Op welke wijze kan de totstandkoming van prestatie- indicatoren … · 2.4 Prestaties meten 21 ......

Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid

Op welke wijze kan de totstandkoming van prestatie-indicatoren worden verbeterd?

Delft Toptech februari 2011 definitief

© DHV B.V. Niets uit dit bestek/drukwerk mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt d.m.v. drukwerk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van DHV B.V., noch mag het zonder een dergelijke toestemming worden gebruikt voor enig ander werk dan waarvoor het is vervaardigd. Het kwaliteitssysteem van DHV B.V. is gecertificeerd volgens ISO 9001. 1

dossier : A67331-001-001 registratienummer : MD-AF20110000 versie : definitief

Delft Toptech februari 2011 definitief

Prestatie indicatoren voor procesveiligheid

Op welke wijze kan de totstandkoming van prestatie-indicatoren worden verbeterd?

DHV B.V.

Delft Toptech/Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid 26 februari 2011, versie definitief MD-AF20110000 - 1 -

“Measure what is important; don’t make important what you can measure” Robert McNamara, minister van Defensie tijdens de Vietnamoorlog, adviserend aan zijn generaals toen hij ontdekte dat zij het aantal door bombardementen verwoeste gebouwen gebruikten als kritieke succes factor voor het winnen van de oorlog.

DHV B.V.


INHOUD BLAD

SAMENVATTING 4

1 INLEIDING 7 1.1 Aanleiding 7 1.2 Doelstelling 9 1.3 Toegepaste methodieken en reflectie 9 1.4 Structuur scriptie 11 1.5 Wat is vernieuwend aan deze scriptie 12

2 PROCESVEILIGHEID NADER UITGELEGD 14 2.1 Procesveiligheid versus arbeidsveiligheid 14 2.2 Procesveiligheid is een belangrijk en actueel onderwerp in de procesindustrie 15 2.3 KPI’s voor procesveiligheid kunnen een bijdrage leveren aan de verbetering van de

procesveiligheid. 18 2.4 Prestaties meten 21

3 LITERATUUROVERZICHT EN PROBLEMEN MET PRESTATIE-INDICATOREN 23 3.1 Het systeem procesveiligheid 23 3.2 Prestatie-indicatoren bij weten regelgeving 24 3.3 Invloed van belanghebbenden op het meten van de prestaties in de procesindustrie 28 3.4 Problemen bij de totstandkoming van prestatie-indicatoren binnen ondernemingen 33 3.5 Probleemanalyse samengevat 40

4 PROGRAMMA VAN EISEN 42 4.1 Programma van eisen 42

5 PRESTATIE-INDICATOREN VOOR PROCESVEILIGHEID 44 5.1 Conflicterende eisen voor de totstandkoming van prestatie-indicatoren 44 5.2 Ontwerpfilosofie 45 5.3 PIT- en PIP-methode verder uitgewerkt 49

6 PIT-INSTRUMENT 50 6.1 Methodiek van het meten 51 6.2 Onderwerpen waarvoor prestatie-indicatoren worden opgesteld 53 6.3 Elementen voor het PIT-instrument. 55 6.4 Kenmerken elementen per niveau groeimodel 57 6.5 Resultaat: PIT-diagram en beoordelingsformulier 58 6.6 Succesvol gebruiken van het PIT-instrument 59 6.7 Gebruik van het PIT-instrument door andere belanghebbenden 62

7 PIP-INSTRUMENT 64 7.1 Methodiek 64 7.2 Het resultaat: de PIP-methodiek 68 7.3 Succesvol gebruik van het PIP-instrument 69 7.4 Gebruik van het PIP-instrument door andere belanghebbenden 71

8 TOETSING VAN DE INSTRUMENTEN AAN HET PVE EN RESULTATEN EERSTE GEBRUIK 73 8.1 Toetsing PIT- en PIP-instrumenten aan het programma van eisen 73 8.2 Eerste ervaringen met gebruik van de instrumenten 74

9 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 80 9.1 Conclusies 80

DHV B.V.


9.2 Aanbevelingen 86

10 GEBRUIKTE AFKORTINGEN 88

11 LITERATUUR 89

COLOFON 92 BIJLAGEN 1 TOETSING VERSCHILLENDE SYSTEMEN AAN PIT-EISEN 2 ANALYSE VERSCHILLENDE METHODIEKEN TEN OPZICHTE VAN PIT-EISEN 3 PIT-BEOORDELINGSFORMULIER 4 HANDLEIDING PIP-INSTRUMENT 5 SWISS CHEESE MODEL BP TEXAS INCIDENT 6 TOETSING PIT- EN PIP- INSTRUMENTEN AAN PVE 7 TOETSING RESULTATEN PIT AAN AUDIT 8 REFLECTIE LEERPROCES

DHV B.V.


SAMENVATTING

In de procesindustrie is vaak sprake van hoge risico’s omdat gewerkt wordt met grote opslag van gevaarlijke stoffen, met hoge temperaturen of met hoge drukken. Het beheersen van deze risico’s wordt procesveiligheid genoemd. De frequentie van procesongevallen is laag maar de gevolgen (veiligheid, milieu, financieel en reputatie) zijn vaak erg groot. De ramp met de Deepwater Horizon in de Golf van Mexico is hier een voorbeeld van. Ondernemingen willen inzicht hebben in de mate van beheersing van procesveiligheid, zodat zij de kans op dergelijke ongevallen kunnen minimaliseren. Prestatie-indicatoren zijn variabelen waarmee de (veiligheids)prestaties van een onderneming kunnen worden gemeten. Prestatie-indicatoren en procesveiligheid gaan per definitie erg moeilijk samen. Procesveiligheid is erg divers en complex. Bovendien zijn de meeste procesongevallen vaak het gevolg van een samenloop van een groot aantal kleine afwijkingen (zwakke signalen) die op een onverwachte wijze en op een onverwacht moment samen leiden tot een groot procesongeval. Deze diversiteit, complexiteit en het belang van details staan haaks op de kenmerken van prestatie-indicatoren. Prestatie-indicatoren zijn een vereenvoudiging van de werkelijkheid. Het gebruik van prestatie-indicatoren voor procesveiligheid kan er toe leiden dat het verkeerde wordt gemeten of dat zwakke signalen worden gemist. Het gevolg kan zijn dat prestatie-indicatoren een onjuist beeld geven van de mate van beheersing van de procesveiligheid. Verder is er een aantal problemen met de kwaliteit en het gebruik van de indicatoren. Vaak is de relatie tussen indicator en risico niet duidelijk, worden er te veel indicatoren bijgehouden en gaan bedrijven de indicator managen in plaats van het risico dat gemeten wordt. De bedrijven zijn in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor de veiligheid van hun processen. Maar ook andere partijen spelen een rol hierin zoals inspectiediensten, vergunningverleners, verzekeraars, brancheverenigingen, de politiek, belangenorganisaties en omwonenden of nevenstaande bedrijven. Voor deze partijen is het moeilijk om inzicht te hebben in de procesveiligheid van de bedrijven. Naast het feit, dat ook zij te maken hebben met de complexe procesveiligheid, spelen hierbij ook tijddruk en onduidelijke regelgeving een belangrijke rol. Bovenstaande problemen hebben tot onderstaande vraagstelling geleid voor deze scriptie:

Op welke wijze kan in de procesindustrie de totstandkoming van prestatie-indicatoren voor

procesveiligheid worden verbeterd?

Kort samengevat is het antwoord op deze vraag:

- meet de juiste onderwerpen met de juiste diepgang op het juiste niveau van de organisatie; - gebruik de resultaten van de prestatie-indicatoren op een verantwoorde wijze; - beperk het gebruik van prestatie-indicatoren niet alleen tot de procesindustrie. Andere

belanghebbenden kunnen de prestatie-indicatoren gebruiken om problemen met de procesveiligheid te signaleren en verbeterprogramma’s te stimuleren of af te dwingen.

In deze scriptie is een methodiek ontwikkeld waarbij door middel van twee instrumenten prestatie-indicatoren worden ontwikkeld voor procesveiligheid. Opstellen van goede prestatie-indicatoren

Het is belangrijk dat bij het meten van procesveiligheid veel aspecten worden gemeten en toch voldoende detailniveau wordt verkregen. Om deze reden is een systeem ontwikkeld van twee soorten indicatoren:

- strategische prestatie-indicatoren die op een hoog abstractieniveau een aantal globale aspecten meet ten aanzien van procesveiligheid. Dit systeem wordt in deze scriptie PIT (Prestatie-indicatoren Top dimensie) genoemd.

- prestatie-indicatoren voor een kritiek onderwerp ten aanzien van procesveiligheid. Dit systeem wordt in deze scriptie PIP (Prestatie-indicatoren Prioritair risico) genoemd. Door middel van de PIP-methode kan een onderwerp tot op een hoog detailniveau worden uitgewerkt.

DHV B.V.


Figuur 0-1-1 PIT-instrument. Grijze stippen zijn de prestatie-indicator voor elk element.

Succesvol gebruiken van prestatie-indicatoren

Drie belangrijke onderwerpen bij het succesvol toepassen van prestatie-indicatoren zijn: meer inzicht in de processen en risico’s, kwalitatieve beoordeling en stimuleren tot verbetering. Het gebruik van de PIT- en PIP-methodes leidt ertoe dat bedrijven zelf nadenken over de grootste risico’s en hoe sterk en robuust hun belangrijkste beheersmaatregelen zijn. Een meer kwalitatieve beoordeling zorgt op zijn beurt voor een inhoudelijke discussie over een onderwerp in plaats van het managen van de indicator. Hierbij is het wel van belang dat de indicator wordt vastgesteld door een onafhankelijke en deskundige auditor. Het stimuleren tot verbetering wordt bereikt doordat bedrijven steeds kunnen doorgroeien naar een volgend niveau. De directie kan het PIT-instrument hierdoor goed gebruiken voor de visie en planvorming voor de middellange termijn. Bovendien is het PIT-instrument goed geschikt voor benchmarking. Rol van andere belanghebbenden bij het gebruik van de prestatie-indicatoren

Andere partijen kunnen de PIT- en PIP-instrumenten ook toepassen om hun rol in het kader van procesveiligheid beter te vervullen. Ten eerste kunnen de inspectiediensten het PIT-instrument gebruiken om de handhavingsdruk vast te stellen en de PIP-indicatoren voor het gericht monitoren van de verbeteringen voor een bepaald onderwerp. Vergunningverleners kunnen de PIT-scores toepassen voor de toelating van bedrijven tot risicovolle processen. Verzekeraars kunnen het PIT-instrument gebruiken voor het vaststellen van hun premies aangezien de PIT-scores inzicht geven in de kans op een procesongeval. Brancheverenigingen krijgen door beide instrumenten meer inzicht in de problemen van hun leden en kunnen hierdoor hun dienstverlening verbeteren.

