Suïcidaal gedrag en suïcide in de psychiatrische

praktijk

Remco de Winter & Jolien Bueno de Mesquita

2

Inhoudsopgave

Inleiding

Blok A Suïcidaal gedrag en suïcide

A1 Algemene kenmerken

A2 Risicotaxatie en diagnostiek

Blok B Behandeling en nazorg

B1 Psychofarmaca en suïcidaal gedrag

B2 Behandeling acuut en suïcidaal gedrag

B3 Behandeling chronisch suïcidaal gedrag

B4 Aspecten voor klinische behandeling en een veiligheidsplan

B5 Nazorg en evaluatie na suïcide

Actie en verantwoording

Nadere bespreking van vragen en casuïstiek

Literatuur

3

Inleiding

Suïcidaal gedrag is een veelvoorkomend psychiatrisch symptoom dat zich

uitstrekt over verschillende psychiatrische ziekten. Het risico voor suïcide van

een patiënt toont aan dat we als beroepsgroep regelmatig met een

levensbedreigende aandoening te maken hebben en dat sterfte ook een uitkomst

kan zijn na ons interveniëren. We hebben geen goede predictoren welke suïcide

kunnen voorspellen. Suïcide is een zeldzame uitkomst van suïcidaal gedrag en

met dit gedrag worden we in de praktijk veelvuldig geconfronteerd. Een suïcide

heeft in het algemeen een grote impact op nabestaanden en de behandelaar

en/of behandelteam. Het is daarbij vaak ingewikkeld hoe er gehandeld moet

worden na een suïcide omdat zowel de nabestaanden als de behandelaar en/of

het behandelteam met tegenstrijdige gevoelens worden geconfronteerd. De rouw

bij een behandelaar na suïcide kan samengaan met de rouw maar ook met het

incasseren van de woede van nabestaanden.

In mei 2012 is de MultiDisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van

Suïcidaal Gedrag (MDR DBSG) verschenen (van Hemert ea 2012). Het is een

gedetailleerd en uitvoerig document geworden en in deze nascholing wordt ook

veelvuldig naar deze richtlijn verwezen en geciteerd. We willen met deze

nascholing een vertaling naar de praktijkvoering van de psychiater maken. Veel

van de inhoud van de richtlijn is ook terug te vinden in deze nascholing. We

kunnen uiteraard de richtlijn niet volledig bespreken en adviseren een ieder de

richtlijn na te lezen op www.ggzrichtlijnen.nl. Verder willen we een aantal

handvatten geven om beter te kunnen handelen met de suïcidale patiënt die

wordt opgenomen. De psychiater heeft vaak een formele rol als

eindverantwoordelijke behandelaar en wordt daardoor veelvuldig betrokken bij

een formulering rondom de risicotaxatie van suïcidaal gedrag. Er is hiervoor

weinig harde wetenschappelijke evidentie voorhanden en ervaring, kennis,

klinische ervaring en een ontwikkelde intuïtie zijn belangrijk. Verder is een

goede communicatie met de patiënt, naasten en het betrekken van collega’s bij

ingewikkelde diagnostiek en twijfel of toetsing bij besluitvormigheid te

adviseren. Taxatie van suïcidaal gedrag is geen harde wetenschap en ook is het

absoluut niet de bedoeling om met dit manuscript de wijsheid in pacht hebben.

4

Doelstellingen van dit document

U heeft meer kennis en inzicht van suïcidaal gedrag en suïcide. Verder heeft u

globale kennis genomen van de MultiDisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en

Behandeling van Suïcidaal Gedrag (MDR DBSG).

U heeft zich verdiept in risicotaxatie van suïcidaal gedrag en u heeft een

specifieke interviewmethode geleerd. U heeft een visie over fasering bij

klinische opname bij suïcidaal gedrag.

Verder weet u de (evidente) behandelingsmogelijkheden bij acuut en chronisch

suïcidaal gedrag. U heeft inzicht in de klinische mogelijkheden van behandeling

van suïcidaal gedrag.

Tenslotte krijgt u enkele handvatten die u kunnen helpen bij het handelen na

suïcide.

5

Blok A suïcidaal gedrag en suïcide

A1 Algemene kenmerken

Dit nascholingsprogramma is primair bedoeld voor psychiaters. De MDR DBSG

is een belangrijk naslagwerk welke ook voor een groot gedeelte de basis vormt

voor deze nascholing. De psychiater is in het algemeen de eindverantwoordelijk

behandelaar in de GGZ en er kan gesteld worden dat we als de (medisch)

specialist worden erkend op het gebied van de beoordeling en taxatie van

suïcidaal gedrag. Het is belangrijk om te weten dat een groot gedeelte van de

beoordeling rust op intuïtie en waarbij een empathische houding van essentieel

belang is.

Uiteraard hangt de incidentie van suïcide in de GGZ af van de werkplek, en er kan

gesteld worden dat bijvoorbeeld medewerkers op een acute gesloten opname

afdeling vaker geconfronteerd worden met suïcide dan behandelaren op

bijvoorbeeld een ADHD-poli.

1. Definities

Er zijn verschillende definities voor suïcidaal gedrag, in de MDR DBSG is deze

gedefinieerd als het geheel aan gedachten, voorbereidingshandelingen en

pogingen die een zekere intentie uitdrukken om zichzelf te doden met inbegrip

van zowel handelingen als gedachten (van Hemert 2012). Binnen deze definitie

wordt ook zelfbeschadigend gedrag meegenomen. Zie tabel 1 voor een

onderverdeling van suïcidaal gedrag.

<Tabel 1 hier ergens>

Deze definitie sluit aan bij het internationaal gehanteerde begrip ‘suicidal

behaviour’. De intentie van dit suïcidale gedrag is vaak meerduidig en het

fluctueert meestal over de tijd waarbij de wens om te sterven vaak ambivalent is.

Suïcidaal gedrag kan onder andere een uiting zijn van wanhoop, een

uitgesproken wens om te sterven, een gevoel of overtuiging het leven niet langer

aan te kunnen, de wens om uit een ondraaglijke situatie te ontsnappen, de angst

om de controle te verliezen, als communicatiemiddel naar een ander. Suïcidaal

6

gedrag kan impulsief en zonder veel voorafgaand overwegen optreden. Vaak is

er sprake van een wanhoopsdaad, een onvrije keuze waarbij de patiënt zich

gedreven voelt door de omstandigheden en/of door onmacht(van Hemert 2012).

Elke vorm van suïcidaal gedrag is geassocieerd met een verhoogd risico op

suïcide waarbij een hoge mate van letaliteit van de suïcidepoging gepaard gaat

met een hoog suïciderisico. Echter iedere vorm van suïcidaal gedrag kan riskant

zijn want de gevolgen van een daad zijn voor een individu vaak niet goed te

overzien en suïcidaal gedrag moet daarom altijd serieus genomen worden. Zo

kan het innemen van 20 stuks paracetamol door een individu zelf als mogelijk

ongevaarlijk worden gezien, terwijl het in de praktijk tot ernstige somatische

complicaties zou kunnen leiden.

