6  bijlage kwaliteit van zorg  mednet 09I2011

 

Stap voor stap kwaliteit inzichtelijk makenHebben we al voldoende instrumenten om te kunnen inkopen op kwaliteit? Het antwoord hangt nog ergens halverwege tussen ja en nee, maar geen mening hoor je van niemand meer. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn er beide op gebrand om de kwaliteit van de geleverde zorg inzichtelijk te maken en te gebruiken als stuurinstrument voor de inrichting van het toekomstige zorglandschap.

van de landelijke registratie of iedereen wel volledige informatie aanbiedt. Dit om te voor-komen dat aanbieders de slechte patiënten uit hun registratie laten.”

PlatformEddes ziet DSCA als ‘een prachtig platform’ voor gezamenlijke afspraken met de beroeps-groepen, de ziekenhuizen, de zorgverzekeraars en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Die

gesprekken gaat DSCA zeker niet uit de weg. Dat dit voor de aanbieders niet zonder gevol-gen kan blijven, is duidelijk. Maar blijkbaar staan die daar zelf ook voor open; op twee na doen alle ziekenhuizen mee met de audit van DSCA. “We hebben het al over 85 procent van de patiënten”, zegt Eddes. “En we beper-ken het niet tot colorectale chirurgie. Via de stichting Dutch Institute for Clinical Audi-ting (DICA), waarvan ik sinds kort directeur ben, breiden we ons systeem uit naar andere domeinen. Het is een blauwdruk die heel snel op te schalen is. Op dit moment wordt DICA gebruikt voor het registreren van alle behan-delingen op het gebied van darmkanker, borstkanker, slokdarm- en maagkanker. Een aantal andere grote registraties komt er bin-nenkort aan.”Ook de Nederlandse Vereniging voor Cardio-

inhoudelijke indicatoren waarop zorginkoop kan worden gebaseerd, stellen beiden, maar er is wel degelijk beweging. “De noodzaak wordt ook steeds meer gevoeld”, zegt Terpstra. “Een aantal beroepsgroepen regi-streert al wel uitkomsten van behandeling, maar heeft nog koudwatervrees om die gege-vens met de buitenwereld te delen. Maar er zijn uitzonderingen. Denk bijvoorbeeld aan de Dutch Surgical Colorectal Audit.” De audit

van de DSCA registreert de resultaten van darmkankeroperaties. Dit biedt de beroeps-groepen (chirurgisch oncologen en gastro-intestinaal chirurgen) spiegelinformatie over de kwaliteit van de eigen zorg in relatie tot die van de collega’s. “Op basis hiervan kunnen zorgverzekeraars wel degelijk inkopen op kwaliteit”, zegt oud-voor-zitter Eric Hans Eddes, “Want DSCA verza-melt heel valide gegevens op basis van de evi-dence based-richtlijnen. Bovendien corrigeren we die gegevens voor de zorgzwaarte in de instelling. En we corrigeren voor toeval, want iedere zorginstelling en maatschap kan een tegenvallende periode hebben. Ook geven we wekelijks via de benchmark gegevens terug aan de ziekenhuizen, zodat ze direct kunnen bijstu-ren als ze niet in de pas lopen met het lande-lijke beeld. Tot slot controleren we op basis

Roland Berger Consultants kwam in zijn jongste jaarstudie met een onprettige

boodschap: ziekenhuizen sturen onvoldoende op kwaliteit omdat die slecht definieerbaar en moeilijk meetbaar is. Is dat inderdaad zo? “Tot op zekere hoogte in ieder geval wel”, zegt advi-seur zorginnovatie John Hoenen van Achmea. “Neem als voorbeeld de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren voor borstkankerchirur-gie. In relatie tot recidieven hoeft alles wat zich binnen zes maanden afspeelt niet als recidive te worden aangemerkt. En iedere behandelaar heeft de vrijheid om zelf aan te geven of hij iets als een recidive wil aanmerken of als een nieuwe kanker. De neiging kan dan aanwezig zijn om het laatste te doen, omdat je daarmee als behandelaar niet in een discussie belandt met de patiënt over de vraag of je de eerste keer wel goed behandeld hebt.”Senior beleidsadviseur Sjoerd Terpstra van Zorg-verzekeraars Nederland spreekt Hoenen niet tegen. “Het ontbreekt nog te vaak aan meting van en sturing op uitkomsten van zorg en dat is juist wel wat je wilt bereiken”, zegt hij. “We hebben geprobeerd om dit via Zichtbare Zorg te bereiken, maar dat lukt niet goed. Dit komt omdat Zichtbare Zorg de verkeerde weg blijkt te zijn: het stelt vragen aan ziekenhuizen zonder dat hier een goede registratie achter ligt. Het vergelijkt daardoor appels met peren en dat leidt tot weerstand bij de beroepsverenigingen.”

