PPATIËNTENMAPATIËNTENMAP

LLAPAROSCOPISCHEAPAROSCOPISCHE MAAGRINGMAAGRING

Identificatieklever

Naam en voornaam patiënt indien geen klever ter beschikking:

Behandelende arts:..........................................................................................................Type ingreep:......................................................................................................................Datum raadpleging akkoord tot ingreep:.............................................................

Datum ingreep / opname:.........................................................................................

Versie 11/2013

INHOUDSTABEL

Patiënt:

Infogedeelte

- pag. 1: voorblad met gegevens van ingreep, opname, …- pag. 4: informatie over wat u (patiënt) dient te doen met deze bundel- pag. 5-11: informatie over de maag, de operatie, mogelijke complicaties en

verwachtingen van de maagring, belang van lichaamsbeweging- pag. 12-13: informed consent: exemplaar voor u en het ziekenhuis- pag. 14: verklaring arts- pag. 15-18: afspraak en informatie van diëtiste- pag. 25: nuttige informatie m.b.t. opname en reservatie kamer

In te vullen gedeelte

- pag. 25: info door u in te vullen i.v.m.gegevens thuisverpleging, huisarts,…- pag. 26: instemming anesthesie- pag. 27-30: medische vragenlijst door u in te vullen (ev. samen met uw huisarts)

Dokter De Pooter / Dokter Storms / Dokter Vangenechten

- pag. 1: nodige gegevens invullen - pag. 12-13: informed consent- pag. 14 : verklaring arts - pag. 15 : afspraak diëtiste invullen- pag. 32-34: aanvragen preoperatieve onderzoeken

Huisarts: de gele pagina’s (19-23) zijn voor u

- gelieve op pag. 19-23 te kijken wat we van u verwachten!

2

1

PATIËNT

‘LAPAROSCOPISCHE MAAGRING’

TER BEHANDELING VAN MORBIDE OBESITAS

Dr. K. De PooterDr. P. Storms

Dr. E. Vangenechten

Obesitaskliniek Herentals :

Dr. K. De Pooter : abdominaal chirurgDr. P. Storms : abdominaal chirurgDr. E. Vangenechten: abdominaal chirurgDr. J. Paulussen : endocrinologie - algemene interneDr. P. Van Hauthem: endocrinologie en gastro – enterologieDr. M. Blonk: endocrinolgieDr. P. Schoeters: gastro - enterologieDr. M. De Maeyer: gastro - enterologieDr. R. Colon : psychiaterDr. J. Heylen : psychiaterMevr. C. Van Hauwe : diëtiste

3

Geachte

De directie, de geneesheren en het personeel van het AZ Herentals heten u welkom. Zij zullen alles in het werk stellen om uw verblijf zo aangenaam mogelijk te maken en u de nodige zorgen te verstrekken.

Gelieve bijgevoegde informatie aandachtig te lezen.

- Infobundeltje over de maagring . In dit deel krijgt u een heleboel informatie over de maagring. Verder wordt het operatiegebeuren, mogelijke complicaties die eraan verbonden zijn en wat u mag verwachten van uw maagring meegegeven.

- Wij vragen u het informed consent = toestemmingsformulier te ondertekenen. Hiermee geeft u toestemming voor de opname en de voorgestelde behandeling en verklaart u zich akkoord met de richtlijnen.

- Het verpleegkundig team heet u graag welkom. In de bijgevoegde folder kan u lezen wat u mag verwachten tijdens uw verblijf.

- De diëtiste geeft u ook reeds graag een woordje uitleg over de voeding voor en na de operatie.

- Nuttige informatie m.b.t. uw verblijf en reservatie kamer.

Teneinde ons de nodige informatie te bezorgen voor uw behandeling tijdens uw verblijf, vragen wij u volgende documenten in te vullen. Deze vindt u terug achteraan deze bundel en zal uit de bundel genomen worden bij uw opname op de verpleegafdeling.

- Belangrijke informatie in te vullen door de patiënt.Dit document omvat enerzijds informatie die belangrijk is voor de verpleging en anderzijds biedt het een opsomming van diensten die bijstand kunnen verlenen na uw verblijf in het ziekenhuis. U kan deze diensten reeds vooraf contacteren indien u bij thuiskomst over deze dienstverlening wenst te beschikken. Indien gewenst kan de sociale dienst u tijdens uw verblijf in het ziekenhuis ook helpen met het in orde brengen van de nodige hulpverlening na ontslag, dit om u een zo optimaal mogelijk comfort te bieden bij thuiskomst.

- De medische vragenlijst: Deze dient om ons inlichtingen te verschaffen over uw medische voorgeschiedenis, noodzakelijk om u op een veilige en juiste manier te

behandelen. Wij verzoeken u deze vragenlijst, die strikt vertrouwelijk wordt behandeld en in uw medisch dossier bewaard wordt, zo correct mogelijk in te vullen door “ja”, “nee” of “weet niet” te omcirkelen. Deze vragenlijst kan omslachtig overkomen, doch is noodzakelijk om ons voldoende gegevens te verschaffen over uw algemene gezondheidstoestand. Het is de bedoeling dat u de vragenlijst zelf invult en dat niet door de huisarts laat doen. Enkel indien u moeilijkheden ondervindt bij het invullen van de lijst kan uw huisarts u hierbij helpen. Indien u één van de vragen met een * met "ja" beantwoordt, verzoeken wij u contact op te nemen met uw huisarts teneinde eventuele verdere onderzoeken te kunnen laten uitvoeren.

4

INFOBUNDELTJE OVER DE MAAGRING

Deze folder heeft enkel informatieve waarde en heeft zeker niet de bedoeling volledig te zijn. Weet dat elke individuele situatie uniek is en mogelijks nog andere situaties dan de

geschetste met zich meebrengt.

U wordt weldra geopereerd voor uw ziekte “ morbide obesitas ” d.m.v. een laparoscopische ingreep.

Dit document heeft tot doel u uit te leggen :- wat deze ziekte inhoudt - wat de laparoscopie inhoudt - welke de risico’s zijn van deze techniek, vooral i.v.m. uw ingreep - welke verwikkelingen zich kunnen voordoen

Wat is morbide obesitas ?

We spreken over ‘morbide obesitas’ of ‘ziekelijk overgewicht’ wanneer iemand minstens tweemaal meer weegt dan zijn ideale gewicht of een BMI (Body Mass Index = gewicht delen door het kwadraat van de lengte in meter) heeft van meer dan 40 kg/m². Deze zwaarlijvigheid wordt 'ziekelijk' genoemd omdat een dergelijk overgewicht gepaard gaat met gezondheidsrisico's en een verhoogd risico tot het ontwikkelen van aandoeningen zoals : suikerziekte, hoge bloeddruk, gewrichtsklachten, hart- en vaatziekten, kanker, enz.

Ook een BMI hoger dan 35 kg/m2, met bijkomende medische risico’s, is een indicatie voor deze ingreep. BMI’s tussen 32 en 35 kg/m2 kunnen een indicatie vormen maar worden nooit terugbetaald door uw ziekenfonds en komen dus financieel volledig ter uwer laste.

De behandeling van morbide obesitas.

Het volgen van een dieet in combinatie met lichamelijke oefeningen en een psychosociale begeleiding vormt de basis van een niet-operatieve behandeling. Dit kan eventueel medicamenteus ondersteund worden. Het welslagen van een behandeling hangt niet alleen af van het gewichtsverlies tijdens de behandeling. Een behandeling mag pas succesvol worden genoemd wanneer het gewichtsverlies gedurende minstens 1 jaar stabiel blijft. Helaas blijkt in de praktijk dat deze inspanningen meestal slechts een kortdurend effect hebben.

