Symposium “Zelfbeschadigend gedrag in de geestelijke gezondheidszorg”

Amsterdam, 12 januari 2015

Klinische indrukken

Literatuur

Paradoxen en vragen

Naar een model gebaseerd op de filosofie van emoties

Angst en zelfbeschadiging

2

Zelfbeschadigend gedrag treedt op bij overweldiging door emotie, met name bij PTSS en/of BPS, als een manier om controle

te houden als impulsdoorbraak bij ‘op zichzelf gerichte woede’/‘destructieve neigingen’ als een manier om contact te maken in geval van dissociatie (depersonalisatie) als ‘cry for help’, om aandacht te vragen als een soort verslaving (vooral bij chronische zelfbeschadiging) omdat men het anderen ziet doen (‘besmetting’; vooral op klinische afdelingen) als bijproduct van repetitief gedrag bij zwakbegaafdheid, hersenbeschadiging en OCS of in combinaties van deze typen

[blijkt aardig te kloppen met Klonsky 2007; en van der Voort 2014]

3

Casus 1: Vrouw met verleden van langdurig en ernstig seksueel misbruik Rolstoelafhankelijk na (mogelijk zelfveroorzaakt) rugletsel bij het turnen in vroege

adolescentie Zelfbeschadiging door snijden met scherven glas of aardewerk in de vagina; geen pijn;

gedissocieerd Belle indifférence bij het praten over de zelfbeschadiging Combinatie van sterk zelfdestructieve neiging, dissociatie, behoefte aan aandacht en tegelijk

steeds weer overweldigd worden door herinneringen (angst)

Casus 2: Vrouw met borderline persoonlijkheidsstoornis, angstaanvallen vanaf de vroege jeugd

(paniekstoornis), bulimia nervosa, obsessieve compulsieve stoornis; frequent automutileren, om angst te bedwingen

Angst (dreigend overweldigd worden daardoor) lijkt uitlokkende factor

4

Slechts 12 studies met angst en self-harm in de titel; en 8 met anxiety en self-injury

• Gilbert et al. (2009): Relatie met competitie’, sociale rang, vooral tussen peers.‘Striving to avoid inferiority’ en ‘fear of active rejection’ gerelateerd aan ‘self-harm’

• O’Connor et al. (2013): Relatie met ‘entrapment’ en mogelijk ook ‘defeat’

• Grote variatie in verschijningswijzen: kortdurend, in adolescentie; tot decennia lang durend en gerelateerd aan ernstige vormen van psychopathologie

• Vermoedelijk aanzienlijke variatie aan typen (zie eerder; overlap met pica, skin picking, repetitieve, zelfbeschadigende handelingen als variant van OCS, bij neuropsychiatrische aandoeningen, ontwikkelingsstoornissen en zwakbegaafdheid)

5

Hoe kan men begrijpen dat heftige emotie in intensiteit vermindert als gevolg van zelfbeschadiging? Waarom een pijnsensatie toevoegen aan een heftige emotie? Waarom niet rechtstreeks de verdoving zoeken?

Hoe kan zelfbeschadiging het gevoel van controle versterken? Je voegt iets bijzonder onaangenaams en ongewoons toe aan een al onvoorspelbare situatie.

6

Waarom richt de destructiviteit zich zo direct op het lichaam? Waarom niet op eigendommen? Waarom niet wat indirecter, bijvoorbeeld door uithongering?

Is er een relatie tussen ‘self-harm’ en suicide (en suïcidepogingen)?

Is ‘self-harm’ niet te heterogeen qua klinische presentatie en qua achtergrond?

7

Beperking tot zelfbeschadigend gedrag waarbij angst een rol speelt; dus bij bij overweldiging door emotie, met name bij PTSS en/of BPS, als een manier om controle

te houden als impulsdoorbraak bij ‘op zichzelf gerichte woede’/‘destructieve neigingen’ (sommige

gevallen) als een manier om contact te maken in geval van dissociatie (depersonalisatie) als ‘cry for help’, om aandacht te vragen als een soort verslaving (vooral bij chronische zelfbeschadiging) omdat men het anderen ziet doen (‘besmetting’; vooral op klinische afdelingen) als bijproduct van repetitief gedrag bij zwakbegaafdheid, hersenbeschadiging en OCS of in combinaties van deze typen

8

Werkhypotheses: Self-harm kan worden opgevat als een vorm van emotieregulatie Emotieregulatie is een vorm van zelfregulatie

Vraag: over welk ‘zelf’ hebben we het als het gaat over zelfregulatie en hoe verhoudt dat zelf zich tot emoties?

9

Emoties refereren naar iets in de wereld, maar ook en tegelijk naar een aspect van het zelf

De behandelaar is voortdurend aan het wegen: wat zegt de emotie over de betrokkene en wat zegt de emotie over diens wereld?

