PPRREECCAARRIITTEE

PPAAUUVVRREETTEE

SSAANNTTEE :

De l’organisation régionale à la prise en charge de terrain

Intervention de Christophe GUINCHE, responsable du pôle Logement Hébergement et représentant titulaire FNARS à l’Agence Régionale de Santé Bretagne : Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie (CRSA) / commission de sélection d’appel à projet / Animateur de la commission santé FNARS Région Bretagne. Intervention de Valérie BOCQUEHO, responsable du Pôle Accueil Ecoute et Veille Sociale qui gère un Point Accueil Santé sur Saint-Brieuc.

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11.. LLAA CCRREEAATTIIOONN EETT MMIISSSSIIOONNSS DDEE LL’’AARRSS EETT LLEESS CCOOMMPPEETTEENNCCEESS AAUUPPAARRAAVVAANNTT RRAATTTTAACCHHEEEESS

AAUUXX DDRRAASSSS EETT AAUUXX DDDDAASSSS

1.1 Création des ARS

Issues de la Révision Générale des Politiques Publiques, lancée en juillet 2007 et inscrites dans la loi Hôpital Patients Santé Territoires (HPST) de juillet 2009, les Agences Régionales de Santé (ARS) ont été créées, par décret du 31 mars 2010, le 01 avril 2010. Sur le plan juridique, les ARS sont régies par le titre 3 du livre 4 du code de la Santé Publique.

• RGPP (Révision Générale des Politiques Publiques): Modernisation, pilotage, performance. 374 mesures touchant tous les domaines de l’action publique (logement, santé, retraites, justice, solidarité, emploi, réforme des ministères). Ex : Diminution du nombre de fonctionnaires, au niveau médico-social : diminution des budgets, comptes administratifs, des associations gestionnaires plus de financement par service, CPOM, favoriser les GCSMS (Groupement Coordination Sociaux et Médico-Sociaux)…

• HPST : Ambition de réorganiser et de moderniser l’ensemble de notre système de santé. Rapport P.RITTER de janvier 2008 sur la création des ARS qui pose la nécessité d’un pilotage « unifié » du système territorial de santé.

• ARS : « Pilier » de la réforme du système de santé pour mieux répondre aux besoins de la population et accroître l’efficacité du système.

1.2. De la disparition de la DRASS et de la DDASS au profit de la DRJSCS (Direction

Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale) et de la DDCS

(Direction Départementale de la Cohésion Sociale)

Cette modification s’inscrit dans un mouvement d’ensemble (RGPP) au sein duquel l’on rebaptise ou baptise les administrations. Avant la mise en place des ARS et sous l’autorité du Préfet de région et du Préfet de département, la DRASS et la DDASS assuraient dans le domaine sanitaire, social et médico-social la mise en œuvre des politiques nationales, la définition et l’animation des actions régionales et départementales. En matière sanitaire, cette autorité était partagée, pour les questions hospitalières, depuis la mise en place de l’Agence Régionale Hospitalière (créée en septembre 1996). Ainsi, la DRASS et la DDASS, services déconcentrés des ministères chargés de la Santé, de l’action Sociale et de la protection Sociale, intervenaient dans ce cadre sous l'autorité du directeur de l’ARH. La DRASS était principalement chargée de l’observation et de l’analyse des besoins sociaux, de la planification et la programmation et de l’allocation des ressources affectées aux dépenses sanitaires et médico-sociales hormis les compétences transférées à l’ARH. Les missions de la DDASS consistaient en la mise en œuvre des politiques d'intégration, d'insertion et de solidarité, les actions de promotion et de prévention en matière de santé publique, la tutelle et le

1. La création et les missions de l’Agence Régionale de Santé (ARS) et la reprise de missions auparavant rattachées aux Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) et aux Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS). 2. Une présentation succincte du Programme Régional de Santé (PRS) en apportant une lecture plus spécifique sur l’axe « santé précarité » par le biais du Programme Régional pour l’Accès à la Prévention aux Soins des personnes les plus démunies (PRAPS).

