Rapport Doelmatigheid in de Zorg

5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 1/61

Branchegroep Gezondheidszorg

Doelmatigheidin de zorg.


http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 2/61Doelmatigheid in de zorg 1

Doelmatigheid in de zorg

een uitgave van Deloitte en de vereniging HEAD


http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 3/612 Doelmatigheid in de zorg

Managementsamenvatting 4

Deel I Inleiding en visie op doelmatigheid 6

1 Inleiding 8

1.1 Doelgroep 8

1.2 Waarom doelmatigheid? 8

1.3 Doel van deze publicatie 9

1.4 Leeswijzer 10

2 Visie op doelmatigheid 12

2.1 Doelmatigheid: wat is dat? 12

2.2 Varianten op doelmatigheid 12

2.3 Stappenplan 13

2.4 Keuze voor een hoofdvariant 14

Deel II: Stapsgewijze uitwerking van hoofdvarianten 16

3 Optimalisatie 18

3.1 Taakstelling 19

3.2 Diagnose 20

3.3 Selectie 21

3.4 Uitwerking 22

3.5 Implementatie 22

3.6 Rol van de HEAD 22

4 Procesverbetering 244.1 Wat is procesverbetering? 24

4.2 Taakstelling 25

4.3 Diagnose 26

4.3.1 Analyse over de volle breedte 264.3.2 Specifieke analysemethoden 28

4.3.3 Ter afsluiting van de analyse 30

4.4 Selectie 30

4.5 Uitwerking 31


4.7 Rol van HEAD 32

5 Portfoliomanagement 345.1 Ontwikkelingen 34

5.2 Taakstelling 35

5.3 Diagnose 35

5.3.1 Portfolioanalyse 36

5.3.2 SWOT-analyse 36

5.3.3 Concurrentieanalyse 37

5.3.4 Zorgvraaganalyse 37

5.4 Selectie 38

5.5 Uitwerking 38

Inhoudsopgave




5.7 Rol van HEAD 41

Deel III Organiseren van verandering 44

6 Het realiseren van doelmatigheid;het organiseren van de verandering 46

6.1 Project- en programmamanagement 46

6.2 Project- of programmastructuur 47

6.3 Verandermanagement 48

6.3.1 Veranderaanpak 48

6.3.2 Rol van de veranderaar 51

6.3.3 Randvoorwaarden voor een succesvolle verandering 51

6.4 Realiseren van doelmatigheid in de praktijk 53

7 Tot slot 54

Bijlage: Analysemethoden 55Meer analysemethoden voor procesverbetering 55

Activity Based Costing als diagnosemethodiek 55

Overzicht specifieke analyse technieken 56

Logistieke analyse 57

Lean efficiency analyse 58

Geraadpleegde literatuur 59

Participanten in het onderzoek 60



Grote stelselwijzigingen, efficiencykortingen en de veranderende

vraag van degenen die zorg behoeven, noodzaken zorgaanbieders

hun organisatie doelmatiger in te richten. Uiteraard met behoud

van kwaliteit! De zorginstelling zoekt daarbij, binnen de orga-

nisatie, naar functionarissen die een belangrijke bijdrage kunnen

leveren aan het streven naar doelmatigheid. Vaak wordt dan

gekeken naar de HEAD. Deze heeft immers het beste of meesteinzicht in de kosten. De Vereniging HEAD ondersteunt de indivi-

duele HEADs door middel van dit boek dat gaat over de vraag hoe

een zorginstelling haar doelmatigheid kan vergroten.

Van de HEAD wordt onder meer verwacht dat deze aangeeft op

welke wijze meer doelmatigheid kan worden gerealiseerd. Omdat

doelmatigheidsvraagstukken vele verschijningsvormen kunnen

hebben, is er niet één universele blauwdruk aan de hand waarvan

het verbeteren van doelmatigheid kan worden vormgegeven. De

HEADs krijgen met dit boek dan ook diverse benaderingen aan-

gereikt om het streven naar doelmatigheid heel gericht in de prak-

tijk te brengen. Dit boek stelt de individuele HEADs nóg beter in

staat om doelmatigheidsverbeteringen in zorginstellingen te sturen

en te begeleiden. De vele praktijkvoorbeelden en ervaringen die in

dit boek ter illustratie zijn opgenomen, maken duidelijk dat doel-

matigheidsverbeteringen het rendement van zorginstellingen

drastisch kunnen vergroten. De handvatten die met dit boek

worden aangereikt, betekenen een duidelijke meerwaarde voor

enerzijds de dagelijkse praktijk van de HEAD en anderzijds het

management van zorginstellingen dat beslissingen moet nemen

over de wijze waarop doelmatigheidsverbeteringen dienen te

worden gerealiseerd. En bovenal hebben de auteurs met dit boek

de ambitie om individuele HEADs èn zorginstellingen kennis en

inspiratie te bieden voor het realiseren van de doelmatigheids-

doelstellingen.

Cruciale rol voor de HEADVoor de HEAD is het belangrijk om zich te realiseren dat het bij het

doorvoeren van doelmatigheidsverbeteringen meestal niet gaat om

financiële oplossingen, maar om een verbeterde werkwijze op de

werkvloer en wijzigingen in het zorgaanbod. De HEAD neemt over

het algemeen niet de leiding in doelmatigheidoperaties, maar

speelt wel een cruciale rol in het proces. De HEAD signaleert

verbeteringsmogelijkheden en ondersteunt het proces. Afhankelijk

van de positie in de organisatie en het type project zijn de vol-

gende rollen te definiëren: ondersteuner van de Raad van Bestuur,

ondersteuner van het management en regisseur/projectcontroller.

Niet alleen voor de organisatie, maar ook voor de HEAD liggen er

grote uitdagingen in het bereiken van meer doelmatigheid. Dicht

bij het vakgebied ligt de uitdaging om de financiële ruimte te vin-

den voor de investeringen die nodig zijn om verbeteringen door te

voeren. Een tijdelijk negatief resultaat kan soms noodzakelijk zijn

om daarmee op langere termijn een grote verbetering mogelijk te

maken. De HEAD stimuleert een bedrijfsmatige cultuur, waarin

de organisatie efficiënt omgaat met vraaggestuurde zorg. Tot slot

denkt de HEAD mee in oplossingen en draagt deze nieuwe

gezichtspunten aan omdat hij nu eenmaal een andere achtergrond

heeft dan het zorgpersoneel.

Drie hoofdvarianten: optimalisatie, procesverbetering en portfo-liomanagement

In deel één wordt uiteengezet wat het doel van dit boek is en

aangegeven wat de visie van de schrijvers is op doelmatigheid. In

deel twee worden drie hoofdvarianten – optimalisatie, procesverbe-

tering en portfoliomanagement – behandeld die leiden tot doel-

matigheidsverbetering. In deel drie staat het organiseren van de

beoogde veranderingen centraal.

De indeling in drie hoofdvarianten dient om het woud van method-

en dat leidt tot doelmatiger werken overzichtelijker en beheersbaar

te maken. De keuze voor een van de hoofdvarianten wordt door-

gaans door het managementteam gemaakt, dat vaak al vooraf

impliciet een beeld heeft van het probleem en de methode

waarmee dat probleem kan worden aangepakt. Als voor producten

bijvoorbeeld geen markt meer is, is de keuze voor portfolio-

management snel gemaakt. De keuze voor een bepaalde methode

dient uiteraard gefundeerd te zijn met argumenten. Door de argu-

menten expliciet te maken, kan in de organisatie begrip en

draagvlak ontstaan.

Voorbeelden van optimalisatie zijn het gezamenlijk inkopen van

medicijnen met andere zorgaanbieders of het versoberen van de

maaltijdvoorziening. Voorbeelden van procesverbeteringen zijn het

verkorten van doorlooptijden door het veranderen van werkproces-

sen en het beter benutten van informatiesystemen door koppe-

lingen aan te brengen. Een voorbeeld van portfoliomanagement is

een zorginstelling die ervoor kiest producten aan te passen en aante bieden aan specifieke doelgroepen als bijvoorbeeld allochtone

ouderen.

Bij elke hoofdvariant past een ander type maatregel. Bij optima-

lisatie richten de maatregelen zich veelal op kleinschalig versoberen

en bezuinigen. Procesverbetering is daarentegen vaak gericht op de

efficiency van de organisatie, waarbij het vaak gaat om processen

die de grenzen van afdelingen overstijgen. Portfoliomanagement

kan leiden tot nieuwe doelgroepen of producten of tot het

afstoten of stopzetten van niet-rendabele activiteiten.

Optimalisatie

Optimalisatie heeft de minst grote impact op de organisatie. Het

heeft betrekking op oplossingen die op korte termijn en zonder

een grote investering in tijd of geld kunnen worden gerealiseerd.

De doelmatigheidsverbetering wordt ‘zo dicht mogelijk bij huis’

gezocht.

Doelmatigheid in de zorgManagementsamenvatting



De verbeteringen kunnen binnen het ‘optimalisatieperspectief’

langs drie lijnen worden gerealiseerd:

A.via versobering (‘dingen niet meer doen’);

B. via bezuiniging (‘dingen goedkoper doen’);

C.via kleinschalige (proces-)verbeteringen (‘dingen beter doen’).

De rol van de HEAD bij optimalisatie

In het optimalisatietraject wordt een groot beroep gedaan op de

kennis en vaardigheden van de HEAD. Deze vervult ruwweg drie

rollen. De HEAD heeft een ondersteunende rol richting enerzijds de

Raad van Bestuur en anderzijds het (integraal) management.

Daarnaast heeft de HEAD ook de rol van regisseur en projectcon-

troller. Deze rollen vergen specifieke kennis (van bijvoorbeeld

diagnosemethodieken) en vaardigheden (gericht op bijvoorbeeld

analyse en projectmanagement).

Procesverbetering

Procesverbetering is een methode om blijvend een beter of goed-

koper product te leveren door middel van structurele verbeteringen

in het bedrijfsproces. Door procesverbetering verandert het eind-

resultaat in principe niet, maar wordt winst geboekt in termen van

middeleninzet, doorlooptijd, bewerkingstijd, kwaliteit van de zorg,

foutreductie, etc.

De rol van HEAD bij procesverbetering

De HEAD is zich meer dan gemiddeld bewust van de noodzaak tot

verbetering en speelt in een procesverbeteringstraject dan ook een

belangrijke en uitgebreide rol. In het begin heeft de HEAD een

essentiële rol als aanjager. Daarna is deze de spil bij het aanleveren

van informatie over de marktpositie van de instelling en cijfers

over ontwikkelingen. Hij rekent scenario’s door en stelt business

cases samen. De HEAD kan het onderzoek faciliteren met reken-

technische ondersteuning, capaciteitsberekeningen, normtijden-

berekeningen, etc. Een belangrijk element is de inbreng van de

externe visie.

Portfoliomanagement

Optimalisatie en procesverbetering zijn gericht op de ‘hoe’-vraag,

portfoliomanagement op de ‘wat’-vraag. Wat is de optimale

samenstelling van de productportfolio? Welke producten blijven we

leveren, welke nieuwe producten gaan we leveren en welke stoten

we af? Portfoliomanagement heeft daarmee invloed op de iden-

titeit van de instelling en is dus een zeer ingrijpende benaderingvoor het vergroten van de doelmatigheid.

De rol van de HEAD bij portfoliomanagement

De HEAD speelt bij portfoliomanagement een belangrijke rol richt-

ing de Raad van Bestuur. Dit komt omdat portfoliomanagement

zich in belangrijke mate afspeelt op strategisch niveau. De HEAD

heeft zicht op zowel de prestaties van producten als op

product/markt combinaties en levert belangrijke informatie over

producten die onvoldoende toegevoegde waarde leveren. Ook met

betrekking tot het suggereren, selecteren en ontwikkelen van

nieuwe producten of product/markt combinaties levert de HEAD

een belangrijke bijdrage.

Vijf fasen

Onafhankelijk van de keuze voor een bepaalde hoofdvariant geldt,

dat doelmatigheid niet gemakkelijk kan worden bereikt en een

gedegen werkwijze vereist. Zelfs in de meest eenvoudige variant is,

soms impliciet, sprake van een proces van analyse, planvorming en

overleg vooraf. Bij elke variant worden doorgaans vijf fasen door-

lopen, te weten de fasen van: taakstelling, diagnose, selectie,

uitwerking, implementatie.

In de taakstellingsfase wordt geformuleerd wat het precieze prob-

leem is en wat dient te worden bereikt. In de diagnosefase worden

met behulp van verschillende methoden geïnventariseerd waar

verbeteringen nodig en mogelijk zijn. Hierdoor kan in de volgende

fase gefundeerd worden gekozen voor één of meer resultaat-

gerichte verbeteringen. In de selectiefase worden de verbeterpro-

jecten gekozen waarmee de doelen binnen de randvoorwaarden

kunnen worden bereikt. In de uitwerkingsfase worden de gekozen

methoden uitgewerkt in een programma. Per maatregel wordt dan

een plan van aanpak uitgewerkt. In de implementatiefase wordt

het plan van aanpak in de praktijk gebracht en geborgd.

De waarde van best practices

Doelmatigheid komt niet vanzelf. Het wordt het beste bereikt met

een planmatige aanpak waarbij gebruik wordt gemaakt van de

methoden en informatiebronnen die beschikbaar zijn.

In deze publicatie zijn concrete cases opgenomen waaruit blijkt

dat er vele soorten doelmatigheid zijn. Er blijkt uit dat kosten-

verlagingen vaak hand in hand gaan met een hogere kwaliteit.

Velen zijn u voorgegaan en het wiel hoeft dus niet opnieuw te

worden uitgevonden. Maak gebruik van de vele methodieken,

oplossingen en vergelijkingsgegevens die beschikbaar zijn.

Onderken de waarde van best practices!

Cruciale rol voor de HEAD

Voor (de) HEADs is het belangrijk om zich te realiseren dat het

meestal niet gaat om financiële oplossingen, maar om een verbe-

terde werkwijze op de werkvloer en wijzigingen in het zorgaanbod.

De HEAD neemt over het algemeen niet de leiding in doelmatig-

heidoperaties, maar speelt wel een cruciale rol in het proces. De

HEAD signaleert verbeteringsmogelijkheden en ondersteunt het

proces. Afhankelijk van de positie in de organisatie en het type

project zijn de volgende rollen te definiëren: ondersteuner van de

Raad van Bestuur, ondersteuner van het management en regis-

seur/projectcontroller.

Niet alleen voor de organisatie, maar ook voor de HEAD liggen er

grote uitdagingen in het bereiken van meer doelmatigheid. Dichtbij het vakgebied ligt de uitdaging om de financiële ruimte te vin-

den voor de investeringen die nodig zijn om verbeteringen door te

voeren. Een tijdelijk negatief resultaat kan soms noodzakelijk zijn

om daarmee op langere termijn een grote verbetering mogelijk te

maken. De HEAD stimuleert een bedrijfsmatige cultuur, waarin

de organisatie efficiënt omgaat met vraaggestuurde zorg. Tot slot

denkt de HEAD mee in oplossingen en draagt deze nieuwe

gezichtspunten aan omdat hij nu eenmaal een andere achtergrond

heeft dan het zorgpersoneel.

De HEAD kan een doelgerichte functie vervullen in het vergroten

van de doelmatigheid van individuele zorginstellingen. Met dit

boek hebben de auteurs de ambitie om de HEAD daarbij onder-

steuning en inspiratie te bieden.



deel I

Inleiding en visie

op doelmatigheid



Case: verbeteren op alle fronten

Een regionaal ziekenhuis stelt vast dat de financiële positie aan-

merkelijk verbeterd moet worden. Er wordt een onderzoek

gestart dat verschillende knelpunten aan het licht brengt. Drie

verbetergebieden worden onderscheiden.

Het eerste verbetergebied heeft betrekking op de marktpositie

van het ziekenhuis. Het ziekenhuis wil een prominente rol in de

regio spelen en een compleet aanbod aan zorgproducten lev-eren. Het blijkt echter dat de patiënteninstroom achterblijft bij

de begroting. Het ziekenhuis legt dit uit als een voordeel omdat

de wachtlijsten kort zijn. Financieel ontstaat een probleem

omdat de kostbare faciliteiten onvoldoende benut worden.

Nadere analyse laat zien dat patiënten en verwijzers vaak kiezen

voor de verder weg gelegen ziekenhuizen in de provincie. Er

worden drie maatregelen genomen. Het ziekenhuis zet een

communicatiecampagne op voor de huisartsen in de omgeving,

het aanbod van zorgproducten wordt gesaneerd en het zieken-

huis is van plan om een private kliniek aan te trekken. De

private kliniek verricht gespecialiseerde behandelingen voor de

doelgroep uit meerdere provincies en zorgt daarmee voor een

hogere benuttingsgraad van de faciliteiten van het ziekenhuis.

Deze drie verbeteringen rekenen wij in deze publicatie onder de

noemer ‘portfoliomanagement’.

Het tweede verbetergebied betreft de beschikbaarheid van per-

soneel. De operatiekamers zijn in de periode mei - september

veel lager bezet dan bijvoorbeeld in november. Een belangrijke

oorzaak is de onbalans in vakantieplanning. Het verplegend

personeel gaat vanwege schoolgaande kinderen meestal

midden in de zomer op vakantie, terwijl de specialisten een

duidelijke voorkeur hebben voor de rustige perioden buiten

de schoolvakanties. De financiële consequenties zijn in kaart

gebracht en men werkt aan een verbetering van de vakantie-

planning. Het verbeteren van die planning komt in deze publi-

catie aan de orde als een voorbeeld van ‘optimalisatie’.

Het derde verbetergebied heeft betrekking op de OK-planning

in relatie tot de kosten voor het beddenhuis. Door de eenvoudi-

ge operaties niet meer aan het einde van de week te plannen

maar aan het begin van de week, kan de short-stay afdeling van

het beddenhuis in het weekend sluiten. Deze verbetering van de

planning kan onder de noemer ‘procesverbetering’ worden

geschaard.

Uit de bovenstaande case blijkt dat doelmatigheid verschillende,

financiële maar ook niet-financiële, verschijningsvormen kent. Het

ziekenhuis blijkt bijvoorbeeld te kampen met een slechte financiële

positie, een onbalans in de vakantieplanning en een niet-optimale

logistieke planning. Teneinde de doelmatigheid van dit ziekenhuis

te verbeteren, zijn verschillende acties ondernomen.

In deze publicatie worden de verschillende verschijningsvormen

van ondoelmatigheid getypeerd en diverse benaderingen voor het

verbeteren van doelmatigheid gepresenteerd. Hierbij wordt speciale

aandacht besteed aan de rol van de HEAD in dit proces.

1.1 Doelgroep

Deze publicatie is totstandgekomen in opdracht van de Vereniging

HEAD en is in eerste instantie bedoeld als praktische handleiding

voor de individuele HEAD die werkzaam is in de sector gezond-

heidszorg. In tweede instantie is deze publicatie ook geschikt voor

een veel breder publiek, te weten iedereen binnen de zorgsector,zowel care als cure, die meer wil weten over doelmatigheid in de

zorg en hoe je die doelmatigheid in de praktijk kunt bereiken.

De functie van HEAD is geen generieke functie. Elke instelling geeft

op basis van de eigen strategie, omvang, cultuur en organisatie-

structuur een eigen invulling aan de functie. In de praktijk varieert

de functie van hoofd financiële administratie/ (concern)controller

tot financieel directeur. Waar het hoofd van de financiële admini-

stratie zich logischerwijs hoofdzakelijk richt op het beheer en de

uitvoering van de financiële administratie, is de controller of finan-

cieel directeur sterker gericht op informatiemanagement, planning

& control, en (financieel-economische) advisering aan de Raad van

Bestuur en het (zorg)management.

Deze publicatie gaat over de wijze waarop een instelling haar doel-

matigheid kan vergroten en de rol die de HEAD in dit proces kan

vervullen. Gezien de impact van de in deze publicatie gepresen-

teerde doelmatigheidsstrategieën, gaan wij in de beschrijving van

de rol van de HEAD uit van het functietype ‘controller’. De in deze

publicatie beschreven methodieken en veranderprocessen vragen

immers om een HEAD die affiniteit heeft met uiteenlopende diag-

nosemethodieken, organisatieverandering en projectmanagement.

Dit betekent niet dat deze publicatie geen toegevoegde waarde

biedt voor HEADs wiens functie meer richting hoofd financiële

administratie ligt. De uitdaging voor de instellingen en HEADs ligt

in het zodanig samenstellen van een projectteam (waarvan de

HEAD deel uitmaakt) dat alle voor een doelmatigheidstrajectbenodigde kennis en vaardigheden zijn vertegenwoordigd.

1.2 Waarom doelmatigheid?

Veranderingen in relatie tot cliënten dwingen zorgaanbieders na te

denken over hun dienstverlening. De cliënt wordt steeds mondiger

en wil niet langer alleen kiezen uit de standaardproducten. Het

oude productenaanbod sluit niet langer aan op de vraag van de

cliënt. Steeds meer cliënten in de care hebben behoefte aan zorg-

arrangementen en deeldiensten waardoor zij langer thuis kunnen

blijven wonen. En ook in de cure geldt dat cliënten het aanbod van

verschillende aanbieders steeds vaker tegen elkaar afzetten.

Bovendien neemt het aantal ouderen snel toe waardoor de vraag

naar zorgproducten de komende jaren gestaag zal toenemen. Ook

de rijksoverheid signaleert dergelijke ontwikkelingen en speelt

hierop in.

1. Inleiding



Zorginstellingen worden hierdoor geconfronteerd met een steeds

sneller veranderende omgeving. Waar zorginstellingen vroeger kon-

den volstaan met aandacht voor kwalitatief goede zorgverlening,

worden deze nu gedwongen steeds strategischer na te denken

over hun zorgen dienstverlening en de wijze waarop ze hun

bedrijfsvoering kunnen professionaliseren. Grote stelselwijzigingen,

efficiencykortingen en de veranderende vraag van degenen die

zorg behoeven noodzaken zorgaanbieders hun organisatie doel-

matiger in te richten. En dit alles uiteraard met het behoud van

kwaliteit.

Modernisering van de AWBZ en invoering van DBC’s

De rijksoverheid streeft naar het omvormen van het huidige cen-

trale aanbodgestuurde bekostigingsstelsel voor de AWBZ-sectoren

naar een decentraal vraaggestuurd stelsel. Het nieuwe stelsel moet

de cliënt meer keuzemogelijkheden geven en de levering van zorg

op maat door zorgaanbieders stimuleren. Bovendien dient hetnieuwe stelsel de zorgaanbieder te stimuleren de zorgen dienst-

verlening efficiënter in te richten.

Ziekenhuizen zien zich geconfronteerd met een dergelijke stelsel-

wijziging. Vanaf 1 januari 2005 zal de volgende stap worden gezet

naar een prestatiegericht bekostigingssysteem: de Diagnose

Behandeling Combinaties (DBC’s). Vanaf 1 oktober 2004 dienen

alle ziekenhuizen al DBC-gegevens aan te leveren aan een

landelijke databank.

Door de komst van deze prestatiegerichte bekostiging neemt het

belang van efficiënte dienstverlening en een adequate registratie

toe. Opbrengsten zijn niet langer zeker. Zorgaanbieders zullen de

overeengekomen zorg moeten leveren, de geleverde zorg moeten

registreren en vervolgens moeten factureren. Geleverde, maar niet

geregistreerde dienstverlening leidt niet langer tot opbrengsten.

Bovendien wordt de contracteerplicht van zorgkantoren en

-verzekeraars gefaseerd afgeschaft. Dat betekent dat zorg-

aanbieders diepgaand inzicht nodig hebben in hun kosten en

opbrengsten om de onderhandelingen over prijs, kwaliteit en

hoeveelheden succesvol te kunnen voeren. Doelmatigheid is nodig

om de concurrentie met andere aanbieders te overleven en de

continuïteit op langere termijn te borgen. Zonder in te leveren op

de kwaliteit zal de organisatie zo moeten worden ingericht dat

de zorg kan worden geleverd voor de met het zorgkantoor of

-verzekeraar overeengekomen prijs.

Bezuinigingen en budgetkortingen

Bovengenoemde veranderingen komen geleidelijk. De zorgaan-

bieder die de omgeving analyseert kan bovenstaande ontwikkelin-

gen goed volgen en heeft, mits men tijdig start, voldoende tijd de

organisatie aan te passen en doelmatiger in te richten. Tegelijkertijd

lopen de kosten van de gezondheidszorg als geheel steeds meer

op. Als reactie neemt de rijksoverheid ad hoc beslissingen om deze

kosten in korte tijd terug te dringen. Dat betekent dat zorgaan-

bieders worden geconfronteerd met bezuinigingen en budget-

kortingen. De maatregelen dwingen zorgaanbieders de eigen

organisatie door te lichten en te onderzoeken of een efficiëntere

bedrijfsvoering mogelijk is.

Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)

Het kabinet heeft het voornemen om onderdelen van de AWBZ, de

Welzijnswet en de Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG) in

één wet, de WMO, te integreren. Door de WMO zullen vanaf

januari 2006 de functies huishoudelijke verzorging, delen van de

ondersteunende en activerende begeleiding, vervoer en enkele

subsidieregelingen gefaseerd worden overgeheveld van de AWBZ

naar de gemeenten. De AWBZ wordt dan beperkt tot de zwaardere

zorgvormen. Deze overheveling betekent dat de zorginstellingen –

als gevolg van de WMO – moeten onderhandelen met de verschil-

lende gemeenten in het adherentiegebied van de aanbieder over

de lichtere vormen van hulp en ondersteuning. Hierdoor ontstaat

een grote complexiteit, want elke gemeente is vrij haar eigen

beleid te ontwikkelen en met elke gemeente zullen verschillende

afspraken worden gemaakt. Bovendien zijn de gemeenten niet

verplicht om van alle aanbieders diensten af te nemen, wat grote

onzekerheid en financiële risico’s voor de aanbieders met zich mee

brengt. Een zorginstelling die in deze omgeving succesvol wil

concurreren, zal ten eerste diepgaand inzicht moeten hebben in

de eigen capaciteit, producten en bijbehorende kostprijzen. Tentweede zal geïnvesteerd moeten worden in een verkoop- en onder-

handelingsfunctie die de banden met gemeenten onderhoudt.

Ondoelmatige aanbieders lopen het risico niet voldoende

producten af te kunnen zetten.

Intrinsieke behoefte aan continue prestatieverbetering

Maar ook los van bovenstaande ontwikkelingen is het noodzakelijk

om de organisatie continu scherp te houden. Immers, de organ-

isatie die in zwaar weer verkeert moet alle zeilen bijtrekken om

weer in rustiger vaarwater te belanden. In economisch gunstige

tijden, waarin groei vanzelfsprekend is, verslapt vaak geleidelijk de

doelmatige bedrijfsvoering van een organisatie. Om dergelijke situ-

aties te voorkomen zou een organisatie in tijden van voorspoed en

groei scherp moeten zijn op efficiëntie en effectiviteit, zodat

drastisch ingrijpen in slechtere tijden niet nodig is en de continuïteit

te allen tijde is veiliggesteld. Het continu verbeteren van de eigen

prestaties vereist een kritische blik naar de eigen organisatie, vanaf

de gekozen strategie tot aan de operationele uitvoering met bij-

behorend kwaliteitsniveau en bijbehorende kostenstructuur.

Geleidelijk uitdijen, radicaal afslanken

In de praktijk kijken organisaties vaak te weinig kritisch naar

zichzelf om interne trends te signaleren. Organisaties zouden

zich periodiek moeten bezinnen op wat zij doen en hoe zij dat

doen. Vaak dijt een organisatie geleidelijk uit, terwijl de omzet

niet is toegenomen. Een secretaresse erbij, een auto erbij,

dergelijke ontwikkelingen kunnen jaren goed gaan. Totdathet economisch tij keert en kleine veranderingen niet meer

voldoende zijn om de organisatie weer winstgevend te maken.

Dergelijke situaties zouden voorkomen kunnen worden door

periodiek de (doelmatigheid van de) organisatie te analyseren

en evalueren.

1.3 Doel van deze publicatie

Zoals gezegd, de kranten staan er bol van: de zorg moet goed-

koper, de kosten lopen uit de hand. Nu moet echt iets veranderen,

zowel op de korte als de lange termijn. Anderzijds wordt ook

gesteld dat de zorg ook ècht goedkoper kan zonder aan kwaliteit

in te boeten. Dergelijke uitlatingen gaan vaak over de zorg-

verlening op macroniveau en bieden dan te weinig handvatten

voor de individuele instelling om die goedkopere, en minstens

even goede, zorg ook daadwerkelijk te bereiken.



De instellingen die streven naar meer doelmatigheid zoeken binnen

de organisatie naar personen die kunnen helpen bij het bereiken

van die doelmatigheid. Vaak wordt dan gekeken naar de HEAD.

Immers, de HEAD heeft het beste of meeste inzicht in de kosten.

Van de HEAD wordt dan verwacht dat deze inzicht geeft in de

wijze waarop meer doelmatigheid kan worden bereikt. De

Vereniging HEAD wil de individuele HEADs daarbij helpen.

Met deze publicatie wordt dan ook beoogd dat de HEAD inzicht

krijgt in de verschillende hoofdvarianten van methoden voor het

bereiken van meer doelmatigheid. Bovendien geeft deze publicatie

handvatten voor het maken van de afweging tussen verschillende

methoden en het vormgeven van een concreet plan van aanpak.

Zonder de inbreng van HEADs zelf had deze publicatie geen prak-

tische handvatten kunnen bieden. Daarom hebben een twaalftal

HEADs en andere experts op het gebied van doelmatigheid dezepublicatie aangevuld met praktijkvoorbeelden, succesverhalen maar

ook met minder geslaagde verbeterprojecten. De lezer kan dan

leren van zowel hun fouten als successen.

