Orthopaedic Surgeons

Venöz Tromboembolizm Hastalığın nedenleri Trombus oluşmasıyla ilgili üç temel öge vardır. Virchow Üçlüsü denilen bu ögeler endotel yaralanması, venöz göllenme ve pıhtılaşmaya aşırı eğilim (hypercoagulapathy) durumudur. Endotel yaralanması tek başına pıhtı (tromboz) oluşmasını tetikleyebilir ve bu yaralanma total kalça veya diz artroplastisi sırasında meydana gelebilir. Örneğin total kalça veya diz artroplastisi sırasında venlerde kıvrılma,katlanma yerel endotel yaralanmasına neden olarak sonuçta pıhtı oluşabilir. venöz göllenme(stasis), İşlem sırasında bacağın konumu (pozisyon), turnike kullanımı, veya cerrahi soması hareketliliktenın azalma sonucu olabilir. Göllenmenin,trombositlerin endotelle değmesine (contact) neden olması, pıhtılaşmayı engelleyen faktörlerin akımının engellediği veya etkinleşen pıhtılaşma

Toplardamarların Tromboembolik (Pıhtıyla Tıkayıcı) Hastalığı için Risk Faktörleri

Pıhtılaşma eğiliminin birincil olarak arttığı durumlar Antitrombin 111 eksikliğiProtein C eksikliği Protein S eksikliğiEtkinleşmiş protein C direnci5 günden uzun sürmüş yatak istirahati veya hareketsizlik Malignite (Kötü huylu hastalık)Konjestif kalp yetmezliğiÖstrojen kullanımı veya hormonların yerine konması tedavisi Kalça kemeri, kalça veya bacak kırıklarıMiyokard enfarktüsü hikayesi inme hikayesiKalıcı femoral toplardamar sondası Yangısal barsak hastalığıGeçirilmiş büyük ameliyat (özellikle batın, pelvis ve bacakların) Çoklu yaralanmalarÇok şişmanlık FelçGeçirilmiş toplardamarların tromboembolik

(pıhtıyla tıkanması) hastalığıGenişlemiş toplardamarlar Sigara içme hikayesi

Ortopedik Bilgi Güncelleme 9

•

Bölüm 1: Ortopedinin Kuralları

faktörlerinin seyrelmesini sınırladığı varsayımı ortaya atılmıştır. Pıhtılaşmaya eğilimin artmasının pıhtı oluşmasına neden olmasının düzeneği (mekanizması) tam olarak anlaşılmamıştır. Normal fizyolojik şartlarda pıhtılaşma ve fibrinolitik sistem arasında denge vardır. Total eklem artroplastisi trombus (pıhtı) oluşması için etkili bir uyarıcıdır. Çalışmalar total eklem artroplastisi sırasında fibrinopeptit A, protrombin Fl.2 ve trombin-antitrombin karmaşık (complex) bağlantılarının de aralarında bulunduğu çeşitli trombus ile ilgili (thrombotic) ve fibrinolitik işaretleyicilerin arttığını göstermektedir.4 Total kalça artroplastisi sırasında bu faktörlerin etkinleşmesi aktivasyonu genellikle femoral kanalda çalışma (manuplation) sırasında ortaya çıkar.

Venöz Tromboembolik Hastalığının Epidemiyolojisi Alt ekstremite kırıkları olan çok travmalı hastalar, total kalça veya diz artroplastisine veya omurga cerrahisi gidenler ve omurilik yaralanması olan hastalarda koruma yapılsın veya yapılmasın ven trombozu gelişmesinin değişme gösteren riskleri vardır. Mekanik veya farmakoloj ik önkoruma(prophylaxy) uygulanan total kalça veya diz artroplastili hastalarda bulgu vermeyen derin ven trombozu (DVT) yaklaşık olarak %40-60 oranında görülmektedir. Üst (proximal) DVT bu hastaların %15-25 ve Pulmonary Embolism PE %0.5-2 oranında görülür. Bulgu veren ve ölümcül PE total kalça veya diz artroplastisinde daha az yaygındır. Kalça kırığı cerrahisi geçiren hastalarda ve çok travmalı hastalarda özellikle pelvik veya alt ekstremite kırıkları olanlarda trombus oluşma riski artmıştır. Pelvik travma geçiren hastalarda DVT sıklığı yaklaşık olarak %20-60 kadardır. DVT ortaya çıkmasında aşırı pıhtılaşma durumu, ileri yaş, önceki tromboembolik hastalık öyküsü, hareketsizlik, tütün kullanımı, şişmanlık, inme ve kanser gibi birçok risk etmeni (faktörü) vardır (Tablo 1). Korumanın ilk amacı bulgu veren (symtomatic) ve ölümcül PE nin önlenmesidir.

Farmakolojik ÖnkorunmaÇeşitli çalışmalarda trombus oluşmasının cerrahi sırasında başladığı gösterilmiştir. Bu nedenle birçok durumda tromboembolik korunma cerrahiden he en önce veya hemen sonrasında başlatılır. Günümüzde total eklem artroplastisi sonrasında korunma yöntemlerinin birleştirilmesiyle erken hareketlendirme, hızlı cerrahi girişim ile ölümcül PE tehlikesi (riski) %1'den daha az olmaktadır. Bölgesel anestezinin de alt ekstremitede venöz genişleme ile ilgili olarak trombus oluşmasını azaltacağı düşünülmektedir; ancak bunu kanıtlayan genel anestezi ile karşılaştırmalı rastgele çalışmalar mevcut değildir.2 Önkorunma için kullanılacak etkenin seçiminde etkinlik ve güvenliği dengeli olmalıdır. Cerrahlar öncelikle gelişebilecek kanamanın ve sonrasında yeniden cerrahiye yol açacak yerel hematomun gelişmesiyle ilgilidirler. DVT korunmasında farmakolojik ve mekanik seçenekler veya bunların birleştirilmesi vardır. Farmakolojik seçenekler arasında warfarin, düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH), fondaparinuks ve aspirin vardır. Mekanik yaklaşımlar arasında ise havalı baskı botları, aralıklı plantar basınç uygulama ve erken hareketlendirme vardır. Genel olarak hastanede yatış süresince kısa süreli korunma ve devamında tarama (screening) önerilmemektedir.

• Ortopedik Bilgi Güncelleme

WarfarinWarfarin K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörleri olan faktör il, VII, IX ve X nin üretimini K vitamininin karaciğerde dönüşümünü durdurarak engeller. Warfarin önkoruması (prophylaxy) genellikle cerrahiden bir gece önce veya cerrahi sonrası 5-10 mg dozunda uygulanır. Daha sonraki dozlar sliding scale method ile, uluslararası normalleştirme oranı hedefi (target intemational normalized ratio) (INR) kullanarak ölçülen uygun antikoagulan düzeyleri ile belirlenir. Hedef INR 2.0 dır. Bölgesel ve sistemik kanama görülme insidansı %1-5 arasındadır.

Warfarin güvenli ve etkili bir etken (agent) olarak gösterilmesine rağmen birçok rastgele çalışmada total diz veya kalça artroplastisinden sonra Düşük Molekül AğırlıklıHeparin DMAH (LMWH) kulanıldığında bulgu vermeyen pıhtı oluşumunun engellenmesinde warfarinden daha etkili bulunmuştur. Fakat bulgu veren üst (proksimal)pıhtı oluşumu riski veya ölümcül Pulmoner Embolinin (PE) engellenmesiaçısından DMAH ve warfarin arasında önemli bir fark saptanmamıştır. Warfarin kullanımı ile ilgili bazı sınırlamalar vardır. Warfarin sık INR izlenmesini gerektirir. Bunun yanında diğer ilaçlarla etkileşim özelliği vardır. Steroid olmayanantiinflamatuvar ilaçların aynı anda kullanımı mide ülseri kanama riskini arttırmaktadır. Trimetoprim, simetidin, fenitoin ve sefamandol gibi ilaçların warfarinin pıhtılaşmayı aazltıcı etkisini güçlendirerek kanama tehlikesini arttırıcı etkisi vardır. Warfarin etkisinin geç ortaya çıkması hastalan erken ameliyat sonrası dönemde göreceli korunmasız bırakmaktadır. Bu nedenle warfarin korunması ameliyat sırasında pıhtı oluşmasını önlenmesini sağlamamakta fakat bu pıhtıların yayılma ve çoğalmasını sınırlamaktadır.

