Rapport ongeval op zee Eupen - Belgium...Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts...
Transcript of Rapport ongeval op zee Eupen - Belgium...Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts...
Verslag van het onderzoek naar het
ongeval op zee aan boord van de
lpg-tanker mts “EUPEN”
waarbij één bemanningslid overleed, op 12 februari 2016, in PORT KHALIFA, ABU
DHABI
Autonome cel
Vooruitgangstraat 56
1210 Brussel september 2016
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 2 van 22
Uittreksel uit Europese Richtlijn 2009/18/EG
(26) Aangezien het technische veiligheidsonderzoek ten doel heeft ongevallen en
incidenten op zee te voorkomen, dienen de conclusies en de veiligheidsaanbevelingen
in geen geval te worden gebruikt om de aansprakelijkheid te bepalen of de schuldvraag
te beantwoorden.
Uittreksel uit IMO-resolutie A.849(20) “CODE VOOR
ONDERZOEK NAAR ONGEVALLEN EN INCIDENTEN
OP ZEE”
Doel van elk onderzoek naar ongevallen op zee is gelijkaardige ongevallen in de
toekomst te voorkomen. Onderzoeken beschrijven de omstandigheden van het
ongeval in kwestie en bepalen de oorzaken en bijdragende factoren, door informatie
te verzamelen en analyseren en door conclusies te trekken. Idealiter zijn dergelijke
onderzoeken niet bedoeld om de aansprakelijkheid te bepalen of de schuldvraag te
beantwoorden. De onderzoekende instantie mag echter niet afzien van een volledig
verslag over de oorzaken, omdat schuld of aansprakelijkheid kan worden afgeleid uit
de bevindingen.
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 3 van 22
Inhoud:
1 Glossarium van afkortingen en acroniemen 4
2 Samenvatting 5
2.1 Feitelijke informatie 5
2.1 Bijzonderheden van mts “EUPEN” 9
3 Informatie over het ongeval op zee 11
3.1 Relaas 12
3.1.1 Gebeurtenissen voorafgaand aan het ongeval 12
4 Analyses 14
4.1 Doel 14
4.2 Het ongeval op zee 14
4.2.1 Bijdragende factoren 14
4.2.1.1 Constructie en staat van de reling 15
4.2.1.1.1 Constructie van de reling 15
4.2.1.1.2 Staat van de reling 16
4.2.1.2 Opslag en borging van metalen platen 18
5 Conclusies 20
5.1 Veiligheidsproblemen die rechtstreeks bijdroegen tot het ongeval 20
5.2 Andere veiligheidsproblemen die niet rechtstreeks verband hielden met het
ongeval 20
6 Ondernomen acties 21
7 Lijst van illustraties 22
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 4 van 22
1 Glossarium van afkortingen en acroniemen
mts: motortankschip
nv: naamloze vennootschap
BB: bakboord
SB: stuurboord
APAW: aangewezen persoon aan wal
bvba: besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
IOPP: International Oil Pollution Prevention Certificate
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 5 van 22
2 Samenvatting
2.1 Feitelijke informatie
Op 12 februari 2016 lag mts “EUPEN” veilig aangemeerd op ligplaats #6 van PORT
KALIFA, ABU DHABI, Verenigde Arabische Emiraten, voor enkele technische
interventies. Tegelijkertijd werden dek- en motorvoorraden aan boord genomen,
waaronder enkele metalen platen die deel uitmaakten van de
machinekamervoorraden.
Sommige motorvoorraden waren na het laden aan dek gestuwd, omwille van het
nakende vertrek van het vaartuig, voor een reis van 3 à 4 dagen.
De diepgang vooraan bedroeg 5,25 meter en de diepgang achteraan 6,45 meter; het
vaartuig had op dat moment een trim van 1,20 meter n.
Toen het vaartuig te horen had gekregen dat het vertrek met 1,5 uur was uitgesteld,
werd besloten om de motorvoorraden naar de gepaste locaties te verplaatsen.
Een toolboxmeeting werd gehouden, waarna van start werd gegaan met de
verplaatsing van de metalen platen.
