Tijdschr. voor Geneeskunde, 76, nr. ??, 2020 1doi: 10.2143/TVG.76.00.2000000

Overzicht

Telefonische triage bij COVID-19: een praktische leidraad voor de eerste lijn

S.G. Beerten1, 2

Samenvatting

Tijdens de huidige coronaviruspandemie legden verschillende internationale overheden beperkingen op om de verspreiding van het „severe acute respiratory syndrome”-coronavirus-2 (SARS-CoV-2) in te dijken. Ook de Belgische gezondheidszorg onderging grote veranderingen. Voor de huisartsen kwam de nadruk te liggen op de telefonische raadplegingen. Dit vormt een grote uitdaging voor de clinicus. Dit artikel gaat verder in op de specifieke moeilijkheden van de telefonische raadplegingen, in het bijzonder in deze tijden, en geeft enkele opties en perspectieven om na te denken over de rol van de eerstelijnsgeneeskunde in de aanpak van een pandemie.

Inleiding

De internationale overheden hebben in de huidige coronapandemie een aantal strenge maatregelen opge-legd. De Belgische regering zette bijvoorbeeld een rem op de niet-essentiële verplaatsingen. Ook de organisa-tie van de gezondheidszorg veranderde ingrijpend: de ziekenhuizen bereidden zich voor op een toevloed van patiënten met ernstige luchtweginfecties.

In de dagelijkse praktijkvoering van de huisarts kwam de nadruk meer te liggen op een triage van de luchtwegklachten. Sciensano, het Belgische insti-tuut verantwoordelijk voor de wetenschappelijke ondersteuning van het zorgbeleid, stond hierin cen-traal. Sciensano publiceert momenteel voortdurend richtlijnen voor huisartsen, apothekers en zieken-huizen om de aanpak van de „coronavirus disease 2019”-pandemie (COVID-19) in goede banen te lei-den.

Om de verdere verspreiding van het „severe acute respiratory syndrome”-coronavirus-2 (SARS-CoV-2) in te perken en omwille van het gebrek aan test- en beschermingsmateriaal, herzag men de procedures

voor huisartsen. De telefonische raadpleging krijgt nu een cruciale plaats in de procedure.

Bespreking

Een consult op afstand

Telefonische raadplegingen zijn niet nieuw. Ze maken tegenwoordig in veel landen deel uit van de eerstelijns-geneeskunde (1). Kort gezegd: een telefonische raadple-ging is een contact waarbij de hulpverlener en de pati-ent elkaar niet zien. Buiten het feit dat het visuele aspect en het klinisch onderzoek ontbreken, verschilt een telefonische raadpleging niet van een raadpleging in levenden lijve.

In de huidige klinische praktijk vervult de telefo-nische raadpleging meer een triagefunctie. In dat geval voert men een gesprek, alvorens er contact is met de arts. Op basis van dit gesprek bepaalt de arts de urgentie van de klachten: dringende of riskante zaken worden alsnog doorverwezen.

In het Verenigd Koninkrijk en in Nederland stelt men hiervoor speciaal opgeleide verpleegkundigen of praktijk-assistenten aan. In Denemarken en Noorwegen daaren-tegen neemt de huisarts zelf nog de telefoon op (2). Het doel hiervan is om de toenemende hulpvraag het hoofd te bieden en de werkdruk te verlagen (3, 4). In landen waar men een telefonische triage gewoon is, blijkt het een relatief veilige en efficiënte manier van werken (5, 6).

20.060

1 Academisch centrum voor huisartsgeneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven.

2 Correspondentieadres: dr. S.G. Beerten, artsenpraktijk Acacia, Acacialaan 11, 1853 Strombeek-Bever; e-mail: simon.g.beerten@gmail.com

20-060_opmaak.indd 120-060_opmaak.indd 1 27/04/20 11:2927/04/20 11:29

2 S.G. Beerten

praktiserend arts kan ondervinden bij een telefoni-sche triage. Wat zijn de gevaren? Zijn er andere opties of perspectieven?

Hoe kortademig is kortademig?

Zoals eerder aangehaald, kan een telefonische triage een meerwaarde betekenen in een daartoe uitgeruste zorgcontext. Een telefonische triage is echter niet meer zo veilig wanneer het gaat om dringende klach-ten of klachten met een hoog risico op een slechte afloop (6).

De belangrijkste klachten van een SARS-CoV-2- infectie zijn hoesten, koorts en kortademigheid, die eigenlijk bij elke luchtweginfectie kunnen voorkomen (14). De aanwezigheid van de eerste twee symptomen is eenvoudig te bevragen. De meeste patiënten kun-nen details geven over de ernst, de duur en de evolu-tie hiervan.

