Presentatie Lex Burdorf

1

Van ideologie naar bewijskracht: Wat zijn de resultaten van onderzoek naar effectiviteit van preventieve maatregelen?

Prof Lex Burdorf afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg

Erasmus MC Rotterdam

Overzicht van onderwijs

1. Hoe belangrijk is een bepaalde oorzaak ?

* maten van attributie en evaluatie van bijdrage

2. Rose’s paradigma: wat kunnen we er van leren

* toepassing van maten van attributie

3. Successen van universele en selectieve interventies

4. Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen: - hart- en vaatziekten - obesitas onder jongeren - stress op het werk

1. Hoe belangrijk is een bepaalde oorzaak?

Voorbeeld van Doll & hill, BMJ 1964

Proportion Lung cancer mortality Myocardial infarction of the mortality population Rate Risk Rate Risk (p) (R) (RR) (R) (RR)

non-smokers 0.29 0.07 1.00 3.61 1.00 smokers 0.71 1.30 18.57 4.86 1.35

1-14 cig./day 0.24 0.57 8.14 4.65 1.29 15-24 cig./day 0.31 1.39 19.86 4.57 1.27 25+ cig./day 0.16 2.27 32.43 5.16 1.43

all 1.00 0.94 na 4.50 na

Rate: cases per 1,000 person-years

Rate verschil: Rate rokers - rate niet-rokers R1 – R0 = 1.30 – 0.07 = 1.23

Attributieve fractie: Proportie onder rokers dat is toe te schrijven aan roken AF = R1 – R0 = 1.23 / 1.30 = 0.95

R1

Populatie attributieve fractie: Proportie personen met longkanker dat is toe te schrijven aan roken PAF = R – R0 = 0.94 – 0.07 = 0.93

R 0.94


2

Samenvatting van maten van attributie

Lung cancer Myocardial infarction

Rate difference 1.23 1.25

Attributable fraction 0.95 0.26

Pop. Attributable fraction 0.93 0.20


Attributieve fractie: Proportie onder rokers dat is toe te schrijven aan roken AF = R1 – R0 = RR1 - 1

R1 RR1

⇒ etiologische maat

Populatie attributieve fractie: Proportie personen met longkanker dat is toe te schrijven aan roken PAF = R – R0 = p1 * (RR1 - 1) R p1 * (RR1 – 1) + 1

⇒ “public health” maat


Nawrot et al. Lancet 2011;377:732-40

PAFs voor acute oorzaken van myocardinfarct

Wat zijn de gevolgen voor preventiebeleid ?

2. Rose’s paradigma: wat kunnen we er van leren?

Population interventions or individual interventions?

G. Rose Oxford University Press, 1992

3

Rose G. Sick individuals and sick populations.

Int J Epidemiol 1985;14:32-8.

2. Rose’s paradigma: wat kunnen we er van leren? 2. Rose’s paradigma: wat kunnen we er van leren?

Voorbeeld gebaseerd op G. Rose

Serum personen RR AF cholesterol met verhoogd

risico

4.0 – 4.5 40 1.39 0.28 4.5 – 5.0 80 1.67 0.40 5.0 – 5.5 170 2.00 0.50 5.5 – 6.0 220 2.44 0.59 6.0 – 6.5 190 3.00 0.67 6.5 – 7.0 130 3.67 0.73 7.0 – 7.5 90 4.44 0.77 7.5 – 8.0 80 5.56 0.82


Voorbeeld gebaseerd op G. Rose

Serum personen RR AF proportie personen cholesterol met verhoogd door cholesterol

risico

4.0 – 4.5 40 1.39 0.28 11.2 4.5 – 5.0 80 1.67 0.40 32.1 5.0 – 5.5 170 2.00 0.50 85.0 5.5 – 6.0 220 2.44 0.59 129.8 6.0 – 6.5 190 3.00 0.67 126.7 6.5 – 7.0 130 3.67 0.73 94.6 7.0 – 7.5 90 4.44 0.77 69.7 7.5 – 8.0 80 5.56 0.82 65.6