De metalen platen werden eerst verplaatst naar een ruimte in de machinekamer onder
het voorraadluik. Twee bemanningsleden werden opgedragen de metalen platen op
de gepaste plaats te stuwen, d.w.z. verticaal gestuwd tegen het voorste schot in de
machinekamer en vastgemaakt met een hoekijzer dat aan het schot wordt vast gebout.
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 6 van 22
Figuur 1 - Normale stuwing van stalen platen in de machinekamer
Eén bemanningslid werd opgedragen het hoekijzer los te maken, dat diende om de
metalen platen op hun plaats te houden, zodat de metalen platen bij de rest van de
reeds aanwezige metalen platen konden worden opgeslagen. Het bemanningslid dat
het hoekijzer moest losmaken, ging alleen naar de stuwlocatie en verwijderde de
moeren die het hoekijzer op zijn plaats hielden, zoals te zien is in Figuur 1 op pagina
6.
Kort nadat de borging was verwijderd, vielen de platen in de richting van het
bemanningslid.
Het bemanningslid werd opgeschrikt door de omvallende platen en deinsde achteruit.
Daarbij verloor hij zijn evenwicht en kwam hij terecht op een demonteerbaar deel van
een reling, rondom het platform in de machinekamer van mts “EUPEN”, waar de
metalen platen waren opgeslagen.
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 7 van 22
Figuur 2 - Omgevallen metalen platen nadat de borgmoeren waren verwijderd
Afbeelding van Exmar Shipmanagement nv
Het demonteerbaar deel van de reling kwam los en het bemanningslid viel een 10-tal
meter naar beneden in het daaronder gelegen deel van de machinekamer van mts
“EUPEN”, op een reling, rond een daaronder gelegen platform in de machinekamer
van mts “EUPEN”, zoals te zien is in Figuur 4 op pagina 8.
Figuur 3 - Zicht naar beneden op de motor vanaf het platform
waar het bemanningslid vanaf viel
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 8 van 22
Afbeelding van Exmar Shipmanagement nv
Figuur 4 - Ruimte in het lagergelegen deel van de machinekamer waarop het bemanningslid viel
Afbeelding van Exmar Shipmanagement nv
Meteen daarna werden de hulpverleners aan boord opgeroepen en werden de
havenautoriteiten van Port Khalifa op de hoogte gebracht van het incident. Terwijl de
hulpverleners aan boord de eerste zorgen toedienden, werd een ambulance
opgeroepen.
Overeenkomstig de bedrijfsvoorschriften informeerde de kapitein de APAW van het
vaartuig, terwijl de hulpverleners aan boord het slachtoffer immobiliseerden en
stabiliseerden.
Na aankomst van de ambulance legden de paramedici van de ambulance het
slachtoffer op een brancard van de ambulance en brachten ze het slachtoffer naar een
nabijgelegen ziekenhuis. Het slachtoffer was nog in leven toen hij het vaartuig verliet.
De kapitein van mts “EUPEN” werd later op de hoogte gebracht dat het slachtoffer was
overleden.
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 9 van 22
2.1 Bijzonderheden van mts “EUPEN”
Figuur 5 - mts "EUPEN"
Naam van het vaartuig (IMO-nummer): Mts “Eupen” (9177806)
Vlag / Thuishaven
Belgische / Antwerpen
Soort vaartuig (zoals beschreven in Formulier A of
Formulier B Q1.11 van IOPP):
GAS
Geregistreerde eigenaar
EXMAR Shipping BVBA
De Gerlachekaai 20
B- 2000 Antwerpen
België
Technische exploitant
EXMAR Shipmanagement nv
De Gerlachekaai 20
B - 2000 Antwerpen
België
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 10 van 22
Bouwjaar/Werf 23/06/1998/ Mitsubishi Heavy
Industries, Nagasaki, Japan
Roepnaam / MMSI:
ONCS / 205 543 000
Brutotonnage
23.952
Totale lengte (TL):
179,92 meter
Lengte tussen loodlijnen (LTL):
172,02 meter
Laadvermogen op zomermerk
29.121 metrische ton
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 11 van 22
3 Informatie over het ongeval op zee
Datum en tijdstip 12 februari 2016;
Soort ongeval of incident op zee
Ongeval op zee1
Plaats van het incident Ligplaats #6 in PORT KALIFA, ABU DHABI, Verenigde Arabische Emiraten
Naam van het vaartuig mts “EUPEN”
Plaats aan boord Machinekamer
Doden Gewonden
Eén Geen
Activiteit van het schip Aangemeerd
Deel van de reis Technische stop
Weersomstandigheden Goed
1 Volgens artikel 4.1 van IMO-RESOLUTIE A.849(20) betreffende de "CODE VOOR HET ONDERZOEK NAAR ONGEVALLEN EN INCIDENTEN OP ZEE", aangenomen op 27 november 1997, betekent een “ongeval op zee” onder andere een gebeurtenis die tot het overlijden van of ernstige verwondingen bij een persoon leidde, als gevolg van of in verband met de activiteiten van een schip.
