‘Mens in Evenwicht’

De ontwikkeling van een medicatiepoli voor mensen met chronisch psychiatrische

aandoeningen.

The development of a medication clinic for persons suffering from chronic mental illness.

Student: Elise Bakker

Studentnummer: 1574312

E-mail: elise.e.bakker@student.hu.nl

Opleiding: MANP-GGz 2009

Opdracht: Afstudeerartikel

Begeleider: Mw. S. van Hamersveld

Beoordelaar: Dr. R.H. van Linge

Datum: 17 juli 2011

Aantal woorden: 7024

‘Mens in Evenwicht’

De ontwikkeling van een medicatiepoli voor mensen met chronisch psychiatrische

aandoeningen met psychofarmacagebruik.

De resultaten van deze best practice zijn nog niet in de praktijk getoetst. Alles uit deze best

practice mag worden gebruikt, mits onder vermelding van de auteur, de opleidende instantie

en de instelling: Elise Bakker, Master of Advanced Nursing Practice, Academie

Gezondheidszorg, Hogeschool Utrecht, GGz Westelijk Noord-Brabant.

Voorwoord

Dit afstudeerartikel is geschreven in het kader van de afronding van de opleiding tot Master

of Advanced Nursing Practice aan de Hogeschool Utrecht. Het beschrijft een

praktijkprobleem en de best mogelijke oplossing hiervoor die met behulp van

wetenschappelijk literatuuronderzoek is gevonden. Hiermee is de ‘Best Practice’ gevormd en

levert de student een bijdrage aan kenniscirculatie en kennisontwikkeling (HU, 2010).

Deze best practice vloeit voort uit de nadrukkelijk de wens van drs. A. Khayri, psychiater en

programmahoofd van de Transmurale Intensieve Ambulante Zorg (TRIAZ) bij GGz Westelijk

Noord-Brabant, om een medicatiepoli te ontwikkelen voor de TRIAZ-patiënten. Het doel is

om medicatieveiligheid met betrekking tot de medicatieverstrekking, -bewaking en

-begeleiding voor deze patiënten te bevorderen.

Voor deze best practice geldt de Resources benadering. Bij deze benadering gaat het om

welke interventie het meest haalbaar is gezien de huidige organisatorische capaciteiten

binnen de instelling (HU, 2010).

Dit afstudeerartikel is mede tot stand gekomen door de deskundige begeleiding van mw.

Sonja van Hamersveld, verpleegkundig specialist GGz bij GGz centraal Gooi en Vechtstreek

en docentbegeleider aan de opleiding MANP-GGz van de Hogeschool Utrecht. De

begeleiding in de praktijk werd geboden door de medisch mentor drs. Khayri, psychiater en

mentor mw. Terburg, verpleegkundig specialist GGz.

Inhoudsopgave 4

Samenvatting 6

Inleiding 7

1 Probleemverkenning 8

1.1 Psychofarmacagebruik en somatische zorg 9

1.2 Metabool syndroom en somatische zorg 9

1.3 Prestatie-indicatoren 10

1.4 Vraagstelling en doelstelling 11

2 Analyse van de huidige praktijksituatie 12

2.1 Definitie medicatievertrekking, -bewaking en –begeleiding 12

2.2 Methode van praktijkonderzoek 12

2.3 Medicatie-incidenten 2010 GGz WNB 12

2.4 Resultaten van praktijkonderzoek 14

2.5 Conclusie van praktijkonderzoek 16

3 Analyse bestaande interventies 17

3.1 Databronnen 17

3.2 Aanbevelingen vanuit de literatuur 18

3.3 Aanbevelingen vanuit diverse richtlijnen 19

3.4 Conclusie literatuuronderzoek en richtlijnen 20

4 Benchmarking GGz instellingen 21

4.1 Conclusie bevindingen uit alle voorgaande onderzoeken 22

5 Meetinstrumenten voor het monitoren van psychofarmacagebruik 23

6 Strategie en Beleid 26

6.1 Visie en missie van GGz WNB 26

6.2 Landelijk beleid met betrekking tot taakherschikking 26

6.3 Verpleegkundig specialisten en de rol bij psychofarmacagebruik 26

6.4 Meerjaren beleidsplan GGz WNB 28

7 Tools voor het monitoren van (somatische) bijwerkingen 29

7.1 Ontwikkeling protocol monitoren bijwerkingen psychofarmacagebruik 29

7.2 Folder monitoren bijwerkingen TRIAZ patiënten 30

7.3 Ontwikkelen van Flowcharts Psychofarmacotherapie 30

8 Conclusie, discussie en aanbevelingen 33

Nawoord 36

Literatuurlijst 37

Bijlagen 43

Bijlage 1 Gestructureerde vragenlijst patiënten

Bijlage 2 Semigestructureerde vragenlijst casemanagers

Bijlage 3 Zoekstrategie PubMed

Bijlage 4 Beoordeling van de richtlijn bipolaire stoornissen 2008 aan de hand

van het AGREE instrument

Bijlage 5 Onderzoekslijst bipolaire stoornis herziene versie richtlijn 2008

Bijlage 6 Vragenlijst Benchmarking

Bijlage 7 Email van Scott Brunero en beoordeling van zijn artikel

Bijlage 8 SMART beoordeling meerjaren beleidsplan GGz WNB 2010 en SWOT

analyse GGz WNB

Bijlage 9 DBC

Bijlage 10 Fictieve aanvraag ZonMw

Bijlage 11 Folder monitoren psychofarmacagebruik TRIAZ-patiënten

Bijlage 12 Flowchart Serotonine syndroom & Antipsychotica

Samenvatting

Achtergrond

Psychofarmacagebruik verhoogt het risico op (ernstige) (somatische) bijwerkingen. Vaak

worden deze bijwerkingen niet of niet tijdig gesignaleerd en treedt er (somatische)

comorbiditeit op met kans op ernstige gevolgen voor de patiënt. Wetenschappelijk onderzoek

heeft aangetoond dat structurele medicatiebewaking en -begeleiding het risico op (ernstige)

(somatische) bijwerkingen vermindert.

Doel

Voor augustus 2011 een evidence based interventie ontwikkelen waarmee (ernstige)

(somatische) bijwerkingen van psychofarmacagebruik bij patiënten van de Transmurale

Intensieve Ambulante Zorg (TRIAZ) tijdig worden voorkomen, herkent en behandeld.

Methode

Praktijkgerichte analyse van de medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding en de

begeleiding van bijwerkingen van psychofarmacagebruik bij TRIAZ-patiënten door middel

van dossieronderzoek (N=40). Het afnemen van gestructureerde en geanonimiseerde

vragenlijsten bij TRIAZ-patiënten (N=20). Vijf sociaal psychiatrisch verpleegkundigen die

werkzaam zijn als casemanager van de TRIAZ-patiënten zijn geïnterviewd. Literatuurstudie

en benchmarking. Gesprekken met experts op nationaal niveau werden gevoerd en er vond

internationale correspondentie plaats.

Resultaten

Uit praktijkgericht onderzoek blijkt dat de psychiater en casemanagers onvoldoende de

(somatische) bijwerkingen van psychofarmaca signaleren, bewaken en begeleiden.

Geschikte meetinstrumenten zijn gevonden in de meetlijsten MSST en IMPROVE-R. De

meetlijsten en aanbevelingen uit de literatuur zijn vastgelegd in een protocol ‘werkwijze

medicatiepoli’.

Conclusie

Optimaliseren van de medicatiebewaking en –begeleiding voor een veilige en verbetering

van de kwaliteit van zorg binnen de TRIAZ is noodzakelijk. Er is een protocol ontwikkeld voor

het structureel monitoren van psychofarmacagebruik bij TRIAZ-patiënten. Het programma

biedt een evidence based ondersteuning voor meer veiligheid rondom medicatieverstrekking,

-bewaking en -begeleiding voor TRIAZ-patiënten.

Inleiding

Het zorgprogramma Transmurale Intensieve Ambulante Zorg valt onder de sector

‘volwassenen lang’ en biedt zorg aan mensen met diverse (ernstige) psychiatrische

stoornissen. Enkele voorbeelden hiervan zijn schizofrenie en aanverwante stoornissen,

stemmingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Bij 95% van deze patiënten

ondersteunt de psychiater de behandeling door het verstrekken van psychofarmaca met als

doel de symptomen te verminderen en/of te laten verdwijnen. Vaak treden er na inname van

psychofarmaca ongewenste (somatische) bijwerkingen op. Een (somatische) bijwerking is

een niet wenselijk reactie van het lichaam op het toegediende middel. Er zijn bijwerkingen

die veelvuldig optreden en bekend zijn bij de behandelaar. Er zijn ook bijwerkingen die

minder vaak voorkomen, maar die gevaarlijk zijn en daarom beslist herkend moeten worden

(Moleman, 2009). Deze (somatische) bijwerkingen kunnen oorzaak zijn van comorbiditeit en

een opname in een algemeen ziekenhuis tot gevolg hebben. In 2009 telde het Centraal

Bureau voor Statistiek (CBS, 2009) per 10.000 inwoners 5,1 ziekenhuis opnames ten

gevolge van vergiftigingen door psychofarmacagebruik. Dit gebruik vereist daarom een

methode van nauwgezette medicatiebewaking en -begeleiding op de (somatische)

bijwerkingen. Het voorschrijven van psychofarmaca is een handeling die voorbehouden is

aan hen die vanwege hun opleiding vallen onder artikel 14 van de Wet BIG. Ook de

verpleegkundig specialist GGz valt onder dit artikel en zal deze professional naar

verwachting in 2011 bevoegd worden tot het voorschrijven van psychofarmaca. Met name

hierom is het van belang dat de verpleegkundig specialist GGz ook kennis heeft van

medicatiebewaking en -begeleiding op de (somatische) bijwerkingen.

Voor de volledigheid zal in dit afstudeerartikel de problemen rondom medicatieverstrekking

kort worden belicht. Verder zal dit afstudeerartikel zich voornamelijk richten op de

medicatiebewaking en -begeleiding met als doel de veiligheid rondom psychofarmacagebruik

bij de TRIAZ-patiënten te bevorderen en de (somatische) bijwerkingen te verminderen en/of

weg te nemen. Een voorbeeld van de noodzaak van medicatiebewaking en -begeleiding bij

psychofarmacagebruik wordt gegeven aan de hand van het metabool syndroom. Vanuit

zorgvuldigheid en het besef dat het beschrijven van alle overige bijwerkingen van

psychofarmacagebruik mogelijk te verwarrend en te gecompliceerd is voor dit

afstudeerartikel, zullen deze niet worden beschreven. Een opsomming van de diverse

psychiatrische aandoeningen die binnen de TRIAZ worden gezien, valt ook hiermee buiten

het bestek van dit afstudeerartikel.

1 Probleemverkenning

‘Nora’ is slachtoffer van de gevolgen van een niet actuele registratie van medicatiegegevens

in haar patiëntendossier. Nora is sinds 2011 patiënte bij het zorgprogramma Transmurale

Intensieve Ambulante Zorg (TRIAZ) en is gediagnosticeerd met een persoonlijkheidsstoornis

en een verslaving aan alcohol en drugs. Zij kreeg vanwege zucht naar alcohol, Naltrexon

voorgeschreven. Naltrexon is een hulpmiddel bij de behandeling van chronisch alcoholisme

en een antagonist van opioïden (www.fk.cvz.nl). In het EPD stond niet vermeld dat Nora ook

het opiaat Methadon gebruikte. Deze twee interacteren met elkaar en mogen nooit tegelijk

worden gebruikt. Nora kreeg ernstige onttrekkingsverschijnselen, raakte buiten bewustzijn en

er volgde een acute opname in een algemeen ziekenhuis. Inmiddels is zij volledig hersteld.

