Nummer 1 2012

EDITIE 1 JAARGANG 4FEBRUARI 2012

Kansen voor eerste lijn

Zorg en ondersteuning

in de buurt

Dennis Duiker: ‘SRV-man terug in de wijk’

Substitutie: wordt het concurreren of samenwerken?

Bezuinigingen: nu al te voorspellen?

27 APRIL: CONGRES DE VERPLEEGKUNDIGE PRAKTIJK

2 De EErstElijns FeBRUARI 2012

EyePrevent is een totale service oplossing voor netvliesscreening bij diabetespatiënten. Zonder dilateren, in minder dan 5 minuten. In de huisartsenpraktijk. In de ‘oogbus’. Of in de kliniek. EyePrevent combineert een lichtgewicht camera met telediagnostiek en biedt daardoor vele flexibele toepassingen. Netvliesonderzoek met EyePrevent is snel, makkelijk en geeft beelden conform de NOG-richtlijnen met hoge resolutie en contrast. Stuur een email naar Erwin Prijs: [email protected] bel met 070-4155317. Je kunt ons ook bezoeken op www.eyeprevent.nl

Bezoek ons op de Huisartsbeurs op 24 Maart 2012, Utrecht of op de Nationale Diabetes Dag op 30 Maart 2012, Utrecht

Oogonderzoek bij diabetes

Zonder druppels,dichtbij de patiënt.

Advertentie EasyScan 215x307 mm.indd 1 09-01-12 09:59

Het rommelt in Eerstelijns Nederland.

In de zoektocht naar de juiste wijze

van financiering heeft de minister

in korte tijd veel zaken ter discussie

gesteld. Discussies over overschrijdin-

gen, verschillende uitvoeringstoetsen

over basis GGZ, eerstelijnsdiagnostiek,

huisartsenbekostiging en substitutie,

en de verwachte evaluatie van de DBC

financiering in de eerste lijn maken dat

we in 2012 wederom de contouren van

de eerstelijnsfinanciering gaan vaststel-

len. De minister is voornemens om dat

voor 2013 te realiseren.

De verschillen in mogelijkheden die

zich aandienen voor de inrichting

van de zorg (van een sterke centrale

gedachte vanuit één organisatie tot een

pluriforme netwerkorganisatie) hebben

elk voor- en nadelen. De ideale

inrichting voor Nederland is nog niet

bedacht (anders zou die er wel zijn). In

het oktobernummer van de Eerstelijns

hebben we een overzicht gepresen-

teerd van de voor- en nadelen van de

verschillende financieringsmodaliteiten.

Tevens bleek dat we een ongewenste

mix van verschillende modaliteiten

kennen die niet aansluit bij de wens

om meer geïntegreerde zorg dicht bij

huis te stimuleren. Momenteel lijkt

er weer sterker te worden ingezet op

regionalisering met een wens naar

populatiegebonden bekostiging, tege-

lijkertijd zien we de vrije prijsvorming

toenemen. Ideeën uit het buitenland

(Kinzigertal, Primary Care Trusts

en Accountable Care Organisations)

worden te pas en te onpas genoemd.

In het laatste Substitutiecongres van 9

december 2011 is vooral opgeroepen

om de schotten tussen de financiering

verder te slechten, hoewel ook binnen

de verschillende financiële kaders

mogelijkheden zijn te vinden.

Kortom, 2012 wordt een belangrijk jaar

voor de financiering van de eerstelijns-

gezondheidszorg, het fundament van

ons systeem.

Om deze discussie niet alleen door

de gevestigde partijen onder elkaar te

laten voeren, waarin heel begrijpelijk

de belangen een belangrijke rol spelen,

organiseren het Jan van Es Instituut en

De Eerstelijns een bijeenkomst waarin

kaders voor de gewenste inrichting van

de geïntegreerde eerstelijnsfinanciering

worden geformuleerd. Het uitgangspunt

voor de kaders is de inhoud van de

geïntegreerde eerstelijnszorg zoals

deze door de burgers wordt gewenst;

namelijk dat vloeiende proces van zorg

dat aansluit bij de behoefte en compe-

tenties van de patiënt, zoals dat ook

door de WHO is onderschreven. Deze

bijeenkomst is een vervolg op twee

eerdere kleinschalige besloten bijeen-

komsten die bij het Jan van Es Instituut

hebben plaatsgevonden. De uitkomsten

van deze discussies vormen de input

voor deze grotere bijeenkomst.

Het doel van deze bijeenkomst is

om een aantal aanbevelingen te

formuleren over de ingrediënten van

de GEEF. Deze aanbevelingen worden

aangeboden aan NZA en VWS. Wij

beloven u dat de uitkomsten van deze

discussie breed worden gecommuni-

ceerd in Nederland en dat ze ook bij

de belangrijkste stakeholders worden

gepresenteerd.

Marc Bruijnzeels

& Jan Erik de Wildt

De interactieve bijeenkomst vindt plaats op 29 februari 2012 bij de rabobank te Eindhoven

van 14.30 tot 18.30 uur. indien u wilt participeren in de discussie over

de eerstelijnsfinanciering, vanuit een geïntegreerd perspectief zoals de burger dat behoeft, stuur dan een mail naar [email protected]. Het maximum aantal

deelnemers bedraagt 100 personen (10 ronde tafels x inspirerende 10 personen)

InteractIeve bIjeenkomst

Praat mee over de toekomst 29 februari, Rabobank Eindhoven

De GEEF: Geïntegreerde eerstelijnsfinanciering

EyePrevent is een totale service oplossing voor netvliesscreening bij diabetespatiënten. Zonder dilateren, in minder dan 5 minuten. In de huisartsenpraktijk. In de ‘oogbus’. Of in de kliniek. EyePrevent combineert een lichtgewicht camera met telediagnostiek en biedt daardoor vele flexibele toepassingen. Netvliesonderzoek met EyePrevent is snel, makkelijk en geeft beelden conform de NOG-richtlijnen met hoge resolutie en contrast. Stuur een email naar Erwin Prijs: [email protected] bel met 070-4155317. Je kunt ons ook bezoeken op www.eyeprevent.nl

Bezoek ons op de Huisartsbeurs op 24 Maart 2012, Utrecht of op de Nationale Diabetes Dag op 30 Maart 2012, Utrecht

Oogonderzoek bij diabetes

Zonder druppels,dichtbij de patiënt.