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 12 van 22
3.1 Relaas
3.1.1 Gebeurtenissen voorafgaand aan het ongeval
Nadat het vertrek van het vaartuig was uitgesteld, werden de bemanningsleden in de
machinekamer opgedragen om metalen platen die voordien aan dek waren
opgeslagen, aan BB bij ballasttank # 4, op te slaan en te stuwen in de machinekamer
van mts “EUPEN”, tegen het voorste schot op het tweede dek van de machinekamer.
Vervolgens werd een korte toolboxmeeting gehouden.
Eerst werden enkele metalen platen naar de machinekamer van mts “EUPEN”
verplaatst, via een voorraadluik achteraan het vaartuig. Vervolgens begonnen twee
bemanningsleden van de machinekamer de metalen platen te schikken die reeds
onder het voorraadluik waren opgeslagen, zodat de bijkomende metalen platen in de
machinekamer konden worden neergelaten.
Een bemanningslid begon een vastgebout hoekijzer te verwijderen, dat diende om
metalen platen op hun plaats te houden, zoals te zien is in Figuur 1 op pagina 6.
Dit hoekijzer werd vastgemaakt door middel van twee draadstangen die aan het schot
vastgelast zijn; hierop wordt het hoekijzer geschoven langs twee gaten, één aan elk
uiteinde van het hoekijzer. Draadmoeren werden gebruikt om het hoekijzer vast te
bouten en vast te maken tegen de metalen platen.
De borgmoeren van het hoekijzer werden verwijderd. Eerst werd de borgmoer aan SB
verwijderd, daarna werd de borgmoer aan BB verwijderd.
Om volledige toegang te hebben tot de borgmoeren, moest het bemanningslid dat
opgedragen was de borgmoeren los te maken, hurken.
Nadat de borgmoer aan BB was verwijderd, vielen de metalen platen en het hoekijzer
in de richting van het bemanningslid.
Daardoor schrok het bemanningslid en deinsde hij achteruit vanuit zijn gehurkte
positie, met de rug naar het onderste verwijderbare deel van de reling rond het tweede
dek van de machinekamer.
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 13 van 22
Figuur 6 - Onderste deel van de reling (los) waarop het bemanningslid viel
Afbeelding van Exmar Shipmanagement nv
Het onderste deel van de reling kwam los onder het gewicht van het bemanningslid;
daardoor viel het bemanningslid op een reling in het daaronder gelegen deel van de
machinekamer, een 10-tal meter onder de plaats waar hij eerst op de verwijderbare
reling viel.
Het bemanningslid overleefde zijn val, maar raakte zo ernstig gewond dat hij overleed
nadat hij per ambulance van het vaartuig naar een lokaal ziekenhuis was gebracht.
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 14 van 22
4 Analyses
4.1 Doel
Doel van de analyse is de omstandigheden van het ongeval op zee en de bijdragende
factoren te bepalen, als basis voor aanbevelingen om gelijkaardige ongevallen in de
toekomst te voorkomen.
4.2 Het ongeval op zee
Het ongeval op zee deed zich voor omdat de metalen platen die op het tweede dek
van de machinekamer waren gestuwd, tegen het voorste schot van de machinekamer
van mts “EUPEN”, in de richting van het ongelukkige bemanningslid vielen, die als
gevolg daarvan schrok en achteruit deinsde en op een reling rond het voornoemde
dek van de machinekamer viel. De reling kwam los, waardoor het bemanningslid een
10-tal meter naar beneden viel, op een reling rond een lager gelegen dek van de
machinekamer.