In Nederland heeft op jaarbasis 13,4% van de volwassenen ooit in zijn leven last van een

psychiatrische stoornis. Voor Italië ligt dit cijfer op 8,4% en dat land scoort daarmee het

laagst van Europa. In de Verenigde Staten heeft op jaarbasis 26,2% van de volwassenen

ooit last van een psychiatrische stoornis. (www.GGzbeleid.nl). Voor patiënten met

psychiatrische stoornissen is psychofarmacatherapie vaak een onderdeel van de

behandeling. Naast de werking van psychofarmaca is er ook vaak sprake van een

(somatische) bijwerking van psychofarmaca, ook wel comorbiditeit genoemd. Risicofactoren

om comorbiditeit te ontwikkelen zijn onder andere het chronisch gebruik van meer dan 5

geneesmiddelen tegelijk en de therapie-ontrouw. Dit zijn twee zeer relevante thema’s binnen

de langdurige psychiatrie. De landelijke organisatie voor het registreren van bijwerkingen van

geneesmiddelen, ook wel afgekort tot ‘Lareb’, ontving in 2010 ruim 6000 meldingen van

bijwerkingen door geneesmiddelen of vaccins (Lareb, 2010).

Het doel van medicatiebewaking en -begeleiding is de doeltreffendheid en veiligheid van het

voorgeschreven geneesmiddel voor de patiënt te optimaliseren. Dit houdt in dat het

geneesmiddel de beste werking heeft met zo min mogelijk bijwerkingen (Elling, 2009). In

november 2006 werd het eindrapport van het onderzoek Hospital Admissions Related to

Medication onderzoek gepubliceerd (HARM-onderzoek, 2006). In dit onderzoek werd

inzichtelijk gemaakt dat bijwerkingen van medicatie tot ernstige somatische bijwerkingen

kunnen leiden. Deze ernstige bijwerkingen kunnen zelfs leiden tot een opname in een

algemeen ziekenhuis zoals in de casus is omschreven. In Nederland werden voor het

HARM-onderzoek in 21 verschillende ziekenhuizen gedurende 40 dagen alle (acute)

opnames gescreend. Dit waren totaal 714 cases. De frequentie van geneesmiddel

gerelateerde ziekenhuisopnames was 2,4% van alle opnames en 5,6% van alle acute

opnames. Van al deze opnames werd 46% als potentieel vermijdbaar beoordeeld. Wanneer

deze cijfers omgerekend zouden worden naar alle ziekenhuizen in heel Nederland betekent

dit 41.000 geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames en 19.000 potentieel vermijdbare

opnames(46%). Van de 10% patiënten met een vermijdbare medicatie gerelateerde opname

ondervond 9,3% blijvend letsel en 6,6% overleed. De geschatte kosten zijn 85 miljoen euro

per jaar (Beijer, 2006). Het is waarschijnlijk dat bij psychiatrische patiënten die (veelvuldig)

psychofarmaca gebruiken, de kans op (ernstige) somatische bijwerkingen toeneemt. Het is

daarom belangrijk dat het psychofarmacagebruik van deze patiënten nauwkeurig wordt

bewaakt en begeleid.

1.1 Psychofarmacagebruik en somatische zorg

Het Ministerie van VWS meldt al sinds 1999 dat er meer aandacht nodig is voor de

somatische zorg bij psychiatrische patiënten en dat door middel van registratie van

lichamelijke bijwerkingen, de hulpverlener hier meer zicht op krijgt (www.rijksoverheid.nl).

De verschillende risicofactoren zoals beperkte beweging, roken, de bijwerkingen van

psychofarmacagebruik en de toxische effecten van middelenmisbruik vergroten nog eens de

comorbiditeit (Druss et al., 2006). Volgens de Nederlandse Vereniging van Artsen die

Somatisch werkzaam zijn in de Psychiatrie (NVASP), levert de behandeling met

antipsychotica in 80% van de gevallen somatische bijwerkingen op. Enkele voorbeelden van

bijwerkingen zijn bewegingsstoornissen, seksuele stoornissen en nierfunctiestoornissen. De

meest voorkomende somatische bijwerking is het metabool syndroom. Om de relevantie aan

te geven van het bewaken van comorbiditeit van psychofarmacagebruik en met name de

atypische antipsychotica, wordt in het kort de ernst van het metabool syndroom beschreven.

1.2 Metabool syndroom en somatische zorg

Mensen die lijden aan diverse psychiatrische aandoeningen en psychofarmaca gebruiken

zoals atypische antipsychotica, hebben een verhoogd risico om te overlijden aan het

metabool syndroom. Het metabool syndroom is een cluster van cardiovasculaire en

metabole risicofactoren. Hiertoe behoren dyslipidemie, arteriële hypertensie, abdominale

obesitas en hyperglycemie (Hert et al., 2009). De levensverwachting van schizofrene

patiënten met het metabool syndroom neemt af met +/- 22 jaar (Slooff et al., 2007). Het tijdig

signaleren van het ontwikkelen van het metabool syndroom is daarom belangrijk om de kans

op (ernstige) comorbiditeit terug te dringen. Somatische screening is noodzakelijk voor het in

beeld krijgen van de effecten van psychofarmacagebruik op het lichaam. In de literatuur

wordt dit standpunt breed ondersteund (Hert et al., 2009, Cahn et al., 2007, Druss et al.,

2006). Om het metabool syndroom te signaleren zijn er meetbare definities opgesteld. De

meest gebruikte definities zijn opgenomen in het “Adult Treatment Protocol” van het National

Cholesterol Education Program (NCEP) en zijn opgenomen in tabel 1.

Tabel 1. Definities van het metabool syndroom

ATP III* ATP III A* IDF** Criteria: Waist (cm) M >102, F >88 M > 102, F >88 M >94, F >80 verplicht criterium BP*** > 130/85 > 130/85 > 130/85 HDL (mg/dl) M <40, F <50 M <40, F <50 M <40, F <50 TG (> 150 mg/dl) > 150 > 150 > 150 Glucose (mg/dl)**** > 110 > 100 > 100

M: man; V: vrouw; BD: bloeddruk; HDL: high density lipoproteïne; TG: triglyceriden; ATP: adult treament protocol; A: adapted / *MetS als aan 3 van de 5 criteria is voldaan / **MetS naast het verplichte buikomtrek criterium nog 2 bijkomende criteria / **MetS Voor mensen van Europees-Kaukakische oorsprong / ***Of zo behandeld met antihypertensieve medicatie / ****Of zo behandeld met insuline of glykemieverlagende orale medicatie

Druss et al. beweert dat psychiatrische patiënten met psychofarmacagebruik zelfs een

slechte kwaliteit van zorg ontvangen, omdat de aandacht voor de somatische zorg

onvoldoende is (Druss et al., 2006) Deze kwaliteit kan worden gemeten met de IGZ

prestatie-indicatoren voor somatische zorg.

1.3 Prestatie-indicatoren van de Inspectie Gezondheidszorg

Een indicator is een meetbaar element van zorgverlening dat een aanwijzing geeft van de

mate van kwaliteit (Havenaar, 2008). Uit de nota ‘Kwaliteitsnormen in de somatische zorg in

de GGz’, blijkt dat GGz-instellingen onvoldoende presteren op het bieden van somatische

zorg en dat zij voortaan verantwoording af moeten leggen in hun jaarverslag. In de laatste vijf

jaar is de aandacht voor en het toezicht op somatische comorbiditeit verscherpt. Door IGZ is

in 2009 een basisset prestatie-indicatoren samengesteld die is bedoeld om resultaten en

kwaliteit van geleverde zorg te meten. Volgens de IGZ prestatie-indicator dient het

zorgprogramma zich te verantwoorden op de volgende vier punten:

op welke wijze de aandacht voor de somatische comorbiditeit is geregeld;

of er een standaardprocedure is voor het uitvoeren van somatische screening;

op welke wijze per ziektebeeld wordt zorg gedragen voor de uitvoering van de vigerende

professionele richtlijnen.

het binnen 24 uur aanwezig zijn van een actueel medicatieoverzicht.

Concluderend:

uit het voorgaande kan gesteld worden dat het gebruik van psychofarmaca leidt tot:

meer kans op (ernstige) (somatische) bijwerkingen

het risico voor ziekenhuis opnamen toeneemt wat hoge kosten met zich meebrengt

meer comorbiditeit door beperkte beweging en roken

een verkorte levensduur

Verder kan geconcludeerd worden dat de kwaliteit van zorg voor patiënten met

psychofarmacagebruik verbetert kan worden door het handhaven van de IGZ prestatie-

indicatoren voor somatische zorg. Door het monitoren van (somatische) bijwerkingen bij

psychofarmacagebruik wordt de kans op (ernstige) (somatische) comorbiditeit vermindert, de

kwaliteit van zorg verbeterd en de kwaliteit van leven verhoogd. Dit heeft geleid tot de

volgende vraag- en doelstelling voor deze best practice:

1.4 Vraagstelling:

worden er knelpunten gesignaleerd bij de medicatieverstrekking, -bewaking en

-begeleiding bij TRIAZ-patiënten en om welke knelpunten gaat het?

Subvragen:

met welke interventie kan de TRIAZ zijn zorg rondom medicatieverstrekking, -bewaking

en -begeleiding verbeteren, teneinde somatische comorbiditeit bij psychofarmacagebruik

tijdig te herkennen en/of te voorkomen?

welke rol kan de verpleegkundig specialist innemen bij het verbeteren van de kwaliteit

van zorg rondom medicatiebewaking en -begeleiding ter voorkoming van (ernstige)

somatische comorbiditeit bij psychofarmacagebruik?”

Doelstelling

Voor augustus 2011 op basis van de IGZ prestatie-indicatoren voor TRIAZ-patiënten een

evidence based interventie ontwikkelen, om de zorg rondom medicatieverstrekking,

-bewaking en -begeleiding te optimaliseren en zodoende de (ernstige) (somatische)

bijwerkingen van psychofarmacagebruik tijdig worden voorkomen, herkent en behandeld.

Om de vraagstelling te beantwoorden is een praktijkgerichte analyse binnen de context van

de TRIAZ verricht. Het volgende hoofdstuk betreft een weergave uit deze praktijkgerichte

analyse. Voor de volledigheid wordt in deze analyse de medicatieverstrekking meegenomen.

De nadruk ligt echter op hoe het psychofarmacagebruik van de TRIAZ-patiënten wordt

bewaakt en begeleid en welke (somatische) bijwerkingen er bij patiënten worden

gesignaleerd.

2 Analyse van de huidige praktijksituatie

Om te beoordelen hoe de medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding van TRIAZ-

patiënten is vormgegeven, wordt de huidige praktijksituatie geanalyseerd. Om gericht te

onderzoeken volgt eerst de definitie van medicatieverstrekking, -bewaking en –begeleiding.

2.1 Definitie medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding

Medicatieveiligheid kan opgesplitst worden in drie onderdelen: medicatieverstrekking,

-bewaking en -begeleiding. Elling, apotheker en auteur van het boek ‘Inleiding in de

farmacologie’, geeft hier de volgende drie definities aan (Elling, 2009):

- Medicatieverstrekking: is het voorschrijven of toedienen van een geneesmiddel als het

voorgeschreven of toegediende geneesmiddel.

