Overzicht binnengekomen commentaren richtlijn ... · tabellen en zoekstrategieën in een aparte...

1

Overzicht binnengekomen commentaren richtlijn Carpaletunnelsyndroom Verstuurd op : 25-07-2016 Reactie voor : 19-09-2016 Verenigingen: Reactie ontvangen: IGZ Ja, Marlijn Althuizen KNGF Ja / Nee, van (naam) Nefarma(Vereniging Innovatieve geneesmiddelen) Nee, Anneke Joëls NHG Ja, Femke Schoo NOV Ja / Nee, van (naam) NVAB Ja, van mevrouw Marian Lebbink NVN Ja, van mevrouw Marian Smit NVPC Ja, Marijke van Werkhoven NVVG Ja / Nee, van (naam) NVvH Nee, Eveline Kok NVvN Ja, van mevrouw Marij Smits Patiëntenfederatie Nederland Ja, Rinie Lammers RSI Vereniging Ja, Sandra Oudshof ZiNL Ja, H.M. Gaasbeek ZN Ja / Nee, van (naam)

2

Vereniging Pagina- en regelnummer Commentaar Reactie werkgroepleden

P5 – P9 Samenvatting

NVvN De richtlijn uit 2005 was met 151 pagina’s al de ‘moeder der richtlijnen’. Dat de huidige is uitgebreid naar 198 pagina’s (+31%) is wel triest en maakt commentaar geven wel heel tijdrovend.

Ook de werkgroep betreurt te lijvigheid van deze richtlijn. Zoals in de leeswijzer verwoord is dit vooral het gevolg van het opgelegde format. Om de leesbaarheid te vergroten zal in de autorisatiefase de tekst worden opgesplitst in hoofddelen met de evidence tabellen en zoekstrategieën in een aparte bijlage. Deze richtlijn zal uiteindelijk worden opgenomen in de modulaire richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) In deze database zal de richtlijn in een hoofdstuk worden opgesplitst en wetenschappelijke onderbouwing zal op een separate tabblad komen te staan, wat de leesbaarheid van de richtlijn zal verbeteren.

NVvN Advies: maak de richtlijn heel veel korter door voor alle wetenschappelijke onderbouwing te verwijzen naar separaat online document.

Ook de werkgroep betreurt te lijvigheid van deze richtlijn. Zoals in de leeswijzer verwoord is dit vooral het gevolg van het opgelegde format. Om de leesbaarheid te vergroten zal in de autorisatiefase de tekst worden opgesplitst in hoofddelen met de evidence tabellen en zoekstrategieën in een aparte bijlage. Deze richtlijn zal uiteindelijk worden opgenomen in de modulaire richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) In deze database zal de richtlijn in een hoofdstuk worden opgesplitst en wetenschappelijke onderbouwing zal op een separate tabblad

3

komen te staan, wat de leesbaarheid van de richtlijn zal verbeteren.

RSI Vereniging P1, R38 Onze vereniging heet RSI-vereniging en niet Nederlandse RSI-vereniging.

aangepast

RSI Vereniging P4, R19 Repetitive Strain Injury Vereniging moet zijn: RSI-vereniging.

aangepast

RSI Vereniging P4, R20 patiëntvertegenwoordiger moet zijn: patiëntvertegenwoordiger, het moet zijn drs. A.M. Oudshoff ipv S. Oudshoff

Aangepast naar Drs. A. Oudshoff Bij deze richtlijn is afgesproken dat er per werkgroeplid één voorletter wordt vermeld

NVPC P5 Voor duidelijkheid Bij ad 1 en ad 2 graag bij subvragen ook 1 en 2 vermelden ter referentie

In overgang hoofdstuk 3 naar 4 aanbevelingen lijkt het mij prettig om direct door te hebben wat klassiek CTS is, waarschijnlijk CTS en onwaarschijnlijk CTS is. En dan dus advies dat alleen echo+/-zenuwgeleidingsonderzoek bij waarsch CTS pten geadviseerd wordt. Waarschijnlijk zullen veel artsen alleen de aanbevelingen lezen, dus dan is het prettig hierin de voorgestelde work-up van CTS uitgelegd te krijgen zoals in de beslisboom, maar dan toch uitgeschreven in de aanbevelingen. Dus dat de aanbevelingen in een keer door soepel te lezen zijn. Het is niet duidelijk uit aanbevelingen pag 5 regel 33 welke pten nou echo moeten krijgen? Pten die waarschijnlijk CTS hebben of alle “verdachte” patiënten.

Bij klassiek cts: toch overwegen om echografie/zenuwgeleidingsonderzoek te doen indien de behandelend arts/ chirurg dit wenst?; dit ten aanzien van patiënten met persisterende/ recidief klachten na behandeling ter vergelijking

Opmerking rij 1: aangepast Opmerking rij 2: De werkgroep is tot de volgende definitie gekomen voor klassiek CTS: als iemand voldoet aan alle 5 de onderstaande punten (in overeenstemming met NHG-richtlijn de AAN en AAOS): a) een volwassen patiënt; b) met tintelingen, al dan niet met pijn en een doof gevoel, in het verdelingsgebied van de n. medianus; c) waar de patiënt ’s nachts wakker van wordt; d) met klachten die erger worden of juist verminderen door bepaalde houdingen of bewegingen; e) waarbij er op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen zijn dat er sprake is van een andere oorzaak bij iedere twijfel wordt aanvullende diagnostiek aanbevolen. Deze definitie is toegevoegd aan de inleidend hoofdstuk.

4

AO in loop van de tijd?, al is hier de waarde van ook niet aan te tonen met bewijs. Echter bij klassiek CTS en negatief AO; dan ga je toch behandelen als CTS, dus ik begrijp dat klassiek CTS geen AO behoeft voor de arts. Echter stel je behandelt (met operatie) een klassieke CTS zonder AO pre-op en klachten gaan niet weg, of er zijn nog langdurig klachten die maar zeer geleidelijk overgaan zoals vaak voorkomt, dan kan je bij bepaalde patiënten met een positieve uitslag van AO pre-op meer “armementarium” hebben om een afwachtend beleid te onderbouwen. Dus AO zal de keuze tot behandeling van arts bij klassiek CTS niet beïnvloeden, maar psychologisch effect van AO dan wel juridisch aspect van AO kan mooi mee genomen zijn indien behandeling (met name operatie) niet gewenst resultaat heeft… echter misschien is dit ook niet direct relevant voor deze richtlijn. Wel kan open worden gehouden dat de arts vrij staat om ook bij klassiek CTS AO te verrichten.

Indien u als zorgverlener geen twijfel heeft over de diagnose CTS*, dan is naar mening van de werkgroep geen aanvullend onderzoek nodig. Bij iedere twijfel wordt aanvullende diagnostiek aanbevolen.” Opmerking rij 3: Verricht aanvullend onderzoek indien u als behandelaar om welke reden dan ook twijfelt aan de diagnose CTS. Voor Aanvullend onderzoek ter bevestiging van de diagnose CTS kunnen zowel zenuwgeleidingsonderzoek als zenuwechografie gekozen worden. Indien zenuwechografie beschikbaar is, verdient dit naar mening van de werkgroep de voorkeur vanwege de snelheid en patiëntvriendelijkheid. Verricht zenuwgeleidingsonderzoek indien u als behandelaar behoefte heeft aan het vastleggen van de ernst van het CTS. De werkgroep heeft de aanbevelingen en de overwegingen van hoofdstuk 4 aangepast zodat de bovengenoemde uitleg beter uit de richtlijn naar voren komt.

5

NVN (vakgroep OLVG/ZMC)

P5 Samenvatting “Deze richtlijn beperkt zich tot patiënten met klachten passend bij CTS.” -De term “klachten passend bij CTS” wordt in de gehele richtlijn nergens gedefinieerd. Bovendien sluit dit niet aan bij de indeling in “Klassiek CTS/mogelijk CTS /CTS onwaarschijnlijk”. Bovendien is de afgrenzing niet juist: Bij de indeling worden ook uitspraken gedaan over de patiëntengroep waarbij, op basis van de klachten, het CTS onwaarschijnlijk worden geacht. -Bij het doorslaggevend maken van het klachtenpatroon is geen aandacht voor het feit dat we toenemend te maken hebben met een multi-culturele en multi-etnische patiënten populatie. De ervaring leert dat de presentatie van klachten in deze groep vaker “atypisch” is, danwel dat het klinisch beeld minder goed kan worden afgegrensd. Dit kan tot zowel over- als onderdiagnostiek en behandeling leiden. - Er wordt niet hier gemeld dat de het alleen om de patiëntengroep gaat waarbij sprake lijkt van een idiopathisch CTS. Er wordt geen evidence gepresenteerd, noch aanbevelingen gegeven, over de diagnostiek en beleid bij patiënten met veel voorkomende co-morbiditeit als een PNP, lokale pees/peesschede problematiek of diabetes mellitus. Dit maakt de richtlijn de facto onbruikbaar voor de dagelijkse praktijk.

"Klachten passend bij CTS" is geen term maar een omschrijving voor die patiënten met klachten die doen vermoeden dat er een CTS kan spelen maar waar nog geen diagnostisch onderzoek (en dat kan ook A/ en LO/ zijn) is verricht. Heeft in die zin niets te maken met de vervolgens gebruikte definities/indeling nadat (klinische) diagnostiek is gedaan. Punt 2: Alles valt terug naar de primaire overweging: als er om wat voor reden dan ook reden is om te twijfelen aan de diagnose (zoals bijv een wat atypische presentatie door culturele verschillen) dan is dat een reden voor aanvullend onderzoek, juist om onderdiagnostiek te voorkomen. Dit heeft vervolgens een risico van overdiagnostiek in zich, om dit te voorkomen kan de zorgverlener bij wie patiënt met de klachten komt ook zorgen voor een meer betrouwbare vorm van communicatie (tolk, bespreken van transculturele verschillen). Punt 3: Er is in de huidige opzet gezien de beperkte middelen niet gekozen voor het verkrijgen van evidence voor deze vraag. Voorzover beschikbaar worden de adviezen hieromtrent uit de vorige richtlijn worden overgenomen.

Patiëntenfederatie P5, R30 Hier wordt een stroomschema genoemd. Lijkt me handig aan te geven waar dit stroomschema te vinden is. Als je begint met de samenvatting heb je deze nog niet gezien.

Verwezen naar blz 9 waar het stroomschema staat.

6


P5, hoofdstuk 3 “het aanwezig zijn van typische kenmerken”. “Typische kenmerken” is een vage, niet gekwantificeerde term. Om bruikbaar te zijn zou er een rangorde aangegeven moeten worden in termen van sensitiviteit en vooral ook specificiteit. Hierbij dient ook rekening gehouden met de culturele afhankelijkheid van de klachtenpresentatie. Bij de aanbevelingen wordt een indeling gemaakt in ad 1 en ad 2, terwijl de voorgaande punten niet aangegeven zijn als 1 en 2. “Hiermee worden de in het Nederlands gevalideerde vragenlijsten Boston Carpal Tunnel Questionnaire en QuickDASH bedoeld.” Deze bewering is onduidelijk en potentieel misleidend. Gesuggereerd wordt dat de praktijktoepassing en diagnostische waarde van deze vragenlijst in het Nederlands gevalideerd is in onafhankelijk onderzoek. Bij mijn weten en volgens de beschikbare literatuur is alleen de taalkundige gelijkwaardigheid van de vertaling gevalideerd.

Zie vraag over definities klassiek vs. waarschijnlijk CTS. Als het hier om typische kenmerken gaat dan gaat het over de "typische kenmerken van het klassiek CTS", dit is aangepast in de tekst. Helaas is het bij deze aandoening fundamenteel onmogelijk om een gouden standaard te formuleren die alle patiënten includeert en niemand ten onrechte benoemd of uitsluit (net als bij vele andere aandoeningen overigens, zoals radiculaire syndromen en hoofdpijn). Daarmee is het ook niet zuiver mogelijk om een diagnostische waarde (zoals sensitiviteit etc) toe te kennen aan individuele symptomen. Deze kunnen alleen geformuleerd worden in termen van een afgeleide standaard (zoals een vragenlijst, EMG, etc), waarbij er patiënten ten onrechte zullen worden gemist of benoemd. Het klopt dat de BCTQ en Quick DASH gevalideerd zijn in Nederland. Wij hebben geen evidence gevonden dat deze vragenlijsten van toegevoegde waarde zouden zijn bij het stellen van de diagnose CTS. Wel kunnen de vragenlijsten van toegevoegde waarde zijn om de aard en verloop van de klachten te evalueren, zoals ook verschreven in de overwegingen van hoofdstuk 3, maar dit valt verder buiten de scope van de richtlijn. Als het puur gaat om de toevoeging aan de aanbeveling die aan wilde geven welke

7

vragenlijsten beoordeeld zijn, dan kunnen we deze toevoeging weghalen (want aanbeveling geldt mutatis mutandis voor alle vragenlijsten en niet alleen deze).


P5, hoofdstuk 4 Welk type aanvullend onderzoek kan het beste worden gebruikt om de diagnose CTS te ondersteunen, als blijkt dat dit volgens het stroomschema nodig is? Volgens de literatuurstudie verricht door de commissie is er in ongeveer 80 % een overeenstemming tussen de klinische diagnose en de klinische diagnose ondersteund door EMG. Dat betekent dat er bij 1 op de 5 patiënten géén sprake is van een aangetoonde distale medianopathie. Indien puur op klinische gronden plus de klachten en wens van de patiënt besloten wordt tot operatie wordt de kans groter dan patiënten op onterechte gronden worden geopereerd. De klachtenverbetering van de patiënt na de operatie is hiervoor geen goede monitoring. Want patiënten met als ernstiger ondervonden klachten (onafhankelijk van de ernst van de zenuwbeschadiging) worden eerder geopereerd. Door de “regression to mean” hebben mensen met ernstiger klachten pre-OK ook meer kans om te verbeteren. De “Number Needed to Harm” bij een onterechte operatie (waarbij feitelijk geen sprake is van lokale zenuwpathologie) is niet duidelijk.

Het is - vanwege het ontbreken van een gouden standaard - niet met zekerheid te zeggen of bij de resterende 20% van de patiënten bij wie EMG geen afwijkingen laat zien, wel of geen sprake is van een CTS. Bij alleen hinderlijke paresthesieen kan het EMG geen afwijkingen laten zien, terwijl er wel sprake kan zijn van compressie (die bij een aantal gevallen dan bijv. met een beeldvormende techniek wel aangetoond kan worden). In deze groep van 20% zullen dus zowel mensen met als zonder een compressie van de n. medianus in de carpale tunnel zitten. Daarnaast zal in de praktijk niet bij alle patiënten waarbij klinisch de diagnose "klassiek CTS" wordt gesteld gekozen worden voor operatie. Vervolgens wordt voor de ingreep de diagnose opnieuw beoordeeld door de operateur. Ook deze kan zich vergissen, maar bij het hanteren van een werkwijze waarbij bij elke twijfel aanvullend onderzoek wordt verricht lijkt ons als werkgroep de kans in de praktijk vrij klein dat er "ten onrechte" geopereerd gaat worden. Ook chirurgen willen - in weerwil van een opmerking van een van de commentatoren op deze richtlijn - het

8

beste voor hun patiënt en niet alleen koste wat het kost opereren. De richtlijn neemt aan dat iedere zorgverlener lege artis en professioneel handelt en omgaat met zijn of haar eigen beperking in diagnostisch vermogen. Uiteraard klopt het in algemene zin dat mensen met ergere klachten meer kans hebben op verbetering na behandeling. Dit staat los van hetgeen hier verder besproken wordt, maar mochten "niet-CTS" klachten verbeteren door een carpale tunnel release dan lijkt dit de werkgroep een positief fenomeen. De werkgroep heeft de aanbevelingen en de overwegingen van hoofdstuk 4 aangepast zodat de bovengenoemde uitleg beter uit de richtlijn naar voren komt.


P5, hoofdstuk 4 “Kies in eerste instantie voor zenuwechografie als hulponderzoek,” Het dwingende karakter van deze uitspraak wordt ons inziens onvoldoende onderbouwd door het gepresenteerde bewijs en houdt geen rekening met andere factoren welke mede bepalend zijn voor de kwaliteit van de patiëntenzorg. -Een positieve uitslag van de zenuwecho heeft een beperkte specificiteit en geeft geen informatie over de mate van beschadiging van de zenuw. -De sensitiviteit van de echografie is bijvoorbeeld bij patiënten met een veel voorkomende anatomische variant (Martin-Gruber anastomose) niet goed onderzocht. Dit leidt er toe dat aan de patiënt

De werkgroep begrijpt deze duiding, maar wordt in haar formuleringen geleid door eisen die het kwaliteitsinstituut aan richtlijnen stelt. Zie voorstel hierboven voor herformulering. Waar de commentator de uitspraak op baseert dat een positieve echografische uitslag een beperkte specificiteit heeft (in de klinische context van een patiënt met waarschijnlijk CTS) is niet duidelijk, daar in de literatuur specificiteiten van 88% -94% beschreven zijn bij EMG als referentiestandaard (o.a.*) *Int J Rheum Dis. 2014 Jul;17(6):612-20

9

informatie onthouden wordt welke mee kan spelen bij haar/zijn beslissing om wel of geen operatieve behandeling te wensen. -Ten opzichte van het EMG is er minder evidence betreffende de inter-observer variabiliteit. Dit is met name van belang wanneer de richtlijn er toe leidt dat dat op veel afdelingen de zenuw-echografie een nieuwe onderzoekmodaliteit zal zijn. -Bij het gebruik van literatuur data lijken enkele stukken opvallend zwaar te worden meegewogen terwijl andere artikelen courante tijdschriften worden genegeerd omdat ze niet gevonden zouden kunnen worden ? Dit doet een verdenking ontstaan op een selectie bias in de resultaten. -Er wordt geen gefundeerde afweging gemaakt tussen de veronderstelde extra opbrengst (in de zin van kwaliteit van de patiëntenzorg) en de praktische, personele en financiële consequenties die dit voor veel afdelingen heeft.

J Neurol Sci. 2014 Apr 15;339(1-2):47-51. De interobserver variabiliteit van zenuwechografie is bewezen laag cq de reproduceerbaarheid is goed bij meting van de n. medianus cross sectional area (o.a.**) maar hangt af van ervaring van de onderzoeker (***) De werkgroep kon helaas geen literatuur vinden over de interobserver variatie bij zenuwgeleidingsonderzoek voor CTS. De bewering van de commentator kan daarmee niet ondersteund worden. ** Ultraschall Med. 2010 Feb;31(1):43-7 J Ultrasound Med. 2015 Nov;34(11):2077-88 *** J Hand Surg Am. 2015 Oct;40(10):1992-5. Het klopt echter wel dat zenuwechografie minder goed in staat is om een uitspraak te doen over de ernst van de n. medianus compressie. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de u-vormige relatie tussen ernst en echografisch aspect van de zenuw. Daarom wordt explicieter de aanbeveling toegevoegd om bij behoefte aan vastleggen van de ernst van de uitval zenuwgeleidingsonderzoek toe te voegen De commentator vraagt naar een "gefundeerde afweging" van de voordelen van de nieuw voorgestelde werkwijze en de

10

financiële en personele consequenties die dit heeft voor de beroepsgroep. Deze afweging is binnen de werkgroepvergaderingen herhaaldelijk besproken. De werkgroep is van mening dat gezondheidszorg in de eerste plaats kwaliteit voor de patiënt op een zo efficiënt (lees ook: kostenvriendelijke) manier op dient te leveren, waarbij ze aansluit bij de landelijke en internationale projecten over "zinvolle zorg". Professionals betrokken bij de zorg voor een bepaald type aandoening, zoals hier CTS, dienen dit als primair streven te hanteren; waarbij zo nodig de praktijkvoering zal moeten worden aangepast. De werkgroep heeft de aanbevelingen en de overwegingen van hoofdstuk 4 aangepast zodat de bovengenoemde uitleg beter uit de richtlijn naar voren komt.

NVN (Van Dijk/Tannemaat LUMC)

P6 Taalgebruik: P.6, bovenste vak: met ‘significant’ wordt hier kennelijk ‘abnormaal’ bedoeld, maar dat is iets anders dan de gebruikelijke betekenissen ‘aanzienlijk/beduidend’, of het in de wetenschap gebruikelijke ‘waarschijnlijk niet op toeval berustend’.

het woord significant is weggehaald

Patiëntenfederatie P6 R5 – 10 Ook volgorde van aanbevelingen aanpassen (aanbeveling 2 naar onderen), omdat je nu eerst al gelijk begint met de operatie en verwachte resultaat. Alsof de keuze voor de operatie al is gemaakt.

De volgorde van de aanbevelingen is aangepast.

Patiëntenfederatie P6, R15 Aanbeveling operatie anders formuleren. Conform de aanbeveling over injecties: Adviseer operatie voor de behandeling van het CTS op basis van gezamenlijke besluitvorming met de patiënt en na adequate voorlichting en na afweging van voordelen en nadelen.

Aanbeveling aangepast naar: Behandel carpaletunnelsyndroom met corticosteroïd injecties wanneer de patiënt dit weloverwogen wenst in samenspraak met de behandelend arts. Overweeg voor het maken

11

van een keuze het gebruik van een Consultkaart.

Patiëntenfederatie P6 – R15 Waarom staat hier niet ‘Gebruik de Consultkaart om gezamenlijk te komen tot een keuze’ ipv ‘Overweeg..’. Dat is gewenst.

De Consultkaart is een hulpmiddel dat een arts kan gebruiken bij het bespreken van de behandelopties met de patiënt. De werkgroep is van mening dat een arts ook zonder het gebruik van een consultkaart adequate voorlichting aan een patiënt kan geven. Om deze reden is de aanbeveling niet dwingend geformuleerd.

7NVN (vakgroep OLVG/ZMC)

P6, hoofdstuk 5 “Bespreek factoren die een gunstige of ongunstige invloed kunnen hebben op het resultaat van operatie voor CTS met patiënt als onderdeel van de voorlichting over de ingreep:”. “Informeer de patiënt over verschil in effectiviteit van conservatieve en chirurgische therapievormen, en ook over de mogelijke complicaties.”. Het zou goed zijn om duidelijkheid te scheppen welke behandelaar, waar in het zorgtraject, deze informatie bespreekt. De keuze van de patiënt zou op twee momenten moeten worden gewaarborgd. Eerst bij de bespreking met de behandelend neuroloog, ten tweede bij de bespreking met de behandelend operateur. Een gefundeerd gesprek over de prognose en de verhouding tussen effectiviteit en complicaties is bij het volgen van deze richtlijn niet mogelijk. Door de exclusieve keuze voor ultrageluidsdiagnostiek en het vooropstellen van chirurgische behandeling als de patiënt dit wenst kan de populatie patiënten die geopereerd worden aanzienlijk veranderen ten opzichte van de nu gangbare praktijk. Het merendeel van de in de literatuur beschikbare evidence betreft een populatie met andere, vaak ook EMG mede gebaseerde, selectie criteria. Over de door de richtlijn

De commentator maakt hier een terecht punt. Deze prognostische factoren worden bij voorkeur bij elk gesprek van zorgverlener met patiënt besproken waar keuzes voor een bepaald type behandeling aan de orde. In de inleiding en bij de overwegingen van H5 is toegevoegd: " Deze factoren dienen vervolgens door de behandelaar(-s) met de patiënt besproken te worden tijdens het consult als de keuze voor een bepaald type behandeling wordt gemaakt." Ten aanzien van de indruk van de commentator van een "exclusieve keuze voor ultrageluid diagnostiek": wellicht ontstaat door de huidige, wat starre, opbouw en formulering van de richtlijn de indruk dat er exclusief gekozen wordt voor zenuwechografie en een voorkeur voor operatie. Beiden zijn niet de intentie van deze richtlijn, en staan bij lezen van de overwegingen ook niet zo genoemd.

12

gecreëerde populatie bestaat onvoldoende literatuur om een evidence based uitspraak te kunnen doen. “Neem bij het maken van een keuze voor een behandeling een aantal factoren in overweging: zie Consultkaart.” Aan de ene kant wordt herhaald gesteld dat gebruik van een consultkaart kan worden overwogen, en dat deze een hulpmiddel is naast de richtlijn. Met deze harde aanbeveling wordt echter de consultkaart tot direct en verplicht onderdeel van de richtlijn gemaakt. Dit komt over als niet consequent, en bovendien niet wenselijk

De tekst zal worden aangepast om te pogen deze onjuiste indruk weg te nemen bij de lezer. Over de populatie die bij het volgen van de richtlijn ontstaat, bestaat inderdaad nog weinig evidentie. Toch kiest de werkgroep primair voor het leveren van efficiënte en zinvolle gezondheidszorg in een getrapt model: eerst de patiënten selecteren die zonder verder onderzoek en kosten een behandeling (welke behandeling dan ook) kiezen, en alleen met diegenen waarbij aanvullend onderzoek aangetoond van nut is verdere diagnostiek. Hier ligt tevens een benoemde kennislacune en een nieuwe vraag voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek. Een keuzehulp wordt door de werkgroep gezien als een hulpmiddel en geen verplichting. Om deze reden is de aanbeveling over de Consultkaart dan ook niet-dwingend geformuleerd: “Overweeg...”.


P6, Hoofdstuk 6 “Op welke wijze dient de behandeling voor carpaletunnelsyndroom het beste worden gekozen?” Deze zin komt vreemd over. Het woord “dient” geeft een dwingend karakter, dat niet past bij “het beste” hetwelk slechts een voorkeur suggereert. “Behandel carpaletunnelsyndroom chirurgisch wanneer de patiënt dit weloverwogen wenst in samenspraak met de behandelend arts.”

In de betreffende uitgangsvraag is het woord “dient” vervangen door “kan”. De werkgroep is van mening dat dit een vrij genuanceerde uitspraak is, juist bedoeld om recht te doen aan shared decision making. Wellicht dat de commentator hier een zin ervoor of erbij mist waar eerst genoemd wordt dat alle verschillende behandelopties met patiënt besproken dienen te worden, en

13

Deze aanwijzing is ongenuanceerd en doet geen recht aan de algemeen aanvaarde principes van de “shared decision making. De wens van de patiënt is een essentieel deel in de besluitvorming. Er bestaat echter ook een eigen medische verantwoordelijkheid van de behandelaars. In sommige gevallen zal die in moeten kunnen gaan tegen de expliciete wens van de patiënt. De behandelaar kan nooit gedwongen worden tot uitvoering van een beleid waarvan deze de overtuiging heeft dat dit schadelijk is voor de patiënt. De bal wordt hier te veel bij de patiënt gelegd. Bij postoperatieve complicaties of ongewenste uitkomsten wordt met deze formulering de verantwoordelijkheid juist volledig bij de behandelaar gelegd. Deze zal dan namelijk moeten kunnen aantonen dat de patiënt het besluit “weloverwogen” heeft kunnen maken. “Evalueer het effect van de operatie na zes tot 12 weken.” Hier is onduidelijk of dit een aanwijzing betreft aan de verwijzend neuroloog of de operateur. Het is in ieder geval cruciaal dat hier duidelijke lokale afspraken over bestaan, en dat zou ook in de richtlijn tot uiting moeten komen.

vervolgens voor een optie (zoals chirurgie) gekozen wordt. In de formulering staat ook juist "in samenspraak" om aan te geven dat zowel de wens van patiënt als de mening en het advies van de arts beiden van belang zijn. Dus ik leid hieruit af dat commentator en werkgroep het feitelijk eens zijn over de intentie. In het hoofdstuk Organisatie van Zorg (hfst 9) wordt nu benoemd dat de evaluatie door de behandelaar of zijn/haar verlengde arm dient plaats te vinden. Lokale afspraken zijn altijd belangrijk maar dat is niet specifiek voor of aan deze richtlijn.

Patiëntenfederatie P7 Bij educatie ook toevoegen: ‘praktische tips / hulpmiddelen voor dagelijks leven’

De werkgroep is van mening dat “advies over verlichtende houdingen en activiteiten, beloop en prognose” ook de praktische tips/hulpmiddelen omvatten.

Patiëntenfederatie P7 Educatie: informatie ook schriftelijk meegeven (evt. geprint van een betrouwbare website zoals Thuisarts en/of websiteadres meegeven).

De werkgroep is van mening dat dit binnen de good clinical practice valt en niet apart benoemd hoeft te worden in de aanbevelingen.


P7, hoofdstuk 7 “Indien de patiënt, na voorlichting en in samenspraak met de arts, niet opteert voor invasieve

Aan de aanbeveling is de volgende zin toegevoegd: "Evaluatie en nacontrole dienen

14

behandelopties, overweeg een afwachtend beleid of de volgende mogelijkheden.” “1) Educatie: Uitleg over de aandoening, en advies over verlichtende houdingen en activiteiten, beloop en prognose.” Dit valt niet onder “of de volgende mogelijkheden.” ! Ingevolge de WGBO behoort het grootste deel van dit punt tot de verplichte taken van de behandelaar, onafhankelijk van de behandelingskeuze. “Wat is de rol van corticosteroïd-injectie in de behandeling van een patiënt met carpaletunnelsyndroom? Evalueer het effect van de injectiebehandeling na zes tot 12 weken.” 12 weken is een erg lange termijn, en niet te verantwoorden naar een patiënt met forse klachten die na injectie niet verbeteren of mogelijk zelfs verergeren ! De onderbouwing hiervan is onduidelijk.

eerder plaats te vinden als restklachten daartoe aanleiding geven".

RSI Vereniging P7, R9-13 Speciale spalk voor bepaalde werkzaamheden? De werkgroep is van mening dat het dragen van een spalk tijdens bepaalde werkzaamheden niet benoemd kan worden in de richtlijn, omdat er hier geen evidentie voor bestaat.

RSI Vereniging P7, R14-17 Complicaties, zoals dystrofie + behandeling? Het valt buiten het bestek van de richtlijn om alle mogelijke complicaties van de betreffende CTS-behandeling op te noemen. Uiteraard behoort het tot good clinical practice om een patiënt vooraf aan de behandeling over de meest voorkomende complicaties te informeren.