4.2.1 Bijdragende factoren
Het bemanningslid viel op het onderste deel van een verwijderbare reling die los kwam
onder het gewicht van het bemanningslid. De falende reling droeg dus bij tot het
incident, waarbij een dode viel.
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 15 van 22
4.2.1.1 Constructie en staat van de reling
4.2.1.1.1 Constructie van de reling
De vaste relingen op de verschillende platformen van de machinekamer van mts
“EUPEN” hebben een gelijkaardige constructie. De vaste reling bestaat uit staanders
en twee evenwijdige stangen. De bovenste stang op de plaats van het incident bestond
uit een holle metalen buis met een doorsnede van ongeveer 2,5 centimeter.
Beide stangen staken door gaten in de verschillende staanders en waren op de
voornoemde plaatsen vastgelast aan de staanders, zoals te zien is in Figuur 7 op
pagina 6.
Figuur 7 - Typische doorsnede van een vaste reling in de machinekamer van mts “EUPEN”
Op verschillende plaatsen in de machinekamer van mts “EUPEN” had de reling een
andere, verwijderbare constructie, zodat delen van de reling verwijderd konden worden
om grotere delen van machines uit de machinekamer te kunnen verwijderen of op hun
plaats in de machinekamer van mts “EUPEN” te kunnen zetten, zoals het geval was
op het tweede dek van de machinekamer aan bakboord.
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 16 van 22
De verwijderbare delen van de relingen rond verschillende platformen in de
machinekamer van mts “EUPEN” hadden allemaal een gelijkaardige constructie.
Eén kant van de stangen van de verwijderbare delen van de reling kon scharnieren,
met een draadbout en moer als scharnierpunt, terwijl de andere kant van het stuk stang
van het verwijderbare deel van de reling uit een mannelijke/vrouwelijke verbinding
bestond, zowel voor de onderste als voor de bovenste stang.
Ter hoogte van de verwijderbare delen van de reling bestond de onderste stang uit
een massieve staaf, die door gaten in de staanders van de reling stak en op die
plaatsen aan de staanders was vastgelast.
4.2.1.1.2 Staat van de reling
Op de plaats waar het bemanningslid op de reling viel, werd een ondermaatse bout
gebruikt als spon voor de scharnier van het onderste deel van de reling, waardoor het
onderste deel van de reling horizontaal kan bewegen terwijl het vast blijft zitten. Naar
verluidt, had de als spon gebruikte bout een 5 mm kleinere diameter, wat een beweging
van 5 mm in het verticale vlak mogelijk maakte.
Figuur 8 - Bout gebruikt als spon voor een deel van de reling
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 17 van 22
De hechtlas, die de onderste stang op zijn plaats hield, was losgekomen. Daardoor
kon de onderste rail horizontaal bewegen door het gat in de staander, over een afstand
van +/- 3,00 centimeter.
Figuur 9 - Losgekomen hechtlas, die een horizontale beweging van 30 mm mogelijk maakte
Als gevolg van de combinatie van het gebruik van een ondermaatse bout als
scharnierpunt en de vrije beweging van de onderste stang, die deel uitmaakt van de
reling, wegens de losgekomen hechtlas, kon de stang loskomen uit de
mannelijke/vrouwelijke verbinding wanneer tegen de reling werd geduwd. Daardoor
kon de reling verbogen worden.
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 18 van 22
Figuur 10 - Mannelijke/vrouwelijke verbinding van reling en maximale insteek
4.2.1.2 Opslag en borging van metalen platen
De metalen platen waren gestuwd tegen het voorste schot van de machinekamer, op
het tweede dek van de machinekamer. De platen rustten met hun langste zijde op de
vloer van het tweede dek van de machinekamer en leunden tegen het voorste schot
van het tweede dek van de machinekamer.
De platen werden op hun plaats gehouden door middel van een stalen hoekijzer. Dit
stalen hoekijzer werd door twee gaten, één aan elk uiteinde van het stalen hoekijzer,
geschoven over twee draadstangen die aan het schot waren vastgelast. De draad liep
echter niet helemaal door tot aan het schot, zoals te zien is in Figuur 11 op pagina 19.
In geladen toestand heeft mts “EUPEN” altijd een positieve trim van ongeveer 1 meter.