De inschatting van de kortademigheid is daaren-tegen moeilijk. Allereerst is deze klacht zeer subjec-tief. Wat de ene patiënt omschrijft als „een beetje min-der lucht”, kan voor de andere aanvoelen als een verstikking. Men kan proberen om een onderscheid te maken tussen de kortademigheid in rust of bij een inspanning, maar de fysieke toestand van de patiënt speelt daarin natuurlijk ook een rol (9). In de praktijk kan men luisteren naar hoe de patiënt spreekt: is hij of zij nog in staat om te spreken in volzinnen of slechts met horten en stoten? De evolutie van de

De Belgische situatie

In tegenstelling tot de hierboven genoemde landen, bestaat er geen gestructureerd systeem van telefoni-sche triage in België (7). In de huisartsenwachtposten gebeurt dit meestal informeel door de receptionisten, die hiervoor niet opgeleid zijn. Daarnaast zijn er geen relevante richtlijnen beschikbaar.

Tijdens de huidige uitbraak van SARS-CoV-2 in België, besliste de overheid dat de patiënten met luchtwegklachten eerst telefonisch contact moeten nemen met hun huisarts. Er werd gekozen voor een telefonische anamnese om op die manier de verdere besmetting van de andere patiënten en het zorgper-soneel te voorkomen (8). Ook de overkoepelende huisartsenvereniging Domus Medica publiceerde hiertoe een advies (9).

Men vraagt de arts om naar best vermogen te oor-delen over de klinische toestand van de patiënt, zon-der deze te zien. Dit omvat een inschatting van de globale lichamelijke toestand, de specifieke luchtweg-problemen en de alarmtekenen (tabel 1) (10-13). Op basis hiervan zijn er drie mogelijkheden: de patiënt blijft in thuisisolatie gedurende zeven dagen of tot de klachten zijn verdwenen, de patiënt wordt opgeno-men in het ziekenhuis voor verdere behandeling of er moet een klinisch onderzoek plaatsvinden.

Het belang van de telefonische triage in de aanpak van deze pandemie valt niet te ontkennen. Het blijft echter een zeer grote uitdaging voor de clinicus. In dit artikel worden de moeilijkheden bekeken die een

TABEL 1Telefonische triage bij COVID-19 (9).

Anamnese Parameter Aandachtspunten

Globale lichamelijke toestand Koorts – Hoogte, duur en evolutie van de temperatuur (≥ 38 °C) (10, 11) – Nachtzweten

Eetlust en vochtbalans – Onbedoeld gewichtsverlies van > 2% op een week tijd (12) – Verminderde urineproductie (oligurie: < 500 mL/24 uur) (13)

Beperking dagelijkse activiteiten

Achteruitgang algemene toestand – Polsfrequentie > 100 slagen per minuut – Verwardheid (11, 13)

Longproblemen Kortademigheid – Ernst, evolutie, gekend? – Verhoogde ademhalingsfrequentie (> 20 teugen per minuut) (11, 13)

Hoesten – Aanwezigheid sputum

(Zuurstofsaturatie: ernstig bij ≤ 93%) (11, 13)

Opvolging Bij toenemende klachtenBij nieuwe klachtenOp het einde van de isolatieperiode

20-060_opmaak.indd 220-060_opmaak.indd 2 27/04/20 11:2927/04/20 11:29

Telefonische triage bij COVID-19: een praktische leidraad voor de eerste lijn 3

COVID-19: inzetten op de telegeneeskunde?

De uitdagingen die de huidige pandemie meebrengt, zijn niet op een hand te tellen. Voor de huisartsge-neeskunde in België komt de nadruk te liggen op de telefonische consulten, terwijl daar geen duidelijke richtlijnen voor bestaan.

Zijn er toch perspectieven? Zijn er alternatieven mogelijk om het hoofd te bieden aan de patiënten met respiratoire klachten tijdens een pandemie? De nood aan welomschreven richtlijnen voor een tele-fonische triage lijkt evident. Hiernaast ontbreekt in België ook een adequate opleiding voor de zorgver-leners die te maken krijgen met telefonische contac-ten (7).

Momenteel richt men wel regionale triageposten op. Die laten artsen toe om de patiënten te onder-zoeken in een veilige omgeving. Een telefonische triage blijft echter noodzakelijk aangezien ook deze posten geen onbeperkte capaciteit van patiënten aankunnen.

Om tegemoet te komen aan de beperkingen van telefonische raadplegingen, is er ook de mogelijkheid om een videoconsultatie te doen (15). Een klinisch

kortademigheid is echter vaak niet zo duidelijk, noch voor de patiënt, noch voor de arts.