Intervention

Christophe GUINCHE

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contrôle des établissements sanitaires et médico-sociaux (par délégation des ARH), l'animation des acteurs locaux. En janvier 2010, la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (DRJSCS) et les Directions Départementales de la Cohésion Sociale (DDCS) ont remplacé les DRASS et les DDASS. Le niveau régional est le niveau de pilotage des politiques publiques de l’Etat sur le territoire, le niveau départemental est chargé de la mise en œuvre de ces politiques.

• DRJSCS : Placée sous l’autorité du Préfet de région, elle intervient dans trois grands domaines 1. Politiques sportives. 2. Politiques de la jeunesse, de la vie associative et de l’éducation populaire. 3. Politiques sociales.

• DDCS : Placée sous l’autorité du Préfet de département, elle met en œuvre ou contribue à l'insertion et à la lutte contre les exclusions, à la ville, à la jeunesse et à la vie associative, aux sports et à l’animation, aux droits des femmes et à l'égalité.

1.3. L’ARS garante de toute la chaîne sanitaire en Bretagne

Les ARS ont aujourd’hui repris les missions des Agences Régionales Hospitalières (ARH), des DRASS et des DDASS, mais aussi des Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie (Urcam), des Groupements Régionaux de Santé Publique (GRSP), des missions régionales de santé, ainsi que du pôle sanitaire des Caisses Régionales d'Assurance Maladie. L’ARS devient la garante de toute la chaîne sanitaire pour la région et intègre dans ce mouvement d’ensemble le secteur médico-social. 8 territoires ont été définis par l’ARS pour la région Bretagne comme étant les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d'équipement des établissements de santé, de prise en charge et d'accompagnement médico-social ainsi que pour l'accès aux soins de premier recours : Carte ARS :

1.4. Missions des ARS

Les missions et compétences de l’ARS sont définies à l’article L1431-1 et L1431-2 du code de la Santé Publique. L’ARS a pour mission de mettre en œuvre la politique de santé publique nationale au niveau de la région. Elle est compétente sur le champ de la santé dans sa globalité, de la prévention, aux soins, à l’accompagnement médico-social :

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� Organisation de la veille sanitaire, de l’observation de la santé dans la région, du recueil et du traitement des signalements sanitaires en s’appuyant sur l’Observatoire Régional de la Santé,

� Contribution à l’organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la gestion des situations de crise sanitaire dans le respect des attributions de l’Etat territorialement compétent,

� Etablissement d’un programme annuel de contrôle du respect des règles d’hygiène (analyses et vérifications prévues dans le programme) et procède aux inspections nécessaires,

� Définition et financement des actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d’autonomie. Evaluation de ces actions,

� Régulation, orientation et organisation en lien avec les professionnels de santé de l’offre de services de santé pour répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux et garantir l’efficacité du système de santé.

A ce titre et au regard des populations que nous accueillons sur nos dispositifs, l’ARS veille, entre autre, à « assurer l'accès aux soins de santé et aux services psychosociaux des personnes en

situation de précarité ou d'exclusion ». A noter également que la loi HPST a rénovée la procédure d’autorisation de création, extension, et transformation des services sociaux et médico-sociaux en introduisant une nouvelle procédure d’appels à projets. L’Agence Régionale de Santé (ARS) Bretagne met en œuvre la politique régionale de santé, en coordination avec les partenaires et en tenant compte des spécificités de la région et de ses territoires. Son organisation s’appuie sur un Projet Régional de Santé (PRS) élaboré en concertation avec l’ensemble des partenaires et organisé en instances. Ce PRS concourt à la politique nationale de santé et à l’amélioration de la santé des Bretons pour les 5 ans à venir par la mise en œuvre d’un ensemble coordonné de programmes et d’actions régionales.