- Medicatiebewaking: is alles wat te maken heeft met het voorkómen van schade of

ongemak bij geneesmiddelengebruik. Medicatiebewaking is het toetsen van het nieuwe

geneesmiddel aan de reeds gebruikte medicatie en de omstandigheden van de patiënt.

- Medicatiebegeleiding: gaat nog verder dan medicatiebewaking. Medicatiebegeleiding is

het optimaliseren van het geneesmiddelengebruik door middel van informatieverstrekking

en ondersteuning.

2.2 Methode van praktijkonderzoek

Het aantal en de vorm van medicatie-incidenten binnen GGz WNB over het jaar 2010 is

onderzocht. In Oktober 2010 heeft patiëntendossieronderzoek (N=40) plaatsgevonden.

Gegevens rondom medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding zijn geanalyseerd.

Gestructureerde en geanonimiseerde vragenlijsten aan patiënten (N=20) zijn afgenomen

(bijlage 1) en onder casemanagers (N=5) zijn semigestructureerde interviews gehouden

(bijlage 2).

2.3 Medicatie-incidenten 2010 GGz WNB

De Meldingen Incidenten Commissie GGz WNB registreert incidenten rondom medicatie.

Om aan te tonen hoeveel en in welke vorm incidentmeldingen rondom

medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding geregistreerd worden, zijn deze gegevens

in dit afstudeerartikel opgenomen. In 2010 werden er over de gehele instelling genomen 295

foutmeldingen geregistreerd (tabel 2 p. 13). Wegens privacygevoelige gegevens is niet te

traceren welke incidenten onder de ambulante zorg en dan met name de TRIAZ vallen.

Medicatieverstrekking

De oorzaak van de foutmelding lag 12 keer bij de apotheek. In 2/3 van deze gevallen was

verkeerde medicatie geleverd. 52% Van de medicatie-incidenten door hulpverleners bestaat

uit het niet verstrekken van de medicatie. In 21% van de 295 meldingen heeft de patiënt

verkeerde of andere (vergelijkbare) medicatie gehad. In 14 % van de gevallen heeft de

patiënt een te hoge dosering gekregen of op een ander tijdstip dan was voorgeschreven.

In sommige gevallen had dit te maken met een wijziging in het medicatiebeleid (GGz WNB,

2011).

Medicatiebewaking

19 Incidenten werden veroorzaakt door het niet correct registreren. 10 Meldingen betrof

onduidelijkheid over het actuele medicatiebeleid. 9 Meldingen betrof verkeerde stickers op

de medicatie (GGz WNB, 2011).

Medicatiebegeleiding

De oorzaak dat het in de begeleiding niet goed verliep, lag 61 keer (grotendeels) bij de

patiënt. In de helft daarvan had de patiënt de medicatie wel gekregen, maar niet ingenomen.

In 6 gevallen had de patiënt teveel medicatie ingenomen en in 6 andere gevallen hield de

patiënt zich niet aan de afspraak met de behandelaar (GGz WNB, 2011).

Tabel 2. Medicatie-incidenten 2010 GGz WNB, waarbij de percentages zijn afgerond.

Categorie Aantal Percentage Medicatie-incidenten door hulpverleners

184 62,37%

Medicatie-incidenten bij patiënt gelegen

61 20,67%

Medicatie-incidenten door registratie-fouten

19 6,44%

Medicatie-incidenten door apotheek

12 4,07%

Overige medicatie-incidenten 19 6,44%

Totaal 295 100 %

Conclusie Medicatie-foutmeldingen 2010 GGz WNB

Het aantal en de vorm van meldingen van incidenten laten zien dat er binnen GGz WNB

geen consistente manier van medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding is. Hierdoor

komt de patiëntveiligheid rondom medicatiegebruik in gevaar. De volgende paragrafen geven

een indruk hoe deze situatie binnen de TRIAZ is.

2.4 Resultaten van praktijkonderzoek binnen de TRIAZ

Een beknopte weergave van de praktijkgerichte analyse binnen de TRIAZ wordt

weergegeven. De focus ligt op medicatiebewaking en -begeleiding. Voor een volledig beeld

van het medicatieproces wordt de medicatieverstrekking ook weergegeven.

Medicatieverstrekking

Binnen de 40 dossiers zijn er 73 medicatiecontacten geweest met de psychiater. Dit zijn face

to face en telefonische contacten (tabel3). Recepten op naam worden bij afwezigheid van de

psychiater, door de secretaresse naar de apotheek gefaxt. Verstrekte medicatie voor

somatische klachten worden niet consequent in het dossier opgenomen. Patiënten wisselen

naar hun mening te vaak van behandelaar, waardoor ook de medicatie verandert.

Tabel 3. N=40 hebben 73 keer contact mbt recept

Medicatiebewaking

In het patiëntendossier wordt 14 maal bijwerkingen gemeld (tabel 4). Bij N=9 heeft de

psychiater naar somatische klachten gevraagd en bij N=8 wordt bloedspiegelbepaling

verricht.

Tabel 4. (Somatische) Bijwerkingen in patiëntendossier bij N=40.

In de gestructureerde vragenlijsten geven 20 patiënten aan dat ze (somatische) bijwerkingen

ervaren (tabel 5). Van de 20 patiënten weten 11 patiënten niet wat de symptomen van de

mogelijke bijwerkingen zijn en herkent deze ook niet. Ook zeggen 11 patiënten dat deze niet

goed met hen zijn besproken. Bij geen van de patiënten vindt somatische screening plaats.

Wel wordt bij 8 patiënten vanwege bepaalde medicatie bloedonderzoek verricht, maar dit

gebeurt niet altijd op tijd. Het is wisselend of de uitslag al dan niet met de patiënt wordt

besproken (Bakker, 2011).

Tabel 5. Ervaren van bijwerkingen door 20 patiënten

(somatische) bijwerkingen in patiëntendossier N=40

Bijwerkingen volgens N=20

Medicatiebegeleiding

Het evalueren van het medicatiegebruik wordt vooral belangrijk gevonden bij patiënten die al

langere tijd dezelfde medicatie gebruiken. De casemanagers geven aan dat er onvoldoende

aandacht is voor de (somatische) bijwerkingen, wat zorgt voor het ‘ongestoord’ oplopen tot

risicovolle situaties. Ook geven zij aan onvoldoende kennis te hebben van (somatische)

bijwerkingen.

2.5 Conclusie van de praktijkonderzoek

De medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding voldoet niet aan de vooropgestelde

eisen van de IGZ prestatie-indicatoren:

o er bestaat geen structurele screening

o er is geen structurele aandacht voor somatische comorbiditeit

o er is geen standaardprocedure voor structurele somatische screening

o er wordt niet binnen 24 uur een actueel medicatieoverzicht gewaarborgd.

Casemanagers hebben onvoldoende kennis van (somatische) bijwerkingen.

Patiënten geven vaker bijwerkingen aan dan in dossier gerapporteerd wordt door

psychiater.

Per ziektebeeld wordt wisselend omgegaan met de adviezen van vigerende

professionele richtlijnen.

Om (ernstige) (somatische) bijwerkingen tijdig te herkennen en/of te voorkomen, wordt in het

volgende hoofdstuk gezocht naar relevante en wetenschappelijke interventies. Hiermee

wordt een onderbouwde oplossing geboden ter verbetering van de medicatiebewaking en

-begeleiding bij psychofarmacagebruik van TRIAZ-patiënten.

3 Analyse bestaande interventies

Binnen het literatuuronderzoek is gezocht naar oplossingen / mogelijke interventies om de

zorg rondom psychofarmacagebruik bij de TRIAZ-patiënten te kunnen verbeteren.

3.1 Databronnen

Er is gezocht in de databases Pubmed en Cinahl (bijlage 3). Voor zoektermen, in- en

exclusiecriteria zie tabel 6. De wetenschappelijke publicaties zijn beoordeeld aan de hand

van de geformuleerde vragen van Dr. J. van der Bijl, uit ‘Wetenschappelijk onderzoek en

evidence based practice’, (2006) (bijlage 7). Literatuur is gezocht in de databanken van

Nederlandse onderzoeksinstituten Trimbos, CBO, CBS en NIVEL. Ook vakliteratuur is

geraadpleegd zoals ‘Nederlandse vereniging voor Ziekenhuis Apothekers’ (NVZA),

‘Verpleegkundigen en verzorgenden Nederland’ (V&VN), ‘Tijdschrift voor Psychiatrie’ en

‘Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde’ (NTvG).

Tabel 6. Zoekstrategie, in- en exclusiecriteria.

Zoektermen

- Mental health care

- Medication, -monitoring, -guidance

- Psyciatric patients

- Psychofarmacology, Antipsychotics

- Severe mental illness

- Guidelines

Zoektermen werden los gebruikt of gecombineerd door Booleaanse operatoren “AND” en “OR”.

Inclusiecriteria

1. Wetenschappelijke artikelen RCT en/of Systematic Reviews

2. Engels- of Nederlandstalig

3. Betrouwbare databanken en zoekmachines zoals vermeld op website HU

4. Full-Text

5. Zoektocht mag maximaal 8 werkdagen á 6 uur duren

6. Artikel is gratis verkrijgbaar

Exclusiecriteria

1. Artikelen ouder dan 5 jaar

2. Artikelen groter dan 15 A-4 formaat exclusief referenties

3. Hoofdonderwerp met subdoel wijkt te ver af van het onderwerp

3.2 Aanbevelingen vanuit de literatuur

Medicatieverstrekking

De Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) heeft vanwege de hoeveelheid fouten in de

farmaceutische zorg de richtlijn ‘Overdracht van Medicatiegegevens’ ontwikkeld. De richtlijn

stelt dat er binnen 24 uur een actueel medicatieoverzicht moet zijn (IGZ, 2008).

In het HARM-onderzoek (p. 9) wordt het gevaar beschreven van het hebben van meerdere

behandelaren die niet altijd van elkaar weten wat ze voorschrijven. Het verbeteren van

therapietrouw is een aandachtspunt om geneesmiddelen gerelateerde bijwerkingen te

voorkomen. Een farmacotherapiedossier als onderdeel van het medisch dossier zou hiervoor

een oplossing kunnen zijn. Ook het overnemen van informatie uit ontslagbrieven zou

verbeterd kunnen worden. Het komt namelijk nog voor dat patiënten opnieuw ingesteld

worden op eerder gebruikte psychofarmaca waarvan gebleken is dat deze geen effect of het

ongewenste effect hadden (Egberts, 2011).

Medicatiebewaking

Door het kunnen herkennen van de bijwerkingen kan de bijbehorende klacht sneller

verholpen worden (Beijer, 2006). Hierbij is de integratie van somatische zorg binnen de

psychiatrie belangrijk, omdat de meest voorkomende bijwerkingen somatisch van aard zijn

(Egberts, 2011). In 2008 is in een aantal consensusbijeenkomsten door de Werkgroep

Somatische Complicaties bij Antipsychoticagebruik een consensusdocument ontwikkeld

(Cahn et al., 2008). Hierin worden verschillende somatische bijwerkingen en bijbehorende

adviezen voor monitoring en preventie gegeven. Het screenen op parameters van onder

andere het metabool syndroom is gewenst om vroegtijdig comorbiditeit te onderkennen. Het

inzetten van leefstijlprogramma’s, dagbesteding en rehabilitatie verhoogt de kwaliteit van

leven en verbetert de lichamelijke conditie (Cahn et al., 2008). In de internationale literatuur

wordt ook gepleit voor regelmatige screening van psychofarmacagebruik. Er worden

verschillende interventies beschreven die de comorbiditeit bij psychofarmacagebruik

verminderen. De interventies zijn voornamelijk gericht op life-style en door de zorg beter op

elkaar af te stemmen (Hert et al., 2009; Hasnain et al., 2008; Druss et al., 2006).