1.4 Leeswijzer

Deze publicatie bestaat uit drie delen, te weten: de inleiding en

visie, een uitwerking van verschillende varianten van doelmatigheid

langs een stappenplan en een handvat voor het organiseren van

verandering.

In deel I, de inleiding en visie, wordt uiteengezet wat het doel is

van deze publicatie en wat de visie van de schrijvers is op doel-

matigheid. In de visie worden de belangrijkste kaders voor de

verdere uitwerking van doelmatigheid geschetst. Het is als hetware een denkraam, waarmee de verschillende methoden voor

het bereiken van doelmatigheid, kunnen worden ingedeeld in

hoofdvarianten. Daarmee maakt de visie het mogelijk meer

gestructureerd te kijken naar verschillende methoden en een

keuze daaruit te maken.

In deel II, de stapsgewijze uitwerking van de hoofdvarianten van

methoden, worden drie hoofdvarianten, te weten optimalisatie,

procesverbetering en portfoliomanagement, in aparte hoofd-

stukken behandeld. Uitgelegd wordt welk type maatregelen en

methoden bij de betreffende variant passen, op welke wijze de ver-

beteringsmaatregelen kunnen worden geselecteerd en uitgevoerd

en wat de rol van de HEAD daarbij kan zijn. Bovendien worden de

verschillende maatregelen en methoden toegelicht aan de hand

van praktijkvoorbeelden en voorzien van praktische tips, zoals

succes- en faalfactoren. Daarmee is getracht een praktijkgerichte

handleiding te geven voor de HEAD die enerzijds inzicht verschaft

in het totale traject van bereiken van doelmatigheid en anderzijds

aangeeft welke rol de HEAD daar zelf in kan spelen. Gezien de

aard en de omvang van deze publicatie is het onmogelijk alle

verschillende methoden uitputtend te beschrijven. In de bijlage

wordt in aanvulling op de publicatie een aantal methoden kort

beschreven.

In deel III, het laatste deel, wordt ingegaan op het organiseren van

de beoogde verandering. Hierin wordt beschreven hoe beoogde

veranderingen kunnen worden bereikt en welke methoden daarbij

gevolgd kunnen worden. Ook komen de randvoorwaarden voor

een succesvolle verandering aan de orde.

10 Doelmatigheid in de zorg

Figuur 1 Leeswijzer

Inleiding en Visie op doelmatigheid

Stapsgewijze uitwerking van hoofdvarianten

Organiseren van de verandering



2.1 Doelmatigheid: wat is dat?

Doelmatigheid: wat is dat? Volgens Van Dale betekent doel-

matigheid: ‘geschikt voor het doel waarvoor het gemaakt is’.

Toegepast op de gezondheidszorg betekent dit dat een doelmatige

zorginstelling geschikt is voor het doel waarvoor de instelling in het

leven is geroepen. Waar wij in deze publicatie spreken over doel-

matigheid bedoelen wij de zorginstelling die geschikt is voor

zorgverlening. Dit betekent tevens dat er sprake is van een

gezonde balans tussen de opbrengsten van de zorgverlening en dekosten daarvan. Het bereiken van meer doelmatigheid betekent in

deze publicatie dat de organisatie effectief voldoet aan zijn hoofd-

doelstelling in termen van onder meer zorgverlening, kwaliteit van

de productie en een goede werkomgeving, onder de voorwaarde

van een gezond financieel resultaat.

2.2 Varianten op doelmatigheid

In het vorige hoofdstuk is uiteengezet dat er verschillende oorzak-

en en aanleidingen kunnen zijn die instellingen ertoe bewegen om

het thema doelmatigheid op te pakken. Op het moment dat een

instelling zich heeft voorgenomen de organisatie doelmatiger in te

richten kan deze kiezen uit velerlei methoden. Kiezen we voor de

kaasschaafmethode, het uitstellen van investeringen, schrappen

van kosten, schrappen van overbodige activiteiten of het aanboren

van nieuwe doelgroepen? Deze methoden verschillen niet alleen

van elkaar wat betreft de impact op de organisatie, complexiteit en

de benodigde inspanning, maar ook wat betreft het eindresultaat.

In deze publicatie wordt ernaar gestreefd het woud van

mogelijkheden en methoden overzichtelijker en beter beheersbaar

te maken. Daarom zijn de methoden ingedeeld in drie hoofd-

varianten: optimalisatie, procesverbetering en portfoliomanage-

ment. Deze drie varianten verschillen sterk van elkaar in zowel met

betrekking tot de impact op de organisatie als het eindresultaat dat

je ervan mag verwachten.

Case: groepsbeloning zorgt voor optimalisatieOm het ziekteverzuim terug te dringen heeft een instelling voor

gehandicapten een (eenmalig) beloningssysteem ingevoerd. In

dit systeem werden de medewerkers van een afdeling niet

individueel beloond voor laag ziekteverzuim, maar op groeps-

niveau. Het ziekteverzuim daalde aanzienlijk.

Optimalisatie is veelal de minst ingrijpende variant van het ver-

beteren van doelmatigheid. Optimalisatie betreft het op korte ter-

mijn verbeteren van de bedrijfsvoering zonder een grote investering

in tijd en/of geld. De impact op de organisatie is daarmee meestal

beperkt. Optimalisatie is het eenvoudigst en snelst te realiseren,

maar de doelmatigheidswinst is minder groot dan bij procesverbe-

tering of portfoliomanagement. Daarmee is optimalisatie het meest

geschikt voor organisaties die op korte termijn operationele doel-

matigheidswinst willen boeken. Het type maatregelen dat bij

optimalisatie past, ligt in de sfeer van versoberen (bijvoorbeeld

niet meer leveren dan is overeengekomen), bezuinigen en kleine

procesverbeteringen. Voorbeelden van optimalisatie kunnen zijn

het gezamenlijk inkopen van medicijnen met andere zorgaan-

bieders en het versoberen van de maaltijdvoorziening.

Case: samenwerking leidt tot procesverbetering

In de praktijk vindt procesverbetering bijvoorbeeld plaats in de

vorm van het opzetten van een shared service center voor

meerdere kleine organisaties voor ICT, facilitaire zaken en

inkoop waardoor schaalvergroting efficiency voordelen kanopleveren.

Procesverbetering grijpt dieper in op de organisatie dan optima-

lisatie. Bij procesverbetering worden de processen volledig tegen

het licht gehouden en efficiënter en effectiever ingericht. Dit

betekent in het uiterste geval dat een proces helemaal opnieuw

wordt ingericht. Sommige activiteiten blijken dan overbodig te zijn.

Andere activiteiten kunnen beter op een andere manier of in een

andere volgorde worden uitgevoerd. De impact van procesver-

betering op de medewerkers is daarmee een stuk groter, waardoor

ook de noodzaak van veranderingsbereidheid wordt opgeworpen.

Aan de andere kant is de potentiële doelmatigheidswinst ook

groter: procesverbetering biedt een vooruitgang voor de langere

termijn met een hoger eindresultaat dan optimalisatie. Voorbeelden

van procesverbeteringen zijn het verkorten van de doorlooptijden

door het veranderen van werkprocessen en het beter benutten van

informatiesystemen door koppelingen aan te brengen en dubbele

invoer overbodig te maken.

Case: portfoliomanagement noodzakelijk om met de tijd

mee te gaan

Een instelling in de geestelijke gezondheidszorg geeft aan dat

men continu op zoek is naar zorgvernieuwing, naar nieuwe

diensten om haar bestaansrecht te behouden en continuïteit te

waarborgen. Door de ambulantisering van de zorg neemt

namelijk het aantal klinische opnamen af en neemt de ambu-

lante zorgverlening toe. Daarom wordt steeds bezien of andereof nieuwe groepen kunnen worden ingericht die beter in de

vraag van deze tijd kunnen voorzien.

Portfoliomanagement is de meest ingrijpende variant van het doel-

matiger inrichten van de organisatie. Portfoliomanagement is een

herbezinning op de product/markt combinaties op basis waarvan

de instelling haar aanbod heeft ingericht. Vragen die daarbij aan

de orde komen zijn: zouden we naast intramurale producten ook

extramurale diensten moeten aanbieden? En zo ja, aan welke

producten is bij welke doelgroep behoefte? Portfoliomanagement

is bij uitstek een strategische, extern gerichte en op de lange ter-

mijn gerichte methode. Daardoor gaat het veel verder dan alleen

het verbeteren van de bestaande processen. Bij portfoliomanage-

ment wordt de toegevoegde waarde van de hele organisatie

tegen het licht gehouden. De impact van portfoliomanagement

op de organisatie is het grootst, wat ook grotere risico’s voor de

acceptatie bij de medewerkers met zich meebrengt. Maar de

2. Visie op doelmatigheid



opbrengsten van portfoliomanagement zijn eveneens groot: een

structureel verbeterde organisatie die klaar is voor een toekomst

waarin concurrentie en verzakelijking de boventoon voeren. Een

voorbeeld is de zorginstelling die ervoor kiest speciale producten

op onderdelen aan te passen en vervolgens aan te bieden aan

specifieke groepen als allochtone ouderen of besluit in het vervolg

zorgarrangementen in de markt te zetten.

De genoemde varianten zijn onderstaand in een figuur

samengevat. Deze figuur legt het verband tussen de impact op de

organisatie en de impact op het resultaat.

Kort samengevat: optimalisatie heeft over het algemeen een lage

impact op de organisatie, is weinig ingrijpend, maar de resultaten

zijn ook relatief laag en van korte duur. Portfoliomanagement is

daartegenover het andere uiterste met een hoge impact op de

strategie, bedrijfsvoering en organisatie. Maar daar tegenover staan

langdurig doorwerkende resultaten.

Een ander belangrijk onderscheid tussen de verschillende hoofd-varianten is het type maatregel dat bij die hoofdvariant past. In een

organisatie die via optimalisatie de organisatie wil verbeteren richt-

en de maatregelen zich veelal op het kleinschalig versoberen en

bezuinigen. Bij procesverbetering zien we vaak dat de maatregelen

met name gericht zijn op de efficiency van de organisatie. Vaak

gaat het daarbij om de efficiency van processen die de grenzen van

afdelingen overstijgen. Portfoliomanagement leidt er toe dat de

zorgaanbieder nieuwe doelgroepen en producten definieert.

Overigens kan portfoliomanagement ook leiden tot het afstoten of

stopzetten van niet rendabele activiteiten.

2.3 Stappenplan

Onafhankelijk van de keuze voor een bepaalde hoofdvariant

geldt dat doelmatigheid niet gemakkelijk kan worden bereikt en

een gedegen werkwijze vereist. Aan de resultaten gaat zelfs in

de meest eenvoudige variant een heel proces van analyse,

planvorming en overleg vooraf.

Hieronder zal kort worden toegelicht welke stappen, onafhankelijk

van de gekozen variant, moeten worden doorlopen. In deel I I van

deze publicatie wordt voor elke variant een uitgebreide methode

gepresenteerd waarin deze fasen worden besproken.

Taakstellingsfase

Het besef van de noodzaak voor meer doelmatigheid neemt vaak

geleidelijk toe in een organisatie. Op een gegeven moment komt

dan het belangrijke keuzemoment: het management realiseert zich

dat er iets moet veranderen, maar wat precies?

Vanaf dat moment gaat de organisatie de taakstellingsfase in. In

deze fase wordt geformuleerd wat het precieze probleem is en wat

in de oplossingssfeer dient te worden bereikt. Wat is de aanleiding

en noodzaak voor doelmatigheid? Op basis daarvan worden de

doelen van het verbeteringsproject gedefinieerd.

Vragen voor de organisatie zijn in deze fase onder meer:

• Wat zijn de aanleiding en de oorzaak?

• Wat moet het resultaat zijn van dit doelmatigheidsproject?

• Op welke termijn moet verbetering zichtbaar zijn?

• Welke randvoorwaarden beperken de mogelijkheden?

Bijvoorbeeld: de kwaliteit van dienstverlening mag niet onder

druk komen te staan.

• Wat kan en mag de impact van de maatregelen op de

organisatie zijn?

• Wat is de beoogde scope van de verandering?Bijvoorbeeld: een enkele afdeling of hele organisatie.

• Wie worden erbij betrokken?

• Wat is de samenhang met andere projecten?

Diagnosefase

In de diagnosefase worden verschillende methoden geïnven-

tariseerd. Grondig kosteninzicht is in deze fase een belangrijke

voorwaarde om een goed beeld te krijgen van de mogelijke metho-

den. Bovendien bestaan er veel diagnose-instrumenten die kunnen

helpen het inzicht in de organisatie en het precieze probleem te

vergroten. Door dit inzicht kan in de volgende fase gefundeerd

gekozen worden voor één of meerdere methoden om het resultaat

te bereiken.

Selectiefase

In de selectiefase worden de verbeteringsprojecten gekozen

waarmee de doelen binnen de gestelde randvoorwaarden kunnen

Doelmatigheid in de zorg 13

LAAG

MEDIUM

HOOG

Impact op de organisatie

I m p a c t o p r e s u l t a a t

Optimalisatie

Procesverbetering

Portfoliomanagement

Figuur 2 Varianten op doelmatigheid

Tijd en inspanning organisatie

Versoberen Efficiency Uitbreiden

Optimalisatie Procesverbetering Portfoliomanagement

Type

maatregel

Figuur 3 Varianten en doelstellingen



worden bereikt. Bij het maken van die keuze wordt een afweging

gemaakt tussen de haalbaarheid en de beoogde impact op het

financiële resultaat. De haalbaarheid van de maatregel wordt

bepaald door de mate waarin de organisatie de omstandigheden

kan beïnvloeden, de complexiteit van de oplossing, de kosten, de

doorlooptijd en de afhankelijkheid van anderen.

Bij de afweging tussen de haalbaarheid en de beoogde impact

spelen de volgende vragen een rol:

• Is de methode in lijn met de eerder geformuleerde doelen?

• Voldoet de methode aan de eerder geformuleerde selectiecriteria

en randvoorwaarden?

• Wat is de impact op de organisatie: medewerkers, cliënten (zorg-

en dienstverlening) en financieel resultaat?

Overigens hoeft de organisatie zich niet te beperken tot één metho-

de of maatregel, maar kunnen meerdere en eventueel totaal ver-

schillende methoden worden gecombineerd. Hierbij dient de balans

tussen de maatregelen en de manier waarop zij bijdragen aan het

beoogde eindresultaat goed in de gaten te worden gehouden.

Uitwerkingsfase

In de uitwerkingsfase worden de gekozen methoden uitgewerkt

in een gedetailleerd en gebalanceerd programma van op elkaar

afgestemde methoden. Per maatregel wordt een gedetailleerd enonderbouwd plan van aanpak uitgewerkt. De precieze uitwerking

is sterk afhankelijk van het type maatregel (optimalisatie, proces-

verbetering of portfoliomanagement).

Implementatiefase

In de implementatiefase wordt het plan van aanpak in de praktijk

gebracht. Op papier mag de implementatie een simpele opeenvol-

ging van zetten zijn, de praktijk is altijd weerbarstig. Het gaat hier

met name om het vormgeven van een project gericht op doel-

matigheid van begin tot het einde. Waar moet je aan denken? Hoe

maak je het project tot een succes? Daarbij is een project gericht

op optimalisatie, heel anders dan een project gericht op een strate-

gische herbezinning en het aanbieden van nieuwe diensten. In het

project zal aandacht moeten worden besteed aan zowel de ‘harde’

als ‘zachte’ kanten van organisatieverandering. De ‘zachte’ kanten

van organisatieverandering worden uitvoeriger besproken in hoofd-

stuk 6, Het organiseren van verandering.

Met de afronding van de implementatie is het verbeterproject voor-

bij en gaat de organisatie de verbetering monitoren en evalueren.

De verbeterde systemen of werkwijzen moeten immers na de

implementatie daadwerkelijk bijdragen aan doelmatigheid in de

organisatie. In een goed uitgevoerde doelmatigheidsoperatie zijn

prestatie-indicatoren gedefinieerd die de effecten van de verbe-

teringen meetbaar maken. Periodiek worden de resultaten getoetst

tegen vooraf gedefinieerde doelstellingen. De organisatie moet

duidelijk hebben afgesproken wie de verbetering volgt, evaluaties

uitvoert en het initiatief neemt om het proces bij te stellen als dat

nodig is.

2.4 Keuze voor een hoofdvariant

In paragraaf 2.2 is beknopt aan de orde gekomen welke hoofd-

varianten van methoden voor doelmatigheid in deze publicatie

worden onderscheiden. In deel II van deze publicatie worden de

verschillende varianten verder uitgewerkt. Maar op welke wijze

kan een instelling een eerste keuze maken voor een hoofdvariant?

Deze vraag zal in deze paragraaf worden beantwoord.

De eerste keuze voor een hoofdvariant wordt in de praktijk vaak

impliciet door het managementteam gemaakt. Het management

heeft vaak vooraf al een beeld van het probleem en het type

methode waarmee het probleem kan worden aangepakt. Daar

waar voor producten niet langer een markt is, is de keuze voorportfoliomanagement bijvoorbeeld snel gemaakt. Dat neemt niet

weg dat de eerste keuze gefundeerd dient te zijn met argumenten.

Door de argumenten expliciet te maken, kan de keuze worden

gecommuniceerd naar de rest van de organisatie zodat begrip en

draagvlak kan ontstaan. Bovendien kan blijken dat andere, minder

voor de hand liggende, oplossingen een sneller of beter resultaat

kunnen leveren.

De vragen die het management zich stelt om gefundeerd een

bepaalde hoofdvariant te kiezen zijn vergelijkbaar met de vragen

die de organisatie zich in de taakstellingsfase zal stellen. Deze

vragen gaan ruwweg over de noodzaak, de haalbaarheid in ver-

band met de impact en het beoogde resultaat.

• Wat is de aanleiding en de oorzaak?

• Wat moet het resultaat zijn van dit doelmatigheidsproject?

• Op welke termijn moet (de eerste) verbetering zichtbaar zijn?

Figuur 4 Stappenplan

Optimalisatie

Procesverbetering

Portfoliomanagement

Taakstelling Diagnose Selectie Uitwerking Implementatie

Fasering

Varianten



• Wat kan en mag de impact van de maatregelen op de

organisatie zijn?

• Wat is de beoogde scope van de verandering?

Bijvoorbeeld: een enkele afdeling of hele organisatie.

• Wat is de veranderingsbereidheid bij medewerkers?

In figuur 5 zijn de kenmerken van de drie hoofdvarianten globaal

aangegeven. Deze tabel kan het management helpen een keuze te

maken voor een bepaalde hoofdvariant.

Bij het beantwoorden van deze vragen kan naar voren komen dat

er zowel behoefte is aan een resultaat op de korte termijn, als een

resultaat op de lange termijn. Bijvoorbeeld: de organisatie heeft nu

middelen nodig om een doelmatigheidsproject te financieren. In

dergelijke situaties kan een combinatie van hoofdvarianten oploss-

ing bieden. Door middel van optimalisatie kunnen op korte termijn

de middelen worden vrijgemaakt om een doelmatigheidsproject

met doelstellingen voor de lange termijn te financieren.


Kenmerken Optimalisatie Procesverbetering Portfoliomanagement

Eerste resultaat

haalbaarOp korte termijn

Op (middel)lange

termijnOp lange termijn

Scope Klein Klein tot groot Groot

Impact Klein Klein tot groot Groot

Hoeveel mensen

worden betrokken?Heel weinig Weinig Weinig

Welke mensen

worden betrokken?Uitvoerend Uitvoerend midden-kader Management

Benodigde veranderings-

bereidheidKlein Middel tot groot Groot

Figuur 5 Kenmerken hoofdvarianten



deel II

Uitwerking vanhoofdvarianten



Binnen het spectrum van doelmatigheidsstrategieën, is optimalisatie

de benadering met de minst grote impact op de organisatie.

Optimalisatie heeft immers betrekking op oplossingen die op

korte termijn en zonder een grote investering in tijd en/of geld

gerealiseerd kunnen worden. Mogelijkheden tot doelmatigheids-

verbetering worden ‘zo dicht mogelijk bij huis’ gezocht. De blik is

hierbij met name naar binnen gericht. Optimalisatie is daarmee

minder complex dan een herbezinning op de processen of de pro-

ductenportfolio. Dit neemt niet weg dat ook optimalisatie een

gezonde dosis creativiteit vraagt. En optimalisatie kan ook weer-

stand bij het personeel oproepen, bijvoorbeeld als optimalisatie

betekent dat extra services – waarvoor de klant feitelijk niet betaalt

– in de toekomst achterwege gelaten moeten worden.

De HEAD vervult in een optimalisatietraject een belangrijke rol. Hij

heeft een ondersteunende rol richting de Raad van Bestuur en het

(integraal) management en is de regisseur/projectcontroller van

verbeteringsprojecten. Er wordt een groot beroep gedaan op de

kennis en vaardigheden van de HEAD.

Case: bezetting op basis van fluctuaties in de zorgvraag

Een AWBZ instelling heeft aangegeven de bezetting van mede-

werkers beter aan te willen laten sluiten op de fluctuaties in de

zorgvraag gedurende de dag. De huidige bezetting is gebaseerd

op diensten van acht uur en de piekbelastingen in de ochtend en

de vroege avonduren. Hierdoor is er in de middag sprake vaneen overbezetting. Door personeel in te zetten voor kleinere

tijdsblokken zou de beschikbare capaciteit beter kunnen

aansluiten op de feitelijk zorgbehoefte op de verschillende

momenten van de dag. Dus ’s ochtends en eind van de middag

meer personeel dan midden op de dag.

Motieven voor optimalisatie

Instellingen blijken verschillende motieven te hebben om door middel

van optimalisatie doelmatigheidswinst te realiseren. Naast de meest

voor de hand liggende doelstelling – het realiseren van besparingen –

noemen instellingen het kosten- én kwaliteitsbewust maken van

medewerkers, het vergroten van de cliënttevredenheid en het

creëren van een dynamische, veranderingsgezinde cultuur als belang-

rijkste motieven. Optimalisatieprogramma’s worden dus niet alleen

uit financieel oogpunt opgestart. Dit neemt niet weg dat een suc-

cesvol optimalisatieprogramma in de regel wel besparingen oplevert.

Een belangrijk gegeven is dat als gevolg van de beperkte scope en

korte tijdshorizon, optimalisatie een instelling in staat stelt reeds

binnen het lopende boekjaar doelmatigheidsverbeteringen te reali-

seren. Optimalisatie-initiatieven kennen in de regel een doorloop-

tijd tot maximaal vier tot zes maanden. Dit in tegenstelling tot te

realiseren doelmatigheidsverbeteringen via een herbezinning op de

processen of de productportfolio. Dergelijke verbeteringen hebben

immers zowel in ontwikkeling en implementatie, als pay-off een

aanzienlijk langere tijdshorizon, vaak oplopend tot één á twee jaar.

In de praktijk kunnen doelmatigheidsverbeteringen binnen het

optimalisatieperspectief bijvoorbeeld worden gerealiseerd door een

betere benutting van de beschikbare faciliteiten. Hierbij kan gedacht

worden aan een betere afstemming van het aantal werkplekken op

het aantal medewerkers of een vergroting van het aantal gebruikers

per printer. Door een betere benutting van de beschikbare faciliteit-

en worden zowel de kosten van aanschaf als de kosten van onder-

houd verminderd.

De positie van optimalisatie in de structurele aanpak van

doelmatigheid

Optimalisatie staat vaak niet op zich, maar wordt vaak gebruikt als

onderdeel van een groter plan om de doelmatigheid te verbeteren.

De relatief beperkte inspanning, lage kosten en korte doorlooptijd

geven optimalisatie een bijzondere positie in een structurele aanpak

die moet leiden tot doelmatigheidsverbetering. Optimalisatie kan in

deze structurele aanpak verschillende ‘rollen’ vervullen.

Allereerst kan optimalisatie ingezet worden als een benadering om

de instelling voor te bereiden op komende, grootschaliger, veran-

deringen. Door het samen met medewerkers actief zoeken naar en

realiseren van optimalisatieprojecten, kan de ‘sense of urgency’ op

alle gremia van de instelling worden vergroot en raken medewerk-

ers vertrouwd met (organisatie)veranderingen en de rol die zij hierin

zelf kunnen spelen.

Daarnaast kan optimalisatie de motor zijn voor procesverbeteringof portfoliomanagement. De, met behulp van optimalisatie, ge-

realiseerde besparingen, kunnen immers ingezet worden voor de

met procesverbetering of portfoliomanagement samenhangende

investeringen. Omgekeerd is optimalisatie een benadering van

continue verbetering, noodzakelijk om een maximaal rendement

te behalen op procesverbetering of portfoliomanagement.

Optimalisatie is daarmee een belangrijke en misschien zelfs wel

noodzakelijke, aanvulling op procesverbetering en portfoliomanage-

ment. In elk geval kunnen de drie benaderingen van doelmatig-

heidsverbetering niet los van elkaar worden gezien.

In het vervolg van dit hoofdstuk wordt uitgebreid stilgestaan bij de

wijze waarop met behulp van optimalisatietechnieken verbeteringen

in de doelmatigheid kunnen worden gerealiseerd. In deze beschrijv-

ing staat het stappenplan zoals beschreven in paragraaf 2.3

centraal. Aanvullend op het stappenplan wordt in paragraaf 3.6

de rol van de HEAD in een optimalisatietraject beschreven.

3. OptimalisatieOptimalisatie

op korte termijn en met beperkte middelen verbeteren van de bedrijfsvoering

Procesverbeteringefficiënter (her-)inrichten van de bedrijfsprocessen

Portfoliomanagement

ontwikkelen van product-marktcombinaties



3.1 Taakstelling

In de taakstellingsfase formuleert de Raad van Bestuur de te reali-

seren doelstellingen. Gezien de aard van een optimalisatietraject -

kleinschalige en veelal bottom-up geïnitieerde verbeteringen - zal de

taakstelling vooraf niet altijd volledig financieel onderbouwd kunnen

worden. Dit neemt niet weg dat naarmate het inzicht in de presta-

ties van de instelling groter is, de taakstelling scherper geformuleerd

kan worden. Een degelijke analyse van bijvoorbeeld kosten en

opbrengsten, formatie en urenbesteding, logistiek en doorlooptijden

en kwaliteit en klanttevredenheid biedt waardevolle inzichten op

basis waarvan een gerichte en gekwantificeerde taakstelling gefor-

muleerd kan worden.

In de praktijk blijkt dat instellingen onder de paraplu van optima-

lisatie verschillende accenten leggen. Deze accenten worden zicht-

baar in de formulering van de taakstellingen. Instellingen noemen

de volgende taakstellingen als uitgangspunt voor een optimalisa-tietraject:

• Het realiseren van een (gekwantificeerde) besparing op de

begroting;

• Het vergroten van de cliënttevredenheid in termen van

bijvoorbeeld het aantal ingediende klachten;

• Het verhogen van de benuttingsgraad van faciliteiten als de

OK of de keuken;

• Het verhogen van de productiviteit van medewerkers in termen

van het aandeel patiëntgebonden uren in de totale werkzaam-

heden van zorgverleners.

Naast een gekwantificeerde onderbouwing van de taakstelling kan

ook een juiste toonzetting in de organisatie de opbrengsten van

een optimalisatietraject sterk verbeteren. Ideeën voor optimalisatie

zullen vaak op de werkvloer aanwezig zijn. Teneinde medewerkers

(management, zorgverleners, en ondersteunend personeel) te

mobiliseren gevoelens van ondoelmatigheid om te zetten in ver-

betervoorstellen, is daarom heldere communicatie vereist en dienen

medewerkers gestimuleerd te worden in het naar voren brengen,

uitwerken en implementeren van verbetervoorstellen.

Kaders

De taakstelling bestaat naast de te realiseren doelstelling(en) tevens

uit de kaders waarbinnen de doelstellingen gerealiseerd dienen te

worden. Deze kaders bakenen het speelveld af van (zorg)managers

en medewerkers die verantwoordelijk zijn voor het identificeren,

uitwerken en realiseren van optimalisatie verbeteringen. De kadersworden geformuleerd door de Raad van Bestuur.

Voorbeelden van in de praktijk gehanteerde kaders in een optima-

lisatieproject zijn:

• Het aantal uren dat de afdeling ter beschikking wordt gesteld

om voorstellen te genereren, uit te werken en te implementeren;

• De (maximale) kosten waarmee optimalisatieverbeteringen

gerealiseerd mogen worden;

• De (maximale) doorlooptijd waarbinnen verbeteringen

gerealiseerd dienen te worden;

• De (zorgen ondersteunende) processen waarbinnen

veranderingen wel en niet plaats mogen vinden;

• De interactie-effecten met de kwaliteit van zorgverlening welke

wel/niet acceptabel zijn;

• De afstemming tussen optimalisatievoorstellen enerzijds en

grootschaliger projecten als procesverbetering en portfolio

analyse anderzijds, en tussen optimalisatievoorstellen onderling;

Juist omdat optimalisatie wordt gekenmerkt door bottom-up

initiatieven is het van groot belang dat de spelregels vooraf

worden geformuleerd en dat regie wordt uitgeoefend op het opti-

malisatieprogramma. Optimalisatie op afdelingsniveau kan immers

gemakkelijk leiden tot suboptimalisatie op instellingsniveau. Een

vanuit medisch perspectief gezien reëel geachte verlaging van de

formatieve bezetting op een verpleegafdeling, kan bijvoorbeeld

leiden tot een onacceptabele verlaging van de cliënttevredenheid.

Daarmee kan in een vraaggestuurd bekostigingssysteem de ge-

realiseerde besparing als gevolg van een afname van het aantal

cliënten, feitelijk tot een daling van de opbrengsten en daarmee

tot een verslechtering van de financiële positie leiden.

