Animateur: C. Mahraoui (Rabat) Expert: C. Pereira-Cortese (Nice)

CFA 2015 Atelier EFR (enfant, adulte) perfectionnement

Pré-tests �  1- La capacité vitale est:

� A) Le maximum d’air mobilisable par les poumons �  B) La somme du VR et du volume de réserve expiratoire � C) La somme du Vt et du volume de réserve inspiratoire � D) Le plus grand volume pulmonaire �  E) Augmente en cas d’emphysème

Pré-tests �  2- La capacité pulmonaire totale est égale à la somme:

� A) CI + VRE �  B) CV + VR � C) Vt + VRE

Pré-tests �  3-La distension pulmonaire est caractérisée par:

� A) augmentation CRF- CPT �  B) augmentation VR � C) augmentation VR/CPT � D) augmentation des résistances

Pré-tests �  4- Les critères de réversibilité d’un syndrome obstructif

� A) augmentation de 12% du VEMS après inhalation de 200µg salbutamol

�  B) augmentation de DEM25 de 25% après inhalation de 200µg salbutamol

� C)on parle d réversibilité complète d’un TVO en cas de normalisation VEMS/CVF (>0.7)

� D) un test de provocation bronchique est considéré comme positif si le VEMS chute de 10%

� Intérêt de EFR

� Dans un but diagnostic �  Surveillance de l’évolution d’une pathologie: asthme, BPCO,

pneumopathie interstitielle � Quantifier une atteinte respiratoire

� Recommandation pour l’interprétation d’une EFR:

�  Bien connaitre les conditions de l’examen par rapport à d’éventuel

traitement � Ne pas poser de diagnostic uniquement basé sur les résultats de EFR �  Les valeurs limites doivent être interprétées avec précaution en

tenant compte de la clinique � Apprécier la qualité des tracés � Nombre de paramètres mesurés doit être limité afin de faciliter

l’interprétation

Pléthysmographie

�  Déterminer le volume gazeux thoracique (VGT)

�  Estimer la résistance des voies aériennes à l’écoulement gazeux

�  Mesurer les volumes non mobilisables, capacité résiduelle

fonctionnelle (CRF), volume résiduel (VR)

� Mesure des résistances �  Recommandations

- Mesure en halètement +++ �  Respiration rapide et à petits débits �  Facilite l’ouverture de glotte �  Respiration calme => augmentation résistance

- Garder la même technique

- Eviter les mouvements respiratoires trop amples - Aspect en raquette ou queue de castor: surtout asthme sévère - 3 à 5 courbes de résistance - Bonne corrélation entre Raw et obstruction bronchique

� Mesure du VGT

-occlusion se produit en début d’inspiration -lors de l’occlusion, demandez au patient de respirer normalement - attention aux fuites buccales - attention au gonflement de joues (mains sur les joues)

La plethysmographie, difficultés chez l’enfant

�  Enfant doit accepter un embout buccal, un pince nez et surtout doit rester enfermé quelques instants dans la cabine

�  L’examen n’est pas réalisable dans 40% des cas entre 3 et 5ans

�  Un parent peut rester dans la cabine avec l’enfant pour le rassurer

=> Il doit rester en apnée durant la mesure

La plethysmographie, difficultés chez l’enfant

�  S’assurer: � De l’absence d’hypertrophie amygdalienne � De l’absence de mouvement de déglutition � De l’absence d’ouverture de bouche

Spirométrie �  Mesurer des volumes et débits mobilisables à la bouche �  Courbe débit/volume

� Aspect qualitatif �  Permet de déterminer le siège de l’obstruction

Mesure des volumes pulmonaires

Courbe débit/volume

Coopération patient Et compétence de l’opérateur Mesures : VEMS: indice de référence de l’obstruction bronchique Débits expiratoires maximaux moyens: DEMM25/75: débit moyen réalisé entre 25 Et 75% de la CVF =témoin d’une obstruction distale débutante

Obstruction des voies aériennes intra-thoraciques

Obstruction des voies aériennes extra-thoraciques

Courbe débit/volume: critères ATS/ERS

-  variabilité <5% ou 150ml pour les débits forcés les +élevés et entre 2 CVF les plus élevés

-  Temps expiratoire> 3sec s’il s’agit d’un enfant <10ans ou>6sec s’il s’agit d’un enfant>10ans

- 3 courbes reproductibles sans dépasser 8 essais

Critères d’acceptabilité d’une courbe D/V

�  Aucun artéfact de toux (au moins les 3premières sec.) �  Pas de fermeture de glotte �  Pas d’interruption prématurée �  Pas de fuites �  Pas d’embout obstrué �  Durée expiration minimale de 6 secondes

Trachéomalacie Bronchospasme expiratoire sévère

Tests pour diagnostiquer un asthme

�  Test de provocation bronchique à la métacholine

�  Test de réversibilité aux B2mimétiques

�  Test aux corticoïdes

TPB à la métacholine

�  Mesure de la fonction respiratoire �  Inhalation de doses successives de métacholine �  Test stoppé lorsque le seuil de positivité est atteint �  Test positif en cas de chute de 20% du VEMS �  Inhalation de B2 mimétique d’action rapide �  Surveillance du patient