Bij ieder individu wordt suïcidaal gedrag veroorzaakt door een unieke

combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren. Statistisch hangt

suïcidaal gedrag en suïcide samen met een groot aantal risicofactoren en

beschermende factoren (tabel 2). Suïcide is een fenomeen waarbij talloze risico-,

beschermende, drempelverhogende en drempelverlagende factoren met elkaar

interacteren. Er is echter geen sleutel over welke factoren er precies samengaan,

elkaar eventueel versterken en hoe dit het suïcidale proces uiteindelijk precies

beïnvloedt.

<Tabel 2 hier ergens>

Er zijn helaas geen instrumenten die het optreden van een suïcide met enige

betrouwbaarheid kunnen voorspellen. Het stress-kwetsbaarheid en entrapment

model ( Zie figuur 1) is een combinatie van 2 modellen om inzicht te krijgen in

welke factoren elkaar kunnen beïnvloeden en waarbij door het vastzitten “de

entrapment” ofwel het "klemzitten" de individu geen uitzicht meer ziet om uit

een voor hem of haar onoverkomelijk kwellende situatie weg te komen.

<Figuur 1 hier ergens>

7

2. Cijfers

In figuur 2 is het Nederlandse suïcidecijfer over de afgelopen 10 jaar

weergegeven (CBS, 2012). De Nederlandse bevolking telde in 2011 rond de 16.7

miljoen inwoners.

Het suïcidecijfer wordt meestal uitgedrukt in het aantal suïcides per 100.000

inwoners. Er soms verrekend voor leeftijd door bijvoorbeeld een leeftijdsgroep

te excluderen in de verdere berekening. Als voorbeeld exclusie 0-15 jaar: er

waren in 2011, in de leeftijdsgroep 0-15 jaar vier suïcides (3♂ , 1♀) en in de

bevolkingsgroep boven de 15 jaar 1643 suïcides.

Verder wordt ervan uitgegaan dat er bij het totale aantal suïcides een

onderrapportage is. Er zijn immers sterfgevallen waarbij de oorzaak onbekend

lijkt en er mogelijk onterecht geen suïcide wordt geregistreerd. De eerste auteur

heeft het in de afgelopen 3 jaar 2 maal direct meegemaakt dat er een natuurlijk

overlijden werd afgegeven door de gemeentelijk lijkschouwer en dat het bij

nadere beschouwing en na verder gericht onderzoek uiteindelijk toch om suïcide

ging. In beide gevallen werd de registratie van het natuurlijk overlijden niet

gecorrigeerd en daardoor ook niet voor de cijfers van het Centraal Bureau voor

de Statistiek (CBS). Overigens was in beide gevallen de familie meer content met

een “natuurlijk overlijden” als doodsoorzaak dan met suïcide. Dat er bij één

familie een bedrag uitgekeerd werd in het kader van een levensverzekering zal

wellicht een rol hebben kunnen spelen.

<Figuur 2 hier ergens>

Uiteraard is het voor de internationale vergelijking, voor de incidentie van

suïcide, belangrijk dat landen betrouwbare cijfers registreren rondom het aantal

suïcides. Er wordt hierbij dan gekeken naar de verhouding van “de Sterfte-

Oorzaak Onbepaald (SOO)” Dit neemt in Nederland een relatief klein aandeel in,

van het totale aantal overledenen, en heeft daardoor waarschijnlijk maar een

klein effect op het aantal vals negatieve suïcides en dus op het totale cijfer van

suïcides. Toch zal het suïcidecijfer van een land eerder een onderschatting dan

een overschatting zijn. Er zijn landen waar zeer lage aantallen worden

8

opgegeven. In het verleden waren er bijvoorbeeld in Egypte nul suïcides. Er

wordt daarbij gesuggereerd dat het taboe rondom suïcide vanuit onder andere

het geloof bepalend kan zijn voor onjuiste registratie.

Nederland bekleedt gedurende de laatste decennia een relatief gunstige positie

rondom het aantal suïcides in een populatie binnen Europa en het suïcidecijfer is

onder het Europees gemiddelde.

Er zijn in Nederland ook verschillen per provincie zo is in Groningen het aantal

overledenen door suïcide het hoogst en in Flevoland het laagst.

Suïcide staat als niet-natuurlijke doodsoorzaak op de 2e plaats na overlijden ten

gevolge van een val (tabel 3).

<Tabel 3 hier ergens>

In vergelijking met het aantal verkeerslachtoffers, dat van 2116 slachtoffers in

1980 over de jaren gestaag gedaald is naar 640 slachtoffers in 2010 (CBS 2012),

is over de laatste 30 jaar het aantal suïcides niet duidelijk verminderd en zijn er

ongeveer 1500 mensen die zich per jaar suïcideren de man:vrouw verhouding is

ongeveer 2:1. Het aantal suïcidepogingen wordt in Nederland op 94.000

berekend (ten Have et al 2006). Bij de Spoedeisende Hulp afdelingen (SEH) van

algemene ziekenhuizen worden elk jaar ongeveer 15.000 patiënten na een

suïcidepoging behandeld Hoeymans & Schoemaker 2010). Vrouwen doen vaker

dan mannen een poging. Daarnaast zijn er nog eens 410.000 personen met

gedachten aan suïcide. Suïcidaal gedrag is een belangrijk

gezondheidszorgprobleem voor patiënten, professionals, instellingen zowel in de

somatische als in de geestelijke gezondheidszorg (Verwey ingediend voor

publicatie). Het is wel belangrijk om te weten dat de minderheid (40 - 44%) van

de suïcides gedurende de periode van het verrichten van de suïcide behandeling

was bij de Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ) (de Winter & Kerkhof 2012). Bij

suïcidaal gedrag in de GGZ is er de selectie van mensen met suïcidaal gedrag die

in ieder geval nog leven. Uiteraard kan het ook betekenen dat indien er

9

behandeling plaatsvindt binnen de GGZ er minder kans op suïcide is. Op

macroniveau lijkt de behandeling van depressie in een populatie het totale aantal

suïcides te verminderen. Verder zijn er aanwijzingen dat in regio’s waarbij er

meer gebruik wordt gemaakt van de GGZ de totale hoeveelheid suïcide

vermindert en het percentage van suïcides binnen de GGZ iets toeneemt.

De meest voorkomende methode van suïcide in Nederland is ophanging (zie

tabel 4). In tabel 4 worden onder het kopje “overige” onder andere de suïcides

middels vuurwapens, gas, pesticiden en snijwonden opgenomen waarvan de

eerste 3 methoden voor suïcides in andere gedeelten van de wereld een

prominentere positie innemen. In de Verenigde Staten is suïcide middels een

vuurwapen de meest gebruikte methode. In bepaalde gedeelten van Azië is

aansteken van houtskool in een afgesloten ruimte een veel voorkomende suïcide

methode. Recent hebben we te maken gehad met de beoordeling van een patiënt

die een barbecue had aangestoken in de badkamer. Bij beoordeling werd de

poging in eerste instantie als niet ernstig beoordeeld. Dit heeft waarschijnlijk te

maken met het weinig voorkomen van deze methode in Nederland.