Als het volgen van een dieet en fysiotherapie gedurende meer dan 1 jaar niets hebben uitgehaald, kan een operatie overwogen worden. Hormonale afwijkingen, bijv. van de schildklier, alcoholmisbruik of ernstige psychologische problemen mogen niet voorkomen en moeten uitgesloten worden.

Eén van de mogelijkheden om het probleem van de extreme obesitas aan te pakken is een ‘maagring’ waardoor de hoeveelheid voedsel die men per maaltijd kan innemen beperkt wordt .

Sedert enkele jaren kan deze chirurgische techniek worden uitgevoerd d.m.v. laparoscopie, maar alleen indien uw heelkundige voorgeschiedenis en de preoperatieve onderzoeken geen tegenindicatie aantonen.

5

De laparoscopische maagring.

Een gastric banding is een omkeerbare maagverkleining. Via een kijkoperatie wordt een maagring geplaatst om te vermageren.

Door het klein functioneel maagzakje zal een sneller verzadigingsgevoel ontstaan. Praktisch wordt een smalle kraag rond de bovenzijde van de maag geplaatst , hierdoor maakt men een kleine maag boven de maag . Deze pouch is snel vol, wat het gevoel geeft een gevulde maag te hebben en niet meer te kunnen eten. De opening naar de maag toe is aanpasbaar door minder of meer vloeistof te injecteren in een ballon aan de binnenzijde van deze kraag die verbonden is met een aanprikbaar poortsysteem dat onder de huid (subcutaan) is ingepland. Dit bijspuiten zal gebeuren op de raadpleging, afhankelijk van uw gewichtsverlies en uw verzadigingsgevoel.

6

De chirurgie d.m.v. laparoscopie. (= kijkoperatie)

* Algemene inlichtingen die gelden voor alle laparoscopische ingrepen.

Normaal is er een nauw contact tussen de buikinhoud en de spierweefselwand. Om een ruimte te scheppen waarin de videocamera kan worden ingebracht moet men dus eerst een soort luchtbel aanleggen; daarvoor wordt de buik opgeblazen. Daarom begint de ingreep met het inspuiten van koolzuurgas (CO2) in de buik.Deze werkruimte, het 'pneumoperitoneum', wordt verwezenlijkt met behulp van een beschermde naald die wordt ingebracht doorheen de buikwand.

Wanneer de werkruimte is aangelegd, gebruikt de chirurg ‘trocars’, d.w.z. holle kokertjes voorzien van kleppen die het mogelijk maken het gas te behouden in de buik.Via deze trocars worden de videocamera en de chirurgische instrumenten binnengebracht. Deze kokers worden aangebracht via kleine insnijdingen in de huid op de buikwand.Vervolgens gebeurt de operatie ‘met gesloten buik’ want uw chirurg hanteert de instrumenten buiten uw buik om en volgt de operatie in de buik op een televisiescherm.

Bij het ontwaken kan u pijn voelen ter hoogte van de schouders. Deze pijn wordt veroorzaakt door het feit dat de buik werd opgeblazen met koolzuurgas om de werkruimte aan te leggen en dit koolzuurgas kan bij het einde van de operatie nooit volledig worden verwijderd. Dit overblijvende gas zal echter snel, zonder gevaar voor uw organisme geabsorbeerd worden. De pijn is tijdelijk en verdwijnt snel tijdens de postoperatieve periode.

De chirurgische instrumenten die worden gebruikt zijn uiteraard niet dezelfde als de instrumenten die worden gebruikt bij de klassieke chirurgie, d.w.z. met ‘open buik’.Sommige instrumenten zijn technologisch zo complex dat zij slechts kunnen worden gebruikt bij één enkele patiënt. Deze instrumenten zijn ‘wegwerpbaar', d.w.z. dat men ze weggooit na de operatie. Wij vestigen uw aandacht op het feit dat het materiaal met éénmalig gebruik niet altijd wordt terugbetaald door het RIZIV.

Deze meerkost kan voor sommige operaties worden toegevoegd aan de factuur van de patiënt. U moet dan ook vóór uw operatie aan uw chirurg de nodige inlichtingen inwinnen over de eventuele financiële kost ten uwer laste. Als de operatie aan de RIZIV-criteria voldoet, was het persoonlijk aandeel van de patiënt in 2013 ongeveer 1200 euro. Dit bedrag wordt normaal gezien terugbetaald door een hospitalisatieverzekering. Je kan hiervoor best contact opnemen met uw verzekeringsagent vóór de operatie.

7

* Algemene richtlijnen.

Voor de operatie:

- De avond voor de operatie moet u nuchter blijven vanaf middernacht.- Indien u dagelijks geneesmiddelen inneemt moet u dit melden aan uw chirurg of aan

iemand van zijn team. Men kan vragen dat u bepaalde geneesmiddelen de ochtend van de operatie inneemt met een slok water. Indien u aspirine neemt, geneesmiddelen die de bloedstolling vertragen of anti-inflammatoire geneesmiddelen (tegen artritis, artrose, …) moet u dit melden aan uw chirurg en dit om de datum te bepalen waarop u de geneesmiddelen tijdelijk stopzet voor uw ingreep.

- Vaak is preoperatieve toediening van geneesmiddelen noodzakelijk.- Iemand van de medische ploeg zal een fijne naald of een katheter aanbrengen in uw

aders om de geneesmiddelen die noodzakelijk zijn gedurende de operatie te kunnen toedienen.

- U zal zich gedurende de operatie, die gemiddeld iets langer dan 1 uur duurt, onder algemene verdoving bevinden.

- De duur van de hospitalisatie varieert en hangt af van de beslissing van uw chirurg.

Na de operatie:

- Afhankelijk van de anesthesist en de chirurg zal u eventueel 1 of meerdere dagen op intensieve zorgen verblijven, doch de kans hierop is klein.

- De dag van OK blijft u nuchter. Daarna moet u een dieet volgen : 1 week vloeibaar drinken en voedsel, gevolgd door 1 week gemixte voeding. Daarna kan u normaal voedsel eten.

- Verdere praktische dieetmaatregelen worden u meegegeven na de ingreep.

De risico’s van de laparoscopische maagring.

Deze ingreep is nu goed omschreven, maar bepaalde verwikkelingen kunnen zich voordoen, zoals bij elke chirurgische ingreep.

Sommige verwikkelingen kunnen zich voordoen TIJDENS de operatie; de meest frequente zijn:- een reactie op de algemene verdoving- een bloeding- een verwonding aan een abdominaal orgaan- een verwikkeling aan de longenDeze lijst is onvolledig.

Andere verwikkelingen kunnen zich voordoen NA de operatie met eventueel nood aan heringreep : - een postoperatieve bloeding- een verwonding aan de ingewanden die pas nadien aan het licht komt- een infectie van de littekens- een infectie in de buik, in de longen, in de urine,….- …

8

Wanneer een verwikkeling wordt vastgesteld TIJDENS de operatie, kan zij worden behandeld d.m.v. laparoscopie of d.m.v. een open chirurgie.Factoren die de mogelijkheid vergroten om over te gaan van een operatie met gesloten buik naar de techniek met open buik zijn b.v. :- niet verdragen van het “pneumoperitoneum” (cfr. hoger)- een voorgaande abdominale operatie die zeer dichte vergroeiingen veroorzaakt heeft- zeer grote lever

De noodzaak om over te schakelen is zeldzaam, maar u moet er zich van bewust zijn en hierover spreken met uw chirurg.

