Samenvatting Blok 1: Medisch Professionele Vorming: Arts en Patiënt.

Bevat:

- Het geneeskundig proces: H1-8- Communicatie in de medische praktijk: H1-3- Clinical Epidemiology: H1 (pg. 1-6), H3 (pg. 41-45), H4- Medische psychologie: H2-4, 11-13, 19-20- Inleiding in evidence-based medicine: H4.1-4.2, 4.4- Medische ethiek: 1.1-1.4, H1.6, H1.8, H3-3.3.6. H5.5, H5.7, H7.5-7.6- Volksgezondheid en de gezondheidszorg: Ht1.3, H9.3, H10.1-10.4, H7- Medical Statistics at a glance: H1, H4-6, H75 (pg. 75 ‘Correlation’)- Extra teksten uit:

o ZSO-10o ZSO-11o ZSO-12o ZSO-14

Mensen hebben vaak klachten, dit kan variëren van een lichte hoofdpijn of vermoeidheid, tot het hebben van intense pijn. Het hebben van klachten leidt dus niet altijd tot klagen, het uiting geven aan die klachten. Maar iemand die klachten heeft, is niet altijd ziek en voelt zich ook niet altijd ziek. Zo kan iemand met een gebroken bot klagen over de pijn, maar zich niet ziek voelen. Het zich ziek voelen is altijd een meer algemeen gevoel van malaise. Ook neemt iemand met klachten en/of een ziektegevoel niet altijd de ziekterol aan. Een ziekterol aannemen houdt in dat de persoon zijn normale taken naast zich neerlegt en zich focust op het beter worden, door bijvoorbeeld rust te nemen. Ook is de persoon niet verantwoordelijk voor zijn ziekte. Meestal probeert de persoon er ook achter te komen wat er aan de hand is en kan naar de dokter gaan. Krijgt hij dan een diagnose, dan heeft hij een ziekte.

Een ziekte (disease) houdt in dat iemand objectieve en meetbare biomedische afwijkingen heeft van het normale functioneren. Dit kan samen gaan met een ziektegevoel (illnes), klachten en/of ziekterol (sickness), maar dit hoeft niet per se. Mensen kunnen elk van de drie hebben of slechts een, en alle combinaties daar tussen in.

Over het benoemen, ontstaan en verdwijnen van ziekten zijn twee benaderingen ontstaan, aan de ene kant het ontdekken, aan de andere kant het construeren. Het ontdekken gaat ervan uit dat ziekten werkelijk bestaande, duidelijk afgegrensde eenheden zijn, waarbij symptomen een eigen samenhang en oorzaak hebben, die kunnen worden ontdekt. Het constructivisme zegt dat ziekten min of meer toevallige constructies zijn, waarbij wij samenhang maken die eigenlijk niet bestaat, die tot een eenheid zijn geconstrueerd en benoemd door de arts en het ziektebeeld en naam verandert steeds door maatschappelijke veranderingen. Overigens is het nog maar de vraag door wie het constructieproces wordt geleid, bij de medische constructie ligt het accent op hoe de medische wetenschap een ziekte construeert. De maatschappelijke constructie heeft het over de wijze waarop ziekte onder invloed van maatschappelijke factoren wordt gedefinieerd. Deze hoeft niet per se samen te lopen met de medische constructie. De lekenconstructie zijn de opvattingen over de ziektebeelden van medisch-professioneel ongeschoolden, over de symptomen en de therapie en prognose. De medische constructie bepaalt hoe de medici de diagnose stellen en de behandeling plannen. De maatschappelijke constructie bepaalt hoe de samenleving omgaat met hun zieken. De lekenconstructie bepaalt of iemand naar de dokter gaat en de zelfmedicatie.

Naamgeving van ziekten kan op verschillende manieren gebeuren (soms heeft dezelfde ziekte meerdere namen over meerdere categorieën):

- De verwekker van de ziekte (bijvoorbeeld infectieziekten, zoals amoebiasis.)- De ‘ontdekker’ van de ziekte (Parkinson, etc.), in het geval van gebruik eigennamen voor de

aanduiding van de ziekte worden zij eponiemen genoemd.- De pathologisch-anatomische basis (ulcus duodeni)- Biochemische basis (phenylketonurie)- Het pathofysiologische proces dat ten grondslag ligt aan die ziekte (aids)- Een beschrijving van de klinische symptomen (CVS)

Als men alleen kijkt naar de lichamelijke problemen, dan is dit vanuit de somatogene ziekteopvatting, dat het lichaam als het ware een biologisch organisme is dat niet goed functioneert. De sociogene ziekteopvatting is het verantwoordelijk achten van omgeving en persoonsgebonden factoren.

Het ontologische ziektebegrip legt de nadruk op de ziekte en ziet het als een aparte entiteit dat onafhankelijk van de zieke mens bestaat en van buitenaf de mens binnendringt. Dit kan op twee manieren worden geïnterpreteerd, aan de ene kant als primitieve, magische oorzaak, aan de andere kant als zuivere, conceptuele, ideale ziekte. Het medisch-biologisch ziektebegrip legt de nadruk op een anatomische of fysiologische afwijking. Dit lijkt op het ontologische ziektebegrip, maar nu als onderdeel van het lichaam, met een plaats daarin. De ziekte zat in het lichaam. Het gedragswetenschappelijke ziektebegrip legt de nadruk op ziektegedrag, ziek zijn is gedrag, evenals gezond zijn, deze is verwant aan het biopsychosociale model. Het antropologische ziektebegrip legt de nadruk op het zieke mens, ziek zijn hoort bij het leven, het menselijk bestaan. Pijn en lijden maakt ons ervan bewust dat wij anderen nodig hebben. Wat is de zin van een ziekte, is een van de vragen waaraan het antropologische ziektebeeld veel aandacht schenkt.

Over de zin van ziekte zijn verschillende ideeën, zoals de medisch-biologische oorzaak en de signaalfunctie. In de gangbare geneeskunde gaat men er meestal vanuit een medisch-biologische oorzaak, vaak wordt deze dan ook gevonden. Er wordt dan ook gezegd dat een ziekte zonder medisch-biologische oorzaak geen zin heeft. Een ziekte heeft dan ook geen zin als er geen behandeling voor bestaat. De signaalfunctie zegt dat een ziekte een waarschuwing is, dat er iets mis is in het lichaam, maar het zou dan een slecht signaal zijn, want soms voelen we niks van beginnende ziektes en is de pijn nog steeds heftig als de diagnose al bekend is. Er wordt met de zin van ziekte in een antropologisch perspectief bedoelt wat de betekenis is van die ziekte in het licht van de levensloop van die patiënt, hoe gaat hij ermee om.

Bij ziektegedrag, hoe een persoon omgaat met een ziektegevoel, klachten en ziekte, hang vooral af van de ‘health beliefs’, attributies en ‘self-efficacy’. Health beliefs zijn de ideeën, gedachten en overtuigingen van de persoon over de oorzaken en gevolgen van de klachten. De persoon kan deze ideeën krijgen van familie, vrienden, tv, internet, etc. Deze ideeën zijn meestal aan verandering onderhevig. Attributies zijn letterlijk toewijzingen bedoeld die bij de klacht horen, zoals verwachtingen over de ernst, verloop en behandelbaarheid van de klachten, deze lijken erg op de health beliefs, maar zijn specifieker voor die klachten. Self-efficacy gaat over hoe erg de persoon gelooft dat hij zijn eigen klachten kan beïnvloeden, des te hoger, des te meer heeft hij het gevoel dat hij het kan beïnvloeden.

Hoe een persoon zijn klachten, symptomen ervaart, kan worden duidelijk gemaakt aan de hand van het symptoomperceptiemodel. Normale fluctuaties, zoals het menstruatiecyclus, emoties, zoals angst en woede, omgevingsfactoren zoals pollen en (chronische) ziekte zorgen samen voor de somnatische informatie. Op delen van deze informatie wordt vervolgens nadruk gelegd, door zowel

externe informatie, zoals nieuwsberichten, als ook selectieve aandacht, dat de patiënt op dat type symptomen let, en negatieve affectiviteit, ookwel neuroticisme, waardoor mensen meer aandacht aan hun eigen klachten besteden. De somnatische informatie waarop nadruk is gelegd heten de somnatische sensaties, hoe zij vervolgens deze sensaties interpreteren en welke betekenis of verklaring zij hieraan geven bepaalt uiteindelijk de klachten gegeven.

Het ziektegedrag heeft drie doelen, het verklaren van de klacht, een behandeling zoeken en de ziekte voorkomen. De persoon kan zijn ziekte rationeel en irrationeel, gekoppeld aan eigen gedrag of losgekoppeld daarvan, verklaren. Het zoeken naar een verklaring kan soms ook fout gaan, want de persoon kan depressief worden als hij niks kan vinden, of een heel erg foute verklaring vinden, waarvan hij angstig wordt, dit angstiger worden zorgt ervoor dat de persoon meer op de klachten let, waardoor zij nog erger lijken, een vicieuze cirkel dus, dit noemt men piekeren, een ergere versie is catastroferen, waarbij de persoon ook nadruk legt op de negatieve afloop van de klachten, zoals de dood. Een hieraan tegengestelde vorm is het bagatelliseren, waarbij de patiënt denkt dat het wel goed zal komen en zijn ogen sluit voor de ernst van de klachten. Het zoeken naar een behandeling houdt in dat de persoon naar klachtreductie streeft, het verminderen van de ernst, frequentie en duur van de klachten. Dit kan door naar een dokter te gaan, maar ook door een naar een alternatieve genezer te gaan of door rust te nemen. Een ziekte voorkomen is het minst populaire, doordat het meestal op de lange termijn werkt en geen directe voordelen oplevert.

Ziektegedrag is onder te verdelen in 4 categorieën:

1. Niets doen, het gaan vanzelf wel weer over. Wanneer dit succesvol is heet dit self-limiting.2. Lekenhulp, het advies vragen of zoeken bij familie, vrienden, omgeving en het internet en

andere bronnen. Deze adviezen kunnen zowel positief en effectief zijn, of schadelijk.3. Zelfzorg, de persoon probeert het zelf op te lossen, door rust te nemen, een aspirine te

nemen of een kop thee.4. Professionele hulp, naar de dokter gaan. Dit gebeurt slechts in 10% van de gevallen, de rest

kiest voor de andere 3 opties. Of een persoon naar de dokter gaat hangt van vele factoren af, onder anderen de beschikbaarheid, de kosten, de ernst van de klacht, de self-efficacy, zijn omgeving en zijn persoonlijkheid, het geloof in het nut van het bezoek, etc.

Het ziektegedrag is een onderdeel van het omgaan met de klachten, coping, wat ook weer wordt beïnvloed door de kennis en het begrip van de ziekte die de persoon heeft.

Stress wordt veroorzaakt door stressoren, die zowel een positieve, neutrale als negatieve verandering teweeg kunnen brengen. Er zijn drie verschillende soorten stressoren:

- Ingrijpende levensgebeurtenissen, eenmalige gebeurtenissen met een grote impact op je leven, zoals een overlijden van een naaste, een huwelijk of een geboorte.

- Chronische stressoren, een voortdurende situatie die in ernstige mate invloed heeft op het leven van een persoon, zoals een chronische ziekte.

- Dagelijkse moeilijkheden, de stress van het dagelijks leven, allemaal kleine dingetjes.