Advertentie EasyScan 215x307 mm.indd 1 09-01-12 09:59


In dit nummer editie 1 jaargang 4 februari 2012

BELEID & POLITIEK

Bezuinigingen 2012 nu al te voorspellen? 6Buurtgerichte zorg en ondersteuning 14Kies met substitutie voor regionale samenwerking 36

PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING

Casemanager: regisseur van zorg en welzijn 18Wcz: wettelijk eisen aan goed bestuur 10Wijkgericht werken met inloopfunctie 26

ORGANISATIE & INNOVATIES

Diabetes Dialoog

Drie zorggroepen over farmaceutische zorg 12Coaching in astma- en COPD-zorg 32Hans van Nes over snelle hulp bij angst en depressie 40 Samen aan de knoppen bij zelfmanagement 44

De EErstElijns FeBRUARI 2012 5

ColumnVorige week las ik een twitterbericht over het feit de minister

Schippers verbaasd was dat de prijzen bij de tandarts waren

gestegen nu er sprake is van vrije prijzen. De bijvoeging #dijenklet-

ser was een uiting van ongeloof dat je daar verbaasd over kan zijn.

Onder het motto ‘economen hebben altijd gelijk’ was ik hierover in

gesprek met beleidsmakers en daarin kwam de volgende redenatie

naar voren.

Als de prijzen stijgen, komen er vanzelf goedkopere aanbieders

(ketens uit België) of gaan mensen zelf onderhandelen over de

prijs. Want verzekeraars vergoeden op basis van een maximaal

tarief. Of we gaan meer tandartsen opleiden, dan komen er vanzelf

tandartsen die het voor een lagere prijs willen doen. Bovendien: als

het allemaal niet lukt dan stoppen we het experiment. Van zoveel

‘Porteriaanse’ wijsheid heb je niet snel terug. Sturing van de zorg

blijft een hoog gehalte van ‘gehoopt en gedroomd gedrag’. Maar de

casus ‘tandarts’ bleef nog wel even hangen.

Feitelijk kun je stellen dat een belangrijke randvoorwaarde van het

huidige zorgstelsel – namelijk dat zorgverzekeraars kwaliteit tegen

lage kosten inkopen – is mislukt. Het is maar sterk de vraag of dit

zorgverzekeraars valt te verwijten. Als we de vergelijking doortrek-

ken naar de huisartsenzorg staan we voor een gevaarlijk kruispunt.

Het is Schippers gelukt om bij de huisartsen de geest uit de fles

te krijgen en sommige zorgverzekeraars vertonen voor hun ‘verre

verzekerden’ onnavolgbaar inkoopgedrag. Het moment nadert dat

huisartsen hun relatie met de klant gaan verstevigen en de klant

gewoon een rekening gaan sturen.

Waarom al die ingewikkelde bureaucratische afspraken, ingewik-

kelde contracten en politieke deals? er zijn terecht vragen te stellen

over de maatschappelijke legitimiteit van al die maatregelen. Onder

het motto liberaal en daadkrachtig zou het zo maar kunnen dat

Schippers besluit om de huisartsenzorg uit de zorgverzekeringswet

te halen en vrije prijzen in te voeren. Met wat ‘Porteriaanse wijs-

heid’ is je beleid snel onderbouwd. Bovendien stelt de coalitie geen

moeilijke vragen. De huisarts kan een hoger tarief berekenen, de

klant is tevreden en de zorgverzekeraars kunnen zich concentreren

op de inkoop van ziekenhuiszorg.

Nieuwe tweet: zorg gaat burger fors meer kosten in 2015…

#dijenkletser.

Veel leesplezier.

Leo Kliphuis, MPH, Directeur LVG

Redactie De Eerstelijns

#Dijenkletser

ONDERZOEK & WETENSCHAP

Op één lijn: webtool voor businesscase 20JVEI Met preek, wortel of de zweep: geïntegreerde eerstelijnszorg! 34

MENSEN & MOTIVATIE

Dennis Duiker’s wijkservicecentra in Nieuwegein 28

BEKOSTIGING & CONTRACTERING

NFZ Landelijke zorggroep farmacie

Contractering én zorgontwikkeling 8

Richard Starmans over versterken GGZ in eerste lijn 42

En verderVoorspelling 2012 24Woord van 2011/2012 24 Column Jan Erik de Wildt 25Slimmer organiseren 31De Eerstelijns Agenda 46


Overschrijdingen zijn voorspelbaar

Hogere eigen bijdrage in zorg onafwendbaarHet jaar is amper een maand oud en de eerste berichten over overschrijdingen in de zorg zijn er al weer. In De Eerstelijns van september 2011 werden ze al aangekondigd: ‘Waarom bezuini-gingen in 2012 nu al te voorspellen zijn’. Er wordt druk gespeculeerd over aard en omvang van nieuwe bezuinigingsmaatregelen. De kans is groot dat het tot een verhoging van de eigen bij-drage leidt.

Om een overschrijding van het collec-

tieve zorgbudget te voorkomen, zijn

drie maatregelen te onderscheiden.

1. Een hogere eigen bijdrage.

Patiënt en worden geconfronteerd

met een hoger eigen risico of

betalen een eigen bijdrage per

behandeling.

2. Het beperken van het basispakket.

Door meer zorg te verzekeren in

de pluspakketten, wordt een groter

deel privaat gefinancierd en wordt

tevens een rem op het zorgvolume

verwacht.

3. Een lagere vergoeding aan zorg-

aanbieders. De arbeidskosten zijn

voor 70 tot 80 procent verantwoor-

delijk voor alle kosten, dus kan

een bevriezing van salarissen een

aanzienlijke bezuiniging opleveren,

mits het zorgvolume niet plotseling

gaat stijgen. Ter toelichting: zorg-

kosten = volume x prijs. Om de

zorgkosten te beheersen moet je

grip hebben op zowel het volume

als de prijs van de zorg.

Dit voorjaar worden de definitieve

zorgkosten uit 2011 bekend. De

overschrijdingen waren vorig jaar al

te voorspellen, dus alleen het exacte

bedrag van de overschrijdingen zal

nog nieuwswaarde opleveren. Ook

de reactie van de minister lijkt nu al

goed te voorspellen: zij kiest voor

de eerste maatregel en zal de eigen

bijdragen gaan verhogen. Dat heeft ze

al aangekondigd.

Argumenten voor de verhoging van de eigen bijdrageAls argument voor de verhoging van de

eigen bijdrage wordt al snel verwezen

naar omliggende landen. Volgens

het recente ‘Health at a glance’ van

de OECD zijn de eigen bijdragen in

Nederland met 6% laag ten opzichte

van buurlanden als Duitsland (13%) en

België (20%). Bovendien is deze maat-

regel met relatief weinig aanpassingen

in weten regelgeving uit te voeren.

Wanneer we de eigen bijdragen optrek-

ken naar het niveau van Duitsland is de

rekensom eenvoudig: dit levert meteen

al ruim 5 miljard euro op, voldoende

voor de bezuiniging in 2012.

