Refluxkrankheit Therapierefraktärer Reflux · Diagnosen: Adipositas, metabolisches Syndrom ....

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Refluxkrankheit Therapierefraktärer Reflux Dr. Alf G. Karpf Facharzt Gastroenterologie FMH Facharzt Innere Medizin FMH Poststr. 2, 8610 Uster www.gastropneumo.ch

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Refluxkrankheit

Therapierefraktärer Reflux Dr. Alf G. Karpf

Facharzt Gastroenterologie FMH

Facharzt Innere Medizin FMH

Poststr. 2, 8610 Uster

www.gastropneumo.ch

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Gastroösophageale Refluxkrankheit

Häufigste ambulante gastrointestinale Diagnose

Häufigste Indikation für eine Gastrokopie (50%)

Peery AF et al Gastroenterology 2012

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Refluxrankheit - Epidemiologie

20 - 40 % 20 %

Prävalenz Hausarzt-

besuch

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Refluxkranheit - Epidemiologie

Peptische Reflux Funktionelle

Läsionen Dyspepsie

1990 20 - 30 % 10 - 30 % > 50 %

2012 10 - 20 % 20 – 40 % > 50 %

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BfS

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Gastroösophageale

Refluxkrankheit (GERD)

Montreal Definition GERD ist eine Erkrankung, die sich

entwickelt, wenn Rückfluss von

Mageninhalt störende Symptome und/oder

Komplikationen verursacht.

Vakil N. et al.: The Montreal Definition and Classification of Gastresophageal

Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus Am J Gastroenterol 2006

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Reflux

Befindlichkeitsstörung oder

schwerwiegende Erkrankung ?

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Refluxkrankheit - GERD

NERD ERD Barrett-

Oesophagus

Adeno-

karzinom

Striktur, Ulkus,

Blutung,

extraösophageale

Manifestationen

Nicht progressiv,

extraösophageale

Manifestationen

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•Klinik identisch

• Schweregrad der Symptome identisch

•Dauer der Symptome identisch

•Wirksamkeit PPI-Therapie identisch

•Nur mittels Endoskopie erkennbar

Refluxkrankheit (GERD)

NERD vs. ERD

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Los Angeles Classification System

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Lundell et al 1999, Published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent

Los Angeles Klassifikation

Refluxoesophagitis Stadium B

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Refluxkrankheit

•Keine Korrelation zwischen Symptomen

und Schweregrad der Refluxösophagitis

• Säureexposition korreliert mit dem

Schweregrad der Refluxösophagitis

• Symptome korrelieren mit der

Säureexposition

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Erosive Refluxösophagitis

Stadium C nach LA Klassifikation

Blähungen, Flatulenz, epigastrisches Druckgefühl,

intermittierend Diarrhö, Eisen-, B12-Mangel.

Diagnose: Zöliakie

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Nichterosive Refluxkrankheit (NERD)

Seit Jahren immer wieder retrosternales Brennen,

Sodbrennen, saurer Reflux, postprandial und in der Nacht.

Riopan-Gel/Rennie-Kautabletten hilfreich.

Diagnosen: Adipositas, metabolisches Syndrom

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Refluxkrankheit

•Keine Korrelation zwischen Symptomen

und Schweregrad der Refluxösophagitis

• Säureexposition korreliert mit dem

Schweregrad der Refluxösophagitis

• Symptome korrelieren mit der

Säureexposition

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Omeprazol is superior to ranitidin in the long-term

management of severe erosive oesophagitis an peptic stricture

Ranitidine

150mg

bid

Gastrooesophageale Refluxkrankheit

Therapie

Jaspersen et al 1996

Omeprazol

20mg

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

*

* p < 0.0001

Patients in remission

at 6 Months Dilatations/patient during

6 months

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Remission (%) nach 1-jähriger Erhaltungstherapie von

GERD mit verschiedenen Medikamenten-Kombinationen

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

H2 Blocker Prokinetika H2 +P PPI PPI + P

Vigneri et al. NEJM 1995

Refluxkrankheit

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Typischer (klassischer)

Refluxpatient

• Sodbrennen

•Retrosternales Brennen

• Saurer Reflux pp, nachts, liegend

• Saures Aufstossen

• Erosive Läsionen

• Sprechen rasch auf PPI an

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Refluxkrankheit -Therapie

NERD ERD

• Protonenpumpenihibitoren +++ +++

• Antazida / H2-Blocker + (+)

• Prokinetika o o

• Allgemeine Massnahmen ++ ++

• Chirurgie o (+)

• Endoskopische Verfahren o o

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Reflux – Konservative

Massnahmen

•Gewichtsreduktion

•Keine Spätmahlzeiten

•Keine oppulenten fettreichen Mahlzeiten

• Alkohol und Nikotin meiden

•Unverträgliche Nahrungsmittel meiden

•Bettkopfende hochstellen

•Meiden von refluxfördernden Medikamenten

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Diagnostik GERD

• Endoskopie

• Probetherapie 1 bis 2 Wochen ?