P7, hoofdstuk 8 “Op welke wijze kan recidief of persisterend carpaletunnelsyndroom het beste worden behandeld? Probeer bij analyse van persisterende klachten onderscheid te maken tussen een onjuiste diagnose,

Het is voor de werkgroep niet geheel duidelijk waarom of hoe de formulering in de richtlijn zou leiden tot een "feitelijke onmogelijkheid" tot postoperatieve evaluatie. Mogelijk begrijpt de commentator deze evaluatie in de

15

onvoldoende klieven van het ligament, mogelijk iatrogeen letsel en een recidief CTS (dat wil zeggen CTS-klachten na klachtenvrije periode). Herhaal klinisch en zo nodig aanvullend onderzoek.” Gezien de definities en aanbevelingen zoals gehanteerd door de commissie is een postoperatieve re-evaluatie feitelijk onmogelijk, evenals de mogelijkheid om vast te stellen of er een onjuiste diagnose is gesteld. Het aanvullend onderzoek is hierbij van beperkte waarde. Voor het ultrageluidsonderzoek ontbreekt grotendeels literatuur om een gegronde uitspraak te kunnen doen post-operatief. Vergelijkend EMG onderzoek , bijvoorbeeld ter beoordeling van mogelijke iatrogene schade, is niet mogelijk omdat een EMG in de preoperatieve fase als uitgangs-meting door de richtlijn praktisch als obsoleet is verklaard.

engere zin van aanvullend neurofysiologisch of echografisch onderzoek, dat inderdaad in de literatuur wordt beschreven als weinig richtinggevend in de postoperatieve fase. In de richtlijn gaat het echter veel meer om een evaluatie door de chirurg en over complicaties bekend bij operateurs, waarbij aanvullend onderzoek soms maar niet altijd zinvol of nodig zal zijn, en diagnostiek naar een recidief of residu CTS plaatsvindt zoals bij een primair CTS.

Patiëntenfederatie P9 Mooi overzichtelijk schema! Titel/naam figuur mist nog wel.

Dank! Titel figuur staat onder de figuur. “Behandeling CTS”

NVN (vakgroep OLVG/ZMC

P9, flowchart “De operateur heeft altijd de mogelijkheid om de diagnose te heroverwegen, aanvullend onderzoek aan te vragen of de patiënt verder te verwijzen naar een andere specialist.” Aan de ene kant is dit voorbehoud heel logisch en onderschrijft de separate verantwoordelijkheid van de operateur. Aan de andere kant wordt hiermee de doelstelling van een richtlijn, om te komen tot een eenduidig beleid, ondergraven. Als een eerste ervaren beoordelaar besluit dat sprake is van een “klassiek CTS” en de operateur heeft twijfels dan lijkt mij de enige juiste eerste stap om overleg te plegen met de aanvrager. Dit komt niet tot uiting in deze

Het primaire doel van de richtlijn is niet zozeer om tot een "one size fits all" werkwijze te komen, maar juist een zinvolle stapsgewijze zorg te formuleren waarbinnen alle patiënten met een CTS ondergebracht kunnen worden. Daarin is uit kwaliteit van zorg oogpunt altijd plaats voor en juist zelfs noodzaak tot een opnieuw overwegen van indicaties als de verdenking ontstaat dat deze in eerste aanleg niet de juiste is geweest. Dat bij deze herbeoordeling overleg met een collega een rol kan spelen lijkt de werkgroep dermate opgelegd pandoer binnen ons vak dat zij

16

toelichting. Voor de eerste beoordelaar worden criteria gegeven op basis waarvan welk aanvullend onderzoek zou moeten worden aangevraagd. Voor de beoordeling van de operateur wordt hier niets over gezegd. Dit wekt willekeur en het volgen van persoonlijke voorkeuren in de omgang met de patiënt en zijn klacht in de hand.

twijfelt of het niet wat laatdunkend zal werken om dit apart te vermelden.

NVN (Erasmus MC) P9 Flowchart Behandeling: In de tekst wordt o.a. aandacht besteed aan corticosteroïd injecties; in het stroomdiagram staat operatie als eerste optie genoemd (zou effectiever zijn). Wij vragen ons af of de corticosteroïd- injecties niet een prominentere plaats in de flowchart kunnen krijgen. Het lijkt er nu op dat een patiënt altijd moet worden geopereerd, tenzij…… . Mogelijk zou u duidelijker kunnen aangeven wie er mogelijk eerst voor corticosteroïd injecties in aanmerking kunnen komen (bijv. zwangeren, in wachttijd voor operatie, patiënten die niet meteen geopereerd willen worden etc.).

Corticosteroïd injecties zijn een conservatieve behandeloptie. Conservatieve behandeling en operatieve behandeling hebben een gelijkwaardige plaats in het stroomschema. In de overwegingen van hoofdstuk 7b wordt besproken bij welke patiënten een goede reden is voor een injectie. Deze informatie paste helaas niet in het stroomschema, waar gekozen is voor een zo compact en overzichtelijk mogelijke opzet. Er is een zin toegevoegd aan de inleiding van hoofdstuk 6: “Een algemeen behandelprincipe hierbij is dat er gestreefd wordt naar zo min mogelijke invasieve behandeling.”

NVN (Erasmus MC) P9 Flowchart Diagnostiek – O.b.v. de wetenschappelijke onderzoeken m.b.t. vergelijking van diagnostiek m.b.v. echo vs. EMG bij verdenking van een CTS kan onzes inziens niet de conclusie getrokken worden, dat echo sensitiever/specifieker is dan EMG (er lijkt zelfs sprake van een lichte tendens ten faveure van EMG). In de tekst wordt dit op pagina 69 en 70 ook duidelijk opgemerkt. De flowchart laat echter minder ruimte voor keuzevrijheid, omdat bij beschikbaarheid van een echo-apparaat de echo als diagnosticum van eerste keus wordt genoemd. Onzes inziens zou het de

De aanbevelingen en overwegingen van hoofdstuk 4 zijn aangepast, zodat er beter naar voren komt dat echografie en zenuwgeleidingsonderzoek als gelijkwaardige opties door de werkgroep worden gezien. De technieken zijn grotendeels overlappend en voor een deel complementair aan elkaar waar het gaat over diagnostische eigenschappen. De werkgroep is het eens met het voorstel om het over te laten aan de diagnosticus op basis van beschikbaarheid, maar geeft bij

17

voorkeur verdienen de keus voor echo of EMG als eerste diagnostische methode aan de behandelaar zelf over te laten. Ook kan de sensitiviteit en specificiteit van echo-onderzoek in de aangehaalde studies mogelijk positief beïnvloed zijn geweest door het feit dat de studies zijn uitgevoerd in centra met veel ervaring met echo-diagnostiek. Ook is er in de landelijke praktijk over het algemeen meer ervaring met EMG, waardoor minder operator dependance dan met echo, hetgeen de positie van het EMG als aanvullend onderzoek versterkt. Samenvattend zou het onzes inziens de voorkeur verdienen de keus voor echo dan wel EMG aan de behandelaar zelf over te laten.

beschikbaarheid de voorkeur aan zenuwechografie als 1e keus.

NVN en verder (bestuur NVKNF)

P9 Flowchart Als bestuur van de NVKNF hebben we met interesse de Conceptrichtlijn Carpaletunnelsyndroom- juli 2016 bekeken. Het is een bijna 200 pagina’s tellende richtlijn, betreffende de diagnostiek en behandeling van de neurologische aandoening carpaal tunnelsyndroom (CTS), samengesteld in tweeënhalf jaar door vertegenwoordigers van alle relevante specialismen betrokken bij de zorg voor deze patiënten: 5 chirurgen, 3 neurologen, een huisarts en een fysiotherapeut. Toch roept deze richtlijn vragen op en baart deze ons op verschillende punten zelfs zorgen. Inhoudelijk vinden we het met name opmerkelijk dat voor het stellen van deze neurologische diagnose blijkbaar geen neurologisch oordeel of aanvullend onderzoek nodig wordt geacht, ook niet voordat overgegaan wordt tot een operatieve ingreep. We vinden het zorgelijk dat voorafgaand aan een operatieve ingreep, een onomkeerbare invasieve behandeling, geen bevestiging van de diagnose

De aanbevelingen en overwegingen van hoofdstuk 4 zijn aangepast, zodat er beter naar voren komt dat zenuwechografie en zenuwgeleidingsonderzoek als gelijkwaardige opties door de werkgroep worden gezien. Er wordt wisselend gedacht of CTS wel een "neurologische" aandoening is, daar bijv handchirurgen - en ook huisartsen en fysiotherapeuten - de aandoening vaker onder de noemer "hand en polsklachten" zullen scharen. Waarschijnlijk een kwestie van voorkeur binnen de beroepsgroep. Maar wel essentieel als het gaat om een domeindiscussie " wie mag de diagnose stellen". Daarbij kan ook bijv. een huisarts een "neurologisch oordeel" geven (net als bij hoofdpijn en radiculaire syndromen). De basis blijft dat men bevoegd is als men bekwaam is, en dat dient iedere zorgverlener voor zichzelf

18

noodzakelijk is, en dat terwijl aanvullend onderzoek weinig ingrijpend en goed onderzocht (betrouwbaar) is. Daarnaast is ons inziens het verkiezen van het echo-onderzoek boven EMG-onderzoek, een te snelle ontwikkeling. Hieronder onze argumenten. Uit het flowchart blijkt dat een patiënt met een ‘klassiek CTS’ (een heldere definitie hiervan en criteria ontbreken overigens) door de huisarts naar de chirurg verwezen kan worden zonder tussenkomst van een neuroloog en zonder bevestiging van de diagnose met aanvullend onderzoek. Ons inziens is dit opmerkelijk en wordt optimale zorg op deze manier niet gegarandeerd. Een ‘klassiek CTS’ is niet altijd een medianopathie bij de pols. Daarom lijkt het wenselijk, zo niet noodzakelijk, om de diagnose met een klinische test te bevestigen voordat overgegaan wordt tot een operatieve ingreep. Dit om onterechte operaties te voorkomen, zelfs als dit maar om een klein percentage van de patiënten zou gaan. In de richtlijn worden enkele kleine onderzoeken aangehaald om er voor te pleiten geen EMG te verrichten, omdat dit vrijwel geen toegevoegde waarde zou hebben in het geval van een ‘klassiek CTS’: Richtlijn blz 27, 28: Diagnostische waarde van het klinisch beeld voor het stellen van de diagnose CTS Studies die diagnostische waarde van het klinisch beeld vergelijken met het klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek. Graham (2008) rapporteerde dat 104/143 (73%) patiënten naar aanleiding van alleen het klinisch beeld een kans van >80% hadden op de diagnose CTS. Hierbij veranderde de kans op CTS met -2% tot -6% (afhankelijk van hoe streng de afkapwaarden van zenuwgeleidingsonderzoek waren). De verandering in

te bepalen binnen het kwaliteitsraamwerk van de beroepsvereniging. De werkgroep is van mening dat hier ook de operatie wel als erg "groot" afgeschilderd met de termen "een onomkeerbare invasieve behandeling" (het ligament groeit bijvoorbeeld weer aan elkaar na enkele maanden), alhoewel de zorg begrijpelijk is. De belangrijkste vraag is hoe de richtlijn ervoor kan zorgen dat er zo veel mogelijk mensen snel de juiste behandeling krijgen en alleen aanvullend onderzoek indien nodig en zo min mogelijk mensen ten onrechte geen of een onjuiste behandeling. Dat de waarde van de echo voor de groep 'geen klassiek CTS' wel eens zou kunnen tegenvallen is benoemd in de overwegingen: "In deze richtlijn wordt hulponderzoek niet standaard aangeraden als er een klassiek CTS is terwijl in de studies waarop voorgaande conclusies zijn gebaseerd deze groep wel deel uit maakte van de onderzoekspopulatie. Het is dus niet zeker of de diagnostische waarde van echografie (en/of zenuwgeleidingsonderzoek) net zo goed blijft als de groep met klassiek CTS wordt weggelaten." Dezelfde bezwaar geldt echter ook voor het zenuwgeleidingsonderzoek, dit is ook niet in een 'geen klassiek CTS' populatie gevalideerd.

19

waarschijnlijkheid van de diagnose CTS was na toevoeging van het zenuwgeleidingsonderzoek het hoogst in patiënten die na het klinisch beeld een kans van ≤50% hadden. Zyluk (2012) vond dat in alle patiënten de CTS-operatie leidde tot verbetering van klachten na zowel één als zes maanden. De auteurs concludeerden hierop dat de resultaten van zenuwgeleidingsonderzoek van de CTS-chirurgie niet verbeterden en daarom vermeden kunnen worden. Richtlijn blz 31: In circa 80% van de gevallen is er overeenstemming van de conclusie over de aan- of afwezigheid van carpaletunnelsyndroom, wanneer de diagnose of middels het klinisch beeld of middels het klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek wordt gesteld. Bronnen (D’Arcy, 2000; Katz, 1990) Is een kans van >80% op een diagnose voldoende om over te gaan tot operatie? Of is het dan toch aan te bevelen om eerst een test te doen die de diagnose bevestigt, of waarmee zelfs meer zekerheid verkregen wordt? Het is opmerkelijk dat de commissie het gegeven dat het EMG de diagnose vaak bevestigt, gebruikt als argument tégen het uitvoeren van een EMG. Ons inziens is het voorafgaand aan een invasieve ingreep met potentiële risico’s en (blijvende) complicaties aan te raden de diagnose te bevestigen. Het EMG is hiervoor een bij uitstek geschikte methode. Het is een eenvoudig, niet-invasief onderzoek waarvan in meerdere onderzoeken is aangetoond dat hiermee zeer betrouwbaar een medianopathie bij de pols vastgesteld kan worden. Wanneer het EMG de klinische diagnose niet bevestigt, zal diagnose heroverwogen worden voordat over gegaan zal

De methode van het uitvoeren van de zenuwechografie is beschreven in de overwegingen van hoofdstuk 4. Een verdikking is inderdaad niet specifiek, het EMG is echter ook niet specifiek en kan steunend zijn voor CTS terwijl patiënt geen klachten heeft of een andere aandoening (een demyeliniserende polyneuropatie bijvoorbeeld). Bij sommige PNPs is de n. medianus in de onderarm ook verdikt, zoals bij HMSN1a of CIDP. Interpretatie van de echografie bevindingen dient te gebeuren in de specifieke klinische context van de patiënt. Overigens geeft een diabetische PNP geen grootte toename van de zenuwen echografisch. Vooralsnog geven alleen inflammatoire of infectieuze neuropathieën (axonaal of demyeliniserend) of demyeliniserende erfelijke neuropathieën verdikte zenuwen.

20

worden tot operatief ingrijpen, wat uiteindelijk zal leiden tot minder ten onrechte geopereerde patiënten. Nb, dit alles betekent ons inziens niet dat het EMG altijd gemaakt moet worden, er kan een reden zijn om hiervan af te zien, en/of dat het perse bewijzend moet zijn voordat overgegaan wordt tot een operatie, fout-negatieve metingen zullen voorkomen. Volgens het stroomdiagram is het niet noodzakelijk om een EMG te verrichten voorafgaand aan een conservatieve behandeling. Echter, indien de behandeling niet effectief is, zou het ons inziens raadzaam zijn om de diagnose te heroverwegen en in dit kader een EMG aan te bevelen ter bevestiging van de diagnose (ook als niet over gegaan wordt tot operatie). Het is opmerkelijk dat een heel aantal wetenschappelijke CTS studies (bijvoorbeeld m.b.t. behandeleffect), o.a. op basis waarvan de commissie tot conclusies komt, als gouden standaard het EMG hanteren. Aangezien de groepen ‘klinische diagnose’ en ‘op EMG gebaseerde diagnose’ verschillen, kunnen de uitkomsten dus niet rechtstreeks geëxtrapoleerd worden naar de door de commissie voorgestelde selectie. Indien er geen sprake is van een ‘klassiek CTS’ wordt als 1e keus aanvullende diagnostiek echografie aanbevolen. Dit is een makkelijke en niet pijnlijke methode om een verdikking van de zenuw bij de pols vast te kunnen stellen. Het is echter opmerkelijk dat in de richtlijn geen uitspraak gedaan wordt over de toegevoegde waarde van echografisch onderzoek aan de klinische diagnose, aangezien de commissie dit prefereert boven EMG. Ons inziens is het te vroeg om echo te verkiezen boven EMG. – In deze richtlijn wordt hulponderzoek niet standaard aangeraden als er een klassiek CTS is

21

terwijl in de studies waarop voorgaande conclusies zijn gebaseerd deze groep wel deel uit maakte van de onderzoekspopulatie. Het is dus niet zeker of de diagnostische waarde van echografie (en/of zenuwgeleidingsonderzoek) net zo goed blijft als de groep met klassiek CTS wordt weggelaten’ (blz 70). Het is opmerkelijk dat echo-onderzoek door de commissie juist aanbevolen wordt voor de CTS-groep waarbij de waarde van dit onderzoek niet goed bekend is. – Ook voor de groep klassiek CTS is het volgens ons niet onomstotelijk bewezen dat echo even sensitief is als EMG (Kwon et al. J Hand Surg Am 2008; 65-71) sensitiviteit echo = 66 % vs EMG 78% of Claes et Meulstee 2013 sens echo 57% EMG 83%). – De interobservervariatie is waarschijnlijk veel slechter voor echografisch onderzoek dan voor EMG-onderzoek. Kan de commissie hierover een uitspraak doen? – Er is veel discussie over de methode bij echografie. Is op basis van de literatuur hierover een onderbouwd advies te geven? – Echo niet specifiek: de n. medianus is ook verdikt bij systemische aandoeningen zoals diabetische polyneuropathie. Gezien bovenstaande willen we er voor pleiten om voorafgaand aan een operatieve ingreep aan te bevelen om de diagnose CTS te bevestigen middels aanvullend onderzoek. Ons inziens zou de voorkeur dan uit moeten gaan naar EMG-onderzoek.

NVvN P9 Flowchart p.9 als echo echt het beste aanvullend onderzoek is bij mogelijk CTS, is het vreemd om die om logistieke redenen te verruilen voor een EMG. Heeft een centrum geen mogelijkheid tot echografie dan moet dat centrum misschien geen CTS behandelen?

De aanbevelingen en overwegingen van hoofdstuk 4 zijn aangepast, zodat er beter naar voren komt dat zenuwechografie en zenuwgeleidingsonderzoek als gelijkwaardige opties door de werkgroep worden gezien. Echo is niet diagnostisch superieur aan zenuwgeleidingsonderzoek, maar equivalent

22

en daarnaast sneller en vriendelijker voor de patiënt. Indien beschikbaar vormen deze eigenschappen voor de werkgroep de reden om de voorkeur te geven aan echografie als onderzoek van 1e keuze.

23


P10 – P13 Hoofdstuk 1


P10, r14 “Doordat veel verschillende disciplines patiënten met dit syndroom diagnosticeren en behandelen, en er in het diagnostisch en behandeltraject een grote variabiliteit bestaat, is er behoefte aan een gezamenlijke richtlijn. “ Hier wordt door de commissie een stelling geponeerd die onderbouwd dient te worden. Is er onderzoek dat aantoont dat variatie in het diagnostisch en behandeltraject in Nederland leidt tot relevante verschillen in de kwaliteit van de patiënten zorg ?

De werkgroep is van mening dat deze formulering geen stelling is die geponeerd werd, maar een frase die probeert het waarom van de richtlijn uit te leggen. Om verwarring te voorkomen is de bijzin over variabiliteit weggehaald.


P10, r22 “Er zijn echter meer recente aanwijzingen dat bij klassiek CTS deze diagnostiek beperkte aanvullende waarde heeft voor het stellen van de diagnose boven een gestandaardiseerde anamnese en beperkt lichamelijk onderzoek.” De commissie gaat hierbij voorbij aan het feit dat deze aanvullende waarde veelal bepaald is ten opzichte van een verre van ideale gouden standaard. De gouden standaard komt meestal neer op “de dokter vindt toch dat het een CTS is”. Dit leidt tot een ernstig gevaar van bias en selffulfilling prophecies. De mogelijke rol van het EMG in de differentiaal diagnostiek wordt onbelicht gelaten

Bij de meeste diagnostische studies tot nu toe zijn de sensitiviteit en specificiteit niet bepaald t.a.v. de kliniek maar t.o.v. elkaar of t.o.v. chirurgische verificatie. Zoals in de richtlijn wordt aangegeven is er geen gouden standaard en zal deze er ook niet komen gezien de aard van de aandoening CTS. De richtlijn heeft met deze kennis in het achterhoofd geprobeerd om niet opnieuw een gouden standaard te forceren, maar gebruik te maken van een ander methodiek om dan toch tot een betrouwbare diagnose te kunnen komen. Dit wordt nader toegelicht in de overwegingen van hoofdstuk 3.


P10, r30 “Daarnaast is de laatste jaren veel ervaring opgedaan met echografie van de n. medianus om een compressie aan te tonen dan wel uit te sluiten.” De echografie toont strikt genomen geen compressie aan. Er kan slechts een vergrootte diameter van de

Echografie toont inderdaad een vergroot oppervlak van de zenuw, waarbij soms in de lengterichting ook een inkeping ter hoogte van het ligament zichtbaar is die externe compressie van de zenuw toont. Maar in de basis is de informatie die uit transversale echo

24

zenuw worden aangetoond welke gecorreleerd (maar niet 1 op 1) is met een compressie. De ervaring is bovendien beperkt tot een klein aantal centra. Invoeren van deze richtlijn behelst introductie, inclusief de daarbij behorende leercurve, op veel grotere schaal.

opnames kan worden gehaald niet wezenlijk verschillend van de informatie die men uit het EMG kan halen, namelijk dat er iets afwijkend is, zonder harde aanwijzing wat. Beide onderzoeken dienen altijd in het licht van het klinisch beeld en evt ander hulponderzoek te worden geïnterpreteerd. Informeel blijkt de laatste jaren uit visitaties dat zenuwechografie binnen veel neurologische vakgroepen al wordt uitgevoerd, dan wel dat men bezig is met invoeren van de techniek, m.n. voor de diagnostiek van CTS. Het lijkt zo te zijn dat daarbij in veel neurologische praktijken de laboranten KNF-echografieën van de n. medianus bij de carpale tunnel uitvoeren, en het onderzoek maar in een beperkt aantal centra door neurologen zelf wordt uitgevoerd. Er valt inderdaad veel te zeggen voor een goed introductieprogramma van zenuwechografie in Nederland met een aantal bijbehorende kwaliteitseisen. Dit opzetten ligt bij de beroepsgroep zelf.


P10, r32 “Er zijn aanwijzingen dat zenuwechografie mogelijk dezelfde diagnostische waarde heeft als zenuwgeleidingsonderzoek.” “Mogelijk” is een onduidelijke term als niveau van bewijs. Vervolgens worden hier wel de kernadviezen van de richtlijn op een dwingende wijze op gebaseerd.

Het woord “mogelijk” is verwijderd.


P10, r42 “De richtlijn in combinatie met een Consultkaart (keuzehulp) (Consultkaart CTS, 2016) biedt bij voorkeur een handreiking voor de arts om samen

Over interpretatie van evidence bestaat er vrijwel altijd verschil van mening, helemaal bij diagnostische studies waarbij er geen gouden standaard diagnose voor CTS bestaat. Een

25

met de patiënt tot een individueel op maat gemaakte beslissing te komen over hoe CTS te behandelen.” De commissie gaat hierbij voorbij aan de juridische status van een landelijke richtlijn. Een richtlijn is de facto een dwingend opgelegd keurslijf waardoor de keuzevrijheid beperkt wordt (ter voorkoming van willekeur en optimalisatie van het onderzoeks- en behandeltraject). Juist door dit dwingende karakter dienen de aanbevelingen in de richtlijn gebaseerd te zijn op evidence waarover geen twijfel van interpretatie kan ontstaan. Het voorliggende concept is op dit gebied niet overtuigend.

richtlijn is overigens geen juridisch dwingend document, het geeft een richting aan voor goede zorg. Dit wordt ook toegelicht in de toegevoegde leeswijzer.


P11, r8 “Omdat een deel van de klachten van patiënten met CTS zich echter niet laten meten middels zenuwgeleidingsonderzoek (met name positieve symptomatologie zoals paresthesieën en pijn), is de werkgroep van mening dat een kritische revisie van de rol van dit neurofysiologisch onderzoek binnen de diagnostiek noodzakelijk is. Er zijn daarnaast aanwijzingen dat zenuwechografie ook een rol kan spelen in de diagnostiek van een CTS.” Het neurofysiologisch onderzoek is inderdaad niet geschikt voor het meten van positieve symptomatologie. Het biedt echter wel een objectieve, te graderen, en te vervolgen bepaling van de mate van zenuwbeschadiging. Het ultrageluidonderzoek geeft ook geen meting van de positieve symptomatologie. Is echter op het gebied van de andere testeigenschappen niet aangetoond beter, of slechter dan het EMG. “is de werkgroep van mening dat een kritische revisie van de rol van dit neurofysiologisch onderzoek binnen de diagnostiek noodzakelijk is.”

De aanbevelingen en overwegingen van hoofdstuk 4 zijn aangepast, zodat er beter naar voren komt dat zenuwechografie en zenuwgeleidingsonderzoek als gelijkwaardige opties door de werkgroep worden gezien. waarbij bij gelijke beschikbaarheid de voorkeur voor zenuwechografie als 1e keus bestaat . Zoals nu uitgelegd in de toegevoegde leeswijzer moest de werkgroep wegens een beperkt budget een prioritering maken van mogelijke uitgangsvragen. Aangezien de informatie over de diagnostische eigenschappen van zenuwgeleidingsonderzoek geen knelpunt vormde in de huidige klinische praktijk (de vergelijking in diagnostische eigenschappen tussen zenuwgeleidingsonderzoek en zenuwechografie echter wel) is dit niet als aparte uitgangsvraag geprioriteerd.

26

Het is in dit opzicht onbegrijpelijk dat de commissie vooraf besloten heeft de literatuur op EMG gebied niet opnieuw te evalueren (inclusief de nieuwe literatuur sinds de laatste richtlijn). Dit introduceert een bias ten faveure van het ultrageluid onderzoek die de bewijskracht van de gegeven aanbevelingen ernstig ondergraaft.

Bij de nieuwe richtlijnversie worden conclusie en aanbevelingen t.a.v. EMG onderzoek van de vorige richtlijn als bijlage opgenomen.

Patiëntenfederatie P11, R35 Deze zin loopt niet lekker: De richtlijn biedt de vele verschillende disciplines betrokken bij 35 zorg voor patiënten met CTS-aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie bevordert.

Aangepast naar: De richtlijn biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen aan CTS-zorgverleners, hetgeen de implementatie bevordert.


P11, R42 “deze richtlijn gaat over patiënten met idiopathisch CTS”. In de richtlijn wordt verder niet teruggekomen op de niet-idiopathische vormen. Welke diagnostiek? Welke behandeling? Overigens staat verderop in de richtlijn ook niet duidelijk vermeld dat het alleen om de idiopathische vorm gaat. Een belangrijk gedeelte van de patiënten in de dagelijkse praktijk heeft geen idiopathisch CTS (En werd geëxcludeerd uit de meeste studies.). De gebruiker van de richtlijn krijgt hier in het geheel geen handvatten voor. Bovendien bestaat de kans dat bij toch volgen van de richtlijn in deze categorie verkeerde keuzen gaan worden gemaakt.

Zoals uitgelegd in de leeswijzer moest de werkgroep wegens een beperkt budget een prioritering maken van mogelijke uitgangsvragen. Aangezien de informatie over de diagnostische eigenschappen van zenuwgeleidingsonderzoek geen knelpunt vormde in de huidige klinische praktijk (de vergelijking in diagnostische eigenschappen tussen zenuwgeleidingsonderzoek en zenuwechografie echter wel) is dit niet als aparte uitgangsvraag geprioriteerd.

NVN, (Van Dijk / Tannemaat, LUMC)

P12 Met betrekking tot de diagnose is de omschrijving van een ‘klassiek CTS’ belangrijk. Op p. 12 wordt een omschrijving van een ‘klassiek CTS’ gegeven. Gezien het belang dat de auteurs hechten aan het vaststellen van een klassiek CTS, op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek, is het wenselijk om formele criteria te formuleren. De tekst laat nu ongenoemd in hoeverre de verschijnselen mogen verschillen van de omschrijving, en men toch van een

De werkgroep is tot de volgende definitie gekomen voor klassiek CTS: als iemand voldoet aan alle 5 de onderstaande punten (in overeenstemming met NHG-richtlijn de AAN en AAOS): a) een volwassen patiënt; b) met tintelingen, al dan niet met pijn en een doof gevoel, in het verdelingsgebied van de n. medianus;

27

‘klassiek CTS’ mag spreken. Mogen bv personen die hun tintelingen in de hele hand aangeven niet benoemd worden als hebbend een ‘klassiek CTS’? De potentiëel grote consequenties van onduidelijkheid in deze worden verderop besproken.

c) waar de patiënt ’s nachts wakker van wordt; d) met klachten die erger worden of juist verminderen door bepaalde houdingen of bewegingen; e) waarbij er op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen zijn dat er sprake is van een andere oorzaak bij iedere twijfel wordt aanvullende diagnostiek sterk aanbevolen. Deze definitie is toegevoegd aan het inleidende hoofdstuk.


P12 Taalgebruik: ‘klachten en/of symptomen’. In het Nederlands vallen onder het woord ‘symptomen’ zowel bevindingen bij lichamelijk onderzoek (in het Engels ‘signs’) als klachten (in het Engels ‘symptoms’ ). ‘Klachten en symptomen’ zijn in het Nederlands geen verschillende zaken, hoewel de tekst iets anders lijkt te willen aangeven

Dank voor de correctie. Het woord “symptomen” is verwijderd en ook elders in de tekst vervangen door "klachten" waar dit zo bedoeld werd in de oorspronkelijke tekst.

RSI Vereniging P12, R34 Wapperen? Urenlang/nachtenlang keihard tegen de muur slaan! Hoe harder hoe beter – dat overheerst de CTS-pijn.

De werkgroep is van mening dat ook patiënten die in de nacht “alleen maar” hoeven te wapperen ook kunnen voldoen aan de definitie klassiek CTS.


