Gastroenterol Hepatol. 2014;37(2):73---82

Gastroenterología y Hepatología

www.elsevier.es/gastroenterologia

PROGRESOS EN GASTROENTEROLOGÍA

Puesta al día en el reflujo gastroesofágico

Jordi Serra Pueyo ∗

CIBERehd, Unidad de Motilidad y Trastornos Funcionales Digestivos, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital UniversitarioGermans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espana

Recibido el 29 de octubre de 2013; aceptado el 18 de noviembre de 2013Disponible en Internet el 17 de diciembre de 2013

PALABRAS CLAVEReflujogastroesofágico;Bolsillo ácido;Impedancia;Alginato

Resumen El reflujo gastroesofágico es un trastorno muy frecuente que se caracteriza clá-sicamente por la presencia de pirosis retroesternal y/o regurgitación ácida que mejora confármacos que disminuyen el contenido ácido del estómago. Sin embargo, y especialmente enlos pacientes con enfermedad no erosiva, la respuesta a los inhibidores de la bomba de proto-nes es insatisfactoria en aproximadamente uno de cada 3 pacientes, por lo que en estos casosse deberá intentar establecer un diagnóstico de certeza, y una estrategia terapéutica diferen-ciada. En los últimos anos se han producido avances en el conocimiento de la fisiopatología delreflujo, como es la identificación del papel que el sobrenadante ácido posprandial (acid poc-ket) desempena en la producción de reflujo, avances tecnológicos que permiten diferenciar elreflujo ácido, no ácido y débilmente ácido y avances en el tratamiento del reflujo con fármacosque intentan actuar sobre la función barrera de la unión esofagogástrica.© 2013 Elsevier España, S.L. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSGastroesophagealreflux;Acid pocket;Impedance;Alginate

Update on gastroesophageal reflux disease

Abstract Gastroesophageal reflux disease is a highly frequent disorder classically characte-rized by the presence of heartburn and/or acid regurgitation that improves with drug therapythat reduces acid content in the stomach. However, especially in patients with non-erosivedisease, response to proton pump inhibitors is unsatisfactory in approximately 1 out of 3patients, and consequently, in these patients, it is important to establish a definitive diagnosisand an alternative therapeutic strategy. In the last few years, advances have been made in

knowledge of the physiopathology of reflux, such as identification of the role of the acid poc-ket in producing reflux, technological advances that allow differentiation among acid reflux,non-acid reflux and slightly acid reflux, and advances in the treatment of reflux with drugs thatattempt to act on the barrier fu© 2013 Elsevier España, S.L. and

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: jserrap.germanstrias@gencat.cat

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0210-5705/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y AEEH y AEhttp://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.11.001

nction of the esophagogastric junction. AEEH y AEG. All rights reserved.

l reflujo gastroesofágico es un trastorno muy frecuenteue se caracteriza clásicamente por la presencia de piro-is retroesternal y/o regurgitación ácida. En la mayoría deasos estos síntomas responden a la ingesta de antiácidos

G. Todos los derechos reservados.

7 J. Serra

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Figura 1 Mecanismos antirreflujo: el ángulo de Hiss, juntocon la zona de alta presión generada por el esfínter esofágicoinferior, y el refuerzo de los pilares del diafragma, interaccio-nan para redireccionar los ascensos del contenido gástrico haciaeh

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de inhibidores de la bomba de protones (IBP), por lo quel diagnóstico y manejo de los pacientes no supone gran-es dificultades. Sin embargo, el efecto de los antiácidos esransitorio, y especialmente en los pacientes con enferme-ad no erosiva la respuesta a los IBP es insatisfactoria enproximadamente uno de cada 3 pacientes, por lo quen estos casos se deberá intentar establecer un diagnósticoe certeza y una estrategia terapéutica diferenciada1. En losltimos anos se han producido avances en el conocimientoe la fisiopatología del reflujo, como es la identificaciónel papel que el sobrenadante ácido posprandial (acid poc-et) desempena en la producción de reflujo2, avances en laecnología que nos permiten identificar el reflujo ácido, nocido y débilmente ácido3 y avances en el tratamiento deleflujo con fármacos que intentan actuar sobre la funciónarrera de la unión esofagogástrica en lugar de limitarse actuar inhibiendo la acidez del estómago4,5. En este artículoamos a repasar la situación actual del reflujo gastroesofá-ico en nuestro medio, y a hacer una puesta al día de estosuevos conceptos y de su papel dentro del manejo diario delaciente con reflujo gastroesofágico.

efinición y epidemiología

l reflujo gastroesofágico se define como el paso del con-enido gástrico a través del cardias hacia el esófago. Eleflujo gastroesofágico es un fenómeno fisiológico que seroduce a diario en todos los individuos, y que debe dife-enciarse de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, quee define como todos aquellos síntomas y signos que se pro-ucen a causa del contacto excesivo del contenido gástricoon la mucosa esofágica6.

