storybuilder ongevalsanalyse van de aan de arbeidsinspectie ...

STORYBUILDER ONGEVALSANALYSE VAN DE AAN DE ARBEIDSINSPECTIE GEMELDE EN ONDERZOCHTE ONGEVALLEN IN DE PERIODE JANUARI 1998 T/M FEBRUARI 2004.

KVM08.8070

opdrachtgever : RIVM/ Ministerie van SZW contactpersoon : Joy Oh RPS Advies B.V. auteurs : Erik van Beek, Raymond Dijkshoorn, Remco Hakhoff, Martijn Mud Goedgekeurd : Martijn Mud en Vanessa van Eijk telefoonnummer : 015 - 750 1606 rapport referentie : KVM08.8070.R01 versie of status : revisie 0 datum : 28 april 2009

Ref: KVM08.8070 Datum: 27 april 2009 Pagina: 2 van 222

INHOUD

1 INLEIDING ................................................................................................................................................. 4 1.1 De ongevallen- en boeterapporten van de Arbeidsinspectie ........................................................... 4 1.2 Classificering van ongevallen ........................................................................................................... 6 1.3 Werkwijze ......................................................................................................................................... 7 1.4 Toepassingsmogelijkheden .............................................................................................................. 7

2 DE STORYBUILDERMETHODE ............................................................................................................... 8 2.1 Het proces van de Storybuilder analyse .......................................................................................... 8 2.2 Invoeren van informatie in Storybuilder ............................................................................................ 9 2.3 Stap 1: het bepalen van de Bowtie. ................................................................................................ 14 2.4 Stap 2 : Bepalen van de Loss Control Events ................................................................................ 17 2.5 Stap 3 : Bepaal de falende barrières .............................................................................................. 18 2.6 Stap 4 : Bepalen van falende taken. .............................................................................................. 22 2.7 Stap 5 : Bepalen van de falende management factoren (“deliveries”) ........................................... 25 2.8 Opvolging door bedrijven: te nemen verbeteracties....................................................................... 29

3 PROCESBESCHRIJVING ....................................................................................................................... 31 3.1 Informatiebronnen .......................................................................................................................... 31 3.2 Gebruikte informatie voor analyse .................................................................................................. 32 3.3 Voorbeelden van achterliggende oorzaken .................................................................................... 33

4 ALGEMENE RESULTATEN .................................................................................................................... 38 4.1 Algemeen ....................................................................................................................................... 38 4.2 Aantal slachtoffers per case ........................................................................................................... 38 4.3 Aantal ongevallen per jaar. ............................................................................................................. 39 4.4 Leeftijdsklassen .............................................................................................................................. 39 4.5 Arbeidsrelatie .................................................................................................................................. 40 4.6 Analyse van BIK-code .................................................................................................................... 40 4.7 Bedrijfsgrootte ................................................................................................................................ 41 4.8 Functie ............................................................................................................................................ 41 4.9 Geslacht ......................................................................................................................................... 42 4.10 Per scenario ................................................................................................................................... 43

5 RESULTATEN PER SCENARIO ............................................................................................................. 44 5.1 Scenario: 1.1.1 Vallen van hoogte – ladder of trapje ..................................................................... 44 5.2 Scenario: 1.1.2 Vallen van hoogte – steiger .................................................................................. 48 5.3 Scenario: 1.1.3 Vallen van hoogte – dak, verdieping, plateau ....................................................... 52 5.4 Scenario: 1.1.4 Vallen van hoogte – gat in de grond ..................................................................... 56 5.5 Scenario: 1.1.5.1 Vallen van hoogte – bewegend platform ........................................................... 60 5.6 Scenario: 1.1.5.2 Vallen van hoogte – stilstaand voertuig ............................................................. 66 5.7 Scenario: 1.1.5.3 Vallen van hoogte – onbeschermd .................................................................... 71 5.8 Scenario: 1.2 Vallen op gelijke hoogte ........................................................................................... 76 5.9 Scenario: 1.3 Vallen van trap of helling .......................................................................................... 80 5.10 Scenario: 2 Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig .................................................... 84 5.11 Scenario: 3.1 Contact met vallend object – kranen of hangende lasten ........................................ 89 5.12 Scenario: 3.2 Contact met vallend object – niet kranen of hangende lasten ................................. 95 5.13 Scenario: 4 Contact met wegschietend of wegvliegend object .................................................... 101 5.14 Scenario: 5 Contact met rollende of glijdende objecten ............................................................... 106


5.15 Scenario: 6 Contact met object dat wordt gehanteerd of gedragen ............................................ 110 5.16 Scenario: 7 Contact met handgereedschap ................................................................................. 115 5.17 Scenario: 8.1 Contact met bewegende onderdelen van een machine ........................................ 119 5.18 Scenario: 8.2 Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten .............................................. 123 5.19 Scenario: 8.3 Beknellingen (tussen een machine en een ander object) ...................................... 128 5.20 Scenario: 9 Contact met een object door aanstoten/ tegen aanlopen ......................................... 133 5.21 Scenario: 10 Bedolven onder een massa .................................................................................... 138 5.22 Scenario: 11 In/op bewegend voertuig met verlies van controle ................................................. 143 5.23 Scenario: 12 Contact met elektriciteit ........................................................................................... 148 5.24 Scenario: 13 Contact met heet oppervlak of open vlammen ....................................................... 154 5.25 Scenario: 14.1 Uitstroming uit een open vat of omhulsel ............................................................. 159 5.26 Scenario: 14.2 Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel ............................ 164 5.27 Scenario: 15 Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel (container, vat, leiding, fles, etc.) . 170 5.28 Scenario: 17 Brand ....................................................................................................................... 179 5.29 Scenario: 20.1 Slachtoffer van menselijke agressie .................................................................... 186 5.30 Scenario: 20.2 Slachtoffer van het gedrag van dieren ................................................................. 192 5.31 Scenario: 22.1 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – in besloten ruimten ............................. 196 5.32 Scenario: 22.2 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – door ademapparatuur ........................ 200 5.33 Scenario: 23 Impact door onderdompeling - verdrinking ............................................................. 203 5.34 Scenario: 24 Te snelle (de)compressie ........................................................................................ 207 5.35 Scenario: 25 Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen .................. 209 5.36 Scenario: 27 Explosie ................................................................................................................... 213

BIJLAGE 1 ..................................................................................................................................................... 221 Overzicht boxen in Storybuilder ............................................................................................................. 221


1 INLEIDING

1.1 De ongevallen- en boeterapporten van de Arbeidsinspectie

Basis van de voorliggende analyse zijn de door de Arbeidsinspectie (AI) onderzochte ongevallen in de periode 1998 – februari 2004. In het geautomatiseerde registratiesysteem GISAI zijn deze ongevallen aangeduid met een gespecificeerd inspectiepunt en/of voorzien van een ongevalsrapport, boeterapport of “proces-verbaal”. Van de 22892 in deze periode aan de AI gemelde ongevallen zijn er in totaal 12656 ongevallen door de AI onderzocht. Een ongeval is in deze periode meldingsplichtig, indien er sprake is van dodelijk of blijvend letsel, of wanneer er sprake is van opname in een ziekenhuis binnen 24 uur na het ongeval. Bij de meeste (> 82%) van deze niet onderzochte ongevallen ging het om als niet-meldingsplichtig geregistreerde ongevallen. Deze registratie geschiedde op basis van de telefonische melding. De ervaring met de analyses van de wel onderzochte ongevallen leert, dat het daadwerkelijke percentage nog hoger ligt. De gegevens in GISAI bevatten naast een verwijzing naar de onderliggende digitale ongevals- of boeterapporten, met de daarin opgenomen getuigenverslagen, de volgende voor de analyse van belang zijnde gegevens:

Een korte toedrachtbeschrijving, gebaseerd op de telefonische melding Datum en tijd ongeval Opmerkingen velden, waarin de inspecteur opmerkingen kon registreren Slachtoffergegevens; beroep, geslacht, leeftijd, arbeidsverband Bedrijfsgegevens ; sectorinformatie op basis van BIK code, aantal werknemers van het bedrijf.

De selectie van 12656 ongevallen vormt het uitgangspunt van de analyse van de ongevallen in dit rapport. Zij vormen een volledig geacht beeld van de aan de AI gemelde en de door deze dienst onderzochte arbeidsongevallen in Nederland over een periode van ruim 6 jaar.

De volgende arbeidsgerelateerde ongevallen worden in principe niet door de AI onderzocht, en ontbreken dan ook in deze selectie:

Arbeidsongevallen door zelfstandigen, voor zover er geen sprake is van een gezagsverhouding tussen opdrachtgever en werknemer voor de uitvoering van de werkzaamheden.

Primaire politiezaken, zoals verkeersongevallen op de openbare weg en criminaliteit. Ongevallen zonder relatie met de arbeid zoals sport, spel en stoeien buiten werktijd of in de

pauze en ongevallen tijdens bedrijfsuitjes. Ongevallen die worden onderzocht door andere inspectiediensten zoals Staatstoezicht op de

Mijnen, de inspectie voor de Scheepvaart, de Nederlandse luchtvaartautoriteit (NLA), de Spoorweginspectie en de Voedsel en Warenautoriteit.

Ongevallen ten gevolg van een medische oorzaak. Daarentegen zijn ongevallen van niet-werknemers, waarbij een rechtstreeks verband bestaat met het verrichten van arbeid, met uitzondering van ongevallen met bijvoorbeeld zelfstandigen, wel


onderzocht en opgenomen in de genoemde selectie. Ook ongevallen op scholen met leerlingen zijn wel meegenomen.


1.2 Classificering van ongevallen

De ongevallen zijn geclassificeerd op basis van de beschrijving van de centrale gebeurtenis van een ongeval. Dit laat zich het beste beschrijven als de fase van het ongeval waarin er ten gevolge van een ongewenste gebeurtenis contact plaatsvindt tussen het slachtoffer en een gevaarlijke stof of energie die schade kan berokkenen. Uitzondering daarop zijn o.a. de centrale gebeurtenissen die het bepalende moment van verliesbeheersing beschrijven, zoals brand, explosie en uitstroming van een gevaarlijke stof uit een omhulling en ongevallen ten gevolge van agressie of het gedrag van dieren. Nr Omschrijving Ongevalsmodel (“Bowtie”) 1.1.1 Vallen van hoogte – ladder of trapje 1.1.2 Vallen van hoogte – steiger 1.1.3 Vallen van hoogte – dak, verdieping, plateau 1.1.4 Vallen van hoogte – gat in de grond 1.1.5.1 Vallen van hoogte – bewegend platform 1.1.5.2 Vallen van hoogte – stilstaand voertuig 1.1.5.3 Vallen van hoogte – onbeschermd 1.2 Vallen op gelijke hoogte 1.3 Vallen van trap of helling 2 Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig 3.1 Contact met vallend object – kranen of hangende lasten 3.2 Contact met vallend object – niet kranen of hangende lasten 4 Contact met wegschietend of wegvliegend object 5 Contact met rollende of glijdende objecten 6 Contact met object dat wordt gehanteerd of gedragen 7 Contact met handgereedschap 8.1 Contact met bewegende delen van een machine 8.2 Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten 8.3 Beknellingen (tussen een machine en een ander object) 9 Contact met een object door aanstoten/ tegen aanlopen 10 Bedolven onder een massa 11 In/op bewegend voertuig met verlies van controle 12 Contact met elektriciteit 13 Contact met heet oppervlak of open vlammen 14.1 Uitstroming uit een open vat of omhulsel 14.2 Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel 15 Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel (container, vat, leiding, fles, etc.) 17 Brand 18 Contact met een schadetoebrengend geluidsniveau 19 Contact met een niet-ioniserende straling 20.1 Slachtoffer van menselijke agressie 20.2 Slachtoffer van het gedrag van dieren 22.1 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – in besloten ruimten 22.2 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – door ademapparatuur 23 Impact door onderdompeling - verdrinking 24 Te snelle (de)compressie


Nr Omschrijving Ongevalsmodel (“Bowtie”) 25 Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen 27 Explosie

1.3 Werkwijze

De ongevallen zijn geanalyseerd met de Storybuildermethodiek (zie hoofdstuk 2). Basis hiervoor zijn de bevindingen van de inspecteur, zoals beschreven in de rapporten en de getuigenverslagen. Bij elkaar tegensprekende feiten, zijn de bevindingen van de inspecteur als leidend verondersteld. De ongevals- en boeterapporten verschillen in omvang van enkele pagina’s tot enkele tientallen pagina’s per ongeval. Daar waar informatie ontbrak is dit aangeven met de labels “onbekend’ de modellen. Op basis van een ongevals- of boeterapport werd een Storybuilder analyse in ca. 30 minuten uitgevoerd, waarvan de meeste tijd zit in het opnieuw reconstrueren aan de hand van het rapport. Heeft men dit al gedaan, dan is een Storybuilder analyse een kwestie van enkele minuten werk. Voor iemand die zelf het ongevalsonderzoek heeft uitgevoerd en het feitenrelaas heeft opgeschreven is het uitvoeren van een Storybuilder analyse binnen 5 minuten gedaan, er van uitgaande dat degene bekend is met de methodiek.

1.4 Toepassingsmogelijkheden

In totaal zijn er 36 generieke StoryBuild bowties opgesteld, van vallen van hoogte, tot ongevallen in besloten ruimten, beklemmingen, menselijke agressie, etc. Allereerst bevatten deze StoryBuild bowties informatie over de directe oorzaken van ongevallen. Hiermee kunnen prioriteiten in inspectieprogramma’s mede worden bepaald, zodat effectief kan worden geïnspecteerd. Daarnaast bevatten de modellen een schat aan informatie over achterliggende oorzaken, en daaruit kan lering worden getrokken over hoe soortgelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen.

De resultaten van iedere ongevalsanalyse zijn in Storybuilder vastgelegd als ongevalspaden door de relevante ongevalfactoren, falende barrières en achterliggende oorzaken. Zo vertelt ieder pad de aanleiding en het verhaal van een individueel ongeval. De ongevalspaden van alle geanalyseerde ongevallen samen vormen patronen, welke als basis hebben gediend voor het maken van de generieke ongevalsmodellen (scenario’s) per type ongeval.

Naast het doen van trendanalyses, kunnen de generieke ongevalsmodellen ook worden gebruikt om naar aanleiding van bepaald type ongeval, snel en efficiënt een analyse naar basis- en achterliggende oorzaken van ongevallen te kunnen uitvoeren. De mogelijke bekende faalwegen zijn immers al eens eerder onderzocht, en deze kennis is vastgelegd in de structuur van de modellen. Het is onzinnig om bij ieder ernstig arbeidsongeval uit te gaan van een unieke situatie, welke zich nog niet eerder heeft voorgedaan. Daarmee gaat een hoop kostbare tijd en energie verloren. De Storybuilder modellen kunnen daarnaast dienen om als achterliggend model bij een geautomatiseerd ongevallen registratie en analyse programma, de gebruiker middels een beperkt aantal vragen te leiden tot de kern van de oorzaken. Dit, omdat de gebruiker, na het kiezen van het ongevalsscenario (de Storybuild Bowtie), nog maar een beperkt aantal bij dit model behorende falende primaire en secundaire barrières hoeft te selecteren om tot de achterliggende oorzaken te komen. Dit wordt in het stappenmodel in het volgende hoofdstuk verder verduidelijkt.


2 DE STORYBUILDERMETHODE

2.1 Het proces van de Storybuilder analyse

Het proces van analyse van ongevallen met Storybuilder is beschreven in 5 stappen, voorafgegaan door een onderzoeksfase en afgesloten met een fase waarin de acties worden omschreven en opgevolgd.

Onderzoek Stap 1 : Bepaal de Bowtie Stap 2 : Bepaal de Loss Control Events Stap 3 : Bepaal de falende barrières en directe factoren Stap 4 : Bepalen van falende taken. (barrières) Stap 5 : Bepalen van de falende management systemen. Acties en opvolging

Analyse van een ongeval is als het oplossen van een puzzel. Met stap 1 en 2 bestuderen we WAT er is gebeurd. Met stap 3 bestuderen we WAARDOOR het, in termen van falende individuele barrières, is misgegaan. Met stap 4 bestuderen we HOE het is gebeurd, de onderliggende taak waardoor de controle over de barrière faalde wordt bepaald. Met stap 5 bestuderen we WAAROM het is gebeurd, de onderliggende management systemen die faalden om de barrières te controleren worden bepaald.

WHAT

WHERE

HOW

WHY


2.2 Invoeren van informatie in Storybuilder

De relevante informatie, verzameld tijdens het onderzoek, is nu opgenomen in Storybuilder. Hoe een nieuw ongeval in Storybuilder wordt ingevoerd is uitgelegd in deze paragraaf.

Selecteer de bijbehorende bowtie (zie § 2,3 Stap 1: Bepaal het Centre Event). Bijvoorbeeld “Struck by a moving vehicle”. Selecteer deze bowtie met een muisklik. Het model wordt geopend. Opmerking: De opbouw van het model op het scherm kan een paar seconden duren. De nummers van de ongevalspaden komen te voorschijn.

Het invoeren van een ongeval begint als

volgt: Klik op de rechtermuisknop in de

lege ruimte naast de ongevalnummers. Een menu wordt geopend.

Om een nieuw ongeval in te voeren selecteer “Add” en vul de naam/het getal van het ongeval in.


Het is mogelijke om verschillende ongevalspaden te linken, dit kan bijvoorbeeld nodig zijn als er verschillende slachtoffers bij een ongeval betrokken zijn.

Als voorbeeld wordt “accident 5” gekoppeld aan “accident 4”: Gebeurtenissen, factoren en andere informatie zijn opgenomen in de bowtie, die overeenkomt met de centrale gebeurtenis. Alle relevante informatie wordt in het ongevalspad verwerkt. De bowtie wordt geopend in “fixed modus”, om een ongevalspad in te voeren moet de “path mode” worden ingeschakeld.

Selecteer “Path-mode” in de werkbalk en trek het ongevalspad van links naar rechts door met de linker muisknop te klikken op de relevante boxen. Begin met de activiteiten van de betrokkene(n) op het moment van het ongeval. De rechthoekige boxen vormen de basis voor de te nemen stappen.


Dit voorbeeld laat zien dat een stilstaand voertuig betrokken plotseling in beweging kwam. Het slachtoffer gaf aanwijzingen/signalen aan de bestuurder. Als de activiteiten geselecteerd zijn, worden de omstandigheden op de ongevallocatie aangegeven (niet inbegrepen in alle modellen) en de betrokken apparatuur (materiaal, stof). (Volgens de ESAW-classificatie1.).

http://ec.europa.eu/employment_social/publications/2002/ke4202569_en.pdf


Het bovenstaande voorbeeld pad vertelt de locatie en het type voertuig. Boxen met + en / of ● teken geven bij het aanklikken van deze symbolen meerdere details weer.

.

Op een zelfde manier kunnen de overtreden wetten en regels aangewezen worden. Ook hier geldt dat het aanklikken van de + en/of ● symbolen gedetailleerdere informatie te voorschijn komt

ETESAW 12.0 Land

vehicles

ETESAW 12.0

Land vehicles

ETESAW 12.01

Heavy vehicles -heavy goods

vehicles,passengerbuses andcoaches

ETESAW 12.02

Vehicles - light:goods or

passenger

ETESAW 12.04

Other landvehicles

ETESAW 12.03

Vehicles - two or three wheels,powered or not

GRegulations

violated-infrastructure

related

REG1

Arbowet

REG2artikel 8 van de

Arbeidsomstandighedenwet


Arbeidsomstandighedenwet - lid 1-3

REG3artikel 8 lid 4 van

deArbeidsomstandig

hedenwet

REG2Artikel 3. ArbowetLid 1a Organisation

of the work

REG2Art.5 No/

substandard RI&E

REG2Arbowet art. 10

hazards for otherpersons

REG1

Arbobesluit

REG1Arbeidstijdenbeslu

it

REG1

No violation fined


Het pad ziet er, tot nu toe, als volgt uit:

GRegulations

violated-infrastructure

related

GVEHICLE TYPE

GROUP

GLOCATION OF

VEHICLE

GActivity of victim

GActiv ity of Vehic l

e

AStanding still ->

unintentionalmovement

AM anoeuvring/

turning

ADriv ing in revers

e

ADriv ing ahead

ASpecific

activ ities re lated to the vehic le

AStanding by &giving leads/

s ignals to the ora driver

Avictim is

steering thevehic le but not

on it

AStanding by

passive

AWalking

AWalking

backwards

Aunknown activ ity

ENV1INSIDE

ENV2Other (inside)

ENV2Loading/

unloading orstorage area

(inside)

ENV2General

(industria l) s ite(inside)

ENV3M aintenance

shop

ENV2Construction are

a

ENV3Road Constructio

n

ENV1OUTSIDE

ENV2General

(industria l) s ite(outside)

ENV2Normal road

ENV2Outside loading/

unloading orstorage area

ENV2Other

ENV1Unknown

ETESAW 09.00

M achines andequipment -

portable or mobile

ETESAW 11.00Conveying,

transport andstorage systems - not specified

ETESAW 11.02

Elevators, lifts -hoists , bucket

elevators, jacks, etc .

ETESAW 11.03

Fixed cranes,mobile cranes,

vehic le-mounted cranes,

overheadtravelling

cranes, hoistingdevices with

suspended load

ETESAW 11.04

M obile handlingdevices,

handling trucks(powered or not) - barrows, pallet

trucks, etc .

ETFork lift trucks

ETPowered

stacking trucks,pallet truck,e levators,

stackers withdriver

ETPowered

stacking trucks,pallet truck,e levators,stackers

unmanned/automatic ET

11.04 M obilehandling device-manually move

d

ETPowered

stacking trucks,pallet trucks,

e levators,stackers with

walking operator

ETESAW 12.0 Land

vehicles

ETESAW 12.01

Heavy vehic les - heavy goods

vehicles,passengerbuses andcoaches ET

ESAW 12.02Vehicles - light:

goods orpassenger

ETESAW 12.04Other landvehicles

ETESAW 12.03

Vehicles - two orthree wheels ,

powered or not

ETESAW 13.00

Other transportvehicles

REG1Arbowet


Arbeidsomstandighedenwet


Arbeidsomstandighedenwet - lid

1-3

REG3artikel 8 lid 4

van deArbeidsomstandi

ghedenwet

REG2Artikel 3 . Arbowet

Lid 1aOrganisation of

the work

REG2Art.5 No/

substandard RI&E

REG2Arbowet art. 10

haz ards for other persons

REG1Arbobesluit

REG1Arbeidstijdenbes

luit

REG1No violation fine

d


2.3 Stap 1: het bepalen van de Bowtie.

De Storybuilder methode wordt ondersteund door 36 verschillende StoryBuild Bowties, deze geven de 36 modellen van mogelijke ongevallenscenario's weer. De StoryBuild Bowties zijn vernoemd naar hun centrale gebeurtenis. In eerste instantie dient de betreffende bowtie bij het ongeval geselecteerd te worden. De centrale gebeurtenis (= CE) is gedefinieerd als het vrijkomen van een gevaarlijke "agent" (energie). De centrale gebeurtenis bestaat uit twee fasen: de vrijlating van de gevaarlijke energie en het contact met het menselijk lichaam ( "impact"). Voorbeelden van centrale gebeurtenissen gedefinieerd als het vrijkomen van een gevaarlijke energie zijn:

Vallen van een hoogte (bv. Het vallen van een steiger)

Vrijkomen van een gevaarlijke stof uit een (gewoonlijk) gesloten opslag. (b.v. het vrijkomen van een giftig gas na een run-away reactie in een chemische reactor)

Het verliezen van de controle op of in een rijdend voortuig (b.v. het kantelen van een vorkheftruck of een botsing tussen twee voertuigen.)

Bij andere ongevallen is het vrijkomen van de energie op zich geen incident, maar opzet en een onderdeel van de dagelijkse gang van zaken. Voorbeelden hiervan zijn kinetische energie van een bewegend voertuig, het aanbrengen van een gevaarlijke stof op een oppervlakte, bewegingen van het menselijk lichaam, etc. In deze gevallen wordt de centrale gebeurtenis gedefinieerd als het contact met het menselijk lichaam.

Voorbeelden zijn:

Contact met bewegende delen van een machine (b.v. het afzagen van een ledemaat bij een zaagmachine)

Geraakt worden door een rijdend voertuig. (b.v. een voetganger die aangereden wordt door een truck)

Contact met een gevaarlijke vloeistof (b.v. Het opbrengen van een chemische stof op een oppervlakte)

Verdrinking (bv. Vastzitten in een auto te water) Contact met elektriciteit. contact met een heet oppervlakte.

De 36 ontworpen bowties zijn gebaseerd op de analyse van bijna 10.000 arbeidsongevallen door die door de Nederlandse arbeidsinspectie zijn onderzocht. Hiermee kunnen alle paden uitgezet worden die leiden naar een centrale gebeurtenis. (dood , blijvende schade, niet-permanente schade). Met behulp van één van deze 36 bowties wordt de onderzoeker ondersteunt in het identificeren van de paden die kunnen verklaren wat er gebeurde en waarom het gebeurde. De keuze van de juiste bowtie is aan de onderzoeker. Een hulpmiddel bij het kiezen van de juiste bowtie is de “bowtie selector”. Selectie van het juiste model: Ga naar STAP 1 - bowtie selectie in de basis Storybuilder bestand. Beantwoord de vragen in de blauwe boxen, en volg de JA of NEE weg naar de selectie van de bowtie (grijze ruit met rode rand)

1


NEE:

NEE => ga naar volgende pagina


NEE


2.4 Stap 2 : Bepalen van de Loss Control Events

Voorbeelden van LCE’s zijn:

- Een vallend voorwerp (met een persoon eronder) - Een brekende ladder - Een vallende steiger - Een lichaamsdeel binnen het bereik van een machine - Een persoon op de route van een voertuig - Een ongecontroleerde beweging naar een voorwerp - Onbedoelde plotselinge beweging van een voertuig.

De informatie, verzameld in de onderzoeksfase, moet voldoende zijn om de juiste LCE of LCE’s te bepalen. Vraag jezelf af welke directe oorzaken nodig zijn om het ongeval op de ongevalplaats te reconstrueren. Kun deze vraag niet worden beantwoord, dan zal er meer informatie vergaard moeten worden. Feitenbomen(fact-trees) kunnen helpen om de structuur en volgorde van directe oorzaken en andere gerelateerde factoren te bepalen. Een Loss Control Event geeft het falen van een primaire barrière aan (Primary Safety Barrier failure (PSB)). Een brekende ladder betekent dat de sterkte van de ladder faalde of, zoals in het voorbeeld hieronder, de onbedoelde beweging het voorwerp in de richting van (het pad) van de voetganger beweegt. Selecteer door een muisklik in de “path mode” de LCE’s en de PSB’s en de centrale gebeurtenis.

2Als de centrale gebeurtenis bekend is en het model geselecteerd, beginnen we met de analyse vanuit het centrum naar de linkerkant. Begint bij de gebeurtenis die direct vooraf aan de centrale gebeurtenis plaatsvond. Deze zijn LCE’s genoemd (“Loss control events”)


2.5 Stap 3 : Bepaal de falende barrières

Met de integratie van de LCE’s en CE in ons ongevalspad hebben we ondervangen WAT er gebeurd is. De volgende stap is het bepalen WAARDOOR het gebeurd is. Deze stap identificeert de falende barrières die niet direct naar de centrale gebeurtenis leiden. De veiligheidkunde bestudeert al meer dan 30 jaar potentiële ongevallen in het “Gevaar – Barrière – Doel”-model. In de arbeidsveiligheid is de mens het doel. Het gevaar is de fysische of chemische factor die de schade aan het doel toebrengt. Barrières worden ertussen geplaatst om te voorkomen dat het gevaar het doel schade toebrengt.

“The Hazard – Barrier – Target”-model is gebaseerd op een publicatie van William Haddon jr1. Haddon ontwikkelde een logische volgorde van tien principes om verliesschade te voorkomen. (Haddon gebruikt de term energie schade omdat het ongewilde overdracht van energie altijd tot ongewilde schade in processen leidt). Een barrière wordt nu verder uitgelegd als een fysiek object (voorwerp, staat of conditie) die als een obstakel in het ongevalpad staat. Acties of maatregelen zijn niet opgenomen in deze definitie. Ze kunnen een barrière vormen of herstellen, maar in onze definitie zijn acties en maatregelen geen barrières op zich zelf. Typische barrière functies zijn:

o Het voorkomen van aanwezigheid, het opbouwen van of vrijkomen van gevaarlijke stoffen,

o Het scheiden van gevaarlijke stoffen. (veiligheidszone vaststellen) o Het organisatorisch scheiden door stoffen niet tegelijkertijd te behandelen (tijd ) o Het voorkomen van ongewilde overdracht o Het voorkomen dat niet verenigbare stoffen bij elkaar komen. o Het voorkomen van gevaarlijke omstandigheden (machine integriteit, sterkte, stabiliteit,

bereikbaarheid). o Het voorkomen van gevaarlijke productie omstandigheden. (volgorde, temperatuur,

druk, samenstelling)

Ook de kennis en kunde van een medewerker kunnen als barrière dienen. (bv. het kiezen van de juiste positie op de weg bij het besturen van een voertuig of het juist neerzetten van een lader, zodat deze stabiel staat, of het juist gebruiken van een machine zodat deze niet overbelast wordt.)

Barrières worden gemaakt of versterkt door acties (maatregelen) en moeten worden gecontroleerd op de effectiviteit (management control circle: provide – use – maintain – monitor)

1 (Haddon 1973) Haddon, William, Jr. “Energy Damage and the ten countermeasure strategies”, Human Factors Journal, August 1973.

3


In Storybuilder zijn barrières aangegeven met rode ovalen. Groepen barrières zijn aangegeven met rode rechthoeken. Selecteer de betreffende “Barrier Failure Mode boxes” (BFM), door de rode pad naar de box te slepen. Sleep het pad ook langs de rode, rechthoekige groep.

Let op: sleep en laat los: klik op de rode lijn, houdt de muis ingedrukt en sleep de muis naar de box die u wilt kiezen.

In het bovenstaande voorbeeld wordt de “LCE unintentional movement of vehicle” veroorzaakt door een falende barrière “lock-out falen (dwz het voertuig niet op de rem, het contact nog aan, enzovoort) hierdoor rijdt het voertuig naar de voetganger die op een gevaarlijke plaats stond. (Bijvoorbeeld net achter het voertuig) en dus in de lijn van het plotseling bewegende voertuig.

Location/position failure

2_BFM

Lock-out failure

2_BLock-out of

vehicle

GBarrier Tasks

group

GManagement

DeliverySystems GROUP

2_BSMProtection

againstunintended use/

start-up

2_IFleaving vehicletoo early (notcompletelystopped yet)

2_IFIgnition key not

switched off/removed

2_IFBrake not used(when parked)

LCEUnintentionalmovement of

vehicle


Door op de + and ● boven de van toepassing zijnde barrière te klikken worden meer details zichtbaar over deze barrière. De blauwe ruiten geven de incident factoren welke gerelateerd zijn aan de falende barrière. Door de rode lijn hiernaartoe te slepen worden ook deze in het ongevalspad opgenomen. Incident factoren kunnen worden vergeleken met de gaten in de barrières uit het Zwitserse kaas model van James T. Reason (1990). In het Zwitserse kaas model, worden tekortkomingen als gaten in plakken Zwitserse kaas gemodelleerd. Ze geven de tekortkomingen weer, dat wil zeggen de kritische eigenschappen of voorwaarden waardoor een barrière faalde.

Aan de rechter zijde (RHS) van de centrale gebeurtenis, zijn er ook barrières gedefinieerd. In tegenstelling tot de barrières aan de linkerzijde (LHS) vormen deze geen barrière ter voorkoming van de gebeurtenis, maar ter beperking van de gevolgen van de gebeurtenis. Enkele voorbeelden zijn:

o Noodactie, zoals het indrukken van de noodstop. o Emergency Response, zoals eerste hulp, evacuatie, etc. o Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM / PPE) (let op: afhankelijk van de

centrale gebeurtenis kan deze barrière zowel links als rechts geplaatst zijn.)

CEStruck by moving

vehicle

GDose Determining

Factors G

Mitigating Factors

10_BFMNo (effective)emergency

response/ first aid


Aan de rechterzijde kunnen ook de factoren die de ernst bepalen worden ingegeven door te klikken op de “Dose determining factors” Voor het aanrijdscenario zijn dit bijvoorbeeld de snelheid van het voertuig en de contactplaats (zie onder)

GInitial velocity of

vehicle/ PPE

DDFVelocity of vehicle

<= 5 km/hr

DDF5< Velocity <=15

km/hr

DDF15 km/hr < Velocity

<= 30 km/hr

DDF30 km/hr < Velocity

<= 50 km/hr

DDF

> 50 km/hr

DDF

Unknown velocity

G

Type of Contact

DDFvictim hit frontal or

from the side bythe front/ rear of

vehicle

DDFvictim hit from

behind

DDFSideways (brushed against or driven

over foot)

DDFtrapped/ crushed/wedged betweenvehicle and object/

construction

DDFHit by object on

vehicle

DDF

Dragged along

DDFUnknown type of

contact


2.6 Stap 4 : Bepalen van falende taken.

In de vorige stap is er via “Loss Control Events” en centrale gebeurtenis bepaald WAT er gebeurde. WAARDOOR een incident plaatsvond is bepaald is via de falende barrières. In deze stap wordt via de falende taken bepaald HOE een barrière kon falen. Er wordt van de barrières verwacht dat ze altijd hun functie behouden, er zijn echter handelingen nodig om deze functie in stand te houden. Deze taken kunnen als een kleine controle cyclus: provide (aanbieden) – use (gebruiken) – maintain (onderhouden) – monitor (toezien).

Falen van het Verschaffen (Provide) De barrière bestaat niet, is niet goed ontworpen, niet aangeboden, niet doeltreffend of gemakkelijk te verkrijgen als deze gebruikt kan worden. Bijvoorbeeld: het niet beschikbaar krijgen van de juiste gereedschappen om een taak veilig te kunnen uitvoeren.

Falen van het Gebruiken (Use) De juiste barrière is aangeboden, maar de barrière wordt niet, verkeerd of maar gedeeltelijk gebruikt. Het is ook een “use” fout als een gebruiker kiest voor een andere barrière dan degene die beschikbaar is. Bijvoorbeeld: de juiste gereedschappen zijn beschikbaar, maar niet gebruikt.

Falen van het Onderhouden (Maintain) De barrière is niet meer in de staat zoals deze oorspronkelijk was. Dit slaat niet alleen op het onderhoud, maar ook op het management of Change aspect, een barrière kan bijvoorbeeld aangepast zijn, waardoor de barrière functie verloren gegaan is. Bijvoorbeeld: de gereedschappen zijn beschikbaar en worden gebruikt, maar werken niet goed meer door slecht onderhoud.

Falen van het Toezien op (Monitor) De barrière functie wordt niet gecontroleerd / gemeten / geobserveerd / geïnspecteerd. Deze taak is direct afhankelijk op de staat van de barrière, het toezicht of het gebruik van de barrière.

Provide

Use

Monitor

Maintain

4


Meer dan één taak uit de controle cyclus van een barrière kan falen. Om het onderscheidend vermogen van Multi accidenten analyse te vergroten, wordt per barrière de belangrijkste taak

gekozen. Het onderstaande schema is hierbij van belang. Selecteer per falende barrière de belangrijkste falende taak. Dit ziet er in Storybuilder als nu volgt uit:

Location/position failure

Barrier Tasksgroup

Prov ide

Operate (Use)

Maintain

Monitoring

Unknown

Sleep & laat los : de rode lijn in Path mode

Unknown

Maintain

Monitor

Operate (Use)

Provide

Was de barrière verschaft?

Nee

Ja

Faalde de barrière doordat deze niet was onderhouden of veranderd?

Werd de barrière (juist)gebruikt?

Ja

NeeIndien Nee: was de voornaamste oorzaak daarvan het afwezig zijn van toezicht?

Nee

Ja

Nee

Ja Selecteer andere barrière

?


2.7 Stap 5 : Bepalen van de falende management factoren (“deliveries”)

Het falen van de noodzakelijke middelen en motieven, welke door het management (systeem) hadden moeten worden afgeleverd, kunnen worden gezien als onderliggende oorzaken van een ongeval.

Management factoren (middelen/ motieven) noodzakelijk voor het goed functioneren van de (beheerscyclus van de ) barrières zijn onderverdeeld in:

Plannen & procedures (Plans & Procedures) Beschikbaarheid (Availability) Kennis en vaardigheden (Competence) Communicatie (Communication) Tegenstrijdige belangen (Conflict Resolution) Motivatie, Betrokkenheid en Alertheid (Motivation, Commitment and Alertness) Ergonomie (Ergonomics) Materiaal (Equipment)

Als een of meerdere management taken falen, zullen de taken die de barrière instant houden falen. Als gevolg hiervan zal de barrière zijn veiligheidsfunctie verliezen. Uiteindelijk is het een kwestie van tijd totdat de centrale gebeurtenis plaatsvindt.