4

Attributieve fractie en populatie attributieve fractie zijn belangrijke maten

Populatie attributieve fractie is bij uitstek een maat voor de publieke gezondheid

De afweging universele preventie versus selectieve preventie is het klassieke paradigma van Rose

Indien veel personen met een kleine risico meer bijdragen aan de ziektelast in de populatie dan weinig personen met een hoog risico, dan ligt universele preventie meer voor de hand.

Tussenstand 1 3. Successen universele en selectieve interventies

22 successen in Nederland

Het stille succes van preventie:

1. Het succes is vaak onzichtbaar

2. Primaire preventie heeft geen belangengroepen en wordt niet bedongen door tevreden ‘patiënten’

3. Primaire preventie moet aantoonbare bijdrage bewijzen

3. Successen universele en selectieve interventies

January 20, 2007 Readers of the British Medical Journal

voted for improved sewage disposal and clean water supply systems as the most important medical milestone since 1840

5


Zwangerschap en jeugdzorg (7 / 22)

Universele interventies: - Preventie van wiegendood - Vaccinatie tegen kinderziekten - Preventie tandbederf

Selectieve interventies: - Preventie van rhesus-ziekte (bij Rh(D)-negatieve moeders - Neonatale screening (hielprik) - Screening in jeugdgezondheidszorg - Screening op Down syndrome

Kinderarts Prof Dr G.A. de Jonge – afschaffen van buikligging

Preventie van wiegendood (U)

Preventie van tandbederf (U)

Kalsbeek et al 2003

Invloed van fluoridehoudende tandpasta ?

Preventie van rhesusziekte (S)

6


Ongevalsletsel (5 / 22)

Universele interventies: - Veiligheid van auto-inzittenden - Veiligheid van overige verkeersdeelnemers - Preventie van verdrinking - Preventie van brandwonden - Preventie van vergiftiging

Selectieve interventies: - geen

Traffic safety for cars

Traffic safety for other users

Prevention of drowning

Prevention of burns

Prevention of accidental poisoning

Verkeersveiligheid (U)

Veiligheidsgordel

Air bag

Kreukelzone in auto

Rotonde


Leefwijzen (3 / 22)

Universele interventies: - Verwijdering van transvetzuren uit voeding - Bestrijding van tabaksgebruik

Selectieve interventies: - Preventie van aids

7

Oomen, Lancet 2001

Verwijdering van transvetzuren uit voeding (U) Bestrijding van tabaksgebruik (U)


Preventieve medische interventies (5 / 22)

Universele interventies: - geen

Selectieve interventies: - Opsporing en behandeling van hoge bloeddruk - Verlaging cholesterol met statines - bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker - bevolkingsonderzoek naar borstkanker - vaccinatie tegen influenza

Vaccinatie tegen influenza

8

Screening op borstkanker in Nederland

breast cancer mortality increases yearly by 0.3

breast cancer mortality decreases yearly by 1.7

BK-sterfte voor/na start borstkankerscreening in gemeenten

Successen van preventie – secundaire analyse

* excl. caries en influenza

Successen van preventie – secundaire analyse Successen van preventie – secundaire analyse

9

* excl. caries and influenza

Successen van preventie – secundaire analyse

Veel van de successen van preventie zijn niet goed gedocumenteerd

Bijdrage aan volksgezondheid (sterfte) 1970-2010: - gedragsfactoren (roken, voeding) - primaire preventie >> secundaire preventie - universele preventie >> selectieve preventie

Geldt dat ook voor de komende 40 jaar ?