<Tabel 4 hier ergens>

Het jaar 2007 was een bijzondere periode, de Nederlands economie was op een

hoogtepunt en sinds 1970 was het suïcide cijfer per hoofd van de bevolking nog

niet zo laag geweest. Juist gedurende deze periode zijn er een aantal belangrijke

projecten opgezet

Gedurende het laatste decennium is er in Nederland meer aandacht gekomen

voor de preventie van suïcide en werd als belangrijke speerpunt gezien door

onder andere het ministerie van Volkgezondheid (Bool et al 2007). Een van de

argumenten was dat indien we het aantal verkeersslachtoffers zo fors naar

beneden kunnen krijgen dan zullen we het aantal suïcides ook wel omlaag

kunnen krijgen en er werd gestreefd naar een daling van 5% per jaar. Verder

ontstonden er op diverse terreinen allerlei ontwikkelingen op het gebied van

suïcide preventie. Ook werd er in dat jaar aanbevolen om een landelijke

10

multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen waarmee in 2009 werd gestart. Wrang

is dat sinds het jaar 2008, het jaar van het ontstaan van de kredietcrisis het

aantal suïcides per hoofd van de bevolking weer aan het stijgen is. Of er een

uiteindelijk effect is kan pas worden berekend over een periode van 5 jaar,

daarnaast kunnen er allerlei andere oorzaken zijn voor deze verandering en is er

voorzichtigheid geboden om te snel tot een conclusie te komen. Wellicht is bij het

uitkomen van dit manuscript hier meer over bekend.

We zien sinds 2007 een groei pas bij 2011 lijkt er een knik die wel eens kan

samenhangen met een duidelijke verhoging. Er wordt geopperd dat de toename

kan samenhangen met een verslechtering van het economisch klimaat (Uutela,

2010. Eerder zagen we tijdens een verslechtering van de economie in Nederland

tussen 1981 en 1988 eveneens een stijging van rond de 10 naar ongeveer 11

met als dieptepunt in 1984 12.4 suïcides per 100.000 inwoners.

Het is echter lastig om een duidelijke relatie aan te tonen er zijn allerlei andere

factoren die kunnen samenhangen met een groei van het aantal suïcides. Het

eventueel minder toegankelijk zijn van de GGZ zou naast een aantal ander

factoren eveneens een rol kunnen spelen.

A2 Risicotaxatie en diagnostiek

In het vorige hoofdstuk zijn er in tabel 1 belangrijke stress en

kwetsbaarheidfactoren weergegeven. De belangrijkste risicofactoren zijn

voorafgaande suïcide pogingen, “klem zitten”, depressie (bipolair) en het

geslacht. Bij risicofactoren is het altijd belangrijk om naar het geheel te kijken.

Het complexe van deze risicofactoren is dat ze op groepsniveau van groot belang

zijn maar bij de individuele patiënt nog steeds weinig voorspellende waarde

hebben. In de praktijk zijn we bijvoorbeeld beducht voor een depressie met

psychotische/nihilistische kenmerken waarbij iemand ook suïcidaal gedrag

toont. Naast dat deze symptomatologie relatief weinig voorkomt zullen we bij

herkenning ook gaan handelen waardoor uiteraard de uitkomst weer beïnvloedt

wordt. Het is ingewikkeld lastig om te beoordelen wat het resultaat is van de

interventie. Het is ethisch onmogelijk om onderzoek te doen naar verschil van

11

handelen bij ernstig suïcidaal gedrag met nihilisme waarbij het natuurlijk beloop

wordt vergeleken met bijvoorbeeld klinische opname met aanvullend

electroconvulsietherapie. Verder hebben we als hulpverlener te maken met een

selectie van suïcidale mensen. Zoals eerder genoemd heeft minder dan de helft

van het aantal suïcides behandeling in de GGZ. We bij suïcidaal gedrag in ieder

geval te maken met mensen die het tot het moment van beoordeling in ieder

geval overleefd hebben.

Voordat we een patiënt met suïcidaal gedrag gaan beoordelen zijn een aantal

zaken van essentieel belang

1) De manier en het maken van contact,

Mw D is 29 jaar en is sinds haar 20 bekend met recidiverende depressie en een

uitgestelde diagnose op as 2 . Recent heeft vriend haar verlaten en ze is

binnengebracht op de SEH nadat ze 20 tabletten paracetamol heeft ingenomen.

Indien u haar komt beoordelen is ze woedend. De crisisdienst moet oprotten en

haar met rust laten. De SPV laat haat foeteren en blijft er vriendelijk bij staan en

excuseert zich voor de ellende. Na enkele minuten barst ze in huilen uit en biedt

haar excuses aan en begint ze te praten……

Bij het contact maken met de suïcidale patiënt zijn een aantal zaken van uiterst

essentieel belang. Als hulpverlener is het altijd van belang om een zodanige

houding aan te nemen dat een patiënt zich zodanig benaderd voelt dat er geen

belemmering is voor de patiënt en deze niet stagneert in het communicatieve

proces rondom het suïcidale gedrag. Er moet sprake zijn van een sfeer van

vertrouwen. Ook bij patiënten die bekend staan met externaliserend en claimend

gedrag is een empathische open grondtoon, zo veel mogelijk vrij van

tegenoverdracht, essentieel voor het maken van contact (van Hemert ea. 2012).

Indien een hulpverlener beter is getraind in het omgaan met suïcidaal gedrag is

er meer zelfvertrouwen in het omgaan met de specifieke problematiek (Isaac ea

2009).

2) het organiseren van veiligheid,

12

Dhr D. is een man van Antilliaanse afkomst. Recent heeft hij vernomen dat een ex-

partner met hen zoon terug is naar de Antillen. Verder is hij 2 maanden geleden op

non-actief gesteld als tramcontroleur na een geweldsincident en is hij in

afwachting van een vervolg. Zijn zus is niet gerust en heeft een onheilspellend

sms’je gekregen.

Ten eerste moeten we beoordelen of er ten tijde van beoordeling geen

levenbedreigende situatie is. Een patiënt kan zich immers al geintoxiceerd

hebben. Indien een patiënt voornemens is om zich te suicideren gaan we

uiteraard als eerste een veilige situatie creëren waarbij we zorgen dat we zelf

geen gevaar lopen en gevaarlijk materiaal verwijderd wordt of de ruimte van

beoordeling verlaten moet worden (bv gas). Uiteraard moet er ingeschat worden

of er direct politieassistentie of andere hulp ingeroepen moet worden. Het is

belangrijk dat in er deze fase al zoveel mogelijk gebruik gemaakt moet worden

van naasten. Indien er een zodanige situatie is dat het risico van suïcide hoog

wordt geschat kan er overwogen worden om iemand vrijwillig of bij weigering

gedwongen op te nemen op te nemen waarna er tijdens opname verder

veiligheid beleid moet worden uitgevoerd.. Uiteraard moet dit weloverwogen

worden en we komen hier later uitgebreider op terug. Hier moeten naasten

zoveel mogelijk bij betrokken worden.

3) het betrekken van naasten.

Gerda is 47 jaar leeft alleen en heeft 2 kinderen die beide in het buitenland

verblijven. Haar echtgenoot is 10 jaar geleden overleden. Recent is gas en licht

afgesloten ivm betalingsachterstand. Haar buurvrouw heeft haar zien wegglijden

en is erg ongerust, ze komt niet meer buiten en heeft boodschappen voor gehaald .

De laatste week heeft ze het over engelen die naar roepen. Gerda zegt tegen de

medewerkers van de crisisdienst dat ze vooral rust nodig heeft.