Medicatiebegeleiding

Patiënten met risicofactoren zoals polyfarmacie en de bijwerkingen hiervan, verdienen extra

aandacht. Een regelmatige en systematische evaluatie van psychofarmacotherapie en een

betere communicatie tussen zorgverleners, draagt hiertoe bij (Egberts, 2011). Het

Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp) adviseert extra

medicatiebegeleiding in de vorm van een jaarlijkse medicatiereview, optimale behandeling

van bestaande aandoeningen en het terugdringen van polyfarmacie. Hierdoor kunnen

wellicht de geneesmiddelgerelateerde problemen teruggedrongen en ziektelast en geld

worden bespaard. WINAp verwacht dit te kunnen bereiken door de communicatie naar de

eerste lijn te verbeteren en verschillende behandelaren en apothekers samen te laten

werken. Het Nivel pleit voor een betere coördinatie van zorg voor patiënten met

comorbiditeit, zodat farmacotherapieën van medici op elkaar worden afgestemd en heeft het

meetinstrument CQ-index ontwikkeld. Hiermee wordt de farmaceutische zorg vanuit het

patiëntenperspectief gemeten.

Er zijn twee soorten medicatieconsulten: het intakegesprek dat gericht is op het beoordelen

welk psychofarmaceutisch middel geïndiceerd is en de vervolgbehandelingen. In de

vervolgbehandelingen wordt psycho-educatie over de stoornis en voorlichting over de

(bij)werking van medicatie gegeven. Daarbij vindt het monitoren op de (bij)werkingen en het

uitvoeren van lichamelijke controles plaats. Na controle krijgen alle betrokken hulpverleners

een recent overzicht van de psychofarmaca en somatische medicatie en somatische

bevindingen (Lei, 2010). Rhonda Griffiths, professor of Nursing in Amerika, heeft onderzoek

verricht naar het functioneren van verpleegkundigen bij medicatiemanagement. Ze kwam tot

de conclusie dat de verpleegkundige een belangrijke rol heeft in de vroegsignalering van

bijwerkingen en een positief effect heeft op de therapie.

3.3 Aanbevelingen vanuit diverse richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wetten maar op bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen voor

zorgverleners en beleidsmakers om kwalitatief hoogwaardige zorg te verlenen en te

waarborgen. Indien de zorg voor de patiënt dit vereist, kan de zorgverlener op basis van

deskundigheid en autonomie met argumenten onderbouwd van de richtlijn afwijken en een

ander beleid kiezen (richtlijn Schizofrenie, 2010). Op de website van het Centraal

Begeleidings Orgaan (CBO), is gezocht naar de verschillende richtlijnen van psychiatrische

aandoeningen die binnen het TRIAZ het meest voorkomen. Voor dit afstudeerartikel is de

inventarisatie beperkt tot de richtlijnen Bipolaire stoornissen, 2008; Schizofrenie, 2010;

Depressie, 2009; en Stoornissen in het gebruik van alcohol, 2009. Daarnaast is de richtlijn

Overdracht van Medicatiegegevens, 2008 geraadpleegd. De kwaliteit van het

ontwikkelingsproces en de verslaglegging van een richtlijn, kunnen met behulp van het

AGREE instrument beoordeeld worden. Als voorbeeld is de richtlijn Bipolaire Stoornissen

2008 met een panel van studenten Verpleegkundig Specialisten GGz beoordeeld met het

AGREE instrument en opgenomen in bijlage 4.

De ‘Handreiking verantwoordelijkheids-verdeling bij Samenwerking in de zorg, 2010’, is geen

richtlijn, maar wordt evengoed vanwege het multidisciplinaire karakter van de samenstellers,

beoordeeld op aanbevelingen ter verbetering voor de zorg rondom bewaking en begeleiding

van psychofarmacagebruik (www.knmg.nl).

Medicatieverstrekking

In de richtlijn bipolaire stemmingsstoornissen zijn flowcharts opgenomen van de

verschillende uitingsvormen van deze stoornis en de bijbehorende psychofarmaceutische

behandeling. In de richtlijn Depressie is geen flowchart opgenomen. Hier wordt gesproken

over het Stepped-care model en die gaat in op de plaatsbepaling van verschillende mogelijke

behandelingen ten opzichte van elkaar, wat leidt tot een behandelalgoritme.

Medicatiebewaking

De Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie adviseert een regelmatige somatische screening,

ondanks dat de effectiviteit en doelmatigheid hiervan nog onvoldoende is onderzocht

(concept richtlijn Schizofrenie, 2010). Een bloedspiegel is de mate waarin de werkzame stof

van psychofarmaca in het bloed aanwezig is. Een belangrijke controle op de juiste

therapeutische werking van psychofarmaca is het meten van bloedspiegels (richtlijn bipolaire

stoornissen, 2008). In de richtlijn bipolaire stoornissen 2008 zijn aandachtspunten

beschreven voor de controle op de somatische zorg voor psychofarmacagebruik bij bipolaire

stoornissen (www.nvvp.net) (bijlage 5). Voor de volledigheid worden de lezers verwezen

naar de betreffende richtlijn.

De richtlijn Depressie volgt het stepped-care model. Dit model adviseert om het

behandelbeleid ‘regelmatig’ met de patiënt te evalueren en het beloop van de depressieve

episode te monitoren. Een tijdsspanne is afhankelijk van de mate waarin de depressieve

episode plaatsvindt.

Medicatiebegeleiding

In de multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie wordt gepleit voor een geïntegreerde aanpak en

effectieve strategie voor vroegsignalering, risicotaxatie en behandeling van somatische

comorbiditeit (richtlijn Schizofrenie, 2010).

3.4 Conclusie literatuuronderzoek en richtlijnen

Uit de casus ‘Nora’ bij hoofdstuk 1, het literatuuronderzoek en de richtlijnen blijkt dat

behandelaren regelmatig niet van elkaar weten wat ze voorschrijven. Het structureel

monitoren en evalueren van medicatie biedt een oplossing voor overzicht houden op welke

medicatie wordt gebruikt, wie ze voorschrijft en het tijdig herkennen van de (somatische)

comorbiditeit van psychofarmacagebruik. Deze oplossing verwijst naar een praktische

aanpak. Hoe deze praktische aanpak vorm gegeven kan worden wordt in hoofdstuk 4 nader

onderzocht. Er vindt benchmarking plaats binnen GGz instellingen waar de adviezen vanuit

de vigerende professionele richtlijnen grotendeels zijn opgevolgd en poliklinieken zijn

geïmplementeerd voor het structureel monitoren van patiënten met psychofarmacagebruik.

4 Benchmarking GGz instellingen

Na een oriëntatie in de literatuur is gekozen voor benchmarking. Benchmarking is het

bezoeken van andere organisaties om zodoende van elkaar te leren. Vooraf aan de

bezoeken wordt een standaard vastgesteld waaraan het te beoordelen product moet

voldoen. De bepaalde specifieke prestaties van het product wordt als referentiekader

gebruikt om de eigen kwaliteit daaraan te kunnen meten en zonodig te verbeteren. Omdat de

TRIAZ geen procedure kent voor het structureel (somatisch) monitoren van patiënten met

psychofarmacagebruik is in plaats van een standaard een vragenlijst opgesteld (bijlage 6).

Voor de benchmarking van dit afstudeerartikel zijn 4 poliklinieken bezocht in de volgende

GGz-instellingen:

Polikliniek somatische screening Parnassia

Balanspolikliniek GGz Land van Cuijk en Noord Limburg

Somatische dienst GGz Drenthe

Delta psychiatrisch ziekenhuis in Rotterdam

De benchmarking was gericht op hoe het structureel (somatisch) monitoren van

psychiatrische patiënten met psychofarmacagebruik is vormgegeven en middels welke

procedures de poliklinieken deze zorg aanbieden. Er zal een weergave worden gegeven van

de opvallendste bevindingen.

Binnen de bezochte GGz instellingen is er aandacht voor het structureel monitoren van

(somatische) comorbiditeit bij psychofarmacagebruik. Een implementatie van een metabole

polikliniek, polikliniek voor bipolaire stemmingsstoornissen, Lithiumgebruik of een

bijwerkingenpolikliniek heeft plaatsgevonden. De stuwende krachten achter deze

poliklinieken zijn verpleegkundig specialisten GGz. Zij participeren in multidisciplinaire teams.

Hierin werken sociaal psychiatrisch verpleegkundigen in de rol van casemanager,

maatschappelijk werker, verpleegkundigen, secretaresse en psychiaters. De werkwijze op de

poliklinieken verloopt grotendeels volgens de aanbevelingen van vigerende professionele

richtlijnen van de betreffende stoornis. Redenen waardoor de werkwijze nog niet helemaal

volgens de richtlijnen verloopt liggen in de sfeer van gebrekkige samenwerking tussen

disciplines, het niet functioneren van elektronische patiënten dossier en dan met name de

gegevensuitwisseling van laboratoriumuitslagen en actuele medicatieoverzichten. Maar ook

het niet nakomen van afspraken door de patiënten is een probleem. Met name patiënten met

schizofrenie en aanverwante stoornissen vergeten soms hun afspraak. Dit is inherent aan

het ziektebeeld. Al met al is het de factor ‘weinig tijd’ die zorgt voor een achterstand in het

opheffen van deze knelpunten.

De factoren die bepalend zijn voor de ontwikkeling en goede prestaties van de poliklinieken

liggen op het niveau van faciliteren door de afdelingsmanager c.q. organisatiebeleidsniveau

en samenwerking met andere disciplines die verbonden zijn aan het betreffende

zorgprogramma. Ervaren knelpunten bij het implementeren waren het bewust maken bij de

patiënten van de ernst van het metabool syndroom en de noodzaak van de jaarlijkse controle

hierop. Een succes is dat wanneer patiënten zich eenmaal bewust zijn van de ernst en de

noodzaak van monitoring, zij vaker uit zichzelf komen dan voorheen en de zorg als welkom

ervaren. Er is door de bezochte instellingen nog geen onderzoek verricht naar de resultaten

van het structureel monitoren van (somatische) comorbiditeit en de patiënttevredenheid

hierbij.

Samenvattend kan worden gesteld dat het invoeren van een polikliniek voor het bewaken en

begeleiden van psychofarmacagebruik landelijk gezien in opkomst is en dat hiermee wordt

voldaan aan de IGZ prestatie-indicatoren.

Preventie en behandeling worden volgens vigerende professionele richtlijnen nagestreefd en

uitgevoerd door verpleegkundig specialist GGz.

4.1 Conclusie bevindingen uit alle voorgaande onderzoeken

Uit de bevindingen van de benchmarking en de bevindingen uit het praktijkonderzoek en

literatuuronderzoek, kan de conclusie worden getrokken dat de medicatiebewaking en

-begeleiding voor de TRIAZ-patiënten verbeterd kan worden door structureel monitoren van

de (somatische) bijwerkingen bij psychofarmacagebruik. Om op evidence based

verantwoorde wijze deze patiëntengroep te monitoren is gezocht naar geschikte meetlijsten.