Düşük Moleküler Ağırlıklı HeparinDMAH parçalanmamış standart (örnekölçün) heparinin depolimerizasyonu ile elde edilir. Bu bileşenlerin molekül ağırlığı 3000-10000 dalton arasındadır. DMAH standart parçalanmamış heparinden farklı özelliklere sahiptir. DMAH trombinin aktivasyonunun bozulmasında (inactivation) az etkilidir ve antitrombin ve trombine aynı anda bağlanamamaktadır. Bu nedenle DMAH standart heparine göre Kanamayla claha az ilişkilidir, fakat Xa etkinliği (activity) daha fazladır. DMAH biyolojik ortamda bulunabilirliği %90 dır ve aynı zamanda günde bir veya iki kez uygulanmasını sağlayan uzun bir yarılanma ömrüne sahiptir.DMAH izleme gerektirmez. Günümüzde KuzeyArnerika'da kullanımda olan iki farklı DMA vardır. Bir tanesi günde iki kez uygulamayı gerektirir ve cerrahiden en az 12 saat sonra başlanmalıdır, diğeri ise günde bir kez uygulanması gerekir ve cerrahi girişimden en az 6 saat sonra yarım doz uygulaması ile başlanır.2 Bu etkenlerin etkinliğiyle ilgili doğrudan birkarşılaştırma yoktur. Bunun yanında DMAH kanamayı warfarine göre daha çok arttırmaktadır. DMAH kullanımının epidural anestezi ve analjeziyle bağlantısı olup, epidural katater kullanıldığı zaman uyulması gereken kuralları belirtenkılavuzlar vardır. DMAH böbrek yoluyla atıldığı için böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli

kullanılmalıdır.


Alt Bölüm 12: Ortopedik Cerrahide Pıhtılaşma, Tromboembolizm ve Kan Ürünlerinin Kullanımı

DMAH kullanımıyla ilgili sınırlamalar maliyet ve barsak dışı (parenteral) alım zorunluluğudur. Rastgele yapılan çalışmalarda DMAH hem total kalça hem de total diz artroplastisi yapılan hastalarda bulgu vermeyen pıhtı oluşumunun önlenmesinde, warfarinden daha etkili olduğu bildirilmiştir. 7,8 Fakat total kalça artroplastisinden sonra ayakta tadavi gören hastalarda,bulgu veren deri ven trombozu,DVT ve PE açısından DMAH ve warfarin arasında fark saptanmamamıştır.9FondaparinuksFondaparinuks faktör Xa seçici olarak engelleyen sentetik pentasak:kariddir. Faktör Xa inak:tivasyonu fibrin oluşumunu engeller. Fondaparinuks rastgele çalışmada total kalça ve diz artroplastisi yapılan hastalarda DMAH olan enoksaparin ile karşılaştırılmıştır. Çalışmada total kalça artroplasti hastalan 7 gün önkorunma yapılmasıyla DVT oranları açısından fondaparinuks (%5.6) ve DMAH (%5.6) arasında fark saptanmamıştır. Büyük kanama atakları veya PE açısından da fark saptanmamıştır. Diğer bir rastgele çalışmada fondaparinuks (%12.5) ile tedavi edilen total diz artroplastisi hastalarında enoksaparine (%27.8) göre önemli ölçüde az DVT saptanmıştır, fakat büyük kanama atakları fondaparinuks grubunda daha fazla ortaya çıkmıştır.10Fondaparinuks günde bir kez derialtı (subkutan) doz (2.5mg) cerrahiden 8 saat sonra veya cerrahiden sonraki gün sabah başlamak: üzere verilebilir. Yapılan bir çok çalışmaya göre total kalça artroplastisi yapılan hastalarda cerrahinin ertesi günü ilaç alanlarda DVT oranında herhangi bir artış bildirilmemiştir.11 Fondaparinuks böbrek yoluyla metabolize edilir ve böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır. Fondaparinuks total total kalça, diz artroplastisinde ve kalça kırıklarında hastalarda güvenli ve etkili korunma sağlar.AspirinAspirin dolaşımdaki ve olgun olmayan trombositlerdeki siklooksijenaz enzimine geridönüşümsüz olarak bağlanır ve onu etkinliğini önleyerek işlev görür. Aspirin platelet (trombosit) toplanmasını engelleyerek trombinin tıkaç oluşturmasını önler. Total kalça ve diz aıtroplastisinde aspirin kullanımı hastalar için olumludur çünkü alımı kolaydır ve izleme gerektirmez. Bunun yanında aspirinin bir kaç yan etkisi vardır ve göreceli olarak daha ueuzdur. Ne yazık ki aspirin profilak:sisinin etkinliğinin değerlenilirilmesiyle ilgili çok az sayıda çalışma yapılmıştır. Total kalça artroplastili hastalarda yapılan bir çalışmada aspirin profılak:sisinin etkinliği yalancı ilaç (plasebo) ile karşılaştırılmıştır. Aspirin önkoruması alan hastalara karşın plasebo alanlarda tüm pıhtı oluşumu değerleri arasındaki fark önemsiz bulunmuş; ancak bu çalışmanın protokolü bir çok kez bozulmuştur. Hastaların yaklaşık üçte biri bir nonsteroid antiinflamatuar ilaç veya DMAH almıştır.12 Bir ileri analizde (metaanalysis) total kalça artroplastili hastalar warfarin veya DMHA ile önkoruma yapılmış hastalarla karşılaştırıldığında, aspirin alanlarda proksimal ve toplam DVT oranları daha yüksek bulunmuştur.13 Total kalça veya diz artroplastisi sonrasında bulgulu (symptomatic) DVT veya PE'yi önlemekte asprinin etkinliğinin değerlendirilebilmesi için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.


Mekanik ÖnkorunmaTakip gerektirmediği ve kanama riski taşımadığı için mekanik önkorunmaya ilgi gösterilmektedir. Eksternal botlar venöz boşalmanın ve fibrinolizin arttırılması yoluyla venöz durgunluğun azaltılmasını sağlamada yardımcıdır. Plantar basınç aygıtları normal yürüme sırasında plantar yay (arcus) basıncının hemodinamik etkilerini taklit ederek çalışırlar. Total kalça artroplastisi hastalarıyla yapılan çalışmalarda bulgusuz üst proksimal pıhtı oluşumunu önlemede hava basınçlı botlar warfarinle karşılaştırıldığında daha az etkili olduğu bulunmuştur. Bir çalışmada total kalça artroplastisi sonrasında ayak pompası ile DMHA karşılaştırılmıştır ve gruplar arasında bulgusuz pıhtı oluşumu açısından fark bulunamamıştır.14 Literatürde total diz artroplastisi sonrasında eksternal hava basınçlı botlarının DVT'nin önlenmesinde etkinliğini göstermiş olan rastgele çalışmalar mevcuttur. Pek çok ortopedik cerrah warfarin, DMHAveya asprin ile havalı (pnömatik) sıkıştırma (kompresyon) botları veya plantar baskı cihazlarını bir arada kullanmaktadır. Bu tedavi yönetiminin (regimen) tek başına ilaç önkorumasıyla (chemoprophylaxy) karşılaştırıldıklarında ne kadar etkili olduklarını gösteren büyük çok merkezli rastgele çalışmalar yapılmamıştır.Kalça Kırığı Sonrası Tromboembolik HastalıkKalça kırığı hastalan da tromboemboli açısından artmış risk taşırlar. Değişik çalışmalarda DVT oranları %20-60 arasında bildirilmiştir. Kalça kırıklı hastalarda kanama riski önemli bir sorundur çünkü bu hastaların birden fazla cerrahiye dayanma gücü azalmıştır. Devlet Yiyecek ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından kalça kırığı hastalarının tedavisinde kııllanımı onaylanmış tek ilaç fondaparinuks tur. Bir kaç rastgele randomize çalışmada kalça kırığı sonrasında asemptomatik pıhtı oluşumunu önlemede fondaparinuksun DMAH göre daha etkili olduğu bulunmuştur.15,16 Warfarin ve DMAH gibi diğer etkenlerinde etkili olduğu gösterilmiştir; ancak bu hasta grubunda en uygun profilak:siyi bulmak için daha ileri çalışmalar gereklidir. Cerrah, bu hassas hasta grubunda, profilaksi seçilirken güvenilirlik ve etkinliği dikkatle değerlendirmelidir.