P12, R34 Taalgebruik: Het onderwerp van de bijzin ‘…en dan…’klopt niet met de rest van de zin.

Deze zin is letterlijk overgenomen uit de Carpaletunnelsyndroom richtlijn van 2005. Inmiddels heeft de werkgroep de definitie van klassiek CTS herformuleerd en is de betreffende zin uit de tekst verwijderd.


P 13, R6-7

“Voor technische details hoe dit onderzoek uit te voeren: zie de vorige versie van deze (Richtlijn CTS, 2005).” Naast het feit dat de zin niet loopt, is het o.i. onjuist om hier niet weer te geven hoe het EMG uit te voeren. De gebruiker gaat niet op zoek naar een oude richtlijn die dan ook niet meer in gebruik is en

De geciteerde zin is aangepast zodat deze beter loopt. Voor de leesbaarheid is er een bijlage toegevoegd met de conclusies en

28

mogelijk ook onvindbaar is. Dit dient in de actuele richtlijn te worden toegevoegd.

aanbevelingen uit de vorige richtlijn ten aanzien van het EMG.

29

Vereniging Pagina- en regelnummer Commentaar Reactie werkgroepleden P14 – P22 Hoofdstuk 2

ZiNL P14 Heeft ZN of hebben zorgverzekeraars de richtlijn geautoriseerd? Hebben ook instellingen (NFU, NVZ) ingestemd met deze richtlijn?

ZN, NFU en NVZ krijgen de richtlijn wel in de finale versie aangeboden, maar worden niet verzocht om de richtlijn te autoriseren. Er wordt alleen autorisatie gevraagd aan verenigingen waarvan de leden betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met CTS en aan patiëntorganisaties.


P14, R5 Indien relevant aandachtspunten vermelden die van belang zijn voor een toekomstige update. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Dit zijn beide kromme Nederlandse zinnen.

Dank voor uw opmerkzaamheid. De zin “Indien relevant aandachtspunten vermelden die van belang zijn voor een toekomstige update.” stond onterecht in de tekst en is verwijderd.

RSI Vereniging P14, R14 wetenschappelijke aangepast

RSI Vereniging P14. R41 betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS te maken hebben (zie hiervoor de

aangepast


P17 Coll Malessy, functies en openbaring belangen niet ingevuld en getekend?

aangevuld

RSI Vereniging P18,R7 Oudshoff, onder nevenfunctie: RSI-vereniging aangepast

Patiëntenfederatie P19 Het is niet de Patiëntenfederatie Nederland, maar Patiëntenfederatie Nederland (zonder woordje ‘de’).

aangepast

RSI Vereniging P19, R12 geadresseerd in de richtlijn. De resultaten van deze raadpleging bij patiënten hebben er

aangepast

Patiëntenfederatie P19, R20 Implementatie lijkt nu wel weinig aandacht te krijgen. Hoe wordt er daadwerkelijk voor gezorgd dat de richtlijn gebruikt gaat worden in de praktijk? Ook kan hier nog aangegeven worden dat de consultkaarten ook een hulpmiddel zijn voor de implementatie van de richtlijn.

Implementatie valt buiten het traject van de richtlijnontwikkeling. De werkgroep heeft in het implementatiehoofdstuk nagedacht over de implementatie en de beperkende en bevorderende factoren. Het is daarna aan de wetenschappelijke

30

verenigingen om implementatie van de richtlijn in gang te zetten.


P19, R22 De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Het gebruik als kwaliteitsindicator van de aanbevelingen in de richtlijn versterkt het dwingende karakter hiervan. Dit staat niet in verhouding tot de matige ondersteunende bewijskracht welke hier gepresenteerd wordt.

Het ontwikkelen van interne kwaliteitsindicatoren is een verplicht onderdeel van de richtlijn ontwikkeling. Voor een aantal indicatoren is de bewijskracht laag, maar deze zal bij diagnostische studies naar carpaletunnelsyndroom altijd laag blijven, omdat er geen gouden standaard is voor de diagnose CTS. Wel is de werkgroep van mening dat de indicatoren implementatie van de richtlijn en daarmee algemene verbetering van de kwaliteit van zorg zouden kunnen bevorderen. Overigens zijn de ontwikkelde indicatoren niet dwingend en is het aan de wetenschappelijke verenigingen en/of ziekenhuizen en maatschappen om te bepalen of deze wel of niet gebruikt zullen worden.

Patiëntenfederatie P19, R35 Richtlijn voor Richtlijnen bestaat niet meer en het is onduidelijk welk document bedoeld wordt (de link naar het Zorginstituut is een algemene link). De Richtlijn voor Richtlijnen is de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden geworden: https://www.zorginzicht.nl/kennisbank/Paginas/Leidraad-voor-Kwaliteitsstandaarden.aspx (van AQUA)

Het klopt dat er nu een nieuw document ontwikkeld is. De richtlijnen 2,0 is echter op de oudere “richtlijn voor richtlijnen” gebaseerd. Link is aangepast.

Patiëntenfederatie P19, R44 Zin klopt niet: Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Eno Zorgverzekeraar, de Patiëntenfederatie Nederland via een invitational conference

Zin is aangepast naar: Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse Vereniging voor Plastische chirurgie, Nederlandse Vereniging voor

https://www.zorginzicht.nl/kennisbank/Paginas/Leidraad-voor-Kwaliteitsstandaarden.aspx

https://www.zorginzicht.nl/kennisbank/Paginas/Leidraad-voor-Kwaliteitsstandaarden.aspx

31

Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Eno Zorgverzekeraar, en Patiëntenfederatie Nederland tijdens een invitational conference.

RSI Vereniging P19, R49 adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werden uitgenodigd voor een

aangepast

Patiëntenfederatie P19 enP20 Het eerste stukje klopt niet: Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werd uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij op basis van het raamwerk van de richtlijn nog aanvullende knelpunten ervaarden: (hier staat niets achter). Sowieso overlapt deze informatie wat met het kopje erboven (knelpuntenanalyse). Wellicht kan de eerste alinea ook weggelaten worden.

aangepast


P20, R25 Bij de bespreking van de beoordeling van de artikelen dient een uitspraak gedaan te worden hoe en of commissie leden betrokken waren bij de beoordeling van eigen artikelen. (bv hoofdstuk 7, Pagina 148 eerste Kader).

Alle artikelen werden methodologisch beoordeeld door een adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Commissieleden waren niet betrokken bij de methodologische beoordeling van de eigen artikelen. Deze zinnen zijn toegevoegd aan de paragraaf “kwaliteitsbeoordeling van individuele studies”

RSI Vereniging P20, R27 studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden onder het

aangepast

ZiNL P22 r 1-5 Is er een koppeling geweest met de CTS- indicatoren die geplaatst zijn op de Transparantiekalender? Zijn de bestaande indicatoren op de transparantiekalender gekoppeld aan de nieuwe richtlijn, of zijn er nieuwe indicatoren? Er staat een indicatorenset op

De werkgroep heeft indicatoren ontwikkeld, bedoeld voor intern gebruik (door wetenschappelijke verenigingen of afdelingen in ziekenhuizen) die de implementatie van de richtlijn meten.

32

Transparantiekalender. Hier staan algemene verbeterpunten voor geformuleerd, bevriezing voor 2016.

Nadat de richtlijn is geautoriseerd is het aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen om afstemming te zoeken met indicatoren van de Transparantiekalender.

RSI Vereniging P21, R6 De GRADE-methode wordt uitgelegd, waarom de EBRO-methode hier niet?

De EBRO-methode is iets minder complex en staat in een korte tabel uitgelegd in de hoofdstukken waarin de EBRO wordt gebruikt.

Patiëntenfederatie P22, R15 De conceptrichtlijn werd ook toegestuurd aan andere partijen dan de WV’en, zoals de RSI-vereniging en Patiëntenfederatie Nederland. Ook verwacht ik dat wij (RSI-vereniging en Patiëntenfederatie) de richtlijn ter goedkeuring ontvangen. Uiteindelijk wil je tripartiet goedkeuring hebben namelijk. Dus graag toevoegen.

Zin toegevoegd: Tevens wordt de richtlijn ter goedkeuring aangeboden aan de betrokken patiëntenverenigingen.

33



NVPC Definitie van klassiek CTS is 8 regels. Ik vind het persoonlijk erg mager om dit als gouden standaard voor de diagnose CTS te hanteren. Goed om kritisch te kijken naar de waarde van aanvullend onderzoek en nu conlusie dat dit alleen bijdragend is bij twijfel over klinische diagnose. Allemaal akkoord, echter: Mijn vraag is vervolgens dan wel: wie is bekwaam om op basis van klnisch beeld de diagnose CTS te stellen? Cave overdiagnostiek en overbehandeling door niet-ervaren of matig bekwame behandelaars (Wellicht in de beschrijving ook aangeven welke veel voorkomende klachten en hand/pols waarschijnlijk NIET bij CTS passen?)

De werkgroep is tot de volgende definitie gekomen voor klassiek CTS: als iemand voldoet aan alle 5 de onderstaande punten (in overeenstemming met NHG-richtlijn de AAN en AAOS): a) een volwassen patiënt; b) met tintelingen, al dan niet met pijn en een doof gevoel, in het verdelingsgebied van de n. medianus; c) waar de patiënt ’s nachts wakker van wordt; d) met klachten die erger worden of juist verminderen door bepaalde houdingen of bewegingen; e) waarbij er op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen zijn dat er sprake is van een andere oorzaak bij iedere twijfel wordt aanvullende diagnostiek aanbevolen. Deze definitie is toegevoegd aan het inleidend hoofdstuk en aan de inleiding van hoofdstuk 3. Op de vraag wie bekwaam is kan geen overkoepelend antwoord worden gegeven anders dan dat dat een zaak is van de professional zelf om te beoordelen of hij of zij bekwaam is in dit opzicht. Bekwaamheid wordt vervolgens getoetst middels verplichte scholingen en toetsingen binnen de relevante beroepsgroepen. De wet is daarin vervolgens duidelijk, alleen bekwaam is bevoegd. Het valt buiten het bestek van een richtlijn om

34

uitspraken te doen over wie wel of niet bekwaam is of kan zijn.

NVN (Prick)

P23

Het wapperen van de handen heet ‘Flick Sign’ en de diagnostische waarde hiervan is nooit goed onderzocht bij mijn weten. Wel is het optreden van (ook) nachtelijke klachten een vrij cruciaal en specifiek kenmerk van een CTS. Tintelingen in ook de pink sluiten een CTS zeker niet uit, sensibele uitval in de pink bij LO/ wel.

De diagnostische waarde van het wapperen van de handen (inderdaad Flick sign in het Engels) is vrij vaak onderzocht in de literatuur (zie ook de referenties hieronder), en de waarde als op zichzelf staand symptoom voor het stellen van de diagnose CTS is beperkt. Voor de bewering van de commentator t.a.v. symptomen in de pink zou de werkgroep graag kennismaken met de literatuur onderbouwing van deze uitspraak. Hansen PA1, Micklesen P, Robinson LR. Clinical utility of the flick maneuver in diagnosing carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2004 May;83(5):363-7. Roquer J, Herraiz J. Validity of Flick sign in CTS diagnosis. Acta Neurol Scand. 1988 Oct;78(4):351. Kuhlman KA1, Hennessey WJ. Sensitivity and specificity of carpal tunnel syndrome signs. Am J Phys Med Rehabil. 1997 Nov-Dec;76(6):451-7. Krendel DA, Jöbsis M, Gaskell PC Jr, Sanders DB. The flick sign in carpal tunnel syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986 Feb;49(2):220-1.

NVN (Van Dijk / Tannemaat, LUMC)

P23, R5 & P24, R11 De formuleringen van de uitgangsvraag (p.23 r.5) en van de wetenschappelijke vraagstelling (p. 24 r. 11) duiden niet hetzelfde aan: de eerste vraagt hoe de

Het klopt dat de uitgangsvraag en de literatuursearchvraag niet hetzelfde zijn. Een uitgangsvraag geeft een klinisch knelpunt aan

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hansen%20PA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15100625

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Micklesen%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15100625

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Robinson%20LR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15100625

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15100625


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Roquer%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3223230

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Herraiz%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3223230


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kuhlman%20KA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9431262

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hennessey%20WJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9431262


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Krendel%20DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3950646

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=J%C3%B6bsis%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3950646

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gaskell%20PC%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3950646

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sanders%20DB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3950646

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sanders%20DB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3950646


35

diagnose voldoende betrouwbaar kan worden gesteld op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek, en de tweede wat die betrouwbaarheid is, ofwel hoe betrouwbaar de diagnose is. De zoektocht wijst er op dat het tweede is bedoeld.

– het is niet duidelijk op welke manier de diagnose CTS gesteld dient te worden en welke onderdelen van de anamnese en lichamelijk onderzoek hierbij aan bod dienen te komen. De searchvraag is een hulpmiddel om de uitgangsvraag (deels) te beantwoorden middels de informatie in de literatuur.


P23, R22 “In ernstigere gevallen”. Aan de ene kant wordt benadrukt dat de ernst voor een belangrijk deel mede bepaald wordt door de klachten van de patiënt. In deze syndroom afgrenzing heeft men het dan weer impliciet alleen over de ernst van de pathofysiologische beschadiging. In de richtlijn wordt op deze manier herhaaldelijk op twee gedachten gehinkt wat betreft de ernst van het CTS. Dit komt de duidelijkheid niet ten goede.

Hier wordt met ernst inderdaad de pathofysiologische beschadiging bedoeld. De zin is veranderd naar: “In gevallen van ernstigere pathologische beschadiging is er ook sprake van atrofie van de duimmuis, verminderde kracht van de duim en autonome stoornissen van de hand.”

NVPC R 23-35 Wie is bekwaam om deze zenuw echografie uit te voeren (waarde van echografie zeer variabel en moet mijns inziens wel iets over instaan als de aanbeveling is dat echografie de voorkeur heeft boven zenuwgeleidingsonderzoek)

Zenuwechografie van de n. medianus met meten van de cross sectional area kent een hoge interobserver betrouwbaarheid (zie boven), de waarde is daarmee naar mening van de werkgroep niet "variabel" mits een juiste meettechniek wordt gehanteerd. Wie bekwaam is, is niet aan de werkgroep of richtlijn, maar vloeit voort uit de standaard normen voor professioneel handelen: men moet kennis en kunde hebben vergaard van de techniek en toepassing daarvan, net als voor iedere andere medische handeling.

36

Tevens mis ik een verduidelijking van de referentiewaarde waarmee men de echobevindingen moet vergelijken. Er staat dat deze wordt verkregen uit eigen laboratorium en/of literatuur. Maak aub 1 keuze zodat vergelijkbare data en resultaten gehanteerd worden (vergelijkbare data voor kwaliteit en vergelijkbare data voor studies)

Omdat populaties variëren is het helaas op veel gebieden in de geneeskunde niet mogelijk om de aan- of afwezigheid van een ziekte te reduceren tot 1 getal. Daarom wordt aanbevolen referentiewaarden te verzamelen en gebruiken specifiek voor het eigen laboratorium en populatie, of deze uit de literatuur over te nemen indien deze voor de eigen populatie daarin beschikbaar zijn.

NVN (Prick)

P24 Meest genoemde verhouding vrouw-man: 9 – 1 en voorkeurslft vrouwen: kort na menopauze en mannen rond 40 jr.

Voor kennisgeving aangenomen De werkgroep zou graag de literatuuronderbouwing voor deze uitspraak binnen de Nederlandse populatie ontvangen indien beschikbaar.


P24, R24 In de PICO staat als referentietest vermeld: “diagnose CTS o.b.v. expert opinion en/of respons op operatieve behandeling”. Regel 24-26 staat de referentietest als volgt uitgeschreven: “klinische diagnose CTS (of op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek of op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek”. Dit komt niet overeen, bovendien is de outcome hierin niet vermeld. Het is voor de lezer niet duidelijk wat nu precies onderzocht is.

Met de referentietest wordt bedoeld, de “gouden standaard”, waarmee de verschillende handdiagrammen / vragenlijsten worden vegeleken. De referentietest is aangepast naar “klinische diagnose CTS”, zoals door de auteurs van de betreffende artikel is gedefinieerd.

RSI Vereniging P24, R39-43 Rijtje opsomming loopt niet. Treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

originele peer-reviewed artikelen;

de artikelen bestudeerden de diagnostische waarde van anamnese danwel anamnese plus lichamelijk onderzoek danwel lichamelijk onderzoek

aangepast

37

voor de diagnose CTS;

patiëntpopulatie: volwassen (>18 jaar) patiënten.

RSI Vereniging P25, R6 In een tweede systematische search is er specifiek gezocht naar meetinstrumenten

aangepast

RSI Vereniging P25, R16 C (vergelijking) andere handdiagram of andere vragenlijst of klinische diagnose

aangepast


P25, R16 Waarom is hier voor een andere vergelijking © gekozen dan op pagina 24? Gezien de vraag zou de C hetzelfde moeten zijn als op pagina 24.

Bij de tweede PICO worden de verschillende handdiagrammen ten opzichte van elkaar vergeleken. De vraag is eigenlijk – welke vragenlijst/diagram werkt het beste van allen? De referentietest (“gouden standaard” is bij beide PICO’s gelijk.

RSI Vereniging P25, R28 uitkomstmaten; en praktische toepasbaarheid voor de besluitvorming belangrijke

aangepast


P25, R42 De vragenlijsten zijn naar het Nederlands vertaald, maar de klinische toepassing is niet in het Nederlands gevalideerd.

In deze richtlijn worden er geen uitspraken gedaan over de klinische toepassing, alleen dat dit tot een mogelijkheid behoort. De op dit moment beschikbare vragenlijsten zijn in ieder geval niet geschikt als hulpmiddel om de diagnose CTS te stellen. Daarmee is hun toepasbaarheid in onze NL populatie voor de diagnostiek van CTS niet van belang.

NVPC P26,93,94 De BCTQ vragenlijst verschillend benoemd. Moet ik aannemen dat overal dezelfde vragenlijst bedoeld wordt? Beter om de vragenlijst overal dezelfde naam te geven? BCTQ-DLV? Levine symptoomscore p.26, r.34 Levine-Katz vragenlijst (p.93 r.34) Boston-Levine CTS health related quality of life (p.94 r.18) BCTQ-DLV

Het komt inderdaad overeen. Alles wordt nu BCTQ genoemd. Aangezien er in de meeste onderzoeken de niet- Nederlandse versie is gebruikt, is er niet gekozen voor de afkorting BCTQ-DLV.


P26, R29 “De primaire uitkomstmaat was de verandering in waarschijnlijkheid van de diagnose CTS voor en na zenuwgeleidingsonderzoek.” Dit klopt niet met de

Het gaat om een verandering in positief voorspellende waarde voor en na zenuwgeleidingsonderzoek, en de positief

38

opgestelde PICO en zou derhalve niet als bewijs moeten worden gepresenteerd.

voorspellende waarde is een van de uitkomstmaten van de PICO.


P26, R48 Studie Katz 1990: “er werd geen referentietest benoemd”. Gegevens uit deze studie worden vervolgens wel meegenomen in het aanbevelingen.

Dit is een terecht punt. De studies van Katz en Martic zijn verwijderd uit de literatuursamenvatting. Wel worden zij nog benoemd in de overwegingen.


P27, R2-3 “Er werd geen referentietest benoemd. Er werd geen referentietest benoemd.” De zin staat er twee keer. Bovendien komt de studie van Martic (2015) verder niet meer terug in de samenvatting van de geïncludeerde studies, noch in de lijst met de geëxcludeerde studies. In tegenstelling tot de studie van Katz waarvan de resultaten wel in de aanbevelingen terugkomen. Inconsequent.

Dubbele zin is verwijderd. Dit is een terecht punt. De studies van Katz en Martic zijn verwijderd uit de literatuursamenvatting. Wel worden zij nog benoemd in de overwegingen.


P28, R5-7 “de auteurs concludeerden hierop dat de resultaten van zenuwgeleidingsonderzoek van de CTS-chirurgie niet verbeterden en daarom vermeden kunnen worden.” Deze zin loopt niet, het is nu niet duidelijk wat er mee bedoeld wordt. Bovendien is dit een rare conclusie. Het wel dan niet verrichten van EMG kan leiden tot een verandering in de geopereerde populatie. Door te opereren zonder EMG ondersteuning zullen relatief meer mensen met veel klachten bij een geringe mate van zenuwbeschadiging worden geopereerd. Deze hebben een grotere kans op verbetering van klachten na operatie. Onder andere door “regression 38ot he mean”.

De zin is aangepast naar: “De auteurs concludeerden hierop dat ongeacht de resultaten van zenuwgeleidingsonderzoek, de CTS-chirurgie bij een klinisch gestelde diagnose CTS tot verbetering van klachten leidde.”


P31, R10-15 Eerste conclusie: “het is aannemelijk dat…. Verdenking carpaletunnelsyndroom.” Deze zin is niet te volgen. Het wordt geheel niet duidelijk wat er nu precies wordt bedoeld.

De zin is aangepast naar: De zekerheid van de diagnose carpaletunnelsyndroom lijkt vergelijkbaar, wanneer deze wordt gesteld op basis van het

39

klinisch beeld versus klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek bij patiënten met verdenking carpaletunnelsyndroom.


P31 p.31 eerste stelling. Het is niet duidelijk wat hier met ‘zekerheid’ bedoeld wordt, en ‘vergelijkbaar’ zou beter vervangen kunnen worden door ‘nagenoeg even goed’, maar het zou beter zijn preciezere begrippen als sensitiviteit en specificiteit te noemen, evenals welke mate van verschil aanvaardbaar wordt geacht.

De zin is aangepast naar: De zekerheid van de diagnose carpaletunnelsyndroom lijkt vergelijkbaar, wanneer deze wordt gesteld op basis van het klinisch beeld versus klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek bij patiënten met verdenking carpaletunnelsyndroom. Wanneer het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als laag (vergelijkbaar met EBRO B), worden de sensitiviteit en specificiteit niet weergegeven in de conclusie. De reden hiervoor is dat bij deze niveau van bewijskracht de sensitiviteit en specificiteit met onvoldoende precisie gesteld kunnen worden.


P31 p.31 tweede stelling. Deze is aanmerkelijk preciezer dan de eerste. In een op de vijf personen is er geen overeenstemming tussen de klinische diagnose en zenuwgeleidingsonderzoek. Dat is geen verwaarloosbaar gehalte.

Ter kennisgeving aangenomen. De discussie over de 20% van de patiënten waarbij er geen overeenstemming is tussen klinische diagnose en zenuwgeleidingsonderzoek is reeds hierboven besproken.

NVN (Prick)

P31 Uit gemeld onderzoek blijkt dat er bij het klassieke CTS 80 % consensus is tussen klinische diagnose en hulponderzoek-onderbouwing; hetgeen betekent in 20 % niet. Ik lees nergens hoe deze 20 % te herkennen is. Dus geen hulponderzoek doen levert risico op van 20 % teveel en/ of onjuiste behandeling. En dit weegt naar mijn idee niet op tegen het percentage vals negatieve bevindingen bij EMG en/ ECHO.

De commentator leest terecht dat bij ongeveer 8 op de 10 mensen met de klinische verdenking op een CTS de diagnose klopt en bij 2 niet. In dezelfde onderzoeken werd ook duidelijk dat in de onderzochte populaties vervolgens aanvullende diagnostiek door een neuroloog al dan niet aangevuld met EMG dit percentage niet wezenlijk deed toenemen. Dit is dus geen argument om bij iedereen dan

40

Daarnaast is mijn ervaring uit de praktijk en uit mijn onderzoek in 2003 dat er geen duidelijke correlatie is tussen de ernst van de klachten en de mate van zenuwgeleidingsvertraging in de n.medianus bij EMG; mensen met alleen acroparaesthesien kunnen zeer forse EMG afwijkingen hebben. Zijn er zaken als objectieve hypaesthesie, parese of duimmuisatrofie dan is het EMG vrijwel altijd ernstig gestoord. Het EMG is dus niet alleen een maat voor wel/niet CTS maar ook voor de mate van geleidingsvertraging, dus ernst van de compressie hetgeen een maat heet voor wel/niet opereren. De quote: ‘pijn en paraesthesieen zijn de belangrijkste klachten en zijn niet meetbaar via EMG/ECHO’ is naar mijn smaak een slechte redenering. Pijn en paraesthesieen zijn uiting van compressie / beschadiging door compressie van de zenuw, en dat is hetgeen gemeten wordt. Of de n. medianus bij duidelijke klachten en lichte geleidingsvertraging reeds gelaedeerd is of alleen gecomprimeerd is nooit definitief via PA uit te zoeken, blijft dus de vraag. Ook de zin ‘in de praktijk laat aanvullend onderzoek pas afwijkingen zien bij functiestoornis’ vind ik erg weinig wetenschappelijk onderbouwd en naar mijn idee onjuist. Bij mijn weten is de groep mensen met duidelijke klachten van medianus compressie ( zonder bv compressie in elleboog) zonder afw bij EMG en ECHO < 5 %; locaal block kan in deze in mijn beleving practisch zijn om evt te kiezen voor wel/ geen OK. Herh. EMG na 2-4 maanden laat in mijn ervaring de 2e x wel vaak licht geleidingsvertraging zien. Hetgeen

maar aanvullende diagnostiek te doen, want dat zal het resultaat niet verbeteren. Alhoewel er geen specifiek onderzoek naar bestaat, lijkt de kans op het correct stellen van de diagnose groter bij het aanwezig zijn van meer klassieke klachten/symptomen en de afwezigheid van klachten/symptomen die een andere oorzaak suggereren. Omdat er geen gouden standaard bestaat heeft de werkgroep gekozen om in elk geval de patiënten met een klassiek CTS (dus die voldoen aan alle typische klachten/symptomen en geen tekenen van een andere oorzaak hebben) klinisch te diagnosticeren. Bij alle andere patiënten waar om welke reden dan ook twijfel is (en dit percentage ligt in de praktijk dan waarschijnlijker hoger dan 20%), is aanvullend onderzoek juist wel zinvol en wordt geadviseerd te verwijzen. T.a.v. de correlatie tussen ernst van de klachten en mate van afwijkingen bij geleidingsonderzoek, hier is in de huidige opzet geen literatuuronderzoek naar gedaan. Wel is ook de werkgroep van mening dat indien er een wens is de pathofysiologische ernst van de afwijkingen vast te leggen, dit middels zenuwgeleidingsonderzoek dient te gebeuren. T.a.v. de opmerking over de quote: deze nemen we voor kennisgeving aan. De patiënt merkt veel eerder zelf positieve fenomenen

41

een zelfde fenomeen is als bij EMG tbv van peroneusneuropathie: niet te vroeg meten!

als pijn en paresthesieën dan dat er ook daadwerkelijk afwijkingen gemeten worden (denk aan uw eigen tintelingen bij 10 minuten leunen op de elleboog, waarbij het EMG over de sulcus geen afwijkingen zal laten zien). Dit is pathofysiologisch het verschil tussen ischemische verschijnselen (positieve fenomenen) en demyelinisatie.

NVPC P32 Helaas lezen de meeste gebruikers van een richtlijn alleen de samenvatting. Op meerdere plaatsen in de richtlijn, en m.n. op pagina 32 expliciet wordt gesteld dat aanvullend onderzoek niet noodzakelijk hoeft te zijn voor het stellen van de diagnose CTS. Als je echter alleen de samenvatting leest op pagina 5 dan kan de lezer, ondanks de juist gekozen zinsformuleringen, toch de indruk krijgen dat echografie bij elke patiënt gedaan moet worden. Ik weet het, als je goed leest staat het er niet, maar hoe makkelijk is het om de expliciete aanbevelingen in de regels 7-25 van pagina 32 samen te vatten in een duidelijke aanbeveling en op te nemen in de samenvatting van de richtlijn. Het is immers ook een duidelijke verandering ten opzichte van de vorige versie van de richtlijn. BCTQ-DLV.

Er is als tweede aanbeveling toegevoegd: “Indien klassiek CTS wordt vastgesteld kan direct worden overgegaan tot het bespreken van de behandelopties. Bij iedere twijfel wordt aanvullende diagnostiek aanbevolen.” Tevens laat het stroomdiagram van de diagnostiek en behandeling van CTS, ook een onderdeel van de samenvatting, dat het verrichten van aanvullend onderzoek niet bij elke patiënt noodzakelijk is.

NVPC P32 Regel 18: onderverdeling types CTS (klassiek, waarsch/onwaarsc) nader uitleggen ahv artikel Medow ? is natuurlijk lastig in te delen, maar wel prettig om dit nader te beschrijven wanneer bijvoorbeeld waarschijnlijk CTS zich onderscheid van klassiek CTS (ook tav AO)

De werkgroep is tot de volgende definitie gekomen voor klassiek CTS: als iemand voldoet aan alle 5 de onderstaande punten (in overeenstemming met NHG-richtlijn de AAN en AAOS): a) een volwassen patiënt; b) met tintelingen, al dan niet met pijn en een doof gevoel, in het verdelingsgebied van de n. medianus; c) waar de patiënt ’s nachts wakker van wordt;

42

d) met klachten die erger worden of juist verminderen door bepaalde houdingen of bewegingen; e) waarbij er op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen zijn dat er sprake is van een andere oorzaak bij iedere twijfel wordt aanvullende diagnostiek aanbevolen. Deze definitie is toegevoegd aan het inleidende hoofdstuk en aan de inleiding van hoofdstuk 3.


P32 p. 32. De aanbeveling op r. 19-21 zijn o.i. niet voldoende betrouwbaar af te leiden uit de resultaten van de literatuuranalyse. De auteurs hebben zojuist laten zien dat er bij een op de vijf personen geen overeenkomst is tussen het klinisch oordeel en het EMG-onderzoek (hier gebruikt in brede zin). De aanbeveling negeert deze discrepantie, die in twee richtingen kan werken: het klinisch oordeel kan ‘gelijk hebben’, bv. Bij zenuwprikkeling zonder uitvalsverschijnselen, Maar bij een ontoereikende anamnese kan het juist verstandig zijn de voorkeur te geven aan hulponderzoek. Het ontbreken van criteria voor een ‘klassiek CTS’ kan hier ook nadelige gevolgen hebben: gebruiken de verschillende beroepsbeoefenaren die in de voorgestelde richtlijn een ‘klassiek CTS’ moeten vaststellen dat begrip wel met aanvaardbare en overeenkomstige sensitiviteit en specificiteit? Toepassing van de aanbeveling heeft als mogelijke consequenties dat er nodeloos een operatie wordt verricht met secundaire consequenties voor werkverzuim, complicaties en uitstel van de correcte diagnose; de omvang van deze consequenties is niet bekend.