Het is belangrijk om de onderliggende oorzaken te identificeren, zodat structureel zwakke plekken in een management systeem blootgelegd kunnen worden. De management taken zijn hieronder beschreven:

Management taak Omschrijving

Plannen & procedures

Procedures beschrijven gedetailleerd specifieke prestatiedoelstellingen hiermee wordt gezorgd dat taken uniform worden uitgevoerd, hulpmiddelen hierbij zijn: checklisten, takenlijsten, stappenplannen, plannen, gebruikershandleidingen, etc.

Plannen verwijzen naar expliciet omschreven activiteiten in een tijdspad, dus de frequentie van onderhoud of wanneer en wie onderhoud pleegt (maand, shutdown-tijd, etc) Het onderhoudsregime, onderhoudsschema, testen inspectieactiviteiten. Tot deze taak behoren ook de regels, vergunningen, programma’s en risico-inventarisaties.

Beschikbaarheid

Beschikbaarheid verwijst naar de beschikbaar gestelde hoeveelheid (of hoeveelheid) van competente en juiste werknemers. (incl. antropometrie en biomechanica). Zijn de juiste werknemers op de juiste tijd aanwezig als de taak verricht moet worden?

5



Competentie

Competentie verwijst naar de kennis en vaardigheden van de personen die de taak moeten uitvoeren. Ook de selectie en trainingsprocedure van het bedrijf wordt hiermee bedoeld, zodat de werknemers voldoende kennis hebben om hun taak goed uit te voeren.

“Is de juiste man wel op de juiste plaats gezet?” De werknemer moet voldoende kennis hebben om de barrière effectief te verlenen, te gebruiken, of monitoren van de barrière.

Communicatie, samenwerking

Samenwerking verwijst naar de interne communicatie en de coördinatie. Impliciet of expliciet wordt er bij iedere activiteit gecommuniceerd. Interne communicatie is de communicatie die tijdens het uitvoeren van een taak ervoor zorgt dat deze wordt uitgevoerd volgens de geldende relevante richtlijnen.

Bij communicatie wordt ook verwezen naar werkinstructie en communicatiekanalen (zoals vergaderingen, logs, telefoon en radio)

Let op: deze taak is alleen relevant als er 2 of meer personen aan een activiteit samenwerken waarbij er samengewerkt moet worden.

Motivatie, Betrokkenheid en Alertheid

Motivatie, Betrokkenheid en Alertheid verwijst naar de intentie en motivatie waarmee medewerkers hun taak uitvoeren. Een voorbeeld is de motivatie concentratie van een medewerker, is deze wel voldoende groot om zijn taak veilig uit te voeren.

In deze management taak valt ook de alertheid van een medewerker, zorg en attentie, veiligheidsbewustzijn voor zichzelf en anderen, risicovermijdend gedrag en de wil om te leren en te verbeteren. Deze taak is zeer nauw gerelateerd aan tegenstrijdige belangen

(conflict resolution). Het raakvlak is dat de medewerker werk verkiezen boven veiligheid, gemakzucht boven veiligheid, tijdsbesparing, etc.

Organisatorische aspecten worden geplaatst bij tegenstrijdige belangen.

Meer persoonlijke aspecten zoals het niet naleven van procedures worden in deze groep geplaatst.

Tegenstrijdige belangen (Conflict Resolution)

Tegenstrijdige belangen verwijst naar de afweging tussen veiligheid en andere bedrijfsdoelstellingen.

Het hangt samen met mechanismen (als toezicht, monitoren, procedures, studeren en een open cultuur) waar eventueel een conflict tussen veiligheid en andere criteria, zoals het beschikbaar stellen van voldoende personeel, materiaal, kennis. Hierbij prefereert de operatie in plaats van de veiligheid. Deze taak is zeer nauw gerelateerd aan motivatie/commitment. Als

een individu de keuze maakt om andere zaken boven veiligheid te kiezen dan valt deze onder motivatie/commitment.

Tegenstrijdige belangen (Conflict resolution) dekt de organisatorische aspecten.



Ergonomie (Ergonomics)

Ergonomie/ Man machine interface (MMI) bekijkt de fit tussen de gebruiker en de machine. Het refereert aan al het gebruikte / bediende materiaal dat wordt ingezet bij de inspectie of onderhoud om barrières aan te bieden, te gebruiken, te onderhouden of te monitoren.

Deze taak verwijst naar enerzijds de geschiktheid van de bedieningspanelen om de taken uit te voeren, anderzijds naar de gebruiksvriendelijkheid om de taken uit te voeren.

Het houdt in: Geschiktheid van de gereedschappen, hulpmiddelen en software, Robuuste/ geschikte/ goede bediening en labelling, en Gemakkelijke onderhoud en inspectie

Ergonomie/ MMI verwijst ook naar: design and lay-out van controle kamers en handbediend materieel. locatie en ontwerp van testfaciliteiten, onderhoudsvriendelijkheid van het materieel, en ergonomie van de gebruikte gereedschappen en de wijze van

onderhoud.

Materiaal

(Equipment)

Materiaal verwijst naar de benodigde hardware om de barrières beschikbaar te stellen, te onderhouden en te monitoren.

Hierbij wordt gekeken of het materiaal geschikt is voor de taak (passendheid, kwaliteit) en naar de beschikbaarheid van de materialen als ze gebruikt moeten worden. Hierbij wordt ook de beschikbaarheid van reserve onderdelen (en de gereedschappen om de hardware te repareren).


Per falende taak wordt worden de achterliggende management factoren (Management Delivery System Failures) aangegeven (maximaal 3) Bijvoorbeeld: de ergonomie/ lay-out was niet in orde om een veilige werkomgeving te creëren. Wanneer u geraakt wordt door een rijdend voortuig betekend dit dat het ontwerp van de omgeving zodanig was dat er geen veilige positie door het slachtoffer was gewaarborgd ten opzichte van rijdende voertuigen.

8_BFMLocation/ position

failure

G

Barrier Tasks group

GManagement Delivery

Systems GROUP

8_DS

Plans and procedures

8_DS

Availability

8_DS

Competence

8_DSCommunication

/collaboration

8_DS

Conflict resolution

8_DSMotivation/commitm

ent

8_DS

Ergonomics/ MMI

8_DSEquipment (tools,

spares, parts)

8_DS

Unknown

8_T

Provide

8_T

Operate (Use)

8_T

Maintain

8_T

Monitoring

8_T

Unknown


2.8 Opvolging door bedrijven: te nemen verbeteracties

In het ongevalspad is nu volledig beschreven wat de oorzaken en onderliggende factoren zijn. Ze leggen uit wat, waar en hoe het ongeval is gebeurd. Dit is het ideale moment voor bedrijven om lessen te trekken voor een structurele verbetering van hun organisatie. De meest gebruikelijke fout is om de symptomen van de ongevallen te bestrijden in plaats van de onderliggende oorzaken te bekijken. Nu we dit hebben geanalyseerd, moeten acties worden geformuleerd en genomen om in de toekomst dergelijke en vergelijkbare ongevallen te voorkomen. De meeste organisaties geven nauwelijks aandacht aan dit evaluatie-proces en dit is waarschijnlijk de verklaring waarom dezelfde ongevallen steeds blijven gebeuren. Barrières worden sterker door het goed uitvoeren van de taken die nodig zijn om de functie van de barrière in stand te houden (verschaffen – gebruiken – onderhouden - toezien op). Dit gebeurt doordat het management de juiste middelen, betrokkenheid en motivatie ter beschikking stelt aan deze taken. Een beroemd ongevalsoorzaken-model is het “Domino-model” van Heinrich. De management taken, barrière taken, barrières, veiligheidsfuncties en de loss control events kunnen worden gezien als dominostenen die omvallen wanneer de vorige dominosteen valt (faalt). In onderstaand figuur wordt het Domino-model gedemonstreerd.

MANAGEMENT TAKEN

Procedures

Materiaal

Ergonomie

Beschikbaarheid

Competentie

Communicatie

Motivatie

Conflicterende belangen

TASKS

Verschaffen

Gebruiken

Onderhouden

Toezien op

BARRIÈRES

Barriere 1

Barriere 2

Etc.

PRIMAIRE VEILIGHEID FUNCTIES

Loss Control Event 1

Loss Control Event 2

Etc.


Het management taken systeem is onderdeel van het risico management van de organisatie. In onderstaand figuur is de relatie tussen het Veiligheidsmanagementsysteem en technische systeem weergeven. De taken van het personeel vormen de relatie met het technisch systeem.

De hoofdregel van actie nemen is niet om de directe actor, betrokken in de laatste barrière voordat het centre event gebeurde, te veroordelen, maar om de voorgaande barrières, (management) taken te versterken. Als onze acties deze onderliggende factoren ondersteunen, dan maken wij het Veiligheidsmanagementsysteem structureel sterker en betrouwbaarder. In ons voorbeeld van geraakt door bewegend voertuig ongeval zijn er gemeenschappelijke ongevalspaden, zoals gebrek aan zicht en locatie/ positie barrières. We moeten acties nemen die betrekking hebben op deze barrières:

Zorg voor oplichtende jassen en goede verlichting Zorg voor optimale lay-out en scheiding tussen voetgangers en voertuigen Zorg dat mensen de het voetpad gebruiken Zorg voor overzichtelijke oversteekplaatsen Zie toe op het gebruik van barrières om er zeker van te zijn dat ze goed blijven.

Organisational Culture


3 PROCESBESCHRIJVING

In dit hoofdstuk wordt omschreven op welke wijze de analyses zijn uitgevoerd en welke bronnen er zijn gebruikt om een ongevalspad door Storybuilder te trekken. Tevens wordt in dit hoofdstuk dieper ingegaan op welk deel van de informatie wij voornamelijk hebben gebruikt om o.a. de algemene informatie, directe- en achterliggende oorzaken, wetsovertredingen, letsel en hulpverlening te bepalen.

3.1 Informatiebronnen

Voor het analyseren van ongevallen hebben we de beschikking gehad over twee informatiebronnen, namelijk de GISAI_12655-database en de rapporten van de Arbeidsinspectie. De GISAI_12655-database is een Access-database. Deze database bevat een selectie van alle meldingsplichtige ongevallen, welke zijn gemeld bij de Arbeidsinspectie in de periode 1998-feb2004. Deze ongevallen zijn via een Quickscan gekoppeld aan de verschillende Storybuilder-bowties. Deze GISAI-12655-database haalt zijn informatie uit het GISAI-systeem van de Arbeidsinspectie. Uit het GISAI-systeem worden de volgende informatievelden gehaald:

- Toedracht ongeval: Korte omschrijving van het ongeval, zoals deze is gemeld bij de Arbeidsinspectie.

- Omschrijving inspectiepunten: De inspectiepunten waarop de inspecteurs zich hebben gericht tijdens het onderzoek. Verder staat in dit veld verdere informatie over het ongeval en of de inspecteur wel of geen rapportage heeft gemaakt.

- Formulierweergave: In dit veld staat informatie over het slachtoffer (geboortedatum, ziekenhuis en blijvend letsel), oorzaak ongeval, werkomgeving en arbeidsmiddel. De laatste drie regels zijn ingedeeld in een categorie. In de meeste gevallen staat deze op ‘Overige’.

- Overtredingen: Dit veld bevat alle overtredingen waarvan de werkgever van het slachtoffer wordt verdacht.

Door op een ongeval uit de GISAI_12655-database te klikken werden alle bijbehorende rapporten geopend. Dit kan een proces verbaal zijn of, indien er geen overtreding is geconstateerd, een ongevalsrapport. Een rapport van de Arbeidsinspectie heeft de volgende opbouw:

- Voorblad: Hier staan o.a. de gegevens van de werkgever, korte omschrijving ongeval, geconstateerde overtredingen, naam slachtoffer, het (blijvend of dodelijk) letsel en of er ziekenhuisopname is geweest.

- Locatie: Omschrijving van de locatie en de werkzaamheden die daar worden uigevoerd - Arbeidsverband: Hierin staat of er, volgens de Arbeidsomstandighedenwet, een arbeidsrelatie is

tussen het slachtoffer en het bedrijf. - Waarnemingen: In dit veld wordt een beschrijving gegeven van wat de Arbeidsinspecteur tijdens

zijn bezoek heeft waargenomen, met wie hij heeft gesproken, of machines CE-gemarkeerd zijn, afmetingen van objecten die bij ongeval betrokken zijn.

- Bevindingen: In de bevindingen beschrijft de Arbeidsinspecteur wat hij op basis van zijn waarnemingen en getuigenverklaringen voor conclusies kan trekken. Hierbij word het verloop van het ongeval gegeven en ook van welke overtredingen de werkgever wordt verdacht.

- Verklaring van verdachte: Deze verklaring wordt alleen in het proces-verbaal opgenomen als een werkgever wordt verdacht van het overtreden van de wet. In deze verklaring legt de werkgever zijn visie op het ongeval uit en wat het bedrijf heeft gedaan om het ongeval te kunnen voorkomen.

- Getuigenverklaringen: In deze verklaringen laten getuigen van het ongeval hun visie op het ongeval zien. Deze verklaringen gaan vaak over de gebeurtenissen, die hebben geleid tot het ongeval, wat de gebruikelijke handelswijze is en over de gebeurtenissen na het ongeval (EHBO, BHV).


- Slachtofferverklaring: In deze verklaring wordt het slachtoffer verhoord. Dit gaat onder andere over het overgehouden letsel en het ongeval zelf. Verder komt ook de hulpverlening en, als het bekend is, hoe lang het slachtoffer arbeidsongeschikt is geweest.

3.2 Gebruikte informatie voor analyse

In deze paragraaf leggen we uit welke specifieke informatie we hebben gebruikt om een bepaald deel van een Storybuilderpad in te kunnen voeren. Per kopje van de informatiebronnen wordt weergeven welke boxen uit Storybuilder hieruit zijn gehaald. In bijlage 1 is een overzicht weergeven van alle boxcodes die in Storybuilder voorkomen. De gegevens uit GISAI-12655 zijn vooral gebruikt als de informatie in de rapporten onvoldoende was en om de slachtoffergegevens te controleren. In onderstaande tabel is het overzicht weergeven. Informatiebron Informatieveld BoxcodeGISAI_12655 Toedracht ongeval CE

A Omschrijving Inspectiepunten Formulierweergave HOSP

FOD/FOI/FOP Overtredingen REG

Rapport Arbeidsinspectie Voorblad CE REG INJ INJP/INJT HOSP FOD/FOI/FOP

Locatie GEN Arbeidsverband GEN Waarnemingen GEN

ET DDF

Bevindingen PSB BFM IF DS/T LCE REG

Verklaring van verdachte GEN Getuigenverklaringen/ Slachtofferverklaring

BFM DS/T BFM(Emergency respons) INJP/INJT HOSP FOI/FOP ABS


3.3 Voorbeelden van achterliggende oorzaken

Elke falende management factor wordt uitgesplitst in de vier barrièretaken. Er zijn 32 combinaties mogelijk. Van elke combinatie zal een voorbeeld worden gegeven. Elk voorbeeld zal een specifiek scenario bevatten. Uit dit scenario zal een barrière worden gekozen en aan de hand van deze barrière zal het voorbeeld worden gegeven van één combinatie.

Management factor

Barrièretaak Scenario Barrière falen Voorbeeld

Plannen & Procedures

Verschaffen 1.1.1 Vallen van hoogte – ladder of trapje

Verkeerde plaatsing van ladder Er is geen procedure aanwezig, waarin staat op welke plekken er wel of geen ladder geplaatst mag worden.

Gebruiken 4 Contact met vliegende/uitgeworpen voorwerpen

Het gereedschap/ machine werd verkeerd gebruikt/ bediend

Er werd met een slijpmachine met een te hoge draaisnelheid geslepen ( de slijpschijf was daar niet voor bedoeld). Er waren geen procedures die dit beschreven.

Onderhouden 1.3 Val van trap of helling

Slechte conditie van oppervlak (glad) Er is geen procedure aanwezig, die er voor zorgt dat traptreden die glad/ nat zijn gemaakt tijdens het schoon maken goed droog worden gemaakt, alvorens deze weer wordt gebruikt.

Monitoren 2 Aanrijding door bewegend voertuig

Snelheidsoverschrijding Er was geen procedure die voor zorgde dat regelmatig werd gecontroleerd,of men zich in de praktijk aan de ingestelde maximum snelheid hield.

Beschikbaarheid Verschaffen 17. Brand Falende bedrijfshulpverlening

Een werknemer krijgt brandend spiritus over zich heen. Er waren geen medewerkers beschikbaar om snel eerste hulp te verlenen om ernstiger letsel te voorkomen.

Gebruiken 25. Overbelasting van spieren

Verkeerde toepassing van krachtuitoefening

Een conciërge van een school tilt in z’n eentje een zware tafel en gaat door z’n rug. Eigenlijk moesten deze tafels door 2 personen getild worden, maar er was onvoldoende personeel beschikbaar om hem te helpen te verhuizen.


Management factor


Onderhouden 22.2 contact met

gevaarlijke atmosfeer door beademingapparatuur

Slechte staat van gereedschap

Tijdens duikwerkzaamheden gaat de beademingsapparatuur kapot. Deze bleek door gebrek aan onderhoudspersoneel al geruime tijd niet goed onderhouden te zijn.

Monitoren 23. Verdrinking

Falend drijfvermogen van arbeidsmiddel

Tijdens het uitbaggeren en schoonmaken van een sloot is een medewerker onderwater bekneld geraakt onder het oude baggerbootje waarmee hij aan het werk was. Door personeelstekort was er niemand die toezicht op hem hield tijdens zijn werkzaamheden.

Competentie Verschaffen 20.1 Slachtoffer van menselijke agressie

Voorkoming van provocatie

Tijdens een begeleiding van een gehandicapte autistische cliënt werd een andere route en vervoerswijze gekozen dan gebruikelijk. Deze raakte zo in de war dat deze zijn begeleidster aanviel. Deze had onvoldoende competentie hoe om te gaan met autisten.

Gebruiken 1.1.5.2 Vallen van hoogte – niet bewegend voertuig

Falende controle over het lichaam (verlies van evenwicht )

Stagiair staat op vrachtwagen en strekt zich uit om een lading aan te pakken, die nog buiten de vrachtwagen hangt. Dit komt doordat hem niet is geleerd om te wachten totdat de lading binnen bereik hangt, zodat hij hem kan aanpakken.

Onderhouden 10 Instorting van bulk massa

Falende support Een werknemer in opleiding moet een steun vervangen. Zonder het zetten van extra steunen haalt hij deze weg en daardoor stort de gegraven sleuf in, en raakt het slachtoffer bedolven onder de aarde.

Monitoren 15 Uitstroming van normaal gesloten omhulsel

Falende indicatie/detectie van verandering van inhoud (bijv. vloeistofniveau)

Een nieuwe medewerker (operator), die op het moment van het ongeluk nog een interne opleiding volgde, was zelfstandig bezig met het vullen van een opslagtank.


Management factor


Doordat de toevoer van het product te hoog was ingesteld vulde de opslagtank sneller dan normaal. Tijdens het vullen werd geen acht geslagen op de flow- en niveau-indicatoren. Hierdoor werd te laat bemerkt dat de opslagtank vol was waardoor het product aan de bovenkant door de drukbeveiliging naar buiten liep.

Communicatie Verschaffen 12. Contact met elektriciteit

Geen veilige afstand tot niet geïsoleerde onderdelen

Twee werknemers waren bezig om, met behulp van een vorkheftruck, een mast in de buurt van een niet geïsoleerde elektriciteitsleiding te plaatsen. Een werknemer gaf hierbij aanwijzingen aan de vorkheftruckchauffeur. Doordat beiden elkaar niet goed begrepen is de vorkheftruck te dicht in de buurt gekomen van de elektriciteitsleiding waardoor er een vonk oversloeg en de chauffeur onder stroom kwam te staan.

Gebruiken 3.2 Contact met vallende objecten – m.u.v. hijskranen

Object valt op de verkeerde locatie Door miscommunicatie werd er een voorwerp vanaf de verkeerde plek naar beneden gegooid en deze kwam bovenop collega.

Onderhouden 1.1.3 Vallen van hoogte – dak/ platform/ verdieping

Falen van randbeveiliging De randafscherming werd tijdelijk weggehaald om iets naar boven te hijsen. Door miscommunicatie plaatste niemand de afscherming terug.

Monitoren 3.1 Contact met vallende objecten van hijskranen

Aanpikken van hijslast Tussen de kraanmachinist en grondwerker werd afgesproken dat de grondwerker zou controleren of de last goed zou worden aangeslagen. De aanpikker gaf te vroeg het signaal, terwijl de last niet goed aangeslagen was. Hierdoor viel deze naar beneden viel.


Management factor


Conflicterende Belangen

Verschaffen 5 Geraakt door rollend of glijdend object of persoon

Het object is niet vastgezet

Om sneller te kunnen laden en lossen heeft men niet de buizen niet goed vastgezet.

Gebruiken 8.1 Contact met bewegende delen van machine

Falende fysieke afscherming Om het productieproces niet te vertragen gaat een medewerker bewust langs de afscherming om het te bewerken plankje goed te leggen.

Onderhouden 1.1.4 Vallen van hoogte – gat in de grond

Afdekplaat functie faalt Tijdens verbouwingswerkzaamheden heeft men het kruipluik opengelaten. Dit om de werkzaamheden sneller te kunnen uitvoeren.

Monitoren 9 Tegen een object aan bewegen

Object positie falen Vanwege bezuiniging werd er onvoldoende op toegezien dat zich geen losse gereedschappen en afval op de werkplek bevond, waardoor men zich hier aan kon verwonden.

Motivatie en alertheid

Verschaffen 1.1.5.1 Vallen van hoogte – beweegbaar platform

Falende bevestiging/ verbinding van het platform

Om een vastgelopen roldeur los te krijgen heeft men zelf een plaat op een vorkheftruck gelegd om op hoogte te kunnen werken. Er was geen materieel verschaft om de roldeur veilig los te krijgen.

Gebruiken 1.1.2 Vallen van hoogte - steigers

Falende balans/ evenwicht Een werknemer is niet gemotiveerd om de steiger via de gebruikelijke weg van binnenuit te beklimmen, klimt daarom buitenom en verliest dan zijn evenwicht.

Onderhouden 27 Explosie Falend equipment Door onvoldoende aandacht/ motivatie voor onderhoud is er lekkage in de procesinstallatie ontstaan, en is de ontsnappende ontvlambare stof geëxplodeerd.

Monitoren 8.2 Contact met hangende/ zwaaiende objecten

Falende positie grondwerker Men vond het niet nodig toezicht te houden, waardoor de gevaarlijke positie van de grondwerker over het hoofd werd gezien.


Management factor


Ergonomie Verschaffen 1.2 Val op gelijke hoogte Verlies van grip op oppervlak/vloer Er is een gladde vloer aangelegd, terwijl deze stroef had moeten zijn in verband met de werkzaamheden van het personeel.

Gebruiken 8.3 Bekneld tussen/ tegen

Falende locatie/ positie van lichaam(sdeel)

Doordat de handgrepen van een machine niet goed ontworpen zijn, bevinden de handen zich tijdens het gebruik van de machine vlakbij de knelplaats.

Onderhouden 11 In of op bewegend voertuig met verlies van controle

Locatie/ positie faalt Vuilniswagen rijdt over een verkeersdrempel. De belader achterop de wagen verliest zijn grip en valt, omdat er geen goede handgrepen zijn om zich makkelijk aan vast te houden.

Monitoren 20.1 Slachtoffer van menselijke agressie

Falende interventie Het gebouw was zo ontworpen dat er vanuit de locatie waarop toezicht gehouden onvoldoende zicht was op de gedetineerden, waardoor er te laat werd ingegrepen toen de begeleider werd aangevallen.

Uitrusting/ materieel

Verschaffen 1.1.5.3 Vallen van hoogte – onbeschermd werken

Falende werkmethode Tijdens het vervangen een lamp is een werknemer gevallen, omdat er geen trapje aanwezig was om de werkzaamheden op een veilige manier uit te kunnen voeren.

Gebruiken 7 Contact met handgereedschap

Falende lichaamspositie Er was onvoldoende goed gereedschap verschaft om de werkzaamheden vanuit een veilige positie te kunnen uitvoeren.

Onderhouden 14.1 LoC’s Open omhulsel

Afwezigheid afscherming De afscherming van machine was van een slechte kwaliteit, waardoor deze er van af was gevallen.

Monitoren 17 Brand Falende brandbestrijding Door dat er onvoldoende automatische brand -en rookmelders waren, werd de brand te laat opgemerkt, waarna deze niet goed meer kon worden bestreden.


4 ALGEMENE RESULTATEN

In dit hoofdstuk worden de resultaten gegeven van alle 12543 in Storybuilder opgenomen ongevallen. Over verschillende onderwerpen worden de resultaten gepresenteerd. Van deze ongevallen zijn er 208 ongevallen met een domino, waarvan 206 met twee verschillende ongevalsscenario’s (bowties) en 2 met drie verschillende ongevalsscenario’s (bowties)..

4.1 Algemeen

In de GISAI_12655-database zaten 12655 bij de Arbeidsinspectie gemelde en onderzochte ongevallen. Het Amercentrale ongeval is hierbij aan toegevoegd. Er zijn in totaal 12656 ongevallen geanalyseerd. Van deze ongevallen zijn er 113 niet in Storybuilder opgenomen. Hierbij waren 118 slachtoffers betrokken.

Reden Aantal cases Niet gemodelleerd (scenario 18&19) 7 Te weinig informatie om scenario te bepalen 3 Geen arbeidsongeval 41 Geen meldingsplichtig ongeval 23 Natuurlijke doodsoorzaak 18 Geen nieuw arbeidsongeval, ongeval geanalyseerd onder ander nummer 21

Totaal 113 Er zijn 14 cases waarbij er meerdere slachtoffers met een verschillende Centrale Gebeurtenis zijn. Voorbeeld hiervan is dat slachtoffer 1 van een steiger afvalt en bovenop een collega(slachtoffer 2) valt. In dit geval wordt slachtoffer 1 ingevoerd in scenario 1.1.2 Vallen van hoogte – steigers en slachtoffer 2 in scenario 3.2 Contact met vallende voorwerpen – niet uit hijskranen.

4.2 Aantal slachtoffers per case

Hieronder een overzicht van het aantal slachtoffers per case.

# cases met # slachtoffer(s) Aantal cases # cases met 1 slachtoffer 12022 # cases met 2 slachtoffers 422 # cases met 3 slachtoffers 50 # cases met 4 slachtoffers 25 # cases met 5 slachtoffers 6 # cases met 6 slachtoffers 7 # cases met 8 slachtoffers 5 # cases met 10 slachtoffers 1 # cases met 11 slachtoffers 3 # cases met 16 slachtoffers 1 # cases met 17 slachtoffers 1

Totaal 12543


4.3 Aantal ongevallen per jaar.

Alle arbeidsongevallen tot en met februari 2004 zijn geanalyseerd. Voor 2004 zijn er geen jaarcijfers te geven en is daardoor niet de grafiek opgenomen. Er zijn 286 ongevallen geanalyseerd, die in 2004 hebben plaatsgevonden.

2149 21842078

2160

1781

1905

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1998 1999 2000 2001 2002 2003

4.4 Leeftijdsklassen

Het aantal slachtoffers in de categorie “0 .. 9 jaar” is gecorrigeerd van 160 slachtoffers naar 26. Dit komt doordat er voor 134 slachtoffers een verkeerde geboortedatum was ingevuld. Met behulp van Storyfilter zijn deze slachtoffers er uit gehaald, door te selecteren op ‘Functie’ in zowel GISAI als Storybuilder.

LeeftijdAantal

slachtoffers0 .. 9 jaar 26 10 .. 19 jaar 995 20 .. 29 jaar 2843 30 .. 39 jaar 3437 40 .. 49 jaar 2908 50 .. 59 jaar 2076 60 .. 69 jaar 224 70 .. 79 jaar 20 80 .. 89 jaar 21 Onbekend 544


4.5 Arbeidsrelatie

In de meeste ongevallen (81%) was het slachtoffer een werknemer van het bedrijf.

ArbeidsrelatieAantal

slachtoffersWerknemer 10621 Uitzendkracht 1607 Leerling Student 249 Onbekend 176 Niet Ingevuld 169 Stagiaire 145 Derde 63 Zelfstandige 62 (Meewerkend) gezinslid 2

4.6 Analyse van BIK-code

In onderstaande tabel zijn de 25 meest voorkomende sectoren geselecteerd. Er is gekozen voor de 3-cijferige BIK-code. Deze lijst bevat ongeveer 60% van alle slachtoffers.

BIK Aantal

slachtoffers 1 452 B. en U.-/G.,W. en W-bouw 2071 2 515 Intermed. goed/afval etc. 467 3 602 Vervoer over de weg 465 4 453 Bouwinstallatie 446 5 281 Metalen constructiewerken 352 6 454 Afwerken van gebouwen 352 7 631 Laad-/los-/over-/opslag 297 8 747 Schoonmaakbedrijven 262 9 151 Slachterij en vleesverw. 252

10 158 Prod. ov. voedingsmidd. 240 11 266 Beton/cement/gipsprod. 240 12 751 Openbaar bestuur 228 13 513 Voedings- en genotmidd. 227 14 900 Milieudienstverlening 225 15 252 Prod. prod. van kunststof 208 16 366 Prod. ov. goederen n.e.g. 205 17 285 Oppervl.beh/ov metaalbew. 182 18 351 Scheepsbouw en -reparatie 181 19 752 Overheidsdiensten 178 20 014 Diensten voor de landbouw 174 21 292 Ov. mach. alg. gebruik 172 22 011 Akker- en tuinbouw 155 23 241 Prod. basischemicaliën 154 24 516 GH in mach./app. en toebehoren 147 25 000 Activiteit geen/onbekend 146


4.7 Bedrijfsgrootte

Het is opvallend dat bijna 65% van de ongevallen de bedrijfsgrootte onbekend is. Als er een 0 was ingevuld is deze ook tot onbekend gerekend.

Bedrijfsgrootte

Aantal slachtoffers

1 – 10 1110 11 – 20 549 21 – 50 987 51 – 100 685 101 – 500 1068 501 – 1000 178

>1000 152 Onbekend 8365

4.8 Functie

In onderstaande tabel zijn de 25 functies weergeven met het meeste aantal slachtoffers. Dit zijn de functies die in GISAI zijn ingevuld. Opvallend is dat ongeveer 10% onbekend/niet ingevuld is.

FunctieAantal

slachtoffers 1 Onbekend/ Niet ingevuld 1377 2 Productiemedewerker 976 3 Timmerman 787 4 Monteur 704 5 Medewerker 681 6 Chauffeur 497 7 Operator 362 8 Metaalbewerker/lasser 319 9 Magazijnmedewerker 267

10 Scholier/student 237 11 Uitzendkracht 227 12 Onderhoudsmonteur 225 13 Leider/Baas/Voorman 217 14 Schilder 198 15 Schoonmaker 170 16 Algemeen medewerker 159 17 Elektromonteur 140 18 Eigenaar bedrijf/Zelfstandige 117 19 Dakdekker 115 20 Metselaar 114 21 Heftruckchauffeur 108 22 Bouwmedewerker 105 23 Machinebediende 101 24 Vrachtwagenchauffeur 90 25 Stagiair 88


4.9 Geslacht

In onderstaande figuur wordt de verdeling van het geslacht weergeven.

Percentage slachtoffers

Man91%

Vrouw7%

Niet bekend2%


4.10 Per scenario

Bij het berekenen van het percentage is het aantal ongevallen van een scenario gedeeld door het werkelijke aantal ongevallen. Hierdoor is het totale percentage groter dan 100%. Dit komt doordat er domino’s zijn, die over meerdere scenario’s gaan. Dit geldt hetzelfde voor het aantal slachtoffers

Scenario Aantal

ongevallen%

ongevallen Aantal

slachtoffers

% slachtoffer

s1.1.1 Val van hoogte – ladder of trapje 1074 9% 1079 8%

1.1.2 Val van hoogte - steiger 535 4% 571 4%

1.1.3 Val van hoogte – dak, verdieping, plateau 1114 9% 1145 9%

1.1.4 Val in gat in de grond 75 1% 75 1%

1.1.5.1 Val van hoogte – bewegend platform 200 2% 217 2%

1.1.5.2 Val van hoogte – stilstaand voertuig 214 2% 216 2%

1.1.5.3 Val van hoogte – onbeschermd 293 2% 297 2%

1.2 Val van gelijke hoogte 426 3% 426 3%

1.3 Val van trap 121 1% 121 1%

2 Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig 556 4% 560 4%

3.1 Contact met vallend object – kranen of hangende lasten 294 2% 305 2%

3.2 Contact met vallend object – niet kranen of hangende lasten 1271 10% 1324 10%

4 Contact met wegschietend of wegvliegend object 407 3% 415 3%

5 Contact met rollende of glijdende objecten 115 1% 117 1%

6 Contact met object dat wordt gehanteerd of gedragen 261 2% 261 2%

7 Contact met handgereedschap 258 2% 258 2%

8.1 Contact met bewegende delen van een machine 3008 24% 3010 23%

8.2 Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten 253 2% 255 2%

8.3 Beknellingen (tussen een machine en een ander object) 377 3% 378 3%

9 Contact met een object door aanstoten/ tegen aanlopen 143 1% 143 1%

10 Bedolven onder een massa 26 0% 28 0%

11 In/ op bewegend voertuig met verlies van controle 528 4% 548 4%

12 Contact met elektriciteit 207 2% 224 2%

13 Contact met heet oppervlak of open vlammen 11 0% 11 0%

14.1 Uitstroming uit een open vat of omhulsel 142 1% 173 1%

14.2 Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel 91 1% 139 1%

15 Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel (container, vat, leiding, fles, etc.) 244 2% 328 3%

17 Brand 146 1% 204 2%

20.1 Slachtoffer van menselijke agressie 68 1% 74 1%

20.2 Slachtoffer van het gedrag van dieren 33 0% 33 0%

22.1 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – in besloten ruimten 30 0% 50 0%

22.2 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – door ademapparatuur 10 0% 10 0%

23 Impact door onderdompeling - verdrinking 28 0% 37 0%

24 Te snelle (de)compressie 3 0% 3 0%

25 Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen 39 0% 39 0%

27 Explosie 157 1% 230 2%


5 RESULTATEN PER SCENARIO

In dit hoofdstuk worden alle overzichten van alle scenario’s gegeven. Per scenario worden de volgende gegevens uiteengezet:

Activiteit (A) Barrières, inclusief achterliggende oorzaken (T, DS en IF) Plaats en aard van het letsel (INJP en INJT) Ziekenhuisopname (HOSP) Consequentie (FOD, FOP, FOI, FO)

5.1 Scenario: 1.1.1 Vallen van hoogte – ladder of trapje

In Storybuilder zijn 1074 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Vallen van hoogte – ladder of trapje hebben. Hierbij zijn 1079 slachtoffers geanalyseerd. Van de 1074 ongevallen zijn er 33 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteit % Paden Omhoog/omlaag klimmen van een ladder/trapje 31%

Omhoog/omlaag klimmen van een ladder/trapje - dragen van goederen

10%

Inspecteren/veranderen/meten op een ladder/trapje 5% (de-)instaleren/repareren op ladder/trapje 23% Schoonmaken/schilderen op ladder/trapje 12% Bouw-gerelateerde activiteiten op ladder/trapje 13% Andere activiteit 5% Onbekend 1%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen:

Boxcode Barrière omschrijving % Paden1_BFM Arbeidsmiddel verkeerd of slecht onderhouden 23% 2_BFM Arbeidsmiddel verkeerd geplaatst 48% 3_BFM Ladder op de verkeerde locatie 4% 4_BFM Slecht oppervlak of steun 4% 5_BFM Verkeerde houding op de ladder 9% 6_BFM Persoon in slechte conditie 2% 7_BFM Geen controle over lichaam 35% 8_BFM Geen of inadequaat gebruik van valbeveiligingen of veiligheidsnetten 2% 9_BFM Geen (adequate) hulpverlening 3%


Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren (middelen/motieven) en incident factoren. Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald. Voor de barrières 8_BFM en 9_BFM zijn de achterliggende oorzaken niet gemodelleerd in Storybuilder.

Boxcode Barrière omschrijving V

ersc

haf

fen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Arbeidsmiddel verkeerd of slecht onderhouden 68% 16% 7% 8% 3% 2_BFM Arbeidsmiddel verkeerd geplaatst 39% 38% 1% 8% 13% 3_BFM Ladder op de verkeerde locatie 62% 14% 2% 7% 14% 4_BFM Slecht oppervlak of steun 61% 19% 0% 12% 9% 5_BFM Verkeerde houding op de ladder 25% 54% 0% 6% 16% 6_BFM Persoon in slechte conditie 15% 20% 0% 15% 50% 7_BFM Geen controle over lichaam 24% 37% 1% 4% 34%

Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren(middelen/motieven) er hebben gefaald.

