Team Ondersteunende en

Palliatieve Zorg

TOPZ

Het nut van een

multidisciplinair palliatief team

Gerty de Klerk

Oncoloog/kaderarts palliatieve zorg

Geschiedenis

1879: Dublin "Our Lady's hospice for the dying” .

1967: Londen "St. Christopher's Hospice" door Dame Cicely Saunders.

1990: Belgie zuster Leontine richt als eerste in het Brusselse Sint-

Janziekenhuis een palliatieve eenheid op.

1991: Johannes Hospice in Vleuten.

Sinds 2005 jaarlijks in oktober de Internationale Dag van de Palliatieve Zorg

2000: oprichting consulteam palliatieve zorg SZ Hoofddorp

2014: oprichting consultteam palliatieve zorg KG Haarlem

2015/10 TOPZ

Palliatieve zorg

primair generalistische zorg die verleend wordt door vakbekwame primaire

zorgverleners, ondersteund door specifiek opgeleide specialistische

zorgverleners en consulenten in de palliatieve zorg. De zorg is toegesneden op

de wensen en zorgvraag van de patiënt en diens naasten en wordt zoveel

mogelijk in de omgeving die de voorkeur van de patiënt geniet, gegeven.

Pallium

Martinus van Tours; 331 helft

mantel (pallium) aan bedelaar

professionele zorg en veel

vrijwillige mantelzorgers

WHO definitie 2002

palliatieve zorg een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patienten en hun

naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door

het voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige

signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere

problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard

multidimensionele zorg die multidisciplinair wordt aangeboden.

Stadia PZ

I Markering van het begin

II Stadium van meer ziekte- dan symptoomgerichte palliatie

III Stadium van meer symptoom- dan ziektegerichte palliatie

IV Stervensfase

V Nazorg

IKNL.nl

Symptoom

12

Lichamelijk (pathofysiologisch, sensorisch)

Psychologisch (affectief, cognitief)

Sociaal (gedrag/interactie, functionele gevolgen)

Existentieel of spiritueel (gedachten/gevoelens/vragen,

levensbeschouwelijk)

4 dimensies van leven en lijden

Surprise question

‘would you be surprised if this patient died in the next year?’

Betrouwbaar instrument voor patienten die baat hebben bij palliatieve zorg

beter te vroeg dan te laat of helemaal niet

De heer R 79 jaar

Voorgeschiedenis o.a.