De maatregelen moeten in 2012

worden genomen, ruim voor de

verkiezingen in 2015. Met een hogere

eigen bijdrage krijgen verzekerden en

patiënten meer inzicht in de kosten en

de waarde van de zorg. Een kritische

consument die zelf meer op de

kosten gaat letten, past in de liberale

denktrend van de minister. Hoewel

de patiëntenorganisaties kritisch

zijn over de verhoging van de eigen

bijdrage, is slechts 20 procent van de

mensen ‘chronisch’ patiënt; 80 procent

is ‘verzekerde’ en maakt incidenteel


Hogere eigen bijdrage in zorg onafwendbaar

Eigen bijdrage spoedpost?

er is een eigen bijdrage die prima past in de herstructurering van de zorg: de eigen bijdrage bij spoedzorg. Deze maatregel valt goed bij huisartsen die de werkdruk niet meer volhouden en zich ergeren aan de ingegroeide teen-nagel om 04.00 uur ‘s nachts. een eigen bijdrage kan de toeloop beperken, maar het risico bestaat dat mensen wegblijven die juist wel zouden moeten komen….of naar de spoedeisende hulp gaan. als tegenprestatie zullen ze de bereikbaarheid van de eigen praktijk moeten verbeteren. een eigen bij-drage aan de spoedpost is relatief eenvoudig in te voeren en vooraf valt te berekenen wat het oplevert. De politieke steun voor deze maatregel is er nog niet, maar deze prijsmaatregel zou zomaar kunnen worden genomen.

gebruik van zorg. Regelmatig verschij-

nen onderzoeken waarin patiënten

aangeven voor bijvoorbeeld de huisarts

best een eigen bijdrage te willen

betalen. Het imago van de huisarts is

kennelijk zo goed, dat mensen er toch

wel naar toe zullen gaan. Het lijkt een

inkoppertje voor de minister.

Argumenten tegen andere maatregelenEen verhoging van door werkgevers

betaalde zorgpremies ligt niet voor de

hand bij een economische recessie:

tegen die negatieve spiraal met een

slechtere concurrentiepositie zal de

liberale minister Schippers de werk-

gevers trachten te beschermen. Een

beperking van het basispakket is in een

lopend jaar nauwelijks uit te voeren.

De polissen zijn al afgesloten en alleen

bij vergoedingen waar een verwijzing

bestaat naar een acceptatielijst, zoals

de chronische lijst voor fysiotherapie,

zou men aan kunnen passen. Lopende

contracten tussen zorgverzekeraars

en zorgaanbieders kunnen moeilijk

tussentijds worden aangepast, dat leidt

tot een langdurig ‘gevecht’ met het

zorgveld. De grootste bedrijfstak van

Nederland kent een machtige lobby,

vooral door ziekenhuizen en medisch

specialisten. De minister kan ook

verwijzen naar het bestuurlijk akkoord

met de Nederlandse Vereniging van

Ziekenhuizen (NVZ) en de farmaceu-

tische sector, verenigd in de KNMP,

en aangeven dat ze daar niet kan

ingrijpen. Bij de vrije beroepsbeoefe-

naren in de eerste lijn, waarmee geen

meerjarenakkoord is gesloten, heeft

de minister het probleem dat zij door

substitutie juist meer zorg moeten gaan

leveren. Meer laten doen voor minder

geld, dat betekent al snel ‘de hakken

in het zand’. Biedt loonmatiging in

de zorg dan wellicht nog soelaas?

De CAO-ruimte wordt wel door de

minister aangeven aan werkgevers

en werknemers, maar het blijven

autonome onderhandelingen. De zorg

heeft op termijn heel veel mensen

nodig en een langdurig arbeidsconflict

kan het imago flink omlaag halen, zie

dan het tij maar eens te keren. Daarom

lijken bezuinigen op arbeidskosten

vrijwel onhaalbaar: de nullijn vasthou-

den zal het hoogst haalbare zijn en dat

levert bij economische krimp in elk

geval geen bezuiniging op. Ergo: de

overschrijding van het zorgbudget in

het voorjaar van 2012 zal voornamelijk

worden aangepakt met een verhoging

van de eigen bijdrage van patiënten en

verzekerden.

Prof. dr. J.J. Polder TRANZO/RIVM en J.E. de Wildt MHA CommonsenseFotografie: Hans Oostrum


NFZ staat garant

als hoofdaannemer sluit de nFZ contracten met zorgverzekeraars voor haar onderaannemende apothekers. nFZ maakt daarbij gebruik van ieders expertise binnen het zorgdomein en staat garant voor:• het realiseren van overeenkomsten met zorgverzekeraars, zorgaanbie-

ders en zorggroepen;• het leveren en ontwikkelen van prestaties die door zorgverzekeraars

worden bekostigd;• hetverzorgenvandefinanciëleenadministratieveafhandelingvanalle

activiteiten; • het functioneren als farmaceutische zorggroep.

‘Wij hebben partners gevonden die

het beste zijn op hun gebied.’

NFZ is opgericht met het oog op de ge-

deeltelijke liberalisering van de farma-

ciemarkt in 2012. NFZ speelt in op de

behoefte van zorgverzekeraars om lan-

delijk kwalitatief goede farmaceutische

zorg in te kopen. Kenmerkend hierbij is

dat de effecten van deze zorg meetbaar

zijn. De overeenkomsten van NFZ zijn

goed ontvangen door apothekers. In

korte tijd hebben 550 apotheken zich

als onderaannemer bij de NFZ aange-

sloten.

Een nieuwe entiteit‘We hebben een onafhankelijk stich-

ting opgericht die alle aandelen houdt

van de vennootschap Nederlandse

Farmaceutische Zorggroep,’ zo vertel-

len algemeen directeur Marcel Dost en

Adrienne van Strien, verantwoorde-

lijk voor farmaceutische zaken. Sander

Benraad is als onderhandelaar bij NFZ

betrokken en Piet Feskens is commer-

cieel verantwoordelijk. Willem Janse

heeft zich als apotheker aangesloten

bij NFZ: hij is verantwoordelijk voor

automatisering. Het officemanage-

ment valt onder Wilma Booms. Het

zijn bekende namen binnen de far-

macie, maar in deze functies niet ge-

bonden aan een van de vele coöpera-

ties of ondernemingen in deze tak van

zorg. ‘Het is een nieuwe entiteit die

gelooft in de kracht van de zelfstan-

dige apotheker die zijn cliënten kent

en die kwaliteit in farmaceutische zorg

kan bieden.’

Drie strategische partnersDe ondernemers binnen het bestuur

van de NFZ kennen elkaar goed en

beschikken over een breed netwerk.

Voor de zorggroep hebben ze strategi-

sche partners gekozen. Adrienne van

Strien en Marcel Dost: ‘NFZ kiest er-

voor om goed te zijn in het contracte-

ren en ontwikkelen van betaalde zorg,

dat is onze core business. Voor alle ac-

tiviteiten die buiten deze core business

vallen, hebben wij partners gevonden

die het beste zijn op hun gebied, zoals

Service apotheek en Ncontrol. Zo levert

NControl een solide infrastructuur met

de declaratieportal en functies om ana-

lyses en rapportages samen te stellen.

