HOVON - Hematologie scholingsdag

Organisatie en financiering van hematologische zorg

Nicole Blijlevens, afdeling Hematologie

Deze tijd is echt voorbij……………..

• het speelveld

Hematologische Zorg

Farma-industrie

ziekenhuis

Zorg Verzeke

raars

Overheid

Onderzoek, trials

geneesmiddelen

Toelating, Beleidsregels, Wetgeving

Patiënten (verenigingen)

Productie afspraken concentratie

de Nederlandse polder

• organisatie en financiering van zorg • organisatie en financiering van hematologische zorg - knelpunten - strategie voor de toekomst

agenda

Zorgverzekeringswet (Zvw)

Deze wet is per 1 januari 2006 van kracht

en onderdeel van het nieuwe zorgstelsel.

Het doel is de marktwerking

in de zorg te bevorderen.

consumenten, zorgaanbieders ,

zorgverzekeraars krijgen meer ruimte

om eigen keuzes te maken

en meer (eigen) verantwoordelijkheid.

De uitvoering Zvw

gebeurt door zorgverzekeraars

De verzekering op basis van de Zvw komt tot stand door het sluiten van een verzekeringsovereenkomst tussen u en een verzekeraar. Het is dus geen sociale verzekering meer, maar een privaatrechtelijke schadeverzekering. De overheid heeft hier bewust voor gekozen met als doel meer concurrentie tussen de onderlinge zorgverzekeraars. Deze concurrentie moet ertoe leiden dat de zorg zo efficiënt en klantvriendelijk mogelijk plaatsvindt. Naast concurrentie tussen zorginkopers (verzekeraars) voorziet de wet ook in concurrentie tussen zorgaanbieders (oa ziekenhuizen), waarbij de verzekeraars als “motor” fungeren en geacht worden te selecteren op basis van kosten en kwaliteit.

Uitgangspunten Zvw

Beleidsprioriteiten Minister

• het verbeteren van de kwaliteit van zorg,

• het betaalbaar houden van de zorg mede door het

incasseren van mogelijke doelmatigheidswinsten, en

• het stimuleren van innovaties

Sturing middels

“instrumenten”

• Oprichten van het Kwaliteitsinstituut

• Convenant Gepast Gebruik:

Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF)

de Koninklijke NederlandscheMaatschappij tot bevordering

der Geneeskunst (KNMG),

Zorgverzekeraars Nederland (ZN),

DBC-Onderhoud,

de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza),

de Regieraad Kwaliteit van Zorg,

ZonMw en

het College voor zorgverzekeringen

• Actieprogramma zorgvernieuwing

• Aanspraak aansluiten bij richtlijnen (opgesteld door de beroepsgroep)

• Belang bij beroepsgroep voor doelmatige inzet therapieën

Slide aangepast door Blijlevens

2015 het jaar van de Transparantie

Pakket Het Zorginstituut adviseert de overheid over de inhoud en omvang van het wettelijk verzekerde zorgpakket.

Kwaliteit Het Zorginstituut ontsluit informatie over kwaliteit van zorg voor consumenten en voor partijen in de zorg.

Verzekering Het Zorginstituut ziet erop toe dat consumenten verzekerd zijn en blijven voor de Zvw en de Wlz.

Beroepen & opleidingen Het Zorginstituut adviseert de overheid over vernieuwingen en verbeteringen van beroepen en opleidingen in de zorg.

Medisch-specialistische zorg Er geldt een vergoeding van geneeskundige zorg die een medisch specialist verleent. ….. Afhankelijk van de soort zorgpolis kan een verzekerde zijn eigen medisch specialist kiezen. Ook kunnen beperkingen gelden. Voor de kosten van medisch-specialistische zorg geldt een verplicht eigen risico. Zorg volgens de stand van de wetenschap en praktijk Medisch-specialistische zorg komt alleen voor

vergoeding in aanmerking als de zorg bewezen effectief is.

DBC-systeem Zorgverleners gebruiken het DBC-systeem om de

verleende zorg te declareren bij een zorgverzekeraar. Het Zorginstituut geeft binnen het DBC-systeem aan of

de zorg die schuilgaat achter een zorgactiviteit wel of geen deel uit maakt van het basispakket.

Risicogericht Pakketbeheer 2014 De risico-inschatting heeft betrekking op risico’s die bij specifieke zorgvormen zijn gesignaleerd met betrekking tot kostenontwikkeling, de toegankelijkheid van zorg of ongepast gebruik.

