stolling en trombose

Dr Marieke J.H.A. Kruip

internist-hematoloog

m.kruip@erasmusmc.nl

15 maart 2019

Wat ga ik bespreken?

Hoe werkt de stolling ook alweer??

Wat is trombose en waardoor ontstaat het?

Hoe kan trombose behandeld worden?

Trombose en kanker

stolling

doel; stoppen van een bloeding na een trauma

stolling

Stolling of hemostase

primaire hemostase “trombocyten-plug”

secundaire hemostase fibrine-netwerk

stolling

Stollingsfactoren Secundaire hemostase

Trombocyten Primaire hemostase von Willebrand factor

primaire hemostase; “bloedplaatjesplug”

Bloedplaatjes (=trombocyten):

Celfragmenten afkomstig van megakaryocyten in beenmerg

150-350 x 10 9 per liter bloed

Belangrijke rol bij de bloedstelping door hechting aan kapotte

vaatwand én aan elkaar

trombocyt

rustende trombocyten geactiveerde trombocyten

Von Willebrand factor

belangrijke rol von Willebrand factor

opgeslagen in de vaatwand

komt vrij bij beschadiging van de vaatwand

“lijm of cement” voor de trombocyten

primaire hemostase

Leebeek F, NEJM 2016

Primaire hemostase

tekort aan bloedplaatjes of von Willebrand factor

bloedingsneiging

te veel aan bloedplaatjes of von Willebrand factor

meer kans op hart- en vaatziekten

stolling

Stollingsfactoren Secundaire hemostase

Trombocyten Primaire hemostase von Willebrand factor

secundaire hemostase

versteviging van bloedplaatjesplug

door stollingsfactoren wordt fibrinogeen omgezet in fibrine

vorming van fibrinedraden

secundaire hemostase

start na beschadiging endotheel of als bloed in contact komt met

vreemd materiaal, zoals een tumor of centrale lijn

stollingsfactoren aangemaakt in de lever

aantal stollingsfactoren zijn afhankelijk van vitamine K

stollingsschema

NEJM 2001,344:1527

stollingsschema

NEJM 2001,344:1527

stollingsschema

De hemostatische balans

bloeding

stolling antistolling

trombose

Een verstoring van de balans binnen de bloedstolling kan leiden tot

bloedingen

trombose

testen

Met welke bloedtesten kan onderzocht worden of de primaire

hemostase goed functioneert?

testen

Met welke bloedtesten kan onderzocht worden of de primaire

hemostase goed functioneert?

trombocyten - aantal

trombocyten - functie

von Willebrand factor – hoeveelheid (antigeen)

von Willebrand factor – werking (activiteit)

testen

Met welke bloedtesten kan onderzocht worden of de secundaire

hemostase goed functioneert?

testen

Met welke bloedtesten kan onderzocht worden of de secundaire

hemostase goed functioneert?

leverfuncties

vitamine K

de vorming van fibrine door stollingsfactoren;

PT (INR), APTT

testen

Met welke bloedtesten kan onderzocht worden of de secundaire

hemostase goed functioneert?

leverfuncties

vitamine K

de vorming van fibrine door stollingsfactoren;

PT (INR), APTT

seconden

primaire hemostase:

niet goed functionerende trombocyten: trombocytopathie

medicatie (NSAIDs, aspirine), myelodysplastisch syndroom

te weinig trombocyten: trombocytopenie

ITP, chemotherapie of leukemie

te weinig VWF: ziekte van von Willebrand

7 oktober 2013

stoornissen in hemostase; bloedingsneiging

primaire hemostase:

niet goed functionerende trombocyten: trombocytopathie

medicatie (NSAIDs, aspirine), myelodysplastisch syndroom

te weinig trombocyten: trombopenie

ITP, chemotherapie of leukemie

te weinig VWF: ziekte van von Willebrand

secundaire hemostase:

te weinig stollingsfactoren

medicatie (antistolling), vitamine K tekort, hemofilie

7 oktober 2013

stoornissen in hemostase; bloedingsneiging

primaire hemostase:

trombose in arteriën:

hartinfarct, herseninfarct

secundaire hemostase:

trombose in venen: trombosebeen, longembolie

INR

regiotafel 7 oktober 2013

stoornissen in hemostase; tromboseneiging

primaire hemostase:

trombose in arteriën:

hartinfarct, herseninfarct

secundaire hemostase:

trombose in venen: trombosebeen, longembolie

INR

regiotafel 7 oktober 2013

stoornissen in hemostase; tromboseneiging

Wat zijn risicofactoren voor trombose?

Ontstaan van veneuze trombose: Trias van Virchow

1821-1902 1846

Ontstaan van veneuze trombose

Veneuze trombose

veneus thromboembolisch event (VTE)

Relatie trombosebeen (DVT) en longembolie (LE)

50% proximale DVT heeft asymptomatisch LE1

DVT (meestal asympt) in 80% patienten met LE2

embolus

migration

trombus

vraag

Hoe vaak komt veneuze trombose voor per jaar in Nederland?