Kalça Kırığı ve Büyük Ortopedik Travma Sonrası Tromboembolik HastalıkKalça kırığı o an hastalar ve kalça kırığı veya alt ekstremite kırıkları olan çoklu travma hastalarında DVT özellikle pelvik trombus oluşma riski artmıştır. Proksimale göç eğilimleri olduğundan pelvis trombüsler cerrahı kaygılandırmaktadır. Büyük ortopedik travma sonrasında üst (proksimal) DVT oranlarının azaltılmasında DMAH'nin etkili olduğu gösterilmiştir; ancak tüm DVT oranı anlamlı şekilde değişmemektedir. Çoklu travma hastalarında, özellikle kanama riski olanlarda, havalı basınç botları veya plantar sıkıştırma uygun bir alternatif olabilir. Fakat travma hastalarında bu yöntemlerin etkinliğiyle ilgili daha ileri çalışmalar gereklidir.17,18Omurga Cerrahisi Sonrası Tromboembolik Hastalık Omurga cerrahisi geçiren veya omurilik travması geçirmiş hastalarda da DVT gelişir. Epidural hematom gelişmesi



olasılığından ötürü omurga cerrahisi sonrasında farmakolojik korunma alışkanlıkları (rutine) kullanılmamaktadır. Basınçlı çoraplar ve pnömatik botlarla mekanik korunma çoğu posterior spinal füzyon hastasında yeterlidir. Omurilik yaralanması olan veya anterior ve posterior spinal işlemlerin bir arada uygulandığı hastalar pıhtı oluşumu açısından yüksek risk taşıdıklarından kimyasal korunma veya vena kava filtrelerinin kullanılması düşünülmelidir. Kanama riski azalana kadar korunma bekletilmelidir.Total Kalça Ve Diz Artroplastisi Sonrası Tromboembolik HastalıkTotal kalça ve diz artroplastisi sonrasında güvenli ve yeterli korunma sağladığı gösterilmiş olan çeşitli yöntemler vardır. Total kalça artroplastisi sonrasında DVT riski% 15-25 ve total diz artroplastisi sonrasında %35-50 arasındadır; ancak PE oranı yaklaşık%0.2'dir. Son zamanlarda DVT korunması için Medicare and Medicaid Services desteğinde Cerrahi Bakımı Geliştirme Tasarımı (Surgical Care Improvement Project) kapsamında kılavuzlar oluşturulmuştur. DMAH, warfarin ve fondaparinuks total kalça artroplastisinden sonra, en iyi koruma sağlayan ilaçlar olarak seçilmiştir.DMAH, warfarin ve fondaparinuks ve hava basınçlı botlar total diz artroplastisi sonrasında en iyi korunma yapanlar olarak seçilmiştir. Bulgu veren DVT'un önlenmesi için farklı yaklaşımların etkinliği ile ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Cerrahlar özellikle diz cerrahisinden sonra iyi giderilemeyen kanama ve hematom üzerinde durmaktadır. Son zamanlarda American Academy of Orthopaedic Surgeons total kalça ve diz artroplastisi yapılan hastalarda bulgu veren PE önlenmesi için kılavuz geliştirmişlerdir. Kanama ve etkinlik düşüncelerinin ışığında bulgu veren PE korunmasında DMAH, warfarin, fondaparinuks ve aspirin önerilenler arasında yeralmaktadır. Fakat asprinle ilgili öneriler rastgele çalışmalara dayanmadığından, aspirin kullanımının güvenlik ve etkinliği ile ilgili rastgele çalışmalara gereksinim vardır.Total diz ve kalça artroplastisi sonrasında korunma süresi konusunda ortak bir görüş mevcut değildir. Bir çok uygulamada genel olarak 10-14 günlük korunma benimsenmiştir. Total diz artroplastisi sonrasında daha uzun süre korunmanın faydalı olduğu konusunda bilgi bulunmamaktadır. Ancak total kalça artroplastisi sonrasında uzun korunmanın (28-35 gün) bulgu vermeyen DVT önlenmesinde faydalı olduğunu b"ldiren çalışmalar mevcuttur. Gelecekte bu konuda dana fazla çalışmanın yapılması ve risk tabakalaşması (stratification) yapılması uygundur. Tarama çalışmaları sonucunda, hastanede yatış sırasında yapılan kısa korunma önerilmemektedir.19PE ve DVT: Tanı ve TedaviPE akut olarak ortaya çıkması durumunda 1 saat içinde ölüme neden olabilecek kadar çeşitli bulgular ve hemodinamik bozulmalara neden olabilir. Hastalarda dispne ve taşipne, taşikardi, plevritik (pleuritic) göğüs ağrısı veya hemoptizi görülebilir. Birçok durumda PE tanısı konulamayabilir. Bunun nedeni daha önce belirtilen klinik bulguların, duyarlılık ve özgüllüğünün yetersiz olması, bunların PE tanısını koymada yetersiz olduğudur. Arteryel kan gazı, göğüs rontgenografisi

G Ortopedik Bilgi Güncelleme 9

ve elektrkardiyografi bulguları PE'nin tanısal çalışmasında olmalıdır; fakat tanısal bulgular akut PE olan hastaların sadece%25 de vardır. En sık görülen elektrokardiyografik bulgu özellikle 1-4 derivasyonlarda (çıkarmalar) olan T dalgasında ters dönmedir.Pulmoner anjiografi hala PE tanısında pulmoner damarlarda dolma eksikliğinin akut tıkanmasını doğrudan gösteren hala örnekölçün (standart) testir. Ancak inceleme yayılımlı, malolumu yüksek ve %1 gibi ölüm, böbrek yetmezliği ve kardiyak aritmi riski gibi büyük komplikasyonları vardır. Günümüzde pulmoner anjiyografi girişimsel olmayan incelemelerle sonuç alınamayan hastalarda uygulanmaktadır. Ventilasyon/fazlalık (profusion) taraması (V/Q) akut PE tanısında daha çok kullanılmaktadır. V/Q taramasıyla ilgili büyük durum tanı şüpheli çalışmaların olması olup; taramalarla tanı konulamayan hastaların %30 'un da anjiyografi ile PE tanısının konulmasıdır. Bu nedenle bu hastalarda kesin teşhis için spiral BT, pulmoner anjiyografi veya çift ultrason gibi daha fazla incelemeler gerekmektedir. PE şüphesi olduğunda V/Q taraması alınabilir. "Düşük ihtimalli " taramalarda ileri ek inceleme yapılmasını gerektirmedikçe klinik şüphe yüksek tutulmalıdır. "Yüksek ihtimalli " V/Q tarama sonucu alınmasında ise hasta intravenöz heparin veya DMAH ile tedavi edilmelidir.V/Q taramasının yüksek oranda şüpheli olması nedeniyle spiral BT incelemesi daha ilgi çekici seçim olup PE şüphesi olan hastalarda daha sık kullanılmaktadır. Spiral BT taraması akciger bölümlerindeki PE tanısından çok akciğerin merkezi lob (lobar) PE tanısında daha doğru sonuç verir. Spiral BT duyarlılığı yaklaşık olarak%70 ve özgüllüğü yaklaşık olarak%88, fakat bu teknolojinin klinikle ilişkisi olmayan küçük embolileri de belirleyebileceği düşünülmektedir.20DVT tanısı için güvenilir bir inceleme yöntemi yoktur. Şişme, göğüs ağrısı ve Homan's işaretinin olması DVT bulunduğunu gösteren özgül bulgular değildir. Bunun yanında kesin DVT tanısı koyduran laboratuvar testi yoktur. Son zamanlarda yüksek eksi (negativeD tahmin değeri nedeniyle az yayılımlı (noninvazive) testlere ek olarak D-dimer kullanımına artan bir ilgi vardır. Bulgu veren hastalarda DVT tanısı için en güvenli yöntem gfüüntü (tarama) çalışmaları gösterilmektedir. Birçok tarama çalışması farklı duyarlılık,özgüllük ve doğruluk oranlarına sahiptir. Günümüzde en güvenilir tarama yöntemi venöz ultrasonografidir. Bu inceleme ağrısız ve dokunun iki boyutlu kesitte görüntülenmesine olanak sağlayarak trombusun doğrudan görülmesini sağlar. Trombus total eklem artroplastisi yapılmış, bulgu veren hastalarda özellikle üst proksimal venlerde saptanabilir fakat ultrasonografi bulgu vermeyen total kalça veya diz artroplasti hastalarında etkili bir tarama yöntemi değildir.19 Bu incelemenin duyarlılığı, yapan kişiye (tecnician) yüksek oranda bağlıdır.21,22Birçok klinik bulguda önemli trombuslerin pelvik venlerden çıkması nedeniyle büyük ortopedik travma ve total eklem artroplastisi geçiren hastalarda trombus oluşumunu belirlemek için manyetik rezonans venografi kullanımına ilgi vardır. Bu teknoloji pelvik trombüslerin saptanmasında etkili olmasına



