Academiejaar 2008 - 2009

REGISTRATIE VAN COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIE (CAP) EN HEALTHCARE-ASSOCIATED PNEUMONIE (HCAP) OP DE SPOEDGEVALLENDIENST VAN HET

UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS (UZ) GENT

Barbara PUTMAN

Promotor: Prof. dr. P. De Paepe Co-promotor: Dr. P. Depuydt

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

Academiejaar 2008 - 2009

REGISTRATIE VAN COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIE (CAP) EN HEALTHCARE-ASSOCIATED PNEUMONIE (HCAP) OP DE SPOEDGEVALLENDIENST VAN HET

UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS (UZ) GENT

Barbara PUTMAN

Promotor: Prof. dr. P. De Paepe Co-promotor: Dr. P. Depuydt

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

I

Toelating tot bruikleen

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander

gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met

betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van

resultaten uit deze scriptie.”

1 mei 2009

(handtekening student (en)) (handtekening promotor)

Barbara Putman Prof. dr. P. De Paepe

II

Woord vooraf

Graag had ik een woordje gericht tot mijn promotor en co-promotor. Bij Prof. De

Paepe kon ik altijd met mijn vragen of problemen terecht en hij bleek ook goed op de

hoogte van de andere opleidingsonderdelen zodat hij wist hoe de thesis gekaderd

was binnen het curriculum. Dr. Depuydt bleef altijd enthousiast over het onderwerp

en over ons onderzoek zodat ik na een vergadering weer goede moed had om

verder te doen. Heel erg bedankt voor de goede begeleiding.

Mijn dank gaat ook uit naar Rosette, Maggy en Ingrid van het secretariaat van de

spoedgevallendienst. Ik werd door hen altijd vriendelijk ontvangen als ik een CWS-

computer nodig had om aanvullende gegevens op te zoeken.

Verder wil ik een woordje van dank richten tot vake en moeke. Ze hebben me de

kans gegeven geneeskunde te studeren en steunen me altijd in moeilijkere periodes.

Tot slot wou ik mijn vriend Matthias bedanken. Zijn aanmoedigingen en hulp hebben

ervoor gezorgd dat het afwerken van deze thesis een stuk vlotter verliep.

III

Inhoudstafel

Toelating tot bruikleen ................................................................................................. I

Woord vooraf .............................................................................................................. II

Inhoudstafel ............................................................................................................... III

Lijst van figuren ......................................................................................................... IV

Lijst van tabellen ........................................................................................................ IV

Lijst van frequent gebruikte afkortingen ...................................................................... V

Abstract ...................................................................................................................... 1

1. Inleiding ................................................................................................................ 3

1.1. Pneumonie .................................................................................................... 3

1.1.1. Definitie ................................................................................................... 3

1.1.2. Omvang van het probleem ...................................................................... 3

1.1.3. Indeling ................................................................................................... 3

1.2. Community-acquired pneumonie (CAP) ........................................................ 4

1.2.1. Definitie ................................................................................................... 4

1.2.2. Epidemiologie ......................................................................................... 4

1.2.3. Etiologie .................................................................................................. 5

1.2.4. Kliniek ..................................................................................................... 5

1.2.5. Diagnose ................................................................................................. 5

1.2.6. Prognostische scores .............................................................................. 5

1.3. Healthcare-associated pneumonie (HCAP) ................................................... 5

1.3.1. Literatuur ................................................................................................. 6

1.4. Doelstelling van het onderzoek ..................................................................... 6

2. Methodologie ....................................................................................................... 7

2.1. Setting en studie periode ............................................................................... 7

2.2. Patiënten ....................................................................................................... 7

2.3. Data ............................................................................................................... 9

2.4. Berekende variabelen .................................................................................. 10

2.5. Dataverzameling en statistische analyse ..................................................... 11

2.6. Literatuur ..................................................................................................... 12

3. Resultaten .......................................................................................................... 13

3.1. Beschrijving episodes .................................................................................. 13

3.2. Beschrijving patiëntenpopulatie ................................................................... 13

3.3. HCAP versus niet-HCAP (“zuivere CAP”) ................................................... 15

IV

3.4. Initiële opnamedienst, antibiotische therapie en eindpunten ....................... 21

3.5. Logistische regressie ................................................................................... 26

4. Discussie ............................................................................................................ 27

5. Conclusies ......................................................................................................... 36

6. Referenties ......................................................................................................... 37

Lijst van figuren

Figuur 1. Gestandaardiseerde sterftecijfers door pneumonie (ICD-10: J12-J18) in 2007 voor EU-landen (per 100.000 inwoners) (Eurostat, 2009) ................................. 4

Figuur 2. Case finding................................................................................................. 8

Figuur 3. Bimodale leeftijdsverdeling van de patiëntenpopulatie (n=269)................. 14

Figuur 4. Verdeling van de HCAP-categorieën in de HCAP-patiënten (n=111) ......... 14

Figuur 5. Boxplot* van de leeftijdsverdeling: HCAP** (n=111) vs. CAP (n=158) ....... 15

Lijst van tabellen

Tabel 1. Groepering van CURB en CURB-65 scores ................................................ 11

Tabel 2. Beschrijving patiëntenpopulatie (n=269): HCAP (n=111) vs. CAP (n=158) . 17

Tabel 3. Microbiologie: HCAP (n=111) vs. CAP (n=158) ........................................... 18

Tabel 4. Aantal pathogene bacteriën per patiënt: HCAP (n=15) vs. CAP (n=22) ...... 19

Tabel 5. Resistentiepatroon pathogene bacteriën: HCAP (n=15) vs. CAP (n=22) .... 20

Tabel 6. Microbiologie in volgende episodes: HCAP (n=17) vs. CAP (n=1) .............. 20

Tabel 7. Aantal pathogene bacteriën per patiënt in volgende episodes: HCAP (n=8) vs. CAP (n=1) ........................................................................................................... 20

V

Tabel 8. Resistentiepatroon pathogene bacteriën in volgende episodes: HCAP (n=8) vs. CAP (n=1) ........................................................................................................... 21

Tabel 9. Initiële opnamedienst: HCAP (n=111) vs. CAP (n=158) .............................. 21

Tabel 10. Ernst scores: initiële opname op IZ (n=28) vs. niet op IZ (n=241) ............. 22

Tabel 11. Initiële antibiotische therapie: HCAP (n=111) vs. CAP (n=158) ................. 23

Tabel 12. Outcome: HCAP (n=111) vs. CAP (n=158)................................................ 23

Tabel 13. Beschrijving populatie: overleden (n=25) vs. ontslagen (n=244) ............... 25

Tabel 14. Microbiologie en hospitalisatieduur: overleden (n=25) vs. ontslagen (n=244) ................................................................................................................................. 26

Tabel 15. Aandeel HCAP .......................................................................................... 28

Tabel 16. Gemiddelde leeftijd: HCAP vs. CAP .......................................................... 29

Tabel 17. Mediane leeftijd: HCAP vs. CAP ............................................................... 29

Tabel 18. Mortaliteitspercentages: HCAP vs. CAP ................................................... 32

Tabel 19. Mediane hospitalisatieduur (d): HCAP vs. CAP ........................................ 33

Tabel 20. Overzicht van de belangrijkste studies van HCAP .................................... 35

Lijst van frequent gebruikte afkortingen

CAP: community-acquired pneumonie

COPD: chronisch obstructief longlijden

HCAP: healthcare-associated pneumonie

IZ: Intensieve Zorgen

MRSA: methicilline resistente Staphylococcus aureus

resp.: respectievelijk

vs.: versus

Abstract 1

Abstract

Inleiding Door een aantal evoluties in de gezondheidszorg is de grens tussen

nosocomiale en “community-acquired” infecties vervaagd en is de term “healthcare-

associated pneumonie” (HCAP) ingevoerd voor een pneumonie die buiten het

ziekenhuis ontstaat maar qua pathogenese, microbiologie, verloop en prognose

aansluit bij de nosocomiale pneumonie. HCAP wordt beschouwd als een klinische

entiteit los van de community-acquired pneumonie (CAP). Vergeleken met de CAP,

treedt HCAP op in meer verzwakte patiënten, wordt vaker veroorzaakt door

nosocomiale pathogenen en heeft een slechtere outcome. Voor België zijn over

HCAP geen gegevens. Deze zijn nochtans belangrijk voor het antibioticabeleid.

Doel: Een epidemiologische beschrijving van patiënten die zich aanboden op de

spoedgevallendienst met een diagnose van pneumonie. Er werd nagegaan welk

aandeel voldeed aan de definitie van HCAP en in welke mate HCAP zich

onderscheidt van CAP qua pathogene bacteriën, mortaliteit en hospitalisatieduur.

Design, setting en studieperiode Deze retrospectieve cohortstudie vond plaats op

de spoedgevallendienst van het Universitair Ziekenhuis (UZ) (1062-bedden

hospitaal) en liep van 1 november 2006 tot en met 31 oktober 2007.

Patiënten Via de Minimale Klinische Gegevens-cel van het ziekenhuis werden alle

patiënten geselecteerd die gedurende de onderzoeksperiode via de

spoedgevallendienst waren gehospitaliseerd en waarbij de uiteindelijke diagnose

„pneumonie‟ (volgens de International Classification of Diseases nl. de ICD-10 code)

werd vermeld. Volgende patiënten werden geëxcludeerd: niet-pneumonieën,

patiënten < 15 jaar, transfers vanuit een ander ziekenhuis, interne ziekenhuis-

transfers, nosocomiale pneumonieën, transplantpatiënten en patiënten met

neutropene koorts, acute myeloïde leukemie (AML) of een refractair hooggradig non-

Hodgkin lymfoom (NHL) met lymfangitis. De criteria voor HCAP waren: bewoners van

een rust- en verzorgingstehuis of verpleegafdeling, patiënten onder hemodialyse,

patiënten recent behandeld met intraveneuze antibiotica, chemotherapie of

wondzorg, regelmatig verblijf in de dagkliniek, recente hospitalisatie. Patiënten

werden beschouwd CAP als ze niet voldeden aan een van de criteria van HCAP.

Data Het spoedopnamedossier was de primaire bron voor de gegevensverzameling

van geslacht, leeftijd, comorbiditeit, voorafgaande antibiotica, klinische gegevens en

Abstract 2

de ingestelde antibiotica. Via het elektronisch patiëntendossier werden opgezocht:

resultaten van de hemo- en sputumculturen van de eerst 48 uur na opname,

ureumwaarden, initiële opnamedienst, hospitalisatieduur, of de patiënt overleed

tijdens de geregistreerde episode, het aantal dagen hospitalisatie op Intensieve

Zorgen (IZ) en als de patiënt overleed op IZ, na hoeveel dagen dit was. De CURB en

CURB-65 (confusion, blood urea nitrogen, respiratory rate, blood pressure en leeftijd

boven 65 jaar) scores werden berekend om de ernst van de pneumonie in te

schatten.

De statistische analyse van de data gebeurde met SPSS 15.0 d.m.v. de chi-square-

test, de Mann-Whitney U-test en de t-test met een significantieniveau van 0,05.

Resultaten Van de 269 geïncludeerde patiënten beantwoordden 111 (41%) aan de

definitie van HCAP. De HCAP-groep was vergeleken met de CAP-groep frequenter

van het mannelijk geslacht (53% vs. 67%, p=0,023), ouder (75j (64-83) vs. 69j (42-

78), p<0,001), meer immuungedeprimeerd (25% vs. 6%, p<0,001), had meer

diabetes (24% vs. 13%, p=0,024), meldde zich minder op off hours (18u-8u) (30% vs.

