Titel: Aanvraagformulier Medische beeldvorming (33 geel ... · PDF fileCampus Sint-Niklaas...
1
□ Campus Sint-Niklaas Lodewijk □ Campus Beveren □ Campus Hamme □ Campus Sint-Gillis-Waas □ Campus Temse □ Campus Sint-Niklaas Moerland tel 03 760 50 35 tel 052 50 56 41 tel 03 760 60 33 tel 03 780 40 18 tel 03 760 60 65 fax 03 760 20 90 fax 03 760 50 36 fax 052 50 56 13 fax 03 707 04 68 fax 03 780 40 19 Sten 33 geel AANVRAAGFORMULIER MEDISCHE BEELDVORMING www.aznikolaas.be/mmb [email protected] Huisarts in kopie Relevante klinische inlichtingen (*): Diagnostische vraagstelling (*): Voorgestelde onderzoeken (*): Gewicht: Lengte: RX ECHOGRAFIE CT MR OSTEOARTICULAIR Vinger Hand Pols Voorarm Elleboog Humerus Schouder Scapula Clavicula Acromio- claviculair Teen: … Voet Enkel Calcaneus Onderbeen Knie Femur Heup Bekken: liggend staand Lengtemeting OL Full leg CWK TWK LWK Full spine Sacrum – coccyx SIG Axiaal skelet Sternum Schedel Neus L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R Sinussen Hals weke delen Orbitae OPG Tele gelaatsprofiel Facetinfiltratie / artro THORAX Thorax face Thorax face/profiel Thorax aan bed Ribben GASTRO-ENTEROLOGIE Abdomen: liggend staand lateraal Slikfunctie Slokdarm SMD Transit Clysma enkel contrast Fistulografie ERCP Defaecografie UROLOGIE IV urografie Cystografie Urethrografie Pyelografie L R L R Abdomen superior inferior Nieren en blaas Hals Thorax Schedel Scrotum Lidmaat: … DUPLEX Halsvaten Arterieel been Veneus been Arterieel arm Veneus arm BMD Cfr. formulier 1307 GYNAECOLOGIE HSG Mammo-echo Mammo-echo hoog risico Echo borsten Echo borsten hoog risico Mammoscreening Bevolkingsonderzoek Harpoen Tru cut Vacora L R L R L R L R L R L R L R Hersenen Sinussen Faciaal massief Rotsbeenderen Orbitae Dental CT maxilla Dental CT mandibula Hals Thorax Abdomen superior inferior volledig Enterografie Pelvimetrie Virtuele coloscopie CWK: … TWK: … LWK: … Gewricht à blanc: … Artro-CT: … ANGIO-CT Intracraniële vaten Halsvaten Pneumangiografie Aorta Nierarteries Onderste ledematen Coronarografie Cfr. formulier 1372 -C +C -C +C -C +C -C +C HOOFD/HALS Hersenen Navigatie Hypofyse Orbitae TMG Hals WERVELKOLOM CWK TWK LWK LWK postoperatief SIG Plexus brachialis ABDOMEN/BORSTEN MRCP Abdomen superior Uterus Rectum Anale fistel Borsten Borsten hoog risico GEWRICHTEN Schouder Elleboog Pols Heup Knie Enkel Voet Lidmaat: … -Gd+Gd L R L R L R L R L R L R L R ANDERE …………………………………………………….. Vorige relevante onderzoeken in verband met de diagnostische vraagstelling (*): □ CT □ MR □ RX □ Echo □ Andere: ……………………… Belangrijke opmerkingen: □ Besmettingsgevaar □ Allergie contraststof □ Diabetes □ Zwangerschap □ Elektronisch en/of metalen implantaat of vreemd voorwerp: ………. (*) Alle vermeldingen op het aanvraagformulier voor een onderzoek zijn verplicht en dienen ingevuld te worden, anders kan/mag het onderzoek niet uitgevoerd worden (cfr. artikel 17 en 17bis van de nomenclatuur geneeskunde verstrekkingen). Maak één aanvraag per diagnostische vraagstelling. PATIËNTGEGEVENS (etiket) Ik bevestig dat klinische inlichtingen en vraagstelling zijn ingevuld. De aanvragende arts (naam, adres, RIZIV-nummer, handtekening) (*): Datum: Nierfunctie: GFR: …….. …./..../201. Verplicht invullen voor alle CT-onderzoeken met intraveneus contrast én MR-angio. Bij ontbreken van GFR zal het onderzoek mogelijk zonder contrast worden uitgevoerd De aanvragende arts is verantwoordelijk voor de vermelde nierfunctie. Titel: Aanvraagformulier Medische beeldvorming (33 geel). ## Dit document werd geprint op: 02-10-2017 09:51. Versie: Versie: 2. ## Geen
Transcript of Titel: Aanvraagformulier Medische beeldvorming (33 geel ... · PDF fileCampus Sint-Niklaas...
