Plicní hypertenze

H. Al-Hiti

Centrum pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze

Klinika kardiologie IKEM, Praha

Medicinae Universae Doctor, Doctor Scientiarum,

Fellow of European Society of Cardiology,

Fellow of American Heart Association,

člen České lékařské akademie

Profesor Widimský

Jeho publikační činnost je obdivuhodná: jako hlavní autor napsal 52 monografií, přispěl do

56 zahraničních a 34 českých monografií, byl editorem 5 monografií uveřejněných ve Švýcarsku.

Je autorem 597 odborných publikací v domácích a zahraničních časopisech a dlouhé řady

kongresových abstrakt.

Riedel M, Staněk V, Widimský J, Přerovský I. Chest 1982

Jedna z nejvíce citovaných publikací

Cumulative survival

Cumulative survival curves according to the initial PPA. Dotted line represents predicted survival among men 40-50 years old.

Milníky v diagnostice a léčbě plicní hypertenze (PH)

1891 Ernst von Romberg

publikuje

kazuistiku

na téma

„skleróza

plicních

cév

20 léta 20 století

Doktor Werner

Forssmann

se stává

průkopníkem

ve vědním oboru

srdeční

katetrizace 2

1913 Doktor F. C. Arrillaga

nesprávně připisuje

onemocnění

na vrub syfilis

1951 Doktor Paul Wood

objasňuje patofyziologii

a klinickou charakteristiku

plicní hypertenze

Doktor David Dresdale

vypracovává první zprávu

týkající se hemodynamických

proměnných v případech

plicní hypertenze bez zjevné

etiologie a poprvé používá

termín „primární plicní

hypertenze"

1973 První zasedání Světové

zdravotnické organizace

(WHO) na téma primární

plicní hypertenze,

Ženeva, Švýcarsko

1998 Druhé zasedání

Světové zdravotnické

organizace (WHO)

na téma plicní

hypertenze, Evian,

Francie1

2002 První léčba SC

prostacyklinem

schválená

ze strany

FDA

2004 První inhalační

terapie schválená

pro PAH

30 a 40 léta

20 století Doktor Oscar Brenner

z Všeobecné nemocnice

v Massachusetts poskytuje

první podrobnou patologickou

charakterizaci ukazující

přítomnost plicní hypertenze

u arteriol

Doktor Andre Cournand

a doktor Dickinson Richards

provádějí první přímé měření

centrálního cévního tlaku

u lidí

1968

Prostředek aminorex

fumarát potlačující chuť

k jídlu je stažen ze

švýcarského, německého

a rakouského trhu poté,

co došlo k epidemii PAH

v důsledku užívání

přípravku aminorex 1

1995

První lék na

PAH schválený

ze strany FDA

(I.V. léčba)

2001

První

perorální léčba

schválená

pro PAH

2003

Třetí zasedání

Světové

zdravotnické

organizace

(WHO) na

téma plicní

hypertenze,

Benátky, Itálie

2008

Čtvrté světové

sympozium

na téma plicní

hypertenze,

Dana Point,

Kalifornie

2013 Páté světové

sympozium

na téma plicní

hypertenze,

NICE

Klasifikace PH 5th Světové symposium PH, Nice klasifikace, 2013

1. Plicní arteriální

hypertenze (PAH)

1.1. Idiopatická PAH

1.2. Heredidatní

1.2.1. BMPR2

1.2.2. ALK1

1.2.3. Neznámá příčina

1.3. Vyvoláno léčivem a toxiny

1.4. Související s následujícím:

1.4.1. Onemocnění pojivové tkáně

1.4.2. Infekce HIV

1.4.3. Portální hypertenze

1.4.4. Vrozená srdeční vada

1.4.5. Schistosomóza

1.5. Perzistující plicní hypertenze

u novorozence

1´. Plicní veno-okluzivní

onemocnění (PVOD),

případně plicní kapilární

hemangiomatóza (PCH)