45%, p=0,015) en had frequenter een Glasgow Coma Scale < 15 (16 (22%) vs. 13

(11%), p=0,050). De HCAP-groep vertoonde een hogere CURB-65 ernst score (mild:

36% vs. 54%; matig: 32% vs. 27%; ernstig: 32% vs. 19%, p=0,002), ook na weglaten

van het leeftijdscriterium, wat resulteert in de CURB score (niet ernstig: 64% vs. 78%;

ernstig: 36% vs. 22%, p=0,013). De ziekenhuismortaliteit in HCAP was hoger (14%

vs. 6%, p=0,055) en de hospitalisatieduur langer (12 dagen (8-18) vs. 9 dagen (6-

14), p=0,001). De ernst van de pneumonie en niet het onderscheid HCAP/CAP

bepaalde de hogere mortaliteit (OR 1,8; BI 1,2-2,8).

Beperkingen van onze studie waren: het retrospectief, kleinschalig en

monocentrisch karakter, de inclusie van alleen gehospitaliseerde patiënten en een

groot aandeel niet afgenomen culturen en een beperkt aantal positieve culturen.

Conclusies Van de 269 onderzochte patiënten beantwoordde 41% aan de definitie

van HCAP. De HCAP-groep was ouder dan de CAP-groep, had meer comorbiditeit

en een hogere score voor ernst. De HCAP-groep vertoonde een trend tot hogere

mortaliteit en een langere hospitalisatieduur dan de CAP-groep, omdat ze bij

presentatie een ernstiger vorm van pneumonie had.

1. Inleiding 3

1. Inleiding

1.1. Pneumonie

1.1.1. Definitie

Pneumonie is een ontsteking van de alveoli en het omliggende weefsel. Deze

ontsteking kan worden veroorzaakt door infectie met bacteriën, virussen, schimmels

of parasieten, door een chemische of fysische beschadiging van de long, of door een

abnormale respons van het afweersysteem. In deze thesis wordt enkel infectieuze

pneumonie, en meer bepaald bacteriële pneumonie beschouwd: voor deze entiteit

gebruiken we de verkorte term „pneumonie‟.

1.1.2. Omvang van het probleem

Pneumonie brengt een belangrijke morbiditeit en mortaliteit met zich mee. De infectie

behoort tot de 10 belangrijkste doodsoorzaken in België. (Devos, 2006) De

sterftecijfers ten gevolge van pneumonie voor een aantal landen van de Europese

Unie worden weergegeven in Figuur 1. (Eurostat, 2009) Voor de grote

sterfteverschillen binnen Europa is er nog geen verklaring. Mogelijk speelt de

kwaliteit van registreren een rol. (Harbers and van der Wilk, 2007)

In de Verenigde Staten werden in 2006 56.247 sterfgevallen toegeschreven aan

griep en longontsteking, hetgeen overeenkomt met een sterftecijfer van 18,8 doden

per 100.000 inwoners. (Schnirring and Writer, 2008)

Daarenboven wordt pneumonie door de Wereldgezondheidsorganisatie voorspeld

als een van de belangrijkste doodsoorzaken tegen 2030. (WHO, 2008)

1.1.3. Indeling

Pneumonieën kunnen worden onderverdeeld in community-acquired pneumonie

(CAP), hospital-acquired pneumonie (HAP) of nosocomiale pneumonie, ventilator-

associated pneumonie (VAP), healthcare-associated pneumonie (HCAP) en nursing

home-acquired pneumonie (NHAP) of rusthuispneumonie. (Anand and Kollef, 2009)

1. Inleiding 4

Figuur 1. Gestandaardiseerde sterftecijfers door pneumonie (ICD-10: J12-J18) in

2007 voor EU-landen (per 100.000 inwoners) (Eurostat, 2009)

1.2. Community-acquired pneumonie (CAP)

1.2.1. Definitie

CAP verwijst naar een pneumonie die buiten het ziekenhuis ontstaat. Een

pneumonie die wordt gediagnosticeerd binnen de 72u na hospitalisatie wordt ook als

CAP beschouwd, omdat men aanneemt dat de verwekker van de pneumonie hier

buiten het ziekenhuis moet worden gezocht, en men rekening houdt met de

incubatietijd van infectie.

1.2.2. Epidemiologie

De incidentie ervan is in België 6 per 1000 inwoners per jaar.

4,9

5,3

5,5

7,1

8,4

8,6

9,3

9,5

10,1

10,5

11,3

12,2

13,7

15,2

16,5

18,0

19,2

19,6

20,1

20,4

24,5

28,9

32,1

33,5

41,4

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Griekenland*

Hongarije

Italië*

Finland

Frankrijk*

Oostenrijk

Cyprus

Estland

Zweden*

Spanje

Malta

Luxemburg*

Duitsland

Letland

Bulgarije*

Slovenië

Polen

Litouwen

Nederland

Tsjechië

Roemenië

Portugal*

Slowakije

Verenigd Koninkrijk **

Ierland*

aantal overlijdens per 100.000 inwoners* cijfers 2006** cijfer 2005

1. Inleiding 5

1.2.3. Etiologie

De belangrijkste verwekker is de Streptococcus pneumoniae (pneumokok), gevolgd

door Haemophilus influenzae en Mycoplasma pneumoniae. In 40 à 50% van de

gevallen kan geen verwekker worden gevonden. (De Backer et al., 2007)

1.2.4. Kliniek

De kliniek van een CAP wordt gekenmerkt door koorts, algemene malaise en

hoesten, vaak met opgeven van purulent sputum. Soms is er sprake van

kortademigheid, pleurale pijn of ademhalingsinhibitie. De diagnose wordt gesteld op

basis van anamnese, klinisch onderzoek, medische beeldvorming en een labo-

onderzoek. Bij klinisch onderzoek wordt de koorts, bloeddruk, pols en

ademfrequentie nagegaan. Verdere bevindingen zijn de aanwezigheid van crepitaties

bij longauscultatie en een demping bij percussie. Er wordt ook gelet op cyanose en

verwardheid, welke indicaties zijn voor hospitalisatie.

1.2.5. Diagnose

Op thoraxradiografie wordt een verdichting of opacificatie gezien, wijzend op

consolidatie van het longparenchym. In het labo wordt een stijging van de

inflammatoire parameters gevonden (leukocytose, C-reactief proteïne (CRP)) ; ter

opsporing van de microbiële verwekker worden hemo- en sputumculturen

afgenomen.

1.2.6. Prognostische scores

Prognostische scores zoals pneumonia severity index (PSI) of Fine score, de revised

American Thoracic Society score (rATS) en de British Thoracic Society (BTS)

severity scores CURB, modified BTS severity score en CURB-65 kunnen berekend

worden om de ernst van de pneumonie in te schatten. Ze kunnen helpen om de

outcome te voorspellen en de initiële behandeling te sturen. (Buising et al., 2006)

1.3. Healthcare-associated pneumonie (HCAP)

Door een aantal evoluties in de gezondheidszorg is de grens tussen nosocomiale en

“community-acquired” infecties vervaagd, bijvoorbeeld door toename van het aantal

immuungecompromitteerde patiënten en het toenemend gebruik van de dagkliniek.

Zo is de term “Healthcare-associated pneumonia” (HCAP) ingevoerd voor een

pneumonie die buiten het ziekenhuis ontstaat maar qua pathogenese, microbiële

etiologie, verloop en prognose aansluit bij de nosocomiale pneumonie.

1. Inleiding 6

Healthcare-associated pneumonie (HCAP) wordt beschouwd als een klinische entiteit

los van de community-acquired pneumonie (CAP). Vergeleken met de CAP, treedt

HCAP op in meer verzwakte patiënten, wordt vaker veroorzaakt door nosocomiale

pathogenen (methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas

aeruginosa) en heeft een slechtere outcome.

Tot de risicopatiënten behoren de bewoners van rust- en verzorgingstehuizen,

patiënten onder hemodialyse, immunosuppressiva, of onder behandeling met

intraveneuze chemotherapie of antibiotica op de dagkliniek. (Depuydt and Vogelaers,

2007)

Soms worden pneumonieën ontstaan in rusthuizen beschouwd als een aparte

categorie van “Nursing Home-Acquired pneumonia” (NHAP) omdat deze kenmerken

hebben verschillend van die van de andere categorieën van HCAP.

1.3.1. Literatuur

De literatuur over HCAP omvat retrospectieve cohortstudies in de Verenigde Staten

(Castellanos-Mateus et al., 2007; Kollef et al., 2005; Micek et al., 2007) en Japan

(Shindo et al., 2009). Daarnaast zijn er prospectieve cohortstudies in Spanje

(Carratalà et al., 2007) en Italië (Venditti et al., 2009).

Voor België zijn geen gegevens beschikbaar. Deze zijn nochtans van belang om het

antibioticabeleid te kunnen sturen.

1.4. Doelstelling van het onderzoek

Het doel van het onderzoek was een epidemiologische beschrijving van patiënten die

zich aanboden op de spoedgevallendienst van het Universitair Ziekenhuis (UZ) Gent

met een diagnose van pneumonie. Er werd nagegaan welk percentage van deze

patiënten voldeed aan de definitie van HCAP. Bovendien werd onderzocht in welke

mate HCAP zich onderscheidt van echte CAP in termen van microbiële verwekker en

impact op de patiënt en het ziekenhuissysteem. Zo werd bekeken hoe groot de

mortaliteit was en hoe lang de patiënten in het ziekenhuis moesten verblijven.

2. Methodologie 7

2. Methodologie

2.1. Setting en studie periode

Deze retrospectieve cohortstudie vond plaats op de spoedgevallendienst van het

Universitair Ziekenhuis (UZ). Het UZ Gent is een 1062-bedden hospitaal met

ongeveer 30 000 patiëntencontacten per jaar via de spoedgevallendienst. De

registratieperiode liep van 1 november 2006 tot en met 31 oktober 2007.

2.2. Patiënten

Via de Minimale Klinische Gegevens (MKG)-cel van het ziekenhuis werd de volgende

populatie geselecteerd: alle patiënten die gedurende de onderzoeksperiode via de

spoedgevallendienst waren gehospitaliseerd en waarbij de uiteindelijke diagnoselijst

(volgens de International Classification of Diseases nl. de ICD-10 code) de diagnose

„pneumonie‟ vermeldde.

De brieven aanwezig in het elektronische patiëntendossier, werden geconsulteerd

met behulp van het “Clinical Workstation” (CWS) programma. Aan de hand van deze

brieven werd nagegaan of bij deze patiënten effectief een pneumonie was

gediagnosticeerd bij opname op de spoedgevallendienst. Indien dit niet uit te maken

was aan de hand van de brieven, beoordeelde een expert de individuele casussen.

Hierbij werd een casus als pneumonie beschouwd bij aanwezigheid van klinische

tekenen van pneumonie, een labo met gestegen inflammatoire parameters en een

zichtbaar infiltraat op de radiografie van de thorax. Alle casussen werden individueel

bekeken met Prof. dr. De Paepe, internist-urgentiearts en dr. Depuydt, pneumoloog-

intensivist. Uiteindelijk werden enkel de patiënten met een opnamediagnose van

pneumonie behouden.

Infectieuze exacerbaties van chronisch obstructief longlijden (COPD) werden niet

uitgesloten als er verhoogde inflammatoire parameters in het labo te vinden waren en

op foto duidelijk een infiltraat te zien was (bronchopneumonie).