1970 dwarslaesie TH 6-7

1996 bloedig CVA

2009 CVA, infarcten

2010 epilepsie; DM

2010 decubites hielen en stuit; reconstructie zwaailap

2011 through knee amputatie rechts

2013 pneumonie

2013 recidiverend erysipelas en DVT

2013 syncope sinusarresten onder betablokkade• 2014 through knee amputatie links

Opname 23-06 tot 23-09-2017

De heer R 79 jaar

15

2016 trauma capitis

2016 hyponatriemie

2016 GE-it is en UWI

2017(1) urosepsis bij suprapub

2017(4) UWI

Vervolg voorgeschiedenis

De heer R 79 jaar

16

Pneumosepsis; ICU ivm respiratoire insufficientie: intubatie/inotropie

28-06 detubatie, 3-07 afdeling geriatrie

Decubites graad IV stuit; p. aeroginosa

Urine kolonisatie BMRO en p. aeroginosa

Anamnese: niet goed mogelijk, pt is suf en vermoeid

Sociale anamnese: pt woont in VPH, weduwnaar, 2 dochters, waarvan 1

in heliomare verblijft; ADL afhankelijk

LO: broze, verzwakte man, valt voortdurend in slaap, 2 L zuurstof

Familie heeft sterke behandelwens

Opname 23-06-2017

De heer R 79 jaar

17

Consulten

Internist: diabetes regulatie

Plastisch chirurg: geen reconstructie nu, voedingstoestand verbeteren

Chirurg: wond spoelen, necrotomiëen

MDL arts: PEG sonde overwegen

Longarts mbt dyspnoe

Fysiotherapie, logopedie, dietiste, wondverpleegkundige

beloop

De heer R 79 jaar

18

Necrotomiëen, nog 2x aspiratiepneumonie, voedingssonde, pm PEG

sonde, feacescollector, 3 PC, antistolling aangepast, kaliumsuppletie,

delier met 3x sondeverwijdering, verlaagd magensium en fosfaat en

albumine, decompensatio cordis

Ontslag 08-08; heropname 10-08 ivm dyspneu bij recidief pneumonie en

verslechtering decubites en candida mucositis; delier

Ontslag 22-08

Heropname 10-09: sufheid, koorts bij recidief aspiratiepneumonie en

decubites

Uitdrukkelijke behandelwens familie, klinisch verslechtering

beloop

De heer R 79 jaar

19

Ondanks breed spectrum antibiotica, verdere verslechtering

TOPZ in consult

Gesprekken familie, SO verpleeghuis betrokken

Patient wil geen sonde; wensdieet; familie wil infuus inhouden

Code 3

Diverse medicatie gestaakt; zn morfine bij dyspneu

No return beleid

Familie heeft moeite met dit beleid; diverse gesprekken

beloop

De heer R 79 jaar

20

VS 5x bezoek aan familie en patient; apart gesproken met dochter en

schoonzoon, aansluiten bij familie gesprek; bespreking MDO TOPZ

Dochter heeft moeite met actief staken behandelingen gezien

geloofsovertuiging; gesprek geestelijk verzorger TOPZ

Palliatieve sedatie besproken

De heer begrijpt dat verder behandelen zinloos is, wil dochters niet in de

steek laten

Consult TOPZ

Teamleden TOPZ

Maria BruinsSlot

Mascha Juffermans

Astrid Kleiweg

Oscar van Haagen

Gerty de Klerk

Hester van der Kroon

Kris Mooren

Christiaan Rhodius

Dirk de Vries

Binnenste schil

TOPZ binnenste schil

22

TOPZ

2e schil: 3 huisartsen, apotheker, geestelijk verzorger, psycholoog,

dietist, maatschappelijk werk,diverse specialisten op afroep

Buitenste schil

TOPZ

Nurse-based specialist-supervised transmuraal consultteam

Team Ondersteunende en Palliatieve Zorg

Consulten en begeleiding van patiënten en familie

zorg afstemmen met huisartsen en thuiszorgorganisaties

wekelijks MDO

Haarlem: donderdag 8.00 - 9.00 (1e schil) / 1e do vd maand (2e schil)

Hoofddorp: dinsdag 16.00 - 16.45

Scholing / kwaliteit op de werkvloer

deskundigheidsbevordering en begeleiding arts-assistenten

scholing aandachtsvelders en verspreiden nieuwsbrief

(na) scholing teamleden (2 kaderartsen, 1 in opleiding)

protocollen schrijven, zorgpad palliatieve zorg

Jaarlijks symposium

Research / zorgevaluatie

opzetten eigen studies en deelname landelijke studies

zorgevaluatie met eigen data

Wat doen we? Directe patiëntenzorg & ontwikkeling van zorgaanbod .

25

Aandachtsvelders

28

Erica Witman MSc RN beantwoordde in haar promotieonderzoek de volgende

vraag:

’ Een netwerk van verpleegkundig aandachtsvelders palliatieve zorg: heeft het

effect?’

De uitkomst liet een aantoonbare verandering in verpleegkundige zorg zien; er

was toename van kennis bij aandachtsvelders, zelfbewust gedrag en

kennisoverdracht aan collega’s.