rağmen maliyeti yüksek olup ve bulgu vermeyen pelvik trombüslerin saptanmasında sürekli kullanılmamaktadır. Bu teknolojiyle ilgili olarak çok travmalı hastalarda ucuc maliyetli kullanılması için daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır. PE tanısı konulan hastanın hemen tedavi edilmesi gereklidir. Uzun yıllardan beri PE tedavisinde intravenöz heparin kullanılmaktadır. Heparin normalde daha fazla trombus oluşumunu engelleyen ve bazı pıhtıların endojen fibrinolitik sistemle çözülmesini sağlayan antitrombin III aktivitesini arttırmaktadır. Hastalara bir kez yüksek doz (bolus) olarak parçalanmamış heparin verilir ve devamı damla damla (infüzyon) verilir, amaç parsiyel tromboplastin zamanını 60- 80 arasında tutmaktır. Kanamayı önlemek için büyük cerrahi geçiren (total kalça veya diz artroplastilihastalar gibi) hastalarda PE tanısından ilk bir hafta içinde heparin bir kez yüksek doz (bolus) alınmamaması önemlidir. Bir çok çalışmada, akut PE tedavisinde DMAH'ın parçalanmamış heparin kadar güvenli ve etkili olduğu belirtilmiştir. DMAH kullanımı kazanımı (advantage) izleme gerektirmemesi, eğer hastanın durumu iyiyse (stabil) ise, hastane dışındaki hastada uygulanabilir olmasıdır. DMAH veya ömekölçün (standart) heparin tedavisi, ağızdan warfarin tedavisi başlayana kadar köprü olarak kullanılmalıdır. Genel olarak tedavi için hedeflenen INR değeri 3.0 olarak belirtilmiştir. PE sonrasında en uygun pıhtılaşma önleyici tedavi süresi için kesinlik yoktur. Mevcut kılavuzlar PE yinelenmesinin önlenmesi için 3-6 ay tedavinin ideal (ülkü) olduğunu belirtmektedir. Warfarin kullanılmasını engelliyen hastalıklar arasında karaciğer yetmezliği, kontrol edilemeyen hipertansiyon ve gebelik vardır. Pıhtılaşma önlenme tedavisinin yapılamadığı hastalarda veya yeterli damar içinden(intravenöz) heparin almasına rağmen yineleyen PE olanlarda inferior vena kava filtresinin yapılması yedekte tutulur.

Politeal venlerin üst ucunda (proximal) tespit edilen DVT ler tedavi gerektirir ancak baldır venlerindeki trombuslerin tedavi edilmesi gerekliliği tartışmalıdır. Bu trombüsler genelde tedavi gerektirmeden çözülürler ve embolizasyon açısından az zararlılık olasılığı (risk) taşırlar. Eğer baldır pıhtısında heparin kesilirse ve warfarin tedavisi kulanılacaksa proksimal yayılmanın takibi için düzenli aralıklarla (serial) yapılan ikili (duplex) taramalarla kapalı inceleme önerilebilir.Q3

Ortopedik Cerrahide Kan TedavisiYükselen hastane giderlerinin, hastanede kalış süresinin ve hastaların hastalık bulaşmasıyla ilgili endişelerin giderek artmasının önem kazandığı bir çağda ortopedik cerrahın kan kullanımıyla ilgili durumlar hakkında bilgi sahibi olması önemlidir. Bir çok ortopedik işlem sırasında önemli kan kaybı olan seçilmiş ve acil hastalarda kan kullanımı, ortopedik hastanın cerrahi sırasındaki sonuçları en iyileştiren (optimized) önemli etmenler arasında yer alır. Geçtiğimiz yıllarda yapılmış olan araştırmalar, bildirilen hastalarda kan kullanımının, cerrahi öncesi hemoglobin (Hb) düzeylerine, yaş ve genel tıbbi durumuna (kalp, akciğer ve damar hastalıklarının varlığı) göre temellendirilerek uygulamanın kişiye özel düzenlenmesi

gerektiğini göstermiştir.24-26 Allojenik (türdeş, insandainsana) kanın hasta ayrımı yapılmadan kullanılma cesareti,


kan naklinde, bağışıklık uyumsuzlukları ve artmış enfeksiyon riski,27 solunum sistemi yaralanmaları, bakteriyel ve viral hastalık yapıcıların (patojenlerin) bulaşması ve transfüzyon (aktarım) tepkimeleri nedeniyle kırılmıştır. Ayrıca sadece bilinen hastalık etkenlerinin geçişi üzerine değil, aynı zamanda Creutzfeldt-Jakob hastalığının farklı olanları gibi son zamanlarda kan nakli ile bağlantılı olduğuna vurgu yapılan bilinmeyen hastalık yapıcılara ilgi vardır.28 Cerrahlar ayni türden allojenik(allogeneic) aktarımların risklerini azaltmaya çabalamalılar; çünkü halihazırda allojenik kan ürünleri için olan istek yüksek olup gelecekte bunun artacağı düşünülmektedir ve çoğu alanda gereksinim gerekenden ötededir.

Ameliyat Öncesinde Kan KullanımıAmeliyat Öncesi DeğerlendirmeSeçilmiş hastalara uygulanacak primer ve total diz ve kalça düzeltme (revision) artroplasti işlemlerinde, karmaşık omurga ameliyatlarında, onkolojik işlemlerde ve uzun kemik ve kalçayla ilgili cerrahi işlemler sırasında gerçek miktarlarda kan kaybı olması riski vardır ve bu kan kaybının nasıl tedavi edileceği düşünülmelidir. Bazı çalışmalar hastanın ameliyat öncesi Hb düzeyinin, cerrahi sırasında kan nakli gerekliliğinin en önemli göstergesi olduğunu belirtmektedir; bu nedenle hasta isteğe bağlı (elective) cerrahi için hazırlanırken cerrahi öncesi tam kan sayımı istenerek, ameliyat öncesi laboratuvar testleri arasına katılmalıdır. 24-26,29 Ameliyat öncesi Hb düzeyi lüg/dL olan hastalar anemi nedeninin dahiliye uzmanı ve/veya hematolog tarafından değerlendirilerek belirlenmeli ve düzelinceye kadar cerrahi geciktirilmelidir. Bu hastalarda malignite (kötücüllük) veya gastrointestinal kanama gibi bilinmeyen tıbbi durumların olması allojenik kan nakli riskini arttırdığı gibi cerrahi süresince ilgili diğer ardsorunları çıkarabilir.

Hb düzeyi lüg/dL üzerinde olan hastalar için kan aktarımı için birçok seçenek Yardır ve onları istenen cerrahi için hazırlarken hastanın da istekleri gözönüne alınarak karar verilmelidir. Kan kullanım proğramının önemli kısımlardan biri çeşitli seçeneklerin uygulanabilirliğiyle ilgili olarak hastanın eğitimidir. İsteğe bağlı ortopedik girişimlerde kan kullanımı için algor"tm (yolağı) önerilmektedir.30-32 Total kalça ve diz artroplastisi yapılan 500 hastanın olduğu ardışık çalışmada istatistik ve klinik olarak kan aktarımının azaltılmasıyla ilgili algoritm kullanılmıştır.32 Algoritmada, kan nakli için riski yüksek hastaları (öngörülen en az olan Hb düzeyi 7.0 g/dL den daha az; ameliyat öncesi beklenen Hb düşüşü Hb + 1 SD (standart deviation) (total kalça artroplastisi için 5.1 ve total diz artroplastisi için 4.8) tanımlamak için matematik formülü kullanılmıştır. Tahmin edilen en alt Hb düzeyi 7.0 g/dL den az olan hastalarda eritropoetin _ önerilmiş ve öngörülen Hb si 7.0 g/dL 'den daha fazla olanlarda ise izleme önerilmiştir. Kan nakli (allojenik ve otolog) yaygınlığı algoritma izlenmeyen hastalarda %16.4 ve algoritma izlenen hastalarda ise %2.1 olarak bulunmuştur

(P=0.0001).



Otolog BağışAmeliyat öncesi kendinden (otolog) kan bağışı, ortopedikcerrahi düşünülen planlanan hastalarda en çok uygulanan kan tedavi yöntemidir ve farklı insandan (allogeneic) kan aktarım riskini azalttığı gösterilmiştir. Hastalar ve cerrahlar bu teknikle kan aktarımıyla geçen hastalıkların olabileceğiyle ilgili düşünce ve bilinçten uzaklaştıkları için rahattırlar. Bu yaklaşımın istenmeyen yönü yüksek oranda kanın aktarılamaması, (bazı çalışmalarda %50 den fazla) ve sonrasında bunların atılmasıdır; kan bankalarının çoğu bu kanların vericiler için genel sağlık gerekliliklerine uygun olmadıkları için genelde kullanılanlar arasına alamamakta ve kanların raf (shelf) ömrü, vericinin bir kez daha kullanmasına imkan verecek kadar uzun olmamaktadır. Bu kanların yok edilmesi pahalı olduğundan bazen harcama doğrudan hastaya yansıtılmaktadır.