Integraal manager als verantwoordelijke

Waar de Raad van Bestuur verantwoordelijk is voor het definiëren

van de taakstelling, is het afdelingsmanagement verantwoordelijk

voor het identificeren, uitwerken en realiseren van optimalisatie-voorstellen. Dit heeft een praktische en een besturingstechnische

reden. Indien de Raad van Bestuur de regierol moet vervullen

bestaat het risico dat de doorlooptijd van het optimalisatietraject

onnodig lang wordt. Optimalisatievoorstellen zullen immers zeer

operationeel georiënteerd en afdelingsspecifiek zijn. De Raad van

Bestuur kan zich onmogelijk verdiepen in de inhoud van het volledi-

ge arsenaal aan optimalisatievoorstellen.

Daarnaast is, de integraal manager in het door veel instellingen

gehanteerde besturingsmodel van integraal management, verant-

woordelijk voor zowel de kosten als de opbrengsten, de kwaliteit

van de zorg en de processen binnen de betreffende afdeling.

De integraal manager wordt alleen beoordeeld op de behaalde

resultaten en heeft een grote vrijheidsgraad ten aanzien van de

inrichting van de bedrijfsvoering. Vertaald naar een optimalisatie-

traject, stelt de Raad van Bestuur de taakstelling en de kaders vast

en is de integraal manager verantwoordelijk voor het genereren,

uitwerken en implementeren van de optimalisatievoorstellen.

Centrale regiefunctie

Gezien het feit dat een deel van de te genereren optimalisatievoor-

stellen afdelingsoverschrijdend is, ontstaat de behoefte aan een

coördinatiemechanisme tussen de taakstellende Raad van Bestuur

en de integraal manager die voor de uitvoering verantwoordelijk is.

Optimalisatievoorstellen zullen in dat geval immers ‘horizontaal’

(proces-) georiënteerd zijn, terwijl de verantwoordelijkheden van de

integraal manager veelal ‘verticaal’ (afdelings-) georiënteerd zijn.

Zowel het gevaar van suboptimalisatie op instellingsniveau als

de procesoriëntatie van een deel van de optimalisatievoorstellen,

vragen om een centrale regiefunctie van het optimalisatietraject.

Binnen deze regiefunctie wordt tevens invulling gegeven aan de

planning & control ten aanzien van de optimalisatievoorstellen.

Hierbij kan gedacht worden aan het toetsen van zowel de

voorstellen als de uitwerking aan de gestelde kaders in de vorm

van (beknopte) projectplannen en –rapportages. Daarnaast is het

bewaken van de integrale opbrengsten van de verschillende opti-

malisatieprojecten uiteraard belangrijk.



Case: centrale regiefunctie in optimalisatietraject

Wanneer bijvoorbeeld in een ziekenhuis door middel van een

optimalisatieproject het aantal operaties op een OK met twintig

procent stijgt, betekent dit dat de verpleegafdelingen te maken

krijgen met een groter aanbod van patiënten. De OK en de

verpleegafdeling vallen in de regel echter niet onder dezelfde

integraal manager. Wanneer dus op de OK de beschikbare

capaciteit beter benut wordt, zal dit in overleg moeten gebeuren

met de verantwoordelijke manager van de verpleegafdeling

zodat ook daar de capaciteit aangepast kan worden op de

hogere instroom van patiënten. De functionaris die belast is met

de centrale regiefunctie draagt zorg voor het in kaart brengen

van de gevolgen van verbetervoorstellen voor andere afdelingen

en het reageren hierop vanuit deze afdelingen.

3.2 Diagnose

In de fase van diagnose wordt de taakstelling door het (integraal)

management geoperationaliseerd in een inventarisatie van mogelijke

verbetervoorstellen. Teneinde in deze fase zoveel mogelijk bruikbare

voorstellen te genereren is een methode vereist die wordt geken-

merkt door een bottom-up benadering, een gestructureerde analyse

van de organisatie en een mix van in te zetten methodieken.

Ordening optimalisatie perspectief

Mogelijkheden tot verbetering van doelmatigheid kunnen binnen

het ‘optimalisatieperspectief’ langs drie lijnen gerealiseerd worden:

A. versobering (‘dingen niet meer doen’)

B. bezuiniging (‘dingen goedkoper doen’)

C. kleinschalige (proces-) verbeteringen (‘dingen beter doen’)

Versobering heeft betrekking op ’dingen niet meer doen‘. Een voor-

beeld hiervan is het achterwege laten van luxe of extra’s, zoals de

wekelijkse borrel voor de bewoners van een verpleeghuis. Hierbijdient echter steeds de afweging gemaakt te worden of dergelijke

besparingen wel materieel zijn en of de nadelige gevolgen in

termen van onrust bij personeel en cliënten en/of cliënttevredenheid

opwegen tegen de opbrengsten. Een voorbeeld van versobering

waarvan de besparingen zeker materieel zijn is het leveren van enkel

de in het zorgcontract afgesproken zorg.

AWBZ-instellingen worden momenteel geconfronteerd met de in-

voering van functiegerichte bekostiging. In dit systeem wordt alleen

de in het zorgcontract overeengekomen zorg vergoed, die aantoon-

baar is geleverd. Wel geleverde, maar niet-afgesproken zorg wordt

dus niet vergoed en komt voor rekening van de instelling. Wanneer

een cliënt geen indicatie heeft voor bijvoorbeeld huishoudelijke

verzorging, zal deze zorg dus ook niet (op structurele basis) geleverd

worden, tenzij het zorgcontract wordt aangepast. Het niet leveren

van niet-afgesproken zorg druist echter in tegen het gevoel van veel

zorgverleners. De instelling dient daarom hieromtrent een standpunt

in te nemen en ruimschoots aandacht te besteden aan het infor-

meren en instrueren van haar medewerkers. In het verlengde hier-

van liggen binnen de categorie versobering besparingsmogelijk-

heden op het gebied van het helpen van cliënten of verwanten bij

niet-zorg gerelateerde activiteiten als het invullen van formulieren.

Bezuiniging heeft betrekking op ’de dingen goedkoper doen‘.

Binnen dit perspectief wordt niet getornd aan de activiteiten of

geleverde prestaties van de betreffende afdeling, maar wordt

bekeken of die activiteiten goedkoper kunnen worden uitgevoerd.

Hierbij kan gedacht worden aan het aanscherpen van het debi-

teuren- en crediteurenbeheer, het herzien van inkooprelaties en

-contracten, het delen van faciliteiten als printers of spreekkamers

en een actief verzuimbeleid.

Case: verhogen aantal cliëntgebonden uren

Het verhogen van de productiviteit (in termen van bekostigde

cliëntgebonden uren) is een voorbeeld van de bezuinigingslijn

waarlangs de doelmatigheid van een instelling direct en signifi-

cant kan worden verhoogd. Een instelling die, door het reduc-

eren van het aantal niet-cliënt gebonden uren, de productiviteit

van haar medewerkers wilde verhogen, heeft hiertoe een aantal

concrete voorstellen geformuleerd:• de frequentie van het afdelingsoverleg verlagen van zes naar

drie keer per jaar;

• de bezetting in externe commissies en werkgroepen

verlichten;

• werkoverleg verkorten door de overleggen gestructureerder

op te zetten en scherper voor te zitten;

• de bezetting van de overleggen beter afstemmen op de

agendapunten.

Deze voorstellen zijn uit alle gremia van de instelling (van Raad

van Bestuur tot zorgverleners) gegenereerd.

Kleinschalige procesverbeteringen hebben betrekking op ’de dingen

beter doen‘. In dit perspectief blijft de inrichting van de werkproces-

sen grotendeels gehandhaafd, maar worden met behulp van kleine

verbeteringen in de procesinrichting doelmatigheidswinsten

gemaakt. Voorbeelden daarvan zijn het optimaliseren van de

ok verpleeg-afdeling


intake opereren herstellen verplegen controle

regiefunctie Benodigde resultaat

I m p a c t o p r e s u l t a a t

Optimalisatie

herontwerp processen

herbezinning productportfolio

C . p r o c e s v e r b e t e r i n g

B . b e z u i n i g i n g e n A . v e r s o b e r i n g

Figuur 6 Ordening perspectief Optimalisatie



personeelsplanning, het stroomlijnen van de interne postdistributie

en het verhogen van de benuttingsgraad van faciliteiten.

Case: besparing op distributie interne post

Een AWBZ-instelling heeft via een op de interne postdistributie

gerichte kleinschalige procesverbetering een besparing ge-

realiseerd van één formatieplaats. Deze instelling heeft de taak

van de interne distributie van post neergelegd bij de secretares-

ses van de afdelingen, in plaats van bij een medewerker die zich

alleen met de post bezig hield. De secretaresses halen ’s ocht-

ends de binnengekomen post op en verzamelen aan het eind

van de middag de uitgaande post.

Bottom-up benadering

Uit het voorgaande blijkt dat optimalisatievoorstellen worden

gekenmerkt door kleinschaligheid en veelal sterk operationeel van

aard zijn. Een gedegen kennis van de primaire en secundaireprocessen in combinatie met de nodige creativiteit vormen de sleu-

tel tot een succesvolle inventarisatie van optimalisatievoorstellen.

Gezien het feit dat de medewerkers op de werkvloer de actuele

processen het best kennen, zullen de integraal managers mede-

werkers hen dienen te stimuleren om zoveel mogelijk te participeren

in het optimalisatietraject.

Te hanteren methodieken

Voor het genereren van optimalisatievoorstellen is een keur aan

methodieken beschikbaar. Deze methodieken dragen vanuit

verschillende invalshoeken bij aan het genereren van optima-

lisatievoorstellen. Zo kunnen methodieken gericht zijn op:

1. de eigen instelling (intern georiënteerd) of een

referentie-instelling (extern georiënteerd);

2. het genereren van input vanuit de instelling of vanuit cliënten;

3. het genereren van input vanuit het (zorg) management of

vanuit de zorgverleners.

Voorbeelden van te hanteren methodieken zijn:

• Analyse van de huidige situatie. Op basis van een analyse van

bijvoorbeeld de huidige kostenpatronen, de omvang,

schommelingen en trends in de productie, de opbouw en

samenstelling van de formatie en het ziekteverzuim kan inzicht

worden verkregen in de huidige knelpunten. Deze knelpunten

zullen vervolgens vrijwel direct aanknopingspunten bieden voor

doelmatigheidsverbetering;

• Ideeënbus. Met behulp van de klassieke ideeënbus kunnenmedewerkers en cliënten worden gestimuleerd actief mee te

denken over het opsporen van ondoelmatigheid. Zij worden dan

vanuit verschillende perspectieven en van dichtbij geconfronteerd

met eventuele ondoelmatigheid en zijn beide gebaat bij het

elimineren hiervan;

• Brainstormsessies. Onder leiding van de integraal manager

kunnen workshops worden georganiseerd waarin in

verschillende samenstellingen kan worden nagedacht over

bestaande knelpunten en mogelijke oplossingen. Door de

workshops getrapt te organiseren- van instellingsmanagement

naar afdelingsmanagement naar zorgverleners en ondersteunend

personeel - kan vanuit verschillende perspectieven worden

gezocht naar doelmatigheidsverbeteringen;

• Benchmarking. Via benchmarking kunnen de prestaties

(bijvoorbeeld doorlooptijden, wachtlijsten, kosten per zorg-

product, ziekteverzuim, formatie per cliënt, etc.) van de instelling

worden vergeleken met die van referentie-instellingen. Op deze

wijze kunnen ondoelmatigheden geïdentificeerd worden en

kunnen vervolgens verbetervoorstellen worden geformuleerd.

Benchmarking kan zowel intern (benchmarken tussen afdeling-

en, locaties, of productgroepen) als extern (op basis van

bijvoorbeeld gegevens van Prismant, jaarrekeningen, overleg met

collega-instellingen) georiënteerd zijn;

• Best practice analyse. Evenals benchmarking is de best practice

analyse gericht op het leren van elkaar. Via koepelorganisaties,

adviesbureaus en dergelijke zijn best practices beschikbaar van

velerlei processen, zowel uitvoerend als ondersteunend;

• Financiële doorlichting. In overleg met de accountant kan een op

doelmatigheid gerichte financiële doorlichting van één of meer

afdelingen of processen worden gemaakt. Hierbij kan de brede

marktkennis van de accountant worden ingezet om eventuele

ondoelmatigheid te identificeren.

Een diagnose levert meer bruikbare optimalisatievoorstellen op wan-neer doelmatigheid vanuit elk van de invalshoeken wordt benaderd.

Daarom is het van belang de in de diagnosefase in te zetten

methodieken op elkaar af te stemmen. In figuur 7 is een aantal in te

zetten diagnosemethodieken op de drie genoemde invalshoeken

tegen elkaar afgezet. Een ‘√’ geeft aan dat de betreffende inval-

shoek is afgedekt door een diagnosemethodiek. Uit deze tabel blijkt

dat de genoemde methodieken in samenhang elk van de invals-

hoeken afdekken.

3.3 Selectie

In de fase van selectie maakt de integraal manager op basis van een

groslijst van mogelijke optimalisatievoorstellen, een selectie van de

uit te werken voorstellen. De selectie vindt plaats aan de hand van

een aantal, vooraf, geformuleerde selectiecriteria. Deze criteria zijn

afgeleid van de in de taakstellingsfase door de Raad van Bestuur

geformuleerde kaders. Mogelijke selectiecriteria zijn:

• de voor het realiseren van de doelmatigheidsverbetering

benodigde investering (in met name capaciteit en/of geld);

• de tijdspanne waarbinnen de verbeteringen gerealiseerd kunnen

worden;

analyse huidige situatie

ideeënbus

brainstormsessies

benchmarking

best practice analyse

financiële doorlichting

i n t e r n

e x t e r n

i n s t e l l i

n g

c l i ë n t e

n

m a n a g

e m e n t

z o r g v e

r l e n e r s

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

Figuur 7 Balans van de methodieken



• de omvang van de te realiseren opbrengst;

• de mogelijke risico’s in uitvoering;

• de gevolgen van de doelmatigheidsverbetering voor kwaliteit van

de zorgverlening (een doelmatigheidsverbetering kan zowel een

opwaarts als een neerwaarts effect hebben op de kwaliteit van

de zorgverlening);

• het draagvlak voor een verbetering c.q. de mogelijke onrust die

de verbetering met zich mee kan brengen onder medewerkers of

cliënten;

• de gevolgen van de verbetering voor andere afdelingen,

(zorg)processen, of verbetervoorstellen.

Voordat de geselecteerde optimalisatievoorstellen kunnen worden

uitgewerkt en geïmplementeerd, legt de integraal manager deze ter

goedkeuring voor aan de ‘centrale regiefunctionaris’. Deze zal de

voorstellen, in samenhang met de overige ingediende voorstellen,

toetsen op integraliteit, het risico van suboptimalisatie opinstellingsniveau en de te realiseren doelmatigheidsverbeteringen.

Gezien de aard van de optimalisatieverbeteringen (kleinschalig,

korte doorlooptijd, relatief kleine opbrengsten) zal de selectie van

uit te werken en te implementeren optimalisatievoorstellen relatief

beperkt en minder kwantitatief zijn dan in het geval van proces-

verbetering of portfolioanalyse.

3.4 Uitwerking

Gezien de operationele aard en de relatief beperkte implicaties van

optimalisatievoorstellen, ligt ook de verantwoordelijkheid voor de

uitwerking van de voorstellen bij de integraal manager. Voor de

praktische realisatie van een verbeteractie zal de integraal manager

een ‘trekker’ aanwijzen. Deze trekker draagt zorg voor de uitwerk-

ing van het optimalisatievoorstel in een beknopt plan van aanpak en

leidt vervolgens, onder verantwoordelijkheid van de integraal

manager, de implementatie van het voorstel.

Ondanks het feit dat de optimalisatievoorstellen beperkt zijn van

scope en geen grootschalige investeringen vereisen, is toch een

beknopt plan van aanpak vereist. Met behulp van dit plan van

aanpak kan de voortgang op de implementatie worden bewaakt.

Daarnaast stelt een plan van aanpak medewerkers in staat van

elkaar te leren. Het plan beschrijft immers hoe de implementatie

van een voorstel is georganiseerd. Daarnaast kan door een toetsing

van de behaalde resultaten aan het plan van aanpak, inzicht worden

verkregen in de ‘weerbarstigheid’ van de praktijk.

In het plan van aanpak komen de volgende onderwerpen aan deorde:

• een beschrijving van het optimalisatievoorstel;

• de verwachte opbrengst (in termen van bijvoorbeeld te realiseren

besparing, verkorting van de doorlooptijd, of verhoging van de

cliënttevredenheid);

• de risico’s;

• planning, incl. mijlpalen;

• toewijzing van taken (‘wie doet wat’);

• eventueel benodigd budget (uren, euro’s);

• afstemming met andere projecten.

3.5 Implementatie

De implementatie van optimalisatievoorstellen wordt, zoals geïllu-

streerd in figuur 8, vanwege het operationele karakter van de

voorstellen gekenmerkt door ‘doen’. De voor implementatie

benodigde inspanning en de impact van de verandering op de

organisatie zijn relatief laag. De implementatie vindt dan ook dicht

op de werkvloer plaats en kan veelal door de medewerkers zelf

worden uitgevoerd.

Voor de implementatie van optimalisatievoorstellen hoeft geen uit-

gebreide projectorganisatie te worden opgezet. Veel belangrijker is

dat de integraal manager betrokkenheid toont bij de voorstellen en

regelmatig informeert naar de status van de implementatie. Dit

enerzijds om medewerkers te motiveren bij de implementatie en

anderzijds om de voortgang en de (tussentijdse) resultaten te

bewaken. De integraal manager blijft immers verantwoordelijk

voor het realiseren van de doelstellingen.

Juist vanwege het feit dat optimalisatie betrekking heeft op klein-

schalige, operationele verbeteringen blijkt tijdens de implementatie

van optimalisatievoorstellen de beschikbaarheid van medewerkers

in de praktijk het grootste struikelblok. Met name zorgverleners

zijn al druk bezet en zullen zelden ‘vrijgemaakt’ worden om de

verbeteringen door te voeren. De integraal manager zal daarom

prioriteiten moeten stellen en de voortgang van de implementatie

scherp moeten volgen.

Regelmatig moet geëvalueerd worden of de optimalisatie nog

steeds de beoogde resultaten oplevert. Het effect van de verbeter-

ing is te meten met objectieve prestatie-indicatoren of door de

mening te peilen van betrokkenen. Het komt voor dat na verloop

van tijd de oude gewoonten of suboptimale werkwijzen weer de

kop op steken. Er kan ook aanleiding zijn om de verbetering bij te

stellen, bijvoorbeeld omdat de maatregel ongewenste neveneffecten

heeft. Zeker in het begin moet de evalatie opgenomen zijn in de

agenda van het management.

3.6 Rol van de HEAD

De HEAD heeft in een optimalisatietraject drie rollen. De HEAD

vervult een ondersteunende rol richting zowel de Raad van Bestuur

als richting het (integraal) management. Daarnaast heeft de HEAD

ook de rol van regisseur/projectcontroller. De invulling van deze

rollen vergt bepaalde kennis (van bijvoorbeeld diagnosemetho-

Figuur 8 Implementatie benadering


l a a g

i m p a c t

h o o g

laag impact hoog

capaciteit organiseren projectmatige aanpak

doen transitie organiseren



dieken) en vaardigheden (gericht op bijvoorbeeld analyse en project-

management). De benodigde kennis en vaardigheden liggen sterk in

het verlengde van het functietype ‘controller’.

Bij het doorlopen van het stappenplan (van taakstelling tot en met

implementatie) zal het zwaartepunt steeds op een andere rol liggen.

De HEAD voegt waarde toe door gedurende het proces de

(behoefte aan) verschillende rollen te herkennen. Afhankelijk van

de omvang en de taakverdelingen binnen de instelling, worden de

beschreven rollen door één of door meerdere personen uitgevoerd.

In diverse zorginstellingen wordt immers een onderscheid gemaakt

tussen bijvoorbeeld de functies van 'concern controller' en 'decen-

trale controller. Dit neemt niet weg dat de HEAD de drie de rollen,

vaak naast elkaar, vervult en over de vaardigheden beschikt om te

kunnen schakelen tussen de verschillende rollen.

In het vervolg van deze paragraaf wordt aan de hand van hetstappenplan de rol van de HEAD nader toegelicht.

Taakstelling

Als ondersteuner van de Raad van Bestuur, verricht de HEAD met

name in de taakstellingsfase een uiterst belangrijke rol. De HEAD

heeft immers het beste inzicht in de prestaties van de instelling en

de ontwikkelingen hierin. Het gaat hierbij om zowel de financiële

als de niet-financiële prestaties (prestatie-indicatoren) zoals produc-

tieomvang, doorlooptijden, verblijftijd, bezettingsgraad, ziekte-

verzuim en de onderlinge verbanden tussen deze prestaties. Omdat

optimalisatie sterk operationeel van aard is en daarmee qua veran-

dering minder impact heeft op de totale organisatie dan proces-

verbetering of portfoliomanagement, is de HEAD de aangewezen

functionaris om de door de Raad van Bestuur te definiëren taak-

stelling (financieel) te onderbouwen of zelfs voor te bereiden.

Diagnose

In de diagnosefase zal de HEAD het accent vooral leggen op de

ondersteuning van de (integraal) managers bij het inventariseren van

optimalisatievoorstellen. De HEAD heeft namelijk behalve inzicht in

de prestaties van de instelling, de meeste kennis van mogelijk te

hanteren diagnosemethodieken. De HEAD speelt daarmee een

belangrijke rol in het toelichten van de drie lijnen van optimalisatie

(versobering, bezuiniging, procesverbetering), de onderlinge relaties

tussen deze lijnen en de ter beschikking staande diagnosemetho-

dieken. Vervolgens zal de HEAD een financiële doorrekening

maken van de door de (integraal) managers geïnventariseerde

optimalisatievoorstellen. Uiteraard is de HEAD ook beschikbaar

voor ad hoc-ondersteuning in het diagnoseproces door bijvoorbeeld

het aanleveren van benchmarkmateriaal, het opzetten van een

simulatiemodel of het leveren van financiële expertise. Indien directe

ondersteuning gewenst is, zal de (integraal) manager hiertoe een

verzoek indienen bij de HEAD.

Selectie

Gezien het operationele karakter van optimalisering zal de HEAD in

de fasen van selectie, uitwerking en implementatie een wat beperk-

tere rol hebben dan in de taakstelling en diagnose. De selectie is,

binnen de in de taakstelling geformuleerde kaders, in eerste instan-

tie de verantwoordelijkheid van de integraal manager. De HEAD zal

echter nog wel een rol hebben bij de bewaking van de integraliteit

van de verbeteringsvoorstellen, het consolideren van te realiseren

doelmatigheidswinst en het bewaken van de planning & control.

Uitwerking

In een optimalisatietraject is de uitwerking een relatief beperkte

fase, die onder verantwoordelijkheid van de integraal manager

wordt doorlopen. De HEAD zal in deze fase voornamelijk op ad

hoc basis een ondersteunende rol richting de integraal managers

vervullen.

Implementatie

De implementatie van een optimalisatieproject wordt geleid door de

verantwoordelijke integraal manager. De HEAD vervult in deze fase

alleen de rol van projectcontroller. In deze hoedanigheid bewaakt de

HEAD de voortgang van de implementatie in termen van mijlpalen

en, op de langere termijn, de gerealiseerde opbrengsten. Als

onderdeel van de implementatie kan de HEAD de prestatie-indica-

toren, zoals die in de taakstelling zijn geformuleerd, gaan meten en

vervolgens terugkoppelen aan de verantwoordelijke managers. Op

deze wijze worden de effecten van het optimalisatietraject in kaart

gebracht en kan daar waar nodig bijsturing gaan plaatsvinden.


taakstelling diagnose selectie uitwerking implementatie

ondersteuner RvB

ondersteuner mngt

regisseur/project controller

LEGENDA: Grootte van de rol van de HEAD per fase

Groot

Gemiddeld

Beperkt

Klein/nihil

Figuur 9 Rol HEAD per fase



Procesverbetering heeft in veel organisaties grote impact; niet

alleen wat betreft resultaat, maar ook op het werk van de mensen

in de organisatie.

De HEAD speelt in een procesverbeteringstraject een belangrijke en

uitgebreide rol. Aangezien procesverbetering over het algemeen

diep ingrijpt op de werkzaamheden van medewerkers, de (finan-

ciële) belangen en risico’s groter zijn, en vaak een projectmatige

aanpak is vereist, heeft de HEAD in alle projectfasen een grote rol.

In de inleidende paragraaf worden de hoofdpunten van procesver-

betering en een aantal korte voorbeelden uiteengezet. Vervolgens

staan we stil bij de specifieke aandachtspunten die in de taak-

stelling moeten worden opgenomen bij de aanvang van een

procesverbeteringstraject. De analyse speelt een grote rol bij

procesverbeteringen. Er zijn zowel algemene analysemethoden

als specifieke (deel)analysemethoden, waarvan de belangrijkste

behandeld worden in de derde paragraaf. Na de analyse moet

geselecteerd worden uit oplossingsrichtingen. Dit moet bij pro-

cesverbetering zorgvuldig gedaan worden vanwege de grote

impact op de organisatie. Vervolgens worden de geselecteerde

oplossingen verder uitgewerkt en geïmplementeerd in de orga-

nisatie, wat de nodige zorgvuldigheid vergt. Ter afsluiting van dit

hoofdstuk gaan we in op de rol van de HEAD in procesverbeter-

ingstrajecten.

4.1 Wat is procesverbetering?

In deze paragraaf schetsen wij wat procesverbetering inhoudt en

welk type maatregelen hiermee samenhangen.

Kort samengevat is procesverbetering een methode om blijvend

een beter of goedkoper product te kunnen leveren door middel

van structurele verbetering van het bedrijfsproces.

Case: reductie complexiteit administratie na fusie

Een grote V&V- en thuiszorgorganisatie heeft de complexiteit

van de administratie gereduceerd door concentratie van

activiteiten en het aanhouden van uniforme codering.De HEAD

heeft er naar aanleiding van de fusie en regio-indeling voor

gezorgd dat van 8 jaarrekeningen er nu is overgegaan naar

één jaarrekening met drie segmenten (verzorgingshuiszorg, ver-

pleeghuiszorg, thuiszorg). Hierdoor is een aanzienlijke reductie

van de hoeveelheid werk gerealiseerd. Tevens is men van negen

op drie CTG-aansluitnummers overgegaan. Belangrijk kwaliteits-

doel van deze operatie is dat in de toekomst op elke locatie elke

zorgvorm geleverd kan worden (ontschotting!). De complexiteit

van betalingen is gereduceerd: betaling wordt losgekoppeld van

de locatie waar het product wordt geleverd. De administratie

wordt productgericht ingericht. Registratie en rapportage vindt

in de toekomst plaats op drie niveaus: per organisatie-eenheid,

per regio en voor de gehele instelling.

Procesverbetering is een doelmatigheidsstrategie die over het

algemeen een grote impact heeft op de organisatie. Het is een

type aanpak dat de werkwijze in de organisatie als geheel of in

delen van de organisatie verandert. Het gaat gepaard met een

aanzienlijke investering in tijd en/of geld en het duurt enige tijd

voordat de resultaten zichtbaar worden. Het gaat daarbij om

financiële resultaten, maar ook zijn er effecten op de kwaliteit

van het werk van de medewerkers en de resultaten die de

cliënten ervaren.

Procesverbetering staat in de profit-sector ook wel bekend als

Business Process Redesign. Het wordt meestal gebruikt in situaties

waarin een organisatie de noodzaak voelt om te komen tot een

prestatieverbetering doordat het financiële resultaat onder druk

komt te staan, maar ook in situaties waarin de organisatie zich in

een goede positie bevindt en zich verder wil voorbereiden op de

toekomst. Dit type aanpak is geschikt voor vrijwel alle organisaties.

Procesverbetering is niet geschikt als er op korte termijn financiële

verbeteringen nodig zijn. Dan ligt de optimalisatiemethode meer

voor de hand. Bij procesverbetering gaat immers aan de verbeter-

ing van het rendement een bepaalde doorlooptijd en investering

vooraf.

Voor procesverbetering zijn meestal investeringen nodig. De vraag

doet zich voor hoe de gezondheidszorgsector hiervoor de financiële

ruimte vindt. In het investeringsgedrag zijn vaak opvallende ver-

schillen te zien tussen de zorgsector en het bedrijfsleven. Hetbedrijfsleven is bereid om ten behoeve van een investering tijdelijk

een slechter financieel resultaat te accepteren. Dit gebeurt in het

vooruitzicht dat de investering op termijn het financieel resultaat

een positieve impuls geeft en zichzelf in veelvoud terugverdient.

De gezondheidszorg probeert echter jaar voor jaar een positief

budgetresultaat te bereiken. Deze financiële werkwijze staat grote

investeringen in de weg. Zie figuur 10.

Het probleem van de geringe investeringsruimte is het beste te

ondervangen door tijdelijk een negatief resultaat te accepteren, net

als in het bedrijfsleven. De begroting hoeft niet altijd sluitend te zijn,

ook niet in de Zorg, zolang maar op termijn een acceptabel finan-

cieel resultaat gerealiseerd kan worden.

Een andere oplossing voor de geringe investeringsruimte is om een

combinatie van optimalisatie en procesverbetering toe te passen.

Met behulp van optimalisatie worden op korte termijn besparingen

4. ProcesverbeteringOptimalisatie

op korte termijn en met beperkte middelen verbeteren van de bedrijfsvoering


Portfoliomanagement




gerealiseerd. De financiële ruimte die daarmee ontstaat, wordt

ingezet voor de investeringen ten behoeve van procesverbeteringen.

In de inleiding hebben we een driedeling gemaakt van maatregelen

die het financiële resultaat van een organisatie kunnen verbeteren,

namelijk: versoberen, efficiency verhogen en activiteiten uitbreiden.