□ Campus Sint-Niklaas Lodewijk □ Campus Beveren □ Campus Hamme □ Campus Sint-Gillis-Waas □ Campus Temse □ Campus Sint-Niklaas Moerland tel 03 760 50 35 tel 052 50 56 41 tel 03 760 60 33 tel 03 780 40 18 tel 03 760 60 65 fax 03 760 20 90 fax 03 760 50 36 fax 052 50 56 13 fax 03 707 04 68 fax 03 780 40 19 Sten 33 geel
AANVRAAGFORMULIER MEDISCHE BEELDVORMING
www.aznikolaas.be/mmb [email protected]
Huisarts in kopie
Relevante klinische inlichtingen (*):
Diagnostische vraagstelling (*):
Voorgestelde onderzoeken (*): Gewicht: Lengte:
RX ECHOGRAFIE CT MR
OSTEOARTICULAIR
Vinger Hand Pols Voorarm Elleboog Humerus Schouder Scapula Clavicula Acromio- claviculair Teen: … Voet Enkel Calcaneus Onderbeen Knie Femur Heup Bekken:
liggend staand Lengtemeting OL Full leg CWK TWK LWK Full spine Sacrum – coccyx SIG Axiaal skelet Sternum Schedel Neus
L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R
Sinussen Hals weke delen Orbitae OPG Tele gelaatsprofiel Facetinfiltratie / artro
THORAX
Thorax face Thorax face/profiel Thorax aan bed Ribben
GASTRO-ENTEROLOGIE
Abdomen: liggend staand lateraal Slikfunctie Slokdarm SMD Transit Clysma enkel contrast Fistulografie ERCP Defaecografie
UROLOGIE
IV urografie Cystografie Urethrografie Pyelografie
L R
L R
Abdomen superior inferior Nieren en blaas Hals Thorax Schedel Scrotum Lidmaat: …
DUPLEX
Halsvaten Arterieel been Veneus been Arterieel arm Veneus arm
BMD
Cfr. formulier 1307
GYNAECOLOGIE
HSG Mammo-echo Mammo-echo hoog risico Echo borsten Echo borsten hoog risico Mammoscreening Bevolkingsonderzoek Harpoen Tru cut Vacora
L R L R L R L R
L R L R
L R
Hersenen Sinussen Faciaal massief Rotsbeenderen Orbitae Dental CT maxilla Dental CT mandibula Hals Thorax Abdomen superior inferior volledig Enterografie Pelvimetrie Virtuele coloscopie CWK: … TWK: … LWK: … Gewricht à blanc: … Artro-CT: …
ANGIO-CT
Intracraniële vaten Halsvaten Pneumangiografie Aorta Nierarteries Onderste ledematen Coronarografie Cfr. formulier 1372
-C +C -C +C -C +C -C +C
HOOFD/HALS
Hersenen Navigatie Hypofyse Orbitae TMG Hals
WERVELKOLOM
CWK TWK LWK LWK postoperatief SIG Plexus brachialis
ABDOMEN/BORSTEN
MRCP Abdomen superior Uterus Rectum Anale fistel Borsten Borsten hoog risico
GEWRICHTEN
Schouder Elleboog Pols Heup Knie Enkel Voet Lidmaat: …
-Gd+Gd
L R L R L R L R L R L R L R
ANDERE
……………………………………………………..
Vorige relevante onderzoeken in verband met de diagnostische vraagstelling (*):
□ CT □ MR □ RX □ Echo □ Andere: ………………………
Belangrijke opmerkingen:
□ Besmettingsgevaar
□ Allergie contraststof
□ Diabetes
□ Zwangerschap
□ Elektronisch en/of metalen implantaat of vreemd voorwerp: ……….
(*) Alle vermeldingen op het aanvraagformulier voor een onderzoek zijn verplicht en dienen ingevuld te worden, anders kan/mag het onderzoek niet uitgevoerd
worden (cfr. artikel 17 en 17bis van de nomenclatuur geneeskunde verstrekkingen). Maak één aanvraag per diagnostische vraagstelling.
PATIËNTGEGEVENS (etiket)
Ik bevestig dat klinische inlichtingen en vraagstelling zijn ingevuld.
De aanvragende arts (naam, adres, RIZIV-nummer, handtekening) (*):
Datum:
Nierfunctie: GFR: …….. …./..../201.
Verplicht invullen voor alle CT-onderzoeken met intraveneus contrast én MR-angio.
Bij ontbreken van GFR zal het onderzoek mogelijk zonder contrast worden
uitgevoerd
De aanvragende arts is verantwoordelijk voor de vermelde nierfunctie.
Titel: Aanvraagformulier Medische beeldvorming (33 geel). ## Dit document werd geprint op: 02-10-2017 09:51. Versie: Versie: 2. ## Geen