De aandachtsvelder is contactpersoon tussen afdeling en consultteam palliatieve

zorg van SG. Zi/hij neemt oa deel aan scholingsbijeenkomsten en ontvangt de

nieuwsbrief. Erica Witkamp: What happens & what matters. A study on Palliative and Terminal Care in the Hospital (PalTeC-H)

Data

29

specialisme consultvrager)

0

10

20

30

40

50

60

70

onc int chi lon car mdl ger huisarts neu ane uro thuiszorg gyn ic psych

Data

30

Grondlijden

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Data

31

consultvraag

0

5

10

15

20

25

30

Vroegtijdige consultatie

32

Vroege integratie (oncologische) zorg en palliatieve zorg: verbetert QoL,

mogelijk langere overleving, minder agressieve zorg (minder SEH

beaoeken, minder ziekenhuisopnames, minder IC opnames, vaker

overlijden op de plaats van voorkeur

Bakitas (2009, 2015), Temel (2010), Zimmerman (2014), Hui (2014)

Vroegtijdige consultatie

33

Aanvulling (oncologische) behandeling

Versterken van coping en ziekte-inzicht, symptoombestrijding en

bewustzijn tav prognose en maken van keuzes en beslissingen

Pro-actieve zorgplanning

Vroegtijdige consultatie

34

Behoefte-gerelateerd:

Ernstige lichamelijke/emotionele symptomen

Verzoek om euthanasie

Existentiele crisis

Vroegtijdige zorgplanning

Verzoek patient

Hersen-/leptomeningeale metastasering

Dreigende dwarslaesie

Major criteria poliklinische verwijzing

Vroegtijdige consultatie

35

Prognose-gerelateerde citeria

<3 maanden na diagnose van een ongeneeslijke oncologische

aandoening, mediane overleving 1 jaar of korter

Progressie na 2e lijns systemische behandeling

Major criteria poliklinische verwijzing

ASCO 2017

36

‘Patienten met een gevorderd stadium van kanker dienen verwezen te

worden naar een interdisciplinair team palliatieve zorg, dat vroegtijdige

klinische en poliklinische zorg kan bieden in aanvulling op actieve

behandeling van de ziekte door de oncoloog’

‘Voor nieuw gediagnosticeerde patienten met kanker in een gevorderd

stadium wordt vroege inzet van palliatieve zorg geadviseerd binnen 8

weken na stellen van de diagnose’

Provisional clinical opinion

Pro-actieve zorgplanning

37

Wat wil patient?

Bijv ziekenhuisopnames, reanimatie, ic, palliatieve sedatie, euthanasie

Te verwachten problemen bijv pijn, dyspnoe etc

Advies van de specialist

Contactgegevens voor noodgevallen

vastleggen

patientenstromen

38

10% van het aantal klinische patienten heeft een levensbedreigende

ziekte

30-40% hiervan verwijzing specialistische palliatieve zorg

SG (2015) 38.000 ziekenhuisopnames

Dus: 1000 pt/jaar TOPZ

Desmedt 2011 Gardiner 2012 Cllaghan 2014

bekostiging

39

Vanaf 2018

Zorgproducten viewer NZA

40

Mevrouw K 35 jaar

41

33 weken zwanger; ileus

Laparotomie: stenoserend coloncarcinoom; hemicolectomie links; sectio

CT abdomen: levermetastasen

1 dochter 2 jaar

Mevrouw K 35 jaar

42

Poli oncologie: palliatieve chemotherapie

TOPZ: pro-actieve zorgplanning

Baby 33 weken/ gemetastaseerd coloncarcinoom

Mevrouw K 35 jaar

43

Progressie onder 1e en 2e lijns chemotherapie; k ras mutatie

Skeletmetastasen - pijnklachten

2 kleine kinderen, gemet coloncarcinoom

Mevrouw K 35 jaar

44

TOPZ: begeleiden pijn en laatste fase; herinneringsdoosjes voor haar

kinderen

TOPZ

45

Database tbv research en kwaliteitsbewaking

VBHC: predictie-model EPIC tbv vroege consultaties

Research

Transmuraal team: PATZ-TOPZ-consultteam IKNL-hospices-

thuiszorgorganisaties etc

Vakgroep palliatieve zorg

Palliatieve unit

Jaarlijks sympiosium

Nu en toekomst

Pijn in de palliatieve fase

46

Wat is pijn?