2.1. Les 4 volets du PRS

Le PRS comprend 4 volets (source site ARS Bretagne) :

1. Un Plan Stratégique Régional de Santé

(PSRS) qui définit pour 5 ans les priorités et les objectifs de l’ARS en matière de santé.

2. 3 schémas régionaux qui déclinent ces priorités dans les domaines relevant de la prévention, du sanitaire (hospitalier et ambulatoire) et du médico-social au travers du :

• Schéma Régional de Prévention (SRP).

• Schéma Régional de l’Organisation des Soins (SROS)

• Schéma Régional de l’Organisation Médico-Sociale (SROMS)

3. 7 programmes dont l’objet est de décliner les modalités spécifiques d’application de

22.. LLEE PPRROOGGRRAAMMMMEE RREEGGIIOONNAALL PPOOUURR LL’’AACCCCEESS AA LLAA

PPRREEVVEENNTTIIOONN AAUUXX SSOOIINNSS DDEESS PPEERRSSOONNNNEESS LLEESS PPLLUUSS

DDEEMMUUNNIIEESS ((PPRRAAPPSS)) EESSTT DDEESS PPRROOGGRRAAMMMMEESS DDUU PPRROOJJEETT

RREEGGIIOONNAALL DDEE SSAANNTTEE ((PPRRSS))..

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ces schémas :

• Programme Pluriannuel régional de Gestion Du Risque (PPGDR)

• Programme Régional Interdépartemental d’ACcompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC)

• Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins des personnes démunies

(PRAPS)

• Programme Régional Télé médecine et Systèmes d’Informations (PRTSI)

• Programme médicament et infections associées aux soins

• Programme ressources humaines des professionnels de santé

• Programme Régional Santé Environnement (PRSE). 4. 8 programmes territoriaux de santé dont l’élaboration puis la mise en œuvre se dérouleront

durant les 5 années à venir en lien avec chacune des conférences de territoire et les délégations territoriales de l’ARS.

2.2. Le PRAPS 3ème génération en Bretagne

Les PRAPS ont été confirmés par la loi HPST, ils constituent l’un des programmes obligatoires du Projet Régional de Santé (PRS). Ils s’inscrivent dans les lois nationales d’inclusion sociale. Le PRAPS Breton s’inscrit plus spécifiquement dans les trois priorités transversales du Programme Stratégique Régional de Santé (PSRS) :

1. Prévenir les atteintes prématurées à la santé et à la qualité de vie, 2. Améliorer l’accompagnement du handicap, de la perte d’autonomie, des dépendances et du

vieillissement, 3. Favoriser l’accès à des soins de qualité sur tout le territoire.

Il se retrouve plus étroitement dans deux objectifs de la priorité n° 1 du PSRS :

� Objectif 1.1 : promouvoir des comportements favorables à la santé tout au long de la vie. � Objectif 1.2 : promouvoir l’égalité devant la santé, et plus particulièrement dans le sous-

objectif 1.2.2 « promouvoir la santé auprès des publics les plus fragiles, en particulier les

publics précaires. »

2.3. Finalités du PRAPS

L’objectif principal du PRAPS est de permettre aux personnes les plus démunies d’accéder au système de santé et médico-social de droit commun par des mesures spécifiques élaborées avec elles. Ces mesures spécifiques doivent conduire à :

• Favoriser l’ouverture des droits (droits de bénéficier d’une couverture sociale pour la prise en charge financière des soins, mais aussi des droits fondamentaux…).

• Adapter l’offre de soins afin d’inscrire les personnes dans la meilleure trajectoire de soins possible (importance de l’offre de premier recours, des Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS), PASS dentaires, des urgences, du secteur psychiatrique, des équipes mobiles, lits halte soins santé (LHSS)…).

• Travailler les problématiques d’admission au sein des services et établissements sociaux et médico-sociaux (personnes sans domicile, personnes âgées, handicapées ou immigrées à faible revenu, et en situation de précarité).