Hier wordt opnieuw zorg geformuleerd over het ten onrechte opereren van mensen die geen klassiek CTS blijken te hebben. Enerzijds is in de huidige opzet als vangnet de beoordeling door een 2e behandelaar aanbevolen, die opnieuw de klinische diagnostiek doet en de diagnose moet verifiëren, en vervolgens opnieuw de voors- en tegens met patiënt bespreekt alvorens tot operatieve behandeling wordt overgegaan. Hier zouden dus al 2 dokters moeten falen in hun diagnose en behandelplan voordat iemand ten onrechte wordt geopereerd. Daarnaast heeft de werkgroep de definitie van klassiek CTS aangepast en strenger gemaakt, om zo de kans verder te verkleinen dat er mensen onterecht een CTS-operatie ondergaan.

43

Wegens gebrek aan bewijs dat het veilig is te varen op alleen anamnese en lichamelijk onderzoek lijkt het ons raadzaam om voorafgaand aan operatie altijd een hulponderzoek te eisen. Het aanvullend onderzoek is immers niet (echografie) of nauwelijks (EMG) belastend. Uit de literatuur is bekend dat het resultaat van chirurgie slechter is bij patiënten met een normaal EMG 1. Een kleine verbetering van de diagnostische accuratesse door aanvullend onderzoek heeft grote consequenties gezien de hoge incidentie van het CTS:30.000 nieuwe gevallen per jaar in Nederland. Of hulponderzoek al dan niet veilig achterwege gelaten kan worden kan dan als kennisleemte aangeduid worden; na gericht wetenschappelijk onderzoek kan de volgende richtlijn een gefundeerd antwoord op deze vraag geven (voor verwijzing, zie apart meegestuurde brief van Van Dijk/Tannemaat).

NVN (Prick)

P32-33 Onderzoek Claes e.a. : wordt helaas tegengesproken door de empirie van ondergetekenden en zijn collega’s : bij de 1e lijnsvraag: CTS geschat 1 op 20: klachten in dig IV en V: Vr: CTS?

Deze empirische bevinding neemt de werkgroep voor kennisgeving aan. Klachten in dig IV en V vallen ook niet binnen de gevalsdefinitie van "klassiek CTS" en verdienen dus in de optiek van de werkgroep altijd aanvullende diagnostiek.


P33, R4 In de studie van Claes 2012 werd gebruik gemaakt van vragenlijsten door de huisarts. Dat wordt hier niet duidelijk weergegeven en voor de dagelijkse praktijk maakt dit een groot verschil. Onze persoonlijke ervaring in een grote niet-academische praktijk is dat het veel huisartsen moeite kost om tot de juiste klinische diagnose te komen (zonder vragenlijst). Bovendien is het niet aangetoond dat de huisarts betrouwbaar onderscheid kan maken tussen een klassiek CTS en mogelijk CTS.

Met het aanscherpen van de gevalsdefinitie zullen we denk ik ook een handreiking voor de huisarts (of andere zorgverlener die deze patiënten in 1e aanleg ziet) moeten meegeven wat wel/niet binnen klassiek CTS valt. Er blijft gelden: bij iedere twijfel verwijs voor aanvullende diagnostiek.

44


P33, R11-15 “Om deze reden … aanvullende bevestiging noodzakelijk.” Bij deze patiënt verandert de klinische diagnose blijkbaar niet door aanvullend onderzoek. Gelijke outcome bij deze patiënten is echter onvoldoende onderzocht. Bovendien heeft men geen uitgangswaarde diagnostisch onderzoek (EMG of echo). Hierdoor heeft men geen goed vergelijk bij eventueel falen van de behandeling danwel recidief. Bovendien is er op deze manier geen gradering van ernst van de zenuwbeschadiging mogelijk (waar later in de richtlijn wel naar wordt verwezen).

De werkgroep blijft van mening dat bij een klassiek CTS de EMG-resultaten geen deel uitmaken van de behandelbeslissing.In deze situatie bevestigen wel twee artsen, onafhankelijk van elkaar de diagnose klassiek CTS (zie ook hierboven). De werkgroep heeft om diverse redenen juist ervoor gekozen om uit te gaan van het theorema van Bayes. De rechtvaardiging hiervoor kunt u terugvinden in de overwegingen van dit hoofdstuk.


P33, R31-33 De klinisch toepassing van deze vragenlijsten is niet in Nederland gevalideerd.

In deze richtlijn worden er geen uitspraken gedaan over de klinische toepassing, alleen dat dit tot een mogelijkheid behoort. De op dit moment beschikbare vragenlijsten zijn in ieder geval niet geschikt zijn als hulpmiddel om de diagnose CTS te stellen. Daarmee is hun toepasbaarheid in onze Nederlandse populatie niet van belang.


P36 e.v. Exclusie van artikelen o.b.v. “artikel niet gevonden”. Dit is een opvallend groot aantal. Bij een aantal van deze artikelen lijkt het om publicaties in courante bladen te gaan. Het is niet duidelijk in hoeverre voldoende inspanning is verricht om deze artikelen te kunnen verkrijgen en beoordelen op evt. geschiktheid. Dit is een potentiele bron van selectie bias.

Het klopt inderdaad dat een deel van de papers niet is gevonden, De artikelen zijn in eerste instantie opgevraagd in Picarta. Alle artikelen die niet in Picarta zijn gevonden, zijn opgevraagd in de Koninklijke Bibliotheek – een gezamenlijke database van alle Nederlandse medische bibliotheken. Alhoewel het inderdaad mogelijk is dat het uitsluiten van de niet gevonden papers tot andere conclusies leidt, kan de werkgroep ook geen papers opnemen in de literatuursamenvatting waarvan wij de inhoud niet kennen.

NVPC R41 Verricht zenuwgeleidingsonderzoek…die niet eerder behandeld zijn.

Voor mensen met recidief CTS kan de werkgroep geen uitspraak doen over het wel of niet doen van aanvullend onderzoek. Er is

45

Is er ook een advies over aanvullend onderzoek bij patiënten die wel eerder behandeld zijn? Dit is namelijk een relatief grote groep mensen waarvoor aanvullend onderzoek wordt aangevraaagd (ik weet niet of hiernaar gekeken is in de search en of dit nog erbij kan bij al het vele werk wat jullie al gedaan hebben… just asking)

geen systematisch search naar gedaan. In de praktijk blijven zowel bij het zenuwgeleidingsonderzoek als de zenuwechografie vaak afwijkingen aanwezig ondanks klinisch goed resultaat na operatie. Een harde correlatie tussen kliniek en aanvullend onderzoek is dan ook lastig te geven in deze setting. Meer informatie over recidief CTS is terug te vinden in hoofdstuk 8.


P60, tabel + R9 Artikel Claes uit tabel komt niet terug in referenties. Bij referenties staat artikel Kasius, Claes et al, echter niet in tekst naar verwezen. Verwisseling?

Excuses, Claes, 2011 is de correcte referentie; dit is aangepast in de tekst. De referentie van Kasius stond per abuis in de referentielijst.

NVPC P69 Taal: o (stuk overwegingen): blz 69 derde zin: staat twee keer “kan” in de zin, tweede “kan” verwijderen

aangepast

NVPC P70 Bij aanbeveling staat bovenaan: indien aanvullend onderzoek nodig is; daar graag verwijzing naar beslisboom bij. Aanbeveling: “Deze zenuwoppervlakte dient te worden gekwantificeerd, vastgelegd en vergeleken te worden met een referentiewaarde “ Toevoegen dat er bij voorkeur standaard in verslag van radioloog systematisch wordt beschreven? Welke referentiewaardes?, welke diameter range als normaalwaarden wordt aangehouden? Meten tov proximaal/distaal van retinaculum? Contralateraal? Wel of geen anatomische afwijkingen van nervus aanwezig? Wanneer is echo conlusief/inconclusief? Dit misschien ondersteunen met input van radioloog of dit reëel is

De manier van meten staat genoteerd in de aanbevelingen. Net zoals voor zenuwgeleidingsonderzoek geldt dat voor de referentiewaarden literatuur of "in het eigen KNF lab onderzochte" waarden kunnen worden gebruikt. Het gaat naar mening van de werkgroep te ver om eisen aan het verslag te stellen. Doen we voor het zenuwgeleidingsonderzoek ook niet. Een goed verslag lijkt een normale professionele eis.

46



NVvN Er is een duidelijke bias voor echo aangezien de rol van MRI niet is onderzocht. Er staat slechts een vermelding over MRI-waarde bij het recidief CTS. Wat is de waarde van MRI? Zeker in relatie tot echo.

In de overwegingen van hoofdstuk 4 is een korte alinea over MRI toegevoegd (kan ook gebruikt worden maar kwantitatieve metingen in klinische setting nog niet of nauwelijks beschikbaar in de praktijk en minder makkelijk toegankelijk voor veel centra).


P61, R5 De formuleringen van de uitgangsvraag (p.61 r.5) en van de literatuuranalyse (r. 26) komen niet met elkaar overeen: de eerste vraagt welk type hulponderzoek het beste kan worden gebruikt, en de tweede wat de diagnostische waarde van echografie is. Beantwoording van de eerste vraag zou onderzoek naar alleen EMG, alleen echografie en naar beide technieken moeten opleveren. Beantwoording van de tweede vraag vergt analyse van alle onderzoeken waar echografie in onderzocht is (alleen echografie en echografie plus EMG). De uitleg van de zoekstrategie bewijst dat het tweede is gebeurd, waardoor nieuw onderzoek naar de waarde van alleen EMG buiten beeld kan zijn gebleven, o.i. zonder duidelijke reden. Er blijken weinig onderzoeken te zijn waarbij beide technieken zijn toegepast. Dat vergelijk is moeizaam, o.a. doordat er vaak een onvolledige analyse is uitgevoerd (geen ‘ROC’ analyse) en verschillende abnormaliteitsgrenzen zijn gebruikt. Het vergelijk lijkt een betere sensitiviteit van het EMG op te leveren.

Zoals uitgelegd in de leeswijzer moest de werkgroep wegens een beperkt budget een prioritering maken van mogelijke uitgangsvragen. Aangezien de informatie over de diagnostische eigenschappen van zenuwgeleidingsonderzoek geen knelpunt vormde in de huidige klinische praktijk (de vergelijking in diagnostische eigenschappen tussen zenuwgeleidingsonderzoek en zenuwechografie echter wel) is dit niet als aparte uitgangsvraag geprioriteerd. Voor de leesbaarheid is er een bijlage toegevoegd met de conclusies en aanbevelingen uit de vorige richtlijn ten aanzien van het EMG.


P63, R21-23 In de vermelde studies werd voornamelijk de waarde van echo onderzocht in gezonde patiëntengroepen

Er is wel wat onderzoek naar echo vs EMG bij diabetes en uremie (heel beperkt), maar

47

zonder co-morbiditeit. Over de in de praktijk grote groep met co-morbiditeit is dus niets te zeggen. De waarde van de echo bij patiënten met bv een polyneuropathie in deze groepen is niet meegenomen. M.b.v. EMG kan men in de meeste gevallen goed differentiëren tussen een polyneuropathie en/of een distale medianopathie. Dit onderscheid kan m.b.v. echografie niet worden gemaakt. Genegeerd wordt dat een aantal van de gepresenteerde studies betere testeigenschappen tonen voor het EMG.

helaas van indirecte aard en onvoldoende kwaliteit om op te nemen in de literatuursamenvatting. Met zenuwgeleidingsonderzoek kan het juist erg lastig zijn om te differentiëren tussen gegeneraliseerde neuropathie en CTS (CMT vormen, diabetes met diffuse PNP, etc.).

NVN Conclusie 1 (vakgroep OLVG/ZMC)

P69, R10-15 “echografie lijkt een vergelijkbare diagnostische … verdenking op CTS”. Deze conclusie wordt niet ondersteund door het ondersteunde bewijs. Ons inziens is dit wel goed onderzocht bij patiënten met een klassiek CTS, maar onvoldoende onderzocht in patiënten met een klinische verdenking op CTS.

Deze conclusie kan o.i. wel worden getrokken aan de hand van de gegeven literatuur. In de overwegingen staat verder de beperking genoemd dat we niet goed weten wat de diagnostische waarde van EMG en echo is als de groep "klassiek" (zoals gedefinieerd door de werkgroep) CTS geheel wordt weggelaten uit de totale groep die wordt verdacht van CTS. Dit staat ook expliciet in de overwegingen onder conclusie aangegeven. De definitie van "klassiek CTS" in deze richtlijn is verder niet per se altijd identiek aan de definities van CTS in de literatuur die handelt over de diagnostische waarde van EMG en echo. Zie verder ook het advies van de collegae uit het LUMC.


P69 P. 69: eerste conclusie: ‘echografie lijkt een vergelijkbare waarde te hebben als zenuwgeleidingsonderzoek’. Beter is het om te noemen dat sensitiviteit en specificiteit niet wezenlijk van elkaar lijken te verschillen, en zo mogelijk te benadrukken welke mate van verschil acceptabel wordt gevonden. Het gebruik van ‘lijkt’

De conclusie is aangepast naar: Er is geen wezenlijk verschil wat betreft sensitiviteit en specificiteit tussen echografie en zenuwgeleidingsonderzoek bij patiënten met een klinische verdenking op CTS.

48

houdt nadrukkelijk de mogelijkheid open dat de diagnostische waarde verschilt tussen beide technieken.


P69 P. 69: tweede conclusie. Het is verrassend dat de combinatie van twee onderzoeken een ‘betere diagnostische waarde’ lijkt op te leveren oplevert dan elk onderzoek afzonderlijk. De meest gebruikte methoden om een combinatie van testen als afwijkend te beschouwen zijn die waarbij één of beide testen afwijkend zijn, en die waarbij beide testen tegelijk afwijkend moeten zijn. De eerste manier leidt in de regel tot een hogere sensitiviteit en lagere specificiteit, en de tweede tot het omgekeerde. Tabel 4.1 bevat sensitiviteit en specificiteit van ultrageluid, EMG en combinatiemogelijkheden. Zowel voor het artikel van Kwon et al 2 als van Nakamichi et al 3 treden veranderingen van minimaal een van de parameters sensitiviteit en specificiteit op. De consequenties voor deze parameters zijn o.i. te complex om ze te omschrijven als ‘betere diagnostische waarde’. Bij een combinatie van diagnostische testen dient de combinatiemethode omschreven te worden evenals de consequenties voor sensitiviteit en specificiteit (voor verwijzingen, zie apart meegestuurde brief van Van Dijk/Tannemaat).

De tweede conclusie is aangepast naar: De combinatie van echografie en neurofysiologisch onderzoek (waarbij minstens één van de tests afwijkend is) leidt tot een betere sensitiviteit dan alleen of zenuwgeleidingsonderzoek of echografie bij patiënten met de klinische verdenking CTS, terwijl de specificiteit vergelijkbaar blijft.


P69, R17 Deze zin bevat 2x het woordje ‘kan’ aangepast

RSI Vereniging P69, R17 hulponderzoek in de vorm van zenuwechografie of zenuwgeleidingsonderzoek kan

aangepast


P69, R25 “De diagnostische waarde van zenuwgeleidingsonderzoek en zenuwechografie is vergelijkbaar bij patiënten met CTS die niet eerder

De literatuur die gebruikt is om de diagnostische waarde van EMG en echo te vergelijken maakt niet per se gebruik van de

49

behandeld zijn, etc.”. Gaat niet om ‘patiënten met CTS’, maar “patiënten met klassieke symptomen passend bij CTS”

definitie "klassiek CTS" zoals dit in de richtlijn wordt gedefinieerd. Het woord "klinisch" is toegevoegd.


P70, R3 ‘verdacht van CTS en die niet eerder operatief behandeld zijn’. Hoe om te gaan met patiënten die met injecties zijn behandeld? Onderzocht? Er zijn ook argumenten tegen de echo als eerste keuze onderzoek, welke door de commissie ter zijde worden geschoven zonder verdere onderbouwing: - in meeste centra weinig ervaring met zenuwecho, noodzaak tot ontwikkeling ervaring en eigen normaalwaarden. - onderzoek naar beleid is bijna uitsluitend gebaseerd op EMG studies - geen uitspraak over pathofysiologische ernst van de zenuwbeschadiging mogelijk - het is onduidelijk wat de waarde van de echografie is bij een recidief of persisterend CTS na behandeling middels operatie.

Een nadeel van echografie is dat er geen informatie wordt verkregen over de functie van de zenuw terwijl die wel het geval is bij zenuwgeleidingsonderzoek (en klinisch onderzoek). Een in de literatuur genoemd nadeel van echografie (in tegenstelling tot ander beeldvormend onderzoek, met name MRI) is dat de kwaliteit afhankelijk is van de bekwaamheid van de onderzoeker. Dat laatste geldt echter ook voor de MR neurografie zelf en naar alle waarschijnlijkheid echter ook voor het zenuwgeleidingsonderzoek. De werkgroep is van mening dat men voor zenuwgeleidingsonderzoek bij CTS kan kiezen indien (1) zenuwechografie niet beschikbaar is als onderzoek van eerste keus, (2) indien de zenuwechografie negatief is bij een klinisch hoge verdenking op een CTS. De waarde van echografie en zenuwgeleidingsonderzoek na eerdere behandeling middels operatie of injectie met corticosteroïden was niet gedefinieerd als formele uitgangsvraag voor deze richtlijn. De werkgroep vond echter geen studies met een hoge klasse van bewijs om zekere uitspraken te doen. Dit is dan ook gedefinieerd als een kennislacune.

50

Bovenstaande is toegevoegd en de aanbevelingen zijn aangepast.

NVN (Vakgroep Rijnstate)

P70 De keuze voor de Echo bij eventueel aanvullend onderzoek heeft ons bevreemd. Er bestaat veel onderzoek dat aantoont dat er geen verschil gevonden kan worden in betrouwbaarheid tussen het EMG en de Echo zoals de commissie terecht stelt. De keuze voor de Echo is louter gebaseerd op de patiënt vriendelijkheid. Een EMG waarbij volgens de richtlijn bijvoorbeeld alleen de SNAP van digitorum 1 en 4 wordt bepaald wordt in de praktijk door de patiënten zelden als vervelend of belastend ervaren. Wij vermoeden dat de gerapporteerde diagnostische waarde van Echo diagnostiek waarschijnlijk deels gerelateerd is aan de ervaring van de onderzoekers en dat de diagnostische waarde in centra met minder echo ervaring wel eens lager zou kunnen zijn. Wij willen dan ook pleiten voor gelijkwaardigheid van EMG en Echo en ziekenhuizen zelf laten bepalen waar hun voorkeur naar uitgaat op basis van de lokale expertise.

Zenuwechografie van de n. medianus betreft een techniek die op dit moment al in veel neurologische klinieken wordt uitgevoerd door de laboranten KNF. Desondanks staat de zenuwechografie en het borgen van scholing en kwaliteit in Nederland nog in de kinderschoenen. Hiermee delen we de zorg van de commentator dat de diagnostische waarde in bepaalde centra suboptimaal zou kunnen zijn. Om deze reden zijn de aanbevelingen van de werkgroep veranderd, en luiden nu: Bij de keus tussen zenuwgeleidingsonderzoek of echografie bij patiënten die klinisch worden verdacht van CTS en niet eerder behandeld zijn, dient de behandelaar te kiezen voor het onderzoek wat in het betreffende centrum beschikbaar is en betrouwbaar kan worden uitgevoerd, waarbij de voorkeur uit gaat eerst echografie te verrichten. Verricht zenuwgeleidingsonderzoek indien (1) zenuwechografie niet beschikbaar is als onderzoek van eerste keus, (2) er noodzaak is de functiestoornis van de n. medianus te kwantificeren en (3) indien de zenuwechografie negatief is.


P72 e.v. Exclusie van artikelen o.b.v. “artikel niet gevonden”. Zie boven voor het genoemde gevaar op selectie bias.

Het klopt inderdaad dat een deel van de papers niet is gevonden. De artikelen zijn in eerste instantie opgevraagd in Picarta. Alle artikelen die niet in Picarta zijn gevonden, zijn

51

opgevraagd in de Koninklijke Bibliotheek – een gezamenlijke database van alle Nederlandse medische bibliotheken. N.a.v. uw commentaar hebben enkele werkgroepleden nogmaals een search verricht, waar echter nauwelijks nieuwe, relevante literatuur uit naar boven kwam. Alhoewel het inderdaad mogelijk is dat het uitsluiten van de niet gevonden papers tot andere conclusies leidt, kan de werkgroep ook geen papers opnemen in de literatuursamenvatting waarvan wij de inhoud niet kennen. Als de commentator wel deze informatie voorhanden heeft dan nemen wij graag kennis van de inhoud van deze artikelen.

NVN (Van Dijk / Tannemaat LUMC)

P72/74 p. 72-74. Het viel ons op dat er relatief vaak staat ‘artikel niet gevonden’. Op proef zochten wij naar de betreffende auteursnamen in combinatie met ‘carpal tunnel syndrome’. Dit leverde voor het merendeel vlot toegankelijke artikelen op, die voor een deel vrij verkrijgbaar waren. Mogelijk zijn potentieel nuttige artikelen buiten beschouwing gebleven.

Het klopt inderdaad dat een deel van de papers niet is gevonden. De artikelen zijn in eerste instantie opgevraagd in Picarta. Alle artikelen die niet in Picarta zijn gevonden, zijn opgevraagd in de Koninklijke Bibliotheek – een gezamenlijke database van alle Nederlandse medische bibliotheken. N.a.v. uw commentaar hebben enkele werkgroepleden nogmaals een search verricht, waar echter nauwelijks nieuwe, relevante literatuur uit naar boven kwam. Alhoewel het inderdaad mogelijk is dat het uitsluiten van de niet gevonden papers tot andere conclusies leidt, kan de werkgroep ook geen papers opnemen in de literatuursamenvatting waarvan wij de inhoud niet kennen. Als de commentator wel deze informatie voorhanden heeft dan nemen wij graag kennis van de inhoud van deze artikelen.

52


P88 Figure 4.3: wat is functie van figuur? Nummering doet vermoeden dat er ook andere figuren zijn, waar?

Excuses, dit moet de eerste figuur van hoofdstuk 4 zijn, ofwel 4.1 De figuur bevat een beschrijving van de EMG cut-off values, die eigenlijk in de evidence-tabel behorende bij de paper van Claes, 2013 hadden moeten staan. Omdat het hier om een grote stuk tekst ging, dat de evidence tabel nog minder overzichtelijk zou maken, is hier gekozen om de cut-off values in een apart figuur te vermelden.

NVN (Prick) P69 De vermelde overwegingen zouden wat mij betreft hetzelfde kunnen zijn als: bij een open fractuur geen foto nodig omdat je het zo wel ziet. Lijkt me weinig evidence based.

Het is voor de werkgroep niet duidelijk wat er met dit commentaar precies wordt bedoeld. De tekst van de overwegingen bij hoofdstuk 4 is op basis van ander commentaar echter reeds aangepast.

NVN P 69-70 Is er onderzoek gedaan naar het verschil in patiëntvriendelijkheid van EMG en ECHO? En is er een significant voordeel van een van beide onderzoeken? En wat zijn de doorlooptijden van beide onderzoeken, en wat zou hierin veranderen als ECHO 1e keus wordt? En als neuroloog: waarom weer een KNF onderzoek uit (eigen) handen geven ( zoals voorheen doppler/duplex carotiden)? En daarmee min of meer afhankelijk worden van de radiologie. Dus wat mij betreft pas 1e keus ECHO als er significant beter gescoord wordt met ECHO dan met EMG.

In één van de geïncludeerde studies (Visser, 2007) worden de resultaten van een patiëntenquete beschreven waarin voorkeuren van patiënten worden aangegeven: de meeste patiënten spreken een voorkeur uit voor de zenuwechografie. Het gaat hierbij echter om een onderzoek in 20 patiënten, de risico op bias is zeker aanwezig. Dit is tevens beschreven in tabel 4.1. Naar de eigen ervaring van de werkgroepleden is zenuwechografie echter sneller en patiëntvriendelijker (patiëntenquete uit 1 NL centrum toonde NRS tijdens onderzoek van 0-1) dan een EMG geleidingsonderzoek (NRS 3-4). De werkgroep doet geen uitspraken over wie de zenuwechografie dient uit te voeren. Mits de betreffende persoon bevoegd en bekwaam

53

is, kan er lokaal afgesproken worden wie het onderzoek uitvoert.

54




P92, r24 “en een artikel werd aangedragen door een van de werkgroepleden.” De gestructureerde search leverde slecht een klein aantal geschikte artikelen op. Het buiten de search criteria aanleveren van een artikel door een van de commissie leden levert hierdoor wederom een groot gevaar op een selectie bias op. Het had methodologisch zuiverder geweest om op dit moment de search criteria te heroverwegen.

Op basis van het buiten de search gevonden artikel zijn de searchcriteria opnieuw overwogen en is er een tweede search verricht, zoals ook beschreven in de herziene tekst. Dit is echter gedurende de commentaarfase (omwille van de tijd en de naderende deadline) gebeurd. De werkgroep kwam tot de conclusie dat de eerste search de papers die over het natuurlijk beloop van CTS bij patiënten die hier geen behandeling voor kregen onvoldoende omvatte.

NVPC P96 Grammatica: 2de vak EBRO: geassocieerd met aangepast

NVPC Grammatica: 3de vak : demotorische de motorische aangepast

NVN tweede kader (vakgroep OLVG/ZMC)

P97, R2 “… carpale tunnel is geassocieerd met succes van de operatie drie maanden na de operatie.” Succes is niet gedefinieerd.

“Succes van de operatie” is veranderd in “een verbetering van klachten na de operatie”.

NVN (Prick) P97 Er wordt veel onderzoek genoemd met resultaat: geen relatie met effect van OK Mijn ervaring en de uitkomst van mijn onderzoek in 2003 is dat tintelingen bij > 95 % postOK verdwenen zijn en dat pre-op sensibele of motore uitval in de periode na operatie ook verbeteren maar niet altijd volledig herstellen ( dan: > 95% EMG-isch ernstige gel.vertraging). En dat postOK klachten doorgaans locale pijn in de pols betreffen en geen n.medianus gerelateerde klachten. Een juiste vraagstelling bij evaluatie van postOK klachten is dus cruciaal.

De werkgroep is het eens met de opmerking dat klachten postoperatief meestal de pols zelf betreffen en neemt de overige informatie voor kennisgeving aan. De evaluatie kan naar mening van de werkgroep bestaan uit een vraag naar subjectieve verbetering en ervaring met de behandeling.

Patiëntenfederatie P98 Goed dat er aandacht is voor gesprek met patiënt over situatie (werk/hobby’s) en beperkingen in dagelijks leven.

Veel dank! Voor kennisgeving aangenomen

55

Patiëntenfederatie P98 Graag meer aandacht voor co-morbiditeit (en medicijngebruik) ! Niet altijd zal operatie mogelijk zijn!?

De werkgroep kan geen uitspraken doen over co-morbiditeit en medicijngebruik in de richtlijn, dit is meer personalized medicine (en hier is helaas ook zeer weinig literatuur over, met een grote risico op bias).

Patiëntenfederatie P98 Ook belangrijk dat er aandacht voor mate pijn en slaapproblemen. Vraag hier ook naar.

Dit hoofdstuk beperkt zich tot de informatievoorziening over de behandelmogelijkheden (en de informatie die de arts aan de patiënt dient uit te vragen zodat beiden samen en weloverwogen beslissing kunnen nemen). Pijn en slaapproblemen kunnen uiteraard de patiënt makkelijker doen besluiten om voor een operatie te kiezen, maar zullen de prognose van de operatie niet beïnvloeden.

Patiëntenfederatie P98 Informeer patiënt ook over mogelijke terugkeer van CTS (na behandeling)

Dit hoort bij het standaard informatievoorziening naar een patiënt toe vooraf aan een behandeling en valt onder good clinical practice. Om deze reden is dit niet expliciet benoemd in de richtlijn.

Patiëntenfederatie P98 Geeft ook informatie over oorzaken van CTS (Evt. verwijzen naar betrouwbare informatie!)

Dit hoofdstuk beperkt zich tot de informatievoorziening over de behandelmogelijkheden (en de informatie die de arts aan de patiënt dient uit te vragen zodat beiden samen en weloverwogen beslissing kunnen nemen).

Patiëntenfederatie P98 Praktische tips/hulpmiddelen zijn ook gewenst te ontvangen voor patiënten (zoals kranen dichtdraaien, knopen dichtmaken, potten/pannen vasthouden, etc).

Dit wordt in de overwegingen ondervangen met de zinnen: “Samen kan men beoordelen of de klachten verminderd kunnen worden door aanpassing van wat men doet en hoe in het dagelijks leven. In praktische zin kan hieruit

56

voortvloeien dat overleg met de bedrijfsarts of verwijzing naar een handtherapeut zinvol kan zijn om deze adviezen te implementeren.”

Patiëntenfederatie P98 Informeer patiënten over mogelijke complicaties na de operatie (bijv. infectie), maar ook wanneer contact opnemen?

Dit hoort bij het standaard informatievoorziening naar een patiënt toe vooraf aan een behandeling en valt onder good clinical practice. Om deze reden is dit niet expliciet benoemd in de richtlijn.

Patiëntenfederatie P98 Volgorde aanbevelingen niet logisch (zie Samenvatting)

Het is voor de werkgroep niet duidelijk wat er met deze opmerking bedoeld wordt: aanbeveling 2 gaat niet over operatie (maar over gebruik van vragenlijsten).

NVN (Prick) P98 Bij mijn weten is het CTS in ca. 80 % ( uiteindelijk) bilateraal, en worden bij een puur unilateraal CTS vaker onderliggende oorzaken gezien als RA, oude polsfractuur of locale afwijkingen in carpale tunnel.

