Protonpompremmer bij clopidogrel: omeprazol of pantoprazol? · een andere uitkomst dan die uit het...
2
cats 60(4) april 2017 197 huisarts & wetenschap Erasmus MC, afdeling huisartsgeneeskunde, Rotterdam: J.J.P. Geuze, huisarts-in-opleiding; dr. J.B.M. Rijkels-Otters, docent wetenschap Huisartsgeneeskunde • Correspondentie: [email protected] CATS, critically appraised topics, proberen een evidence-based antwoord op een praktijkvraag te krijgen. De coördinatie van deze rubriek is in handen van Marianne Dees en Annet Sollie • Corres- pondentie: [email protected]. Judith Geuze, Hanneke Rijkels-Otters review bevatte alle onderzoeken van Sherwood, maar includeerde ook on- derzoeken met een kortere follow- upduur. Er zijn geen relevante RCT’s na onze zoektocht verschenen. Bespreking De systematische reviews hebben gekeken naar de risico’s van individuele protonpompremmers in klinische onderzoeken en vonden een andere uitkomst dan die uit het NHG-Standpunt. Sherwood vond een verhoogd risico voor enkel panto- prazol, waar Kwok een verhoogd ri- sico vond voor zowel pantoprazol als omeprazol in combinatie met clopi- dogrel. Het onderzoek van Kwok toonde daarnaast aan dat het gebruik van een protonpompremmer bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico maar zonder clopidogrel ook een verhoogd risico geeft. Dit wijst erop dat er mogelijk een ander werkingsmechanisme aan ten grondslag ligt dan de in- teractie tussen clopidogrel en omeprazol. Een beperking van de onderzoeken is de grote klinische heterogeniteit, die mo- gelijk veroorzaakt wordt door verschillen in patiëntpopulatie en definitie van cardiovasculaire eindpunten en daarnaast de grote statistische heterogeniteit. Verder is een van de au- teurs van het onderzoek van Sherwood gesponsord door As- trazeneca (omeprazol), met mogelijk invloed op de resultaten. Conclusie De resultaten van de twee gevonden systematische reviews verschillen van elkaar, waarbij de studie van Sher- wood een verhoogd cardiovasculair risico vindt voor panto- prazol in combinatie met clopidogrel en het onderzoek van Kwok een verhoogd risico voor alle protonpompremmers. Ook zonder clopidogrel verhoogden protonpompremmers het car- diovasculair risico in deze review. Door deze verschillende uitkomsten en een grote heterogeniteit van de onderzoeken is het niet gerechtvaardigd harde conclusies te trekken over een individuele protonpompremmer. Betekenis Op basis van de huidige literatuur kan er geen voorkeur worden uitgesproken voor een specifieke proton- pompremmer en zou het NHG-Standpunt heroverwogen moe- ten worden. ▪ Literatuur 1 Geijer RMM, Verduijn MM. NHG-Standpunt Interactie clopidogrel en pro- tonpompremmer. Utrecht: NHG, 2010. https://www.nhg.org/standpun- ten/interactie-clopidogrel-en-protonpompremmer. De rest van de literatuur staat bij dit artikel op www.henw.org. Vraagstelling De combinatie clopidogrel en (es)omeprazol geeft volgens het NHG-Standpunt een verhoogd risico op cardiovas- culaire complicaties, waardoor patiënten worden overgezet op pantoprazol. Het standpunt uit 2010 is gebaseerd op far- macologische onderzoeken, omdat klinische onderzoeken wisselende resultaten lieten zien. (Es)omeprazol remt het CYP2C19-enzym, dat clopidogrel in zijn actieve metaboliet omzet, waardoor de plasmaspiegel van clopidogrel halveert en de remmende werking op plaatjesaggregatie met 30% ver- mindert. 1 Bij pantoprazol zou deze interactie niet optreden. Is er een verschil in cardiovasculair risico tussen omeprazol en pantoprazol in combinatie met clopidogrel? Zoekstructuur We doorzochten op 30 juni 2016 PubMed met de zoektermen: (‘Proton Pump Inhibitors’[Mesh] OR proton pump inhibitor* [tiab] OR omeprazole [Mesh] OR omeprazole* [tiab] OR pantoprazole [Supplementary Concept] OR pantoprazole* [tiab]) AND (‘clopidogrel’ [Supplementary Concept] OR clopido- grel [tiab]) AND (cardiovascular outcome* [tiab] OR cardiovas- cular effect* [tiab] OR cardiovascular event* [tiab]). Resultaten Uit 126 artikelen selecteerden we twee relevante