2.4. Les personnes ciblées par le PRAPS

Sont identifiées plusieurs catégories de publics démunis qui ont des difficultés d’accès aux soins et à la prévention :

• personnes « sans chez soi », jeunes en errance en situation de précarité et/ou sous l’emprise des addictions et/ou souffrant de maladies mentales,

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• les jeunes de 16-25 ans en difficulté d’insertion,

• les adultes en situation de précarité, de pauvreté et en priorité les chômeurs de longue durée, les travailleurs saisonniers et employés précaires du secteur de l’agroalimentaire,

• les familles monoparentales en difficulté sociale,

• les personnes âgées isolées,

• les personnes sous main de justice, détenues,

• les étrangers en situation de précarité.

2.5. Composition du PRAPS

Le document du PRAPS est présenté en deux grandes parties : 1. La première partie porte sur le diagnostic

• indicateurs chômage, logement dont l’habitat indigne, inégalités sociales de santé en Bretagne…,

• les évolutions des PRAPS 1 et 2 (bilans, manques…),

• le maillage régional des dispositifs en matière d’accès aux droits (CMU, AME, liens avec l’Etat, les caisses d’assurances maladie, les collectivités territoriales…),

• l’accès aux soins (Permanences d’Accès aux Soins de Santé, Equipes Mobiles de Psychiatrie Précarité, maisons de santé, réseaux de santé, Points santé…),

• les accompagnements médico-sociaux (Lits Haltes Soins Santé, Appartements de Coordination Thérapeutique, structures en addictologie…) et sociaux (Services Intégrés de l’Accueil et de l’Orientation, Centres d’Hébergement et de Réinsertion Sociale, Maison Relais…) des personnes démunies, de prévention/promotion de la santé.

Quelques éléments saillants du diagnostic

1. Bien que dans une situation plus favorable au regard des minima sociaux, la Bretagne souffre d’une pauvreté liée aux caractéristiques de l’activité économique et aux structures des âges, avec des inégalités territoriales marquées : - Une situation plus favorable concernant les minima sociaux comparée à la moyenne nationale. - Plus on s’éloigne des villes-centres, plus les ménages sont modestes avec une prédominance des

familles avec enfants… - Par ailleurs, la proportion des Bretons de 65 ans et plus vivant en-dessous du seuil de pauvreté est jusqu’à 7 % plus élevée que la moyenne nationale. 2. Les inégalités sociales de santé en Bretagne sont très marquées bien que peu de données permettent de caractériser ces inégalités sociales de santé à l’échelon régional.

3. Les problèmes de santé liés à l’habitat : L’habitat indigne se retrouve principalement en milieu rural et entraîne des problèmes de santé. 4. Une augmentation importante des bénéficiaires de la CMU en Bretagne : 30 258 bénéficiaires en 2008. 48 938 bénéficiaires fin 2010. 5. Des acteurs locaux particulièrement impliqués dans les actions pour favoriser l’accès aux soins des publics précaires :

- Les deux générations précédentes du PRAPS ont permis la mise en place des actions et dispositifs favorisant l’accès aux soins, notamment les Points Accueil Santé (PAS).

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2. La deuxième partie porte sur les orientations stratégiques et le plan d’actions

6 grands objectifs et une piste de réflexion ont été définis :

1. Re dynamiser le pilotage régional du PRAPS

Suite au bilan du PRAPS, un besoin de coordination régionale paraît nécessaire pour assurer plus d’articulation entre les dispositifs et pour décloisonner les différents aspects de la prise en charge des publics démunis.

2. Améliorer le système régional d’information

Peu de données permettent de caractériser les inégalités sociales de santé à l’échelon régional. Les seules données sont détenues par différentes institutions. La mesure des inégalités sociales est actuellement plus un objet de recherche qu’une pratique établie et normalisée. Les données bretonnes disponibles permettent de porter un premier regard sur quelques situations d’inégalités sociales et territoriales susceptibles d’impacter les inégalités de santé.