In hoofdstuk 5 worden de meetlijsten besproken en beoordeeld op betrouwbaarheid en

geschiktheid.

5 Meetinstrumenten voor het monitoren van psychofarmacagebruik

Er is gezocht naar relevante meetinstrumenten voor het monitoren van psychofarmaca-

gebruik. Voor het structureel monitoren op bijwerkingen van antipsychoticagebruik is door de

Werkgroep Somatische Complicaties bij Antipsychoticagebruik een schema ontwikkeld voor

het systematisch monitoren van patiënten met psychofarmacagebruik (Cahn et al., 2008).

Schema voor systematische monitoring ter preventie van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik, opgesteld door de Werkgroep Somatische Complicaties bij Antipsychoticagebruik (Cahn et al., 2008).

Digna van der Kellen, verpleegkundig specialist GGz bij het Delta psychiatrisch ziekenhuis in

Rotterdam, ontwikkelde de meetlijst ‘Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van

Antipsychotica’ (VMGA) en is gebaseerd op de meetlijst van Cahn et al. De meetlijst van van

der Kellen is gevalideerd door experts, maar heeft twee minpunten. Het is een uitgebreide

lijst die voorafgaand aan het gebruik enige scholing behoeft en de lijst is ontwikkeld voor

verpleegkundigen die werken op klinische afdelingen om daar patiënten met antipsychotica-

gebruik structureel te monitoren. Deze meetlijst is hierom niet geschikt voor het structureel

monitoren van de ambulante TRIAZ-patiënten en wordt uitgesloten voor deze doelgroep. Om

het screeningsinstrument in te zien download hier de VMGA.

De lijst ‘Improve Medication Management and Somatic conditions of chronic PsychiatRic

Outpatients with a multidisciplinary interVention in Rotterdam’ (IMPROVE-R) is ontwikkeld

Nul 1 mnd 2 mnd 3 mnd 6 mnd jaarlijks Op Grens/actiewaarden meting indicatie (overleg met somaticus)

Somatische anamnese x x x x x x x Familiare anamnese x x x Mmse i i x Bmi x x x x x x x Toename bmi met 1 kg/m2 of

5-7% in gewicht Middelomtrek x x x x x x x >102 cm mannen; > 88 cm vrouwen Bloeddruk en pols * x x x x x Systolische druk > 140 mmHg en

Polsslag > 100/min Nuchter glucose x i i x x x x Nuchter glucose normaal < 6,1 of HbA 1c** gestoord > 6,1 en < 6,9 DM > 6,9 mmol/l;

HbA1c > 7% Nuchter cholesterol, x x x x Totaal cholesterol > 6,5 mmol/l Hdl, cholesterol en ldl-cholesterol > 4,5 mmol/l Triglyceriden hdl-cholesterol <1,0 mmol/l (mannen); hdl-cholesterol <1,3 mmol/l (vrouwen) triglyceriden >1,7 mmol/l Prolactine*** i i i x > 1000 mU/l Bloedbeeld i x Leverfuncties i x Bewegingsstoornissen x x x x x x x Ecg**** i i x Eeg i x Bloedbeeld / Leverfuncties i x Blaasscan i i x

ldl = low-densitylipoproteïne; hdl = high-densitylipoproteïne; mmse = Mini Mental State Examination; i = op indicatie (bijv. ecg bij sertindolgebruik; eeg bij epilepsie en clozapinegebruik; leukocytentelling en differentiatie bij clozapinegebruik); bmi = body-mass index. *Naast de monitoring op metabool syndroom, op indicatie orthostase meten (liggend en staand). **HbA1c (in combinatie met niet-nuchtere glucosewaarde) als nuchtere glucosewaarde niet kan worden bepaald. ***Bij adolescenten vereist op aangegeven meetpunten. ****Bij ouderen vereist op aangegeven meetpunten.

door medewerkers van Delta Psychiatrisch Centrum. De lijst inventariseert de lichamelijke

klachten en somatisch belastende levensgewoonten van de ambulante patiënt.

Een relevante meetlijst voor het meten van het metabool syndroom leek gevonden te worden

in het artikel ‘Systematic screening for metabolic syndrome in consumers with severe mental

illness’, (Brunero et al., 2009). Brunero is verpleegkundig wetenschapper en nurse

practitioner uit Australië. Het artikel was niet gratis verkrijgbaar. Per e-mail is contact gelegd

met Brunero, die zo vriendelijk was zijn artikelen toe te sturen. Brunero heeft om het

Metabool Syndroom op een wetenschappelijk verantwoorde wijze te kunnen opsporen het

meetinstrument Metabool Syndroom Screening Tool ontwikkeld (MSST). De volgende

variabelen werden gemeten: leeftijd, buikomvang, bloeddruk, BMI, HDL, cholesterol en

bloedglucosewaarden. De p-waarden zijn relevant significant: .05. (voor volledige

beoordeling zie bijlage 7). Dit instrument werd na de ontwikkeling voorgelegd aan een

expertgroep bestaande uit twee endocrinologen, twee psychiaters en een huisarts. Hiermee

werd de interbeoordelaar-betrouwbaarheid toegepast en werd de validiteit bepaald en

goedgekeurd (Bakker, 2010). De meetlijst van Brunero is opgenomen in de richtlijn

Schizofrenie van het CBO (tabel 7). De MSST is door het CBO de aanbevolen meetlijst voor

het metabool syndroom en is daarnaast gebruiksvriendelijk. De IMPROVE-R is door de

vragen omtrent somatisch belastende levensgewoonten een belangrijke aanvulling op de

MSST. Hiermee zijn beide geschikt bevonden voor het monitoren van de (somatische)

bijwerkingen bij de TRIAZ-patiënten.

Tabel 7. Metabool Syndroom Screening Tool van Brunero

Metabolic Syndrome Screening Tool (MSST)

Hx Gestational Diabetes Mellitus Y/N/U Hx Polycystic Ovarian Syndrome Y/N/U FHx Diabetes Y/N/U

FHx Cardiovascular Disease Y/N/U Aboriginal / TSI Y/N Country of birth

Date Weight (kg)

Height (m)

BMI (kg/m² )

Waist (cm)

BP Syst

BP Diast

FPG Fasting Lipid Profile

Tot Chol HDL LDL TG

Medication

s

&

Daily Dose

Lengh

t of

time

(years

)

Metabolic Syndrome Screening Tool. BMI, body mass index; BP, blood pressure; Diast, diastolic; FPG, fasting plasma glucose; HDL,f1 high-density lipoproteins; LDL, low-density lipoproteins; Syst, systolic; TG, triglycerides. Tot Chol, total cholesterol; TSI, Torres Strait Islander.

Name Sticker

Voor de begeleiding rondom psychofarmacagebruik ontwikkelde Brunero voor zijn patiënten

de zogenaamde BleuCard. Hierop kunnen relevante gegevens m.b.t. somatiek en

psychofarmacagebruik worden bijgehouden.

Voor het structureel monitoren van (somatische) bijwerkingen van psychofarmacagebruik

door TRIAZ-patienten, zijn door de auteur ‘Tools’ ontwikkeld. In hoofdstuk 6 worden deze

tools beschreven en welke de rol de verpleegkundig specialist hierin kan vervullen.

Wat uit de benchmarking, het literatuuronderzoek en de zoektocht naar meetlijsten is

gebleken, is dat vooral verpleegkundig specialisten zich richten en kwalificeren op het

monitoren van (somatische) bijwerkingen van psychofarmacagebruik. Zij hebben hiervoor

een methodiek ontwikkeld die een belangrijke verbetering voor de patiënt rondom zijn

psychofarmacagebruik heeft opgeleverd en voeren deze monitoring uit op een medicatiepoli.

Hiermee lijken de verpleegkundig specialisten zich als behandelaar van patiënten een positie

te hebben verworven. Voor Nederland betekent dit dat de verpleegkundig specialisten GGz

uitvoering hebben gegeven aan het rapport ‘Taakherschikking’ van de Inspectie

Gezondheidszorg die taakherschikking verlangt tussen verpleegkundig specialisten en

artsen.

In hoofdstuk 6 zal verder aandacht besteed worden aan taakherschikking tussen de

psychiater en verpleegkundig specialist GGz binnen GGz WNB.

6 Strategie en beleid

Met het structureel monitoren van (somatische) bijwerkingen van psychofarmacagebruik bij

TRIAZ-patiënten, kan TRIAZ zijn zorg rondom het medicatiebeleid verbeteren. Het

structureel monitoren draagt bij aan het reduceren, het eerder herkennen en voorkomen van

de (somatische) comorbiditeit en geeft uitvoering aan de IGZ prestatie-indicatoren. In dit

hoofdstuk wordt nagegaan of het ontwikkelen van een medicatiepoli voor

medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding voor de TRIAZ-patiënten, past binnen de

visie en missie van GGz WNB. Gekeken wordt hoe GGz WNB tegenover de

taakherschikking staat zoals voorgesteld door de Inspectie Gezondheidszorg.

6.1 Visie en missie van GGz WNB

De zorgvisie van GGz WNB wordt aangeduid met de kernwaarden ‘Respect, aandacht en

openheid’. De missie is het zowel klinisch als ambulant zorg bieden aan mensen met

psychische problemen en psychiatrische stoornissen. Het zorgaanbod is ‘efficiënt, effectief

en wordt deskundig - volgens de vigerende professionele inzichten – uitgevoerd’. GGz WNB

wil zich presenteren en onderscheiden als kwaliteitsorganisatie (GGz WNB, 2011). Er is

binnen deze visie geen plaats ingeruimd voor de verpleegkundig specialist GGz.

6.2 Landelijk beleid met betrekking tot taakherschikking

In het rapport ‘Taakherschikking blijkt positief voor de kwaliteit van zorg’, verlangt de

Inspectie Gezondheidszorg een taakherschikking tussen artsen en verpleegkundigen.

Herschikking is het structureel verschuiven van taken van een arts naar een niet-arts zoals

bijvoorbeeld de verpleegkundig specialist (IGZ, 2007).

Uit onderzoek naar de bekwaamheid van de verpleegkundig specialist Algemene

Gezondheidszorg (AGz) is gebleken dat het inzetten hiervan leidt tot een hoge mate van

patiënttevredenheid (Broers et al., 2006). Gezien het feit dat de verpleegkundig specialist

AGz tot hetzelfde niveau is opgeleid als de verpleegkundig specialist GGz, valt te

verwachten dat ook binnen de GGz de patiënttevredenheid hoog zal scoren bij het inzetten

van deze professional.

6.3 Verpleegkundig specialisten en de rol bij het monitoren van psychofarmacagebruik

Een verpleegkundig specialist GGz is een verpleegkundige met ervaring op het niveau van

expert en een geaccrediteerde master opleiding, die wordt ingezet voor een omschreven

groep patiënten waarmee zij individuele behandelrelaties aangaat.

Met betrekking tot de somatische zorg voor TRIAZ-patiënten met psychofarmacagebruik valt

er een kwaliteitsslag te maken door gebruik te maken van het deskundigheidsgebied van de

verpleegkundig specialist GGz. Dit deskundigheidsgebied wordt onderverdeeld in zeven

taakgebieden en is overgenomen uit de Canmed-systematiek. In de jaren 90 zijn in Canada

op basis van breed onderzoek taakgebieden beschreven waaraan de medisch specialist

moet voldoen, de zogenaamde Canmeds-systematiek. Deze systematiek vormt de leidende

indeling voor de eindtermen van de opleiding tot medisch specialist. De rollen van de

verpleegkundig specialist zijn gericht op:

klinisch handelen

communicatie

samenwerking

organisatie

maatschappelijk handelen

kennis en wetenschap

professionaliteit.