De selectie van de uiteindelijke studiepopulatie is geïllustreerd in Figuur 2. Patiënten

die geen pneumonie hadden (=niet-pneumonieën), werden uit de database

verworpen: bilateraal pleuravocht, tuberculose, bronchitis, infectieuze COPD-

exacerbaties zonder verhoogde inflammatoire parameters en zonder infiltraat,

urineweginfecties, longfibrose, bovenste luchtweginfecties, bronchiëctasieën,

infectieuze astma-exacerbaties, interstitieel longlijden, longembolieën, pleuritis. Ook

2. Methodologie 8

patiënten jonger dan 15 jaar, transfers vanuit een ander ziekenhuis, een interne

transfer vanuit psychiatrie of patiënten met een nosocomiale pneumonie werden

uitgesloten. Tot slot werden ook de patiënten die een orgaantransplantatie

ondergaan hadden geëxcludeerd, evenals patiënten met volgende hematologische

aandoeningen: neutropene koorts, acute myeloïde leukemie (AML), een refractair

hooggradig non-Hodgkin lymfoom (NHL) met lymfangitis.

381 episodes

29 niet-pneumonieën(1)

352 episodes met pneumonie via spoed

36 patiënten jonger dan 15 jaar

316 episodes ≥15 j met pneumonie via spoed

4 nosocomiale pneumonieën (HAP)

3 transfers vanuit andere ziekenhuizen

1 interne transfer vanuit psychiatrie

308 HCAP/CAP-episodes ≥15 j via spoed

16 transplantpatiënten

5 hematologische patiënten(2)

287 HCAP/CAP-episodes in 269 patiënten ≥15 j via spoed

(1) 1 abdominale sepsis, 1 bilateraal pleuravocht, 2 tuberculose, 2 bronchitis, 8 infectieuze COPD-

exacerbaties, 3 urineweginfecties, 1 TBC+longfibrose+longembolieën, 2 bovenste luchtweginfecties,

1 vermoedelijk bronchiëctasieën, 1 infectieuze astma-exacerbatie, 1 interstitieel longlijden,

1 longembolieën, 1 pleuritis, 4 onbekende niet-pneumonieën

(2) 2 met neutropene koorts, 2 met acute myeloïde leukemie (AML), 1 met een refractair hooggradig

non-Hodgkin lymfoom (NHL) met lymfangitis

Figuur 2. Case finding

spoed + pneumonie

MKG: spoed + pneumonie

spoed + pneumonie

spoed + HCAP/CAP

spoed + HCAP/CAP

2. Methodologie 9

Patiënten met een pneumonie werden vervolgens geclassificeerd in 2 groepen:

HCAP en CAP. Ze werden tot de HCAP-groep gerekend indien ze voldeden aan een

van de volgende vijf criteria:

1) Bewoner van een rust- en verzorgingstehuis of verpleegafdeling

2) Patiënt onder hemodialyse

3) Patiënt met een recente (< 1 maand) behandeling met intraveneuze antibiotica,

chemotherapie of wondzorg

4) Patiënt onder regelmatige behandeling in dagkliniek

5) Patiënt gehospitaliseerd voor ≥ 2 dagen in de voorbije 3 maand.

De HCAP-definitie is gebaseerd op de ATS-IDSA-richtlijnen van 2005. (ATS-IDSA,

2005) Als ze niet voldeden aan één van deze criteria van HCAP, werden ze

beschouwd als CAP.

2.3. Data

Het spoedopnamedossier was de primaire bron van data. Het geslacht, de leeftijd en

het uur van presentatie op de spoedgevallendienst werden geregistreerd. Verder

werd de comorbiditeit nagegaan. Hierbij lag de focus op de aanwezigheid van

chronisch obstructief longlijden (COPD), diabetes, hartfalen of immuunsuppressie

(glucocorticoïden, chemotherapeutica of immuunsuppressieve ziekten). Daarnaast

werd genoteerd of er de voorafgaande week reeds antibiotica werden toegediend en

indien ja, welke. Indien er geen antibiotica vermeld waren, werd dit beoordeeld als

een casus waarbij geen antibiotica waren toegediend. Ook de klinische gegevens

van bij aanmelding werden verzameld: de systolische en diastolische bloeddruk, de

hartslag en de ademhalingsfrequentie, de lichaamstemperatuur, de graad van

bewustzijn gescoord aan de hand van de Glasgow Coma Scale (GCS), de

zuurstofsaturatie en de ingestelde antibiotica op de spoedgevallendienst. Tenslotte

werd bijgehouden of er al dan niet hemoculturen en/of een sputumcultuur werden

afgenomen. Alle gegevens werden gecontroleerd en ontbrekende gegevens

aangevuld via het spoedgevallendossier en het elektronisch patiëntendossier.

De resultaten van de hemo- en sputumcultuur werden opgezocht via het labo

informaticasysteem GUSTA. Oorspronkelijk werden alleen deze genoteerd van de

eerste 24u na opname op de spoedgevallendienst. Later werden de cultuurresultaten

2. Methodologie 10

aangevuld tot de eerste 48 uur na opname, aangezien de eerste 48 uur beschouwd

wordt als buiten het ziekenhuis ontstaan. Tegelijk werd er gecontroleerd of er

daadwerkelijk culturen werden afgenomen. Verder werd ook nagegaan wat het

resistentiepatroon van de geïdentificeerde kiem was. Daarnaast werden de

ureumwaarden opgevraagd via GUSTA om later de CURB en CURB-65 te kunnen

berekenen volgens §2.4.

In het elektronisch patiëntendossier werd ook opgespoord waar de patiënt initieel

werd opgenomen (Intensieve Zorgen of een andere hospitalisatieafdeling), hoe lang

de patiënt gehospitaliseerd werd en of de patiënt al dan niet overleed gedurende de

geregistreerde episode (ziekenhuissterfte). Hierbij werd ook opgezocht hoeveel

dagen de patiënt gedurende die episode op Intensieve Zorgen (IZ) had gelegen.

Indien de patiënt overleed op IZ, werd vermeld na hoeveel dagen.

De studie werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het UZ Gent.

2.4. Berekende variabelen

De aan- of afwezigheid van één comorbiditeit (COPD, diabetes, hartfalen of

immuunsuppressie) was, werd genoteerd als een dichotome variabele.

De aanmeldingsuren werden onderverdeeld in “off hours” en “on hours”. Met “off

hours” werd een presentatie tussen 18u ‟s avonds en 8u ‟s morgens bedoeld.

De ademhalingsfrequentie werd gedichotomiseerd in de ademfrequenties groter of

gelijk aan 30 en deze minder dan 30 ademhalingen per minuut.

Ook de GCS werd in twee categorieën opgesplitst: patiënten met een GCS kleiner

dan 15 en deze met een GCS gelijk aan 15. Patiënten met verwardheid, sufheid en

agitatie werden tot de eerste categorie gerekend.

Om de ernst van de pneumonie in te schatten werden de CURB en CURB-65 scores

berekend. Dit zijn goed gevalideerde scores en ze zijn gemakkelijk uit de

patiëntengegevens te halen. CURB-65 staat voor confusion, blood urea nitrogen,

respiratory rate, blood pressure en leeftijd boven 65 jaar. Voor het berekenen van de

CURB-65 score telden volgende items elk voor één punt: verwardheid (confusion),

blood urea nitrogen (BUN) > 19 mg per dL, ademhalingsfrequentie ≥ 30

ademhalingen per minuut, systolische bloeddruk < 90 mm Hg of diastolische

bloeddruk ≤ 60 mm Hg en leeftijd ≥ 65 jaar. (Ebell, 2006)

2. Methodologie 11

Verwardheid werd hergedefinieerd als veranderd bewustzijn, waarbij patiënten met

verwardheid, sufheid, agitatie en een Glasgow Coma Scale (GCS) <15 positief

werden gecodeerd voor dit item. De opgezochte ureumwaarden werden omgezet

naar BUN-waarden. Wanneer voor ademhalingsfrequentie en GCS geen vermelding

was, werden deze als normaal beschouwd en werd er dus geen punt toegekend.

Na het optellen van de punten, werd een score bekomen tussen 0 en 5. De CURB

score werd op dezelfde manier berekend zonder de leeftijd in rekening te brengen.

Zo werd een score verkregen tussen 0 en 4. Hoe hoger deze score, hoe ernstiger de

pneumonie. Deze scores werden verder gegroepeerd volgens onderstaande Tabel 1.

Tabel 1. Groepering van CURB en CURB-65 scores

score gegroepeerde CURB gegroepeerde CURB-65

0 niet ernstig mild

1 niet ernstig mild

2 ernstig matig

3 ernstig ernstig

4 ernstig ernstig

5 - ernstig

2.5. Dataverzameling en statistische analyse

De database werd gemaakt in Microsoft Office Excel 2007.

De berekening van nieuwe variabelen en de data analyse gebeurde m.b.v. SPSS

15.0 voor Windows. Voor continue variabelen werden de mediaan en de 25ste en

75ste percentielen weergegeven. Voor de leeftijd werd ook het gemiddelde met

standaarddeviatie berekend om deze parameter met de literatuur te kunnen

vergelijken.

Bij nominale variabelen werd de chi-square-test gebruikt en bij ordinale de Mann-

Whitney U-test. Voor continue variabelen werd bij normale verdeling de t-test

gebruikt en bij niet-normale verdeling de Mann-Whitney U-test. Het

significantieniveau α was 0,05.

Eerst werd een beschrijvende analyse van de episodes uitgevoerd. Hierbij werd het

aantal patiënten bekeken, het aandeel “off hours” versus “on hours”, de

voorafgaande antibioticatoediening, het aandeel HCAP versus CAP en de HCAP-

2. Methodologie 12

categorieën en het aandeel afgenomen en positieve culturen. De verschillen tussen

pneumonieën gecategoriseerd als HCAP en als CAP werden nagegaan (univariaat

analyse). De verdere analyses werden op de eerste episode van alle patiënten

verricht om te vermijden dat een patiënt met meerdere episodes de resultaten in één

bepaalde richting zou kunnen beïnvloeden. Alleen voor de microbiologie werd ook

naar de resultaten van de episodes verschillend van de eerste (= volgende episodes)

gekeken.

Als eindpunten gebruikten we ziekenhuissterfte en de hospitalisatieduur. De

verschillende predictoren van ziekenhuissterfte werden nagegaan in univariaat

analyse, onder andere de classificatie van de pneumonie (als HCAP of CAP) en de

ernst van de pneumonie (uitgedrukt als CURB en CURB-65). Om te bepalen of een

classificatie als HCAP dan wel als CAP, een negatieve invloed op ziekenhuissterfte

had, onafhankelijk van de ernst van de pneumonie, werd een bivariaat logistische

regressieanalyse uitgevoerd, met de kans op overlijden in het ziekenhuis als

afhankelijke variabele, en met de classificatie van de pneumonie (HCAP versus CAP

(deze laatste werd als referentiecategorie beschouwd)) en de CURB-65 (als maat

van de ernst van pneumonie) als voorspellende variabelen.

