COPD 2011

Barend van Duin, kaderhuisarts/HOVUmc/CAHAG

IN DEZE PRESENTATIE

• STAND VAN ZAKEN T.A.V. COPD• MET DAARBIJ DE LOPENDE

ONTWIKKELINGEN (HERZIENING NHG-STANDAARDEN 2009, ZORGSTANDAARD 2010)

• OPSPORING/HERKENNING• DIAGNOSTIEK• BEHANDELING/BEGELEIDING

OPSPORING/HERKENNING

• Prevalentie volgens BVO: astma + COPD 100-200/1000

• Prevalentie in huisartspraktijk:– Astma 13/1000– COPD 12-20/1000

• Prevalentie COPD neemt toe! (3% in 2020)

Nog niet herkende COPD opsporen

• Stel: je komt te werken in een praktijk (2500), waar nu nog slechts 4 patienten met de diagnosecode COPD bekend zijn

• Hoe ga je het aanpakken om dit in 2 jaar op te voeren tot 30 patienten (ondergrens prevalentie)?

Opsporen en herkennen, waar gaat het fout?

Problemen in de huisartspraktijk:• Vooral COPD laat/weinig herkend • Bij diagnose ha worden onvoldoende harde

criteria gebruikt (natte vinger i.p.v.NHG-standaard)

• ICPC- coderingen ontbreken nog regelmatig• Roken niet gecodeerd (ruiter) Probleem bij patienten:• Klachten/beperkingen ‘normaal’ vindenNieuwe Standaard: meer nadruk op

‘casefinding’:hoestende rokers>40

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<40 41–50 51–60 61–70

CoughNo cough

Years

% C

han

ce

Case finding bij hoestende rokersChance of having obstruction (FEV1 < 80%) in

smokers with or without cough with increasing age

van Schayck et al. BMJ 2002;324:1370-3

DIAGNOSTIEK

• Casus: vrouw 61 jaar; is op spreekuur gekomen met klachten van hoesten en slijm opgeven, nu al weer 3 weken; wil er wat voor (kuurtje); in HIS: gem 2x per jaar ‘hoesten’ of ‘acute bronchitis’, waarvoor AB en/of codeine; huisarts denkt nu aan ‘COPD’ en verwijst naar jou (goede patiënt voor aios jaar 3….)

• Wat voor vragen en wat voor onderzoek is er nodig voor een betrouwbare diagnose?

NHG-Standaard Diagnostiek

• Anamnese centraal! ( anamneselijst astma/COPD; boek: Protocollaire COPD Zorg van NHG/CAHAG; site: www.astmacopdzorg.nl)

• Spirometrie als aanvullend onderzoek bij vermoeden op astma en/of COPD  

• FER (FEV-1/FVC) <70%: essentieel voor diagnose COPD ( maar kan ook ernstig astma zijn); mate van FEV-1 daling bepalend voor GOLD indeling

• Diagnostische steroidtest als verplichting eruit; maar wel exacerbatie optimaal behandelen en daarna spirometrie herhalen…

Diagnose na spirometrie

Diagnose

astma astma + COPD

COPD Geen astma/ COPD

COPD n=48

13 13 21 1

Astma n=97

72 14 4 7

•26 % diagnose bijgesteld!!

Beugelaar H & W 2002

indeling COPD naar ernst longfunctiestoornis

(ziektelast belangrijker dan GOLD!!!)• I: licht, FEV1/FVC < 70%, FEV1 > 80%

predicted• II : matig, FEV1/FVC < 70%, FEV1 50-80% pred • III: ernstig, FEV1/FVC < 70%, FEV1 30-50%

pred • IV: zeer ernstig, FEV1/FVC < 70%, FEV1< 30%

pred

GOLD, NHLBI Report 2005

Verdeling ernst COPD

COPD GOLD/

Verdeling naar

ernstgraad1

Prevalentie/1000 Kosten (miljoen Euro, gelijk

prijspeil)

2000 2025 2) 2000 2025

Mild I (FEV1 > 80 %, FER<0,7)

30 % 5 11 22.6 51.2

Matig II(FEV-1 50-80 %)

52 % 11 14 104 148

Ernstig III (FEV-1 30-50%)

17 % 3 3.9 99 140

Zeer ernstig IV(FEV-1< 30 %)

2 % 0.5 1.3 54.5 156

1) E.J.I. Hoogendoorn e.a 2003; 2) Rutten-Molkenboer

Behandeling COPD

• Casus: (net ontdekt) man, 57 jaar, rookt, 40 pack-years, chr.hoesten en slijm opgeven matig beperkt bij insp., 1-2x/jaar exacerbatie, dan forse insp. Beperking; spiro ( in rustige fase): FER: 62%, FEV-1: 58% van predicted

• Maak: ideaal behandelingsplan voor komende jaar

Behandelingsplan COPD• Inhalatiemedicatie + instructie• Longrevalidatieprogramma• Stop roken• Diëtiste ( bij over- of ondergewicht)• Griepvaccinatie• Zuurstof

• Begeleiding op basis persoonlijke streefdoelen!! • Evaluatie en sturing: (MRC), CCQ en spirometrie (?)

Herziening Standaard: belang longrevalidatie meer nadruk,indicaties voor inhalatiesteroiden aangepast, grotere plaats langwerkende luchtwegverwijders; acetylcysteine eruit!

Medicatie bij COPD ernst

Medic.

GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4

Kortw. LWV

(Betam. Ipratr.)

x x x x

Langw. LWV

(Betam. Tiotrop.)

x x x

ICS (combi)

(X) (X)

O2 x

ICS bij COPD

• Alléén:– Bij matige tot ernstige ziektelast– én veel exacerbaties (>2/jaar)– Of: als er ook astma beeld is:

• Astmadiagnose (in verleden)• Bekende allergie voor inhalatieallergenen• Reversibiliteit bij spirometrie?

Controles bij COPD

• Nieuwe Standaard: – spirometrie minder vaak; bij stabiele patienten

met mild COPD 1x per 3 jaar – Gebruik vragenlijstje (CCQ) voor volgen

beloop (www.cahag.nl/praktijkondersteuning of www.astmacopdzorg.nl)

– Let op comorbiditeit!– Volgen gewicht ( bij snel afvallen verwijzing

longarts)

• centrale rol bij ontstaan en beloop

• interfereert met andere indices (m.n.voeding)

• stoppen met roken enige interventie die beloop en prognose van COPD gunstig beinvloedt

• Dus: altijd stop met roken activiteiten!! (MIS, motivational interviewing, hulpmiddelen)