Eerste resultaten van het gebruik van de indicatoren

Het PIT- en PIP-instrument zijn nog niet samen getest, wel zijn de instrumenten afzonderlijk toegepast. De eerste resultaten van de beide instrumenten zijn bemoedigend. Het PIT-model is bij drie bedrijven toegepast. Het PIT-model lijkt volledig en de resultaten sluiten aan op de bevindingen van andere audits. Inspectiediensten vinden dat het model een goed beeld geeft van de veiligheid en geschikt is als prestatie-indicator op managementniveau. De PIP-methode is pas één keer toegepast. Tijdens deze eerste test bleek dat men met de methodiek bruikbare prestatie-indicatoren kan ontwikkelen voor prioritaire risico’s.

DHV B.V.


Verder testen van instrumenten is noodzakelijk

De eerste resultaten van de instrumenten en de reacties zijn positief. Toch is het belangrijk om beide aanpakken verder te testen in de industrie. Een belangrijk aspect dat hierbij beoordeeld dient te worden is de interactie tussen beide instrumenten; de koppeling van de KPI’s en de keuze van de prioritaire risico’s. Een tweede aanbeveling is om het PIT-instrument te testen bij een bedrijf waar een (potentieel) zwaar ongeval heeft plaatsgevonden. Als de PIT-resultaten van dit bedrijf significant slechter zijn dan de benchmark, kan dit een aanwijzing zijn dat de methodiek inzicht geeft in de mate van procesveiligheid. Tot slot dienen de instrumenten te worden besproken met andere belangrijke belanghebbenden buiten de industrie zoals inspectiediensten, vergunningverleners, verzekeraar en brancheverenigingen. Tijdens deze gesprekken kan worden geverifieerd of zij de instrumenten kunnen gebruiken in hun taak met betrekking tot het verbeteren van de procesveiligheid.

DHV B.V.


1 INLEIDING

1.1 Aanleiding

In de procesindustrie is vaak sprake van omvangrijke risicofactoren vanwege de opslag van grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen, het werken met hoge drukken of hoge temperaturen. Het beheersen van de risico’s van deze systemen wordt procesveiligheid genoemd. De laatste tijd is procesveiligheid een belangrijk onderwerp in de industriële veiligheid. Aanleiding hiervoor zijn verschillende zware ongevallen (bijv. Golf van Mexico, Buncefield, BP Texas) waarbij ongevalonderzoeken aantoonden dat bedrijven te weinig aandacht besteedden aan de procesveiligheid. Mede door deze ongevallen staat procesveiligheid steeds meer in de belangstelling bij bedrijven en de overheid. Bedrijven willen procesveiligheid beter gaan managen. De meeste bedrijven maken bij het streven naar continue verbetering gebruik van de Plan-Do-Check-Act cirkel. Eerst worden doelstellingen geformuleerd (plan), vervolgens worden acties ondernomen om de doelstellingen te bereiken (do), hierna wordt gecontroleerd of de doelstellingen daadwerkelijk zijn bereikt (check) en tot slot kan op basis van deze metingen de doelstellingen worden aangepast. Prestatie-indicatoren zijn variabelen waarmee de prestaties van een onderneming kunnen worden gemeten. Van oorsprong worden ze gebruikt in de financiële sector maar in toenemende mate ook voor de veiligheid. Het aantal verzuimongevallen per jaar is een voorbeeld van een KPI1 voor de persoonlijke veiligheid.

Figuur 1-1 De Plan-Do-Check-Act cirkel, een KPI maakt onderdeel uit van het Check-“kwadrant” Probleem

Het is voor de procesveiligheid moeilijk om de prestaties te meten. Ongevallen komen weinig voor, maar als ze voorkomen zijn de gevolgen vaak zeer groot. De industrie is op zoek naar indicatoren die aangeven in hoeverre de procesrisico’s zijn beheerst. De aandacht voor het gebruik van prestatie-indicatoren neemt de afgelopen tijd sterk toe (zie paragraaf 2.2). De totstandkoming van de prestatie-indicatoren bepaalt de kwaliteit van het check-“kwadrant” en dus ook de mogelijkheden om procesveiligheid te managen. Momenteel is er een aantal problemen bij het tot stand komen van de prestatie-indicatoren. Veel zware ongevallen hebben als kenmerk dat ze worden veroorzaakt door een groot aantal kleine afwijkingen, die op een onverwacht moment en op een onverwachte manier samen leiden tot een klein incident. Omdat de processen vaak zo complex zijn, kan het incident vervolgens moeilijk worden beheerst en ontstaat er een groot procesongeval (definitie Normal Accidents; Perrow, 1986). Om deze reden is het

1 Kritieke prestatie Indicator

DHV B.V.


lastig en risicovol om een complex onderwerp samen te vatten in een paar prestatie-indicatoren, zoals veel bedrijven nu doen. Ten eerste is procesveiligheid te complex en divers om het te vereenvoudigen tot een paar getallen. Ten tweede is de kans erg groot dat het verkeerde wordt gemeten en dat zwakke signalen worden gemist die een voorbode hadden kunnen zijn van een procesongeval. Ten derde heeft het management vaak de neiging, dat wat niet gemeten wordt, niet belangrijk te vinden (McNamara filosofie, Baker; 2005, Buncefield; 2007). Dit betekent dat men deze zwakke signalen ook niet zal zien. Bovenstaande problemen zijn weergegeven in onderstaande figuur.

PI

PI

PI

PI

Figuur 1-2 Vereenvoudiging van prestatie-indicatoren (PI) in relatie tot procesongevallen. Zwakke signalen en interacties tussen zwakke signalen worden gemist (linker figuur) en na verloop van tijd ziet de organisatie de andere zwakke signalen niet meer (rechter figuur).

Ook is er een aantal problemen met de kwaliteit van de indicatoren en het gebruik van indicatoren. Vaak worden standaardindicatoren gebruikt die niet zijn toegesneden op de risico’s en het veiligheidsniveau van het bedrijf zelf. Bovendien is in veel gevallen de relatie tussen het gevaar en de indicator onduidelijk. Bij het gebruik van indicatoren ontstaat het gevaar dat men de waarde van de indicator belangrijker vindt dan de kwaliteit van de indicator. Dit kan er toe leiden dat men de indicator gaat managen in plaats van het fenomeen dat gemeten wordt. De praktijk (Baker; 2007, Hopkins 2007) wijst uit dat het belonen op basis van prestatie-indicatoren dit in de hand werkt. Ook voor handhavende en inspecterende instanties is procesveiligheid een zeer ingewikkeld onderwerp. Het is voor deze instanties erg lastig om bedrijven een management- en of organisatorische wijziging te laten maken (Reason, 1997). Ten eerste komt dit doordat de processen te complex zijn en ongevallen zeldzaam en ingewikkeld zijn. Ten tweede door de toenemende druk op de inspectiediensten (deregulering moet samen gaan met meer inspectie). De derde oorzaak is dat inspecteurs vaak technisch specialisten zijn, terwijl ongevallen vaak een combinatie zijn van technische en organisatorische oorzaken. Er zijn echter wel regels en richtlijnen vastgelegd voor het meten van de veiligheidsprestaties. Deze regelgeving is echter algemeen verwoord en de handhavende instanties weten hier moeilijk raad mee. (Tatenhoven, 2006).

Belang

Inzicht hebben in de veiligheidsprestaties is cruciaal voor de procesindustrie als zij de kwaliteit van procesveiligheid wil verbeteren. Prestatie-indicatoren kunnen hieraan bijdragen mits zij op een goede manier worden vastgesteld.

DHV B.V.


1.2 Doelstelling

Hoofdvraag

De hoofdvraag van deze scriptie luidt:

Op welke wijze kan in de procesindustrie de totstandkoming van prestatie-indicatoren voor

procesveiligheid worden verbeterd?

De hoofdvraag is opgedeeld in meerdere deelvragen die in de verschillende hoofdstukken worden behandeld. Deze deelvragen zijn:

- Op welke wijze kunnen prestatie-indicatoren het aantal procesongevallen verminderen? - Hoe zouden deze prestatie-indicatoren voor procesveiligheid er uit kunnen zien? - Welke factoren zijn van belang voor het succesvol gebruik van prestatie-indicatoren? - Welke rol kunnen de verschillende belanghebbenden spelen bij prestatie-indicatoren voor

procesveiligheid?

Randvoorwaarden en uitgangspunten

Dit onderzoek maakt gebruik van onderstaande uitgangspunten: 1. Procesveiligheid is een belangrijk en actueel onderwerp in de procesindustrie. 2. Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid kunnen een bijdrage vormen aan de verbetering van

de procesveiligheid. 3. De totstandkoming van prestatie-indicatoren is voor verbetering vatbaar.

De eerste twee uitgangspunten worden geverifieerd in hoofdstuk 2. Hoofdstuk 3 gaat in op de problemen bij de totstandkoming van prestatie-indicatoren. Deze scriptie heeft alleen betrekking op ondernemingen in de petrochemische industrie. Er zijn twee redenen voor deze keuze. De eerste reden is dat procesveiligheid in deze sectoren een belangrijk onderdeel vormt. De problematiek bij het opstellen en gebruik van prestatie-indicatoren komt goed tot uitdrukking in deze sectoren zoals zal blijken in de probleemanalyse. De tweede reden voor deze keuze is dat mijn eigen werkveld zich voornamelijk afspeelt in bovenstaande bedrijfstak.

1.3 Toegepaste methodieken en reflectie

Deze scriptie is tot stand gekomen door het toepassen van verschillende methodieken. Verder heeft de scriptie een ontwikkeling doorgemaakt die voor een belangrijk deel het gevolg is geweest van de MoSHE-opleiding.

Aanpak voor de totstandkoming van prestatie-indicatoren

In deze scriptie wordt een nieuwe aanpak (methodiek) voor de totstandkoming van prestatie-indicatoren ontwikkeld. Onderstaand schema laat zien welke stappen in deze scriptie worden doorlopen.

Pro

cesv

eilig

heid

nad

er b

elic

ht

Pro

blee

man

alys

eP

rogr

amm

a va

n ei

sen

Ont

wer

pfilo

sofie

pre

stat

ie-

indi

cato

ren

Uitw

erki

ng to

t met

hodi

eken

tots

tand

kom

ing

pres

tatie

-

indi

cato

ren

Toet

sing

van

met

hode

n aa

n

het p

rogr

amm

a va

n ei

sen

Eer

ste

toet

sing

van

met

hode

n in

de

prak

tijk

Val

idat

ie

Ope

ratie

(gro

otsc

halig

e

impl

emen

tatie

)O

nder

houd

Ont

man

telin

g

Gebruik van prestatie-

indicatoren in de

procesveiligheid

Valt buiten scope

deze scriptieH2 H3 H4 H5 H6 + H7 H8 H8 H9*

Gebruik van prestatie-

indicatoren in de

procesveiligheid

Valt buiten scope

deze scriptie

Figuur 1-3 Scope van de scriptie ten aanzien van aanpak totstandkoming prestatie-indicatoren. De validatie van de methodiek is opgenomen in de aanbevelingen (hoofdstuk 9) van deze scriptie.

DHV B.V.


Toegepaste methodieken

In deze scriptie zijn literatuurstudies, veldwerk en interviews toegepast om problemen te identificeren, theorieën te onderbouwen en methodieken te ontwikkelen. Hieronder is een overzicht weergegeven van de toegepaste methodieken

Literatuurstudies

In deze scriptie is veel informatie vergaard door middel van literatuurstudies. De scope van deze literatuurstudie is vastgesteld door de verschillende doelstellingen te beschouwen:

- Ongevalonderzoeken: vaststellen van de rol die prestatie-indicatoren spelen bij (het voorkomen van) procesongevallen.