Stressoren kunnen ook andere stressoren veroorzaken, dit zijn de secundaire stressoren, de eerste stressor is dan de primaire stressor. Als deze zich op een gaan stapelen, stressor op stressor, dan spreken we van een cumulatie van stress. Hoe groter de verandering is die de stressor met zich mee brengt, hoe meer stress hij teweeg brengt. Een ander eigenschap die de stress die wordt veroorzaakt door een stressor is de beheersbaarheid van de persoon op de stressor, zowel objectief als subjectief. Over het algemeen is het zo dat een grote beheersbaarheid tot minder stress leidt. Dan is er ook nog de voorspelbaarheid, of de patiënt zekerheid heeft van wat er gaat gebeuren. Een hogere

voorspelbaarheid is minder stress. De ambiguïteit van een stressor kan ook stress veroorzaken, wanneer de patiënt niet weet of iets positief of negatief is. De confrontatie met de stressor, de stressreactie kan worden ingedeeld in 2 categorieën, de psychologische reactie, welke cognitieve, gedragsmatige en emotionele reacties omvat, en de fysiologische reactie, bijvoorbeeld de Flight-Fear-Fight, ook wel bekend als de vlucht of vecht reactie. Het volhouden van deze lichamelijke reactie voor te lang achter elkaar kan tot lichamelijke schade leiden. Hoe mensen met een stressreactie reageren op een stressor hangt af van de primaire inschatting, de secundaire inschatting en de eventuele hulpbronnen. De primaire inschatting gaat over de aard van de stressor, is het positief, negatief of neutraal? De secundaire stressor gaat erover of de persoon genoeg hulpbronnen heeft om de stressor het hoofd te bieden, de uitdaging aan te gaan. Hulpbronnen kunnen psychologisch, zoals optimisme en self-efficacy zijn, sociaal, zoals steun uit de omgeving, of praktisch, zoals financieel en vervoersmogelijkheden. Hoe mensen vervolgens omgaan met de stress heet coping. Hierin zijn twee strategieën te ontdekken, probleemgerichte coping, welke focust op het zoeken naar een oplossing van het probleem of om het hanteerbaarder te maken, zoals informatie zoeken en emotiegerichte coping, welk als doel het reguleren van de eigen stressreactie heeft, doormiddel van bijvoorbeeld bidden of afleiding zoeken. Het is niet zo dat een soort altijd beter is dan de andere, beiden zijn nodig. Proactieve coping is een vorm van coping is eerder gericht op het voorkomen van complicaties en stressoren.

Het klagen over klachten heeft een communicatieve functie en hierin kunnen twee aspecten worden onderscheiden, het inhouds- en het betrekkingsaspect. Het inhoudsaspect gaat letterlijk over wat de klager zegt. Aan de woorden gezegd kunnen vaak meerdere betekenissen worden toegekend. Zo kan zeggen dat jij buikpijn hebt duiden op een stekende pijn, een zeurende pijn, kramp, etc. Het betrekkingsaspect gaat erover wat de bedoeling is van het klagen, wil hij begrip, wil hij verzorgt worden, etc. Dit aspect is vaak gecompliceerd en verborgen en moet worden opgemaakt uit het non-verbale gedrag van de persoon. Men kan nooit niet communiceren, zelfs het totaal ontwijken van iemand geldt als communicatie. Verbaal communiceren is letterlijk wat de persoon zegt, non-verbaal is de toonhoogte, intonatie, gezichtsuitdrukking, houding, etc. Dan is er ook nog het relatieniveau, de communicatie waaruit duidelijk wordt hoe de relatie tussen twee partijen is, deze is meestal van non-verbale aard en kan worden gezien in de houding tegen over elkaar. Metacommunicatie is communicatie over communicatie, waarin wordt gesproken over hoe zij communiceren en de gedragsregels daarover. Het is mogelijk dat er paradoxen zijn of juist congruenties zijn op het verbale en non-verbale niveau, wanneer wat iemand zegt overeenkomt of juist niet met zijn houding, het non-verbale. De laatste moet als dokter voorkomen worden, want het kan verwarrend en leugenachtig overkomen en meestal heeft het non-verbale niveau de overhand. Het kan ook binnen in een niveau voorkomen, of tussen het inhoudsaspect en het relatieniveau

Bij het verkennen van de problemen van de persoon wordt vaak het SCEGS-model aangehouden. SCEGS staat voor het volgende:

- Somatisch, de letterlijke klachten van de persoon.- Cognitie, wat hij denkt dat is het, waardoor het komt en of de patiënt hierover piekert,

catastrofeert of bagatelliseert, wat zij denken dat de dokter hieraan gaat doen, wat de patiënt hieraan kan doen, etc.

- Emotie, hoe hij zich hierdoor voelt.- Gedrag, hoe is zijn gedrag (vermijdingsgedrag in het speciaal) verandert door de klachten,

hoe gaat hij ermee om, medicijngebruik, de manier waarop er over de klachten wordt gepraat.

- Sociaal, hoe reageert zijn omgeving, wat doen zij, wat zeggen zij dat het is.

Zoals je kan zien is een ziekte meer dan alleen de symptomen, ook de gevoelens en gedachten spelen een rol. Dit heet het biopsychosociale model. Hierin zijn de arts en patiënt gelijkwaardig, de patiënt weet immers als geen ander hoe de pijn voelt en waar. Eventueel kunnen cognities en gedrag die het genezingsproces negatief beïnvloeden of anderzijds een negatief effect hebben, bijgesteld worden met gedragstherapie.

Gedrag kan op meerdere manieren worden beïnvloedt:

- Klassieke conditionering. Ook bekend van de Pavlov reactie. Een ongeconditioneerde stimulus zorgt voor een ongeconditioneerde respons. De ongeconditioneerde stimulus wordt gekoppeld aan een geconditioneerde stimulus, waardoor de geconditioneerde stimulus een geconditioneerde respons (dezelfde als de ongeconditioneerde respons) oproept. Er kan daarna ook nog stimulusgeneralisatie plaatsvinden, waarbij objecten of dingen die te maken hebben met de geconditioneerde stimulus ook de geconditioneerde respons oproepen.

- Operante conditionering. Er is een stimulus, die veroorzaakt een respons, deze respons kan worden bekrachtigt door een bekrachtiger, als het bijvoorbeeld een merkbaar positief en direct effect oplevert, zorgt het voor vaker gebruik van de respons op de stimulus, is er geen merkbaar effect, dan zal het gebruik van die respons afnemen.

- Sociaal leren, men imiteert de omgeving of zijn modellen, om zo de gewenste uitkomst de krijgen. Zie persoon A dat persoon B een beloning krijgt voor oplettend gedrag, dan zal persoon A geneigd zijn oplettend gedrag te vertonen, om zo op die manier ook een snoepje te scoren.

Om de patiënt goed te kunnen helpen, moet de arts de patiënt en de klacht goed begrijpen, de vraagverheldering. Dit bestaat uit twee delen: ‘Wat is de concrete vraag waarvoor de patiënt hulp wil?’ en ‘Wat zijn de wensen en verwachtingen van de patiënt over de manier waarop die hulp kan worden gegeven en de rol van de arts daarin?’. In het duidelijk maken van de antwoorden is het woord vooral aan de patiënt, en het kan men vragen van de dokter worden gestuurd, open vragen zijn hiervoor het meest geschikt, omdat daarop veel genuanceerder antwoord kan worden gegeven dan een ja of nee vraag, op de antwoorden van deze vragen kan dan weer explorerend worden doorgevraagd. Daarnaast speelt het observeren van de patiënt ook een belangrijke rol, hiermee kan snel de gemoedstoestand en status van een patiënt worden vastgesteld. Hiermee moet men wel op passen, want dit kan sterke persoonlijke oordelen en stereotypen aan een patiënt verbinden. Daarnaast kan men zien aan hoe de patiënt binnenkomt, bijvoorbeeld met traagheid, kan betekenen dat de patiënt er weinig vertrouwen in heeft, of is het juist een symptoom. Ook laat een seconde van slechts 5 seconden de patiënt uit zichzelf informatie geven. Als een patiënt opeens midden in een gesprek van stemming of houding verandert, kan het zijn dat het onderwerp gevoelig ligt, hierover kan worden doorgevraagd. Mocht het gesprek om de een of andere reden stroef verlopen, omdat de patiënt erg boos is of over emotioneel, dan kan de dokter stappen nemen om het gesprek weer terug op de rails te zetten. Deze zijn als volgt:

1. Lastige situatie waargenomen, te herkennen aan verbale en non-verbale signalen en ook door het gevoel en gedachten van de dokter zelf, bijvoorbeeld ‘Goh, wat een irritante zak is hij toch.’

2. Diagnosticeren van het probleem, de dokter stapt als het ware uit het gesprek en kijkt wat precies het probleem is, op dit punt kan de dokter ook beslissen dat het meer is dan alleen een lastig gesprek, dat het een psychisch probleem is en dus moet worden opgenomen in de differentiaal diagnose.

3. Interveniëren, ingrijpen, dit kan op meerdere manieren:

i. Exploreren, doorvragen naar de rede van het gedrag, toon hierbij begrip en empathie.

ii. Begrenzen, een grens trekken, van verder dan dit ga ik niet. Meestal niet handig om patiënten bevelen te geven.

iii. Combinatie van de vorige twee, hierbij is de volgorde van belang. Komt het gedrag voor uit emotie, dan de eerste, is het gedrag zo omdat een gewoonte of bedoeling is, dan de tweede.

4. Ga verder met het gesprek, bij afsluiting van het interveniëren vragen of de patiënt met de gestelde voorwaarden akkoord gaat.

Aan het eind van de vraagverheldering moet de dokter samenvatten en reflecteren op wat hij tot zover heeft doorgekregen, hierdoor kan hij controleren of alles goed is overgekomen. Aan de hand van deze vraagverheldering kan de dokter zijn hulp toespitsen en ook vast stellen of hij de goede dokter is voor deze patiënt. Zo moet een medische verklaring voor zaken van juridische of financiële aard nooit door de huisarts van die persoon zelf worden afgegeven, maar door een onafhankelijke arts.

Er kunnen een vijftal van mogelijke arts-patiëntrelatietypen worden benoemd:

1. Paternalisme, beperkte biomedische focus, veel vragen van de arts. Weinig of geen aandacht voor het sociale of emotionele.

2. Uitgebreide biomedische focus, veel vragen, zowel over biomedische als psychosociale onderwerpen.

3. Biopsychosociale focus, balans biomedisch en psychosociaal.4. Psychosociale focus, iets meer focus op het psychosociale.5. Consumentisme, arts beantwoord vragen patiënt

Het Nederlandse zorgsysteem kan worden ingedeeld in meerdere lijnen of echelons. De eerste lijn bestaat uit de huisarts, de fysiotherapeut en de eerstelijnspsycholoog. Deze lijn wordt soms overgeslagen, en dan gaan mensen meteen naar de specialist, de tweede lijn. De derde lijn zijn de enorm gespecialiseerde, zoals universitaire ziekenhuizen. Vrouwen gaan eerder naar de dokter dan mannen, en hetzelfde geldt voor mensen met een lagere socio-economische status en ouderen. Van de 10% die naar de huisarts gaat, wordt 4% verder verwezen, of binnen de eerste lijn, of naar de tweede lijn.

Een type dokter waar we nut wat meer op in gaan is de bedrijfsarts, die zich richt op de bescherming en bevordering van de gezondheid van de werkende, in relatie tot iemands werk. Dit specialisme is voor een groot deel gebaseerd op het model van belasting en belastbaarheid:

1. Belastende factoren en regelmogelijkheden, dit zijn alle uitwendige kenmerken van het werk en de omgeving die reacties veroorzaken in het individu. De regelmogelijkheden zijn de mogelijkheden die aanwezig zijn om zelfstandig verandering aan te brengen in het werk. Deze kunnen in 4 categorieën worden ingedeeld:

a. Arbeidsinhoud, het omvat de belasting op lichaam en geest als gevolg van het uitvoeren van de voorgeschreven taken.

b. Arbeidsomstandigheden, de omstandigheden waaronder het werk wordt uitgevoerd, het kan gaan om fysische, chemische of biologische omstandigheden.

c. Arbeidsverhoudingen, belasting door slechte leiding, gebrek aan ondersteuning van collega’s en pesterijen op het werk.

d. Arbeidsvoorwaarden, belasting die te maken heeft met de organisatie van het werk, zoals ploegendiensten en het salaris.

2. Belastingverschijnselen, de op korte termijn waarneembare reacties op de belastende factoren, deze zijn na een herstelperiode weer weg.

3. Belasting gevolgen, de meer permanente gevolgen van de belastende gevolgen, deze kunnen zowel positief, het opbouwen van spierkracht, als negatief, gezondheidsschade, zijn.

4. Verwerkingsvermogen, het totale lichamelijke en geestelijke vermogen om belasting te verwerken, dit kan worden verminderd door ziekte en vergroot door gezondheidsbevordering

De belangrijkste taken van de bedrijfsarts zijn, waarin de werkgever ook verplicht is deze te laten verrichten, zijn:

1. De aanstellingskeuring, indien nodig. Het testen of de kandidaat medisch geschikt is voor de baan.

2. Het toetsen van de risico-inventarisatie en –evaluatie en daarover adviseren. Een onderzoek naar de gezondheidsrisico’s van een werkplek

3. Arbeidsomstandigheden spreekuur, een spreekuur voor klachten waarvan de patiënt vermoedt dat deze te maken hebben met het werk.