Pijn is een onplezierige,

sensorische en emotionele ervaring

die gepaard gaat met feitelijk of

mogelijke weefselbeschadiging of

die beschreven wordt in termen

van een dergelijke beschadiging

(I.A.S.P. 1979)

Pijn

48

Meer dan aan lichamelijke

stoornis:

• Cirkels van Loeser

– Nociceptie, pijngewaarwording,

pijnbeleving, pijngedrag

Total pain (C. Saunders):

Lijden in al zijn facetten

(onafhankelijk van specifieke

oorzaak):

– fysiek, psychologisch, sociaal

– emotioneel

– existentieel

– spiritueel

Pijn; incidentie

49

Maligniteit 64%

aids 40-80%

ALS 60-70%

MS 50-60%

Hartfalen 41%

COPD 68%

Term nierinsufficientie 40%

Pijnanamnese

50

Vragenlijst

ALTIS

– Aard

– Localisatie

– Tijd (achtergrondpijn, doorbraakpijn, ‘end-of-dose ‘pijn)

– Intensiteit (pijncijfer)

– Samenhang

Gevolgen van pijn voor de patient

Effect en bijwerkingen medicatie

Pijnmeting

51

Unidimensioneel

NRS = Numeric Rating Scale

0 = geen pijn

10 = de ergste pijn die u zich kunt

voorstellen

VAS = Visual Analogue Scale

• Smileys

Pijnmeting

52

Multidimensioneel

• Pijnvragenlijst

• Pijndagboek

Pijn

53

Nociceptieve somatische pijn

veroorzaakt door

weefselbeschadiging

stimulatie sensibele pijnreceptoren

in verschillende weefsels

scherp, zeurend, stekend,

kloppend

constant aanwezig

goed lokaliseerbaar

huid, spieren, botten, bindweefsel

Pijn

54

Nociceptieve viscerale pijn:

veroorzaakt door rek in of druk op

holle organen

o.i.v. autonome zenuwstelsel

moeilijk te omschrijven, krampend,

constant of in golven

gepaard met misselijkheid

aangegeven in gerefereerde

gebieden (= het dermatoom dat op

hetzelfde ruggenmergnivo

projecteert)

Pijn

55

Neuropathische pijn

voorzaakt door druk, ingroei of

beschadiging van een zenuw /

plexus of c.z.s.

brandend, tintelend, schietend,

elektrisch

gepaard met

o allodynie (een normaal niet

pijnlijke prikkel is pijnlijk)

o hyperalgesie (een normaal licht

pijnlijke prikkel is erg pijnlijk)

o paresthesie ( raar gevoel:

tintelend, brandend, doof, mieren

onder de huid)

Pijn

56

“Pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the

somatosensory system” (IASP 2008)

o laesie

o ziekte, afwijking

o sensorische systeem, dus niet motorisch

Mechanisme:

Perifere sensitisatie/Ectopische activiteit

o Toegenomen prikkelvorming in perifere zenuwen

Centrale sensitisatie

o Versterkt doorgeven van pijnprikkels

o Interpreteren van niet-pijnlijke prikkels als pijn

neuropathisch

Pijn

57

Richtlijn Pijn (www.pallialine.nl):

65% nociceptief

10% neuropathisch

25% mengvorm

Bennett, Pain 2012, Fallon BJA, 2013

Pat. met kanker

• 20 % neuropathisch

• 20 % mengbeeld

Overlevers (!)

• 40% neuropathische pijn

• gerelateerd aan slechtere gezondheid en functioneren

incidentie

Medicamenteuze pijnbehandeling

58

WHO-analgetische ladder

Stap 1: Paracetamol en/of NSAID

Stap 2: Stap 1 + zwak werkend

opioid

Stap 3: Stap 1 + sterk werkend

opioid

Stap 4: parenterale toediening /

invasieve pijnbehandeling

N.B.