- Theorieën over het ontstaan van procesongevallen: welke interactie en invloed hebben prestatie-indicatoren op het ontstaan van procesongevallen.

- Veiligheidsmanagementsystemen (VMS): op welke wijze vindt er interactie plaats tussen de verschillende elementen uit het managementsysteem en de prestatie-indicatoren (ook een onderdeel hiervan).

- Wetgeving: welke internationale en nationale verplichtingen zijn er ten aanzien van de totstandkoming van prestatie-indicatoren.

- Methodieken voor de totstandkoming van prestatie-indicatoren: welke methoden worden momenteel toegepast en waarop zijn ze gebaseerd.

- Papers en publicaties over (problemen) met prestatie-indicatoren: visies op het gebruik van prestatie-indicatoren.

Veldwerk

Verschillende veldwerkopdrachten zijn in deze scriptie uitgevoerd: - Grote veldwerkopdracht:

o Opstellen van methode voor de totstandkoming van prestatie-indicatoren voor procesveiligheid.

- Kleine veldwerkopdrachten: o Onderzoek naar ontwikkelingen op het gebied van procesveiligheid en prestatie-

indicatoren op internationaal, nationaal en regionaal niveau. o Systems engineering: opbouw van het systeem van procesveiligheid en vaststellen van

belanghebbenden en hun relaties. o Vergelijking van resultaten PIT-model van de BP Amsterdam Terminal met resultaten uit

een andere audit. Interviews

Onderstaand overzicht geeft weer welke personen en partijen zijn geïnterviewd.

Geïnterviewde

instantie

Positie geïnterviewde

persoon

Open / gesloten

interview

Belangrijke onderwerpen

FM Global Senior Consultant Engineer Loss Prevention

Open - toepassingsgebied verzekeraars - werkwijze verzekeraars ten aanzien prestatie-

indicatoren - binding prestatie-indicatoren met

risicomanagement - gehanteerde KPI’s - toegevoegde waarde prestatie-indicatoren - knel- en verbeterpunten

Arbeidsinspectie Inspecteur / handhaver BRZO-bedrijven

Open - identificeren van managementoorzaken bij ongevalonderzoeken.

- trends (voorlopers en achterlopers) bij prestatie-indicatoren

- toegevoegde waarde prestatie-indicatoren

DHV B.V.


- knel- en verbeterpunten

DHV Afdelingsmanager HSE management

Open - best practices in de industrie van prestatie-indicatoren, zorgsystemen en cultuurprogramma’s.

- trends (voorlopers en achterlopers) bij prestatie-indicatoren.

Apart interview: - toepassing van PIT- en PIP methoden.

BP Teamleader HSSE & compliance

Open Verificatie van het PIT-model: - vergelijking resultaten met uitkomsten van

andere inspecties - toepassing van resultaten voor het opstellen

van verbeterplannen

Branche-verenigingen

Contactpersonen: NOVE NOGEPA VNCI VNPI

Open - Relevantie onderwerp bij branche en leden - Stand van zaken prestatie-indicatoren. - Visie en doelstelling van de branchevereniging

ten aanzien van prestatie-indicatoren: - platform vormen waarbij leden informatie

uitwisselen over prestatie-indicatoren - aanpak voor prestatie-indicatoren

aanbevelen - prestatie-indicatoren aanbevelen - benchmark bijhouden van prestatie-

indicatoren Tabel 1-1 Toegepaste methodieken in deze scriptie

Reflectie

Tijdens de MoSHE-opleiding zijn veel verschillende instrumenten, theorieën en meningen aan bod gekomen. Dit heeft veel invloed gehad op de scriptie. Hetzelfde geldt voor het SHE Advies Project en de gesprekken met mijn scriptiebegeleider (Herry Klumper). In bijlage 8 is opgenomen hoe mijn leerproces en de scriptie gedurende het laatste anderhalf jaar is veranderd aan de hand van het MoSHE-leerproces.

1.4 Structuur scriptie

Deze scriptie bevat negen hoofdstukken. Hoofdstuk 2 is een nadere verkenning van procesveiligheid en prestatie-indicatoren. In hoofdstuk 3 wordt eerst onderzocht hoe het systeem van procesveiligheid er uitziet en welke belanghebbenden hierbij een belangrijke rol spelen. Vervolgens wordt een probleemanalyse uitgevoerd voor de verschillende systeemniveaus. Deze probleemanalyse is de basis van het programma van eisen dat in hoofdstuk 4 is opgesteld. In hoofdstuk 5 worden principe-oplossingen gegenereerd voor een betere totstandkoming van prestatie-indicatoren. Deze worden in de hoofdstukken 6 en 7 uitgewerkt tot twee instrumenten. Toetsing van de instrumenten aan het programma van eisen vindt plaats in hoofdstuk 8. Verder wordt in dit hoofdstuk ingegaan op de eerste resultaten van het instrument. In het laatste hoofdstuk (9) zijn de conclusies en aanbevelingen weergegeven.

DHV B.V.


1.5 Wat is vernieuwend aan deze scriptie

Deze scriptie is vernieuwend op een aantal aspecten: Kritisch op de vraag of prestatie-indicatoren wel bijdragen aan de veiligheid

De meeste documenten over prestatie-indicatoren gaan in op de vraag “Hoe kunnen prestatie-indicatoren worden opgesteld”. Deze scriptie gaat een paar stappen terug en geeft eerst antwoord op de vraag “Kunnen prestatie-indicatoren wel een bijdrage vormen om procesongevallen te voorkomen?”. Het beantwoorden van deze vraag (zie paragraaf 9.1) heeft geleid tot een andere aanpak voor het opstellen van prestatie-indicatoren. De aanpak heeft geleid tot een nieuwe methodiek van twee instrumenten om de prestaties te meten. Ook ten aanzien van deze nieuwe methodiek is de scriptie kritisch. De eerste resultaten en beoordelingen van de methodieken zijn positief maar de twee instrumenten zijn nog niet samen getest. Andere kritiekpunten zijn opgenomen in de aanbevelingen (hoofdstuk 9). Brede blik

Deze scriptie gaat in op het inzichtelijk maken van procesveiligheid bij procesindustrieën maar beperkt zich niet tot de bedrijven op zich. Ook andere partijen (inspectiediensten, vergunningverleners, verzekeraars, brancheverenigingen, etc.) voeren invloed uit op de procesveiligheid. In deze scriptie wordt ingegaan op de rol die zij hebben bij het opstellen en gebruik van prestatie-indicatoren (zie paragrafen 6.7 en 7.4). KPI’s en diepgang

Procesveiligheid is complex en de ongevallen vinden plaats door een samenspel van een groot aantal kleine afwijkingen op detailniveau. Uit de probleemanalyse blijkt dat veel bedrijven moeite hebben met de combinatie van meten in een breed werkveld en het verkrijgen van diepgang. In deze scriptie is een combinatie van twee systemen ontwikkeld dat hier wel invulling aan geeft (zie paragraaf 5.2). Een goede indicator betekent nog geen succes

Zoals hierboven al is aangegeven, gaan veel studies in op het opstellen van goede indicatoren. Een goede indicator betekent echter nog niet dat het gewenste resultaat (hogere veiligheid) wordt bereikt. Een indicator is slechts één schakel in de keten om tot een veiliger proces of onderneming te komen. Deze scriptie laat zien op welke wijze een onderneming de indicatoren kan toepassen zodat een hogere procesveiligheid wordt bereikt (zie paragrafen 6.6 en 7.3). Indicatoren per organisatieniveau en het voorkomen van een papieren tijger

Uit de probleemanalyse blijkt dat binnen veel bedrijven weerstand ontstaat tegen prestatie-indicatoren omdat teveel gemeten en geregistreerd wordt. Deze scriptie laat zien dat er een “lean & mean” meetsysteem kan worden opgesteld. Belangrijke aspecten hierbij zijn het laten aansluiten van indicatoren op het invloedsniveau van een organisatieniveau en het slim verticaal rapporteren van data (zie hoofdstukken 6 en 7).

DHV B.V.


Uitgelicht 1 Wat zijn KPI’s, PI’s en wat is het verschil?

Key performance indicators (ook wel Kritieke Prestatie-Indicatoren), zijn voor eerst in de jaren 60 bedacht en gebruikt door D. Daniel en J. Rockart van de McKinsey & Company.

Ondernemingen proberen hun strategie in de praktijk te brengen om lange termijndoelstelling (5 à 10 jaar) te behalen. Om in de praktijk rekening te houden met deze lange termijndoelen, stellen zij zichzelf doelen voor de kortere termijnen (bijvoorbeeld jaarlijks) om te monitoren of ze nog op koers liggen. Hierbij gebruiken ondernemingen KPI’s. Door middel van een KPI wordt gemeten of een kritisch aspect van de doelstelling is behaald. Samengevat kan men zeggen dat KPI’s een strategische betekenis hebben en één kenmerkend speerpunt meten.

Het management heeft meestal drie tot vijf KPI's om te bepalen of een organisatie op koers ligt. KPI’s zijn indicatoren op managementniveau die de basis vormen van strategische beslissingen. KPI’s zijn vaak opgebouwd uit meerdere prestatie-indicatoren (PI’s). Deze PI’s bevinden zich vaak op lagere niveaus in de organisatie en bestrijken kleinere deelgebieden.

DHV B.V.


2 PROCESVEILIGHEID NADER UITGELEGD

Het doel van dit hoofdstuk is drieledig. Ten eerste wordt uitgelegd wat procesveiligheid is en wat het verschil is met arbeidsveiligheid. Hierna worden de twee uitgangspunten uit de inleiding geverifieerd. Deze uitgangspunten zijn: is procesveiligheid een actueel en belangrijk onderwerp in de procesindustrie én kunnen prestatie-indicatoren een bijdrage leveren aan deze procesveiligheid. Tot slot wordt verduidelijkt wat monitoring inhoudt en wat het doel is van prestatie-indicatoren. 2.1 Procesveiligheid versus arbeidsveiligheid

In deze paragraaf wordt uitgelegd wat onder procesveiligheid wordt verstaan. Twee belangrijke soorten veiligheid die in de procesindustrie worden onderscheiden zijn:

� Arbeidsveiligheid : de veiligheid van het individu. � Procesveiligheid : de veiligheid van de installatie.

Arbeidsveiligheid

Arbeidsveiligheid heeft betrekking op de veiligheid van het individu. Incidenten op het gebied van arbeidsveiligheid hebben in eerste instantie alleen persoonlijk letsel tot gevolg. Gevaren die bij arbeidsveiligheid horen zijn onder meer elektrocutie, blootstelling aan gevaarlijke stoffen, vallen, verstikking, verdrinking en verbranding. Procesveiligheid

Bij incidenten die betrekking hebben op de procesveiligheid zal er vrijwel altijd energie of product (vaak gevaarlijke stoffen) uit de procesinstallaties vrijkomen. Dit wordt ook wel loss of containment (LOC) genoemd. De impact van LOC is vaak groot en kan consequenties hebben voor mensen, milieu of de procesinstallatie. Hierbij kunnen dus ook gevaren ten aanzien van arbeidsveiligheid optreden. Om procesongevallen te voorkomen wordt een groot aantal maatregelen op verschillende niveaus genomen. Deze maatregelen hebben vaak betrekking op ontwerp-, technische en operationele integriteit terwijl bij arbeidsveiligheid de barrières vaak betrekking hebben op supervisie en gedrag (Rijnsent, 2009, pagina 8).