In een bepaald aantal gevallen is de laparoscopie niet mogelijk omdat de organen onmogelijk goed in zicht kunnen gebracht worden of gemanipuleerd kunnen worden.

Na het vertrek uit het ziekenhuis.

Te volgen maatregelen: traag eten alles voldoende kauwen niet drinken tijdens de maaltijd drinken 30 minuten vóór of minstens 60 minuten na het eten stop met eten wanneer u verzadigd bent eet 3 maaltijden per dag, geen snacks tussenin drink met mate caloriearme dranken tussen de maaltijden in kies een uitgebalanceerd dieet blijf voldoende fysieke inspanningen uitvoeren

De patiënt dient zich aan te bieden voor een postoperatieve controle bepaald door de chirurg. Na een maagring is een zeer regelmatige follow-up bij uw chirurg (6 weken, 3, 6, 12 maanden, 18 maanden, 24 maanden waarna jaarlijks) en bij uw huisarts noodzakelijk.

De patiënten worden aangemoedigd om een lichte activiteit te hernemen zodra zij het ziekenhuis verlaten hebben.

De pijn na de operatie is meestal licht, maar bij bepaalde patiënten is toch pijnmedicatie noodzakelijk.

Omdat het risico voor “kuittrombose” en “longembolie” groter is door de obesitas, de operatie en de verminderde beweging na de operatie worden nog 3 weken spuitjes tegen trombose voorgeschreven en via een thuisverpleegster (of door uzelf) gegeven.

Het voedselregime wordt na de operatie aangepast: eerst vloeibare voeding, dan halfvloeibare en vervolgens, langzamerhand, vaste voeding. Uw chirurg en diëtiste zullen u informeren over uw dieet en over de beperkingen die u na de operatie moet naleven.

Uw chirurg zal u zeggen wanneer u uw dagdagelijkse activiteiten mag hernemen en welke activiteiten u moet vermijden en wanneer u mag starten met sporten.

9

Wanneer moet u uw huisarts of chirurg contacteren ?Naast de postoperatieve controles waarop u wordt uitgenodigd, moet u zeker uw geneesheer contacteren wanneer u b.v. het volgende vaststelt :- een aanhoudende koorts- rillingen- bloedingen- een toenemende zwelling van de buik of toenemende pijn- aanhoudende misselijkheid of aanhoudend braken- aanhoudende hoest of ademhalingsmoeilijkheden- het doorsijpelen van vloeistof uit om het even welke insnijding- onuitstaanbare pijn

Wat mag men verwachten van de laparoscopische maagring?

Een gradueel gewichtsverlies over 12 tot 18 maanden wordt verwacht met een totale daling van overgewicht van ongeveer 2/3 over deze periode.

Dit is het doel van de ingreep. De band kan meerdere jaren ter plaatse blijven.Het is echter belangrijk voor het succes van de ingreep dat de patiënt zelf actief meewerkt aan de gewichtsvermindering na de ingreep. Het is belangrijk dat hij begrijpt dat de heelkundige ingreep op zichzelf het probleem van overgewicht niet oplost. Een gewichtsdaling wordt enkel bekomen door een beperking van de voedselinname, evenwichtige voeding en toenemende fysieke activiteit. Beschouw de maagring als hulpmiddel bij uw gedragsverandering.

Mogelijke laattijdige verwikkelingen van de maagring.

Zure reflux

Blokkage v.d. band door te grote brokken voedsel te eten Meestal zal een tijdelijk aflaten v.d. band deze 2 laatste oplossen.

Pouchdilatatie: Bij een correct geplaatste band ongeveer in 5% der gevallen. Zij wordt meestal uitgelokt door slechte eetgewoonten. Te veel eten, braken....

GalstenenDoor snelle vermagering is er meer kans om later galstenen te vormen.

Deficiënties (= tekorten)Voor eventuele deficiënties te ontdekken, dient op regelmatige tijdstip een klinisch onderzoek te gebeuren en een bloedonderzoek.

Erosie van de maag door de band: d.w.z. de band snijdt doorheen de maag en verschijnt er binnen in. Dit kan men controleren met een gastroscopie. Het verder afvallen stopt. Dit is vaak het enige teken. (1%) Dit leidt tot onherroepelijk verwijderen van de band. Deze verwikkeling is uiterst zeldzaam en komt bijna niet meer voor.

Overige verwikkelingen Er kunnen ook andere, zeldzame en onvoorziene verwikkelingen optreden. Zoals bij elke heelkundige ingreep onder narcose bestaat er ook een anesthesierisico.

10

Het belang van lichaamsbeweging

Uiteraard is fysieke activiteit naast gezonde voeding en het effect van de maagring een zeer belangrijke hoeksteen van de therapie van obesitas.We verwachten dan ook dat u vanaf 3 weken na de operatie systematisch aan sport doet. Zwemmen, fietsen, lopen, fitness, georganiseerde vetverbrandingsprogramma’s (zumba, fat burn,…), kortom alle vormen van fysieke activiteit zullen u gezonder maken.Ook zal sport een effect hebben op uw huidoverschot, wat u sowieso zult hebben na vermagering.Elke consultatie zal dit nagevraagd en gestimuleerd worden.

Slotbemerking.

Uw chirurg zal al uw vragen beantwoorden in verband met de voor- en nadelen van deze chirurgie.

Dit document is bestemd om de patiënt in de mate van het mogelijk in te lichten en kan niet alle aspecten van de bedoelde chirurgie bespreken.

U zal worden uitgenodigd om een document, ‘informed consent', te ondertekenen waarin u erkent voldoende te zijn ingelicht.

Wij wensen u veel succes met het nemen van de beslissing en de eventuele ingreep.

Dr. K. De Pooter Dr. P. Storms Dr. E. Vangenechten

11

INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER: gastric banding

Ondergetekende de Heer/Mevrouw ……………………………………………………………… geboren op …………………….. verklaart dat tijdens de raadpleging van dr. K. De Pooter / dr. P. Storms / dr. E. Vangenechten op ……………………. uitdrukkelijk overeengekomen werd dat een hospitalisatie noodzakelijk is vanaf ……………………. in het AZ te Herentals , teneinde een heelkundige ingreep te ondergaan die normaal voorzien is op …………... .

De chirurg heeft mij precieze toelichtingen gegeven in verband met mijn gezondheidstoestand. Hij heeft mij in eenvoudige en verstaanbare termen de mogelijke evolutie omschreven indien men niet tot een heelkundige ingreep overgaat. Hij heeft mij eveneens inlichtingen overgemaakt in verband met alternatieve behandelingen, indien zij bestaan, met hun voor - en nadelen.

Hij heeft eveneens duidelijk de aard en het doel van de ingreep beschreven die zal worden uitgevoerd, het ongemak dat hieruit voortvloeit alsook de risico’s en mogelijke verwikkelingen van deze heelkundige ingreep, niet alleen onmiddellijk na de ingreep, doch eveneens op latere datum. Ik heb bovendien in dit verband een brochure ontvangen met de nodige uitleg.

Men heeft mij eveneens verwittigd dat gedurende de ingreep de arts genoodzaakt zou kunnen zijn de ingreep uit te breiden door bijkomende behandelingsdaden te stellen verschillend van deze die oorspronkelijk werden voorzien en dit in geval van ontdekking of onvoorziene omstandigheden. In deze omstandigheden geef ik de toestemming aan de arts om elke daad of voorgeschreven handeling te stellen die hij/zij nodig acht in geval van volstrekte noodzakelijkheid.

Bovendien verklaar ik uitdrukkelijk op de hoogte te zijn van een schatting van de financiële kosten (bedrag van de persoonlijke bijdrage – in 2013 was dit ± 1200 euro) in verband met dit type van behandeling in verhouding met mijn persoonlijke eisen.