Boxcode Barrière omschrijving P

lan

nin

g e

n p

roce

du

res

Bes

chik

baa

rhei

d

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Teg

enst

rijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Ma

teri

aal (

ger

eed

sch

ap, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM Arbeidsmiddel verkeerd of slecht onderhouden 12% 0% 7% 6% 13% 32% 2% 45% 5%

2_BFM Arbeidsmiddel verkeerd geplaatst 12% 2% 13% 4% 16% 44% 1% 13% 19% 3_BFM Ladder op de verkeerde locatie 24% 5% 33% 14% 12% 21% 2% 17% 19% 4_BFM Slecht oppervlak of steun 12% 0% 5% 9% 26% 42% 0% 5% 19% 5_BFM Verkeerde houding op de ladder 11% 3% 13% 2% 15% 49% 4% 6% 18% 6_BFM Persoon in slechte conditie 5% 0% 25% 10% 0% 20% 0% 5% 50% 7_BFM Geen controle over lichaam 6% 1% 7% 2% 12% 43% 4% 11% 33%


Voor een overzichtelijke weergave van de incident factoren is er een selectie van de top 3 van de barrières gemaakt. De bijbehorende incident factoren zijn alleen weergeven als het percentage groter is dan 5%. In onderstaande tabel zijn de geselecteerde incident factoren weergeven.

Arb

eid

smid

del

ver

keer

d o

f sl

ech

t o

nd

erh

ou

den

Arb

eid

smid

del

ver

keer

d

gep

laat

st

Gee

n c

on

tro

le o

ver

lich

aam

Incident Factor 1_BFM 2_BFM 7_BFM Conditie anti-slip 48% Afmeting/ type ladder/ trapje 36% Support /oppervlakte conditie of form 35% Natte of gladde vloer 89% Gladde schoenen 7% Leuning niet gebruikt 9% Geen leuning of kooi 6% Lay-out/ situatie 13% Tijd factor (haast, duur van werk) 7% (Externe) kracht op ladder of persoon 39% Natte of gladde vloer 6% Slechte weersomstandigheden 5% Lawaai/ afleiding 5%

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval.

Plaats van het letsel % Paden Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 9% Hoofd, niet verder gespecificeerd 21% Nek 0% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 20% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 15%

Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 12% Bovenste extremiteiten 27%

Schouder en schoudergewricht 6% Arm, inclusief elleboog 2% Hand 2% Vingers 10% Pols 12%

Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 36% Heup en heupgewrichten 10%


Been, inclusief knie 0% Enkel 1% Voet 7% Tenen 8% Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen 15%

Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 5% Complete lichaam 4% Meerdere plaatsen van het lichaam 0%

Anders… 0% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg.

Aard van het letsel % Paden Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 12% Wonden en oppervlakkige verwondingen 12% Botbreuk 61% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 19% Traumatische amputatie 1% Kneuzing en interne verwondingen 16% Meerdere verwondingen 4%

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname.

Ziekenhuisopname %Paden

Ja 80%

Nee 8%

Onbekend 11%

Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel.

Consequentie %Paden

Onbekend 31% Overleden 2% (Waarschijnlijk) geen blijvend letsel 52% (Waarschijnlijk) blijvend letsel 13%


5.2 Scenario: 1.1.2 Vallen van hoogte – steiger

In Storybuilder zijn 535 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen van hoogte – steiger hebben. Hierbij zijn 571 slachtoffers geanalyseerd. Van de 535 ongevallen zijn er 20 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %PadenWerken op een steiger 61% Naar boven of beneden gaan op een steiger 20%

Naar boven of beneden gaan op een steiger terwijl een last wordt gedragen 5% Verwijderen van een steiger 6% Plaatsen van steiger 8% Onbekende activiteit 4%


Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden1_BFM Falende bescherming van de steiger: steiger geraakt door voorwerp 3% 2_BFM Fundatie of ondersteuning falen 3% 3_BFM Onvoldoende verankerd of vastgezet 22%

4_BFM Falende bescherming van de gebruiker: gebruiker geraakt door voorwerp 3%

5_BFM Verlies van evenwicht 42% 6_BFM Steiger vloer is niet sterk genoeg 14% 7_BFM Rand bescherming faalt 33% 8_BFM Steigerconstructie niet sterk genoeg voor extra gewicht 10% 9_BFM Geen (gebruik van) valbeveiliging of veiligheidsnetten 6%

10_BFM Geen (adequate) hulpverlening 1%


Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren(middelen/motieven) en incident factoren.

Barrière_nr Barrière omschrijving Ver

sch

aff

en

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Falende bescherming van de steiger: steiger geraakt door voorwerp

41% 41% 12% 0% 6%

2_BFM Fundatie of ondersteuning falen 67% 22% 0% 11% 0% 3_BFM Onvoldoende verankerd of vastgezet 45% 38% 6% 7% 7%

4_BFM Falende bescherming van de gebruiker: gebruiker geraakt door voorwerp

60% 7% 7% 13% 13%

5_BFM Verlies van evenwicht 20% 59% 1% 5% 16% 6_BFM Steiger vloer is niet sterk genoeg 62% 11% 11% 11% 5% 7_BFM Rand bescherming faalt 78% 10% 5% 3% 5% 8_BFM Steigerconstructie niet sterk genoeg voor extra gewicht 68% 9% 4% 11% 8% 9_BFM Geen (gebruik van) valbeveiliging of veiligheidsnetten 3% 13% 0% 10% 74% 10_BFM Geen (adequate) hulpverlening 0% 0% 0% 0% 100%


Nr Barrière omschrijving Pla

nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Bes

chik

ba

arh

eid

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

icat

ie e

n

sam

en

wer

kin

g

Teg

enst

rijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Mat

eria

al (

ge

ree

dsc

hap

, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM Falende bescherming van de steiger: steiger geraakt door voorwerp 12% 0% 24% 18% 6% 41% 0% 18% 12%

2_BFM Fundatie of ondersteuning falen 33% 0% 17% 0% 22% 50% 0% 22% 17% 3_BFM Onvoldoende verankerd of vastgezet 22% 1% 23% 8% 15% 39% 0% 22% 21%

4_BFM Falende bescherming van de gebruiker: gebruiker geraakt door voorwerp 20% 0% 13% 13% 0% 27% 7% 13% 27%

5_BFM Verlies van evenwicht 10% 0% 8% 2% 7% 43% 3% 9% 41% 6_BFM Steiger vloer is niet sterk genoeg 18% 1% 15% 12% 14% 38% 0% 41% 16% 7_BFM Rand bescherming faalt 21% 1% 15% 8% 21% 31% 2% 38% 18%

8_BFM Steigerconstructie niet sterk genoeg voor extra gewicht 15% 0% 23% 13% 15% 30% 2% 36% 25%

9_BFM Geen (gebruik van) valbeveiliging of veiligheidsnetten 0% 0% 0% 0% 6% 13% 0% 0% 87%

10_BF Geen (adequate) hulpverlening 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100%


M


On

vold

oen

de

vera

nke

rd o

f va

stg

ezet

Fal

end

e b

alan

s / e

ven

wic

ht

Ran

d b

esch

erm

ing

faa

lt

Incident Factor 3_BFM 5_BFM 7_BFM Stabilisatie poten niet gebruikt 44% De remmen zijn niet gebruikt 27% De remmen zijn onvoldoende 10% Van buitenaf 25% Van binnenuit 8% Uitgleiden of struikelen 6% Randafscherming ontbreekt 69% Afstand naar de muur is te groot 13% Randafscherming breekt of was niet juist vastgemaakt 10% Randafscherming verwijderd 6% Randafscherming was aanwezig, maar niet sterkgenoeg of verkeerd 6%


Plaats van het letsel %Paden

Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 2% Meerdere plaatsen van het lichaam 2% Complete lichaam 0%

Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 33% Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen 0% Tenen 0% Voet 7% Enkel 9% Been, inclusief knie 14% Heup en heupgewrichten 9%


Bovenste extremiteiten 32% Pols 12% Vingers 2% Hand 3% Arm, inclusief elleboog 12% Schouder en schoudergewricht 9%

Torso en organen, niet verder gespecificeerd 24% Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 18%

Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 20% Hoofd, niet verder gespecificeerd 29% Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 13% Anders… 2%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg.

Aard van het letsel %Paden

Meerdere verwondingen 3% Kneuzing en interne verwondingen 32% Traumatische amputatie 0% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 23% Botbreuk 56% Wonden en oppervlakkige verwondingen 17% Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 14%


Ziekenhuisopname %PadenJa 82% Nee 12% Onbekend 7%


Consequentie %PadenOnbekend 34% Overleden 3% (Waarschijnlijk) geen blijvend letsel 54% (Waarschijnlijk) blijvend letsel 9%


5.3 Scenario: 1.1.3 Vallen van hoogte – dak, verdieping, plateau

In Storybuilder zijn 1114 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen van hoogte – dak, verdieping, plateau hebben. Hierbij zijn 1145 slachtoffers geanalyseerd. Van de 1114 ongevallen zijn er 40 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Een dak/platform/verdieping construeren 23% Verwijderen van randbeveiliging 3% Werken op een dak/platform/verdieping 36% Staan op of overlopen van dak/platform/verdieping 33% Klimmen 2% Onbekende activiteit 3%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden 1_BFM Delen van dak,platform,vloer niet bedoeld voor gebruikte belasting 23% 2_BFM Onvolkomenheden van dak,platform,vloer 14% 3_BFM Falen van valbeveiliging 45% 4_BFM Onvoldoende kunde van gebruiker 28% 5_BFM Valbeveiliging faalt 25% 6_BFM Geen of onvoldoende hulpverlening 2% Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren(middelen/motieven) en incident factoren.


sch

affe

n

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Delen van dak,platform,vloer niet bedoeld voor gebruikte belasting

43% 35% 2% 12% 9%

2_BFM Onvolkomenheden van dak, platform, vloer 47% 20% 11% 13% 10% 3_BFM Falen van valbeveiliging 70% 10% 10% 1% 8% 4_BFM Onvoldoende kunde van gebruiker 27% 33% 20% 3% 17% 5_BFM Valbeveiliging faalt 60% 28% 5% 2% 4% 6_BFM Geen of onvoldoende hulpverlening 60% 20% 0% 0% 20%




nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Bes

chik

baa

rhei

d

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Teg

enst

rijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Ma

teri

aal (

ger

eed

sch

ap, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM Delen van dak,platform,vloer niet bedoeld voor gebruikte belasting 14% 0% 21% 16% 7% 25% 7% 8% 21%

2_BFM Onvolkomenheden van dak,platform,vloer 21% 1% 15% 10% 6% 20% 3% 22% 20% 3_BFM Falen van valbeveiliging 31% 0% 8% 14% 10% 16% 6% 12% 22% 4_BFM Onvoldoende kunde van gebruiker 8% 1% 13% 8% 2% 32% 12% 3% 32% 5_BFM Valbeveiliging faalt 27% 1% 9% 11% 11% 23% 6% 15% 16% 6_BFM Geen of onvoldoende hulpverlening 0% 20% 15% 0% 25% 15% 10% 0% 30%


Del

en v

an d

ak,p

latf

orm

,vlo

er

nie

t b

edo

eld

vo

or

geb

ruik

te b

elas

tin

g

Fa

len

va

n v

alb

eve

ilig

ing

On

vold

oen

de

kun

de

van

geb

ruik

er

Val

bev

eilig

ing

faa

lt

Incident Factor 1_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFMOppervlakte in bewerking 15% Oppervlakte niet bedoeld voor uitgeoefende belasting 43% 'sidestepping' balken of andere dragende delen 13% Onderdelen niet bedoeld voor uitgeoefende belasting 42% Zwakke delen niet opgemerkt door gebruiker 19%


Val door een opening 43% Van van perimeter 54% Randbeveiliging niet aanwezig 61% Randbeveiliging incompleet of onvoldoende 22% Randbeveiliging verwijderd of onklaar gemaakt 16% Achteruit bewegen of lopen 10% Handen zijn niet vrij 5% Zwakke delen niet opgemerkt door gebruiker 8% Delen van het dak of de vloer zijn veranderd 7% Vallen door opening 9% Vallen van de rand 5% Randbeveliging incompleet of onvoldoende 7% Randbeveliging verwijderd 8% Slechte verlichting van werkomgeving 5% Randbeveiliging niet verplicht 13% Externe kracht 22% Springen 6% Uitglijden of struikelen 48% Geen persoonlijke valbeveiliging gebruikt 69% Geen collectieve valbeveiliging 46% Verkeerd (gebruik van) valbeveiliging 5%



Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 14% Hoofd, niet verder gespecificeerd 25%

Gezicht 4% Ogen 1% Tanden 1% Oren 1%

Nek 4% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 23% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 25%

Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 17% Bekken en buik, inclusief organen 8% Borst, inclusief organen 6%

Bovenste extremiteiten 20% Schouder en schoudergewricht 7% Arm, inclusief elleboog 13% Hand 2% Vingers 3% Pols 12%

Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 27% Heup en heupgewrichten 6%


Been, inclusief knie 12% Enkel 6% Tenen 0% Voet 8%




Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 16% Wonden en oppervlakkige verwondingen 12% Botbreuk 61% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 8% Traumatische amputatie 1% Hersenschudding en interne verwondingen 31%

Hersenschudding en intracraniaal 10% Intern letsel en kneuzing 23%

Meerdere verwondingen 3% Anders gespecificeerd letsel 2%

Verlies van functie 2% Geheugen 1% Gevoelloze benen 1% Mogelijkheid tot tillen 0%



Ja 81% Nee 12% Onbekend 7%


Consequentie %Paden



5.4 Scenario: 1.1.4 Vallen van hoogte – gat in de grond

In Storybuilder zijn 75 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen van hoogte – gat in de grond hebben. Hierbij zijn 75 slachtoffers geanalyseerd. Van de 75 ongevallen zijn er 3 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten

%Paden

Construeren of repareren van gaten/deksels 1% In of naast een gat werken 36% Plaatsen of verwijderen van randbescherming 1% Naast, langs of over een gat lopen 44% Toegang of uitgang van een gat 3% In of boven een afgesloten gat werken 9% Onbekende activiteit 5%


Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden1_BFM Afdekplaat niet (of niet meer) bedoeld om de belasting te dragen 8% 2_BFM Afdekplaat onvolkomenheid 7% 3_BFM Afdekplaat functie faalt 44% 4_BFM Randbescherming of markering faalt 25% 5_BFM Gebruiker heeft de situatie niet onder controle 25% 6_BFM Valbeveiliging faalt 3% 7_BFM Geen (adequate) hulpverlening 11%


Barrière_nr Barrière omschrijving V

ersc

haf

fen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Afdekplaat niet (of niet meer) bedoeld om de belasting te dragen

33% 67% 0% 0% 0%

2_BFM Afdekplaat onvolkomenheid 40% 0% 20% 20% 20% 3_BFM Afdekplaat functie faalt 39% 9% 42% 9% 0% 4_BFM Randbescherming of markering faalt 74% 11% 16% 0% 0% 5_BFM Gebruiker heeft de situatie niet onder controle 21% 63% 16% 0% 0% 6_BFM Valbeveiliging faalt 50% 50% 0% 0% 0% 7_BFM Geen (adequate) hulpverlening 12% 87% 0% 0% 0%




nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aarh

eid

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Teg

ens

trijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Ma

teri

aal (

ger

eed

sch

ap, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM Afdekplaat niet (of niet meer) bedoeld om de belasting te dragen

0% 0% 17% 0% 17% 33% 17% 33% 0%

2_BFM Afdekplaat onvolkomenheid 20% 0% 0% 0% 20% 20% 0% 0% 40% 3_BFM Afdekplaat functie faald 21% 0% 6% 18% 18% 21% 12% 21% 12% 4_BFM Randbescherming of markering faalt 42% 0% 21% 26% 21% 16% 5% 5% 16% 5_BFM Gebruiker heeft de situatie niet onder controle 11% 0% 0% 11% 5% 47% 47% 5% 0% 6_BFM Valbeveiliging faalt 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 7_BFM Geen (adequate) hulpverlening 0% 63% 12% 25% 0% 12% 12% 0% 0%


Afd

ekp

laat

fu

nct

ie f

aald

e

Ran

db

esch

erm

ing

of

mar

keri

ng

faa

lt

Geb

ruik

er h

eeft

de

situ

atie

n

iet

on

der

co

ntr

ole

Incident Factor 3_BFM 4_BFM 5_BFM Bedekking verwijderd en niet vervangen 52% Bedekking was niet volledig 24% Bedekking niet aanwezig 21% Gat direct achter een deur 21% Bedekking niet herkend als bedekking 15% Slechte verlichte omstandigheden 15% Achteruit bewegen of lopen 15% Handen niet vrij (icm slecht zicht) 12%


Oppervlakte stond onder water 6% Niet op de vloer letten 6% Met behulp van steekwagen of iets dergelijks 6% Randbescherming of markering niet aanwezig 63% Randbescherming of markering onklaar gemaakt of verwijderd 21% Slechte verlichte omstandigheden 21% Randbescherming of markering incompleet of onvoldoende 16% Gat direct achter een deur 11% Randbescherming of markering niet verplicht 32%Achteruit bewegen of lopen 26%Externe krachten 26%Uitglijden of struikelen 26%Slechte verlichte omstandigheden 16%Nat en glad oppervlak 11% Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval.



Gezicht 0% Ogen 0% Oren 0%

Tanden 1% Nek 3% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 19% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 24%

Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 17% Borst, inclusief organen 3% Bekken en buik, inclusief organen 8%


Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 44% Heup en heupgewrichten 5% Been, inclusief knie 28% Tenen 0% Enkel 12% Voet 4%


Anders… 0%




Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 11% Wonden en oppervlakkige verwondingen 20% Botbreuken 52% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 27% Traumatische amputatie 0% Hersenschudding en interne verwondingen 17%



Verlies van functie 0% Geheugen 0% Gevoelloze benen 0% Mogelijkheid om te tillen 0%



Ja 61% Niet binnen 24 uur 11% Nee 20% Onbekend 7%


Consequentie %Paden



5.5 Scenario: 1.1.5.1 Vallen van hoogte – bewegend platform

In Storybuilder zijn 200 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen van hoogte – bewegend platform hebben. Hierbij zijn 217 slachtoffers geanalyseerd. Van de 200 ongevallen zijn er 9 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Activiteiten op een lift/hoogte 5% Hoogte bereiken 9% In of uitstappen van een lift 3% Transporteren van goederen 3% Verplaatsen (meubels) 2% Inladen/uitladen 13% Verwijderen van afval 7% Opnemen van voorraad/monsters nemen/orders verzamelen 7% Onderzoek, metingen doen, inspecteren 4% Installatie/constructie/plaatsing 24% Onderhoud/reparatie van machines/materieel 8% Bedienen van een machine 1% Verven 2% Onderhoud/reparatie/constructie van de lift zelf 5% Schoonmaken 3% Ramenwassen 2% Plukken/oogsten 4% Tuinieren/cultiveren van planten/groenten 5% Onbekende activiteit 3%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden 1_BFM Verkeerd gereedschap voor de klus gebruikt 45% 2_BFM Verkeerde methode voor de klus gebruikt 11% 3_BFM Weigering of interruptie van de normale functie 4% 4_BFM Bereik- of bewegingsbescherming faalt 10% 5_BFM Bereik- of bewegingscontrole faalt 11% 6_BFM Platform, cabine of tilmechanisme kan de belasting niet aan 1% 7_BFM (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme faalt 5%

8_BFM (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme was niet voldoende 6%

9_BFM Platform, cabine verbinding of verbinding faalt 29% 10_BFM Plaats en evenwicht falen 14% 11_BFM Fundatie, ondersteuning of verankering faalt 8% 12_BFM Randbescherming of markering faalt 20% 13_BFM Gebruiker heeft de situatie niet onder controle 32% 14_BFM Valbeveiliging faalt 7% 15_BFM Geen (adequate) hulpverlening 1%




ersc

haf

fen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Verkeerd gereedschap voor de klus gebruikt 48% 47% 1% 2% 2% 2_BFM Verkeerde methode voor de klus gebruikt 32% 64% 0% 5% 0% 3_BFM Weigering of interruptie van de normale functie 29% 29% 14% 14% 14%4_BFM Bereik- of bewegingsbescherming faalt 65% 30% 0% 0% 5% 5_BFM Bereik- of bewegingscontrole faalt 32% 59% 5% 0% 5%

6_BFM Platform, cabine of tilmechanisme kan de belasting niet aan 0% 100% 0% 0% 0%

7_BFM (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme faalt 33% 22% 22% 22% 0%

8_BFM (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme was niet voldoende 27% 0% 55% 9% 9%

9_BFM Platform, cabine verbinding of verbinding faalt 60% 23% 5% 9% 4% 10_BFM Plaats en evenwicht falen 52% 26% 19% 0% 4% 11_BFM Fundatie, ondersteuning of verankering faalt 31% 31% 19% 13% 6% 12_BFM Randbescherming of markering faalt 73% 18% 3% 5% 3% 13_BFM Gebruiker heeft de situatie niet onder controle 20% 30% 45% 0% 5% 14_BFM Valbeveiliging faalt 38% 62% 0% 0% 0% 15_BFM Geen (adequate) hulpverlening 50% 0% 0% 0% 0% Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren(middelen/motieven) er hebben gefaald.


nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aarh

eid

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Te

gen

stri

jdig

e b

elan

gen

Mo

tiva

tie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Ma

teri

aal (

ger

eed

sch

ap, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM Verkeerd gereedschap voor de klus gebruikt 28% 1% 10% 12% 31% 32% 1% 9% 8% 2_BFM Verkeerde methode voor de klus gebruikt 36% 0% 5% 14% 14% 36% 5% 9% 5%

3_BFM Weigering of interruptie van de normale functie 14% 14% 0% 0% 0% 14% 0% 14% 43%

4_BFM Bereik- of bewegingsbescherming faalt 35% 0% 5% 35% 10% 10% 0% 20% 20%


5_BFM Bereik- of bewegingscontrole faalt 5% 0% 27% 5% 5% 32% 18% 0% 18%

6_BFM Platform, cabine of tilmechanisme kan de belasting niet aan 0% 0% 50% 0% 0% 50% 0% 0% 0%

7_BFM (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme faalt 0% 0% 11% 11% 0% 0% 0% 22% 56%

8_BFM (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme was niet voldoende 55% 9% 0% 0% 9% 0% 9% 36% 9%

9_BFM Platform, cabine verbinding of verbinding faalt 12% 2% 18% 4% 14% 37% 7% 19% 14%10_BFM Plaats en evenwicht falen 19% 0% 30% 15% 15% 19% 7% 15% 11%11_BFM Fundatie, ondersteuning of verankering faalt 13% 0% 31% 19% 31% 13% 6% 13% 19%12_BFM Randbescherming of markering faalt 18% 0% 3% 3% 10% 35% 8% 30% 18%13_BFM Gebruiker heeft de situatie niet onder controle 2% 0% 19% 3% 6% 31% 9% 3% 33%14_BFM Valbeveiliging faalt 8% 0% 0% 0% 0% 31% 0% 8% 38%15_BFM Geen (adequate) hulpverlening 0% 0% 0% 0% 0% 50% 0% 0% 0%


Ver

keer

d g

eree

dsc

hap

vo

or

de

klu

s g

ebru

ikt

Pla

tfo

rm, c

abin

e ve

rbin

din

g o

f ve

rbin

din

g f

aalt

Pla

ats

en e

ven

wic

ht

fale

n

Ran

db

esch

erm

ing

of

mar

keri

ng

faa

lt

Geb

ruik

er h

eeft

de

situ

atie

nie

t o

nd

er c

on

tro

le

Incident Factor 1_BFM 9_BFM 10_BFM 12_BFM 13_BFMToegangsbeheersing via borden of regels (zachte) 37% Toegang nooit toegestaan 32% Toegangsbeheersing niet aanwezig 28% Onbekende toegangs- en gebruiksbeheersing 27% Toegangsbeheersing genegeerd 22% Passagiers op goederenlift 14%


Toegangsbeheersing niet uitgevoerd 13% (voorlopig) platform is niet beveiligd 39% (voorlopig) platform kon niet beveiligd worden 32% (voorlopig) platform onvoldoende of slecht beveiligd 21% (onbeveiligd) platform is geraakt door object(en) 14% (voorlopig) platform is niet meer vastgezet 7% Belading niet in evenwicht 41% Strijdige veilige zones 22% Onveilige hoek, geen tegenwicht 19% Geen fysieke veilige zone 19% Geen zachte veilige zone (via regels) 7% Randbescherming niet aanwezig 58% Randbescherming incompleet of onvoldoende 35% Randbescherming onklaar gemaakt of verwijderd 8% Externe kracht 20% Uitglijden of struikelen anders dan genoemd in overage IF’s 20% Randbeveiliging verwijderd 13% Randbescherming niet verplicht 8% Brandbeveiliging incompleet of onvoldoende 8% Bewuste sprong 8% Slachtoffer wordt onwel 8% Falen van structurele sterkte 6% Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval.



Gezicht 11% Ogen 2% Oren 1% Tanden 3%





Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 32% Heup en heupgewrichten 4% Been, inclusief knie 20% Enkel 9% Voet 6% Tenen 0%






Gevolgen van geluid, vibratie en druk 0% Acuut gehoorverlies 1%


Verlies van functie 0% Geheugen 0% Gevoelloze benen 0% Mogelijkheid om te tillen 0% Zintuigen: ruiken,proeven 1% Zintuigen:zien 1%



Ja 82% Niet binnen 24 uur 1% Nee 16% onbekend 5%


Consequentie %Paden

Onbekend 39% Overleden 10% (Waarschijnlijk) geen blijvend letsel 35%


(Waarschijnlijk) blijvend letsel 20%


5.6 Scenario: 1.1.5.2 Vallen van hoogte – stilstaand voertuig

In Storybuilder zijn 214 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen van hoogte – stilstaand voertuig hebben. Hierbij zijn 216 slachtoffers geanalyseerd. Van de 214 ongevallen zijn er 8 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Bepaalde activiteiten op een voertuig 4% Lopen 24% Staan 41% Zitten 1% Klimmen 13% Bukken 2% Hangen 0% Voertuig of machine bedienen 9% Duwen/schoppen/trekken 5% Onbekend 2%

Algemene activiteiten op een voertuig 4% Betreden of verlaten van een voertuig 18% Inladen/uitladen 32% Stabiliseren/verdelen van de lading 4% Plaatsen of koppenen van laadmachine 7% Openen/sluiten van deuren/afsluiters 3% Vastzetten van een lading met net/doek 10% Vastzetten of losmaken van een lading 5% Onderhoud/reparatie 5% Bediening van een voertuig 2% Trailer aankoppelen 1% Schoonmaken van een voertuig 5% Verwijderen van afval 0% Zichzelf bewegen 2% Onderzoek, metingen verrichten, inspecteren 3% Onbekende activiteit 3%


Barrière_nr Barrière_omschrijvingPercentag

e 1_BFM Positie van lading faalt 10% 2_BFM Toegang faalt 17% 3_BFM Sterkte faalt 6% 4_BFM Horizontale positie van het voertuig faalt 2% 5_BFM Werken met belading faalde 13% 6_BFM Werkoppervlakte niet geschikt voor het gebruik 17% 7_BFM Randafscherming faalde 17% 8_BFM Falende controle over het lichaam (verlies van evenwicht) 58%


9_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 7% Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren(middelen/motieven) en incident factoren.

Barrière_nr Barrière_omschrijving V

ersc

haf

fen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Positie van lading faalt 77% 18% 0% 5% 0% 2_BFM Toegang faalt 42% 56% 0% 3% 0% 3_BFM Sterkte faalt 25% 0% 25% 33% 17% 4_BFM Horizontale positie van het voertuig faalt 0% 75% 25% 0% 0% 5_BFM Werken met belading faalde 50% 39% 4% 4% 4% 6_BFM Werkoppervlakte niet geschikt voor het gebruik 59% 27% 0% 5% 8% 7_BFM Randafscherming faalde 68% 19% 11% 3% 0%

8_BFM Falende controle over het lichaam (verlies van evenwicht) 20% 32% 28% 1% 18%

9_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 57% 29% 0% 0% 14% Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren(middelen/motieven) er hebben gefaald.

Nr Barrière_omschrijving Pla

nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Bes

chik

baa

rhei

d

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

icat

ie e

n s

am

enw

erk

ing

Teg

enst

rijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Mat

eria

al (

ger

eed

sch

ap, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM Positie van lading faalt 27% 0% 5% 0% 36% 27% 14% 0% 5% 2_BFM Toegang faalt 14% 6% 14% 14% 19% 22% 22% 19% 6% 3_BFM Sterkte faalt 25% 0% 0% 0% 0% 8% 0% 17% 50% 4_BFM Horizontale positie van het voertuig faalt 0% 0% 25% 25% 50% 25% 0% 0% 25% 5_BFM Werken met belading faalde 7% 0% 14% 18% 11% 25% 7% 32% 14% 6_BFM Werkoppervlakte niet geschikt voor het gebruik 24% 0% 8% 3% 0% 24% 19% 14% 19% 7_BFM Randafscherming faalde 35% 0% 3% 3% 24% 11% 19% 24% 14%

8_BFM Falende controle over het lichaam (verlies van evenwicht)

5% 0% 10% 6% 5% 27% 11% 6% 40%


9_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 7% 21% 7% 14% 14% 14% 0% 0% 29%


To

egan

g f

aalt

Wer

kop

per

vlak

te n

iet

ges

chik

t vo

or

het

geb

ruik

Ran

daf

sch

erm

ing

faa

lt

Geb

ruik

er h

eeft

de

situ

atie

nie

t o

nd

er c

on

tro

le

Incident Factor 2_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFMVan voertuig naar weg en vice versa 47% Toegang tot specifieke delen van het voertuig 42% Werkplek 73% Geen grip 51% Ronde of rollende onderdelen 27% Toegang / uitstappen 27% Nat, gladde of vettige vloer 16% Werkplek is instabiel 14% Hoek / helling is ongunstig 11% Voorwerp op de vloer in de weg 8% Handen niet vrij 8% Rijken, balanceren, in onbalans zijn 8% Randbescherming niet aanwezig 51% Randbescherming niet compleet of ontoereikend 27% Randbescherming verwijderd of onklaar gemaakt 16% Uitglijden / struikelen door andere oorzaak dan oppervlakte 43% Springen met opzet 14% Achteruit lopen 10% Nat oppervlak 10% Handen niet vrij 10% Externe krachten 10% Gebruik van een tilhulp op wielen 8% Geen of inadequate PBM 6% Klem, gedeeltelijk vastzitten of aangehaakt zijn 6% Gebruiker wordt onwel 6%


Verlies van functie 3% Geheugen 0% Zintuigen: voelen 0% Sterkte 0% Zintuigen: ruiken,proeven 0% Zintuigen:zien 0%



Ja 82% Niet binnen 24 uur 4% Nee 7% onbekend 7%


Consequentie %Paden



5.7 Scenario: 1.1.5.3 Vallen van hoogte – onbeschermd

In Storybuilder zijn 293 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen van hoogte – onbeschermd hebben. Hierbij zijn 297 slachtoffers geanalyseerd. Van de 293 ongevallen zijn er 14 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Frequentie en ervaring 100% Geen gebruikelijke werkomstandigheden 38% Trainingsvaardigheden 6% Bekende omstandigheden, regelmatig werk 45% onbekend 11%

Specifieke gebruikersactiviteiten 100% Lopen 12% Staan 30% Klimmen 22% Stap omhoog, omlaag of eroverheen 8% Buigen 1% Hangen 8% Zitten 5% Kruipen 1% Springen 5% Liggen 1% Duwen/schoppen/trekken 1% onbekend 6%

Werk activiteiten 3% betreden/uitstappen of omhoog/omlaag gaan 13% Inladen/uitladen 4% Bedekken van de lading 2% Stabiliseren/verdelen/stapelen van lading/units 3% Een machinie bedienen 1% Construeren/installeren 13% Training/oefening (kinderen:spelen) 10% Ramenwassen 1% Schoonmaken 6% Trimmen/snoeien/hakken 1% Orders verzamelen/orders onderzoeken/magazijnwerk 7% Afvalverwijdering/-sortering 3% Plukken/oogsten 0% Spelen 1% Verven 1% Blokkade wegnemen, storing van proces of vloeistofstromen wegnemen 5% Onderhoud/reparatie 13% Zichzelf bewegen 4% Onderzoeken, metingen verrichten, inspecteren 5% Onbekende activiteit 6%



Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden 1_BFM Wijze van toegang faalt 20% 2_BFM Falende werkmethode 44% 3_BFM Sterkte faalt 5% 4_BFM Interne stabiliteit faalt 5% 5_BFM Fundatie , verankering is onvoldoende 8% 6_BFM Valpreventie faalt 6% 7_BFM Randbeveiliging faalt 9% 8_BFM Werkoppervlak of toegang niet geschikt voor gebruiker 13% 9_BFM Gebruiker heeft geen controle over de situatie 47% 10_BFM Gevolg beperkende maatregelen falen 4% 11_BFM Valbeveiliging faalt 13% 12_BFM Geen (adequate) actie op noodsituatie 6%



ers

cha

ffe

n

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Wijze van toegang faalt 52% 43% 0% 2% 3%2_BFM Falende werkmethode 55% 40% 0% 2% 4%3_BFM Sterkte faalt 14% 71% 7% 7% 0%4_BFM Interne stabiliteit faalt 57% 29% 7% 0% 7%5_BFM Fundatie , verankering is onvoldoende 27% 36% 27% 5% 5%6_BFM Valpreventie faalt 22% 44% 11% 11% 11%7_BFM Randbeveiliging faalt 85% 7% 0% 0% 7%8_BFM Werkoppervlak of toegang niet geschikt voor gebruiker 68% 24% 0% 0% 8%9_BFM Gebruiker heeft geen controle over de situatie 8% 20% 27% 1% 45%10_BFM Gevolg beperkende maatregelen falen 84% 15% 0% 0% 0%11_BFM Valbeveiliging faalt 37% 50% 5% 0% 8%12_BFM Geen (adequate) actie op noodsituatie 53% 35% 0% 0% 6%




nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aarh

eid

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

ica

tie

en s

amen

we

rkin

g

Te

gen

stri

jdig

e b

elan

gen

Mo

tiva

tie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Ma

teri

aal

(g

ere

eds

cha

p,

on

der

del

en)

On

bek

end

1_BFM Wijze van toegang faalt 19% 2% 3% 5% 12% 28% 3% 21% 14% 2_BFM Falende werkmethode 37% 4% 5% 8% 7% 27% 2% 12% 8% 3_BFM Sterkte faalt 14% 0% 0% 7% 21% 57% 0% 7% 0% 4_BFM Interne stabiliteit faalt 29% 0% 14% 0% 0% 21% 14% 21% 7% 5_BFM Fundatie , verankering is onvoldoende 5% 5% 18% 18% 5% 18% 0% 9% 36% 6_BFM Valpreventie faalt 11% 0% 33% 0% 11% 11% 11% 6% 17% 7_BFM Randbeveiliging faalt 33% 0% 0% 0% 0% 7% 11% 33% 15%

8_BFM Werkoppervlak of toegang niet geschikt voor gebruiker

30% 0% 0% 3% 3% 27% 8% 16% 14%

9_BFM Gebruiker heeft geen controle over de situatie 2% 0% 10% 1% 2% 14% 15% 3% 55% 10_BFM Gevolg beperkende maatregelen falen 23% 0% 0% 0% 23% 0% 0% 0% 54% 11_BFM Valbeveiliging faalt 16% 0% 3% 3% 8% 32% 5% 21% 16% 12_BFM Geen (adequate) actie op noodsituatie 0% 6% 24% 0% 12% 35% 6% 0% 24%


Wijz

e v

an

to

ega

ng

faa

lt

Wer

kmet

ho

de

faal

t

Geb

ruik

er h

eeft

gee

n c

on

tro

le

ove

r d

e si

tuat

ie

Incident Factor 1_BFM 2_BFM 9_BFMGeen (veilige) wijze van toegang mogelijk 53% Veilige toegang genegeerd 22% Alternatieven voor werken op hoogte zijn niet voorhanden 42% Werken op hoogte is nodig, maar niet op de juiste wijze 40%


Uitglijden / struikelen anders dan door het oppervlakte 31%reiken, balanceren, in onbalans zijn 12%Externe krachten 9%Springen met opzet / gecontroleerd vallen 9%Nat, glad, vettig oppervlakte of greep 8%Handen niet vrij 7%






Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 14%

Borst, inclusief organen 6% Bekken en buik, inclusief organen 9%



Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 1%

Complete lichaam 0% Meerdere plaatsen van het lichaam 1%

Anders… 0%




Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 12% Wonden en oppervlakkige verwondingen 9% Botbreuken 63% Dislocatie, overstrekkingen en scheuringen 12% Traumatische amputatie 2% Hersenschudding en interne verwondingen 27%



Verlies van functie 2% Geheugen 0% Zintuigen: voelen 0% sterkte 1% Zintuigen: ruiken,proeven 0% Zintuigen:zien 0%



Ja 87% Niet binnen 24 uur 12% onbekend 1%


Consequentie %Paden



5.8 Scenario: 1.2 Vallen op gelijke hoogte

In Storybuilder zijn 426 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen op gelijke hoogte hebben. Hierbij zijn 426 slachtoffers geanalyseerd. Van de 426 ongevallen zijn er 22 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Lopen 60% Haastig lopen/rennen 4%

Dragen van objecten 12% Achteruit lopen of bewegen 7% Op een vloer/ondergrond stappen 6%

Op een vloer/ondergrond stappen vanuit een voertuig 3% Recreeren / sport activiteiten 1% Anders 21%


Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden 1_BFM Ongelijke of beschadigde vloer 9% 2_BFM Obstakels in de weg 28% 3_BFM Verlies van grip op oppervlakte/vloer 42% 4_BFM Geen controle over lichaam 14% 5_BFM Externe kracht op lichaam 6% 6_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 2%



ersc

haf

fen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Ongelijke of beschadigde vloer 32% 38% 3% 8% 24% 2_BFM Obstakels in de weg 33% 42% 4% 5% 19% 3_BFM Verlies van grip op oppervlakte/vloer 44% 24% 3% 1% 29% 4_BFM Geen controle over lichaam 11% 48% 2% 0% 39% 5_BFM Externe kracht op lichaam 22% 48% 4% 4% 22% 6_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 60% 20% 10% 10% 0%




nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aar

he

id

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

ica

tie

en

sam

en

we

rkin

g

Teg

enst

rijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiv

atie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Mat

eria

al (

ger

eed

sch

ap, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM Ongelijke of beschadigde vloer 3% 0% 3% 3% 3% 38% 8% 16% 35%2_BFM Obstakels in de weg 7% 1% 2% 1% 2% 55% 5% 3% 36%3_BFM Verlies van grip op oppervlakte/vloer 8% 0% 0% 1% 4% 37% 4% 16% 36%4_BFM Geen controle over lichaam 3% 0% 8% 0% 0% 26% 0% 2% 61%5_BFM Externe kracht op lichaam 11% 4% 7% 7% 0% 33% 7% 15% 33%6_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 10% 30% 0% 10% 10% 50% 0% 0% 20%


Ob

sta

kels

in d

e w

eg

Ve

rlie

s va

n g

rip

op

op

pe

rvla

kte

/vlo

er

Gee

n c

on

tro

le o

ver

lich

aam

Incident Factor 2_BFM 3_BFM 4_BFMHoogte van obstakel 46% Rondslingerende gereedschappen, materialen, hulpmiddelen, meubilair 42% Onder kniehoogte 35% slechte routing kabels, draden, touwen, slangen e.d. 16% Boven kniehoogte 8% Natte vloer 57% Lekkages, stof vuil, 29%


Vloer net schoongemaakt 14% IJs, sneeuw 12% Slechte schoenen 8% Onvoldoende afvoer, onvoldoende opgedroogd 6% Slecht schoeisel 6% Afwijkende lichamelijke conditie 31%Afgeleid 7% Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval.


Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 0% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 0%

Meerdere plaatsen van het lichaam 0% Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 53%

Heup en heupgewrichten 12% Been, inclusief knie 28% Enkel 14% Voet 1% Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 0%


Torso en organen, niet verder gespecificeerd 7% Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en

schouderbladen 3% Borst, inclusief organen 1% Bekken en buik, inclusief organen 2% Torso, meerdere plaatsen aangedaan 0%

Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 10% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 6% Rug, andere niet genoemde delen 1%

Zitvlak 0% Nek, niet verder gespecificeerd 1% Hoofd, niet verder gespecificeerd 13%

Hoofd, hersenen en bloedvaten 7% Gezicht 3% Ogen 1%

Eén oog 1% Hoofd, niet verder gespecificeerd 1%

Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 1%




Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 5% Anders gespecificeerd letsel 1%

Verlies van functie 0% Meerdere verwondingen 1% Verdrinking en verstikking 0% Vergiftiging en infecteis 0%

Andere soorten van vergiftiging en infecties 0% Acute vergiftiging 0%

Verbranding en bevriezingsverschijnselen 1% Chemische verbranding 0% Verbranding door verhitting 1%

Eerstegraads verbrandingen 0% Tweedegraads verbrandingen 0% Derdegraads verbrandingen 0%

Bevriezingsverschijnselen 0% Andere soorten verbrandingen en bevriezingen 0%

Hersenschudding en interne verwondingen 19% Hersenschudding en intracraniaal 5% Intern letsel en kneuzing 10%

Traumatische amputatie 1% Dislocatie, overstrekkingen en scheuringen 4% Botbreuken 68% Wonden en oppervlakkige verwondingen 5%

Oppervlakkige verwondingen 1% Open wonden 2%



Ja 82% Nee 13% onbekend 2%


Consequentie %Paden



5.9 Scenario: 1.3 Vallen van trap of helling

In Storybuilder zijn 121 ongevallen geanalyseerd, die als Centrale Gebeurtenis Vallen van trap of helling hebben. Hierbij zijn 121 slachtoffers geanalyseerd. Er waren geen ongevallen onderdeel van een domino Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Trap op- of aflopen 88% Bijzondere activiteiten op een trap of helling 12%

Inspecteren/aanpassen/meten op een trap 1% (de)installeren/repareren op een trap 3% Schoonmaken/verven op een trap 2% Bouwwerkzaamheden op een trap 2% Andere activiteiten op een trap 3%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden1_BFM De vloer was niet vlak of was beschadigd 8% 2_BFM Er lagen obstakels op de vloer 3% 3_BFM De vloer was glad 19%

4_BFM De werknemer had geen controle over zijn lichaam (duizeligheid, flauwte of keek niet naar vloer, etc)

72%

5_BFM Oppervlakteconditie was niet goed 21% 6_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 10%



ersc

haf

fen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM De vloer was niet vlak of was beschadigd 60% 40% 0% 0% 0% 2_BFM Er lagen obstakels op de vloer 25% 50% 25% 0% 0% 3_BFM De vloer was glad 91% 0% 4% 4% 0%

4_BFM De werknemer had geen controle over zijn lichaam (duizeligheid, flauwte of keek niet naar vloer, etc) 18% 52% 1% 0% 29%

5_BFM Oppervlakteconditie was niet goed 23% 8% 50% 8% 12% 6_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 8% 8% 0% 0% 83%




nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aar

he

id

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

ica

tie

en

sam

en

we

rkin

g

Teg

enst

rijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiv

atie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Mat

eria

al (

ger

eed

sch

ap, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM De vloer was niet vlak of was beschadigd

10% 0% 20% 10% 40% 30% 0% 40% 10%

2_BFM Er lagen obstakels op de vloer 0% 0% 0% 0% 25% 25% 0% 25% 25% 3_BFM De vloer was glad 0% 0% 4% 0% 4% 9% 78% 17% 9%

4_BFM De werknemer had geen controle over zijn lichaam (duizeligheid, flauwte of keek niet naar vloer, etc)

3% 0% 9% 0% 10% 33% 6% 9% 39%

5_BFM Oppervlakteconditie was niet goed 8% 0% 0% 4% 12% 31% 12% 35% 27%

6_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties

0% 0% 8% 0% 0% 0% 0% 8% 83%


De

vlo

er w

as g

lad

De

wer

knem

er h

ad g

een

co

ntr

ole

ove

r zi

jn li

chaa

m (

du

izel

igh

eid

, fla

uw

te o

f ke

ek n

iet

na

ar v

loer

, etc

)

Op

per

vlak

teco

nd

itie

was

nie

t g

oed

Incident Factor 3_BFM 4_BFM 5_BFM Geen / slechte handrail 65% Treden zijn niet horizontaal 4% Slechte lay-out 30%


Grootte / type van de treden niet goed 13% Slachtoffer droeg goederen 41% Railing niet gebruikt 17% Slecht zicht 14% Snelle pas / weinig tijd 9% Slechte conditie / fitheid van de persoon op trap 7% Gladde schoenen 7% Geen of slechte anti-slip 54% Nat en glad oppervlak 42% Voorwerpen op de trap 31% Beschadigde treden 8%



Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 5% Hoofd, niet verder gespecificeerd 25% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 21% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 14%

Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 11% Bovenste extremiteiten 17%

Schouder en schoudergewricht 2% Arm, inclusief elleboog 11% Vingers 2% Pols 3% Hand 1%

Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 45% Heup en heupgewrichten 7% Been, inclusief knie 23% Enkel 17% Voet 4% Tenen 0% Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 1%


Anders… 0%



Aard van het letsel %Paden Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd

4%

Wonden en oppervlakkige verwondingen 15% Botbreuken 58% Dislocatie, overstrekkingen en scheuringen 15% Traumatische amputatie 1% Hersenschudding en interne verwondingen 26% Meerdere verwondingen 4%





Consequentie %Paden



5.10 Scenario: 2 Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig

In Storybuilder zijn 556 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig hebben. Hierbij zijn 560 slachtoffers geanalyseerd. Van de 556 ongevallen zijn er 6 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Specifieke activiteiten, gerelateerd aan het voertuig 33% In de nabijheid van een voertuig staan, signalen geven aan de bestuurder 4% Slachtoffer bestuurt het voertuig maar is niet op het voertuig 14%

Passief in de buurt staan 32% Lopen 29%

Achteruit lopen 3% Onbekende activiteit 6% Stilstaan gevolgd door onbedoelde beweging 11% manoeuvreren, sturen 4% Achteruit rijden 39% Rechtuit rijden 46%


Barrière_nr Barrière_omschrijving % Paden 1_BFM Het ontwerp van de infrastructuur was niet goed 39% 2_BFM De lock-out faalde 19% 3_BFM Mechanisch mankement of defect 4% 4_BFM Te snel rijden 3% 5_BFM Het rijden onder controle hebben 18% 6_BFM Visueel contact ontbrak 50% 7_BFM Visueel en/of auditief contact ontbrak 23% 8_BFM De locatie of de positie was verkeerd 45% 9_BFM Het slachtoffer had de situatie niet onder controle 12% 10_BFM Geen (effectieve) reactie op de noodsituatie 1%


Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren(middelen/motieven) en incident factoren. Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald.


ers

cha

ffe

n

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Het ontwerp van de infrastructuur was niet goed 85% 6% 1% 0% 7% 2_BFM De lock-out faalde 11% 77% 5% 1% 7% 3_BFM Mechanisch mankement of defect 25% 10% 55% 0% 15% 4_BFM Te snel rijden 13% 73% 0% 13% 7% 5_BFM Het rijden onder controle hebben 30% 61% 0% 2% 5% 6_BFM Visueel contact ontbrak 33% 53% 1% 3% 10% 7_BFM Visueel en/of auditief contact ontbrak 47% 29% 5% 1% 16% 8_BFM De locatie of de positie was verkeerd 19% 69% 0% 3% 6% 9_BFM Het slachtoffer had de situatie niet onder controle 7% 88% 1% 1% 3% 10_BFM Geen (effectieve) reactie op de noodsituatie 63% 0% 0% 13% 25% Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren(middelen/motieven) er hebben gefaald.


nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aar

he

id

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

ica

tie

en s

amen

wer

kin

g

Teg

enst

rijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Mat

eria

al (

ger

eed

sch

ap, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM Het ontwerp van de infrastructuur was niet goed 9% 0% 1% 0% 6% 11% 13% 8% 54%2_BFM De lock-out faalde 15% 0% 12% 4% 4% 49% 1% 11% 13%3_BFM Mechanisch mankement of defect 25% 5% 0% 0% 5% 0% 5% 40% 25%4_BFM Te snel rijden 20% 0% 13% 13% 13% 33% 7% 0% 33%5_BFM Het rijden onder controle hebben 26% 1% 14% 5% 6% 39% 5% 2% 13%6_BFM Visueel contact ontbrak 13% 1% 1% 6% 1% 43% 3% 17% 22%7_BFM Visueel en/of auditief contact ontbrak 4% 0% 2% 3% 6% 24% 8% 29% 28%8_BFM De locatie of de positie was verkeerd 25% 0% 6% 9% 4% 44% 3% 1% 14%9_BFM Het slachtoffer had de situatie niet onder controle 12% 0% 4% 6% 4% 54% 3% 0% 23%10_BF Geen (effectieve) reactie op de noodsituatie 0% 25% 0% 25% 0% 0% 0% 0% 50%


M


Het

on

twer

p v

an d

e in

fras

tru

ctu

ur

was

nie

t g

oed

Vis

uee

l co

nta

ct o

ntb

rak

De

loca

tie

of

de

po

sit

ie w

as v

erk

eerd

Incident Factor 1_BFM 6_BFM 8_BFM Niet voldoende ruimte / scheiding 44% Gebrek aan geschikte markering 37% Verstopping 17% Involdoende ruimte om te manoeuvreren / beladen 13% Tijdelijke obstakels 12% Oppervlakte is niet voldoende 7% Lay-out gerelateerd (vast obstakels) 6% Voertuig gerelateerd, bijv. dode hoeken 30% Geen achteruitkijk spiegels 9% Geen gebruik van goed zichtbare kleding en PBM's 6% De lading blokkeert het zicht 6% Te dicht langs / achter een voertuig passeren 53%




Oog 0%


Gezicht 1% Nek, inclusief ruggengraat en wervels in nek 1% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 3% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 17%







Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 14% Wonden en oppervlakkige verwondingen 12% Botbreuken 57% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 7% Traumatische amputatie 9% Hersenschudding en interne verwondingen 20% Meerdere verwondingen 2% Ander gespecificeerd letsel 1%

Verlies van functie 0% Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname.




Consequentie %Paden



5.11 Scenario: 3.1 Contact met vallend object – kranen of hangende lasten

In Storybuilder zijn 294 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met vallend object – kranen of hangende lasten hebben. Hierbij zijn 305 slachtoffers geanalyseerd. Van de 294 ongevallen zijn er 14 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Slachtoffer is actief betrokken bij de activiteit 65% Bedienen van de hijskraan 13% Aanpikken, geleiden is gerelateerd aan de activiteiten 32%

Activiteit van het slachtoffer is niet gerelateerd aan de val 10% Ander werk op dezelfde lokatie 5% Niet gerelateerd 3%

Onbekend 25% Constructie en ontmanteling 3% Transporteren/verplaatsen 81%

De hijskraan draaien 2% Zonder een last 1% met een last 1%

De hijskraan bewegen 6% Zonder een last 2% met een last 4%

Hijsen 53% met een last 50% Zonder een last 1%

Positionering/plaatsen van de last 5% Last hangt in de lucht 3%

Aanpikken/handmatig geleiden van de last 11% Inladen/uitladen 2% Aan de last trekken voordat hij is gelost 1% Aan- of afhaken van de last 5% Handmatig geleiden 2%

Anders 3% Onbekend 3%


Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden 1_BFM Sterkte van de lading faalt 6% 2_BFM het aanpikken mislukte 48% 3_BFM de kraan operatie mislukte 18% 4_BFM Hijs/hefgereedschap faalde 18% 5_BFM De locatie / plaats was verkeerd 7% 6_BFM De kraan was niet goed in elkaar gezet 3%


7_BFM Buiten de veilige hijszone gehesen 7% 8_BFM De veilige zone faalde 25% 9_BFM Men kwam in de gevarenzone van de kraan 70% 10_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 2% 11_BFM Geen (adequate) PBM's 4%



ers

cha

ffe

n

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Sterkte van de lading faalt 44% 39% 6% 11% 0% 2_BFM het aanpikken mislukte 29% 54% 3% 4% 10% 3_BFM de kraan operatie mislukte 22% 67% 2% 4% 6% 4_BFM Hijs/hefgereedschap faalde 34% 11% 43% 0% 11% 5_BFM De locatie / plaats was verkeerd 25% 50% 5% 15% 5% 6_BFM De kraan was niet goed in elkaar gezet 25% 38% 13% 25% 0% 7_BFM Buiten de veilige hijszone gehesen 38% 52% 5% 0% 5% 8_BFM De veilige zone faalde 30% 19% 24% 0% 27% 9_BFM Men kwam in de gevarenzone van de kraan 10% 33% 0% 4% 53% 10_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 17% 0% 0% 0% 83% 11_BFM Geen (adequate) PBM's 42% 25% 0% 8% 0%




nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Bes

chik

baa

rhei

d

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Teg

enst

rijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

of

bet

rok

ken

hei

d

Erg

on

om

ie

Mat

eria

al (

ger

eed

sch

ap

, on

de

rde

len

)

On

bek

end

1_BFM Sterkte van de lading faalt 11% 6% 28% 17% 6% 11% 0% 50% 6% 2_BFM het aanpikken mislukte 20% 0% 20% 6% 4% 39% 3% 30% 16% 3_BFM de kraan operatie mislukte 15% 2% 37% 13% 4% 33% 6% 11% 15% 4_BFM Hijs/hefgereedschap faalde 15% 2% 4% 4% 4% 17% 2% 72% 13% 5_BFM De locatie / plaats was verkeerd 35% 0% 40% 10% 5% 35% 5% 15% 15% 6_BFM De kraan was niet goed in elkaar gezet 25% 0% 50% 0% 13% 38% 0% 38% 0% 7_BFM Buiten de veilige hijszone gehesen 19% 0% 48% 5% 0% 52% 0% 43% 5% 8_BFM De veilige zone faalde 11% 0% 12% 8% 11% 15% 9% 18% 38% 9_BFM Men kwam in de gevarenzone van de kraan 11% 0% 8% 3% 14% 18% 4% 1% 55% 10_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties

0% 0% 17% 0% 0% 17% 0% 0% 83%

11_BFM Geen (adequate) PBM's

33% 0% 0% 0% 0% 25% 0% 42% 8%



het

aan

pik

ken

mis

luk

te

de

kraa

n o

per

atie

mis

lukt

e

Hijs

/hef

ger

eed

sch

ap f

aald

e

De

veili

ge

zon

e fa

ald

e

Me

n k

wam

in d

e g

eva

ren

zon

e va

n d

e kr

aan

Incident Factor 2_BFM 3_BFM 4_BFM 8_BFM 9_BFMVerkeerd hijsgereedschap/ veiligheidskettingen 54% Verkeerd vastgemaakt 32% Kraan/ jib / lading raakt een ander object 44% Lading staat onstabiel op de werkvloer 22% Lading raakt een ander object 22% Haak raakt een ander object 7% Moeilijke weersomstandigheden 6% Gedeelte van het hef/ hijsgereedschap breekt 32% Hijs/ hefgereedschap is beschadigd 26% Veiligheidsclip op de haak werk niet of mist 9% Beschadigde of zwakke hefboom / arm 8% Instrumenten / sensoren falen 6% Slijtage / corrosie 6% Ander object is geraakt en valt in de veilige zone of vallende object stuiterd in de veilige zone 31% Bescherming tegen vallende objecten faalt 19% Persoon buiten normaal kraanbereik 8% Cabine is niet crash-bestendig 8% Bevoegd binnen de gevarenzone (kraan/lading bereik) voor de activiteit 68% Andere werknemers op de site komen de gevarenzone binnen 10%





Gezicht 2% Oog 1% Tanden 1% Hoofd, anders 12%

Nek, niet verder gespecificeerd 4% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 9%

Rug, andere delen 4% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 14%


Borst, inclusief organen 4% Bekken en buik, inclusief organen 4% Torso, meerdere plaatsen 1%

Bovenste extremiteiten 26% Schouder en schoudergewricht 5% Arm, inclusief elleboog 4% Hand 6% Pols 3% Vingers 10%

Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 40% Heup en heupgewrichten 3% Been, inclusief knie 22% Voet 8% Enkel 5% Tenen 7% Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt 1% Onderste extremiteiten, andere delen 0%

Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 1% Meerdere plaatsen van het lichaam 1%

Anders… 0%


De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Aard van het letsel %Paden


Hersenschudding 5% Intern letsel en kneuzing 13%

Brandwonden en bevriezingen 1% Chemische verbranding 0%

Eerstegraads verbrandingen 0% Verbrandingen en vergroeiingen 0%

Tweedegraads verbrandingen 0% Derdegraads verbrandingen 0%

Meerdere verwondingen 2% Andere verwondingen 1% Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname.




Consequentie %Paden



5.12 Scenario: 3.2 Contact met vallend object – niet kranen of hangende lasten

In Storybuilder zijn 1271 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met vallend object – niet kranen of hangende lasten hebben. Hierbij zijn 1324 slachtoffers geanalyseerd. Van de 1271 ongevallen zijn er 31 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Slachtoffer gerelateerd Slachtoffer is actief betrokken bij het hanteren van het object 43%

Slachtoffer houdt het object vast 23% Klimmen tegen of op een object dat kan vallen 2% Bediening op afstand 6% Slachtoffer is zicht er niet van bewust dat hij het object nog steeds bestuurd 2%

Slachtoffer is actief betrokken maar niet met het hanteren van het object 32% Wachten tot het object valt 4% Oppakken van afgezaagde of afgesneden objecten 20%

Niet gerelateerd aan het object, geen bemoeienis met de activiteit 20% Loopt rond, bemoeit zich met eigen zaken 9% Ander werk op dezelfde lokatie 10%

Onbekend 5% Activiteit gerelateerd aan het vallen van het object

Constructie of sloop van een gebouw 6% Bouwen of ontmantelen (van een object) 12% Inladen/uitladen 14% Transporteren/verplaatsen 26% Onderhoud/reparaties 5% Schoonmaken 2% Plaatsen/verwijderen van een fixatie/stabiliteit 5% Aanhaken/afhaken/verbinden/verbreken van een last/object 4% Order verzamelen/etikettering/opslaan/scannen 2% Bedekken van een object 1% Werken aan een object 4% Activiteit van het slachtoffer is niet gerelateerd aan de val 11% Geen reguliere activiteit 4% Onbekend 5%



Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden1_BFM De verbinding / verankering brak 33% 2_BFM Niet sterk genoeg of in slechte conditie 9% 3_BFM Interne stabiliteit faalde 16% 4_BFM Ongewenste beweging door externe kracht 19% 5_BFM De fundatie was niet stabiel genoeg 20% 6_BFM Het object viel de verkeerde kant op 2% 7_BFM Het object viel op de verkeerde tijd 2%

8_BFM Er was geen goede bescherming tegen gegooide objecten

2%

9_BFM Men kwam in de gevaren zone 17% 11_BFM PBM faalde 7% 12_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 3%


Barrière_nr Barrière omschrijving Ve

rsch

aff

en

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM De verbinding / verankering brak 30% 40% 15% 7% 8% 2_BFM Niet sterk genoeg of in slechte conditie 17% 30% 35% 14% 4% 3_BFM Interne stabiliteit faalde 27% 43% 11% 8% 11% 4_BFM Ongewenste beweging door externe kracht 21% 55% 8% 11% 7% 5_BFM De fundatie was niet stabiel genoeg 29% 50% 8% 7% 6% 6_BFM Het object viel de verkeerde kant op 10% 47% 0% 20% 23% 7_BFM Het object viel op de verkeerde tijd 20% 60% 3% 10% 7%

8_BFM Er was geen goede bescherming tegen gegooide objecten 50% 36% 11% 0% 4%

9_BFM Men kwam in de gevaren zone 35% 41% 3% 11% 10% 11_BFM PBM faalde 33% 36% 4% 8% 2% 12_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 40% 25% 0% 10% 12%




nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Bes

chik

baa

rhei

d

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n

sam

en

wer

kin

g

Teg

enst

rijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

of

bet

rok

ken

hei

d

Erg

on

om

ie

Mat

eria

al (

ger

eed

sch

ap,

on

der

del

en)

On

bek

end

1_BFM De verbinding / verankering brak 22% 0% 23% 6% 4% 28% 4% 35% 13% 2_BFM Niet sterk genoeg of in slechte conditie 14% 0% 15% 4% 3% 31% 4% 43% 16% 3_BFM Interne stabiliteit faalde 22% 1% 27% 2% 5% 25% 1% 28% 19% 4_BFM Ongewenste beweging door externe kracht 18% 0% 24% 5% 3% 47% 3% 17% 14% 5_BFM De fundatie was niet stabiel genoeg 17% 0% 28% 3% 7% 34% 4% 33% 14% 6_BFM Het object viel de verkeerde kant op 13% 7% 40% 3% 0% 27% 7% 10% 27% 7_BFM Het object viel op de verkeerde tijd 17% 0% 27% 3% 7% 33% 7% 13% 17%

8_BFM Er was geen goede bescherming tegen gegooide objecten 18% 0% 14% 4% 4% 29% 0% 36% 14%

9_BFM Men kwam in de gevaren zone 20% 0% 8% 20% 6% 43% 3% 7% 16% 11_BFM PBM faalde 6% 1% 4% 2% 2% 31% 1% 21% 19% 12_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 10% 22% 19% 12% 3% 22% 0% 0% 12%


De

verb

ind

ing

/ ve

ran

keri

ng

bra

k

Inte

rne

stab

ilite

it f

aal

de

On

gew

enst

e b

eweg

ing

do

or

exte

rne

krac

ht

De

fun

dat

ie w

as n

iet

stab

iel g

eno

eg

Men

kw

am i

n d

e g

evar

en z

on

e

Incident Factor 1_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 9_BFMDe verbinding / verankering was niet aanwezig 26% De verbinding / verankering was verwijderd voordat het object stabiel was 20% De verkeerde verbinding / verankering is gebruikt 14%


De verbinding / verankering is verkeerd vastgemaakt 13% Wind 9% Personen 7% Het was niet voor de hand liggend dat deze handeling het object onstabiel maakte 7% De verbinding / verankering was losgeschoten omdat deze anders werd gebruikt dan waarvoor hij ontworpen was 6% Top zwaar 38% Omdat een persoon op het object klom, werd dit instabiel 10% Een cruciaal onderdeel is verwijderd 9% De onderkant / bodem zakte in 8% Er werkten krachten op door… 63% Personen 37% Machine 35% Perongeluk werd er tegen geduwd 16% Het object was niet beschermd 15% Een gedeelte van het hijsmechanisme bleef achter het object hangen 13% De lading in de kraan raakte een ander object 10% Het object had ergens anders neergezet moeten worden 7% Het oppervlak biedt onvoldoende stabiliteit 30% De fundatie / ondergrond / bewoog of trilde 25% De fundatie is normaal, maar het object was onstabiel geplaatst 21% De vloer was ongelijk, het object was geplaatst op een ander voorwerp 18% Het object was op een ander voorwerp geplaatst wat niet stabiel genoeg was 13% De fundatie / ondergrond was niet sterk genoeg 7% De persoon is bevoegd of op z'n minst kundig genoeg 54% Geen kennis van het gevaar of de gevaarszone 23% Gevaarszone is niet aangegeven 20% Niet noodzakelijk 18% Noodzaak 15%





Hoofd, andere niet genoemde delen 13% Nek, niet verder gespecificeerd 5%


Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 12% Rug, andere delen 1%

Torso en organen, niet verder gespecificeerd 13% Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 8% Borst, inclusief organen 3% Bekken en buik, inclusief organen 4% Torso, meerdere plaatsen 1%

Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 24% Schouder en schoudergewricht 6% Arm, inclusief elleboog 6% Hand 3% Pols 2% Vingers 9%

Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 41% Heup en heupgewrichten 3% Been, inclusief knie 26% Voet 8% Tenen 3% Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt 0% Onderste extremiteiten, andere delen 0% Enkel 8%




Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 15% Wonden en oppervlakkige verwondingen 22%


Botbreuken 50% Open botbreuken 1%

Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 6% Zwikken en overstrekken 2%

Traumatische amputatie 8% Hersenschudding en interne verwondingen 27%

Hersenschudding en intracraniale verwondingen 8% Intern letsel en kneuzing 17% Andere soorten kneuzingen 1%

Meerdere verwondingen 2% Ander verwondingen 2%

Coma 0% Verlies van functie 2% Objecten die het lichaam binnendringen maar niet via een natuurlijke opening 0%



Ziekenhuisopname %PadenJa 71% Nee 23% onbekend 7%


Consequentie %Paden



5.13 Scenario: 4 Contact met wegschietend of wegvliegend object

In Storybuilder zijn 407 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met wegschietend of wegvliegend object hebben. Hierbij zijn 415 slachtoffers geanalyseerd. Van de 407 ongevallen zijn er 8 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Bedienen van een machine of gereedschap 50% Opstarten of uitzetten van een machine 0% Testen / tuning / controle van een machine 3% Toedienen aan een machine 1% Vrijmaken / losmaken / deblokkeren van een machine 4%

Overige bedieningen / productie activiteiten 7% Productie van gewapend betonnen elementen 0%

Bouw, (de-) installatie en / of sloopactiviteiten 8% snijden van draden, banden, kabels, enz. 3%

Inspectie & Onderhoud, waaronder bewerken 11% Schoonmaken 0% Inspectie & testen 2%

Hanteren van lasten 12% Verplaatsen van schepen 3% Koppeling / ontkoppeling van slangen 1%

Uitsnijden / zagen van bomen, takken 1% Andere activiteiten 10%

Passief 3% Onbekend 1%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden1_BFM Het object was in slechte staat 14% 2_BFM Het object was niet goed vastgemaakt 21% 3_BFM Het object was op de verkeerde plaats 11% 4_BFM Het verkeerde gereedschap / arbeidsmiddel was gekozen 10% 5_BFM Het gereedschap was niet meer onder controle 35% 6_BFM Het gereedschap faald 7% 7_BFM De fysieke afscherming faalde 10%

8_BFM De machine / het gereedschap was niet goed veiliggesteld en stond nog onder spanning/ druk

6%

9_BFM Het lichaamsdeel was op verkeerde locatie of positie 35% 10_BFM Een andere beveiliging faalde (anders dan PBM) 19% 11_BFM Het PBM faalde 37% 12_BFM Geen (adequate) reactie op de noodsituatie 3%




ers

cha

ffen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Het object was in slechte staat 46% 32% 12% 4% 9% 2_BFM Het object was niet goed vastgemaakt 31% 42% 8% 4% 15%3_BFM Het object was op de verkeerde plaats 16% 69% 9% 0% 9% 4_BFM Het verkeerde gereedschap / arbeidsmiddel was gekozen 22% 40% 30% 3% 5% 5_BFM Het gereedschap was niet meer onder controle 12% 29% 31% 1% 27%6_BFM Het gereedschap faald 48% 0% 24% 4% 24%7_BFM De fysieke afscherming faalde 49% 22% 10% 0% 20%


37% 50% 4% 0% 8%

9_BFM Het lichaamsdeel was op verkeerde locatie of positie 13% 55% 0% 3% 28%10_BFM Een andere beveiliging faalde (anders dan PBM) 32% 14% 1% 3% 50%11_BFM Het PBM faalde 21% 56% 1% 3% 19%12_BFM Geen (adequate) reactie op de noodsituatie 42% 33% 0% 0% 25%



nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aarh

eid

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Teg

ens

trijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Ma

teri

aal (

ger

eed

sch

ap, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM Het object was in slechte staat 12% 0% 11% 2% 4% 12% 5% 18% 47% 2_BFM Het object was niet goed vastgemaakt 14% 2% 14% 1% 10% 16% 8% 26% 35% 3_BFM Het object was op de verkeerde plaats 0% 4% 7% 16% 2% 22% 4% 20% 40%

4_BFM Het verkeerde gereedschap / arbeidsmiddel was gekozen

22% 5% 20% 13% 3% 27% 0% 32% 15%

5_BFM Het gereedschap was niet meer onder controle 15% 1% 17% 5% 4% 22% 6% 8% 45%


6_BFM Het gereedschap faald 7% 0% 0% 4% 4% 4% 10% 38% 45% 7_BFM De fysieke afscherming faalde 5% 0% 7% 5% 5% 0% 10% 46% 34%


29% 0% 21% 13% 8% 25% 17% 17% 13%

9_BFM Het lichaamsdeel was op verkeerde locatie of positie

6% 0% 11% 7% 8% 31% 6% 3% 39%

10_BFM Een andere beveiliging faalde (anders dan PBM)

5% 1% 1% 3% 5% 8% 6% 19% 64%

11_BFM Het PBM faalde 16% 0% 6% 3% 2% 35% 2% 13% 35% 12_BFM Geen (adequate) reactie op de noodsituatie 17% 8% 33% 17% 0% 0% 0% 0% 25%


Het

ob

ject

was

nie

t g

oed

vas

tgem

aakt

Het

ger

eed

sch

ap w

as n

iet

mee

r o

nd

er c

on

tro

le

Het

lich

aam

sde

el w

as o

p v

erke

erd

e lo

cat

ie o

f p

osi

tie

Een

an

der

e b

eve

ilig

ing

faa

lde

(an

der

s d

an

PB

M)

Het

PB

M f

aal

de

Incident Factor 2_BFM 5_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFMObject niet goed vastgezeet 44% Het product of gereedschap niet goed veiliggesteld 27% Te veel kracht uitgeoefend op het object 10% Het gereedschap faalde 8% Machine / gereedschap bedieningsfout 84% Verkeerde instelling 20% Proces (gereedschap) bedieningsfout 10% Materiaal past niet bij het gereedschap 6% Verkeerde timing bij het uitschieten 6% De aanwezigheid in de gevarenzone zou voorkomen moeten zijn

23%

Te dicht bij 16% Locatie van het falen is niet duidelijl 14%


Bewegen richting het voorwerp 7% In lijn met de output 6% De locatie wordt niet gezien als gevarenzone 63% Geen lichtscherm of fysieke afscherming 9% Geen PBM (gebruikt) 90% Het niet gebruiken van PBM is gewoon en geaccepteerd door de inspecteur

32%

Geen oogbescherming (bril) 23% PBM is gebruikt, maar bleek onvoldoende 10%




Tanden 2% Gezicht 11% Hoofd, hersenen en bloedvaten 7% Ogen 46% Oren 1%



Torso en organen, niet verder gespecificeerd 9% Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 3% Borst, inclusief organen 2% Bekken en buik, inclusief organen 4% Torso, meerdere plaatsen 0%


Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 11% Heup en heupgewrichten 0% Been, inclusief knie 8% Enkel 1% Voeten 1% Tenen 0% Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt 0%


Anders… 0%





Botbreuken 23% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 6% Traumatische amputatie 7% Hersenschudding en interne verwondingen 19%

Hersenschudding en intracraniale verwondingen 4% Intern letsel en kneuzing 10%


Verlies van functie 2% Verlies van gezichtsvermogen 17%





Consequentie %Paden



5.14 Scenario: 5 Contact met rollende of glijdende objecten

In Storybuilder zijn 115 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met rollende of glijdende objecten hebben. Hierbij zijn 117 slachtoffers geanalyseerd. Van de 115 ongevallen zijn er 3 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Object werd geladen/afgeladen 24% Object wordt vervangen 27% Object wordt getransporteerd 20% Object niet gehanteerd 28% Onbekende activiteit 1% Werken aan het object of het object vasthouden 49% Vastzetten of losmaken van een object 12% Werken in de omgeving van een object, slachtoffer is betrokken 33% Werken in de omgeving van een object, slachtoffer is niet betrokken 4% Onbekende activiteit 2%


Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden 1_BFM Het object is niet goed geplaatst 18% 2_BFM Het object is niet vastgezet 35% 3_BFM De grond / fundatie helt 6% 4_BFM Er is geen goede controle over de beweging 21% 5_BFM De route is niet goed beveiligd 5% 6_BFM De locatie / positie faalt 10% 7_BFM De PBM faalt 2% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsitutie 3%




ersc

haf

fen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Het object is niet goed geplaatst 29% 71% 0% 0% 0% 2_BFM Het object is niet vastgezet 42% 28% 5% 0% 23% 3_BFM De grond / fundatie helt 14% 57% 14% 0% 14% 4_BFM Er is geen goede controle over de beweging 17% 54% 4% 13% 13% 5_BFM De route is niet goed beveiligd 50% 33% 0% 0% 17% 6_BFM De locatie / positie faalt 58% 42% 0% 0% 0% 7_BFM De PBM faalt 50% 0% 0% 0% 50% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie 33% 67% 0% 0% 0% Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren(middelen/motieven) er hebben gefaald.


nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aarh

eid

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Teg

ens

trijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Ma

teri

aal (

ger

eed

sch

ap, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM Het object is niet goed geplaatst 0% 5% 24% 14% 5% 19% 14% 10% 19% 2_BFM Het object is niet vastgezet 5% 0% 13% 3% 20% 8% 3% 13% 40% 3_BFM De grond / fundatie helt 0% 0% 0% 0% 14% 29% 14% 0% 43% 4_BFM Er is geen goede controle over de beweging 0% 0% 17% 29% 0% 21% 13% 13% 21% 5_BFM De route is niet goed beveiligd 17% 0% 33% 0% 17% 0% 0% 0% 33% 6_BFM De locatie / positie faalt 17% 0% 8% 42% 8% 25% 0% 0% 0% 7_BFM De PBM faalt 0% 0% 0% 0% 0% 50% 0% 0% 50% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie 0% 33% 0% 0% 0% 0% 33% 0% 33%



Het

ob

ject

is

nie

t g

oed

gep

laat

st

Het

ob

ject

is

nie

t va

stg

ezet

Er

is g

een

go

ede

con

tro

le o

ver

de

bew

egin

g

De

loc

atie

/ p

os

itie

fa

alt

Incident Factor 1_BFM 2_BFM 4_BFM 6_BFMUit evenwicht / hoog beladen 19% Bevestigingen / borgingen verwijderd 15% Bevestigingen /borgingen niet efficiënt 28% Externe krachten 30% Het systeem functioneerde niet goed 13% Toename van de snelheid 17% Gebruiker maakte een fout 46% De afscherming van de gevarenzone faalde (men kon erbinnen gaan) 92% Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval.