Figuur 2-1 Vereenvoudigde “bowtie” voor een procesongeval (brand in benzinetank): meerdere oorzaken kunnen

voor een incident zorgen waarbij veel verschillende effecten kunnen optreden. Veel barrières zijn benodigd om de situatie te beheersen. (Afgeleid uit een presentatie K. Visser, Moshe 2009)

DHV B.V.


Onder procesveiligheid wordt in deze scriptie verstaan: Het beheersen van de risico’s die samenhangen met de energie en producten die zich in de

procesinstallatie bevinden.

2.2 Procesveiligheid is een belangrijk en actueel onderwerp in de procesindustrie

Dit uitgangspunt is gebaseerd op onderstaande stellingen: � onvoldoende aandacht voor procesveiligheid is een belangrijke oorzaak bij zware ongevallen; � het oprichten van werkgroepen, commissies, etc. om de procesveiligheid te bevorderen.

Onvoldoende aandacht voor procesveiligheid als oorzaak bij zware ongevallen

Uit ongevalonderzoeken blijkt dat te weinig aandacht voor procesveiligheid voor belangrijke mate heeft bijgedragen aan de toedracht van het incident. In onderstaand overzicht (afgeleid van DNV (2008)) is een aantal ernstige ongevallen opgenomen waarbij het vrijkomen van energie of product tot doden en/of zeer grote schade heeft geleid.

Locatie Bedrijf Type incident Jaar Doden / gewonden2

Golf van Mexico BP Explosie boorplatform 2010 12 doden 800.000 m3 olie3

Warffum (Nederland) NAM Explosie condensaattank 2005 2 / 14

Texas(Verenigde Staten) BP Explosie raffinage splitter 2005 15 / 170

Buncefield (Engeland) BP Brand olieterminal 2005 0 / 40

Skikda (Algerije) Sonatrach Explosie gasterminal 2004 27 / 56 Glasgow (Schotland) ICL Brand in plasticfabriek 2004 9 / 405

P36 (Brazilië) Petrobras Brand olieplatform 2001 10 / 2

Toulouse (Frankrijk) AZF Explosie ammonium nitraat 2001 29 / 650

Tabel 2-1 Overzicht zware ongevallen in de procesindustrie

In deze paragraaf zijn de ongevalonderzoeken van onderstaande zware ongevallen bestudeerd:

� explosie aardgascondensaattank in Warffum; � explosie in de BP-raffinaderij in Texas � brand in olieterminal Buncefield

De ramp met de Deepwater Horizon in de Golf van Mexico is hierin niet meegenomen omdat er nog geen definitief onafhankelijk incidentonderzoek is afgerond.

Explosie in de BP-raffinaderij in Texas (Verenigde Staten)

Op 25 maart 2005 vond op de BP raffinaderij in Texas een groot ongeval plaats. Op het BP-terrein vonden grootschalige onderhoudswerkzaamheden plaats. Hierbij waren bouwketen (voor de werknemers) naast een isomerisatie-unit geplaatst. Tijdens het opstarten van deze unit werd deze unit overvuld met brandbare en explosieve stoffen. Een ontploffing vond plaats. Bij deze ontploffing kwamen 15 mensen om het leven en meer dan 170 personen raakten gewond.

2 Gegevens volgens DNV (2008) 3 Gegevens website NOS (2010) 4 Gegevens volgens OVV (2007) 5 Gegevens website: http://www.endgame.org/industrial-disasters.html

DHV B.V.


Het Baker-panel6 heeft onderstaande geconcludeerd ten aanzien van aandacht voor procesveiligheid: � Procesveiligheid is onvoldoende een kernwaarde bij de vijf raffinaderijen in de Verenigde Staten. � BP heeft de afgelopen jaren persoonlijke veiligheid (succesvol) benadrukt, hierbij is

procesveiligheid onderbelicht gebleven.

� Het gebruik van kritieke prestatie-indicatoren voor persoonlijke veiligheid samen met onvoldoende kennis over procesveiligheid gaf een misleidend beeld over de veiligheid van de

raffinaderijen.

� BP heeft onvoldoende een procesveiligheidscultuur geïmplementeerd in haar raffinaderijen. Brand in olieterminal Buncefield (Verenigd Koninkrijk)

Op 11 december 2005 werd de Buncefield olieterminal depot getroffen door een serie explosies gevolgd door een brand die vijf dagen woedde. Het depot werd hierbij grotendeels verwoest en nabij gelegen ge-bouwen liepen grote schade op. Er waren 43 gewonden. Dat er geen doden vielen was vooral te danken aan het tijdstip van de explosie, zondagvroeg in de ochtend. Onder leiding van Lord Newton of Braintree heeft de onafhankelijke onderzoekscommissie onder meer onderstaande conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan:

� aandachtspunt 55 (Buncefield 2008): er dient meer aandacht te worden besteed aan procesveiligheid, menselijke factoren en organisatiecultuur.

� aandachtspunt 144 (Buncefield 2008): de laatste jaren is te veel aandacht besteed aan arbeidsveiligheid. Dit is ten koste gegaan van de procesveiligheid.

Explosie aardgascondensaattank in Warffum

Op dinsdag 31 mei 2005 explodeert tijdens renovatiewerkzaamheden een opslagtank met aardgascondensaat van de Nederlandse Aardolie Maatschappij (NAM) in Warffum. Twee werknemers komen hierbij om het leven, een derde werknemer raakt zwaar gewond. Naast de directe oorzaken heeft de Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV) onder meer onderstaande achterliggende factoren vastgesteld (OVV, 2007).

� Ten aanzien van de NAM: o “De Raad heeft geconstateerd dat het ongeval heeft kunnen plaatsvinden in een

omgeving waarin te weinig aandacht bestond voor de procesrisico’s.” o “Gebleken is dat in de praktijk de aandacht verschoven is van procesveiligheid naar

veilig werken (arbeidsveiligheid). De Raad erkent uiteraard het belang van deze kleine risico’s (arbeidsveiligheid), maar heeft bij zijn onderzoek niet een omgeving aangetroffen waarin voldoende aandacht bestaat voor procesveiligheid in combinatie met een continu streven naar verbeteringen in procesveiligheid.” Verder gaat De Raad ook in op de vraag of het niet onderkennen van procesrisico’s een probleem is dat zich sectorbreed voordoet. Ondanks dat de Raad hier geen diepgaand onderzoek naar heeft gedaan, is zij van mening dat onvoldoende inzicht in procesrisico’s zich ook elders voordoen.

� Ten aanzien van het Staatstoezicht Op De Mijnen (SODM): o “ … de invulling van de toezichthoudende taak door het SodM onvoldoende effectief is

gebleken.” o “Een zorgpunt voor de Raad is dat het huidig toezicht door de overheid zich primair richt

op de weten regelgeving, waardoor de mate van zelfregulering door ondernemingen in de praktijk momenteel geen onderdeel vormt van toezicht.

6 James III Baker was de voorzitter van het onderzoeksteam. Baker is oud minister van buitenlandse zaken van de VS geweest.

DHV B.V.


Het oprichten van werkgroepen, commissies, etc. om de procesveiligheid te bevorderen

Zowel internationaal, als nationaal als regionaal worden werkgroepen en commissies opgericht om de procesveiligheid te bevorderen.

Internationaal

Verenigde Staten Naar aanleiding van het ongeval in Bhopal (zie Tabel 2-1) is in de Verenigde Staten het Center for Chemical Process Safety (CCPS) opgericht. Het doel van het CCPS is het identificeren en oplossen van procesveiligheidsvraagstukken in de chemische-, farmaceutische- en olie-industrie. In de CCPS zijn de industrie, overheid, consultants, universiteiten en verzekeraars vertegenwoordigd. De missie van het CCPS is het beschermen van werknemers, de bevolking en de omgeving door het ontwikkelen van technische- en management richtlijnen zodat zware ongevallen voorkomen of beperkt kunnen worden. Het CCPS wil dit bereiken door:

� het bevorderen van de state-of-the-art technologie en management richtlijnen; � stimuleren procesveiligheid in praktisch en wetenschappelijk onderwijs; � bevordering van veiligheid als een belangrijke waarde in de industrie.

Europa In 1992 is het European Process Safety Centre (EPSC) opgericht. Het EPSC bestaat uit verschillende ondernemingen in de procesindustrie. Het doel van EPSC is het verbeteren van best practices. Deze zijn in vier gebieden onderverdeeld:

� informeren van leden over nieuwe ontwikkelingen; � onderzoek en ontwikkeling; � weten regelgeving; � informatiepunt voor procesveiligheid.

Nationaal

De Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde (NVVK) heeft in 2007 de werkgoep Process Safety opgericht. De werkgroep bestaat uit veiligheidskundigen. Het doel van deze werkgroep is om in Nederland een platform te creëren waarin de kennis over procesveiligheid wordt ontwikkeld en gedeeld. Dit gebeurt door onder meer studiedagen te organiseren. Regionaal

In verschillende regio’s hebben bedrijven die onder het Besluit Risico Zware Ongevallen (BRZO) vallen zich georganiseerd in werkgroepen. Zo zijn in de regio Rotterdam en Zeeland al werkgroepen ontstaan. Procesveiligheid is in deze werkgroepen een belangrijk onderwerp (NVVK, september 2009). De meeste werkgroepen bestaan enkel uit leden uit de industrie (NVVK, september 2009). Ook binnen bedrijven (op lokaal niveau) worden werkgroepen opgericht. Zo heeft de BP Terminal Amsterdam een Process Safety groep in het leven geroepen. In deze werkgroep nemen zowel de veiligheids-, maintenance-, engineering-, en operationsafdeling deel. Incidenten en verbeterpunten worden periodiek (vaak wekelijks) besproken. Conclusies

Uit ongevalonderzoeken blijkt dat onvoldoende aandacht voor procesveiligheid een probleem is dat zich breed in de sector voordoet. Veel bedrijven hebben te veel nadruk gelegd op arbeidsveiligheid in plaats van procesveiligheid. Prestatie-indicatoren waarbij de veiligheidsprestaties gemeten worden door middel van het aantal ongevallen hebben hier mede aan bijgedragen. Op verschillende niveaus zijn werkgroepen ontstaan om de procesveiligheid te bevorderen. Het valt hierbij op dat in deze werkgroepen uitsluitend bedrijven deelnemen (CCPS uitgezonderd).

DHV B.V.


2.3 KPI’s voor procesveiligheid kunnen een bijdrage leveren aan de verbetering van de procesveiligheid.

In deze paragraaf wordt onderzocht of prestatie-indicatoren een bijdrage kunnen leveren aan de verbetering van de procesveiligheid. Dit zal op onderstaande wijzen worden onderzocht:

� literatuur; � de effectiviteit van prestatie-indicatoren in de veiligheidsindustrie en andere industrieën; � aanbevelingen van ongevalonderzoeken.