• richtlijn pijn bij kanker: stap 2

overslaan

Samenvatting pijnbehandeling

59

Type pijn Medicament

Algemeen WHO pijnladder

Somatisch WHO puijnladder

Bot Id, RT

Viscerale pijn Id, smasmolytica,

cortico’s

Neuropathisch Opiioden,

tricyclische

antidepressiva,

anti-epilectica,

NMDA-

antagonisten (bijv

methadon)

Medicamenteuze pijnbehandeling

60

Sterk werkende opioiden zijn het middel van eerste keuze bij ernstige

pijn (ook bij neuropathische pijn)

Geen duidelijke voorkeur voor een specifiek middel

Combineer opioiden altijd met laxans

– Voor obstipatie ontwikkelt zich geen tolerantie

Trede hoger in de WHO ladder:

– Stap1(en2):

• onvoldoende effect bij adequate dosering

– Stap 3:

• onvoldoende effect ondanks herhaalde dosisverhoging

• bijwerkingen

Pijn

61

Hoofdpijn bij

hersenmetastasen (dexamethason)

Levermetastasen met

kapselrekking (dexamethason)

Koliekpijn t.g.v. darmobstructie

(spasmolytica, ocreotide en

antiemetica)

Botmetastasen

(NSAID’s, bifosfonaten – APD)

Neuropathische pijn (anti-

epileptica, antidepressiva)

Adjuvante behandeling

Pijn

62

Combineer langwerkend met kortwerkend

– Langwerkend opiaat t.b.v. continue analgesie

– Kortwerkend opiaat t.b.v. korte verheviging (doorbraakpijn)

Dosis rescuemedicatie bij doorbraakpijn:

1/6 van 24 uurs dosering

snelwerkend fentanyl (buccaal, nasaal): dosering op geleide van effect,

onafhankelijk van onderhoudsmedicatie

Ophogen:

-als > 3 x per 24 uur rescue medicatie nodig

onderhoudsdosering met 50% ophogen

Geen maximumdosering

opioden

Doorbraakpijn

63

Definitie:

Een voorbijgaande toename van

pijn, die spontaan optreedt of

optreedt als gevolg van een

specifieke, voorspelbare of

onvoorspelbare factor, ondanks

relatief stabiele en voldoende

gereguleerde achtergrondpijn

Incidentie: 59% (range 40-80%)

Doorbraakpijn

64

Ideale middel voor de behandeling

van doorbraakpijn is effectief, werkt

snel en niet langer dan de duur van

de doorbraakpijn

65

Doorbraakpijn

66

Snelwerkende opiaten (IR):

oramorph®, oxynorm®

Tijd tot maximale plasmaconcentratie:

– IR morfine 30-90 min

– IR oxycodon 85 min

Gemiddelde tijd tot betekenisvolle pijnverlichting:

– 35-40 min

Dosering: 1/6 x dagdosering van langwerkend opioid (niet

wetenschappelijk onderbouwd)

Fentanyl

sterk selectieve affiniteit voor de μ-receptor

analgetisch effect aanzienlijk sterker is dan morfine

sterk first pass effect

medicatie

Doorbraakpijn

67

Voorkomen

Standaard rescue medicatie voorschrijven

Indicatie voor Rapid Onset Opioid (ROO):

doorbraakpijn tijdens onderhoudsbehandeling met opioiden bij

patienten met chronische kankerpijn

Dosering is onafhankelijk van de onderhoudsbehandeling

Start met laagste dosering, dosering titreren op geleide van effekt

Bijwerkingen niet anders dan opioiden in het algemeen

EAPC adviseert ROO’s als snel effect gewenst is

Nadeel: DUUR

Opiod bijwerkingen

68

• Gastro intestinaal

Misselijkheid

Braken

Obstipatie

• Autonoom

Droge mond

Urine retentie

Orthostatische

hypotensie

• Huid

• Jeuk

• Zweten

• CZS

Sufheid

Cognitieve klachten

Hallucinaties

Delier

Ademhalingsdepressie

Myoclonus

Epileptische aanvallen

Hyperalgesie

Opiod bijwerkingen

69

Drug-related

Geen evidence welk middel gunstigste bijwerkingenprofiel

Transdermaal fentanyl minder obstipatie

Route-related

Geen evidence over verschillen in bijwerkingenprofiel

2 kleine studies: rectale en s.c. morfine minder misselijkheid en braken

dan orale toediening

Transdermaal fentanyl minder obstipatie (route of middel?)