Hoofd, hersenen en bloedvaten 1% Gezicht 1% Oren 1%


Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 1% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 10%

Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 3% Borst, inclusief organen 2% Bekken en buik, inclusief organen 7% Torso, meerdere plaatsen 0%

Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 32%


Arm, inclusief elleboog 3% Hand 3% Vingers 26% Pols 1%





Wonden en oppervlakkige verwondingen 4% Oppervlakkige verwondingen 1% Open wonden 3%

Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 17% Botbreuken 44% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 2% Traumatische amputatie 17% Hersenschudding en interne verwondingen 17%


Ander verwondingen 1% Verlies van functie 1%





Consequentie %Paden



5.15 Scenario: 6 Contact met object dat wordt gehanteerd of gedragen

In Storybuilder zijn 261 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met object dat wordt gehanteerd of gedragen hebben. Hierbij zijn 261 slachtoffers geanalyseerd. Van de 261 ongevallen zijn er 2 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Dragen van een object 7% Vertikale beweging 4%

Handmatig hanteren/manipuleren van een object 9% Horizontale beweging 2%

Handgereedschap gebruiken 3% Anders 9%

Ergens zijn 2% Passief slachtoffer 0%

Bewegend lichaam 7% Onbekend 0% Een object dagen 18%

Vertikale verplaatsing 14% Handmatig hanteren/manipuleren van een object 62%

Horizontale verplaatsing 18% Handgereedschap gebruiken 15% Anders 4% Onbekend 1%


Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden1_BFM Het gereedschap stond niet goed vast, werd niet goed vastgehouden 11% 2_BFM De gebruiker van het gereedschap stond in een ongunstige houding 42% 3_BFM Het verkeerde gereedschap was gekozen 11% 4_BFM PBM faalde 12% 5_BFM Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen 2% 6_BFM Het gereedschap was niet goed onderhouden 18%

7_BFM Het gereedschap werd door de gebruiker ongunstig vastgehouden (om een hoekje o.i.d.)

39%

8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 2% 9_BFM De noodstop faalde 1%




ers

cha

ffen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Het gereedschap stond niet goed vast, werd niet goed vastgehouden

32% 57% 4% 0% 11%

2_BFM De gebruiker van het gereedschap stond in een ongunstige houding

18% 79% 1% 1% 1%

3_BFM Het verkeerde gereedschap was gekozen 40% 57% 3% 0% 0% 4_BFM PBM faalde 44% 44% 0% 12% 0% 5_BFM Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen 75% 25% 0% 0% 0% 6_BFM Het gereedschap was niet goed onderhouden 46% 13% 24% 2% 17%

7_BFM Het gereedschap werd door de gebruiker ongunstig vastgehouden (om een hoekje oid)

21% 67% 4% 2% 6%

8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 25% 75% 0% 0% 0% 9_BFM De noodstop faalde 49% 49% 0% 0% 0%



nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Bes

chik

baa

rhei

d

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Teg

enst

rijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Mat

eria

al (

ger

eed

sch

ap

, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM Het gereeedschap stond niet goed vast, werd niet goed vastgehouden

11% 0% 18% 11% 7% 46% 7% 14% 25%

2_BFM De gebruiker van het gereedschap stond in een ongunstige houding

8% 1% 17% 9% 6% 37% 28% 8% 21%

3_BFM Het verkeerde gereedschap was gekozen 10% 3% 17% 13% 17% 33% 7% 23% 13% 4_BFM PBM faalde 16% 9% 6% 9% 6% 28% 19% 12% 25% 5_BFM Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen 25% 0% 0% 0% 25% 0% 25% 50% 0% 6_BFM Het gereedschap was niet goed onderhouden 9% 2% 4% 2% 7% 9% 13% 11% 57%

7_BFM Het gereedschap werd door de gebruiker ongunstig vastgehouden (om een hoekje oid)

11% 3% 14% 10% 6% 28% 23% 14% 31%

8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 25% 25% 25% 25% 0% 25% 0% 0% 0% 9_BFM De noodstop faalde 0% 0% 49% 0% 0% 0% 0% 0% 49%



De

geb

ruik

er v

an h

et g

eree

dsc

hap

st

on

d in

een

on

gu

nst

ige

ho

ud

ing

Het

ger

eed

sch

ap w

as n

iet

go

ed

on

der

ho

ud

en

Het

ger

eed

sch

ap w

erd

do

or

de

geb

ruik

er o

ng

un

stig

vas

tgeh

ou

den

(o

m e

en h

oek

je o

id)

Incident Factor 2_BFM 6_BFM 7_BFMMen hield de hand op het object terwijl dat richting een ander object verplaatste

23%

Een beweging richting het gereedschap van een collega 13% De persoon stond op de verkeerde locatie 12% Object zat vast / klem 9% Men hield de hand op een stilstaand object en object komt in beweging

8%

Reflexreactie door het slachtoffer 7% Het glas brak 72% Uit evenwicht 27% Verlies van grip 25% Gereedschap of object gericht bewogen naar het slachtoffer 20% Object zat vast / klem 14% Te grote handkracht uitgeoefend 9% Zou met meer dan een persoon uitgevoerd moeten worden 7%





Hoofd, hersenen en bloedvaten 1% Gezicht 6%

Ogen 4% Oren 0%



Zitvlak 0% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 2%

Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 0% Borst, inclusief organen 1% Bekken en buik, inclusief organen 1% Torso, meerdere plaatsen 0%


Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 7% Heup en heupgewrichten 0% Been, inclusief knie 5% Enkel 1% Voeten 1% Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt 0%


Anders… 0%








Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen 1% Chemische verbranding 0% Verbrandingen en verschroeiingen 0%


Bevriezingsverschijnselen 0% Andere soorten van verbrandingen, verschroeiingen, bevriezingsverschijnselen 0%

Vergiftiging en infecties 1% Acute vergiftiging 0% Andere soorten vergiftigingen en infecties 0%






Consequentie %Paden



5.16 Scenario: 7 Contact met handgereedschap

In Storybuilder zijn 258 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met handgereedschap hebben. Hierbij zijn 258 slachtoffers geanalyseerd. Van de 258 ongevallen is er 1 ongeval onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Gereedschap gebruiken 90% Gereedschap oppakken 1%

Gereedschap voorbereiden 8% Gereedschap onderhouden 2%

Onbekend 2% Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen:

Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden1_BFM Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden 32% 2_BFM Het apparaat ging onverwacht aan 9% 3_BFM Verkeerde apparaat gekozen 15% 4_BFM Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen 2% 5_BFM Het gereedschap was niet goed onderhouden 19% 6_BFM Het te bewerken materiaal kwam los of was anders dan verwacht 9%

7_BFM Het gereedschap verkeerd gebruikt. (niet van je af, kabels niet goed weggelegd)

45%

8_BFM PBM faalde 85% 9_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 3% 10_BFM Noodstop / uit-schakelaar faalde 2%



ers

cha

ffe

n

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden 35% 55% 1% 4% 5% 2_BFM Het apparaat ging onverwacht aan 17% 65% 13% 4% 0% 3_BFM Verkeerde apparaat gekozen 39% 37% 0% 21% 5% 4_BFM Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen 50% 50% 0% 0% 0%


5_BFM Het gereedschap was niet goed onderhouden 47% 14% 37% 2% 0%

6_BFM Het te bewerken materiaal kwam los of was anders dan verwacht 39% 48% 0% 13% 0%

7_BFM Het gereedschap verkeerd gebruikt. (niet van je af, kabels niet goed weggelegd) 16% 61% 3% 3% 18%

8_BFM PBM faalde 76% 5% 1% 2% 12%9_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 57% 14% 0% 0% 29%10_BFM Noodstop / uit-schakelaar faalde 40% 20% 20% 0% 20% Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren(middelen/motieven) er hebben gefaald.


nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aar

hei

d

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

ica

tie

en s

ame

nw

erk

ing

Teg

enst

rijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiv

atie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Mat

eria

al (

ger

eed

sch

ap, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden 10% 1% 16% 4% 15% 27% 26% 11% 18%

2_BFM Het apparaat ging onverwacht aan 13% 0% 13% 9% 13% 35% 26% 22% 26% 3_BFM Verkeerde apparaat gekozen 18% 11% 21% 8% 11% 34% 8% 13% 18% 4_BFM Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen 0% 0% 0% 0% 83% 17% 50% 17% 0% 5_BFM Het gereedschap was niet goed onderhouden 8% 6% 10% 2% 12% 8% 20% 41% 18%

6_BFM Het te bewerken materiaal kwam los of was anders dan verwacht 13% 9% 9% 4% 13% 30% 13% 4% 22%

7_BFM Het gereedschap verkeerd gebruikt. (niet van je af, kabels niet goed weggelegd) 4% 3% 10% 4% 8% 27% 14% 9% 43%

8_BFM PBM faalde 5% 3% 2% 1% 3% 6% 53% 14% 23% 9_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 0% 0% 29% 14% 14% 29% 14% 29% 29% 10_BFM Noodstop / uit-schakelaar faalde 0% 0% 0% 0% 20% 20% 20% 40% 40%



Lic

haa

msh

ou

din

g w

as n

iet

gu

nst

ig v

oo

r d

e w

erkz

aam

hed

en

Ver

keer

de

app

araa

t g

eko

zen

Het

ger

eed

sch

ap w

as n

iet

go

ed

on

der

ho

ud

en

Het

ger

eed

sch

ap v

erke

erd

geb

ruik

t. (

nie

t v

an je

af,

kab

els

nie

t g

oed

weg

gel

egd

)

PB

M f

aald

e

Incident Factor 1_BFM 3_BFM 5_BFM 7_BFM 8_BFMReflexreactie door het slachtoffer 15% De persoon gleed uit, struikelde 15% De persoon bevond zich op de verkeerde locatie 6% Hand werd op het werkstuk gehouden terwijl het naar het gereedschap bewoog 6% Object werd door het gereedschap naar de persoon getrokken 13% Geen of onvoldoende veiligheidsmaatregelen 33% Nadraaien 20% Veiligheidsschermen verwijderd 18% Gereedschap werd gericht op de persoon 19% Gereedschap sloeg vast 19% Gereedschap veranderde van baan toen het een object raakte 11% Verkeerde instellingen van het apparaat (zoals bijv snelheid) 8% PBM niet redelijk 41%Geen of onvoldoende handbescherming (handschoen) 24%Geen of onvoldoende lichaamsbescherming 10%Geen of onvoldoende voetbescherming 7%




Gezicht 17% Ogen 10%

Nek, niet verder gespecificeerd 1%


Torso en organen, niet verder gespecificeerd 3% Borst, inclusief organen 1% Bekken en buik, inclusief organen 2%

Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 60% Arm, inclusief elleboog 12% Hand 15% Pols 4% Vingers 32%

Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 15% Heup en heupgewrichten 0% Been, inclusief knie 9% Enkel 0% Voeten 6%












Consequentie %Paden



5.17 Scenario: 8.1 Contact met bewegende onderdelen van een machine

In Storybuilder zijn 3008 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met bewegende onderdelen van een machine hebben. Hierbij zijn 3010 slachtoffers geanalyseerd. Van de 3008 ongevallen zijn er 4 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Een machine bedienen 57% Opstarten/uitschakelen van een machine 2% een machine voorzien van materiaal 13% Testen/afstellen/controleren van een machine 7% Aanpassen/verwijderen van een product 14%

Vrijmaken/losmaken/deblokkeren van een machine 15% Een machine schoonmaken 12% Onderhoud van een machine 9% Voorbij lopen, in de buurt staan 4% Anders 1% Onbekend 1%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden1_BFM De fysieke bescherming faalde 93% 2_BFM Er werd in de gevarenzone gewerkt 16% 3_BFM Men was zich niet bewust dat daar een gevarenzone was of gleed uit o.i.d. 58% 4_BFM De machine werd verkeerd gebruikt 13% 5_BFM De machine faalde 2% 6_BFM De machine kon niet direct gestopt worden 9% 7_BFM De machine ging opeens draaien 31% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 6%




ersc

haf

fen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM De fysieke bescherming faalde 47% 32% 7% 8% 9% 2_BFM Er werd in de gevarenzone gewerkt 0% 78% 3% 14% 5%

3_BFM Men was zich niet bewust dat daar een gevarenzone was of gleed uit o.i.d. 18% 67% 1% 6% 7%

4_BFM De machine werd verkeerd gebruikt 14% 70% 3% 10% 5% 5_BFM De machine faalde 19% 27% 33% 17% 5% 6_BFM De machine kon niet direct gestopt worden 20% 62% 7% 7% 4% 7_BFM De machine ging opeens draaien 18% 9% 2% 1% 70% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 62% 13% 1% 1% 23% Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren(middelen/motieven) er hebben gefaald.


nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aarh

eid

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Teg

enst

rijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Ma

teri

aal (

ger

eed

sch

ap, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM De fysieke bescherming faalde 17% 2% 21% 4% 9% 19% 5% 56% 17% 2_BFM Er werd in de gevarenzone gewerkt 8% 2% 18% 8% 24% 57% 6% 13% 9%

3_BFM Men was zich niet bewust dat daar een gevarenzone was of gleed uit oid 6% 2% 32% 5% 11% 47% 11% 20% 12%

4_BFM De machine werd verkeerd gebruikt 9% 2% 28% 15% 7% 33% 13% 26% 8% 5_BFM De machine faalde 5% 0% 13% 5% 4% 11% 1% 71% 11% 6_BFM De machine kon niet direct gestopt worden 12% 0% 25% 31% 13% 30% 10% 33% 7% 7_BFM De machine ging opeens draaien 1% 5% 2% 1% 1% 2% 7% 13% 74% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 2% 60% 6% 1% 2% 6% 1% 6% 25%



De

fysi

eke

be

sch

erm

ing

faa

lde

Men

was

zic

h n

iet

bew

ust

dat

daa

r ee

n

gev

aren

zon

e w

as o

f g

leed

uit

o.i.

d.

De

mac

hin

e g

ing

op

een

s d

raai

en

Incident Factor 1_BFM 3_BFM 7_BFM Fysieke barrière was onvoldoende 45% Geen fysieke barrière verschaft 28% Fysieke barrière afgestemd op normale activiteit 22% Fysieke barrière verwijderd 14% Opening grootte 10% Fysieke barrière overbrugd 9% CE gemarkeerd 9% Uitglijden / struikelen 14% Afleiding 11% Kleding of haar wordt gegrepen 11% Door een doekje de machine in getrokken 6% Noodstop direct gebruikt 28% Normale stop gebruikt 13% Noodstop niet gebruikt 11% Noodstop buiten bereik 8% Geen noodstop aanwezig 8%




Ogen 0% Gezicht 0%




Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 90% Schouder en schoudergewricht 1% Arm, inclusief elleboog 10% Hand 12% Vingers 71% Pols 1%





Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 9% Wonden en oppervlakkige verwondingen 22% Botbreuken 16% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 4% Traumatische amputatie 54% Hersenschudding en interne verwondingen 5% Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen 1% Meerdere verwondingen 4% Ander verwondingen 1%





Consequentie %Paden



5.18 Scenario: 8.2 Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten

In Storybuilder zijn 253 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten hebben. Hierbij zijn 255 slachtoffers geanalyseerd. Van de 253 ongevallen zijn er 18 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Hijs activiteiten 93% Bedieningsactiviteiten 43%

Een hijskraan draaien met (of zonder) een last 7% Een hijskraan verplaatsen met (of zonder) een last 7% Hijsen met (of zonder) een last 29%

Activiteiten op de grond 51% Aanhaken of loshaken van een last 11% Activiteiten in hijsgebied 4% De last schoonmaken 0% Handmatig de last geleiden 11% De last positioneren 24%

Constructie en ontmanteling 3% Onbekend 4%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden 1_BFM Het werkgebied werd niet gerespecteerd 95% 2_BFM Zware weersomstandigheden 19% 3_BFM Hijs/hefwerktuig faalde 2% 4_BFM De voorwerpen waren niet goed vastgemaakt 15% 5_BFM De kraan werkte niet goed 31% 6_BFM het contact faalde 20% 7_BFM De medewerker op de grond stond op een verkeerde plaats 28% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie 2%


Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren(middelen/motieven) en incident factoren. De achterliggende oorzaken van 8_BFM zijn niet gemodelleerd. Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald.


ersc

haf

fen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Het werkgebied werd niet gerespecteerd 7% 24% 0% 2% 67% 2_BFM Zware weersomstandigheden 21% 31% 0% 4% 44% 3_BFM Hijs/hefwerktuig faalde 67% 0% 17% 0% 17% 4_BFM De voorwerpen waren niet goed vastgemaakt 18% 53% 13% 8% 8% 5_BFM De kraan werkte niet goed 13% 62% 4% 6% 14% 6_BFM Het contact faalde 22% 35% 0% 0% 22% 7_BFM De medewerker op de grond stond op een verkeerde plaats 11% 70% 0% 4% 14% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie - - - - - Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren(middelen/motieven) er hebben gefaald.


nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aarh

eid

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Teg

enst

rijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Ma

teri

aal (

ger

eed

sch

ap, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM Het werkgebied werd niet gerespecteerd 9% 0% 4% 3% 1% 19% 2% 1% 10% 2_BFM Zware weersomstandigheden 10% 2% 6% 10% 2% 23% 0% 4% 54% 3_BFM Hijs/hefwerktuig faalde 33% 0% 17% 33% 17% 0% 0% 17% 33% 4_BFM De voorwerpen waren niet goed vastgemaakt 24% 13% 21% 18% 16% 37% 3% 11% 0% 5_BFM De kraan werkte niet goed 22% 3% 4% 24% 5% 35% 1% 1% 24% 6_BFM Het contact faalde 12% 6% 0% 24% 4% 20% 0% 4% 20%

7_BFM De medewerker op de grond stond op een verkeerde plaats 13% 0% 10% 11% 4% 56% 0% 1% 23%

8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie - - - - - - - - -



Het

wer

kg

ebie

d w

erd

nie

t g

ere

sp

ecte

erd

Zw

are

wee

rso

mst

and

igh

eden

De

voo

rwer

pen

war

en n

iet

go

ed v

astg

emaa

kt

het

co

nta

ct f

aald

e

Gee

n (

adeq

uat

e) r

eact

ie o

p n

oo

dsi

tuat

ie

Incident Factor 1_BFM 2_BFM 4_BFM 6_BFM 8_BFMBewust en noodzakelijk 66% Bewust en niet noodzakelijk 26% (Externe) impact op lading of kraan 73% Onbekende externe kracht 17% Moeilijke weersomstandigheden 6% Niet goed bevestigde lading 68% Hijsgereedschap faalt 26% Geen contact tussen machinist met mensen in de gevaren zone (ook bewust van) 57% Geen goed zicht 24% Onvoldoende contact 12% Contact maar verkeerde diagnose / instructie 8% Misverstand 8% Geen gebruik van telefoons 6% Verkeerd contact (internationale handgebaren) 6% Slachtoffer was alleen toen het ongeval gebeurde 60%




Hoofd, niet verder gespecificeerd 16% Hoofd, andere niet genoemde delen 1% Tanden 2% Oren 1% Ogen 2% Gezicht 8% Hoofd, hersenen en bloedvaten 6%


Rug, andere niet genoemde delen 2% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 11%

Torso, meerdere plaatsen 1% Bekken en buik, inclusief organen 2% Borst, inclusief organen 4% Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 6%

Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 41% Pols 2% Vingers 29% Hand 4% Arm, inclusief elleboog 7% Schouder en schoudergewricht 1%

Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 21% Tenen 2% Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt 0% Heup en heupgewrichten 2% Voeten 2% Enkel 3% Been, inclusief knie 14% Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt 0%


Anders… 0% Niet gespecificeerd 6%





Meerdere verwondingen 1% Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen 0%

Verbrandingen en verschroeiingen 0% Derdegraads verbrandingen 0% Tweedegraads verbrandingen 0%

Chemische verbranding 0% Eerstegraads verbrandingen 0%

Hersenschudding en interne verwondingen 24% Intern letsel en kneuzing 21% Hersenschudding en intracraniale verwondingen 3%

Traumatische amputatie 24% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 3% Botbreuken 38% Wonden en oppervlakkige verwondingen 14% Type letsel onbekend of niet gespecificeerd 14%



Ja 55% Niet binnen 24 uur 3% Nee 22% Onbekend 13%


Consequentie %Paden



5.19 Scenario: 8.3 Beknellingen (tussen een machine en een ander object)

In Storybuilder zijn 377 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Beknellingen (tussen een machine en een ander object)hebben. Hierbij zijn 378 slachtoffers geanalyseerd. Van de 377 ongevallen zijn er 6 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Verticale verplaatsing van een persoon 4% Lasten hanteren 30%

Aanslaan/los maken/geleiden van een gehesen last 15% Aanslaan of losmaken van een touw,kabel,ketting - niet gehesen 4% Een voertuig voor het hanteren van lasten besturen 3% Horizontaal verplaatsen van (grote of zware) objecten 3%

Een machine bedienen 16% Vrijmaken/deblokkeren/verhelpen van een fout in een machine 7%

Onderhoudsactiviteiten 15% Aanpassen, afregelen of veranderen van gereedschap of een machine 5%

Schoonmaken/opruimen van een machine of ander gereedschap 3% Constructie, installatie en ontmanteling 5% Gebruik van deuren, luiken 12%

Deur openen 4% Deur sluiten 7%

Andere activiteiten waar opsluiting kan plaatsvinden 16% In de buurt, naast of ergens tussen staan 7% Inspecteren 2% Lopen 4%

Onbekend 3% Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden

1_BFM Het voorwerp of de gereedschap maakte een gevaarlijke situatie, door bijv. klemzitten

30%

2_BFM Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden, gevaarlijke houding voor de werkzaamheden

92%

3_BFM Het voorwerp zat verkeerd of niet vastgemaakt en kwam los 26% 4_BFM De gebruiker heeft niet de kennis, kunde of wordt afgeleid 37% 5_BFM Het gereedschap was niet goed onderhouden 25% 6_BFM Het arbeidsmiddel of voorwerp werd onveilig gebruikt 15% 7_BFM Het verkeerde gereedschap is gekozen 7% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 13% 9_BFM Verkeerde actie op noodsituatie 8%




ers

cha

ffe

n

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Het voorwerp of de gereedschap maakte een gevaarlijke situatie, door bijv. klemzitten 35% 17% 9% 1% 38%

2_BFM Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden, gevaarlijke houding voor de werkzaamheden 15% 65% 1% 2% 16%

3_BFM Het voorwerp zat verkeerd of niet vastgemaakt en kwam los 29% 43% 4% 5% 18% 4_BFM De gebruiker heeft niet de kennis, kunde of wordt afgeleid 14% 75% 1% 3% 8% 5_BFM Het gereedschap was niet goed onderhouden 57% 9% 25% 4% 5% 6_BFM Het arbeidsmiddel of voorwerp werd onveilig gebruikt 9% 80% 2% 5% 4% 7_BFM Het verkeerde gereedschap is gekozen 54% 27% 0% 12% 8% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 6% 15% 2% 0% 63% 9_BFM Verkeerde actie op noodsituatie 7% 31% 0% 0% 62%



nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Bes

chik

baa

rhei

d

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

icat

ie e

n s

am

enw

erk

ing

Teg

enst

rijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Mat

eria

al (

ger

eed

sch

ap, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM Het voorwerp of de gereedschap maakte een gevaarlijke situatie, door bijv. klemzitten 4% 0% 5% 8% 2% 7% 9% 14% 58%

2_BFM

Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden, gevaarlijke houding voor de werkzaamheden 11% 0% 9% 12% 6% 42% 8% 6% 31%

3_BFM Het voorwerp zat verkeerd of niet vastgemaakt en kwam los 16% 1% 5% 18% 9% 28% 2% 7% 38%

4_BFM De gebruiker heeft niet de kennis, kunde of wordt afgeleid 9% 0% 12% 48% 7% 30% 4% 1% 17%


5_BFM Het gereedschap was niet goed onderhouden 8% 0% 9% 6% 3% 8% 15% 33% 35%

6_BFM Het arbeidsmiddel of voorwerp werd onveilig gebruikt 7% 2% 14% 14% 11% 50% 0% 9% 20%

7_BFM Het verkeerde gereedschap is gekozen 23% 0% 8% 19% 8% 38% 4% 19% 15% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 0% 6% 0% 2% 0% 6% 0% 0% 71% 9_BFM Verkeerde actie op noodsituatie 0% 0% 7% 7% 0% 17% 4% 7% 66%


Het

vo

orw

erp

of

de

ger

eed

sch

ap m

aakt

e ee

n

gev

aarl

ijke

situ

atie

, do

or

bijv

. kle

mzi

tten

Lic

haa

msh

ou

din

g w

as n

iet

gu

nst

ig v

oo

r d

e w

erk

zaa

mh

ede

n, g

eva

arlij

ke

ho

ud

ing

vo

or

de

wer

kzaa

mh

eden

Het

vo

orw

erp

zat

ve

rkee

rd o

f n

iet

vas

tge

ma

akt

en k

wa

m lo

s

De

geb

ruik

er h

eeft

nie

t d

e ke

nn

is, k

un

de

of

wo

rdt

afg

elei

d

Het

ger

eed

sch

ap w

as n

iet

go

ed

on

der

ho

ud

en

Incident Factor 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFMObject in de verkeerd positie (klem / vast) 58% Onvoldoende scheiding 25% Permanente obstakeles 7% Tijdelijke obstakels 6% Geen of slechte deur stoppen 6% Persoon gaat de gevarenzone binnen om een correctie te maken 19% Tijdelijke gevarenzone; bv. De zone is plotseling ontstaan uit een veilige situatie 18% Slecht design / slechte staat van het gereedschap 15% Slechte handels 13% Ongecontroleerde beweging door het slachtoffer 7% Lading is niet goed vastgemaakt / onstabiel 22% Lock-out/ tag-out : start-up preventie faalt 33% Open deur of hek niet goed vastgezet / dichtgedaan 34% Ongewilde opening/sluiting van deur 8% Geen of inadequate zekering van het hek of de deur 24% Deur gaat dicht door externe invloeden 8% Onvoldoende fysieke bescherming 9% Geen bevoegdheid om het voertuig te rijden of onvoldoende getraind 11%


Concentratie verlies of afleiding 9% Slecht zicht 36% Onbedoelde in werk stelling 14% Niet of onvoldoende veiliggesteld 67% (plotseling) mechanisch falen van het gereedschap 17% Geen veiligheden geïnstalleerd 15% Geen / inadequate open/sluitsysteem op deur of hek 14% onvoldoende controle over de operatie 13% CE gemarkeerd 9% Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval.



Hoofd, hersenen en bloedvaten 3% Gezicht 2%

Ogen 0% Oren 0%


Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 2% Rug, andere niet genoemde delen 0%


Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 4% Borst, inclusief organen 4% Bekken en buik, inclusief organen 3% Torso, meerdere gebieden geraakt 1%




Anders… 0%








Verdrinkingen en verstikking 0% gevolgen van geluid, vibratie en druk 0%

Acuut gehoorverlies 0% gevolgen van extreme temperaturen, licht en straling 0% Shock 0% Meerdere verwondingen 1% Ander verwondingen 1%

Verlies van functie 1% Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname %Paden

Ja 42% Nee 42% Onbekend 16% Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Consequentie %Paden



5.20 Scenario: 9 Contact met een object door aanstoten/ tegen aanlopen

In Storybuilder zijn 143 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met een object door aanstoten/ tegen aanlopen hebben. Hierbij zijn 143 slachtoffers geanalyseerd. Van de 143 ongevallen zijn er 3 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Activiteit van het slachtoffer tijdens verplaatsing 100% Logistieke activiteiten, hanteren van ladingen 24% Stoeien 4% Spelen/sporten/oefenen 10% Een machine of ander gereedschap bedienen 5% Schoonmaken of verwijderen van puin/rommel 9% Vrijmaken/losmaken/deblokkeren van een machine 3% Constructie/sloop 4% Openen/sluiten of leunen op (glazen) deuren/ramen 6% Verplaatsing van personen - rondlopen 17%

Verplaatsing tijdens een alarm, nood- of paniek situatie 4% Onderhouden of aanpassen van apparatuur 13%

aanpassen, afregelen of veranderen van gereedschap of een machine 4% Inspecteren, toezien, controleren 5% Onbekend 1%

Soort beweging van een slachtoffer 100% Op, over of van een object stappen 13% Springen 14% Zitten 2% In het water rijden 1% Lopen 17% Kruipen, bukken 2% haastig lopen of rennen 7% Handen of armen bewegen 34% Geduwd of gegooid worden 4% Anders 4% Onbekend 1%


Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden1_BFM Geen controle over het lichaam (uit evenwicht/ duizelig etc.) 42% 2_BFM De verkeerde apparatuur was gekozen 12% 3_BFM Lichaam (deel) locatie / positie 30% 4_BFM Uitrusting / object (staat) 25% 5_BFM De medewerker zag de ander of het voorwerp niet en botste 24% 6_BFM Het voorwerp stond op een plaats waar het niet hoorde 11% 7_BFM Fysieke barrière / bescherming 4% 8_BFM (inadequate) reactie op noodsituaties 6% 9_BFM PBM faalt 13%




ers

cha

ffe

n

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Geen controle over het lichaam (uit evenwicht/ duizelig etc.) 5% 88% 0% 2% 5% 2_BFM De verkeerde apparatuur was gekozen 12% 82% 0% 0% 6% 3_BFM Lichaam (deel) locatie / positie 12% 81% 0% 5% 0% 4_BFM Uitrusting / object (staat) 67% 14% 14% 3% 3% 5_BFM De medewerker zag de ander of het voorwerp niet en botste 15% 76% 0% 3% 6% 6_BFM Het voorwerp stond op een plaats waar het niet hoorde 44% 38% 6% 6% 6% 7_BFM Fysieke barrière / bescherming 83% 0% 17% 0% 0% 8_BFM (inadequate) reactie op noodsituaties 38% 38% 0% 0% 13% 9_BFM PBM faalt 11% 72% 0% 6% 11% Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren(middelen/motieven) er hebben gefaald.


nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Bes

chik

baa

rhei

d

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Teg

enst

rijd

ige

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

of

bet

rokk

enh

eid

Erg

on

om

ie

Ma

teri

aal (

ger

eed

sch

ap, o

nd

erd

elen

)

On

bek

end

1_BFM Geen controle over het lichaam (uit evenwicht/ duizelig etc.)

2% 5% 15% 0% 7% 33% 8% 3% 43%

2_BFM De verkeerde apparatuur was gekozen 12% 0% 6% 6% 6% 65% 0% 18% 6% 3_BFM Lichaam (deel) locatie / positie 2% 5% 7% 2% 19% 65% 12% 7% 0% 4_BFM Uitrusting / object (staat) 0% 0% 3% 3% 6% 8% 19% 58% 25%

5_BFM De medewerker zag de ander of het voorwerp niet en botste

0% 0% 6% 0% 9% 38% 6% 12% 32%

6_BFM Het voorwerp stond op een plaats waar het niet hoorde

6% 0% 0% 6% 13% 31% 38% 6% 6%

7_BFM Fysieke barrière / bescherming 0% 0% 17% 0% 0% 0% 0% 83% 0% 8_BFM (inadequate) reactie op noodsituaties 0% 25% 25% 0% 13% 38% 0% 0% 13% 9_BFM PBM faalt 6% 0% 6% 6% 11% 56% 11% 17% 22%



Gee

n c

on

tole

ove

r h

et li

chaa

m (

uit

ev

enw

ich

t/ d

uiz

elig

etc

)

Lic

haa

m (

dee

l) lo

cat

ie /

po

sit

ie

Uit

rust

ing

/ o

bje

ct (

sta

at)

De

med

ewer

ker

zag

de

and

er o

f h

et

voo

rwer

p n

iet

en b

ots

te

Incident Factor 1_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFMUitglijden / struikelen 58% Stoeien 17% Geduwd door andere persoon 13% Gevaarlijke beweging door het slachtoffer 12% Weggeblazen / geduwd door externe kracht 5% Lichaamsdeel in verkeerde positie 77% Dragen van een ring 44% Persoon in gevaren zone 21% Geen (adequate) veiligheidvoorzieningen op gereedschap 56% Scherpe randen 44% Geen of slecht veiligheidsglas 31% Dragen van een ring 19% Geen beschermende afdekking 14% Moeilijke verkrijgbaarheid van gereedschappen 8% Het object breekt 6% Factoren die de waarneming van het object beïnvloeden 65% Afgeleid / verminderde waakzaamheid 41% Substandard visibility of object 38% Object niet goed gemarkeerd 26% Noodgeval / paniek 12% Het object viel niet op omdat het klein was 9% Het slachtoffer droeg kleding waardoor het zicht belemmerde 6%





Hoofd, hersenen en bloedvaten 10% Gezicht 2% Ogen 4% Oren 0% Tanden 0%








Anders… 0%










Acuut gehoorverlies 0% gevolgen van extreme temperaturen, licht en straling 0% Shock 0% Meerdere verwondingen 0% Ander verwondingen 6%





Consequentie %Paden



5.21 Scenario: 10 Bedolven onder een massa

In Storybuilder zijn 26 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Bedolven onder een massa hebben. Hierbij zijn 28 slachtoffers geanalyseerd. Van de 26 ongevallen is er 1 ongeval onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Frequentie en ervaring Actief bezig met verwerken/hanteren materialen 38% Betrokken bij het verwerken/hanteren van materialen 19% Hulpverlening aan het slachtoffer 8% Niet direct betrokken bij het verwerken/hanteren van het materiaal 38% Op geen enkele wijze betrokken 8%

Algemene activiteit Constructie van put/sleuf/gat 38% Materiaal verwerken: inladen, uitladen 8% Materiaal verwerken: handmatig graven 0% Materiaal verwerken: mechanisch graven 4% Constructie/installatie 19% onderhoud/reparatie 4% Blokkade wegnemen 0% Stoeien 4% Schoonmaken 8% Verven 0% Transporteren van goederen 0% Onderzoeken, metingen verrichten, inspecteren 15% Zichzelf bewegen 0% Onbekende activiteit 8%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden1_BFM De wanden van de put waren niet goed gestut 50%

2_BFM De berg stortte in doordat deze instabiel werd (door te scherpe hoek, slechte drainage, wandelen op rand, etc.) 19%

3_BFM De berg begon ongewild te schuiven doordat iets of iemand ertegen rijdt of komt 8% 4_BFM De fundering is niet stabiel en daarom ging de berg schuiven 4% 5_BFM Er waren personen op de verladinglocatie binnen de gevarenzone 12% 6_BFM De berging van de massa is niet goed (niet aanwezig, te klein, weggehaald, etc) 8% 7_BFM PBM faalt 8% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 4%




ers

cha

ffen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM De wanden van de put waren niet goed gestut 92% 0% 8% 0% 0%

2_BFM De berg stortte in doordat deze instabiel werd (door te scherpe hoek, slechte drainage, wandelen op rand, etc.)

20% 60% 20% 0% 0%

3_BFM De berg begon ongewild te schuiven doordat iets of iemand ertegen rijdt of komt

50% 50% 0% 0% 0%

4_BFM De fundering is niet stabiel en daarom ging de berg schuiven

0% 0% 100% 0% 0%

5_BFM Er waren personen op de verladinglocatie binnen de gevarenzone

0% 33% 33% 33% 0%

6_BFM De berging van de massa is niet goed (niet aanwezig, te klein, weggehaald, etc)

0% 0% 100% 0% 0%

7_BFM PBM faalt 100% 0% 0% 0% 0% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 0% 100% 0% 0% 0%



nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aar

he

id

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

ica

tie

en

sa

men

wer

kin

g

Co

nfl

icte

ren

de

(b

edri

jfs)

bel

ang

en

Mo

tiva

tie

en a

lert

he

id

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ater

ieel

On

bek

end

1_BFM De wanden van de put waren niet goed gestut 23% 0% 8% 0% 23% 23% 0% 23% 8%

2_BFM

De berg stortte in doordat deze instabiel werd (door te scherpe hoek, slechte drainage, wandelen op rand, etc.) 40% 0% 20% 20% 40% 20% 0% 0% 0%

3_BFM De berg begon ongewild te schuiven doordat iets of iemand ertegen rijdt of komt 50% 0% 0% 50% 0% 50% 0% 0% 0%

4_BFM De fundering is niet stabiel en daarom ging de berg schuiven 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0%

5_BFM Er waren personen op de verladinglocatie binnen de gevarenzone 0% 0% 0% 33% 33% 0% 0% 0% 33%

6_BFM De berging van de massa is niet goed (niet aanwezig, te klein, weggehaald, etc) 0% 0% 0% 50% 0% 0% 0% 50% 0%

7_BFM PBM faalt 50% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 50% 0%8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0%



De

wan

den

van

de

pu

t w

aren

nie

t g

oed

g

estu

d

De

ber

g s

tort

te in

do

ord

at d

eze

inst

abie

l w

erd

(d

oo

r te

sch

erp

e h

oek

, sle

chte

d

rain

age,

wan

del

en o

p r

and

, etc

.)