NControl functioneert in deze ook als

een soort keteninformatiesysteem (KIS)

en werkt onafhankelijk en realtime

met alle apotheekinformatiesystemen.

Service Apotheek is mede-ontwikkelaar

van zorgmodules, daar zit veel vakken-

nis. De derde partner is Mosadex, waar

de kennis aanwezig is over de inkoop

en distributie van geneesmiddelen.’

Hoofdaannemer/onderaannemerHoe vult de NFZ haar rol in? NFZ sluit

zonder voorafgaande afstemming met

potentiele onderaannemers een over-

eenkomst over de levering van far-

Landelijke zorggroep in de farmacie

NFZ: nieuw initiatief voor contractering en zorgontwikkeling Het geloof in de kracht van de zelfstandige apotheker die de buurt en zijn cliënten goed kent, is een belangrijke drive voor de oprichting van de Nederlandse Farmaceutische Zorggroep (NFZ). Met de komst van vrije prijzen en prestatiebekostiging in de farmacie, heeft NFZ met zorgverze-keraars en apothekers afspraken gemaakt over de inkoop van farmaceutische zorg en geneesmid-delen.

NFZ: nieuw initiatief voor contractering en zorgontwikkeling

maceutische zorg en geneesmidde-

len. Vervolgens selecteert NFZ poten-

tiele onderaannemers die uitvoering

geven aan het gesloten contract. ‘We

spelen in op de behoefte van zorgver-

zekeraars aan landelijke dekking in

distributie met bekostigingsmodellen

die hoogwaardige zorg en economi-

sche waarde toevoegen. Hiermee kun-

nen de verzekeraars zich onderschei-

den, terwijl de daaruit voortvloeiende

overeenkomsten de apothekers in staat

stellen hun beroep te ontwikkelen en

rendement te creëren. Hiermee kun-

nen ze risico’s afdekken maar ook in-

vesteren in een hogere kwaliteit van

farmaceutische zorg.’

Kwaliteit van prestatieVoor de inkoop van hoogwaardige far-

maceutische zorg zijn vanaf 2012 elf

prestatiebeschrijvingen benoemd. De

eerste drie zijn volgens Adrienne van

Strien en Marcel Dost het belangrijkst.

‘Er zijn tools beschikbaar om de ter-

handstelling, de instructie voor het ge-

bruik van een aan een geneesmiddel

gerelateerd hulpmiddel en om medica-

tie reviews uit te voeren, maar ook om

resultaten te kunnen meten. Die tools

moeten de apothekers inkopen, terwijl

ze tegelijk hun medewerkers in het ge-

bruik ervan scholen. Wij willen als NFZ

aan kwaliteitseisen voldoen en dus re-

sultaten van zorg meten. Een apotheker

moet de toegevoegde waarde van far-

maceutische zorg aantoonbaar maken,

mede om naar de toekomst steeds

beter met de zorgverzekeraars te be-

palen wat voor welke patiënten moet

worden ingekocht. Als de kwaliteit

daadwerkelijk is geleverd, staat er voor

de apotheker een extra verdienste te-

genover.’

Presentatie tijdens bijeenkomstenDe NFZ heeft zich via negen bijeen-

komsten gepresenteerd bij de zelf-

standige apothekers. Het eerste doel,

de 500 onderaannemers, is gehaald.

Deelname is ook mogelijk voor apo-

thekers die zich hebben verbonden aan

franchiseformules van groothandels.

‘Inmiddels zijn de contracten getekend

met de zorgverzekeraars Achmea Zorg,

Multizorg en CZ. Wij verwachten dat

andere zorgverzekeraars ook geïnteres-

seerd zijn in contractering via hoofd/

onderaanneming en een hoogwaardige

kwaliteit van farmaceutische zorg.’

Tekst: Kees Kommer

Marcel Dost: : ‘NFZ kiest ervoor om goed te zijn in het contracteren en ontwikkelen van betaalde zorg, dat is onze core business.’

‘Wij willen als NFZ aan kwaliteitseisen

voldoen en dus resultaten van zorg

meten.’

Adrienne van Strien: ‘Een apotheker moet de toegevoegde waarde van farmaceutische zorg aantoonbaar maken.’



Invloed Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg (Wcz) op governance van eerstelijns zorgaanbieders

Wettelijke eisen aan goed bestuurDe Wcz is de beoogd opvolger van diverse belangrijke wetten waaronder de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) en bevat een apart hoofdstuk inzake goed bestuur. Deze paragraaf wordt van toepassing op rechtspersoonlijkheid bezittende aanbieders van zorg door in de regel meer dan tien personen. Wat zijn de gevolgen voor zorggroepen, gezondheidscentra, huisartsenposten, diagnostische centra, grote praktijken van individuele beroepsbeoefenaren en voor apotheken? Wat wordt de rol van de toezichthouders? Notaris Oskar Gietema loodst de eerste lijn door de op handen zijnde regels voor goed bestuur.

Waarom een nieuwe regeling?‘De Wcz beoogt, in aanvulling op andere wetten waarin

is geregeld dat ingezetenen toegang hebben tot betaalbare

zorg, te bevorderen dat de zorg veilig en van goed niveau is.

Daartoe wordt de cliënt centraal gesteld in één brede wette-

lijke regeling die de verhouding regelt tussen de cliënt en

de zorgaanbieder. In dat kader worden diverse belangrijke

wetten, waaronder ook de WTZi, vervangen door de Wcz.

Naast individueel afdwingbare rechten voor de cliënt bevat

het wetsvoorstel bepalingen inzake de organisatie van de

zorg, goed bestuur en de maatschappelijke verantwoording.’

Wat is het belangrijkste gevolg van het vervallen van de WTZi?‘Op dit moment is voor het verlenen van zorg onder de

WTZi een toelating vereist voor de achttien categorieën van

instellingen die zijn opgesomd in het Uitvoeringsbesluit

WTZi. Voor sommige organisaties geldt een automatische

toelating. De eis van de toelating komt onder de Wcz te

vervallen. Daar staat tegenover dat het toepassingsbereik

van de nieuwe wet ruimer wordt. Onder de achttien

categorieën vallen nu bijvoorbeeld wel zelfstandige behan-

delcentra en huisartsenposten, maar, naar in de regel wordt

aangenomen, geen zorggroepen en medisch diagnostische

centra. De nieuwe wet neemt het begrip “zorgaanbieder” als

uitgangspunt (daar waar de WTZi spreekt van (zorg)instel-

lingen): een aanbieder van zorg in de zin van de Zorgverze-

keringswet of de AWBZ. Er is dus geen koppeling meer naar

de zogenaamde positieve lijst van achttien categorieën.’