La prevalencia del reflujo es alta. Estudios epidemio-ógicos espanoles muestran que la prevalencia de pirosis/o regurgitación entre la población general es superior al0%7,8. Sin embargo, la mayoría de sujetos refieren que estosíntomas son poco frecuentes, aproximadamente el 70% deos sujetos los padecen un máximo de 2 días por semana, yás de 3 de cada 4 sujetos los consideran de intensidad leve.sí pues, nos encontramos ante un trastorno muy preva-

ente, pero con una mayoría de sujetos afectos de síntomascasionales y de intensidad leve.

Diversos factores se han asociado a la presencia de reflujoastroesofágico, pero en muchos casos la evidencia exis-ente es muy escasa. Uno de los factores asociados al reflujo

que cada vez va cobrando mayor relevancia es el sobrepeso la obesidad. Un estudio epidemiológico espanol publi-ado sobre una población de más de 2.000 sujetos muestraue los factores independientes asociados a reflujo son unndice de masa corporal superior a 25, la hipercolestero-emia y el consumo diario de tabaco8. Los datos sobre labesidad son epidemiológicamente muy relevantes, si tene-os en cuenta que este es un problema creciente en laoblación espanola. Otro estudio del ano 2012 sobre unaoblación de 2-15 anos de edad de las diferentes comunida-es autónomas de Espana,muestra que más del 15% de losinos tienen sobrepeso en todas las comunidades autóno-

as, y en algunas comunidades cerca del 15% de los ninos

umplen criterios de obesidad infantil9. Así pues, este pro-lema creciente que va a tener serias repercusiones sobreiferentes enfermedades en los próximos anos también se

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l fundo, e impedir el paso libre del contenido gástricoacia el esófago.

revé que incida negativamente sobre el reflujo gastroeso-ágico.

ecanismos patofisiológicos

nión esofagogástrica

a premisa para que se produzca reflujo gastroesofágico esa incontinencia de la función barrera de la unión esofa-ogástrica. Esta función barrera se produce por la accióninérgica de diversos factores: el ángulo de Hiss, que facili-ará que el material que refluye se desplace hacia el fundoel estómago, el esfínter esofágico inferior (EEI), que creana zona de alta presión que obstaculiza el paso del mate-ial a este nivel, y los pilares diafragmáticos, que crean unefuerzo externo muscular sobre toda esta zona (fig. 1).l fallo de estos mecanismos puede resultar en inconti-encia de la unión esofagogástrica y favorecer el reflujo10.aásicamente el reflujo gastroesofágico se produce en 3ituaciones11:

. Relajación transitoria del EEI: en condiciones normalesel EEI presenta una contracción tónica sostenida queimpide el paso de material a su través. Cuando noso-tros tragamos se produce una relajación del EEI que duraunos 4-6 seg y permite el paso del material ingerido alestómago. La relajación transitoria del EEI consiste en larelajación espontánea del esfínter esofágico inferior, norelacionada con la deglución, que favorece el paso delcontenido gástrico hacia el esófago (fig. 2). La relajacióntransitoria del EEI es la causa más frecuente de reflujogastroesofágico en pacientes con esofagitis11.

. Hipotonía del EEI: consiste en un EEI que tiene un tonobasal bajo, lo que favorece el libre paso del contenidoentre el estómago y el esófago.

Puesta al día en el reflujo gastroesofágico

Figura 2 Reflujo gastroesofágico durante una relajación tran-sitoria del esfínter esofágico inferior (EEI). El líquido gástrico(tonalidad gris clara) atraviesa la unión esofagogástrica coin-cidiendo con una relajación espontánea del EEI, que finalizacon una débil contracción del cuerpo esofágico que aclara del

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esófago el material refluido. EES: esfínter esofágico superior.

3. Aumento de la presión abdominal: en algunas ocasionesel incremento de la presión del abdomen puede excedera la presión de la unión esofagogástrica, por lo que se pro-duce reflujo. Este mecanismo es importante en pacientesobesos y en sujetos que realizan movimientos como aga-charse o levantar pesos, que conllevan un incremento dela presión intraabdominal.

Características y distribución del material refluido

En función del grado de acidez del material refluido elreflujo gastroesofágico puede dividirse en reflujo ácido,cuando el pH del material refluido es menor a 4, reflujodébilmente ácido, cuando el pH oscila entre 4 y 7, y reflujono ácido, cuando el pH es mayor a 7. La presencia conjuntade ácido y pepsina en contacto con la mucosa esofágicafavorece la lesión de la mucosa, que también depende delvolumen del material refluido, y de que este alcance zonasproximales del esófago12. Así, los pacientes con enferme-dad erosiva presentan episodios de reflujo más voluminososy con distribución más proximal13. Se ha descrito que la coe-xistencia de reflujo gástrico con reflujo duodenal se asociaa una mayor prevalencia de lesión mucosa, lo que apoya elpapel del reflujo de sales biliares y enzimas pancreáticas enla esofagitis por reflujo10.