Tussenstand 2

Theoretisch maximale gezondheidswinst door eliminatie van een risicofactor: ⇒ populatie attributieve fractie

Maximale gezondheidswinst op basis van bewezen interventies: ⇒ potentiële impact fractie

4. Evaluatie en drie hedendaagse uitdagingen

Populatie attributieve fractie: Proportie personen met longkanker dat is toe te schrijven aan roken

PAF = p * (RR – 1)

p * (RR-1) + 1

- proportie rokers = 35% - RR = 20

PAF = p * (RR – 1) = { 0,35 * (20-1) } = 0.87

p * (RR-1) + 1 { 0,35 * (20-1) + 1}

Interventies op rookgedrag

10

Potentiële impact fractie: Proportie personen met longkanker in de bevolking dat kan worden vermeden door reductie in prevalentie van rokers

PIF = (po - pp ) * (RR – 1) = Σ (po - pp ) * RR

po * (RR-1) + 1 Σ po * RR

- proportie rokers = 35% - RR = 20 - reductie in proportie rokers van 35% naar 30%

PIF = (0.35 - 0.30) * (20-1) = 0.12

0.35 * (20-1) + 1


Universele preventie (1 en 2) vs selectieve preventie (3)

Optie 1: hogere belasting op sigaretten - 20% stijging in prijs zal prevalentie van rokers met 5% doen dalen (van Baal et al 2005)

Optie 2: rookvrije werkplekken - prevalentie daalt met 3.8% (Fichtenberg 2002)

Optie 3: minimale interventie strategie door huisarts - 7.9% van rokers stopt (Feenstra 2005)

NB: uitgedrukt in % punten


Interventie Effect op rokers PIF

Hogere belasting - 5.0% 0.08

Rookvrije werkplek - 3.8% 0.06

MIS - 7.9% 0.13

Preferentie:

Hogere belasting 2

Rookvrije werkplek 3

MIS 1


Interventie PIF Population PIF-bereik

bereik

Hogere belasting 0.08 100% 0.08

Rookvrije werkplek 0.06 50% 0.03

MIS 0.13 20% 0.026

Preferentie: 100% bereik haalbaarheid – bereik

Hogere belasting 2 1

Rookvrije werkplek 3 2

MIS 1 3


11

De populatie attributieve fractie (PAF) geeft theoretisch maximale winst in gezondheid

De potentiële impact fractie (PIF) geeft maximale gezondheidswinst op basis van bewezen interventies

De effecten van een interventie worden bepaald door: - effectiviteit - bereik & deelname

Universele interventies met lagere effectiviteit zijn soms te verkiezen boven selectieve interventies met hogere effectiviteit omdat universele interventies veel hoger bereik en deelname hebben.

Tussenstand 3

Drie hedendaagse uitdagingen:

- hart- en vaatziekten

- obesitas onder jongeren

- stress op het werk

Informatie over bewijskracht voor universele versus selectieve preventie op deze drie onderwerpen


Hart- en vaatziekten

Universele preventie Selectieve preventie vervanging transvetzuren, Statines meer groenten, minder zout Taylor et al. Cochrane Rev 2013

Puska Ann Nutr Metab 2009


Obesitas onder jongeren Universele preventie Selectieve/geïndiceerde preventie Preventie van overgewicht Aanpak van kinderen met overgewicht Waters et al. Cochrane Rev 2011 Luttikhuis et al. Cochrane Rev 2009


Doak et al Obes Rev 2006

12

Stress op het werk

Universele preventie Selectieve preventie Werkorganisatie gericht Personen met symptomen Marine et al. Cochrane Rev 2009 Marine et al. Cochrane Rev 2009


Drie hedendaagse uitdagingen:

- hart- en vaatziekten

- obesitas onder jongeren

- stress op het werk

Opdracht: - Bedenk argumenten voor keuze universele vs selectieve aanpak - Hoe zwaar wegen de argumenten ? - Wat bepaalt uw uiteindelijke keuze ?


Presentatie Lex Burdorf

Documents

Transcript of Presentatie Lex Burdorf