2.6. Literatuur

Relevante artikels werd opgezocht op in Web of Science met als zoekterm ”health

care associated pneumonia” als “title”. Daarbij was er geweten dat het artikel van

Kollef, gepubliceerd in 2005, als eerste handelde over het concept “"Healthcare

Associated Pneumonia". Bijgevolg waren alleen recentere artikels van belang. Deze

werden beoordeeld op basis van de titel, waarbij artikels toegespitst op ventilator-

associated pneumonie of kinderen niet werden weerhouden. Om een brede kijk op

het concept HCAP te behouden, werd de aandacht ook minder gericht op literatuur

met een heel specifieke populatie zoals met (methicilline-resistente) Staphylococcus

aureus besmette patiënten. Er werden vooral artikels opgespoord die een

vergelijkende studie maken tussen HCAP en CAP.

3. Resultaten 13

3. Resultaten

3.1. Beschrijving episodes

De volgens Figuur 2 opgebouwde database bestond uit 287 episodes in 269

patiënten waarvan 256 patiënten met 1 episode, 11 patiënten met 2 episodes, 1

patiënt met 3 episodes, 1 patiënt met 6 episodes.

Van de 287 episodes presenteerden er zich 114 (40%) gedurende de “off hours”

(18u-8u). In 79 episodes (28%) werd reeds in de voorafgaande week antibiotica

toegediend, voorgeschreven door de huisarts. Er waren 128 episodes (45%) die

beantwoordden aan de definitie van HCAP volgens §2.2. Meer bepaald waren er 32

bewoners van een rust- en verzorgingstehuis of verpleegafdeling, 5 patiënten onder

hemodialyse, 34 patiënten behandeld met recente intraveneuze antibiotica of

chemotherapie, 28 patiënten onder regelmatige behandeling in de dagkliniek en tot

slot 87 recent gehospitaliseerde patiënten. Er werd een cultuur afgenomen in 218

episodes. Deze bleek positief in 73 episodes (33%).

3.2. Beschrijving patiëntenpopulatie

Onder de 269 patiënten bevonden zich 165 (61%) mannen. De leeftijd van deze

patiënten was bimodaal verdeeld met een gemiddelde van 65,5 jaar (± 20,5) en een

mediaan van 71 jaar (57-81). Deze verdeling is voorgesteld onder de vorm van een

histogram in Figuur 3. Binnen deze groep van 269 patiënten treffen we 111 (41%)

patiënten aan die voldoen aan onze definitie van HCAP (zie §2.2) Onder hen is de

categorie van de recent gehospitaliseerde patiënten het meest vertegenwoordigd

met 73. De onderverdeling binnen elke categorie is weergegeven in Figuur 4.

De comorbiditeit (anders dan hemodialyse) bestond uit COPD bij 72 (27%) patiënten,

diabetes bij 48 (18%), hartfalen bij 25 (9%) en immuunsuppressie bij 38 (14%). Van

de 269 patiënten kregen 76 (28%) voorafgaand antibiotica toegediend en meldden

zich 104 (39%) aan tijdens de “off hours”.

Om de ernst van de pneumonie in te schatten werd voor de patiënten de CURB

score bepaald. Hierbij werden 194 (72%) patiënten als niet ernstig beoordeeld en 75

(28%) als ernstig. Daarnaast werd ook de CURB-65 score berekend. Hier lieten 125

(46%) patiënten een milde score noteren, 78 (29%) patiënten een matige en 66

(25%) een ernstige score.

3. Resultaten 14

Tot slot werd bij 200 (74%) patiënten een cultuur afgenomen met een positief

resultaat in 63 (24%) gevallen.

Figuur 3. Bimodale leeftijdsverdeling van de patiëntenpopulatie (n=269)

Figuur 4. Verdeling van de HCAP-categorieën in de HCAP-patiënten (n=111)

0

5

10

15

20

25

30

35

12-15 16-19 20-23 24-27 28-31 32-35 36-39 40-43 44-47 48-51 52-55 56-59 60-63 64-67 68-71 72-75 76-79 80-83 84-87 88-91 92-95 96-99

aan

tal p

ati

ën

ten

leeftijd (j)

32

5

27

23

73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

aan

tal p

ati

ën

ten rusthuis of verpleeginstelling

hemodialyse

iv antibiotica of chemotherapie

dagkliniek

recent gehospitaliseerd

3. Resultaten 15

3.3. HCAP versus niet-HCAP (“zuivere CAP”)

Voor de verdere analyse worden de 269 patiënten in beschouwing genomen.

Van de 269 patiënten beantwoordden 111 (41%) aan de HCAP-definitie zoals

beschreven in §2.2. De overige 158 (59%) worden als CAP beschouwd.

Onder de 269 patiënten treffen we een significant verschil aan in het geslacht. In de

HCAP-groep waren 59 (53%) patiënten van het mannelijk geslacht versus 106 (67%)

in de CAP-groep (p=0,023).

De gemiddelde leeftijd van de HCAP was 71,8 jaar (± 16,2) t.o.v. 61,0 jaar (± 22,0) bij

de CAP. Deze is sterk afwijkend van de mediane leeftijd, waaruit we kunnen

besluiten dat de leeftijd niet normaal verdeeld was. Daarom gebruikten we de

mediane leeftijd voor het opsporen van een significant verschil in leeftijd tussen

HCAP en CAP. Bij de HCAP bedroeg deze 75 jaar (64-83) en bij de CAP 69 jaar (42-

78), met een grote significantie tussen beiden (p<0,001). Figuur 5 geeft een

voorstelling van de leeftijd in een boxplot weer.

Figuur 5. Boxplot* van de leeftijdsverdeling: HCAP** (n=111) vs. CAP (n=158)

*De box wordt begrensd door de 25ste

en 75ste

percentiel (= interkwartielafstand) en wordt in twee gedeeld door de mediaan. De verticale lijnen onder en boven de box eindigen in resp. het minimum en het maximum. **niet weergegeven: 4 outliers (=waarden meer dan 1,5 keer de interkwartielafstand verwijderd van de box) nl. 16, 17, 18, 22

64

42

9896

36

15

83

78

0

20

40

60

80

100

120

HCAP CAP

leeft

ijd

(j)

75

69

3. Resultaten 16

Bij het beoordelen van de comorbiditeit werden significant meer diabetespatiënten in

de HCAP-groep aangetroffen (24% HCAP vs. 13% CAP, p=0,024). Ook

immuunsuppressie bleek significant verschillend (25% HCAP vs. 6% CAP, p<0,001).

Eveneens was het hebben van minstens één comorbiditeit (COPD, diabetes,

hartfalen en/of immuunsuppressie) significant hoger in de HCAP-groep (63% HCAP

vs. 41% CAP, p<0,001).

Er werd geen verschil waargenomen in het al of niet voorschrijven van voorafgaande

antibioticatherapie door de huisarts. HCAP-patiënten presenteerden zich significant

minder tijdens off hours (30% HCAP vs. 45% CAP, p=0,015).

De vitale parameters (systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, hartfrequentie,

temperatuur, ademhalingsfrequentie ≥ 30 per min) en de zuurstofsaturatie bleken niet

significant te verschillen tussen de 2 groepen. De Glasgow Coma Scale (GCS)

kleiner dan 15 en het ureum, vergeleken onder de vorm van Blood Urea Nitrogen

(BUN), toonden een trend tot een hogere waarde in de HCAP-groep (GCS: 22%

HCAP vs. 11% CAP, p=0,050; BUN: 20,5 (14,9-28,5) HCAP vs. 18,7 (12,1-26,4)

HCAP, p=0,066).

De CURB-65 score was significant hoger in HCAP dan in CAP (mild bij 36% HCAP

vs. 54% CAP, matig bij 32% HCAP vs. 27% CAP en ernstig bij 32% HCAP vs. 19%

CAP, p=0,002), zelfs als we de invloed van de leeftijd eruit filterden (=CURB score)

(niet ernstig bij 64% HCAP vs. 78% CAP en ernstig bij 36% HCAP vs. 22% CAP,

p=0,013).

Een compleet overzicht van de beschrijving van HCAP vs. CAP is weergegeven in

Tabel 2.

3. Resultaten 17

Tabel 2. Beschrijving patiëntenpopulatie (n=269): HCAP (n=111) vs. CAP (n=158)

variabele HCAP

(n=111; 41%)

CAP

(n=158; 59%)

p-waarde missing

data

geslacht: man 59 (53%) 106 (67%) 0,023 0

leeftijd (j)

mediaan (pct 25 – pct 75) 75 (64-83) 69 (42-78) <0,001 0

gemiddelde ± SD 71,8 ± 16,2 61,0 ± 22,0 0

comorbiditeit

COPD 30 (27%) 42 (27%) 1,000 0

diabetes 27 (24%) 21 (13%) 0,024 0

hartfalen 14 (13%) 11 (7%) 0,137 0

immunosuppresie 28 (25%) 10 (6%) <0,001 0

COPD/diabetes/hartfalen/immonusupp 70 (63%) 64 (41%) <0,001 0

vooraf antibiotica 33 (30%) 43 (27%) 0,681 0

off hours aangemeld (18-8u) 33 (30%) 71 (45%) 0,015 0

klinische parameters

syst. bloeddruk (mm Hg) 127 (113-143) 131 (114-145) 0,212 2

diast. bloeddruk (mm Hg) 70 (59-80) 70 (62-80) 0,556 2

hartfrequentie (slagen per minuut) 99 (82-113) 94 (83-106) 0,193 3

temperatuur (°C) 37,3 (36,6-38,1) 37,6 (37,0-38,3) 0,065 10

ademhalingsfrequentie ≥ 30 per min 9 (21%) 12 (19%) 0,827 161

zuurstofsaturatie (%) 92 (88-95) 93 (90-96) 0,149 46

Glasgow Coma Scale (GCS) <15 16 (22%) 13 (11%) 0,050 81

labogegeven

Blood Urea Nitrogen (BUN) (mg/dL) 20,5 (14,9-28,5) 18,7 (12,1-26,4) 0,066 1

CURB en CURB-65 scores

CURB 0,013 0

Niet ernstig (0,1) 71 (64%) 123 (78%)

Ernstig (2, 3, 4) 40 (36%) 35 (22%)

CURB-65 0,002 0

Mild (0, 1) 40 (36%) 85 (54%)

Matig (2) 35 (32%) 43 (27%)

Ernstig (3, 4, 5) 36 (32%) 30 (19%)

3. Resultaten 18

In Tabel 3 wordt de microbiologie van de HCAP- vergeleken met deze van de CAP-

patiënten. Het aandeel niet afgenomen culturen en negatieve of positieve culturen is

vergelijkbaar in beide groepen. Een positieve cultuur werd gedefinieerd als een

positieve hemo- of sputumcultuur binnen de 48 uur na opname, inclusief gisten of

schimmels.

Tabel 3. Microbiologie: HCAP (n=111) vs. CAP (n=158)

cultuur HCAP

(n=111; 41%)

CAP

(n=158; 59%)

geen afgenomen 29 (26%) 40 (25%)

negatief 57 (51%) 80 (51%)

positief* 25 (23%) 38 (24%)

Gram-positieve pathogene bacteriën

S. pneumoniae 5 9

methicilline gevoelige S. aureus (MSSA) 1 4

methicilline resistente S. aureus (MRSA) 3 0

Gram-negatieve pathogene bacteriën

H. influenzae 3 1

M. catarrhalis 2 2

Enterobacter sp. 0 2

E. coli 0 2

Klebsiella sp. 1 0

S. marcescens 1 1

P. aeruginosa 4 2

S. maltophilia 0 1

Proteus sp 1 1

commensale flora** 7 13

*positieve cultuur: positieve hemo- of sputumcultuur, inclusief gisten of schimmels

**commensale flora: 1 vs. 0 Rhodococcus equi, 1 vs. 0 Streptococcus oralis, 0 vs. 2 Micrococcus sp,

0 vs. 2 Corynebacterium sp, 0 vs. 1 Propionibacterium sp, 5 vs. 7 coagulase-negatieve stafylokok,

0 vs. 1 Gram-positieve staaf

Er waren 37 patiënten met pathogene bacteriën waarvan 15 HCAP en 22 CAP.