Vanuit het perspectief van de patiënt worden care en cure geïntegreerd aangeboden ter

bevordering van de continuïteit en kwaliteit van zowel de verpleegkundige zorg als de

medische behandeling. Hier valt medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding onder. Op

basis van klinisch redeneren (anamnese, lichamelijk en/of psychiatrisch onderzoek) komt de

verpleegkundig specialist GGz tot aanvullende diagnostiek. Aansluitend volgt een evidence-

based (innovatieve) interventie en worden voorbehouden handelingen geïndiceerd en

uitgevoerd (www.vboc.nl).

Door de kennis en bevoegdheid van de verpleegkundig specialist GGz is taakherschikking

tussen deze professionals en de psychiaters een niet meer weg te denken verandering in het

huidige zorgstelsel. De verpleegkundig specialist GGz kan vanuit een medicatiepoli de taak

op zich nemen om TRIAZ-patiënten volgens de omschreven werkwijze structureel te

monitoren op (somatische) bijwerkingen van psychofarmacagebruik en neemt hiermee de rol

van behandelverantwoordelijke op zich.

6.4 Meerjaren beleidsplan GGz WNB 2011 volgens SMART-criteria beoordeeld

Taakherschikking heeft vooral te maken met de knelpunten in de personeelsvoorziening.

Wanneer door hoge kosten het aantal psychiaters vermindert, zal de verpleegkundig

specialist GGz driekwart van het takenpakket van psychiaters kunnen overnemen (Peters et

al., 2008). Om te beoordelen of GGz WNB ook klaar is voor de taakherschikking, is het

meerjaren beleidsplan GGz WNB 2011 volgens SMART-criteria beoordeeld (bijlage 8).

Uit deze analyse blijkt dat GGz WNB geen verpleegkundig specialisten inzet. Wel wordt

aangegeven dat managers de kansen voor financiering beter moeten benutten door de

somatische zorg te verrekenen. Voor dit afstudeerartikel is gekeken hoe GGz WNB de

somatische zorg kan declareren. Hierbij is het verschil van kostprijzen vergeleken van de

Diagnose Behandel Contacten (DBC) door een psychiater versus verpleegkundig specialist

(bijlage 9).

ZonMw zet zich in voor verbetering van preventie, zorg en gezondheid door het financieren

van onderzoek, ontwikkeling en implementatie van projecten. Bij ZonMw is een fictieve

aanvraag gedaan voor het ontwikkelen van een medicatiepolikliniek om TRIAZ-patiënten

structureel te monitoren bij psychofarmacagebruik (bijlage 10).

Samenvattend kan geconcludeerd worden dat ontwikkelen van een medicatiepoli voor het

structureel monitoren van (somatische) bijwerkingen van psychofarmacagebruik bij TRIAZ-

patiënten goed aansluit bij de missie van GGz WNB, maar dat de beleidsmakers hiervoor

nog geen beleid hebben uitgeschreven.

Om een voorzet te geven voor het implementeren van een medicatiepoli voor TRIAZ-

patiënten is in hoofdstuk 7 gezocht naar meetlijsten en ‘tools’ die gebruikt kunnen worden

voor het structureel bewaken en begeleiden patiënten met psychofarmacagebruik.

7 Meetlijsten en ‘tools’ voor het monitoren van (somatische) bijwerkingen

In de GGz wordt onder Evidence Based Practice verstaan dat de interventies vernieuwend

moeten zijn en kwalitatief goede zorg bevorderen (Trimbos, 2006). Om de zorg rondom

(somatische) bijwerkingen bij TRIAZ-patiënten kwalitatief te verbeteren, zijn een aantal ‘tools’

ontwikkeld waaronder een protocol voor het monitoren van psychofarmacagebruik en

flowcharts.

7.1 Ontwikkeling protocol monitoren van bijwerkingen bij psychofarmacagebruik

Voor het protocol monitoren op bijwerkingen van psychofarmacagebruik hebben de

werkwijze van de bezochte poliklinieken bij de benchmarking (hoofdstuk 5) en het schema

van de Werkgroep Somatische Complicaties bij Antipsychotcagebruik (Cahn et al., 2008)

(hoofdstuk 5) model gestaan. Ook de adviezen vanuit de genoemde vigerende richtlijnen zijn

opgenomen in het protocol. Het protocol is door de auteur in een ‘flow’ weergeven in tabel 8

op pagina 31.

7.2 Folder monitoren bijwerkingen TRIAZ patiënten

Om bekendheid en duidelijkheid te verschaffen aan TRIAZ-patiënten over het monitoren van

psychofarmacagebruik, is door de auteur een folder ontworpen (bijlage 11). Deze folder

wordt bij het contact met de psychiater uitgereikt en besproken. Hierna wordt de eerste

afspraak met de verpleegkundig specialist GGz gemaakt.

7.3 Ontwikkelen van Flowcharts Psychofarmacotherapie

Omdat het tijdig herkennen van (somatische) bijwerkingen belangrijk is voor het eerder

verhelpen hiervan, zijn door de auteur flowcharts gemaakt van verschillende groepen

psychofarmaca en hun (somatische) bijwerkingen. Door deze flowcharts te gebruiken

kunnen de casemanagers van de TRIAZ-patiënten tijdig de (somatische) bijwerkingen van

psychofarmaca herkennen. Voor het ontwikkelen van de flowcharts zijn de vigerende

professionele richtlijnen, het boek ‘Praktische psychofarmacologie’ van Moleman en het

farmacotherapeutisch kompas geraadpleegd. Drs. A. Khayri, psychiater en Mw. Dr. R.

Muller, ziekenhuisapotheker zijn gevraagd de flowcharts te controleren op juistheid van

gegevens. De hierop verkregen feedback is verwerkt en daarmee draagt de auteur bij aan

het bevorderen van kwalitatief goede zorg. Als voorbeeld is de flowchart van het

Extrapyramidaal syndroom op pagina 32 opgenomen. De flowcharts van het Serotonine

syndroom en Antipsychotica zijn terug te vinden in bijlage 12. Overige flowcharts zijn wegens

de grootte van het bestand niet opgenomen in dit afstudeerartikel.

Hoofdstuk 8 zal de afronding vormen van dit afstudeerartikel en bevat de discussie,

conclusie en de aanbevelingen rondom de medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding

van psychofarmacagebruik bij TRIAZ-patiënten.

Monitoren op de medicatiepoli door de Verpleegkundig Specialist GGz (VS)

Stap 4

1. Stappen als in 1e consult.

2. De VS controleert samen met patiënt aan de hand van meetlijst of aan de normen van de richtlijn en het behandelplan is voldaan

3. VS maakt afspraak voor 3e consult over 3 maanden

Stap 5

1. Stappen als in 2e consult

2. VS koppelt resultaten terug van 2

e consult.

3. VS beoordeelt patiënt op zelfmanagement vermogen rondom medicatiegebruik

4. Patiënt: bij eventuele afwijkingen lab-uitslagen het beleid volgens behandelplan opvolgen en bespreken met psychiater

5. VS maakt afspraak voor 4e

consult

Stap 2

1. VS krijgt van de psychiater de gegevens van de patiënt en nodigt deze uit voor een bezoek aan de medicatiepoli.

2. De VS informeert de casemanager dat de patiënt gevolgd gaat worden door de VS op de medicatiepoli. Vermeldt evt. bijwerkingen.

3. Verslaglegging van de VS is in het EPD terug te vinden op het blad ‘behandelaar’.

4. VS interpreteert de gegevens van de patiënt 5. VS stelt een behandeladvies op

Stap 1: Wanneer de psychiater de anamnese heeft afgenomen, de patiënt heeft ingesteld op medicatie en er stabiele uitslagen van het laboratorium zijn, bespreekt hij deze met de patiënt en verwijst de patiënt door naar de VS en noteert dit in het behandelplan van de patiënt. De patiënt krijgt een informatiefolder over de medicatiepoli betreffende het monitoren. Patiënten met bijwerkingen worden verwezen naar de medicatiepoli voor verdere behandeling door de VS.

Stap 3

1. De VS verstrekt verdere informatie aan de patiënt over het protocol somatische screening.

2. De VS voert screening uit volgens protocol: lichamelijke controles; beoordelen labcontroles en/of aanvragen;

3. De VS bespreekt met patiënt de uitkomsten van de controles

4. VS beoordeelt zelfmanagement vermogen (therapie-trouw) van patiënt en leefstijl zoals roken, voeding & bewegen

5. De VS beoordeeld en bespreekt met patiënt of deze in aanmerking komt voor deelname psycho-educatie

6. Afhankelijk van bevindingen maakt de VS een afspraak voor vervolgconsult volgens schema Cahn of richtlijn betreffend ziektebeeld: jaarlijkse screening, 6 maanden of 3 maanden. Bij ernstige afwijkingen eerder)

7. Rapporteert bevindingen in patientendossier 8. Evalueert zonodig consult met medisch behandelaar

Bij afwijkingen eventueel 2e consult VS

1e consult VS

3e consult VS

Stap 6 - Jaarlijks consult door

psychiater - VS past tenminste jaarlijks

het behandelplan aan - Stappen conform

richtlijnen - Evalueren met patiënt de

voorgaande bezoeken - Patiënt een formulier t.b.v.

tevredenheidsonderzoek aanbieden

- Voorlichting, psycho-educatie,

4e consult VS

Tabel 8

Clockwise

Parkinsonisme

Beven / Stijfheid / bewegingstraagheid

Rigiditeit. Klachten treden vrij snel na

starten op.

Tardieve dyskinesie

Tardieve

akathisie

Onrustgevoel waardoor wiebelen en wippen van voet, onderbeen, hand of bovenlichaam. Patiënt kan moeilijk stil zitten. Soms klachten over onrust in bovenste extremiteiten, de buik en paresthesieën (tintelingen) in extremiteiten (cave suïcide)

Laat ontstane vloeiende onwillekeurige bewegingen. Risicofactor: vrouwen, DM, negroïde ras, eerdere bewegingsstoornis

Voortdurende trilling van de mond dat lijkt op de kauwbeweging van een konijn. Treedt meestal pas na maanden antipsychoticagebruik op

Treedt op na 8 tot 96 uur na eerste inname of verhoging. Pijnlijke tonische contracties van spiergroepen vooral in het hoofd en nek en vaak asymmetrisch, resulterend in scheefstand van het hoofd, dysartrie, slikmoeilijkheden, kaakklem en dwangstand van de ogen

Acute dystonie

Tardieve dystonie

Rabbit syndroom

Dosering stoppen en anticholinergicum verlagen. Klassieke

antipsychotica vervangen door

Atypische antipsychotica. Eventueel Clozapine. Preventie belangrijk. Het

verhogen van de dosis

antipsychoticum is een schijnbehandeling, evenals toevoegen

van een ander antipsychoticum.

Hierdoor verdwijnen de dyskinesieën weliswaar, maar omdat antipsychotica

ze juist veroorzaken, komen ze later in

ernstige vorm terug.