Een belangrijk klinisch kenmerk, dat ook een prognostische waarde heeft bij COVID-19, is de zuur-stofsaturatie (14). Dit blijkt een gevoelige parameter te zijn voor het inschatten van de toestand van de patiënt. Aan de telefoon is het echter niet mogelijk om deze waarde te bekomen. Ze kan alleen worden gemeten met een specifiek toestel, dat de meeste patiënten niet bezitten.

In de plaats daarvan kan men de ademhalingsfre-quentie gebruiken als een klinisch handvat. In principe geldt een frequentie van meer dan twintig inspiraties per minuut als een indicatie voor een ziekenhuisop-name in de context van een luchtweginfectie (11, 13). Deze parameter kan men wel aan de telefoon verkrij-gen en desgewenst kan de patiënt die zelf meten.

Naast het verkeerd inschatten van de ernst van bepaalde symptomen, zijn er nog vele andere fouten mogelijk bij een telefonische triage (tabel 2). Het kan gaan om louter administratieve slordigheden, inter-pretatiefouten of duidelijk verkeerde beslissingen. Degelijke richtlijnen zouden vele van deze fouten kunnen voorkomen.

TABEL 2Mogelijke fouten bij telefonische triage.

Categorie Fout

Administratief – Naam, identiteitsgegevens of woonplaats van de patiënt niet gevraagd – Datum en tijd niet genoteerd – Telefoonnummer niet genoteerd – Geen schriftelijke of elektronische neerslag van het gesprek

Achtergrondinformatie – Geen klinische context van de patiënt (leeftijd, voorgeschiedenis of chronische medicatie) – Geen notie van de gezinssituatie, het werk of het contact met andere zieken

Anamnese – Niet rechtstreeks met de patiënt spreken – Niet exploreren van specifieke klachten (bijvoorbeeld m.b.t. COVID-19) – Niet bevragen van andere klachten – Tunnelvisie: beschouwen van de klachten in een te nauwe context (niet elke patiënt met koorts heeft

een luchtweginfectie) – Symptomen in een vacuüm: niet bevragen van de duur of de evolutie van de klachten – Symptoomblindheid: uitsluitend afgaan op een belangrijk geachte klacht – De prioriteit, de urgentie of de relevantie van de klachten overlaten aan de interpretatie van de patiënt – De algemene toestand niet bevragen

Besluitvorming en advies – De inschatting van de patiënt niet meenemen in de eindbeslissing – De inschatting van de patiënt te veel laten doorwegen – Ondertriëren: urgente klachten miskennen – Overtriëren: niet-spoedeisende klachten ten onrechte doorverwijzen – Geen behandelplan of zelfzorgadvies – Inadequaat, te complex of verkeerd advies – Geen terugkoppeling naar de patiënt

Opvolging – Geen concreet advies voor opvolging (belt de arts of belt de patiënt terug? wanneer?) – Geen alternatief meegeven bij onbereikbaarheid van de arts

20-060_opmaak.indd 320-060_opmaak.indd 3 27/04/20 11:2927/04/20 11:29

4 S.G. Beerten

AbstractTelephone triage during the COVID-19 pandemic: a practical guideline for primary care

During the current coronavirus pandemic, mul-tiple international governments put restrictions in place to contain the spread of SARS-CoV-2. Belgian healthcare underwent significant changes as well. For general practitioners, tele-phone consultations became much more important. This is, however, a great challenge for physicians. In this article, special attention will be given to the specific difficulties of tele-phone consultations, especially during times like these. Furthermore, other options and per-spectives will be given to reflect on the role of primary care during the management of a pan-demic.

Literatuur

1. Evans R, Edwards A, Elwyn G. The future for primary care: increased choice for patients. Qual Saf Health Care 2003; 12: 83-84.

2. Huibers L, Giesen P, Wensing M, Grol R. Out-of-hours care in western countries: assessment of different organiza-tional models. BMC Health Serv Res 2009; 9: 105.

3. Bunn F, Byrne G, Kendall S. Telephone consultation and triage: effects on health care use and patient satisfaction. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD004180.

4. Bunn F, Byrne G, Kendall S. The effects of telephone con-sultation and triage on healthcare use and patient satisfac-tion: a systematic review. Br J Gen Pract 2005; 55: 956-961.

5. Huibers L, Keizer E, Giesen P, Grol R, Wensing M. Nurse telephone triage: good quality associated with appropriate decisions. Fam Pract 2012; 29: 547-552.

6. Huibers L, Smits M, Renaud V, Giesen P, Wensing M. Safety of telephone triage in out-of-hours care: a systematic review. Scand J Prim Health Care 2011; 29: 198-209.

7. Van Bergen J, Huibers L, Vandevelde P, Philips H, Remmen R. Informele telefonische triage in een huisart-senwachtpost: Hoe schatten secretaresses de urgentie in? Huisarts Nu 2013; 1: 31-35.