Onder de HCAP-groep werd in 11 patiënten 1 bacterie geïsoleerd, in 2 patiënten 2

en in 2 patiënten 3. De CAP-groep bevatte 19 patiënten met een monobacteriële

cultuur en 3 met 2 pathogenen.

3. Resultaten 19

Van gram-positieven werd 5 keer in de HCAP-groep t.o.v. 9 keer in de CAP-groep

een S. Pneumoniae (pneumokok) aangetroffen. Verder werd ook 1 resp. 4 keer een

methicilline gevoelige Staphylococcus aureus (MSSA) en 3 resp. geen methicilline

resistente Staphylococcus aureus (MRSA) gekweekt.

Onder de gram-negatieve resultaten werd Haemophilus influenzae 3 maal in de

HCAP geïsoleerd tegenover 1 maal in de CAP en Pseudomonas aeruginosa 4 resp.

2 maal.

De vergelijkingen van het aantal pathogene bacteriën tussen HCAP en CAP is

weergegeven in Tabel 4.

Tabel 4. Aantal pathogene bacteriën per patiënt: HCAP (n=15) vs. CAP (n=22)

Aantal pathogene bacteriën HCAP

(n=15; 41%)

CAP

(n=22; 59%)

1 11 (74%) 19 (86%)

2 2 (13%) 3 (14%)

3 2 (13%) 0

Ook werd nagegaan hoe het resistentiepatroon van de pathogene bacteriën was.

Hierbij werd een onderscheid gemaakt tussen 4 soorten resistentiepatronen. Tot een

eerste soort patroon behoorden pathogenen gevoelig voor amoxicilline-clavulaanzuur

(amoxiclav) of cefuroxime (aanbevolen therapie bij CAP II-III). Een tweede bestond

uit pathogenen resistent voor amoxiclav of cefuroxime maar niet multiresistent.

Multiresistente pathogenen vormden een derde resistentiepatroon met MRSA,

extended-spectrum bèta-lactamase producerende Enterobacteriaceae (een

Enterobacter aerogenes en een Serratia marcescens) of multiresistente non-

fermenter (Stenotrophomonas maltophilia). Een laatste patroon waren

pneumokokken met verminderde penicillinegevoeligheid. De HCAP-groep en CAP-

groep werden met elkaar vergeleken. Zie Tabel 5.

3. Resultaten 20

Tabel 5. Resistentiepatroon pathogene bacteriën: HCAP (n=15) vs. CAP (n=22)

Resistentiepatroon pathogenen HCAP

(n=15; 41%)

CAP

(n=22; 59%)

gevoelig voor amoxiclav of cefuroxime 13 (62%) 18 (72%)

resistent voor amoxiclav of cefuroxime, niet multiresistent 3 (14%) 4 (16%)

multiresistent 4 (19%) 2 (8%)

pneumokok met verminderde penicillinegevoeligheid 1 (5%) 1 (4%)

Tot hier toe werden alleen de eerste episodes bekeken. Ook de microbiologie van de

volgende episodes werd bekeken. Het ging om 18 volgende episodes in 13

patiënten: 11 patiënten met 1 volgende, 1 patiënt met 2 volgende en 1 patiënt met 5

volgende episodes. Er werd nagegaan welke pathogenen er in volgende episodes

gekweekt werden. De resultaten zijn te vinden in Tabel 6. Ook het aantal pathogenen

(Tabel 7) en hun resistentiepatroon (Tabel 8) werden onderzocht voor de volgende

episodes.

Tabel 6. Microbiologie in volgende episodes: HCAP (n=17) vs. CAP (n=1)

cultuur HCAP

(n=17; 94%)

CAP

(n=1; 6%)

negatief 8 (47%) 0

positief 9 (53%) 1 (100%)

S. pneumoniae 4 0

methicilline resistente S. aureus (MRSA) 2 0

H. influenzae 4 0

P. aeruginosa 0 1

commensale flora 1 0

Tabel 7. Aantal pathogene bacteriën per patiënt in volgende episodes: HCAP (n=8) vs. CAP (n=1)

Aantal pathogene bacteriën HCAP

(n=8; 89%)

CAP

(n=1; 11%)

1 6 (75%) 1 (100%)

2 2 (25%) 0

3. Resultaten 21

Tabel 8. Resistentiepatroon pathogene bacteriën in volgende episodes: HCAP (n=8) vs. CAP (n=1)

Resistentiepatroon pathogeen HCAP

(n=8; 89%)

CAP

(n=1; 11%)

gevoelig voor amoxiclav of cefuroxime 8 (80%) 0

resistent voor amoxiclav of cefuroxime, niet multiresistent 0 1 (100%)

multiresistent 2 (20%) 0

3.4. Initiële opnamedienst, antibiotische therapie en eindpunten

De diensten waar de patiënten oorspronkelijk opgenomen werden, onderwierpen we

aan een vergelijkende analyse (Tabel 9). Er was geen beduidend verschil in initiële

opname op Intensieve Zorgen (IZ) tussen HCAP en CAP. De CAP-patiënten

belandden significant meer op pneumologie (21% HCAP vs. 51% CAP, p<0,001) en

algemene interne (2% HCAP vs. 8% CAP, p=0,029) als initiële dienst. HCAP-

patiënten werden significant meer opgenomen op andere interne diensten:

hematologie (15% HCAP vs. 3% CAP, p<0,001), nefrologie (5% HCAP vs. 0 CAP,

p=0,005) en medische oncologie (5% HCAP vs. 1% CAP, p=0,021).

Tabel 9. Initiële opnamedienst: HCAP (n=111) vs. CAP (n=158)

Initiële opnamedienst HCAP (n=111) CAP (n=158) p-waarde

Intensieve Zorgen (IZ) 13 (12%) 15 (9%) 0,551

Algemene interne 2 (2%) 13 (8%) 0,029

Pneumologie 23 (21%) 80 (51%) <0,001

Hematologie 17 (15%) 4 (3%) <0,001

Nefrologie 6 (5%) 0 0,005

Medische oncologie 6 (5%) 1 (1%) 0,021

Geriatrie 28 (25%) 27 (17%) 0,125

Cardiologie 5 (4%) 5 (3%) 0,745

Gastrologie 3 (3%) 1 (1%)

Neurologie 3 (3%) 2 (1%)

Reumatologie 0 2 (1%)

Endocrinologie 1 (1%) 0

Andere diensten* 4 (4%) 8 (5%)

*Andere diensten: 2 vs. 1 radiotherapie, 1 vs. 3 hartbewaking, 1 vs. 1 thoracale en vasculaire heelkunde, 0 vs. 1 kinderpneumologie, 0 vs. 1 chirurgische spoedgevallendienst, 0 vs. 1 interne spoedgevallendienst

3. Resultaten 22

Patiënten die vanuit de spoedgevallendienst rechtstreeks naar IZ werden

doorverwezen, hadden een significant hogere CURB en CURB-65 score dan

patiënten die naar andere hospitalisatieafdelingen werden doorgestuurd. (Tabel 10)

Tabel 10. Ernst scores: initiële opname op IZ (n=28) vs. niet op IZ (n=241)

score initiële opname IZ

(n=28; 10%)

initiële opname niet-IZ

(n=241; 90%)

p-waarde

CURB 0,021

Niet ernstig (0,1) 15 (54%) 179 (74%)

Ernstig (2, 3, 4) 13 (46%) 62 (26%)

CURB-65 0,051

Mild (0, 1) 9 (32%) 116 (48%)

Matig (2) 8 (29%) 70 (29%)

Ernstig (3, 4, 5) 11 (39%) 55 (23%)

Bij doorverwijzing naar de afdeling IZ gebeurde dit rechtstreeks vanuit de

spoedgevallendienst bij 28 patiënten; bij 15 patiënten gebeurde dit onrechtstreeks,

na een aanvankelijke opname op een andere (niet IZ) hospitalisatieafdeling. Het

aantal doorverwijzingen naar IZ was niet significant verschillend tussen HCAP en

CAP (21 (19%) vs. 22 (14%), p=0,312); evenmin was er een verschil in het aantal

rechtstreekse en onrechtstreekse verwijzingen naar IZ tussen beide categorieën.

Tabel 11 toont de initiële antibiotische therapie van patiënten met HCAP en CAP. Er

is geen verschil tussen beide groepen wat betreft mono- of combinatietherapie.

Wanneer één antibioticum werd toegediend, was dit bij een CAP significant vaker

een tweede generatie cefalosporine (cefuroxime) of amoxicilline-clavulaanzuur (50%

HCAP vs. 67% CAP, p=0,005). In de groep van de HCAP werd significant meer een

derde generatie, niet anti-Pseudomonas cefalosporine (ceftriaxone) (14% HCAP vs.

2% CAP, p<0,001) en een anti-Pseudomonas penicilline (piperacilline-tazobactam) of

cefalosporine (ceftazidime) (12% HCAP vs. 2% CAP, p=0,001) als therapie ingesteld.

Er werd geen verschil gezien tussen beide groepen in het geven van het

fluoroquinolone moxifloxacine (p=0,250).

3. Resultaten 23

Tabel 11. Initiële antibiotische therapie: HCAP (n=111) vs. CAP (n=158)

Antibiotische therapie HCAP (n=111)(1) CAP (n=158) p-waarde

monotherapie 103 (94%) 148 (94%)

bèta-lactam

2de generatie cefalosporine(2) of amoxiclav(3) 54 (50%) 106 (67%) 0,005

3de generatie niet anti-Pseudomonas cefalo(4) 15 (14%) 3 (2%) <0,001

anti-Pseudomonas penicilline of cefalosporine(5) 13 (12%) 3 (2%) 0,001

carbapenem (meropenem) 2 (2%) 1 (1%)

fluoroquinolone

fluoroquinolone moxifloxacine 15 (14%) 31 (20%) 0,250

fluoroquinolone niet-moxifloxacine(6) 0 3 (2%)

andere(7) 4 (4%) 1 (1%)

combinatietherapie 6 (6%) 7 (4%) 0,775

bèta-lactam(8) plus fluoroquinolone 0 2 (1%)

bèta-lactam(8) plus neomacrolide (clarithromycine) 0 3 (2%)

andere(9) 6 (6%) 2 (1%)

geen antibioticum 0 3 (2%)

(1) 2 missing data

(2) tweede generatie cefalosporine: cefuroxime

(3) amoxiclav: amoxicilline-clavulaanzuur

(4) derde generatie niet anti-Pseudomonas cefalosporine: ceftriaxone

(5) anti-Pseudomonas penicilline of cefalosporine: piperacilline-tazobactam resp. ceftazidime

(6) fluoroquinolone niet-moxifloxacine: ciprofloxacine of levofloxacine

(7) andere monotherapie: 4 vs. 1 onbekend antibioticum

(8) bèta-lactam: penicilline, cefalosporine of carbapenem

(9) andere combinatietherapie: 2 vs. 0 bèta-lactam + glycopeptide (teicoplanine, vancomycine), 1 vs. 0

bèta-lactam + aminoglycoside (amikacine), 1 vs. 0 fluoroquinolone + glycopeptide (teicoplanine, vancomycine), 1 vs. 2 fluoroquinolone + sulfamide (sulfamethoxazol-trimethoprim), 1 vs. 0 neomacrolide + rifampicine

Als eindpunten onderzochten we de ziekenhuissterfte en -verblijfsduur. De mortaliteit

was randsignificant hoger bij HCAP vergeleken met CAP (14% HCAP vs. 6% CAP,

p=0,055). De HCAP-patiënten verbleven ook significant langer in het ziekenhuis

(mediane duur van 12 (8-18) HCAP vs. 9 (6-14), p=0,001). (Tabel 12).