Maatregelen vanuit de procesverbeteringsstrategie hebben meestal

betrekking op het vergroten van de efficiency. Als gevolg van de

procesverbetering verandert het eindresultaat van het proces in

principe niet, maar wordt ‘winst’ geboekt in termen van middelen-

inzet, doorlooptijd, bewerkingstijd, kwaliteit van de zorg, fout-

reductie, etc. (Zie figuur 3.)

Voorbeelden van procesverbetering zijn:

• Beter inplannen van activiteiten waardoor inzetbaarheid van

personeel en middelen wordt vergroot;

• Inkoopproces professionaliseren; betere logistiek, lagere

voorraden, gefixeerde bestelgrootte;

• Bundelen en centraliseren van activiteiten waardoor schaal-

voordelen ontstaan;

• Automatiseren van de cliënten- en productieregistratie;

• Elimineren van handmatige handelingen door vergroten/

aanpassen van systemen voor wasverzorging, schoonmaken,

maaltijdverstrekking, transport, etc;

• Reductie van de besturingsinspanning door verantwoordelijk-

heden op het juiste niveau te leggen.

Case: minder receptionisten door centraliseren van tele-

fooncentrales/recepties

Een zorginstelling met meerdere locaties heeft vier telefoon-

centrales/recepties. Onderzocht wordt of het mogelijk is om de

recepties te koppelen en een centraal call center op te richten.

In het vooronderzoek blijkt dat geïnvesteerd moet worden in de

techniek. Dit betekent dat er op korte termijn een grote uitgave

is die over een langere termijn wordt terugverdiend. De recep-

tionisten moeten worden opgeleid in hun nieuwe functie. Zij

moeten hun werk op afstand gaan doen en het overzicht

hebben over meerdere locaties. Daarnaast moet een oplossing

gevonden worden voor het feit dat de receptie vaak het gezicht,

eerste aanspreekpunt en vraagbaak is van de organisatie.

Uiteindelijk leidt de herinrichting tot een reductie van de for-

matie voor de receptiefunctie, maar is ook vastgesteld dat de

service enigszins achteruit is gegaan.

De belangrijkste aandachtspunten van de procesverbeteringsstrate-

gie zijn de relatief hoge investeringen die vereist zijn, langere door-

looptijden en hogere afbreukrisico’s. In procesverbetering is men

ook vaker afhankelijk van externe partijen zoals systeemleveran-

ciers. De methode heeft een grote impact op medewerkers en

werkmethoden en vergt daarom het nodige van change manage-

ment competenties. Het proces is ook moeilijk omkeerbaar.

Er worden behoorlijke eisen gesteld aan de veranderingsbereidheid

van medewerkers. Daarom is begeleiding van de medewerkers

cruciaal. Het voordeel is dat men nieuwe methoden aanleert en

deze leert gebruiken in de praktijk. De processen veranderen

grondig waarbij de capaciteiten en technologie optimaal wordt

benut.

De organisatie ondergaat vaak veranderingen als gevolg van

het procesverbeteringstraject. Zo kan het voorkomen dat de orga-nisatiestructuur opnieuw wordt ingericht en dat er fundamentele

veranderingen komen in het sturingsmodel.

Ten slotte heeft de methode ook gevolgen voor de toegepaste

technieken en methoden. Er is vaak een geïntegreerd systeem met

nieuwe en gewenste functionaliteiten, waarmee de basis gelegd

wordt voor de toekomst.

In het vervolg van dit hoofdstuk wordt uitgebreid stilgestaan bij de

wijze waarop met procesverbeteringstechnieken doelmatigheid

wordt gerealiseerd. In deze beschrijving staat het stappenplan zoals

beschreven in paragraaf 2.3 centraal.

Case: minder overhead door het personeel zelfplannend

te maken

Thuiszorg is over het algemeen eenvoudig en lokaal planbaar.

Een thuiszorgorganisatie heeft gezorgd dat de medewerkers

tegenwoordig de zorg zelf kunnen regelen. Omdat met deze

werkwijze minder managementcoördinatie nodig is, zijn enkele

managers en enkele planners uit de personeelsformatie gehaald.

Daarnaast is in deze organisatie de volgende maatregel

genomen: voor de thuiszorg is een goede productiviteit belan-

grijk, mede vanwege de volledige outputfinanciering. Een thuis-

zorgorganisatie wil zijn medewerkers een groter deel van de tijd

naar de klanten laten gaan. Dit is bereikt door het werkoverleg

te verminderen en het terugbrengen van de scholingsmomenten.

De betrokkenen accepteren deze verandering omdat zij denoodzaak van de bezuinigingen begrijpen.

4.2 Taakstelling

Procesverbeteringstrajecten worden veelal top-down opgestart.

De aanleiding hiervoor kan uit verschillende overwegingen voort-

komen: uit strategische overwegingen, druk van buitenaf of een

behoefte die gevoeld wordt vanuit de organisatie. Het traject

kan zowel betrekking hebben op de hele organisatie als op een

individueel proces of afdeling.

Aan een procesverbeteringstraject gaat een analyse vooraf waarin

in grote lijnen de financiële effecten van de wijzigingen ingeschat

kunnen worden. Een dergelijke analyse gaat tenminste in op

kosten en opbrengsten, formatie en urenbesteding. Uiteindelijk is

het echter de Raad van Bestuur die opdracht geeft tot het uitvoer-

en van de procesverbetering en de te realiseren doelstellingen in de

taakstelling formuleert.


r e s u l t a a t

0

jaar

tijdelijk lager resultaatvanwege investering

Gezondheidszorg

probeert elk jaarpositief uit tekomen

Bedrijfsleveninvesteert voorhoog resultaatop termijn

Figuur 10 Financieel resultaat en investering



De taakstelling voor procesverbeteringstrajecten is vaak te ontleden

in twee soorten doelstellingen, namelijk:

• doelstellingen afgeleid uit het organisatiedoel (veelal gericht op

de kwaliteit van de dienstverlening);

• financiële doelstellingen.

De doelstellingen afgeleid uit het organisatiedoel hebben vaak

betrekking op de uiteindelijke ontvanger van de zorg. Er kunnen

ook aspecten in zijn verwerkt die de organisatie moderniseren

en professionaliseren. Het verbeteringstraject biedt een goede

gelegenheid om nieuwe richtlijnen, opvattingen, methoden en

technieken in de organisatie te incorporeren. Een andere taak-

stelling, die ook financiële doelstellingen raakt, is het wegwerken

van dubbelingen/inefficiënties in de organisatie die bijvoorbeeld

ontstaan zijn als gevolg van fusies of reorganisaties. Ook als het

takenpakket wijzigt en een organisatie zich gaat concentreren op

kernactiviteiten kunnen processen veelal niet hetzelfde blijven.Ongewijzigde processen zijn na dergelijke ontwikkelingen

inefficiënt geworden. De taakstelling kan ook inspelen op ontwik-

kelingen van buitenaf, zoals concurrentie waarop moet worden

ingespeeld en de beschikbaarheid van nieuwe technologie (IT) en

inspelen op outputfinanciering. Een belangrijke taakstelling is

het moderniseren van processen om te veranderen van aanbod-

gestuurde naar vraaggestuurde zorg. Uiteindelijk kan dit ook leiden

tot vermindering van de wachtlijsten.

Taakstellingen ten aanzien van kwaliteit van de zorg lijken in eerste

instantie geen directe relatie te hebben met kosten. Toch kan dit

een financiële besparing opleveren. Een verbetering van de

kwaliteit in het proces leidt immers vaak tot het beperken van de

verspilling van menskracht en middelen. Verder kan een taak-

stelling die gericht is op betere arbeidsomstandigheden, reductie

van het ziekteverzuim en het beheersbaar maken van de werkdruk,

indirect leiden tot verbetering van doelmatigheid.

De financiële doelstellingen van procesverbeteringstrajecten zijn

omgeven door onzekerheid, omdat de positieve effecten pas op

middellange termijn (1-2 jaar) gerealiseerd kunnen worden en er in

de tussentijd van alles kan gebeuren. De effecten hebben wel een

blijvend karakter. Aan de besparingen gaan investeringen in tijd en

geld vooraf. De trajecten om efficiency te verbeteren kunnen com-

plex, kostbaar en langdurig zijn. Daar staat tegenover dat de resul-

taten van efficiencyverbetering doorgaans aanzienlijk zijn.

De taakstelling kan onderbouwd worden door middel van een

Business Case. In de Business Case komen zowel financiële

aspecten als niet-financiële doelstellingen aan de orde.

De taakstelling moet naar de organisatie gecommuniceerd worden

om duidelijk te maken dat het verbetertraject uiteindelijk moet lei-

den tot concrete verifieerbare verbeteringen. Het is ook belangrijk

om de randvoorwaarden vast te stellen waarbinnen de oplossingen

gezocht moeten worden en deze randvoorwaarden te commu-

niceren naar de organisatie. De randvoorwaarden geven enerzijds

zekerheid aan betrokkenen dat bepaalde grenzen en uitgangs-

punten niet overschreden zullen worden en zorgt er anderzijds

voor dat men zich concentreert op realistische verbeteringen die

binnen de scope vallen.

Een belangrijk punt is de toetsbaarheid/meetbaarheid van de

effecten van de maatregelen. De taakstelling moet geformuleerd

worden in indicatoren en een monitoringsysteem die vooraf

gedefinieerd en bekend gemaakt worden. Met de meetresultaten

kunnen de uitvoering – en achteraf het project – gelegitimeerd

worden. Tevens houdt het betrokkenen gemotiveerd als tussentijds

al resultaten van de inspanning zichtbaar zijn. De meetmethode

moet vooraf goedgekeurd worden om te voorkomen dat er achter-

af discussie komt over de resultaten.

Het snel zichtbaar maken en terugkoppelen van (positieve) tussen-

resultaten is een succesfactor voor doelmatigheidsprojecten.

Waar ligt de verantwoordelijkheid voor de taakstelling? Degenen

die direct betrokken zijn bij het project moeten zich kunnen com-

mitteren aan de taakstelling. Dit zegt ook iets over het realiteits-

gehalte van de taakstelling. De Raad van Bestuur waarborgt de

samenhang en de afstemming op de integrale doelen van de

organisatie.

Case: ontwikkelen van het management en sturen

op prestaties

Een GGZ organisatie is een organisatieontwikkeltraject gestart

gericht op vraagsturing en het verhogen van medewerkers-

tevredenheid. In de implementatiefase is afgesproken dat de

managers op ‘ontwikkelassessment’ gaan om te kijken in hoe-

verre zij reeds over de benodigde capaciteiten beschikken.

Dat traject heeft geleid tot een herpositionering van enkele

managers. Elke drie maanden hebben de managers een gesprek

met hun leidinggevende. In dat gesprek komt een uitgebreide

managementrapportage aan de orde waar de balanced score-

card onderdeel van uitmaakt. Daarnaast krijgen zij elke maand

een gewone managementrapportage met gegevens over finan-

ciën, personeel en productie.

4.3 Diagnose

De diagnose start met een taakstelling en eindigt met de identifi-

catie van verbetervoorstellen.

In deze fase identificeren we de belangrijkste problemen (issues) in

de processen. In het algemeen zijn dit de activiteiten die tijd,

menskracht of middelen verbruiken in relatie tot de waarde die ze

toevoegen voor de cliënt.

In de diagnose kunnen we twee algemene groepen technieken

onderscheiden:

• de analyse over de volle breedte;• de specifieke analyse.

De analyse over de volle breedte wordt toegepast als nog niet

duidelijk is in welk aspect of deel van de organisatie de verbetering

gevonden moet worden. Als dat wel duidelijk is, of duidelijk is

geworden door de algemene analyse, kunnen specifieke

analysemethoden toegepast worden. In onderstaande tabel staat

een overzicht van de belangrijkste algemene en specifieke

analysemethoden. De vetgedrukte methoden worden in dit hoofd-

stuk behandeld, de overige in de bijlage van deze publicatie.

4.3.1 Analyse over de volle breedte

Operationele analyse

De operationele analyse is een breed onderzoek naar alle aspecten

van de organisatie dat uitgevoerd wordt in verschillende onderde-

len van de organisatie. De operationele score kan tot stand komen



op verschillende manieren:

• door een beoordeling van het eigen personeel;

• door het oordeel van experts;

• door een vergelijking met best practices.

Bij de evaluatie van de huidige situatie richt de operationele analyse

zich op acht focusgebieden. Het operationele analyse radardiagram

maakt het mogelijk om in één oogopslag te tonen hoe de score

gespreid is over de verschillende focusgebieden.

1. Het focusgebied ‘externe oriëntatie’ richt zich op klant-

gerichtheid, flexibiliteit van de organisatie in het volgen van

ontwikkelingen buiten de organisatie.

Voorbeeld: Is de zorginstelling in staat om een goede inschatting te

maken van het commerciële succes van een nieuwe product/markt

combinatie?

2. De kwaliteit van planningssystemen en methodes van aansturing

worden gemeten in het gebied ‘operationeel management en

planning’.

Voorbeeld: Wordt bij roosterplanning van de verpleging een goede

afweging gemaakt van belangen, worden adequate tools gebruikt

en is informatie beschikbaar?

3. In het focusgebied ‘Taken, verantwoordelijkheden en werk-

methodes’ wordt gekeken naar de organisatiestructuur, afstem-

ming tussen verantwoordelijken, werkprocedures/werkmethodes.

Voorbeeld: Zijn de taken en verantwoordelijkheden op het juiste

niveau gelegd, zodat op een flexibele wijze kan worden omgegaan

met de vragen van de cliënten?

4. Het focusgebied ‘rapportage en evaluatie’ richt zich op de

rapportagestructuur, controle- en opvolgingscyclus.

Voorbeeld: Heeft de zorgmanager goede prestatie-indicatoren tot

zijn beschikking om het proces te sturen?

5. Focusgebied ‘Cultuur en communicatie’ dat gemeten wordt aan

de hand van de interne / externe communicatie, overlegstructuren,

leiderschapsstijlen.

Voorbeeld: Worden tevredenheidsonderzoeken onder medewerkers

uitgevoerd? Zo ja, wat is het resultaat en welke maatregelen

worden genomen?

Tot slot zijn er drie meer technisch georiënteerde focusgebieden:

6. ‘Goederenstroom en lay-out’ gaat over de fysieke inrichting,

doorlooptijd producten en kwaliteit van de dienstverlening.

Voorbeeld: Op hoeveel plaatsen liggen dezelfde medische

goederen opgeslagen en hoeveel soorten ingekochte goederenhebben in feite dezelfde functie?

7. Het focusgebied ‘IT-ondersteuning’ met IT-visie, systeem en

informatiemanagement.

Voorbeeld: Zijn de systemen geschikt om de huidige functies te

ondersteunen? Is het IT-management goed geregeld? Is een

IT-strategie geformuleerd?

8. Het focusgebied ’Financiële administratie’ waarin cost control,

gebruik van budgetten en forecasts, financiële en administratieve

processen worden geanalyseerd.

Voorbeeld: Is er een goed onderscheid gemaakt tussen de verschil-

lende kostenposten, zodat dit past bij de verdeling van de verant-

woordelijkheden in de organisatie?

De gebieden waarvoor verbetering nodig is, staan in de rode en

oranje cirkels en worden nader geanalyseerd om uiteindelijk tot


Overzicht analyse methoden procesverbetering

Analyse over de volle breedte Specifieke analyse

Operationele analyse aanpak

Toegevoegde waarde analyse

Activity Based Costing

Cause-effect analyse

Activiteitenanalyse

Procesanalyse

Logistieke analyse

Lean Production analyse

PUC cyclus onderzoek

Analyse inkoop en uitbesteden

Infrastructuur onderzoek

Analyse van de organisatiestructuur

Analyse externe oriëntatie

Audit van het (kwaliteits) systeem

1. Externe oriëntatie

8. Financiële

administratie

7. IT-

ondersteuning

6. Goederenstroom

& layout

5. Cultuur &communicatie

4. Rapportage &

evaluatie

3. Taken, verant-

woordelijkheden

en werkmethodes

2. Operationeel manage-

ment en planning

Figuur 11 Operationele analyse



verbeteropties te komen. Afhankelijk van het type bestaan er

verschillende technieken voor de nadere analyse.

Toegevoegde Waarde Analyse (TWA)

De Toegevoegde Waarde Analyse is een alternatief voor de brede

operationele analyse. Doel van de TWA is het vinden van concrete

voorstellen ter verbetering van het rendement. De methode wordt

vaak gebruikt als de organisatie ingrijpende besparingen of herallo-

caties nodig acht.

De methode wordt gekenmerkt door een gestructureerde methode

met standaardformats, waarin een analyse van het proces & de

activiteiten en producten, onderlinge relaties wordt uitgevoerd.

Deze informatie wordt aangevuld met input- en outputgegevens.

Vervolgens wordt de toegevoegde waarde van activiteiten (proces-

gang) en producten, qua aard en omvang beoordeeld. Dit betreft

niet alleen toegevoegde waarde in financiële zin, maar ook andervormen van waarde zoals service, werkplezier, etc.

4.3.2 Specifieke analysemethoden

Er zijn meer specifieke analysemethoden, waarvan we er hier

enkele behandelen. Deze methoden worden toegepast als bekend

is welke processen of organisatieonderdelen in aanmerking komen

voor verbetering en tevens bekend is wat de aard is van de ver-betering.

Case: personeelsbeheer overdragen aan de lijnorganisatie

In een verzorgingshuis voert P&O veel taken uit met betrekking

tot personeelsbeheer. De organisatie wenst deze taken doel-

matiger te organiseren. Het management formuleert een voor-

stel om een groot deel van het personeelsbeheer over te dragen

aan de lokale lijnorganisatie. Er wordt een inventarisatie

gemaakt van de taken die in aanmerking komen. De competen-

ties en vaardigheden van de lokale lijnorganisatie worden tegen

het licht gehouden. Er wordt een opleidingsplan gemaakt en

men besluit om met de taakverschuiving te wachten tot het

intranet in de organisatie beschikbaar is. De gegevens voor per-

soneelsbeheer worden namelijk via intranet beschikbaar gesteld.

Proefondervindelijk wordt bekeken hoeveel extra inspanning het

personeelsbeheer voor de lijn oplevert. De organisatie verwacht

met de maatregel het aantal arbeidsplaatsen in de afdeling P&O

te kunnen reduceren, zonder dat dit leidt tot een toename van

personeel in de lijn.

Hier behandelen we twee, vaak toegepaste methoden, te weten de

procesanalyse en de analyse inkoop/uitbesteden.

Procesanalyse

De procesanalyse start met het opstellen van een procesbeschrijv-

ing. Dit is een schematische weergave van de processen in een

organisatie.

Procesbeschrijvingen komen vaak tot stand in samenwerking met

medewerkers die goed zijn ingevoerd in hun onderdeel van de

organisatie. In de voorbereiding worden het gewenste detailniveau

en de methode van vastlegging (software) gekozen. De informatie

wordt verzameld in workshops, interviews en documentenonder-

zoek. Van bepaalde zorgprocessen bestaan extern ook referen-tieprocesmodellen die een beschrijving geven van een standaard-

organisatie. Het kan nuttig zijn om de eigen procesbeschrijving en

eigen processen te toetsen aan het referentieprocesmodel.

In de zorg zijn er twee groepen processen die sterk van elkaar

verschillen en daarom vaak apart worden opgepakt: de primaire

processen en de administratieve processen. Van beide processen is

hier een case opgenomen.

Case: stroomlijning administratieve logistieke proces:

meer kwaliteit met minder personeel

In een inventarisatie van verbeteringen constateert een V&V

organisatie dat er onnodig veel tijd is gemoeid met het admini-

stratieve proces in het gehele zorgtraject vanaf melding aanvang

zorg tot aan afsluiting van de dienstverlening. Er wordt een tra-

ject gestart gericht op stroomlijning van het administratieve

logistieke proces. Dit betekent concreet reductie van de hoeveel-

heid administratieve handelingen, een meer transparant proces

met minder manuren, meer gebruik van ICT en meer declaraties

de deur uit. In de inventarisatie constateert men dat de externe

formulierenstroom voor een deel wordt afgedwongen door de

omgeving. Het bestaande proces wordt in kaart gebracht en

vervolgens verbeterd. Het aangepaste proces wordt goed

omschreven en controleerbaar met een eenduidige formulieren-

stroom en een tijdspad. Tevens wordt automatische controle

ingebouwd en wordt de ICT meer ingezet. Uiteindelijk leidt dit

tot een verwachte personeelsreductie van 1 uur per week voor70 FTE op managementniveau ofwel 2,4 FTE.

De toegevoegde waarde van een procesbeschrijving ligt in de

volgende aspecten:

• communicatiemiddel in de organisatie;

• lokaliseren van knelpunten en inefficiënties;

• hulpmiddel in het herontwerp van processen.

De procesbeschrijving is een communicatiemiddel voor de orga-

nisatie. Het geeft aan betrokkenen een gezamenlijk beeld over de

organisatie. Met schema’s wordt de interactie tussen processen (en

afdelingen) helder en wordt zichtbaar hoe de processen bijdragen

aan het resultaat in termen van producten.

Met de procesbeschrijving worden knelpunten en inefficiënties in

de organisatie gelokaliseerd. Het gaat daarbij om zaken als frag-

mentatie van activiteiten, dubbelingen in activiteiten, wachttijden,

afdeling en visie

‘plaats’ in proces

medewerkers

en activiteiten

werklast bepaling

aantal productenrelatie activiteiten

en producten


Figuur 12 Toegevoegde Waarde Analyse



mate van specialisatie, doorgeven van kwaliteitsproblemen (niet in

één keer goed), onderlinge afhankelijkheden en de ligging van

beslispunten.

Ten slotte legt de procesbeschrijving het ontwerp vast van de

nieuwe/aangepaste processen. Dit gebeurt nadat de verbeteropties

bekend zijn (zie de volgende paragrafen).

Een resultaat van een procesanalyse op hoog aggregatieniveau in

een ziekenhuis is weergegeven in onderstaand schema:

Case: stroomlijnen van het primaire bedrijfsproces voor

afstemming van aanbod op vraag

In het kader van doelmatigheid herziet een ziekenhuis het

primaire bedrijfsproces. Dit loopt van indicatie tot facturatie,

inclusief match van personeel en efficiënte inzet van personeel.

Dit betekent met minder mensen hetzelfde werk, met behoud

van kwaliteit, klanttevredenheid en personeelstevredenheid. De

planning van het personeel wordt niet gebaseerd op basis van

de historie, maar op basis van de actuele zorgvraag/indicatie.

Belangrijke aandachtspunten in dit proces:

• Inzet van systemen: bewonersregistratie, personeelsplanning,

zorgurenregistratie;

• Match tussen indicatie en facturatie;

• Maken van productie en tariefafspraken voor extramurale

zorg (moeilijker te registreren dan intramurale zorg);

• Doorstroom van cliënt en personeel.

HEAD is proceseigenaar van de registratie. Dit omvat ook het

leggen van verbanden tussen zorg en personeel en hierover rap-

porteren aan de zorgmanager

Analyse inkoop/uitbesteden

Recent onderzoek toont aan dat nog veel verdiend kan worden bij

het inkopen van goederen. In het recente rapport ‘Sneller Beter’

van TPG wordt gemeld dat een aanzienlijke structurele kostenre-

ductie mogelijk is door besparing op inkoopkosten en -processen.

Case: betere kwaliteit en lagere kosten door outsourcen

ICT

Vanuit doelmatigheids- en kwaliteitsoogpunt heeft een instelling

ervoor gekozen technische ondersteuning op het gebied van ICT

in te kopen bij een externe partij. Redenen hiervoor is dat de

eigen organisatie onvoldoende omvang heeft om efficiënt en

met voldoende kwaliteit de systemen te beheren en extern een

kwalitatief hoogstaand product kan worden ingekocht.

De inkoopanalyse richt zich op slim inkopen van producten en

diensten door gebruik te maken van onder meer de inkoopkracht

van de gehele organisatie, beperking van het aantal leveranciers en

kennis van de markt en spelers.

Als eerste stap in het onderzoek moet een analyse gemaaktworden van de bestedingen. De inkoopvolumes en -condities per

productcategorie worden daarbij systematisch in kaart gebracht.

Belangrijke vragen in dit onderzoek zijn:

• Hoe afhankelijk ben ik van mijn leverancier? Is er veel

concurrentie of is hij de enige leverancier van dit artikel?

• Is het mogelijk om verschillende inkoopartikelen te vervangen

door één artikel met vergelijkbare eigenschappen

(standaardiseren)?

• Wordt op meerdere plaatsen in de organisatie hetzelfde product

ingekocht, of kan inkoopvolume worden gebundeld?

• Moeten het distributieproces en de voorraden in eigen beheer

worden gedaan of kan het worden uitbesteed?

Het is vaak zinvol om ook de inkoop-infrastructuur met organisatie,

processen en systemen te onderzoeken. Waar worden de beslissin-

gen genomen, hoe gaan de administratieve processen, wie heeft

het overzicht en zijn de inkoopprocedures gedefinieerd en bekend?


planning instroom/inkoop behandeling nazorg/uitstroom

ZORGKETEN PROCESSEN

Ontwerp en opzet van de

zorgketen

Prognotiseren van dezorgvraag

Lange termijn afstemmingvraag en aanbod

Opbouw en toewijzingbehandelcapaciteit

Inkoop goederen

Inhuur personeel

Instroom patiënten

Ontvangst en opslag materiaal

Beschikbaarheid faciliteiten,

personeel

Inroostering behandelenverpleegactiviteiten

Management rondom deuitvoering

Kwaliteitsbeheersing

Voorlichting en begeleiding

Verpleging

Uitstroom naarvolgende schakels

Nazorg

Controle en rapportage

Figuur 13 Procesanalyse

ZORG

PERSONEEL

Plannen zorg(bed en personeel)

Facturatie/afrekening(CTG, zorgkantoor)

REGISTRATIE



4.3.3 Ter afsluiting van de analyse

Veel van de hierboven beschreven analysemethoden zijn tamelijk

technisch. Minder specialistische methoden zijn voor direct

betrokkenen goed herkenbaar.

Vanzelfsprekend is het nuttig om bij succesvolle collega-organisa-

ties te kijken welke oplossingen zij toepassen. Het overnemen van

deze best practices werkt goed als ook bekend is hoe en onder

welke voorwaarden ze gerealiseerd zijn. Het is lastiger om best

practices van andere sectoren over te nemen. Toch bevatten andere

sectoren, bijvoorbeeld de profit-sector, veel oplossingen die interes-

sant zijn voor de zorg. De best practices uit de profit-sector zijn

interessant omdat deze sector al jaren gedwongen is om zakelijk

en resultaatgericht te opereren.

Als de kennis van specifieke analyse- en ontwerptechnieken niet in

huis aanwezig is, dan kan het nuttig zijn om externe/specialistischedeskundigheid in te huren. Het is vaak ook een voordeel dat exter-

nen geen partij worden in het proces en dus onafhankelijk zijn.

Een duurzaam resultaat wordt bereikt als de interne medewerkers

direct betrokken worden bij het onderzoek en zich de methoden

en technieken eigen maken zodat ze in het vervolg het onderzoek

zelf kunnen uitvoeren.

Case: clusteren van maatschappelijk werk bespaart veel

reistijd

Een zorginstelling bestaat uit een zestal locaties, verspreid over

een grote regio. Het maatschappelijk werk werd in de oude

situatie productgericht uitgevoerd. Dit heeft tot gevolg dat de

gespecialiseerde maatschappelijk werkers een groot deel van

hun werktijd kwijt zijn aan reizen tussen de locaties. Uit het

oogpunt van doelmatigheid wil de zorginstelling dit anders gaan

organiseren. Er wordt een plan gemaakt om locatiegericht te

gaan werken. Het is de bedoeling dat de maatschappelijk werk-

ers op een locatie meerdere producten gaan leveren waardoor

de noodzaak van reizen vervalt. Samen met de maatschappelijk

werkers wordt een implementatieplan ontwikkeld. Men orga-

niseert goede kennisoverdracht en interne afstemming en over-

dracht. Bij betrokkenen is aanvankelijk enige weerstand, maar

uiteindelijk wordt de nieuwe werkwijze geïmplementeerd. Deze

maatregel levert de organisatie een besparing op van 0,6 FTE.

4.4 Selectie

Het resultaat van de voorgaande diagnosefase is inzicht in de ver-beterrichtingen. Afhankelijk van de diagnose zijn verschillende

oplossingen mogelijk. Een logistieke analyse zal bijvoorbeeld tot

andere oplossingen leiden dan een audit op het kwaliteitssysteem.

In de tabel staat ter illustratie een overzicht van algemene oploss-

ingsrichtingen die gevonden worden bij procesverbetering. De

oplossingen hebben betrekking op de planning en workflow, de

taakinhoud, de inzet van hulpmiddelen, de samenwerking en de

schaalgrootte van de activiteiten. In de casebeschrijvingen in dit

hoofdstuk zijn voorbeelden opgenomen uit de gezondheidszorg.

Een doelmatigheidsoperatie in de praktijk levert in de diagnosefase

doorgaans een lange li jst met verbetermaatregelen op. De maat-

regelen moeten in onderlinge samenhang bekeken worden, omdat

ze elkaar kunnen versterken of verzwakken. Ook moet een selectie

plaatsvinden omdat het nu eenmaal niet mogelijk is om alle maat-

regelen van de lange lijst tegelijkertijd op te pakken.