Voor wie gaat de nieuwe wettelijke regeling inzake goed bestuur gelden?‘Op grond van de WTZi moeten op dit moment met

name zbc’s en instellingen werkzaam in de verpleging,

persoonlijke verzorging en begeleiding zondermeer aan

de zogenaamde transparantie eisen op het gebied van

bestuursstructuur en bedrijfsvoering voldoen. Dat geldt

ook voor andere categorieën instellingen uit de positieve

lijst, als zij 50 werknemers of meer in dienst hebben. Het

hoofdstuk inzake goed bestuur van het voorstel voor de

Wcz koppelt niet meer aan het in dienst hebben van 50 of

meer werknemers. De nieuwe regels worden van toepassing

op rechtspersoonlijkheid bezittende zorgaanbieders die zorg

doen verlenen door in de regel meer dan tien personen. De

wettelijke eisen omtrent goed bestuur zullen onder de Wcz

dus voor meer organisaties gaan gelden. Bovendien worden

de eisen niet langer gekoppeld aan werknemers maar

aan het verlenen van zorg door meer dan tien personen.

Neem bijvoorbeeld een huisartsenpost die weinig of geen

werknemers in dienst heeft en wordt ondersteund door een

facilitaire organisatie: daar wordt zorg verleend door meer

dan tien personen: de huisartsen en de ondersteunende

medewerkers. Zo’n huisartsenpost kan onder de Wcz aan de

regels omtrent goed bestuur moeten voldoen. Hetzelfde kan

gaan gelden voor zorggroepen.’

Kunnen de nieuwe regels voor goed bestuur van toepassing worden op praktijken van huisartsen, fysiotherapeuten, apothekers en op gezondheidscentra?‘Naast de vraag of de zorg in de regel door meer dan tien

personen wordt verleend is ook van belang of de zorgaan-

bieder rechtspersoonlijkheid heeft. Dat is wel het geval voor

een BV, een coöperatie en een stichting maar niet voor

een maatschap, VOF of CV. Veel wat grotere praktijken zijn

natuurlijk nog georganiseerd in de vorm van een maat-

schap.’

Invloed Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg (Wcz) op governance van eerstelijns zorgaanbieders

Wettelijke eisen aan goed bestuurWat zijn de noviteiten van de nieuwe regels inzake goed bestuur?‘Het voorstel voor de Wcz bepaalt welke belangrijke beslui-

ten in ieder geval zijn onderworpen aan de goedkeuring

door de RvT/RvC. Nieuw is de regel dat het bestuur of het

toezichthoudend orgaan de rechter - op beperkte gronden -

kan verzoeken om een lid van het toezichthoudend orgaan

te ontslaan. Aan de cliëntenraad komt dit recht ook toe,

maar gezien het nieuwe toepassingsbereik in de Wcz zullen

cliëntenraden bij eerstelijnszorgorganisaties niet ingesteld

hoeven te worden.’

Zijn de nieuwe regels echt vernieuwend?‘Ten opzichte van de huidige wettelijke regeling van de

WTZi is er sprake van een uitbreiding van het aantal

wettelijke regels. Vergeleken bij de regels opgenomen in de

Zorgbrede Governance Code is er echter sprake van een

zeer bescheiden aantal regels. Veel instellingen die onder

de WTZi vallen passen deze code toe. Van de regels in de

code mag worden afgeweken mits hierover verantwoording

wordt afgelegd (pas toe of leg uit). Die vrijheid bestaat

niet aangaande de (nieuwe) wettelijke regels. Bovendien

is de code - haar eigen bepaling inzake het toepassings-

bereik (“in Nederland gevestigde zorgorganisaties”) ten

spijt - formeel slechts van toepassing op de leden van de

bij de Brancheorganisaties Zorg aangesloten verenigingen

(als lidmaatschapsverplichting). De WTZi bepaalt immers

niet dat de code moet worden nageleefd en ook in de Wcz

ontbreekt een dergelijke bepaling. Niettemin wordt de code

onder zachte druk van zorgverzekeraars, de IGZ en enkele

andere brancheorganisaties steeds meer toegepast door

zorgorganisaties.’

Wanneer treden de nieuwe regels in werking?‘Eind vorig jaar is door de Brancheorganisaties Zorg de

nodige kritiek geuit op het wetsvoorstel voor de Wcz. De

Raad van State had al de nodige kritiek. Dit geldt overi-

gens niet zozeer de paragraaf inzake goed bestuur. Per

saldo is nog niet duidelijk of de Wcz het gaat halen, maar

organisaties die de bestuursstructuur en/of de statuten

aanpassen doen er verstandig aan om in dat kader aandacht

te besteden aan het bepaalde in de paragraaf goed bestuur

van het Wetsvoorstel.’

Tekst: Kees Kommer



Beter ingestelde patiënt krijgt regie over ziekteproces

Diabetes Dialoog geeft apotheker plek in ketenDrie zorggroepen draaien proef met farmaceutische zorg in de ketenzorg diabetes rond drie thema’s: formularium, medicatiecheck en uitgiftebeleid. Wat zijn hun ervaringen en krijgen patiënten zo betere zorg? In ieder geval staat vast dat de expertise van apothekers meer wordt benut, dat patiënten meer regie krijgen over hun ziekteproces.

Farmaceutische zorg Beoogd resultaat

1. Formulariumopstellen en onderhouden van een Formularium voor de zorggroep, gecombineerd met het geprotocolleerdtoepassen van Prescriptie indicatoren inclusief bewaking en rapportage

verhoging van kwaliteit in prescriptie en verkleining van de interdokter variatie beperking van materiaalkosten door verhoging doelma-tigheid en eventueel aanvullend inkoopvoordeel

2. PolyfarmacieGeprotocolleerde uitvoering van polyfarmacie analyse en adviesbijallediabetespatiëntenmet6ofmeergenees-middelen

reduceren ‘Drug related Problems’, optimalisatie van geneesmiddelen gebruik en doelmatigheid

3. 1e en 2e uitgifte begeleidingtoepassen van structurele 1e en 2e uitgifte begeleiding en toepassen van cconcordantiemodel (als onderdeel vaneen farmaceutische behandelplan)

Verhogenvanmedicatietrouwvandepatiëntenafstem-ming en ontdubbelen van begeleiding en voorlichting met overige zorgverleners in de zorggroep

Kunnen we regionale afspraken

maken over prescriptie-indicatoren en

een bijpassend medicatiebeleid voor

mensen met diabetes? Dat is gebeurd

in de regio van zorggroep Het Huisart-

senteam (West-Brabant). Directeur Jan

Frans Mutsaerts: ’Een medicatiecom-

missie met een huisarts, diabetesver-

pleegkundige, internist en apotheker

heeft op basis van de NHG-standaard

een Diabetes Formularium gemaakt.