2. Plicní hypertenze

v důsledku onemocnění

levého srdce

2.1. Systolická dysfunkce

2.2. Diastolická dysfunkce

2.3. Onemocnění chlopní

3. Plicní hypertenze

v důsledku onemocnění plic,

případně hypoxie

3.1. Chronická obstrukční plicní nemoc

3.2. Intersticiální onemocnění plic

3.3. Jiná plicní onemocnění

se smíšenou restriktivní

a obstrukční postižení

3.4. Poruchy dýchání ve spánku

3.5. Poruchy alveolární hypoventilace

3.6. Chronické vystavení vysoké

nadmořské výšce

3.7. Vývojové odchylky

4. Chronická tromboembolická

plicní hypertenze (CTEPH)

5. Plicní hypertenze s nejasnými

multifaktoriálními mechanismy

5.1. Hematologické poruchy: chron.

hemolytická anemie

myeloproliferativní onemocnění,

splenektomie

5.2. Systémové poruchy: sarkoidóza,

plicní histiocytóza z Langerhansových

buněk, lymfangioleiomyomatóza,

neurofibromatóza, vaskulitida

5.3. Metabolické poruchy:

glykogenóza, Gaucherova choroba,

poruchy štítné žlázy

5.4. Ostatní: nádorové obstrukce,

fibrotizující mediastinitis,

chronické selhání ledvin na dialýze

Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D34-41.

Klasifikace PH 5th Světové symposium PH, Nice klasifikace, 2013

1) Plicní arteriální hypertenze (PAH)

• Idiopatická PAH

• Hereditární PAH

• PAH sdružená s:

– Onemocnění pojivové tkáně

– HIV infekce

– Portalní hypertense

– Anorektika

– Vrozené vady srdeční

Klasifikace plicní hypertenze

• Podobný histologický nález

• Podobný klinický obraz

• Podobná prognóza

• Malá prevalence

• Mechanismus není znám

Simonneau G et al. JACC 2004;43

Rozdělení PH dle hemodynamického vyšetření

Definice

Plicní hypertenze (PH)

Prekapilární PH

Postkapilární PH

Charakteristika

Střední tlak v AP ≥ 25 mmHg

Střední tlak v AP ≥ 25 mmHg PWP ≤ 15 mmHg

Střední tlak v PAP ≥ 25 mmHg PWP > 15 mmHg

Klinická skupina

Všechny skupiny 1. PAH 3. PH hypoxická 4. CTPH 5. PH nejasné etiologie

2. PH při CHSS

1) Šedá zóna mAP 21-24 mmHg ( vysoce rizikový faktor) u pac s systém sklerodermií, podrobná monitorace

2) Léky a toxiny s rizikem PAH ( benfluorex, interferon..) 3) Diastolický gradinet DPG = diastolický AP- PCW Norma DPG 1-2 mmHg Prekap. PH > 10 mmHg Gerges C, Gerges M, Lang MB, Zhang Y, Jakowitsch J, Probst P, Maurer G, Lang IM. Chest. 2013 Mar;143(3):758-66.

1. Plicní arteriální hypertenze

2. PH při onemocnění levého srdce

3. PH při onemocnění plicního parenchymu a/nebo hypoxická

4. Chronická tromboembolická plicní hypertenze

5. PH multifaktoriální

Klasifikace plicní hypertenze (PH)

Frekvence výskytu

+

++++

+++

++

+

mAP≥ 25 mmHg

PAH je spojena s různými patologickými událostmi

Plicní vazokonstrikce

Endoteliální dysfunkce a abnormální funkce napěťově řízených draselných kanálů způsobuje vazokonstrikci.

Nadměrná zátěž a dysfunkce pravé komory

Zvýšený tlak může vést k přetížení pravé komory (RV), ke snížené funkčnosti RV a ke snížení CO.

Fibróza

Rozvoj fibrózy intimy dále zhoršuje průtok krve.