Naasten kunnen familieleden, vrienden, kennissen, buren etc zijn. Ideaal is om

deze bij de afspraken die met patiënt worden gemaakt te betrekken. Naasten

13

kunnen ook zeer belangrijk zijn voor hetero- anamnestische informatie. Als een

patiënt de problemen bagatelliseert kunnen ze voor belangrijke aanvullenden

informatie zorgen. Naasten kunnen ook een eventuele waarborging van

veiligheid creëren. Het is belangrijk om op realistische wijze de beperkingen van

interventies te bespreken en bijvoorbeeld transparant te zijn over de

mogelijkheden en grenzen van hulpverlening. Indien naasten na een uitgebreide

uitwisseling aangeven geen vertouwen meer te hebben in de veiligheid, is

opname bijna onvermijdelijk. Soms zijn er lastige situatie waarin de patiënt

geheimhouding tov de naasten vraagt dit zijn vaak lastige situatie met het risico

gesplitst te worden.

Er zijn veel methoden vanuit de systeemtherapie om te kunnen interveniëren.

4) het tot stand brengen van continuïteit van zorg.

Dhr Z tobt al jaren met allerlei lichamelijk ongemakken. Recent is hij bij de Uroloog

geweest en deze heeft gemeld dat hij geopereerd moet worden. Tegen zijn vrouw

verteld hij dat het van hem allemaal niet meer hoeft. Zijn vrouw waarschuwt de

huisarts en deze meldt patiënt met spoed aan aan bij een GGZ instelling. In een

eerste gesprek voelt patiënt zich zeer gehoord en de hulpverleners stellen

vervolgbehandeling voor. Na 3 weken heeft hij nog niets gehoord. De woensdag

erna treft zijn vrouw hem opgehangen aan in de kelder.

Bovenstaande casus lijkt extreem, echter in de praktijk zijn er voorbeelden te

geven dat er door allerlei omstandigheden geen continuïteit plaatsvindt. Het is

ook belangrijk om bij aanmelding van een suïcidale patient na te gaan of de zorg

ook daadwerkelijk van de grond komt en dat het voor patient duidelijk is dat er

snel vervolg komt en dat de patiënt of zijn naasten ook weten hoe ze de instelling

snel en accuraat kunnen bereiken. Continuïteit is van essentieel belang. Het is

bekend dat er een verhoogd risico van suïcide bij transitie momenten zijn.

Bijvoorbeeld na ontslag na opname. Indien een hulpverlener op vakantie gaat en

er een tijdelijke vervanger is etc.

Aansluitende ketenzorg is van essentieel belang bij een suïcidale patient.

14

Diagnostiek

De diagnostiek richt zich in eerste instantie vooral op het inschatten van de

prognose en het indiceren en organiseren van zorg. De diagnostiek omvat

herkenning, onderzoek van de suïcidale toestand, onderzoek van het complex

van factoren dat daartoe aanleiding heeft gegeven en beoordeling van de mate

waarin de patiënt geacht mag worden zijn belangen te overzien en te waarderen.

In tabel 2 worden de belangrijke risico- en beschermende factoren opgesomd

welke altijd mee worden gewogen in de taxatie.

Aanbevolen wordt om voor het uitvragen van de suïcidale toestand gebruik te

maken van de CASE methodiek (Shea, 1998),

A2… De Shea methologie

Bij deze methode worden eerst de recente gebeurtenissen uitgevraagd, vervolgens

de situatie en ervaringen, dan de langere voorgeschiedenis van suïcidaal gedrag en

tenslotte de verwachtingen in de directe toekomst, in relatie tot het suïcidale

gedrag. Het onderzoek resulteert in een structuurdiagnose, die is opgebouwd uit

een beschrijving van de huidige suïcidale toestand, een beschrijving van de

relevante stress- en kwetsbaarheidsfactoren, hypothesen over de etiologie

(ontstaansvoorwaarden) en pathogenese (ontstaanswijze) van het suïcidale

gedrag en een inschatting van de mate van wilsbekwaamheid. Op basis van de

beschikbare informatie maakt de professional met patiënt en naasten een

inschatting van de prognose en indiceert interventies voor de korte en langere

termijn. In het schema zijn ook de hiervoor beschreven algemene principes

opgenomen van contact maken, veiligheid organiseren, naasten betrekken en

zorgen voor continuïteit.

15

Oefening Shea methodologie naar aanleiding van een casus

16

Blok B Behandeling en nazorg

B1 Psychofarmaca en suïcidaal gedrag

Er zijn beperkte psychofarmacologische mogelijkheden voor de behandeling van

suïcidaal gedrag (Verweij e.a. submitted 2013). In de Richtlijn wordt stilgestaan

bij de eerste interventies bij suïcidaal gedrag (van Hemert ea 2012). Het kan

gaan om patiënten met ernstig ontregeld gedrag, zoals agitatie, verwardheid,

angst en psychose. Dergelijke patiënten kunnen ter bescherming van zichzelf

medicamenteus ingrijpen noodzakelijk maken. Er is geen direct bewijs welke

middelen hierbij het beste helpen, in de praktijk worden bij ernstige

opwindingstoestanden en angstsymptomen benzodiazepinen en bij psychotische

symptomen antipsychotica aanbevolen. Zeker in de acute situatie moeten contra-

indicaties daarbij zorgvuldig worden afgewogen.

Vooralsnog is er onvoldoende direct bewijs dat antidepressiva, antipsychotica,

stemmingsstabilisatoren, anxiolytica en ECT specifiek helpen in het reduceren

van suïcidaal gedrag. Voor clozapine en lithium is er wel specifieke evidentie bij

suïcidaal gedrag. Van clozapine is overtuigend aangetoond dat het suïcide en

suïcidepogingen vermindert bij schizofrenie en van lithium is er duidelijke

evidentie dat het suïcide en suïcidepogingen vermindert bij de bipolaire stoornis

en resterende stemmingsstoornissen.

Van antidepressiva is wel aangetoond dat ze effectiviteit van antidepressiva

aangetoond in de behandeling van depressie (de meest voorkomende

psychiatrische stoornis met kans op suïcide) en angststoornissen, maar er is nog

geen onomstotelijke evidentie dat dit het aantal suïcides vermindert (Mann &

Currier, 2010; Baldessarini & Tondo, 2010).

Er is in verschillende landen wel een relatie gezien met de hoeveelheid

voorschriften van antidepressiva in de bevolking en een afname van het aantal

suïcides. Deze relatie is voor Nederland niet gevonden. Voor ECT is er enig bewijs

dat het een snellere afname van suïcidaal gedrag bewerkstelligt dan andere

symptomen van een depressie.

17

Bij patiënten met schizofrenie leidt het gebruik van clozapine tot een afname

van suïcide, suïcidepogingen en opnames. In een meta-analyse van 6 onderzoeken

naar de effecten van clozapine versus andere antipsychotica bij de behandeling

van psychotische patiënten bleek bij de behandeling met clozapine een 2,9 maal

grotere reductie van suïcides en 3,3 maal grotere reductie van suïcidepogingen

(Hennen & Baldessarini, 2005). Een overzicht van cohortonderzoeken, case-

controleonderzoeken en retrospectieve onderzoeken van registraties van

medicatievoorschriften van clozapine bevestigt deze bevinding (Meltzer, 2010).

Gebruik van lithium bij patiënten met een stemmingsstoornis is geassocieerd

met minder suïcidepogingen en suïcides (Baldessarini & Tondo, 2010). Dit geldt

zowel voor patiënten met een bipolaire stoornis als met een unipolaire depressie.