Hier is in deze revisie van de richtlijn niet opnieuw literatuuronderzoek naar gedaan. De werkgroep neemt ter informatie voor kennisgeving aan.

NVN derde kader (vakgroep OLVG/ZMC)

P98, R25 e.v. “informeer de patiënt….mogelijke complicaties.” Op basis van dit hoofdstuk is het niet mogelijk de patiënt adequaat voor te lichten over het verschil in effectiviteit van conservatieve therapievormen. In dit hoofdstuk alleen effect van chirurgie en natuurlijk beloop bekeken, niet van conservatieve behandeling.

De effectiviteit van de verschillende behandelvormen wordt inderdaad niet expliciet besproken in dit hoofdstuk, hiervoor wordt wel verwezen naar de Consultkaart. Dit hoofdstuk geeft aan uit welke onderdelen de voorlichting over de behandeling van CTS aan een patiënt dient te bestaan, niet specifiek over hoe deze voorlichting eruit ziet. Dit wordt verder besproken in de hoofdstukken 6 en 7 en samengevat in de consultkaart.

NVN (Algemeen vakgroep) OLVG/ZMC

Waarom is dit hoofdstuk geplaatst voor de hoofdstukken waarin een bespreking van de behandelingsmogelijkheden in de richtlijn? Dit lijkt onlogisch

Ter kennisgeving aangenomen. De volgorde waarbij het huidige hfst 5 achter de hoofdstukken over behandeling stond is ook geprobeerd tijdens de conceptfase van de Richtlijn, maar dit voelde voor de werkgroepleden ook niet logisch aan.

57

Overigens komen alle hoofdstukken uiteindelijk als losse modules in de richtlijnendatabase te staan en zal de specifieke volgorde op papier minder relevant zijn.

58



NHG Kwa richtlijn-methodologie vind ik het een enigszins curieuze richtlijn. Je zou zeggen dat ruim 10 jaar na de vorige richtlijn (CBO, 2005) het wel tijd is voor een majeure revisie, inclusief nieuwe uitgangsvragen en lit.searches. In hfst 6 schrijven de auteurs echter: "Aangezien de aanbevelingen uit de vorige richtlijn CTS 2005 nog steeds gelden voor de behandeling van CTS, is deze richtlijn als basis voor dit hoofdstuk genomen. Derhalve is door de werkgroep ook besloten om voor dit hoofdstuk geen nieuwe systematische literatuursearch uit te voeren." (NB de richtlijn uit 2005 is niet bijgevoegd); en daarna: "Er is geen literatuursearch verricht voor dit hoofdstuk, omdat de werkgroep van mening was dat de aanbevelingen zoals beschreven in de vorige richtlijn nog steeds van kracht waren." Zij schrijven dit onder de uitgangsvraag van dit hoofdstuk "Op welke wijze dient de behandeling voor carpaletunnelsyndroom het beste worden gekozen?" (taalkundig overigens een wat rammelende zin). Waarom en hoe de werkgroep tot deze conclusie is gekomen is niet duidelijk. Ik denk dat mede daarom deze richtlijn op het onderwerp behandeling afwijkt van de NHG-Standaard Hand-polsklachten (die overigens in de inleiding noch in de literatuur wordt vermeld!). De (eerste) aanbeveling van hoofdstuk 6 luidt: "Behandel carpaletunnelsyndroom chirurgisch wanneer de patiënt dit weloverwogen

De methode van richtlijn ontwikkeling is inderdaad in de afgelopen 10 jaar veranderd. Bij het herzien van de richtlijn CTS was er ruimte in het budget en mogelijkheid om 7 uitgangsvragen met een literatuursearch erbij te herzien. Er moesten om deze reden uitgangsvragen worden geprioriteerd. Bij de prioritering van de uitgangsvragen werd er gekeken naar welke aanbevelingen uit de oude richtlijn eigenlijk nog golden, en geen knelpunt vormden in de dagelijkse praktijk. In de 2005 CBO richtlijn over CTS was gesteld dat een operatieve behandeling het meest effectief was en deze bevinding (en het handelen ernaar in de kliniek) was niet veranderd. Om deze reden is de keuze gemaakt om de uitgangsvraag over chirurgische behandeling niet te herzien wat betreft de literatuursearch, maar hier wel overwegingen over op te stellen. Deze werkwijze is verder toegelicht in de leeswijzer. Ten aanzien van opmerking 1: in een Cochrane review uit 2008 kwam naar voren dat operatieve behandeling duidelijk effectiever is dan spalkbehandeling, maar dat het nog onduidelijk was of operatie beter is dan injectie. Op dit moment wordt vanuit het SEENEZ project (Stimuleer Effectieve en Elimineer Niet Effectieve Zorg) door de NVN een trial opgezet die de effectiviteit van

59

wenst in samenspraak met de behandelend arts. Overweeg voor het maken van een keuze het gebruik van een Consultkaart." Een overweging hierbij luidt als volgt: "Het CTS kan zowel conservatief als operatief worden behandeld. Chirurgische behandeling is effectiever dan de conservatieve therapie. Spalk immobilisatie en corticosteroïd injecties zijn de enige effectieve conservatieve behandelingen. De ernst en duur van de klachten zijn belangrijke factoren bij therapie keuze, waarbij de ervaring leert dat gezien het tijdelijk effect van de conservatieve therapie veel patiënten uiteindelijk toch voor operatie in aanmerking komen." (onderstreping van mij). Twee opmerkingen over deze passage: 1. De opmerking "Chirurgische behandeling is effectiever dan de conservatieve therapie" is strikt genomen niet (helemaal) juist. Zie Hfst 7.2 (blz 148) en de NHG-Standaard: 2 onderzoeken chirurgie vs injecties laten immers conflicterende evidence zien. 2. De opmerking ..... waarbij de ervaring leert..... hoort m.i. niet (meer) in een richtlijn thuis, of hooguit als aanvullende overweging. In dat geval zou dan ook moeten worden vermeld van wie die ervaring afkomstig is (eerste of tweede lijn? welke discipline?). Zeker in het licht van een gunstig spontaan beloop in 50% van de gevallen van CTS is dit een curieuze passage.

operatie vergelijkt met injectie precies vanwege die vraag. Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL, Cea JG. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD001552. Ten aanzien van opmerking 2: dank voor dit terechte commentaar. De tekst van de overwegingen in hoofdstuk 6 is op dit punt aangepast.

NVPC CONTROLES: Hoofstuk 6: eens met Mick Kreulen om het effect van de operatie op zijn vroegst pas na 3 maanden te evalueren, mijn voorkeur zou zelfs 6 maanden zijn. Indien er geen verbetering na 3 maanden is opgetreden kan er dan al over persisteren van klachten worden gesproken? Mijn

De betreffende aanbeveling is aangepast naar: “Evalueer het postoperatieve beloop en effect op de CTS-klachten binnen 6 weken. Leg de klinische situatie vast voor de operatie, en meet deze nogmaals op dezelfde wijze 6

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Verdugo%20RJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18843618

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Salinas%20RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18843618

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Castillo%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18843618

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cea%20JG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18843618


60

inziens niet. Wanneer spreek je bij een carpaal tunnel syndroom van persisteren van klachten? Ip kan herstel van een zenuw een jaar op zich laten wachten. Herhalen van aanvullend onderzoek na drie maanden is niet zinvol.

maanden na operatieve behandeling om het eindresultaat vast te leggen.”

NVPC Aanbeveling p.117, regel 14 en pagina 180, regel 14 en vooral prestatieindicator 3 op pagina 191 evalueer na 6-12 weken. Waar is die 6 weken op gebaseerd? Kan ik nergens in tekst terugvinden. Conform verreweg de meeste literatuur en ook de vorige (en deze) richtlijn is het niet aanbevolen om binnen drie maanden op basis van het resultaat van een ingreep een reinterventie te doen. Bij cortico injectie kan ik mij de zes weken nog voorstellen, maar de werkgroep zal met mij eens zijn dat na 6-12 weken nog veel patiënten last kunnen hebben van het litteken en dat het heel gebruikelijk is dat de meeste patiënten pas na enkele maanden zullen zeggen de hand weer volledig te kunnen belasten. Dit heeft natuurlijk te maken met het operatielitteken. De n.Medianusfunctie kan dan al lang hersteld zijn. Het eindresultaat van de ingreep is na 6 weken nog zeker niet bereikt. Littekenmaturatie moet dan nog beginnen. Gaat het hier dus alleen om de evaluatie van het herstel van n.Medianusfunctie? Of gaat het om het resultaat van de behandeling? Vrijwel alle artikels in de richtlijn beschrijven resultaten na 3, 6, 12 of zelfs 18 maanden na behandeling. Ik zou adviseren een evaluatiemoment van minimaal 3 maanden na operatie. Evaluatie na 6 weken levert nodeloos veel polibezoek en inspanningen op die van geen waarde zijn. Het feit dat 6 weken een logistiek voordeel in reguliere praktijkvoering heeft mag wat

De betreffende aanbeveling is aangepast naar: “Evalueer het postoperatieve beloop en effect op de CTS-klachten binnen 6 weken. Leg de klinische situatie vast voor de operatie, en meet deze nogmaals op dezelfde wijze 6 maanden na operatieve behandeling om het eindresultaat vast te leggen.”

61

mij betreft geen argument zijn. Evaluatie tenminste drie maanden na behandeling


P114 De vraagstelling luidt ‘op welke wijze dient de behandeling voor carpaletunnelsyndroom het beste worden gekozen?’ A priori luidt het antwoord dat de beste wijze om een keus te maken een afweging inhoudt van de voor- en nadelen van de diverse mogelijkheden.

Ter kennisgeving aangenomen.


P114 De werkgroep stelt dat ‘de aanbevelingen uit de vorige richtlijn nog steeds gelden voor de behandeling van CTS’, en dat daarom is besloten niet naar aanvullende informatie te zoeken. Dit is verwarrend: ook de aanbevelingen met betrekking tot de diagnostiek van de vorige richtlijn gelden momenteel immers nog. Of de auteurs iets anders bedoelden te zeggen dan er staat weten wij niet, maar nieuwe inzichten zullen niet naar voren komen als er geen nieuw literatuuronderzoek verricht wordt. Er zijn in de jaren sinds het verschijnen van de vorige richtlijn verschillende relevante artikelen met nieuwe resultaten gepubliceerd, waaronder een nieuwe Cochrane review 4 en meerdere gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van corticosteroïdinjecties 5–8. Deze blijven in de richtlijn onbesproken. (voor verwijzingen, zie apart meegestuurde brief van Van Dijk/Tannemaat).

Bij het herzien van de richtlijn CTS was er ruimte in het budget en mogelijkheid om 7 uitgangsvragen met een literatuursearch erbij te herzien. Er moesten om deze reden uitgangsvragen worden geprioriteerd. Bij de prioritering van de uitgangsvragen werd er gekeken naar welke aanbevelingen uit de oude richtlijn eigenlijk nog golden, en geen knelpunt vormden in de dagelijkse praktijk. In de 2005 CBO richtlijn over CTS was gesteld dat een operatieve behandeling het meest effectief was en deze bevinding (en het handelen ernaar in de kliniek) was niet veranderd. Om deze reden is de keuze gemaakt om de uitgangsvraag over chirurgische behandeling niet te herzien wat betreft de literatuursearch, maar hier wel overwegingen over op te stellen. Dit is tevens beschreven in de leeswijzer, die aan de richtlijn is toegevoegd.

RSI Vereniging P114,R16-19 In de onderzoeksliteratuur verschijnen jaarlijks diverse studies over CTS behandeling, oa over open chirurgische behandelingen en minder invasieve chirurgische behandelingen, het verbaast mij dat we werkgroep van mening is dat de literatuur van meer

Bij het herzien van de richtlijn CTS was er ruimte in het budget en mogelijkheid om 7 uitgangsvragen met een literatuursearch erbij te herzien. Er moesten om deze reden uitgangsvragen worden geprioriteerd. Bij de prioritering van de uitgangsvragen werd er

62

dan 10 jaar geleden afdoende is, er is zeker veel nieuw materiaal

gekeken naar welke aanbevelingen uit de oude richtlijn eigenlijk nog golden, en geen knelpunt vormden in de dagelijkse praktijk. In de 2005 CBO richtlijn over CTS was gesteld dat een operatieve behandeling het meest effectief was en deze bevinding (en het handelen ernaar in de kliniek) was niet veranderd. Om deze reden is de keuze gemaakt om de uitgangsvraag over chirurgische behandeling niet te herzien wat betreft de literatuursearch, maar hier wel overwegingen over op te stellen. Deze werkwijze is verder toegelicht in de leeswijzer.


P114, R18-19 “… besloten om voor dit hoofdstuk geen nieuwe systematische literatuursearch uit te voeren.” Men kan niet van mening zijn dat de aanbevelingen zoals beschreven in de eerdere richtlijn nog steeds van kracht zijn als hier niet systematisch naar is gezocht. Zo is er in 2012 nog een Cochrane Review gepubliceerd m.b.t. spalken en in 2008 een Cochrane Review m.b.t. chirurgische behandeling vs. Non-chirurgische behandeling. Deze opstelling van de commissie is naar onze mening kortweg niet professioneel, onacceptabel en niet verenigbaar met de pretentie een evidence based richtlijn te produceren! In dit hoofdstuk ontbreken verwijzingen naar referenties op basis waarvan de gegevens gebaseerd zijn. Wat is de logica om dit hoofdstuk van hoofdstuk 7 te scheiden?

Bij het herzien van de richtlijn CTS was er ruimte en mogelijkheid in het NVN budget om 7 uitgangsvragen met een literatuursearch erbij te herzien. Er moesten om deze reden uitgangsvragen worden geprioriteerd. Bij de prioritering van de uitgangsvragen werd er gekeken naar welke aanbevelingen uit de oude richtlijn eigenlijk nog golden, en geen knelpunt vormden in de dagelijkse praktijk. Deze werkwijze is verder toegelicht in de leeswijzer. In de 2005 CBO richtlijn over CTS was gesteld dat een operatieve behandeling het meest effectief was en deze bevinding (en het handelen ernaar in de kliniek) was niet veranderd. Om deze reden is de keuze gemaakt om de uitgangsvraag over chirurgische behandeling niet te herzien wat betreft de literatuursearch, maar hier wel overwegingen over op te stellen. Overigens was de conclusie van de door u genoemde

63

Cochrane uit 2008: Surgical treatment of carpal tunnel syndrome relieves symptoms significantly better than splinting. Further research is needed to discover whether this conclusion applies to people with mild symptoms and whether surgical treatment is better than steroid injection.


P115 Van corticosteroïdinjectie wordt gezegd dat er geen lange-termijneffect is aangetoond, terwijl uit recente literatuur blijkt dat ongeveer 15-25% van de patiënten die behandeld zijn met injecties een blijvende klachtenverlichting ervaren; er zijn inmiddels lange-termijn onderzoeken met een mediane ‘follow-up’ van 6 jaar 9. Het lange-termijneffect van injectie is het grootst bij een relatief minder ernstig CTS, waarbij de helft van de patiënten een klachtenverlichting gedurende minimaal 15 maanden ervaart 10. Maar het is onduidelijk of de zenuw bij injectietherapie bij een ernstiger CTS daadwerkelijk herstelt: er zijn aanwijzingen dat dat na injectie niet zo is en na operatie wel 11. De richtlijn maakt niet duidelijk hoe deze gegevens de overwegingen ten aanzien van de keuze voor operatie of injectie moeten beïnvloeden (voor verwijzingen, zie apart meegestuurde brief van Van Dijk/Tannemaat).

Het klopt inderdaad dat dit onderwerp buiten de geformuleerde literatuursearches is gevallen, omdat andere onderwerpen werden geprioriteerd (zie hierboven).


P115, R24 “Het geven van meer dan twee injecties wordt niet aanbevolen.” - Op basis waarvan? - Zijn dit twee of meer injecties kort achter elkaar? Of überhaupt niet meer dan twee injecties per pols? Per patiënt?

Dit is gesteld op basis van de farmacokinetische eigenschappen van langwerkende corticosteroïden voor lokale injectie, deze zijn ca 2-4 weken werkzaam en daarnaast blijkt dat met elke injectie de effectiviteit afneemt (ook voor andere indicaties).

64


P115, R29 “…risico op een aantal complicaties:…” (blijvende) depigmentatie tpv de injectie moet hier ook bij komen te staan. Met name bij patiënten met een getinte huidskleur zien wij dit regelmatig.

Ter kennisgeving aangenomen.

ZiNL P116 Meten van kwaliteit en uitkomsten van zorg 15 Bij het meten van kwaliteit en uitkomsten van zorg kan een onderscheid gemaakt worden in Patiënt Reported Outcome Measures (kortweg PROMs) en Objectieve Outcome Measures (kortweg OOMs). De uitkomstmaten van deze meetinstrumenten zijn van belang voor patiënten, patiëntenorganisaties, onderzoekers, zorgaanbieders en zorgverzekeraars om kwaliteit van zorg te meten. Op dit moment maken nog slechts 20 weinig zorgaanbieders gebruik van deze meetinstrumenten, en al zeker niet gestandaardiseerd/prospectief. Ook is er nog geen consensus over welke meetinstrumenten het best geëigend zijn. Bovenstaande, tezamen met de breed gevoelde noodzaak om tot zinnige kwaliteitsindicatoren te komen, laten op dit moment het veld wel in beweging komen. Onderstaande voorstellen voor OOMs en PROMs 25 hebben naar mening van de werkgroep voorlopig een breed draagvlak, gebaseerd op bestaande literatuur (onder andere de AAOS-richtlijn), nog niet gepubliceerd onderzoek en persoonlijke communicatie met het veld. Daarbij moet men wel voortdurend voor ogen houden dat deze voorstellen in de praktijk werkbaar moeten blijven en dus de patiënt en zorgverlener niet te veel belasten, maar ook betaalbaar moeten zijn. 30 Derhalve doet de werkgroep de suggestie om slechts twee meetmomenten (eenmaal voorafgaand aan de interventie, en eenmaal zes maanden na de

De werkgroep heeft indicatoren ontwikkeld, bedoeld voor intern gebruik (door wetenschappelijke verenigingen of afdelingen in ziekenhuizen) die de implementatie van de richtlijn meten. Nadat de richtlijn is geautoriseerd is het aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen om afstemming te zoeken met indicatoren van de Transparantiekalender.

65

interventie) te hanteren. Tijdens zo’n meetmoment zal het te veel tijd kosten om alle onderstaande meetinstrumenten af te nemen, vandaar dat stakeholders in de nabije toekomst hier 35 een keuze in zullen moeten maken. Hoe verhoudt zich dit tot afspraken op de transparantiekalender?

NVPC p116 Op pag. 116 wordt het voorstel gedaan om het resultaat van de behandeling (operatie) te beoordelen ahv bv PROM,s; eenmaal voor en eenmaal na de operatie gemeten, te weten 6 maanden. Zou het niet beter zijn om de controle dan 6 maanden post OK te laten plaatsvinden aangezien niet eerder definitief een uitspraak kan worden gedaan over het resultaat en de patiënt en arts niet onnodig te belasten? – Mbt evalueren effect van corticosteroid injectie moet eveneens 3 maanden afgewacht worden daar de injectie een effect kan hebben volgens de literatuur tot ongeveer 10 weken. – Mijn voorstel zou zijn: indien spalk behandeling controle 6 weken, injectie controle na 3 maanden en postoperatief controle twee weken voor de wond en 6 maanden voor het effect van de behandeling.


NVN (Prick)

P116 Over een blijvend effect van een spalk is naar mijn weten een onderzoek uit het VUMC met negatief antwoord. Daarbij: als een EMG zo patiënt-onvriendelijk is, is een spalk dat dan niet? En wat is er tegen een kleine en zeer effectieve behandeling als de CTS neurolyse??

In principe is de werkgroep het eens met het feit dat het blijvende effect van een spalk bij klassiek CTS maar matig is. Echter: met name als de verwachting is, dat het CTS van tijdelijke aard is (na afzienbare periode van overbelasting, op het eind van de zwangerschap, etc.) verdient een spalk o.i. de voorkeur. Primum non nocere.

Patiëntenfederatie P116 Voor patiënten is het ook belangrijk dat er ook aandacht is voor de pijn die ze hebben. Zorg dat hier ook over gesproken wordt en geeft advies wat de

Aandacht voor de pijn is zeker een standaard onderdeel van een goede anamnese, zodanig dat de werkgroep van mening is dat dit

66

patiënt kan doen voor gestart wordt met een eventuele invasieve behandeling.

behoort tot good clinical practice en daarom niet expliciet benoemd hoeft te worden in de richtlijn. ‘Pijn’ lijkt de werkgroep een van de vele woorden die patiënten gebruiken om hun klachten te omschrijven. Sommige patiënten gebruiken bijvoorbeeld de term “tintelingen” voor dezelfde klachten, die anderen als “pijn” omschrijven. In die zin verandert er dus niets in de aanpak en advisering (waarvan conservatief vs. invasief slechts 1 aspect is).

Patiëntenfederatie 116, R10 Afwachten is ook een optie (vaak icm gebruik pijnstillers). Dus er staan 4 opties in de Consultkaart.

Zin aangepast naar: “De Consultkaart toont de voor- en nadelen van de drie bovenstaande behandelopties en de optie afwachten voor CTS en kan als basis dienen om samen met de patiënt de initiële behandel optie te kiezen.”

Patiëntenfederatie P116, R45 Goed dat er aandacht voor PROMS is. Heel belangrijk dat PROMS ook nog getest worden op begrijpelijkheid en aansluiting bij Nederlandse patiëntengroep. Is de inhoudsvaliditeit ook goed? En hoe lang is de vragenlijst? Is deze bedoeld voor mensen die een operatie ondergaan en conservatieve behandeling? Belangrijk dat de keuze in samenspraak met patiënten (via RSI-vereniging en Patiëntenfederatie Nederland) wordt gedaan. Een apart project hiervoor is gewenst. N.B. over de PROMS is geen aanbeveling geformuleerd, maar wel een indicator.

De werkgroep deelt de mening van de patiëntfederatie dat het opstellen en valideren van Nederlandstalige PROMs voor CTS een belangrijke prioriteit is voor de toekomst. In de indicatoren wordt er inderdaad verwezen naar een zeer basale vorm van PROMS (eigenlijk, waar dient een follow-up minimaal uit te bestaan). Dit wordt onderbouwd door de aanbeveling: “Evalueer het postoperatieve beloop en effect op de CTS-klachten binnen 6 weken. Leg de klinische situatie vast voor de operatie, en meet deze nogmaals op dezelfde wijze 6 maanden na operatieve behandeling om het eindresultaat vast te leggen.”

67

De werkgroep vindt het belangrijk dat ze nu al aandacht vraagt voor PROMs bij CTS. De punten die de commentator aanstipt zijn valide en moeten zeker bij de definitieve keuze die men in Nederland maakt (welke PROMs) aan de orde komen. Deze keuze is echter niet aan de richtlijnen-werkgroep, dan wel niet haar opdracht. Op dit moment is er al een informele keuze gemaakt door een aantal klinieken (voor de operatieve behandeling), waarbij met name gekeken werd naar validiteit en patiëntvriendelijkheid (niet te lang, niet te vaak). Nog niet specifiek gericht op de NL situatie. Zeker waar dat hiervoor een apart project gewenst is.. Nogmaals: dit is echter niet de opdracht van de richtlijnen-cie. Belangrijk is echter wel o.i.: wordt er iets aan PROMs gedaan door de operatieve behandelaar. Meten is weten en zo kan met vergelijken en handhaven.

NVPC P116, R45 Pagina 116 vr 45. Geinig te lezen dat er TWEE Nederlandse vertalingen zijn van de BCTQ. Tja, er kan er maar eentje de officiele vertaling zijn natuurlijk. De versie van Smits is geheel volgens de richtlijnen van een officiele vertaling (Beaton) heen en terug vertaald met een commissie van native speakers en tevens aangemeld bij de groep originele samenstellers van de vragenlijst (Levine & Katz) als erkende Nederlandse Vertaling. Wellicht is er een tweede vertaling ontstaan aangezien die van Smits niet in MedLine geregistreerde publicaties voorkomt (conform het verzoek vanuit Boston alleen in lokale

Iedere van de 2 vragenlijsten heeft verschillende eigenschappen van de vragenlijst getest. De Groninger vragenlijst is in een populatie van eerstelijnspatiënten onderzocht. De werkgroep spreekt geen voorkeur uit voor de ene of andere versie van de BCTQ, die keuze is aan de behandelaar.

68

Nederlandstalige publicaties in NTPC en Fysiopraxis). Maar ja, die uit Groningen is natuurlijk ook prima. Ik zou er echter eentje kiezen. BCTQ-DLV

NVPC Aanbeveling: “ Evalueer het effect van de operatie na zes tot 12 weken “ Waarom deze tijdspanne voor operatie? Wanneer effect van overige behandelingen evalueren? Is ook afh van ingestelde behandeling en patiënt? Dus misschien: Evalueer het effect van de behandeling tussen 1 en 3 maanden.


NVPC P116 en P117 v.a. R15 Pagina 116-117 v.a. r.15 Ondanks dat in de overwegingen ook expliciete aanbevelingen worden gedaan over de wijze waarop evaluatie van het resultaat kan plaatsvinden, wordt dit NIET overgenomen in de aanbeveling. Waarom niet? Aanbeveling evaluatiewijze

De werkgroep is van mening dat in de aanbeveling niet specifiek beschreven hoeft te worden hoe de evaluatie er precies uitziet, maar wel goed als het in de overwegingen staat. De aanbevelingen zijn immers een beknopte samenvatting, en kunnen helaas niet alle relevante informatie bevatten.

Patiëntenfederatie P117 Na de operatie: evt. ook handtherapie en massage voor het litteken aan te bevelen? Dit bleek wel gewenst te zijn bij sommige patiënten.

Dit onderwerp viel buiten het bestek van deze richtlijn.

Patiëntenfederatie P117 Er zijn specifieke groepen waarbij niet alle opties mogelijk zijn. Kan dit verduidelijkt worden in de aanbevelingen? Ook aandacht voor co-morbiditeit en medicijngebruik gewenst. Licht de patiënt hier ook goed over voor.

De werkgroep bespreekt in de richtlijn de gewone, idiopathische CTS (niet bij RA, niet bij kinderen, etc.). Bedoelt men deze groepen? Dan valt de behandeling daarvan buiten het bestek van deze richtlijn. Maar bovenal, net zoals aandacht voor co-morbiditeit en medicatie, maakt dit natuurlijk impliciet deel uit van het professioneel handelen van elke arts en behoeft hier niet in detail genoemd te worden. Er zijn wel meer dingen die we uitvragen en bespreken met de patiënt

69

(beroep, sport, dominantie, etc.) en die benoemen we ook niet in de richtlijn.


P117, R10 “ Behandel carpaletunnelsyndroom chirurgisch wanneer de patiënt dit weloverwogen wenst in samenspraak met de behandelend arts.” Deze uitspraak komt niet overeen met de aanbeveling uit de richtlijn uit 2005. Hierin staat duidelijk vernoemd: “Hoewel als regel in eerste instantie conservatieve therapie wordt aanbevolen kan op verzoek van patiënt toch primair geopereerd worden. Bij een ernstige klacht wordt wel geadviseerd direct te opereren.” Deze nuance ontbreekt nu in de huidige aanbeveling. Hoe is deze toch veranderde aanbeveling tot stand gekomen als geen nieuwe literatuursearch is gedaan?

Dat de operatie een grotere kans op duurzame verbetering van klachten geeft dan conservatieve behadeling is niet veranderd. Dit is uiteraard ook gebaseerd op recente literatuur, zonder dat daar een formele search voor is verricht, maar dit komt voort uit het collectieve brein en ervaring van de werkgroep. Wel is veranderd hoe het veld ertegenaan kijkt: sneller een chirurgische behandeling wanneer dit het meest effectief is. En tevens meer aandacht voor gezamenlijke besluitvorming met de patiënt.


P117, R10-15, tweede kader “Evalueer het effect van de operatie na zes tot 12 weken.” Wie? Neuroloog? Chirurg?

In principe evalueert degene die de behandeling heeft uitgevoerd; bij operatie dus de operateur, bij spalk of injectie degene die deze therapie heeft voorgeschreven of uitgevoerd. Na operatie verdient het de voorkeur dat evaluatie geschiedt door de operateur, maar eventueel kan dit ook door een substituut, via de verlengde arm constructie, gebeuren.

NVN (Van Dijk / Tannemaat LUMC)

P117 De aanbeveling “Behandel carpaletunnelsyndroom chirurgisch wanneer de patiënt dit weloverwogen wenst” is moeilijk uit te voeren omdat niet duidelijk wordt welke aspecten overwogen moet worden. Er is geen aanbeveling geformuleerd ten aanzien van de andere behandelmogelijkheden, met name corticosteroïdinjectie.

In hfst 5 worden alle behandelopties genoemd. Ook in de overwegingen worden alle behandelopties genoemd. De conservatieve behandelopties worden verder uitgewerkt in hoofdstuk 7. De uitgangsvraag luidt: Op welke wijze dient de behandeling voor carpaletunnelsyndroom het beste worden gekozen?

70

En de aanbeveling geeft antwoord op de uitgangsvraag – de chirurgische behandeling is immers het meest effectief.

71



NHG In hoofdstuk 7 wordt vervolgens wel netjes uitgezocht wat het effect is van diverse conservatieve therapieën, met name oefentherapie, spalken en injecties met corticosteroïd zijn effectief. Het wordt mij niet helemaal duidelijk waarom na dit hoofdstuk de chirurgische interventie toch nog zo tamelijk prominent in beeld blijft (als een soort eerste keus). Er is m.i. alle reden om het meer terughoudende beleid uit de NHG-Standaard te blijven volgen: bij de meeste patiënten eerst voorlichting en afwachten, dan spalken, oefentherapie of injecties, en als laatste mogelijkheid een operatie (zeker als je bedenkt dat dit een vrij mutilerende ingreep is met een reële kans op krachtsverlies - zie Hui 2005). De patiënten met een CTS bij wie een operatie direct als eerste keus kan worden overwogen, zou nauwkeurig(er) kunnen worden omschreven, inclusief motivatie en overwegingen. Een en ander lijkt ook meer in overeenstemming met NICE. Een dergelijke benadering zou de richtlijn meer draagvlak kunnen bezorgen in eerste én tweede lijn (zowel medisch als paramedisch).