Ik heb de gelegenheid gehad om vragen te stellen en de chirurg heeft hierop op voldoende en volledige wijze geantwoord. Ik heb de antwoorden die mij werden overgemaakt goed begrepen. Ik geef mijn toestemming voor de uitvoering van de behandeling voorzien onder bovenvermelde voorwaarden.

Ik verklaar bovendien de geneesheer op loyale wijze te hebben ingelicht nopens mijn voorafbestaande gezondheidstoestand.

Naam van de patiënt: ………………………………………………………………………………..

Handtekening:

Datum: ………………………………………….Plaats: ……………………………………………

Exemplaar ziekenhuis

12

INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER: gastric banding

Ondergetekende de Heer/Mevrouw ……………………………………………………………… geboren op …………………….. verklaart dat tijdens de raadpleging van dr. K. De Pooter / dr. P. Storms / dr. E. Vangenechten op ……………………. uitdrukkelijk overeengekomen werd dat een hospitalisatie noodzakelijk is vanaf ……………………. in het AZ te Herentals , teneinde een heelkundige ingreep te ondergaan die normaal voorzien is op …………... .

De chirurg heeft mij precieze toelichtingen gegeven in verband met mijn gezondheidstoestand. Hij heeft mij in eenvoudige en verstaanbare termen de mogelijke evolutie omschreven indien men niet tot een heelkundige ingreep overgaat. Hij heeft mij eveneens inlichtingen overgemaakt in verband met alternatieve behandelingen, indien zij bestaan, met hun voor - en nadelen.

Hij heeft eveneens duidelijk de aard en het doel van de ingreep beschreven die zal worden uitgevoerd, het ongemak dat hieruit voortvloeit alsook de risico’s en mogelijke verwikkelingen van deze heelkundige ingreep, niet alleen onmiddellijk na de ingreep, doch eveneens op latere datum. Ik heb bovendien in dit verband een brochure ontvangen met de nodige uitleg.

Men heeft mij eveneens verwittigd dat gedurende de ingreep de arts genoodzaakt zou kunnen zijn de ingreep uit te breiden door bijkomende behandelingsdaden te stellen verschillend van deze die oorspronkelijk werden voorzien en dit in geval van ontdekking of onvoorziene omstandigheden. In deze omstandigheden geef ik de toestemming aan de arts om elke daad of voorgeschreven handeling te stellen die hij/zij nodig acht in geval van volstrekte noodzakelijkheid.

Bovendien verklaar ik uitdrukkelijk op de hoogte te zijn van een schatting van de financiële kosten (bedrag van de persoonlijke bijdrage – in 2013 was dit ± 1200 euro) in verband met dit type van behandeling in verhouding met mijn persoonlijke eisen.

Ik heb de gelegenheid gehad om vragen te stellen en de chirurg heeft hierop op voldoende en volledige wijze geantwoord. Ik heb de antwoorden die mij werden overgemaakt goed begrepen. Ik geef mijn toestemming voor de uitvoering van de behandeling voorzien onder bovenvermelde voorwaarden.

Ik verklaar bovendien de geneesheer op loyale wijze te hebben ingelicht nopens mijn voorafbestaande gezondheidstoestand.

Naam van de patiënt: ………………………………………………………………………………..

Handtekening:

Datum: ………………………………………….Plaats: ……………………………………………

Exemplaar patiënt

13

VERKLARING VAN DE ARTS: gastric banding

Ik heb het volgende uitgelegd aan de patiënt :

zijn huidige medische toestand de noodzakelijkheid van een heelkundig ingrijpen de ingreep en zijn complicaties relevante alternatieve behandelingsmogelijkheden en hun risico’s consequenties van de eventueel opgetreden complicaties de risico’s en problemen eigen aan de huidige medische status van de patiënt. de financiële consequenties

Ik heb de mogelijkheid gelaten om vragen te stellen of bedenkingen te maken met betrekking tot alle hier bovenstaande zaken.Ik heb getracht om op deze vragen/bedenkingen een zo volledig mogelijk antwoord te formuleren in voor hem/haar begrijpbare bewoordingen.Ik ben van mening dat de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger de informatie, die hij verkregen heeft via de diverse beschikbare informatiebronnen, begrepen heeft.

Naam van de arts: ……………………………………………………………………………………

Handtekening:

Datum: …………………………………

14

AFSPRAKEN DIËTISTE

U kreeg reeds een uitgebreid pakket aan informatie rond de operatie van de ‘maagring’ van uw behandelend arts.Om u tevens te begeleiden in uw voeding na de operatie, wordt reeds voor de ingreep een afspraak voorzien met de diëtiste van het ziekenhuis, mevr. Van Hauwe Charlotte. Die afspraak zal voor u doorgaan op ……………………………………om ……….uur.

Waarom op de voeding letten voor de operatie?

Via een laparoscopische ingreep (kijkoperatie) construeert de arts een voormaag die volledig onafhankelijk functioneert.Deze voormaag of pouch heeft slechts een inhoud van 150 à 250 ml, waardoor u sneller een gevoel van verzadiging krijgt (restrictieve fase).

VOEDINGSADVIEZEN NA MAAGRING

Algemeen

Er is een klein maagzakje gevormd in de maag dat een inhoud heeft van 150 ml.Dit kan men vergelijken met de inhoud van een kopje. De doorgang van dit kleine maagzakje is klein, maar aanpasbaar. (Bij een te klein gewichtsverlies wordt deze doorgang verkleind, bij een te groot gewichtsverlies wordt deze doorgang vergroot.)

Door deze ingreep gaat men sneller een verzadigingsgevoel krijgen, dit leidt tot een verminderde voedselinname.

De Voedingsdriehoek

Omdat men maar kleine hoeveelheden kan opnemen, is een evenwichtige en gezonde voeding noodzakelijk. Om een gezonde en evenwichtige voeding na te streven baseren we ons op de actieve voedingsdriehoek.

15

Voedingsaanpassingen na een gastric banding

Deze verschillende stappen in de voedingsaanpassing zijn: van vloeibaar, naar een gemixte voeding, tot uiteindelijk een eiwitrijke vaste gezonde voeding.

1. De dag van de operatie zelf mag men niks eten of drinken.

2. De dag na de operatie start men ‘s morgens met een kleine hoeveelheid water. Als dit goed lukt, dan krijgt men ’s middags en ’s avonds een bouillon en thee.