4. Uitvoeren arbeidsgezondheidskundig onderzoek. Onderzoek naar de gezondheid van de individuele werknemer

5. Begeleiding van werknemers die door ziekte niet in staat zijn hun werk te verrichten.

Als de dokter eenmaal het probleem van de patiënt heeft vastgesteld, moet de dokter tot een differentiële diagnoses komen, en van daaruit tot een diagnoses. Een diagnoses kan op meerdere manieren worden verkregen, zo zijn er het ziektescriptmodel (het herkennen van een ziektebeeld in een blik), het prototypemodel (een standaardbeeld van een ziekte als kapstok voor verwante ziekten), causaal redeneren (dit betekent dat, dat betekent dit, et.) en de hypothetische-deductieve methode. Bij de hypothetische-deductieve methode gaat men de volgende stappen af:

1. Opstellen differentiële diagnose, welke mogelijkheden zijn er allemaal bij deze klachten (inductie)?

2. Aanbrengen hiërarchie in de differentiële diagnoses, het ordenen van de mogelijkheden op grond van waarschijnlijkheid. Sommigen ziekten zijn minder waarschijnlijk dan anderen, maar kunnen zo ernstig zijn dat het toch handig is om die eerder uit te sluiten of te bevestigen.

3. Het uitsluiten of bevestigen van mogelijkheden uit de differentiële diagnoses (deductie).

De waarschijnlijkheid van een ziekte hangt af van de lichamelijke, geestelijke en sociale kenmerken van de patiënt, zo komen bepaalde ziekten vaker voor onder ouderen dan jongeren, meer onder Marokkanen dan Zweden, meer onder mannen dan vrouwen.

Incidentie is hoe vaak er in een tijdsperiode nieuwe patiënten met een bepaalde ziekte worden gevonden. Dit wordt onderzocht aan de hand van cohort studies, een cohort is een groep mensen die in het begin van de studie een ding gemeen heeft. Prevalentie is het aantal zieken met die aandoening op een punt in tijd (puntprevalentie), in de praktijk wordt dit over een langere tijdsperiode gemeten (periodeprevalentie). Dit wordt onderzocht aan de hand van prevalentiestudies, ook wel cross-sectionele studies genoemd. Er kan ook met de incidentie en prevalentie gerekend worden. Zo zijn er de volgende sommen: ‘prevalentie = incidentie * gemiddelde duur van de ziekte’ en ‘prevalentie/incidentie = gemiddelde duur van de ziekte’. De incidentiedichtheid wordt gemeten in patiënt-jaren. Een patiënt wie 10 jaren wordt gevolgd levert 10 jaren aan in dit onderzoek, een patiënt wie 1 jaar wordt gevolgd 1. De incidentiedichtheid wordt dan ook uitgedrukt in het aantal nieuwe ziektegevallen per het totale aantal patiënt-jaren met risico.

Deze maten worden gebruikt om de volksgezondheid weer te geven, de ’omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking’. De gezondheid van het individu, en bij extensie, ook het volk, is afhankelijk van biologische en genetische factoren, de fysieke en sociale omgeving, de leefstijl en gezondheidszorgsysteem. Of iemand goede toegang heeft tot het zorgsysteem hangt af van de volgende vier factoren:

- Financiële toegankelijkheid, kan de zorg betaalt worden, een deel wordt dan wel gedragen door verzekeringen en tegemoetkomingen, door bijvoorbeeld het sociale en genationaliseerde verzekeringsstelsel, maar dat is niet altijd genoeg. In Nederland is het zo dat niemand mag worden afgewezen voor een basisverzekering en hoeven mensen jonger dan 18 jaar geen premie hiervoor te betalen. Voor mensen die dit niet goed kunnen betalen bestaan tegemoetkomingen.

- Geografische toegankelijkheid, zijn de voorzieningen dichtbij genoeg.- Tijdige toegankelijkheid, zijn de wachtrijen niet te lang.- Culturele toegankelijkheid, ligt er geen stigma op de aandoening

Deze studies zijn dus goed te gebruiken in dynamische populaties, een populatie waarin veel individuele mensen in of uit gaan. Een nadeel van deze studies is dat mensen soms niet lang genoeg gevolgd worden om de gevolgen van een factor te zien. Voor deze studies kunnen verschillende soorten groepen van mensen worden gebruikt:

- Willekeurige groep (random sample). Elke mens in een populatie heeft een even grootte kans om te worden opgenomen in het onderzoek.

- Waarschijnlijkheidsgroep (probability sample). Elk persoon heeft een bekende, maar niet per se gelijke, kans om te worden opgenomen. Om de kansen, de sample fraction, de verhouding mensen uit bepaalde etnische groepen, gelijker te maken, kan men oversampling toepassen, waarbij meer mensen uit een of meerdere groepen worden genomen, of undersampling, waarbij juist minder mensen uit bepaalde groepen worden genomen.

- Gemakkelijkheid groep (convenience sample). Een niet willekeurige groep, gewoon mensen uitgekozen omdat ze gemakkelijk te verkrijgen waren.

- Pak ze groep (grab sample). De patiënten werden opgenomen omdat de onderzoekers ze tegenkwamen.

Enkele andere ziektematen zijn:

- Ziektemortaliteitsratio, het gedeelte van de patiënten die overlijdt aan een ziekte.- Complicatieratio, gedeelte van de patiënten die een complicatie krijgen van de ziekte of zijn

behandeling.- Overlevingsratio, het gedeelte van patiënten dat de ziekte overleeft.- Zuigelingensterfte, aantal kinderen jonger dan 1 jaar gestorven/aantal levenden geboren in

hetzelfde jaar.- Kindersterfte, aantal kinderen jonger dan 5 jaar gestorven/aantal levenden geboren.- Neonatale sterfte, aantal kinderen stil geboren of gestorven jonger dan 1 week/ aantal

levenden geboren datzelfde jaar.- Moedersterfte (maternale sterfte), aantal sterftegevallen gerelateerd aan bevalling/aantal

levenden geboren datzelfde jaar.

Een epidemie is een hoge concentratie van nieuwe ziektegevallen in een bepaald gebied. Een pandemie is de term gebruikt wanneer een ziekte heel wijdverspreid is. Wanneer een ziekte veel meer voorkomt in een bepaald gebied, dan is dat een endemisch gebied voor die ziekte.

Er zijn ook meerdere methoden om van een differentiële diagnose tot de echte diagnose te komen:

1. Diagnose à vue, het meteen herkennen van de ziekte.2. Patroonherkenning, het meteen herkennen van het ziektebeeld en de daaraan gekoppelde

ziekte.3. Algoritme gebruik, het gebruik van een stappenplan voor het herkennen van een ziekte, via

bijvoorbeeld ja/nee vragen of tests wordt de uiteindelijke ziekte vastgesteld. Een beetje te vergelijken met deze determinatietabel van bomen (http://www.natuurenbos.be/~/media/Files/Publications/2008/Bomendeterminatietabel.pdf).

4. Het uitsluiten of bevestigen van één diagnose, elke diagnose wordt een voor een bekeken. Onwaarschijnlijke diagnoses probeert men uit te sluiten, waarschijnlijke diagnoses te bevestigen.

5. Hypothese toetsende methode, alle diagnoses worden een voor afgewerkt totdat de juiste is gevonden, op de volgorde die in stap 2 van de differentiële diagnoses is vastgesteld.

6. Sleepnetmethode, bij vage klachten wordt uitgebreid onderzocht, zowel in de vorm van een uitgebreide tractusanamnese als in testen, in de hoop de diagnose in het net te vangen.

De anamnese is een van de meest belangrijke onderdelen van de diagnostiek. De anamnese moet ook echt als een apart gedeelte worden ingeleid, na de vraagverheldering, geef dus aan dat je nu vragen gaat stellen. Alleen al op basis hiervan kan in 70 tot 80% van de gevallen de juiste diagnose gesteld worden. Het is dan ook vaak zo dat, als er nog twijfel bestaat over de diagnose na een uitgebreide anamnese en onderzoek, dat het beter is om de anamnese opnieuw af te nemen dan om aanvullend onderzoek af te nemen. Meestal wordt gebruikgemaakt van een gerichte anamnese, waarbij de diagnostische hypotheses worden getest. Dit is het beste bij één of een beperkt aantal hypotheses. Maar er zijn ook enkele nadelen:

- Door gerichte vragen kunnen mogelijke andere oorzaken gemist worden.- De arts kan een verwachte diagnoses hebben, waardoor nieuwe informatie niet objectief

wordt beoordeeld en fout geïnterpreteerd, het tunnel denken.- Een patiënt kan meerdere aandoeningen tegelijk hebben in plaats van een grote aandoening.

De algemene anamnese wordt gebruikt geen duidelijk diagnostisch idee heeft en daar meer gegevens voor nodig heeft. Dit kan door de hoofdklacht (voor duidelijk omschreven klachten) verder uit te vragen en door een systematische tractusanamnese (bij meerdere verschillende klachten of vaagheid) af te nemen.

Bij het doorvragen naar de hoofdklacht kan men focussen op de 7 dimensies:

1. Lokalisatie, waar?2. Kwaliteit, de aard, wat?3. Kwantiteit, hoe erg, hoe vaak?4. Tijdsverloop, begin, beloop?5. Context, onder welke omstandigheden?6. Factoren van invloed, waardoor erger, waardoor minder erg?7. Begeleidende verschijnselen, welke, verklaring patiënt?

Bij de systematische anamnese worden alle orgaansystemen bevraagd, als ook de voorgeschiedenis, familieanamnese en sociale anamnese. Meestal worden de vragenlijsten uitgebreider naarmate de klachten vager zijn. Een voordeel van dit type anamnese is dat er veel informatie wordt verzameld,

maar dit is tegelijkertijd ook een van de nadelen, want mogelijke relevante informatie kan worden ondergesneeuwd door de andere informatie, wat ook verwarring kan veroorzaken. Ook duren deze anamneses heel lang.

Een speciale vorm van de anamnese is de heteroanamnese, waarbij niet de patiënt zelf wordt bevraagd, maar een ander persoon, bijvoorbeeld ouder of echtgenoot. Hierbij moet het iemand zijn die zo dicht mogelijk bij de patiënt staat. Dit is het geval als de patiënten zelf geen betrouwbare informatie kunnen verstreken, dus bij kinderen, ouderen, gehandicapten en verslaafden. Een type heteroanamnese is de anamnese via een tolk, bijvoorbeeld bij allochtonen die geen goed Nederlands spreken, het best is het om hierbij een professionele tolk te gebruiken die de doorgegeven informatie niet kleurt.

Enkele aandachtspunten voor speciale anamnesesKinderen:

- Zodra het kind een actief taalvermogen heeft anamnese met het kind doen, geef hiervoor een veilige omgeving en zorg ervoor dat het kind niet wordt geïsoleerd door verzorgende ouders.

- Informatie checken bij ouders, mogelijk buiten bijzijn van het kind, maar dit kan wantrouwen wekken. Of het kind achteraf zonder ouders spreken, omdat het zich dan anders kan uiten.

- Open en niet-sturende vragen gebruiken, omdat het kind anders mogelijk de antwoorden geeft die hij denkt dat de dokter of anderen willen horen.

- Pas de moeilijkheidsgraad en begrijpbaarheid van de vragen aan op het niveau van het kind.- Gebruik geen kindertaal of neerbuigend gedrag.- Let op interacties tussen ouder en kind.

Ouderen:

- Meer aandacht voor levenskwaliteit dan levensverlenging.- Ouderen klagen minder en relativeren hun klachten sneller, omdat hun klachten aan hun

leeftijd zouden liggen, dit is echter niet altijd zo.- Geeft mogelijk aspecifieke klachten bij een verstoord lichamelijk of geestelijk evenwicht.- Mogelijk andere presentatie van aandoeningen dan bij jongeren.