TPB à la métacholine

Contre-indications du TPB à la métacholine -  Contre-indications absolues

-  TVO sévère -  IDM ou AVC <3mois -  HTA non contrôlée -  Anévrysme artériel connue -  Incapacité à comprendre les manœuvres

-  Contre-indications relatives -  TVO modéré -  Grossesse, allaitement -  TRT par anti-cholinestérase (Mestinon) -  Epilepsie sous traitement -  Exacerbation d’asthme -  HTA -  PNX< 2mois

Test de réversibilité aux B2 mimétiques

�  Mesure de la fonction respiratoire basale �  Inhalation de 200µg salbutamol ou équivalent �  Mesure du même paramètre 15 min après

Test aux corticoïdes

�  Mesure de la fonction respiratoire à J1: TVO non réversible sous B2 mimétiques

�  Prise de 1mg/kg de prednisone pendant 8 à 14 jours �  Mesure de la fonction respiratoire le dernier jour de la

corticothérapie PO, sans B2mimétique 12H avant.

Cas n°1: patiente au tabagisme cumulé de 40 PA. Décrivez le trouble ventilatoire

Cas n°1 �  Probable BPCO modérée (stade II de la classification de

GOLD �  Absence de VEMS post-bronchodilatateur

Cas n° 2: homme de 64 ans au tabagisme cumulé de 50 PA Interprétez son EFR?

Cas n°2 �  TVO (GOLD 2) modéré, non significativement réversible �  TVO modéré CAR VEMS post BD est compris entre 50 et 80% th �  VEMS avant BD – VEMS post BD < 200ml

Cas n° 3: femme de 24 ans, non fumeuse, bilan d’aptitude à la plongée sous-marine.

Cas n° 3 �  Spirométrie normale (courbe débit-volume)

Cas n°4: bilan de dyspnée chez un ex-fumeur, 35 PA

Cas n°4 �  TVO très sévère, stade 4 de la classification de Gold �  Rapport VEMS/CV à 69% è TVO è TVO très sévère car VEMS < 30%

Cas n°5: surveillance d’une sarcoïdose ancienne d’évolution fibrosante

Cas n°5 �  Trouble ventilatoire restrictif �  Rapport VEMS/CVF à 91% (>70%) �  VEMS et CVF diminués de façon parallèle �  CPT < 80%

Cas n°6: surveillance d’un homme de 62ans, asthmatique depuis l’enfance, fumeur actif 35PA

Cas n°6 �  TVO sévère non réversible, probablement en rapport avec

BPCO �  Rapport VEMS/CVF postBD< 70% è TVO �  Non réversible VEMS postBD-VMES préBD< 12% et <

200ml �  TVO sévère car VEMS postBD est à 30% è stade III

Cas n°7: surveillance d’un asthmatique de 62 ans, non fumeur, bien contrôlé cliniquement

Cas n°7 �  Trouble ventilatoire mixte

�  Rapport VESM/CVF à 69% è TVO �  CPT à 78%th è TVR associé

Cas n°8: femme de 58 ans, fumeuse À 15PA, dyspnéique à l’effort

Cas n°8 �  TVO modéré, non significativement réversible �  Spirométrie réalisée avant et après BD, pléthysmographie

réalisée avant BD �  Rapport VEMS/CVF post BD à 53% �  TVO modéré (stade Gold II), VEMS postBD à 78% �  Non significativement réversible

Cas n°9: homme de 57 ans , fumeur actif à 35 PA qui a fait une bronchite il y a 3 semaine, Dyspnée persistante

Cas n°9 �  TVO significativement mais incomplètement réversible �  Rapport VEMS/CVF < 70% => TVO �  Incomplètement réversible car VEMS postBD reste < 70%

�  Probable BPCO qui comporte une part de réversibilité (fréquent au décours épisode infectieux)

Cas n° 10: surveillance d’une patiente sous corticothérapie au long cours pour une sarcoïdose

Cas n°10 �  Trouble ventilatoire restrictif pur �  Rapport VEMS/CVF > 70% (diminution parallèle du VEMS

et CVF) �  CPT à 56%

Post tests 1- La capacité vitale est A- le maximum d’air mobilisable par les poumons B- la somme du VR et du volume de réserve expiratoire C- la somme du Vt et du volume de réserve inspiratoire D- le plus grand volume pulmonaire E- augmente en cas d’emphysème

Post tests 2- La CPT est égale à la somme: A- CI + VRE B- CV + VR C- Vt + VRE

Post tests 3- la distension pulmonaire est caractérisée par: A- une augmentation CRF –CPT B- une augmentation VR C- une augmentation VR/CPT D- une augmentation des résistances

Post tests

4- Les critères de réversibilité d’un syndrome obstructif A- augmentation de +12% du VEMS après inhalation de 200µg salbutamol

B- augmentation du DEM25 de 25% après inhalation 200µg salbutamol C- un test de provocation bronchique est considéré comme positif si le VEMS chute de 10%

D- on parle de réversibilité complète d’un TVO en cas de normalisation VEMS/CVF (>0,7)