Case: extra productie met gelijkblijvende middelen

en personeel

Het management van een verpleeghuis stelt vast dat in piek-

perioden meer bedden bezet zijn dan gemiddeld en dat dit

nauwelijks problemen oplevert. Men concludeert dat met

dezelfde middelen meer productie gehaald kan worden mits het

goed georganiseerd wordt. Het management besluit om extra

productie realiseren door hogere productieafspraken te maken

met het Zorgkantoor. Om deze aanpassing succesvol in te

voeren moeten enkele hindernissen overwonnen worden. Een

knelpunt is dat er geen ruimte is voor extra crisisopvang doordat

men niet meer kan schuiven. Dit probleem wordt deels opgelost

door afspraken met andere organisaties. Ook moet het perso-

neel het vertrouwen krijgen dat de werkdruk acceptabel blijft

en de zorgverlening op het vereiste kwaliteitsniveau blijft. De

zorgtoewijzingscommissie wordt geïnformeerd en samen met

personeel worden de afdelingen en andere diensten op deverandering voorbereid. Met deze maatregel genereert de

organisatie zonder kosten een extra omzet van 150.000 euro

per jaar die ingezet wordt om elders de kwaliteit van de zorg

te verbeteren.

De selectie van maatregelen wordt uitgevoerd op basis van vooraf

gedefinieerde criteria. Een veel gebruikte methode is de onderlinge

weging van de haalbaarheid en efficiencyverbetering. Dit is in

onderstaande figuur gevisualiseerd. De maatregelen die na weging

rechtsboven komen te staan zijn het meest aantrekkelijk omdat ze

een grote bijdrage leveren aan de efficiencyverbetering en goed

haalbaar zijn.

Ter illustratie een overzicht van algemene oplossingsrichtingen

die gevonden worden bij procesverbetering:

• Ketenplanning (betere aansluiting van de activiteiten)

• Veranderen van de inhoud van taken

• Veranderen van de routering van taken

• prioriteiten

• knock out

• parallel verwerken

• Kwalitatieve inzet van personeel voor de werkstroom

(welke rollen)• Maatregelen m.b.t. partijen buiten het proces

• Mogelijkheden van IT m.b.t. de hele werkstroom

• Maatregelen m.b.t. de kwantitatieve inzet van personeel

(hoeveel)

• Organiseren rond resultaten, niet rond taken

• Vereenvoudigen en uniformeren beslissingsregels

• Implementeren parallelle / simultane taakuitvoering

• Elimineren van werk dat geen waarde toevoegt

• Reduceren van interfaces en tussenschakels

• Plaats het beslispunt waar het werk is

• Eén keer informatie vergaren, geen dubbellingen

• Reduceer silo denken door multidisciplinaire teams

• Goede planning op basis van normtijden

• Deel cliënten in naar voorspelbaarheid (van standaard tot

maatwerk)

• Bundelen inkoopvolume

• Uitbesteding niet-kernactiviteiten



Ten slotte is het aan te bevelen een business case op te stellen voor

de meest aantrekkelijke maatregelen. De bestuurders van een

organisatie kunnen met de business case een goed onderbouwd

besluit nemen over het al dan niet uitvoeren. De business case

geeft een kwantitatieve en kwalitatieve afweging van kosten en

baten van een project. De investering in tijd en geld wordt afge-

wogen tegen de opbrengsten in geld en kwaliteit en de termijn

waarbinnen de opbrengsten beschikbaar komen.

Is Integraal Management ideaal?

De conclusie in de organisatie uit het volgende voorbeeld luidt,

dat men niet mag doorslaan in integraal management en het

intern verrekenen van kosten. Wel moet men kaders blijvenstellen, zoals: het handhaven van centrale inkoop.

In deze zorgorganisatie heeft men ook de nadelen ervaren

van verregaand integraal management en verregaande decen-

tralisatie van verantwoordelijkheden. Nadelen zijn:

• Een grotere administratieve last doordat alle nota’s (22.000

per jaar) door zorgmanagers moeten worden afgetekend

(interne post);

• Problemen met registratie. Registratie op locatie moet

centraal worden verwerkt en gerapporteerd worden aan het

zorgkantoor. Registratie op locatie vereist discipline (niet

altijd voldoende aanwezig);

• Een grotere administratieve last door interne verrekening van

kosten;

• Een beperkte mate van centrale inkoop bijvoorbeeld van

incontinentiemateriaal en bedden. Centrale inkoop stuit op

veel weerstand bij de divisiemanagers. Ze voelen zich daar

door beperkt in hun bevoegdheden en willen de

verantwoordelijkheid ten aanzien van de ingekochte

goederen niet meer dragen.

4.5 Uitwerking

Afhankelijk van de gekozen oplossing, zijn in meer of mindere

mate specialistische kennis en methoden nodig. Een dergelijk

gedifferentieerd beeld tekende zich ook al af bij de specifieke

analysemethoden in het vorige hoofdstuk. Toch zit in de uitwerk-

ingsfase een rode draad die bruikbaar is in bijna alle procesver-

beteringsprojecten. De kern is dat de volgende aspecten goed

uitgewerkt worden:

• Doelstelling: wat willen we bereiken? Het liefst gekwantificeerd;

• Huidige situatie: beschrijving en analyse van de huidige situatie;

• Realisatievoorstel: beschrijving van de voorgestelde eindsituatie;

• Voorwaarden/Uitgangspunten;

• Knelpunten: zaken die opgelost moeten worden voordat eensuccesvol resultaat geboekt kan worden;

• Aanpak/Fasering;

• Producten: de tastbare producten van de activiteit, zoals

rapportages, systemen, procedures;

• Activiteiten/Tijdsbesteding/Planning;

• Bemensing: intern en extern. Ook aangeven waar internen de

tijd vandaan gaan halen;

• Besparingspotentieel: uiteindelijk te bereiken besparing of

verbetering van kwaliteit;

• Monitoring: de wijze hoe gedurende het proces en na oplevering

het bereikte resultaat gemeten wordt. Belangrijk voor de

betrokkenheid van de organisatie.

Een voorbeeld uit de praktijk:


maatregel 1

maatregel 2

maatregel 3

maatregel 4

w

e i n i g

v e e l

E f f i c i e n c y v e r b e t e r i n g

klein groot

Haalbaarheid project

Haalbaarheid wordt bepaalddoor:• mate van zelf te beïnvloeden• complexiteit• kosten• doorlooptijd• afhankelijkheid

Efficiency:• hogere bezettingsgraad bij

gelijkblijvende service• lagere kosten voor zelfde

resultaat• betere prestatie met zelfde

kosten

Figuur 14 Selectie

TITEL OMSCHRIJVING

Doelstelling

Huidige situatie

Realisatievoorstel

Voorwaarden / uitgangspunten

Knelpunten

Aanpak fasering / deliverables

Activiteiten / tijds-besteding / planning

Bemensing

Besparingspotentieel

Monitoring

Minder manuren, meer declaraties de deuruit, meer transparant, meer gebruik ICT

Proces schort wat aan

Stroomlijnen proces

Focus op interne formulierenstromen, maarook externe niet vergeten

Voor deel afgedwongen door omgeving

Proces goed omschreven en controleerbaar,eenduidige formulierenstroom incl. tijdspad

Automatische controle

Proces in kaart brengen + verbeteren (sim-peler, minder fouten, routing), afsprakenmaken, communiceren, IT-maatregelen

Computergebruik vergroten

HEAD (+ betrokkenen per dienst)

Stel dat het 1 uur per week scheelt voor 70FTE = 2,4 FTE

Geen vergeten inkomsten

Reductie FTE in administratie



De uitwerking hangt natuurlijk sterk af van het type project. Vaak

lopen meerdere projecten waarvan de samenhang bewaakt wordt

in een projectenprogramma. In veel gevallen is specialistische

inbreng nodig.

Case: kostenbesparing en extra dagbesteding door ophef-

fen van centraal koken

Een stichting die mensen met een handicap ondersteunt heeft

de centrale keuken gesloten. Ze koopt nu alle maaltijden in bij

een externe toeleverancier. De maaltijden worden op locatie

opgewarmd. Voordelen van inkoop naast een besparing van

a 200.000 zijn de variatie in maaltijden en de mogelijkheden

van pedagogisch koken. Door de grote variatie aan maaltijden

hebben cliënten nu meer keuzemogelijkheden. Daarnaast werd

het mogelijk om vanuit de opvatting ‘gewoon wat kan en speci-

aal wat moet’ koken te integreren in het dagprogramma van de

cliënten.

Projecten hebben een bepaalde complexiteit en doorlooptijd en de

algemene principes van projectmatig werken zijn van toepassing.

Dit vraagt van de organisatie dat men voldoende bekend is met de

principes van projectmatige aanpak.

4.6 Implementatie

Case: meer uren productief door het opheffen van

duobanen

Een zorginstelling is van mening dat bij duobanen veel tijd ver-

loren gaat aan afstemming en dubbele uitvoering van taken en

middelen. De instelling onderzoekt of het aantal duobanen

teruggedrongen kan worden. De verandering zal niet eenvoudig

zijn. Veel historisch gegroeide duobaanrechten zijn opgebouwd.

De arbeidsmarkt is ook niet zo ruim dat de organisatie eenzijdig

verregaande maatregelen kan nemen. De organisatie maakt een

beleidsdocument waarin het parttimerbeleid wordt uitgewerkt,

inclusief het minimum toegestane aantal uren per functie. Dit

stuk wordt overlegd met de Ondernemingsraad. Men besluit

voor de weg van geleidelijkheid. Oude rechten blijven gehand-

haafd, maar nieuwe vacatures worden fulltime vervuld.

Procesverbeteringstrajecten hebben over het algemeen een langere

doorlooptijd, beslaan meerdere fasen en vragen om een gecoör-

dineerde inzet van verschillende medewerkers en eventueel exter-

nen. Vaak wordt van te voren een Implementatieplan opgesteld omde activiteiten georganiseerd te laten verlopen.

In het Implementatieplan worden belangrijke keuzen gemaakt:

• Gaat de invoering geleidelijk of via een ‘big bang’? Veel

organisaties willen eerst op kleine schaal, bijvoorbeeld door

middel van een lokale pilot, een verbetering uit proberen.

Sommige verbeteringen kunnen alleen via een big bang worden

geïmplementeerd, zoals de invoering van een nieuw automati-

seringssysteem;

• Welk aandeel heeft het eigen personeel in de implementatie?

Het heeft vele voordelen om eigen personeel in te zetten. Men

kan actief meedenken in de oplossingen en wennen aan de

nieuwe situatie. Indien lokaal de kennis en de capaciteit aan-

wezig zijn, is het vaak goedkoper om eigen personeel in te zet-

ten, bijvoorbeeld in gecombineerde teams met externen. In het

Implementatieplan worden vooraf afspraken gemaakt over het

vrijmaken van het personeel en het opleiden van het personeel.

Case: implementatie van een dienstroosterprogramma om

personeel efficiënt in te plannen

Projecten worden meestal via stuurgroepen en werkgroepen uit-

gevoerd. Op dit moment wordt binnen een zorginstelling voor

psychiatrische jeugdzorg een dienstroosterpakket geïmple-

menteerd. De reden hiervoor is dat de dienstroosterplanning

niet goed liep. Door het pakket worden dubbele bezettingen

voorkomen, is het mogelijk verder vooruit te roosteren en wor-

den verlofdagen beter geregistreerd. De implementatie wordt

begeleid door een stuurgroep en een werkgroep. Op dit

moment bevindt de implementatie zich in de fase van de uitrol.

Er zijn twee enthousiaste koplopers gevonden die als eerste het

pakket gebruikten. Nu maakt ongeveer 35 % van de 24 uurs

zorg gebruik van geautomatiseerd roosteren. Geleidelijk zal die

groep worden uitgebreid, totdat de medewerkers zelf de meer-

waarde van het pakket inzien en willen gebruiken. Sommige

medewerkers voelen nu nog weerstand tegen het pakket omdatze het gevoel hebben dat hun vrijheid wordt beperkt door het

strakkere regime van werken met het pakket. Daarom wordt

ook gekozen voor een geleidelijke uitrol.

In procesverbetering is een zorgvuldige change managementaan-

pak gewenst om betrokkenen op een goede manier door de trans-

formatie heen te leiden. In het laatste hoofdstuk komt change

management uitgebreid aan de orde.

Projectmatig werken is de geëigende methode voor implemen-

taties. Elders in dit document wordt de aanpak van projectmatig

werken toegelicht.

De evaluatie en monitoring van de geïmplementeerde procesverbe-

tering moeten goed geregeld zijn. Een terugkerende fout is dat

men de procesverbetering los laat zodra de implementatie gereed

is. Dit is onjuist omdat het proces meestal nog bijgesteld en verfijnd

moet worden. Het zijn namelijk ingewikkelde wijzigingen die tijd

nodig hebben om in te regelen. Motivatie van de organisatie is een

andere reden om periodiek te evalueren en te monitoren. Het is

goed als de organisatie ziet wat de resultaten zijn van het verbeter-

de proces.

Betere zorg door fusies?

Twee vaak gehoorde argumenten om te fuseren zijn ketenzorg

en efficiencywinst. De gefuseerde organisatie kan een patiënt

langer volgen en daarmee betere zorg leveren. Door hetcombineren van functies en het bereiken van schaalgrootte kan

efficiencywinst worden geboekt. Er spelen vaak ook andere

motieven om te fuseren. Door een fusie wordt concurrentie uit-

geschakeld. Er ontstaan grote zorgconglomeraten die regionaal

een monopolie vormen. Dit betekent dat er regionaal geen

concurrentie meer is. Nu al vindt het fusieproces plaats tussen

Thuiszorg en V&V omdat men elkaars concurrenten was gewor-

den.

4.7 Rol van HEAD

De HEAD speelt in een procesverbeteringstraject een belangrijke en

uitgebreide rol. Aangezien procesverbetering over het algemeen

diep ingrijpt op de werkzaamheden van medewerkers, de (finan-

ciële) belangen en risico’s groter zijn en vaak een projectmatige

aanpak is vereist, heeft de HEAD ook in de fasen van selectie,

uitwerking en implementatie een belangrijke rol.



Taakstelling

In de eerste fase heeft de HEAD een essentiële rol als aanjager van

het doelmatigheidstraject. De HEAD is zich meer dan gemiddeld

bewust van de noodzaak tot verbetering. De taakstelling helpt hij

financieel te onderbouwen.

Onderschatting van de identiteit en cultuur bij fusies

Fusies leiden vaak tot problemen. De bedoeling is om in de

nieuwe organisatie te werken met een andere manier van leid-

inggeven en nieuwe bedrijfsvoering. De invloed van de

bestaande identiteit en cultuur van beide organisaties wordt dan

onderschat. In de praktijk blijkt dan dat men voortborduurt op

de eerdere bedrijfsvoering.

Een voorbeeld. Een ziekenhuis ging van drie locaties naar één.

Dit leverde een hele andere organisatie en een heel ander

dienstenpakket op. Er werd door de nieuwe grootschaligheidte weinig ingezet op reductie van de ondersteuning die wel

degelijk goed mogelijk was. Er was teveel nieuwe diensten-

groei waar onvoldoende opbrengsten tegenover stonden. Het

businessplan was dan ook niet goed genoeg onderbouwd. Door

het overschot aan personeel en aanbod aan diensten leed het

ziekenhuis verlies. Op zich nog een te overzien verlies, maar

de banken voelden zich onzeker en wilden de tekorten niet

financieren. Daardoor kwam het ziekenhuis in betrekkelijk korte

tijd in grote problemen.

Diagnose en selectie

In de diagnosefase is de HEAD de spil in het aanleveren van infor-

matie over marktpositie, cijfers over ontwikkelingen. Hij rekent

scenario’s door en stelt business cases samen. De HEAD kan het

onderzoek faciliteren door bijvoorbeeld rekentechnische onder-

steuning, capaciteitsberekeningen, normtijdenberekeningen, etc.

Een belangrijk element is de inbreng van de externe visie. De HEAD

heeft dus een belangrijke inzichtverschaffende rol. Daarmee is ook

meteen de valkuil van de HEAD duidelijk: de HEAD die de enige is

die het inzicht heeft en gegevens kan omzetten in bruikbare infor-

matie. De HEAD heeft grote toegevoegde waarde voor de orga-

nisatie als hij zijn inzicht verspreidt. Onafhankelijk van onderwerpen

van projecten dient de HEAD een proactieve en ambitieuze

instelling te hebben.

Uitwerking

In de implementatie van de nieuwe organisatie heeft de HEAD een

nuttige rol bij het ontwikkelen van managementcontracten en

managementrapportages. In de uitwerkingsfase gaat het om het

inrichten van de financiële administratie. Een belangrijke taak is om

te bewaken dat de oplossingen binnen de richtlijnen blijven.

Sommige HEADs zijn van mening dat men zich niet als zorgdes-

kundige dient te profileren. De HEAD heeft een rol om afwijkingen

te signaleren, maar niet inhoudelijk te beoordelen. De beoordeling

en verklaring van afwijkingen is een onderdeel van het takenpakket

van de verantwoordelijke integraal manager. Andere HEADs meld-

en juist dat meedenken vaak op prijs wordt gesteld. In gezamen-

lijkheid komt een organisatie tot de beste oplossingen. De HEAD

moet de ruimte afdwingen om voldoende afstand te nemen en

niet opgeslokt te worden door dagelijkse details.

ImplementatieIn de implementatiefase kan de HEAD verandermanager zijn van

de eigen administratieve dienst. Bij de nieuwe organisatie past ook

een ander serviceniveau, een betere beschikbaarheid en een

hogere klantgerichtheid van zijn dienst. De HEAD heeft een leid-

inggevende rol in (doelmatigheids)projecten ten behoeve van zijn

eigen werkgebied, zoals de administratieve organisatie en pro-

cesverbetering of de inrichting en verstrekking van management-

informatie.

Bij implementatie hoort ook dat opbrengsten en voortgang

gevolgd worden en dat er IT-faciliteiten zijn om dit zo eenvoudig

mogelijk te maken.

De HEAD vervult bij procesverbetering op alle drie de onderschei-

den rollen een zware bijdrage. Gezien de meer projectmatige

aanpak en de omvang van de projecten (in termen van zowel de

begrote opbrengsten, als het aantal betrokken medewerkers en

afdelingen) is dit echter niet vreemd.


ondersteuner RvB

ondersteuner management



Groot

Gemiddeld

Beperkt

Klein/nihil

Figuur 15 Rollen HEAD in procesverbetering



Na optimalisatie en procesverbetering is portfoliomanagement de

derde benadering op basis waarvan een instelling kan werken aan

het verhogen van de doelmatigheid. Waar optimalisatie en pro-

cesverbetering met name zijn gericht op de ‘hoe-vraag’, wordt in

portfoliomanagement juist expliciet stilgestaan bij de ‘wat-vraag’:

wat is de optimale samenstelling van mijn productportfolio? Met

andere woorden: welke onderdelen uit het huidige productaanbod

blijf ik leveren, welke nieuwe producten ga ik leveren en welke

producten stoot ik af? Portfoliomanagement heeft daarmee invloed

op de identiteit van de instelling en is dus een zeer ingrijpende

benadering voor het vergroten van de doelmatigheid.

De HEAD speelt bij portfoliomanagement een belangrijke rol met

name richting de Raad van Bestuur en ten aanzien van de project

control. De HEAD heeft zicht op de prestaties van individuele pro-

ducten en product/markt combinaties. De HEAD levert een belang-

rijke bijdrage met informatie over producten die onvoldoende

toegevoegde waarde leveren en door het suggereren, selecteren en

ontwikkelen van nieuwe producten of product/markt combinaties.

5.1 Ontwikkelingen

Drie relevante thema’s maken portfoliomanagement zeer actueel

en daarmee noodzakelijk. In eerste instantie worden zorginstel-

lingen momenteel, als gevolg van enkele ingrijpende ontwikkeling-

en in de sector, gestimuleerd om de samenstelling van hetproductportfolio te heroverwegen. Allereerst zullen met name

AWBZ-intellingen als gevolg van de Wet Maatschappelijke

Ondersteuning (WMO) gedwongen worden de kosten van produc-

tie te beperken, te berekenen tegen welke tarieven de productie

(break-even) geleverd kan worden. Tevens dient een inventarisatie

gemaakt te worden van (strategische, bedrijfsmatige en maat-

schappelijke) overwegingen om producten wel/niet te leveren

tegen de markttarieven. Een tweede ontwikkeling, waarmee vooral

de ziekenhuizen geconfronteerd worden, is de opkomst van private

zorgaanbieders. Ziekenhuizen zullen dus nauwkeurig moeten vol-

gen welke productie in de (nabije) toekomst mogelijk overgenomen

wordt door privé-klinieken, wat dit betekent voor de strategische

en financiële positie van het ziekenhuis en op welke wijze ze

hierop het beste kunnen reageren.

Case: scheiding tussen complexe zorg/spoedgevallen en

minder complexe/planbare zorg

Een mogelijke reactie op de opkomst van de private zorg is de

introductie van een nieuw business model waarin complexe

zorg/spoedgevallen gescheiden worden van niet complexe/plan-

bare zorg. Dit resulteert in een kernziekenhuis dat op een cen-

trale locatie zeer geavanceerd de complexe zorg biedt en de

spoedgevallen behandelt. Om dit kernziekenhuis worden, al dan

niet verzelfstandigde, satellieten gepositioneerd waarin de min-der complexe en goed planbare zorg wordt geleverd. Deze

satellieten maken daarbij gebruik van de infrastructuur en

faciliteiten van het kernziekenhuis. Doordat de satellietvestiging-

en klein en sterk gespecialiseerd zijn en een eigen marktbe-

nadering hebben, kunnen zij snel reageren op ontwikkelingen in

de markt door kleine aanpassingen in de samenstelling of de

positionering van het productportfolio. Daarnaast heeft deze

specialisatie als voordeel dat processen efficiënter kunnen wor-

den ingericht en doorontwikkeld.

De derde ontwikkeling waarmee de gehele sector wordt gecon-

fronteerd, is de individualisering van de zorg. Cliënten kopen,

bijvoorbeeld via een persoonsgebonden budget, steeds meer ‘zorg

op maat’ in. Hierbij kijken cliënten naar welke onderdelen van een

programma zij wel of niet inkopen bij een instelling. Instellingen

zullen hierop moeten inspringen door zowel de strategische, als de

financiële, bedrijfsmatige en maatschappelijke toegevoegde waarde

van de differentiaties in zorgproducten te kennen om op basis hier-

van het optimale productportfolio samen te stellen.

Portfoliomanagement wordt dus, sterker dan optimalisatie of pro-

cesverbetering, gedreven door ontwikkelingen in de omgeving van

een instelling. Teneinde veranderingen in bijvoorbeeld weten

regelgeving, demografie, zorgvraag, en concurrentieverhoudingen

het hoofd te bieden, is een herbezinning op de productportfolio

noodzakelijk. Voorbeelden van vragen die een instelling zichzelf ten

aanzien van portfoliomanagement kan stellen zijn:• Is er nog wel voldoende vraag naar wonen in een

verzorgingshuis?

• Wat betekent het steeds groeiende aandeel van allochtone

zorgvragers voor het aanbod van mijn instelling?

• Wat zijn de gevolgen van de door de politiek voorgestane

marktwerking? Leidt dit tot meer concurrentie in mijn

werkgebied?

Teneinde niet achter de feiten aan te lopen, maar juist te profiteren

van de mogelijkheden die veranderingen in de omgeving bieden,

dient portfoliomanagement niet beperkt te blijven tot de meer-

jarige strategische planning. Door portfoliomanagement als een

continue benadering te beschouwen, kan een instelling veel sneller

reageren op bedreigingen uit de omgeving en inspringen op de

mogelijkheden die diezelfde omgeving biedt.

Optimalisatieop korte termijn en met beperkte middelen verbeteren van de bedrijfsvoering


Portfoliomanagement


5. Portfoliomanagement



Portfoliomanagement heeft daarmee betrekking op een continue

herbezinning op de productportfolio, waarbij de productportfolio

bestaat uit de product/markt combinaties van de instelling. De

aantrekkelijkheid van een product/markt combinatie wordt ener-

zijds bepaald door de aantrekkelijkheid van de desbetreffende

markt c.q. doelgroep, waarbij aantrekkelijkheid kan worden uitge-

drukt in bijvoorbeeld groei of winstgevendheid. Anderzijds wordt

de aantrekkelijkheid van een product/markt combinatie beïnvloed

door aanwezige concurrentiedruk, uit te drukken in bijvoorbeeld

het huidig en potentieel marktaandeel.

Het uiteindelijke doel van portfoliomanagement is het ontwikkelen

van een concurrentiestrategie per product/markt combinatie; kans-

rijke combinaties worden versterkt, kansarme combinaties afge-

bouwd:

• Versterken, ook wel omzetvergroting genoemd, kan door

bestaande producten op nieuwe markten aan te bieden, nieuweproducten op bestaande markten of nieuwe producten op

nieuwe markten;

• Afbouwen kan door bepaalde activiteiten (geleidelijk) te

verminderen of over te dragen aan andere, meer gespe-

cialiseerde instellingen. Denk hierbij aan een ziekenhuis dat zicht

richt op de hoogwaardige specialistische zorg, en dat de

‘productie’ overdraagt aan gespecialiseerde klinieken.

5.2 Taakstelling

Gezien het feit dat portfoliomanagement sterk is vervlochten met

de strategie van de instelling, is de Raad van Bestuur leidend in het

identificeren van en reageren op kansen en bedreigingen in de

omgeving. De Raad van Bestuur heeft immers het best zicht op de

financiële en zorginhoudelijke sterkten en zwakten van de

instelling, de ontwikkelingen in de omgeving en de positie van

collega-instellingen. Daarnaast kan een herbezinning op de pro-

ductportfolio intern onrust veroorzaken, wanneer dit bijvoorbeeld

betekent dat functies gaan verdwijnen.

Dit neemt niet weg dat de Raad van Bestuur gebruik dient te

maken van de binnen de instelling beschikbare kennis. Zowel de

HEAD als de (zorg) managers zullen daarom gestimuleerd moeten

worden om inzichten of ideeën ten aanzien van externe ontwik-

kelingen kenbaar te maken. De HEAD zal hierbij voornamelijk

gebruikmaken van beschikbare kosteninzichten, terwijl de

zorgmanagers zich richten op trends in zorgvraag, de inhoud van

het zorgaanbod van collega-instellingen en de ontwikkeling vannieuwe methode en technieken.

De aan portfoliomanagement gekoppelde taakstelling bestaat

feitelijk uit twee niveau’s:

1. de algemene doelstelling ten aanzien van het continue proces

van portfoliomanagement

2. een gerichte taakstelling ten aanzien van een specifieke

verandering in de productportfolio

Ad 1: doelstelling ten aanzien van continue proces

Voor het continue proces van het analyseren van trends in de

omgeving, wordt allereerst een doelstelling in plaats van een

gekwantificeerde taakstelling gedefinieerd. In de doelstelling wordt

vastgelegd welke trends in de omgeving actief gevolgd worden.

Om te waarborgen dat deze trends ook daadwerkelijk actief wor-

den gevolgd, moeten ze een vaste plek hebben in de strategienota

en/of het jaarplan. Voorbeelden van deze trends hebben enerzijds

betrekking op trends uit de markt en anderzijds betrekking op

trends in relatie tot de concurrentie:

Voorbeelden van trends in relatie tot de markt:

• vergrijzing;

• allochtonen;

• de financiële armslag van cliëntgroepen.

Voorbeelden van trends in relatie tot de concurrentie:

• marktwerking;

• extramuralisering.

Ad 2: taakstelling ten aanzien van specifieke verandering

Het actief volgen van omgevingstrends kan vervolgens uitmonden

in een concrete taakstelling. In deze taakstelling formuleert de

Raad van Bestuur op welke onderdelen van de productportfolio en

de externe omgeving een gedetailleerde diagnose gemaakt dientte worden.

Een belangrijk verschil met de taakstellingen in optimalisatie en

procesverbetering is dat de taakstelling in portfoliomanagement

meer is geënt op het richten van de diagnose dan op het vooraf

definiëren van een (financieel) gekwantificeerde doelstelling.

Portfoliomanagement heeft immers een sterk ‘open’ karakter,

waarin veel ruimte is voor inventiviteit, creativiteit en denken

buiten de huidige kaders.

Dit neemt niet weg dat ten aanzien van het op te starten diagnose-

proces een aantal randvoorwaarden dient te worden geformuleerd.

Het gaat hierbij bijvoorbeeld om:

• Het voor onderzoek beschikbare budget;

• De termijnen waarbinnen de verschillende fasen worden

uitgewerkt;

• De speciale aandachtspunten die in de analyse betrokken dienen

te worden. Bijvoorbeeld: afspraken met het zorgkantoor,

intentieverklaringen voor samenwerking.

5.3 Diagnose

Zoals gesteld wordt de diagnosefase breed ingestoken en heeft

deze fase een sterk open karakter. In essentie is deze fase gericht

op het ‘kennen’ van de productportfolio en de concurrentiepositie

van niet alleen de instelling als geheel, maar ook de individuele

producten en product/markt combinaties. De in te zetten diag-

nosemethodieken dienen aan te sluiten op het brede en openkarakter van portfoliomanagement. Diagnosemethodieken zullen

dan ook een trechterbenadering dienen te ondersteunen. Vanuit

een (instellings-) brede diagnose kunnen dan gerichte analy-

sevelden (bijvoorbeeld product/markt combinaties, of individuele

externe ontwikkelingen) worden benoemd.

Typische instrumenten voor het bepalen van de aantrekkelijkheid

van de productportfolio van zorginstellingen zijn:

1. Portfolioanalyse

2. SWOT-analyse

3. Concurrentieanalyse

4. Zorgvraaganalyse

Omdat deze methodieken elk een andere basis hebben voor de

analyse (eigen instelling, concurrentie, producten en cliënten),

vullen de methodieken elkaar goed aan. De concurrentieanalyse

en de zorgvraaganalyse worden dan ook regelmatig naast elkaar



uitgevoerd om aan de ene kant de opkomst, kracht en rol van de

concurrenten in de regio te meten en anderzijds de vraag van

(potentiële) cliënten naar huidige en nieuwe producten te toetsen.