Otolog kan,tekrar verilirse diğer kan nakillerinde olduğu gibi sekreterya yanlışına açıktır; bu etki cerrahi öncesi kan verilmesi nedeniyle olan anemiye bağlı olarak daha da artar ve toplamda daha fazla nakil yapılmasına neden olur. Sekreter yanlışı riski, bağışlanma öncesi 1:30,000-1:50,000 ünit kan aktarımında görülmüştür. Bu ötesinde ateşli, hemolitik (kaneritici) olmayan aktarım tepkimesi otolog bağışlanmış kanlarda bile ortaya çıkabilir.

Hastanın Hb düzeyi, planlanan cerrahi girişim öncesinde, bağış öncesi düzeye döneceği hissi olmasına rağmen çalışmalar bunun böyle olmadığını desteklemekte, 34-36 ve normal Hb düzeyine dönüşün ancak şiddetli aneminin uyarmasıyla olabileceği düşünülmektedir. Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü %10 dan daha az nakil olasılığı olan hastalar için otolog aktarımi önermemektedir.37 Otolog bağış, ameliyat sonrası kan çapraz uygunluğunu zorlaştıran alloantikoru olan hastalarda daha çok düşünülmelidir.

Kan bağışı yapmak için hastalarda Hb düzeyi 1lg/dL üzerinde olmalı ve kanda bakteri çoğalmasına (bacteremia) zemin hazırlayan risk faktörleri (kalıcı idrar yolu kateteri veya damar yolu olanlar) olmamalıdır, çünkü bakteri depolama sırasında bağışlanan kanda çoğalabilir.Tam vericiliK için liastanı kilosu 1101b den fazla olmalıdır. Aort stenozu, değişen gögüs ağrısı angina veya yakın zamanda geçirilmiş miyokard ölümü (iııfarct) hikayesi olan hastalar verici olarak kullanılmamalıdır. Otolog kan veren hastalara cerrahi girişim öncesinde demir alımı desteği yapılmalı ve kan bağışı cerrahi girişimden en az 5-7 gün önce yapılmalıdır. Sıklıkla bilinmeyen maliyeti ve hastanın kan verme öncesi için gerekecek süreyi hesaplamak zordur. Kan bağışı risksiz olmayıp ve bir çalışmada ve bağışla ilişkili ardsorun 1: 17,000 olarak verilerek hastanede de izlenmesini gerektirmiştir38. En çok bildirilen ardsorun (complication) vasovagal tepkidir. Fakat koroner arter hastalığın yinelenmesi, tetani, kompartman sendromu ve damar yaralanması da bildirilmiştir. Depolanan otolog kan dondurulmadığı sürece genellikle toplandıktan sonra 35-42 gün içinde kullanılabilir.


Kan aktarımı ile ilgili risk etmenlerini inceleyen çalışmalarda, primer total kalça artroplastisi, total diz artroplastisi ve total omuz artroplastisine gitmekte olan, ameliyat öncesi Hb düzeyi 13g/dL den az olan hastalarda kan aktarımının riskli olduğu, ameliyat öncesi Hb düzeyi 15g/dL olanların ise aktarım için düşük risk taşıdığı ve bu hastalarda otolog aktarımın düşünülmemesi gerektiği belirtilmiştir. 24-26,31 Bir çalışmada ameliyat öncesi Hb düzeyi 13-15 g/dL olan hastalarda aktarımın hasta ancak 65 yaşından büyükse gerekebileceği bildirilmiştir. 29

Yönlendirilmiş Verici BağışlarıKan kullanımında başka bir yaklaşım seçili hastalar için özelolarak seçilmiş bir aile üyesinin veya arkadaşın kan bağışlamasıdır. Hastalar tarafından otolog kan nakliyle benzer riskleri taşıyormuş gibi görülse bile bu iki yaklaşım eş kabul edilmez,çünkü yönlendirilmiş verici bağışı tam güvenli olmayabilir. Tehlike olasılığı(potantiel) olan bir verici (kan yoluyla bulaşan hastalık riski taşıyan) ailesi veya arkadaşları tarafından istenildiğinde, kendini, kan vermek zorunda hissedebilir. Ayrıca tip eşlendirmesiyle verici bulmak zor olabilir, uygun eşleşmenin bulunabilmesi için, fiyatın yükselmesine neden olacak çok sayıda tarama yapılması gerekebilir.

EritropoetinDeğişik tür genlerden elde edilen (rekombinant) eritropoetin,doğal glikoprotein yapısındaki hormonu çoğaltmak ve kırmızı kan hücresi oluşumunu (eritropoiesis) uyarması için genetik mühendislik ile tasarlanmıştır. Genellikle cerrahi girişimden 21,14 ve 7 gün önce yağ dokusunun altına 600 İÜ uygulanır ve son doz cerrahinin yapılacağı gün verilir. Eritropoietinin, allojenik kan aktarımını azaltma amaçlı eğilimle ortopedik cerrahide,kan aktaı;ımlarını azaltmakta etkili olduğu gösterilmiştir 37. Kendileri kan bağışını Kabul etmeyen ve Hb düzeyleri 10 to 13 g/dL olan hastalarda kullanma gerekliliği vardır. Bazı merkezlerde eritropoetin total kalça artroplastisi, total diz artroplastisi ve omurga cerrahisi geçirecek hastalar için kapsamlı bir kan tedavi proğramının bir parçası olarak kullanılmaktadır. Ancak verilme şekli pek çok cerrah arasında kabul edilebilirliğini azaltmıştır. Tedavi sırasında ağızdan Hb ye eşlik eden demir kullanımı önerilmektedir. Birleşik Devletler Yiyecek ve İlaç dairesi kırmızı kan hücresi üretimi (eritropoiesis) uyarıcı tüm ilaçlarla ilgili güncel bir "siyah kutu uyarısı" yayınlamıştır. Özellikle tromboembolik durumlar için kemoprofilaksi uygulanmayan omurga cerrahisi hastalarında, kötücül hastalığı (malignancy) olanlarda ve süreğen böbrek yetmezlikli hastalarda Hb düzeylerinin 12 mg/dL'den fazla olmasına bağlı tromboemboli riskinin artmasıyla ilgili kaygılar oluşmuştur.Daha önce daha yüksek değerde tromboemboli olguları olmamasına karşın, ileriye dönük, rastgele seçilmiş farmakolojik önkorunrna uygulanmış kalça ve diz artroplastisi yapılan deneklerle yapılan çalışmalarda, Yiyecek ve İlaç Dairesinin önerileri arasında hastaların Hb düzeylerini hastaları kan aktarımı gereksiniminden uzaklaştıracak en düşük seviyeye yükseltilmesi vardır.



Cerrahi Sırasında Kan KullanımıAnestetik Yöntemlerin EtkileriGüncel bir öte analizin (meta analiysis) de aralarında bulunduğu çeşitli çalışmalar,cerrahi sırasında kaybedilen kanın (verilen hastada sonrası kan nakli için riskini etkilemektedir) uygulanan antestezi çeşidinden etkilendiğini öne sürmektedir.40 Özellikle neuroaxial (eksenselsinir) anestezi (spinal veya epidural) sadece kan kaybındaki azalmayla birlikte değil aynı zamanda azalmış kan aktarım riski, cerrahi süresinin kısalması ve tromboembolik olayların riskinde azalmayla alakalıdır.

Ameliyat Sırasında Kanın BiriktirilmesiAmeliyat sırasında kanı biriktiren sistemler ortopedik işlemlerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu tekniklerin kullanımıyla kaybedilen kanın yaklaşık üçte biri geri kazanılmakta ve hastaya geri nakledilmektedir. Kırmızı kan hücrelerinin yaşayabilirlikleri genellikle otolog kanınkine eşittir ve ortopedik uygulamalarda döküntü ve hemolize uğramış kan ürünlerinin naklinin önüne geçmek için kan mutlaka aktarım öncesinde yıkanmalıdır. Bu tekniğin en önemli kazanımsızlığı (desadvantage) maliyetidir; ama total kalça artroplastisi düzeltmesi (revision) (özellikle her iki bileşende yenilenecekse veya uzatılmış trokanterik osteotomi gibi geniş bir yaklaşım kullanılacaksa) 40-44, pelvik kırık cerrahisi ve omurgadaki gibi turnike kullanılamayan ve kan kaybı beklentisinin yüksek olduğu karmaşık girişimlerde maliyet verimliliği en fazla olan yöntemdir. Fazla miktarda kan hastaya geri verilirse hasta koagülopati gelişimi bakımından yakından izlenmelidir çünkü geriye verilen kan plateletler ve koagülasyon etmenleri bakımından fakirdir. Tekrar aktarılan sıvıda hemolize olmuş kırmızı kan hücreleri fazlaysa özellikle ameliyat öncesi dönemde böbreklerinde işlev bozukluğu olan kişilerde yetmezlik gelişebileceğinden dikkatle izlenmelidir. Cerrahi olarak tedavi edilmiş yangısı (inflamation) olan veya kanser tedavisi için cerrahi işlem sırasında kan biriktirilmesi yöntemi kullanılmamalıdır.