Tabel 12. Outcome: HCAP (n=111) vs. CAP (n=158)

HCAP (n=111) CAP (n=158) p-waarde

ziekenhuismortaliteit 15 (14%) 10 (6%) 0,055

hospitalisatieduur (d) 12 (8-18) 9 (6-14) 0,001

3. Resultaten 24

Tabel 13 en Tabel 14 geven een vergelijking weer tussen de patiënten die overleden

in het ziekenhuis en deze die ontslagen werden. De leeftijd van de overleden

patiënten lag significant hoger (78 (67-86) vs. 71 (55-81), p=0,009). Het aandeel

HCAP was net niet significant hoger bij patiënten die overleden versus deze die

overleefden (60% vs. 39%, p=0,055). Bij de overleden patiënten waren volgende

verschillen in klinische parameters bij aanmelding met de ontslagen patiënten te

rapporteren: hogere hartfrequentie (104 (94-126) vs. 94 (81-109), p=0,001), hogere

ademhalings-frequentie (≥ 30 per minuut) (46% vs. 17%, p=0,022), lagere

zuurstofsaturatie (88 (83-92) vs. 93 (90-96), p<0,001), veelvuldig GCS <15 (44% vs.

13%, p=0,001). Verder waren ook sterk significant hogere BUN-waarden te noteren

bij de overleden patiënten met een pneumonie (28,5 (20,5-38,5) vs. 18,7 (12,6-25,7),

p<0,001). Tot slot waren ook de CURB en de CURB-65 score significant hoger bij

overleden resp. ontslagen patiënten (CURB niet ernstig 48% vs. 75% en ernstig 52%

vs. 25%, p=0,005; CURB-65 mild 16% vs. 50%, matig 36% vs. 28%, ernstig 48% vs.

22%, p=0,001).

3. Resultaten 25

Tabel 13. Beschrijving populatie: overleden (n=25) vs. ontslagen (n=244)

variabele overleden

(n=25; 9%)

ontslagen

(n=244; 91%)

p-waarde missing

data

geslacht: man 15 (60%) 150 (61%) 1,000 0

mediane leeftijd (pct 25 – pct 75) 78 (67-86) 71 (55-81) 0,009 0

HCAP 15 (60%) 96 (39%) 0,055 0

comorbiditeit

COPD 9 (36%) 63 (26%) 0,342 0

diabetes 6 (24%) 42 (17%) 0,412 0

hartfalen 3 (12%) 22 (9%) 0,714 0

immunosuppresie 2 (8%) 36 (15%) 0,548 0

COPD/diabetes/hartfalen/immunosupp 15 (60%) 119 (49%) 0,302 0

vooraf antibiotica 7 (28%) 69 (28%) 1,000 0

off hours aangemeld (18-8u) 6 (24%) 98 (40%) 0,134 0

klinische parameters

syst. bloeddruk (mm Hg) 132 (119-143) 130 (113-144) 0,814 2

diast. bloeddruk (mm Hg) 75 (60-81) 70 (61-80) 0,978 2

hartfrequentie (slagen per minuut) 104 (94-126) 94 (81-109) 0,001 3

temperatuur (°C) 37,5 (36,5-37,9) 37,5 (36,9-38,3) 0,436 10

ademhalingsfrequentie ≥ 30 per min 5 (46%) 16 (17%) 0,022 161

zuurstofsaturatie (%) 88 (83-92) 93 (90-96) <0,001 46

Glasgow Coma Scale (GCS) <15 7 (44%) 22 (13%) 0,001 81

labogegeven

Blood Urea Nitrogen (BUN) (mg/dL) 28,5 (20,5-38,5) 18,7 (12,6-25,7) <0,001 1

CURB en CURB-65 scores

CURB 0,005 0

Niet ernstig (0 of 1) 12 (48%) 182 (75%)

Ernstig (2, 3 of 4) 13 (52%) 62 (25%)

CURB-65 0,001 0

Mild (0 of 1) 4 (16%) 121 (50%)

Matig (2) 9 (36%) 69 (28%)

Ernstig (3, 4 of 5) 12 (48%) 54 (22%)

3. Resultaten 26

Tabel 14. Microbiologie en hospitalisatieduur: overleden (n=25) vs. ontslagen (n=244)

variabele overleden

(n=25; 9%)

ontslagen

(n=244; 91%)

p-waarde

cultuur

geen afgenomen 7 (28%) 62 (26%)

negatief 12 (24%) 125 (23%)

positief* 6 (48%) 57 (51%)

Gram-positieve pathogene bacteriën

S. pneumoniae 0 14

MSSA 1 4

MRSA 1 2

Gram-negatieve pathogene bacteriën

H. influenzae 0 4

M. catarrhalis 0 4

Enterobacter sp. 1 1

E. coli 0 2

Klebsiella sp. 1 0

S. marcescens 1 1

P. aeruginosa 2 4

S. maltophilia 0 1

Proteus sp 0 2

commensale flora** 0 20

hospitalisatieduur (d) 14 (6-21) 11 (7-15) 0,319

*positieve cultuur: positieve hemo- of sputumcultuur, inclusief gisten of schimmels **commensale flora: 0 vs. 1 Rhodococcus equi, 0 vs. 1 Streptococcus oralis, 0 vs. 2 Micrococcus sp, 0 vs. 2 Corynebacterium sp, 0 vs. 1 Propionibacterium sp, 0 vs. 12 coagulase-negatieve stafylokok, 0 vs. 1 Gram-positieve staaf

3.5. Logistische regressie

Een bivariaat analyse werd uitgevoerd om te zien of het de CURB-65 score (dus de

ernst van pneumonie) of het onderscheid HCAP/CAP was die de hogere mortaliteit in

de HCAP vs. CAP bepaalde. Na adjustering voor de ernst van de pneumonie

(CURB-65) had het onderscheid HCAP/CAP geen significant effect meer op de

ziekenhuissterfte. Dus de ernst van de pneumonie en niet het onderscheid

HCAP/CAP bepaalde de hogere mortaliteit (OR 1,8; BI 1,2-2,8). Dit bleef ook zo als

de leeftijd werd weggenomen uit de CURB-65 score -m.a.w. we vervingen deze door

de CURB- en apart ingevoerd werd in de multivariaat analyse.

4. Discussie 27

4. Discussie

In de onderstaande paragrafen worden de resultaten uit §3 besproken en vergeleken

met de literatuur opgezocht volgens §2.6. De studie van Kollef et al. van 2005, de

eerste grote studie over het concept HCAP, en de studie van Micek et al. worden

onder andere ter vergelijking van onze studie gehanteerd. Er dient opgemerkt te

worden dat deze studies alleen cultuurpositieve pneumonieën bevatten. (Kollef et al.,

2005; Micek et al., 2007) Een overzicht van de belangrijkste studies is weergegeven

in Tabel 20.

We merken een groot aantal healthcare-associated pneumonie (HCAP)-patiënten nl.

111 (41%) van de 269 patiënten. Een vergelijkbaar HCAP-percentage, is te vinden in

een recente, retrospectieve studie uitgevoerd in Japan met 38% HCAP. (Shindo et

al., 2009) Micek et al. vonden nog een groter aandeel HCAP nl. 67%. Hun HCAP-

definitie was dan ook een stuk uitgebreider dan de onze: hospitalisatie in de voorbije

12 maanden (t.o.v. 3 maanden bij ons) en immunosuppressie inclusief patiënten die

een transplantatie ondergingen. (Micek et al., 2007) De studies van Kollef en Venditti

hadden een iets lager aandeel HCAP, nl. 31% resp. 29%. Deze studies vonden voor

een groot deel plaats in niet-academische ziekenhuizen nl. 43 van de 59 resp. 37

van de 55 ziekenhuizen. Bij Kollef et al. waren de HCAP-criteria ook minder

uitgebreid dan de onze (geen intraveneuze therapie of dagkliniek in de definitie).

(Kollef et al., 2005; Venditti et al., 2009)

Carratalà et al. en Castellanos-Mateus et al. vonden een veel lager percentage

HCAP van 17% resp. 9%. Catellanos-Mateus et al. gebruikten een beperkte HCAP-

definitie die enkel patiënten opgenomen vanuit een rusthuis of onder chronische

dialyse omvatte. De studie van Carratalà et al. includeerden prospectief patiënten die

in het ziekenhuis met een pneumonie werden opgenomen. Sommige diagnoses van

een pneumonie onder de HCAP-patiënten werden zo mogelijk aanvankelijk gemist.

Dit kan het geval zijn bij oudere patiënten die in een rusthuis verblijven, bij wie een

infectie vaker een atypische presentatie kent. (Carratalà et al., 2007; Castellanos-

Mateus et al., 2007)

Andere mogelijke verklaringen voor het groot aandeel HCAP in onze studie is het feit

dat de studie werd uitgevoerd in een derdelijnsziekenhuis. Hier worden onder andere

frequent patiënten opgenomen die op de transplantatielijst staan. Deze patiënten

4. Discussie 28

voldoen meestal aan de criteria van HCAP omwille van hemodialyse, regelmatige

opname in de dagkliniek en/of frequente (en dus dikwijls recente) hospitalisatie.

Een vergelijking van het aandeel HCAP-patiënten in de verschillende studies wordt

weergegeven in Tabel 15.

Tabel 15. Aandeel HCAP

studie HCAP (%)

Eigen studie 41

Kollef et al., 2005 31*

Carratalà et al., 2007 17

Castellanos-Mateus et al., 2007 9

Micek et al., 2007 67

Venditti et al., 2009 29*

Shindo et al., 2009 38

* percentages berekend door alleen de HCAP- en CAP-populatie te beschouwen

Samenvattend kunnen we stellen dat de gemeten incidentie van HCAP versus CAP

wellicht niet alleen bepaald wordt door de locale epidemiologie, maar ook door de

gehanteerde definitie van HCAP (ruimer versus meer restrictief), de kenmerken van

het onderzoekscentrum (tweede- versus derdelijnsziekenhuis, academisch versus

regionaal ziekenhuis) en de methode van registratie (prospectief of retrospectief,

enkel microbieel bevestigde (cultuur-positieve) vs. alle klinisch vermoede episodes).