1) 1 per 10 mensen

2) 1 per 100 mensen

3) 1 per 1.000 mensen

4) 1 per 10.000 mensen

epidemiologie veneuze trombose

1-3 per 1000 per jaar

2/3 heeft diepe veneuze trombose

1/3 heeft longembolie

sterfte van ongeveer 5% in de eerste maand na trombose door

trombose zelf (longembolie)

door onderliggende ziekte, zoals kanker

Leeftijd en trombose

wit = ♀ zwart = ♂

per 100.000

incidentie sterk afhankelijk leeftijd jong volwassenen 1:10.000 > 80 jaar 1:100

symptomen trombosebeen

Pijn

Zwelling

roodheid

warm

glanzend

subfebriele temperatuur

Diepe veneuze trombose

Klinische tekenen en symptomen

longembolie

thoracale pijn

kortademigheid

bloed ophoesten

hartkloppingen

snelle hartslag

hypoxie; te weinig zuurstof

hypotensie; lage bloeddruk

Diagnostiek veneuze trombose

klinische verdenking diepe veneuze trombose

3/4 van de patiënten heeft geen DVT

klinische verdenking longembolie

4/5 patiënten heeft geen longembolie

We denken er vaak aan, maar merendeel van patienten heeft

het niet.

behandeling veneuze trombose

Doel van deze behandeling is

1) aangroei van het stolsel voorkomen

2) recidief (nieuwe) trombose voorkómen

3) voorkómen post-trombotisch syndroom

mogelijkheden voor behandeling

heparine

ongefractioneerde heparine (UFH)

laag moleculair gewicht heparine (LMWH); fraxiparine®,

innohep®, fragmin®

vitamine K antagonisten;

acenocoumarol, fenprocoumon (Marcoumar®)

directe orale anticoagulantia (DOAC)

aangrijpingspunt vitamine K antagonisten (VKA)

vorming van fibrine is trager; PT duurt langer INR is hoger

rivaroxaban dabigatran apixaban edoxaban

directe orale anticoagulantia (DOAC)

DOAC’s

Pradaxa = Dabigatran

Xarelto = Rivaroxaban

Eliquis = Apixaban

Lixiana = Edoxaban

Wanneer DOAC’s?

registratie voor:

tromboseprofylaxe bij orthopedische ingrepen (na knie/heup-ok)

behandeling trombosebeen en longembolie

voorkomen CVA bij (non-valvulair) atriumfibrilleren

Waarom DOAC’s?

Waarom DOAC’s?

DOAC vergeleken met VKA

Effectiviteit is gelijk (werkt even goed)

Minder ernstige bloedingen (veiliger)

DOAC werkt meteen!!

Mate van bloedverdunning is niet te meten met INR

stabiel en voorspelbaar effect geen lab-controle nodig!

Het is wel mogelijk de mate van bloedverdunning te meten

Keuze maken

Afhankelijk van patiënt factoren:

Leeftijd

Gewicht

Zwangerschap(swens)

Andere ziektes aanwezig?

kanker

Maag-darmziektes (moeite met opname geneesmiddelen)

Nierfunctie

Gebruik andere medicijnen

vraag

Patienten met kanker hebben meer kans op het krijgen van

trombose dan iemand die gezond is.

Hoeveel groter is die kans op trombose?

trombose en kanker patienten met kanker hebben 6x zoveel kans om een

trombose te krijgen kanker met uitzaaiingen; wel 20x meer kans!

trombose en kanker patienten met kanker hebben 6x zoveel kans om een

trombose te krijgen kanker met uitzaaiingen; wel 20x meer kans! Sommige kankersoorten hebben meer kans op trombose: alvleesklierkanker kanker in hersenen leverkanker eierstokkanker acute leukemie, met name acute lymfatische leukemie multiple myeloom

Waarom meer trombose bij kanker?

mogelijkheden voor behandeling

heparine

ongefractioneerde heparine (UFH)

laag moleculair gewicht heparine (LMWH); fraxiparine®,

innohep®, fragmin®

vitamine K antagonisten;

acenocoumarol, fenprocoumon (Marcoumar®)

directe orale anticoagulantia (DOAC)

trombose en kanker: richtlijn

Enkele studies gedaan, er zijn nog studies bezig Vergelijk DOAC met LMWH; Voorlopige conclusie: minder nieuwe tromboses met DOAC meer bloedingen met DOAC Netto effect; beiden even goed Verwachting; binnenkort meer behandeling met DOAC bij trombose en kanker!!

Trombose en kanker; DOAC?

patiënten met maligniteit en VTE

6 maanden LMWH

daarna eventueel switchen naar vitamine K antagonisten of

DOAC

of tot genezing van maligniteit

of onbeperkte duur

trombose en kanker

Trombose en kanker

• beste ‘behandeling’ is voorkómen trombose

• tromboseprofylaxe

tromboseprofylaxe

lage dosis (laag moleculair gewicht) heparine: LMWH

soms steunkous +/- LMWH

mobiliseren!! (goede pijnstilling)

tromboseprofylaxe

lage dosis (laag moleculair gewicht) heparine: LMWH

soms steunkous +/- LMWH

mobiliseren!!

Wanneer?

hoog risico situaties:

(orthopedische) OK’s

opgenomen patiënten met risicofactoren

sommige kankerbehandelingen (MM)

kraambed, zwangerschap

conclusie stolling en trombose

stolling is een balans

patienten met kanker hebben meer kans op trombose

Denk hieraan bij voorlichting!

Vertel wat mogelijke klachten zijn van trombosebeen of

longembolie

Vertel dat dit ook een bijwerking of complicatie kan zijn (net

zoals koorts of misselijkheid)

behandeling van trombose; kiezen tussen verschillende opties

trombose en kanker; vooralsnog LMWH, mogelijk ook DOAC

trombose voorkómen is taak van iedereen