3. De volgende dag wordt er gestart met vloeibare voeding tot puddingdikte (gedurende 3 dagen).

- vetarme bouillon of vetarme gemixte en gezeefde groentesoep- magere en ongesuikerde soja producten, natuuryoghurt of platte kaas (niet

opgeklopt)- magere melk of halfvolle melk- ongezoet fruitsap zonder pulp: verdunnen met water!- groentesap- gemixt fruit: rijp en zacht fruit zonder pitten en vellen of babyvoeding (Nestlé,

Nutricia,…) (zonder koek) - pudding vloeibaar(velletje eraf scheppen)- thee, koffie zonder suiker

Schema vloeibare voeding in het ziekenhuis:- ontbijt: milkshake met zoetstof (pudding vloeibaar)- voormiddag: magere natuuryoghurt + zoetstof- middag: vetarme bouillon of gemixte groentesoep- namiddag: appelsap - avond: milkshake met zoetstof (pudding vloeibaar)- laatavond: brikje halfvolle melk

4. Gepureerde voeding gedurende ongeveer 2 weken.- vanaf ongeveer de 5de dag: bij middagmaal gepureerde groenten (1soeplepel) +

aardappelpuree (1 soeplepel)- vanaf ongeveer de 6de dag (zie dagschema)

Vanaf 6 de dag na de operatie: voorbeeld van een dagschema (totaal ongeveer 600 à 800 kcal): gedurende 1 week

ONTBIJT- 2 beschuiten of toasten (20 gram) of 1 snede wit of lichtbruin geroosterd brood

(30 gram) (in begin zonder korsten) - dun besmeerd met minarine- dun belegd met smeerbaar beleg:confituur met lager suikergehalte, magere

smeerkaas, magere platte kaasOF

- 2 eetlepels ontbijtgranen (originele vorm van Kellog’s of ricecrispies) met 75 ml halfvolle melk of magere yoghurt (ontbijtgranen niet zacht laten worden)

OF- graanvlokkenpappen (babyvoeding) op basis van magere melk en gebonden

met melen

16

VOORMIDDAG- 75 ml halfvolle melk of magere ongesuikerde yoghurt of karnemelk of

ongezoet fruitsap verdund met water of 75 g gemixt fruit

MIDDAG - een halve tas gemixte groentesoep of bouillon (best een uur voor de maaltijd)- 20 à 30 g (= 1 soeplepel) gepureerde, gekookte en licht verteerbare groenten:

wortelen, bloemkool, broccoli, spinazie (eventueel met een beetje magere witte saus), witloof, warme tomaat zonder pitten en vel, chinese kool

- 20 à 30 g (= 1 soeplepel) aardappelpuree (zonder ei en zonder vetstof, bereid met magere of halfvolle melk)

- 10 à 20 g magere vis of gemalen vlees - 1 koffielepel dieetmargarine (bij voorkeur in vloeibare vorm, ca. 74% vet) of

olie

NAMIDDAG- 75 ml halfvolle melk of magere ongesuikerde yoghurt of karnemelk of

ongezoet fruitsap verdund met water of 75 g gemixt fruit

AVONDMAAL- 2 beschuiten of 2 toasten (20 gram) of 1 snede wit of lichtbruin geroosterd

brood (30 gram) - dun besmeerd met minarine- dun belegd met smeerbaar beleg (zie ontbijt)

LAATAVOND- 75 ml halfvolle melk of magere witte yoghurt of karnemelk OF - 75 ml ongezoet fruitsap verdund met water of 75g gemixt fruit OF- 75 ml magere zelfgemaakte pudding met zoetstof OF- 1 à 2 droge koekjes vb. Petit beurre, Maria-koekjes, kinderkoek, …

Voor de rest tussendoor zeker 1000 ml per dag water of ongesuikerde koffie of thee of bouillon drinken in porties van 75 ml per keer. EEN HALF UUR VOOR DE MAALTIJD EN EEN HALF UUR NA DE MAALTIJD, MAAR NIET BIJ EEN MAALTIJD DRINKEN

5. Daarna worden er stilaan vastere voedingsmiddelen toegelaten6. Vanaf week 3: 50g vlees of 75g vis, 100g groenten en 70g gekookte aardappelen, rijst of

pasta (bij voorkeur spirelli) bij de warme maaltijd en 60g (= 2 sneetjes) brood (geroosterd of ‘oudbakken’) bij de broodmaaltijd

Tips

- Indien nodig (vragen aan arts): een algemeen vitaminepreparaat bijnemen (bruistablet waar de grootste bruis afgelaten is, omdat er geen bruisende dranken genomen mogen worden).

- Verdeel de voeding over 3 hoofdmaaltijden en 3 kleine gezonde tussendoortjes.- Eet traag, neem voldoende tijd om te eten, kauw goed en neem een correcte

houding aan bij het eten. Uw maaltijd kan in de beginfase tot 30 minuten duren. - Stoppen met eten bij een verzadigd gevoel.- Het duurt in het begin een tijdje voor je dit signaal aanvoelt, 1 of 2 happen teveel kan

braken teweeg brengen. Als het braken blijft duren moet er voor enkele dagen terug overgegaan worden op vloeibare voeding.

- Niet drinken tijdens de maaltijden.- Het voedsel wordt dan vloeibaar, waardoor snellere maagpassage.- Drink 30 minuten voor de maaltijd en 30 minuten na de maaltijd.- Tussendoor geen calorisch rijke snacks, maar enkele gezonde tussendoortjes.

17

- Eet vers voedsel.- Je kan alleen kleine porties eten, deze porties moeten zo gezond mogelijk zijn (vb.

verse groenten, vers fruit, vers vlees,…).

- Geen voedingsmiddelen met een hoog vetgehalte of een hoog suikergehalte.- In plaats van fruitsap langzaamaan overgaan naar vers fruit.- Vermijd in het beginvoedsel met een hoog vezelgehalte, pitten of korrels zoals

asperges, ananas, rabarber, steeltjes van broccoli,…- Drink voldoende om afbraakproducten te verwijderen.- Drink alleen laagcalorische dranken en geen bruisende dranken: vb. koffie of thee

zonder suiker, plat water, bouillon.- Doe per dag minstens 30 minuten fysieke activiteit.- Een aantal voedingsmiddelen verteren moeilijk bij gastric banding.

vlees kaas (goed kauwen) eieren (geplet of roerei gaat beter) rauwe groenten noten, amandelen, pindanootjes kleverige voedingsmiddelen zoals kokosnoot, chips, popcorn, vers brood,

peperkoek, havermoutpap

18

HUISARTS 1

‘LAPAROSCOPISCHE MAAGRING’

Obesitaskliniek Herentals :

Dr. K. De Pooter : abdominaal chirurgDr. P. Storms : abdominaal chirurgDr. E. Vangenechten : abdominaal chirurgDr. J. Paulussen : endocrinologie – algemene interneDr. P. Van Hauthem: endocrinologie en gastro-enterologieDr. M. Blonk: endocrinolgieDr. P. Schoeters: gastro - enterologieDr. M. De Maeyer: gastro - enterologieDr. R. Colon : psychiaterDr. J. Heylen : psychiaterMevr. C. Van Hauwe : diëtiste

19

Geachte collega

Deze brief is ter verduidelijking van wat u als huisarts met deze patiëntenmap dient te doen.

Zou u zo vriendelijk willen zijn om de gele papieren die zich in deze bundel bevinden in te vullen en terug met de patiënt mee te geven? Zo beschikken we over de correcte medische gegevens om uw patiënt op de veiligste en juiste manier te behandelen.

De medicatie die uw patiënt inneemt mag u noteren op blad pag. 23.Indien uw patiënt anti-coagulantia neemt, gelieve dan de tabel op pag. 23 toe te passen en duidelijk aan uw patiënt door te communiceren.

Een anamnese kan reeds door u gedaan worden, de resultaten hiervan mag u weergeven op pag. 24. Een uitprint van de ziektegeschiedenis van de patiënt is gewenst.

Graag hadden we van u ook een verklaring van dieet zonder resultaat. Dit formulier vindt u op pag. 25.

Tot slot vragen we dat u met de patiënt de medische vragenlijst op pag. 29-32 in wil vullen en indien nodig, verdere gegevens erbij te noteren.

Alvast bedankt voor de bereidwillige medewerking;

Dr. Karl De PooterDr. Paul StormsDr. Eva Vangenechten

20

Geachte collega, gelieve de huidige geneesmiddelen van de patiënt te noteren.

Datum Geneesmiddel: naam, vorm en dosis Frequentie Startdatum Stopdatum

Stempel van de huisarts a.u.b.