Aanhoudende spiercontracties die meestal in nek of gezicht beginnen

Symptomen

Dosisverlaging

Atypische antipsychoticum

Toevoegen: anticholinergicum

Preventief door voorzichtig te doseren

Dosisverlaging van het klachten

veroorzakende geneesmiddel. Toevoeging benzodiazepine of

Bètablokker. Deze middelen hebben

een kalmerende invloed op de

motoriek.

Oraal: anticholinergicum zoals Bipirideen 1-2 mg 2-3dd 1 tabl. Of

Tryhexifenidyl (Artane) 2-5 mg 2 dd

1 tabl.

Intramusculair: Bipirideen 5 mg

Intraveneus in nood bij

laryngospasmen: Bipirideen 5 mg

Tabel 9

Extrapyramidaal syndroom

Behandeling

Bronnen: Moleman, P. prof. dr. ‘Praktische psychofarmacologie’, 2009. Fk.cvz.nl, vigerende professionele richtlijnen.

8 Conclusie, discussie, en aanbevelingen

Conclusie

Literatuuronderzoek toont aan dat door het structureel monitoren van psychofarmacagebruik

het risico op (ernstige) (somatische) bijwerkingen eerder wordt herkend waardoor de kwaliteit

van zorg toeneemt en het gevaar voor (ernstige) (somatische) comorbiditeit afneemt.

GGz WNB voldoet niet aan de IGZ prestatie-indicatoren met betrekking tot

medicatieverstrekking, -bewaking en -begeleiding. Er is geen standaardprocedure voor het

structureel somatisch monitoren van patiënten met psychofarmacagebruik. Er is geen

duidelijk beleid over hoe per ziektebeeld wordt zorg gedragen voor de uitvoering van de

vigerende professionele richtlijnen. Er is geen beleid geformuleerd voor het binnen 24 uur

aanwezig zijn van een actueel medicatieoverzicht. Door de afwezigheid van deze kwaliteits-

en veiligheidsbevorderende interventies neemt het risico op (ernstige) (somatische)

bijwerkingen bij TRIAZ-patiënten toe. Dit blijkt uit het voorbeeld van de casus van ‘Nora’.

GGz WNB ondersteunt het (somatisch) welzijn van zijn patiënten daardoor niet op de best

mogelijke manier. Benchmarking toont aan dat de verpleegkundig specialist GGz ingezet

wordt om het structureel monitoren van psychofarmacagebruik te bewaken en te begeleiden.

Discussie

Het onderwerp medicatieveiligheid kan opgesplitst worden in de drie onderzochte begrippen:

medicatieverstrekking, -bewaking en –begeleiding. Het is een breed onderwerp. De kracht

van een breed onderwerp ligt in de helikopterview die dan sterk naar voren komt. Alle fronten

worden in dit afstudeerartikel belicht: verstrekking, bewaking en begeleiding van

psychofarmaca. De zwakte van een breed onderwerp ligt in het gevaar om onvolledig te zijn.

Zoals bij de inleiding is geschreven kan voor dit afstudeerartikel niet alle bijwerkingen

onderzocht en beschreven worden. Men zou dit als een zwakte kunnen zien.

De onderzoeksvraag is uitgeschreven in de analyse van de praktijksituatie. Met deze analyse

is een breed veld belicht. Er worden knelpunten gesignaleerd bij de medicatieverstrekking,

-bewaking en -begeleiding bij TRIAZ-patiënten. Hoe groot de kans voor TRIAZ-patiënten is

om (ernstige) (somatische) comorbiditeit te ontwikkelen, wordt niet onderzocht. Een gericht

onderzoek kan hierin meer duidelijkheid geven.

Aangetoond is dat patiënten meer en andere bijwerkingen ervaren dan door de

casemanager en psychiater worden herkend. Onderzocht moet worden hoe de patiënten hun

bijwerkingen eerder en volledig kunnen melden. Vooralsnog blijkt dat een medicatiepoli

hiervoor een geschikt instrument is.

De Meldingen Incidenten Commissie (MIC) bij GGz WNB registreert incidenten rondom

medicatie van klinische- en ambulante zorg. Het is niet met zekerheid te zeggen of deze

registratie compleet is. Mogelijk is er sprake van onderrapportage, omdat de kans bestaat

dat niet elke begeleider of behandelaar een incident meldt. Daarnaast bestaat het

vermoeden dat klinisch werkende begeleiders eerder een MIC-melding zullen aanleveren,

omdat zij in tegenstelling tot een casemanager, direct een computer binnen handbereik

hebben.

Een grondige literatuurstudie toont aan dat het structureel monitoren op (somatische)

bijwerkingen van psychofarmacagebruik een noodzakelijk onderdeel van de psycho-

farmacotherapeutische behandeling moet zijn. Ook de richtlijnen adviseren structurele

monitoring op psychofarmacagebruik. Om vanuit de richtlijnen te komen tot een betrouwbare

en bruikbare interventie, dienen zij allen beoordeeld te worden met behulp van het AGREE

instrument. Voor dit afstudeerartikel was daarvoor echter onvoldoende tijd. Overige

richtlijnen moeten beoordeeld worden op bruikbaarheid, alvorens zij daadwerkelijk als

richtlijn gebruikt kunnen worden.

De rol van de apotheker is in dit afstudeerartikel mogelijk onvoldoende belicht. De apotheker

zou de centrale figuur zijn waar alle informatie over het medicatiegebruik van de patiënt

beschikbaar is en zodoende ook het zicht hebben op medicatietrouw. Dit laatste valt te

betwijfelen. Zoals we gezien hebben in de MIC-meldingen van GGz WNB, is het ophalen van

medicatie geen garantie voor het gebruik er van. Apothekers en hun assistenten zijn ook niet

de aangewezen personen om bij de patiënten de somatische bijwerkingen te monitoren.

Hiervoor is binnen de TRIAZ de casemanager de eerste signalerende contactfiguur. De

casemanager kan de flowcharts ‘bijwerkingen’ raadplegen en de patiënt doorverwijzen naar

de verpleegkundig specialist GGz op de medicatiepoli.

De hoofdstukken 4, -5, -6 en -7 geven een duidelijk beeld over welke rol de verpleegkundig

specialist GGz kan innemen. De taakherschikking tussen psychiater en verpleegkundig

specialist GGz is landelijk gezien al in gang gezet, maar blijft een punt van aandacht bij GGz

WNB. Deze instelling, die in financiële crisis verkeert en een tekort aan psychiaters heeft,

kan met het ontwikkelen van een medicatiepoli en het inzetten van een verpleegkundig

specialisten GGz een kwaliteitsslag maken. Vroegsignalering van de bijwerkingen van

psychofarmacagebruik zal uiteindelijk ook kostenbesparend werken. Door de

taakherschikking zal de verpleegkundig specialist GGz bevoegd worden tot het voorschrijven

van psychofarmaca. Het is ook daarom belangrijk dat deze professional zich bewust is van

de (somatische) bijwerkingen en het gebruik er van goed bewaakt en begeleid. Jaarlijkse bij-

en nascholing van kennis betreffende psychofarmacologie is daarom een ‘must’.

Het doel is behaald om voor augustus 2011 op basis van de IGZ prestatie-indicatoren een

evidence based interventie te ontwikkelen. Het voorstel om TRIAZ-patiënten met

psychofarmacagebruik structureel te monitoren past in de doelstelling van GGz WNB, maar

er is geen daadwerkelijk beleid op gemaakt. De medewerking vanuit het management hierbij

is niet voldoende. Ook qua beschikbare financiële middelen kan door de beleidsmakers nog

geen duidelijkheid worden gegeven. Het is dan de vraag hoe GGz WNB de doelstelling om

zijn patiënten van een betere somatische zorg te voorzien, gaat realiseren.

Aanbevelingen

Bij de Raad van Bestuur GGz WNB en het management meer bekendheid geven en

kennis bieden over de noodzaak van het structureel monitoren van (somatische)

bijwerkingen van psychofarmacagebruik.

Een medicatiepoli operationeel laten worden en de omschreven werkwijze

implementeren voor het structureel monitoren van (somatische) bijwerkingen van

psychofarmacagebruik bij TRIAZ-patiënten. Hierdoor voldoen aan de IGZ prestatie-

indicatoren.

Medicatiebewaking opnemen in het behandelplan van de patiënt. Hier de naam van de

verantwoordelijke medicatieverstrekker bij vermelden.

De medicatieverstrekker wijzen op zijn/haar verantwoordelijkheid om in het

patiëntendossier de verstrekte medicatie te noteren op het tabblad ‘medicatie’, zodat er

binnen 24 uur een actueel medicatieoverzicht aanwezig is.

Inzetten van leefstijlprogramma’s, dagbesteding en rehabilitatie teneinde de kwaliteit van

leven te verhogen en de lichamelijke conditie te verbeteren

De patiënt een ‘Bleu-card’ van Brunero verstrekken. Bij elke wijziging de Bleu-card hierop

aanpassen.

Voorlichting, bijscholing c.q. opfriscursus bieden aan casemanagers over de oorzaken en

symptomen van bijwerkingen van psychofarmacagebruik

Door middel van inzetten van ICT-ers de digitale contacten bevorderen tussen

apothekers en behandelaren v.w.b. het medicatiedossier van de patiënt.

Aan het e-learning programma van GGz WNB een cursus medicatieveiligheid voor

verpleegkundige en andere geïnteresseerde zorgverleners toevoegen

Internetsite ontwikkelen waarop patiënten zich kunnen aanmelden voor het stellen van

vragen rondom hun medicatiegebruik

Nawoord

Het project ‘Mens en Evenwicht’ kan worden gezien als een noodzakelijk onderdeel van het

zorgprogramma TRIAZ. GGz WNB verkeert op dit moment echter in onzekere financiële

positie. Dit heeft tot gevolg dat het project vooralsnog niet wordt geïmplementeerd.

De opleiding tot verpleegkundig specialist GGz heeft voorzien in mijn behoefte naar meer

verdieping en kennis in het gebied dat tussen arts en verpleegkundige ligt. Wanneer ik naar

de cirkel van Hersey & Blanchard kijk, zijn mijn vaardigheden van bewust onbekwaam, naar

bewust bekwaam gegroeid. Vraagstukken die met een wetenschappelijke onderbouwing

opgehelderd worden, hebben nu meer betekenis gekregen. Ze zijn geloofwaardiger

geworden. Toch blijft er altijd nog een vraag in mijn hoofd gonzen wanneer ik een artikel

lees: klopt het wel wat hier beweerd wordt?

In mijn werkveld staat de functie van verpleegkundig specialist duidelijk in de

kinderschoenen. Zo zeer zelfs dat er in het meerjaren beleidsplan 2011 geen functie voor

deze professional is weggezet. Ik hoop met deze ‘Best Practice’ een positieve bijdrage te

hebben geleverd aan het geloof van de gezaghebbers van GGz WNB in de kennis en de

kunde van de verpleegkundig specialist GGz.

Het schrijven van dit afstudeerartikel was een forse uitdaging. Het taalgebruik is vaak

onnodig lastig, je moet heel strikt en consequent zijn, er mag niets aan het toeval worden

overgelaten, alles moet exact en volledig onderbouwd beschreven worden. Dit verbetert de

leesbaarheid van dit soort artikelen niet. Vaak wordt meerdere malen hetzelfde gezegd en

beschreven omdat je per hoofdstukje compleet en volledig moet zijn. Door mijn dyslexie

wordt dit nog meer bemoeilijkt. Mijn dank gaat daarom zeker uit naar de vrienden die dit

afstudeerartikel hebben gelezen en mij hebben geadviseerd over de structuur en de

schrijfstijl.