Allochtonen:

- Man leidt mogelijk het gesprek, vooral bij oudere vrouwen, mogelijk enerzijds door gebrekig taalbegrip, of vanuit culturele overtuigingen. Aanpassing dokter hieraan is een gewetensvraag.

- Vermijd gebruik ja/nee-vragen bij een taalbarrière.- Vrouwen praten moeilijker over gynaecologische problemen.- Arts mogelijke autoriteit, allochtonen zijn soms achterdochtig om die reden.

Bij het vaststellen van psychische problemen is een goede arts-patiëntrelatie van groot belang, omdat de arts zijn diagnose moet baseren op wat de patiënt verteld. Als er moeite is bij het verzamelen van relevante gegevens is het zinvol om een algemene, systematische, psychische anamnese toe doen, waarbij wordt gelet op de gezichtsuitdrukking, bewustzijn, gevoelens, etc. , maar hierbij moet het gebruik van vragenlijsten worden vermeden. Wordt bepaald gedrag, te zien tijdens het consult, ontkent, moet met het gedrag boven de woorden verkiezen. Als men vermoed dat een somatische klacht wordt veroorzaakt door een psychisch iets, en daarvoor graag een psychische anamnese wil afnemen, moet men dit aankondigen en uit leggen waarom.

Het lichamelijk onderzoek heeft in wezen dezelfde functie als de anamnese, het uitsluiten of bevestigen van potentiële diagnoses. Voor sommige diagnoses is dit niet nodig, zoals hyperventilatie en migraine, maar het kan dan alsnog worden uitgevoerd voor de symbolische en rituele betekenis die het onderzoek met zich meedraagt. Een voordeel is dat het de patiënt kan geruststellen, maar het kan ook de patiënt afhankelijker maken van de dokter.

Een algemeen lichamelijk onderzoek wordt voor dezelfde redenen gebruikt als de algemene anamnese, namelijk dat de klachten vaag zijn, of bij een mogelijke aandoening die veel verschillende afwijkingen geeft. Een lichamelijk onderzoek kan worden onderverdeeld in de volgende onderdelen:

- Algemene observatie, dit speelt eigenlijk het hele gesprek lang, bijvoorbeeld hoe de looppas van de patiënt is als deze binnenkomt.

- Inspectie, het bekijken van lichaamsdelen, bijvoorbeeld bloeduitstortingen.- Auscultatie, het beluisteren van het hart, longen en darmen.- Percussie, het onderscheid maken tussen de lucht houdende en vaste weefsels.- Palpatie, het bevoelen van de zachte weefsels, dit moet met tact en voorzichtigheid

gebeuren, want het kan een grote emotionele lading hebben.

Een gericht lichamelijk onderzoek gebeurt als er een gelokaliseerde aandoening aan de grondslag van de klachten ligt, zoals bijvoorbeeld een oorontsteking.

Voordat je begint met het onderzoek is het belangrijk dat de patiënt zoveel mogelijk op zijn gemak is, zowel emotioneel als lichamelijk, en ook weet waarom het onderzoek wordt uitgevoerd. Laat ook de patiënt niet verder uitkleden dan nodig is en dek eventueel op dat moment niet onderzochte lichaamsdelen af. Laat de patiënt niet langer zonder kleren dan nodig en geef ook de ruimte om alleen om te kleden.

Bij het interpreteren van de bevindingen moet je rekening houden met 4 problemen:

- Wat is voor deze patiënt normaal, wat bij de ene patiënt reden voor zorg is, kan bij de andere patiënt verwacht zijn en normaal.

- Inter-beoordelaarvariatie, verschillende onderzoekers kunnen bij dezelfde patiënt dezelfde aandoening anders beoordelen. Deze vorm van variatie kan worden verminderd door de voor de abnormaliteit te verhogen, want als het ver genoeg gevorderd is bestaat geen enkele twijfel meer, helaas gaat dit ten koste van de gevoeligheid van de test en kunnen de beginnende vormen van die aandoening sneller gemist worden.

- Intra-beoordelaarvariatie, dezelfde dokter kan bij dezelfde patiënt zonder enige verandering in de status van de patiënt, het anders beoordelen.

- De arts kan de resultaten interpreteren door de bril van de mogelijke diagnose, dus dat een gegeven wordt toebedeeld aan een diagnose, terwijl dit niet zo hoeft te zijn.

Bij kinderen is het zo dat al veel verschillende infecties aanleiding geven tot spugen en buikpijn en bij ouderen is het zo dat aandoeningen zich anders kunnen uiten dan bij jongeren.

Aanvullend onderzoek is onderzoek is onderzoek dat de arts zelf niet kan uitvoeren, bijvoorbeeld bloedtests en röntgenfoto’s. Over het algemeen is aanvullend onderzoek alleen zinvol als het een sterk effect heeft op de waarschijnlijkheid van de diagnose of als het invloed heeft op het beleid bij die diagnose. Een algemeen aanvullend onderzoek, waarbij enkele bloedtests, mogelijk gecombineerd met een elektrocardiogram, zijn niet zinvol. Het bevordert meestal onjuiste gedachtevorming en leidt tot hogere kosten, bovendien stelt het niet altijd de patiënt gerust.

Daarnaast zijn sommige onderzoeken invasief en dragen zodoende een risico en/of ongemak mee voor de patiënt.

Er zijn twee belangrijke aandachtspunten voor het interpreteren van aanvullend onderzoek:

- Wat is de waarde van een afwijkende uitslag? Meestal wordt de uitslagwaarde vergeleken met de normaalwaarde, welk soms afhankelijk van leeftijd, geslacht en gebruikte techniek. Het kritische verschil is het minimale verschil om 95% van de mensen als abnormaal te zien. Bij beeldvormende technieken is dit moeilijker te doen, zie interpreteren bevindingen lichamelijk onderzoek.

- Wat betekent deze uitslag voor de patiënt? Een foute positieve diagnose van een longkanker kan even schadelijk zijn als een fout negatieve. Ook kan een uitslag mogelijk de patiënt laten denken dat er wat mis is, terwijl dit niet zo is.

Toetsen en testen worden gebruikt om ziektes vast te stellen, of om andere uit te sluiten of waarschijnlijker te maken. Dit hangt samen met de voorafkans, de a-priorikans, de kans dat iemand die aandoening heeft voor de test en de achterafkans, de a-posteriorikans, de kans dat iemand die aandoening heeft, zowel bij een positieve uitslag en een negatieve.

Een test is zinvol om uit te voeren als:

1. Hij voldoende discrimineert, de sensitiviteit en specificiteit moeten hoog genoeg zijn, de sensitiviteit, nodig om ziektes uit te sluiten, is het percentage zieken dat de test terecht als ziek identificeert en de specificiteit, nodig om ziektes te bevestigen, het aantal niet-zieken dat de test terecht als niet-ziek identificeert.

2. Hij voldoende diagnostische winst oplevert, er moet genoeg verschil zitten tussen de voorafkans en de achterafkans, zowel in het geval van een positieve uitslag als negatieve. Een andere manier om dit vast te stellen is de likelihood ratio, de positieve likelihood ratio geeft hoeveel groter de kans op het hebben van de ziekte wordt bij een positieve uitslag, de negatieve hoeveel kleiner de kans op het hebben van de ziekte als de test negatief is. Ook is er de odds ratio, de verhouding tussen de positieve en negatieve likelihood ratio’s.

Echt ziek Niet ziekPositief A BNegatief C D

Naam maat BerekeningAantal terecht-positieven AAantal terecht-negatieven DAantal fout-positieven BAantal fout-negatieven CSensitiviteit a/(a+c)Specificiteit d/(b+d)Voorafkans = prevalentie (a+c)/(a+b+c+d)Positief voorspellende waarde = achterafkans a/(a+b)Negatief voorspellende waarde d/(c+d)Positieve likelihood ratio [a/(a+c)]/[b/(b+d)]Negatieve likelihood ratio [c/(a+c)]/[d/(b+d)]Odds ratio (a*d)/(b*c)

Als de incidentie hoog is, dan heeft een positieve uitslag de meeste voorspellende waarde, er is een grote kans op fout-negatieven. Bij een lage incidentie is het omgekeerde waar, de

negatieve uitslag heeft dan de grootste voorspellende waarde en de kans op fout-positieven is groot. Afzonderlijke tests hebben dus de meeste zin als de voorafkans tussen de 20%-80% ligt en de achterafkans flink doet opschuiven richting de 0% of 100%.

3. De uitslag van de test moet beleidsconsequenties hebben, de uitslag van de test moet effect hebben op de voorgestelde behandeling, zo kan je precies gaan uitzoeken welke bacterie die keelpijn veroorzaakt, maar het maakt toch niet uit, omdat je toch hetzelfde zal voorschrijven.

4. De test moet niet teveel nadelen hebben, dus niet te duur zijn of te ongemakkelijk of pijnlijk of gewoon gevaarlijk voor de patiënt.

Voordat een test echt wordt gebruikt in de praktijk wordt hij eerst onderzocht. Bij dit soort onderzoeken en onderzoeken in het algemeen, dus ook als behandelingen worden onderzocht, is het belangrijk dat het onderzoek valide is, dat de resultaten betrouwbaar zijn, hiervoor moet men kijken naar de methodologie. Als het onderzoek valide is, moet men nagaan of de resultaten van belang zijn, want zij moeten van toepassing zijn op de patiënt. In de praktijk is geen enkele test perfect, dus daarom wordt gesproken van een referentietest, de meest aanvaardbare standaardtest. Helaas is deze test niet altijd te gebruiken, omdat er teveel nadelen aan kleven. De indextest, de test die getest wordt, wordt vergeleken met deze standaardtest. Hierbij worden dezelfde patiënten met beide testen getest, wanner dit niet mogelijk is moeten alle indextest positieven en een steekproef van de negatieve wel worden getest met de referentietest, anders is de test niet valide. Dat dit is gedaan moet worden vermeld in het onderzoek. Wat als positief en negatief geldt moet duidelijk zijn aangegeven. De beide tests worden ook onafhankelijk van elkaar beoordeeld, zonder dat een van beide beoordelaars de uitslag van de ander weet. Ook mogen de beoordelaars geen informatie hebben die de uitslag zekerder maakt. Het spectrum van de patiënten (de ernst, het stadium, etc.) moet ook bekend zijn, of deze overeenkomen met de bedoelde doelgroep van deze test. Een goed onderzoek is een randomized controlled test, waarbij het dubbelblind is uitgevoerd en de geteste groepen gerandomiseerd zijn.

Er zijn 5 hoofdsoorten van wetenschappen die dit soort tests uitvoeren:

- Biologie, de studie naar ziektes op het niveau van dierproeven, cellen, moleculen, genen, etc. Deze is analytisch, het object wordt geanalyseerd, uiteengerafeld, ontleedt. Ze zijn ook experimenteel, ze gebruiken veel experimenten bij hun onderzoek. Ook richten zij zich op de exacte gegevens, ze focussen op vaste gegevens, die niet vatbaar zijn voor interpretatieverschillen. Het doel is objectieve kennis, het experiment moet dus voor andere onderzoekers herhaalbaar zijn.

- Klinische gezondheidswetenschappen, focus op de patiënt, zijn anatomie en fysiologie.- Klinische epidemiologie, het gebruiken van kennis vergaard van een hele grote groep

mensen met een ziekte voor het doen van voorspellingen over het verloop van de ziekte bij een persoon en wat voor effect de verschillende behandelingen en andere factoren kunnen hebben.

- Epidemiologie, het gebruik van populatie studies om de invloed van verschillende factoren op ziektes te onderzoeken

- Gezondheidsbeleid wetenschappen, de studie naar de invloed van niet biologische factoren op een ziekte, bijvoorbeeld de organisatie van de zorg, etc. maar ook kosten/effectiviteit analyses en de sociale studies

Bij dit type studies heet de oorzaak, het gene waarvan de invloed van wordt onderzocht, de onafhankelijke variabele, en de uitkomst de afhankelijke variabele. Soms wordt de relatie tussen

deze twee beïnvloed door andere variabele, de covariabelen. Daarnaast kunnen hierin weer verschillende soorten onderzoeken in worden onderscheiden, namelijk:

- Mensgebonden onderzoek, waarin patiënten of gezonde vrijwilligers worden onderzocht, zoals in geneesmiddelenonderzoeken.