DSCaBetekent dit dat de zaak hopeloos is? Aller-minst, volgens zowel Hoenen als Terpstra. We staan nog aan de beginfase van het bepalen van

tekst Frank van WIjck Beeld kIm raad

‘Het ontbreekt nog te vaak aan meting van en sturing op uitkomsten van zorg’

bijlage kwaliteit van zorg  7 

logie zet concrete stappen om de kwaliteit van het werk van de beroepsgroep inzichtelijk te maken. NVVC-voorzitter Martin Jan Schalij zegt: “Ik begrijp het standpunt van Roland Berger wel, maar je moet gewoon ergens beginnen.” De NVVC deed dit door voor een aantal behandelingen van haar beroepsgroep kwaliteitsnormen bekend te maken. Schalij: “We baseren ons hierbij op de richtlijnen die we al voor onze beroepsgroep hadden ontwik-keld. De interventies die wij doen, leiden tot een duidelijk meetbaar resultaat: sterfte binnen

een jaar en complicaties. We weten dat die negatieve uitkomsten zich minder vaak voor-doen als cardiologen voldoen aan een bepaalde volumenorm voor de behandelingen die ze doen en als ze die verrichtingen uitvoeren in een infrastructuur die hen hiertoe optimaal faciliteert. Daarop zien we dus toe.”Maar de NVVC gaat nog een stap verder: ze visiteert de centra waar cardiologische verrich-tingen worden uitgevoerd. Centra die voldoen aan de kwaliteitsnormen worden op een witte lijst geplaatst en de NVVC stelt deze lijst ook

beschikbaar aan Achmea. Deze zorgverzekeraar gebruikt de informatie heel concreet in de zorg-inkoop: vanaf 1 januari 2012 contracteert het nog alleen aanbieders die voldoen aan de nor-men én hierop zijn gecontroleerd door de NVVC. “Die witte lijsten kunnen inderdaad ook voor de zorginkoop worden gebruikt”, zegt Schalij nuchter. “Als zorgverzekeraars willen inkopen op kwaliteit moeten wij als beroeps-groep zorgen dat die goed omschreven is. De aanbieders weten nu dus dat aan de richtlijnen concrete consequenties verbonden zijn. De laat-

IN

ZIC

HTE

LIJK

MA

KEN

VAN Z

ORG

KWALITEITSNORMEN

UITKOMSTINDICATOREN

VOLUMENORM

BELEVINGSINDICATOREN

Kim Raad, © design by KR, 2011

  mednet 09I2011

 

8  bijlage kwaliteit van zorg 

 

ste jaren hebben die aanbieders overigens al een enorme kwaliteitsslag gemaakt, dus ik verwacht niet dat er per 1 januari 2012 aanbieders buiten de boot zullen vallen.”De patiënten tonen zich tevreden over de aan-pak die de NVVC heeft gekozen. Hans van Laarhoven van de Hart&Vaatgroep vertelt: “We werken goed samen met de cardiologen en merken de laatste tijd dat zij ook willen weten wat wij onder goede zorg verstaan. Die vragen kregen wij vroeger niet. Voorheen bedachten de artsen mogelijk zelf wat goede zorg was of ze besteedden er niet zoveel aan-dacht aan. Er is dus duidelijk iets veranderd. Natuurlijk is er wel een heldere afbakening. Ons is het vooral te doen om zaken als afstem-ming van zorg in de keten, gegevensover-dracht, communicatie en bejegening. Groten-deels generieke zaken dus die voor alle patiëntencategorieën gelden. Maar een aantal zaken is wel ziektebeeldspecifiek. Wachttijden bijvoorbeeld liggen voor een nieuwe knie anders dan voor cardiologie. En beschikbaar-heid van geneesmiddelen is ook zo’n specifiek onderwerp. We zijn als patiënten minder gespitst op de technische aspecten van het werk, dus daar beoordelen de cardiologen elkaar op. We spelen ook geen rol in de vast-stelling van de volumenorm. Wel kijken we mee naar de vraag of er een gedegen procedure aan ten grondslag ligt. Als het minimum wordt gesteld op honderd verrichtingen per jaar, waarop is dat getal dan gebaseerd? Wie ziet erop toe en stuurt zo nodig bij? En is het trans-parant of aanbieders dat getal ook halen?”