3. Favoriser la synergie entre les acteurs du soin hospitalier, de la prévention et du champ de la

précarité

Un besoin de mutualisation des pratiques et des savoir-faire des acteurs du domaine du soin hospitalier, de la prévention et du champ de la précarité semble évident. Si les PASS sont dans une position charnière dans l’accès aux soins, en amont de la prise en charge et à la préparation des sorties des personnes, elles travaillent avec de nombreux partenaires, notamment du champ de la prévention et de la précarité, sur les territoires. Aux échanges entre PASS, il est important d’associer les autres acteurs travaillant de près avec les PASS (les points santé, les centres d’hébergement, les CDAS, etc.). C’est donner de la visibilité, inciter le travail en réseau entre professionnels, mieux faire connaître les différents dispositifs.

4. Mieux cibler les publics et les territoires

On constate que certains types de publics (les précaires, les sans “chez soi”) sont particulièrement concernés par l’accès aux droits, aux soins et à la prévention. Une problématique particulière concerne les enfants qui connaissent des troubles d’apprentissage et de comportement. Par ailleurs, certains territoires bretons sont plus touchés par les questions de précarité. Par exemple dans les Pays du Centre Ouest Bretagne, de Redon et de Guingamp, la proportion de travailleurs pauvres est importante et le taux de surmortalité par suicide est également au-dessus de la moyenne nationale. À cela se rajoutent les difficultés de mobilité, d’éloignement des structures de soins et de démographie médicale. L’expérience développée en Ille et Vilaine sur l’accueil des migrants avec une offre de prise en charge globale médico-sociale et sanitaire, des prestations d’interprétariat (recours à un interprétariat professionnel), suscite des attentes de la part des professionnels des autres départements en termes de réponse et/ou soutien à des situations problématiques, d’harmonisation des pratiques, de formation des acteurs, de réflexion et création de solutions innovantes. Dans ce contexte, il faudrait réfléchir aux modalités de régionalisation de cette démarche.

5. Conforter les actions de promotion et d’éducation pour la santé

Les PRAPS 1 et 2 ont permis la prise en compte des problématiques concernant les publics précaires d’une manière transversale dans les actions de prévention et promotion de la santé figurant dans plusieurs thématiques d’appel à projet. La formation des professionnels sociaux, médicaux et paramédicaux sur la question de l’accès aux soins et de l’accompagnement santé des plus précaires s’avère aussi importante pour lever les représentations de certains professionnels qui n’ont pas l’habitude de travailler avec le public en difficulté et favoriser l’accompagnement santé.

6. Favoriser l’accès des publics précaires aux soins de premier recours

Dans le cadre de la politique régionale d’organisation des soins de premier recours, l’ARS promeut la mise en place de pôle de santé ou de Maisons Pluridisciplinaires de Santé (MSP) favorisant les prises en charge coordonnées à partir d’un travail en complémentarité des professionnels médicaux et paramédicaux. Au 31 juillet 2011, il existe 11 MSP en fonctionnement sur la région et 20 sont en

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finalisation de leur projet. La stratégie est de s’appuyer sur ce dynamisme régional pour favoriser l’accès aux soins de premier recours des personnes précaires L’objectif est de s’assurer de la prise en charge des problématiques des personnes précaires dans l’ensemble des Maisons de Santé Pluridisciplinaires. Les actions de médiation et d’accompagnement vers la santé (point santé, centre d’hébergement, etc.) sont importantes pour favoriser l’accès aux droits communs et l’orientation vers des structures de droits communs. Les partenariats entre ces acteurs sur les territoires sont essentiels. Une piste de réflexion

Trouver des nouvelles cohérences entre les secteurs de la psychiatrie, des soins en addictologie et de la précarité : notion de parcours coordonné entre prise en charge sanitaire et sociale.

Limites de ce PRAPS *

Ce document a été élaboré en concertation avec un comité de pilotage qui s’est réuni dans un

calendrier contraint à deux reprises en juillet et octobre 2011 posant ainsi d’emblée les limites de l’exercice.