Aclaramiento esofágico

Una vez que se produce el reflujo gastroesofágico uno delos factores que va a determinar su gravedad es el tiempodurante el cual el material refluido está en contacto conla mucosa del esófago. La disminución de la motilidad delcuerpo esofágico está frecuentemente asociada al reflujo

gastroesofágico, si bien no se conoce si es la causa o laconsecuencia de dano producido por el ácido (fig. 3)10.En algunas enfermedades, como en la esclerodermia, seproduce una aperistalsis del cuerpo esofágico, que va aocasionar frecuentemente reflujo gastroesofágico grave enestos pacientes.

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ernia de hiato

l papel de la hernia de hiato en el reflujo gastroesofá-ico ha sufrido mucha controversia a lo largo de los anos.oy en día está bien establecido que la hernia de hiato esn factor favorecedor importante del reflujo, ya que condi-iona la pérdida del refuerzo de los pilares diafragmáticos yavorece la distensibilidad de la unión esofagogástrica, crean reservorio gástrico supradiafragmático y se asocia a unaisminución del tono basal del EEI14,15.

ámara gástrica posprandial (acid pocket)

n condiciones basales el contenido del estómago es ácido,on un pH muy bajo, alrededor de 1, debido a la secre-ión de ácido clorhídrico. Durante la ingesta los alimentose mezclan con las secreciones gástricas y se produce unfecto buffer que neutraliza parcialmente la acidez delstómago. Llama la atención que en muchos pacientes unran número de los episodios de reflujo se producen durantel periodo posprandial, cuando en teoría no hay ácido enl estómago. Estudios realizados en Escocia, mediante laetirada paulatina de un sensor de pH introducido en elstómago durante el periodo posprandial, han puesto deanifiesto que en la parte superior del estómago se crea

na pequena cámara ácida, y que esta va a estar relacio-ada con el reflujo posprandial2,16. Así, la distancia entrea cámara ácida y el epitelio escamoso esofágico es menorn pacientes con reflujo gastroesofágico que en controles,

la longitud de la cámara ácida es también mayor en losacientes con reflujo2. Igualmente, la posición de la cámaracida va a estar mucho más próxima al epitelio escamoso delsófago en sujetos con hernia de hiato de gran tamano17.

aciamiento gástrico

n teoría el vaciamiento gástrico va a determinar la cantidade material gástrico que puede refluir hacia el esófago. Sinmbargo, los datos publicados sobre el papel de la alteraciónel vaciamiento gástrico sobre el reflujo son controverti-os, y estudios recientes muestran que se asocia con reflujoenos ácido18.

spectos clínicos: síntomas y clasificación deleflujo

os síntomas principales del reflujo gastroesofágico son lairosis retroesternal y la regurgitación ácida, que carac-erísticamente mejoran con la ingesta de antiácidos ontisecretores. Sin embargo, hay pacientes que presentaníntomas atípicos o poco característicos, como el dolor torá-ico de origen no cardiológico o la disfonía y la tos crónica.símismo, las consecuencias que tiene el reflujo sobre laucosa no son uniformes, ya que hay un grupo de pacien-

es que presentan pirosis sin que se produzca lesión mucosa,ientras en otros pacientes sí que se produce lesión.

La clasificación de Montreal (tabla 1) se ha desarrollado

ara dividir el reflujo gastroesofágico en función de todasstas variables6. En esta clasificación los autores dividen eleflujo gastroesofágico en función de la presencia o no de

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Figura 3 Manometría esofágica combinada con impedancia en un paciente con hipocontractilidad del cuerpo esofágico asociada areflujo. Observar que entre 2 contracciones esofágicas normales se produce una onda fallida que se asocia a una retención del bolode líquido ingerido (tonalidad gris clara) en el cuerpo del esófago.

del esófago.

afectación esofágica en síndromes esofágicos y síndromesextraesofágicos respectivamente. A su vez, lossíndromes esofágicos se dividen en función de si hay ono lesión mucosa en síndromes sintomáticos, que corres-ponden a la enfermedad por reflujo no erosiva y síndromescon lesión mucosa. Estos últimos abarcan todo el espectrode lesiones esofágicas, desde los diferentes grados de

Tabla 1 Clasificación de Montreal del reflujogastroesofágico

1. Síndromes esofágicosa. Síndromes sintomáticos

Síndrome de reflujo típicoSíndrome de dolor torácico

b. Síndromes con lesión esofágicaEsofagitisEstenosisEsófago de BarretAdenocarcinoma