systematische reviews van Sherwood en Kwok, waarin spe- cifiek naar het cardiovasculair risico van individuele pro- tonpompremmers is gekeken. De review van Sherwood et al. includeerde vijf cohortonderzoeken en een post-hoc-analyse van een RCT, waarbij gekeken is naar het cardiovasculaire risico bij gelijktijdig gebruik van clopidogrel en individuele protonpompremmers bij patiënten na myocardinfarct, met een follow-up van een jaar. 2 De kwaliteit van vijf onderzoe- ken was goed, één was van middelmatige kwaliteit. De meta- analyse van de resultaten toonde een niet-verhoogde hazard ratio, 1,16 (95%-BI 0,93 tot 1,44) voor omeprazol en een signifi- cant verhoogde hazard ratio voor pantoprazol, 1,38 (95%-BI 1,12 tot 1,70). Er bestond een grote statistische heterogeniteit. Het artikel concludeert dat de combinatie clopidogrel met ome- prazol geen verhoogd risico geeft op cardiovasculaire events, maar met pantoprazol wel. Daarentegen vonden Kwok et al. (2013) in een systematische review over gelijktijdig clopidogrel en PPI-gebruik een significant verhoogd cardiovasculair ri- sico bij het gebruik van clopidogrel en protonpompremmers, zonder verschil tussen de individuele protonpompremmers omeprazol (OR 1,24; 95%-BI 1,07 tot 1,43) en pantoprazol (OR 1,41; 95%-BI 1,21 tot 1,64). Verder vond dit onderzoek een ver- hoogd cardiovasculair risico bij het gebruik van protonpomp- remmers zonder clopidogrel. Kwok et al. includeerden twee RCT’s en 21 observationele onderzoeken, met een sterk wis- selende follow-upduur.³ De kwaliteit hiervan varieerde. Deze Protonpompremmer bij clopidogrel: omeprazol of pantoprazol?
Transcript of Protonpompremmer bij clopidogrel: omeprazol of pantoprazol? · een andere uitkomst dan die uit het...
cat
s
60(4) apr il 2017 197huis art s & we tensch ap
Erasmus MC, afdeling huisartsgeneeskunde, Rotterdam: J.J.P. Geuze, huisarts-in-opleiding; dr. J.B.M. Rijkels-Otters, docent wetenschap Huisartsgeneeskunde • Correspondentie: [email protected]
CATS, critically appraised topics, proberen een evidence-based antwoord op een praktijkvraag te krijgen. De coördinatie van deze rubriek is in handen van Marianne Dees en Annet Sollie • Corres-pondentie: [email protected].
Judith Geuze, Hanneke Rijkels-Otters
review bevatte alle onderzoeken van Sherwood, maar includeerde ook on-derzoeken met een kortere follow-upduur. Er zijn geen relevante RCT’s na onze zoektocht verschenen.Bespreking De systematische reviews hebben gekeken naar de risico’s van individuele protonpompremmers in klinische onderzoeken en vonden een andere uitkomst dan die uit het NHG-Standpunt. Sherwood vond een verhoogd risico voor enkel panto-prazol, waar Kwok een verhoogd ri-sico vond voor zowel pantoprazol als omeprazol in combinatie met clopi-dogrel. Het onderzoek van Kwok toonde daarnaast aan dat het gebruik van een protonpompremmer bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico maar zonder clopidogrel ook een verhoogd risico geeft. Dit wijst erop dat er mogelijk een ander werkingsmechanisme aan ten grondslag ligt dan de in-teractie tussen clopidogrel en omeprazol. Een beperking van de onderzoeken is de grote klinische heterogeniteit, die mo-gelijk veroorzaakt wordt door verschillen in patiëntpopulatie en definitie van cardiovasculaire eindpunten en daarnaast de grote statistische heterogeniteit. Verder is een van de au-teurs van het onderzoek van Sherwood gesponsord door As-trazeneca (omeprazol), met mogelijk invloed op de resultaten.Conclusie De resultaten van de twee gevonden systematische reviews verschillen van elkaar, waarbij de studie van Sher-wood een verhoogd cardiovasculair risico vindt voor panto-prazol in combinatie met clopidogrel en het onderzoek van Kwok een verhoogd risico voor alle protonpompremmers. Ook zonder clopidogrel verhoogden protonpompremmers het car-diovasculair risico in deze review. Door deze verschillende uitkomsten en een grote heterogeniteit van de onderzoeken is het niet gerechtvaardigd harde conclusies te trekken over een individuele protonpompremmer.