Des grands objectifs ont été définis au sein de ce PRAPS mais ne donnent pas de visibilité sur le

futur programme d’actions et les financements (maintien des actions, nouvelles actions). Un diagnostic insatisfaisant qui relève plus de l’état des lieux avec peu d’éléments sur les besoins

des publics d’où une difficulté à en tirer une véritable analyse. Une non prise en compte des besoins recensés dans le cadre des PDAHI des différents

départements (seront-ils pris en compte dans les Programmes Territoriaux de Santé ?). * Selon ADALEA

En conclusion, la thématique « Santé Précarité » qui apparaît à plusieurs endroits dans le PRS soit de façon très identifiée comme dans le Schéma Régional de Prévention, ou bien de façon plus transversale dans les autres schémas, reste insuffisamment développée en terme d’actions à mettre en œuvre. Bien qu’une action, un projet ou un programme ne s’évalue à son nombre de pages, le PRAPS dans sa version 3ème génération représente environ 40 des 1 000 pages qui composent le PRS. Au regard de l’évolution des indicateurs de précarité, des indicateurs d’évolution de notre système de santé et de son financement nous pouvons légitimement avoir quelques inquiétudes concernant la prise en charge des personnes que nous accompagnons. Le développement du partenariat et le renforcement des synergies pour mobiliser, améliorer, renforcer, les réponses existantes sur nos territoires et/ou construire des réponses adaptées sont encore plus nécessaire aujourd’hui pour lutter contres les exclusions et réduire les inégalités en matière de santé. Pour aller plus loin :

www.ars.sante.fr

L’année de l’action sociale 2010 : social et médico-social : une spécificité en danger ? Ouvrage dirigé par : Jean-Yves GUEGUEN, Dunod 2010 - 192 pages.

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33.. LLEE RREENNOONNCCEEMMEENNTT AAUUXX SSOOIINNSS Malgré un droit aux soins théoriquement acquis pour tous, 15.4% des personnes de plus de 18 ans ont déclaré, en 2008, avoir renoncé à des soins pour des raisons financières lors des 12 derniers mois et 22% des bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C). Notons, par ailleurs, que si ces derniers ne bénéficiaient pas de ce dispositif, le taux de renoncement aux soins serait évalué à 39.6%. Ce niveau de renoncement n’a cessé d’augmenter depuis 2002 soulignent les chercheurs de l’IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) dans leur étude sur les raisons financières du renoncement aux soins réalisée en 2010-2011. Le renoncement à des soins dentaires est le plus fréquemment cité : il concerne 10% de la population générale devant l’optique (4.1%) et les consultations de généralistes et de spécialistes confondus (3.4%).

3.1 Les facteurs de renoncement aux soins

La question financière accentue les inégalités sociales de santé en limitant notamment l’accès aux soins primaires : plus de 5 millions de personnes ne bénéficient d’aucune couverture complémentaire, tandis que l’accroissement des dépenses pré-engagées dans le budget des ménages réduit d’autant le reste à vivre et ainsi les moyens disponibles pour se soigner. Pour autant, l’explication financière n’est pas la seule. Elle peut se combiner à d’autres et en

particulier à l’isolement relationnel. Comme le démontre la recherche réalisée en 2011 par le CETAF (CEntre Technique d’Appui et de Formation des centres d’examen de Santé), le non recours aux soins des précaires est fortement lié au fait de « ne pas vivre en couple », à « l’absence de contact avec la famille », « l’absence d’aide matérielle ou de logement en cas de besoin », « l’absence de responsabilité vis-à-vis d’autrui ». Ces différentes variables multiplient par 1.2 à 2 le risque de non recours au médecin ou au dentiste. L’isolement relationnel ne peut pas passer sous silence, même si l’explication financière du renoncement aux soins a la priorité.