Er

war

en p

erso

nen

op

de

verl

adin

glo

cati

e b

inn

en d

e g

evar

enzo

ne

Incident Factor 1_BFM 2_BFM 5_BFM Geen ondersteuning aanwezig 85% Natte omstandigheden / zware regenval 31% Geen ruimte voor ondersteuning 23% De aarde was eerder verspreid 15% Ondersteuning onvoldoende 8% Ondersteuning onmogelijk 8% Omstandigheden 8% Onbekende objecten in de aarde 8% Rand van de put / sleuf niet vrijgehouden van massa 8% Afschuiven van de massa 20% Hoek te steil 20% Verlies van interne stabiliteit 20% Overhellen 20% Geen drainage 20% Persoon was met opzet in de gevarenzone 67%





Ogen 4% Beide ogen 4%

Tanden 4% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 4%



Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 19% Schouder en schoudergewricht 4% Arm, inclusief elleboog 12% Pols 4%

Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 42% Heup en heupgewrichten 4% Been, inclusief knie 38% Enkel 4%






Botbreuken 54% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 15% Hersenschudding en interne verwondingen 19%










Consequentie %Paden



5.22 Scenario: 11 In/op bewegend voertuig met verlies van controle

In Storybuilder zijn 528 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event I In/op bewegend voertuig met verlies van controle hebben. Hierbij zijn 548 slachtoffers geanalyseerd. Van de 528 ongevallen zijn er 20 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Slachtoffer gerelateerd Slachtoffer is in of op een bewegend voertuig en bestuurt deze 70% Passagier 22% Specifieke activiteiten met of gerelateerd aan een voertuig 8% Onbekende activiteit 1%

Voertuig gerelateerd Rechtdoor rijden 52% Achteruit rijden 21% Manoeuvreren 11% Stilstaan 14% Onbekend 3%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière omschrijving % Paden1_BFM Geometrie / infrastructuur is niet op orde 46% 2_BFM De medeweker stond op een verkeerde plaats op het voertuig (bv laadbak) 35% 3_BFM Het voertuig was in slecht staat van onderhoud 9% 4_BFM Rijvaardigheid 49% 5_BFM Het voertuig reed te snel 16% 6_BFM Het voertuig was wankel / wiebelde 15% 7_BFM Het laden ging mis 10% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 6% 9_BFM Het voertuig beschermde de medewerker niet (bijv. kreukelzone) 3% 10_BFM De veiligheidsgordel is niet gebruikt 12% 11_BFM De passagier/ berijder waren niet goed beschermd 13% Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren(middelen/motieven) en incident factoren.


Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald.


ersc

haf

fen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Geometrie / infrastructuur is niet op orde 67% 17% 7% 2% 8%

2_BFM De medeweker stond op een verkeerde plaats op het voertuig (bv laadbak) 18% 61% 2% 15% 2%

3_BFM Het voertuig was in slecht staat van onderhoud 30% 6% 53% 4% 9% 4_BFM Rijvaardigheid 20% 68% 1% 7% 5% 5_BFM Het voertuig reed te snel 12% 77% 2% 4% 5% 6_BFM Het voertuig was wankel / wiebelde 34% 57% 5% 3% 1% 7_BFM Het laden ging mis 22% 47% 13% 9% 9% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 58% 29% 3% 3% 6%

9_BFM Het voertuig beschermde de medewerker niet (bijv. kreukelzone) 36% 22% 7% 7% 29%

10_BFM De veiligheidsgordel is niet gebruikt 27% 20% 0% 9% 44% 11_BFM De passagier/ berijder waren niet goed beschermd 64% 28% 3% 0% 4% Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren(middelen/motieven) er hebben gefaald.


nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aarh

eid

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Co

nfl

icte

ren

de

(be

dri

jfs

)be

lan

ge

n

Mo

tiv

atie

en

ale

rth

eid

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ater

ieel

On

bek

end

1_BFM Geometrie / infrastructuur is niet op orde 16% 6% 7% 7% 37% 14% 17% 17% 25%

2_BFM De medeweker stond op een verkeerde plaats op het voertuig (bv laadbak) 23% 3% 23% 20% 30% 33% 10% 14% 7%

3_BFM Het voertuig was in slecht staat van onderhoud 19% 4% 26% 19% 9% 17% 0% 32% 34%

4_BFM Rijvaardigheid 16% 8% 24% 16% 11% 47% 22% 7% 10% 5_BFM Het voertuig reed te snel 12% 0% 27% 14% 13% 39% 20% 11% 12% 6_BFM Het voertuig was wankel / wiebelde 21% 3% 27% 14% 18% 21% 42% 31% 3% 7_BFM Het laden ging mis 29% 4% 27% 5% 33% 33% 5% 36% 13% 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 10% 29% 19% 3% 26% 16% 6% 13% 13%

9_BFM Het voertuig beschermde de medewerker niet (bijv. kreukelzone) 7% 7% 0% 14% 7% 36% 0% 22% 36%

10_BFM De veiligheidsgordel is niet gebruikt 11% 0% 13% 2% 13% 16% 3% 20% 52%

11_BFM De passagier/ berijder waren niet goed beschermd 7% 0% 18% 0% 36% 15% 3% 66% 6%



Ge

om

etri

e / i

nfr

astr

uct

uu

r is

nie

t o

p o

rde

De

med

ewek

er s

ton

d o

p e

en v

erke

erd

e p

laat

s o

p h

et v

oer

tuig

(b

v la

adb

ak)

Rijv

aard

igh

eid

Het

vo

ertu

ig r

eed

te

sn

el

Het

vo

ertu

ig w

as w

an

kel /

wie

be

lde

Incident Factor 1_BFM 2_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFMOngelijk of glad oppervlak 40% Obstructies 31% Gebrek aan juiste markering, afzetting, borden 18% Onvoldoende ondersteuning (structuur faalt) 14% Off-road condities 11% Onvoldoende ruimte/ scheiding 10% Geparkeerde voertuigen 7% Laadbrug faalt 6% Slipperig oppervlak 6% Op (gedeelte van) het voertuig dat niet geschikt is voor personen vervoer 44% Gedeelte van het lichaam buiten het voertuig 37% Opzettelijk sprong van het voertuig 12% Geen of onvoldoende oogcontact 37% Geen bevoegdheid of kunde 30% Lock-out / stop faalde 20% Ongewild aanslaan 9% Bevoegdheid om te rijden 8% Concentratieverlies of afleiding 8% Verkeerd geplaatst 39% Voertuig over de rand 18% De stempels falen 18% Tegengewicht faalt 9%





Hoofd, hersenen en bloedvaten 10% Gezicht 3% Ogen 0% Oog 1%

Nek, niet verder gespecificeerd 4% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 11% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 17%



Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 47% Heup en heupgewrichten 4% Been, inclusief knie 26% Enkel 8% Voeten 12% Tenen 4%


Anders… 0%




Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 9% Wonden en oppervlakkige verwondingen 18% Oppervlakkige verwondingen 52% Botbreuken 8% Traumatische amputatie 5% Hersenschudding en interne verwondingen 34% Hersenschudding en intracraniale verwondingen 0% Verdrinkingen en verstikking 1% Meerdere verwondingen 1% Anders gespecificeerde verwondingen 2%

Verlies van functie 2% Verlies van gehoor 0% Verlies van zicht 0%





Consequentie %Paden



5.23 Scenario: 12 Contact met elektriciteit

In Storybuilder zijn 207 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met elektriciteit hebben. Hierbij zijn 224 slachtoffers geanalyseerd. Van de 207 ongevallen zijn er 17 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Activiteit met betrekking tot elektrische componenten: Spanningsvrij maken 1% Het opstarten van de installatie 1% Installatie / vervanging van onderdelen 15% Installatie / vervanging van elektromotoren / elektriciteitsnet / verdeelrails 32% Installatie / vervanging van niet-actieve delen / componenten 4% Inspectie van de elektrische installatie 12% Niet van toepassing 36% Algemene activiteit: bediening van machine 3% Constructie/installatie algemene 9% Constructie/installatie/vervanging/onderhoud van elektrische onderdelen 60% Onderhoud/reparatie algemene 6% Vrijmaken van blokkade 2% Stoeien 0% Schoonmaken 8% Verven 0% Vervoer van goederen 1% Onderzoeken, metingen verrichten, inspecteren, onderzoeken 5% Zichzelf bewegen 2% onbekend activiteit 2% Graafwerkzaamheden 2%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière omschrijving %Paden1_BFM De elektrische installatie was slecht onderhouden 59% 2_BFM De installatie was niet uitgezet (handmatig / automatisch) 13%

3_BFM De aarde werkte niet goed (niet aanwezig, verkeerd aangelegd, niet onderhouden, etc) 5%

4_BFM Onder spanning staande waren niet geïsoleerd, afgeschermd 23% 5_BFM Onder spanning staande delen waren niet afgedekt 40% 6_BFM Er werd te dicht bij onder spanning staande delen gewerkt 1% 7_BFM De apparatuur is onverwacht ingeschakeld 1%

8_BFM Er werd niet onder veilige spanning gewerkt (niet aanwezig, niet mogelijk, defect, etc) 5%

9_BFM De dubbele isolatie ontbrak (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc) 22%

10_BFM De actieve delen waren niet geïsoleerd (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc) 9%


11_BFM Niet uitgezet 0% 12_BFM Veilige overdracht heeft gefaald 2% 13_BFM Ontladen / vlamboog afweer faalt 3% 14_BFM PBM falen (overdracht, brand) 21% 15_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 5% Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren(middelen/motieven) en incident factoren. Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald.


ersc

haf

fen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM De elektrische installatie was slecht onderhouden 27% 60% 5% 4% 4% 2_BFM De installatie was niet uitgezet (handmatig / automatisch) 63% 4% 26% 0% 7%

3_BFM De aarde werkte niet goed (niet aanwezig, verkeerd aangelegd, niet onderhouden, etc) 36% 18% 0% 36% 9%

4_BFM Onder spanning staande waren niet geïsoleerd, afgeschermd 30% 15% 45% 4% 6%

5_BFM Onder spanning staande delen waren niet afgedekt 13% 65% 12% 1% 9% 6_BFM Er werd te dicht bij onder spanning staande delen gewerkt 0% 33% 33% 33% 0% 7_BFM De apparatuur is onverwacht ingeschakeld 0% 67% 33% 0% 0%

8_BFM Er werd niet onder veilige spanning gewerkt (niet aanwezig, niet mogelijk, defect, etc) 40% 40% 10% 0% 10%

9_BFM De dubbele isolatie ontbrak (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc) 11% 15% 59% 4% 11%

10_BFM De actieve delen waren niet geïsoleerd (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc) 28% 6% 44% 6% 17%

11_BFM Niet uitgezet 0% 100% 0% 0% 0% 12_BFM Veilige overdracht heeft gefaald 40% 0% 20% 0% 20% 13_BFM Ontladen / vlamboog afweer faalt 50% 33% 17% 0% 0% 14_BFM PBM falen (overdracht, brand) 30% 37% 0% 7% 26% 15_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 30% 50% 10% 0% 10%




nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aar

he

id

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

ica

tie

en

sam

en

we

rkin

g

Co

nfl

icte

ren

de

(bed

rijf

s)b

elan

gen

Mo

tiv

atie

en

ale

rth

eid

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ater

ieel

On

bek

end

1_BFM De elektrische installatie was slecht onderhouden 18% 1% 8% 17% 21% 44% 4% 6% 10%

2_BFM De installatie was niet uitgezet (handmatig / automatisch) 15% 0% 22% 7% 11% 7% 7% 52% 11%

3_BFM De aarde werkte niet goed (niet aanwezig, verkeerd aangelegd, niet onderhouden, etc) 27% 27% 18% 9% 0% 27% 0% 9% 18%

4_BFM Onder spanning staande waren niet geïsoleerd, afgeschermd 13% 0% 8% 6% 23% 23% 6% 11% 28%

5_BFM Onder spanning staande delen waren niet afgedekt 12% 2% 12% 13% 11% 39% 20% 5% 15%

6_BFM Er werd te dicht bij onder spanning staande delen gewerkt 0% 0% 0% 0% 33% 0% 67% 33% 0%

7_BFM De apparatuur is onverwacht ingeschakeld 0% 0% 0% 33% 0% 0% 0% 33% 33%

8_BFM Er werd niet onder veilige spanning gewerkt (niet aanwezig, niet mogelijk, defect, etc) 10% 0% 0% 10% 10% 30% 10% 30% 20%

9_BFM De dubbele isolatie ontbrak (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc) 13% 0% 13% 7% 7% 20% 20% 11% 26%

10_BFM De actieve delen waren niet geïsoleerd (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc) 17% 6% 28% 11% 0% 6% 6% 28% 28%

11_BFM Niet uitgezet 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 12_BFM Veilige overdracht heeft gefaald 0% 0% 40% 0% 0% 0% 0% 0% 40% 13_BFM Ontladen / vlamboog afweer faalt 17% 0% 0% 0% 50% 0% 0% 33% 0% 14_BFM PBM falen (overdracht, brand) 16% 0% 2% 12% 5% 35% 0% 0% 37% 15_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 30% 10% 10% 10% 0% 40% 0% 0% 10%



De

ele

ktri

sch

e in

sta

llati

e w

as

sle

cht

on

der

ho

ud

en

On

der

sp

ann

ing

sta

and

e w

aren

nie

t g

eïso

leer

d, a

fges

cher

md

On

der

sp

ann

ing

sta

and

e d

elen

war

en n

iet

afg

edek

t

De

du

bb

ele

iso

lati

e o

ntb

rak

(nie

t aa

nw

ezi

g, v

erw

ijder

d, o

nvo

ldo

end

e, e

tc)

PB

M f

alen

(o

verd

rach

t, b

ran

d)

Incident Factor 1_BFM 4_BFM 5_BFM 9_BFM 14_BFMAlle delen staan (nog steeds of weer) onder spanning 70% De omgeving nog niet geheel spanningsvrij 25% voltage niet verwacht (tijd) 14% Voltage niet verwacht (plaats) 14% Afdekking / scherm verwijderd 45% Afdekking / scherm niet aanwezig 28% Lichaamsdeel 23% Hand gereedschap geleidde stroom 21% Afdekking / scherm onvoldoende 19% (klein) vallende voorwerp 19% Gebruik niet actief betrokken 11% Gedeelte van de isolatie 9% Afdekking / scherm verwijderd (niet opzettelijk) 6% Lichaam / lichaamshouding fout 77% Hand gereedschap of electrisch onderdeel of ander geleidend voorwerp/installatie 66% Onbedoeld 57% Veilige afstand (niet expres) niet in acht genomen 41% Bedoelde handeling 28% Veilige afstand in acht genomen 23% Lichaamsdeel 23% Actieve installatie / gereedschap falen 12% Onvoldoende veilige afstand 10% Geen waarschuwingsborden 9% Gebruiker niet direct betrokken 7% Geen indicatie dat de installatie onder spanning stond 7% Verkeerd gereedschap 7% Veilige afstand genegeerd 6% Verkeerd gebruik van het juiste gereedschap 6%


Metaal in de omgeving (deuren etc.) 6% Onbedoeld 48% Isolatie van de de active delen bewust onklaar gemaakt 43% Isolatie van de de active delen bewust verwijderd 35% Groot metalen voorwerp of stuk gereedschap 33% hand gereedschap of klein electrisch component 28% Lichaamsdeel 22% Doorsnijden van de isolatie door scherpe randen of trillingen 22% Bedoelde handeling 17% Isolatie van de actieve delen niet voldoende 15% Vochtige omgeving 9% Geen isolatie van actieve delen 7% Verkeerd gereedschap 7% Geen PBM's beschikbaar 63% Handschoenen 60% Veiligheidsmasker / veiligheidsbril 49% Ineffectieve of verkeerde PBM 16% Rubberen matten 16% Vlamwerende kleden 16% PBM's niet gewoon te gebruiken 14% Schoenen met rubberen zolen 12%





Oog 1% Beide ogen 2%



Borst, inclusief organen 6% Bekken en buik, inclusief organen 1% Torso, meerdere gebieden geraakt 0%

Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 67% Schouder en schoudergewricht 4% Arm, inclusief elleboog 25% Hand 47% Vingers 6%


Pols 3% Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 3%

Heup en heupgewrichten 0% Been, inclusief knie 3%






Botbreuken 2% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 3% Hersenschudding en interne verwondingen 3%


Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen 61% Verbrandingen en verschroeiingen 65%


gevolgen van extreme temperaturen, licht en straling 1% Ander verwondingen 8%

Verlies van functie 1% Hartritmestoornissen 5% Geïrriteerde ogen (niet door chemische brandwonden door bijtend / zuur) 1% Pijn 2%



Ziekenhuisopname 93% Ja 64% Niet binnen 24 uur 1% Nee 16% Onbekend 12%


Consequentie %Paden




5.24 Scenario: 13 Contact met heet oppervlak of open vlammen

In Storybuilder zijn 11 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met heet oppervlak of open vlammen hebben. Hierbij zijn 11 slachtoffers geanalyseerd. Van de 11 ongevallen zijn er 2 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Bedienen van een machine of materieel 9% Verwerken van heet materiaal/vloeistoffen 9% Constructie/installatie in het algemeen 0% Onderhoud/reparatie in het algemeen 64% Verwijderen van een blokkade 9% Stoeien 0% Schoonmaken 0% Verven 0% Transport van goederen 0% Onderzoeken, metingen verrichten, inspecteren, onderzoeken 9% Zichzelf bewegen 0% Onbekende activiteit 0%


Barrière_nr Barrière omschrijving %Paden1_BFM Geen controle over het lichaam 18% 2_BFM Er werd contact gemaakt met open oppervlakte of open vlam 18% 3_BFM Arbeidsmiddel hitte / koude is niet goed geïsoleerd 9% 4_BFM Lichaamsdeel was in de verkeerde positie 36% 5_BFM De temperatuur kon niet gecontroleerd worden 9% 6_BFM Het gereedschap is in slechte staat 9% 7_BFM De positie van het object is niet goed 9% 8_BFM Falende PBM 36% 9_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie 18%




sch

affe

n

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Geen controle over het lichaam 0% 50% 50% 0% 0% 2_BFM Er werd contact gemaakt met open oppervlakte of open vlam 50% 50% 0% 0% 0% 3_BFM Arbeidsmiddel hitte / koude is niet goed geïsoleerd 100% 0% 0% 0% 0% 4_BFM Lichaamsdeel was in de verkeerde positie 0% 50% 50% 0% 0% 5_BFM De temperatuur kon niet gecontroleerd worden 100% 0% 0% 0% 0% 6_BFM Het gereedschap is in slechte staat 0% 0% 100% 0% 0% 7_BFM De positie van het object is niet goed 0% 0% 100% 0% 0% 8_BFM Falen PBM 0% 75% 0% 25% 0% 9_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie 100% 0% 0% 0% 0%



nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Bes

chik

baa

rhei

d

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

icat

ie e

n s

am

enw

erk

ing

Co

nfl

icte

ren

de

(bed

rijf

s)b

elan

gen

Mo

tiva

tie

en

ale

rth

eid

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ater

ieel

On

bek

end

1_BFM Geen controle over het lichaam 0% 0% 0% 0% 0% 50% 50% 0% 0%

2_BFM Er werd contact gemaakt met open oppervlakte of open vlam 50% 0% 0% 50% 0% 0% 0% 50% 0%

3_BFM Arbeidsmiddel hitte / koude is niet goed geïsoleerd 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

4_BFM Lichaamsdeel was in de verkeerde positie 25% 0% 0% 25% 25% 75% 50% 0% 0%

5_BFM De temperatuur kon niet gecontroleerd worden 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

6_BFM Het gereedschap is in slechte staat 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 7_BFM De positie van het object is niet goed 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 8_BFM Falen PBM 25% 0% 0% 0% 75% 25% 0% 0% 0% 9_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie 0% 0% 0% 0% 50% 50% 0% 0% 0%



Gee

n c

on

tro

le o

ver

het

lich

aam

Er

wer

d c

on

tact

gem

aakt

met

op

en

op

per

vlak

te o

f o

pen

vla

m

Lic

haa

msd

eel

wa

s in

de

verk

eer

de

po

siti

e

Fal

en P

BM

-

Gee

n (

adeq

uat

e) r

eact

ie o

p

no

od

situ

atie

Incident Factor 1_BFM 2_BFM 4_BFM 8_BFM 9_BFMUitglijden / struikelen 100% Onmogelijk om het lichaam te beheersen 50% Omstandigheden 50% Losse tegels 50% Onvoldoende bescherming tegen contact 50% Bescherming verwijderd 50% Geen waarschuwingsborden of signalen 50% Bedoeld 75% Niet bewust van de temperatuur eigenschappen 50% Bang voor een ander ongeval (scenario) 25% Proberen een ander ongeval te voorkomen 25% onbedoeld 25% handschoenen 75% PBM verwijderd / uitgedaan 50% Geen PBM aanwezig 25% PBM niet gewoon 25% Slachtoffer niet alleen 100%Auto / anders 50%Goede respons 50%BHV 50%Snelle reactie op noodsituatie 50%Langzame reactie op noodsituatie 50%









Zitvlak 9% Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 45%

Arm, inclusief elleboog 9% Hand 36%







gevolgen van extreme temperaturen, licht en straling 18% Lichtgevoeligheid 9%






Consequentie %Paden



5.25 Scenario: 14.1 Uitstroming uit een open vat of omhulsel

In Storybuilder zijn 142 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Uitstroming uit een open vat of omhulsel hebben. Hierbij zijn 173 slachtoffers geanalyseerd. Van de 142 ongevallen zijn er 15 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Activiteit van het slachtoffer: Geen of late zelfstandige evacuatie of andere hulpverlening 5% Werken nabij open opslag 3% Eerste hulp activiteiten 1% Passerend 2% Ergens verblijvend 1% Onbekend 3% Activiteit van de persoon die het center event hebben veroorzaakt: Vervoer van open opslag 22%

Horizontaal vervoer van (stoffen in) een open opslag 15% Handmatig 13%

Verticaal transport van (stoffen in) een open opslag 7% Handmatig 6% Mechanisch 1%

Een object in/uit een open insluiting verplaatsen 14% (Mechanisch) deblokkeren 6%

Vullen van een open opslag 42% Deblocking door middel van de toepassing van hoge druk (lucht / water) 3% Laden / lossen 4% Monsters nemen 1%

Het verwijderen van de inhoud van de open opslag 12% Plaatsen in rekken 2% Opening van een klep of hendel 4%

Werken aan / nabij open opslag 11% (Opnieuw) opstarten van apparatuur 5% Deblokkeren door middel van verhitting 1%

Soort activiteit Normale werking 61% Niet normale werking 18% Onderhoud 6% Schoonmaak 15% Proces gerelateerde activiteiten 43% Activiteit die niet aan het proces is gerelateerd 57%



Barrière_nr Barrière omschrijving %Paden 1_BFM Verlies van grip 18% 2_BFM Impact van buiten 10% 3_BFM Slechte toestand van het materieel 3% 4_BFM Oververhitting / interne drukopbouw 4% 5_BFM Falen van het niveau 6% 6_BFM Ondermaatse warmteoverdracht 4% 7_BFM Onverenigbare stoffen of hoeveelheden 28% 8_BFM Verlies van controle over een voorwerp boven de opslag 6% 9_BFM Blokkade in het proces 14% 10_BFM Fout in het mengen 20% 11_BFM Niet goed afgedekt 6% 12_BFM Geen afdekking aanwezig 23%



ers

cha

ffe

n

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Verlies van grip 28% 32% 36% 0% 0% 2_BFM Impact van buiten 21% 71% 0% 0% 7% 3_BFM Slechte toestand van het materieel 50% 50% 0% 0% 0% 4_BFM Oververhitting / interne drukopbouw 50% 33% 0% 17% 0% 5_BFM Falen van het niveau 75% 25% 0% 0% 0% 6_BFM Ondermaatse warmteoverdracht 17% 67% 17% 0% 0% 7_BFM Overeenigbare stoffen of hoeveelheden 53% 42% 5% 0% 0% 8_BFM Verlies van controle over een voorwerp boven de opslag 56% 33% 0% 11% 0% 9_BFM Blokkade in het proces 40% 45% 10% 5% 0% 10_BFM Fout in het mengen 29% 64% 0% 4% 7% 11_BFM Niet goed afgedekt 88% 12% 0% 0% 0% 12_BFM Geen afdekking aanwezig 56% 25% 13% 3% 3%




nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aarh

eid

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

ica

tie

en

sam

enw

erki

ng

Co

nfl

icte

ren

de

(bed

rijf

s)b

elan

gen

Mo

tiv

atie

en

ale

rth

eid

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ater

ieel

On

bek

end

1_BFM Verlies van grip 12% 0% 12% 12% 36% 16% 8% 28% 8% 2_BFM Impact van buiten 14% 0% 14% 7% 7% 64% 14% 21% 7% 3_BFM Slechte toestand van het materieel 25% 0% 0% 0% 0% 50% 0% 25% 25% 4_BFM Oververhitting / interne drukopbouw 0% 0% 33% 0% 33% 0% 0% 67% 0% 5_BFM Falen van het niveau 12% 0% 25% 0% 12% 12% 0% 37% 0% 6_BFM Ondermaatse warmteoverdracht 50% 0% 33% 0% 17% 17% 17% 50% 0% 7_BFM Overeenigbare stoffen of hoeveelheden 45% 5% 37% 2% 15% 18% 20% 35% 0%

8_BFM Verlies van controle over een voorwerp boven de opslag 22% 0% 11% 0% 22% 56% 22% 22% 0%

9_BFM Blokkade in het proces 35% 5% 25% 5% 25% 20% 15% 30% 0% 10_BFM Fout in het mengen 7% 4% 25% 21% 14% 36% 21% 25% 11% 11_BFM Niet goed afgedekt 12% 0% 12% 0% 37% 0% 0% 37% 12% 12_BFM Geen afdekking aanwezig 3% 0% 13% 0% 22% 6% 0% 25% 44%


Ve

rlie

s va

n g

rip

On

vere

nig

bar

e st

off

en o

f h

oev

eelh

eden

Fo

ut

in h

et m

eng

en

Gee

n a

fdek

kin

g a

anw

ezig

Gee

n o

f sl

ech

te b

esch

erm

ing

d

oo

r P

BM

Incident Factor 1_BFM 7_BFM 10_BFM 12_BFM 31_BFMGeen goede labelling 40% Onveilige condities bij aanvang van het werk 23% Verkeerde verhoudingen van de stoffen 15% Persoon niet bewust van de aanwezigheid van de gevaarlijke inhoud of status

13%

Explosieve reactie 10% Onveilige condities bij aanvang van het werk 36%


Verandering in stroomsnelheid 14% Geen of slechte indicatie van de status van het systeem 11% Instabiele of slechte staat van de slangen 11% Lock-out & tag-out falen 7% Vloeistof / luchtdichte afsluiting 72% Afdekking / mangat 22% Geen of ineffectieve bescherming door PBM's 39% Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval.



Hoofd, hersenen en bloedvaten 3% Gezicht 18% Ogen 20% Oog 3% Hoofd, meerdere plaatsen 1% Hoofd, andere delen dan genoemd 3%

Nek, niet verder gespecificeerd 6% Rug, inclusief ruggegraat en ruggewervels 9%

Rug, andere niet genoemde delen 6% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 33%

Borst, inclusief organen 28% Bekken en buik, inclusief organen 1% Torso, meerdere gebieden geraakt 2% Torso, andere dan genoemde delen 1%


Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 18% Heup en heupgewrichten 1% Been, inclusief knie 12% Voeten 10% Onderste extemiteiten, meerdere plaatsen geraakt 0% Onderste extremiteiten, andere niet genoemde delen 1% Enkel 1%


Anders… 0%





Intern letsel en kneuzing 1% Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen 73%


Verbrandingen en verschroeiingen 45% Tweedegraads verbrandingen 26% Derdegraads verbrandingen 15%


Verdrinkingen en verstikking 1% Verstikking 1%

gevolgen van geluid, vibratie en druk 0% Acuut gehoorverlies 0%

gevolgen van extreme temperaturen, licht en straling 1% Hitte en zonnesteek 1%

Shock 1% Traumatische shock 1%






Consequentie %Paden



5.26 Scenario: 14.2 Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel

In Storybuilder zijn 91 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel hebben. Hierbij zijn 139 slachtoffers geanalyseerd. Van de 91 ongevallen zijn er 7 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Toepassing van (schoonmaak)middelen op oppervlakken 26% Hanteren van (potentieel) besmette voorwerpen 11%

Gebruik van (verontreinigde) PBM 1% Behandeling van chemisch afval 1% Het verzamelen van (potentieel) besmet bloed 2%

Aarde werk / Opgraving 2% Ontmantelingactiviteiten 2% Verwijdering / behandeling na morsen 13% Activiteit op / nabijgelegen open / gesloten opslag 29%

Inspectie van de zaal ten behoeve van het evacueren van mensen na LOC 1%

Andere activiteit die niet rechtstreeks verband houdt met CE, bij voorbeeld nabij een gevaarlijke stof 10%

Drinken 3% Slachtoffer (acteur) ten behoeve van training van noodsituaties 1% Douchen 1% Lassen / Toepassing van PUR-schuim 1% Brandbestrijding 1% Trouble-shooting storing (diesel) motor 1% Besturen van een vorkheftruck (in een slecht geventileerde hal) 1%

Werken / verblijven in een slecht geventileerde ruimte (s) 3% Normale bedrijfsvoering 37% Niet normaal bedrijfsvoering 23% Onderhoud 9% Schoonmaak 29% Proces gerelateerde activiteiten 22% Niet aan het process gerelateerde activiteiten 78%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière_omschrijving Percentage1_BFM De fysieke barrière faalt 14% 2_BFM Toegang / locatie is verkeerd 8% 3_BFM De opslag is verkeerd 9% 4_BFM Niet goed afgesloten 2% 5_BFM Niet goed schoongemaakt 22% 6_BFM Onverenigbare stoffen bij elkaar gevoegd 11% 7_BFM Foutieve ventilatie 18% 8_BFM Verkeerde keuze of gebruik van stoffen 22%


11_BFM Niet goed gelabeld 15% 12_BFM Niet goed gedetecteerd 25% 13_BFM Aan de bron heeft een beschermende maatregel gefaald 9% 14_BFM Tijdens het vervoer hebben beschermende maatregelen gefaald 0% 15_BFM Persoonlijke beschermingsmaatregel heeft gefaald 13% 16_BFM PBM heeft gefaald 43%

21_BFM Geen of slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM 14%

22_BFM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van oogdouche 2% 23_BFM Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater 7% 24_BFM Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding 25% 25_BFM Geen/ te late toediening van verse zuurstof 0% 26_BFM Geen/ of slechte evacuatie uit gevaarlijke zone 2% 27_BFM Geen/ of slechte preventie van toegang tot de gevaarlijke zone 3% 28_BFM Geen of slechte brandbestrijding 0% 29_BFM Geen/ te late eerste hulp 15% Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren(middelen/motieven) en incident factoren. Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald.


ersc

haf

fen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM De fysieke barrière faalt 46% 38% 0% 15% 0% 2_BFM Toegang / locatie is verkeerd 71% 14% 0% 14% 0% 3_BFM De opslag is verkeerd 25% 25% 13% 0% 38% 4_BFM Niet goed afgesloten 50% 50% 0% 0% 0% 5_BFM Niet goed schoongemaakt 25% 55% 0% 5% 15% 6_BFM Onverenigbare stoffen bij elkaar gevoegd 40% 50% 10% 0% 0% 7_BFM Foutieve ventilatie 69% 6% 0% 0% 25% 8_BFM Verkeerde keuze of gebruik van stoffen 15% 25% 0% 25% 35% 11_BFM Niet goed gelabeld 71% 7% 0% 7% 14% 12_BFM Niet goed gedetecteerd 9% 74% 4% 13% 4% 13_BFM Aan de bron heeft een beschermende maatregel gefaald 50% 50% 0% 0% 0%

14_BFM Tijdens het vervoer hebben beschermende maatregelen gefaald

0% 0% 0% 0% 0%

15_BFM Persoonlijke beschermingsmaatregel heeft gefaald 17% 83% 0% 0% 0% 16_BFM PBM heeft gefaald 38% 41% 3% 13% 8%

21_BFM Geen of slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM 54% 38% 0% 0% 8%

22_BFM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van oogdouche 50% 50% 0% 0% 0% 23_BFM Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater 67% 33% 0% 0% 0%

24_BFM Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding 35% 61% 0% 0% 4%


25_BFM Geen/ te late toediening van verse zuurstof 0% 0% 0% 0% 0% 26_BFM Geen/ of slechte evacuatie uit gevaarlijke zone 100% 0% 0% 0% 0%

27_BFM Geen/ of slechte preventie van toegang tot de gevaarlijke zone 100% 0% 0% 0% 0%

28_BFM Geen of slechte brandbestrijding 0% 0% 0% 0% 0% 29_BFM Geen/ te late eerste hulp 57% 43% 0% 0% 0%



nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aarh

eid

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

ica

tie

en s

amen

we

rkin

g

Co

nfl

icte

ren

de

(bed

rijf

s)b

elan

gen

Mo

tiv

atie

en

ale

rth

eid

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ater

ieel

On

bek

end

1_BFM De fysieke barrière faalt 38% 0% 8% 15% 46% 38% 8% 38% 0% 2_BFM Toegang / locatie is verkeerd 29% 0% 14% 57% 29% 43% 14% 0% 0% 3_BFM De opslag is verkeerd 0% 0% 38% 0% 0% 38% 0% 25% 38% 4_BFM Niet goed afgesloten 0% 0% 0% 0% 50% 0% 0% 50% 0% 5_BFM Niet goed schoongemaakt 25% 5% 20% 20% 15% 35% 5% 5% 20%

6_BFM Onverenigbare stoffen bij elkaar gevoegd

30% 0% 40% 40% 0% 20% 10% 30% 0%

7_BFM Foutieve ventilatie 19% 0% 37% 6% 19% 6% 13% 19% 31%

8_BFM Verkeerde keuze of gebruik van stoffen

20% 15% 35% 10% 15% 25% 0% 0% 35%

11_BFM Niet goed gelabeld 29% 0% 14% 21% 0% 21% 7% 14% 29% 12_BFM Niet goed gedetecteerd 22% 4% 39% 22% 9% 26% 22% 0% 13%

13_BFM

Aan de bron heeft een beschermende maatregel gefaald

25% 0% 62% 0% 50% 50% 13% 13% 0%

14_BFM

Tijdens het vervoer hebben beschermende maatregelen gefaald

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

15_BFM

Persoonlijke beschermingsmaatregel heeft gefaald

25% 0% 67% 8% 50% 42% 0% 0% 0%

16_BFM PBM heeft gefaald 33% 8% 41% 23% 23% 18% 5% 21% 10%

21_BFM

Geen of slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM

0% 0% 69% 15% 8% 38% 0% 0% 8%

22_BFM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van oogdouche

0% 0% 50% 0% 50% 0% 0% 50% 0%

23_BFM Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater

0% 0% 83% 0% 33% 17% 0% 33% 0%

24_BFM Geen/ te late verwijdering van 0% 0% 52% 9% 30% 43% 13% 0% 4%


brandende of besmette kleding

25_BFM Geen/ te late toediening van verse zuurstof

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

26_BFM Geen/ of slechte evacuatie uit gevaarlijke zone

0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 0% 0%

27_BFM

Geen/ of slechte preventie van toegang tot de gevaarlijke zone

0% 0% 33% 33% 33% 67% 0% 0% 0%

28_BFM Geen of slechte brandbestrijding 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

29_BFM Geen/ te late eerste hulp 0% 7% 36% 36% 14% 43% 0% 0% 0%


Nie

t g

oed

sch

oo

ng

emaa

kt

Ver

kee

rde

keu

ze o

f g

ebru

ik v

an s

toff

en

Nie

t g

oed

ged

etec

teer

d

PB

M h

eeft

gef

aald

Gee

n/ t

e la

te v

erw

ijder

ing

van

bra

nd

end

e o

f b

esm

ette

kle

din

g

Incident Factor 5_BFM 8_BFM 12_BFM 16_BFM 24_BFMDe persoon is zich niet bewust van de gevaarlijke stof 30% Verkeerde methode van schoonmaken 15% Morsing niet goed schoongemaakt 15% Besmette kleding aangelaten 10% Gevaarlijk stof of concentratie gekozen terwijl een minder gevaarlijke stof ook voor handen was 40% Overmatig gebruik van gevaarlijke stof 30% Persoon totaal niet bewust van het gevaar of de aanwezigheid van de gevaarlijke stof 35% (Tijdelijke) mindere werking van de zintuigen 9% Gevaarlijke stof heeft geen specifieke kenmerken (bijv. kleur-, reukloos) 9% De specifieke kenmerken van de gevaarlijke stof worden gemaskeerd door de omgeving 9% Geen of vertraagde meting van de concentratie gevaarlijke stof 9%