- Dierexperimenteel onderzoek, simpel gezegd experimenten op dieren.- Onderzoek met lichaamsmateriaal, simpel, onderzoek met menselijk of dierlijk

lichaamsmateriaal, zoals bètacellen van de eilandjes van Langerhans. Dit type onderzoek is meestal van biomedische aard.

- Gedragswetenschappelijk onderzoek, onderzoek naar de gedragsmatige aspecten van ziek-zijn en gezond-zijn, onderzoek naar hoe mensen met ziektes omgaan, en of psychische factoren een rol spelen in het ontstaan van ziektes.

- Beleidsonderzoek is het type onderzoeken uitgevoerd door de gezondheidsbeleid wetenschappen, zoals onderzoek naar de kwaliteit van de gezondheidszorg.

- Epidemiologie en statistiek spelen bij de bovengenoemde types onderzoek allemaal een rol, maar ook buiten de biomedische wetenschappen spelen zij een rol. Epidemiologisch onderzoek richt zich op de bestudering van het vóórkomen van ziekten en worden verbanden gezocht tussen ziektes en complicaties

Ook zijn er verschillende soorten data:

- Nominale data, de categorieën hierin zijn gewoon name, er zit geen volgorde in, de een is niet beter dan de ander, bijvoorbeeld, getrouw, ongetrouwd, gescheiden, etc.

- Ordinale data, zelfde als nominale data, maar nu met een bepaalde ordering erin, zoals mild, erg en zeer erg.

- Binaire (dichotome) data, simpelweg ja/nee, wel of niet.- Discrete data, het kan worden geteld in hele getallen, zoals het aantal keren dat per week

naar de sportzaal gegaan wordt.- Continue data, het is een getal op de lopende schaal, bijvoorbeeld een lichaamstemperatuur

van 37,9889888989876642123 graden Celsius, het kan elk getal op een schaal zijn.

Deze data kan weer op verschillende manieren worden weergegeven:

- Stavendiagram, voor nominale, ordinale, binaire en discrete data- Taartdiagram, voor nominale, ordinale, binaire en discrete data- Histogram, type stavendiagram, maar nu zonder ruimtes tussen de staven, om zo weer te

geven dat het continue data is.- Stippen plot, elke observatie is een stip op een lijn.- Stam en blad plot, een mengeling van een diagram en een tabel.- Box-plot, een lijn waarop het de 5de en de 95ste kwartielen als uiterste lijn aangegeven, met

een lijn op de 25ste en 75ste kwartiel die samen een vierkant vormen, met nog een lijn op het 50ste kwartiel, de mediaan, in dat vierkant.

De verdeling van deze data is ook weer verschillend:

- Unimodaal, een hoge piek- Bimodaal, twee hoge pieken- Uniform, geen pieken- Symmetrisch, de ene kant is het spiegelbeeld van de andere.- Verschoven naar rechts (positief verschoven), de grafiek heeft een staart naar rechts.- Verschoven naar links (negatief verschoven), de grafiek heeft een staart naar links.

- Maten om het gemiddelde aan te geven:o Het gemiddelde, de som van alle observaties, gedeeld door het aantal observaties.

Gevoelig voor uitzonderlijk hoge of lage resultaten.o Mediaan, de middelste observatie, in het geval van een oneven aantal observaties

(bijvoorbeeld 13) dan is het het aantal observaties plus 1 gedeeld door 2 (dus 7) die observatie is de mediaan. In het geval van een even aantal n observaties (bijvoorbeeld 20) dan is het het gemiddeld van de n/2 en n/2+1 observaties (dus het gemiddelde van observatie 10 en 11) De modus is niet gevoelig voor uitzonderlijke resultaten

o De modus is de meest voorkomende optie.o Geometrisch gemiddelde, dit gemiddelde wordt niet vaak gebruikt, maar het kan

bijvoorbeeld zo, in het geval van 3 observaties 3√2×3×4 , in het geval van meer observaties is de machtswortel hoger.

o Verzwaard gemiddelde, hierbij wordt een bepaalde factor aan bepaalde observaties meegegeven, bijvoorbeeld alle observaties tussen de 5 en 10 zijn belangrijk, dus die worden twee keer of meer geteld.

- Manieren om de verspreiding aan te geven:o Het bereik, dit zijn de twee uiterste waarden, de laagste en de hoogste.o De percentielen, het eerste percentiel is het getal waaronder 1% van alle observaties

ligt, de 5de percentiel waaronder 5%, etc.o De variatie, dit is de som van alle afwijkingen van het gemiddelde in het kwadraat,

gedeeld door het aantal observaties min 1.o De standaard deviatie, dit is de wortel van de variatie. In het gebied tussen het

gemiddeld minus en plus de standaard deviatie ligt 68% van alle gegevens, in het gebied tussen 2 keer de standaard deviatie plus en min het gemiddelde ligt 95%

- De correlatie, dit is maat van hoeveel de resultaten op een rechte lijn liggen, op een lineaire lijn. Bij +1 is dit een volstrekt rechte lijn omhoog, bij -1 een rechte lijn omlaag. Bij 0 is het een willekeurige verzameling punten en bij +0,5 een stel punten dat ongeveer zich omhoog beweegt, bij -0,5 omlaag.

Bij Evidence Based Medicine wordt de beste behandeling voor de patiënt bepaald aan de hand van wetenschappelijk verkregen bewijs, dit in tegenstelling tot een behandeling volgens de opinion based medicine, wat is gebaseerd op intuïtie en ervaringen. De kennis waarop EBM wordt gebaseerd moet betrouwbaar zijn, kritisch worden benaderd en overeen komen met de werkelijkheid.

De medische wetenschappen behoren tot de empirische wetenschappen en het empirische cyclus waarvan zij gebruik maken is gebaseerd op een evenwichtige combinatie van empirisch onderzoek en rationalisme. Empirisme gaat ervan uit dat kennis over de werkelijkheid alleen kan worden verkregen doormiddel van ervaring en zintuigelijke waarnemingen. Het rationalisme zegt juist weer, in extreme vorm, dat de zintuigen ons bedriegen en de enige manier om kennis te verkrijgen is het gebruik van het verstand. Het empirische cyclus is een cirkel van stappen in het wetenschappelijke onderzoek en eigenlijk kan elke stap als eerste stap dienen. De stappen zijn:

- Observatie, het verzamelen, controleren, ordenen en classificeren van empirisch feitenmateriaal, dit kunnen ook toevallige observaties zijn.

- Inductie, op de basis van bijzondere observaties worden algemene hypothesen geformuleerd.

- Deductie, uit de algemene hypothesen worden enkele speciale gevolgen afgeleid in de vorm van toetsbare voorspellingen.

- Toetsing, de hypothesen worden getoetst aan het al dan niet uitkomen van de voorspellingen.

- Evaluatie, de uitkomsten van de toetsing worden in verband gebracht met nieuwe aansluitende onderzoekingen. En alles begint weer overnieuw.

De zuivere (theoretische) wetenschappen vergaren kennis omwille van kennis, zonder na te denken over de eventuele toepassingsdoelen. De toegepaste wetenschap focust op het oplossen van praktische problemen en zijn zij direct relevant voor de maatschappij. Maar meestal is het onderscheid tussen beiden niet zo zwart-wit en loopt het doorelkaar heen. Wetenschap bedrijven is eerst en vooral het beschrijven van een stand van zaken, hoe het zit. Het tweede is het verklaren en interpreteren van de uitkomsten en het geobserveerde. Hierbij focussen de natuurwetenschappen meer op het verklaren en de geesteswetenschappen meer op het interpreteren, het begrijpen. Dan is er nog de derde accent ligt op het voorspellen en beheersen, in de geneeskunde is dit de prognose en het behandelen.

Een andere manier van diagnostiek bedrijven is de ex-iuvantibusdiagnostiek, kijken of de behandeling de ziekte bevestigt. Als de ziekte overgaat na de behandeling, dan was het die ziekte, als het het niet doet, dan is het een andere ziekte. Ook kan afwachten worden gebruikt, de pijn kan van ernst veranderen of gelijk blijven en dus de waarschijnlijk van bepaalde ziektes verhogen of verlagen.

Redenen om te testen kunnen, naast het vast stellen van de ziekte, ook nog defensief handelen zijn, om conflicten te vermijden, tijd rekken om na te denken, of als rituele functie. Het is altijd belangrijk om, in goed te begrijpen termen, uit te leggen waarvoor de verschillende testen en vragen zijn, om zo de patiënt gerust te stellen. Daarnaast is het ook van belang om tijdens het vragen de patiënt gerust te stellen, want erge angst en vermijdingsgedrag kunnen het geven van correcte informatie op de vragen in de weg zitten.

Een ROC-curve is een grafiek met als y-as de sensitiviteit en als x-as 1-specificiteit.

De tegenstelling tussen ziek en gezond kan op een viertal manieren worden uitgelegd:

1. Ziek en gezond zijn volledig tegengestelde, elkaar uitsluitende categorieën. Je bent het een of de ander, ziek of gezond.

2. Hetzelfde als type 1, maar nu met een neutraal tussengebied. Je bent gezond, ziek of geen van beiden.

3. Nu vertonen de beiden overlap, je kan ziek zijn, gezond, of allebei. Je kan een ziekte of aandoening hebben, maar je wel gezond voelen.

4. Ziek en gezond zijn de uiterste punten op een continu spectrum, je gaat langzaam van wit tot zwart, met alle tinten van grijs er tussen in.

Optie 3 en 4 zijn het meest aantrekkelijk, omdat of-of-denken te strikt is.

De pragmatische benadering van wat gezond is gaat ervan uit dat dit intuïtief te zien is, bloed opgeven of bloed in het urine is niet gezond, dat weet je. De wetenschappelijke benadering gaat ervan uit dat gezondheid een toestand is die op wetenschappelijke wijze te meten is, via bijvoorbeeld vragenlijsten. De programmatische benadering vat gezondheid ook op als een toestand, maar niet een die te meten valt. Het is een ideale toestand die het nastreven waard is. De wijsgerige benadering probeert duidelijk te maken wat gezondheid eigenlijk is of wat men er in een bepaald context onder verstaat. Hier spelen op de achtergrond allerlei normen en waarden mee, die niet voor iedereen hetzelfde zijn. Twee problemen die van belang zijn vanuit een wijsgerige benadering zijn het positiviteitsprobleem en het normativiteitsprobleem. Het positiviteitsprobleem gaat over de

vraag of gezondheid op een positieve manier kan worden omschreven, dus niet alleen als het tegendeel van ziekte. Kan de positieve waardering van gezondheid ook in begrippen uit te drukken zijn? Het normativiteitsprobleem betreft de vraag of we wel een louter beschrijvende uitspraak kunnen doen als wij iemand ‘gezond’ noemen. Het descriptivisme houdt hierin de opvatting aan dat uitspraken alleen maar een feitelijke toestand beschrijven en dus geen waardeoordelen zijn. Het normativisme zegt dat alle uitspraken over de gezondheid, waardeoordelen impliceren, wat een ziekte is hangt dus ook af van de cultuur.

Een ziekte wordt vaak bepaald als iets hebben wat niet normaal is. Van wat normaal is bestaan verschillende definities:

- Statistisch normaal: normaal is wat de meeste mensen uit die groep hebben, meestal is dit zo bepaald dat 95% van die groep ‘normaal’ is, de 2,5% die daarboven en onder zit zijn dan ‘abnormaal’. Maar wat normaal is, is niet altijd gezond, en wat abnormaal is, ongezond. Zo kan iemand met abnormale bloedwaardes van de ene stof geen enkel probleem hebben. Ook is het zo dat in de USA obesitas de normaal is, maar dit is helemaal niet gezond.

- Medisch normaal: het is onschadelijk, niet nadelig voor de gezondheid. Het kan ook een onschuldige abnormaliteit zijn, het komt dan wel niet vaak voor, maar het is niet schadelijk, je hebt er geen last van op het gebied van gezondheid, zoals twee verschillende kleuren ogen hebben.

- Natuurlijk normaal: normaal is wat verankerd is in de natuur, wat goed is voor de soort.- Maatschappelijke normaal: Cultuur en maatschappij bepalen hoe mensen de wereld zien.