2. Síndromes extraesofágicosa. Síndromes con asociación establecida

TosLaringitisAsmaErosiones dentales

b. Síndromes con asociación propuestaFaringitisSinusitisFibrosis pulmonar idiopáticaOtitis media recurrente

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La siguiente onda peristáltica aclara todo el contenido líquido

sofagitis por reflujo, esófago de Barret y adenocarcinoma.or su lado, los síndromes extraesofágicos se dividenntre aquellos síntomas que tienen una asociación bienstablecida con el reflujo, y aquellos en que la asociacióne ha propuesto, pero no se ha establecido. Si bien estalasificación ha sido controvertida, lo cierto es que cubree forma bastante extensa la mayor parte del espectroel reflujo gastroesofágico tal y como lo conocemos en lactualidad.

iagnóstico del reflujo gastroesofágico

n una gran mayoría de los pacientes el diagnóstico deeflujo gastroesofágico es simplemente clínico. Ante unaciente con síntomas esofágicos característicos (pirosis/o regurgitación ácida) que remiten con antiácidos ontisecretores no es preciso realizar pruebas diagnósticasdicionales19.

En los pacientes con dolor torácico o con síntomas extrae-ofágicos como la disfonía y la tos crónica, en los que seospecha que estos pueden estar causados por reflujo,e ha recomendado realizar tratamiento con dosis doblese IBP durante 8-12 semanas. Si con el tratamiento remitenos síntomas se puede considerar establecido el diagnós-ico de reflujo y no será necesario realizar más pruebasiagnósticas20. Sin embargo, en una revisión reciente estastrategia es debatida, y se considera que debería reser-

arse para los pacientes que además de síntomas atípicosambién presenten síntomas típicos de reflujo, y que aque-los pacientes que no presenten síntomas típicos deberíanstudiarse antes de iniciar ninguna terapia1.

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Puesta al día en el reflujo gastroesofágico

Las pruebas diagnósticas se reservan para 3 grupos depacientes:

1. Pacientes que presenten signos de alarma que hagansospechar otra enfermedad o complicación del reflujogastroesofágico: estos incluyen disfagia, regurgitaciónsanguinolenta o hematemesis, melena, anemia y sín-drome tóxico.

2. Pacientes refractarios al tratamiento con dosis plenas deIBP en los que se sigue sospechando de que el reflujogastroesofágico es la causa de los síntomas.

3. Pacientes en los que se planea hacer tratamiento quirúr-gico del reflujo.

El estudio del reflujo siempre se iniciará mediante prue-bas de imagen, y las pruebas funcionales se realizaránuna vez que las pruebas de imagen hayan descartado unaenfermedad esofagogástrica causante de los síntomas delpaciente.

Fibrogastroscopia

Es la primera prueba a realizar. La gastroscopia puede resul-tar normal en los pacientes con enfermedad no erosiva, peropuede poner de manifiesto las lesiones esofágicas en lospacientes con enfermedad erosiva. La posibilidad de encon-trar una endoscopia positiva varía en función del uso previode IBP. Así, en asistencia primaria, cuando la endoscopiase realiza inmediatamente a los pacientes que acuden consíntomas típicos de reflujo, se obtienen hallazgos endoscó-picos en más de la mitad de los pacientes21. Por el contrario,se ha reportado que menos del 7% de los pacientes conpirosis refractaria al tratamiento presentan hallazgos enla endoscopia22. La gastroscopia permite también la tomade biopsias, especialmente importante en los pacientes conesófago de Barret. Algunos autores recomiendan la toma debiopsias en todos los pacientes con sospecha de reflujo enlos que la mucosa es macroscópicamente normal, ya queuna proporción de estos pacientes puede padecer esofagitiseosinofílica22. Sin embargo, esta medida puede ser difícil derealizar en la práctica clínica diaria, por lo que la indicaciónde biopsia se suele reservar a pacientes con ERGE refractariaal tratamiento médico convencional o aquellos que cursencon disfagia o impactación alimentaria.

La gastroscopia puede dar un diagnóstico inmediato dereflujo, ya que la presencia de esofagitis en el tercio inferiordel esófago, con o sin otras complicaciones de la enferme-dad por reflujo gastroesofágico como la estenosis pépticao el esófago de Barrett, son diagnósticos de enfermedadpor reflujo gastroesofágico y no precisarán de mayor estudiodiagnóstico. Sin embargo, en muchos casos la gastroscopiano va a poner de manifiesto ninguna lesión esofágica, todolo más la presencia de una hernia de hiato, o la impresiónde que el cardias es laxo cuando se realiza una retroversióndel endoscopio. Estos signos no son en ningún caso diagnós-

ticos de reflujo gastroesofágico, y se requerirá completar elestudio de este paciente con pruebas de función esofágicapara establecer el diagnóstico de enfermedad por reflujogastroesofágico.