Belangrijke opmerking

Het is erg belangrijk dat de patiënt zijn huidige medicatie ononderbroken verder blijft nemen. Gelieve volgend schema te volgen bij het gebruik van anti-coagulantia:

o 10 dagen preoperatief stoppen: Plavix, Cardio-aspirine, Ticlid, Asaflow: tenzij bij hart patiënten: dan dienen Asaflow of Cardio-aspirine in lage dosis verder gegeven te worden

o Vit K antagonisten: preoperatief normale PTT waardeno (eventuele substitutie met Clexane® SC) 21

Geachte collega

Graag kregen we van u ook een duidelijke anamnese.Dit kan door dit formulier in te vullen, of door een uitprint van de gegevens die u bezit in verband met uw patiënt.

Anamnese

Lijdt de patiënt aan een aandoening(en), die niet vermeld staat(n) in de anesthesievragenlijst?

JA / NEE

Zo ja, welke aandoening(en)?o ………………………………………………………………………………………..o …………………..……………………………………………………………………o ………………………………………..……………………………………………….o ……………………………………………………………........................................

Verslag anamnese (eventueel uitprint)..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................………………………………………………………………………………….

22

Hierbij verklaar ik,………………………………………………………………,

huisarts van ………………………………………

geboren op……………….,

dat bovenstaande patiënte meer dan 1 jaar dieet heeft gevolgd zonder blijvend succes.

Gevolgde diëten:

- …………………………………………………………………………………

- …………………………………………………………………………………

- …………………………………………………………………………………

- …………………………………………………………………………………

- …………………………………………………………………………………

Datum: …………………………

Stempel en handtekening:

……………………………………………..

23

BELANGRIJKE INFORMATIE IN TE VULLEN DOOR PATIËNT

Naam patiënt:..............................................................................................................................

Adres: .........................................................................................................................................

Telefoon/GSM: Naam partner: …………………………………………………………………………………….

Contactpersoon tijdens het verblijf in het ziekenhuis:Naam:……………………………………………………………………………………………Adres:……………………………………………………………………………………………Telefoon en/of GSM: …………………………………………………………………………..

Huisarts: Naam: ……………………………………………………………………………….

Adres: ……………………………………………………………………………….

Tel.: ………………………………… Fax: ………………………………………...

Thuisverpleegkundige: Naam: ………………………………………………………………..

Tel.: ……………………………………………………………………

Andere hulpverlening: (vb. gezinshulp, warme maaltijden, poetsdienst …)1. Naam:……………………………………………………………………………………

Tel.:……………………………………………………………………

2. Naam:…………………………………………………………………………………… Tel.:……………………………………………………………………

Overzicht mogelijkheden van diensten na ontslag uit ziekenhuiso Thuisverpleging: kan aangevraagd worden via de mutualiteit, bij georganiseerde

diensten of bij een zelfstandige thuisverpleegkundige uit de buurt.o Hulpmiddelen in de thuiszorg: o.a. bed, loophulp, krukken, WC-verhoger, … via

uitleendienst van de mutualiteit, Rode Kruis, apotheker of bandagist. o Gezins- en bejaardenhulp: via het ziekenfonds, het OCMW of onafhankelijke

diensten, vooraf aan te vragen.o Poetshulp: via ziekenfonds, het OCMW of onafhankelijke dienst , vooraf in orde

brengen.o Wenst u iemand van de sociale dienst op de kamer?

ja neen.

Indien u hierover verdere uitleg wenst, kan u steeds terecht bij uw huisarts of de sociale dienst van het ziekenhuis: tel.: 014/24 61 81

24

NUTTIGE INFORMATIE

1/ Om de voorinschrijving vlot te laten verlopen, verzoeken wij u vooraf telefonisch contact op te nemen met de opnamedienst van het ziekenhuis op het nummer 014/246116. Aan de hand van uw mutualiteitsgegevens kan u de nodige informatie doorgeven (indien mogelijk tussen 8.00 u en 16.00 u). Hierdoor bent u reeds ingeschreven en liggen al uw formulieren bij opname in het ziekenhuis klaar aan het onthaal.

2/ Houdt U rekening met de volgende medicamenten a.u.b. : a. bloedverdunners ……………………………………………………………………………..b. bloeddrukmedicatie ………………………………………………………………………….c. diabetesmedicatie …………………………………………………………………………….Indien uw glycemie bij aankomst in het hospitaal > 200 mg/dl bedraagt, wordt de ingreep mogelijk uitgesteld.

3/ Breng uw bloedgroepkaart mee indien u die heeft.

4/ Gelieve bijgevoegde formulieren te lezen, in te vullen en mee te nemen op de dag van de ingreep.

5/ U bent NUCHTER (= niet eten, niet drinken) vanaf middernacht.

Mogen wij u vragen om tijdig op de afspraak aanwezig te zijn. Omwille van organisatorische redenen kan echter niet gegarandeerd worden dat, indien u vroeg in de morgen wordt opgenomen, de behandeling ook vroeg zal plaatsvinden. In de mate van het mogelijke wordt hier uiteraard rekening mee gehouden.

Volgende zaken dient u mee te brengen en af te geven aan de verpleegkundige op de afdeling:

- ingevulde medische vragenlijst, de verklaring tot instemming en de algemene informatie,- eventuele bloedgroepkaart,- eventuele preoperatieve onderzoeken (labo, ECG, RX…)- alle röntgenfoto’s (RX, CT-scan, botscan, NMR) in uw bezit en die nuttig kunnen zijn bij

de huidige behandeling,- thuismedicatie en juiste dosering (ook insuline)- eventuele spataderkousen (Comprinet-kousen)- indien u een dieet volgt, de richtlijnen hiervanIndien u aspirine of bloedverdunners inneemt, vergewis u ervan dat de behandelende geneesheer hiervan op de hoogte is. Indien u hierover twijfelt, gelieve dan tijdig contact met hem op te nemen. Deze medicatie dient namelijk tijdelijk en tijdig gestopt of aangepast.

Juwelen, geld en waardevolle voorwerpen laat u best thuis.

Indien u dit wenst, kunt u hierna uw levensbeschouwelijke overtuiging/religie vermelden daar dit in sommige gevallen van belang kan zijn voor het instellen van uw behandeling en ook voor het verplegend personeel van waarde kan zijn tijdens uw opname in het ziekenhuis.

Bij problemen of onvoorziene omstandigheden die tot gevolg hebben DAT DE INGREEP NIET KAN DOORGAAN of VERPLAATST moet worden, dient u zo snel mogelijk contact op te nemen met de dienst opname op het nummer014 / 24.61.16.

Indien uw opname of daghospitalisatie door de verpleging of dokter in het ziekenhuis zelf geregeld werd, hoeft u dit niet te doen.

25

VERKLARING TOT INSTEMMING ANESTHESIE EN INGREEPOndergetekende (naam, voornaam, geboortedatum)

………………………………………………………………………………………………………………………verklaart0 de vragenlijst volledig gelezen en begrepen te hebben alsook zorgvuldig te

hebben ingevuld

0 de vragenlijst samen met mijn huisarts doorgenomen te hebben

Hij/zij geeft hierbij de toelating aan de behandelende geneesheren van het A.Z. te Herentals de chirurgische ingreep / het onderzoek / de medische behandeling en de anesthesie (algemene) die zij hiervoor nodig achten, te laten verrichten op0 zichzelf

0 zijn/haar minderjarig kind van …………………………..jaar

0 zijn/haar echtgeno(o)t(e)/ vader/moeder ………………………………………………………………….