Adembescherming/ gasmasker 36% Veiligheidshandschoenen 26% Veiligheidskleding 26% Veiligheidsschoenen 18% Zuurbestendige pakken 13% Veiligheidsbril 8% Slachtoffer is loyaal aan werkgever en maakt eerst het werk af voordat hij de locatie van het ongeval verlaat 17% Geen directe effecten door de gevaarlijke stof 13%




Hoofd, hersenen en bloedvaten 9% Gezicht 1% Ogen 7% Oren 0% Hoofd, meerdere delen geraakt 0% Hoofd, andere delen dan genoemd 1%

Nek, niet verder gespecificeerd 2% Nek, andere niet genoemde delen 1%


Torso en organen, niet verder gespecificeerd 33% Borst, inclusief organen 30% Bekken en buik, inclusief organen 2% Torso, meerdere gebieden geraakt 1% Torso, andere niet genoemde delen 0%

Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 18% Schouder en schoudergewricht 1% Arm, inclusief elleboog 5% Hand 8% Vingers 3% Pols 1% Bovenste extremiteiten, meerdere delen geraakt 1%

Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 24% Heup en heupgewrichten 1% Been, inclusief knie 10% Enkel 7% Voeten 14% Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt 2%


Onderste extremiteiten, andere niet genoemde delen 0% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 25%

Meerdere plaatsen van het lichaam 2% Complete lichaam 23%


Aard van het letsel %Paden Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 4% Wonden en oppervlakkige verwondingen 1% Botbreuken 0% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 0% Traumatische amputatie 0% Hersenschudding en interne verwondingen 0% Hersenschudding en intracraniale verwondingen 48%



Vergiftiging en infecties 48% Andere soorten vergiftigingen en infecties 1% Acute vergiftiging 45% Acute infecties 2%

gevolgen van extreme temperaturen, licht en straling 0% Shock 1%

Traumatische shock 1% Meerdere verwondingen 0% Ander verwondingen 2%

Schuldgevoelens 1% Verlies van functie 1%


Ziekenhuisopname %Paden ja 67% nee 31% onbekend 7%


Consequentie %Paden




5.27 Scenario: 15 Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel (container, vat, leiding, fles, etc.)

In Storybuilder zijn 244 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel (container, vat, leiding, fles, etc.) hebben. Hierbij zijn 328 slachtoffers geanalyseerd. Van de 244 ongevallen zijn er 43 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Toevoegen/verwijderen van een stof in/uit een opslag 23% Toevoegen/vullen van een opslag 11%

Mengen 2% Op druk brengen 2% Vulling 5% Toevoegen 3%

Verwijderen van inhoud / legen van de opslag 11% Een systeemklep bedienen 2% Leeg laten lopen 1% Een opslag drukloos maken 1% Deblokkeren met gebruik van gereedschap 0% Leegblazen naar een andere opslag 2% Rollend leegmaken 0% Het legen van een opslag in een andere door het pompen 5%

Monsters nemen/meten 0% Het transport van een opslag 6%

Vertikaal transport - neerzetten 0% Vertikaal transport - omhoog hijsen 1% Transporteren van een opslag in of op een voertuig 2% Handmatig een opslag verplaatsen 2%

Laden/lossen via een tijdelijke verbinding 11% Verlies van insluiting gedurende het werken aan of openen van de opslag 40%

Werken op open opslag 3% Onbekend activiteit 0% Handmatig openen van de opslag 17% Afkoppelen van (een deel van) de opslag of loskoppelen van 2 opslagtanks 19%

Een opslag afsluiten 5% Een verbinding vastzetten 0% Installeren / aansluiten 2%

Reparatie 1% Dichten van een lek 2%

Activiteiten op/nabij de opslag 16% Verwarmen van de opslag 0% Klimmen op de opslag 0% Aansluiten/loskoppelen van een accumulator 0%


Werken in de opslag 0% Activiteiten waarbij gebruik gemaakt wordt van gereedschap dat dient als opslag 2%

Solderen 0% Lassen 1% Werken nabij opslag (algemeen) 2% (De)installatie in de buurt van een opslag 1% Onderhoud aan (exterieur) van een opslag 2%

Een opslag vastpakken 0% Graven 1% Verhuizen materieel 4%

Manoeuvreren van een voertuig 2% Voorbereiding een brand te blussen 0% Schoonmaken van de buitenkant van een opslag 0% Onbekend activiteit 0%

Passieve LoC 12% Passerend 2% Werken nabij opslag (algemeen) 5% Een procesoperator 5% In een kamer werken 1% Binnen slapen 0%

Normale operatie 38% Niet-normale operatie 23% Onderhoud aan de opslag 30% Reiniging van de insluiting 8%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière_omschrijving Percentage1_BFM Isolatiefout 13% 2_BFM Na het leegmaken bleef er nog product achter 7% 3_BFM Falen van het schoonmaken 4% 4_BFM Falen van het drukloos maken 5% 5_BFM Falen van het afkoelen 2% 6_BFM Falen van fase / gedrag van stoffen 2% 7_BFM Falen van de procesinstellingen / controle 9% 8_BFM Falen van de stroomrichting 6% 9_BFM Batch grootte faalde 0% 10_BFM Mengen van onverenigbare stoffen 6% 11_BFM Onderdelen verkeerd aangesloten 7% 12_BFM Conditie van de opslag / materiaal van niet goed 20% 13_BFM De opslag was op de verkeerde plaats gezet 2% 14_BFM De opslag werd blootgesteld aan invloeden van buitenaf 9% 15_BFM Operator faalde 4% 16_BFM Het meten van de proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde 29% 17_BFM De diagnose van de proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde 12% 18_BFM De externe warmtebron faalde 1%


19_BFM De indicatie / detectie / diagnose / respons ten aanzien van de opslag faalde 23%

20_BFM De opslag was niet meer stabiel 4% 21_BFM De opslag kon geraakt worden door een voorwerp 11% 22_BFM Aanrijdingen zijn niet onder controle 1% 23_BFM Er was vrije toegang tot de gevarenzone 2% 24_BFM Alarm signaal werd genegerd 0% 25_BFM Slachtoffer negeert gevaarssignalen en gaat de gevarenzone binnen 4% 26_BFM Verkeerde plaats van het slachtoffer 4% 27_BFM Actie binnen de gevarenzone 7% 28_BFM Obstakels in de vluchtroute 6% 29_BFM Geen of slechte bescherming door PBM 67%

30_BFM Geen of slechte bescherming door PBM (PBM niet geschikt voor de activiteit) 20%

31_BFM Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM 5% 32_BFM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche 9% 33_BFM Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater 1% 34_BFM Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding 0% 35_BFM Geen/ te late toediening van verse zuurstof 7% 36_BFM Gevolgen zijn niet beperkt door het afsluiten van de toevoer 0% 37_BFM Geen/ te late eerste hulp 8% 38_BFM Geen evacuatie uit de gevarenzone 1% 39_BFM Geen/slechte preventie tegen niet toegesane toegang 0% 285_BFM De ventilatie faalde 5% Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren(middelen/motieven) en incident factoren. Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald.

Barrière_nr Barrière_omschrijving Ver

sch

affe

n

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Isolatiefout 47% 19% 13% 22% 3%2_BFM Na het leegmaken bleef er nog product achter 44% 28% 0% 28% 0%3_BFM Falen van het schoonmaken 56% 33% 0% 0% 11%4_BFM Falen van het drukloos maken 38% 31% 8% 15% 8%5_BFM Falen van het afkoelen 40% 60% 0% 0% 0%6_BFM Falen van fase / gedrag van stoffen 75% 0% 0% 25% 0%7_BFM Falen van de procesinstellingen / controle 27% 23% 32% 18% 0%8_BFM Falen van de stroomrichting 14% 36% 29% 14% 7%9_BFM Batch grootte faalde 0% 0% 0% 100% 0%


10_BFM Mengen van onverenigbare stoffen 36% 0% 14% 43% 7%11_BFM Onderdelen verkeerd aangesloten 22% 17% 11% 22% 28%12_BFM Conditie van de opslag / materiaal van niet goed 33% 6% 54% 6% 0%13_BFM De opslag was op de verkeerde plaats gezet 33% 50% 0% 0% 17%

14_BFM De opslag werd blootgesteld aan invloeden van buitenaf 61% 22% 4% 4% 9%

15_BFM Operator faalde 50% 30% 0% 0% 20%

16_BFM Het meten van de proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde 51% 28% 3% 10% 8%

17_BFM De diagnose van de proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde 76% 17% 0% 0% 7%

18_BFM De externe warmtebron faalde 0% 50% 0% 50% 0%

19_BFM De indicatie / detectie / diagnose / respons ten aanzien van de opslag faalde 51% 27% 0% 5% 18%

20_BFM De opslag was niet meer stabiel 11% 33% 22% 22% 11%21_BFM De opslag kon geraakt worden door een voorwerp 41% 44% 4% 4% 7%22_BFM Aanrijdingen zijn niet onder controle 67% 33% 0% 0% 0%23_BFM Er was vrije toegang tot de gevarenzone 75% 0% 0% 0% 25%24_BFM Alarm signaal werd genegerd 100% 0% 0% 0% 0%

25_BFM Slachtoffer negeert gevaarssignalen en gaat de gevarenzone binnen 0% 70% 0% 30% 0%

26_BFM Verkeerde plaats van het slachtoffer 44% 22% 0% 33% 0%27_BFM Actie binnen de gevarenzone 29% 53% 6% 6% 6%28_BFM Obstakels in de vluchtroute 67% 13% 7% 0% 13%29_BFM Geen of slechte bescherming door PBM 24% 50% 1% 0% 26%

30_BFM Geen of slechte bescherming door PBM (PBM niet geschikt voor de activiteit) 21% 25% 0% 2% 52%

31_BFM Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM 42% 25% 25% 8% 0%

32_BFM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche 26% 48% 13% 4% 9%33_BFM Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater 33% 67% 0% 0% 0%

34_BFM Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding 0% 100% 0% 0% 0%

35_BFM Geen/ te late toediening van verse zuurstof 59% 35% 0% 6% 0%

36_BFM Gevolgen zijn niet beperkt door het afsluiten van de toevoer 0% 0% 0% 0% 0%

37_BFM Geen/ te late eerste hulp 74% 26% 0% 0% 0%38_BFM Geen evacuatie uit de gevarenzone 67% 33% 0% 0% 0%

39_BFM Geen/slechte preventie tegen niet toegestane toegang

0% 0% 0% 0% 0%

285_BFM De ventilatie faalde 55% 9% 18% 0% 18%



Barrière Nr Barrière_omschrijving P

lan

nin

g e

n p

roce

du

res

Be

sch

ikb

aarh

eid

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Co

nfl

icte

ren

de

(bed

rijf

s)b

elan

gen

Mo

tiv

atie

en

ale

rth

eid

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ater

ieel

On

bek

end

1_BFM Isolatiefout 47% 3% 9% 31% 6% 41% 31% 19% 3%

2_BFM Na het leegmaken bleef er nog product achter 39% 0% 17% 22% 17% 33% 33% 6% 11%

3_BFM Falen van het schoonmaken 44% 0% 11% 33% 22% 11% 22% 0% 33%4_BFM Falen van het drukloos maken 23% 0% 31% 15% 8% 15% 46% 23% 8% 5_BFM Falen van het afkoelen 20% 0% 0% 0% 40% 40% 0% 40% 0% 6_BFM Falen van fase / gedrag van stoffen 50% 25% 50% 0% 0% 50% 0% 0% 0%

7_BFM Falen van de procesinstellingen / controle 27% 0% 27% 5% 9% 18% 18% 41% 0%

8_BFM Falen van de stroomrichting 7% 7% 43% 7% 0% 14% 21% 29% 7% 9_BFM Batch grootte faalde 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 10_BFM Mengen van onverenigbare stoffen 50% 0% 21% 14% 0% 29% 21% 7% 14%11_BFM Onderdelen verkeerd aangesloten 28% 6% 11% 6% 0% 28% 11% 6% 39%

12_BFM Conditie van de opslag / materiaal van niet goed 52% 0% 8% 8% 6% 17% 8% 25% 19%

13_BFM De opslag was op de verkeerde plaats gezet 33% 0% 17% 17% 17% 17% 0% 17% 33%

14_BFM De opslag werd blootgesteld aan invloeden van buitenaf 30% 0% 13% 0% 0% 17% 9% 22% 39%

15_BFM Operator faalde 30% 0% 40% 10% 0% 20% 20% 0% 30%

16_BFM Het meten van de proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde 28% 1% 13% 6% 1% 30% 15% 11% 18%

17_BFM

De diagnose vande proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde 0% 10% 38% 7% 10% 17% 21% 14% 14%

18_BFM De externe warmtebron faalde 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

19_BFM

De indicatie / detectie / diagnose / repsons ten aanzien van de opslag faalde 27% 0% 11% 7% 2% 27% 7% 4% 31%

20_BFM De opslag was niet meer stabiel 11% 0% 33% 0% 11% 44% 0% 11% 22%

21_BFM De opslag kon geraakt worden door een voorwerp 4% 0% 26% 0% 7% 44% 15% 19% 11%

22_BFM Aanrijdingen zijn niet onder controle 0% 0% 0% 0% 0% 33% 100% 0% 0%

23_BFM Er was vrije toegang tot de gevarenzone 0% 0% 25% 0% 25% 25% 0% 0% 50%

24_BFM Alarm signaal werd genegerd 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0%

25_BFM Slachtoffer negeert gevaarssignalen en gaat de 0% 0% 40% 0% 20% 40% 0% 0% 0%


gevarenzone binnen

26_BFM Verkeerde plaats van het slachtoffer 22% 0% 22% 11% 0% 44% 11% 0% 0%

27_BFM Actie binnen de gevarenzone 12% 0% 29% 6% 0% 65% 0% 0% 6% 28_BFM Obstakels in de vluchtroute 0% 0% 20% 0% 0% 0% 73% 0% 20%

29_BFM Geen of slechte bescherming door PBM 32% 1% 6% 3% 1% 25% 1% 3% 38%

30_BFM

Geen of slechte bescherming door PBM (PBM niet geschikt voor de activiteit) 13% 0% 2% 0% 6% 4% 2% 0% 81%

31_BFM Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM 58% 0% 17% 0% 8% 33% 0% 25% 8%

32_BFM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche 13% 0% 0% 4% 9% 30% 22% 4% 26%

33_BFM Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater 33% 0% 100% 33% 0% 0% 0% 0% 0%

34_BFM Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

35_BFM Geen/ te late toediening van verse zuurstof 18% 0% 24% 0% 12% 47% 12% 0% 6%

36_BFM Gevolgen zijn niet beperkt door het afsluiten van de toevoer

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

37_BFM Geen/ te late eerste hulp 11% 11% 32% 5% 0% 26% 0% 0% 16%38_BFM Geen evacuatie uit de gevarenzone 67% 0% 0% 0% 33% 0% 0% 33% 0%


0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

285_BFM De ventilatie faalde 36% 0% 9% 0% 9% 0% 27% 27% 27% Voor een overzichtelijke weergave van de incident factoren is er een selectie van de top 3 van de barrières gemaakt. De bijbehorende incident factoren zijn alleen weergeven als het percentage groter is dan 5%. In onderstaande tabel zijn de geselecteerde incident factoren weergeven.

Co

nd

itie

van

de

op

slag

/ m

ater

iaal

van

n

iet

go

ed

Het

met

en v

an d

e p

roce

seen

hed

en (

p,T

, st

rom

ing

/sto

f) f

aal

de

De

ind

icat

ie /

det

ect

ie /

dia

gn

ose

/ re

pso

ns

ten

aan

zien

van

de

op

slag

fa

ald

e

Incident Factor 12_BFM 16_BFM 19_BFM Schade aan de constructie 60% Ontwerp, constructie, installatie fouten 35% (mechanische) schade aan equipment 31%


Ontwerp fout 19% Constructie/installatie fout 19% Roest / erosie 17% Frictie of andere hoge continue/frequente mechanische krachten 15% Verkeerde gereedschap gebruikt 13% Menselijke of hardware falen 82% Type van (proces) indicatie 51% Hardware/gereedschap falen 38% Mens machine interactie faalt 28% Druk indicatie faalt 28% Waarschuwingssignalen falen 23% De mens merkte het niet op 18% Stroom indicatie falen 15% Temperatuur indicatie falen 14% Kleppen positie niet gecheckt 11% Gevaren labels 8% Gereedschap aan-/ afwezigheid 6% Niveau meter indicatie 6% Onverwachte besmetting / storting op een vreemde plaats 6% Indicatie/detectie 62% IDDR is niet haalbaar 15% Verkeerde reactie 11% Verkeerde diagnose 9%






Oren 3% Oor 0% Beide oren 0%

Hoofd, andere delen dan genoemd 1% Nek, niet verder gespecificeerd 7% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 8%


Zitvlak 2%


Torso en organen, niet verder gespecificeerd 18% Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 1% Borst, inclusief organen 11% Bekken en buik, inclusief organen 2% Torso, meerdere gebieden geraakt 2% Torso, niet genoemde delen 0%

Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 32% Schouder en schoudergewricht 2% Arm, inclusief elleboog 19% Hand 10% Beide handen 0% Pols 3% Vingers 2%

Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 18% Heup en heupgewrichten 0% Been, inclusief knie 15% Enkel 2% Voet 4% Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt 0%



Andere delen van het lichaam 0% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg.




Botbreuken 1% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 0%

Dislokatie en subluxatie 0% verstuiking en verrekking 0% Traumatische amputatie 1% Hersenschudding en interne verwondingen 4%




Bevriezingsverschijnselen 2% Andere soorten van verbrandingen, verschroeiingen, 0%


bevriezingsverschijnselen



Acuut gehoorverlies 2% Andere gevolgen van geluid, vibratie en druk 0% Gevolgen van extreme temperaturen, licht en straling 1% Shock 0% Meerdere verwondingen 0% Ander verwondingen 6% Stressreactie na blootstelling 0%

Verlies van functie 2% Geïrriteerde ogen (niet door chemische brandwonden door bijtend / zuur) 4% Pijn op de borst 0% Vermoeidheid 1% Geheugenverlies (gedeeltelijk) 0%


Ziekenhuisopname ja 61% nee 28% onbekend 5%


Consequentie %Paden



5.28 Scenario: 17 Brand

In Storybuilder zijn 146 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Brand hebben. Hierbij zijn 2004 slachtoffers geanalyseerd. Van de 14 ongevallen zijn er 22 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Brandbestrijding, op afstand van brandend object / buiten brandend gebouw 6% Binnenkomen van een brandende kamer / kamer gevuld met rook 10% De bron van het vuur zoeken 1% Brandbestrijding van een brandende kamer / kamer gevuld met rook 7% Inspecterende aanwezigheid van / waarschuwing / evacueren werknemer (s) 2% Onopzettelijk 1% Vervoer van brandend object 3% Op een accommodatie verblijven 1% Zonnen in een solarium 1% Bedieningsapparatuur in het algemeen 2% Een ontstekingsbron gebruiken om iets te laten ontbranden 4% Een opslag vullen met een (zeer) licht ontvlambaar/explosief vloeistof/gas 8% Toepassing van een (zeer) licht ontvlambare materiaal op oppervlakken 10% Vervoer van brandbare materialen 1% Installatie / reparatie / ontmanteling van gasinstallaties / brandbaar materiaal 8% Werken met explosieven 1% Werken met (zuivere) zuurstof of andere oxidanten 3% Heet werken met open vuur 31%

Werken met behulp van een snij-toorts / oxyacetylene brander 11% Verwarmen van apparatuur / materiaal 9% Koken 2% Een oven, openhaard, fornuis of vuurwerk aansteken 5% Autogeen lassen 5%

Werk dat zorgt voor een heet oppervlakte 1% Boren 1% Lassen, solderen 1%

Warm werk door vonken 16% Lassen, solderen 10% Malen 5% Houtverspanen 1% Zagen (van hout) 1%

Andere hete werkzaamheden, met inbegrip van noodboringen 3% Gooien van Molotov cocktails 1% Deelnemen aan een brandbestrijdingsoefening 1% Testen van een vlampunt bepaler 1%



Barrière_nr Barrière_omschrijving %Paden 1_BFM het voorkomen van zelf-onsteking faalde 2%

3_BFM Verkeerde gereedschap / gereedschap in slechte staat 16%

4_BFM Ontstekingsbron / ontstekingsenergie reduceren faalde 11%

5_BFM Fysieke bescherming faalde 5%

6_BFM Verkeerde werkmethode gekozen / slechte kwaliteit of slecht uitgevoerd 13%

7_BFM Rookverbod werkte niet 5% 8_BFM De kleding was niet goed 12%

9_BFM Verkeerde/ slecht mengsel gekozen of slecht uitgevoerd 14%

10_BFM Huishouden(orde en netheid) faalde 11% 11_BFM Opslag/ labelling faalde 3% 12_BFM Ventilatie was onvoldoende 8% 13_BFM Zuurstof toevoer faalde 3% 14_BFM Inertisatie faalde 0% 15_BFM Verlies van inhoud 25% 20_BFM De vluchtroute was niet goed 8%

21_BFM Onveilige afstand van de locatie tot aan gevarenzone 14%

23_BFM Verkeerde brandbestrijdingsmethode 11%

24_BFM Verkeerd / inadequate brandbestrijdingsmiddelen 8%

27_BFM Onveilige locatie voor brandbestrijding 5% 30_BFM PBM faalde 32%

31_BFM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche 4%

32_BFM Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater 5%

33_BFM Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding 5%

34_BFM Geen/ te late toediening van verse zuurstof 1% 35_BFM Geen/ te late eerste hulp 3% 36_BFM Geen evacuatie uit de gevarenzone 2%

37_BFM Geen/slechte preventie tegen niet toegestane toegang 1%



Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald.


ersc

haf

fen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM het voorkomen van zelf-onsteking faalde

33% 0% 67% 0% 0%

3_BFM Verkeerde gereedschap / gereedschap in slechte staat

43% 13% 17% 9% 17%

4_BFM Ontstekingsbron / ontstekingsenergie reduceren faalde

25% 69% 0% 6% 0%

5_BFM Fysieke bescherming faalde 0% 43% 0% 43% 14%

6_BFM Verkeerde werkmethode gekozen / slechte kwaliteit of slecht uitgevoerd

21% 53% 5% 11% 11%

7_BFM Rookverbod werkte niet 0% 43% 0% 0% 57% 8_BFM De kleding was niet goed 47% 12% 24% 12% 6%

9_BFM Verkeerde/ slecht mengsel gekozen of slecht uitgevoerd

29% 48% 10% 5% 14%

10_BFM Housekeeping faalde 25% 38% 6% 13% 19% 11_BFM Opslag of labelling faalde 75% 25% 0% 0% 0% 12_BFM Ventilatie was onvoldoende 50% 42% 8% 0% 0% 13_BFM Zuurstof toevoer faalde 20% 60% 20% 0% 0% 14_BFM Inertisatie faalde 0% 0% 0% 0% 0% 15_BFM Verlies van inhoud 11% 17% 8% 6% 11% 20_BFM De vluchtroute was niet goed 36% 45% 9% 9% 0%

21_BFM Onveilige afstand van de locatie tot aan gevarenzone

10% 60% 10% 10% 10%

23_BFM Verkeerde brandbestrijdingsmethode

25% 69% 0% 0% 6%

24_BFM Verkeerd / inadequate brandbestrijdingsmiddelen

64% 18% 0% 18% 0%

27_BFM Onveilige locatie voor brandbestrijding

25% 62% 12% 0% 0%

30_BFM PBM faalde 22% 43% 0% 2% 33%

31_BFM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche

17% 50% 17% 0% 0%


25% 62% 12% 0% 0%

33_BFM Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding

0% 75% 25% 0% 0%


0% 0% 100% 0% 0%

35_BFM Geen/ te late eerste hulp 40% 20% 0% 20% 20% 36_BFM Geen evacuatie uit de gevarenzone 0% 67% 0% 33% 0% 37_BFM Geen/slechte preventie tegen niet 100% 0% 0% 0% 0%


toegestane toegang

Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren (middelen/motieven) er hebben gefaald.

Boxcode Barrière_omschrijving P

lan

nin

g e

n p

roce

du

res

Be

sch

ikb

aarh

eid

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Co

nfl

icte

ren

de

(bed

rijf

s)b

elan

gen

Mo

tiv

atie

en

ale

rth

eid

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ater

ieel

On

bek

end

1_BFM het voorkomen van zelf-onsteking faalde

33% 0% 33% 0% 0% 0% 0% 33% 67%

3_BFM Verkeerde gereedschap / gereedschap in slechte staat

39% 0% 43% 4% 0% 26% 4% 22% 26%

4_BFM Ontstekingsbron / ontstekingsenergie reduceren faalde

56% 0% 44% 31% 31% 19% 6% 25% 0%

5_BFM Fysieke bescherming faalde

43% 14% 29% 0% 14% 14% 14% 14% 29%

6_BFM Verkeerde werkmethode gekozen / slechte kwaliteit of slecht uitgevoerd

37% 5% 21% 21% 21% 37% 21% 5% 11%

7_BFM Rookverbod werkte niet 0% 0% 0% 14% 14% 29% 0% 0% 57%8_BFM De kleding was niet goed 12% 6% 29% 12% 18% 24% 6% 29% 12%

9_BFM Verkeerde/ slecht mengsel gekozen of slecht uitgevoerd

10% 5% 38% 29% 24% 14% 10% 10% 24%

10_BFM Housekeeping faalde 25% 6% 13% 13% 19% 25% 6% 0% 38%11_BFM Opslag of labelling faalde 50% 0% 25% 25% 0% 50% 0% 50% 0%

12_BFM Ventilatie was onvoldoende

58% 0% 25% 8% 50% 8% 8% 17% 0%

13_BFM Zuurstof toevoer faalde 40% 0% 40% 0% 20% 60% 0% 40% 0% 14_BFM Inertisatie faalde 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 15_BFM Verlies van inhoud 8% 0% 8% 0% 11% 22% 0% 11% 11%

20_BFM De vluchtroute was niet goed

18% 9% 0% 9% 9% 36% 27% 36% 9%

21_BFM Onveilige afstand van de locatie tot aan gevarenzone

20% 0% 35% 30% 35% 25% 20% 0% 5%

23_BFM Verkeerde brandbestrijdingsmethode

25% 0% 38% 13% 38% 13% 6% 19% 6%

24_BFM Verkeerd / inadequate brandbestrijdingsmiddelen

55% 0% 18% 0% 36% 27% 0% 18% 18%

27_BFM Onveilige locatie voor brandbestrijding

12% 0% 12% 12% 75% 0% 12% 12% 0%


30_BFM PBM faalde 4% 0% 9% 4% 37% 4% 4% 20% 39%

31_BFM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche

0% 0% 0% 0% 17% 17% 0% 17% 33%


0% 12% 25% 0% 62% 12% 0% 0% 12%

33_BFM Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding

0% 0% 50% 25% 50% 12% 0% 0% 0%


0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 0% 0%

35_BFM Geen/ te late eerste hulp 0% 20% 60% 0% 0% 0% 0% 0% 40%

36_BFM Geen evacuatie uit de gevarenzone

67% 33% 0% 0% 33% 0% 0% 0% 0%


0% 0% 0% 50% 0% 0% 50% 0% 50%


Ver

keer

de

ger

eed

sch

ap /

ger

eed

sch

ap i

n s

lec

hte

sta

at

Ver

keer

de/

sle

cht

men

gse

l g

eko

zen

of

slec

ht

uit

gev

oer

d

Ver

lies

van

inh

ou

d

PB

M f

aald

e

Incident Factor 3_BFM 9_BFM 15_BFM 30_BFMGereedschap type 52% Gereedschap staat 48% (Electrisch) gereedschap niet explosieproof 30% Juiste gereedschap voor het werk faalde 17% Mechanisch falen 17% Electrisch falen 17% Onbekend 9% Verkeerde selectie 57% Kwaliteits is benedenmaats 19% Verkeerd uitgevoerd 14% Onbekend 10% De slang lekte / scheurdee 33% Het systeem was niet in veilige staat (voordat de activiteit begon) 22% Lek door afdichting of klep 17% Gereedschap / opslag faalde 11%


Fysieke bescherming faalde 6% Slachtoffer loyaal aan werk --> brandbestrijding terwijl hij zelf gevaar liep 24% Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval.



Hoofd, hersenen en bloedvaten 0% Gezicht 39% Ogen 5% Oren 7% Hoofd, meerdere delen geraakt 1% Hoofd, andere delen dan genoemd 0%

Nek, niet verder gespecificeerd 10% Nek, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 3% Nek, andere niet genoemde delen 6%


Torso en organen, niet verder gespecificeerd 25% Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 2% Borst, inclusief organen 19% Bekken en buik, inclusief organen 2% Torso, meerdere gebieden geraakt 3%


Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 11% Been, inclusief knie 11% Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt 0%



Anders… 1%








Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen 71% Chemische verbranding 0%

Eerstegraads verbrandingen 32% Tweedegraads verbrandingen 47%

Verbrandingen en verschroeiingen 71% Derdegraads verbrandingen 24%

Vergiftiging en infecties 18% Acute vergiftiging 18% Acute infecties 0% Andere soorten vergiftigingen en infecties 0%


Acuut gehoorverlies 1% Anders gespecificeerd letsel 1%



Ziekenhuisopname 88% ja 64% nee 23% onbekend 7%


Consequentie %Paden



5.29 Scenario: 20.1 Slachtoffer van menselijke agressie

In Storybuilder zijn 68 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Slachtoffer van menselijke agressie hebben. Hierbij zijn 74 slachtoffers geanalyseerd. Geen enkel ongeval was onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Dagelijks / normale activiteiten 40% Corrigeren van ongewenst gedrag 19% Interveniërend met agressieve patiënt / cliënt (actie) 16% Onbekend 25% Verzorging van psychiatrische / verstandelijk gehandicapte patiënten 37% Verpleging / verzorging rekening 13% Parkeerbonnen beheer 4%

Openbaar vervoer 3% Parkeerkaarten 1%

Beveiligingswerk 9% Politiewerk 4% Onderwijs 6% Catering 4% Sales / diensten aan het publiek 12% Bewaken / begeleiden van gevangenen 6% Andere activiteiten 4%


Barrière_nr Barrière_omschrijving %Paden 1_BFM Interactie werd niet voorkomen 40% 2_BFM Provocatie werd niet voorkomen 43% 3_BFM Omgevingsfactoren stimuleerden agressie 19% 4_BFM Tussenkomst mislukte 46%

5_BFM het lukte niet om de agressor en slachtoffer te scheiden 41%

6_BFM De noodactie mislukte 41% 7_BFM De vervolgactie / nazorg ging niet goed 15%




ers

cha

ffen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Interactie werd niet voorkomen 48% 30% 0% 4% 19%2_BFM Provocatie werd niet voorkomen 28% 52% 0% 0% 21%

3_BFM Omgevingsfactoren stimuleerden agressie 69% 8% 0% 0% 23%

4_BFM Tussenkomst mislukte 45% 26% 0% 3% 26%

5_BFM het lukte niet om de agressor en slachtoffer te scheiden 50% 36% 0% 7% 7%

6_BFM De noodactie mislukte 82% 14% 4% 0% 4% 7_BFM De vervolgactie / nazorg ging niet goed 40% 10% 0% 0% 50%



nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aarh

eid

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

ica

tie

en s

amen

we

rkin

g

Co

nfl

icte

ren

de

(be

dri

jfs

)be

lan

ge

n

Mo

tiv

atie

en

ale

rth

eid

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ater

ieel

On

bek

end

1_BFM Interactie werd niet voorkomen 7% 11% 15% 11% 30% 22% 0% 0% 33%2_BFM Provocatie werd niet voorkomen 10% 3% 14% 14% 48% 7% 0% 0% 28%

3_BFM Omgevingsfactoren stimuleerden agressie

15% 0% 8% 15% 31% 8% 8% 8% 38%

4_BFM Tussenkomst mislukte 19% 10% 32% 10% 10% 26% 0% 6% 32%

5_BFM het lukte niet om de aggressor en slachtoffer te scheiden

4% 0% 7% 0% 25% 43% 4% 29% 14%

6_BFM De noodactie mislukte 4% 43% 18% 4% 4% 18% 7% 61% 4% 7_BFM De vervolgactie / nazorg ging niet goed 0% 0% 10% 0% 10% 30% 0% 0% 50%



Inte

ract

ie w

erd

nie

t vo

ork

om

en

Pro

voca

tie

wer

d n

iet

voo

rko

men

Tu

ssen

kom

st m

islu

kte

het

lukt

e n

iet

om

de

agg

ress

or

en

slac

hto

ffer

te

sch

eid

en

De

no

od

acti

e m

islu

kte

Incident Factor 1_BFM 2_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFMGeen (direct) contact tussen agressor en slachtoffer voor het incident

30%

Normale actie door de agressor is verlangd 11% Slachtoffer is zich niet bewust dat hij/zij slachtoffer is van agressie

37%

(potentiële) Agressor is gestraft, belemmerd, verwijderd/gearresteerd. Etc

52%

Onplezierige geïrriteerd gesprek 34% Agressor verlangt iets dat niet op korte termijn geleverd kan worden

7%

Stoeien loopt uit de hand 7% Geen/ slechte agressie training 29% Slachtoffer heeft enige vorm van training gehad in het kader van agressie

29%

Niet genoeg medewerkers voor een goede interventie 13% Inadequate PBM 6% Geen duidelijke procedure in geval van agressie 6% het weigeren van de toegang faalde 39% Slachtoffer kan niet tijdig wegkomen 21% Het alarm weigerde 18% Geen of slecht overzicht 18% Alarm systeem faalde 64% Type alarm: Geen 43% (zelf) verdediging tegen meervoudige aanvallen 21% Type alarm: mobiele telefoon 14% Geen goede eerste hulp 11% Type alarm: persoonlijk alarm 11% Type alarm: vaste alarm knop 7%





Hoofd, hersenen en bloedvaten 1% Gezicht 3% Ogen 6% Oren 1% Tanden 1% Hoofd, meerdere plaatsen geraakt 3% Hoofd, andere niet genoemde delen 12%

Neus 7% Kaak 3% Jukbeen 3%

Nek, niet verder gespecificeerd 13% Keel 4%





Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 7% Heup en heupgewrichten 1% Been, inclusief knie 6%


Meerdere plaatsen van het lichaam 3% Andere delen van het lichaam 4%





Slagaderlijke bloeding 1% Oppervlakkigeverwondingen 12% Open wonden 16%


Dislokatie en subluxatie 1% verstuiking en verreking 4%

Traumatische amputatie 28% Hersenschudding en interne verwondingen 1%

Hersenschudding en intracraniale verwondingen 15% Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen 3%

Verbrandingen en verschroeiingen 3% Eerstegraads verbrandingen 1% Tweedegraads verbrandingen 3% Derdegraads verbrandingen 1%


Mogelijke HIV infectie 1% Shock 19%

Post traumatisch stress syndroom 1% Psychologische schade 15%


Abortus 1% Hoofdpijn 1% Gehoorverlies (niet door geluid, vibratie of druk) 1%


Ziekenhuisopname %Paden Ja 46% Nee 34% onbekend 22%


Consequentie %PadenOnbekend 24% Overleden 4% (Waarschijnlijk) geen blijvend letsel 25%


5.30 Scenario: 20.2 Slachtoffer van het gedrag van dieren

In Storybuilder zijn 33 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Slachtoffer van het gedrag van dieren hebben. Hierbij zijn 33 slachtoffers geanalyseerd. Er zijn geen ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Trainen van een dier 18% Berijden van een dier 30% Drijven/leiden/vangen/vastzetten van vee 27% Oormerken van dieren of het scannen van oormerken 12% Voederen 3% Dierenverzorging (melken, klauwverzorging etc.) 9% Plantsoenenwerk 6% Passief 6% Anders 0% Onbekend 0%


Barrière_nr Barrière_omschrijving %Paden 1_BFM De vaardigheid om het dier te berijden faalde 33% 2_BFM Het dier zat niet goed vast 21% 3_BFM Het dier werd geprovoceerd 24% 4_BFM Het dier was op de verkeerde plaats 6% 5_BFM Het lichaam(sdeel) was op de verkeerde plaats 48% 6_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie 15% 7_BFM PBM faalde 6%




ers

cha

ffen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM De vaardigheid om het dier te berijden faalde 18% 73% 0% 0% 9% 2_BFM Het dier zat niet goed vast 14% 57% 14% 14% 0% 3_BFM Het dier werd geprovoceerd 13% 75% 0% 0% 13% 4_BFM Het dier was op de verkeerde plaats 0% 50% 50% 0% 0% 5_BFM Het lichaam(sdeel) was op de verkeerde plaats 25% 75% 0% 0% 0% 6_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie 80% 0% 20% 0% 0% 7_BFM PBM faalde 50% 50% 0% 0% 0%



nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Bes

chik

baa

rhei

d

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

icat

ie e

n s

am

enw

erk

ing

Co

nfl

icte

ren

de

(bed

rijf

s)b

elan

gen

Mo

tiva

tie

en

ale

rth

eid

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ater

ieel

On

bek

end

1_BFM

De vaardigheid om het dier te berijden faalde

9% 0% 45% 0% 9% 27% 0% 0% 27%

2_BFM Het dier zat niet goed vast 14% 0% 14% 14% 43% 29% 0% 14% 0% 3_BFM Het dier werd geprovoceerd 13% 0% 13% 0% 38% 13% 0% 0% 50%

4_BFM Het dier was op de verkeerde plaats

0% 0% 0% 50% 0% 50% 0% 0% 0%

5_BFM Het lichaam(sdeel) was op de verkeerde plaats

0% 0% 25% 13% 44% 31% 0% 0% 6%

6_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie

20% 20% 0% 40% 0% 0% 0% 40% 0%

7_BFM PBM faalde 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 50% 0%



De

vaar

dig

hei

d o

m h

et

die

r te

be

rijd

en

faal

de

Het

die

r w

erd

gep

rovo

ceer

d

He

t lic

haa

m(s

de

el)

was

op

de

ve

rkee

rde

pla

ats

Incident Factor 1_BFM 3_BFM 5_BFMPlotselinge beweging van het dier 91% Onder toezicht 36% Het dier struikelt 27% Springen met paard (opzettelijk) 27% Omgevings factoren die irriteren 38% Stress bij het dier 38% Het dier opjagen 25% Angst door andere dieren of personen 13% Corrigeren/ straffen van het dier 13% Dier beweegt plotseling 63% Slachtoffer moest in de gevarenzone zijn omdat zijn activiteit dat eiste

50%

Slachtoffer beseft niet waar het dier was 19% Geen fysieke barrière tussen dier en mens (hek oid) 19% Tijdelijke geen fysieke barrière (deur stond open) 19% Geen of onvoldoende waarschuwingsborden 13%



Hoofd, niet verder gespecificeerd 36% Hoofd, hersenen en bloedvaten 21% Gezicht 18% Ogen 3% Tanden 9%

Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 9% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 9%





Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 15% Heup en heupgewrichten 0% Been, inclusief knie 15% Enkel 3%


Meerdere plaatsen van het lichaam 15% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg.