Een meta-analyse van acht onderzoeken bij patiënten met een recidiverende

depressie, waarin lithium werd vergeleken met behandelingen zonder lithium, liet

een viervoudig verminderd risico zien op suïcide en suïcidepogingen bij de

behandeling met lithium (Guzzetta et al., 2007). Het risico van suïcidaal gedrag bij

patiënten met een unipolaire depressie of een bipolaire I- of II-stoornis blijkt bij

gebruik van lithium niet hoger te zijn dan in de algemene populatie. Stoppen met

lithium bij bipolaire patiënten geeft een fors verhoogde kans op suïcide en

suïcidepogingen (Baldessarini et al., 1999).

Van andere stemmingsstabilisatoren (valproïnezuur, olanzapine, lamotrigine)

is in de profylaxe van recidiverende stemmingsepisodes vooralsnog geen bewijs

gezien dat deze middelen suïcidaal gedrag verminderen (Baldessarini & Tondo,

2010). In een recente gerandomiseerde klinische studie met lithium en

valproïnezuur bij patiënten die gedurende 2.5 jaar behandeld werden na een

suïcidepoging was er geen verschil tussen beide middelen voor de uitkomst van

suïcidaal gedrag (Oquendo ea. 2011).

Er zijn voorlopige bevindingen voor het anaestheticum ketamine dat als add-

on bij onder andere lithium en valproïnezuur een snel positief effect zou laten zien

op vermindering van suïcidaal gedrag (Zarate ea 2012). Nader onderzoek zal

moeten uitwijzen of ketamine een plaats heeft in de (acute) behandeling van

suïcidaal gedrag.

18

Niet alleen is het moeilijk gebleken het effect van antidepressiva op suïcidaal

gedrag bij depressies aan te tonen, er zijn ook aanwijzingen dat het gebruik van

deze middelen suïcidaal gedrag zou kunnen verergeren dan wel oproepen. De

Richtlijn geeft de volgende informatie. Na enkele casereports over toegenomen

agressie, impulscontroleverlies en kans op suïcide door gebruik van ssri’s’s zijn

diverse onderzoeken naar dit vermeende effect uitgevoerd. Dit effect is in grote

meta-analyses van registratie trials niet bevestigd. Wel zijn er klinische

casusverslagen die wijzen op de mogelijkheid van een plotselinge toename van

suïcidaal gedrag na de start met antidepressiva, zowel bij jongeren als bij

volwassenen en ouderen. Aangenomen wordt dat de remming verminderd is,

terwijl de stemming nog even somber is. Clinici dienen hier alert op te zijn. Het is

van belang om de patiënt in te lichten over het mogelijk optreden van toenemende

angst en onrust bij het starten van antidepressiva. De eerste weken na het starten

met antidepressiva moet de arts de klinische toestand van de patiënt nauwlettend

volgen. bij agitatie, onrust of slaapproblemen is behandeling met sedativa te

overwegen. Om het optreden van nadelige gevolgen door overdosering met

antidepressiva te verminderen is er bij de behandeling van depressie met

suïcidaliteit als regel een voorkeur voor niet-tca’s en niet-MAO-remmers die in

kleine hoeveelheden per recept worden voorgeschreven.

Er is nog discussie over de vraag is of het voorschrijven van antidepressiva bij

adolescenten een toename van suïcidaal gedrag kan uitlokken. Data gepoold over

een aantal kortdurende RCT’s laten zien dat het voorschrijven van antidepressiva

bij jongere patiënten met een depressieve stoornis kan leiden tot meer

suïcidepogingen en suïcide-ideatie (Baldessarini & Tondo, 2010). Het is niet

aangetoond dat het voorschrijven van antidepressiva bij jongeren leidt tot meer

suïcide.

B2 Behandeling acuut en suïcidaal gedrag

Uiteraard is diagnostiek en de principes daarbij een eerste vereiste voordat

behandeling kan gaan plaatsvinden.

19

In eerste instantie dient altijd organiciteit uitgesloten te worden en moet er ook

rekening gehouden worden dat een patiënt geintoxiceerd kan zijn tijdens het

onderzoek.

Er moet onderscheiden worden welke factoren beïnvloedt kunnen worden op de

korte termijn zoals actuele psychiatrische aandoeningen waarvoor

symptoomgerichte psychofarmaca gegeven kunnen worden (zie psychofarmaca

en suïcidaal gedrag). Verder kunnen er directe aanleidingen zijn, meestal

psychosociale stressoren. De acute behandeling is dan gericht op verheldering

van de problematiek waarbij naasten voor informatie van groot belang zijn. Het

is belangrijk dat er inzicht komt in hoeverre de hopeloosheid en

toekomstverwachting te beïnvloeden is. In zoverre dat mogelijk is, is het van

uitermate belang om de naasten bij de behandeling te betrekken.

B3 Behandeling chronisch suïcidaal gedrag

B4 Aspecten voor de klinische behandeling

Casus 1

Man 22 jaar oud student Geneeskunde. Is voor zijn afstudeerscriptie voor

onderzoek naar Vietnam gegaan. Hij heeft als malaria profylaxe Lariam

meegekregen. Ongeveer 10 dagen na eerste inname belt hij op verwarde wijze naar

zijn ouders.

Volgens hem zijn er nog mensen die bij Vietcong die het op hem gemunt hebben er

zijn allerlei geheime zenders op hem geplaatst.

Zijn broer gaat hem ophalen aangezien zijn vader als hoge ambtenaar naar

Brussel moet. Hij komt in de behandeling in de GGZ waar een psychose NAO wordt

gediagnosticeerd en start met Olanzapine 10 mg. Twee weken erna in een weekend

vragen zijn ouders om een beoordeling ivm suïcidale uitspraken bij

gehoorshallucinaties. Hij wordt vrijwillig opgenomen. Ze zien een angstige

psychotische man die vooral met rust gelaten wil worden. Twee uur later wordt hij

dood aangetroffen. Hij heeft zich opgehangen met zijn riem aan de de

gordijnbevestiging. Er was niets over toezicht afgesproken

20

Opname

Het komt vaak voor dat het bij de beoordeling van suïcidaal gedrag niet meer

mogelijk is om het ambulant verder te vervolgen. Het risico wordt dan hoog

geschat en is het systeem zodanig ontregeld dat deze ook geen rol meer kunnen

spelen of wordt de druk zodanig opgevoerd dat een hulpverlener klem wordt

gezet. We moeten echter wel voor ogen houden dat het vaak om schijnveiligheid

kan gaan. Een opname kan ook door het benadrukken van de ernst van de ziekte

voor een verhoogd risico zorgen. Verder zal angst voor suicide bij een

hulpverlener kunnen zorgen dat deze meer defensief en stringent zal gaan

handelen wat weer ten koste zal kunnen gaan met opbouwen van een

vertrouwensband en therapeutische relatie.