Volumenorm alS baSiSVan Laarhoven is hiermee dus net zo nuchter over de volumenorm als Schalij, die stelt dat het volume de basis is. “CZ heeft wat dit betreft de knuppel in het hoenderhok gegooid”, zegt Van Laarhoven, “en dat is abso-luut een goede zaak geweest. Ik denk ook wel dat het proces dat hierdoor in gang is gezet voor een shake-out in de markt zal gaan zor-gen. Niet iedereen zal aan de gestelde normen kunnen voldoen. Uiteindelijk is het een rekensommetje. Waarbij we natuurlijk wel balans willen met bereikbaarheid en beschik-baarheid van de zorg.”Renate Hinfelaar, projectleider van programma Kwaliteit van zorg bij Achmea denkt dat het

uiteindelijk ook de volumenorm zal zijn die het verschil gaat uit-maken. Zij vertelt: “De NVVC heeft heel duidelijke kwaliteitsnormen vastgesteld, op basis waarvan zorgverzeke-raars zorg kunnen inkopen. Naast volume vindt er ook een visitatie plaats om de inrichting van de zorg te toetsen. De kwa-liteit hangt zowel samen met de inrichting als het volume. De inrichting, zoals samenwerking met een centrum dat ook openhartchirur-gie doet, is te regelen door daar als cen-trum intern op te sturen. Maar volume kun je alleen maar halen indien de patiënten ook daadwerkelijk voor deze zorgaanbieder kiezen. Hierin speelt naast het halen van de normen ook een doelmatigheidsvraagstuk. Aanbieders zullen er alles aan doen – niet alleen om kwali-teitsredenen maar ook om bedrijfseconomische redenen – hun infrastructuur effectiever te gaan benutten. Met als gevolg dat het op een gege-ven moment zó efficiënt benut wordt dat niet alle beschikbare aanbod meer nodig is. Dan ontstaan vanzelf plaatsen waarop de volume-norm niet meer gehaald wordt. Als één zorgver-zekeraar daar dan niet meer contracteert, gaat het volume nog verder omlaag. Tegelijkertijd neemt dan de benutting van de infrastructuur verder af. Het is interessant wat de andere zorg-verzekeraars dan gaan doen. Maar dit neemt niet weg dat de overige kwaliteitsnormen ook van enorm belang zijn. De volumenorm is immers arbitrair en er is uitsluitend een indi-recte relatie tussen volume en uitkomst. Aan het in kaart brengen van die uitkomstmaat zal dus volop gewerkt blijven worden.”

VertrouwenZorgaanbieders en zorgverzekeraars zullen dus steeds vaker bij elkaar aan tafel zitten om af te bakenen aan welke eisen kwaliteitsnormen moeten voldoen om als basis voor zorginkoop te kunnen dienen. De wetenschappelijke ver-enigingen staan hiervoor open. Hinfelaar schaart zich achter Van Laarhoven en Schalij als zij zegt: “Zonder CZ waren die weten-schappelijke verenigingen niet zo snel in actie gekomen.” Maar zij voegt eraan toe: “Die

wetenschappelijke verenigingen gaan nu echter wel keuzes maken. Als ze iets willen overleg-gen, zullen ze zich primair wenden tot een zorgverzekeraar die ze vertrouwen.”Hoenen erkent dit. “We moeten als zorgverze-keraars toegroeien naar een nieuwe relatie met de zorgaanbieders”, zegt hij. “En we moeten hen duidelijk maken dat we niet bij de eerste de beste slechte uitkomst naar de krant zullen rennen om moord en brand te schreeuwen. Iedere zorgverzekeraar zal daarin zijn eigen weg moeten vinden. Voor ons zal het kwaliteitspro-gramma dat we nu opstarten heel belangrijk worden. Dit programma heeft tot doel meer uitkomstinformatie boven tafel te krijgen en dit te gebruiken om kwaliteitsverbetering te realiseren. We willen de goede ziekenhuizen kunnen aanwijzen, benchmarken en verbeter-afspraken maken.”Zo moet het ook gaan, beaamt Terpstra. “Daarnaast wil je ook patiënten vragen naar objectieve uitkomstmaten als ‘kunt u weer lopen?’ of ‘bent u weer pijnvrij?’ Daarvoor bestaan goede vragenlijsten waarmee sommige zorgverzekeraars in de loop van dit jaar zullen gaan experimenteren. Daarmee kunnen we het hele proces rondmaken: een ondergrens stellen, praktijkvariatie eruit halen, uitkom-sten meten en patiëntervaringen in kaart brengen. En voor het medische deel aansluiten op de klinische registratie. Dan kun je daarop je inkoop baseren én het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.”