Trombóza in situ

Trombóza in situ se může podílet na zvýšené PVR (plicní cévní rezistenci) a může vést k úplnému uzávěru cév.

Patologie PAH

Hypertrofie

K hypertrofii hladkého svalstva dochází, pokud nastanou jiné cévní změny.

Epidemiologie PAH

Světová zdravotnická organizace (WHO) Skupina 1 registr pacientů

s plicní arteriální hypertenzí při zařazení

Jiné 3,1 %

APAH 50,7 %

IPAH

46,2 %

Portalní

hypertenze

10,6 %

Drogy/Toxiny

10,5 %

CTD

49,9

%

CHD

19,5

%

Jiné

5,5 % HIV

4,0 %

Při IPAH

a související PAH: mezi nástupem

příznaků a stanovením

diagnózy je průměrná

prodleva 34 měsíců. 29

Údaje z registru REVEAL

[„Registry to EValuate Early And Long-term

PAH Disease Management“], observační

registr na území Spojených států, který

zahrnoval 54 akademických a komunitních

léčebných center. V období od března 2006

do září 2007 bylo zařazeno 2967 pacientů;

celkem 2525 pacientů splnilo

hemodynamická kritéria pro PAH. 29

Idiopatická plicní arteriální hypertenze

Frenc data Swiss data Scottish data

record based

Scottish data

expert based

% of all PAH 39 46 47 n.a.

Mean age 52 ± 15 56 ± 17 M: 47 ± 12

F: 49 ± 11 n.a.

Female : Male 1.7 :1 1.7 : 1 1.7 :1 n.a.

Incidence cases per million pop.

1.0 1.2 3.3 2.6

Prevalence cases per million pop.

5.9 8.6 25 9

1%

24%

počet=674

12%

(%

)

63%

100

80

60

40

20

0

FC I FC II FC III FC IV

WHO FC

Diagnóza PAH je často pozdní

Humbert et al; Am J Respir Crit Care Med (2006)

Francouzský národní registr (2002-2003)

Hemodynamika a FC

Humbert 2006

63 ± 9 54 ± 9 62 ± 8 67 ± 8 SvO2 (%)

12,5 ± 7,3 16,2 ± 8,2 13,0 ± 6,9 9,5 ± 6,8 TPR (W.u.)

4,3 ± 1,5 3,5 ± 1,5 4,2 ± 1,4 5,0 ± 1,6 Cardiac output (l/min)

55 ± 15 57 ± 13 56 ± 15 51 ± 17 mPAP (mmHg)

8 ± 5 11 ± 7 9 ± 5 6 ± 4 RAP (mmHg)

95 % 93 % 96 % 94 % Data available from catheterization

Total (680)

IV (84)

III (423)

I / II (173)

Mortalita PAH

Prognóza u neléčené PAH je špatná, a to i v případě

pouze mírně symptomatických pacientů 12

• Medián celkového přežití: 2,8 let bez léčby 12

2,6

0,5

6

5

4

3

2

1

0

Do

ma (

v l

ete

ch

)

NYHA FC I-II NYHA FC III

funkční klasifikace

NYHA FC IV

Medián přežití (v letech) u pacientů s IPAH podle funkční klasifikace 12

4,9

• 1. Plicní arteriální hypertenze

• 2. Plicní hypertenze při onemocnění levého srdce

• 3. Plicní hypertenze při onemocněním plicního parenchymu nebo hypoxická

• 4. Chronická tromboembolická plicní hypertenze

• 5. Plicní hypertenze multifaktoriální

ESC guidlines on PH European Heart Journal 2009, 30: 2493-2537

mPA ≥ 25 mmHg

Klasifikace PH 5th Světové symposium PH, Nice klasifikace, 2013

Pasivní PH (post kapilární) Smíšená PH Isol. post PH Kombi PH MPAP ≥25 mmHg PCW > 15 mmHg TPG 12-15 mmHg PAR < 3 W.j. PAR> 3 W.j. DPG