Ondergetekende is zich bewust van de verantwoordelijkheid die een opname in het daghospitaal met zich meebrengt en bevestigt hierbij zich aan de volgende richtlijnen te zullen houden: Vanaf middernacht (tenzij anders vermeld) de dag van de ingreep niets meer

te eten of drinken; 24 uur voor de operatie niet te roken; volgende voorwerpen niet mee naar het operatiekwartier te nemen: juwelen,

uurwerk, bril, hoorapparaat, kunstgebit, contactlenzen, piercings. geen make-up te zullen gebruiken, voornamelijk geen lippenstift of nagellak geen voertuig (auto, fiets, motor …) te besturen en geen machines te

bedienen tot 24 uur na de behandeling; geen alcoholische dranken te nuttigen tot 24 uur na de behandeling; niet op eigen kracht naar huis te gaan doch zich door een meerderjarig

persoon te laten begeleiden; Gedurende de eerste 24 uur geen belangrijke beslissingen te nemen die een

oordeelkundig inzicht vereisen

zorg ervoor dat de eerste nacht iemand bij u in huis aanwezig is zodat, indien nodig, u hulp kan inroepen

Datum en handtekening (voorafgegaan door gelezen en goedgekeurd) :

26

…………………………………………………………………………………………………………………

MEDISCHE VRAGENLIJST ANESTHESIEOmcirkel het juiste antwoord: JA, NEE of WEET NIET. Vul aan indien gevraagd.Contacteer uw huisarts indien een vraag met een * met JA wordt beantwoord of indien u de vraag niet begrijpt.

1.HART EN BLOEDVATEN

* Hebt u een hartaandoening of hartklachten? ……………………………….neen ja weet niet

Zo ja, welke? …………………………………………..* Wordt u behandeld of gevolgd voor een hoge bloeddruk? ………..

neen jaweet niet

* Wordt u behandeld of gevolgd voor een lage bloeddruk? ………….neen jaweet niet

* Heeft u last van hartkloppingen? ……………………………………………….… neen ja weet niet* Heeft u hartritmestoornissen? ……………………………………………………….

neen jaweet niet

* Heeft u een hartinfarct gehad? ……………………………………………………..neen ja weet niet

Zo ja, wanneer? ……………………………………….* Heeft u soms een beklemmend gevoel op de borst of borstpijn? …..

neen ja weet niet* Heeft u een pacemaker? ……………………………………………………………….

neen ja weet niet* Bent u kortademig bij inspanningen zoals wandelen, traplopen? ……

neen ja weet niet

Naam:...........................................…………………… Voornaam:..................................................…………

Gewicht:.......……...kg Lengte:...........cm Leeftijd:............jaar

Voor welke operatie bent u nu opgenomen?..........................................................

27

* Bent u kortademig als u plat ligt? ………………………………………………….neen ja weet niet

* Wordt u soms wakker t.g.v. ademnood? ………………………………………neen ja weet niet

* Heeft u gezwollen enkels? …………………………………………………………….neen ja weet niet

* Heeft u een hartgeruis? ………………………………………………………………… neen ja weet niet* Zijn er ooit problemen geweest met uw hartkleppen? ………………..

neen ja weet nietMoet u antibiotica nemen bij operaties/tandverzorging om uwhart te beschermen? ………………………………………………………………………… neen ja weet nietHad u ooit last van acuut gewrichtsreuma? …………………………………….

neen ja weet nietDraagt u thuis steunkousen? ……………………………………………………………

neen ja weet nietWat is uw bloedgroep? Breng uw bloedgroepkaart mee!Wat is de grootste inspanning die u de laatste drie weken geleverd hebt?............................................................................................................….

2. ADEMHALING* Lijdt u aan een longziekte? ……………………………………………………………

neen ja weet nietZo ja, welke (tbc, emfyseem, CARA, astma, …)

* Heeft u last van een piepende ademhaling? …………………………………neen ja weet niet

* Heeft u regelmatig last van bronchitis? …………………………………………neen ja weet nietBent u momenteel verkouden? ……………………………………………………….

neen jaMoet u veel hoesten? ……………………………………………………………………… neen jaZo ja, zijn er dan fluimen? ……………………………………………………………….

neen jaRookt u? ……………………………………………………………………………………………

neen jaZo ja, hoeveel? ………………………………

* Had u ooit een longembool? ………………………………………………………..neen ja weet niet

Zo ja, wanneer? ……………………………..

3. URINEWEGEN

28

* Is de werking van de nieren verminderd? …………………………………….neen ja weet niet

* Heeft u problemen met de nieren? ………………………………………………neen ja weet niet

Zo ja, welke? …………………………………..Heeft u problemen met het wateren? ……………………………………………..

neen ja weet niet* Wordt u gedialyseerd? ………………………………………………………………….. neen ja weet niet

Zo ja, hoe frequent en wanneer de laatste maal? ……………………….

4. SPIJSVERTERING* Heeft u een ziekte van het spijsverteringsstelsel? …………………………

neen ja weet nietZo ja, welke? ……………………………………

Had u ooit een maagbloeding? ……………………………………………………….neen ja weet niet

Had u ooit een maagzweer? ……………………………………………………………neen ja weet niet

Had u ooit een maagontsteking? …………………………………………………….neen ja weet niet

Heeft u een maagbreuk of last van zure oprispingen? ……………………neen ja weet niet

Had u onlangs last van aanslepende diarree (meer dan 3 dagen)? …….neen ja weet niet

Heeft u de afgelopen 3 dagen geregeld moeten braken? ………………neen ja weet niet

Zo ja, is het braaksel dan bloederig of heeft het het uitzichtvan koffiegruis? ………………………………….

Had u ooit hepatitis (=geelzucht)? Soort? ……………………………………….neen ja weet niet

Is de stoelgang bloederig of zwart? …………………………………………………neen ja weet niet

5. BLOED/BLOEDSTOLLINGHeeft u bloedarmoede? …………………………………………………………………..

neen jaweet niet

Datum laatste maandstonden: ……………………….Problemen met de bloedstolling? (spontane neusbloedingen, tandvleesbloedingen na tanden poetsen, nabloeden uit wondjes,blauwe plekken, …) ……………………………………………………………………………… neen ja

weet nietKwam u in contact met lichaamsvochten van iemand met AIDS? ……..

neen ja weet nietWerd u ooit getest op AIDS? …………………………………………………………..

neen ja weet nietZo ja, wanneer en wat was het resultaat? …………………………………..

Kreeg u ooit een bloedtransfusie? ……………………………………………………neen ja weet niet

29

Zo ja, waarvoor en wanneer? ………………………………………………………

6. ZENUWSTELSEL

* Lijdt u aan een zenuwziekte? ………………………………………………………..neen ja weet niet

Zo ja, welke? ………………………………………………..* Heeft u een hersenletsel? ……………………………………………………………… neen ja weet niet

Zo ja, welk? ………………………………………………….* Heeft u last van stuipen/epilepsie? ……………………………………………….

neen ja weet nietHeeft u vaak hoofdpijn/migraine? ……………………………………………………

neen ja weet nietHad u ooit psychische problemen of een depressie? ……………………..

neen ja weet nietHeeft u verlammingen in aangezicht, armen of benen? …………………

neen ja weet nietZo ja, specificeer: …………………………………………

* Had u ooit een CVA of TIA? …………………………………………………………neen ja weet niet

Zo ja, specificeer eventuele restletsels: ………………………………Heeft u last van voosheid/tintelingen? …………………………………………….

neen ja weet nietZo ja, specificeer lichaamsdeel: …………………………………………..