Geneesmiddelenbeoordeling intramuraal

Programma Kosteneffectiviteit Kosteneffectiviteit is één van de vier pakketcriteria (effectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid) die het Zorginstituut hanteert bij de advisering over de inhoud van het verzekerde pakket. Richtlijnen voor onderzoek naar kosteneffectiviteit (2015) advies Kosteneffectiviteit in richtlijnen van zorgverleners en bij de zorginkoop

BEKOSTIGING

PAKKETBEHEER

Aanspraak!!

drug X

-Indicatie

-incidentie

- Markted access

- Orphan drug

designation

Automatisch aanspraak med spec geneesmiddelen

• bekostiging

Rijksbegroting: Bruto-BKZ-uitgaven 2015 naar Financieringsbron

Financieringsstromen Zvw

Samenstelling Zvw-uitgaven 2015

• (topreferente) patiëntenzorg

• onlosmakelijk verbonden is met wetenschappelijk medisch onderzoek, gericht op innovaties

• medisch onderwijs en opleidingen

• Academische component

• Werkplaatsfunctie

• Opleidingsfonds

• interdepartementaal Beleidsonderzoek (IBO) maart 2012

• prestatie - /integrale - /populatie bekostiging

• Regeerakkoord Rutte-Asscher 29 oktober 2012

• “Met verzekeraars sluiten we een convenant af gericht op concentratie van acute zorg, omdat dit leidt tot hogere kwaliteit van zorg. Ook de top-referente zorg die op dit moment door academische ziekenhuizen wordt verleend, wordt geconcentreerd.”

• “..specialistenhonorarium integraal onderdeel is van het ziekenhuisbudget..

Systematiek van DOT

• Budgettair Kader Zorg • Budget per ziekenhuis • Budget per specialisme

• Relatie budget-zorgproduct • Relatie zorgproduct-zorgactiviteit

Voorbeeld BKZ 2012

Honorarium budget per specialisme in 2012

Verdeling BKZ o.b.v. aantal FTE in het specialisme

Aantal internisten: (10,3 % van totaal)

699

Totaal budget interne (10,3 %)

€ 168.590.471

Normtijden van de zorgproducten Zorgproduct (DBC) opgebouwd uit een aantal zorgactiviteiten (poli-bezoek, opnamedag, punctie ....) Normtijden per zorgactiviteit vastgesteld

code omschrijving nt algemeen nt onco/hema

0 Dummy activiteit per traject tbv het normeren van een vaste werklast per traject 20 0

39848 24-uurs bloeddrukmeting. 5

190009 Klinisch intercollegiaal consult. 30

190011 Eerste polikliniekbezoek 30 75*

190012 Polikliniekbezoek, niet zijnde een eerste polikliniekbezoek, dat leidt tot opening van een nieuwe DBC.30 45

190013 Herhaal-polikliniekbezoek(en) bij een lopende DBC 10 15

190014 Doelgerichte telefonische consultatie van een poortspecialist door een patiënt bij een al geopende DBC ter vervanging van een fysiek consult.5

190017 Medebehandeling (voor IC medebehandeling zie 039672). 30

190021 Klinische opname 45

190035 Dagverpleging I 5

190055 Dagverpleging II 5

190204 Verpleegdag 10

* bestaande uit 45 minuten EPB voor medische oncologie + 30 minuten voor specifieke oncologische activiteiten

(zoals familiegesprek, regelen van een second opinion, intercollegiaal overleg, extra overleg huisarts en medebehandelaars, MDO’s etc.)

Normtijden van de zorgproducten Op basis van landelijke profielen (zorgactiviteiten per zorgproduct) worden uiteindelijke normtijden vastgesteld door BeroepsBelangenCommissie Dit gebeurd: In nauwe samenwerking met deelspecialistische verenigingen (lees NVvH met de NIV) Met evenwichtige verdeling capaciteit per deelspecialisme Academische producten zitten niet in NT-tool, maar kunnen later apart worden genormeerd.

Verdeelsleutels Budget van specialisme wordt verdeeld d.m.v.