Een stand van zaken in de

wereld; de zaak waar de emotie

over gaat

EmotieAspecten

van het zelf

10

Eerste orde/laag: onmiddellijke zelf-referentialiteit de emotie verwijst onmiddellijk en zonder dat we er erg in

hebben naar een aspect van ons zelf Voorbeeld: een zwakke plek in je persoonlijkheid

(gevoeligheid voor afwijzing of kritiek)

Tweede orde/laag: ‘self-awareness’ Ten tijde van de emotie zijn we ons bewust van deze verwijzing,

van dit ‘zelf’ Voorbeelden: basic self-awareness (van je basisgevoel of

stemming), voelen dat iets je raakt

Derde orde/laag: zelf-interpretatie Zelfregulatie Zelfreflectie (je realiseren dat je iets wel of niet aan kan)

11

Het zelf: twee orde perspectief(self-awareness; bewust)• Basisgevoel over jezelf

(basic self-awareness; receptief)

• Core sense of self(actief)

• Ervaringen die aan de basis liggen van• Body memory

• Basis stemmingen

• Affectieve disposities

• Zelfopvattingen

Eerste orde perspectief(self-referentiality; niet bewust)• Impliciet

lichaamsbewustzijn• Impliciet gevoelsmatig

zelf• Impliciete

zelfopvattingen• Persoonlijkheid

• Sociaal

• Moreel

Ik – zelf

Derde orde perspectief(self-interpretation; bewust)• Zelfreflectie• In staat zijn een samenhangend

beeld van jezelf te schetsen 12

Deze zelfregulatie kan op verschillende niveaus optreden:

Interpretatief (3e orde); vermogen tot zelfreflectie; in staat zijn een beeld van jezelf te schetsen; voorgrond kunnen onderscheiden van achtergrond; begrijpen wat de eigen emoties betekenen

Awareness (2e orde); besef hebben van wat er gebeurt, van eigen emoties; maar nog zonder samenhangend verhaal

Alleen zelf-referentialiteit (1e orde); emoties betekenen iets, ze zeggen iets over de betrokkene, maar de betrokkene realiseert het zich niet.

13

Een stand van zaken in de

wereld; de zaak waar de emotie

over gaat

EmotieAspecten

van het zelf waaraan

onmiddellijk gerefereerd

wordt

14

Bewustzijn van die

aspecten

Interpretatie van die

aspecten

Zelfbeschadiging treedt dan op wanneer 3e orde begrijpen van emotie wegvalt en er een mix van 1e orde zelfverwijzingen en 2e orde besef van emotie overblijft ervaring van chaos en van overweldigd worden door indrukken (leidt tot angst) de ik-zelf verhouding raakt in het ongerede: geen controle, geen vermogen om het

perspectief van buitenstaander aan te nemen; in zichzelf gevangen raken (angst)

Het is een poging om op het 1e orde niveau, d.w.z. op de meest directe manier, het contact te herstellen met het ‘impliciete lichaamsbewustzijn’

15

Subcategorie van patiënten met onvermogen greep te houden op traumatische

angsten: geen zelfreflectie en zelfregulatie (3e niveau); chaos in het eerste en tweede orde perspectief: het is niet duidelijk waar de angst precies over gaat (1e

niveau); ze bedreigt ‘sense of agency’ en het elementaire zelfbesef (2e niveau)

Coping in de vorm van actief vorm geven aan de agency door ik-zelfrelatie tot z’n meest elementaire vorm te herleiden (tot mij en mijn lichaam dat pijn heeft)

16

Zelfbeschadiging treedt dan op wanneer 3e orde begrijpen van emotie wegvalt en er een mix van 1e orde zelfverwijzingen en 2e orde besef van emotie overblijft Maar nu staat naast de angst en chaos tegelijk de woede op de voorgrond, als reactie op

de onmacht, op het eigen tekort, op het lichaam dat getekend is

In de emotie van woede komt nu het lichaam als object meer centraal te staan

Zelfbeschadiging is hier een poging controle te herstellen door het lichaam te straffen; en tegelijk, mogelijk ook, een poging om de machteloosheid te verminderen door zelf iets te doen (een vorm van ‘turning passive into active’)

17

Het lichaam is echter ook tegelijk object

Dit object wordt gehaat en moet gestraft worden omdat het schuldig, vies, schaamtevol is

In dat geval heeft zelfbeschadiging de functie van straffen en vernietigen van dit lichaam; ze is een poging schaamte, schuld en walging ongedaan te maken

18

Emoties refereren naar iets in de wereld, namelijk het reële, eigen lichaam, maar ooken tegelijk naar een aspect van het zelf, namelijk het impliciet lichaamsbewustzijn (dat

de herinnering draagt van geschonden zijn en verbonden is met ervaringen van schuld, schaamte, walging en onmacht)

Het reële lichaam dat gezien wordt in het licht van het herinnerde (geschonden,

onvolmaakte, te straffen) lichaam

EmotieAspecten

van het zelf

19

Impliciet lichaamsbewustzijn

Zelfbeschadiging is een vorm van coping die kan worden begrepen vanuit het concept zelfregulatie

Emoties hebben zelf een zelfregulerende betekenis; je ondergaat ze niet alleen, maar ze moduleren ook zelf de reactie op belastende herinneringen en gebeurtenissen en zorgen zo voor behoud van integriteit van het zelf

Er zijn allerlei vormen van zelfregulatie (wij onderscheidden er slechts twee, verbonden aan overspoeling door emoties en aan zelfhaat die zich richt op het lichaam)

Er is behoefte aan een theorie die meer verfijnd recht kan doen aan de vele vormen van zelfbeschadiging

20

Patiënte (1) onttrekt zich uiteindelijk aan behandeling en maakt met hulp van vrijwilligers middels pillen een eind aan haar leven

Patiënte (2) is 13 jaar later praktisch symptoomvrij, heeft een (licht autistische) partner en is recent bevallen van een gezonde dochter

21

22