Lijdt u aan multiple sclerose? (=MS) ………………………………………………..neen ja weet niet

Lijdt u aan myastenia gravis? …………………………………………………………… neen ja weet nietHeeft uzelf of een familielid een cholinesterase-deficiëntie? ………….

neen ja weet nietHeeft u of een familielid een spierziekte? ……………………………………….

neen ja weet nietZo ja, specificeer: ………………………………………..

7. ENDOCRIENE ORGANEN

* Heeft u suikerziekte (=diabetes)? ………………………………………………….neen ja weet niet

Zo ja, sinds wanneer? …………………………………..* Heeft u problemen met de schildklier? …………………………………………

neen ja weet nietZo ja, specificeer: …………………………………………

Heeft u last van zweetuitbarstingen zonder inspanning? ……………….neen ja weet niet

Slaat uw gezicht soms rood uit zonder inspanning? ……………………….neen ja weet niet

8. VARIA

30

Werd u ooit geopereerd? ………………………………………………………………..neen ja weet niet

Zo ja, welke operaties en wanneer? ……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Had u ooit problemen met volledige of plaatselijke anesthesie? ……

neen ja weet nietZo ja, welke? ………………………………………………

Heeft uw familie ooit problemen gehad met een volledige ofplaatselijke anesthesie? ……………………………………………………………………. neen ja weet niet

Zo ja, welke? ……………………………………………….Bent u of uw familie gevoelig voor maligne hyperthermie? ……………

neen ja weet nietHeeft u een normale beweeglijkheid van hals en nek? …………………..

neen ja weet nietHeeft u last om de mond ver te openen? ……………………………………….

neen ja weet nietWerd u reeds gehospitaliseerd? ………………………………………………………

neen ja weet nietZo ja, om welke reden? ……………………………….

*Kreeg u ooit chemotherapie? …………………………………………………………neen ja weet niet

Zo ja, welke en wanneer? ……………………………

Drinkt u vaak alcohol? …………………………………………………………………….. neen ja weet niet

Zo ja, hoeveel? …………………………………………….Gebruikt u drugs? ……………………………………………………………………………. neen ja

weet nietZo ja, welke? ……………………………………………….

* Nam u het laatste jaar cortisone/corticoïden? ……………………………..neen ja weet niet

Zo ja, welke en hoeveel? …………………………….Kreeg u ooit bestralingen/radiotherapie? ………………………………………..

neen ja weet nietZo ja, waarvoor? ………………………………………….

Lijdt u aan de ziekte van Bechterew? ………………………………………………neen ja weet niet

Heeft u gebroken, losse of valse tanden? ………………………………………..neen ja weet niet

Bent u zwanger of bestaat de kans dat u momenteel zwanger bent? …………………………………………………………………………………. neen ja

weet nietDatum laatste maandstonden: ………………………..

31

Voelt u zich momenteel ziek? ……………………………………… neen jaweet niet

Zo ja, specificeer: …………………………………………………………………………

Heeft u aan deze lijst nog opmerkingen toe te voegen?.....................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Datum en handtekening:

Algemeen aanvraagformulier 1 per klinische vraagstelling

Identificatie van de patiënt (invullen of strookje)

Naam en voornaam:

Adres:

Geboortedatum: Geslacht:

32

Relevante klinische inlichtingen:

PREOPERATIEF MAAGRING

Diagnostische vraagstelling:

Advies diëtiste:

Graag uw evaluatieGraag peri- en postoperatief dieetadvies

Relevante bijkomende inlichtingen0 allergie 0 diabetes 0 nierinsufficiëntie 0 zwangerschap 0 implantaat 0 bloedverdunners0 andere:………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Voorgesteld(e) onderzoek(en)

Vorig(e) relevante onderzoek(en) in verband met de diagnostische vraagstelling:

0 CT 0 MRI 0 RX 0 echografie 0 andere:…………........

0 onbekend

Verpleeginrichting (indien de patiënt gehospitaliseerd is): AZ St.-Elisabeth Herentals – Nederrij 133 – 2200 Herentals – RIZIV 7-10308-23-000

dr. Storms P. RIZIV: 1.1744522.140

dr. De Pooter K.RIZIV: 1.7621732.140

dr. Vangenechten E. RIZIV: 1.1964553.140

Algemeen aanvraagformulier 1 per klinische vraagstelling

Identificatie van de patiënt (invullen of strookje)

Naam en voornaam:

Adres:

33

Geboortedatum: Geslacht:Relevante klinische inlichtingen:

PREOPERATIEF MAAGRING

Diagnostische vraagstelling:

Quid afwijkingen gastro? HP status?Graag internistisch advies preoperatief

Relevante bijkomende inlichtingen0 allergie 0 diabetes 0 nierinsufficiëntie 0 zwangerschap 0 implantaat 0 bloedverdunners0 andere:………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Voorgesteld(e) onderzoek(en)

- Gastroscopie- Advies inwendige

Vorig(e) relevante onderzoek(en) in verband met de diagnostische vraagstelling:

0 CT 0 MRI 0 RX 0 echografie 0 andere:…………........

0 onbekend

Verpleeginrichting (indien de patiënt gehospitaliseerd is): AZ St.-Elisabeth Herentals – Nederrij 133 – 2200 Herentals – RIZIV 7-10308-23-000

dr. Storms P. RIZIV: 1.1744522.140

dr. De Pooter K.RIZIV: 1.7621732.140

dr. Vangenechten E. RIZIV: 1.1964553.140

Algemeen aanvraagformulier 1 per klinische vraagstelling

Identificatie van de patiënt (invullen of strookje)

Naam en voornaam:

Adres:

34

Geboortedatum: Geslacht:Relevante klinische inlichtingen:

PREOPERATIEF MAAGRING

Diagnostische vraagstelling:

Quid volume linker lever?Quid galstenen?Quid andere afwijkingen?

Relevante bijkomende inlichtingen0 allergie 0 diabetes 0 nierinsufficiëntie 0 zwangerschap 0 implantaat 0 bloedverdunners0 andere:………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Voorgesteld(e) onderzoek(en)

Echo abdomen

Vorig(e) relevante onderzoek(en) in verband met de diagnostische vraagstelling:

0 CT 0 MRI 0 RX 0 echografie 0 andere:…………........

0 onbekend

Verpleeginrichting (indien de patiënt gehospitaliseerd is): AZ St.-Elisabeth Herentals – Nederrij 133 – 2200 Herentals – RIZIV 7-10308-23-000

dr. Storms P. RIZIV: 1.1744522.140

dr. De Pooter K.RIZIV: 1.7621732.140

dr. Vangenechten E. RIZIV: 1.1964553.140

Algemeen aanvraagformulier 1 per klinische vraagstelling

Identificatie van de patiënt (invullen of strookje)

Naam en voornaam:

35

Adres:

Geboortedatum: Geslacht:Relevante klinische inlichtingen:

PREOPERATIEF MAAGRING

Diagnostische vraagstelling:

Psychiatrische contra-indicatie?

Relevante bijkomende inlichtingen0 allergie 0 diabetes 0 nierinsufficiëntie 0 zwangerschap 0 implantaat 0 bloedverdunners0 andere:………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Voorgesteld(e) onderzoek(en)

Consult psychiatrie

Vorig(e) relevante onderzoek(en) in verband met de diagnostische vraagstelling:

0 CT 0 MRI 0 RX 0 echografie 0 andere:…………........

0 onbekend

Verpleeginrichting (indien de patiënt gehospitaliseerd is): AZ St.-Elisabeth Herentals – Nederrij 133 – 2200 Herentals – RIZIV 7-10308-23-000

dr. Storms P. RIZIV: 1.1744522.140

dr. De Pooter K.RIZIV: 1.7621732.140

dr. Vangenechten E. RIZIV: 1.1964553.140

36