Huisartsen gebruiken het als leidraad,

waarmee ze kunnen bepalen of en hoe

ze het medicatiebeleid moeten aanpas-

sen.’ Dit formularium gaat over vier

categoriën medicijnen voor diabetici:

glucoseverlagende medicijnen, insuline,

statines en antihypertensiva. Volgens

Mutsaerts kunnen de huisartsen met

het formularium prima uit de voeten.

’De prescriptie verloopt gestructureerd

en de kwaliteit is hoger geworden. Het

formularium is evidence based en het

is gekoppeld aan de instelling van de

patiënt. Nieuwe middelen worden erin

opgenomen. Ik ben ervan overtuigd

dat het formularium ertoe bijdraagt dat

de patiënt beter is ingesteld.’

Mutsaerts benadrukt dat er alleen

afspraken zijn gemaakt over farmaceu-

tische zorg en niet over het inkopen

van medicijnen. Patiënten zijn erbij

betrokken: ‘Dat zie je terug in het

formularium, het biedt ruimte voor

zorgvernieuwing. Apothekers moeten

wennen aan hun nieuwe rol. Hun

goede organisatiegraad bepaalt een

deel van het succes van dit project.’

Expertise komt bij voorschrijversDe zorggroep PoZoB (Zuidoost-

Brabant) heeft een pilot medicatiecheck

polyfarmacie uitgevoerd. Een aantal

huisartsen, apothekers en praktijkon-

dersteuners heeft onder coördinatie

van een apotheker diabetespatiënten

die meer dan vijf medicijnen gebrui-

ken, gevolgd. ‘Alle betrokkenen zijn

geschoold. De apothekers beoordelen

de medicatielijsten op een aantal

punten, zoals adequate medicatie,

doseringen, eenvoud en ongewenste

farmaceutische interacties. De huisart-

sen krijgen via een mail de uitkomsten

van deze review. De gemiddeld drie

suggesties per patiënt worden wekelijks

besproken met de praktijkondersteuner

en de apotheker. Na overleg met de

patiënt kunnen een à twee verbeterin-

gen worden doorgevoerd. We zetten

de puntjes op de i in een optimale

behandeling volgens de richtlijnen.

Tegelijk kijken we naar dosering en

gebruiksgemak, zoals eenmaal in plaats

van tweemaal daags,’ verklaart Arnold

De

doel

en v

an D

iabe

tes

Dia

loog

in e

en n

oten

dop.


‘Verschuiving van posities’

aan Diabetes Dialoog doen mee: de zorggroepen PoZob, HoZL en Het Huisartsenteam, de Diabetes vereniging nederland, mediq apotheken, Lloyds apotheken, napco en initiatiefnemer cZ die het project faciliteert. Wiro Gruisen, manager Zorginnovatie bij cZ: ‘Wij willen dat onze verze-kerden met chronische aandoeningen kunnen rekenen op goede zorg. We zijn gestart met diabeteszorg omdat daarvoor een zorgstandaard bestaat en de zorggroepen deze zorg volgens de standaard leveren. eigenlijk is de ketenzorg diabetes nu nog een halffabricaat, omdat apothekers erin ontbreken.’ De partijen hebben vastgesteld welke farmaceutische zorg gewenst is en hoe deze georganiseerd moet worden. met de drie thema’s is in de drie regio’sgeëxperimenteerd.Ditjaargaandedriezorggroepenmethetvolle-dige programma proefdraaien. voor de apothekers is het een verandering. volgens Gruisen is er sprake van een verschuiving van posities. ‘De zorg-groep is de hoofdaannemer en huurt apothekers in om de zorg te leveren. De hoofdaannemer is eindverantwoordelijk, stuurt aan op het gewenste eindresultaatenwordtdaaropafgerekend.’NaafloopvanditprojecthooptcZ beter op kwaliteit te kunnen sturen en beter in te kunnen kopen. ‘We gaan kijken of het leidt tot een betere kwaliteit tegen aanvaardbare kosten. anders gezegd: voor iedere euro leveren we betere zorg.’ Gruisen noemt het winst dat de zorgstandaard van de nederlandse Diabetes Federatie binnenkort wordt aangevuld met de beschrijving van farmaceutische zorg. ‘De nDF heeft besloten plaats te nemen in de klankbordgroep van Diabe-tesDialoogenprofiteertvandeervaringendiewemetdenieuwewerk-wijze opdoen.’

Romeijnders, huisarts en medisch

directeur van PoZoB. Het bespaart ook

kosten en op de langere termijn kan

gezondheidswinst worden verwacht.

Een betere medicatieveiligheid leidt

tot minder ziekenhuisopnames en een

kleinere kans op hart– en vaatziekten.

Volgens Romeijnders toont de pilot aan

wat de meerwaarde van de apotheker

kan zijn binnen de ketenzorg diabetes.

‘Wat we leren aan de achterkant willen

we aan de voorkant terug laten keren.

We willen de expertise en kennis bij de

voorschrijvers brengen door de verbe-

terpunten op de agenda te zetten van

het Farmacotherapieoverleg (FTO). Zo

zijn de huisartsen goed op de hoogte

en kunnen zij adequaat voorschrijven.’

Baas over eigen farmaciedossierAlle zorgverleners dezelfde taal laten

spreken tegen diabetespatiënten zodat

hun therapietrouw toeneemt, dat is het

doel van het project eerste en tweede

uitgifte begeleiding. Frank Soomers,

huisarts en directeur van zorggroep

HOZL (Zuid-Limburg), heeft dit thema

opgepakt: ‘Alle huisartsenpraktijken

hebben de apothekers laten weten

welke patiënten diabeet zijn, ook dege-

nen die nog geen medicatie gebruiken.

Bij de tweede verstrekking krijgt de

patiënt een gestandaardiseerde vragen-

lijst. Zo krijgen we gestructureerd infor-

matie over of en hoe de patiënt het

medicijn gebruikt. Met deze informatie

kunnen we de patiënt motiveren om het

medicijn goed te gebruiken, waardoor de

therapietrouw toeneemt. Dan is de pati-

ent goed ingesteld en dat leidt tot minder

complicatie en dus minder kosten.’

Soomers benadrukt dat in hun project

kennis en distributie van medicijnen

wordt losgekoppeld. ‘Theoretisch heeft

de patiënt een vrije keuze waar hij

zijn medicijnen haalt, maar praktisch

niet: kennis over de inhoud van het

medicament is verbonden aan het

distributiekanaal. Dat doorbreken wij.

In ons project weet de patiënt dat hij

de goedkoopste distributeur kan kiezen

en toch dezelfde kennis vlak bij huis

blijft krijgen. Een goed geïnformeerde

patiënt leidt tot beter gebruik. Hij

krijgt de leiding over zijn ziekteproces.’