8. Sciensano. Nieuw coronavirus (ziekte: COVID-19, Virus: SARS-CoV-2). Epidemiologie van infectieziekten, 2020 https://epidemio.wiv-isp.be/ID/Pages/2019-nCoV.aspx

9. Domus Medica. FAQ 1: Antwoorden o.a. uit de richtlijnen van de overheid. Themadossier coronavirus COVID-19, 2020 https://www.domusmedica.be/actueel/coronavirus-covid-19/ faq-1-organisatie-van-de-zorg

10. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of corona-virus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032

11. CEBM. Rapid diagnosis of community-acquired pneumonia for clinicians. 2020 https://www.cebm.net/covid-19/rapid-diagnosis-of-community-acquired-pneumonia-for-clini-cians/

onderzoek is hier uiteraard nog steeds niet mogelijk, maar er is wel het visuele aspect. Wellicht kunnen de videoconsultaties een deel van het probleem oplos-sen: men kan de patiënt zien, waardoor men niet meer is aangewezen op de interpretatie van de stiltes, de intonaties of het raden naar de gezichtsuitdrukkin-gen. Jammer genoeg heeft niet iedereen een webcam of de technische kennis om een videoconsultatie te doen.

Een andere mogelijkheid is om de patiënten een online platform of een smartphoneapplicatie aan te bieden waarop ze zichzelf kunnen testen. Dit kan die-nen als een eerste triage, voordat de patiënt met de arts in (telefonisch) contact komt (16, 17).

Er zijn bovendien ook smartphoneapplicaties om de zuurstofsaturatie te meten. Aangezien deze para-meter belangrijke implicaties heeft, zou dit een aan-winst kunnen betekenen. Uit recente studies blijkt dat deze apps redelijk betrouwbaar zijn (18, 19). In ieder geval moet men ze met de nodige voorzichtigheid gebruiken, maar ze kunnen een extra factor bieden die de arts in overweging kan nemen.

Besluit

De huidige „coronavirus disease 2019”-pandemie (COVID-19) heeft een aantal veranderingen in het Belgische zorgsysteem teweeggebracht. Voor de huis-arts kwam de nadruk te liggen op de telefonische raadplegingen, om de verdere verspreiding van het virus tegen te gaan. De huidige huisartsen zijn echter niet opgeleid om een telefonische triage te doen. Bovendien ontbreken goede, gestructureerde richtlij-nen.

Een gedeeltelijke oplossing van dit probleem lijkt mogelijk door het gebruik van videoconsultaties, het aanbieden van online patiëntenplatformen voor een informele eerste triage of het gebruik van smartpho-neapplicaties die de zuurstofsaturatie bepalen.

Op termijn zouden de Belgische instanties meer moeten investeren in de ontwikkeling van duidelijke richtlijnen voor telefonische triage of alleszins in de opleiding van specifiek personeel hiervoor. Verder zou een vak als „telefonische triage” niet misstaan in het curriculum van de Belgische arts.

Mededeling

Geen belangenconflict of financiële ondersteuning gemeld.

20-060_opmaak.indd 420-060_opmaak.indd 4 27/04/20 11:2927/04/20 11:29

Telefonische triage bij COVID-19: een praktische leidraad voor de eerste lijn 5

17. Verzantvoort NCM, Teunis T, Verheij TJM, van der Velden AW. Self-triage for acute primary care via a smart-phone application: practical, safe and efficient? PloS One 2018; 13: e0199284.

18. Tayfur I , Afacan MA. Reliability of smartphone measure-ments of vital parameters: a prospective study using a refer-ence method. Am J Emerg Med 2019; 37: 1527-1530.

19. Tomlinson S, Behrmann S, Cranford J, Louie M, Hashi-kawa A. Accuracy of smartphone-based pulse oximetry com-pared with hospital-grade pulse oximetry in healthy children. Telemed J E-Health Off J Am Telemed Assoc 2018; 24: 527-535.

12. Kubrak C, Jensen L. Malnutrition in acute care patients: a narrative review. Int J Nurs Stud 2007; 44: 1036-1054.

13. Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. Covid-19: a remote assess-ment in primary care. BMJ 2020; 368: m1182.

14. Li K, Wu J, Wu F, et al. The clinical and chest CT features associated with severe and critical COVID-19 pneumonia. Invest Radiol 2020. [Epub ahead of print]

15. Greenhalgh T, Wherton J, Shaw S, Morrison C. Video consultations for covid-19. BMJ 2020; 368: m998.

16. Cowie J, Calveley E, Bowers G, Bowers J. Evaluation of a digital consultation and self-care advice tool in primary care: a multi-methods study. Int J Environ Res Public Health 2018; 15: 896.

20-060_opmaak.indd 520-060_opmaak.indd 5 27/04/20 11:2927/04/20 11:29