Daarnaast wordt de SWOT-analyse vaak gebruikt als toetsingskader

waarin de uitkomsten van de andere analyses worden verwerkt.

5.3.1 Portfolioanalyse

Via de portfolioanalyse wordt inzicht verkregen in de toegevoegde

waarde die de zorgproducten leveren aan het (financiële) resultaat

van de instelling. Door alle product/markt combinaties te scoren op

de dimensies ‘kwalitatieve aantrekkelijkheid’ en ‘financiële

aantrekkelijkheid’, kan de balans in de productportfolio worden

beoordeeld. De kwalitatieve aantrekkelijkheid betreft niet alleen de

zorginhoudelijke kwaliteit, maar ook de maatschappelijke toe-

gevoegde waarde van producten. De productportfolio is in balans

wanneer deze bestaat uit alleen maar kwalitatief en financieel

aantrekkelijke producten of wanneer minder aantrekkelijke pro-ducten worden gecompenseerd door aantrekkelijke product/markt

combinaties.

In de volgende figuur zijn de financiële en de kwalitatieve aantrek-

kelijkheid tegen elkaar afgezet.

De financiële aantrekkelijkheid van een product kan worden beoor-

deeld op basis van een integrale kosten- en opbrengstencalculatie.

Activity Based Costing is hiervoor vanwege het gedetailleerde

kosteninzicht een zeer geschikte methode. Uiteraard kan voor de

bepaling van de financiële aantrekkelijkheid van de product/markt

combinaties ook gebruik worden gemaakt van een grofmaziger

methodiek als de kostenplaatsenmethode. Hierbij is het echter van

belang de beperkingen van deze methodiek (grofmazig en

gebaseerd op aannames) tijdens de analyses in het achterhoofd te

houden, aangezien op basis van de kostencalculaties ingrijpende

verandertrajecten in gang kunnen worden gezet.

De kwalitatieve aantrekkelijkheid van product/markt combinaties

dient op basis van vooraf geformuleerde, bij voorkeur gekwan-

tificeerde, criteria te worden bepaald.

Mogelijk te hanteren criteria zijn:

• waardering door zorgvragers;

• aansluiting op de keten;

• voorspelbaarheid van de vraag;

• zorginhoudelijke stabiliteit van de vraag;

• omvang van de zorgvraag.

5.3.2 SWOT-analyse

De SWOT-analyse is een tweede diagnosemethodiek waarmee

portfoliomanagement gevoed kan worden en neemt de eigen

instelling als basis voor de analyse. De SWOT-analyse biedt aan de

hand van een analyse van de sterkten & zwakten van de eigen

instelling, en de uit de omgeving voortkomende kansen &

bedreigingen, inzicht in de aantrekkelijkheid van de positie van de

instelling in enerzijds de zorgketen en anderzijds de regio (concur-

rentie/onderscheidend vermogen). In de SWOT-analyse vindt

daarmee een koppeling plaats van de interne organisatie en deexterne omgeving.

Bij de interne analyse wordt de zorginstelling als geheel geëvalueerd,

waarbij zaken als bekendheid in de regio, imago, kredietwaardigheid

en aantrekkelijkheid op de arbeidsmarkt aan de orde komen. De

analyse resulteert in een sterkte/zwakte-profiel van de instelling en in

uitspraken over onderscheidende eigenschappen ten opzichte van

andere instellingen in de regio. De resultaten kunnen worden

gebruikt voor het ontwerpen van manieren waarop je als instellingeen blijvend concurrentievoordeel kan realiseren.

Ten aanzien van het concurrentievoordeel en de te voeren concur-

rentiestrategie dient men rekening te houden met het feit dat een

zorginstelling enerzijds producten voortbrengt die eenvoudig te

kopiëren zijn en anderzijds producten voortbrengt waarop weinig

concurrentie te verwachten valt (bijvoorbeeld complexe chirurgie).

De laatste categorie producten kan worden aangemerkt als de

zogenaamde ‘kernactiviteiten’ en dragen bij aan de kracht en het

onderscheidend vermogen van een instelling. Bij de afweging of

een product al dan niet aangeboden moet worden speelt het

genoemde onderscheid een belangrijke rol. In producten die tot de

kernactiviteiten behoren kan, mits een redelijke marge behaald

wordt, behoorlijk geïnvesteerd worden om deze voor de instelling

te behouden. Deze dragen namelijk fundamenteel bij aan het

succes van de organisatie. Producten die niet tot de kern behoren

kunnen worden afgestoten (aan andere instellingen), met


F i n a n c i ë l e a a n t r e k k

e l i j k h e i d

laag hoogKwalitatieve aantrekkelijkheid

hoog

= Omzethoeveelheid

PMC 1

PMC 3

PMC 5

PMC 2

PMC 6

PMC 4

Figuur 16 Portfolioanalyse

Interne analyse

- sterkten

- zwakten

Onderscheidende

vaardigheden

Concurrentiestrategie

Externe analyse

- kansen

- bedreigingen

Kern succes-

factoren

Figuur 17 SWOT-analyse



uitzondering van de producten die een ‘cash cow’ voor de

instelling zijn.

De externe analyse wordt zowel op macroniveau als op regioniveau

uitgevoerd en resulteert in een profiel van de kansen en bedreig-

ingen. Het macroniveau betreft een algemene omgevingsanalyse

waarin ontwikkelingen ten aanzien van demografie, weten regel-

geving, trends in zorgvraag en technologie centraal staan.

De regioanalyse bestaat uit een viertal onderwerpen:

• De samenstelling van, en (toekomstige) ontwikkelingen, in de

samenstelling van het cliëntenbestand;

• De huidige en potentiële concurrenten inclusief sterkten en

zwakten;

• De positie van de instelling in de zorgketen, en de samenwerking

met huidige en potentiële ketenpartners;

• De (ontwikkelingen in) omvang van de markt als geheel en haar

segmenten;

Een SWOT-analyse biedt daarmee inzicht in de mate waarin de

sterkten de instelling in staat stellen kansen te benutten en

bedreigingen te weerstaan. Daarnaast biedt de SWOT-analyse

inzicht in de mate waarin de zwakten van de instelling een wezen-

lijk risico vormen voor het benutten van de kansen en het weer-

staan van de bedreigingen.

5.3.3 Concurrentieanalyse

De concurrentieanalyse is een verdiepingsslag op de SWOT-analyse

en brengt in kaart in hoeverre en op welke elementen collega-

instellingen daadwerkelijk concurrenten zijn. Een concurren-

tieanalyse biedt daarmee waardevolle inzichten in de wijze waarop

een instelling zich kan onderscheiden van andere instellingen en op

welke wijze de instelling zich kan wapenen tegen bestaande en

toekomstige concurrenten.

Een concurrentieanalyse is in principe op instellingsniveau inge-

stoken. Vragen die in een concurrentieanalyse ten aanzien van

collega-instellingen gesteld kunnen worden zijn:

• Wat is het werkgebied van de instelling en is er een overlap met

het werkgebied van de eigen instelling?

• Wat zijn de zorgproducten?

• Wat is de beschikbare capaciteit per product?

• Wat zijn specifieke (onderscheidende) kenmerken van de

instelling en de zorgproducten?

• Op welke wijze positioneert de instelling zich in haarcommuniatiestrategie?

• Hoe is de relatie van de instelling met de zorgverzekeraar?

In eerste instantie kan heel veel informatie voor deze analyse

worden verkregen aan de hand van bureauonderzoek (internet,

publicaties). Deze informatie kan vervolgens worden getoetst bij

partners uit de zorgketen, het eigen personeel en de cliënten. Door

de uitkomsten van de analyse af te zetten tegen de sterkten en

zwakten van de eigen organisatie (zie SWOT-analyse) kan de positie

van de eigen instelling ten opzichte van concurrerende instellingen

worden aangescherpt.

Case: het marktaandeel van reguliere kraamzorginstel-

lingen loopt terug.

De komst van particuliere kraamzorginstellingen zet druk op het

marktaandeel van de reguliere kraamzorginstellingen. Dit was

aanleiding voor een Noord-Hollandse kraamzorginstelling om

onderzoek te doen naar de oorzaken van het teruglopende

marktaandeel om zo het marktaandeel in stabiele regio’s te

behouden en in instabiele regio’s te vergroten.

De analyse vond plaats op de 5 p’s:

Op basis van een analyse van de kerngegevens en performance

van de eigen instelling, de concurrentie in het werkgebied, de

partners in de zorgketen en trends en ontwikkelingen in de

kraamzorg is een SWOT-analyse gemaakt. De SWOT-analyse gaf

zicht op de oorzaken van het teruglopende marktaandeel. De

analyse is tot stand gekomen op basis van bureauonderzoek en

panelbijeenkomsten met kraamverzorgenden, verloskundigen en

cliënten.

De analyse bevatte ook aanknopingspunten voor aanpassingen

in het productaanbod en verbeteringen van de kwaliteit van het

huidige productaanbod. Lactatiediensten en zwangerschapsgym

en –yoga zouden een goede aanvulling zijn op het productaan-

bod. Het verkorten van de aanrijdtijden bij partusassistentie zou

een kwaliteitsverbetering betekenen. De uitkomsten van het

onderzoek zijn verwerkt in een beleidsplan waarin concrete

activiteiten voor het uitbreiden en verbeteren van het dienst-

enaanbod zijn opgenomen.

5.3.4 ZorgvraaganalyseWaar SWOT-en concurrentieanalyse de instelling als startpunt

nemen en de portfolioanalyse is gericht op het productaanbod,

heeft de zorgvraaganalyse het in kaart brengen van de huidige en

toekomstige zorgbehoeften van zowel bestaande en potentiële

cliënten als uitgangspunt. Voor de inventarisatie van de zorgvraag

kan gebruik worden gemaakt van verschillende bronnen:

• Publicaties. Er is al veel geschreven over de behoeften en wensen

van doelgroepen. Hierbij kan gedacht worden aan zowel kwali-

tatief trendonderzoek, als kwantitatieve studies van bijvoorbeeld

Prismant. Dit is een algemeen ingestoken startpunt van de

zorgvraaganalyse. De aspecten die tijdens het bureauonderzoek

zijn gevonden, worden in de volgende elementen van de zorg-

vraaganalyse gevalideerd. Hierbij wordt bepaald in hoeverre de

(landelijke) bevindingen ten aanzien van de huidige en toekomstige

zorgvraag van toepassing zijn op de doelgroep(en) in de regio waar

de eigen instelling opereert.


Product

Prijs

PlaatsPromotie

Personeel



• Ketenpartners. Ketenpartners als huisartsen, RIO’s en welzijns-

instellingen zijn vaak al in contact met de potentiële doelgroepen

van uw instelling. Een belangrijke component van de zorgvraag-

analyse is daarom het bevragen van deze ketenpartners over hun

ervaringen met de betreffende (potentiële) doelgroepen, de speci-

fieke wensen en eisen van deze groepen, de wijze waarop de

ketenpartners de doelgroepen benaderen en de visie van de keten-

partners op de door de eigen instelling te leveren zorg.

• (potentiële) Cliënten. Uiteraard vormen de (potentiële) cliënten

zelf eveneens een belangrijke bron in de zorgvraaganalyse. In

cliëntpanels wordt de cliënten in plenaire bijeenkomsten gevraagd

naar ervaringen en behoeften op het gebied van zorg. Wat vinden

zij van de geboden/beschikbare zorg? Onder welke omstandig-

heden zouden ze een beroep kunnen doen op uw instelling?

Wat willen ze betalen voor de zorg? Welke producten willen ze

afnemen? Wat vinden ze van het huidige serviceniveau van deproducten? etc.

• Eigen personeel . Ten slotte is ook het eigen personeel een

waardevolle bron. Zowel zorgverleners zelf als zorgmanagers

hebben dagelijks contact met cliënten en zijn daarmee vaak uit-

stekend op de hoogte van wat cliënten willen en wat in de markt

gebeurt. Daarbij kennen deze medewerkers de eigen processen en

de sterkten en zwakten daarin. Door het organiseren van (een)

workshop(s) kan de onder de eigen medewerkers aanwezige

kennis worden gemobiliseerd.

Case: V&V-instelling analyseert zorgvraag van Turkse en

Marokkaanse ouderen

Zorginstellingen krijgen de komende jaren te maken met een

toenemende zorgvraag van Turkse en Marokkaanse ouderen.

Een V&V-instelling heeft zich daarom verdiept in de wensen,

verwachtingen en behoeften van deze groepen ouderen op het

gebied van wonen, zorg en welzijn. Deze instelling wil, binnen

de structuur en financiering van de gezondheidszorg, de orga-

nisatie zo inrichten dat zij vraaggericht kan inspelen op de

wensen en verwachtingen van onder andere de Turkse en

Marokkaanse ouderen.

In het zorgvraaganalyseonderzoek stonden drie vragen centraal:

Hoe kom je in contact met Turkse en Marokkaanse ouderen?

Wat zijn hun specifieke behoeften op het gebied van wonen,

zorg en welzijn? En hoe kunnen de zorgbehoeften wordenvertaald in een passend aanbod?

Uit het onderzoek bleek dat Turkse en Marokkaanse ouderen in

de toekomst wel degelijk een beroep zullen gaan doen op de

instelling, maar dat hun eisen en wensen wel op een aantal

punten verschillen van die van autochtone ouderen. De

instelling heeft daarom besloten meerdere activiteiten uit te

voeren zodat zij ook zorg kan gaan leveren aan Turkse en

Marokkaanse ouderen. Die activiteiten bestaan uit:

• Trainen van medewerkers op het gebied van gebruiken,

leefregels en cultuur van Turkse en Marokkaanse ouderen.

Doel is het reduceren van onzekerheid en vooroordelen van

medewerkers (eigen normen en waarden kunnen loslaten);

• Samenstellen van een handleiding voor medewerkers met

daarin een overzicht van gebruiken, leefregels en behandel-

procedures van Turkse en Marokkaanse ouderen;

• Intakeformulieren aanpassen, checklist met culturele

aspecten, gebruiken en leefregels toevoegen;

• Instellen van een databank en bereikbaarheidslijst met Turkse

en Marokkaanse medewerkers en mensen uit het netwerk

(vrijwilligers, andere zorgen welzijnsinstellingen etc.). Deze

kunnen ondersteunen bij het verlenen van zorg aan Turkse

en Marokkaanse ouderen, bijvoorbeeld als tolk;

• Inhuren of aanstellen van een imam;

• Inkopen of koken van Halal-voedsel;

• Geven van gezondheidsvoorlichting aan ouderen en hun

mantelzorgers;

• Beschikbaar stellen van ruimten aan groepen Turken en

Marokkanen voor activiteiten;

• Inpassen huisvestigingseisen (bv aparte vleugels en gebeds-/

stilteruimtes) van Turkse en Marokkaanse ouderen in het

Lange Termijn Huisvestingsplan.

Door de verschillende invalshoeken van de vier diagnosemetho-

dieken met elkaar te verbinden, kan de effectiviteit van de

zorgvraaganalyse sterk vergroot worden. Waar de portfolioanalyse

met name gericht is op het productaanbod, is de SWOT gericht op

de aansluiting van de interne organisatie op de externe omgeving.

Hierin vervult de productportfolio een belangrijke schakelfunctie.

De concurrentieanalyse biedt vervolgens een verdere verdieping op

de via de SWOT geïnventariseerde kansen en bedreigingen die

voortkomen uit de concurrentie van andere zorgaanbieders. De

zorgvraaganalyse belicht tenslotte een ander perspectief uit de

SWOT, namelijk de specifieke wensen en eisen van (potentiële)

cliënten.

5.4 Selectie

De diagnose zal uitmonden in een aantal inzichten waarlangs de

samenstelling van de productportfolio geoptimaliseerd kan worden.

Op basis van deze inzichten zal de Raad van Bestuur een aantal

keuzes moeten maken. Deze keuzes hebben betrekking op:

• de wijze waarop voldaan kan worden aan de wensen en eisen

van (potentiële) cliënten;

• de wijze waarop de instelling zich kan onderscheiden van haar

concurrenten;

• de gevolgen hiervan voor de samenstelling van de product-

portfolio: welke producten worden aangeboden aan welke doel-

groepen?

Indien de diagnosefase resulteert in aanbevelingen om de samen-stelling van de productportfolio te wijzigen, dan zal dit betekenen

dat activiteiten worden afgebouwd en/of dat nieuwe activiteiten

worden opgestart. Ten aanzien van de uitbreiding van de product-

portfolio kan een keuze gemaakt worden uit enkele generieke

intensiveringstrategieën (Ansoff, 1965), die eventueel in combinatie

kunnen worden gehanteerd:

• Marktpenetratie (bestaand product - bestaande markt): het ver-

groten van de omzet met hetzelfde product door bijvoorbeeld een

betere communicatiestrategie. Een zorginstelling zou bijvoorbeeld

haar contacten met huisartsen, RIO’s en zorgkantoren kunnen

intensiveren om op deze manier meer verwijzingen te krijgen.

• Marktontwikkeling (bestaand product – een voor de instelling

nieuwe markt): met het bestaande zorgproduct nieuwe markt-

segmenten bedienen of in een andere regio dezelfde producten

aanbieden. Een voorbeeld is het tegen een commercieel tarief

aanbieden van niet-geïndiceerde zorg (toezicht of begeleiding)

aan buurtbewoners door een V&V-instelling.



• Productontwikkeling (een voor de instelling nieuw product –

bestaande markt): het verbeteren van de eigenschappen van het

bestaande productassortiment voor de bestaande markt. Een voor-

beeld hiervan is een ziekenhuis dat een nieuwe eenheid opzet voor

nieuwe zeer gespecialiseerde zorgverlening.

• Diversificatie (nieuw product - nieuwe markt): het ontwikkelen

van een nieuw product voor een nieuwe markt.

In figuur 18 zijn voor elke intensiveringsstrategie enkele voor-

beelden opgenomen.

Omdat veranderingen in de productportfolio in de regel ingrijpen-

der en meeromvattend zijn dan uit optimalisatie of procesverbeter-

ing voortkomende veranderingen, is een uitwerking van de veran-

dering in een business case gewenst. In de business case worden

allereerst de financiële, zorginhoudelijke, procesmatige, strate-

gische en maatschappelijke effecten van de aanpassing in de

productportfolio uitgewerkt. Daarnaast maakt de veranderings-

strategie deel uit van de business case. In de business case wordttevens een doorrekening gemaakt van de wijze waarop bijvoor-

beeld een nieuw product in de markt wordt gezet (zelfstandig

groeien, samenwerking met ketenpartners, of een overname?).

De uitwerking en toetsing van de business case vindt plaats op

basis van – waar mogelijk – gekwantificeerde criteria. Voorbeelden

van selectiecriteria zijn:

• kwaliteit van de zorg;

• kosten;

• opbrengsten (afname door de klanten);

• benodigde investeringen;

• financieringsmogelijkheden (tarieven, subsidie);

• omvang en impact van organisatorische veranderingen;

processen, systemen en mensen.

In essentie zijn deze criteria vergelijkbaar met de bij een procesver-

betering gehanteerde criteria. Een belangrijk verschil is echter dat

de effecten van veranderingen in de samenstelling van de product-

portfolio vooraf moeilijker zijn in te schatten dan de effecten van

een procesverbetering. Het is daarom raadzaam in de business case

op basis van verschillende aannames enkele scenario’s door te reke-

nen. Op deze wijze krijgt de Raad van Bestuur niet alleen inzicht in

de mogelijke effecten van een verandering in de samenstelling van

het productportfolio, maar ook in de mogelijke risico’s.

5.5 Uitwerking

Nadat de Raad van Bestuur een beslissing heeft genomen over de

gewenste aanpassing van de productportfolio, wordt in de vorm

van een plan van aanpak een gedetailleerde uitwerking gemaakt

van de verandering en de route waarlangs deze wordt gerealiseerd.

Dit plan van aanpak is in opzet en werking grotendeels gelijk aan

het plan van aanpak voor een (meer omvattende) procesverbeter-

ing. De belangrijkste onderdelen van het plan van aanpak zijn

daarmee een beschrijving van de methode en fasering, tijdsplan-ning, tussenresultaten en bemensing.

Ten opzichte van procesverbetering zal het accent echter sterker

liggen op het volgen van marktontwikkelingen en reacties van

potentiële cliënten. Omdat de reacties van de markt op aanpassing-

en in de productportfolio niet te voorspellen zijn, worden in het

plan van aanpak eveneens een of meerdere strategie(ën) uitge-

werkt op basis waarvan ingespeeld kan worden op deze reacties.

Gezien het grote financiële, maar ook strategische belang dat

samenhangt met een aanpassing in het productportfolio, mag het

belang van een plan van aanpak niet worden onderschat.

In het plan van aanpak komen het externe perspectief en het

interne perspectief samen. Een voorbeeld van extern perspectief is

de vraag ‘op welke wijze introduceer ik een nieuw product op de

markt’. Een voorbeeld van intern perspectief is de vraag ‘welke

veranderingen moeten in de interne organisatie doorgevoerd wor-

den teneinde de introductie daadwerkelijk te kunnen realiseren?

Veranderingen in de productportfolio hebben meestal gevolgen

voor de inrichting van alle facetten van de organisatie. In het plan

van aanpak wordt daarom een uitwerking gemaakt van de wijze

waarop de noodzakelijke veranderingen ten aanzien van de

volgende facetten worden gerealiseerd:

• structuur;

• werkprocessen en procedures;

• personeel;

• informatievoorziening;• communicatie/PR;

• ict;

• financiën;

• huisvesting.

Een verandering in de samenstelling van de productportfolio,

impliceert zoals gesteld in de regel ook een verandering in de

organisatiestructuur en/of het werkaanbod van de instelling.

Omdat nagenoeg alle processen binnen een zorginstelling sterk

afhankelijk zijn van de kwalificaties en motivatie van medewerkers,

is capaciteitsmanagement een belangrijke schakel in het verander-

proces. Een (nieuwe) balans tussen medewerkers en werk (zowel

kwalitatief als kwantitatief) voorkomt knelpunten, zoals lange

wachtlijsten, over- en ondercapaciteit, ongemotiveerd personeel en

hoge arbeidskosten. Een handvat voor het realiseren van een

goede balans tussen medewerkers en werk is het Capaciteits-

management model.


Thuiszorginstelling

uit Friesland gaat ook

diensten in West-

Friesland aanbieden

Zorg aan

allochtone

ouderen

Somnoplasty(antisnurktherapie)

Kraamzorginstelling

intensiveert samenwerk-

ing met verloskundigen

door periodiek bijeen-

komsten te organiseren

Wijkorganisaties waarin

thuiszorg, verpleeghuis-

zorg en verzorgingshuis-

zorg gecombineerd wor-

den aangeboden

Zelfstandig uitbouwen

van thuiszorgactiviteiten

voor bestaande en

nieuwe klanten

Bestaande producten Nieuwe producten

N

i e u w e m a r k t

B e s t a a n d e m a r k t

Figuur 18 Intensiveringsstrategieën



Capaciteitsmanagement richt zich op de optimale afstemming van

medewerkers en werk met als doel efficiënt prestaties te kunnen

leveren.

Case: capaciteitsmanagement in een ziekenhuis

Een ziekenhuis kreeg door een grote aanpassing in de product-

portfolio een nieuwe structuur, nieuwe klanten, nieuwe mede-

werkers, nieuwe producten en nieuwe processen. Om deze

verandering zo goed mogelijk te realiseren is een zogenaamd

klantlogistiek model ontwikkeld.

De basis van dat model is dat het aanbod van klanten, de per-

soneelscapaciteit, de behandeltijd per klant en de inrichting van

het werkproces samen leiden tot een bepaalde doorlooptijd en

(in)efficiency. Doelstellingen waren onder meer het verkleinen

van wachttijden voor klanten, het meer efficiënt inzetten van

personeel en het egaliseren van piekbelastingen.

Gestart is met het in kaart brengen van de omvang en de sprei-

ding van het nieuwe klantaanbod. Vervolgens is eencapaciteitsmodel ontwikkeld waarmee kan worden berekend

hoeveel personeelscapaciteit op welk moment op een bepaald

behandelproces ingezet moet worden. Tevens is een wachttijd-

simulatiemodel gebruikt om inzicht te krijgen in wachtrijen en

bezettingsgraad op bepaalde processtappen.

Daarna is een aantal aanpassingen in het proces en de organi-

satie doorgevoerd, zoals het gebruik maken van meerdere dis-

tributiekanalen, het werken op afspraak en het experimenteren

met verschillende procesinrichtingen.

Ten slotte is het middelmanagement getraind in principes van

klantlogistiek en capaciteitsmanagement.

5.6 Implementatie

De implementatiefase start wederom met een plan: het implemen-

tatieplan. In het implementatieplan wordt beschreven hoe de in de

uitwerking gedefinieerde organisatieveranderingen moeten worden

doorgevoerd in de organisatie. In dit plan komen ook weer

dezelfde aspecten aan de orde als in het plan van aanpak van de

uitwerking. Wanneer de veranderingen niet te omvangrijk zijn en

de doorlooptijd van de uitwerking en implementatie relatief

beperkt, bijvoorbeeld bij het uitbesteden van een ondersteunende

dienst aan een externe leverancier, kunnen het plan van aanpak

van de uitwerking en het implementatieplan worden gecombi-

neerd.

Een belangrijk onderdeel van het implementatieplan betreft de

keuze om de beoogde verandering direct instellingsbreed of pilot-

gewijs te implementeren. In de pilotbenadering neemt het leren

van opgedane ervaringen een belangrijke plaats in. In de onder-staande tabel zijn beide benaderingen tegen elkaar uitgezet. Uit

deze tabel blijkt dat een pilotgewijze aanpak met het oog op de

implementatiebelasting en de mogelijke risico’s de voorkeur heeft

boven een instellingsbrede benadering.

Evenals bij procesverbetering zijn voor de implementatie van een

verandering in de productportfolio een goed uitgewerkte methode

ten aanzien van het project en change management noodzakelijk.

Afhankelijk van de impact van de verandering, kan de zwaarte van

de benodigde methode worden bepaald. Indien, zoals bijvoorbeeld

bij het uitbesteden van de schoonmaak, slechts één facet vande organisatie of een afdeling, betrokken is, volstaat een project-

management aanpak. Wanneer daarentegen de verandering de

opstart van een gespecialiseerde kliniek betreft, zal het plan van

aanpak zo veelomvattend zijn, dat een uitgebreide programma-

managementstructuur met dito een change management traject

noodzakelijk is (zie hoofdstuk 6).

In portfoliomanagement is evaluatie een essentiele activiteit. Na

implementatie van een nieuwe product/markt combinatie moet

periodiek bekeken worden of de combinatie voldoet aan de doel-

matigheidseisen. Goede prestatie-indicatoren dienen gedefinieerd

te zijn om dit bewaken. Als de doelmatigheid onvoldoende is,

moet het proces bijgesteld worden, bijvoorbeeld door een betere

communicatie met de markt. In het uiterste geval is de conclusie

van een evaluatie dat de product/markt combinatie wegens gebrek

aan succes moet vervallen.


Werkaanbod• hoeveelheid

• spreiding

• aard en complexiteit

• eisen aan product/

dienst

Kwantitatief

Planning

Sturing

Kwalitatief

Werk Medewerkers

Beschikbaarheidmedewerkers

• hoeveelheid

• formatiesamen-

stelling

• productiviteit

Kwaliteit van

medewerkers

• kennis en

vaardigheden• houding, gedrag,

veranderbaarheid

• welzijn

Organisatie van werk

• structuur en

taakverdeling

• processen

• hulpmiddelen,

informatie, systemen

en methoden

Capaciteits-

management

Figuur 19 Capaciteitsmanagement model

Instellingsbrede benadering Pilotgewijze benadering

• kortere doorlooptijd

• schaken op verschillende

borden

• minder automatischemomenten voor ‘reflectie’

• grote (financiële en

strategische) risico’s

• voorwaarde: mogelijkheid

tot afbakening

• spreidt de belasting voor

de organisatie• ‘proof of concept’

• relatief kleine risico’s

Figuur 20 Instellingsbrede versus pilotbenadering



Case: thuiszorg en V&V willen samen wijkgerichte zorg

gaan bieden

De cliënt wil een aaneensluitend zorgaanbod dat kleinschalig

en dichtbij aangeboden wordt. Door de keuze voor verticale

samenwerking tussen Thuiszorg en V&V kan dit worden

gerealiseerd.

Na een voorbereidingsperiode van negen maanden is het

nieuwe concern opgericht. In de voorbereidingsperiode zijn de

kaders geschetst waarbinnen het nieuwe concern vorm moet

krijgen. Deze staan beschreven in de intentieverklaring, het

startdocument, het beslisdocument en het plan van aanpak.

In het plan van aanpak staat beschreven dat het concern wordt

vormgegeven door een programma managementstructuur. Er

zijn twee programma’s: één voor het primaire proces en één

voor de bedrijfsvoering. Elk programma kent een aantal projecten. Deze betreffen de verschillende onderdelen die nodig

zijn om het primaire proces en de bedrijfsvoering van het

nieuwe concern vorm te geven. Voor de aansturing van de

programma’s zijn twee programmamanagers aangesteld.

De programmamanagers worden ondersteund door een

Programma Managementbureau. Dit bureau zorgt voor de

afstemming tussen de programma’s en de projecten. De aan-

sturing van de projecten ligt bij de leden van het management-

team.

De Raad van Bestuur formuleert nu de projectopdrachten voor

de verschillende projecten. De projectleiders maken op basis van

deze opdrachten hun projectplannen. Als deze klaar zijn worden

de projecten uitgerold!