Apothekers hebben een andere positie

en rol gekregen en daar heeft Soomers

zeker oog voor: ‘Deze beroepsgroep

moet het schuiven van pillen over de

toonbank loslaten en zich gaan richten

op waar ze goed in zijn: hun expertise

over medicatie delen. Bij ons is dat

goed gelukt.’

Tekst: Corina de Feijter

Frans Soomers: ‘De patiënt krijgt de leiding over zijn ziekteproces.’

Jan Frans Mutsaerts: ‘Het formularium biedt ruimte voor zorgvernieuwing.’ Foto: Marjon Zijlstra.

Arnold Romeijnders: ‘Expertise en kennis bij de voorschrijver brengen.’ Foto: Marjon Zijlstra.


Veranderingen in f inanciering van chronische zorg en welzijn

Buurtgerichte zorg en ondersteuning: kansen voor de eerste lijnDit artikel gaat over buurtgerichte zorg en ondersteuning. Over de wens en de noodzaak, over de veranderingen in de financiering van chronische zorg en welzijn, over de kansen voor de eerste lijn, en de voorwaarden die buurtgerichte zorg en ondersteuning mogelijk maken. Maar we beginnen bij meneer Voorn.

2011

MeneerVoorn,68jaar,komtgeregeldin het gezondheidscentrum in verband met zijn coPD. Hij komt daar bij de praktijkondersteuner, fysiothera-peut en eens per jaar bij de huisarts. op vrijdag ontvangt de huisarts een telefoontje van zijn vrouw. Hij is meer benauwd dan anders en kan niet naar het spreekuur komen. Zijn vrouw vraagt een visite aan. De huisarts zit even later met hen aan de keukenta-fel. meneer voorn is inderdaad wat kortademiger dan anders en steekt van wal. Hij vertelt dat hij meer benauwd is, en dat hij zich grote zorgen maakt om de toekomst. Hun zoon ‘zit in de problemen dokter, hij is verslaafd ge-weest en probeert zijn leven weer op te bouwen’. Zij hebben hem de afgelo-penjarenfinancieelgeholpen.Nublijktechterdatzezelfweinigfinanciële reserves meer hebben en is het de vraag of ze in hun huis kunnen blij-ven wonen. De relatie met hun zoon verloopt moeizaam, hij blijft vragen om financiëleondersteuningenzethenonder druk. ook maakt hij zich zorgen om zijn vrouw, die reumatoïde artritis heeft en het huishouden niet meer goed aan kan. Ze hebben het gevoel er alleen voor te staan; er is weinig contact met familie en ze hebben een beperkt sociaal netwerk. nadat de huisarts de benauwdheid anamnestisch verder heeft uitgediept en hem heeft onderzocht, laat hij een recept achter voor een prednison stootkuur en een advies om contact op te nemen met maatschappelijk werk. als hij de deur achter zich dichttrekt denkt hij: nemen ze wel contact op, en is dat contact voldoende voor deze problematiek?


Buurtgerichte zorg en ondersteuning: kansen voor de eerste lijn

2011Financiele injectiezorginstellingen

2013extramurale begeleiding > Wmo (nieuw)scheiden wonen/zorg (ZZP 1 & 2)

2015thuiszorg > Zorgverzekeraar?

2012bezuinigingen PGb

2014extramurale begeleiding > Wmo (iedereen)scheiden wonen/zorg (ZZP 3 & 4)

Het voorbeeld SchiedamDe combinatie van medische en

maatschappelijke problematiek bij

burgers wordt vaak gezien door

eerstelijns-professionals, vooral in

achterstandswijken. De noodzaak tot

samenwerking tussen hulpverleners is

daar het grootst. Een aantal ‘best prac-

tices’ op het gebied van buurtgerichte

zorg en ondersteuning zijn dan ook in

achterstandswijken gelokaliseerd. In de

praktijk Centrum Huisartsen Schiedam,

op het Eerstelijns Substitutiecongres

aanwezig met een posterpresentatie,

werken huisartsen, fysiotherapeuten,

Riagg, algemeen maatschappelijk werk,

een diëtiste, een wijkverpleegkundige

en een apotheek samen in een wijk-

team aan het leveren van geïntegreerde

eerstelijnszorg. Dat uit zich onder

andere in een gezamenlijke triage

waarbij gewerkt wordt met een inloop-

spreekuur (‘Zorgpunt’) van 8.00 tot

15.00 uur voor kleine kwalen, WMO-

zaken, bloedafname en hulpmiddelen.

Bovendien werken alle disciplines, ook

de wijkverpleegkundige via de I-pad,

samen in één en hetzelfde patiën-

tendossier, in één gebouw met een

gemeenschappelijke balie en website

(http://hc.praktijkinfo.nl/). Er is sprake

van een intensieve samenwerking met

de thuiszorg in gezamenlijke projecten

rondom preventie, triage en e-health.

Het voorbeeld OvervechtIn Overvecht Gezond, recent gekozen

tot ‘meest innovatieve eerstelijnsorgani-

satie van 2011’ bundelen professionals

in de eerstelijns-gezondheidszorg hun

krachten om bewoners in Overvecht

goede en toegankelijke zorg te bieden.

Het meest zichtbaar is dat in de drie

projecten die er op dit moment lopen:

het beweegadvies en de beweegbege-

leiding, de Zichtbare Schakel, en SOLK

(somatisch onverklaarde lichamelijke

klachten). Bij dit laatste project

ontwikkelt een team van huisartsen

en ggz-praktijkondersteuners samen

met fysiotherapeuten, maatschappelijk

werkers en andere hulpverleners een

zorgprogramma voor SOLK-patiënten.

Er worden afspraken gemaakt met

GGZ, welzijn, specialisten en andere

wijkpartners. Daarnaast is een

passende competentieontwikkeling

voor professionals een belangrijke doel-

stelling van het project. Ook wordt de

verslaglegging in het huisartsendossier

aangepast aan een nieuwe manier van

werken, met een driedeling in zorg,

welzijn, en medische problematiek.

Zorg volgt geldOm de zorg in de AWBZ goed, toegan-

kelijk en beheersbaar te maken staan

een aantal veranderingen op stapel in

de AWBZ:

• Extramurale begeleiding naar

WMO

• Extra geld voor zorginstellingen

€ 852 miljoen (onderdeel van

afspraken binnen het gedoogak-

koord)

• Uitvoering AWBZ van zorgkanto-

ren naar zorgverzekeraars

• Bezuinigingen PGB: alleen voor

mensen met verblijfsindicatie

• Thuiszorg gaat mogelijk over naar

Zorgverzekeringswet

• Scheiden van wonen en zorg

Over de betekenis van deze verande-

ringen is eerder in De Eerstelijns het

artikel ‘De ABWZ als katalysator voor

de eerste lijn’ verschenen (juni 2011).