De patiëntenpopulatie van 269 patiënten heeft een leeftijd die bimodaal verdeeld is

met een groep waarvan de leeftijd geconcentreerd is tussen 20 en 40 jaar en een

groep tussen 60 en 90 jaar. De populatie is relatief oud en de helft van de patiënten

is ouder dan 71 jaar. De gemiddelde leeftijd van de populatie in onze studie nl. 65,5

jaar valt tussen de studies van Micek en Venditti die een vermelding maken van een

gemiddelde leeftijd van 58,9 resp. 75,5 jaar. Dat deze bij Venditti et al. hoger is, kan

te wijten zijn aan de inclusie van enkel patiënten boven de 18 jaar, terwijl bij ons de

jongste patiënt 15 jaar en bij Micek et al. 17 jaar is. Enkele jonge patiënten kunnen

een relatief grote invloed hebben op het gemiddelde. (Micek et al., 2007; Venditti et

al., 2009)

4. Discussie 29

De HCAP-groep was significant ouder dan de CAP-groep. Dit komt overeen met

eerder uitgevoerde studies in Spanje en Japan die een gemiddelde leeftijd

rapporteerden van resp. 69,5 vs. 63,7 en 81,3 vs. 69,7 jaar. (Carratalà et al., 2007;

Shindo et al., 2009) en met de studie van Kollef die een mediane leeftijd

rapporteerde van 77 jaar (66-83) in de HCAP- vs. 73 jaar (60-80) in de CAP-groep

(p<0,01) (Kollef et al., 2005) Alleen de studie van Micek et al. toont geen significant

verschil. (Micek et al., 2007) De patiënten uit Shindo‟s studie zijn gemiddeld ouder,

mogelijk te verklaren doordat de gemiddelde levensverwachting in Japan een van de

hoogste ter wereld is. Een vergelijking van de gemiddelde leeftijden is weergegeven

in Tabel 16 en van de mediane leeftijden in Tabel 17.

Tabel 16. Gemiddelde leeftijd: HCAP vs. CAP

studie HCAP CAP p-waarde

Eigen studie 71,8 ± 16,2 61,0 ± 22,0 <0,001

Carratalà et al., 2007 69,5 ± 15,0 63,7 ± 17,1 <0,001

Micek et al., 2007 59,8 ± 18,5 57,0 ± 16,9 0,072

Shindo et al., 2009 81,3 ± 9,8 69,7 ± 16,9 <0,001

Tabel 17. Mediane leeftijd: HCAP vs. CAP

studie HCAP CAP p-waarde

Eigen studie 75 (64-83) 69 (42-78) <0,001

Kollef et al., 2005 77 (66-83) 73 (60-80) <0,01

Bij het vergelijken van de comorbiditeit in de HCAP vs. CAP merken we gelijkenissen

en verschillen met de literatuur. In onze studie is het aandeel COPD in beide

groepen niet verschillend (27% HCAP vs. 27%, p=1,000). Hetzelfde werd gevonden

in de studie van Kollef (55% HCAP vs. 56% CAP). (Kollef et al., 2005) In de studie

van Carratalà was het aandeel COPD-patiënten in de HCAP-groep significant groter

in vergelijking met de CAP-groep (37% HCAP vs. 25% CAP, p=0,005) Een mogelijke

verklaring hiervoor is de betere controle van COPD in onze patiëntenpopulatie

waardoor deze patiënten minder nood aan hospitalisatie hadden. (Carratalà et al.,

2007) Het aandeel diabetespatiënten was in onze studie significant hoger in de

HCAP-groep (24% HCAP vs. 13% CAP, p=0,024). Dit werd ook waargenomen in de

studie van Kollef et. al (32% HCAP vs. 23% CAP, p<0,01) In de studies van

4. Discussie 30

Carratalà et al. en Shindo et al. werd geen verschil waargenomen. (Carratalà et al.,

2007; Shindo et al., 2009) Voor wat betreft hartfalen werd in onze studie een hoger

percentage HCAP in vergelijking met CAP genoteerd; dit was echter niet significant.

(13% HCAP vs. 7% CAP, p=0,137) In andere studies werd een significant verschil

voor hartfalen waargenomen. (Carratalà et al., 2007; Castellanos-Mateus et al.,

2007; Kollef et al., 2005; Shindo et al., 2009). Tot slot werd een significant verschil in

immunosuppressie geconstateerd in onze studie (25% HCAP vs. 6% CAP, p<0,001).

Dit kwam overeen met het onderzoek van Kollef et al. (23% HCAP vs. 15% CAP,

p<0,01), maar niet met de studie uit Japan. (Kollef et al., 2005; Shindo et al., 2009)

De HCAP-groep presenteerde zich significant minder tijdens “off hours” (18u-8u) in

vergelijking met de CAP (30% HCAP vs. 45% CAP, p=0,015). Een mogelijke

verklaring hiervoor is dat de HCAP-groep er meer op getraind is om snel naar de

spoedgevallendienst te gaan bij aangeleerde alarmsignalen zoals koorts. Bovendien

worden deze patiënten vaak beter medisch opgevolgd: ze gaan regelmatig op

controle in de dagkliniek o.a. voor de toediening van chemotherapie en ook

bewoners van rusthuizen (behorende tot de HCAP-definitie) zijn beter medisch

omkaderd. In deze setting kan het medisch personeel dan verwijzen naar de

spoedgevallendienst bij tekenen van infectie. Dit gebeurt dan meestal overdag en

dus niet op “off hours”.

De ernst van de pneumonie -in onze studie nagegaan d.m.v. CURB en CURB-65-

vergeleken we met de literatuur. In de studie van Japan werd de A-DROP (age,

dehydration, respiratory failure, orientation disturbance, low blood pressure) gebruikt,

welke een afgeleide van de CURB-65 is. (Shindo et al., 2009) De studie uit Spanje

hanteerde de Pneumonia Severity Index. (Carratalà et al., 2007) Ook de studie uit

Italië gebruikte de PSI evenals de CURB-65. (Venditti et al., 2009) Deze ernst scores

bleken, net zoals in onze studie, significant te verschillen tussen HCAP en CAP

waarbij HCAP ernstiger werd bevonden.

Er werd voor de CURB en CURB-65 gekozen omdat dit goed gevalideerde scores

zijn en ze ook gemakkelijk uit de patiëntengegevens berekend kunnen worden.

(Ebell, 2006)

4. Discussie 31

In onze studie werden bij een vierde van de patiënten geen culturen afgenomen. In

praktijk blijkt het frequent niet mogelijk om een goede sputumcultuur af te nemen.

Voor de afname van hemoculturen wordt vaak het criterium koorts gehanteerd. Maar

koorts komt niet steeds voor bij een pneumonie.

Als we het aandeel positieve kweken vergelijken van onze studie met de literatuur,

constateren we dat die in onze studie beduidend lager lagen. Van de afgenomen

kweken waren er in onze studie bij HCAP 30% en bij CAP 32% positief. Bij Carratalà

waren deze bij de HCAP-groep in 67% en in de CAP-groep in 56% positief, wat een

significant verschil tussen beide groepen opleverde (p=0,02). (Carratalà et al., 2007)

Een soortgelijke trend is te vinden bij Shindo waarbij we percentages van 55% en

resp. 47% terugvinden. (Shindo et al., 2009) In het overzichtsartikel van Depuydt en

Vogelaers wordt daarentegen vermeld dat in de meeste studies over

rusthuispneumonie het aantal positieve culturen minder dan een derde bedraagt.

Deze bevinding strookt met onze waarnemingen. (Depuydt and Vogelaers, 2007)

Mogelijke oorzaken voor de negatieve culturen zijn voorafgaand antibiotica gebruik,

de kwaliteit (contaminatie met mondflora) en kwantiteit van het staal en het feit dat

een aantal micro-organismen moeilijk te kweken zijn. (Demedts and Yernault, 1993)

Het aantal gekweekte pathogene bacteriën in onze studie lag behoorlijk laag zodat er

onvoldoende power was om een vergelijking te maken tussen de HCAP- en CAP-

groep.

Opmerkelijk was het isoleren van 3 keer een Pseudomonas aeruginosa in de CAP-

groep terwijl je die zou verwachten in de HCAP. Dit waren patiënten met

comorbiditeiten alfa-1-antitrypsine deficiëntie, longfibrose en spierdystrofie van

Becker, welk echter niet opgenomen zijn in de beperkte HCAP-definitie.

Bij de interpretatie van sputumculturen dient opgemerkt te worden dat er bij COPD-

patiënten - 27% van de patiënten in onze studie heeft COPD- een grotere kans is op

kolonisatie van de lagere luchtwegen door potentieel pathogene kiemen zoals S.

pneumoniae en H. influenzae. Hierdoor kan bij het aantonen van deze kiemen in het

sputum geen onderscheid gemaakt worden tussen kolonisatie en infectie. Dus

kunnen bacteriën onterecht aangeduid worden als oorzaak van de onderzochte

episode van pneumonie. Bijgevolg ligt het waargenomen aantal pathogenen mogelijk

hoger dan het werkelijke aantal gerelateerd aan de pneumonie. (Ewig et al., 2002)

4. Discussie 32

De CAP-patiënten komen significant meer terecht op de diensten pneumologie en

algemene interne ziekten. Aangezien ze doorgaans weinig comorbiditeit hebben, zijn

ze vaak niet gekend op een bepaalde dienst. Zo komen ze dan bij een vermoedelijke

diagnose van pneumonie terecht op de diensten longziekten of algemene inwendige

ziekten. Daartegenover zien we de HCAP-patiënten frequent op de diensten

hematologie, nefrologie en medische oncologie terechtkomen. Omwille van een

bepaalde aandoening zijn ze gekend op deze diensten en wordt de voorkeur

gegeven om ze daar te behandelen. Zo kan er beter worden ingespeeld op de

specifieke noden van de patiënt, rekening houdende met de voorgeschiedenis en

comorbiditeit.

De mortaliteit tussen HCAP en CAP werd vergeleken met verschillende studies zoals

weergegeven in Tabel 18. Hoewel in onze studie de mortaliteit van HCAP slechts

randsignificant hoger was dan bij CAP, blijkt uit alle tot dusver gepubliceerde studies

de mortaliteit van HCAP hoger te zijn dan die van CAP. Anderzijds komt ons

mortaliteitspercentage van 14% HCAP vs. 6% CAP overeen met de literatuur (met

percentages tussen 10% en 25% voor HCAP vs. 4% en 10% voor CAP). (Carratalà

et al., 2007; Castellanos-Mateus et al., 2007; Kollef et al., 2005; Micek et al., 2007;

Shindo et al., 2009; Venditti et al., 2009)

Tabel 18. Mortaliteitspercentages: HCAP vs. CAP

studie HCAP (%) CAP (%) p-waarde

Eigen studie 14 6 0,055

Kollef et al., 2005 20 10 <0,0001

Carratalà et al., 2007 10 4 0,007

Castellanos-Mateus et al., 2007 20 8 0,001

Micek et al., 2007 25 9 <0,001

Shindo et al., 2009 21 8 < 0,001

Venditti et al., 2009 18 7 <0,05

De verblijfsduur in het ziekenhuis lag in onze studie significant hoger bij HCAP met

12 (8-18) vs. 9 (6-14) in de CAP-groep. Dit resultaat wordt bevestigd in de studies

van Kollef en Carratalà met 7 vs. 5 dagen (p<0,0001) resp. 9 (7-13) vs. 8 (6-11)

(p=0,003). (Carratalà et al., 2007; Kollef et al., 2005) Een overzicht van de studies is

4. Discussie 33

weergegeven in Tabel 19. Dit significant verschil strookt met de bevinding dat HCAP

een ernstiger type pneumonie is, hetgeen eerder gekwantificeerd werd a.d.h.v.

prognostische scores.

Tabel 19. Mediane hospitalisatieduur (d): HCAP vs. CAP

studie HCAP CAP p-waarde

Eigen studie 12 (8-18) 9 (6-14) 0,001

Kollef et al., 2005 7 5 <0,0001

Carratalà et al., 2007 9 (7-13) 8 (6-11) 0,003

Patiënten met HCAP hadden een trend tot hogere mortaliteit en een significant

langere hospitalisatieduur dan patiënten met CAP, omdat ze bij presentatie een

ernstiger vorm van pneumonie hadden (zoals gemeten door CURB65 en CURB).