Hierdoor kan homoseksualiteit als een abnormaliteit gezien worden, of oren en neus te groot, of gedrag te druk. Dit kan leiden tot diagnoses en zogenaamde ‘non-diseases’, zoals kaalheid en sproeten. Dit kan er ook toe leiden dat ziekten en klachten in de ene cultuur anders worden geïnterpreteerd dan in andere culturen.

Er bestaan ook verschillende soorten gezond:

- Statistisch gezond: gezond is wat de meest voorkomende conditie is binnen een populatie.- Biologisch gezond: het lichaam functioneert zoals het moet functioneren.- Psychologisch gezond: je hebt de optimale mogelijkheid tot zelfverwerkelijking- Sociologisch gezond: je bent in staat jouw de sociale rollen en taken te vervullen.- Politiek gezond: zowel biologisch als psychologisch als sociologisch gezond.- Antropologisch gezond: een harmonieuze verhouding tussen de mens en zijn menselijke

situatie

Er zijn ook verschillende soorten abnormaal:

- Abnormaal = ongebruikelijk, abnormaal volgens de statistische definitie. Dit heeft een nadeel, naast die al genoemd bij de statistische normaal, zo zal altijd, met deze definitie, 5% van de bevolking ziek zijn met die ziekte, terwijl sommige ziekten toch echt vaker voorkomen dan anderen.

- Abnormaal = wat verband houdt met de ziekte. Als het een ziekte veroorzaakt of indiceert of het risico duidelijk verhoogt, dan is het abnormaal.

- Abnormaal = het behandelen van de conditie verbetert de uitkomst. Soms veroorzaakt iets abnormaals helemaal geen klachten en maakt een behandeling niks uit.

Waarom moet een diagnose worden gesteld? Daar zijn verschillende redenen voor.Het nut en gevolgen van de diagnose voor de arts:

- De diagnose is de sleutel tot de medische kennis, want door het stellen van een diagnose wordt de kennis over de individuele patiënt gekoppeld aan die van vergelijkbare patiënten.

- De diagnose vormt de basis voor het medisch handelen, want als je de ziekte niet weet kan je geen specifieke behandeling voorschrijven.

- De diagnose maakt uitspraken over de prognose mogelijk, want nu weet je wat het is, wees hier wel voorzichtig mee, want, vooral bij kanker, kan je nooit echt een goede schatting geven van de levensverwachting. De verschillende gevolgen van een ziekte worden samengevat in de 5 D‘s:

o Death, niet goed als het voortijdig is.o Disease, een set van symptomen en onderzochte abnormaliteiten. Of Illness, de

ervaring van de patiënt met de ziekte.o Discomfort, symptomen zoals pijn, jeuk en misselijkheid.o Disability (handicap), het onvermogen om de gebruikelijke activiteiten uit te voeren.o Dissatisfaction, een emotionele reactie op de ziekte en de bijkomende

behandeling/zorg.- De diagnose is het uitganspunt voor medische communicatie, zo kan iedere dokter weten

wat de patiënt heeft.- De diagnose bepaalt de toegang tot de gezondheidszorg, want het bepaald naar welke

dokter hij gaat en zonder diagnose is het ook moeilijk om het te declareren bij de verzekeraar.

- De diagnose vormt de basis voor wetenschappelijk onderzoek, want de diagnose wordt gekoppeld aan een code en deze codes worden gebruikt als basis voor het onderzoek naar de incidentie, de prognose en de effecten van het beleid.

Het nut en gevolgen van de diagnose voor de patiënt:

- Het geeft een gevoel van erkenning, van dat ze zich niet aanstellen.- De gevolgen zijn bekend, hij kan daar nu op handelen, of zijn omgeving handelt daar op.- Het legitimeert zijn ziektegedrag, hij kan zijn rollen naast zich neerleggen.

Het nut en gevolgen van de diagnose voor het gezondheidsbeleid:

- De diagnose wordt opgenomen in de gezondheidsstatistieken, aan de hand daarvan kunnen de voorzieningen, vaccins en geneesmiddelen gepland worden.

- Het levert inzicht in het vóórkomen van de ziekte, het zorgt voor wetenschappelijke ondersteuning van het beleid van artsen, geeft inzicht in de prognose en de behoefte aan verder onderzoek.

Er zijn drie verschillende groepen diagnoses, plus nog enkele speciale diagnoses. De diagnoses kunnen, naar mate meer bekend wordt, worden opgetild naar een hoger niveau, met de ziektediagnoses bovenaan, gevolgd door de syndroomdiagnoses en als laatste de symptoomdiagnoses.

- Ziektediagnoseso Pathologisch-anatomische diagnose, het objectief vast stellen van een stoornis in de

vorm of functie van cellen, weefsels of organen, bijvoorbeeld via een biopt, het is een tastbare ziekte.

o Pathofysiologische diagnose, ook objectief vast te stellen, maar nu meer met functietests, lab uitslagen en beeldvormende diagnostiek.

o Etiologische diagnose, een ziekte waarvan de veroorzaker de ultieme voorwaarde voor die ziekte is.

- Syndroomdiagnose, ook wel nosologische diagnose, een verzameling van klachten die zo vaak samen voorkomen dat het geen toeval meer is. Om een symptoomdiagnose te verkrijgen moet de aandoening voldoen aan een aantal criteria.

- Symptoomdiagnose, dit is een omschrijving van de vastgestelde klachten indien er geen ziekte- of syndroomdiagnose kan worden vastgesteld. Dit betekent niet dat er niks aan de hand is, de patiënt kan hier nog steeds enorm veel hinder van ondervinden. Ook wordt een symptoomdiagnose gesteld als het stellen van een hogere klasse diagnose geen effect zou hebben op de behandeling, zo kan rugpijn worden verklaard aan de hand van meerdere syndroomdiagnoses, maar maakt dat voor de verdere therapie niks uit. Ook moet men soms wachten voordat het duidelijk is wat de aandoening precies is, tot die tijd voldoet een symptoomdiagnose.

- Psychosociale diagnose, soms worden klachten veroorzaakt door psychische problemen of sociale problemen, zoals angst of rouw, en hierbij hebben de psychische kanten en sociale kanten een sterke wisselwerking op elkaar, vandaar de gecombineerde naam.

- Lichamelijke klachten zonder somatische oorzaak:o Functionele klachten, de psychosociale problematiek en daar bijbehorende emoties

veroorzaken de aandoeningen of spelen een grote rol bij het ontstaan en/of in stand houden van de ziekte.

o Psychosomatische klachten, nu in ongebruik, ging ervan uit dat een bepaalde persoonlijkheidsstructuur ten grondslag lag aan een klachtenpatroon

o Lichamelijke onverklaarde klachten, klachten zonder enige aantoonbare lichamelijke oorzaak.

o Lichamelijk onvoldoende verklaarde klachten, ook wel vage klachten genoemd, klachten die geen duidelijke lichamelijke oorzaak hebben, maar wel een gevolg kunnen zijn van een psychische aandoening.

o Somatoforme stoornissen, aandoeningen waarbij er veel meer hinder dan gebruikelijk word ondervonden aan een kleine afwijking of soms zelfs geen enkele duidelijke afwijking.

Een diagnose is zeker als deze voldoet aan de referentiestandaard, de gouden standaard. Soms speelt tijd een factor in de gouden standaard, bijvoorbeeld kan het een voorwaarde zijn dat de patiënt last heeft van pijn voor op zijn minst een periode van twee weken en soms is er zelfs geen gouden standaard. Hoe ver men gaat in het diagnosticeren hangt af van de ernst van de klacht op dat moment, de consequenties van de verwachte diagnose en de mogelijke nadelen die verdere diagnostiek de patiënt kan opleveren.

Het is ook mogelijk dat een patiënt meerdere diagnoses heeft, de zogenoemde multimorbiditeit. Hierbij kunnen ziekten elkaar verergeren of zelfs veroorzaken. Dit is vooral vaak bij ouderen het geval.

De diagnose kan ook veranderen in de loop van de een episode, de tijd waarin het eerst begint met de klacht te presenteren aan de arts en het eindigt met het ophouden van de hulpvraag voor die klachten. De diagnose kan in deze tijd bevestigt worden of juist ontkracht.

Geneeskunde is geen exacte wetenschap, zo kunnen dokters over dezelfde patiënt in dezelfde situatie een andere uitspraak doen. Dit komt door enkele factoren:

- Variatie in het ziektebeeld, de presentatie van de klachten kan veranderen van het ene consult tot het andere, zo kan het veranderen onder invloed van medicatie, tijd of dat de ziekte in een ander stadium komt, of dat er meer symptomen optreden. Daarnaast kan het zo zijn de aandoening niet gereproduceerd kan worden, omdat het maar voor korte tijd actief is. Op basis hiervan wordt gezegd dat de laatste dokter altijd gelijk heeft.

- Culturele verschillen, elke cultuur heeft soms een eigen verklaring voor een ziekte of aandoening, wat ook voor de nodige verschillen zorgt.

- Artsgebonden verschillen, de maat waarin artsen overeen komen wordt aangegeven aan de hand van de kappa, waarbij een kappa van 0,3 inhoud dat in 30% van de gevallen de artsen dezelfde diagnose stellen.

o Verschil in zintuigelijke waarneming, sommige doctoren zijn gevoeliger voor het waarnemen van bepaalde symptomen dan anderen, of zijn beter in staat een consult te voeren.

o Verschil in persoonlijkheid, dokters kunnen door hun persoonlijkheid een voorkeur hebben voor een bepaalde ziekte en zijn dan ook eerder geneigd deze te zien.

- Contextuele factoren, de tijd van de dag, de vorige patiënt, al deze dingen hebben invloed op de diagnose van de patiënt

- Inbreng van de patiënt, de patiënt kan zijn verhaal aan de dokter veranderen aan de hand van eerder gevoerde gesprekken of simpelweg zijn stemming en gevoel op dat moment.

Bij het mededelen van de diagnose moet men rekening houden met de voorgeschiedenis van de patiënt, zo kan bijvoorbeeld een onschuldige en tijdelijke kwaal sterk lijken op een ernstigere kwaal waaraan iemand in de familie leed. Ook moet de tijd worden gegeven om de diagnose emotioneel te verwerken. Daarna kan de diagnose worden uitgelegd, wat het is, waardoor de klachten dan ontstaan, de mogelijke oorzaak, de effecten op het leven van alledag en hoe er vanaf te komen is. Natuurlijk moet dit gebeuren in duidelijke taal en moet je controleren of de patiënt alles goed heeft begrepen. Vergeet ook niet de te geven informatie te doseren.

Bij het geven van slecht nieuws moet u de diagnose duidelijk aan het begin van het gesprek geven en eerlijk te zijn over de toekomst die de patiënt heeft. Hierbij is het belangrijk niet een laatste strohalm aan te bieden, als die er eigenlijk niet is. Terwijl de patiënt bezig is met verwerken, waarbij u ook helpt, moet u geen informatie over de diagnose geven, doe dit later. Maak ook een vervolgafspraak. Probeer er ook voor te zorgen dat er een naasten bij is, dit kan helpen met de communicatie en verwerking. Ook bij het mededelen van een psychiatrische diagnose is het belangrijk om eerlijk en open te zijn en duidelijk uit te leggen. Mocht het een besmettelijke ziekte betreffen, dan kan het mogelijk zijn dat er een aangifteplicht bestaat, maar in de anderen gevallen kan, zolang het niet levensbedreigend is, de patiënt weigeren de dokter toe te staan om anderen te informeren. Met enige morele druk kan dan de dokter de patiënt zover krijgen dat deze contact toe staat. In het geval van genetische ziekten moet worden besproken hoe de informatie kan worden overgebracht naar familieleden. In het geval van verdenking van kinderverwaarlozing of mishandeling kan het anoniem worden gemeld, maar kan het ook, bij voorkeur, openlijk worden besproken met de ouders. Mocht er geen diagnose kunnen worden vastgesteld, dan is het van belang dat u de patiënt geruststelt en ook laat zien dat u begrijpt dat de klacht echt is. Leg hierbij nadruk erop dat de klacht waarschijnlijk niks ernstigs is.

Een therapie is meer dan het alleen genezen van de ziekte, het is ook het dienen, verplegen, behandelen en verzorgen. Soms is een genezing niet nodig en geneest het vanzelf, self-limiting, maar soms is het ook niet mogelijk. Het geruststellen van de patiënt en het geven van leefstijladviezen is dus ook onderdeel van de therapie.