Op een open opnameafdeling komt de selectie van patiënten waarbij er in de

regel het vertouwen is dat er goede veiligheidsafspraken te zijn voor een open

setting. Indien dit niet mogelijk zal zijn, zullen patiënten in de regel op een

gesloten opnameafdeling worden opgenomen. Vaak vertonen ze naast diverse

psychiatrische symptomatologie veelal ernstig ontregeld gedrag (de Winter ea

2011). Daardoor zijn patiënten vaak vóór opname al in contact geweest met

diverse hulpverleners (huisarts, hulpverleners op de spoedeisende hulp van het

algemene ziekenhuis, politie, psychiatrische crisisdienst, etc.). Het gedrag is

dikwijls zo gevaarlijk of ontwrichtend – denk aan agressie, suïcidaliteit en

onhandelbaar gedrag – dat behandeling op een gesloten opnameafdeling

noodzakelijk is. In alle gevallen wordt getracht patiënten zoveel mogelijk op de

afdeling te behandelen. Soms kan het gedrag dusdanige vormen aannemen dat

(ernstige) vrijheidsbeperking, waaronder separatie, onvermijdelijk is. Daarnaast

is er sprake van een lagere personele bezetting en daardoor lagere capaciteit op

Nederlandse opnameafdelingen in vergelijking met bijvoorbeeld Noord-

Europese landen. Ook daardoor is hand-in-hand-begeleiding op de afdeling niet

altijd mogelijk (Janssen ea 2009). Suïcidaliteit is een veelvoorkomend probleem

op een acute opnameafdeling. Het risico op suïcide in deze setting is 40 tot 50

maal verhoogd in vergelijking tot de algemene bevolking (Ajdacic-Gross ea 2009).

Bij het ontbreken van de mogelijkheid tot permanent toezicht bij een sterk

verhoogd ingeschat risico op suïcide, kan separatie soms onafwendbaar zijn.

21

Restricties binnen wettelijke grenzen

Vrijheidsbeperking binnen de psychiatrie staat onder strenge regels. In de Wet

Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) staat in artikel 1f

beschreven dat patiënten uitsluitend tegen hun wil mogen worden opgenomen

als er sprake is van:

1) gevaar voor de betrokkene zelf (gevaar zichzelf ernstig letsel aan te doen,

gevaar voor maatschappelijke teloorgang of verwaarlozing, en gevaar om

agressie van anderen over zich af te roepen);

2) gevaar voor anderen (gevaar anderen ernstig letsel aan te doen en gevaar

voor psychische gezondheid en verwaarlozing van de ander);

3) gevaar voor de algemene veiligheid of goederen.

Bij acuut gevaar wordt iemand opgenomen door middel van een

inbewaringstelling (IBS). Bij gevaar op de langere termijn wordt een rechterlijke

machtiging (RM) afgegeven. Daarnaast moet er sprake of vermoeden zijn van een

ernstige psychiatrische stoornis .

Gedwongen opname wil echter niet zeggen dat in en rond de afdeling het recht

op bewegingsvrijheid zomaar mag worden beperkt. Dit is uitsluitend toegestaan

indien de behandelaar oordeelt dat door deze bewegingsvrijheden ernstige

nadelige gevolgen moeten worden gevreesd voor de patiënt of dat beperking van

vrijheid, ter voorkoming van ordeverstoring in het ziekenhuis of strafbare feiten,

noodzakelijk is.

Een veiligheidsplan

Doel

Op een opname afdeling is het belangrijk dat er veiligheid wordt gewaarborgd

waarbij zoveel mogelijk hulpverleners vertrouwen hebben in de veiligheid.

Suïcide is moeilijk te voorspellen en het is lastig om bij suïcidaal gedrag in te

schatten wanneer het risico zodanig verhoogd is dat er permanent toezicht moet

worden ingesteld en een patiënt naar een gesloten opname afdeling moet gaan.

We introduceren hierbij een faseringsplan welke kan werken om samen als team

samen met een patiënt en naasten veiligheidsafspraken te maken.

22

Het faseringsplan is in tabel 5 beschreven Het belang van het veiligheidsplan

voor de afdeling is tweeledig: het zorgt er enerzijds voor dat suïcidaliteit bij

iedere patiënt in het opnamegesprek expliciet uitgevraagd en ingeschaald wordt.

Anderzijds draagt het zorg voor uniforme veiligheidsafspraken tussen arts en

verpleging. Met dit plan beogen we opgenomen patiënten met meer

zorgvuldigheid te behandelen.

<Tabel 5 hier ergens >

Fasen

Het veiligheidsplan omvat vijf fasen die het toestandsbeeld op het gebied van

suïcidaliteit van een patiënt beschrijven. Deze fasen zijn gekoppeld aan een

vereiste bepaalde mate van toezicht (zie tabel 5) ). Voor het plan geldt dat hoe

hoger de fase is, des te meer toezicht er geboden dient te worden.

Hieronder volgt een uitgebreide beschrijving van de verschillende fasen:

Fase 5 (separeren): kleuraanduiding: rood

Dit wordt uitsluitend ingezet in de volgende situatie:

• Het suïciderisico wordt zeer hoog ingeschat. Er is onvermogen om met de

patiënt reële afspraken te maken betreffende suïcidaliteit, waarbij hand-

in-hand-begeleiding op de afdeling niet mogelijk is. Voor deze fase kan

ook gekozen worden bij patiënten die zeer oninvoelbaar zijn met

onverklaarbare wisselingen van het toestandsbeeld. Bij separatie in

verband met suïcidaliteit vindt cameratoezicht plaats. Beelden van deze

camera wordt op twee centrale verpleegposten continue weergegeven.

Verder wordt de patiënt ieder uur kort bezocht. Separatie dient voor een

zo kort mogelijke periode plaats te vinden en mag in principe niet langer

23

duren dan een half dagdeel. De mobilisatiemomenten worden door de

verpleging bijgehouden op een voorgedrukt formulier.

Fase 4 (afgesproken toezicht): Kleuraanduiding: oranje

• Het suïciderisico wordt hoog ingeschat. Er is onvermogen om reële

afspraken te maken met de patiënt betreffende suïcidaliteit, waarbij

hand-in-hand-begeleiding of volledig toezicht op de afdeling mogelijk is.

Het kan betekenen dat iemand bij overdrachten kort in de verpleegpost

verblijft of in het zicht van een medewerker. Pas als er reële en invoelbare

afspraken over suïcidaliteit mogelijk zijn, kan het permanente toezicht

worden verminderd naar eenmaal per 15, 30 of 60 minuten. De keuze

voor de frequentie van toezicht berust op een klinisch oordeel van de

behandelaar. Bij de controlemomenten wordt door de verpleging contact

gezocht met de patiënt; als de situatie het toelaat gebeurt dit verbaal. De

controlemomenten worden door de verpleging bijgehouden op een

voorgedrukt formulier. Het is belangrijk om te beseffen dat permanent

toezicht in deze fase alleen afgesproken kan worden als gezien de

personele bezetting het toezicht gewaarborgd kan worden. Zo niet, dan

moet iemand in fase 5 worden geplaatst.

Fase 3 (gesloten, zonder toezicht en zonder vrijheden): Kleuraanduiding: geel

• Deze fase kan worden ingezet als er met de patiënt reële en invoelbare

afspraken te maken zijn rondom suïcidaliteit. Het risico wordt verhoogd

geschat, echter niet op de afdeling. De patiënt krijgt geen individuele

vrijheden buiten de afdeling.

