Openbare Werken en MobiliteitGrondgebiedzakenHeuvelstraat 91 | 2530 BoechoutTelefoon +32 3 460 06 44 | Fax +32 3 460 06 97mobiliteit@boechout.be

AVF-14-01-317-1

Parkeerplaats voorbehouden voor personen met een handicapWaarvoor dient dit formulier?Met dit formulier vraag je een parkeerplaats aan voor personen met een handicap op het grondgebied van de gemeente Boechout. Dit kan zowel nabij de werkplaats als nabij de woonplaats van de persoon, voor zover hier geen parkeergarage of privé-parking aanwezig is.Wie vult dit formulier in?Dit formulier dient te worden ingediend door de persoon die in het bezit is van een parkeerkaart voor personen met een handicap. De aanvrager dient in het bezit te zijn van een voertuig en/of worden vervoerd door een persoon die op hetzelfde adres woont.Wanneer en hoe dien je dit formulier in?Het formulier kan eender wanneer worden ingediend. Je kunt het formulier indienen, met de vermelding “Ter attentie van het College van Burgemeester en Schepenen”, door het te e-mailen, op te sturen of persoonlijk aan de dienst Openbare Werken en Mobiliteit te bezorgen.

A. Gegevens van de indienerVoornaam       Naam      Straat       Nr       Busnr    Postcode         Gemeente      

Vul hieronder het telefoonnummer en/of gsm-nummer in,voorafgegaan door de landcode (+32 voor België) en zonder ‘0’ van het zonenummer.

Telefoon +           Gsm +          E-mail      Rijksregisternummer                    

B. Gegevens van de aanvraagB.1. Gegevens van het voertuigBen je in het bezit van een eigen voertuig?☐ Ja☐ Neen, ik heb een firmawagen

Voeg desgevallend een attest van de werkgever of leasingmaatschappij toe waarop wordt verklaart dat jij permanent over een voertuig beschikt (Let op: aanduiden in “C. Bijgevoegde stukken”)

☐ Neen, ik word vervoerd door een persoon die op hetzelfde adres woont

B.2. Gegevens van de gewenste parkeerplaatsDe parkeerplaats is gewenst ter hoogte van:☐ Woonplaats☐ Werkplaats Vul desgevallend hierna de gegevens van de werkgever in

Voornaam       Naam      Firmanaam      Straat       Nr       Busnr    Postcode         Gemeente      

Heb je zelf een suggestie?Omschrijf hieronder kort wat voor jou de best mogelijke oplossing lijkt:

     

In te vullen door behandelende dienst:

Datum indiening:      

AVF-14-01-317-1

C. Bijgevoegde stukkenDuid aan welke documenten je toevoegt.De stukken die zijn onderlijnd moeten verplicht worden toegevoegd om je dossier te kunnen aanvaarden.☐ Kopie van de parkeerkaart voor personen met een handicap (voor- en achterzijde)

☐ Kopie inschrijvingsbewijs van het voertuig☐ Attest van de werkgever of leasingmaatschappij Verplicht als een firmawagen is aangeduid in B.1.

☐ Plan met aanduiding van de gewenste plaats als aanvulling bij de suggestie in B.2.

☐ Andere, nl.      D. Verklaring en handtekening☐ Ik verklaar niet te beschikken over een garage of privé-parking, bij die woon- of werkplaats waarvoor ik een parkeerplaats voor personen met een handicap vraag.☐ Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier en in de bijgevoegde stukken correct en volledig zijn

☐ Ik onderteken dit formulier digitaal alvorens het te mailen, ik begrijp dat het elektronisch handtekenen en indienen van dit formulier dezelfde juridische status heeft als een aanvraag met een geschreven handtekening.

Ondertekenen kan digitaal, via je elektronische identiteitskaart met eID-kaartlezer en pincode.Na het formuliervolledig te hebben ingevuld en opgeslagen op jouw computer: Kies ‘Bestand’ in de werkbalk Klik op ‘Info’ → ‘Document beveiligen’ → ‘Een digitale handtekening toevoegen’ Klik ‘OK’, vul ‘Doel’ in Check of het op ondertekenen (Signature) correct staat en wijzig indien nodig Zorg dat je elektronische identiteitskaart in de lezer zit (en pincode bij de hand) Klik ‘Ondertekenen’ Vul je pincode in en druk ‘OK’

☐ Ik onderteken dit formulier handmatig (geschreven handtekening op het afgedrukte formulier)

Datum       Handtekening indiener (handmatig)

E. Aanvullende informatieHet college van burgemeester en schepenen beslist over de aanvraag, gebaseerd op een plaatsbezoek van de bevoegde diensten en eventueel bijkomend advies van de lokale politie. De gemeente zal bij de toekenning van parkeerplaatsen ook rekening houden met volgende factoren:

Parkeren in de directe omgeving van uw woning of bestemming is vaak niet mogelijk, omdat de beschikbare parkeerplaatsen te vaak bezet zijn. De gemeente beoordeelt of hiervan sprake is in uw situatie.

De gemeente let erop dat de verkeersveiligheid en het doelmatig gebruik van de openbare weg niet worden verstoord door de aanleg van een parkeerplaats voor personen met een handicap.

De voorbehouden parkeerplaatsen zijn nooit bestemd voor louter persoonlijk gebruik, deze parkeerplaatsen mogen ook gebruikt worden door andere houders van een parkeerkaart voor personen met een handicap.

2/2