Om tot een goede behandeling te komen heeft het WHO een 6-stappenplan opgezet:

- Diagnose en hulpvraag specificeren. Het is vanzelf sprekend dat een behandeling wordt vastgesteld op de definitieve diagnose, maar helaas is dit niet altijd mogelijk, zoals bij de spoedeisende hulp, waarbij het uitstellen van het behandelen van de klachten om zo een betere diagnose te krijgen, niet goed voor de patiënt zou zijn. Dit geldt ook voor andere gevallen waar bij wachten ongewenst is. En bij de eerste lijn zien zij vaak ziekten in een zo vroeg stadium dat er nog geen definitieve diagnose gesteld kan worden. Bij het vaststellen van een symptoomdiagnose wordt ook vaak een symptomatische behandeling ingezet.

- Doel van de behandeling bepalen. Een behandeling kan verschillende doelen hebben:o Wegnemen ziekteoorzaak (causale therapie), ook wel het interveniëren op bepaalde

determinanten van ziekten, zoals bijvoorbeeld het voorschrijven van een antibioticum bij een bacteriële infectie.

o Genezing ziekte (curatieve therapie)o Preventieve geneeskunde (het voorkomen van ziektes)o Vermindering klachten en symptomen (symptomatische therapie). Bijvoorbeeld het

toedienen van een pijnstiller.o Transformerende geneeskunde: het veranderen van de normale functie en gedrag

van de mens, zoals cosmetische ingrepen.o Informerende/predictieve geneeskunde, het leveren van kennis zonder directe

consequenties voor de curatieve, preventieve of palliatieve geneeskunde.o Voorkomen complicatieso Verbeteren kwaliteit van leveno Voorkomen van recidieven. Hiermee wordt bedoeld dat men probeert het aantal

aanvallen van bijvoorbeeld astma te verminderen.o Mogelijk maken van een menswaardig levenseinde (terminale/palliatieve zorg).

Terminale zorgt omvat niet alleen de palliatieve zorg, maar het op verantwoorde wijze beslissingen nemen om onnodig behandelen te staken.

- Behandelmogelijkheden afwegen. De verschillende behandelmogelijkheden kunnen in veel soorten worden opgesplitst, zoals het somatische spoort en het psychosociale spoort en binnenin het somatische spoor hebben de chirurgen het over een operatieve versus een conservatieve (dus geen operatie) behandeling en bij niet-operatieve kan je weer verder met medicamenteuze of niet-medicamenteuze behandeling.. Bij het afwegen van de behandelmogelijkheden moet je met de volgende dingen rekening houden:

o Is de werkzaamheid wetenschappelijk aangetoond? Hierbij moet het natuurlijk beloop van de ziekte, dat de ziekte vanzelf over gaat, en het placebo-effect, waar ongeveer 70% van de bevolking gevoelig voor is, worden uitgesloten. De werkzaamheid kan het best worden getest met een Randomized controlled trial, waarbij deze wordt vergeleken met de standaardbehandeling, de controlebehandeling, en een placebo (in het geval van medicamenten). De te controleren behandeling heet dan de indexbehandeling. Hieronder staat een tabel voor het berekenen van het effect van twee verschillende behandelmethodes aan de hand van het totaal aantal overledenen in een groep met de ander.

Eindpunt bereikt Eindpunt niet bereiktIndexgroep (of blootgestelden) A BControlegroep (of niet-blootgestelden)

C D

Parameter BerekeningKans op uitkomst (risico) in de indexgroep a/(a+b)Kans op uitkomst (risico) in de controlegroep c/(c+d)Risicoverschil (RV) a/(a+b) - c/(c+d)Relatieve risico (RR) [a/(a+b)]/[c/(c+d)]Relatieve risicoreductie (RRR) [|a/(a+b) – c/(c+d)|] / c/(c+d)Number needed to treat (NNT) 1/RV

Helaas geven deze studies niet altijd uitsluitsel, want deze zijn meestal uitgevoerd onder een homogene groep, zonder comorbiditeiten, daarnaast zijn patiënten die deelnemen aan de studie ook gemotiveerder. U moet dus nagaan of de in de studie behaalde resultaten ook van toepassing zijn op uw patiënt.

o Wegen de voordelen op tegen de nadelen? Enkele nadelen zijn: Neveneffecten van de behandeling, zoals haaruitval bij chemotherapie. De inspanning en aanspanning die de behandeling kost. Tijdverlies, aan bijvoorbeeld wachttijden, die anders aan vrijde tijd of werk

zouden zijn besteed. De financiële kosten voor de patiënt, niet alleen voor de therapie zelf, maar

ook voor het vervoer bijvoorbeeld.Een middel om te helpen met het afwegen hiervan, zijn de NNH (Number Needed to Harm) en de NNT (Number Needed to Treat). Een NNH van 20 houdt in dat een belangrijke bijwerking optreed bij 1 op de 20 mensen, dus 1/20 = 5% kans op een bijwerking.

o Wat zijn de kosten? Hiervoor worden onder anderen de kosten per QUALY (QUality-Adjusted Life Years) bekeken, het eigenlijke waar voor je geld. Ook moet men er rekening mee houden dat het uitvoeren van een operatie een patiënt 3 maanden werk kan kosten en dus drie maanden loon. Aan de andere kant wat zijn de kosten van het niet uitvoeren van de operatie, misschien kan hij na verloop van tijd wel helemaal niet meer werken.

- Geschiktste behandeling voor de ze patiënt beredeneren. Hier houdt men rekening met:o Het risico voor deze patiënt.o De bekende werkzaamheid voor dit type patiënt.o De eventuele comorbiditeiten van de patiënt.o Contra-indicaties of wisselwerkingen, tussen de verschillende medicijnen, voor deze

patiënt.o Bijwerkingen voor deze patiënt, zoals een allergie.o De te verwachten therapietrouw.o De fysieke en emotionele belastbaarheid.o De sociale factoren, zoals het hebben van een drukke zaak.

Deze informatie is dus vooral afhankelijk van het hebben van een betrouwbare arts-patiëntrelatie. Ook kan de behandeling aan de hand van deze gegevens worden toegespitst op de individuele patiënt, het individualiseren.

- Definitieve behandeling vaststellen. Dit gaat ook weer aan de hand van verschillende stappen:

o Het informeren van de patiënt, of zijn vertegenwoordigers, zodat de dokter een ‘informed consent’ verkrijgt, een wettelijke voorwaarde. Wees in het informeren

duidelijk en geef de informatie niet allemaal in een keer, geef pauzes om het te verwerken. Het is ook goed om hierbij folders te geven, want de patiënten onthouden het zo beter. Dit is tevens ook van toepassing op het uitvoeren van diagnostische tests. Verwijs ook naar een patiëntenvereniging, gespecialiseerde verpleegkundige of psycholoog, naar gelang wat van toepassing is.

o Na de verschillende behandelmethodes te hebben uitgelegd en hun voor- en nadelen gegeven te hebben, moeten de dokter en patiënt samen tot een oplossing komen. Dit hangt af van:

Voorkeuren, de ene patiënt zal de voorkeur voor de een hebben en de ander voor de ander. Dit hangt af van eerdere ervaringen en wat de patiënt precies verlangt van de dokter.

Normen en waarden, de normen en waarden kunnen ervoor zorgen dat een patiënt een behandeling afwijst, maar hetzelfde kan gelden voor een dokter, die een behandeling niet wil uitvoeren.

Haalbaarheid, het kan voor de patiënt, door het werk wat hij doet of de plek waar hij leeft, niet haalbaar zijn om bijvoorbeeld levensstijladviezen op te volgen.

Conflicterende opvattingen, de patiënt kiest voor een behandeling die volgens de dokter meer voordelen dan nadelen heeft, of verlangt de patiënt meer dan de dokter kan geven. Vraag hierbij door naar de waarom en in het uiterste geval kan worden doorverwezen naar een andere arts.

Een laatste optie is het afzien van behandelen. Dit kan verschillende redenen hebben:

Vanuit de arts:o Het is medisch niet zinvol.o Behandelen betekent een onnodig hoog risico.

Vanuit de patiënt:o Het is te belastendo Het resultaat is te onzekero De behandeling strookt niet met overtuigingen

Vervolgens moet het behandelplan worden geformuleerd, dit omvat de behandeldoelen en de vormen van behandeling, het geeft ook aan wat de betrokken disciplines zijn er coördineert de communicatie daartussen. In het geval van de medicamenteuze kant van het verhaal gaat het ook over welk medicijn, de vorm ervan, de hoeveelheid, het gebruiksvoorschrift, toedieningswijzen en eventuele waarschuwingen.

- Follow up regelen. Dit is niet altijd nodig, als de therapie zeer kort is. Tijdens die contacten wordt het beleid eventueel bijgesteld. Centrale vragen zijn:

o Is de therapie effectief?o Is de patiënt goed geholpen?o Is de patiënt tevreden?

Ook kan soms de hulpvraag veranderen en moet deze worden nagegaan. Voor het bepalen van de effectiviteit van de behandeling moet een graadmeter worden afgesproken, welk samenhangt met het doel van de behandeling, zo kan dit bij bestraling de tumorgrootte zijn, in het geval van pijn de ernst. Het liefst worden objectieve maten gebruikt. Daarnaast moet ook de therapietrouw nagegaan worden, als eventuele therapieontrouw wordt vastgesteld, moet het worden geprobeerd dit op te lossen.

Therapietrouw is afhankelijk van meerdere factoren, zoals de self-efficacy van de patiënt de ingrijpendheid van de behandeling, de motivatie van de patiënt. Een slechte therapietrouw houdt in dat de patiënt zijn behandeling niet goed opvolgt, mogelijk per ongeluk door fout begrepen instructies, of expres door een onwil om het op te volgen. Een goede relatie hebben met de patiënt is een voorwaarde voor een goede therapietrouw, maar niet de enige factor:

- Merkbaarheid van de ziekte, mensen met een meer merkbare ziekte zijn eerder geneigd zich aan het behandelingsplan te houden.

- De motivatie van de patiënt, een gemotiveerder patiënt volgt het advies eerder op. Niet altijd is gezondheid de grootste motivatie, soms is het gewoon lekker voelen een grote motivatie, of gewoonte.

- Cognities, de eigen theorieën van de patiënt, zo kunnen mensen zich zorgen maken over de mogelijke bijwerkingen van een medicijn, of denken dat hun ziekte wel niet zo ernstig is en wel goed gaat komen. Dit heeft invloed op de therapietrouw.

- Sociale omgeving, soms rust een stigma op een bepaalde behandeling of aandoening en willen de patiënten het hebben of gebruiken daarvan zoveel mogelijk verhullen. Dit kan hen ervan weerhouden medicijnen in te nemen in de buurt van anderen.

- Self-efficacy, als de patiënt denkt dat zijn of haar handelen er toch geen enkele invloed op heeft of hij/zij beter wordt, zijn zij ook niet geneigd om het beleid op te volgen. Direct gevolg medicatie, als het medicijn een direct positief effect heeft, dan voelt de patiënt het nut echt, dit tegenovergesteld aan geen direct positief effect, waarbij de patiënt het verschil niet merkt tussen het wel en niet innemen van het medicijn.

De therapietrouw kan op meerdere manieren worden gecontroleerd, bijvoorbeeld door zelfrapportage, waarover de patiënt kan liegen of onduidelijk zijn, of het verloop van de ziekte, zo kan de ziekte bijvoorbeeld verergeren, ondanks gerapporteerde therapietrouw. Ook kunnen apotheekgegevens informatie geven, maar het kan voorkomen dat mensen al hun medicatie in een keer komen ophalen en het nog steeds niet gebruiken. Ook kunnen soms bloedtesten worden uitgevoerd naar de concentratie van het geneesmiddel in het bloed. Een andere methode is het aanbrengen van een chip in de medicijnflesdeksel die aangeeft wanneer die open gaat, maar ook hier kleven nadelen aan, want mensen kunnen meerdere dosissen geneesmiddel eruit halen voor later gebruik. Om een patiënt te motiveren kan MI (Motivationeel Interviewen) worden aangewend, hierin wordt de patiënt gevraagd hoe hij het zou aanpakken of hoe hij er mee om zou moeten gaan, zo komen patiënten op de juiste besluiten en zijn zij eerder geneigd om de behandeling te volgen.