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ránsito baritado de esófago

diferencia de la endoscopia, que puede resultar diag-óstica en muchos casos, la exploración radiológica delsófago no suele revelar información determinante enaso de sospecha de enfermedad por reflujo gastroe-ofágico. Los hallazgos más sugestivos serán la visuali-ación de posibles complicaciones del reflujo, como laresencia de ulceraciones en el esófago distal o estenosissofágicas.

Otros signos de menor valor diagnóstico son la observa-ión de la presencia de una hernia de hiato, o el reflujoe contraste baritado desde el estómago hasta el esófago.s importante resaltar que estos signos en ningún caso soniagnósticos de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Siien la hernia de hiato es un factor predisponente al reflujoastroesofágico, muchas personas tienen hernia de hiatoin padecer reflujo, y viceversa14. Igualmente, como hemosomentado anteriormente, es normal que se produzcaeflujo gastroesofágico en determinadas circunstancias23, ya observación de reflujo de un material de contraste pesado

no fisiológico como el bario al poner a un sujeto en Trende-enburg no tiene ningún valor diagnóstico de enfermedad poreflujo gastroesofágico. Por todo ello, la mayoría de guías deráctica clínica no consideran el tránsito baritado de esó-ago como una prueba a realizar en el estudio del reflujoastroesofágico24,25.

anometría esofágica

onsiste en el estudio de la motilidad esofágica mediantena sonda que mide la presión a distintos niveles delsófago. La manometría esofágica nos aporta datos impor-antes en los pacientes con reflujo gastroesofágico, pero noos va a permitir diagnosticar la enfermedad por reflujoastroesofágico25. La utilidad de la manometría en losacientes con sospecha de reflujo es: a) permite la loca-ización exacta del esfínter esofágico inferior, lo que esundamental para colocar la sonda de pH-metría correcta-ente en los pacientes en los que se planea realizar estarueba22; b) pone de manifiesto la presencia o no de un esfín-er esofágico inferior hipotónico, que es un mecanismo deeflujo en aproximadamente 1/3 de los pacientes11; y c) per-ite valorar la afectación de la motilidad esofágica asociada

l reflujo, principalmente la hipocontractilidad esofágica ya aperistalsis10. Esto es especialmente importante en losacientes que van a ser sometidos a cirugía antirreflujoara prevenir complicaciones posquirúrgicas como la disfa-ia.

anometría esofágica con impedanciometríaimultánea

xisten sondas que combinan la presencia de sensores deresión con electrodos que permiten valorar la impedancialéctrica. La impedancia nos permite valorar el avance delolo ingerido, simultáneamente al registro de la actividad

otora del esófago. Si bien su uso para el diagnóstico del

eflujo es innecesario, sí que puede ser de ayuda para valo-ar el fallo del aclaramiento esofágico en pacientes conipocontractilidad esofágica26, y en algunas ocasiones puede

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Tabla 2 Tratamiento del reflujo gastroesofágico

Disminución de la acidez gástricaAntiácidosAntisecretores: IBP, ranitidina, famotidina

Fortalecimiento de la barrera esofagogástricaMedidas dietético-posturalesFármacos

Gabaérgicos: baclofenoProcinéticos: eritromicina, azitromicinaAlginatos

Cirugía antirreflujo

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ostrar el reflujo coincidiendo con la relajación espontáneael EEI (figs. 2 y 3).

H-metría esofágica ambulatoria de 24 horas

s la prueba fundamental para diagnosticar reflujoastroesofágico22,24,25,27. Consiste en la introducción de unensor de pH en el esófago, que se fija 5 cm por encimael borde superior del esfínter esofágico inferior. Este sen-or se conecta a un aparato externo que va a almacenaros datos obtenidos por el sensor de pH de forma continuaara su posterior análisis. El análisis del reflujo ácido se rea-iza mediante la cuantificación del tiempo de pH por debajoe 4, tanto en supino como en posición erguida, el númeroe episodios de reflujo y la duración de cada uno de estospisodios23.

La pH-metria de 24 h puede realizarse mediante unaonda que se introduce por la nariz, y que se conecta por suxtremo proximal a un aparato externo de almacenamientoe datos. Esta sonda puede tener uno o varios sensores deH, lo que también permite discernir cuál es la extensiónroximal del reflujo ácido.