3.2 Le renoncement aux soins comme indicateur de suivi ?

Pour repérer l’évolution de l’accès aux soins, le rapport du Haut conseil de santé publique sur les inégalités sociales de santé préconise de prendre comme indicateur de suivi le renoncement à des soins pour raisons financières.

3 Le renoncement aux soins 4 Le Point Accueil Santé

Intervention

Valérie BOCQUEHO

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Or, comme le souligne Philippe WARIN, Directeur de recherche au CNRS, cet indicateur de suivi doit pouvoir prendre en compte la spécificité de la population dite précaire. En effet, traditionnellement, le renoncement aux soins est établi sur une base déclarative : on demande aux personnes si elles ont renoncé à des soins sur une période donnée. Cela suppose qu’elles aient pris conscience d’un besoin de soins, auquel elles auraient renoncé, et que le système de santé soit susceptible d’y répondre : il s’agit par conséquent d’un besoin de soins identifié mais non satisfait. En termes d’analyse, le renoncement aux soins renvoie donc en premier lieu à la question de l’identification du besoin de soins qui déclenche une « demande ». Dans ce cas, la population la plus précaire est aussi la plus préoccupante car elle ne déclare pas renoncer aux soins mais est plutôt en situation de non recours. De ce que l’on sait sur la précarité et la très grande précarité, notamment des travaux sur la souffrance psychique, est qu’à certains stades de précarité l’expression des besoins n’est plus possible. Les personnes ne sont plus en mesure de s’inscrire dans l’idée de besoins, même si elles sont parfaitement conscientes de leur état de santé dégradé.

Ces personnes nous les accueillons pour partie sur le POINT ACCUEIL SANTE

44 LLEE PPOOIINNTT AACCCCUUEEIILL SSAANNTTEE Pour améliorer l’accès aux droits, à la prévention et aux soins des publics précaires, l’ARS Bretagne (Agence Régionale de Santé) met en œuvre le PRAPS (Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins), programme obligatoire de la loi HPST (Hôpital Patients Santé et Territoire). L’objectif principal du PRAPS, arrivé à sa troisième génération, est de permettre aux personnes précaires d’accéder au système de santé et médico-social de droit commun par des mesures spécifiques et dans une vision transversale de la santé. Souvent les personnes précaires éloignées des structures de soins, présentent des pathologies multiples, connaissent des addictions, des problèmes d’hygiène et/ou de la souffrance psychique. Pour répondre à ces problématiques multiples, le Point Accueil Santé constitue un facilitateur entre la personne et les dispositifs de droit commun, tout en proposant une prise en charge des petits soins et de la souffrance psychique. Le Point Accueil Santé s’inscrit dans le maillage des dispositifs qui accueillent les publics démunis et facilitent leur accès à la prévention, aux droits et aux soins. Ce lieu intermédiaire concourt à l'accès aux soins des plus démunis, parce que leur demande s'exprime dans ce lieu. Les PRAPS 1 et PRAPS 2 ont pointé le rôle du Point Accueil Santé dans l’accès des publics précaires aux structures de droit commun. Ainsi dans le PRAPS 1 pour accomplir l’objectif d’« amener les personnes à entreprendre une démarche de soins tout en respectant leur choix », une des actions prévoit d’améliorer l’accompagnement individuel des plus démunis, dans la durée en renforçant l’activité du Point Accueil Santé. Les PRAPS 2 et PRAPS 3 ont continué cette logique en assignant au Point Accueil Santé ce même rôle facilitateur de la démarche de soins des publics précaires comme une structure intermédiaire pour favoriser l’accès au droit commun, ils ont d’ailleurs souligné la place importante du Point Accueil Santé dans le maillage des dispositifs qui œuvrent dans les territoires en direction des publics précaires.