Literatuur

In verschillende literatuur (Kjellen (2000) en Reason (1997)) worden prestatie-indicatoren genoemd als middel om de veiligheid te verhogen. Prestatie-indicatoren hebben volgens deze literatuur een belangrijk rol om veiligheid visueel te maken, over veiligheid te communiceren, te vergelijken en te concurreren. Verder zijn door verschillende organisaties richtlijnen uitgegeven om prestatie-indicatoren te gebruiken voor het meten en managen van procesveiligheid. Deze richtlijnen zijn bijvoorbeeld:

� Process safety: leading and lagging metrics: uitgegeven door het CCPS; � Developing process safety indicators: uitgegeven door de Engelse overheid en de chemische

industrie (HSE); � Guidance on safety performance indicators: uitgegeven door de OECD (Organisation for

Economic Co-operation and Development) Uit deze documenten blijkt dat prestatie-indicatoren een belangrijke bijdrage kunnen bieden aan het verbeteren van de procesveiligheid. Analogieën bij andere industrieën

Kritieke prestatie-indicatoren zijn bedacht door McKinsey in 1961. In eerste instantie zijn ze voornamelijk gebruikt voor bedrijfseconomische doeleinden om binnen korte tijd een overzicht te verkrijgen van de (financiële) situatie. Aan het eind van de 20e eeuw zijn de KPI’s ook doorgevoerd in de wereld van veiligheid. Hierbij werd in eerste instantie vooral aandacht besteed aan het meten van verzuim- en dodelijke ongevallen (Rijnsent, 2009 en Hopkins, 2007). Onderstaande grafiek laat zien dat het aantal arbeidsongevallen daadwerkelijk is afgenomen de laatste 15 jaar. In de literatuur is echter geen bewijs aangetroffen dat het mechanisme aantoont tussen de prestatiemetingen en de afname van het aantal dodelijke slachtoffers. Een mogelijke reden (HSE, 2001 en 2007) voor het ontbreken van dit bewijs is dat uitsluitend de uitkomst (het aantal slachtoffers) gemeten wordt. Het enkel meten van de uitkomst geeft per definitie weinig inzicht in het mechanisme die de uitkomsten hebben bepaald.

Figuur 2-2 Ontwikkelingen van dodelijke ongevallen in alle industrieën in het Verenigd Koninkrijk (HSE, 2009)

DHV B.V.


Wel wordt aangegeven (HSE, 2001 en 2007) dat het meten van de veiligheid een middel is om veiligheid meer op de agenda te krijgen bij het management. Mogelijk heeft dit een rol gespeeld in de afname van het aantal dodelijke ongevallen in de laatste decennia. Aanbevelingen van ongevalonderzoeken

Nederland

De directie Major Hazard Control van de inspectie heeft de oorzaken van zware ongevallen onderzocht in de periode 01-04-2003 t/m 30-09-2004. In 25% (9 van de 36 incidenten) van de incidenten bleek er een duidelijke relatie met het niet of onvoldoende meten van de prestaties. Een inspecteur gaf ten aanzien van deze statistieken recentelijk (2010) aan dat dit percentage waarschijnlijk nog hoger ligt omdat de Arbeidsinspectie in geval van een ongeval de directe oorzaak (beboetbaar feit) achterhaalt en in principe niet het managementsysteem beoordeelt. Buitenland

Onderzoeken bij zware ongevallen geven regelmatig aanbevelingen om beter de prestaties te meten: � BP Texas incident: aanbeveling 7:

o BP moet actieve en reactieve prestatie-indicatoren (zie Uitgelicht 2) ontwikkelen, implementeren, onderhouden en regelmatig actualiseren. Het doel hiervan is om effectiever de procesveiligheid van de raffinaderijen te monitoren. Dit dient te gebeuren door het lijn management, divisie management en de raad van bestuur. Hierbij moet BP samenwerken met de Chemical Safety Board (CSB)7, werknemersorganisaties, andere overheidsinstanties en andere organisaties om consensus te verkrijgen over de prestatie-indicatoren.

� Buncefield incident: o Aanbeveling 10: De branche (petrochemische industrie) moet overeenstemming

verkrijgen met de overheid over een systeem van actieve en reactieve indicatoren voor procesveiligheid.

o Aanbeveling 147: het is belangrijk dat de sector indicatoren voor de procesveiligheidsindicatoren vaststelt en dat deze indicatoren routinematig worden beoordeeld door het hoger management. Het is hierbij belangrijk dat zowel actieve als reactieve indicatoren worden gebruikt.

Conclusies

Uit de literatuur, richtlijnen en aanbevelingen uit ongevalonderzoeken blijkt dat prestatie-indicatoren kunnen bijdragen aan de procesveiligheid. Uit incidentonderzoeken blijkt dat het niet mogelijk is om voor procesveiligheid dezelfde indicatoren te gebruiken als voor arbeidsveiligheid. Bovendien adviseren deze onderzoeken dat de indicatoren door de gehele sector, dus bedrijven, overheden en andere instanties, moeten worden vastgesteld.

7 De CSB is een onafhankelijke overheidsinstantie die industriële, chemische ongevallen onderzoekt. (www.csb.gov)

DHV B.V.


Uitgelicht 2 Reactieve versus actieve indicatoren (leading vs. lagging)

In veel literatuur (HSE (2007), Baker (2007), AICHE (2007)) wordt onderscheid gemaakt tussen reactieve (lagging) en actieve (leading) indicatoren. Beide type indicatoren hebben tot doel gaten te identificeren in vitale risico controle systemen (RCS). Onderstaand figuur geeft dit grafisch weer:

Reactieve indicatoren zijn de “gaten” die ontdekt worden na onverwacht falen tijdens normale omstandigheden. Voorbeelden zijn een lekkage of het niet openen van een veiligheidsklep wanneer dit had gemoeten. Actieve indicatoren zijn de “gaten” naar waar de organisatie actief naar op zoek gaat. Voorbeelden zijn het niet uitvoeren van audits, achterstand op het onderhoudsschema en tekortkomingen op het gebied van opleiding. De scheidslijn tussen reactief en actief is vaak niet duidelijk, toch wordt in de literatuur veel aandacht besteed aan dit onderscheid. Zo controleert de Arbeidsinspectie of een bedrijf zowel actieve als reactieve indicatoren heeft vastgesteld (Tabel 3-1). Het is de vraag of het relevant is dat er een scherpe scheidslijn moet worden gemaakt. Is het belangrijk hoe wordt ontdekt dat er een gat in een barrière is? Volgens Hopkins (2007) (pagina 11) is het onderscheid tussen actieve en reactieve indicatoren niet belangrijk. Het is juist belangrijk dat gemonitoord wordt of de juiste barrières werken. Deze scriptie sluit bij deze filosofie aan.

DHV B.V.


2.4 Prestaties meten

Waarom de veiligheidsprestaties meten?

Procesveiligheid als geheel kan niet worden gemeten, wel kunnen aspecten worden gemeten die inzicht geven in de procesveiligheid. Als de juiste aspecten worden gemeten kan inzicht worden verkregen in de mate van risicobeheersing van de procesveiligheid. In de procesindustrie vormt de procesveiligheid een significant deel van het bedrijfsrisico. Veel organisaties hebben geen goede informatie om te bepalen of zij hun risico’s goed hebben beheerst. De reden hiervoor is dat na een ongeval vaak pas blijkt dat de organisatie de veiligheid niet goed op orde had. Het gebruik van ongevallen voor het ontdekken van zwakke plekken in de veiligheid is dus te laat en te duur. Het is belangrijk dat organisaties gewaarschuwd worden als de kwaliteit van kritieke veiligheidssystemen verslechterd is. Prestatie-indicatoren vormen hiervoor een belangrijke functie (HSE, 2007). Naast het bepalen of de risico’s effectief zijn beheerst, kunnen prestatie-indicatoren ook nog andere functies hebben (Step change in safety, 2006):

� Reflectie: wat is de trend en wat gebeurt er elders in de industrie; � Vergelijking: wat zijn de prestaties in vergelijking met andere bedrijven; � Voorspellend: wat is de kans op een ongeval op basis van de gemeten prestaties.

Modellering en de grot van Plato

Het gebruik van prestatie-indicatoren kan worden gezien als een model: een aantal indicatoren moet de werkelijke prestatie van de procesveiligheid weergeven. Het model (de indicatoren) geeft informatie aan de organisatie die zij gebruikt om de procesveiligheid (de werkelijkheid) bij te sturen.

Figuur 2-3 Model werkelijkheid en indicatoren

Dit model en een aantal problemen kan worden uitgelegd met behulp van de grot van Plato (zie Uitgelicht 3).

Model /indicator

Werkelijkheid Instrument om tot model te komen

Organisatie

DHV B.V.


Uitgelicht 3 Grot van Plato

Het meten van de prestaties voor procesveiligheid kan worden vergeleken met de grot van Plato (Kingston, 2010). In onderstaande allegorie moet de werkelijkheid worden vervangen door procesveiligheid en de gevangenen door het management.

Stel je de situatie voor van iemand die gevangen zit in een grot, met zijn rug gekeerd naar het vuur. Hij

is zich van het bestaan van de gang achter hem niet bewust, want hij zit zodanig vastgeketend dat hij

alleen maar voor zich uit kan kijken. Het enige wat hij ziet, zijn de schaduwen op de rotswand van

voorwerpen die achter zijn rug door mensen worden gedragen. De gevangene houdt uiteraard de

schaduwen voor de werkelijkheid. Pas wanneer hij zich op een of andere wijze van zijn ketenen kan

bevrijden en zich naar boven, naar de uitgang en het vuur begeeft, neemt hij de echte voorwerpen

waar. Hij is echter niet gewend aan het licht en zal pas na lange tijd daartoe in staat zijn. Als hij

terugkeert naar de grot, zullen zijn medegevangenen echter niet weten waar hij het over heeft. Zij

zullen hem zelfs als een gevaar zien en hem mogelijk doden. (Wikibooks, 2010).

De gelijkenis met de procesveiligheid is dat het management maar zeer beperkt de daadwerkelijke procesveiligheid kan zien, zij ziet slechts de schaduw (de indicatoren). Bovendien ziet het management vaak gevoelige informatie over procesveiligheid (gevangene die terugkeert) als een bedreiging en blijft het management geloven in haar schaduw van de werkelijkheid (het model of de indicatoren). Dat ondernemingen alles proberen te verklaren uit hun eigen model wordt in paragraaf 3.4 verder toegelicht. Een sprekend voorbeeld van de Grot van Plato is de uitspraak van Tony Hayward na het BP incident in de Golf van Mexico (d.d. 07-07-2010): “Before this tragic incident, our safety record was improving, with the key metrics such as recordable

injury frequency (RIF), days away from work case frequency (DAFWC) and on-site fatalities all on a

downward trend.” Uit deze uitspraak blijkt dat de BP directie onvoldoende heeft geleerd van de vorige ramp (BP Texas). De conclusies uit het onderzoek dat naar BP Texas is uitgevoerd bleek dat ongevalsstatistieken een misleidend beeld geven van de procesveiligheid (Baker, 2007).