Deze richtlijn is geschreven voor de tweede lijn, waar de patiëntpopulatie anders is dan in de huisartsenpraktijk. Uiteraard is de werkgroep van mening dat huisartsen de NHG richtlijn het beste kunnen aanhouden. Er wordt vanuit de werkgroep eigenlijk geen voorkeur voor een bepaald type behandeling uitgesproken, de keuze wordt juist bij de patiënt en de behandelaar samen gelaten.


P118, R19-20 “licht tot matig carpaal tunnel syndroom”. Wat is licht tot matig? Dit levert wederom verwarring tussen de mate van klachten en beperkingen van de patiënt en de mate van zenuwbeschadiging.

Hiermee wordt de ernst van de klachten bedoeld (en daarmee ook de hinder die de patiënt hiervan ondervindt, dus eigenlijk een deels subjectieve maat). Dit is verduidelijkt in de betreffende zin van de inleiding. Uiteraard komt ook een patiënt met ernstige CTS-klachten voor conservatieve behandeling in aanmerking, indien de patiënt dit weloverwogen wenst.

72


P118, R33-34 Wat is mild tot matig-ernstig? Hiermee wordt de ernst van de klachten bedoeld (en daarmee ook de hinder die de patiënt hiervan ondervindt). Dit is verduidelijkt in de betreffende zin van de inleiding.


P123, alle kaders Conclusies gelden op basis van besproken artikelen alleen bij mild tot matig-ernstig CTS (overigens niet gedefinieerd).

Hiermee wordt de ernst van de klachten bedoeld (en daarmee ook de hinder die de patiënt hiervan ondervindt). Dit is verduidelijk in de betreffende zin van de inleiding.


P123, laatste kaders Echografie moet echotherapie zijn.

aangepast

Patiëntenfederatie P124 Is het niet zo dat er ook eigenlijk sprake is van een stepped care benadering? En dat afwachtend beleid een eerste keus is om te onderzoeken of dit past bij de situatie van de patiënt? Moet hier niet nadruk op liggen? Als een patiënt al afwachtend beleid heeft gehad in de 1e lijn, hoe zit het dan als die wordt doorverwezen naar de 2e lijn?

Wanneer een patiënt wordt doorverwezen naar de tweede lijn is het inderdaad mogelijk dat er al een tijd een afwachtend beleid is gevoerd. Dit kan afhankelijk van de klachten van invloed zijn op de vervolgkeuze van een type behandeling, maar het is aan de individuele patiënt en arts om dit in samenspraak te beslissen. Doordat de richtlijn aangeeft dat de keuze voor type behandeling bij de arts en patiënt samen ligt, zal het per patiënt (en zijn/haar wensen) afhangen of er sprake is van een stepped care benadering.

Patiëntenfederatie P124 Wanneer is iemand bekwaam en bevoegd om injecties uit te voeren? Dit dient ook in de aanbevelingen te staan.

De werkgroep is van mening dat er hier geen specifieke eisen aan gesteld dienen te worden, dit geldt voor injectiebehandeling voor alle indicaties. Injecties van weke delen is een vaardigheid die men zich lege artis eigen dient te maken alvorens deze toe te passen. Ook hier geldt "bekwaam is bevoegd".

73


P124, R19-20 Zie ook studie Kliffen NTOG 2015. Tevens studie over effectiviteit injecties (Moghtaderi AR, 2011)

Het betreft een kleine studie zonder controlegroep, om deze reden is de studie niet geïncludeerd in de literatuuranalyse. Was dit de vraag van de commentaargever?


P124, R43-47 Dit is in tegenstelling tot p. 123 waar vermeld staat dat er geen bewijs is. Deze therapie dan alsnog aanbevelen is tegenstrijdig.

Voor spalken is er wel degelijk evidence van effectiviteit, alhoewel deze zeer laag is: “Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat nachtelijk spalken effectiever is dan geen behandeling wat betreft pijn en functionele klachten bij patiënten met carpaletunnelsyndroom.” Voor handtherapie is het inderdaad niet duidelijk, met de beschikbare literatuur, hoe effectief deze is. Om deze reden is de aanbeveling over handtherapie geschrapt.

Patiëntenfederatie 125 – R 5 Ergonomisch advies: Ook al is dit niet effectief voor de behandeling volgens de literatuur: het kan heel erg veel helpen om hier toch tips over te geven om dagelijkse activiteiten toch enigszins pijnvrij te kunnen uitvoeren voor patiënten. Graag zin toevoegen dat praktische tips over mogelijke aanpassingen van dagelijkse handelingen wel gewenst kan zijn voor patiënten. Dit dient besproken te worden met de patiënt. Eventueel hiervoor doorverwijzen naar een ergotherapeut/fysiotherapeut? Dit kwam wel degelijk naar voren uit de focusgroep (o.a. praktische hulpmiddelen voor potten openen, aangepaste pannen). Dit punt hoort ook bij de aanbeveling over educatie.

In hoofdstuk 5 wordt dit reeds besproken in de overwegingen (eerste paragraaf): Samen kan men beoordelen of de klachten verminderd kunnen worden door aanpassing van wat men doet en hoe in het dagelijks leven. In praktische zin kan hieruit voortvloeien dat overleg met de bedrijfsarts of verwijzing naar een handtherapeut zinvol kan zijn om deze adviezen te implementeren.” Voor de leesbaarheid zullen de conclusies en aanbevelingen van het hoofdstuk over Arbeid en CTS uit de 2005 richtlijn in een bijlage worden toegevoegd.

NVN) (vakgroep OLVG/ZMC)

P125, 1e kader, punt 5 “tijdelijk gebruik van een spalk”. Wat is tijdelijk? Hoe lang?

Op geleide van klachten, maar indien de klachten binnen 6 weken niet verbeteren heeft het langer dragen van een spalk weinig toegevoegde waarde.

74

RSI Vereniging P125, R10-15 Fysiotherapie/oefentherapie en behandeling dmv apparatuur zoals de Phystrac lijkt ook een optie voor CTS patiënten maar wordt in deze richtlijn genegeerd. Er is inderdaad nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs, maar er zijn wel voldoende praktijkervaringen om dit minimaal als valide optie te noemen obv expertise. Nu worden patiënten niet geïnformeerd over deze optie, die een stuk minder invasief is dan een operatie.

Er is geen literatuur gevonden over de effectiviteit van de Phystrac en biologisch gezien is deze behandelmodaliteit niet plausibel. De werkgroep ziet daarom geen reden om deze behandeloptie te benoemen of aan te bevelen.

Patiëntenfederatie P125, Laatste alinea (vanaf R25)

Horen kwetsbare ouderen ook niet thuis in het rijtje met specifieke situaties?

Hier doet de werkgroep geen uitspraken over in de richtlijn, dit is meer personalized medicine (en hier is helaas ook zeer weinig literatuur over van zeer lage kwaliteit).


P127, R5 “Tabel exclusie na het lezen van het volledige artikel”. Artikel Buchan is alleen o.b.v. abstract geëxcludeerd”

Het klopt inderdaad dat een deel van de papers niet is gevonden, De artikelen zijn in eerste instantie opgevraagd in Picarta. Alle artikelen die niet in Picarta zijn gevonden, zijn opgevraagd in de Koninklijke Bibliotheek – een gezamenlijke database van alle Nederlandse medische bibliotheken. Alhoewel het inderdaad mogelijk is dat het uitsluiten van de niet gevonden papers tot andere conclusies leidt, kan de werkgroep ook geen papers opnemen in de literatuursamenvatting waarvan wij de inhoud niet kennen.

Patiëntenfederatie P 149 Zijn injecties voor iedereen geschikt? Ja, tenzij contra-indicaties voor steroïdinjectie.

NVPC P 149 16. grammatica: niet meer dan aangepast

NVPC P 149 eventueel nadeel cortico’s vermelden: tijdelijke depigmentatie als complicatie bij te oppervlakkige injectie?

Bijwerkingen van steroid injecties zijn: steroid flare (tijdelijke verergering van klachten de eerste 24-28 na injectie), menstruatiestoornissen.

75

(herhaald) gebruik van cortico’s kan tot peesatrofie leiden, zeker als niet juiste injectie techniek wordt gebruikt en in de pees wordt gespoten, dus bij degeneratief peesletsel (reuma) voorzichtig zijn of andere behandelmodule kiezen

Bij cts zijn depigmentatie en subcutane vetatrofie niet aan de orde omdat het om een diepe injectie gaat. Wat betreft het risico op peesatrofie-/ruptuur: deze theoretische overwegingen worden niet ondersteund door empirisch bewijs, er zijn geen data die laten zien dat bij steroidinjectie deze complicaties ooit zijn opgetreden.

NVPC Is het relevant om de patiënt te melden dat zeer lange conservatieve behandeling (inj/spalk) zonder resultaat, ook het resultaat van operatief ingrijpen ook negatief kan beïnvloeden omdat er aanwijzingen zijn dat langer bestaande klachten pre op leidt tot langdurig uitblijven van resultaat? Cave progressie tot spieratrofie bij langdurig conservatief behandelde klassieke CTS?

Er zijn geen empirische gegevens beschikbaar die deze theorie ondersteunen.

NVN (Prick) P149 Naast een, vrijwel altijd tijdelijk, effect, en dus feitelijk ‘uitstel van executie’ wb OK heeft het locale block voor mij vooral ook een diagnostische betekenis. Werkt een block niet, dan doorgaans OK ook niet, is mijn ervaring ( en is de diagnose CTS zeer wel mogelijk onjuist).

Hier is geen empirisch bewijs voor. Uitblijven van effect van corticosteroïd injectie kan zijn door 1. Geen effect (niet 100% effectief) 2. Onjuiste injectietechniek 3. Andere diagnose. Er zijn geen studies beschikbaar die hebben geïnventariseerd hoe vaak bij geen effect er sprake is van elke van deze 3 mogelijkheden. Bovendien neemt de werkgroep aan dat de commentator een corticosteroïd injectie bedoelt en niet een block (waarmee men doorgaans een verdoving bedoelt)? Wanneer er sprake is van een ernstig CTS of een CTS veroorzaakt door een absolute mechanische mismatch tussen inhoud van de CT en de grootte van de CT zelf (en dus niet op basis van vocht/synovitis), werken corticosteroïden

76

onvoldoende of niet en een operatie wel degelijk (is de ervaring van de chirurgen in de werkgroep).

NVPC P 149 R 16 Meer dan twee injectie.. (in plaats van meer als..) aangepast


P149,tweede kader Waar komt de termijn van “vier weken” vandaan? Dit is niet gebaseerd op literatuur evidence. In de tekst worden bij de aangehaalde artikelen 20 weken en drie maanden genoemd.

Dit is gesteld op basis van de farmacokinetische eigenschappen van langwerkende corticosteroïden voor lokale injectie, deze zijn ca 2-4 weken werkzaam en daarnaast blijkt dat met elke injectie de effectiviteit afneemt (ook voor andere indicaties).


P149, R16 e.v. “Niet meer dan twee injectiebehandelingen voor dezelfde klachten episode”. Wat is dezelfde klachtenepisode? Tussen twee opeenvolgende injecties interval van minimaal twee weken: voor injectie in dezelfde pols? Of geldt dit ook voor injecties in beide polsen?

Dit is geëxtrapoleerd uit injecties in de knie e.d. Klachtenepisode – als de klachten voorbij zijn begint nieuwe episode. Corticosteroïden zijn na 2-4 weken uit het lichaam, daarom de keuze om niet eerder dan 2wkn te injecteren. Geen uitspraak over 1 of 2 polsen, dat is aan de behandelaar.


P149, R26-27 “overbrugging tot operatie”. Op basis van welk bewijs? Injectie werkt immers niet meteen. Wat zijn de effecten op wondgenezing?

Dit is gebaseerd op pragmatisme en ervaring van werkgroepleden. Er zijn geen studies gevonden over hoe de tijd tot CTS-operatie het beste kan worden overbrugd. Een steroidinjectie werkt binnen 1-2 weken, de operatie wachttijd is meestal weken tot maanden.

Patiëntenfederatie P 150 De aanbevelingen zouden wel iets uitgebreider kunnen. Er staat meer in de overwegingen die belangrijk zijn om aan te bevelen: - specifieke situaties noemen wanneer injecties 1e keus zijn - max 2 injectiebehandelingen en interval 8 weken

Iedere behandeling heeft voor- en nadelen. Het is aan behandelaar en patiënt om op basis daarvan om gezamenlijk de beste behandeling te kiezen.

P 150 Als er meerdere opties bij de patiënt mogelijk zijn dan is het niet ‘Overweeg gebruik te maken van de

De consultkaart is een hulpmiddel dat een arts kan gebruiken bij het bespreken van de

77

consultkaart’, maar ‘Maak gebruik van de consultkaart’.

behandelopties met de patiënt. De werkgroep is van mening dat een arts ook zonder het gebruik van een consultkaart adequate voorlichting aan een patiënt kan geven. Om deze reden is de aanbeveling niet dwingend geformuleerd.


P151-152 Exclusie van artikelen o.b.v. “artikel niet gevonden”. Suggereert dat men onvoldoende inspanning heeft verricht om de artikelen te kunnen verkrijgen en beoordelen op evt. geschiktheid.

Het klopt inderdaad dat een deel van de papers niet is gevonden, De artikelen zijn in eerste instantie opgevraagd in Picarta. Alle artikelen die niet in Picarta zijn gevonden, zijn opgevraagd in de Koninklijke Bibliotheek – een gezamenlijke database van alle Nederlandse medische bibliotheken. Alhoewel het inderdaad mogelijk is dat het uitsluiten van de niet gevonden papers tot andere conclusies leidt, kunnen wij ook geen papers opnemen in de literatuursamenvatting waarvan wij de inhoud niet kennen.

78



NVN (Prick) Er zijn bij mijn weten 2 types operatie: Volledige klieving met nadien meer post OK polsklachten en zelden recidief Niet volledige klieving met nadien minder post OK klachten en wat vaker recidief De twee belangrijkste redenen van recidief: 2-slippig ligament en geen volledige klieving littekenvorming In mijn onderzoek 2003: bij volledige klieving ½ en 1 jaar na OK geen recidief; ¾ geen volledige normalisering van medianus-geleiding bij EMG, wel altijd verbetering van geleiding; en slechts bij ¼ volledig herstel, grofweg bij pre-operatief geringe gel.vertraging. 1 post OK EMG ter beoordeling van eventueel recidief is dus niet betrouwbaar ( zie vorige editie van de consensus)

Dit fenomeen is bekend en vanzelfsprekend. De mogelijkheid van bespreken zou eventueel thuishoren bij de primaire behandeling, maar over partieel klieven of Z-vormig verlengen van het transversale ligament hebben we geen literatuur search gedaan, en is tevens geen ‘common practice’. Bij persisteren van klachten bij onvolledig release van het van het ligament, dient dit bij de heroperatie te gebeuren. Dit is reeds beschreven en ook logisch. Dat het EMG postoperatief van beperkte waarde is, is ook bekend. Dus voorzichtigheid van interpreteren ervan ter bepaling van de mogelijke oorzaak van recidief is geboden. Wil niet zeggen dat het soms toch zinvol kan of overwogen kan worden als deel van onderzoeken, zoals al eerder wordt gesteld in de overwegingen van hoofdstuk 4. Met name bij differentiatie van compressie hogerop.


De commissie adviseert bij recidief klachten nadere analyse om onderscheid te maken tussen een verkeerde diagnose, onvoldoende klieven, iatrogeen letsel dan wel een echt recidief CTS. Dit is volgens ons niet goed mogelijk indien voor de ingreep geen aanvullend onderzoek is verricht. Bij een normaal EMG weet je immers nooit zeker of de patiënt daadwerkelijk een CTS heeft gehad en bij en vertraagd EMG weet je nooit zeker in welk mate de ingreep deze afwijking heeft beïnvloed dan wel heeft veroorzaakt. Dit lijkt ons

Een behandelaar dient van tevoren na te denken: welk instrument gebruik je hiervoor en wat zijn de gevolgen van instrument. Een chirurg kan meestal obv klinisch beeld goed onderscheid maken tussen recidief, residu en complicatie. Dit is geen reden om daarom preoperatief een EMG te doen. EMG postoperatief is namelijk van beperkte waarde in de differentiatie van de etiologie van de restklachten. Het EMG kan

79

een extra argument om aanvullend onderzoek te verrichten alvorens tot een operatie te besluiten.

bijvoorbeeld afwijkend blijven terwijl de klachten van CTS toch zijn verdwenen en andersom. Dus voorzichtigheid van interpreteren ervan ter bepaling van de mogelijke oorzaak van recidief is geboden. Wil niet zeggen dat het soms toch zinvol kan zijn of overwogen kan worden als onderdeel van onderzoeken. M.n. bij differentiatie van compressie hogerop. Zie ook de reactie op het commentaar hierboven.

NVPC P172 21 grammatica aangepast

NVPC p173/174 Daarnaast wordt in hoofdstuk 8 duidelijk gesteld dat het lastig kan zijn om onderscheid te maken tussen een recidief en persisterende klachten (blz 173/174), en dat het bestaan van een klachten vrije periode van tenminste 3 maanden kan duiden op een recidief. Controle na 3 maanden dus te vroeg. Tevens is het advies om in veel gevallen 6 maanden af te wachten alvorens een tweede operatie te verrichten. Vervolgens wordt wel geadviseerd om bij het aanhouden van klachten 3 maanden na OK contact op te nemen voor nadere analysis. Ik vraag me af waarom, dit zou alleen zinvol zijn in die gevallen waarbij er een verkeerde diagnose is gesteld, het ligament niet ver genoeg is gekliefd, of een complicatie is opgetreden, dat zal slechts een klein percentage zijn (lager dan 10%). Het merendeel wordt dus onnodig al na 3 maanden gezien.

De betreffende aanbeveling in hoofdstuk 6 is aangepast naar: “Evalueer het postoperatieve beloop en effect op de CTS-klachten binnen 6 weken. Leg de klinische situatie vast voor de operatie, en meet deze nogmaals op dezelfde wijze 6 maanden na operatieve behandeling om het eindresultaat vast te leggen.” Oorspronkelijk hadden we 6 maanden. Is ook de voorkeur, tenzij sterk vermoeden andere reden/oorzaak (complicatie, verkeerde diagnose). Genuanceerd. Bij verkeerde diagnose: 3 maanden. Bij complicatie, direct her-OK. Bij persisteren: wachten3-8 maanden. Bij recidief: 6 maanden. In de overwegingen van het hoofdstuk staat namelijk: ‘Het bestaan van een werkelijke klachtenvrije periode van tenminste drie maanden kan

80

wijzen op een recidief ten gevolge van littekenweefsel. Het duurt in het algemeen drie tot zes maanden voordat littekenweefsel zich vormt en contraheert.’ Dus 6 maanden ter evaluatie is goed. Dat wil niet zeggen dat als er een sterk vermoeden bestaat op een andere reden/oorzaak van recidief (zoals complicatie, verkeerde diagnose), het beleid aangepast wordt en de controles anders zijn. Bijvoorbeeld: Bij verkeerde diagnose controle eerder bv na 3 maanden al starten uitgebreide analyse. En bij verdenking complicatie natuurlijk direct starten en evt behandeling.

NVPC P173 45 grammatica normale bevindingen aangepast

NVPC P173 21 grammatica geenduidelijke 27 grammatica transposities , s eraf

aangepast

NVPC 173 regel 22 geenduidelijke los van elkaar schrijven aangepast

NVPC P174 10 grammatica de het aangepast

ZiNL P174 Gezien bovenstaande genoemde complexiteit (diverse mogelijk oorzaken, de complexe diagnostiek, de diverse operatieve technieken, mogelijke complicaties en onzeker/teleurstellende resultaat) blijft de diagnostiek en juiste behandeling van 45 persisteren en recidief CTS een uitdaging. Bij voorkeur dient de secundaire CTS-operatie dan ook uitgevoerd te worden door iemand met ervaring op dit gebied. is het voor patiënten mogelijk om na te gaan bij wie ze dan moeten zijn?

Het is niet de taak van de richtlijnen werkgroep om uitspraken te doen wie er bevoegd en bekwaam is voor het uitvoeren van operaties bij een CTS recidief of residu. Beoordelingen borgen van kwaliteit van geleverde zorg is meer een taak voor de wetenschappelijke verenigingen, kwaliteitscommissie en evt verzekeraars. Daarnaast kan opgemerkt worden dat ook de primaire release door een deskundig iemand moet worden uitgevoerd.

81

NVPC Bij hfst 8 aanbeveling , misschien extra: “en herhaal zo nodig aanvullend onderzoek (zenuwgeleidingsonderzoek/echografie/MRI) “.

Zie 1e aanbeveling: Probeer bij analyse van persisterende klachten onderscheid te maken tussen een onjuiste diagnose, onvoldoende klieven van het ligament, mogelijk iatrogeen letsel en een recidief CTS (dat wil zeggen CTS-klachten na klachtenvrije periode). Herhaal klinisch en zo nodig aanvullend onderzoek.

Patiëntenfederatie P 175 Ik mis een aanbeveling dat, indien nodig, de secundaire CTS-operatie uitgevoerd dient te worden door iemand met ervaring op dit gebied.

Het is niet de taak van de richtlijnen werkgroep om uitspraken te doen wie er bevoeg en bekwaam is voor het uitvoeren van operaties bij een CTS recidief of residu. De werkgroep geft geen certificaten af. Beoordelingen borgen van kwaliteit van geleverde zorg is meer een taak voor de wetenschappelijke verenigingen, kwaliteitscommissie en evt verzekeraars. Daarnaast kan opgemerkt worden dat ook de primaire release door een deskundig iemand moet worden uitgevoerd.

82



NVvN Wat moeten wij anders regelen dan nu het geval is? Indien nog niet aanwezig wordt sterk aanbevolen om een zorgpad voor CTS in te richten en regionale afspraken te maken over verwijsroute voor diagnostiek en behandeling van 30 nieuwe patiënten en voor patiënten met een recidief CTS. 1) Is er bewijs dat een zorgpad of regionale afspraak de uitkomst voor deze patiënten zal verbeteren? 2) Zullen dit soort afspraken niet veeleer een toename van protocollen, papierwerk en bureaucratie verorzaken?

Zoals ook aangegeven in de overwegingen is er geen evidentie over het effect van zorgpaden op de uitkomst. Toch beveelt de werkgroep het maken van afspraken over verwijzing en behandeling aan, om efficiëntie en helderheid bij de verschillende betrokkenen te creëren. Afhankelijk van hoe men tot deze afspraken wil komen kan dit leiden tot meer papierwerk of juist niet, dit is aan de vakgroepen zelf.

NVPC P179, R3 cts straat betekent hier; LO direct AO en direct behandeling: in sommige klinieken betekent CTS straat dat er 20 patiënten worden geopereerd die allen achter elkaar worden geopereerd ( diagnose en behandeling niet op dezelfde dag)

Hier wordt inderdaad het zorgpad bedoeld en niet de inrichting van een operatieve planning. Dit wordt ook verduidelijkt in de zin: “Er is beperkt literatuur beschikbaar over de organisatie van zorg voor CTS (Reidi, 2009), die vooral de inrichting van zogenaamde one-stop-shop zorgpaden, ook wel CTS-straten genoemd, beschrijft.”

NVPC 179, R13 grammatica, dat het zinvol is Aangepast naar: “Dat het zinvol en efficiënt is”

NVPC P179, r19 deze diagnostiek; welke diagnostiek ? aanvullend onderzoek ?

Zin is aangepast naar: Recent onderzoek geeft aanwijzingen dat bij klassiek CTS aanvullende diagnostiek beperkte toegevoegde waarde heeft voor het stellen van de diagnose boven een gestandaardiseerde anamnese en beperkt lichamelijk onderzoek.


P179, R19 “recent onderzoek geeft aanwijzingen dat bij klassiek CTS deze diagnostiek….” Wat is deze diagnostiek?

Zin is aangepast naar: Recent onderzoek geeft aanwijzingen dat bij klassiek CTS aanvullende diagnostiek beperkte toegevoegde waarde heeft voor het stellen

83

van de diagnose boven een gestandaardiseerde anamnese en beperkt lichamelijk onderzoek.

NVPC P179, R44 grammatica een collega aangepast

NVPC P179, R46 misschien parafraseren, de termen “plicht” valt niet lekker in een richtlijn en de term hernieuwd klopt niet als de operateur de pt voor het eerst ziet. “behoefte aan vastleggen” dit mag dan ook duidelijke naar voren komen in deze richtlijn, dat sommige artsen de behoefte kunnen hebben om ook bij klassieke CTS AO te verrichten. Suggestie: Als patiënt verwezen wordt voor operatieve interventie dient de operateur beducht te zijn om zelf anamnese, lichamelijk onderzoek en zo nodig aanvullend onderzoek te verrichten zoals in de richtlijn beschreven.

De betreffende zin is aangepast naar: “Als patiënt verwezen wordt voor operatieve interventie, staat het de operateur vrij om bij twijfel of behoefte aan vastleggen van de ernst van de aandoening gericht aanvullend onderzoek in te zetten.”


P179 We hebben veel moeite met het stellen van de diagnose “Het klassieke Carpale tunnelsyndroom” louter op de anamnese en het lichamelijke onderzoek. Hiervoor bestaan geen goede diagnostische criteria. De belasting van aanvullend onderzoek voor de patiënt is minimaal terwijl een eventuele operatie die op onjuiste gronden wordt uitgevoerd weldegelijk belastend en zelfs schadelijk kan zijn. We willen dan ook nadrukkelijk pleiten voor aanvullend hulponderzoek voordat tot een eventuele operatieve behandeling wordt besloten.

De werkgroep blijft van mening dat bij een klassiek CTS de EMG-resultaten geen deel uitmaken van de behandelbeslissing. Als een patiënt met klassieke klachten en een normaal EMG wordt geopereerd, dan zijn de klachten na de operatie verminderd. In deze situatie bevestigen wel twee artsen, onafhankelijk van elkaar de diagnose klassiek CTS. Daarnaast, bij de hierboven omschreven definities wordt klassiek CTS erg strak omschreven, en is de groep die aan alle criteria voldoet ook relatief klein (de werkgroep schat in 40%), zodat ook een kleinere groep mensen meteen in aanmerking komt voor een operatie. Aanvullend onderzoek kan wel waardevol zijn om de ernst van CTS vast te leggen voor andere onderzoeksdoeleinden.

84

NVN (Erasmus MC) Verwijspatroon – wij vragen ons toch af hoe vaak een huisarts het bij het stellen van de diagnose CTS niet bij het rechte eind heeft en patiënt dan toch direct doorverwijst voor operatie. Met andere woorden: als de operateur bij de indicatiestelling voor operatie niet kritisch genoeg is na doorverwijzing door de huisarts worden er mogelijk patiënten met klachten die niet blijken te berusten op een CTS ten onrechte geopereerd. Wij zouden willen voorstellen om de huisarts niet direct naar de operateur te laten doorverwijzen en/of duidelijk aan te geven dat de operateur bij de indicatiestelling tot operatie na verwijzing door de huisarts extra alert is en bij voorkeur aanvullend onderzoek laat verrichten.

Uit zowel Nederlands als internationaal onderzoek blijkt, zoals verwoord in deze richtlijn, dat de huisarts het bij zo'n 80% van de patiënten bij het rechte eind heeft (zie de referenties hieronder). Hoe vaak mensen ten onrechte worden doorverwezen voor operatie is niet bekend, maar niet iedere patiënt zal voor operatie kiezen als behandeling. De werkgroep begrijpt de zorg echter en wij willen met deze richtlijn juist borgen dat de operateur opnieuw de diagnose en juistheid daarvan beoordeelt. Mede daarom heeft de werkgroep de definitie van “klassiek CTS” nauwer gemaakt. Claes F, Bernsen H, Meulstee J, et al. Carpal tunnel syndrome diagnosed by general practitioners: an observational study. Neurol Sci. 2012;33(5):1079-81. Graham B, Regehr G, Naglie G, et al. Development and validation of diagnostic criteria for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2006;31(6):919-24. Graham B. The value added by electrodiagnostic testing in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(12):2587-93. Jordan R, Carter T, Cummins C. A systematic review of the utility of electrodiagnostic testing in carpal tunnel syndrome. Br J Gen Pract. 2002;52(481):670-3.

85

Rutjes AW, Reitsma JB, Coomarasamy A, et al. Evaluation of diagnostic tests when there is no gold standard. A review of methods. Health Technol Assess. 2007;11(50):iii, ix-51.

ZiNL P179-180 (en pag 10 inleiding)

Als patiënt verwezen wordt voor operatieve interventie, heeft de operateur het recht en de plicht om bij hernieuwde twijfel of behoefte aan vastleggen van de ernst van de aandoening gericht aanvullend onderzoek in te zetten. Als er mogelijk sprake is van een CTS maar vervolgonderzoek nodig is om de diagnose te bevestigen, wordt patiënt gericht verwezen naar een medisch specialist met ervaring in het diagnosticeren van CTS-klachten. Deze doet opnieuw klinisch onderzoek, waarbij dezelfde werkwijze als hiervoor beschreven wordt gevolgd indien de diagnose klassiek CTS wordt gesteld. Als er opnieuw mogelijk sprake is van een CTS wordt aanvullend 5 onderzoek ingezet, waarbij zenuwechografie als 1e stap de voorkeur heeft. Als zenuwechografie niet beschikbaar is, of er behoefte is aan het vastleggen van de ernst van het CTS wordt aanvullend nog zenuwgeleidingsonderzoek verricht. En Bij een patiënt met een recidief CTS na operatie, die opnieuw samen met de arts kiest voor operatie, wordt aanbevolen om de nieuwe operatie uit te laten voeren door in handchirurgie gespecialiseerde arts. En op pag 10 (Inleiding): Doordat veel verschillende disciplines patiënten met dit syndroom diagnosticeren en behandelen, en er in het diagnostisch en behandeltraject een grote variabiliteit bestaat,[…].