Existe comercializada una cápsula para medir pH quee fija mediante una aguja en el esófago, y transmiteas senales obtenidas mediante radiofrecuencia al aparatoxterno para el almacenamiento de datos. Este sistemaiene la ventaja de que el sujeto no tiene una sonda colo-ada durante la prueba, lo que permite hacer una vida másormal y con menos molestias, y permite alargar el periodoe registro a 48 h28. Sin embargo, el coste de estas cápsulass muy elevado, su colocación debería realizarse mediantendoscopia oral y solo permiten la valoración de pH en unolo nivel, lo que ha limitado mucho su uso.

La limitación principal de las pruebas de pH-metría esue solo permiten diagnosticar el reflujo ácido.

H-metría con impedanciometría ambulatoria

e trata de un avance que permite la medición simultá-ea de reflujo ácido, débilmente ácido, no ácido y reflujoaseoso29. Consiste en la introducción y fijación de una sondaue además del sensor de pH incorpora electrodos que gene-an un campo eléctrico que permite valorar la resistenciaimpedancia) eléctrica entre ellos. Como el líquido es unuen conductor eléctrico, cuando se produce un reflujo sea a observar una reducción de la impedancia que ascienden dirección caudo-oral. La medición simultánea del pH nosermite caracterizar la acidez del material refluido (fig. 4).a situación inversa se observa cuando se produce un reflujoaseoso (eructo), ya que el gas es un mal conductor eléctricoue incrementará la impedancia eléctrica.

La pH-metría con impedancia resulta especialmente útilara el estudio de los pacientes que presentan síntomasefractarios al tratamiento con IBP, y puede realizarse

ien suspendiendo los fármacos antisecretores, como debeacerse para diagnosticar el reflujo, o bien manteniendo elratamiento antisecretor, si se desea valorar las causas den fracaso de tratamiento1.

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Otros: estimulación eléctrica, tratamientosendoscópicos. . .

ratamiento del reflujo gastroesofágico

l tratamiento del reflujo gastroesofágico puede hacerseundamentalmente mediante 2 opciones: medidas paraisminuir la acidez gástrica y medidas para obstaculizar eleflujo del contenido gástrico (tabla 2).

edidas para disminuir la acidez gástrica

on las más usadas y las que han mostrado mayor efica-ia para el tratamiento del reflujo gastroesofágico1. Puedenonseguirse mediante la administración de antiácidos queroducen un efecto buffer, rápido y transitorio sobre elcido del estómago, o mediante la administración de fár-acos antisecretores que reducen la secreción de ácido. Los

ntisecretores tardan más en reducir la acidez gástrica peroendrán un efecto más profundo y prolongado30. Los fárma-os antisecretores incluyen los fármacos clásicos con acciónobre los receptores histamínicos como la ranitidina o laamotidina, y los fármacos IBP como el omeprazol, que pro-ucirán una reducción más intensa de la secreción ácida31.n pacientes con enfermedad erosiva el grado de curacióne las lesiones mucosas depende del grado de inhibición dea acidez gástrica, por lo que los fármacos IBP han mostradoasas de curación superiores al 90%, y deben considerarseomo fármacos de primera elección en pacientes con lesio-es mucosas25,31. Sin embargo, en los pacientes con síntomassporádicos y leves puede considerarse un tratamiento aemanda. Este puede realizarse con antiácidos o con fárma-os antihistamínicos, que han mostrado ser más eficaces30.l problema del tratamiento del reflujo con fármacos queisminuyen exclusivamente la acidez gástrica es que no sevita el reflujo gastroesofágico, sino que lo que se hace esvitar exclusivamente el reflujo ácido. Así, se ha observadoue mientras que en los pacientes con enfermedad erosiva lauración mucosa se obtiene en más del 90% de los tratadoson IBP, la eficacia de los IBP en pacientes con enferme-ad no erosiva baja a un 60-70% de los casos32,33. Estudiosombinando pH-metría e impedancia ambulatoria durante elratamiento con IBP han mostrado que aproximadamente laitad de estos pacientes no respondedores tenían persisten-

ia de reflujo, mayoritariamente reflujo débilmente ácido o

o ácido que se asociaba a los síntomas, mientras que en latra mitad de los pacientes no se pudo demostrar ningunasociación entre reflujo y los síntomas34. Estos datos con-rman que si bien la estrategia de abolir la secreción acida

Puesta al día en el reflujo gastroesofágico 79

Figura 4 pH-impedanciometría ambulatoria. Se observa un episodio de reflujo como una caída de la impedancia en direcciónel es

retrógrada (ver flecha), que alcanza hasta zonas proximales d

determinar que se trata de un episodio de reflujo ácido.

del estómago es muy efectiva para obtener curación mucosaen pacientes con reflujo gastroesofágico, existe un porcen-taje no despreciable de enfermos en los que el tratamientointensivo con IBP no es suficiente para aliviar los síntomasproducidos por el reflujo gastroesofágico, por lo que debende intentarse otras estrategias de tratamiento.