Fase 2 (gerichte vrijheden buiten de afdeling): Kleuraanduiding: groen

• Wanneer er geen aanwijzingen (meer) zijn voor het risico op suïcide of

wanneer de patiënt zeer duidelijke en reële veiligheidsafspraken kan

maken rondom suïcidaliteit, is deze fase mogelijk. De patiënt kan met de

verpleging afspraken maken om een bepaalde periode buiten de afdeling

door te brengen. Zo kan iemand bijvoorbeeld met proefverlof gaan om

een dag(deel) thuis te verblijven.

24

Fase 1 (voorbereiding op het klinisch ontslag): Kleuraanduiding: blauw

• Wanneer er geen aanwijzingen meer zijn voor suïcidaliteit en/of de

patiënt zeer reële afspraken hierover kan maken en een klinische opname

geen duidelijke meerwaarde heeft voor het verdere herstel, kan een

patiënt met ontslag.

Gebruik van het veiligheidsplan

Bij opname op de afdeling wordt een patiënt beoordeeld door een klinisch

behandelaar waarbij in de regel een verpleegkundige aanwezig is. De

suïcidaliteitsbeoordeling vindt plaats in het kader van het psychiatrisch

onderzoek. Hierbij wordt een inschatting gemaakt van de mate van suïcidaliteit

en wordt de patiënt in één van de bovengenoemde fasen geplaatst. Deze fase

wordt, in de kleur van de kleuraanduiding van de fase en bij fase 4 in tijdsduur,

vermeld in een digitaal overdrachtssysteem, het ‘digibord’

(ctiplatform.nl/Digibord.html) en in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD).

Bij het zien van de code weten de betrokken verpleegkundigen direct wat er van

hen wordt verwacht ten aanzien van het toezicht. Ook vindt er een verbale

overdracht van arts naar verpleegkundige plaats.

Bij de ochtendoverdracht wordt het ‘digibord’ gebruikt. Hierdoor vindt er een

dagelijkse evaluatie plaats van de fasering. Indien de fasering wordt gewijzigd,

dan vindt er direct een digitale aanpassing plaats. Hierdoor blijven medewerkers

die niet bij de overdracht aanwezig zijn ook op de hoogte van eventuele

wijzigingen.

B5 Nazorg en evaluatie na suïcide

Na een suïcide dient de behandelaar; nabestaanden, de huisarts en betrokken

hulpverleners zo snel mogelijk te informeren. Dit gebeurd in de regel door de

25

hoofdbehandelaar die ondersteund wordt, zoveel mogelijk door medebetrokken

hulpverleners. Het informeren dient echter wel overwogen te worden, niet

iedere suïcide is hetzelfde, en het is ook belangrijk dat je als hulpverlener dit ook

bespreekt met andere collega’s en steun zoekt. Betrokken hulpverleners die vrij

zijn dienen ook zo mogelijk geïnformeerd te worden.

Er dient ook rekening mee gehouden te worden dat er een verhoogd risico op

suïcide is bij medepatiënten en betrokkenen. Het is belangrijk om voorzichtig om

te gaan met informatie en bij voorkeur mondeling. Het is belangrijk om te

beseffen dat de geheimhoudingsplicht zich uitstrekt tot na het overlijden van de

patiënt.

Het is belangrijk dat er tijd wordt genomen en dat de hulpverlener beseft dat

boosheid en onmacht van de hulpverlener onderdeel uitmaken van de reactie.

Een defensieve houding werkt zelden.

Een suïcide heeft grote impact op zowel nabestaanden als hulpverleners. Er is

gevonden dat er allerlei gevoelens plaatsvinden en meer dan een derde van de

hulpverleners ervaart ernstige stress (Hendin et al. 2004) verdeeld over shock,

verdriet, schuld, verraad, woede, Schuldgevoel, schaamte, “gezichtverlies”

De steun van collega’s helpt (Hendin et al. 2004) maar inspectie en onderzoek

naar de casus helpt zelden voor de stressreductie. Er zijn allerlei factoren welke

bijdragen aan stress:

-Het niet klinisch opnemen van een patiënt die hoog suïcidaal wordt ingeschat en

zich daarna suïcideert.

-Het gevoel dat een beslissing, rondom de behandeling, heeft bijgedragen aan de

suïcide.

-negatieve reactie vanuit de instelling van de behandelaar

-Angst voor juridische vervolging door nabestaanden.

Bij een onderzoek onder psychiaters en artsen (Rinnen Albers 2004) werd

gevonden dat suïcide vermijding en herbeleving gaf het invloed op het

persoonlijk en professioneel functioneren had. De eimpact was onafhankelijk van

leeftijd, werkervaring, ervaring met suïcide. Arts-assistenten vermijden in de

regel meer dan psychiaters en de meerderheid van arts-assistenten

26

ondervonden weinig steun van de supervisor. Vrouwelijke hulpverleners

vermijden vaker dan mannen. De verwerking vindt grotendeels plaats op het

werk (70%) en enigszins in de privé-sfeer (56%)

grotendeels de neiging tot reflecteren (68%) en enigszins de neiging om zich te

uiten (62%)

Van nut bij de verwerking was:

Gesprek met de familie of de partner van de suïcidant (26%) het bespreken van

de suïcide in het team (27%). Indien een hulpverlener begrip heeft voor de

situatie waarin de patiënt zich bevond was dit positief. Gesprekken met een

supervisor of leidinggevende. De formele afhandeling (verslag/rapportage) geeft

in de regel een gevoel van afronding.

Het is belangrijk om te beseffen dat veel nabestaanden veel behoefte hebben aan

nazorg. Veel nabestaanden zijn ontevreden met de afhandeling binnen de GGZ.

Een veelgehoorde klacht is dat er eenmalig een gesprek is en dat er juist na

maanden nog veel behoefte kan zijn aan een herhaling.

Melding bij de inspectie voor de Gezondheidszorg.

Iedere instelling heeft zijn eigen beleid rondom het melden en omgaan na suicide.

Sinds enkele jaren is het niet meer nodig om iedere suïcide te melden bij de

inspectie. In ieder geval moet er altijd melding plaatsvinden indien:

-Er een BOPZ maatregel was.

-Er sprake was van beperkende middelen

-Wanneer de instelling van mening is dat de suïcide samenhangt met

tekortkomende zorg.

27

Referenties

Ajdacic-Gross V ea (2009) In-patient suicide - a 13-year assessment. Acta

psychiatrica Scandinavica 120: 71-75

Bool M., Blekman J, de Jong S, Ruiter M, Voordouw I, 2007.Verminderen van

suïcidaliteit. Beleidsadvies. Actualisering van het Advies inzake Suïcide,

Gezondheidsraad 1986. Trimbos-instituut, Utrecht.

Centraal Bureau Statistiek (CBS), 2012.

http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/ ?DM=SLNL&PA=37683&D1=2-

19&D2=0&D3=a&D4=11-14&VW=T.

De Winter RFP, Kerkhof AJFM (2012). Suizid und Suizidprävention in den

Niederlanden. Suizidprophylaxe 150;3:90-94.

de Winter RFP. de Krijger J., Hazewinkel MC, Miedema N, Van Amerongen A.

Fasering bij suïcidaliteit op een gesloten acute opnameafdeling. Psychopraktijk

2011 3(2): 19-23.

De Groot MH, Kerkhof AJFM, de Ponti K 2012. Onderzoek naar aspecten van

suïcide in Nederland 2008-2012. Een quick scan. GGZ Nederland.