Ook gaat mijn dank uit naar mijn lieve kinderen. Ze hebben twee jaar lang een moeder op

zolder gehad. Ik hoop ze de komende tijd weer wat vaker te zien. Dank aan mijn lieve

vrienden die regelmatig even belde en mailde om mij een hart onder de riem te steken. Dank

aan allen die mij twee jaar lang hebben gesteund en gemotiveerd.

Literatuur

Bakker, E.J. (2011). Mens in Evenwicht, analyse van de werkwijze rondom

medicatieverstrekking, -bewaking en –begeleiding binnen de Transmurale Intensieve

Ambulante Zorg. GGz Westelijk Noord-Brabant, Bergen op Zoom.

Beijer, H. J. M. & De Blaey, K. J. (2002). Betere medicatiebegeleiding bespaart ziektelast en

geld. Pharmaceutisch weekblad 137 (17): pp. 611-614.

Bijl, J. van der (2006). Wetenschappelijk onderzoek en evidence based practice. Module

handleiding. HU. Utrecht.

Broers, C. J. M., Smulders, J. S., Ploeg, T. J. van der, Arnold, A.E.R. & Umans, V.A.W.M.

(2006). Nurse practitioner’ even bekwaam als assistent-geneeskundige voor de

behandeling van stabiele patiënten na een recent myocardinfarct, maar met meer

tevredenheid bij patiënten. Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde. p. 150: 2544-8

Brunero, S. & Lamont, S. (2008). Systematic screening for metabolic syndrome in

consumers with severe mental illness. Prince of Wales Hospital, Sydney, New South

Wales, Australia.

Brunero, S., Lamont, S. & Fairbrother, G. (2009). Prevalence and Predictors of Metabolic

Syndrome Among Patients Attending an Outpatient Clozapine Clinic in Australia.

Prince of Wales Hospital, Sydney, New South Wales, Australia.

Cahn, W., Ramlal, D., R. Bruggeman, Haan, L. de, Scheepers, F. E., Van Soest, M. M.,

Assies, J. & Slooff, C. J. (2008). Preventie en behandeling van somatische

complicaties bij antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor psychiatrie 50 (9), pp. 579-591.

Cohen, D. (2010). Screenen op metabole complcaties van atypische antipsychotica bij

volwassen patiënten met schizofrenie. Tijdschrift voor psychiatrie 52 (2010) 2, pp.

111-115.

Druss, B. G. & Esenwein von S. A. (2006). Improving general medical care for persons with

mental and addictive disorders, systematic review. Rollins School of Public Health,

Emory University, Atlanta GA 30322, USA.

Elling, H. (2009). Inleiding in de farmacotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghem. p. 62.

Georges, J. J. dr. & Polet, J. drs. (2010). Modulehandleiding Ontwerpproject MANP.

Academie gezondheidszorg, Centrum voor Verpleegkundige Studies MANP. HU,

Utrecht.

Hert, M. de, Dekker, J. M., Wood, D., Kahl, K. G., Holt, R. I. G. & Möller, H. J. (2009).

Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position

statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the

European Assciation for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of

Cardiology (ESC). University Psychiatric Centre Catholic University. Leuven, België.

Hasnain, M., Victor, W., Vieweg, R., Fredrickson, S. K., Beatty-Brooks, M., Fernandez, A. &

Pandurangi, A. K. (2008). Clinical monitoring and management of the metabolic

syndrome in patients receiving atypical antipsychotic medications. Department of

Psychiatry, Western Regional Integrated Health Authority, Sit Thomas Roddick

Hospital, Stephenville, Newfoundland, Canada.

Kannabiran, M. & Singh, V. (2007). Metabolic Sydrome and Atypical Antipsychotics: A

Selective Literature Review. York Clinic, London, United Kingdom.

Loonen, A. J. M. (2003). Effectiviteit van somatische zorg voor de psychiatrische patiënt.

COBObulletin; 36 (1): 30-2.

Lei, L. van der (2010). Medicatie voorschrijven door verpleegkundig specialist. Tijdschrift

voor nurse practitioners; 5(4): 29-31.

Moleman, P. prof. dr. (2009). Praktische psychofarmacologie. Vijfde druk tweede oplage,

Prelum uitgevers, Houten.

Opleidingsinstelling GGz Verpleegkundig Specialist ( 2009). CanMed: NVAO hbo-master

ANP GGz Stichting: Verpleegkundig Specialist.

Peters, F. drs., Koenraadt, G. drs., Schuit, H. ds. & Kauffman, K. drs. (2008). De

arbeidsmarkt- en opleidingsbehoefte aan nurse pratitioners en physician assistants’.

Onderzoeksrapport . p. 39. Kenniscentrum Beroepsonderwijs Arbeidsmarkt,

Nijmegen.

Pietersma P. M. M. C. drs., Rippen, K. drs. ing., Janssen, T. M. M. C. ir., Agasi, E. dr.,

Mierle, M. van drs. & Nijkamp, L. drs. (2002). Het strategieboek. Schiedam: BalMedia.

Richtlijn Bipolaire Stoornissen. Tweede, herziene versie. 2008. pp. 47-97. Nederlandse

vereniging voor Psychiatrie. De Tijdstroom. Utrecht.

Richtlijn Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie, 2010. pp. 75 / 6.1.8.

Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens in de Keten, 2008. pp. 6-8.

Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie bij volwassenen. 2009. pp. 21-

25.

Scheepers-Hoeks, A. M. J. W., Wessels-Basten, S. J. W., Scherders, M. J. W. T.,

Bravenboer, B., Loonen, A. M. J., Kleppe, R. T. & Grouls, R. J. E. (2008).

Schizofrenie en antipsychotica: samenhang met het metabool syndroom. Tijdschrift

voor psychiatrie 50. p. 10

Slooff, C. J., Sijtzema, H., Touw, K. P., Schilthuis, M., Withaar, F., Oven, W. van & Wiersma,

D. (2008). Diseasemanagement bij patiënten met psychotische stoornissen.

Maandblad Geestelijke volksgezondheid, jaargang 63, (nr 1) pp. 7-19.

Vulto, M. Vianen, G. (2009). Toekomstige behoefte verpleegkundig specialisten bij

somatische aandoeningen. Rapport van st. Health Management Forum in opdracht

van stuurgroep VBOC-project ‘Implementatie verpleegkundig specialist’.

Geraadpleegde websites:

Richtlijnen CBO. Geraadpleegd op 02-06-2011

http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/Geestelijke-gezondheidszorg/

Statistiek CBS. Geraadpleegd op 05-06-2011

http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=71860ned&D1=1,3,5,7,8&D2=1,2

&D3=22&D4=900,1142&D5=0,4,9,14,19-28&VW=T

Feiten en cijfers. Geraadpleegd op 02-06-2011

http://www.GGznederland.nl/de-GGz-sector/feiten-en-cijfers.html

Rapport: ‘Taakherschikking blijkt positief voor de kwaliteit van zorg’. 2007. Geraadpleegd op

11-02-2011.

http://www.IGZ.nl

Prestatie-indicatoren farmacie. Geraadpleegd op 04-05-2011

http://www.knmp.nl/downloads/medicijnen-

zorgverlening/kwaliteitsindicatoren/IndicatorenZichtbareZorg.pdf

Lareb. Geraadpleegd op 08-05-2010.

http://www.lareb.nl/kennis/publicaties.asp

Farmacotherapeutisch Kompas. Geraadpleegd op diverse data.

http://www.fk.cvz.nl

Meldingen incidenten m.b.t. veiligheidscultuur in ziekenhuizen. Geraadpleegd op 08-05-

2011.

http://www.lareb.nl/documents/Ranglijst%20meldende%20ziekenhuizen%202010.pdf

Medicatieoverdracht. Geraadpleegd op 08-05-2011.

http://www.medicatieoverdracht.nl/artikelen/raadplegen.asp?display=2&atoom=9008&atoom

srt=2&actie=2&menuitem=189

Verpleegkundigen en verzorgenden Nederland. Geraadpleegd op 03-01-2011.

http://www.venvn.nl/LinkClick.aspx?fileticket=nN76g9HsSko=&tabid=679

Behorend bij verwijzing naar therapietrouw bij inleiding/ of hoofdstuk 1. Geraadpleegd op 11-

02-2011.

http://www.nivel.nl/pdf/factoren-gerelateerd-aan-farmacotherapietrouw-chronisch-zieken.pdf

Over therapietrouw en de rol van begeleider p. 2. Geraadpleegd op 11-02-2011.

http://nvl002.nivel.nl/postprint/pppp3813.pdf

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Geraadpleegd op 26-12-2010

http://www.ntvg.nl/publicatie/kosten-van-intensieve-zorg-nederland/volledig

Artikel Broers et al., 2006. Patiënttevredenheid. Geraadpleegd op 11-02-2011

http://www.ntvg.nl/publicatie/39nurse-practitioner39-even-bekwaam-als-assistent-

geneeskundige-voor-de-behandeling-van-s

Richtlijn somatische complicaties bij antipsychotica gebruik.

http://www.nvasp.nl/index.php/bulletin/5-richtlijn-somatische-complicaties-bij-antipsychotica-

gebruik

Enquête somatische bijwerkingen bij ambulante patiënten

http://www.nvasp.nl/index.php/component/poll/3-bijwerkingen-van-psychofarmaca-bij-

ambulante-patienten-is-de-verantwoordelijkheid-van

Richtlijn Bipolaire-stoornissen. Geraadpleegd op 30-05-2011.

http://www.nvvp.net/DecosDocument/Download/?fileName=GIevzXG3Tb8bZjkqp8aM61TTng

7envNgTDu8syxc2xrrr7WWZUutprHjpKWBQzsU&show=1

Rijksoverheid, verpleegkundig specialist. Geraadpleegd op 21-02-2010

http://www.rijksoverheid.nl/#ref-minvws

RIVM score medicatiebewaking en –begeleiding Nederland t.o.v. andere landen.

Site bezocht op 3 juni 2011.

http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o7661n32964.html

Cijfers en data geneesmiddelengebruik. Geraadpleegd op 06-06-2011.

http://www.sfk.nl/publicaties/farmacie_in_cijfers/2010/2010-42.html

Trimbos instituut. Geraadpleegd op 21-02-2010

http://www.trimbos.nl/nieuws/maandblad-geestelijke-volksgezondheid/archief/2008/nr-1---

januari/diseasemanagement-bij-patienten-met-psychische-stoornissen

Havenaar, J. Splunteren van P. Winnink, J. (2008). ‘Koersen op kwaliteit in de zorg’.

Koninklijke van Gorcum BV. Assen.

http://books.google.nl/books?hl=nl&lr=&id=YbMNXuB1-

D0C&oi=fnd&pg=PA152&dq=Anton+Loonen.+Effectiviteit+van+somatische+zorg+voor+de+p

sychiatrische+patient&ots=b3LKeemEEH&sig=K1L0MOfrrOfsgLkUXGdhcHTMXWY#v=onep

age&q=medicatiebewaking&f=false

INK-model; Site bezocht op 11-02-2011

http://nl.wikipedia.org/wiki/INK-model

Universiteit van Tilburg. Bronvermelding volgens richtlijnen van de APA. Geraadpleegd op

08-06-2011

http://drcwww.uvt.nl/its/voorlichting/handleidingen/bibliotheek/apa.pdf