Deze richtlijn gaat over goede kwaliteit van zorg. De werkgroep heeft geen reden om aan te nemen dat bepaalde specialismen CTS-zorg leveren die van onvoldoende kwaliteit is. De prijsafspraken tussen afdelingen en zorgverzekeraars hebben niet primair te maken met de kwaliteit van CTS zorg en vallen daarmee buiten het bestek van deze richtlijn.

86

gezien ook vorige punt en dat CTS door zoveel verschillend type zorgaanbieders behandeld wordt, is het dan niet handiger om specifieker te benoemen wie het beste CTS kan opereren? Allerlei verschillende specialismen opereren CTS, zoals neurochirurg, plastisch chirurg, orthopeed, algemeen chirurg. Is dit gewenst? Blijkbaar behandelen zij verschillend: Op pag 193-194 wordt wel aangegeven dat outcome gemeten moet worden om na te gaan welke artsen beste resultaten geven: Korte termijn doel is om de zorgaanbieders ertoe te brengen om het gebruik van een vorm van gestandaardiseerd toepassen van uitkomstinstrumenten, te implementeren. Lange termijn doel is vervolgens om landelijk dezelfde uitkomstmaten te rapporteren 25 om zodoende de kwaliteit van chirurgisch handelen te objectiveren, zodat vergelijking tussen de verschillende zorgaanbieders mogelijk wordt. Patiënten en verzekeraars kunnen middels deze vergelijking beter sturen. Gezien het feit dat er een behoorlijke variatie bestaat in Nederland ten aanzien van de ervaring met de operatie (aantallen) en achtergrondkennis bij de operateur, de toegepaste techniek, het al dan niet toepassen 30 van perioperatieve paramedische begeleiding en de achtergrond van de specialist welk specialisme afkomstig), is er mogelijk sprake van een grote variatie in outcome. Mocht dit zo zijn dan zal middels een natuurlijk proces (individuele keuze van de patiënten enerzijds en kritische houding van de zorgverleners anderzijds) en sturing door de zorgverzekeraars (selectieve inkoop) een verbetering van de uitkomstresultaten het gevolg zijn.

87

Het blijkt uit DBC/DOT gegevens dat er verschillende kosten zijn voor de verschillende specialismen en dat de plastisch chirurgen verreweg meeste opereren, tegen hoogste (gemiddelde) kosten (ong 900 euro vs 600 euro), dit lijkt ook niet wenselijk.

Patiëntenfederatie P180 Voor patiënten is het belangrijk dat de ketenzorg goed is geregeld. Zorgpad daarom heel belangrijk. Afstemming 1e en 2e lijn nu nog niet altijd optimaal. Ook als beslissing is gemaakt voor een operatie dien wachttijd zo kort mogelijk te zijn (pijn en klachten blijven immers bestaan!). Graag in tekst toevoegen.

Zoals ook aangegeven in de overwegingen is er geen evidentie over het effect van zorgpaden op de uitkomst. Toch beveelt de werkgroep het maken van afspraken over verwijzing en behandeling aan, om efficiëntie en helderheid bij de verschillende betrokkenen te creëren. Afhankelijk van hoe men tot deze afspraken wil komen kan dit leiden tot meer papierwerk of juist niet, dit is aan de vakgroepen zelf.

Patiëntenfederatie P180 Het is voor patiënten onduidelijk dat er verschillende chirurgen zijn die de operatie kunnen uitvoeren. Informatievoorziening hierover is van belang.

Het valt te overwegen om in de patiëntinformatie die voor de richtlijn CTS binnen de thuisarts project wordt ontwikkeld een korte zin toe te voegen met exact deze strekking: "in de Nederlandse situatie zijn er meerdere soorten chirurgen die CTS operaties uitvoeren, zoals algemeen chirurgen, orthopeden, plastisch chirurgen en neurochirurgen." Voor de medisch specialistische lezer is dit echter een bekend gegeven. In aanvulling op bovenstaande wordt momenteel met instemming van de diverse wetenschappelijke verenigingen door de Ned. Ver. Voor Handchirurgie gewerkt aan een ‘Certificering Subspecialisatie Handchirurgie’. Dan zal het voor patiënten (en

88

zorgverzekeraars) een stuk duidelijker worden wie hen gecertificeerd kan opereren en wie niet. Deze certificering zal waarschijnlijk op korte termijn een feit zijn.

Patiëntenfederatie P180 Patiënten gaven aan dat de operatie soms overkwam als ‘een routineklus’. Voor patiënten kan de operatie wel een intensief traject zijn. Het is belangrijk dat dit ook wordt erkend door de artsen. Belangrijk dat hier dus ook wel rekening mee wordt gehouden.

Ter kennisgeving aangenomen Dit hoort uiteraard bij de standaard good clinical practice van elke arts, dat een patiënt zich niet als “het zoveelste nummer” voelt.

Patiëntenfederatie P180 Informatiefolder zou ook digitaal kunnen zijn (bijv. Thuisarts). Schriftelijke informatie zeer gewenst! Met o.a. de informatie die in Hoofdstuk 5 ook benoemd is.

De patiëntinformatie voor deze richtlijn wordt ontwikkeld voor de website thuisarts.nl en zal digitaal beschikbaar zijn.

NVPC 180 regel 18-20. Deze regel impliceert dat het ok is als primaire CTS operaties worden gedaan door artsen die niet in handchirurgie zijn gespecialiseerd. Alle CTS operaties dienen per definitie door gespecialiseerde handchirurgen uitgevoerd te worden, vanwege meerdere redenen: uitgebreide kennis van anatomie/variaties/kennis van en ervaring met differentiaal diagnoses.

De richtlijn werkgroep kan geen uitspraak doen over wie bekwaam en daarmee bevoegd is.

NVN (Bouwman) P180 Vraag: Pagina 180, thv getal 15: hier wordt geadviseerd de ernst van de klachten voor en na de behandeling vast te leggen. In de richtlijn (maar mogelijkerwijs heb ik er over heen gelezen) kan ik niet terugvinden hoe de ernst wordt gescoord. Klinisch? Met echo? EMG?

Dit wordt beschreven in het hoofdstuk Indicatoren bij de derde indicator. Met PROMs (de afkorting zegt het al) leg je de ernst van de klachten vast (welke PROMs is dan weer punt voor discussie). De ernst van de klachten bij een patiënt leg je niet vast met een echo of een EMG.

NVN (Bouwman) P180 Opmerking: Pagina 180, thv getal 25: met deze opmerking verdwijnt de diagnose en behandeling van CTS uit het palet van de neuroloog. In de klinische praktijk is het stellen van de diagnose soms niet zo evident (de

Bij iedere twijfel over de diagnose is een gerichte aanvullende beoordeling zeker van waarde. Indien mensen met een klassiek CTS betrouwbaar onderscheiden kunnen worden, zal conform de regels van Bayes, voor de

89

conceptrichtlijn geeft duidelijk aan welke route dan bewandeld moet worden). Mijns inziens wordt de waarde van het vaststellen van de diagnose CTS (en vooral het uitsluiten van andere zaken) gedevalueerd door de opmerking in de richtlijn zoals nu vermeld. Ik ben benieuwd naar de mening van mijn collega neurologen hieromtrent.

overige groep de neuroloog bij dat deel van de patiënten juist een waardevollere toevoeging hebben dan nu het geval is.


180, R14 “zes tot 12 weken na behandeling dient altijd evaluatie van het behandeleffect te volgen.” Door wie?

Door de behandelaar, of verlengde arm daarvan (research nurse, handtherapeut, etc.). Dit is toegevoegd aan de betreffende zin.


P180, R15 “De werkgroep wil het belang benadrukken van voor en na behandeling….gemeten kan worden.” Op welke manier de ernst van de klachten vastleggen?

Op dit moment zijn er nog geen in Nederland gevalideerde PROMs die de ernst van de klachten goed kunnen kwantificeren. Wel doet de werkgroep een voorzet voor wanneer er minimaal een klinische situatie zou moeten worden vastgelegd, en doet daarbij een voorstel voor welke informatie dit zou kunnen zijn Dit wordt beschreven in het hoofdstuk Indicatoren bij de derde indicator.


P180, r39-41 “indien nog niet voorhanden….van de n. medianus.” Wat is ‘juiste apparatuur’?

Voor zenuwechografie is als basis een echotoestel met een lineaire transducer met frequentiebereik tussen de 10-18 MHz nodig.

90


P181 – P188 Bijlage 1

Patiëntenfederatie Het daadwerkelijk implementeren van de richtlijn zal niet alleen met dit plan lukken en de acties ‘uitrollen’ richtlijn en ‘verspreiden’ richtlijn. Hoe wordt dat uitrollen en verspreiden gedaan? Gedragsverandering wordt daarmee niet direct bewerkstelligt.

Implementatie valt buiten het traject van de richtlijnontwikkeling. De werkgroep heeft in het implementatiehoofdstuk nagedacht over de implementatie en de beperkende en bevorderende factoren. Het is daarna aan de wetenschappelijke verenigingen om implementatie van de richtlijn in gang te zetten.

91



Patiëntenfederatie Indicator 3 – 191 Evaluatie van de klachten (nazorg) kan, indien goed is overlegd, ook telefonisch plaatsvinden. Dat scheelt ook reistijd voor de patiënt. Het is wel heel belangrijk dat de patiënt weet bij wie hij/zij terecht kan na de operatie voor vragen en er een moment is om te bespreken wat het effect is van de behandeling. Daarom goed dat dit wel genoemd wordt als aanbeveling en indicator.

Een mogelijkheid voor telefonisch overleg is toegevoegd aan de betreffende indicator bij de inclusiecriteria in het factsheet.


P192 Het is vreemd om een indicator toe te voegen die behelst om Echo onderzoek als een vliegwiel in te voeren, terwijl elders wordt gesteld dat zenuwgeleidingsonderzoek gedaan kan worden indien echo onderzoek niet verricht kan worden.

De indicator echografie beschikbaar ja/nee is geschrapt.

92




P196, R28 “…vragenlijsten in het Nederlands te worden gevalideerd.” Eerder in de richtlijn wordt genoemd dat ze al gevalideerd zijn. M.i. onjuist.

Er zijn twee vragenlijsten (BCTQ en Quick DASH) gevalideerd in het Nederlands. De toegevoegde waarde van deze vragenlijsten bij het stellen van de diagnose CTS lijkt beperkt te zijn. Daarnaast zijn deze twee vragenlijsten hier ook niet primair voor ontwikkeld. Er bestaan echter nog meerdere andere CTS-vragenlijsten, alleen zijn deze niet gevalideerd in het Nederlands. Het is de vraag wat de diagnostische waarde is van vragenlijsten die niet in het Nederlands zijn gevalideerd.


P196, R46-48 Kennislacune: waarde van zenuwechografie ten opzichte van het zenuwgeleidingsonderzoek bij “mogelijk CTS”. Hier wordt het gepresenteerd als kennislacune, maar in de richtlijn wordt het al als ‘waar’ aangenomen en zelfs echografie als eerste keus onderzoek gepropageerd. Ons inziens onjuist. Ontwikkeling van verdere kennis op dit gebied wordt hier door algemene implementatie van de richtlijn ook onmogelijk gemaakt.

De aanbevelingen en overwegingen van hoofdstuk 4 zijn aangepast, zodat er beter naar voren komt dat de werkgroep zenuwgeleidingsonderzoek en zenuwechografie als twee gelijkwaardige opties. Het is in algemene zin niet voor te stellen dat het formuleren van een richtlijn ontwikkeling van kennis onmogelijk zou maken, dit zijn separate processen.

93

Vereniging Pagina- en regelnummer

Commentaar Reactie werkgroepleden

Overig commentaar

NVAB Zoals wij u 25-03-2015 lieten weten, was het ons helaas onmogelijk om uw invitational conference op 2 april 2015 bij te wonen (zie bijgevoegd bericht). Daarna hebben wij helaas geen uitnodiging ontvangen voor participatie/vertegenwoordiging in de werken/of adviesgroep van de richtlijn. De inbreng van de ‘factor arbeid’ in de nu voorgelegde conceptrichtlijn is in de vorm van becommentariëring helaas niet uit te voeren. Dat zou het onderwerp, de werkenden in Nederland, de mogelijke interventies door de bedrijfsarts en de arbocuratieve samenwerking zeer veel tekort doen. Wij zullen dan ook niet ingaan op uw verzoek. Ter informatie Op een verzoek tot autorisatie van een richtlijn waarbij de NVAB niet betrokken is geweest bij de ontwikkeling, zullen wij altijd negatief reageren.

Ter kennisgeving aangenomen. De NVAB zal niet verzocht worden om de richtlijn te autoriseren.

NVAB Het valt ons op dat de bedrijfsarts als één van de beoogd gebruikers wordt genoemd in de richtlijn (pag. 12, regel 20). Het moge duidelijk zijn dat zonder betrokkenheid van de NVAB dit zo niet gesteld kan worden. Wij vertrouwen er op dat deze zinsnede geschrapt zal worden.

Ter kennisgeving aangenomen. De NVAB zal niet verzocht worden om de richtlijn te autoriseren. De zinsnede over verzekeringsartsen en bedrijfsartsen op blz 20 regel 12 is verwijderd.

NVN (Hoefnagels)

Het is bijna niet te bevatten, 198 pagina’s over carpale tunnel syndroom! Ik heb net de samenvatting gelezen. Echografie wordt tot de gouden standaard verheven en het akelige EMG onderzoek is patiënt onvriendelijk en mag dus eigenlijk niet meer. Pagina na pagina alleen al over de diagnose. Een vrouw die wakker wordt van tintelingen in de hand heeft een apriori kans van meer dan 95% op een carpale tunnel syndroom. De auteurs stellen dan ook terecht dat bij een klassiek verhaal aanvullend onderzoek overbodig is. Dan hoeft er dus ook geen echo meer? Dan kan de huisarts de patiënt voortaan toch ook rechtstreeks naar de chirurg verwijzen voor operatie, als zij dat beiden het beste

Ook de werkgroep betreurt de lijvigheid van het document. Voor het waarom van de vorm van deze richtlijn wordt verwezen naar de toegevoegde Leeswijzer. Deze richtlijn zal worden opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) In deze database zal de richtlijn in een hoofdstuk worden opgesplitst en wetenschappelijke onderbouwing zal op een separate tabblad

http://www.richtlijnendatabase.nl/

94

vinden. Scheelt weer in de wachttijden voor patiënten en de belasting van onze spreekuren. De meeste patiënten zullen echt geen consultkaart nodig hebben. Bij dr. Google is immers alles al te vinden. Hoe komen de auteurs erbij dat een spalkje maar tijdelijk helpt. Klachten van patiënten gaan ook vaak spontaan weer over, al dan niet met een spalkje. Bij goed navragen zijn de tintelingen vaak bilateraal. Zou de prognose dan echt slechter zijn, zoals de auteurs beweren? En wat is dan wel een slechtere prognose? Het vreemde is juist dat na bijv. operatieve behandeling van een hand, de tintelingen in de andere hand ook kunnen verdwijnen. In de richtlijn staat ook herhaaldelijk de term evaluatie behandeleffect. Wat bedoelen de auteurs daarmee? Als je de patiënt echt serieus neemt, dan kan de patiënt zelf wel vaststellen of een behandeling afdoende is of niet. En contact opnemen om andere mogelijkheden te bespreken.

komen te staan, wat de leesbaarheid van de richtlijn zal verbeteren. Daarnaast is de richtlijn, om de leesbaarheid gedurende de autorisatiefase te vergemakkelijken, opgesplitst in een hoofddeel en een deel met bijlages (evidence tabellen en zoekstrategieën). De aanbevelingen en overwegingen van hoofdstuk 4 zijn aangepast, zodat er beter naar voren komt dat de werkgroep zenuwgeleidingsonderzoek en zenuwechografie als twee gelijkwaardige opties ziet. De gegevens over de effectiviteit van spalken zijn verkregen uit de systematiche review van Page, 2012 (Page MJ, Massy-Westropp N, O'Connor D, et al. Splinting for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012b;7:CD010003.) en komen overeen met de persoonlijke ervaringen van de werkgroepleden. Een verhoogd risico op een slechtere fysieke kwaliteit van leven bij bilaterale CTS-klachten zoals beschreven in de studie van Galasso, 2011 (Galasso O, Mariconda M, Donato G, et al. Histopathological, clinical, and electrophysiological features influencing postoperative outcomes in carpal tunnel syndrome. Journal of Orthopaedic Research. 2011;29(8):1298-304. ).

95

Wat betreft de evaluatie van de behandeleffect, dit wordt besproken in de overwegingen van hoofdstuk 6, 7, 8, 9 en nog nader gespecificeerd in de indicatoren.

NVN (Prick) De consensus commissie heeft heel veel wetenschappelijk onderbouwd werk aangeleverd , maar in de tekst van de consensus zie ik betrekkelijk weinig harde wetenschappelijke getallen in de ‘statements’ en daaruit volgende beslismomenten. Daarnaast vind ik het lastig dat de gebruikte publicties niet ingedeeld zijn naar het specialisme van de auteurs. In vele landen bemoeit een neuroloog zich nauwelijks of niet met diagnostiek en behandeling van een CTS en derhalve is het geen vast pandoer de diagnose te stellen middels EMG. Bv coll. Phalen was orthopaed en geen neuroloog. Wat mij betreft zou een duidelijke symptoombeschrijving inclusief percentage van voorkomen van de verschillende mogelijke klachten niet mogen ontbreken in een consensus, evenals de getalsmatige verhouding man-vrouw en de leeftijdsverdeling (ipv: ‘het vaakst bij vrouwen op middelbare lft’) en bv duur van de klachten (mijn ervaring: zelden < 6 mndn) en de differentiaal diagnose. Een onuitputtelijke bron van informatie hiervoor is de monografie van R.B. Rosenbaum en J.L Ochoa ‘carpal tunnel syndrome and other disorders of the median nerve ISBN 0-7506-9229-4. Ik kon deze monografie niet in de litteratuurlijst terugvinden, mogelijk heb ik niet goed gekeken. Ook het noodzakelijke schema van onderzoek lijkt me belangrijk onderdeel van een consensus. Een leidraad voor het fysisch diagnostisch onderzoek bij CTS en de manier van vastlegging hiervan lijkt me uiterst zinvol. Evenals specificering voor welke klachten eventuele behandeling vooral effectief is. Naar mijn ervaring ontbreken bij patiënten in de huidige tijd een aantal harde neurologische klachten en symptomen zoals vermeld in de klassieke leerboeken, domweg omdat de diagnose CTS eerder wordt gesteld en behandeling eerder wordt gestart dan bv 30 jr geleden. Bv. Daadwerkelijke duimmuisatrofie of zwakte zie ik nog maar hoogst zelden. Een aanbeveling zou kunnen zijn om voor het sensibel onderzoek te kiezen voor de vitale sensibiliteit omdat deze vaker gestoord is dan de tastzin.

-het klopt dat bij deze richtlijn de aanbevelingen voor een groot deel zijn onderbouwd door conensus – er is systematisch gezocht naar literatuur, maar er is weinig literatuur gevonden en van lage kwaliteit. Een belangrijke beperkende factor in de kwaliteit van de literatuur is dat er geen “gouden standaard” bestaat voor de diagnose CTS. Daarom moest de werkgroep aanbevelingen doen die voor een belangrijk deel op consensus waren gebaseerd. -het was tijd technisch niet haalbaar om voor alle geciteerde publicaties de achtergronden van de auteurs te achterhalen. De werkgroep ziet daarbij niet in hoe dit de betrouwbaarheid van de conclusies van de geciteerde onderzoeken zou kunnen beïnvloeden. -De werkgroep is van mening dat een symptoombeschrijving buiten het bestek van de richtlijn valt en meer in een werkgroep thuishoort. Dit wordt ook benoemd in de leeswijzer. -EMG-aanbevelingen en overwegingen uit vorige richtlijn zijn toegevoegd aan de bijlages. -“Een aanbeveling zou kunnen zijn om voor het sensibel onderzoek te kiezen voor de vitale sensibiliteit omdat deze vaker gestoord is dan de

96

Wat betreft de behandeling mis ik erg het niet vermelden van de speciale plek van het CTS bij rheumatoide arthritis. Geschat bij 25 % begint rh. Arthritis met een 1-zijdig CTS obv een pols-arthritis. Specifiek onderzoek in deze is bij mijn weten nooit verricht. Locale corticosteroid behandeling in deze groep is naar mijn ervaring vaak effectiever dan bij ‘gewoon’ CTS . Deze groep onderscheid zich door veel vaker gelocaliseerde pijn in pols. Als laatste: mijn eigen onderzoek uit 2003 beschrijft het bijzonder goede en blijvende effect van operatie ( controle ½ en 1 jaar na OK). Heel veel ander onderzoek in deze is nadien niet ter beschikking gekomen bij mijn weten. Toch lees ik een soort -naar mijn idee koud water- - vrees voor OK. En daarom mijn vraag: waarom allerlei hoogstens tijdelijk effectieve therapieen als er één adequate, effectieve en veilige definitieve manier van behandeling is. Vele delen van de consensus vind ik helaas vrij nihilistisch, hetgeen wat vreemd is omdat het getalsmatig een grote groep patiënten betreft Al met al zou ik gaarne een wat meer wetenschappelijke consensus zien en ook een wetenschappelijker aanpak. En wat minder nihilisme. Waarom niet bij iedere pt met vermoeden CTS, hoe duidelijk ook, adequate diagnostiek anders dan gebaseerd op expert opinion. Het onderbouwende hulponderzoek is immers noch heel belastend en noch heel duur. En wat hardere uitspraken over effectiviteit van de voorhanden behandelingen en over bewezen nonsens behandelingen als tractie.

tastzin.” Ten aanzien van het sensibel onderzoek in de diagnostiek van CTS gaat de werkgroep ervan uit dat elke zorgverlener gericht klinisch onderzoek zal uitvoeren lege artis. Voor het beoordelen van sensibiliteit als uitkomstmaat na behandeling wordt het gebruik van een monofilament als "objective outcome measure" aanbevolen (zie Hoofdstuk 6). -Helaas kan de werkgroep geen uitspraken doen over subgroepen van patiënten, waaronder patiënten met artritis. Dit valt buiten het bestek van de richtlijn en is meer personalized medicine. -In de richtlijn wordt duidelijk onderkend dat een operatie de meest effectieve behandeloptie is. Dit komt ook terug in de consultkaart. Er zijn ook andere minder effectieve, maar minder ingrijpende behandelopties beschikbaar. Deze richtlijn legt de nadruk op gezamenlijke besluitvorming van patiënt en arts. -In de richtlijn worden bewust een aantal conservatieve behandelopties (waaronder tractie) niet behandeld, juist omdat hier geen evidence en draagvlak voor is in medisch specialistisch Nederland (zie ook 2e alinea van de Overwegingen van hoofdstuk 6).

NVN (Heidemans)

Bij een typisch klinisch verhaal mag een patiënt zonder aanvullend onderzoek verwezen worden naar de chirurg. Welke specialist is bekwaam om te oordelen of het om een typisch klinisch verhaal gaat? Met andere woorden; kan een patiënt geopereerd worden zonder tussenkomst van een neuroloog? Ik ben bang dat er bij directe verwijzing door de huisarts patiënten geopereerd zullen

De werkgroep blijft van mening dat bij een klassiek CTS de EMG-resultaten geen deel uitmaken van de behandelbeslissing. Als een patiënt met klassieke klachten en een normaal EMG wordt geopereerd, dan zijn de klachten na

97

worden die geen CTS blijken te hebben. Ik denk dat het leed dan groter is dan het leed van aanvullend onderzoek/ EMG. Wij maken op onze CTS poli toch regelmatig mee dat een huisarts overtuigd is van de diagnose CTS terwijl dit ten onrechte is. Ik wil er dan ook voor pleiten dat een patiënt die geopereerd wordt aan een CTS op zijn minst beoordeeld moet worden door een specialist die met voldoende neurologische kennis kan stellen of er werkelijk geen andere aandoening speelt.

de operatie verminderd. In deze situatie bevestigen wel twee artsen, onafhankelijk van elkaar de diagnose klassiek CTS. Daarnaast, bij de hierboven omschreven definities wordt klassiek CTS erg strak omschreven, en is de groep die aan alle criteria voldoet ook relatief klein (de werkgroep schat in 40%), zodat ook een kleinere groep mensen meteen in aanmerking komt voor een operatie. Aanvullend onderzoek kan wel waardevol zijn om de ernst van CTS vast te leggen voor andere onderzoeksdoeleinden.

NVN (Heidemans)

Echo krijgt de voorkeur boven EMG. Met echo is het niet mogelijk om gradatie aan te brengen in ernst van het CTS. Ik gebruik het EMG en de ernst van gevonden afwijkingen in de besluitvorming welke aanvullende therapie in mijn ogen het meest effectief zal zijn (spalken, injectie, neurolyse). In mijn ogen is het EMG vanwege dit aspect nog steeds waardevoller dan de echo, hoewel de voorspellende waarde in de studies gelijk is.

De aanbevelingen en overwegingen van hoofdstuk 4 zijn aangepast, zodat er beter naar voren komt dat de werkgroep zenuwgeleidingsonderzoek en zenuwechografie als twee gelijkwaardige opties.

NVN (Heidemans)

Dat er gesproken wordt over een ’pijnlijk’ onderzoek wanneer men spreekt van het EMG vind ik iets overdreven. Vrijwel alle patiënten verdragen het onderzoek zonder problemen. In mijn ogen mag dit geen argument zijn in de weging tussen EMG en echo. De enkeling die veel pijn ervaart zou bij uitzondering primair met echo onderzocht moeten worden.

De gemiddelde pijnscore die patiënten aan zenuwgeleidingsonderzoek geven is een NRDS van 3-4, dat is wat anders dan "verdragen", dat kunnen de meeste mensen best tot een score van 7. De werkgroep kan niet terugvinden in de tekst dat het EMG als pijnlijk wordt benoemd, maar wel als belastend. Zie ook tabel 4b, studie van Visser, 2007 over patiëntpreferenties wat betreft zenuwgeleidingsonderzoek en zenuwechografie.


Uiteraard onze waardering voor de commissie voor deze uitgebreide conceptrichtlijn maar we willen hier toch enkele kritische kanttekeningen bij plaatsen (zie overige opmerkingen in document).

Ter kennisgeving aangenomen

98


De richtlijn werd eind juni opgestuurd en voor begin september konden we hierop reageren. We vinden het uitermate vreemd dat een richtlijn die erg veel consequenties kan betekenen voor de diagnostiek en de organisatie van de zorg rond de CTS patiënten alleen in zomervakantie kan worden becommentarieerd.


NVN (Vakgroep OLVG/ZMC)

Echografie wordt als eerste keus onderzoek gepropageerd als aanvullend onderzoek. Vervolgens gaat de richtlijn in op het beleid, waarbij de gegevens uit onderzoek wordt meegenomen (en effect van behandeling) bij patiënten die meestal niet met echografie, maar met zenuwgeleidingsonderzoek zijn onderzocht. In feite is onbekend hoe de groep patiënten met een ‘mogelijk CTS, gediagnosticeerd met echografie’ (=kennislacune!) reageren op aanvullende behandeling.

De aanbevelingen en overwegingen van hoofdstuk 4 zijn aangepast, zodat er beter naar voren komt dat de werkgroep zenuwgeleidingsonderzoek en zenuwechografie als twee gelijkwaardige opties ziet.

NVN (Vakgroep OLVG/ZMC)

De richtlijn richt zich op patiënten met een ‘idiopathisch CTS’. In de praktijk ziet men frequent patiënten met een CTS bij DM, reuma, schildklierlijden, zwangerschap, etc. Hier wordt in de richtlijn nauwelijks aandacht aan besteed. De richtlijn geeft in ieder geval geen handvatten hoe met deze patiëntencategorie om te gaan. Bv de waarde van echografie in het diagnosticeren en m.n. differentiëren van CTS van andere aandoeningen (polyneuropathie!) is nog onvoldoende onderzocht en deze kanttekening wordt in de richtlijn niet geplaatst.

Helaas kan de werkgroep geen uitspraken doen over subgroepen van patiënten, waaronder patiënten met artritis, schildklierproblemen etc. Dit valt buiten het bestek van de richtlijn en is meer personalized medicine. Hier is helaas ook zeer weinig literatuur van lage kwaliteit over gevonden.

NVN P 4 (vakgroep OLVG/ZMC)

Samenstelling Werkgroep

Bij de affiliaties wordt weergegeven : - Dr. R. Beekman, neuroloog, Zuyderland, Heerlen - V. Meys, neuroloog, Atrium Medisch Centrum Dat roept vragen op, omdat Zuyderland sinds 1-7-2015 de nieuwe naam is van de fusie organisatie Atrium MC –Orbis Sittard-Geleen. Als beide personen afkomstig zijn van dezelfde afdeling dient dit duidelijk aangegeven te worden omdat dit consequenties kan hebben voor de onderlinge onafhankelijkheid. Dit temeer omdat destijds een landelijk oproep is gedaan voor participatie van een aios en het er op lijkt dat mw Meys vervolgens is verkozen terwijl zij werkte als aios Neurologie tijdens de KNF opleidingsperiode onder supervisie van collega Beekman?

Het klopt inderdaad dat de ziekenhuizen waar V. Meys haar opleiding heeft genoten en waar dr. R. Beekman heeft gewerkt tot 1 organisatie. Dr. Beekman is echter nooit de opleider van V. Meys geweest. Overigens heeft V. Meys na circa 6 maanden tijd in de werkgroep neuroloog geworden en elders gaan werken (zie affiliatielijst na titelpagina). De keuze van de NVN voor een AIOS in de CTS-werkgroep is buiten dr. Beekman om gegaan, en had de volledige instemming van de NVN. Naar aanleiding van uw vraag heeft de werkgroep voorgelegd aan de NVN commissie Kwaliteit of deze werkgroep samenstelling alsnog (achteraf) bezwaarlijk was. De commissie

99

Kwaliteit maakte nogmaals geen bezwaar tegen de huidige werkgroepsamenstelling.

NVN Algemeen (Vakgroep OLVG/ZMC)

Voor een laatste concept van een officiële landelijke richtlijn is het aantal spelen taalfouten opzienbarend.