• pH-Metrie-Impedanzmessung

• High-Resolution-Manometrie

• Oesophaguscinematographie

• pH-Wert im Oropharynx

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Refluxkrankheit - Alarm-Symptome

• Odynophagie

• Dysphagie

• Gewichtsverlust

• Anämie

• Erbrechen (Hämatemesis)

• Meläna

• Eisenmangel

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Gastroskopie bei Reflux ohne

Alarmsymptome?

Typischer Reflux ohne Alarmsymptome (n = 469)

38% mit klinisch signifikanten Befunden

33% Erosive Ösophagitis

5% Peptische Ulcera

4% Barrettösophagus

1% Karzinom

Peng, et al. Am J Gastroenterol. 2010 / Gastrix 2015

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Refluxkrankheit – Endoskopie

Indexendoskopie

• ERD oder NERD

Schweregrad (LA Klassifikation)

•Barrett-Oesophagus

Dysplasien

•Risikogastritis

•Helicobacter pylori

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Endoskopie Indikationen

Hochrisikopatienten für Adenokarzinom

• Chronische GERD (> 5 Jahre)

•1 bis 2x wöchentlich therapiebedürftiger

Reflux (Antazida, H2-Blocker, PPI, Milch..etc)

•Männer > 50. Lebensjahr, Kaukasier

•Nächtlicher Reflux

•BMI > 30 kg/m2, viszerale Adipositas

•Rauchen, Alkoholkonsum

Shaheen, et al. Ann. Int. Med. 2013

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Gastroösophageale

Refluxkrankheit Therapie

1/3 aller Reflux-Patienten: non response

•NERD

•BMI < 25 kg/m2

• Funktionelle Dyspepsie

•Regurgitation

Kharilas PJ Clin Gastroenterol Hepatol 2012

Zerbib F.Gut 2012

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GERD u/o PPI-Therapierefraktär ?

•35 – 40% unter Langzeittherapie sprechen

nicht an trotz nachgewiesenem Reflux!

• Säure aetiopathogenetischer Faktor?

•Korrekte Diagnose ?

• Compliance/Adhärence?

Savarino E. et.al. Nat.Rev Gastroenterol Hepatop. 2013;10(6):317-80

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Refluxkrankheit - Symptome

Colon

irritabile

GERD

Dyspepsie

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Refluxkrankheit - Symptome

Gastroparese

Achalasie

GERD

Soorösophagitis

Virale Oesophagitis

Hypersensitiver

Oesophagus

Eosinophile

Oesophagitis

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Soorösophagitis

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Soorösophagitis

250 Patienten mit Soor vs 500 Kontrollen

Risikofaktoren OR

PPI 5.1 (2.9-8.8) p<0.001

Malignome 18.7

Diabetes melitus 2.7

Steroide 6.7

Dig Dis Sci 2013;58:1282-6

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GERD u/o PPI-Therapierefraktär ?

•Hypersensitiver Oesophagus?

•Regurgitation, Rumination?

•Rascher Metabolizer?

• Acid pocket?

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Massnahmen

• PPI Dosis verdoppeln: NNT 25!

• 2 x tägliche Verabreichung, PPI-Wechsel

•H2-Blocker nachts: Tachyphylaxie

• Alginate bei Acid pocket

• Antidepressiva/Neuroleptika

Trizyklische AD>Fluoxetin>Venlafaxin

•Baclofen (GABA Typ B Rezeptor-Antagonist)

• Chirurgie (Laparaskopische Fundoplicatio)

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Acid pocket

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Acid pocket

Alginat nach dem Essen vs Placebo (n=110)

Saures Aufstossen, Reflux (p<0.01) Dyspepsie (p<0.05)

Thomas et.al,APT 2014,Sweiss et.al. APT 2013

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Extraösophageale Symptome

und Reflux?