DHV B.V.


3 LITERATUUROVERZICHT EN PROBLEMEN MET PRESTATIE-INDICATOREN

Het doel van dit hoofdstuk is het onderzoeken van problemen bij de totstandkoming van prestatie-indicatoren voor de procesveiligheid. Het hoofdstuk bestaat uit vier onderdelen, waarbij verschillende vragen worden beantwoord. Elke paragraaf gaat in op één vraag:

1. Hoe ziet het systeem er uit waarbinnen de procesveiligheid wordt bepaald? 2. Wat is de regelgeving omtrent het opstellen van prestatie-indicatoren? 3. Wat is de invloed van andere partijen (dus niet de bedrijven) bij de totstandkoming van prestatie-

indicatoren? 4. Welke problemen ondervinden deze partijen bij de totstandkoming van prestatie-indicatoren?

3.1 Het systeem procesveiligheid

Het systeem waarbij de (proces)veiligheid van de industrie wordt gewaarborgd, volgt een Deming-cirkel waarbij de plan-do-check-act cyclus wordt gevolgd. In dit systeem worden drie partijen onderscheiden:

� overheid; � private partijen (“de industrie”); � publieke partijen.

In onderstaand schema is weergegeven hoe het systeem van procesveiligheid er uit ziet. Met behulp van de werkwijzer BRZO (VROM, 2006) zijn de verschillende partijen en hun relaties bepaald. De methodiek voor het opstellen van dit systeem is afgeleid van het systeem voor luchtvaartveiligheid (Klumper, 2009). Dit systeem voor procesveiligheid zal in de volgende paragrafen worden toegepast om meer inzicht te krijgen in de rol van de verschillende partijen ten aanzien van de totstandkoming van prestatie-indicatoren.

Nationaal

Beleid

(ACT)

Proces-

industrie

(DO)

Ongevallen-

en Incidenten

onderzoek

(CHECK)

Internationaal

Beleid

Toelating

Handhaving

(CHECK)

Proces

Overheid

Legenda

Proces

Privaat

Verzekeringen

Branches

PolitiekBelangen-

organisatiesPubliek

Proces

Publiek Agenda-

vorming

(PLAN)

Omwonenden /

nevenstaande

bedrijven

Figuur 3-1 Het systeem procesveiligheid.

DHV B.V.


3.2 Prestatie-indicatoren bij weten regelgeving

In deze paragraaf wordt de weten regelgeving geïnventariseerd die de overheden hebben vastgesteld voor het meten van de prestaties ten aanzien van de procesveiligheid. In paragraaf 3.3 wordt onderzocht tot welke problemen deze weten regelgeving leidt bij vergunningverlening, handhaving en inspectie.

Figuur 3-2 Wet- en regelgeving schematisch weergegeven in het systeemmodel

Internationaal beleid

Twee zware ongevallen in de jaren 70 (Flixbororough en Seveso) hebben er toe geleid dat de Europese Gemeenschap een richtlijn heeft opgesteld om dergelijke rampen te voorkomen. Deze richtlijn is vernoemd naar Seveso, de plaats in Italië waar dioxine uit de fabriek ontsnapte. In 1997 is deze richtlijn geactualiseerd; Seveso II. Alle landen uit de Europese Unie zijn verplicht deze richtlijn in de nationale weten regelgeving te implementeren. Het doel van de Seveso II-regelgeving is tweeledig:

1. Minimaliseer de kans op zware ongevallen met gevaarlijke stoffen; 2. Beperk de gevolgen van een dergelijk ongeval.

Figuur 2.3-3: Seveso-richtlijn weergegeven in een bow-tie.

DHV B.V.


Nationaal beleid

De Europese Seveso II richtlijn is in Nederland vertaald naar de BRZO-wetgeving. De Seveso / BRZO-wetgeving is een samenvoeging van verschillende weten regelgeving die te maken hebben met milieu, arbeidsomstandigheden en rampenbestrijding. De aard en hoeveelheid opgeslagen gevaarlijke stoffen bepalen of een bedrijf onder de werkingssfeer van de BRZO valt. In Nederland zijn dit circa 350 bedrijven (Arbeidsinspectie, 2009). De samenvoeging van verschillende weten regelgeving betekent dat meerdere instanties samenwerken om deze wet te toetsen (door bijvoorbeeld een vergunning) en te handhaven.

Figuur 3-4: Schematische weergave van de Seveso II wetgeving, de onderliggende regelgeving en de betrokken

partijen.

Veiligheidsbeheersysteem

Alle bedrijven die onder de werkingssfeer van de BRZO vallen, dienen een VeiligheidsBeheersSysteem (VBS) op te stellen. Een VBS bestaat uit 7 8 elementen: a) Onderdelen van het algemene beheerssysteem b) Organisatie en werknemers VBS element 1 c) Identificatie van de gevaren en beoordeling van de risico’s VBS element 2 d) Beheersing van de uitvoering VBS element 3 e) De wijze waarop wordt gehandeld bij wijzigingen VBS element 4

8 Feitelijk bestaat een VBS uit 8 elementen (a t/m h) waarbij element a de koppeling is tussen het algemene beheerssysteem van het bedrijf en het veiligheidsbeheerssysteem.

DHV B.V.


f) De planning voor noodsituaties VBS element 5 g) Toezicht op de prestaties VBS element 6 h) Audits en beoordeling VBS element 7

Deze scriptie heeft betrekking op VBS element 6 “Toezicht op de prestaties”.

Meten van de prestaties

Om bedrijven te ondersteunen bij het opstellen van een VBS, zijn afspraken gemaakt van de wijze waarop elk VBS element ingevuld kan worden. Deze afspraken zijn niet verplicht maar hebben wel een breed draagvlak bij bedrijven en overheden. Ze worden vaak gebruikt bij de toetsing van een VBS. Deze afspraken zijn:

� Europees : EUR 18123 EN Monitoring performance � Nederland : Nederlands Technische Afspraak (NTA) 8620; � Nederland : Nieuwe Inspectie Methodiek (NIM)

EUR 18123 EN Monitoring performance

In deze richtlijn is onderstaande opgenomen over het meten van de prestaties: � het bedrijf moet procedures opstellen zodat de prestaties kunnen worden gemeten en vergeleken

met de doelstellingen; � deze procedure moet onder meer bevatten:

o actieve monitoring: meten van prestaties die bijgestuurd kunnen worden voordat een incident plaatsvindt;

o reactieve monitoring: meten van fouten die hebben geresulteerd in een incident. � Actieve monitoring dient te bestaan uit:

o Inspecties van veiligheidssystemen; o Voldoen aan trainingseisen, instructies en werkinstructies;

� Reactieve monitoring dient te bestaan uit: o Het rapporteren van incidenten; o Het onderzoeken van incidenten waarbij niet alleen de directe oorzaak wordt

geïdentificeerd maar ook de onderliggende oorzaken; o Het opvolgen van acties uit incidentonderzoeken;

NTA 8620

Algemen afspraken over het opstellen van Veiligheidsbeheerssysteem zijn vastgelegd in de Nederlandse Technische Afspraak (NTA) 8620. Over de invulling van element g “Toezicht op de prestaties” is onderstaande weergegeven:

� De organisatie moet (een) procedure(s) vaststellen, documenteren, implementeren en onderhouden voor het regelmatig monitoren en meten van de belangrijkste kenmerken van haar werkzaamheden en activiteiten die samenhangen met risico's van zware ongevallen.

� De procedure(s) moet(en) het documenteren van informatie bevatten voor het monitoren van: o de mate waarin de veiligheidsdoelstellingen van de organisatie worden behaald; o het functioneren van preventieve, beschermende en repressieve maatregelen; en o ongevallen, incidenten, afwijkingen en bijna-ongevallen en andere gevallen van falende

beschermende maatregelen en het vrijkomen van gevaarlijke stoffen.

NIM

In figuur 3.4 is aangegeven dat de regionale brandweer, provincie of gemeente en de Arbeidsinspectie de handhavende instanties zijn. Het is gebruikelijk dat deze instanties gezamenlijk de inspectie uitvoeren bij een bedrijf. Bedrijven worden geïnspecteerd volgens de nieuwe inspectiemethodiek (NIM). Bij deze inspectie wordt ook het VBS element g “Toezicht op de prestaties” beoordeeld. Dit gebeurt aan de hand van onderstaand schema.

DHV B.V.


Tabel 3-1 Controle lijst handhavende instanties voor VBS element 6 “Toezicht op de prestaties”, initiële inspectie

Conclusies ten aanzien van wettelijke eisen voor het meten van de prestaties

Op basis van weten regelgeving dienen BRZO-bedrijven onderstaande zaken te regelen op het gebied van het meten van de prestaties:

� een procedure vaststellen voor het meten van de prestaties waarbij: o een verband wordt gelegd met de doelstellingen die voortkomen uit het

veiligheidsbeleid; o de communicatie van de prestaties wordt vastgelegd binnen organisatie;

� maak gebruik van actieve en reactieve prestatiemetingen: o besteed bij actieve prestatiemetingen aandacht aan onderstaande onderwerpen:

a) Inspecties van veiligheidssystemen; b) Voldoen aan trainingseisen, instructies en werkinstructies;

o Besteed bij reactieve prestatiemetingen aandacht aan: a) Het registreren van incidenten; b) Onderzoek en inhoud van incidentonderzoeken; c) De opvolging van acties uit incidentonderzoeken.

DHV B.V.


3.3 Invloed van belanghebbenden op het meten van de prestaties in de

procesindustrie

In de vorige paragraaf is weergegeven wat de regels zijn voor de procesindustrie met betrekking tot het meten van de prestaties. In deze paragraaf wordt verduidelijkt hoe deze regels worden afgedwongen door vergunningverlenende- en inspecterende instanties, en wat de invloed is van verzekeraars en brancheverenigingen op de procesveiligheid.

Nationaal

Beleid

(ACT)

Proces-

industrie

(DO)

Ongevallen-

en Incidenten

onderzoek

(CHECK)

Internationaal

Beleid

Toelating

Handhaving

(CHECK)

Proces

Overheid

Legenda

Proces

Privaat

Verzekeringen

Branches

PolitiekBelangen-

organisatiesPubliek

Proces

Publiek Agenda-

vorming

(PLAN)

Omwonenden /

nevenstaande

bedrijven

Directe invloed op

de procesindustrie

Figuur 3-5 Invloed van belanghebbenden op de procesindustrie grafisch weergegeven

Samenwerken om de procesveiligheid te verhogen

Het doel van veiligheidsprestatie-indicatoren is om inzicht te hebben in beheersing van de risico’s. Primair is het de verantwoordelijkheid van de bedrijven om de prestaties te meten maar ook van andere partijen wordt verwacht dat zij signaleren dat het gevoerde beleid niet de gewenste resultaten haalt en dat bijsturing noodzakelijk is. Dit is ook één van de aanbevelingen (zie paragraaf 2.3) uit het Baker rapport naar aanleiding van het ongeval op de raffinaderij van BP in Texas: Vergunningverlenings-, handhavings- en inspectiediensten

In deze scriptie wordt onderscheid gemaakt tussen handhavings- en inspectiediensten. Handhavers bezoeken een bedrijf en beoordelen het gehele (management)systeem terwijl inspectiediensten een onderdeel bestuderen (vaak ten gevolge van bijvoorbeeld een ongeval). Handhavers

De handhavende instanties beoordelen tijdens een inspectie de documentatie, geschiktheid en implementatie van alle onderdelen van het VBS (website www.BRZO99.nl). Ten aanzien van prestatie-indicatoren betekent dit dat de handhavers beoordelen of de prestatie-indicatoren zijn vastgesteld conform de weten regelgeving (zie §3.2), het juiste wordt gemeten en of de prestatie-indicatoren daadwerkelijk zijn geïmplementeerd.