Medidas para obstaculizar el reflujogastroesofágico

Básicamente medidas dietético-posturales, medidas farma-cológicas y medidas no farmacológicas

1. Medidas dietético-posturales: el primer paso en el trata-miento de cualquier paciente con reflujo gastroesofágicoes evitar las situaciones que lo favorecen. Debe evitarseel consumo de sustancias que contienen xantinas (café,té, chocolate), comidas grasas y el consumo de bebidasalcohólicas. Se aconsejará al paciente que deje pasarun periodo mínimo de 3 h desde la última comida antesde acostarse. Se aconsejará no fumar, evitar las postu-ras que supongan un incremento de la prensa abdominal(agacharse, levantar pesos) y llevar ropa que no sea exce-sivamente ajustada. En algunos casos puede ser precisoaconsejar dormir con la cabecera de la cama levantada30 cm y dormir acostado sobre el lado izquierdo. En casosde sobrepeso es importante el consejo dietético para la

reducción de peso25,35.

2. Medidas farmacológicas: se puede evitar el reflujo gas-troesofágico con la administración de fármacos que inhi-ban las relajaciones transitorias del esfínter esofágico

ófago. La medición simultánea de pH (canal inferior) permite

inferior, fármacos procinéticos y fármacos que creen unabarrera física que impida el reflujo.

Dentro del primer grupo de fármacos está comer-cializado en Espana el baclofeno, que es un fármacoque actúa sobre los receptores GABA del núcleo cen-tral del vago, inhibiendo las relajaciones transitoriasdel EEI36. El baclofeno ha demostrado en estudios con-trolados con placebo disminuir el número de episodiosde reflujo y el tiempo total de exposición al ácido,tanto en sujetos sanos como en pacientes con reflujogastroesofágico5,37. La principal limitación para su usoes la presencia de frecuentes efectos secundarios, prin-cipalmente náuseas, vértigo, somnolencia e hipotensión,por lo que se recomienda empezar con una dosis baja eir incrementándola progresivamente. Estudios posterio-res han valorado el efecto de agonistas gabaérgicos másespecíficos sobre el reflujo gastroesofágico, pero debidoa su limitada eficacia y efectos adversos han sido retira-dos del mercado38,39.

Los fármacos procinéticos se utilizaron internacio-nalmente en los anos en que estuvo comercializadacisaprida, que en su momento demostró un beneficiosobre el reflujo gastroesofágico cuando se utilizaba con-juntamente con IBP. Sin embargo, este efecto no ha sidocorroborado con nuevos fármacos agonistas 5HT4, por loque el uso de procinéticos no está actualmente reco-mendado en el tratamiento de ERGE40. En Espana sedispone de cinitaprida cleboride y levosulpirida. Posi-

blemente el beneficio de estos fármacos reside en quefavorecen el vaciamiento gástrico, lo que disminuye larelajación fúndica y del EEI, sin embargo su efectivi-dad reduciendo el reflujo gastroesofágico no ha sido

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Figura 5 Efecto de acción del alginato sobre la cámara ácidaposprandial. Tras la comida se genera una pequena cámara conácido (acid pocket) en la zona proximal del estómago (A). Laingesta de alginato crea una balsa o sobrenadante semisólidoqá

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ue flota por encima del líquido gástrico y desplaza la cámaracida lejos de la unión esofagogástrica impidiendo el reflujo (B).

valorada en estudios controlados. Recientemente se hapublicado un estudio que demuestra que la azitromicina,un antibiótico macrólido con potente acción prociné-tica, es capaz de desplazar la cámara ácida posprandial(acid pocket) hacia zonas más distales, alejadas de lazona de transición de los epitelios esofágico y gástrico,lo que ha demostrado estar relacionado con el reflujoposprandial41. Al igual que sucede con los fármacos queinhiben las relajaciones transitorias del EEI, es pre-ciso que se desarrollen fármacos procinéticos potentesy específicos, para evitar los efectos secundarios y lacreación de resistencias como consecuencia del uso deantibióticos con acción procinética.