Akut Normovolemik HemodilüsyonAkut eşithacimli (normovolemic) kan sexreltirni (hemodilution) cerrahi işlemden hemen önce ameliyathanede tüm kanın damar dışına alınması ve hacmin kristalloid ve/veya kolloid solüsyonlarla yerine konulması olup işlem sırasında kaybedilen kanda kırmızı kan hücresi içeriğinin dafia aüşük olmalctaaır. Toplanmasından sonraki 8 saat içerisinde kanın tamamı yeniden hastaya nakledilir. Bu teknik turnike kullanımın mümkün olmadığı ve cerrahi sırasında kan kaybının fazla olacağı öngörülen girişimlerde önerilmektedir. Her ne kadar bu tekniğin etkinliği gösterilmiş olsa da, yoğun zaman gerektirir ve çoğu merkezde düzenli olarak uygulanmamaktadır.

Antifibrinolitik EtkenlerTraneksamik asit ve E- arninokaproik asit (EAKA) fibrinolitik sistemi engelleyerek etki gösteren sentetik etkenlerdir. (özellikle plazmine bağlı fibrin pıhtı ayrışmasını geciktirerek) ve böylece olası kan kaybını azaltırlar. Traneksamik asidin etkinliği en fazla total diz artroplastisinde değerlendirilmiştir. Genellikle turnike gevşetilmeden önce tek yüksek doz (bolus) olarak verilir, bazı çalışmalarda cerrahi sonrası 3. Saatte ikinci bir


yüksek doz verilmiştir (ilaç miktarı 10-20 mg/kg arasındadır). Çeşitli raporlar tromboembolik olguların riskini arttırmadan toplam kan kaybını azalttığını desteklemekte; bir ileri analiz primer total kalça ve diz artroplastilerinde traneksamik asit kullanımının tüm transfüzyon risklerini azalttığını desteklemiştir.45,46 EACA'nın etkinliği büyük omurga ameliyatlarında denenmiş ve ameliyat sırasındaki kan kayıpları ve aktarım gereksinimlerini azalttığı gösterilmiştir; ancak bu kazanımlar literatürde tutarlı bir şekilde yer almadığından yapılan bir meta-analiz EACA'nın ortopedik cerrahide kullanımını desteklememiştir.Aprotininin benzer bir etkisi vardır; ancak nasıl etki ettiği açık değildir. Genellikle işlemin başlangıcında bolus olarak verilir (genellikle 2 milyon kallikrein inhibitör ünite [KİÜ]) ve işlem boyunca infüzyon (damla damla) şeklinde devam edilir (saat başı 0.5 milyon KİÜ), ve bazı durumlarda erken cerrahi sonrası erken uygulanır. hem ilk hem de düzeltme revizyon kalça artroplastilerinde ve büyük omurga cerrahisinde tromboembolik olguları arttırmadan kan kaybı ve aktarımlarında gereksinimlerinde klinik olarak anlamlı bir azalma sağladığı bir meta-analizle gösterilmiştir.45,46 Fazla miktarda kan kaybının olması ve cerrahi süresinin uzaması beklendiğinde aprotinin etkinliği en iyidir. Fakat ilaç oldukça pahalı olup maliyet verimliliği daha belirlenmemiştir. Bunlara ek olarak son zamanlarda renal toksisite, serebrovasküler olgular (event) ve kardiyotorasik cerrahide kulalnıldığında ölüm olması bu önemli etkene duyulan ilgiyi azaltmıştır. Antifıbrinolitik ajanların sağladığı başka bir ek kazanımsa tümör veya inflamasyon gibi gibi kırmızı kan hücrelerinin kurtarılmasının bir seçenek olmadığı ve kan kaybı beklentisinin fazla olduğu durumlarda kullanılabilmesidir.

Bipolar Yapıştırma AygıtıAmeliyat sırasında klan kaybını azaltmak için kullanılan muhtemel araçlara güncel bir katkı bipolar yapıştırma aygıtının kullanımı olmuştur. Bu aygıt kan kaybını azaltmak için radyofrekans enerjisini kullanarak kan damarlarının içerisindeki kollajeni büzerek kan kaybını azaltır. Hem kemik hemde yumuşak dokularda kullanılabilir ve sıcaklığı 100°'nin altında tuttuğundan benzersizdir. Böylece hemostaz sağlanırken çevre dokulardaki hazar en azdır. Hakkındaki veriler sınırlıdır ve maliyet- verimliliği kanıtlanmamıştır.Cerrahi sıra�n da (Perioperati f) Enjeksiyon Total diz artroplasti cerrahisi sırasında yumuşak dokulara epinefrin enjeksiyonu (genellikle bir lokal anestetik ajan ve diğer ağrı kesici ilaçlarla bir arada kullanılır) kan kaybını küçük miktarlarda azaltır.47 Bu girişimin diğer yöntemlere göre ucuzluğu ve ağrı kontrolünde sağladığı faydalardan ötürü bu yaklaşım son dönemlerde ilgi çekmiş ve daha ileri çalışmaları haketmiştir.

Yerel EtkenlerFibrin veya fibrin, trombinin bir arada yerel uygulanmasının Hemostazı arttırması ve kan kaybını azaltması araştırılmıştır. Bir çalışmada primer, trombin, fibrin ve traneksamik asit birleşiminin yaradan olan akışı (drains) azalttığı, HB



seviyelerini düşürme ortalamasının daha az olduğu ve semendi TDP'de transfüzyon tehlike olasılığım azalttığı bildirilmiştir.48 Çözüm yolu (formula) virus etkinsizleştirilmiş (inactive) insan kan ürünleridir. Bu etkenler damar içerisinde kullanılamazlar ve reinfüzyon drenlerinin (akıtaç) kullanımı önerilmemektedir. Kapatma sırasında yaranın içine ve çevresine otolog platelet jeli ve fibrin yapıştırıcı yerleştirilmesi araştırılmış ve yarayla ilgili istenmeyen ardsorunları azaltırken hem kan kaybını hem de aktarım ihtiyaçlarını azalttıkları bulunmuştur.49 Bu etkenlerle ilgili kaygılar arasında hastalık geçişi (viral ve pirion), aynı hastada tekrar kullanıldığında duyarlılığın gelişmesiyle hemostazın engellenmesi ve maliyet verimliğidir; ancak bu alanda daha ileri çalışmalara gerek vardır.

Ameliyat Sonrasında Kan KullanımıReinfüzyon DrenleriReinfüzyon dreninin kullanımı ameliyattan hemen sonraki dönemde acilen (genellikle 4-6 saat sonra) kanın toplanması, süzülmesi,yıkanması ve sonrasında yeniden verilmesi şeklindedir. Çeşitli çalışmalar bu yaklaşımın etkinliğini incelemiş, toplam kan kaybının ve aktarım ihtiyacının azaltılması açışından karışık sonuçlar göstermiştir.. 50-53 Hücre saklayıcı aygıta benzer şekilde, reinfüzyon drenleri enfeksiyonu veya kötücül hastalığı olan hastalarda kullanılmamalıdır.

Allojenik (Türdeş) Kan NakliAllojenik kan nakli sonrasında en sık karşılaşılan komplikasyonlar arasında hemolitik olmayan nakil tepkileri, alloimmunizasyon ve ateş tepkileri yer alır. İstenmedik durumlar arasında en çok korkulan komplikasyonlar arasında Viral hastalıkların aktarımı az görülür; ancak geliştirilmiş verici tarama programlarının ve insan bağışıklık yetmezliği (HİV) ve hepatit-C viruslarının tespiti için daha hassas tarama testlerinin kullanılmaya başlamasından sonra çok acele olarak (precipitiously) azalmıştır.