DHV B.V.


Uit onderzoek (Tatenhoven, 2006) blijkt dat de handhavende instanties de weten regelgeving ten aanzien van prestatie-indicatoren onduidelijk en moeilijk toepasbaar vinden. Een conclusie uit het onderzoek is dat VBS element 6 (Meten van de prestaties) mogelijk onvoldoende wordt uitgewerkt en gehandhaafd. Inspectiediensten

Naar aanleiding van een procesincident kunnen de inspectiediensten een onderzoek uitvoeren en verbetermaatregelen voorschrijven. Als het onderzoek zich toespitst op het VMS kan op deze manier worden beoordeeld of het meten van de prestaties een rol heeft gespeeld bij de toedracht van het incident. Zodoende kan een inspectiedienst bijdragen om een bedrijf een management- of organisatorische wijziging te laten maken. Uit de literatuur (Reason, 1997) blijkt dat inspectiediensten hier vrijwel nooit in slagen. Volgens Reason heeft dit onder meer te maken met:

� de toenemende druk op overheden. Dit is ook van toepassing op Nederland. Deregulering moet samengaan met meer inspectie, maar hiervoor ontbreken de middelen (Dirks, 2010).

� de complexiteit en zeldzaamheid van procesongevallen. Zware procesongevallen zijn zeer ingewikkeld en vaak een onverwachte samenloop van omstandigheden. De bedrijven zelf kunnen deze potentiële incidenten vaak al moeilijk begrijpen, laat staan de overheden, die een groot aantal bedrijven moeten inspecteren.

� Inspecteurs zijn vaak technisch specialisten. Zware ongevallen komen vaak voort uit onvoorziene interacties van technische en organisatorische incidenten.

Het resultaat is dat inspectiediensten vaak “pleisters plakken”. Met andere woorden: zij herstellen één of enkele barrières uit de bowtie maar hun werkingssfeer is oppervlakkig.

Figuur 3-6: Herstellen van een barrière door een inspectiedienst na een ongeval.

Uit een interview met een inspecteur van de Arbeidsinspectie wordt dit bevestigd (Scheepers, 2010). Indien een meldingsplichtig ongeval heeft plaatsgevonden, gaat een inspecteur een onderzoek uitvoeren. Hierbij dient hij te constateren of sprake is van een beboetbaar feit. Indien inderdaad sprake is van een beboetbaar feit, wordt een boeterapport opgesteld. Voor elk incident krijgt een inspecteur een bepaald aantal uren voor onderzoek en rapportage. Dit geringe aantal uren leidt ertoe dat de inspecteur in de meeste gevallen zich beperkt tot het achterhalen van het beboetbaar feit en onvoldoende tijd heeft voor het achterhalen van de dieperliggende oorzaken zoals de invloed van prestatie-indicatoren op het beleid.

C

ONSE

QUE

NCE

S

Herstelde barrièredoor inspectiedienst

Engineering activities

Maintenance activities

Operations activities

HAZARD

DHV B.V.


Verzekeraars

Vrijwel alle bedrijven zijn verzekerd voor bedrijfsschade en aansprakelijkheid (FM Global 2011). In het kader van deze scriptie heeft een interview plaatsgevonden met FM Global9. FM Global is de grootste verzekeraar van bedrijfsschade ter wereld voor industriële bedrijven. Ongeveer 25% van de chemische bedrijven is verzekerd bij FM Global. De werkwijze van deze verzekeraars is als volgt:

- Risico inventarisaties en evaluaties: de engineeringafdeling maken jaarlijks een eigen risico inventarisatie van de bedrijven.

o Bij deze RI&E wordt het COPE principe gevolgd: � Construction: welke gebouwen zijn er; � Occupancy: welke processen en activiteiten zijn er; � Protection: welke beveiligingen zijn aanwezig (bijvoorbeeld gasdetectie,

blusapparatuur of afstanden) � Exposure: welke invloeden zijn er van buitenaf die een incident kunnen

veroorzaken (bijvoorbeeld: een tankwagen die een botsing maakt) o Om de risico’s te bepalen worden datasheet toegepast. Deze bevatten zowel technische

als organisatorische maatregelen. o Als een bedrijf conform de datasheets bepaald maatregelen niet zijn getroffen, worden

strafpunten gegeven. o Voor alle processen samen wordt het eindrisico vastgesteld. Dit wordt uitgedrukt in een

Risk Mark Score. Hierbij hoort een plan van aanpak waarmee het bedrijf haar risico’s kan verkleinen.

- Vaststellen premie: de Risk Mark Score wordt vervolgens door de underwriting afdeling (zij schrijven de polissen) gebruikt bij het vaststellen van de premie. Naast deze score spelen bij het vaststellen van de premie ook andere aspecten een rol zoals het aantal geclaimde voorvallen.

Volgens FM Global heeft het uitvoeren van de risico-analyses in combinatie met een concreet plan van aanpak en een doorzichtige Risk Mark Score een positieve uitwerking op de veiligheid. Op dit moment wordt door FM Global geen prestatie-indicatoren toegepast om inzicht te krijgen in de veiligheid van bedrijven of bij het vaststellen van de premies. Branches

Een van de doelstellingen van brancheverenigingen is om een informatiepunt te vormen voor aangesloten bedrijven. Dit volgt ook uit het incidentonderzoek naar de ongevallen bij BP Texas en Buncefield (zie paragraaf 2.3). In het kader van deze scriptie is bij de grootste branches in de procesindustrie onderzocht wat hun standpunt en visie is ten aanzien van prestatie-indicatoren voor procesveiligheid . De onderzochte branches zijn:

Branche Contactpersoon / informatie

NOGEPA Nederlandse Olie en Gas Exploratie en Productie Associatie C. van Oosterum

NOVE Nederlandse Organisatie Voor de Energiebranche W. Schouten

VNCI Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie D. van der Wilt

VNPI Vereniging Nederlandse Petroleum Industrie T. Neel

NOGEPA

De olie- en gasproducerende bedrijven in Nederland (Shell, Gaz de France, BP, Total, etc.) zijn in deze branchevereniging vertegenwoordigd. Binnen de NOGEPA is een platform opgericht waarbij de leden (verschillende operators) hun prestatie-indicatoren met elkaar delen. Op brancheniveau registreert de NOGEPA het aantal gasontsnappingen als veiligheidsindicator.

9 Interview met dhr. A. Klein (d.d. 05-01-2011).

DHV B.V.


De NOGEPA geeft aan dat de brancheverenigingen uit Engeland (Oil & Gas UK) en Noorwegen (OLF) voorop lopen op het gebied van prestatie-indicatoren. Zo houdt Oil & Gas UK een branchebrede benchmark bij van onderstaande gegevens:

- gaslekkages; - wetsovertredingen op veiligheidsgebied; - aantal openstaande acties in het onderhoudssysteem.

In de toekomst wil de NOGEPA zich blijven richten als informatiepunt waar de verschillende operators hun KPI’s met elkaar delen. Er is momenteel nog geen behoefte aan een grotere benchmarkfunctie. Het grote verschil aan KPI’s dat de operators bijhouden is een belangrijke reden hiervoor. NOVE

In deze branchevereniging zijn vrije ondernemers vertegenwoordigd die zich bezig houden met de handel, verkoop, transport en opslag van brandstoffen en smeermiddelen op land en water. De NOVE geeft aan dat het onderwerp prestatie-indicatoren op dit moment nog niet speelt bij hun leden. Naar aanleiding van het vraaggesprek wordt aangegeven dat prestatie-indicatoren voor procesveiligheid wellicht interessant kan zijn voor de NOVE-werkgroep BRZO waar met name brandstofdepot bedrijven in deelnemen. VNCI

De VNCI is de branchevereniging voor de chemische industrie in Nederland. Het opstellen van prestatie-indicatoren voor procesveiligheid is voor de VNCI een speerpunt (VNCI, 2011). Hiervoor heeft de branchevereniging twee trajecten in gang gezet:

- uitwisselen van prestatie-indicatoren tussen leden onderling; - ontwikkelen van generieke prestatie-indicatoren voor procesveiligheid.

Het uitwisselen van prestatie-indicatoren gebeurt op dit moment al door de leden. Het ontwikkelen van de generieke prestatie-indicatoren bevindt zich momenteel nog in de oriënterende fase. Uiteindelijk zou de VNCI een vaste set van prestatie-indicatoren willen adviseren aan haar leden. Een benchmarkfunctie voor de VNCI is voorlopig nog niet aan de orde. De diversiteit van de leden (van mega-installaties tot kleinschalige chemie) en corporate opgelegde KPI’s zijn hierbij belangrijke obstakels. VNPI

De VNPI heeft een werkgroep procesveiligheid in het leven geroepen. Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid is hierbij een onderwerp dat op de agenda van deze werkgroep staat. Net als de VNCI wil de branchevereniging ook een platform zijn waar prestatie-indicatoren kunnen worden uitgewisseld tussen leden. Ook de VNPI wil een set van KPI’s voor haar leden aanbevelen, hierbij wordt de voorkeur gegeven aan leading (actieve) indicatoren. Benchmarking ziet de branchevereniging niet zitten. Redenen hiervoor zijn dat de bedrijven zelf al KPI’s bijhouden die verschillen van bedrijf per bedrijf, bovendien worden tussen bedrijven vaak verschillende definities gehanteerd.

Conclusies Uit de vraaggesprekken met de brancheverenigingen blijkt dat de branches in Nederland zich in een verkennende fase bevinden ten aanzien van prestatie-indicatoren. Er zijn nog geen branchevereniging die een set van prestatie-indicatoren of een duidelijke aanpak aanbevelen. Met uitzondering van de offshore-industrie hebben de brancheverenigingen nog geen behoefte om de rol van benchmarking te vervullen. Dit wordt onder meer veroorzaakt door de grote verscheidenheid tussen bedrijven binnen de branche en verschil in bijgehouden KPI’s tussen de bedrijven.

DHV B.V.


Conclusies ten aanzien van de invloed van directe belanghebbenden op de procesveiligheid

Ten aanzien van de invloed van belanghebbenden op het meten van de prestaties, kan het volgende worden geconcludeerd:

- Voor handhavende instanties is de weten regelgeving met betrekking tot het meten van de prestaties te algemeen verwoord.

- Vanwege de complexiteit van procesveiligheid is het voor handhavende en inspecterende instanties moeilijk om het veiligheidsmanagementsysteem van bedrijven bij te sturen.