5.7 Rol van HEAD

In portfoliomanagement is de HEAD vooral de ondersteuner van de

Raad van Bestuur. Dit is een logisch uitvloeisel van het feit dat port-

foliomanagement een belangrijke strategische component kent en

zich daarom in tegenstelling tot optimalisatie en procesverbetering

voor een belangrijk deel op het niveau van de Raad van Bestuur

afspeelt.

Taakstelling

Een belangrijke taak van de HEAD is het bewaken van het (finan-

ciële) resultaat van de instelling als geheel en van de verschillende

onderdelen, onder andere in relatie tot de prestaties van andere

instellingen. Vanuit deze positie heeft de HEAD zicht op de presta-

ties van individuele producten en product/markt combinaties en

nieuwe mogelijkheden in de markt. In de taakstellingsfase kan de

HEAD daarom een belangrijke bijdrage leveren door het verstrekken

van informatie over verlieslatende en/of strategisch onvoldoende

toegevoegde waarde genererende producten en door het aan-

dragen van suggesties voor het ontwikkelen van nieuwe producten

of product/markt combinaties. De HEAD en zorgmanager zullen in

deze fase van het proces veelal samen optrekken. De zorgmanager

heeft immers vanuit zijn positie ook goed zicht op de marktvraag.

Diagnose

In de diagnosefase kan gebruik worden gemaakt van één of meer

diagnose-instrumenten. De meeste van deze instrumenten vragen

een gestructureerde benadering en zijn afdelingsoverschrijdend

en/of prestatiegericht (gekwantificeerd). De HEAD is, ten eerste

vanwege zijn kennis van en toegang tot (kwantitatieve) data enten tweede vanwege zijn affiniteit met structurering en analyse,

de aangewezen persoon om dergelijke analyses te maken of

begeleiden. Daarnaast is de HEAD juist in deze fase discussiepartner

en vraagbaak voor de Raad van Bestuur en zorgmanagers.

Selectie

In de selectiefase staat het opstellen van een business case inclusief

scenarioplanning centraal. Dit is bij uitstek een taak voor de HEAD,

die hierin gevoed wordt door de zorgmanagers. In essentie is de rol

van HEAD in deze fase van het traject gelijk aan de selectiefase in

een traject van procesverbetering. Een verschil is echter dat de door-

rekeningen ten aanzien van portfoliomanagement een sterkere

externe oriëntatie hebben (concurrentie, marktontwikkelingen, wet-

en regelgeving). De inbreng van zorgmanagers en andere markt-

specialisten ter ondersteuning van de HEAD is daarom essentieel.

Uitwerking

Waar de HEAD in de voorgaande fasen een belangrijke trekkende

rol heeft vervuld, verschuift het accent in de fase van uitwerking

richting ondersteuning en monitoring. Voor de implementatie van

een verandering in de productportfolio wordt in de regel een pro-

jectleider aangesteld. De projectleider zal in de fase van uitwerking

het plan van aanpak voor de implementatie opstellen. De HEAD

levert hierbij een belangrijke toegevoegde waarde waar het gaat

om de bewaking van de integraliteit van het plan van aanpak, de

raming van de voor de implementatie benodigde middelen en het

benoemen van mijlpalen en projectdocumenten, etcetera.



ondersteuner RvB

ondersteuner mngt



Groot

Gemiddeld

Beperkt

Klein/nihil

Figuur 21 Rollen van de HEAD bij portfoliomanagement



Implementatie

In de implementatiefase heeft de HEAD twee kerntaken. Allereerst

vervult de HEAD de rol van projectcontroller. In deze hoedanigheid

bewaakt de HEAD de voortgang van de implementatie aan de

hand van bijvoorbeeld de realisatie van de mijlpalen, de uitputting

van het budget en de oplevering van inhoudelijke voortgangsrap-

portages.

Naast de rol van projectcontroller kan de HEAD, afhankelijk van

de aard van de verandering in de samenstelling van de product-

portfolio, de taak hebben de financiële administratie en produc-

tieregistratie, en het planning & controlinstrumentarium aan te

passen op de veranderde samenstelling van de productportfolio.

Uit het voorgaande blijkt dat de HEAD bij portfoliomanagement

met name richting de Raad van Bestuur en ten aanzien van de

project control een belangrijke rol speelt. In vergelijking metprocesverbetering biedt de HEAD bij portfoliomanagement

minder ondersteuning aan de zorgmanagers.



deel III

Organiseren

van verandering



In de vorige hoofdstukken zijn verschillende methoden voor het

doelmatiger inrichten van een zorginstelling de revue gepasseerd.

In deze hoofdstukken werd reeds het belang van projecten veran-

dermanagement genoemd. Dit hoofdstuk gaat verder in op de

manier waarop doelmatigheidsmaatregelen moeten worden uit-gewerkt en geïmplementeerd. Hoe te zorgen dat de maatregelen

ook daadwerkelijk worden nageleefd? Met andere woorden:

hoe kom je tot een set van maatregelen waar betrokkenen

mee werken.

• Welke stappen worden gezet?

• Wie zijn betrokken?

• Wat vraagt de invoering van de maatregelen van de betrokken

mensen (bijvoorbeeld qua gedrag)?

• Hoe moet de verandering worden gestuurd van het ontbreken

van doelmatigheid naar een situatie waarin iedereen doelmatig

werkt?

• Waar wordt de de nadruk op gelegd: op de maatregelen, op de

betrokken mensen of op beiden?

Naar aanleiding van de uitkomsten van de taakstellingsfase en de

diagnosefase selecteert de Raad van Bestuur – in samenspraak met

de organisatie – de doelmatigheidsmaatregelen op het gebied van

optimalisatie, procesverbetering en/of portfoliomanagement. Voor

de uitwerking en implementatie oftewel het realiseren van deze

maatregelen is een aantal middelen voor handen: programma-

management, projectmanagement, programmastructuur en veran-

dermanagement. De relatie tussen selectie van de doelmatigheids-

maatregelen enerzijds en het realiseren van de verandering

anderzijds, is in figuur 22 gevisualiseerd. In deze figuur is

weergegeven dat de uitwerking en implementatie enerzijds goed

programma- en/of projectmanagement met een bijbehorende

structuur en anderzijds verandermanagement vereisen. Ook welde harde en de zachte kant van veranderen genoemd. In de

volgende paragrafen wordt het toepassen van projecten program-

mamanagement, projecten programmastructuur en verander-

management bij het realiseren van doelmatigheidsmaatregelen

nader belicht.

6.1 Project- en programmamanagement

Afhankelijk van de omvang van de verandering kan worden

gekozen tussen het realiseren van de verandering in de lijn, project-

management of programmamanagement.

Optimalisatiemaatregelen vereisen vaak minder organisatie dan het

veranderen van de productportfolio. Optimalisatie betreft immers

het op korte termijn verbeteren van de bedrijfsvoering zonder grote

investeringen in tijd of geld. Optimalisatiemaatregelen kunnen

daarom vaak in de lijn worden gerealiseerd. Procesverbeteringen

grijpen dieper in op de organisatie dan optimalisatie. Processen

worden tegen het licht gehouden en geheel of gedeeltelijk

opnieuw ingericht. Dit vereist meer coördinatie wat niet binnen de

lijnorganisatie kan worden gerealiseerd. Projectmanagement biedt

dan meestal de oplossing. In het geval van grootschalige procesver-

beteringen (waarin niet alleen de processen, maar bijvoorbeeld ook

de bijbehorende systemen veranderen) zal ook programmamanage-

ment moeten worden toegepast. Het doorvoeren van verandering-

en in de productportfolio grijpt in op veel verschillende aspecten

van de organisatie. Projectmanagement alleen voldoet in dit geval

niet meer. Voor de verschillende aspecten moeten verschillende

projecten naast elkaar worden opgestart. Voor een goede afstem-

ming tussen de projecten is programmamanagement onontbeerlijk.

Het realiseren van veranderingen in de lijn betekent dat een lijn-

manager, dan wel het hoofd van een afdeling, dan wel de HEAD


6. Het realiseren vandoelmatigheid

P r o j e c t - o f p r o g r a m m a s t r u c t u u r

V e r a n d e r m a n a g e m

e n t

TaakstellingDiagnose

Doelmatigheids-maatregelen

Programmamanagement

Projectmanagement

Figuur 22 Middelen voor het realiseren van doelmatigheid

Maatregelen in het licht van...Meest passende manier van

organiseren

...optimalisatie in de lijn

...procesverbetering

projectmanagement en bij

grootschalige veranderingen ook

programmamanagement

...herziening productportfolioprogramma- en projectmanage-

ment



de opdracht krijgt van de Raad van Bestuur om binnen zijn/haar

afdeling, unit etc. een bepaalde maatregel door te voeren. Aan

deze opdracht is een resultaat en tijdspad gekoppeld.

Een project omvat het uitvoeren van geplande activiteiten en het

tijdig realiseren van de uitkomsten en mijlpalen. Projecten in het

kader van procesverbeteringen zijn vaak afdelingsoverstijgend. Het

project heeft invloed op meerdere afdelingen. Het project wordt

aangestuurd door een projectmanager. Deze kan afkomstig zijn uit

de lijnorganisatie. De HEAD kan worden aangesteld als (één van

de) projectleider(s). Het project wordt uitgevoerd door project-

medewerkers aan de hand van een projectplan. De projectmanager

bestuurt de projectplanning, het budget, de issues en risico’s van

het project. Als meerdere projecten naast elkaar worden uitgevoerd

is hij/zij ook verantwoordelijk voor het identificeren en managen

van afhankelijkheden tussen zijn project en andere projecten en

het rapporteren over de voortgang van het project conform eenuniform rapportageformat.

Een programma omvat meerdere projecten en richt zich op het

realiseren van het vooraf gedefinieerde en vastgestelde program-

ma. Het programma betreft diverse organisatieaspecten en is van

invloed op meerdere afdelingen van de organisatie. Programma-

management omvat de coördinatie, communicatie en planning van

activiteiten van de projecten. Dit betekent: het identificeren en

managen van afhankelijkheden tussen programma’s (wanneer

meerdere programma naast elkaar lopen), het bepalen van de

volgorde van de activiteiten (de deelresultaten van het ene project

vormen de input voor een ander project), het inzetten van pro-

jectmedewerkers, verstrekken van duidelijke projectopdrachten,

meten van projectresultaten en het introduceren van uniforme

(project)rapportages.

6.2 Project- of programmastructuur

In het geval van projecten programmamanagement wordt voor

het realiseren van doelmatigheid een aparte organisatie naast de

lijnorganisatie neergezet. Een goede definitie van de structuur van

deze project- of programmaorganisatie is onontbeerlijk. Hieronder

is een voorbeeld opgenomen van een programmastructuur.

Naast het vaststellen van de structuur moeten ook de verant-

woordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende functies

in de structuur worden vastgesteld.

In aansluiting op het bovenstaande voorbeeld volgt hieronder een

mogelijke verdeling van de verantwoordelijkheden en bevoegd-

heden van een programmamanagement organisatie (PMO).

Raad van Bestuur

De Raad van Bestuur is opdrachtgever en eindverantwoordelijke

voor de PMO. Besluitvorming en bewaking van de voortgang vindt

plaats binnen de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur vervult als

het ware de rol van de stuurgroep.

Programmamanagers

Gezien de omvang en complexiteit kunnen niet alle activiteiten

worden ondergebracht in één project. Verschillende projectenzullen gelijktijdig opgezet en uitgevoerd worden. Om dit alles

beheersbaar te houden is er in dit geval voor gekozen de projecten

onder te brengen in twee programma’s. Aan het hoofd van elk

programma staat een programmamanager. Deze is verantwoorde-

lijk voor het te behalen resultaat.

Projectleiders

Elk project wordt aangestuurd door een projectleider. De project-

leider is bij voorkeur iemand uit het MT van de zorginstelling. Ook

de HEAD komt voor deze rol in aanmerking. Per project kunnen,

naar gelang de omvang van het project meerdere deelprojecten

worden benoemd.

Programmamanagementbureau

Het programmamanagementbureau zorgt voor de ondersteuning

van en de afstemming tussen de programma’s en projecten. Het

programmamanagementbureau richt zich op beide programma’s.

Het inrichten van een programmamanagementbureau maakt een

efficiënte inzet van het programmamanagers mogelijk. Bovendien

bevordert het de uniformiteit en afstemming, wat de kwaliteit ten

goede zal komen.

Het programmamanagementbureau kan worden bemand door een

coördinator met daarbij betrokkenheid van een secretaresse, een

projectcontroller (de HEAD!) en een PR/communicatie medewerker.

Het programmamanagementbureau voert de volgende taken uit:

• Het opstellen van overzichten ten behoeve van het bewaken vande planning;

• Het bewaken van de samenhang tussen de diverse activiteiten;

• Het ondersteunen bij de uitvoering van programma overstijgende

activiteiten (actorenanalyse, impactanalyse, opstellen

communicatie- en trainingsplannen);

• Het opstellen en bewaken van het programmabudget inclusief

de projectbudgetten;

• Het ondersteunen van de programmamanagers en projectleiders.

• Het monitoren en signaleren van risico’s;

• Het geven van ondersteuning bij het organiseren en begeleiden

van werksessies, informatiebijeenkomsten en dergelijke;

• Het archiveren van programma-informatie;

• Het optreden als vraagbaak.

Naast de bovengenoemde gremia spelen bij grootschalige veran-

deringen ook de ondernemings- en cliëntenraden en de vakbonden

een belangrijke rol:

Raad van Bestuur

Programma

managementbureau

Programma manager

primaire processen

Programma manager

bedrijfsvoering

projectleidersprojectleiders

projectleiders

projectleidersprojectleiders

projectleiders

Figuur 23 Voorbeeld van een programmamanagementstructuur



Ondernemings- en cliëntenraden

De ondernemings- en cliëntenraden hebben een belangrijke

adviesrol. Onderwerpen die onder het adviesrecht van de onder-

nemingsraden vallen zijn bijvoorbeeld: de organisatie-inrichting,

het sociaal plan, de (meerjaren) begroting en openingsbalans en

het profiel van de beoogde managers.

Vakbonden

In het geval van een sociaal plan, harmonisatie van arbeidsvoor-

waarden en inpassingcommissie moeten ook de vakbonden wor-

den betrokken bij het doorvoeren van veranderingen.

6.3 Verandermanagement

Naast de inrichting van projecten/of programmamanagement met

een bijbehorende structuur is ook verandermanagement onont-

beerlijk voor het daadwerkelijk realiseren van doelmatigheid.

Regelmatig wordt verzucht dat een aantal fantastische maatregelen

is bedacht en een goede projecten/of programmamanagement-

structuur is neergezet, maar dat de gedefinieerde doelmatigheids-

doelstelling niet wordt gehaald. Reden om in dit boek ook aan-

dacht te besteden aan de ‘zachte kant’ van veranderen. Naast

aandacht voor de veranderaanpak is er ook aandacht voor de com-

petenties die een programmamanager en projectleider oftewel de

veranderaars nodig hebben om een verandering te begeleiden,

alsmede aandacht voor de randvoorwaarden van een succesvolle

verandering.

6.3.1 Veranderaanpak

Hoe wordt het verandertraject ingezet? Wordt een expert gevraagd

een nieuwe inkoopprocedure te maken en wordt door middel van

een presentatie en instructie verteld hoe de nieuwe procedure eruit

ziet? Waarna aan de direct betrokkenen vriendelijk doch dringend

wordt gevraagd conform de nieuwe procedure te handelen?

Mogen betrokkenen er nog iets van vinden of niet? Worden

betrokkenen op basis van hun expertise geraadpleegd en hebben

ze een in breng? Moeten ze zelf meeontwerpen om tot een

nieuwe procedure te komen? Dit type vraagstukken kan de

veranderaar door het hoofd spelen bij het in gang zetten en sturen

van de verandering. Het kiezen van een dominante aanpak voor

het verandertraject biedt de mogelijkheid om een consistent aantal

activiteiten en interventies uit te zetten.

Na de keuze voor een set van doelmatigheidsmaatregelen is het

voor de keuze van de juiste veranderaanpak van belang om tebepalen waar deze maatregelen op ingrijpen. Welke organisatie-

aspecten worden veranderd als de maatregelen worden door-

gevoerd? De organisatieaspecten zijn: structuur, processen,

systemen, cultuur of competenties. Hieronder staan de definities

van deze aspecten:

Organisatieaspect Definitie

Structuur De verzameling van onderdelen waaruit de organisatie bestaat, de relaties tussen die onderdelen

en de wijze waarop de taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden en de coördinatie tussen de

onderdelen zijn geregeld (vaak weergegeven in een organogram).

Processen Verzameling van activiteiten met een repeterend karakter die betrekking hebben op meerdere

personen (bijvoorbeeld: primaire processen, administratieprocessen, HRM-processen, financiële

processen etc).

Systemen De (spel)regels en procedures waarmee het dagelijks functioneren wordt gestuurd (bijvoorbeeld:

informatietechnologische systemen, het managementcontrolsysteem, besluitvormingssystemen,

communicatiesystemen, beloningssystemen, etc.).

Cultuur

Competenties

Feitelijk gedrag van de medewerkers van een organisatie, dat voortkomt uit een stelsel van impli-

ciete en expliciete veronderstellingen, normen en waarden.

Karakteristiek gedrag van een organisatie of persoon, waarbij het gaat om gedrag dat in oorzake-

lijk verband staat met effectief of zelfs superieur presteren in het werk.



Als we het hebben over het versoberen van de maaltijdvoorziening

in het kader van optimalisatie ben je in eerste instantie geneigd om

te denken dat dit alleen ingrijpt op de processen en systemen van

de organisatie en dus snel te realiseren is. Immers de inkoopproce-

dure en wellicht de uitgifte moeten worden aangepast. Echter als

houding en gedrag van de betrokken verzorgenden en verplegende

het doorvoeren van deze maatregelen in de weg staan of een

grote omslag van hen vergt, zal met name ingezet moeten worden

op veranderingen in processen en cultuur. Dit vraagt aanzienlijk

meer tijd.

De meest passende methode bij veranderingen in processen/syste-

men is anders van aard en omvang dan veranderingen inprocessen/cultuur. Als de nieuwe maaltijdvoorziening bij de

invoering de meeste impact heeft op de processen en systemen

dan is een tell & sell aanpak het meest passend. Is het doel meer

gericht op het aanpassen van de processen en de cultuur, dan is

een ontwikkelende aanpak meer op zijn plaats.

De bovenstaande tabel geeft een overzicht van de meest passende

methoden per organisatieaspect. Op basis van dit overzicht kan

worden bepaald welke aanpak het beste past bij de set doel-

matigheidsmaatregelen die moet worden doorgevoerd.

De verschillende varianten hebben allemaal een andere karakter-

istiek. Als een aanpak is gekozen, is deze leidend voor de activiteit-

en die in het verandertraject volgen. In de volgende tabel staan demethoden uitgewerkt.

Organisatieaspecten

Processen/cultuurVb. type vraagstukken:

bevorderen klantgericht werken; bevorderen

vraaggericht werken

Structuur/cultuurVb. samenvoegen van bedrijfs-onderdelen

Structuur/processen

Vb. fusie en herinrichting van organisatieswaarbij in mindere mate een appèl wordt

gedaan op houding en gedrag en leiderschap

in mindere mate een rol speelt

Processen/systemenVb. invoering van logistiek model of een

instrument; implementatie van ERP

Meest passende aanpak Alernatieve aanpak

Ontwikkelend• als de druk van buiten niet hoog is

Onderhandelend

Onderhandelend

• als er veel inhoudelijke inbreng vanuit deorganisatie nodig is

Tell & Sell

Tell & Sell• als de druk uit de omgeving hoog is

Ontwikkelend• als betrokkenen moeizaam met elkaar

omgaan

• als de totale organisatie deel moet nemen

Tell & Sell of Directief

• bij grote druk of urgentie

Onderhandelend• als er niemand is die Tell & Sell kan

toepassen

• bij veel verschillende belangen



Aanpak

Directief

Tell & Sell

Onderhandelend

Omschrijving aanpak Kenmerkend

De inhoud staat van tevoren vast."Take it or leave it".Nadruk op planning en voort-gangsbewaking.

Het verkopen en aantrekkelijkmaken van de verandering (op dezeepkist).

Suggesties worden op prijs gesteldmaar niet altijd verwerkt.

Sensitiviteit voor de mate waarinde verandering opgepakt wordtvia het informele circuit.

Binnen gestelde kaders, zoekennaar meest passende veranderin-gen.

Actieve betrokkenheid van metname sleutelfiguren.

De inhoud van de verandering ligtop voorhand niet vast.

Omvang van de groep: relatief klein

In verband met controlemogelijkheden

Vrijheidsgraden rond de inhoud: geen

De inhoud is gegeven – uitvoering conform deze inhoud is verplicht.

Interactie: beperkt zich tot informatieoverdracht

Mensen die de verandering betreffen, worden geïnformeerd: "zo ga je het doen".

Rol van de veranderaar: dicteerder

De opdrachtgever zet krachtig in op het doel en de inhoud.Zet anderen voor zich in als trekkers van de verandering en houdt deze "dichtbij".Bewaakt, controleert, corrigeert, zodat hetgeen gebeurt, dat hij/zij voor ogen heeft.

Omvang van de groep: relatief groot

Vrijheidsgraden rond de inhoud: geïnspireerd

Ruimte voor inspiratie en beperkte invloed.

Interactie: actoren worden geïnformeerd en mogen meedenken.

Rol van de veranderaar: verkoper.

Verkondigt de groep wat is besloten of laat dit door een ander doen.Zet anderen in als trekkers van de verandering.Houdt gevoel over het verandertraject en beklimt de zeepkist als het nodig is.

Omvang van de groep: relatief klein (eventueel grote achterban).

Er moet een onderhandelingssituatie kunnen worden gecreëerd: overzichtelijkactorenveld.

Vrijheidsgraden rond de inhoud: gekaderd

Binnen het gestelde kader is volledige vrijheid om aan de inhoud te werken.

Interactie: actoren beslissen mee binnen een gegeven kader.

Rol van de veranderaar: kadersteller.

Stelt en bewaakt het kader.Creëert onderhandelingssituaties.Laat actoren veel ruimte.

Beslist in onderhandelingssituaties of de inhoud binnen of buiten het gesteldekader valt.

Ontwikkelend Met name sturing op het proces;in mindere mate op de inhoud.

Actoren kunnen (desgewenst) veelhulp krijgen.

Veel interactie.

Omvang van de groep: groot.

Vele actoren zijn actief betrokken; soms de totale organisatie of netwerk.

Vrijheidsgraden rond de inhoud: veel.

Actoren creëren de veranderinhoud.

Interactie: actoren beslissen over en geven (mede) vorm aan de verandering.

Rol van de veranderaar: creator.

Geeft richting door visie en doelen te formuleren en stimuleert anderen daar vorm

aan te geven.Stelt hulp beschikbaar.Heeft zelf een inspirerende rol.Stuurt op het proces en bewaakt het proces.



In de tabel wordt benoemd wat de aanpak van de veranderaar

vergt. Het is goed vooraf te bepalen of deze rol op het lijf van de

veranderaar is geschreven. In de volgende paragraaf gaan we in op

de rol en de activiteiten van de veranderaar.

6.3.2 Rol van de veranderaar

Elke aanpak vraagt andere competenties.

Een directieve aanpak vraagt om een dicteerder. Als deze aanpak

wordt toegepast, wordt van de veranderaar gevraagd om de veran-

dering op te leggen en te bewaken en te controleren of het

gebeurt conform de bedoeling. Correctie en het nemen van

impopulaire maatregelen moet de veranderaar dan niet schuwen.

De veranderaar is verkoper als hij of zij de tell & sell aanpak

toepast. Kunnen uitdragen en aantrekkelijk kunnen maken zijn

belangrijke vaardigheden. Ook hier wordt van de veranderaarverwacht dat deze checkt, controleert en gevoel houdt met

de stand van zaken in het verandertraject. Zo nodig gaat de veran-

deraar meerdere keren de zeepkist op om blijmoedig het verhaal te

doen.

De veranderaar die de onderhandelende aanpak uitvoert, kan goed

piketpalen slaan. Dat vraagt een goed analytisch vermogen en

een breed inzicht in de materie. Naast kadersteller is de verande-

raar ook kaderbewaker. Er zullen diverse oplossingen aan de veran-

deraar worden voorgedragen waarvan beoordeeld moet worden

of deze binnen de piketpalen vallen. Enerzijds bewaakt de veran-

deraar de inhoud, anderzijds moet de veranderaar die ook kunnen

loslaten. Anderen zullen immers de veranderinhoud creëren.

Als de veranderaar de ontwikkelende aanpak uitvoert, dan wordt

van deze verwacht nog meer de inhoud los te kunnen laten. De

veranderaar die deze aanpak toepast is inspirerend en kan goed de

richting en de doelen aangeven. De kracht van de veranderaar ligt

op de sturing van het proces, het regisseren van de besluitvorming

en het op tempo houden van het proces.

Indien die rol niet bij de veranderaar past, kan het verstandig zijn

om iemand in te schakelen die de veranderaar helpt of om een

alternatieve aanpak te kiezen.

6.3.3 Randvoorwaarden voor een succesvolle verandering

In de volgende figuur worden acht belangrijke randvoorwaarden in

verandertrajecten genoemd. Uitgangspunt is dat aan alle randvoor-

waarden voldaan moet zijn, wil er sprake zijn van een succesvolle

verandering die beklijft . Dat maakt dat de randvoorwaarden

mogelijkheden bieden om op te sturen, (tussentijds) te evaluerenen eventueel bij te stellen. Het is immers de taak van de verande-

raar om de randvoorwaarden voor het traject te creëren.

De randvoorwaarden staan in de bovenste regel van de tabel op-

gesomd. Het niet voldoen aan een randvoorwaarde wordt

weergegeven door middel van een rode cirkel met een streep

erdoor. De consequenties daarvan staan opgesomd aan de

rechterkant van de tabel (bijvoorbeeld: indien er geen gedeelde

visie op verandering is, dan zal er geen eenduidige veranderings-

richting zijn). Het voldoen aan de randvoorwaarde wordt weer-

gegeven door middel van een vinkje. De onderste rij in de tabel

toont aan dat alleen het voldoen aan alle randvoorwaarden

(allemaal 'vinkjes') resulteert in een verandering die beklijft.

De randvoorwaarden worden hier kort toegelicht.

Noodzaak enveranderings-bereidheid

+ Gedeelde visieop verandering

+ Effectieve pro-cesbegeleiding

+

Inspirerendleiderschap &sturen belang-hebbenden

+ Effectieve com-municatie

+Effectiviteit vanindividuen enteams

+Afstemmingorganisatie-aspecten

+ Prestatie-management

= VERANDERINGDIE BEKLIJFT

= Geen actie

= Geen richting

= Geen integraleaanpak

= Geen voor-beeldgedrag

= Geen kennis

= Geen vaardig-heden

= Geen veranke-ring

= Geen resultaat

= VERANDERINGDIE BEKLIJFT

√

√

√

√

√

√

√

ø

√

√

√

√

√

√

√

ø

√

√

√

√

√

√

√

ø

√

√

√

√

√

√

√

ø

√

√

√

√

√

√

√

ø

√

√

√

√

√

√

√

ø

√

√

√

√

√

√

√

ø

√

√

√

√

√

√

√

ø

√

√

√

√

√

√

√

√

Randvoorwaarden voor succesvolle verandering



Noodzaak voor de verandering en veranderingsbereidheid

Omdat elke verandering zijn eigen specifieke achtergrond heeft,

moeten de situationele aspecten in kaart worden gebracht om het

nut en de noodzaak ervan helder te krijgen. Vroeg of laat in het

traject zal een medewerker zich de vraag stellen: "Waarom doen

we dit eigenlijk?". Het is belangrijk om hier een goed en eenduidig

antwoord op te geven. Immers, hoe meer de noodzaak voor de

verandering helder en herkenbaar is voor betrokkenen (en hoe

duidelijker de voordelen van de verandering), hoe hoger de bereid-

heid zal zijn een bijdrage te leveren aan de verandering en hoe

groter het draagvlak zal zijn.

Gedeelde visie op verandering

Essentieel is dat de visie en missie van de nieuwe organisatie cen-

traal staan en de beoogde verandering hieraan een bijdrage levert.

Vervolgens is het van belang dat de projectorganisatie en het top-

management deze gedeelde visie nadrukkelijk uitstralen en com-municeren naar de andere niveaus in de organisatie. Gebeurt dit

niet dan ontstaat het risico dat de nieuwe organisatie stuurloos

wordt omdat de richting van de verandering voor medewerkers

niet duidelijk is.

Effectieve procesbegeleiding

Het opzetten van een goede procesbegeleiding en projectorga-

nisatie en -planning zorgt ervoor dat activiteiten worden ont-

wikkeld op alle aandachtsvelden en dat de activiteiten in de goede

volgorde worden uitgevoerd. Ook de afstemming met andere

veranderinitiatieven, de risicobewaking en het definiëren van de

succesindicatoren horen bij het ontwikkelen van een goede proces-

begeleiding. Het gaat er om een integrale aanpak te ontwikkelen,

die de beoogde verandering (op alle terreinen van de bedrijfsvoer-

ing) ondersteunt.

Aandachtspunten ten aanzien van procesbegeleiding zijn:

• heldere overleg- en besluitvormingsstructuur;

• voldoende voorbereidingstijd;

• de visie (doelstellingen en richting) op de nieuwe organisatie/

werkwijze staat centraal;

• werkgroepen (actie- of projectteams) binnen de project-

organisatie krijgen duidelijke opdrachten mee.