Na de behandeling kan een evaluatie plaatsvinden, dit gebeurt meestal niet bij korte behandelingen, maar als een patiënt voor langere tijd wordt behandeld dan vindt een evaluatie plaats, van wat beter kon en wat goed ging, van beiden kanten. Een speciale vorm van evaluatie is de obductie, het volledig onderzoeken van het lichaam van een overleden patiënt, zodat kan worden uitgevonden of er wat is fout gegaan en of er iemand schuldig is.

Er zijn verschillende vormen van behandeling:

- Afwachten, uitleg geven en geruststellen. Sommige ziekten gaan vanzelf over en soms moet worden gewacht totdat voldoende bekend is om een zekere diagnose te stellen. Tijdens dit wordt de patiënt meestal wel in de gaten gehouden. Geruststellen kan worden gebruikt in twee situaties, de ene waarin de dokter erachter komt dat de klacht of verschijnsel van onschuldige aard is, en dit goed en duidelijk aan de patiënt communiceert. Maar de patiënt kan ook traix anxiety hebben, welke kan voorkomen bij een angststoornis. De patiënt komt dan vaak terug met vage en verschillende klachten. Hierover moet goed worden gepraat.

Ook kunnen adviezen worden gegeven, maar dit moet uitsluitend op het medische gebied slaan, een dokter moet nooit raad geven, alleen advies.

- Leefstijladviezen. Dit zijn adviezen van het type ‘stoppen met roken’ en voedingsadviezen. Meestal worden ook adviezen meegegeven van hoe stress te verminderen.

- Farmacotherapie. Dit kunnen causale middelen zijn, die de oorzaak van de ziekte bestreden, symptomatische middelen onderdrukken de symptomen of verschijnselen van bepaalde ziekte zonder de oorzaak weg te nemen. Van systemische middelen is het de bedoeling dat zij overal in het lichaam komen, dit kan per os (dus door de mond) of onder de tong (sublinguaal), of via de anus, doormiddel van suppositoria (zetpillen) en klysma’s (damspoelingen), soms kan hij niet door de mond, of via het verteringssysteem, dus dat zijn de parentrale methodes, via injecties, infusen, of via transdermale pleisters. Inhalatoren, zalven en crèmes zijn voorbeelden van lokale behandelingsmethodes.

- Een andere vorm is de spoedeisende hulp, waarbij informed consent van minder groot belang is. Deze focust vooral op reanimeren en stabiliseren.

- Chirurgische therapie, hierbij worden verstoringen verwijdert, verlicht of hersteld via operatieve aard. Dit kan van kleine ingrepen variëren tot grote.

- Radiotherapie en lasertherapie, hierbij wordt bestraling gebruikt, meestal in de vorm van chemotherapie, gebruikt om ziektes te bestrijden. Lasertherapie wordt nu vooral gebruikt bij ooglaseroperaties.

- In-vitro technieken. Dit zijn moderne technieken op het gebied van biochemie, weefselkweek en genetica, met als gemeenschappelijk kenmerk het gebruik van erg geavanceerd technieken. Denk hierbij aan in-vitrofertilisatie en stamceltherapie.

- Paramedische behandelingen. Dit focust op het bewegingsapparaat, zoals fysiotherapeuten, manuele therapeuten en revalidatiegeneeskundigen en ook logopedie.

- Psychologische behandeling. Dit focust meer op de emotionele kant en psychische kant.- Uitwendige hulpmiddelen. Dit zijn bijvoorbeeld brillen, gips en protheses.

Geneeskunde is dus niet alleen genezing, maar ook zorg. Begeleiding vraagt om een grote betrokkenheid en empathie, het waarnemen met als doel het kennen en begrijpen, van de arts. Toch moet de professionele distantie behouden worden. Het is ook van belang dat tijdens het begeleiden niet zonder goede reden van dokter wordt gewisseld. Huisartsen zijn de artsen die het vaakste de begeleidend taak vervullen. Vooral in de terminale fase is het begeleiden van groot belang. In het begeleiden kunnen drie aspecten worden onderscheiden:

1. Emotionele steun. Hierbij is het vooral de taak om beschikbaar te zijn, te luisteren en de emoties bespreekbaar te maken. Ook vraagt hij hoe de behandeling gaat en of de patiënt nog steeds hetzelfde doel voor ogen heeft

2. Praktische organisatie van de zorg. Dit heeft als doel de zorg zo efficiënt mogelijk te maken en zo vloeiend mogelijk voor de patiënt. Hiervoor wordt een gezamenlijk zorgplan opgesteld door de verschillende betrokken artsen, waarvan een de zorgcoördinator is. Ook is het hiervoor nodig dat duidelijk is wat de patiënt nodig heeft en wat de patiënt kan en wil. De gemaakte afspraken, zowel onder elkaar als met de patiënt werden opgeschreven, die wordt bewaard bij de patiënt

3. Monitoring, het ‘onder controle houden’. Niet iedereen die een chronische ziekte heeft, is ook chronisch ziek. Mensen met een chronische ziekte kun ook best normaal en zelfstandig functioneren. In chronische ziekten zijn drie stadia te onderscheiden:

a. Fase 1: eerste ziektesymptomen, deze geven aanleiding tot diagnostiek en behandeling.

b. Fase 2: functiebeperking ten gevolge van de ziekte, waarbij behandeling en revalidatie nog mogelijk zijn.

c. Fase 3: irreversibele beperkingen, iemand wordt gehandicapt, ook op sociaal niveau.Het monitoren omvat een drietal aspecten:1. Afspraken over controles. Een controle is niet altijd zinvol, bijvoorbeeld als de patiëntes

weet wat er aan de hand is en ook de beperkingen die het met zich mee brengt begrijpt. Ook kan controle de ziekte zelf niet beïnvloeden, maar wel de kans op recidieven. In een stabiele periode kan de frequentie van de controles worden afgebouwd, maar als de stabiliteit afneemt kan de frequentie weer om hoog. Controles dienen ook om de prognose van de ziekte eventueel bij te stellen en ook om mensen eraan te herinneren hun medicijnen in te nemen en hun adviezen op te volgen. Eventueel kan een deel van de controle worden gedelegeerd aan de POH, de praktijkondersteuner.

2. Zorgen voor continuïteit van zorg. Het is prettig voor een patiënt als hij of zij bij dezelfde dokter blijft. Wanneer toch van dokter moet worden gewisseld is het van belang dat de opvolger uitgebreide informatie ontvangt over de patiënt, dit gaat verder dan alleen het somatische deel, maar ook informatie over de angsten van de patiënt en zijn omgeving maken hier deel van uit.

3. Letten op de eigen verantwoordelijkheid en zelfzorg van de patiënt. Het is belangrijk om te onthouden dat de patiënt ook zelf verantwoordelijk is voor zijn gezondheid. Bedenk dan ook dat jouw eigen normen en waarden niet meer waard zijn dan die van de patiënt.

Het begeleiden van patiënten met psychiatrische problemen is een zware taak, vaak houden zij zich niet aan de gemaakte afspraken en hun therapietrouw is slecht. Ook hebben zij vaak maatschappelijke problemen. De dokter kan zich vaak machteloos voelen, omdat hij er soms niks aan kan doen terwijl de patiënt afglijdt en niet open staat voor hulp. Onthoudt dat terwijl de patiënten zich vreemd kunnen gedragen, er meestal niks mis is met hun intelligentie en dat de informatie op normale manier kan worden verstrekt.

Palliatieve zorg is niet altijd terminale zorg, de patiënten kunnen nog jaren lang vitaal zijn en pas aan het eind komt de terminale fase pas. In de terminale fase wordt meer gefocust op het verbeteren van de kwaliteit van leven dan levensverlenging. Bij het geven van terminale zorg speelt de emotionele kant een belangrijke rol, spreek hier dus over of zorg dat er iemand anders is, bijvoorbeeld een priester, waarmee kan worden gesproken. Bij palliatieve sedatie wordt een slaapmiddel toegediend en de patiënt sterft in zijn slaap. Dit wordt toegediend wanner de symptoombestrijding onvoldoende is, zelfs met maximale inzet van alle betrokkenen. Euthanasie is de allerlaatste optie, het verzoek hiernaar wordt beoordeeld door een commissie, en ook kan hierbij ondersteuning worden gezocht bij speciaal opgeleide SCEN-artsen (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland). Na overlijden is het goed als de arts bereikbaar is voor emotionele steun voor de nabestaanden.

Ethische problemen roepen vrijwel altijd een gevoel van onbehagen op, mensen weten dat er iets niet klopt. Ethiek kan aan de ene kant verwijzen naar een theorie of denksysteem, dat als product van bezinning ontstaat, waaruit in principe alle handelingen als goed of slecht kunnen worden beoordeeld. Aan de andere kant kan ethiek worden gezien als een proces, waarin vragen worden gesteld en met elkaar wordt gediscussieerd over hoe moet worden geleefd en het zet aan tot de vorming van eigen morele opvattingen.. Er kunnen verschillende soorten ethische uitspraken worden gedaan:

- Descriptieve uitspraak, het is feit, en kan objectief worden gecontroleerd.

- Normatieve uitspraak, een uitspraak waarin een mening of oordeel wordt gegeven. Het kan ook geboden, verboden, adviezen, voorschriften of aanbevelingen bevatten.

- Expressieve uitspraak, er wordt uiting gegeven aan een gevoel of besef

Normen zijn meestal regels en precies, gebaseerd op waarden. Een waarde is een nastrevenswaardig ideaal, maar het is nooit ten volle haalbaar en ook vaag. Een norm daarentegen is in principe wel haalbaar.

De oorsprong van de medische ethiek in de westerse cultuur kan worden gevonden bij Hippocrates, bekend van de hippocratische eed. De hierop gebaseerde hippocratische traditie kent drie kenmerken:

1. Geneeskunde heeft een specifiek doel. Het wegnemen en verlichten van ziekte en het weigeren van de behandeling als het niet te genezen is.

2. Voor het bereiken van dit doel bezit de arts specifieke kennis en vaardigheden, verworven door onderricht en oefening.

3. Het zich houden aan de normen en waarden verbonden aan de hippocratische eed, zoals het goeddoen en het niet-schaden. Hierbij is het niet-schaden een grotere verplichting dan het goeddoen. Voor het niet-schaden is het belangrijk om te weten wat wordt verstaan onder schade:

a. Fysieke of psychische schade.b. Schade aan belangen.c. Schade aan onbillijkheid, in het geval van onrecht.d. Schade als inbreuk op morele integriteit.

Helaas is het niet altijd mogelijk om goed te doen zonder te schaden, den onder anderen aan chemotherapie of het verwijderen van een ontstoken blinde darm, je moet de patiënt toch echt eerst open snijden.

Een bekende plicht van de arts is de zwijgplicht, een hoeksteen van de vertrouwensrelatie, wat inhoudt dat de arts niet aan derden informatie mag verstreken over de patiënt, deze plicht blijft bestaan na de dood van de patiënt. De zwijgplicht mag worden doorbroken onder de volgende omstandigheden:

- Het overleggen met andere behandelaars, artsen. Hierin mag niet meer informatie worden verstrekt dan strikt nodig.

- Met toestemming van de patiënt zelf, als dit vrijwillig is en de patiënt de consequenties kan overzien.

- Onder wettelijke voorschriften, zoals de aangifteplicht voor besmettelijke ziekten, doodsoorzaak of dwangbehandeling van psychiatrische stoornissen. In deze gevallen wordt het algemene belang groter geacht dan het individuele belang.

- Op morele grond, als er een belang is dat zwaarder weegt dan de geheimhoudingsplicht, zoals kindermishandeling, een beraamde moord of als de patiënt een te groot gevaar voor de omgeving is. Het verbreken van de zwijgplicht is gerechtvaardigd als:

o Alles is geprobeerd om toestemming van de patiënt te krijgen.o Er zal ernstige schade voor een ander ontstaan als het geheim wordt gehandhaafd.o De arts verkeert in gewetensnood door het handhaven van het geheimo Er is geen andere manier om het probleem op te lossen.o Schade aan een ander kan vrijwel zeker worden voorkomen of beperkt door het

verbreken van het geheim.o Het geheim wordt zo min mogelijk geschonden.