El incremento físico de la barrera esofagogástrica sepuede conseguir farmacológicamente con los alginatos.En Espana está comercializado Gaviscon®, que es unamezcla de alginato, bicarbonato sódico y carbonato decalcio. Estas sustancias, al reaccionar con el ácido delestómago, forman una especie de balsa o sobrenadanteque flota encima del contenido gástrico lo que, actuandoa modo de tapón, impide el reflujo gastroesofágico42

(fig. 5). Esta mezcla con alginato ha demostrado des-plazar lejos de la unión esofagogástrica la cámara ácidaposprandial4, y reducir el reflujo gastroesofágico en elperiodo posprandial43. Los alginatos en combinación conantiácidos han demostrado ser más eficaces que los antiá-cidos en monoterapia25,42, y de acción más rápida que losantisecretores. La ventaja que ofrecen los alginatos esque al ser sustancias no absorbibles carecen de efectossistémicos y son bien tolerados40,44, por lo que puedenrecomendarse en pacientes polimedicados o en pacien-tes embarazadas. Adicionalmente, los alginatos ejercensu efecto de forma rápida, por lo que son útiles parautilizar a demanda en aquellos pacientes que presen-tan episodios de reflujo poco frecuentes40,44. Por otraparte, estudios recientes han demostrado que en aque-llos pacientes que no responden adecuadamente a losIBP, la adición de alginato al IBP produce una mejoríaen una proporción significativamente mayor de pacien-tes que en los pacientes que toman solo IBP45, por lo que

esta combinación podría recomendarse cuando no existeuna respuesta adecuada a los IBP40. Si bien lo lógicoes pensar que el alginato ha de impedir todo tipo dereflujo, tanto ácido como no ácido, a día de hoy no existe

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J. Serra

ningún estudio controlado valorando específicamenteeste aspecto.

. Medidas no farmacológicas: el tratamiento no farma-cológico clásico del reflujo ha sido y sigue siendo lafundoplicatura de Nissen1,40. La efectividad de esta ciru-gía es alta, comparable a la de los IBP, y en la mayoríade pacientes puede realizarse por vía laparoscópica, loque disminuye el tiempo de recuperación y de ingresohospitalario46. La cirugía está indicada principalmenteen pacientes que desarrollan efectos secundarios al tra-tamiento médico y en aquellos con síntomas nocturnoscomo tos y regurgitación que no responden adecua-damente al tratamiento médico1. Otras medidas nofarmacológicas que están en desarrollo son las técnicasde tratamiento endoscópico. De momento solo se dis-pone de resultados preliminares y habrá que esperar atener estudios grandes con seguimiento a largo plazoantes de poder ubicarse dentro del arsenal terapéuticodel reflujo. La implantación de neuroestimuladores anivel del EEI ha mostrado en estudios preliminares unareducción del reflujo gastroesofágico y de los síntomasde los pacientes, por lo que esta técnica podría suponeruna alternativa terapéutica de futuro si estos datos seconfirmasen47.

onclusión

l reflujo gastroesofágico tiene una prevalencia superior al0% de la población en Espana, aunque la gran mayoría deujetos lo sufre de forma esporádica y con intensidad leve.l tratamiento clásico del reflujo se ha basado en la utili-ación de fármacos que actúan disminuyendo la acidez delstómago. De estos, los fármacos antisecretores han mos-rado su efectividad en la curación de la esofagitis, perosta efectividad disminuye de forma considerable cuandoratamos a pacientes con enfermedad no erosiva. Estudiostilizando pH-metría combinada con impedancia ambulato-ia han demostrado que aproximadamente la mitad de losacientes no respondedores persisten con reflujo, frecuen-emente reflujo débilmente ácido o no ácido, asociado a laersistencia de síntomas durante el tratamiento. Asimismo,n los últimos anos se ha reconocido un nuevo meca-ismo patofisiológico implicado en la génesis del reflujo: laámara ácida (acid pocket) que se ha relacionado con eleflujo durante el periodo posprandial. Estos datos ponene manifiesto la necesidad de desarrollar nuevos trata-ientos que actúen directamente incrementando la funciónarrera de la unión gastroesofágica. Fármacos procinéti-os potentes, como los antibióticos macrólidos agonistase la motilina, o los alginatos, que han sido comercializa-os en Espana recientemente, han demostrado desplazara cámara gástrica posprandial lejos de la unión esofa-ogástrica, y se presentan como una buena alternativaara el tratamiento del reflujo, especialmente en pacientesue sufren pirosis posprandial. En concreto la combinacióne alginatos e IBP ha mostrado ser eficaz en los pacien-es que presentan una mala respuesta a los antisecretores.

gualmente se han desarrollado nuevos fármacos que actúannhibiendo las relajaciones transitorias del EEI, pero losesultados de estos tratamientos son todavía contradicto-ios. Por último, cabe recordar que la fundoplicatura sigue

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Puesta al día en el reflujo gastroesofágico

siendo un tratamiento eficaz en los pacientes que tienen unreflujo gastroesofágico adecuadamente demostrado, y quenuevos tratamientos no farmacológicos, como tratamien-tos endoscópicos o implantación de neuroestimuladores,pueden convertirse en alternativas terapéuticas en un futurono muy lejano.

Conflicto de intereses

El Dr. Jordi Serra es asesor médico externo de Reckitt Ben-kiser y participa en advisory boards de Almirall, Norgine yShire.

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