Algemene indruk

Een 20-jarige vrouw/man van westerse /. afkomst, biologische leeftijd conform kalender leeftijd, oogt niet ziek/maak geen zieke indruk, goed bij bewustzijn /heldere bewustzijn, normale gemoedstoestand, goed georinteerd is, geen bijzondere lichaamsgeur heeft en een goede uiterlijke verzorgingAdemhaling: ademt rustig, geen gebruik hulpademhalingsspieren, geen bijgeluiden, geen dyspnoe of orthopnoeLichaamsbouw: normaal, normale lordose en kyphose, geen scolioseVoedingstoestand: normale voedingstoestand / geen duidelijk over- of ondergewichtHuid: geen littekens, huidafwijkingen, venetekeningBeharing: conform leeftijd, geslacht en rasKleur: normaal, geen bleke conjunctivae, geen gele sclerae, geen perifere of centrale cyanose;geen trommelstokvingers of horlogeglasnagelsHuidturgor: normaal, vochtige mondslijmvliesOedeem: niet aanwezig /geen oedeem

Metingen:

RR: 120/70Pols 72/min, regulair, aequaalAdemhaling: 12/min, regelmatig

Hoofd/hals onderzoekHoofd: normale verhoudingen, symmetrischAa. Temporales: beiderzijds pulsaties, niet rood, pijnlijk of verdiktOgen: Geen xanthelasmata, geen ptosis, of exophtalmus. Conjunctivae roze, sclerae wit, corneae helder, geen arcus lipoides.Pupillen isocoor, oogleden normaal, pupilreacties (3x: direct, indirect of op convergentie ) normaal, oogbewegingen symmetrisch, geen dubbelbeelden, heen abnormale nystagmus.Oren en mastod: normale stand, symmetrisch, geen palpabele afwijkingen oorschelpen, geen rood, gezwollen of drukpijnlijk mastodNeus: recht, septum intact en in het midden, goede doorgankelijkheid beiderzijds, geen uitvloed.Mond/keel: roze lippen, geen laesies wangslijmvlies, geen ontstoken gingiva, gesaneerd gebit, geen beslag tong, mondbodem en palatum geen laesies, uvula mediaan, farynxbogen bewegen symmetrisch tonsillen niet ontstoken, uitvoergangen speekselklier zichtbaar, geen afwijkingen farynxachterwand.

Hals: geen abnormale zwellingen, littekens of huidafwijkingen, zichtbare pulsaties, normale stand cervicale wervelkolomAa. Carotides: geen souffles, normale pulsatiesTrachea: mediaanGeen palpabele lymfeklieren: submentaal, submandibulair, pre-auriculair, retro-auriculair, occipitaal, cervicale ketens, supraclaviculair, infraclaviculairSchildklier (palpeer orientatiepunten cartilago thyreoidea en cricoidea, lokaliseer isthmus)Palpeer isthmus, vervolgens kwabben( tijdens slikken): schildklier is niet vergroot, geen noduli, goed beweeglijk, vast-elastische consistentie, niet pijnlijk.Longen:Inspectie: symmetrische ademhalingGeen stridor, of piepende ademhalingGeen cyanose perifeer of centraalOrthopneu/ Dyspneu, gebruik hulpademhalingsspieren, neusvleugelenLichaamsbouw / uiterlijke kenmerken (tonthorax; kyfoscoliose, sternumafwijkingen)Huid: littekensHanden: perifere cyanose, horlogeglasnagels, trommelstokvingers

Achterzijde:Palpatie: symmetrische ademexcursie en stemfremitusPercussie:Longgrens achterzijde: beiderzijds Th 10, beweeglijk over 4 cmVegelijkend percuteren: Beiderzijds sonore percussietoonAuscultatie: vesiculair ademgeruis beiderzijds, geen verlengd expirium, geen bijgeluiden (rhonchi, crepitaties of pleuravrijwen)

Voorzijde:Inspectie (beoordelen vanaf voeteneind, dus bij liggende patint uit te voeren)Thorax is symmetrische; normale borst-/buikademhalingPalpatie: symmetrische ademexcursie ,stompe epigastrische hoekLong-levergrens: in vijfde intercostaal ruimte, beweeglijk over 4 cmVegelijkend percuteren: Beiderzijds sonore percussietoonAuscultatie: vesiculair ademgeruis beiderzijds, geen verlengd expirium, geen bijgeluiden (rhonchi, crepitaties of pleurawrijven)

Hart:inspectiegeen. cyanose perifeer of centraalTranspiratie, bleek, grauw, angstigOrthopneuDyspneu, gebruik hulpademhalingsspierenthoraxvormHanden: trommelstokvingers, horlogeglasnagels, splinterbloedingenOedeem: geen oedeem aan enkels/benen of sacraal

Inspectie: zichtbare pulsaties ictus cordisPalpatie:ictus cordis, z.n. in li.zijligging: in vijfde intercostaal ruimte, binnen midclaviculair lijn niet heffend, niet verbreedthrills precordiaal: geen palpabele thrillsPercussie: linker hartgrens binnen midclaviculair lijn

Auscultatie:

Luister systematisch met het membraan over alle uitstroomgebieden van de hartkleppen: 2e ic-ruimte rechts: Aortaklep, 2e ic-ruimte links: Pulmonaalklep, 3e ic-ruimte links: 2e harttoon, 4e ic-ruimte links: Tricuspidalisklep en apex cordis: Mitralisklep

Luister met de kelk over de 4e ic-ruimte links: Tricuspidalisklep en apex cordis: Mitralisklep voor laagfrequente geruisen en extra tonen.

Luister in linkerzijligging met het membraan over de mitralisklep

Luister in voorover gebogen houding met het membraan over pulmonaal en aortakleppen

Stel vast: 1e en 2e toon, frequentie, regelmaat, splijting 2e harttoon (3e ic-ruimte), extra tonen S3 en/of S4, souffles (diastolisch,/systolisch, puntum maximum, luidheid, karakter, vorm: crescendo/decrescendo, eventuele voortgeleiding) en pericardwrijven

Auscultatie: regelmatige hartritme, normale frequentie, normale 1e en 2e harttoon, splijting 2e harttoon, geen extra tonen ( S3e of S4e), geen souffles, geen pericardwrijven

Abdomen:Inspectie: vanuit voeteinde: symmetrisch, geen zwellingen, normale vorm, beweegt normaal ademhaling (normale buikademhaling)Van dichtbij: geen zichtbare peristaltiek, pulsaties van aorta zichtbaarHuid: normale kleur / geen icterus, geen littekens, of venentekening (caput medusae)Geen erythema palmare (handpalmen ), geen spider naevi(geen buikwandbreuken) Auscultatie: normale peristaltiek, geen souffles over aortaPercussie: wisselende tympanie, geen abnormale dempingenPercuteer in MCL rechts boven en ondergrens van lever: stel vast leverspan bijvoorbeeld 7 cm ,Percuteer door ruimte van Traube geen richting voorste axillaire lijn : milt is niet vergroot, ruimte van Traube is niet verkleintblaas en uterus niet vergrootPalpatie: oppervlakkig: geen actief of passief spierverzet (defense musculair),geen palpabele weerstanden.diep: geen weerstanden, geen drukpijn of loslaatpijnaorta niet verbreedpalpatie lever niet palpabel; milt (in rugligging en rechter zij) niet palpabel, Liezen: normale pulsaties van aa. femorales, geen souffles; geen palpabele lymfeklieren (inguinale en femorale)