Inspirerend leiderschap en steun van belanghebbenden

Veel verandertrajecten mislukken vanwege onvoldoende leider-

schap. Bouwen aan de effectiviteit van het leiderschap is dan ook

essentieel voor het slagen van een veranderingstraject. Als leiding-gevenden laten blijken dat zij ook een verandering doormaken en

begrip tonen voor de emoties van de medewerkers, verhoogt dat

de kans op succes. Het is de taak van de leidinggevenden om een

rolmodel te zijn voor de organisatie. Het is belangrijk dat mede-

werkers van hun leidinggevenden ervaren dat zij zich hebben

gecommitteerd aan de verandering. Medewerkers kijken ernaar in

hoeverre leidinggevenden vasthouden aan de vastgestelde visie van

de organisatie. Hoe duidelijker de leidinggevenden het voorbeeld

stellen en het belang van de verandering onderstrepen, hoe eerder

dit door medewerkers zal worden overgenomen.

Effectieve communicatie

Communicatie vervult een cruciale rol voor het welslagen van

veranderingstrajecten. Door een goede communicatie ontstaat de

juiste beeldvorming over de noodzaak van de verandering, het

veranderingsproces en het gewenste resultaat van de verandering.

Als een communicatieplan ontbreekt en medewerkers nauwelijks of

gebrekkige informatie krijgen over het te doorlopen proces, is hun

betrokkenheid bij het proces minimaal. ("Het gebeurt buiten ons

om".) Het ontwikkelen en uitvoeren van een communicatiestrate-

gie (en een daaruit voortkomend communicatieplan) is daarom

een belangrijke voorwaarde. Deze communicatiestrategie dient

tweerichtingsverkeer te creëren (tussen de zenders en de

ontvangers).

Met communicatie wordt de focus op het bouwen aan bewust-

wording bij medewerkers gelegd, met betrekking tot de verander-

doelen, voortgang en collectief ‘ownership’ van het verander-

proces.

Effectiviteit van individuen en teams

Om individuen en teams in staat te stellen de beoogde verandering

door te maken, moeten kunnen beschikken over de hiervoor be-

nodigde kennis en vaardigheden. Voor zover deze niet aanwezigzijn, zullen die moeten worden aangeleerd. Daarnaast moet er ook

voldoende tijd en capaciteit beschikbaar zijn. Een veranderingspro-

ces kost tijd (en geld). Als van mensen wordt verwacht dat zij het

veranderingsproces er wel ‘bij’ of ‘tussendoor’ kunnen doen, roept

dit irritatie op bij betrokkenen en wordt in de hand gewerkt dat

werkzaamheden in het veranderingsproces worden uitgesteld.

Aandachtspunten ten aanzien van individuele en teameffectiviteit

zijn:

• doorvertaling van de visie en het besturingsconcept naar

gewenste vaardigheden en gedrag;

• helder maken wat de organisatieverandering betekent voor het

individu.

Afstemmen van alle samenhangende aspecten van de

organisatie

Met de aspecten van de organisatie worden de al eerder

genoemde structuur, werkprocessen, systemen, cultuur en compe-

tenties benoemd. We gaan hier in op het belang van het op één

lijn brengen van de organisatieaspecten. Als voorbeeld: de aard van

het werk en de posities van mensen ten opzichte van elkaar kun-

nen sterk veranderen door bijvoorbeeld de invoering van ICT. Dit

brengt onzekerheid met zich mee, waardoor weerstand kan

ontstaan en de verandering kan stagneren als aan de consequen-

ties voor de werkprocessen en de posities geen aandacht wordt

besteed.

Een ander voorbeeld: indien bij het streven naar een klant-

gerichtere werkwijze, de aandacht van de verandering primair is

uitgegaan naar de werkprocessen, is het geheel van organisatie-

aspecten uit balans. Klantgerichtheid kan immers ook tot uit-

drukking worden gebracht in cultuuraspecten, het beloningssys-

teem of wellicht ook in de structuur. Afstemming is noodzakelijk

om de veranderingen adequaat te verankeren.

Prestatiemanagement

Prestatiemanagement richt zich op de factoren en activiteiten die

kritisch zijn voor een succesvol verandertraject (inspanningsindica-

toren), maar ook op de te behalen eindresultaten voor zowel de

beoogde verandering als de organisatiedoelen (prestatie-indica-

toren). Voortgangsbewaking en prestatiemeting zijn tijdens het

veranderproces fundamenteel om resultaten te garanderen. Het

inbouwen van mijlpalen en het rapporteren over (al dan niet

behaalde) resultaten is noodzakelijk om te kunnen zien waar men



staat en of het nodig is om ergens bij te sturen. Met name voor de

werkzaamheden van eventueel in te stellen werkgroepen of actie-

teams is het van groot belang om per onderdeel de te leveren ‘

producten/prestaties’ vooraf duidelijk te formuleren en een voort-

gangsbewaking in te bouwen.

6.4 Realiseren van doelmatigheid in de praktijk

Veranderen op het gebied van doelmatigheid kent een aantal

principes dat voor alle organisatieveranderingen geldt. Het werken

met een fasering, het kiezen van een passende methode en het

gaande de rit sturen op randvoorwaarden zijn voor ieder traject

van toepassing. Specifiek voor doelmatigheid is de aard van de

verandering. Deze heeft sterk te maken met het veranderdoel.

Aangezien doelmatigheid (en dan vooral de varianten optimalisatie

en procesverbetering) veelal voorzien wordt van een specifiek

instrumentarium met spelregels (lees: systemen) en aanpassingen

worden aangebracht in de werkprocessen (bv. AO/IC of planning),ligt het voor de hand een tell & sell aanpak in het veranderproces

leidend te maken. Dat vraagt om een specifieke invulling van

activiteiten in de ontwerpen realisatiefase: het instrumentarium

zal veelal expertmatig worden opgesteld. De betrokkenen mogen

in de aanloopfase naar het ontwerp beperkt (op hun deelterrein)

hun bijdrage leveren. Vervolgens worden ze geacht het instru-

mentarium te gebruiken of zich zodanig te scholen dat ze het

kunnen gebruiken. In de praktijk komt deze situatie vaak voor.

Daar is niks mis mee, vooral niet als enige druk op het realiseren

van doelmatigheid staat, doordat de bestuurder wordt geconfron-

teerd met efficiencykortingen of doordat het aanbod niet meer

aansluit op de zorgvraag.

Als bij nader inzien blijkt dat doelmatigheid via systemen en

processen niet het eerste doel is dat wordt nagestreefd, dan is het

verstandig nog eens op een rijtje te zetten aan welk veranderdoel

prioriteit wordt gegeven. Dit hoofdstuk heeft laten zien dat er

meerdere wegen naar Rome leiden. De tell & sell-weg is daar

(slechts) één van!

Over de harde en zachte kant van veranderen zijn reeds meerdere

publicaties beschikbaar. In deze publicatie hebben we ons, zowel

qua structuur als management, vooral gericht op de meest

passende veranderaanpak voor het realiseren van doelmatigheid

door optimalisatie, procesverbetering en/of herziening van de

productportfolio. Voor nadere informatie over projecten program-

mamanagement, projecten programmastructuur en verander-management verwijzen wij graag naar andere publicaties.



Grenzen aan doelmatigheid

Hoe verhoudt de maatschappelijke verantwoordelijkheid zich tot

herbezinning op productportfolio? Bij voorkeur kiezen de

meeste instellingen toch voor kostenbesparingen met een

ongewijzigd productenaanbod. Kan je dan als zorginstelling

wel producten afstoten of afbouwen? Past verschraling van de

dienstverlening aan je doelgroepen wel binnen de maatschap-

pelijke verantwoordelijkheid van een zorginstelling? Kan een

zorginstelling het aantal doelgroepen waaraan zij zorg levertwel terugbrengen?

Het antwoord ligt wellicht niet in het wel of niet afstoten van

onrendabele producten en/of doelgroepen, maar in het intro-

duceren van private diensten waarmee de onrendabele

activiteiten gefinancierd kunnen worden. Private diensten zijn

diensten die niet AWBZ gefinancierd zijn en diensten waar

cliënten geen indicatie voor hebben, bijvoorbeeld: kapper, klus-

bedrijf en/of maaltijdservice voor ouderen, maar ook antisnurk-

therapie en cosmetische laserbehandelingen. Daarnaast kan een

instelling ook extra middelen genereren door diensten te leveren

aan andere (zorg)instellingen (business-to-business) zoals

bijvoorbeeld administratieve diensten.

De Vereniging HEAD signaleert dat de veranderingen bij de toe-

komstige cliënt zorgaanbieders dwingen na te denken over hun

dienstverlening. In dit verband valt vaak het woord ‘doelmatigheid’.

Doelmatigheid is iets anders dan bezuinigen. Doelmatigheid in de

gezondheidszorg betekent dat een organisatie effectief voldoet aan

zijn hoofddoelstelling in termen van zorgverlening, kwaliteit van de

productie en goede werkomgeving onder de voorwaarde van een

gezond financieel resultaat.

Deze publicatie beoogt een praktische handleiding te bieden voor

de HEAD die werkzaam is in de sector gezondheidszorg en is

opgesteld in nauwe samenwerking met HEADs die in het veld

werkzaam zijn. Daarnaast is deze publicatie bedoeld voor een veelbreder publiek, te weten iedereen binnen de zorgsector - zowel

care als cure - die meer wil weten over doelmatigheid in de zorg en

hoe je die doelmatigheid in de praktijk kunt bereiken.

In deze publicatie is duidelijk geworden dat doelmatigheid niet

vanzelf komt. Het wordt het beste bereikt met een stapsgewijze,

planmatige aanpak die gebruik maakt van de methoden en infor-

matiebronnen die beschikbaar zijn. Er dient een goede afweging te

worden gemaakt tussen de verschillende methoden. De acties

moeten worden opgenomen in een concreet plan van aanpak.

Doelmatigheid komt steeds in andere vormen terug; het wordt

gekarakteriseerd door een continue verbeteringsfilosofie.

Er zijn drie soorten trajecten onderscheiden in het bereiken van

doelmatigheid, namelijk: 1. Optimalisatie: het op korte termijn en

beperkte middelen verbeteren van de bedrijfsvoering; 2.

Procesverbetering: het efficiënter en effectiever inrichten van de

bedrijfsprocessen; 3. Portfoliomanagement: het ontwikkelen van

product/markt combinaties.

Hoewel de trajecten sterk kunnen verschillen in doorlooptijd en

complexiteit zijn er vrijwel altijd vijf fasen te onderscheiden in de

aanpak: taakstelling, diagnose, selectie, uitwerking en implemen-

tatie.

In deze publicatie staan concrete casussen waaruit blijkt dat er velesoorten doelmatigheid zijn. In de voorbeelden gaat hogere

kwaliteit vaak hand in hand met kostenverlaging. Velen zijn u

voorgegaan. Het wiel hoeft dus niet opnieuw uitgevonden te

worden. Maak gebruik van de vele methodieken, oplossingen en

vergelijkingsgegevens die beschikbaar zijn. Voor de HEAD is het

belangrijk om zich te realiseren dat het meestal niet gaat om finan-

ciële oplossingen, maar om een verbeterde werkwijze op de

werkvloer en wijzigingen in het zorgaanbod.

De HEAD neemt over het algemeen niet de leiding in doelmatig-

heidoperaties, maar speelt wel een cruciale rol in het proces. De

HEAD signaleert verbeteringsmogelijkheden en ondersteunt het

proces. Afhankelijk van de positie in de organisatie en het type

project zijn de volgende rollen te definiëren: ondersteuner

van Raad van Bestuur, ondersteuner van het management en

regisseur/projectcontroller.

Change management is belangrijk voor het bereiken van een

succesvol resultaat. In het veranderingsproces zijn twee aspecten

te onderkennen, namelijk het technische aspect van veranderen

en het menselijke aspect bij veranderen.

Voor de HEAD zien wij grote uitdagingen in het bereiken van doel-

matigheid. Dicht bij het vakgebied ligt de uitdaging om de finan-

ciële ruimte te vinden voor de investeringen die nodig zijn om te

verbeteren. Accepteer een tijdelijk negatief resultaat als daarmee

op lange termijn een grote verbetering mogelijk is. De volgendeuitdaging voor de HEAD betreft het stimuleren van een bedrijfs-

matige cultuur, waarin de organisatie efficiënt omgaat met

vraaggestuurde zorg. Tot slot denkt de HEAD mee in oplossingen

en draagt deze nieuwe gezichtspunten aan omdat hij een andere

achtergrond heeft dan het zorgpersoneel.

Wij wensen u veel succes met het vergroten van doelmatigheid in

uw organisatie en hopen dat deze publicatie u ondersteuning en

inspiratie geeft.

7. Tot slot



Meer analysemethoden voor procesverbetering

In deze bijlage behandelen wij enkele analysemethoden die niet

in het hoofdrapport aan bod zijn gekomen. De vetgedrukte metho-

den in onderstaande tabel zijn behandeld in het hoofdstuk over

procesverbetering. Activity Based Costing, Logistieke analyse en

Lean production analyse worden in de volgende paragrafen meer

uitgebreid behandeld.

Activity Based Costing als diagnosemethodiek

Gezien de met het herontwerp van processen en een herbezinning

op de productportfolio samenhangende kosten, is een grondig

inzicht in de huidige kostenopbouw van producten en mogelijke

aanknopingspunten voor doelmatigheidswinst noodzakelijk.

Activity Based Costing (ABC) is hiervoor vanwege de proces- en

activiteitoriëntatie de meest ideale benadering. Met het oog op debenodigde ontwikkeltijd van een ABC-model, worden aan het eind

van deze paragraaf enkele afgeleide, minder complexe varianten

op ABC beschreven.

De beslissing tot het herontwerp van één of meerdere processen is

geen beslissing die je over één nacht ijs neemt. Het herontwerp

van een proces vergt immers, zowel ten aanzien van het eigenlijke

ontwerp als de implementatie een aanzienlijke investering in ter-

men van benodigde capaciteit en middelen. Daarnaast heeft het

herontwerp van processen vaak grote gevolgen voor de verdeling

van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. De beslissing

al dan niet over te gaan tot het herontwerp van bepaalde

processen dient daarom, onder meer financieel, degelijk onder-

bouwd te worden.

De financiële onderbouwing voor het herontwerp van processen

dient antwoord te geven op de volgende vragen:

1. Op welk(e) proces(sen) is doelmatigheidswinst te behalen?

2. Hoe groot is de mogelijke doelmatigheidswinst, hoe zeker is de

prognose en wat zijn de risico’s?

3. Wat is de omvang van de benodigde investering (in termen van

tijd en financiën) en weegt deze op tegen de verwachte

opbrengst?

Activity Based Costing (ABC) is een geavanceerde methodiek van

kostentoerekening met behulp waarvan – als gevolg van de

gekozen procesoriëntatie – de antwoorden op met name de eerste

twee vragen kunnen worden geformuleerd. In ABC worden de

kosten van een organisatie-eenheid (een instelling, locatie, sector,

afdeling) op basis van oorzakelijke verbanden (met name uren-

besteding) allereerst toegerekend aan de activiteiten van deze een-

heid. Vervolgens kunnen de kosten van een product of proces

worden berekend door de, aan de individuele activiteiten,

toegerekende kosten te clusteren op product- of procesniveau.

In tegenstelling tot grofmaziger methodieken van kostentoe-

rekening zoals de veel gebruikte kostenplaatsenmethode, biedt

Activity Based Costing daarmee inzicht in de kosten van:

• organisatie-eenheden (afhankelijk van het detailniveau van het

model afdelingen, functiegroepen, of individuele functies);

• activiteiten;

• cost objecten (producten, cliënten, kanalen, of combinaties

hiervan);

• processen.

Nadat met behulp van ABC de kosten op producten/of proces-

niveau inzichtelijk zijn gemaakt, kan een op het opsporen van

ondoelmatigheid gerichte kostenanalyse worden uitgevoerd. Een

dergelijke analyse kan gericht worden op het ontdekken van trends

in de kostenontwikkeling, het intern benchmarken van kosten

(tussen bijvoorbeeld locaties of afdelingen) of het spiegelen aaneen best practice.

Nadat de mogelijke voor herontwerp in aanmerking komende

processen zijn geïdentificeerd, biedt ABC tevens een handvat voor

het berekenen van de mogelijk te realiseren doelmatigheidswinst.

Door de fijnmazige opbouw van het kostenmodel kan in zoge-

naamde what-if analyses immers ‘gespeeld’ worden met varia-

belen. Zo kunnen scenario’s ten aanzien van bijvoorbeeld produc-

tiviteit, procesinrichting, of uitvoerende functies financieel worden

doorgerekend.

In het voorgaande is onderbouwd op welke wijze Activity Based

Costing een bijdrage kan leveren aan het realiseren van doel-

matigheidswinst. Als gevolg van de verfijndheid van een ABC-

model, vergt het bouwen van een dergelijk model echter een

significante ontwikkeltijd en inspanning van de organisatie. Indien

een instelling (nog) niet beschikt over een op ABC gebaseerd


Overzicht analyse methoden procesverbetering

Analyse over de volle

breedteSpecifieke analyse

Operationele analyse

aanpak

Toegevoegde waarde

analyse

Activity Based Costing

Cause-effect analyse

Activiteitenanalyse

Procesanalyse

Logistieke analyse

Lean Production analyse

PUC cyclus onderzoek

Analyse inkoop en uitbesteden

Infrastructuur onderzoek

Analyse van de organisatie-

structuur

Analyse externe oriëntatie

Audit van het (kwaliteits) sys-

teem

Bijlage: Analysemethoden



kostprijssysteem, zal de ontwikkeling en bouw van een ABC-model

niet altijd passen in een projectfasering. Met het oog op het belang

van een degelijke financiële onderbouwing van een procesheront-

werp, kan daarom een op de eigen instelling toegesneden variant

op een ABC-analyse ontwikkeld worden.

De principes uit ABC kunnen worden ingezet in varianten waarin

wordt geëxperimenteerd met de verfijndheid en de scope van het

kostenmodel. Als voorbereiding op het herontwerp van een proces

zouden, bijvoorbeeld op basis van een activiteitenanalyse, de

kosten van alleen het betreffende proces inzichtelijk gemaakt

kunnen worden. Indien het herontwerp van het proces alleen

betrekking heeft op de inrichting van het primair proces - en

daarmee de overheadfuncties als P&O en EAD ongemoeid laat -

kan de overheadtoerekening in eerste instantie eventueel buiten

beschouwing gelaten worden. Op deze wijze kan door een beperk-

ing van de scope (alleen het betreffende proces, in plaats van de

gehele instelling) en een grofmaziger model (alleen primair proces,in plaats van overheadfuncties), voldoende inzicht worden verkre-

gen om het herontwerp van een proces financieel te onder-

bouwen. Uiteraard verdient het aanbeveling deze grofmazige

methode verder te verfijnen, zodat in de toekomst dergelijke

analyses vanuit een bestaande basis gemaakt kunnen worden.

Overzicht specifieke analyse technieken

1. De cause-effect analyse is een veelgebruikte methode om de

diepere oorzaak van knelpunten in kaart te brengen. Vaak zijn de

symptomen zichtbaar, maar wat is nu de diepere oorzaak die

opgelost moet worden om het symptoom op te heffen?

2. In een activiteitenanalyse wordt onderzocht wie welke taken

uitvoert, hoeveel tijd daarvoor nodig is en hoe de tijdsbesteding

van medewerkers is. Dit levert informatie op om de activiteiten

beter te organiseren en het verbeterpotentieel in persoonlijke

productiviteit te bepalen.

3. Procesanalyse maakt zichtbaar hoe taken samenhangen en

welke taken verricht worden. In deze analyse wordt duidelijk hoe

activiteiten aansluiten, hoe de interactie is, welke clustering er is en

wat de ligging is van beslispunten.

4. In een logistieke analyse richten we ons vooral op het opera-

tionele besturingssysteem en kijken we naar benuttinggraad, voor-

spelbaarheid, voorraden, wachttijden, flexibiliteit, uitwisselbaarheid

van capaciteiten.

5. De lean production analyse brengt systematisch in kaart op

welke punten in de organisatie verspilling optreedt in termen van

menskracht, materiaal en ruimte.

6. Het onderzoek naar de PUC cyclus (planning uitvoering control)

geeft informatie over de kwaliteit van de managementinformatie

en de bruikbaarheid daarvan.

7. Analyse inkoopproces geeft inzicht in het pakket ingekochte

goederen, de leveranciersbasis en de levervoorwaarden.

8. Een onderzoek naar de infrastructuur geeft informatie over de

gebouwen, materieel en apparatuur in termen van geschiktheid,

betrouwbaarheid, levensduur en onderhoud.

9. Analyse van de organisatiestructuur geeft inzicht in zaken zoals

lagen in de organisatie, span of control, interne contacten

(informele structuur), taken en verantwoordelijkheden.

10. Analyse externe oriëntatie maakt zichtbaar of een organisatie

klantgericht werkt en inspeelt op externe ontwikkelingen.

11. Tenslotte kan een audit van het (kwaliteits)systeem duidelijk

maken of relevante entiteiten gedefinieerd en beschreven zijn en of

de organisatie conform deze entiteiten werkt. Het betreft onder


kosten

middeleninzet

activiteiten

cost objecten

financiële administratie

personeelsadministratie

tijdbestedingsonderzoek

tijdbestedingsonderzoek

financiële administratie

toeslagcalculatie

(1)

(2)

(3)

(5)

(4)

Kostentoerekening door middel van Activity Based Costing vindt plaats in vijf slagen:

• Kosten worden allereerst gerelateerd aan de inzet van middelen, zogenoemde resources (1). Voor een V&V-instelling kunnen dit afdelingen ofgroepen van medewerkers zijn.

• Vervolgens worden deze kosten toegewezen aan de activiteiten van de afdelingen (2). In een model van de V&V-sector wordt bijvoorbeeld hetaantal zorgminuten gehanteerd voor de toerekening van de personeelskosten aan de activiteiten van de afdeling.

• In een derde stap worden, veelal via inzichten in urenbesteding, de kosten van de activiteiten toegerekend aan de cost objecten (bijvoorbeeldproducten, cliënten) (3).

• Directe kosten (bijvoorbeeld pupilkosten) worden rechtstreeks toebedeeld aan cost objecten (4).• De kosten van overhead worden ten slotte doorbelast naar de uitvoerende afdelingen waarna ze via een opslag op de activiteiten van de

uitvoerende functies alsnog aan de cost objecten toegerekend worden (5).



meer taakbeschrijving, functiebeschrijving, productbeschrijving,

managementsysteem en beschrijven van de SLA.

Twee methoden uit de bovenstaande lijst zullen in de volgende

paragrafen uitgebreid worden behandeld, te weten de ‘logistieke

analyse’ en ‘lean production analyse’.

Logistieke analyse

De logistieke analyse heeft verwantschap met de procesanalyse. In

de logistieke analyse wordt echter meer nadruk gelegd op de inter-

actie tussen de processen zodat het geheel functioneert als een

soepel lopende logistieke keten. De logistieke optimalisatie kan ook

worden toegepast op de individuele processen. De logistiek in de

zorg kan in drie groepen worden ingedeeld:

• Patiëntlogistiek;

• Goederenlogistiek;

• Pharmalogistiek.

Aan de invoering van vraagsturing gaat een vaak logistieke analyse

vooraf. De logistieke keten moet goed op orde zijn om vraag-sturing te kunnen toepassen. De processen worden georganiseerd

vanuit de behoefte van de patiënt. In de logistieke analyse worden

bijvoorbeeld de volgende punten onderzocht:

• In welke mate is het aantal patiënten/cliënten voorspelbaar en

constant gedurende een bepaalde tijd?

• Welke resources (mensen, middelen) kunnen worden verdeeld

over verschillende processen?

• Kunnen alle stappen in de behandeling van een patiënt in één

keer gepland worden, of hangt de volgende stap af van de

resultaten van de voorgaande stap?

• Hoe groot is de flexibiliteit in de personeelscapaciteit en

middelen?

• Kan naar behoefte gebruik gemaakt worden van externe

capaciteiten?

• Hoe lang is de berekende wachttijd voor een patiënt?

• Welke afspraken over locatie en hoogte van inkoopvoorraden

geven de laagste kosten?

Hieronder een logistiek schema van een ziekenhuis. Deze schema-

techniek wordt gebruikt om de logistieke sturing inzichtelijk te

maken. Ook voor andere zorginstellingen, zoals in de care, kunnen

dergelijke schema’s worden opgesteld. In dit voorbeeld staan in deonderste balk de operationele processen die een patiënt doorloopt.

De patiënt kan op verschillende manieren het proces in- en uit-

gaan. Het besturende proces zorgt er voor dat het operationele


Besturend proces

poli/afsprakenplanning

beddenhuisplanning

OKplanning

Intake/ diagnose/ inplannen

wachtrij

Behandeling

wachtrij

Verpleging

patiënt

eindebehandeling

klacht

patiënt

spoedeisend

patiënt

einde behandeling ofnaar ander ziekenhuis

naar anderziekenhuis

stuurinstrumentenprestatie-

indicatoren

Figuur 24 Logistieke analyse

Onnodigtransport

Wachttijd

Over-

capaciteit

Onnodigeprocestijd

Fouten

Hogevoorraad

• lay out locaties en gebouwen• routering van cliënten, personeel, goederen

• personeel wacht op elkaar• slechte aansluiting van activiteiten• wachtlijsten

• (tijdelijke) leegstand faciliteiten• (tijdelijke) leegloop personeel

• onzekerheid in aanbod• weinig afstemming met andere instellingen

• extra tijd door onvoldoende voorbereiding• overbodige handelingen• extra tijd door tekort training/ervaring• vrijblijvendheid nakomen afspraken

• handeling 2e keer uitvoeren• oplossen klachten en problemen• onzekerheid voor volgende afdelingen

• voorraad op verschillende plaatsen• extra ruimtebeslag• kapitaalkosten voorraad• veroudering/houdbaarheidsdatum

Figuur 25 Lean efficiency



proces goed verloopt. In dit voorbeeld zijn drie planningen in het

besturende proces die bovendien onderling afhankelijk van elkaar

zijn. Het besturend proces geeft instructies aan het operationele

proces door middel van stuurinstrumenten. De planning wordt

aangepast op basis van statusmeldingen (korte termijn) en

prestatie-indicatoren (lange termijn).

Lean efficiency analyse

Lean Production is een aanpak die enkele decennia terug

ontwikkeld is door een Japanse autoproducent. Uitgangspunt

van lean is dat er een goed proces ontstaat als alle vormen van

verspilling worden opgespoord en opgeheven. De principes van

lean production zijn ook toepasbaar in de zorg. De verspilling in

een proces heeft vele verschijningsvormen, te weten: onnodige

verplaatsing, tijdverlies, materiaalverlies, onbenutte capaciteit en

fouten. In het onderstaande overzicht is aangegeven welke

verspilling vaak voorkomt in de zorg. De lean methode wordt inde praktijk toegepast in workshops waarin direct betrokkenen hun

werk systematisch op de lean aspecten controleren. De lean

methode geeft ook vele praktische oplossingen om verspilling te

reduceren. Deze informatie is nuttig bij het (her-)ontwerpen van

de processen.



Aken, J.E. van, Strategievorming en organisatiestructurering, Organisatiekunde vanuit

ontwerpperspectief. Kluwer Bedrijfswetenschappen, Deventer, 1994.

Anthony, R.N., J. Dearden en N.M. Bedfort, Management Control Systems. Richard Irwin, Inc. 1989.

Beek, Th.A. van en F.P.D. van Bel, Financieel management: een inleiding in de financiële besturing van

de onderneming. Stenfert Kroese, 1988.

Bruin, D.J. de, De kunst van het implementeren, Slagvaardig veranderen in publieke organisaties.

Koninklijke Van Gorcum Assen, 2003.

Groot, T.L.C.M en J.H.R. van der Poel, Financieel management van Non Profit Organisaties.

Wolters-Noordhoff, 1993.

Have, S. ten en W.D. ten Have en A.P.M. Bour, Organisatiebesturing, koers uitzetten en koers houden.

Elsevier, 1998.

Huber, G.P. en W.H. Glick, Organizational change and redesign: ideas and insights for improving per-

formance. Oxford University Press, 1993.

Lapré, R., en F. Rutten en E. Schut, Algemene economie van de gezondheidszorg. Elsevier/ de

Tijdstroom, 1999.

Merchant, A. K. Modern Management Control Systems. Prentice- Hall Inc. 1998.

Reitsma, E. en Empel, F. van, Wegen naar verandering, Een praktische handleiding voor het tot stand

brengen van veranderingen in organisaties. Academic Services Den Haag, 2004.

Robbins, S.P. Organizational behavior: concepts, controversies and applications. Prentice-Hall

international, 1987, 5e druk (1991).

Swieringa, J. en A.F.M. Wierdsma, Op weg naar een lerende organisatie. Wolters Noordhof, 1990.

Het kan écht: beter zorg voor minder geld, Sneller Beter – De logistiek in de zorg,

Eindrapportage TPG, 2004.

Geraadpleegde literatuur



Stuurgroep:

Dagelijks bestuur vereniging HEAD:

• G.H.A.M. van Berlo

• H.G. Bonté

• Mw. M. Zoetman-Kiers

Deloitte:

• M.A.M. Bekkers

• E. Sinnema

Klankbordgroep vereniging HEAD:

• M.J.G. Grim

• H.C.J. van den Hoven

• M. Melenhorst• W. Visser

• J. de Vries

Geïnterviewden:

• W. Broersen

• L. Dalebout

• M.J.G. Grim

• H.C.J. van den Hoven

• A.I. Klaver

• G. Kottier

• C.W. Luursema

• M. Melenhorst

• B.H.J. Mols

• W. Visser

• J. de Vries

Werkgroep Deloitte:

• Mw. J.J. Bakker

• J. Hertong

• M.M.J.M. Pelt

• P.M.A. Princen

• Mw. E.W. Reitsma

• Mw. M. Tuinstra

Participanten in het onderzoek

Rapport Doelmatigheid in de Zorg

Documents

Transcript of Rapport Doelmatigheid in de Zorg