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Les missions:

• Favoriser l’accès aux droits par un soutien aux démarches administratives (CMU, AME, MDPH)

• Créer des interconnexions entre les systèmes de droit commun et les publics concernés

• Constituer et animer des réseaux de partenaires du secteur social, médico-social ou médical

• Développer des actions de promotion/prévention de la santé, soit à titre individuel, soit dans le cadre des actions collectives

• Dispenser des petits soins (coupures, petites plaies, dermatologie, pédicure, podologie, dentaires – premier soin, suivi des traitements) et inscrire les personnes dans une démarche de soins

• Assurer l’accomplissement de l’hygiène des personnes, y compris hygiène bucco-dentaire

• Prendre en compte de la souffrance psychique et du mal-être par l’accompagnement psychologique

Les moyens au service des missions et des actions : le Point Accueil Santé d’ADALEA

►Un service ouvert du lundi au vendredi. Deux professionnelles interviennent directement auprès du public, une infirmière (1 etp) et une psychologue (0.21 etp) avec chacune une spécificité dans son action permettant une approche diversifiée du soin sur un registre médical, psychologique et sur celui de l’ouverture des droits. Une intervention sur la rue est également organisée chaque semaine dans une logique de prévention et de veille sanitaire sur l’espace public. ►Un médecin bénévole intervient en appui une demi-journée par semaine pour coordonner les parcours de soins et apporter son expertise et un encadrement médical. ►L’Equipe Mobile Précarité Psychiatrie (EMPP) et le CSAPA (centre de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie) tiennent une permanence toutes les semaines. ►Des coopérations formalisées dans le cadre de conventions et un partenariat étoffé permettent de répondre aux situations individuelles et aux besoins collectifs dans le cadre d’animations par exemple.

Un projet sur 2012 : Ouverture d’une pharmacie humanitaire La mise en place, depuis 2009, de consultations médicales gratuites assurées par le médecin bénévole ainsi que les petits soins effectués par l’infirmière requièrent l’utilisation de certains produits et médicaments. Il est alors devenu primordial de mettre en place une gestion et un encadrement spécifiques sur le plan de la délivrance de médicaments de première nécessité. Aussi, conformément aux dispositions prévues aux articles R.6325-1 et L.6325-1 du Code de la Santé Publique, le Point Accueil Santé va proposer en 2012 une délivrance gratuite des médicaments aux personnes fréquentant le service en y intégrant une pharmacie humanitaire dont la gestion sera assurée par une pharmacienne. Des contacts sont en cours avec PHI (Pharmacie Humanitaire Internationale) qui assure la fourniture de médicaments aux associations caritatives. Pour cela, PHI a aménagé, à Nîmes, un établissement pharmaceutique de distribution en gros

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à vocation humanitaire. Les associations commandent par internet leurs médicaments. Ces médicaments figurent sur une liste de médicaments dits « essentiels ». Les médicaments essentiels satisfont aux besoins prioritaires de la population en matière de soins de santé. Ils sont choisis compte tenu de leur intérêt en santé publique, des données sur leur efficacité et leur innocuité et, selon le rapport coût/efficacité, sur d’autres médicaments La délivrance des médicaments se fera sur prescription du médecin sur de courtes durées et dans des cas bien spécifiques :

- en attendant l’ouverture de droits - en dépannage en cas de perte de médicaments, délai pour obtenir un rendez-vous…

Il ne sera pas détenu de produits stupéfiants, que ce soient des produits de substitution, des morphiniques ou tout autre médicament inscrit sur la liste des stupéfiants. Enfin, Au Point Accueil Santé, l’usage des médicaments sera défini dans un projet de soin global qui intègrera toutes les autres actions menées par les professionnelles du service, en lien avec les partenaires extérieurs, et dans la perspective générale d’améliorer la santé de la population en errance.

Le point Accueil Santé en images :

Coté cour : un jardin, des espaces pour les

personnes , pour leurs animaux

Le Point Accueil

Santé

50 rue de la corderie : 2 entrées rue tristan corbière : 1 entrée

Salle d’attente

Bureau de soins

Chenil aménagé

Intervention sur la rue