Vooral de ernst bij presentatie van de pneumonie bepaalde dus de outcome en niet

zozeer het onderscheid tussen HCAP en CAP. Om te beoordelen of de indeling in

HCAP en CAP in vraag moet worden gesteld, is nog meer onderzoek vereist.

Een beperking van onze studie is het retrospectief design. Hierbij werd een niet

vermelde ademhalingsfrequentie of GCS als normaal beschouwd voor het berekenen

van de scores voor de ernst van de pneumonie. Ook andere klinische parameters

zoals bloeddruk, hartfrequentie, temperatuur en zuurstofsaturatie kenden missing

data. Een volgende beperking was het eerder kleinschalig karakter van de studie.

Een derde limitatie was het includeren van alleen gehospitaliseerde patiënten. Zo

werd geen kijk verkregen op ambulant behandelbare patiënten en konden de

resultaten niet geëxtrapoleerd worden naar deze groep. Een vierde beperking was

het relatief grote aandeel niet afgenomen culturen en een gering aantal positieve

culturen zodat we uit de microbiologie geen besluiten konden trekken. Een laatste

beperking was dat de studie maar in één centrum plaatsvond nl. een universitair

ziekenhuis. Het derdelijnskarakter van het ziekenhuis had wellicht een invloed op de

resultaten. Zo waren hierdoor misschien meer patiënten met ernstigere pathologieën

met als gevolg meer HCAP-patiënten, een langere hospitalisatieduur en een hogere

4. Discussie 34

mortaliteit. Bijgevolg kunnen de bevindingen van onze studie niet geëxtrapoleerd

worden naar niet-academische ziekenhuizen.

Er is nood aan een grootschalige, multicentrische, prospectieve studie in België met

steeds afname van culturen om een beter zicht te krijgen op het concept HCAP voor

wat betreft epidemiologie, microbiologie en outcome. Indien nodig, kan op basis

hiervan het antibioticabeleid bijgestuurd worden.

4. Discussie 35

Tabel 20. Overzicht van de belangrijkste studies van HCAP

(1) auteur: eerste auteur

(2) VS: Verenigde Staten

(3) jaar: publicatiejaar

(4) design: retrospectief (retro) of prospectief (pro)

(5) zh: ziekenhuis of ziekenhuizen

(6) aantal patiënten: alleen HCAP en CAP in beschouwing genomen

(7)leeftijd: gemiddelde (±standaarddeviatie) of mediaan (percentiel 25-percentiel 75)

(8) hospitalisatieduur: gemiddelde (±standaarddeviatie) of mediaan (percentiel 25-percentiel 75)

(9) nv: niet vermeld

auteur(1)

land jaar(3)

design(4)

setting patiënten resultaten

inclusie aantal(6)

HCAP% leeftijd(7) (j)

HCAP vs. CAP mortaliteit% HCAP vs. CAP

hospitalisatieduur(8)

(d) HCAP vs. CAP

Kollef VS(2)

2005 retro 16 academische en 43 niet-academische zh

(5)

cultuur-positieve pneumonie in eerste 5 dagen van hospitalisatie

3209 31 77 (66-83) vs. 73 (60-80), p<0,01

20 vs. 10 p<0,0001

8,8±7,8 (7) vs.

7,5±7,2 (5), p<0,0001

Carratalà Spanje 2007 pro 900-bedden universitair zh

(5)

niet-ernstig immuungecompromitteerde patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met pneumonie via spoed

727 17 69,5 ± 15,0 vs. 63,7 ± 17,1, p<0,001

10 vs. 4, p=0,007

9 (7-13) vs. 8 (6-11) p=0,003

Castellanos-Mateus

VS(2)

2007 retro 2 tertiaire academische zh

(5)

gehospitaliseerden met CAP 787 9 HCAP ouder (p<0,001)

20 vs. 8, p=0,001

7,6±15,7 vs. 7,6±8,3, p=0,9

Micek VS(2)

2007 retro 1200-bedden stedelijk academisch zh

(5)

cultuur-positieve pneumonie gehospitaliseerden

639 67 59,8 ± 18,5 vs. 57,0 ± 16,9, p=0,072

25 vs. 9, p<0,001

nv(9)

Venditti Italië 2009 pro 18 academische en 37 publieke zh

(5)

(1941-bedden)

gehospitaliseerden met pneumonie

313 29 77,4 vs. 73,9, p>0,05

18 vs. 7, p<0,05

18,7±2,8 vs. 14,7±1,2, p<0,05

Shindo Japan 2009 retro 500-bedden publiek zh

(5)

gehospitaliseerden met pneumonie

371 38 81,3 ± 9,8 vs. 69,7 ± 16,9, p<0,001

21 vs.8, p< 0,001

nv(9)

Eigen studie

België retro 1062-bedden universitair zh

(5)

via spoed gehospitaliseerden met pneumonie

269 41 71,8 ± 16,2 vs. 61,0 ± 22,0, p<0,001 75 (64-83) vs. 69 (42-78), p<0,001

14% vs. 6, p=0,055

12 (8-18) vs. 9 (6-14), p=0,001

5. Conclusies 36

5. Conclusies

In deze retrospectieve studie werden alle patiënten geïncludeerd die via de

spoedgevallendienst waren gehospitaliseerd met de diagnose van een pneumonie.

Van de 269 onderzochte patiënten beantwoordde 41% aan de definitie van HCAP.

De HCAP-groep was significant ouder dan CAP-groep, had meer comorbiditeit

(diabetes, immuunsuppressie) en had een hogere ernst score (CURB en CURB-65).

Patiënten met HCAP vertoonden een trend tot hogere mortaliteit en een significant

langere hospitalisatieduur dan patiënten met CAP, omdat ze bij presentatie een

ernstiger vorm van pneumonie hadden (zoals gemeten door CURB65 en CURB).

Vooral de ernst bij presentatie van de pneumonie bepaalde dus de outcome, en niet

zozeer het onderscheid tussen HCAP en CAP.

6. Referenties 37

6. Referenties

ANAND N., KOLLEF M.H.: The Alphabet Soup of Pneumonia: CAP, HAP, HCAP,

NHAP, and VAP. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 2009, 30, 3-

9.

ATS-IDSA, American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America:

Guidelines for the management, of adults with hospital-acquired, ventilator-

associated, and healthcare-associated pneumonia. American Journal of

Respiratory and Critical Care Medicine, 2005, 171, 388-416.

BUISING K.L., THURSKY K.A., BLACK J.F., MACGREGOR L., STREET A.C.,

KENNEDY M.P., BROWN G.V.: A prospective comparison of severity scores for

identifying patients with severe community acquired pneumonia: reconsidering

what is meant by severe pneumonia. Thorax, 2006, 61, 419-424.

CARRATALÀ J., MYKIETIUK A., FERNÁNDEZ-SABÉ N., SUÁREZ C., DORCA J.,

VERDAGUER R., MANRESA F., GUDIOL F.: Health care-associated pneumonia

requiring hospital admission - Epidemiology, antibiotic therapy, and clinical

outcomes. Archives of Internal Medicine, 2007, 167, 1393-1399.

CASTELLANOS-MATEUS P., MORTENSEN E.M., ANZUETO A., RESTREPO M.I.:

Health-care-associated pneumonia is more severe and leads to higher mortality

than community-acquired pneumonia. Chest, 2007, 132, 447S-448S.

DE BACKER W., GERMONPRÉ P., VERBRAECKEN J.: Handboek longziekten

(Google books). Acco, Leuven, 2007. Opgehaald op 17 april 2009 van

http://books.google.be/books?id=QyzMZDX9jwMC&printsec=frontcover&dq=handb

oek+longziekten.

DEMEDTS M., YERNAULT J.-C.: Respiratoire infecties in de algemene praktijk

(Google books). Garant, 1993. Opgehaald op 5 mei 2009 van

http://books.google.be/books?id=UOgA_ktJMogC&printsec=frontcover&dq=Respir

atoire+infecties+in+de+algemene+praktijk.

DEPUYDT P., VOGELAERS D.: Nosocomiale pneumonie buiten het ziekenhuis:

"health-care associated pneumonia" en rusthuispneumonie. Tijdschrift voor

Geneeskunde, 2007, 63, 174-181.

DEVOS I.: Allemaal beestjes: mortaliteit en morbiditeit in Vlaanderen, 18de-20ste

eeuw (Google Books). Academia Press, 2006. Opgehaald op 19 april 2009 van

http://books.google.be/books?id=fOYjlWkwT9oC.

6. Referenties 38

EBELL M.H.: Outpatient vs. inpatient treatment of community-acquired pneumonia.

American Family Physician, 2006, 73, 1425-1428.

EUROSTAT, Causes of death - Standardised death rate (per 100,000 inhabitants)

(Annual Data). Online database. Eurostat, 2009. Opgehaald op 21 april 2009. van

http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page?_pageid=1996,45323734&_dad=porta

l&_schema=PORTAL&screen=welcomeref&open=/data/popul/health/hlth/hlth_cdea

th&language=en&product=EU_MAIN_TREE&root=EU_MAIN_TREE&scrollto=176.

EWIG S., SCHLOCHTERMEIER M., GOKE N., NIEDERMAN M.S.: Applying sputum

as a diagnostic tool in pneumonia - Limited yield, minimal impact on treatment

decisions. Chest, 2002, 121, 1486-1492.

HARBERS M., VAN DER WILK E.: Infecties van de onderste luchtwegen: Zijn er

verschillen tussen Nederland en andere landen? Rijksinstituut voor

Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Online, 2007. Opgehaald op 21 april 2009 van

http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2600n18080.html.

KOLLEF M.H., SHORR A., TABAK Y.P., GUPTA V., LIU L.Z., JOHANNES R.S.:

Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia - Results from a

large US database of culture-positive pneumonia. Chest, 2005, 128, 3854-3862.

MICEK S.T., KOLLEF K.E., REICHLEY R.M., ROUBINIAN N., KOLLEF M.H.: Health

care-associated pneumonia and community-acquired pneumonia: A single-center

experience. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2007, 51, 3568-3573.

SCHNIRRING L., WRITER S.: Death rate for flu, pneumonia fell sharply in 2006.

Center for Infectious Disease Research & Policy (CIDRAP). Online, 2008.

Opgehaald op 23 april 2009 van

http://www.cidrap.umn.edu/cidrap/content/influenza/general/news/jun1208deaths-

br.html.

SHINDO Y., SATO S., MARUYAMA E., OHASHI T., OGAWA M., HASHIMOTO N.,

IMAIZUMI K., SATO T., HASEGAWA Y.: Health-Care-Associated Pneumonia

Among Hospitalized Patients in a Japanese Community Hospital. Chest, 2009,

135, 633-640.

VENDITTI M., FALCONE M., CORRAO S., LICATA G., SERRA P., STUDY GRP

ITALIAN SOC INTERNAL M.: Outcomes of Patients Hospitalized With Community-

Acquired, Health Care-Associated, and Hospital-Acquired Pneumonia. Annals of

Internal Medicine, 2009, 150, 19-W5.

6. Referenties 39

WHO: The global burden of disease: 2004 update. World Health Organization, 2008.

Opgehaald op 19 april 2009 van

http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index

.html.