Kan Nakli GerekirlikleriCerrahi sonrası kan aktarımı endikasyonları tartışmalı olup kesinlik kazanmamıştır. Pek çok yazar Hb düzeyi 7 .O veya8.0 g/dl nin altında düştüğünde, hastada daha fazla oksijen taşıma kapasitesi gereksinimi gösteren belirtiler varsa (hipovolemi değil) veya hastada, eşlik eden sorunlar (kalp, akciğer veya damar hastalıkları),anemiyle uyarılmış komplikasyon riski varsa, kan naklini önermektedir. Otolog kan nakli gerekliliğinin allojenik kan aktarımından farklı olup olmayacağı bile henüz açık değildir. Otolog kan naklinin riskleri allojenik nakilden daha az olsa da, örneğin kayıt hatalarına bağlı riskler hala vardır ve hastalık olarak gerekli olmadıkça allojenik kan nakli yapılmamalıdır.

Açıklamalı Kaynaklar

1. Geerts WH, Pineo GF, Hut JA, et al: Prevention of venous thromboembolism: The Seventh ACCP Confer-


ence on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest 2004; l 26(suppl 3):338s-400s.

2. Lieberman JR, Hsu WK: Prevention of venous thrombo embolic disease after total hip and knee arthroplasty. J Bone ]oint Surg Am 2005;87:2097-2112.Total eklem artroplastisi sonrasında yapılan DVT profilaksisinin geniş kapsamlı derlemesi verilmiştir.

3. Millenson MM, Bauer KA: Pathogenesis of venous thromboembolism, in Hull R, Pineo GD (eds): Disor ders of Thrombosis. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1996, pp 175-190.

4. Sharrock NE, Go G, Harpel PC, Ranawat CS, Sculco TP, Salvati EA: The John Charnley Award: Thrombo genesis during total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1995;319:16-27.

5. Pellegrini VD Jr, Donaldson CT, Forbes DC, Lehman EB, Evarts CM: The John Charnley Award: Prevention of readmission for venous thromboembolic disease after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2005;441: 56-62.Total kalça artroplastisi sonrasında DVT için 6 hafta warfarin profılaksisinin (% 0.27 360 hastada 1) warfarinin taburculuktan önce yapılan negatif venogram sonrasında kesilmesi ile yapılan profilaksiden (%2.2 880 hastada19) daha etkili olduğu yeniden kabul edilmiştir.

6. Lieberman JR, Wollaeger ], Dorey F, et al: The efficacy of prophylaxis with low-dose warfarin for prevention of pulmonary embolism following total hip arthroplasty. J Bone ]oint Surg Am 1997;79:319-325.

7. Hull RD, Pineo GF, Francis C, et al: Low molecular weight heparin prophylaxis using dalteparin extended out-of-hospital vs in-hospital warfarin/out-of-hospital placebo in hip arthroplasty patients: A double-blind, randomized comparison: North American Fragmin Trial Investigators. Arch Intem Med 2000;160:2208-2215.

8. Leclerc JR, Geerts WH, Desjardins L, et al: Prevention of venous thromboembolism after knee arthroplasty: A randomized, double-blind trial comparing enoxaparin with warfarin. Ann Intem Med 1996;124:619-626.

9. Colwell CW Jr, Collis DK, Paulson R, et al: Compari son of enoxaparin and warfarin for the prevention of venous thromboembolic disease after total hip arthro plasty: Evaluation during hospitalization and three months after discharge. J Bone Joint Surg Am 1999;81: 932-940.

10. Bauer KA, Eriksson BL, Lassen MR, Turpie AG: Fonda parinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after elective major knee surgery. N Engl J Med 2001;345:1305-1310.

11. Colwell CW, Kwong LM, Turpie AG, Davidson BL: Flexibility in administration of fondaparinux for pre vention of symptomatic venous thromboembolism in orthopaedic surgery. J Arthroplasty 2006;21:36-45.



Bu çalışma ilk doz fondaparinux zamanlamasındaki esnekliği incelemiştir ve semptomatik venöz tromboemboli insidansında önemli bir fark olmadığı belirtirlnıiştir.

12. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention trial. Lancet 2000;355:1295-1302.

13. Freedman KB. Brookenthal KR, Fitzgerald RH Jr. Williams S, Lonner JH: A meta-analysis of thromboem bolic prophylaxis following elective total hip arthro plasty. J Bone ]oint Surg Am 2000;82:929-938.

14. Warwick D, Harrison]. Whitehouse S, Mitchelmore A, Thronton M: A randomized comparison of a foot pump with the use of low molecular weight heparin for the prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement: A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am 1998;80:1158-1166.

15. Eriksson BI. Lassen MR: Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: A multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2003;163:1137-1142.

16. Ericksson BI. Bauer KA. Lassen MR, Turpie AG: Steer ing Committee of the Pentasaccharide in Hip-Fracture Surgery Study: Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after hip-fracture surgery. N Engl J Med 2001;345: 1298-1304.

17. Geerts WH, Code KI. Jay RM, Chen E. Szalai JP: A pro spective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1994;331:1601-1606.

18. Geerts WH. Jay RM. Code KI. et al: A comparison of low-dose heparin with low molecular weight heparin as prophylaxis against venous thromboembolism after ma jor trauma. N Engl J Med 1996;335:701-707.

19. Robinson KS. Anderson DR, Gross M, et al: Ultrasono graphic screening before hospital discharge for deep venous thrombosis after arthroplasty: The postarthro plasty screening study. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1997;127:439-445.

20. Cross ]]. Kemp PM. Walsh CG, Flower CD, Dixon AK: A randomized trial of spiral CT and ventilation perfu sion scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embo lism. Clin Radiol 1998;53:177-182.

21. Garino JP. Lotke PA. Kitziger KJ. Steinberg ME: Deep venous thrombosis after total joint arthroplasty: The role of compression ultrasonography and the impor tance of the experience of the technician. J Bone Joint Surg 1996;78:1359-1365.

22. Montgomery KD. Potter HG. Helfet DL: The detection and management of proximal deep venous thrombosis in patients with acute acetabular fractures: A follow-up


report. J Orthop Trauma 1997;11:330-336.

23. Conduah AH, Lieberman JR: Thromboembolism and pulmonary distress in the setting of orthopaedic surgery, in Einhorn TA. O'Keefe RJ, Buckwalter JA (eds), Or thopaedic Basic Science, ed 3. Rosemont, IL. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2007. pp 105-114.Tromboemboli ve yağ embolisi ile ilgili faktörleriinceleyen geniş bir derlemedir.

24. Bierbaum BE. Callaghan ]]. Galante JO. Rubash HE. Tooms RE, Welch RB: An analysis of blood manage ment in patients having a total hip or knee arthroplasty. J Bone ]oint Surg Am 1999;81:2-10.

25. Bong MR, Patel V. Chang E. Issack PS. Hebert R, Di Cesare PE: Risks associated with blood transfusion after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2004;19:281- 287.Primer total diz artroplastisi yapılan 1402 hastanın retrospektif olarak incelendiği bu çalışmada yaş, Hb düzeyi ve DMAH kullanımının allojenik kan nakli için en kuvvetli veriler olduğunu bildirmiştir.

26. Millett PJ. Porramatikul M. Chen N. Zurakowski D. Warner ]]: Analysis of transfusion predictors in shoul der arthroplasty. J Bone ]oint Surg Am 2006;88: 1223-1230.Total omuz artroplastisi yapılan 124 hastanın retrospektif olarak incelendiği bu çalışmada Hb düzeyi kan nakli ihtiyacını gösteren en kuvvetli veri olarak belirtilmiştir. Hb düzeyi 13g/dL fazla olan hastalarda kan nakli ihtimalinin düşük olduğu bildirilmiştir. Kanıt düzeyi 11.

27. Weber EW. Slappendel R, Prins MH, van der Schaaf DB. Durieux ME. Strumper D: Perioperative blood transfusions and delayed wound healing after hip replacement surgery: Effects on duration of hospitaliza tion. Anesth Analg 2005;100:1416-1421.Total kalça artroplastisi yapılan 444 hastanın gözlemsel olarak değerlendirildiği bu çalışmada istatistiksel açıdan yara iyileşme komplikasyonlarında anlamlı artış ve allojenik kan nakli yapılan hastalarda hastanede yatış süresinin daha uzun olduğu bildirlmiştir.

28. Wroe S]. Pal S, Siddique D. et al: C!inical presentation and pre-mortem diagnosis of variant Creutzfeldt-Jakob disease associated with blood transfusion: A case report. Lancet 2006;368:2061-2067.Kan nakline bağlı varyant Creutzfeldt-Jakob infeksiyonu gelişme riski, sonrasında Creutzfeldt-Jakob infeksiyonu gelişen vericilerden yapılan nakillerde daha yüksek olabilir.