Betekenis Op basis van de huidige literatuur kan er geen voorkeur worden uitgesproken voor een specifieke proton-pompremmer en zou het NHG-Standpunt heroverwogen moe-ten worden. ▪
Literatuur1 Geijer RMM, Verduijn MM. NHG-Standpunt Interactie clopidogrel en pro-
tonpompremmer. Utrecht: NHG, 2010. https://www.nhg.org/standpun-ten/interactie-clopidogrel-en-protonpompremmer.
De rest van de literatuur staat bij dit artikel op www.henw.org.
Vraagstelling De combinatie clopidogrel en (es)omeprazol geeft volgens het NHG-Standpunt een verhoogd risico op cardiovas-culaire complicaties, waardoor patiënten worden overgezet op pantoprazol. Het standpunt uit 2010 is gebaseerd op far-macologische onderzoeken, omdat klinische onderzoeken wisselende resultaten lieten zien. (Es)omeprazol remt het CYP2C19-enzym, dat clopidogrel in zijn actieve metaboliet omzet, waardoor de plasmaspiegel van clopidogrel halveert en de remmende werking op plaatjesaggregatie met 30% ver-mindert.1 Bij pantoprazol zou deze interactie niet optreden. Is er een verschil in cardiovasculair risico tussen omeprazol en pantoprazol in combinatie met clopidogrel?Zoekstructuur We doorzochten op 30 juni 2016 PubMed met de zoektermen: (‘Proton Pump Inhibitors’[Mesh] OR proton pump inhibitor* [tiab] OR omeprazole [Mesh] OR omeprazole* [tiab] OR pantoprazole [Supplementary Concept] OR pantoprazole* [tiab]) AND (‘clopidogrel’ [Supplementary Concept] OR clopido-grel [tiab]) AND (cardiovascular outcome* [tiab] OR cardiovas-cular effect* [tiab] OR cardiovascular event* [tiab]). Resultaten Uit 126 artikelen selecteerden we twee relevante systematische reviews van Sherwood en Kwok, waarin spe-cifiek naar het cardiovasculair risico van individuele pro-tonpompremmers is gekeken. De review van Sherwood et al. includeerde vijf cohortonderzoeken en een post-hoc-analyse van een RCT, waarbij gekeken is naar het cardiovasculaire risico bij gelijktijdig gebruik van clopidogrel en individuele protonpompremmers bij patiënten na myocardinfarct, met een follow-up van een jaar.2 De kwaliteit van vijf onderzoe-ken was goed, één was van middelmatige kwaliteit. De meta-analyse van de resultaten toonde een niet-verhoogde hazard ratio, 1,16 (95%-BI 0,93 tot 1,44) voor omeprazol en een signifi-cant verhoogde hazard ratio voor pantoprazol, 1,38 (95%-BI 1,12 tot 1,70). Er bestond een grote statistische heterogeniteit. Het artikel concludeert dat de combinatie clopidogrel met ome-prazol geen verhoogd risico geeft op cardiovasculaire events, maar met pantoprazol wel. Daarentegen vonden Kwok et al. (2013) in een systematische review over gelijktijdig clopidogrel en PPI-gebruik een significant verhoogd cardiovasculair ri-sico bij het gebruik van clopidogrel en protonpompremmers, zonder verschil tussen de individuele protonpompremmers omeprazol (OR 1,24; 95%-BI 1,07 tot 1,43) en pantoprazol (OR 1,41; 95%-BI 1,21 tot 1,64). Verder vond dit onderzoek een ver-hoogd cardiovasculair risico bij het gebruik van protonpomp-remmers zonder clopidogrel. Kwok et al. includeerden twee RCT’s en 21 observationele onderzoeken, met een sterk wis-selende follow-upduur.³ De kwaliteit hiervan varieerde. Deze
Protonpompremmer bij clopidogrel: omeprazol of pantoprazol?
cat
s
hu is art s & we tensch ap 60(4) apr il 2017
Literatuur1 Geijer RMM, Verduijn MM. NHG-Standpunt Interactie clopidogrel en pro-
tonpompremmer. Utrecht: NHG, 2010. https://www.nhg.org/standpun-ten/interactie-clopidogrel-en-protonpompremmer.
2 Sherwood MW, Melloni C, Jones WS, Washam JB, Hasselblad V, Dolor RJ. Individual proton pump inhibitors and outcomes in patients with coro-nary artery disease on dual antiplatelet therapy: A systematic review. J Am Heart Assoc 2015;4(11):e002245. Doi:10.1161/JAHA.115.002245.
3 Kwok CS, Jeevanantham V, Dawn B, Loke YK. No consistent evidence of dif-ferential cardiovascular risk amongst proton-pump inhibitors when used with clopidogrel: meta-analysis. Int J Cardiol 2013;167(3):965-74.