“verdeelsleutels”

De verdeelsleutels bepalen het tarief voor het

zorgproduct

“Oude” DBC: DBC-tarief = normtijd x uurtarief

DOT: DBC-tarief = tarief van zorgproduct =

gewogen deel van totaal budget

“Uurtarief” is afgeschaft

DOT: de weg naar integrale bekostiging

• Ontwikkelen en onderhouden van prestatiebeschrijvingen zodanig dat

aanbieders/zorgverleners, verzekeraars en overheid hun rol kunnen spelen ten aanzien van een goede, veilige en betaalbare zorg

Uitgangspunten

• Geleverde zorg bepaalt de ‘prestatie (product)’

• Medisch herkenbaar

• Kostenhomogeen

• Werklasthomogeen

• Integrale tarieven - 2015

• Geen onderscheid meer tussen

ziekenhuisdeel en honorarium

• In context budgetplafonds per instellingen en

macrobudget-beheersing

instelling

grouper

verzekeraar

DIS

prijs

Van registratie tot declaratie

registratie

tarieven

Regeling prestaties en tarieven medisch specialistische zorg Geldend op 14-08-2015 Artikel 1. Grondslag Gelet op artikel 36, 37 en 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de volgende regeling vast. Artikel 2. Reikwijdte Deze regeling is van toepassing op medisch specialistische zorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) die wordt geleverd door instellingen voor medisch specialistische zorg …... Deze regeling is eveneens van toepassing op zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals medisch specialisten die bieden.

De wegwijzer naar informatie en diensten van alle overheden

Regeling prestaties en tarieven medisch

specialistische zorg

Aanspraak!!

Add-on bij DOT sinds 2015;

- geen minimum limiet (was eerst 10 ke)

- geen flat-pricing perikelen

- geen declaratiebeperking weesgeneesmiddelen

- inclusief off-label indicaties

- Reglement adviescommissie add-on Geneesmiddelen

De instelling voor medisch specialistische zorg brengt deze in rekening bij de verzekeraar of de patiënt.

BEKOSTIGING

DBC/DOT

Aanpassing add-on procedure

• zorginkoop op basis van kosten en kwaliteit

Aanspraak!!

Add-on BEKOSTIGING

DBC/DOT

Financiering

Gereguleerd

segment (SCT)

Overheidsbeleid medisch specialistische zorg In het nieuwe ‘Onderhandelaarresultaat medisch specialistische zorg 2014 t/m 2017’ (verder te noemen Bestuurlijke Hoofdlijnen Akkoord (BHA)) voor de medisch specialistische zorg is door betrokken partijen overeengekomen dat de landelijke volumegroei voor de ziekenhuiszorg in de jaren 2015 - 2017 maximaal 1% per jaar mag toenemen. De beperking van de volumegroei dient onder meer te worden gerealiseerd door: •het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie; •het beperken van de toegang tot de zorgaanspraken op basis van medische noodzaak en kwaliteit van leven; •(de)concentratie van zorg; •substitutie naar de eerste lijn.

Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord

April 2014 ……door zorg op basis van kwaliteitscriteria in te kopen…

Transparantiekalender geeft overzicht van afspraken over transparantie in de zorg 18-12-2014 Waar wordt goede zorg geleverd en waar vind ik die informatie? Welke kwaliteitsgegevens moet een zorgaanbieder waar en wanneer aanleveren en waarom? De Transparantiekalender, waarop deze afspraken worden weergegeven, is vanaf heden terug te vinden op een van de websites van Zorginstituut Nederland: Zorginzicht.nl

2015 het jaar van de Transparantie

2015: het jaar van de transparantie

Commissie Richtlijnen van de Raad van Kwaliteit Bibliotheek A-Z Index Richtlijnen Indicatoren Leidraden Normen Kwaliteitsregistraties Informatie kwaliteitsinstrumenten Lopende projecten Richtlijnendatabase

Kennisinstituut van Medisch Specialisten #richtlijnen #kwaliteitsvisitatie #kwaliteitsbeleid #kwaliteitsmeting

• de hematologische zorg

Uitwerking Zorgverzekeringswet

Definitie richtlijn: een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgverleners en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgverleners en -gebruikers.

RICHTLIJNEN hematologie Niet-oncologische hematologie (NVvH) Oncologische hematologie (NVvH) Oncologische hematologie (HOVON, IKNL) Voor richtlijnen geldt dat er aantoonbaar "medische consensus" dient te bestaan binnen de beroepsgroep. Die consensus wordt ingevuld door de directe instemming van de beroepsgroep. Voor NVvH-richtlijnen of richtlijnen waarbij de NVvH is betrokken, wordt de instemming van de NVvH-leden verkregen via: goedkeuring van de algemene ledenvergadering van de NVvH, of autorisatie door het NVvH bestuur Voorafgaand worden alle NVvH leden in de gelegenheid gesteld commentaar te leveren op conceptrichtlijnen.

BEKOSTIGING

PAKKETBEHEER

Aanspraak

drug X

-Indicatie

-incidentie

orphan

drug

designation

Risicogericht pakketbeheer voorwaardelijke toelating

registratieverplichting

Richtlijn =

stand der wetenschap

en praktijk

echelonering

Dure geneesmiddelen

• dure - en weesgeneesmiddelen

het systeem van de gesloten jaarbudgetten een

belangrijke oorzaak is voor de belemmeringen die de hemato-oncologen ervaren bij het behandelen met dure

geneesmiddelen

waarbij de overgehevelde geneesmiddelen dit probleem heeft doen toenemen.