Janssen WA ea (2009) Separaties in psychiatrische ziekenhuizen 2002-2008:

Nederland internationaal vergeleken. Maandblad geestelijke volksgezondheid 6:

457-471.

Van Hemert AM, Kerkhof AJFM, de Keijser J, Verwey B, (van Boven C, Hummelen

JW, de Groot MH, Lucassen P, Meerdinkveldboom J, Steendam M. Stringer B,

Verlinde AA) 2012. Multidisciplinaire richtlijn. Diagnostiek en behandeling van

suïcidaal gedrag. Trimbos-instituut, Utrecht.

Hoeymans N, Schoemaker CG, 2010. De ziektelast van suïcide en suïcidepogingen

Bilthoven RIVM

28

Isaac M, Elias B, Katz LY, Belik SL, Deane FP, Enns MW, Sareen J 2009 Gatekeeper

training as a preventative intervention for suicide: a systematic review. Can J

Psychiatry. 54(4):260-268

Mokkenstorm JK, Huisman A, Kerkhof AJFM 2012. Suicidepreventie via internet

en telefoon: 113Online. Tijdschrift voor psychiatrie 54(4);341-348

Rhee WK, Merbaum M, Strube MJ, Self SM 2005. Efficacy of brief Telephone

psychotherapy with callers to a suicide hotline. Suicide life Threat Behav;

35:317-328

Shea SC 1998. The chronological assessment of suicide events: a practical

interviewing strategy for the elicitation of suicidal ideation.J Clin Psychiatry

59(20):58-72

Spijker BAJ, van Straten A, Kerkhof AJFM 2010; The effectiveness of a web-based

self-help intervention to reduce suicidal thoughts: a randomized clinical trial.

Trials 9;11-25

Ten Have M, de Graaf R, van Dorsselaer S, Verdurmen J, van ’t Land H Volleberg

W, 2007. Suïcidaliteit in de algemene bevolking: gedachten en pogingen.

Resultaten van de “Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study”

(NEMESIS) Utrecht: Trimbos-instituut

Verwey B, De Winter RFP, van Hemert AM. De Multidisciplinaire richtlijn

diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Psyfar 2012, 2012 ingediend

voor publicatie.

Uutela A 2010. Economic crisis and mental health Curr Opin Psychiatry

23(2):127-30.

29

30

Figuur 1: Geïntegreerd model van stress, kwetsbaarheid en entrapment.

De achterliggende factoren van suïcidaal gedrag zijn in de richtlijn1 geordend in

een geïntegreerd model van stress-kwetsbaarheid7 en entrapment8.

31

Figuur 2) Suïcide cijfer in Nederland vanaf 2000 t/m 2011

bron: http://statline.cbs.nl/StatWeb/

32

Tabel 1) Onderverdeling suïcidaal gedrag

Onderverdeling suïcidaal gedrag

Suïcide een daad met fatale afloop welke de

overledene in de wetenschap of de

verwachting van een potentiële fatale

afloop, heeft geïnitieerd en uitgevoerd

met als doel gewenste veranderingen

te bewerkstelligen

suïcidepoging een handeling, met niet fatale afloop,

waarbij een individu opzettelijk,

weloverwogen een ongewoon gedrag

stelt of initieert, dat zonder interventie

van anderen zal leiden tot

zelfverwonding (-vernietiging), of

waarbij een

individu opzettelijk een stof inneemt in

een grotere dan de voorgeschreven of

algemeen aanvaardbare therapeutische

dosis, met de bedoeling via de actuele

of

verwachte fysieke gevolgen, verlangde

verandering(en) te bewerkstelligen

Suïcidale ideatie

betreft alle gedachten waarbij men

suïcide overweegt. Het gaat over

algemene gedachten, suïcidewensen en

concrete suïcideplannen. Het gaat dus

over het cognitief proces dat het

gedrag voorafgaat.

33

Tabel 2 Belangrijke stress- en kwetsbaarheidsfactoren bij suïcidaal gedrag

en associatie met suïcide (niet compleet)

Algemeen:

• Voorafgaande suïcidepogingen

• suïcidepoging en letaliteit van de

poging

• Suïcidegedachten, intentie,

plannen

• Zelfdestructief gedrag

• Onvoldoende contact bij

onderzoek (te weinig informatie)

Demografische kenmerken:

• Leeftijd (ouder)

• Geslacht (man)

• Beroep

• Woonplaats

• Etniciteit

Psychiatrische aandoeningen

• Stemmingsstoornis (bipolair)

• Schizofrenie of psychotische

stoornis

• Eetstoornis

• Persoonlijkheidsstoornis

• Verslaving

• Intoxicatie (alcohol en/of drugs)

• Angststoornis

• Slaapstoornis (bij ouderen)

• Voorgeschiedenis van

Psychologische factoren

• Machteloosheid en wanhoop

• Negatief denken

• Denken een last te zijn voor

anderen

• Angst

• Agitatie en/of agressie

• Impulsiviteit

• Verlieservaringen

• Ingrijpende gebeurtenissen (onder

andere huiselijk geweld,

• seksueel misbruik, verwaarlozing)

Psychosociale factoren

• Werkloosheid

• Detentie

• Schulden

• Alleenstaand

• Overig

Genetica en biologie

• Suïcide in de familie

Additionele factoren

• Beschikbaarheid van middelen

Beschermende factoren

• Goede sociale steun

• Verantwoordelijkheid tegenover

34

psychiatrische behandeling

Somatische ziekten

• CNS

• Erfelijke somatische

aandoeningen

• Maligniteiten

• pijn

anderen, kinderen (vrouw)

• Actief betrokken zijn bij een

religieuze gemeenschap

• Goede therapeutische relatie

35

Tabel 3: Niet natuurlijke doodsoorzaken over 2011

Niet natuurlijke doodsoorzaken

aantal percentage

Totaal 5845 100%

vallen van hoogte 2420 41.4%

suïcide 1647 28.2%

Verkeersongevallen 696 11.9%

Stikken 119 2,0%

Moord 143 2,4%

Verdrinken

Accidentele vergiftiging

70

128

1.2%

2.1%

Bedrijfsongeval 59 1,0%

Verbranden 27 0,5%

Door een object 21 0,5%

Overige in de prive situatie 208 3,6%

Onbekend 307 5.3%

Tabel 4 suïcide methoden over 2011

suïcide methode Aantal Percentage

Totaal 1647 100%

Ophangen 741 45 %

Medicatie 303 18.4%

36

Voor een railvoertuig springen 205 12.4%

Van hoogte springen 133 8.1%

Verdrinken 106 6.4%

Rest 159 9.7%

Tabel 5. Fasering van setting op een gesloten opnameafdeling

Fase Toezichtmaatregel

Fase 5 Separatie en cameratoezicht

Fase 4 Toezicht op voorafgestelde tijdsintervallen

4a zonder vrijheden met permanent toezicht

4b zonder vrijheden minimaal per 15 minuten contact

4c zonder vrijheden minimaal per 30 minuten contact

4d zonder vrijheden minimaal per 60 minuten contact

Fase 3 Zonder toezicht, zonder vrijheden in een gesloten setting

Fase 2 Zonder toezicht, met vrijheden buiten de afdeling

Fase 1 Zonder toezicht, met vrijheden en klaar voor klinisch

ontslag