29. Hatzidakis AM. Mendlick RM, McKillip T, Reddy RL, Garvin KL: Preoperative autologous donation for total joint arthroplasty: An analysis of risk factors for allo genic transfusion. J Bone ]oint Surg Am 2000;82: 89-100.

30. Callaghan ]] . O'Rourke MR, Liu SS: Blood manage ment: Issues and options. J Arthroplasty2005;20:51-54.



Bu derleme makale total kalça artroplastisi ve total diz artroplastisinde kan nakli konusundaki anahatlan bildir mektedir ve kan nakliyle ilgili işlem yolu sunmaktadır.31. Keating EM, Meding JB, Faris PM, Ritter MA: Predic

tors of transfusion risk in elective knee surgery. Clin Or thop Relat Res 1998;357:50-59.

32. Pierson JL, Hannon TJ, Earles DR: A blood conservation algorithm to reduce blood transfusions af ter total hip and knee arthroplasty. J Bone ]oint Surg Anı 2004;86-A:1512-1518.Yazarlar retrospektif olarak değerlendirdikleri kan naklini işlem yolu kullanarak tedavi ettikleri 500 primer total kalça ve diz artroplastisi yapılan hastada epoetin a kullanılmasını vurgulayarak: beklenen Hb düzeyi en düşük 7,O den az olmasının sonuçlarını bildirmişlerdir. Kanıt düzeyi III (tedavi çalışması).

33. Bess RS, Lenke LG, Bridwell KH, Steger-May K, Hens ley M: Wasting of preoperatively donated autologous blood in the surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2006;31:2375-2380.Adolasan idiopatik skolyoz nedeniyle tedavi edilen 123 hastanın retrospektif olarak değerlendirildiği bu çalışmada otolog kanların yüksek oranda boşa harcandığı ve otolog vericilik için daha etkili kılavuzların kullnılınası gerektiği önerilmektedir.

34. Bezwada HP, Nazarian DG, Henry DH, Booth RE Jr: Preoperative use of recombinant human erythropoietin before total joint arthroplasty. J Bone ]oint Surg Am 2003;85-A:1795-1800.

35. Hardwick ME, Morris BM, Colwell CW Jr: Two-dose epoetin alfa reduces blood transfusions compared with autologous donation. Clin Orthop Relat Res 2004;423: 240-244.Primer total kalça artroplastisi yapılan 40 hastanın prospektif randomize olarak değerlendirildiği bu çalışmada iki doz epoetin alfa uygulamasının otolog kan nakline güvenli bir alternatif olduğu belirtilmiştir.

36. Stowell CP, Chandler H, Jove M, Guilfoyle M, Wacholtz MC: An open-label, randomized study to compare the safety and efficacy of perioperative epoetin alfa with preoperative autologous blood donation in to tal joint arthroplasty. Orthopedics 1999;22:s105-s112.

37. Transfusion alert: Use of autologous blood. National Heart, Lung, and Blood Institute expert panel on the use of autologous blood. Transfusion 1995;35:703-711.

38. Popovsky MA, Whitaker B, Arnold NL: Severe out comes of allogeneic and autologous blood donation: Frequency and characterization . Transfusion 1995;35: 734-737.

39. Cordell RR, Yalon VA, Cigahn-Haskell C, McDonough BP, Perkins HA: Experience with 11,916 designated do nors. Transfusion 1986;26:484-486.

40. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z: A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for elective to-


tal hip replacement: A meta-analysis. Anesth Analg2006;103:1018-1025.Bu meta-analizde nörak:siyel anestezinin genel anesteziye göre daha az kan kaybı, daha az kan nakli riski, kısa cerrhi süre ve daha az tromboembolik olay riski ortaya çıkardığı bildirilmiştir.

41. Bridgens JP, Evans CR, Dobson PM, Hamer AJ: Intraoperative red blood-cell salvage in revision hip surgery: A case-matched study. J Bone Joint Surg Am 2007;89: 270-275 .

Bu vak:a eşleşme analizinde operasyon sırasında hücre saklama kullanılarak: total kalça artroplastisi revizyonu yapılan 94 hastada allojenik kan nakli hacminin azaldığı bildirilmiştir.42. Garvin KL, Feschuk CA, Sekundiak TD, Lyden ER:

Blood salvage and allogenic transfusion needs in revision hip arthroplasty. C/in Orthop Re/at Res 2005;441: 205-209.Revizyon total kalça artroplastisi yapılan 147 hastanın retrospektif olarak değerlendirildiği bu çalışmada hücre saklayıcı kullanılmasıyla allojenik kan nakli riskinin azaldığı ve kan nakli riskinin revizyonun karmaşıklığı ve operasyon öncesi Hb düzeyine bağlı olduğu bildiril miştir. Kanıt düzeyi IV (tedavi çalışması, vak:a serileri).

43. Phillips SJ, Chavan R, Porter ML, et al: Does salvage and tranexamic acid reduce the need for blood transfu sion in revision hip surgery? J Bone ]oint Surg Br 2006; 88:1141-1142.Revizyon total kalça artroplastisi yapılan 80 hastanın değerlendirildiği retrospektif vak:a kontrol çalışmasında hücre saklayıcı ve tranexarnik asit kullanılmasıyla kan nakli riskinin azaldığı ve bu tekniğin maliyet-etkinlik açısından uygun olduğu bildirilmiştir.

44. Zarin J, Grosvenor D, Schurman D, Goodman S: Effi cacy of intraoperative blood collection and reinfusion in revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A:2147-2151.

45. Gill JB, Rosenstein A: The use of antifibrinolytic agents in total hip arthroplasty: A meta-analysis. J Arthro plasty 2006;21:869-873.This meta-anlaysis showed that aprotinin was effective in reducing both blood loss and transfusion in patients who underwent revision total hip arthroplasty.

46. Zufferey P, Merquiol F, Laporte S, et al: Do antifibrin olytics reduce allogeneic blood transfusion in orthope dic surgery? Anesthesiology 2006;105:1034-1046.Bu randomize meta-analiz çalışmasında ortopedik girişimlerde aprotinin ve tranexamik asit kullanılınasıyla allojenik transfüzyon riskinin azaldığı bildirilmiştir.

47. Lombardi AV Jr, Berend KR, Mallory TH, Dodds KL, Adams JB: Soft tissue and intra-articular injection of bupivacaine, epinephrine, and morphine has a beneficial effect after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2004;428:125-130.



Bu çalışmada eklem içi ve yumuşak dokuya epinefrin ve morfinle kombine edilen bölgesel anestetik verilmesiyle ağn kontrolu için daha az narkotik gerektiği ve kan kaybının azaldığı bildirilmiştir.

48. Wang GJ, Hungerford DS, Savory CG, et al: Use of fi brin sealant to reduce bloody drainage and hemoglobin loss after total knee arthroplasty: A brief note on a ran domized prospective trial. J Bone ]oint Surg Am 2001; 83-A: 1503-1505.

49. Everts PA, Devilee RJ, Brown Mahoney C, et al: Platelet gel and fibrin sealant reduce allogeneic blood transfu sions in total knee arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:593-599.Otolog platelet jel ve fibrin tıkaç verilen primer total diz artroplastisi hastalarında daha yüksek Hb düzeyleri, allojenik kan nakli riskinde azalma ve daha az yara iyileşme komplikasyonu bildirilmiştir.

50. Grosvenor D, Goyal V, Goodman S: Efficacy of postop erative blood salvage following total hip arthroplasty in patients with and without deposited autologous units. J Bone ]oint Surg Am 2000;82-A:951-954.

51. Han CD, Shin DE: Postoperative blood salvage and re infusion after total joint arthroplasty. J Arthroplasty 1997;12:511-516.

52. Mauerhan DR, Nussman D, Mokris JG, Beaver WB: Ef fect of postoperative reinfusion systems on hemoglobin levels in primary total hip and total knee arthroplasties:A prospective randomized study. J Arthroplasty 1993;8:523-527.

53. Rizzi L, Bertacchi P, Ghezzi LM, Bellavita P, Scudeller G: Postoperative blood salvage in hip and knee arthro plasty: A prospective study on cost effectiveness in 161 patients. Acta Orthop Scand 1998;69:31-34.

American Acaremy of Orthopaedic Surgeons Ortopedik Bilgi Güncelleme 9

Venöz tromboemboli hastalık önemli morbidite … · Web viewBölüm 12 Ortopedik Cerrahide...

Documents

Transcript of Venöz tromboemboli hastalık önemli morbidite … · Web viewBölüm 12 Ortopedik Cerrahide...