We danken de commissie voor het opstellen van deze richtlijn. De omvang (198 pagina’s) roept wel vragen op over de leesbaarheid. Hoeveel huisartsen, neurologen en andere specialisten zullen de richtlijn in zijn geheel gelezen hebben? Wij hebben ons slechts gericht op de volgende aspecten: hoofdstuk 3 over de klinische diagnose, hoofdstuk 4 over aanvullend onderzoek, hoofdstuk 6 over de behandeling, de consultkaart, en tenslotte het taalgebruik. Na deze aspecten besproken te hebben geven wij enkele aanbevelingen.



Het taalgebruik is niet heel consistent noch heel precies, wat jammer is en nodeloos afbreuk doet aan de kwaliteit. Wij geven enkele voorbeelden. - De spelling wisselt: de moderne variant ‘carpaletunnelsyndroom’ wordt gebruikt (volgens ‘Onze Taal’ mag ter bevordering van de leesbaarheid ook ‘carpale-tunnelsyndroom’ gebruikt worden, wat o.i. makkelijker leest). Maar de tekst bevat ook (p. 25 r. 11) ‘carpaal tunnel syndroom’, wat in alle spellingsvarianten onjuist is. - Uitslagen van testen worden aangeduid als negatief en positief. Wegens een mogelijke verwarring met ‘gunstig’ en ‘ongunstig’ raden wij aan woorden te gebruiken die intuïtief duidelijk zijn en niet misverstaan kunnen worden, zoals ‘normaal / niet afwijkend’ en ‘afwijkend/ abnormaal’. - De uitgangsvragen en zoekstrategieën komen in een aantal gevallen niet overeen (zie de betreffende paragrafen); dit maakt onduidelijk welke vraag beantwoord had moeten worden.

Dank voor uw feedback. Deze punten zijn reeds uitgebreid in het commentaarformulier hierboven besproken, evenals de acties die de werkgroep zal ondernemen voor het verbeteren van de richtlijn. Wat betreft de inconsistentie in taalgebruik, dit punt zal de werkgroep doorgeven aan de NVN, zodat hier bij het aanvragen van een nieuwe richtlijn project eventueel rekening gehouden kan worden.


Aanbevelingen: - Het is niet duidelijk hoe consistent een ‘klassiek CTS’ door diverse beroepsbeoefenaren wordt vastgesteld, zeker niet zonder specifieke criteria. Dit maakt mede dat er onvoldoende bewijs is te stellen dat het veilig is om van hulponderzoek af te zien. Wel is duidelijk dat onterechte operaties nadelig zijn.

Dank voor uw feedback. Deze punten zijn reeds uitgebreid in het commentaarformulier hierboven besproken, evenals de acties die de werkgroep zal ondernemen voor het verbeteren van de richtlijn.

100

Wij stellen dan ook voor om in het overgrote deel van de gevallen wel een hulponderzoek te verrichten, in ieder geval altijd voorafgaand aan operatie. - Er zijn maar weinig artikelen die echografie en zenuwgeleidingsonderzoek direct vergelijken. De formulering van de richtlijncommissie houdt de mogelijkheid open dat hun diagnostische waarde verschilt. Bij gebrek aan bewijs voor superioriteit van een van beide technieken lijkt het ons verstandig de keus voor de eerste test open te laten. - Het is niet duidelijk waarom er geen literatuuronderzoek naar diverse behandelingsmogelijkheden heeft plaatsgevonden; dit vergt onderbouwing of alsnog onderzoek. - De richtlijn geeft geen aanbevelingen voor een aantal klinische problemen, zoals de aanpak van een CTS bij personen die reeds eerder behandeld zijn en de keus uit de diverse behandelopties. Het is wenselijk daar wel iets over te melden; zelfs als er geen solide onderbouwing voor een bepaalde keus is, kan dat gemeld worden en kan de keus vrijgegeven worden. - De consultkaart dient beter afgestemd te worden op de inhoud van de richtlijn. - Een richtlijn is belangrijk genoeg om er taalkundig grote zorg aan te besteden; met het oog op de reeds verrichte aanzienlijke inspanningen is het jammer op dit punt te bezuinigen.

Wat betreft de inconsistentie in taalgebruik, dit punt zal de werkgroep doorgeven aan de NVN, zodat hier bij het aanvragen van een nieuwe richtlijn project eventueel rekening gehouden kan worden.

NVN (Strijers)

Hierbij laat ik U weten het niet eens te zijn met deze concept-richtlijn CTS ten aanzien van de diagnostiek: Dit zijn mijn argumenten: - Patiënten opereren zonder aanvullend onderzoek (EMG of echo) lijkt mij ‘gevaarlijk’. Wij zien veel patiënten van de Handclinic (een privé kliniek voor plastisch chirurgen) die zij –op klinische gronden verdenken van een CTS- waarbij van alles anders ‘aan de hand’ blijkt te zijn. Er wordt blijkbaar voor echo gekozen: het is niet onomstotelijk bewezen dat echo sensitiever is (Kwon et al. J Hand Surg Am 2008; 65-71) sensitiviteit echo = 66 % vs emg 78% of Claes et Meulstee 2013 sensitiviteit echo 57% vs EMG 83%). Hoogstens gaat het om een praktische voorkeur van de patiënt (geluidsgolven zijn minder vervelend voor de patiënt).

Dank voor uw feedback. Deze punten zijn reeds uitgebreid in het commentaarformulier hierboven besproken, evenals de acties die de werkgroep zal ondernemen voor het verbeteren van de richtlijn. De werkgroep blijft van mening dat bij een klassiek CTS de EMG-resultaten geen deel uitmaken van de behandelbeslissing. Als een patiënt met klassieke klachten en een normaal EMG wordt geopereerd, dan zijn de klachten na de operatie verminderd. In deze situatie bevestigen wel twee artsen, onafhankelijk van elkaar de diagnose klassiek CTS. Daarnaast, bij de hierboven omschreven definities wordt

101

- Echografische afwijkingen zijn in ieder geval niet specifiek: de medianus is bv verdikt bij diabetische polyneuropathie en correleert met de ernst van de ziekte; ook is de n medianus verdikt bij andere systemische aandoeningen. Op zijn minst zou dan de ratio tussen de proximale en distale medianus een goede parameter kunnen zijn (Bij het EMG worden vergelijkende testen med/uln/rad gedaan voor de specificiteit). Hopelijk neemt u notie van deze opmerkingen.

klassiek CTS erg strak omschreven, en is de groep die aan alle criteria voldoet ook relatief klein (de werkgroep schat in 40%), zodat ook een kleinere groep mensen meteen in aanmerking komt voor een operatie. Aanvullend onderzoek kan wel waardevol zijn om de ernst van CTS vast te leggen voor andere onderzoeksdoeleinden.

NVPC Kolom “een operatie” Rij 5: “Er is een kleine kans dat een zenuw of pees wordt beschadigd en dat u uw hand niet meer goed kunt gebruiken” Nondedju!! Is iatrogeen pees/zenuwletsel een acceptabele complicatie geworden?? Dan moet deze er ook bij: “Er is een kleine kans dat er een mesje wordt achtergelaten in de wond en dat u uw hand dan niet meer goed kan gebruiken”…. wijzigen in: Er is een kleine kans dat de zenuw onvoldoende herstelt na de operatie Kolom “een operatie”, rij 4 “chirurg” vervangen door “specialist” Kolom “Een operatie” 1e rij: “Na de operatie duurt het een paar weken voordat u uw hand weer normaal kunt gebruiken” 3e rij: “Na drie maanden zijn de klachten bij 80 van de 100 patiënten blijvend verbeterd” Waren die drie maanden hetzelfde als die paar weken? “een paar weken” vervangen door “een paar maanden”. Of zin nuanceren: “Na de operatie zal de zenuw snel herstellen maar kan het een paar maanden duren voordat u het operatielitteken weer volledig kan belasten” n de kolom “een operatie”: “Een chirurg”. Deze termijn kan misleidend zijn voor een leek.”Een chirurg” vervangen door: “Een specialist”

Deze feedback hoort bij de consultkaart en is gecommuniceerd naar de consultkaart werkgroep.

NVPC Commentaar EPA vd Heijden op Richtlijn CTS Ten eerste mijn complimenten voor het vele werk dat is verricht en duidelijk verbetering van de richtlijn. Grotendeels onderschrijf ik de opmerkingen van Mick Kreulen, nog enkele aanvullingen van mijn kant. (PvdHeijden)

Hartelijk dank!

102

NVPC Dank voor de herziening, een aanzienlijke verbetering voor de praktijk. Ook dank aan Mick Kreulen voor zijn uitgebreide voorstellen. Ik sluit me bij hem aan. (Nieuwenhoven)

Hartelijk dank!

NVPC In algemene zin akkoord maar ik zie een groot probleem bij de aanbeveling, zie rood gearceerde opmerkingen.; Aanbevelingen Er is geen gouden standaard voor de diagnose CTS. De klinische diagnose wordt vooral gesteld op grond van de anamnese. Specieel lichamelijk onderzoek is met name van belang voor diffentiaaldiagnostische overwegingen. Om de diagnose zo zeker mogelijk te stellen dient de klinische diagnose ondersteund te worden met afwijkend zenuwgeleidingsonderzoek. De combinatie van de klinische diagnose ondersteund met afwijkend zenuwgeleidingsonderzoek wordt in de richtlijn beschouwd als gouden standaard. Er is voldoende aanwijzing dat het EMG weinig toevoegt aan de diagnostiek welke prima gesteld kan worden op basis van anamnese en adequaat !! lichamelijk onderzoek.(Theuvenet) Sterker nog, de schijnwaarde vh EMG maakt dat bij een negatief EMG veel huisartsen en neurologen onterecht concluderen dat er (dus) geen sprake van een CTS zal zijn. Het lijkt me dat oa het houding-afhanke;lijk CTS zo vaak gemist wordt. Zou graag in de richtlijn gereflecteerd zien dat het EMG geen absolute voorwaarde voor het stellen van de diagnose, noch voor de behandeling van het CTS is.

De werkgroep blijft van mening dat bij een klassiek CTS de EMG-resultaten geen deel uitmaken van de behandelbeslissing. Als een patiënt met klassieke klachten en een normaal EMG wordt geopereerd, dan zijn de klachten na de operatie verminderd. In deze situatie bevestigen wel twee artsen, onafhankelijk van elkaar de diagnose klassiek CTS. Daarnaast, bij de hierboven omschreven definities wordt klassiek CTS erg strak omschreven, en is de groep die aan alle criteria voldoet ook relatief klein (de werkgroep schat in 40%), zodat ook een kleinere groep mensen meteen in aanmerking komt voor een operatie. Aanvullend onderzoek kan wel waardevol zijn om de ernst van CTS vast te leggen voor andere onderzoeksdoeleinden.

NVPC Dank voor al het herzieningswerk! Een sterke verbetering ten opzichte van de vorige richtlijn! Op meerdere fronten. (Kreulen)

Hartelijk dank!

NVPC Nog adviseren om peri operatieve bevindingen te noteren in dossier, tav mate van compressie n medianus; klinisch aanwijzingen voor langdurige compressie, Kleur? Aspect? Anatomische variatie tegengekomen? Advies noteren of complete release daadwerkelijk uitgevoerd en gecontroleerd is; dit ten aanzien van patiënten die van een andere kliniek/arts worden verwezen met persisterende klachten.

Het valt buiten het bestek van de richtlijn om te beschrijven wat er minimaal in een operatief verslag dient te staan. Dit is aan de beroepsvereniging zelf.

103

NVPC Volledige differentiaal diagnose includeren in protocol? Het opstellen van protocollen valt buiten het bestek van de landelijke richtlijn. Deze keuze is uiteraard aan de makers van het lokale protocol.

NVPC Adviezen over recidief/ persisterende CTS ; biomaterialen geen bewijs, dus voorlopig afraden?

Het gebruik van biomaterialen werd niet benoemd als knelpunt bij het maken van de opzet van de richtlijn, en viel daarom buiten het bestek van de richtlijn. Hier is in de literatuursearch van hoofdstuk 8 overigens niet over gevonden, en ook heeft de werkgroep geen weet van betrouwbare literatuur hierover.

NVPC Nog waardevol om extra te benadrukken in aanbevelingen dat zenuwgeleidingsonderzoek mogelijk “achter de feiten aan kan lopen” en dat echografie sneller de diagnose kan bevestigen?

Er is de werkgroep geen onderzoek bekend waarin dit verschil tussen zenuwechografie en zenuwgeleidingsonderzoek naar voren komt.

NVPC Echografie door chirurgen/huisartsen zelf komt meer en meer op; waardevol om te benoemen dat een getrainde radioloog de diagnose maakt, want hoge resolutie apparatuur nodig?

De werkgroep doet geen uitspraken over wie een bepaald type aanvullend onderzoek mag uitvoeren. Mits deze persoon bevoegd en bekwaam is, mag hij/zij zenuwechografie uitvoeren.

NVPC Patiënten met recidief CTS : advies work up zoals bij primaire CTS, of toch altijd eerst AO?

Er hoeft niet altijd aanvullend onderzoek te worden uitgevoerd, soms is ook zonder het onderzoek de oorzaak evident. Dit wordt ook beschreven in de overwegingen van hoofdstuk 8.

NVPC Is er ruimte voor stukje over pathofysiologie van zenuw compressie in algemene inleiding bijv pagina 12 ? klinisch beloop als onbehandeld? Paresthesien/motorische uitval. Fysiologie van herstel na decompressie.

Dit valt helaas buiten het bestek van de huidige richtlijnopzet; zie Leeswijzer voor toelichting.

NVPC Is er in inleiding sectie ruimte voor beschrijving complicaties en incidentie daarvan?

Dit valt helaas buiten het bestek van de huidige richtlijnopzet; zie Leeswijzer voor toelichting.

NVPC Wbt dossiervoering: Adviseert deze richtlijn in het dossier te noteren of er sprake is “klassiek” “waarsch” of “onwaarsch” CTS?

Het valt buiten het bestek van de richtlijn om te beschrijven wat er minimaal in het patiëntendossier dient te staan.

NVPC De algemene reactie op de nieuwe richtlijn CTC is positief. Er is veel werk verzet met een duidelijke verbetering van de richtlijn.

Dank voor uw feedback. Deze punten zijn reeds uitgebreid in het commentaarformulier

104

Bijgevoegd vindt u een opsomming van alle reacties. Deze zijn voor een gedeelte taal- of typefout gerelateerd. Verder is op enkele punten onduidelijkheid/inconsequent gebruik over de gebruikte termen. Andere commentaren hebben betrekking op de inhoud. Omdat goed is ‘samengewerkt’ en de personen die gereageerd hebben allen bij aanvullend commentaar nog opmerkingen hebben geplaatst, is niet een werkelijke samenvatting gemaakt, maar verwijzen we graag naar de bijlage. Een korte opsomming op de punten waar commentaar op is gegeven:

- op de gouden standaard van CTS is commentaar ten aanzien van wie bevoegd/bekwaam is om de diagnose op klinische gronden te stellen

- er zijn twee BCTQ naar het Nederlands vertaald. Voorstel is om hier 1 van te kiezen. Vanwege methodologie voor vertalen van vragenlijsten gaat de voorkeur uit naar de vertaling van Smit.

- Inconsequenties ten aanzien van in de tekst genoemde uitkomsten, de aanbevelingen en de samenvatting. Aangezien de praktijk leert dat de meesten onder ons alleen de samenvatting zullen lezen is het verzoek om oa. De zinsopbouw ten aanzien van echo en EMG te verduidelijken.

- Onduidelijkheid over normen rondom conclusies die uit een echo getrokken kunnen worden.

- Tijdstip van postoperatieve controle naar 3 maanden in plaats van 6 weken

Heel veel succes met de revisie van het document. Met vriendelijke groet, Christianne van Nieuwenhoven

hierboven besproken, evenals de acties die de werkgroep zal ondernemen voor het verbeteren van de richtlijn. - De werkgroep doet geen uitspraken over wie een bepaald diagnose mag stellen. Mits deze persoon bevoegd en bekwaam is, mag hij/zij de diagnose CTS stellen. -De werkgroep geeft geen voorkeur voor één bepaald BCTQ vragenlijst, de behandelaar mag deze keuze zelf maken. -Een aantal aanbevelingen zijn aangepast en verduidelijkt in de smanevatting, onder andere de aanbevelingen van hoofdstuk 4. -Het is de werkgroep niet helemaal duidelijk wat er met de “normen rondom conclusies die uit een echo getrokken kunnen worden” wordt bedoeld. Als het gaat over referentiewaarden voor de zenuwgrootte in de populatie, dan is hier enige literatuur over die degene die de echografie verricht kan raadplegen om tot de juiste interpretatie te komen. Daarnaast zal een dergelijke conclusie bij het onderzoek afhankelijk zijn van de specifieke klinische context. - De betreffende aanbeveling in hoofdstuk 6 is aangepast naar: “Evalueer het postoperatieve beloop en effect op de CTS-klachten binnen 6 weken.

105

Leg de klinische situatie vast voor de operatie, en meet deze nogmaals op dezelfde wijze 6 maanden na operatieve behandeling om het eindresultaat vast te leggen.”

RSI Vereniging

Het resultaat van de CTS-operatie wordt niet lang geëvalueerd. Ik had voor de operatie vooral tintelingen, doofheid en pijn, na de operatie hevige pijn (anders dan voor de operatie). Vier jaar na de operatie kwamen de tintelingen en doofheid terug en dat heb ik van meer mensen gehoord. Langer volgen?

De werkgroep beveelt aan in hoofdstuk 6 om 6 maanden na de behandeling de patiënt te vervolgen. Een patiënt wordt geïnformeerd om, indien de klachten na 6 maanden terugkomen, contact op te nemen met de huisarts. Vier jaar is een lange periode waarin veel kan gebeuren. Het gaat erom dat er initieel verbetering is geweest tav tintelingen en doofheid. Dat deze na jaren weer terug zijn gekomen gebeurt bij een klein percentage van de patiënten. Dit rechtvaardigt langdurige controle niet.

IGZ Dank voor het toezenden van deze conceptrichtlijn. Gezien ons risicoprofiel hebben wij besloten deze richtlijn niet in behandeling te nemen en dus niet te toetsen op handhaafbaarheid. Wel vinden wij de implementatietabel interessant en deze zullen wij dan ook goed bekijken. Mochten wij hier nog reactie op willen geven volgt deze voor komende maandag.


ZiNL Mijn collega heeft de conceptrichtlijn CTS bestudeerd en commentaar gegeven, vooral gezien van uit de 'kwaliteit' van de richtlijn. Het Zorginstituut ziet Nederland graag dat de richtlijn wordt aangeboden voor opname in het register van kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten. Op het moment van aanbieding toetsen wij, om de kwaliteit in het Register te borgen, de kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten aan het Toetsingskader. Voor die kwaliteit is het belangrijk dat de ontwikkelde richtlijn voldoet aan het toetsingskader: * Wordt de richtlijn tripartiet ontwikkeld? Zijn ZN, de Patiëntenfederatie NL, de NFU en de NVZ betrokken? * Is er aandacht voor doelmatigheid, een scherpe indicatiestelling, informatie voor de patiënt, aandacht voor zelfmanagement, de koppeling aan

1) De richtlijn wordt ontwikkeld door wetenschappelijke verenigingen en patiëntverenigingen (meelezersfunctie in werkgroep). Zorgverzekeringen, NFU en NVZ zijn wel uitgenodigd geweest voor de Invitational Conference en in de commentaarfase gevraagd om feedback. 2) Er is aandacht voor doelmatigheid, een scherpe indicatiestelling, informatie voor de patiënt, aandacht voor zelfmanagement, de koppeling aan meetinstrumenten, de koppeling aan een informatiestandaard, aandacht voor de organisatie van zorg.

106

meetinstrumenten, de koppeling aan een informatiestandaard, aandacht voor de organisatie van zorg? * Zijn er meetinstrumenten met betrekking tot dit onderwerp ontwikkeld en of worden deze aan de nieuwe richtlijn gekoppeld of worden er nieuwe meetinstrumenten ontwikkeld en oude meetinstrumenten verwijderd? Meer informatie over het Toetsingskader en het Register vindt u op www.zorginzicht.nl op de website van Zorginstituut Nederland (http://www.zorginstituutnederland.nl/kwaliteit/toetsingskader+en+register/aanbieden+voor+register).

3) Er zijn meetinstrumenten (ontwikkeld) bij deze richtlijn, bedoeld voor intern gebruik door wetenschappelijke verenigingen en ziekenhuis(afdelingen). De indicatoren behorende bij de oude CTS richtlijn (CBO 2005) komen te vervallen.

ZiNL Zorginstituut Nederland heeft als ambitie dat op termijn voor alle onderwerpen van de top30 kwaliteitsstandaarden met bijbehorende meetinstrumenten in het Register zijn opgenomen die vanuit patiëntenperspectief beschrijven wat goede zorg is en hoe je dat kan meten. De eisen waar kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten aan moeten voldoen zijn beschreven in het Toetsingskader.


ZiNL Mooi dat er in deze richtlijn zoveel aandacht voor shared desionmaking is, dat het een multidisciplinaire richtlijn is en dat patiënten uitgebreid geraadpleegd zijn. De koppeling met de meetinstrumenten (op de Transparantiekalender) vind ik echter niet terug in de richtlijn.

Ja, er is aandacht voor shared decisionmaking. Patiëntverenigingen (Patiëntfederatie Nederland en RSI-vereniging) zijn betrokken bij de ontwikkeling van de richtlijn.

ZiNL Er ontbreekt wel aandacht voor zelfmanagement in de richtlijn. De werkgroep is het niet eens met deze stelling. In hoofdstuk 7a wordt duidelijk beschreven hoe de patiënt bij een conservatieve behandeling of expectatief beleid zijn klachten kan managen. Tevens wordt in hoofdstuk 5 de informatievoorziening naar de patiënten uitgebreid besproken, welke de patiënt helpt om zijn/haar ziekte te managen.

ZiNL Er is niet opgenomen welke relevante zorginformatie gestructureerd en eenduidig moet worden vastgelegd, opgevraagd, gedeeld, uitgewisseld en overgedragen, of een koppeling met een bestaande informatiestandaard.

De werkgroep is het niet eens met deze stelling. In de overwegingen van de hoofdstukken 5, 6, 7, 8 en bij de definities van de indicatoren wordt CTS-specifieke informatie gegeven over het vastleggen van relevante zorginformatie. Voor het opvragen, delen, uitwisselen en overdragen van informatie gelden de standaard ‘good

http://www.zorginzicht.nl/

http://www.zorginstituutnederland.nl/kwaliteit/toetsingskader+en+register/aanbieden+voor+register

http://www.zorginstituutnederland.nl/kwaliteit/toetsingskader+en+register/aanbieden+voor+register

107

clinical practice’ afspraken en valt dit buiten het bestek van een aandoeningsspecifieke richtlijn.

NHG Conclusie: een nog wat onevenwichtige versie, waarbij de tamelijk prominente voorkeur voor chirurgie ten opzichte van de (conservatieve) mogelijkheden (in eerste of tweede lijn) niet afdoende door de evidence wordt ondersteund.


NHG Zie eerdere opmerking. De GRADE methodiek wordt beperkt toegepast en er worden geen GRADE evidence profielen opgesteld waardoor het een hele kunst is om als lezer te weten te komen wat de zekerheid is van bepaalde effecten en hoe groot deze effecten zijn. Daardoor lastig om de klinische relevantie van effectschattingen te duiden.

Er bestaat nog geen GRADE (like) methodiek voor diagnostische en indiectiestellings- vragen. Voor deze vragen is de EBRO methodiek toegepast. GRADE is toegepast bij de interventie-vragen. Bij een lage niveau van bewijskrachten worden de effectschattingen niet vermeld in de conclusies, omdat deze schattingen dan onvoldoende precisie hebben. Wel worden de effectschattingen in de beschrijving van deliteratuur (bij resultaten) en in de evidence tabellen vermeld.

NHG De presentatie van de richtlijn is sterk te verbeteren door na te denken over hoe je richtlijnen zou willen presenteren aan de lezer/eind-gebruiker. Nu is het een document waar heel veel informatie in staat maar waar nagenoeg geen aandacht is voor een prettige presentatie voor de eind gebruiker (daarmee is de eerste implemenatatiebarrière al opgeworpen). Wat betreft de digitale presentatie online geldt min of meer hetzelfde.

Deze richtlijn zal worden opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) In deze database zal de richtlijn in een hoofdstuk worden opgesplits en wetenschappelijke onderbouwing zal op een separaat tabblad komen te staan, wat de leesbaarheid van de richtlijn zal verbeteren.

http://www.richtlijnendatabase.nl/

108

Vereniging Pagina- en regelnummer

Commentaar Reactie werkgroepleden

Tweede commentaarronde

NVVG Op 16 december 2016 ontvingen wij uw verzoek betreft de conceptrichtlijn Carpaletunnelsyndroom. Namens de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG) meld ik u dat de factor arbeid onvoldoende aanwezig is in deze richtlijn en er geen rol is weggelegd voor de verzekeringsarts. De NVVG heeft om deze redenen besloten geen commentaar te leveren op deze richtlijn. Wij zullen deze richtlijn ook niet autoriseren. Hopend u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Wij wensen u veel succes met het tot stand brengen van de richtlijn.

Ter kennisgeving aangenomen. De NVVG zal niet verzocht worden om de richtlijn te autoriseren.

NVvH p. 9&38 tav de zenuw echografie wordt vergelijking met een referentiewaarde geadviseerd (toename van oppervlakte n medianus tpv os pisiforme). Welke referentiewaarde (dwz: welk afkappunt) wordt hier bedoeld?

Deze referentiewaarde dient locaal bepaald te

worden of uit literatuur - deze uitleg is ook

reeds opgenomen in de overwegingen. Er werd

nog een aanvullende referentie toegevoegd

over referentiewaarden uit de literatuur

(Qrimli, 2016).

NVvH p. 9, 10, 49 In hoofdstuk 6 wordt de chirurgische therapie als meest effectief genoemd maar dit komt niet terug in de (beknopte) aanbeveling van H6. de aanbeveling van hoofdstuk 7 stelt wel dat als de patiënt niet opteert voor een chirurgische behandeling dat dan voor een conservatieve behandeling gekozen kan worden. Ik denk dat het goed zou zijn om ook in de beknopte aanbeveling (p9 en 10) van H6 duidelijker aan te geven dat chirurgische behandeling effectiever is dan conservatieve therapie en derhalve de behandeling van eerste keus”.

De suggestie is begrijpelijk en meerdere malen

besproken tijdens de werkgroepvergaderingen.

Dit is wel iets wat in de overwegingen van hfst

6 wordt beschreven. Ook al is chirurgie de

meest effectieve therapie voor het

verminderen van de klachten, het doel van de

richtlijn is primair om shared decision making

bij de behandelkeuze voor CTS te bevorderen.

Dit betekent dat per patiënt en per situatie

samen zal moeten worden afgewogen of

chirurgische of een andere behandeling de

voorkeur heeft als 1e stap.

109

NVN Aanvulling op punt 3: “Behandel een klassiek Carpaletunnelsyndroom

operatief alleen zonder aanvullend onderzoek ter bevestiging van de diagnose,

indien dit binnen een lokaal zorgpad Carpaletunnelsyndroom gebeurt”. Dit is

o.i. nog te vaag en vrijblijvend. Voor de kwaliteit zou het beter zijn om te

specificeren waar een dergelijk zorgpad aan moet voldoen: m.n. welke

disciplines moeten hierin zijn vertegenwoordigd? Welke waarborgen zijn

vastgelegd voor zowel de beoordeling als het vervolg van de patiënt?

We zijn het met u eens dat het in principe goed

zou zijn om de eisen aan een zorgpad vast te

leggen. Echter, het vastleggen van dergelijke

eisen en voorwaarden met meerdere

disciplines valt buiten de mogelijkheden van

deze richtlijn. Er is op dit moment geen

wetenschappelijk bewijs dat omschrijft welke

eisen relevant en effectief zijn voor een

zorgpad. Binnen het huidige visiedocument van

de KNMG over Zorgpaden wordt momenteel

ook geen afbakening van een zorgpad

weergegeven. Derhalve kan de

richtlijncommissie hier geen gefundeerd of

gemotiveerd voorstel voor doen. Wij zullen uw

suggestie definiëren als een kennislacune.

Hopelijk kan deze opgepakt worden bij de

volgende revisie van de richtlijn, of in een

breder kader binnen de wetenschappelijke

verenigingen.

NVN Onder de term “zorgpad” wordt een organisatorische structuur verstaan die in

ieder geval aan de volgende eisen voldoet: 1) er is een spreekuur specifiek

bedoeld voor mensen met CTS, 2) er is de mogelijkheid om direct ter plaatse

aanvullende diagnostiek te verrichten bij twijfelgevallen, 3) er is

multidisciplinair overleg mogelijk en 4) de lange-termijnresultaten van

operatieve behandeling worden systematisch geëvalueerd bij alle patiënten

en teruggekoppeld aan verwijzers.

We zijn het met u eens dat het in principe goed

zou zijn om de eisen aan een zorgpad vast te

leggen. Echter, het vastleggen van dergelijke

eisen en voorwaarden met meerdere

disciplines valt buiten de mogelijkheden van

deze richtlijn. Er is op dit moment geen

wetenschappelijk bewijs dat omschrijft welke

eisen relevant en effectief zijn voor een

zorgpad. Binnen het huidige visiedocument van

110

de KNMG over Zorgpaden wordt momenteel

ook geen afbakening van een zorgpad

weergegeven. Derhalve kan de

richtlijncommissie hier geen gefundeerd of

gemotiveerd voorstel voor doen. Wij zullen uw

suggestie definiëren als een kennislacune.

Hopelijk kan deze opgepakt worden bij de

volgende revisie van de richtlijn, of in een

breder kader binnen de wetenschappelijke

verenigingen.

Overzicht binnengekomen commentaren richtlijn ... · tabellen en zoekstrategieën in een aparte...

Documents

Transcript of Overzicht binnengekomen commentaren richtlijn ... · tabellen en zoekstrategieën in een aparte...