Etiologie a patogeneze plicní žilní hypertenze

Jedna z nejčastějších forem plicní hypertenze

- postkapilární plicní hypertenze

vyvolaná nejčastěji levostranným srdečním selháním (zvýšený

diastolický tlak v levé komoře)

- smíšená forma plicní hypertenze

vzestup plicní vaskulární rezistence (PVR)

a

transpulmonálního gradientu (TPG)

Výskyt PH u onemocnění levého srdce

1) systolická dysfunkce 60 %

2) diastolická dysfunkce 70 %

3) mitrální vady, aortální stenosa 65 %

Odlišení diastolické dysfunkce a prekapilární plicní hypertenze - !!!!

Výskyt PH u CHSS a predisponující faktory

Butler et.al. Pulmonary hypertension in Heart Failure. JACC Vol.34,No 6 1999:1802-6

28 % 36 % 17 % 19 % 320 patients

Mortalita nemocných s PH a dysfunkcí PK u CHSS

Ghio S 2001

• 1. Plicní arteriální hypertenze

• 2. Plicní hypertenze při onemocnění levého srdce

• 3. Plicní hypertenze při onemocněním plicního parenchymu nebo hypoxická

• 4. Chronická tromboembolická plicní hypertenze

• 5. Plicní hypertenze multifaktoriální

„Dana Point klasifikace“ plicní hypertenze

ESC guidlines on PH European Heart Journal 2009, 30: 2493-2537

mPA > 25 mmHg

• Obstrukční plicní choroby

• CHOPN

• Cystická fibróza

• Brochiektazie

• Bronchiolitis obliterans

• Restrikční plicní choroby

• Kyfoskolióza

• Následky plicní tbc

Plicní hypertenze u chronických plicních chorob

Prevalence PH u CHOPN

• prevalence 10-30% u pacientů alespoň jednou dříve hospitalizovaných

• odhadnutá prevalence významného cor pulmonale 2-6/1000

• odhad incidence 1-3/10,000 100x více nežli incidence IPAH

Naeije 2005

Patofyziologické schéma Hypoxie vazokonstrikce

Remodelace plicních tepen

Plicní hypertenze

Hypertrofie PK

Dilatace PK

Pravostranné srdeční

selhání

Respirační acidóza polyglobulie

hypervolémie

Widimský dia

• V letech 1990-2002 vyšetřeno srdeční katetrizací 998 pacientů s CHOPN

• Střední tlak v plícnici 40 mm Hg zjištěn jen u 27 z nich (2,7%)

• Jen 11 z nich (1,1%) mělo CHOPN jako jedinou příčinu

těžké hypertenze

Weitzenblum a Chaouat 2005

Výskyt těžké plicní hypertenze u CHOPN

• Plicní řečiště má velikou reservní kapacitu. Proto teprve restrikce 50% plicních cév je schopná vyvolat plicní hypertenzi

• Pouze pneumonektomie vede k mírné klidové plicní hypertenzi, která je však významná při námaze, za předpokladu zdravé zbývající plíce

Plicní resekce

Hypoxická plicní hypertenze

• Obyvatelé vysokých výšek nad 3000 m – vesnice v

• Andách (např. v Peru) mají prekapilární PH

• Reverzibilita hypoxické PH –

• dobrovolný transfer části obyvatel do Limy k moři

• vedl po několika měsících k vymizení PH

Dlouhodobá oxygenoterapie

• MRC studie 1981

• Ve skupině léčené oxygenoterapií (>15 h/denně) žádná

• změna

• mAP, v kontrolní skupině stoupal o 2,7 mmHg/ročně

• Významné zlepšení přežívání

Závěr

Plicní hypertenze je závažný medicínský problém !

Neléčená plicní hypertenze výrazně ovlivňuje nejen kvalitu

života ale i další prognózu !

Nutné časné zachycení pacientů k zahájení adekvátní terapie !