•Husten, Halsweh, Heiserkeit

•Globusgefühl

• Chronische Sinusitis

• Zungenbrennen

• Asthma

• Schlafapnoe

• Chronische Bronchitis

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Reflux-Krankheit

SWISS MEDICAL FORUM 2015;15(29-30):684-687

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Chronischer Husten 1 - 2 Wochen

Chronische Heiserkeit 4 - 6 Wochen

Asthma bronchiale 10 - 12 Wochen

Nicht kardialer Thoraxschmerz 10 - 12 Wochen

Schlafstörungen 4 - 6 Wochen

Dosierung: PPI 2-3 x Standarddosierung

Ineffizienz: 1. Dosis steigern, 2 x täglich

2. Medikamente stopp - Diagnose ?

3. Endoskopie – ph-Metrie / Impedanzmanometrie

Extraoesophageale Manifestationen

Probetherapie

Koop H.DGVS Konsensuskonferenz Z.Gastroenterol. 2005

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PPI – notwendig ?

• Indikation überprüfen

•Dosis prüfen

• Compliance/Adherence gewährleistet ?

• Absetzversuch – PPI ausschleichen

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Säurerebound nach PPI-Stopp Glasgow Dyspepsie Symptomen Score

RCT doppelblind, N = 148 (Gesunde, HP-)

Pantoprazol 40 mg vs Placebo x 4 Wo

PPI Placebo

Vor Beginn 0.5 ± 1.3 0.2 ± 0.7

1 Wo nach Stopp 5.7 ± 11.7 0.7 ± 0.6 P<.01

2 Wo nach Stopp 1.6 ± 3.4 0.0 ± 0.0 P<.05

3 Wo nach Stopp 1.1 ± 0.6 0.4 ± 0.3 NS

Niklasson Am J Gastro 2010;105:1531-7

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PPI – harmlos?

• Infekte (Clostridium difficile)

•Hypomagnesiämie/Hypocalcämie

•Hyponatriämie (sehr selten,aber relevant)

• SIBO nach 12 bis 13 Monaten bis 70%!

•Doppeldosis schon nach 6 Monaten!

- Therapie: Ciproxin/Metronidazol

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PPI

Stand der Kontroversen 2015

• Magnesium Kontrollen, FDA-Warnung

• Eisen keine Evidenz/Kontrollen

• Vitamin B12 keine Evidenz/Kontrollen

• Frakturrisiko/Osteoporose kontrovers,FDA-Warnung

• Clopidogrel kontrovers,FDA Warnung

• Infekte C.difficile/Rezidive ↑

• Missbildungsrisiko nicht erhöht

• Säurerebound bei Gesunden > 40%

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Refluxkrankheit - Therapie

Behandlungsziel NERD ERD

• Beschwerdefreiheit +++ +++

• Abheilung der Läsionen +++

• Komplikationen vermeiden (+) ++

Akuttherapie

• PPI Standarddosierung 2-4Wo 4-8Wo

Rezidivprophylaxe

• Dauertherapie (+) ++

• Bedarfstherapie +++ +

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FAZIT GERD

•Reflux: Prävalenz steigend - nicht harmlos!

•Beschwerden vom Arzt meist unterschätzt

•Klinische Diagnose und Probetherapie sind

unzuverlässig

• Index-Endoskopie frühzeitig

NERD oder ERD, Barrettösophagus ?

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FAZIT GERD

• Eine klare Diagnose ist der Schlüssel zur

erfolgreichen Behandlung.

•Gut abgeklärte und aufgeklärte Patienten

haben signifikant weniger Beschwerden.

•Kein allgemeines Barrett Screening

• Screening Risikopatienten

•Barrettüberwachung: Adenokarzinom

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Protonenpumpeninhibitoren

• Therapie der Wahl Akut und Langzeit

•Wirksam (85-90%!) und gut verträglich

•Nebenwirkungsprofil günstig

•Osteoporose Risiko berücksichtigen

•Magnesium, Eisen und Vitamin B12

kontrollieren

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FAZIT GERD

Reflux therapierefraktär

•Diagnose und Indikation überprüfen

•Dosierung adäquat ? Compliance ?

• Alginate, Baclofen

• Chirurgie in ausgewählten Fällen

Extraösophageale Manifestationen

• Probetherapie – kurz und intensiv

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