- Inspectiediensten hebben bij ongevalonderzoeken te weinig tijd om het managementsysteem en dus het meten van de prestaties te onderzoeken.

- Brancheverenigingen in de procesindustrie verkeren in verkennende fase met betrekking tot prestatie-indicatoren. Zij reiken nog geen methodiek of aanpak aan hun leden aan.

DHV B.V.


3.4 Problemen bij de totstandkoming van prestatie-indicatoren binnen ondernemingen

Een literatuurstudie heeft verschillende problemen aan het licht gebracht met betrekking tot prestatie-indicatoren. Deze problemen zijn gecategoriseerd op basis van onderstaande figuur.

Figuur 3-7 Model totstandkoming prestatie-indicatoren binnen een onderneming

Problemen bij het opstellen van indicatoren Wat je niet meet is niet belangrijk

“If you can't measure it, you can't manage it.” is een beroemde uitspraak van Peter Drucker (management consultant). Het gevaar van deze filosofie is dat zaken die niet gemeten worden, niet belangrijk worden gevonden. Dit wordt ook wel de “McNamara fallacy” genoemd:

Stap 1: meet wat eenvoudig gemeten kan worden; dit is OK. Stap 2: negeer wat niet gemeten kan worden of geef het een kwalitatieve waarde: dit is misleidend. Stap 3: veronderstel dat hetgeen dat niet gemeten wordt, niet belangrijk is: dit is blindheid. Stap 4: veronderstel dat wat niet gemeten kan worden eigenlijk niet bestaat: dit is zelfmoord.

Het management meet vaak slechts een beperkt aantal aspecten. Tijdens een workshop over KPI’s voor veiligheid (IBANX, 2009) is bij enkele tientallen bedrijven geïnventariseerd hoeveel veiligheid KPI’s worden bijgehouden. De meeste bedrijven bleken tussen de 5 en 10 KPI’s bij te houden (IBANX, 2009). Het bijhouden van een beperkt aantal indicatoren kan betekenen dat slechts een klein gedeelte van de totale prestaties worden geëvalueerd. De relatie met de McNamara fallacy is dat het management focust op deze aspecten en onvoldoende aandacht geeft aan mogelijk andere onderwerpen. Onderzoeken naar ongevallen bij BP Texas (Baker, 2007) en Warffum (OVV, 2007) laten zien dat de McNamara fallacy ook klopt. Zo besteedde de BP Texas veel aandacht aan persoonlijke veiligheid waarbij indicatoren leidend waren. Terwijl inderdaad veel aandacht uitging naar de persoonlijke veiligheid, had de organisatie niet in de gaten dat de procesveiligheid langzaam afgleed naar een lager niveau. Zwakke signalen die procesongevallen veroorzaken zijn erg moeilijk te meten

Zware procesongevallen worden door Perrow normal accidents (Perrow, 1984) genoemd omdat ze volgens hem te verwachten zijn in onze samenleving van zeer ingewikkelde industrieën waar de mogelijkheden voor herstel van fouten gering zijn. Een kenmerk van deze ongevallen is dat een aantal zeer kleine fouten / afwijkingen op een onverwachte manier in elkaar grijpen en een incident veroorzaken. Het systeem is vervolgens dermate ingewikkeld dat het incident niet kan worden beheerst en zich uitbreidt tot een groot ongeval. Kortom; een aantal kleine afwijkingen leidt tot een groot ongeval.

Model /indicator

Werkelijkheid Instrument om tot model te komen

Organisatie

3) Validatie 2) Interpretatie resultaten

1) Opstellen indicatoren

DHV B.V.


Deze kleine fouten worden ook wel zwakke signalen (weak signals) genoemd (Weick & Sutcliffe, 2007) die een groot ongeval voorspellen. Onderstaand gatenkaas-model (BP, 2008) laat zien dat deze theorie van Perrow klopt voor het ongeval bij BP Texas.

Figuur 3-8 Gatenkaasmodel voor het ongeval bij BP Texas. Weliswaar zijn de gaten in de barrières niet leesbaar maar wel is duidelijk dat er een groot aantal zwakke signalen hebben geleid tot het ongeval. Zie bijlage 5 voor een grotere weergave van dit figuur.

Prestatie-indicatoren zijn een model van de werkelijkheid (zie Uitgelicht 2: Grot van Plato). Vaak worden de prestatie-indicatoren voor procesveiligheid vereenvoudigd tot ongeveer vijf à zes onderwerpen met in totaal circa 10 indicatoren10. De procesveiligheid terugbrengen tot vijf onderwerpen betekent dat een enorme vereenvoudiging plaatsvindt. Juist deze vereenvoudiging maakt prestatie-indicatoren zeer risicovol:

- Prestatie-indicatoren meten slechts enkele onderwerpen: andere onderwerpen waar zich belangrijke “zwakke signalen” voordoen als voorbode van een zwaar ongeval worden op deze manier gemist (zie ook McNamara Fallacy).

- Binnen een onderwerp waarvoor een prestatie-indicator wordt bijgehouden wordt ook een sterke vereenvoudiging toegepast, hierdoor kunnen:

o zwakke signalen worden gemist; o interacties tussen zwakke signalen die samen tot een ongeval leiden niet worden

herkend. Bovenstaande twee aspecten zijn grafisch weergegeven in Figuur 1-2. Uit ongevalonderzoeken (Baker, 2007 en Buncefield, 2007) blijkt dat het management van bedrijven vaak moeilijk om kan gaan met deze vereenvoudiging. Zij blijven zich concentreren op de prestatie-indicatoren en hebben moeite om zwakke signalen te herkennen, te accepteren en er naar te handelen (Weick & Sutcliff, 2007).

10 Bron: AIchE (CCPS, 2007) : 6 thema’s met in totaal 11 KPI’s

DHV B.V.


Onduidelijke relatie tussen indicator en procesveiligheid

Het meest belangrijke aspect van een indicator is dat hij informatie geeft over het aspect waar men iets over wil weten. In diverse publicaties (Hopkins, 2007 en Groeneweg, 2009) wordt aangegeven dat vaak de relatie ontbreekt tussen de indicator en de procesveiligheid. Onderzoeken (Texas, Baker report; Warffum, OVV) en literatuur (Hopkins, 2007) naar aanleiding van zware ongevallen tonen aan dat bedrijven indicatoren voor persoonlijke veiligheid (bijvoorbeeld het aantal ongevallen) gebruikten om de procesveiligheid te meten. Er was hier geen / zeer beperkte relatie tussen de indicator en de procesveiligheid. Indicatoren zijn niet op maat toegesneden

In de ISO richtlijn 31000 (risicomanagement) is opgenomen dat het beheersen van de risico’s (dus inclusief het meten van de prestaties) op maat moet zijn toegesneden. Uit onderzoek (Hutten, 2008, Tatenhoven, 2006) blijkt dat veel bedrijven indicatoren gebruiken die voor een deel zijn opgelegd door het moederbedrijf of gebruikt worden binnen de branche. Een voorbeeld hiervan is het registreren van spills (lekkages) door olieterminals. Maar ook het CCPS heeft een aantal prestatie-indicatoren vastgesteld die zij aanraden om te gebruiken binnen de procesindustrie. Het voordeel van algemene prestatie-indicatoren is dat binnen de branche uniformiteit ontstaat. Hierdoor is het mogelijk dat de prestaties tussen bedrijven vergeleken kunnen worden. Een groot gevaar van het gebruik van deze algemene indicatoren ontstaat als bedrijven alleen deze indicatoren gebruiken. Deze generieke indicatoren geven geen compleet beeld van de procesveiligheid van een specifiek bedrijf. Het enkel gebruiken van deze indicatoren zorgt er dus voor dat de indicatoren niet zijn gebaseerd op de risico’s van het bedrijf maar op mogelijk andere risico’s binnen de branche of het moederbedrijf. Dit sluit niet aan op de ISO 31000 dat het meten van de prestaties op maat moeten zijn toegesneden. Het gebruik van te veel indicatoren

Tijdens een workshop over KPI’s (IBANX, 5-11-2009) vertelden enkele tientallen bedrijven hoeveel indicatoren zij bijhielden. De meeste bedrijven bleken tussen de 5 à 10 KPI’s bij te houden. Deze KPI’s zijn vaak weer onderverdeeld in meerdere prestatie-indicatoren (zie uitgelicht 1). Tijdens deze workshop en de HSE Managersdag11 (DHV, 14-10-2010) gaf een aantal bedrijven aan dat zij meer dan honderd indicatoren bijhielden en dat het meten op zich al een aanzienlijke impact had op de organisatie. Het bijhouden van te veel indicatoren zorgt ervoor dat managers hun aandacht verliezen (HSE, 2007) doordat hun “span-of-control” te groot wordt. Bovendien ontstaat het gevaar dat de gegevens niet meer verwerkt kunnen worden (Kingston, 2010). Prestatie-indicatoren worden bijgehouden op één organisatieniveau, terwijl alle bedrijfsniveaus invloed

uitoefenen op de beheersing van het risico

Werknemers op werkvloerniveau krijgen direct te maken met de risico’s van procesveiligheid. Deels hebben zij zelf invloed op de grootte van het risico, maar andere organisatieniveaus hebben echter ook veel (indirecte) invloed op het risico. In de ISO/DIS Richtlijn 31000 (paragraaf 5.3.3) (ISO/DIS (2008), Risk Management) is opgenomen dat risicomanagement op alle bedrijfsniveaus moet zijn geïmplementeerd zodat de risico’s effectief en efficiënt beheerst kunnen worden. De paragraaf eindigt met de aanbeveling dat er een organisatiebreed risicomanagementplan dient te zijn dat op alle bedrijfsniveaus en in alle processen is geïmplementeerd. Het monitoren (meten) van de prestaties, door middel van prestatie-indicatoren, is een onderdeel van het managen van de risico’s. Bovenstaande betekent dat ook de prestaties gemeten moeten worden binnen de verschillende organisatieniveaus.

11 De HSE-managersdag is een congres dat georganiseerd wordt voor HSE-managers die werkzaam zijn in de

industrie.

DHV B.V.


De ISO/DIS 31000 richtlijn sluit aan op de publicatie van Hopkins (Hopkins, 2007). Hij geeft aan dat het doorvertalen van prestatie-indicatoren belangrijk is om in de lijnorganisatie beter grip op een onderwerp, proces of risico te krijgen. Bovendien werkt het volgens Hopkins motiverend als op verschillende niveaus in een organisatie wordt gewerkt aan verbetertrajecten. Prestatie-indicatoren zijn niet of onvoldoende aangepast aan het veiligheidsniveau van een bedrijf

Dit onderdeel sluit deels aan bij de opmerking dat bedrijven vaak indicatoren overnemen uit de branche of het moederbedrijf, ook als het veiligheidsniveau van het bedrijf een stuk hoger of lager is dan het niveau van de branche of het moederbedrijf. Kjellen (Kjellen, 2000, table 19.3, ge

Op welke wijze kan de totstandkoming van prestatie- indicatoren … · 2.4 Prestaties meten 21 ......

Documents

Transcript of Op welke wijze kan de totstandkoming van prestatie- indicatoren … · 2.4 Prestaties meten 21 ......