Het probleem: de zkh jaarbudgetten

Criteria Prijs

Arrangementen

Bureau

B

E

K

O

S

T

I

G

I

N

G

P

A

K

K

E

T

B

E

H

E

E

R

drug X

-Indicatie

-incidentie

December 2013

Initiële beoordeling

Therapeutische meerwaarde

Kostenbeslag < 2.5 milj€/jaar

t=0 t=1 jaar

richtlijnontwikkeling

werkgroepen

compassionate

use programma

TOEKOMST

voorwaardelijke toelating

registratieverplichting

Add-on ?

Echelon ?

Prijs

Arrangementen

Bureau

• de hematologische zorg pomalidomide casus

Pomalidomide project

Zorgverzekeraars hebben verplichting om “kwalitatief hoogwaardige”zorg in te

kopen Wij leveren dat!

Kwaliteitskeurmerk: 1. Richtlijnen 2. Echelonering 3. Consultatiesysteem 4. Monitoring van sites

Pomalidomide project 1. De Stichting HOVON, de Nederlandse Vereniging van Hematologie (NVvH), zes

zorgverzekeraars en fabrikant Celgene BV hebben succesvol een “Ronde Tafel” project afgerond

2. Het resultaat van de Ronde Tafel is een serie (bilaterale) overeenkomsten die als gevolg hebben dat het weesgeneesmiddel pomalidomide (Imnovid®) zinnig en zuinig zal worden ingezet.

3. HOVON , NVVH en IKNL zullen onder meer gegevens verzamelen en toezien op gepast gebruik volgens de nieuwe richtlijn (2015) in 29 gespecialiseerde ziekenhuizen (level A t/m C. Die gegevens periodiek gaan delen met de participerende zorgverzekeraars.

4. Celgene BV heeft in bilaterale onderhandelingen een arrangement getroffen met zes participerende zorgverzekeraars: Achmea, Menzis, ONVZ, Zorg en Zekerheid, a.s.r. en Eno . Het arrangement gaat uit van het principe van ´pay-for-benefit´.

5. De deelnemende zorgverzekeraars treffen aanvullende overeenkomsten met de gespecialiseerde ziekenhuizen voor een adequate bekostiging van pomalidomide.

Bespreken in regionaal MDO met level A ziekenhuis

Pomalidomide project-prospectieve registratie

Patient MM met indicatie pomalidomide in level A/B/C

Vastlegging MDO gegevens oa adherentie

richtlijn

Aanmelding in HOVON - TOP

HDC activeert IKNL DM

IKNL verzamelt start/stop gegevens

HDC aggregeert en analyseert IKNL

- start/stop gegevens en outcome

HDC rapportage RTO partners periodieke bespreking

Samenwerkingverband

• HOVON

• IKNL en IKZ met daarin Nederlandse Kanker

Registratie

• Institute for Medical Technology Assessment

Patiënt registraties: PHAROS

Waardevolle (spiegel-)informatie

• Gebruik in dagelijkse praktijk

• Inzicht in doeltreffende toepassing

• Inzicht in dynamiek klinisch handelen

• Inzicht in effecten en kosten in dagelijkse praktijk

doelmatige zorg

Verbeteringen mogelijk in kwaliteit van

zorg: juiste inzet van nieuwe

geneesmiddelen is essentieel.

Hier is structureel behoefte aan!

organisatie en financiering van de hematologische zorg in Nederland

• Stelling 1 – Op termijn zijn er nog maar 20-25 centra waar hematologische patiënten worden behandeld

in regionale netwerkopvang van level D t/m A

• Stelling 4 – De hematoloog van de toekomst behandelt uitsluitend hematologische patiënten

meerderheid denkt van niet

Ledenraadpleging te Utrecht 2013

A

B

C-SCT /

C-HIC

C-HIC

C-SCT

C (totaal)

D

Monitoring 76 NL HOVON trial sites

2008 2011

Regionalisatie (IKNL) Consultatieve diensten

Regionalisatie HOVON Trials

• vorming Comprehensive Care Centers (IKNL)

• vorming ziekte specifieke MDO’s • verdere differentiatie in medische oncologie

• noodzaak ontwikkeling echeloneringscriteria

voor zorg

• uitbreiding regionale netwerkvorming rondom UMC

Uitdagingen in de hematologische zorg