Vergiftiging en infecties 6% Acute vergiftiging 6%








5.31 Scenario: 22.1 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – in besloten ruimten

In Storybuilder zijn 30 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met een gevaarlijke atmosfeer – in besloten ruimten hebben. Hierbij zijn 50 slachtoffers geanalyseerd. Er zijn geen ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Een tank of opslag reinigen 30% Een tank of opslag inspecteren 7% Onderhoud in een beperkte ruimte 20% Installeren / (de-) montage / slopen binnen een opslag / beperkte ruimte 7% In beperkte ruimte om iets te pakken/halen 7% Reddingspoging in een besloten ruimte 13% Laden / lossen van schepen 7% Het werken met oplosmiddelen in een beperkte ruimte / inperking 13% Werken in extreme hitte 3% Andere activiteiten binnen een beperkte ruimte 7% Onbekend 0%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Barrière_nr Barrière_omschrijving %Paden 1_BFM Zuurstof verplaatsing of depletie 33% 2_BFM ventilatie 40% 3_BFM De gevaarlijke stof was niet verwijderd 60% 4_BFM De detectie faalde 57% 5_BFM PBM faalde 40% 6_BFM De toegang was nog mogelijk 37% 7_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 57%




sch

affe

n

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Zuurstof verplaatsing of depletie 50% 10% 30% 0% 10% 2_BFM ventilatie 42% 58% 0% 0% 0% 3_BFM De gevaarlijke stof was niet verwijderd 56% 17% 11% 6% 11% 4_BFM De detectie faalde 41% 12% 12% 29% 6% 5_BFM PBM faalde 67% 17% 8% 0% 8% 6_BFM De toegang was nog mogelijk 9% 73% 0% 0% 18% 7_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 29% 6% 0% 18% 12% Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren (middelen/motieven) er hebben gefaald.


nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Bes

chik

baa

rhei

d

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Co

nfl

icte

ren

de

(bed

rijf

s)b

elan

gen

Mo

tiva

tie

en

ale

rth

eid

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ater

ieel

On

bek

end

1_BFM Zuurstof verplaatsing of depletie 0% 0% 0% 0% 60% 0% 0% 0% 40% 2_BFM ventilatie 8% 0% 42% 0% 33% 58% 0% 25% 8%

3_BFM De gevaarlijke stof was niet verwijderd 6% 0% 11% 0% 50% 28% 0% 11% 22%

4_BFM De detectie faalde 29% 0% 35% 18% 18% 47% 0% 12% 6% 5_BFM PBM faalde 42% 0% 17% 8% 33% 42% 0% 67% 8% 6_BFM De toegang was nog mogelijk 9% 0% 27% 18% 18% 64% 9% 9% 18%




De

gev

aarl

ijke

sto

f w

as

nie

t ve

rwijd

erd

De

det

ecti

e fa

ald

e

Gee

n (

adeq

uat

e) r

eact

ie o

p

no

od

situ

atie

s

Incident Factor 3_BFM 4_BFM 7_BFM Er wordt door de werkzaamheden giftig gas gevormd 39% Onvoorzien proces 33% Fout met schoonmaken (besmetting) 17% Anaerobisch biologisch proces 17% Decompositie in giftige gassen 11% De isolatie faalde 11% Aerobisch biologisch proces 6% Er werden geen goede metingen verricht (detectie van gas faalde) 82% De status van de lucht in de besloten ruimte is niet (goed) gemonitoord 6% De duur was te lang 6% Geen goed veiligheidsharnas met veiligheidslijn naast de entree 76% Toezicht faalde - het incident werd niet direct opgemerkt 47% Geen goed nood materiaal - ademapparaat 29% Communicatie problemen 6% eerste hulp faalde 6% Slechte ontsnappingsroutes / vlucht wegen 6%





Hoofd, hersenen en bloedvaten 7% Tanden 3%

Torso en organen, niet verder gespecificeerd 33% Borst, inclusief organen 33%

Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 3% Arm, inclusief elleboog 3%





Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 13% Botbreuken 3% Hersenschudding en interne verwondingen 3%

Hersenschudding en intracraniale verwondingen 3% Verbrandingen, verschroeiingen en bevriezingen 7%



Verdrinkingen en verstikking 47% Verstikking 47%







5.32 Scenario: 22.2 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – door ademapparatuur

In Storybuilder zijn 10 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met een gevaarlijke atmosfeer – door ademapparatuur hebben. Hierbij zijn 10 slachtoffers geanalyseerd. Er zijn geen ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Duikoefeningen 60% Onderhoud/installatie activiteiten onder water 30% Andere activiteiten met ademapparatuur 10% Onbekend 0%


Barrière_nr Barrière_omschrijving %Paden 1_BFM Gereedschap was niet in goede staat 40% 2_BFM Toe-afvoer werkte niet goed 30% 3_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 20%



sch

affe

n

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezi

ch

t h

ou

den

On

bek

end

1_BFM Gereedschap was niet in goede staat 50% 0% 50% 0% 0% 2_BFM Toe-/ afvoer werkte niet goed 33% 33% 33% 0% 0% 3_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 50% 0% 0% 50% 0%




nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Be

sch

ikb

aarh

eid

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

ica

tie

en s

amen

we

rkin

g

Co

nfl

icte

ren

de

(bed

rijf

s)b

ela

ng

en

Mo

tiv

atie

en

ale

rth

eid

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ater

ieel

On

bek

end

1_BFM Gereedschap was niet in goede staat 50% 25% 50% 0% 0% 25% 0% 25% 25%

2_BFM Toe-afvoer werkte niet goed 33% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 67% 33%



Ger

eed

sch

ap w

as

nie

t in

go

ede

sta

at

Incident Factor 1_BFM Materiaal is gemodificeerd / ontwerp fout 25% Rebreather of outlet faalt 25% Geen inspectie voor het gebruik is uitgevoerd 25% Slechte staat van het materiaal is versterkt door de gebruiker (bijv. bij super koeling) 25% Lekkage/ losse verbinding van masker / slang / appendage 50%


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. Geen van deze ongevallen is onderdeel van een domino. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval.


Hoofd, niet verder gespecificeerd 10% Hoofd, hersenen en bloedvaten 10%

Torso en organen, niet verder gespecificeerd 30% Borst, inclusief organen 30%


Complete lichaam 70% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg.


Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 10% Hersenschudding en interne verwondingen 30%



Verdrinkingen en verstikking 50% Verstikking 50% Verdrinking en niet-fatale onderdompeling 10%





Consequentie %Paden



5.33 Scenario: 23 Impact door onderdompeling - verdrinking

In Storybuilder zijn 28 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Impact door onderdompeling - verdrinking hebben. Hierbij zijn 37 slachtoffers geanalyseerd. Van de 28 ongevallen zijn er 24 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Activiteiten nabij of op het water 89% Een schip aanmeren 14% Zich verplaatsen tussen schip en wal of tussen schepen 4% Laden/lossen (op kade of ander schip) 14% Agrarische activiteiten in de omgeving van water 18% Vervoer over water 7% Bouwactiviteiten nabij het water 7% Rijden in een voertuig nabij het water 14% Andere activiteiten op een schip 7% Recreatie in de buurt van water 4%

Activiteiten in het water 11% Oefening in het water (met uitzondering van duiken) 7% Duiken 4% Rescue poging in het water 4% Opnieuw in het water 0%

Onbekend 0% Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen:

Barrière_nr Barrière_omschrijving %Paden 1_BFM Toegangregeling faalde 86% 2_BFM het drijfvermogen van het equipment faalde 4% 3_BFM Verkeerde plaats/ positie in het water (of andere vloeistof) 61% 4_BFM Niet goed kunnen zwemmen 32% 5_BFM PBM faalde 32% 7_BFM Geen (adequatie) reactie op noodsituaties 57%



Barrière_nr Barrière_omschrijving Ve

rsch

aff

en

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Toegangregeling faalde 21% 46% 0% 12% 21% 2_BFM het drijfvermogen van het equipment faalde 0% 0% 100% 0% 0%

3_BFM Verkeerde plaats/ positie in het water (of andere vloeistof) 35% 35% 0% 0% 35%

4_BFM Niet goed kunnen zwemmen 33% 33% 11% 0% 22% 5_BFM PBM faalde 56% 33% 0% 11% 11% 7_BFM Geen (adequatie) reactie op noodsituaties 25% 25% 0% 25% 31% Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren(middelen/motieven) er hebben gefaald.


nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Bes

chik

baa

rhei

d

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Co

nfl

icte

ren

de

(bed

rijf

s)b

elan

gen

Mo

tiva

tie

en

ale

rth

eid

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ater

ieel

On

bek

end

1_BFM Toegangregeling faalde 8% 0% 17% 8% 8% 33% 8% 17% 29%

2_BFM het drijfvermogen van het equipment faalde 100% 0% 0% 0% 100% 100% 0% 100% 0%

3_BFM Verkeerde plaats/ positie in het water (of andere vloeistof) 6% 0% 29% 6% 6% 6% 0% 18% 47%

4_BFM Niet goed kunnen zwemmen 0% 0% 22% 0% 11% 11% 0% 11% 56% 5_BFM PBM faalde 33% 0% 0% 0% 22% 56% 0% 22% 11%

7_BFM Geen (adequatie) reactie op noodsituaties 19% 12% 0% 12% 0% 25% 0% 25% 56%



To

egan

gre

gel

ing

faa

lde

Ver

kee

rde

pla

ats/

po

siti

e in

het

w

ater

(o

f a

nd

ere

vlo

eist

of)

Gee

n (

ade

qu

ati

e) r

eaci

te o

p

no

od

situ

atie

s

Incident Factor 1_BFM 3_BFM 7_BFM (waarschijn) vast in auto onder water 35% Gevaarlijke status van het water 24% Klem zitten onder water 24% Vast onder een voertuig onder water 24% Koud water 18% Sterke stroming 12% Slechte fysieke conditie onder water 12% Geen snelle reactie op noodsituatie 50% Geen / geen goede reddingsmiddelen (bij de hand) 19% Inadequate reddings mogelijkheden 13% Geen (goede) veiligheidslijn bevestigd aan slachtoffer 13% Visual / mondeling contact faalde 6%



Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 7% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 4%


Borst, inclusief organen 7% Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 4%

Hand 4% Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 4%

Been, inclusief knie 4% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 82%

Complete lichaam 82%




Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 7% Botbreuken 7% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 4% Hersenschudding en interne verwondingen 7%

Intern letsel en kneuzing 7% Verdrinkingen en verstikking 82%

Verdrinking en niet-fatale onderdompeling 82% Andere gevolgen van geluid, vibratie en druk 7%

Gevolgen van onderkoeling 7% Shock 4% Ander verwondingen 4%





Consequentie %Paden



5.34 Scenario: 24 Te snelle (de)compressie

In Storybuilder zijn 3 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Te snelle (de)compressie hebben. Hierbij zijn 3 slachtoffers geanalyseerd. Geen van de 3 ongevallen is onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Activiteiten in het water 100% Oefeningen in het water (behalve duiken) 0% Duiken 100%


Barrière_nr Barrière_omschrijving %Paden 1_BFM Tijd/ duur faalde 100% 2_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie 33%



ers

cha

ffe

n

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Tijd/ duur faalde 0% 67% 0% 0% 33%2_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie 0% 100% 0% 0% 0%



nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Bes

chik

ba

arh

eid

Co

mp

ete

nti

e

Co

mm

un

icat

ie e

n

sam

enw

erki

ng

Co

nfl

icte

ren

de

(bed

rijf

s)b

elan

gen

Mo

tiva

tie

en

ale

rth

eid

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ate

rie

el

On

bek

end

1_BFM Tijd/ duur faalde 33% 0% 33% 0% 0% 0% 0% 0% 33% 2_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 100% 0%



Tijd

/ du

ur

faal

de

Ge

en (

ade

qu

ate

) re

act

ie

op

no

od

situ

atie

Incident Factor 1_BFM 2_BFMVolgens de duiktabellen 33% Niet goed klaren 67% Geen snelle reactie op noodsituatie 100% Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval.


Hoofd, niet verder gespecificeerd 67% Oren 67%


Complete lichaam 33% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg.

Aard van het letsel %Paden Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 67% Hersenschudding en interne verwondingen 33% Intern letsel en kneuzing 33%





Consequentie %Paden



5.35 Scenario: 25 Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen

In Storybuilder zijn 39 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen hebben. Hierbij zijn 39 slachtoffers geanalyseerd. Geen van de 39 ongevallen is onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

(Zware) objecten of mensen verplaatsen 62% Handgereedschap gebruiken 5% Bewegen zonder een object te hanteren 33% Logistiek gerelateerde activiteiten 33% Onderhoud gerelateerde activiteiten 8% Materiaal aan machine toevoeren 3% Bouw/constructie gerelateerde activiteiten 13% Installatie/de-installatie 8% Kantoor of eductie activiteiten 3% Sporten/oefenen 10% Inspecteren/toezichthouden 10% Agrarische activiteiten 3% Horeca/catering activiteiten 3% Reddingsactiviteiten 5% Onbekende activiteiten 3%


Barrière_nr Barrière_omschrijving %Paden 1_BFM Verkeerde houding 13% 2_BFM Verkeerd tillen,duwen, trekken 41% 3_BFM Verkeerde arbeidsmiddelen 36% 4_BFM Geen controle over lichaam 59% 5_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 8%




sch

affe

n

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Verkeerde houding 20% 80% 0% 0% 0% 2_BFM Verkeerd tillen,duwen, trekken 6% 87% 0% 6% 0% 3_BFM Verkeerde arbeidsmiddelen 71% 7% 21% 0% 0% 4_BFM Geen controle over lichaam 0% 70% 4% 4% 9%

5_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 0% 67% 0% 0% 0%



nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Bes

chik

baa

rhei

d

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n s

amen

wer

kin

g

Co

nfl

icte

ren

de

(bed

rijf

s)b

ela

ng

en

Mo

tiv

atie

en

ale

rth

eid

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ater

ieel

On

bek

end

1_BFM Verkeerde houding 0% 0% 20% 0% 0% 0% 40% 0% 40% 2_BFM Verkeerd tillen,duwen, trekken 0% 6% 19% 6% 50% 31% 6% 0% 6% 3_BFM Verkeerde arbeidsmiddelen 0% 0% 0% 7% 7% 21% 36% 50% 14% 4_BFM Geen controle over lichaam 0% 0% 9% 4% 9% 39% 4% 9% 26% 5_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 0% 0% 0% 0% 33% 33% 0% 0% 33%



Ver

keer

d t

ille

n,d

uw

en

, tre

kke

n

Ver

keer

de

arb

eid

smid

del

en

Gee

n c

on

tro

le o

ver

lich

aam

Incident Factor 2_BFM 3_BFM 4_BFMGewicht (lading) faalde 50% Slechte fysieke conditie van het slachtoffer 13% Geen (goed) hulpmiddel 64% Gereedschap / voorwerp komt klem te zitten 14% Gereedschap / voorwerp breekt 7% Gereedschap / voorwerp op verkeerde locatie / positie 7% Verstappen: voet in een lastige positie 61% Evenwicht verlies (hele lichaam) 39% Gedeelte van het lichaam is geblokkeerd terwijl er kracht wordt gegeven 22% Ongelijk oppervlakte 17% Standaard schoene voor de activiteit 13% Verlies van grip 9% Onstabiel oppervlak 9% Slachtoffer was in paniek/wilde vluchten 9% Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval.



Rug, inclusief ruggegraat en ruggewervels 8% Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 15%

Schouder en schoudergewricht 3% Arm, inclusief elleboog 10% Pols 3%

Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 72% Been, inclusief knie 33% Enkel 46% Voet 3%



Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 8% Botbreuken 46% Dislokatie, overstrekkingen en scheuringen 21% Hersenschudding en interne verwondingen 41% Intern letsel en kneuzing 41% Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname.




Consequentie %Paden



5.36 Scenario: 27 Explosie

In Storybuilder zijn 157 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Explosie hebben. Hierbij zijn 230 slachtoffers geanalyseerd. Van de 157 ongevallen zijn er 22 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval.

Activiteiten %Paden

Assistent veroorzaakt de explosie 3% Toezicht op de activiteit 3% Werken naast of in hetzelfde gebied als persoon die de explosie veroorzaakt 5% Werken aan een ander deel van dezelfde apparatuur 1% Het uitvoeren van een activiteit aan / met / in de buurt van een opslag die bijna explodeert 3%

Een motor controleren 1% Een compartiment ingaan op zoek naar het gaslek 1%

Passeren/staan/werken naast apparatuur, in het vertrek zijn 6% Toevoegen, vullen, op druk brengen 18%

Opladen / vulling een opslag / machine 7% Schoonmaken van een lekkage met een stofzuiger 1%

Een opslag op druk brengen 8% Een band oppompen 2% Lekdetectie 2% Het activeren van een aërosol / brandblusser / gaspatroon 3%

Mengen 1% Het opstarten van het systeem / fabriek 3%

Luchten, ontladen, legen van een stof 5% Luchten van een gaspijpleiding / tank 3%

Bowtie 15-7: loskoppelen 1% Legen van een pomp 1% Een vluchtige stof gebruiken 1%

Spuiten 1% voegen kitten 1%

Een ontstekingsbron gebruiken 31% Heet/warm werk 21%

Heet/warm werk na toepassing van een vluchtige stof 2% Aan-/uitzetten, verlichting 9% Elektrische tests 1% Ontbrandend een "gastrainingsbak" 1% Verwarmen van bitumen in de wegenbouw 1% Een ontstekingsbron gebruiken 1%

Verwerken 4% Metallurgische verwerking 1% Een chemisch experiment uitvoeren 2% Frezen 1%

Handmatig verplaatsen van een opslag of apparatuur 5% Hanteren van banden 2% Neerzetten 1%


Tillen / Draaien 1% Verschuiven 1% Een wiel van een as verwijderen 1%

Een opslag openen 7% Deblokkeren met een metalen stok 1% Op afstand (controle kamer) openen van een opslag 1% Een klep van een zuurstofcylinder openen 3% Een deur openen 1%

Reinigen van een opslag 6% Handmatig of machinaal schoonmaken van de buitenkant van een opslag 3% Schoonmaken of spelen van de binnenkant van een opslag met een vluchtige stof 3% Reinigen van een opslag met water of op mechanische wijze 1%

Aan- of afkoppelen van een accu 6% Aan- of afkoppelen van apparatuur onder stroom 1%

Sluiting van een opslag 2% Het creëren van omstandigheden die op termijn leiden tot een explosie 1%

Brandbestrijding 4% Stoppen met een gaslek 1% Blussen van een brand 1%

Werken met explosieven 4% Ontmanteling van een bom 1% Oefening waarbij munitie is betrokken 1% Stoeien 1% Voorbereiden vuurwerk / fakkels 1%

Onbekend activiteit 4% Geen activiteit in dit blok 3%


Barrière_nr Barrière_omschrijving %Paden1_BFM Slechte constructie of staat van de opslag 8% 2_BFM De installatie was fout gegaan 2% 3_BFM Verkeerde type van opslag of gereedschap 1% 4_BFM Materiaal/stof kwaliteit/specificatie was niet goed 4% 5_BFM Ongecontroleerd vrijkomen van stoffen 17% 6_BFM Inherent gevaarlijk proces (explosieve atmosfeer is altijd aanwezig) 18% 7_BFM Opslag / gebied niet bewaakt 22% 8_BFM Ventilatie was niet goed 18% 9_BFM Contact tussen onverenigbare stoffen of condities 3% 10_BFM Er kon zuurstof bijkomen 1% 11_BFM Interne koeling faalde 0% 12_BFM Contact tussen stoffen met onverenigbare temperaturen 1% 13_BFM Contact tussen onverenigbare stoffen 1% 14_BFM Externe opwarming werd niet voorkomen 2% 15_BFM Indicatie / detectie / diagnose / reactie was niet goed bij een slechte stof 7%


16_BFM Druk faalde 5% 17_BFM Indicatie / detectie van explosieve atmosfeer faalde 17% 18_BFM Diagnose / reactie faalde op het detecteren van een explosieve atmosfeer 4% 19_BFM Vonk / heet oppervlakte werden gecreëerd 11% 20_BFM Het arbeidsmiddel faalde (in relatie tot ontsteking) 27% 21_BFM Scheiding/isolatie van ontstekingsbronnen faalde 13% 22_BFM De timing was verkeerd 1% 23_BFM De temperatuur was niet meer onder controle 3% 24_BFM De stroming was niet meer onder controle 2% 25_BFM De opslag werd geraakt door een voorwerp 0% 31_BFM Geen of slechte bescherming door PBM 3% 32_BFM Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM 4% 34_BFM De persoon was op de verkeerde plaats 1% 41_BFM Late, geen of inadequate eerste hulp 9% Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren(middelen/motieven) en incident factoren. Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald.


ersc

haf

fen

Geb

ruik

en

On

der

ho

ud

en

To

ezic

ht

ho

ud

en

On

bek

end

1_BFM Slechte constructie of staat van de opslag 8% 0% 23% 46% 23% 2_BFM De installatie was fout gegaan 34% 0% 34% 34% 0% 3_BFM Verkeerde type van opslag of gereedschap 100% 0% 0% 0% 0% 4_BFM Materiaal/stof kwaliteit/specificatie was niet goed 14% 0% 43% 43% 0% 5_BFM Ongecontroleerd vrijkomen van stoffen 4% 12% 31% 8% 15%

6_BFM Inherent gevaarlijk proces (explosieve atmosfeer is altijd aanwezig) 100% 0% 0% 0% 0%

7_BFM Opslag / gebied niet bewaakt 40% 37% 6% 11% 6% 8_BFM Ventilatie was niet goed 69% 24% 3% 3% 0% 9_BFM Contact tussen onverenigbare stoffen of condities 40% 0% 20% 40% 0% 10_BFM Er kon zuurstof bijkomen 0% 0% 50% 50% 0% 12_BFM Contact tussen stoffen met onverenigbare temperaturen 50% 0% 50% 0% 0% 13_BFM Contact tussen onverenigbare stoffen 100% 0% 0% 0% 0% 14_BFM Externe opwarming werd niet voorkomen 0% 34% 66% 0% 0%

15_BFM Indicatie / detectie / diagnose / reactie was niet goed bij een slechte stof 64% 18% 0% 0% 18%

16_BFM Druk faalde 25% 62% 0% 13% 0% 17_BFM Indicatie / detectie van explosieve atmosfeer faalde 46% 62% 0% 0% 0%

18_BFM Diagnose / reactie faalde op het detecteren van een explosieve atmosfeer 71% 14% 0% 14% 0%

19_BFM Vonk / heet oppervlakte werden gecreëerd 59% 24% 12% 0% 6% 20_BFM Het arbeidsmiddel faalde (in relatie tot ontsteking) 48% 36% 10% 7% 0%


21_BFM Scheiding/isolatie van ontstekingsbronnen faalde 86% 0% 14% 0% 0% 22_BFM De timing was verkeerd 0% 100% 0% 0% 0% 23_BFM De temperatuur was niet meer onder controle 75% 0% 25% 0% 0% 24_BFM De stroming was niet meer onder controle 34% 0% 34% 0% 34% 31_BFM Geen of slechte bescherming door PBM 40% 20% 20% 20% 0%

32_BFM Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM 50% 17% 17% 0% 17%

34_BFM De persoon was op de verkeerde plaats 50% 50% 0% 0% 0% 41_BFM Late, geen of inadequate eerste hulp 57% 21% 0% 0% 21% Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren(middelen/motieven) er hebben gefaald.


nn

ing

en

pro

ced

ure

s

Bes

chik

baa

rhei

d

Co

mp

eten

tie

Co

mm

un

icat

ie e

n

sam

enw

erki

ng

Co

nfl

icte

ren

de

(b

edri

jfs)

bel

ang

en

Mo

tiv

atie

en

ale

rth

eid

Erg

on

om

ie

Uit

rust

ing

/ m

ater

ieel

On

bek

end

1_BFM Slechte constructie of staat van de opslag 38% 0% 15% 0% 8% 15% 0% 15% 38% 2_BFM De installatie was fout gegaan 66% 0% 34% 0% 0% 34% 34% 0% 0%

3_BFM Verkeerde type van opslag of gereedschap 50% 50% 50% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

4_BFM Materiaal/stof kwaliteit/specificatie was niet goed 43% 0% 28% 0% 0% 0% 28% 28% 0%

5_BFM Ongecontroleerd vrijkomen van stoffen 23% 0% 15% 8% 8% 8% 8% 35% 19%

6_BFM Inherent gevaarlijk proces (explosieve atmosfeer is altijd aanwezig) 0% 0% 0% 0% 75% 0% 25% 75% 0%

7_BFM Opslag / gebied niet bewaakt 37% 0% 20% 14% 0% 26% 9% 9% 26% 8_BFM Ventilatie was niet goed 41% 3% 34% 3% 0% 21% 10% 34% 14%

9_BFM Contact tussen onverenigbare stoffen of condities 60% 0% 60% 0% 0% 0% 0% 60% 0%

10_BFM Er kon zuurstof bijkomen 50% 0% 50% 50% 0% 0% 50% 50% 0%

12_BFM Contact tussen stoffen met onverenigbare temperaturen 0% 0% 0% 0% 0% 0% 50% 50% 0%

13_BFM Contact tussen onverenigbare stoffen 0% 0% 100% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 14_BFM Externe opwarming werd niet voorkomen 34% 0% 0% 0% 0% 0% 34% 34% 34%

15_BFM Indicatie / detectie / diagnose / reactie was niet goed bij een slechte stof 9% 0% 9% 0% 9% 18% 27% 9% 27%

16_BFM Druk faalde 37% 0% 37% 13% 0% 50% 25% 25% 13%

17_BFM Indicatie / detectie van explosieve atmosfeer faalde 38% 0% 27% 4% 0% 38% 12% 15% 8%

18_BFM Diagnose / reactie faalde op het detecteren van een explosieve atmosfeer 43% 0% 28% 0% 0% 71% 14% 0% 0%

19_BFM Vonk / heet oppervlakte werden gecreëerd 24% 6% 53% 24% 0% 24% 6% 0% 12%

20_BFM Het arbeidsmiddel faalde (in relatie tot ontsteking) 38% 5% 24% 0% 7% 26% 12% 14% 14%

21_BFM Scheiding/isolatie van ontstekingsbronnen faalde 9% 0% 19% 9% 0% 0% 5% 71% 5%


22_BFM De timing was verkeerd 50% 0% 100% 50% 0% 0% 0% 0% 0%

23_BFM De temperatuur was niet meer onder controle 0% 0% 25% 0% 0% 0% 0% 100% 0%

24_BFM De stroming was niet meer onder controle 0% 0% 0% 0% 0% 34% 0% 66% 34%

25_BFM De opslag werd geraakt door een voorwerp 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

31_BFM Geen of slechte bescherming door PBM 60% 0% 0% 0% 0% 20% 20% 20% 0%

32_BFM Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM 0% 0% 0% 0% 17% 0% 17% 50% 17%

34_BFM De persoon was op de verkeerde plaats 50% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 41_BFM Late, geen of inadequate eerste hulp 14% 7% 7% 21% 0% 7% 7% 7% 29%


Inh

ere

nt

gev

aarl

ijk p

roce

s (e

xplo

sie

ve

atm

osf

eer

is a

ltijd

aa

nw

ezi

g)

Op

slag

/ g

ebie

d n

iet

bew

aakt

He

t ar

be

ids

mid

de

l faa

lde

(in

re

lati

e t

ot

on

tste

kin

g)

Incident Factor 6_BFM 7_BFM 20_BFMHuishouding(Orde en netheid) faalde 14% Opslag (nabij activiteit) niet gesloten / geïsoleerd 7% Opslag niet bewaakt 89% Opslag niet leeg 49% Überhaupt geen bewaking 40% Opslag niet schoon 23% Isolatie is niet goed 9% Opslag niet beschermd 6% Verkeerde keuze van arbeidsmiddel of verkeerde arbeidsmiddel 40% Verkeerde type gereedschap gekozen 31% De beveiligingen van het arbeidsmiddel faalde 31% De staat van het arbeidsmiddel was niet goed 19% Verkeerde methode 14% Ontwerp fouten 12% Geen of slechte aarding 12% Power was niet uitgeschakeld 12% Geen EX gereedschap 10%


Technisch falen 7% Geen vonk vrij arbeidsmiddel gekozen in de opslag 7% Omgevingsfactoren 7% Externe factoren 7%






Oren 11% Oor 3%

Beide oren 1% Hoofd, andere dan genoemde delen 4% Tanden 2%


Rug, inclusief ruggegraat en ruggewervels 2% Rug, andere niet genoemde delen 1%


Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 3% Borst, inclusief organen 6% Bekken en buik, inclusief organen 4% Torso, meerdere gebieden geraakt 1% Torso, andere dan genoemde delen 0%

Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 45% Schouder en schoudergewricht 3% Arm, inclusief elleboog 22% Hand 24% Beide handen 5% Vingers 6% Pols 7% Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 15%

Heup en heupgewrichten 1% Been, inclusief knie 11% Enkel 3% Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt 1%





Aard van het letsel %Paden Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 10% Wonden en oppervlakkige verwondingen 24%



Dislokatie en subluxatie 1% Verstuiking en verrekking 3% Traumatische amputatie 3% Hersenschudding en interne verwondingen 15%


Verbrandingen, verschroeingen en bevriezingen 47% Verbrandingen en verschroeingen 47%



gevolgen van geluid, vibratie en druk 10% Acuut gehoorverlies 9% Andere gevolgen van geluid, vibratie en druk 1%

Shock 3% Ander verwondingen 6%

Verlies van functie 4% Hartritme verstoring 1%





Consequentie %Paden

Onbekend 21%


Overleden 10% (Waarschijnlijk) geen blijvend letsel 43% (Waarschijnlijk) blijvend letsel 29%


BIJLAGE 1

Overzicht boxen in Storybuilder

Groep Boxcode Korte omschrijving

Algemeen GEN Geeft een situatieschets van het ongeval waarin ondermeer het type werknemer, het materieel, machines of producten worden beschreven of geïdentificeerd. Bijvoorbeeld: met een kraan werd een balk gehesen

Activiteit Groep A Beschrijft activiteiten die betrekking hadden op, of aanzet gaven tot het ongeval. Bijvoorbeeld: bij het aanslaan van de last

Wetsartikelen REG Hier wordt aangegeven of, en zo ja welke, wetten en/of besluiten volgens de arbeidsinspecteur mogelijk zijn overtreden. Bijvoorbeeld: arbeidsomstandighedenbesluit artikel 3.17

Primaire veiligheidsbarrière

PSB Een PSB is het primaire veiligheidsfunctie van een systeem of proces. Het bepaald alleen of met andere PSB’s of de centrale gebeurtenis (centre event) optreedt Bijvoorbeeld: de verbinding tussen de hijskraan en de last die voorkomt dat de last valt (strop).

Falende barrière BFM Een barrière is een fysieke entiteit (object, status of conditie) dat fungeert als obstakel in een ongevalspad. Barrières kunnen gecreëerd of bekrachtigd worden door acties(maatregelen) en worden gecontroleerd om effectief te blijven. Bijvoorbeeld: de strop was niet sterk genoeg.

Incident factor IF Per BFM kunnen verschillende IF worden aangegeven. Een IF geeft aanvullende informatie over de oorzaak van het falen. Bijvoorbeeld: de last was te zwaar

Barrière taken

T Dit is de taak die moet worden verricht om de barrière te managen en zijn veiligheidsfunctie te behouden. Deze taken vormen een beheerscyclus: verschaffen (voorzien) –gebruiken - onderhouden – toezien op (monitoren). Door de taken worden de barrières van het technisch systeem in stand gehouden, zodat ongevallen worden


voorkomen en/of dat de gevolgen beperkt blijven. Bijvoorbeeld: de strop werd verkeerd gebruikt.

Management factoren (middelen/ motieven)

DS Management factoren zijn de middelen, motieven en prioriteiten, die als output van het management systeem de barrière taken in stand dienen te houden. Het falen van het management factor kan gezien worden als een onderliggende (basis) oorzaak van een ongeval. Bijvoorbeeld: de werknemer wist niet goed hoe de strop gebruikt moest worden (b.v. enkel in plaats van dubbel aanslaan)

Verliesbepalende gebeurtenissen

LCE Een loss control event is een gebeurtenis die plaatsvindt wanneer een primaire veiligheidsbarrière faalt. In het ongevalspad is dit de directe oorzaak die leid naar het centree vent. Loss control events kunnen ook aan de rechterzijde van het model staan als deze direct leiden tot één van de consequenties. Bijvoorbeeld: de last valt of kantelt.

Centrale gebeurtenis

CE Een bowtie is ontworpen op een specifiek center event, meestal is dit het moment waarop het slachtoffer letsel oploopt. Bijvoorbeeld: geraakt door een vallend object

Ernst bepalende factoren

DDF De Dose Determining factor (DDF) zijn factoren die invloed hebben op de ernst van de consequenties van het centre event. Deze zijn altijd te vinden aan de rechterzijde van het model Bijvoorbeeld: het gewicht van de last of de hoogte waar deze vanaf is gevallen

Aantal verwondingen

INJ Hier wordt aangegeven hoeveel soorten letsel zijn opgenomen Bijvoorbeeld: twee verschillende soorten letsel

Plaats van letsel INJP Hier wordt aangegeven waar het slachtoffer welk letsel heeft opgelopen Bijvoorbeeld: hoofd en enkel

Soort verwonding INJT Hier wordt aangegeven welk soort letsel het slachtoffer heeft opgelopen Bijvoorbeeld: een open wond en een botbreuk

Ziekenhuisopname HOSP Hier wordt aangegeven of het slachtoffer naar aanleiding van het letsel in het ziekenhuis is opgenomen

Consequentie FO Het gevolg is onbekend

FOI (Waarschijnlijk) geen blijvend letsel

FOP (Waarschijnlijk) wel blijvend letsel, eventueel aangevuld met informatie over de mate van arbeidsongeschiktheid

FOD Het letsel had een dodelijke afloop tot gevolg

Afwezigheid van werk

ABS Hoe lang was het slachtoffer afwezig als gevolg van het ongeval Bijvoorbeeld: langer dan een week maar korter dan een maand

storybuilder ongevalsanalyse van de aan de arbeidsinspectie ...

Documents

Transcript of storybuilder ongevalsanalyse van de aan de arbeidsinspectie ...