Opiod bijwerkingen

70

Patient-related

Enorme interindividuele gevoeligheid voor bijwerkingen

(farmacogenetisch bepaald?)

Interindividuele variabiliteit gerelateerd aan co-morbiditeit (hogere

leeftijd lagere clearance en verdelingsvolume)

Ouderen: lagere dosis nodig voor adekwate pijnbehandeling zonder

aangetoond verhoogd risico op bijwerkingen

Nierfunctiestoornis geeft verlaagde clearance van actieve morfine

metaboliet (M6G) waardoor meer bijwerkingen

Cave cumulatieve toxiciteit, m.n. sedatie bij polyfarmacie

Opiod bijwerkingen

71

Dosisafhankelijkheid m.n. t.a.v. CZS bijwerkingen

grote interindividuele variabiliteit

bij chronisch gebruik tolerantie ontwikkeling voor m.n. sedatie en

ademhalingsdepressie, niet voor delirium en myoclonus

Cognitieve achteruitgang m.n. eerste 7 dagen na start of ophogen van

opioiden, daarna verbetering

GI bijwerkingen minder duidelijk dosisafhankelijk

M + B mn bij starten met opioiden, tolerantie onvoorspelbaar

Obstipatie vrijwel altijd, niet dosisafhankelijk, geen tolerantie

Opoid bijwerkingen

72

Veel voorkomende comorbiditeit kan opioid bijwerkingen imiteren:

Hersen/leptomeningeale meta’s: sufheid, misselijkheid, delier

Dehydratie: sufheid, delier

Hypercalciemie: sufheid, misselijkheid, braken, obstipatie

Ileus: misselijkheid, braken

Chemotherapie: misselijkheid, braken

Lever/nierfalen: sufheid, misselijkheid, braken, myoclonus

→ Een ‘nieuwe bijwerking’ die optreedt bij stabiele opioiddosering wordt

zelden veroorzaakt door het opiod: zoek naar alternatieve

verklaring, denk ook aan polyfarmacie.

Differentiaal diagnose

Opiod/ nierfunctiestoornissen

73

Absorptie, metabolisme en klaring van opioiden bij nierfalen is complex

Cave accumulatie van actieve metabolieten waardoor toename

bijwerkingen en toxiciteit

GFR <30 ml/min:

Fentanyl middel van eerste keuze

Geen morfine pomp ivm cumulatierisico (als parenteraal toch

noodzakelijk is: eerste morfinegift normaal doseren, herhalen op geleide

van de kliniek, na 48 uur totale gebruik berekenen, door 2 delen en zo

24 uurs behoefte bepalen)

Oxycodon in principe geen problemen bij GFR > 10 ml/min (wel goed

monitoren)

Opiod/ leverfunctiestoornissen

74

Enorme overcapaciteit: dosis aanpassing zelden noodzakelijk

bij ernstig leverfalen verminderde plasmaclearance met verlengde

halfwaardetijd

Monitoren op tekenen van cumulatie/toxiciteit waarvoor dosisverlaging

en vermindering toedieningsfrekwentie nodig

Fentanyl middel van eerste keuze Cave obstipatie

•Door trage darmpassage verhoogde ammoniakabsorptie waardoor

verhoogd risico op metabole encephalopathie

Opiodrotatie

75

Opioidrotatie kan een oplossing zijn bij onacceptabele bijwerkingen of

onvoldoende pijnstilling bij adekwate dosering

– Wisselen naar ander opioid

– Veranderen van toegangsweg

Bij opioidrotatie vanwege bijwerkingen:

omrekenen naar 75% van de equi-analgetische dosering

Bij opioidrotatie vanwege onvoldoende pijnstilling: omrekenen naar

100% van equi-analgetische dosering

76

App

77

Richtlijnen etc

78

Team Ondersteunende en

Palliatieve Zorg

TOPZ