De trim kan oplopen tot 3 meter tijdens het laden, maar blijft altijd positief. Dat betekent
dat de diepgang achteraan altijd groter zal zijn dan de diepgang vooraan.
Als gevolg daarvan zal het voorste schot van de machinekamer altijd onder een lichte
hoek staan, in de richting van de achtersteven van het vaartuig, ten opzichte van het
verticale vlak. Aangezien de lengte tussen de loodlijnen van het vaartuig 172,02 meter
bedraagt en de trim 1 meter aan de achtersteven is, heeft het schot een berekende
hoek van 0,3° in de richting van de achtersteven van het vaartuig. Als gevolg daarvan
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 19 van 22
hellen de stalen platen altijd over naar de achtersteven en vallen ze bijgevolg om
wanneer het stalen hoekijzer wordt verwijderd dat de metalen platen normaal op hun
plaats houdt.
Figuur 11 - Draadstangen die de stalen platen op hun plaats houden
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 20 van 22
5 Conclusies
5.1 Veiligheidsproblemen die rechtstreeks bijdroegen tot het
ongeval
Stalen metalen platen aan boord van mts “EUPEN” worden tegen het voorste schot
van de machinekamer gestuwd, dat altijd overhelt in de richting van de achtersteven,
aangezien het vaartuig altijd een positieve trim heeft.
De bout die als spon wordt gebruikt voor een deel van de reling op de plaats waar de
metalen platen werden gestuwd, was ondermaats. Daardoor kon de reling bewegen.
Door de staat van de reling, d.w.z. een gebroken hechtlas ter hoogte van het
verwijderbare deel van de reling, kon het verwijderbare deel van de reling overmatig
bewegen, zonder dat dit deel was losgemaakt.
5.2 Andere veiligheidsproblemen die niet rechtstreeks verband
hielden met het ongeval
Aangezien de draadstangen niet helemaal tot aan het schot bedraad zijn, zullen
gestuwde platen bewegen wanneer slechts een beperkt aantal stalen platen is
gestuwd, wegens een dikte van minder dan het niet-bedrade deel van de
draadstangen, wanneer het vaartuig stampt. Dat kan tot een gevaarlijke situatie leiden,
vooral wanneer het hoekijzer dat de platen op hun plaats houdt, wordt verwijderd in
slechte weersomstandigheden.
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 21 van 22
6 Ondernomen acties
• EXMAR Shipmanagement heeft een veiligheidsnota uitgevaardigd om de
integriteit van de relingen in de machinekamer van de door haar beheerde
schepen na te gaan en, indien nodig, te repareren of in de oorspronkelijke
staat te herstellen, om te voorkomen dat relingen loskomen onder het gewicht
van een bemanningslid, d.w.z. per ongeluk loskomen.
• EXMAR Shipmanagement heeft de manier waarop stalen platen aan boord
van de door haar beheerde vaartuigen worden gestuwd, herbekeken en de
nodige maatregelen genomen om te voorkomen dat metalen platen omvallen
tijdens het behandelen, rekening houdend met het aantal gestuwde platen, de
grootte van gestuwde platen, de plaats waar metalen platen worden gestuwd,
de richting van gestuwde platen en stuwmethoden.
Verslag over het ongeval op zee aan boord van mts “EUPEN” pagina 22 van 22
7 Lijst van illustraties
Figuur 1 - Normale stuwing van stalen platen in de machinekamer 6
Figuur 2 - Omgevallen metalen platen nadat de borgmoeren waren verwijderd 7
Figuur 3 - Zicht naar beneden op de motor vanaf het platform 7
Figuur 4 - Ruimte in het lagergelegen deel van de machinekamer waarop het
bemanningslid viel 8
Figuur 5 - mts "EUPEN" 9
Figuur 6 - Onderste deel van de reling (los) waarop het bemanningslid viel 13
Figuur 7 - Typische doorsnede van een vaste reling in de machinekamer van mts
“EUPEN” 15
Figuur 8 - Bout gebruikt als spon voor een deel van de reling 16
Figuur 9 - Losgekomen hechtlas, die een horizontale beweging van 30 mm mogelijk
maakte 17
Figuur 10 - Mannelijke/vrouwelijke verbinding van reling en maximale insteek 18
Figuur 11 - Draadstangen die de stalen platen op hun plaats houden 19