Wij willen laten zien hoe deze verande-

Figuur 1: Het tijdpad van de veranderingen in de AWBZ. (ZZP=zorgzwaartepakket, ZZP 1=beschut wonen met enige begeleiding; ZZP 2=beschut wonen met begeleiding en verzorging; ZZP 3=beschut wonen met begeleiding en intensieve verzorging; ZZP 4=beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging.)


ringen een katalysator kunnen zijn voor

buurtgerichte zorg en ondersteuning.

Hoe de eerste lijn haar kansen kan

benutten.

Extramurale begeleidingIn de komende jaren gaan 180.000

personen met langdurige zorgbehoef-

ten over van de AWBZ naar de WMO.

Dit zijn mensen met verstandelijke en/

of lichamelijke beperkingen, chronisch

psychiatrische patiënten, verslaafden

en kwetsbare ouderen. Als extramurale

begeleiding ontvangen zij dagbesteding

en/of het aanleren van nieuwe vaardig-

heden, met als doel de zelfredzaam-

heid te behouden of verbeteren. De

huidige kosten van deze extramurale

begeleiding bedragen tussen de

twee en drie miljard euro. Deze

mensen gaan straks bij de gemeente

aankloppen die binnen de WMO een

zogenaamde ‘compensatieplicht’ heeft.

Dat houdt in dat de gemeente verplicht

is om mensen met een beperking te

compenseren. Op welke manier zij

gecompenseerd worden, bepaalt de

gemeente. De gemeentes hebben een

bezuinigingsopdracht meegekregen;

de kosten moeten met vijf procent

afnemen.

Het nieuwe welzijn, de kantelingDe ‘kanteling’ is een beweging

binnen gemeentes waarbij men van

‘voorzieningen denken’ naar ‘passende

oplossing denken’ gaat. Daarbij wordt

rekening gehouden met persoonlijke

voorkeuren, vaardigheden, leeftijd, en

eigen mogelijkheden(geld).

Binnen de WMO gaat de gemeente

in eerste instantie uit van de moge-

lijkheden van de cliënt en zijn sociale

netwerk. Daarna wordt gekeken naar

de inzet van algemene voorzieningen

als vrijwilligerswerk en ten slotte naar

de inzet van individuele voorzieningen.

Dichter bij de burgerDe decentralisatie van de extramurale

begeleiding naar de WMO biedt

kansen om op lokaal niveau deze

ondersteuning bij zelfredzaamheid

en participatie dichterbij de burger te

organiseren. Gemeenten zijn in staat

de eigen kracht en mogelijkheden van

burgers en hun sociale netwerk aan

te spreken en maatwerk in de directe

omgeving te realiseren. Ook kunnen zij

verbindingen leggen met andere WMO-

voorzieningen en andere gemeentelijke

domeinen, zoals re-integratie, de

bijstand of het woonbeleid. Zo kan de

begeleiding doelmatiger en effectiever

worden georganiseerd. De gemeente

worstelt met deze veranderingen. Zij

heeft partners nodig om dit beleid

te kunnen uitvoeren. Het is onze

overtuiging dat een sterke eerste lijn

een essentiële voorwaarde is voor de

gemeente om de burgers adequaat te

kunnen compenseren.

AWBZ naar de zorgverzekeraarDe zorgkantoren gaan verdwijnen.

Vanaf 2013 gaat de uitvoering van de

AWBZ naar de zorgverzekeraars. De

zorgverzekeraar kan met de uitvoering

van de AWBZ de samenhang tussen

cure (ZVW) en care (AWBZ) verbete-

ren. De samenhang tussen eerstelijns-

zorg, ouderenzorg, zorg voor chronisch

zieken en GGZ is groot. Dit biedt de

kans voor nieuwe samenhangende

zorgconcepten. Kleinschalig, in wijken

en buurten, met een lage overhead,

onder regie van de huisarts, de huis-

artsenvoorziening of de wijkverpleeg-

kundige. Een verdere ontschotting van

de financiering en het samenvoegen

van de verschillende geldstromen kan

dit nog verder bespoedigen (doelgroe-

penfinanciering, integrale financiering,

populatiebekostiging). VWS wil op

basis van alternatieve kostenmodellen

een aantal experimenten hiermee gaan

uitvoeren (brief ‘Zorg en ondersteuning

in de buurt’ van 14 oktober 2011).

Scheiden wonen en zorgHet scheiden van wonen en zorg

zal ertoe leiden dat meer ouderen

thuis blijven wonen en zal een extra

druk geven op de eerstelijnszorg. De

behoefte aan geriatrische deskundig-

heid in de eerste lijn zal toenemen.

De specialist ouderengeneeskunde,

casemanagers en andere disciplines

zullen hun entree maken in de eerste

lijn. Menzis kiest ervoor om de zorg

van een specialist ouderengeneeskunde

in de eerste lijn in Velp voor drie jaar

te financieren. In Velp wonen veel

ouderen; het percentage ouderen

komt daar overeen met het verwachte

Volgende maand het vervolg: De ‘10 geboden’ voor de eerste lijn.

landelijke percentage over 20 jaar. In

Brabant ondersteunt CZ de opleiding

tot casemanager in de huisartsenprak-

tijk (zie elders in dit nummer).

Een proactieve houding van de eerste

lijn, met name van de huisarts, waarbij

de samenwerking met de specialist

ouderengeneeskunde geïntensiveerd

of gezocht wordt, is van vitaal belang

om de extra druk op de eerste lijn van

ouderen te kunnen opvangen.

Wijkverpleging naar zorgverzekeringswet?De wijkverpleegkundige als inten-

sieve samenwerkingspartner en spil

in de wijk, soms als onderdeel van

een huisartsenvoorziening, biedt

kansen voor de eerste lijn. Zij kan

als een casemanager fungeren voor

de complexe patiënt, een verbinding

leggen tussen welzijn en zorg en een

duidelijk aanspreekpunt zijn voor de

andere eerstelijns-professionals.

Op dit moment werken wijkverpleeg-

kundigen in de eerste lijn via het

project ‘Zichtbare Schakel’. Er klinkt

een sterke roep uit het veld om deze

wijkverpleegkundige structureel te

verankeren in de financieringsstruc-

tuur. De wijkverpleging gaat mogelijk

over naar de zorgverzekeringswet,

dit is alleen niet voorzien voor deze

kabinetsperiode.

De tijd is rijpDe NPCF steunt de wijkgerichte

benadering en de gezonde wijk

initiatieven. Het ROS-netwerk definieert

‘het helpen opzetten van buurtgerichte

zorg’ als een van haar vier speerpun-

ten. De LVG heeft het in haar visie over

de ‘geïntegreerde populatiegerichte

eerstelijnsgezondheidszorg’. Jos de Blok

van Buurtzorg is verkozen tot meest

invloedrijke zorgbestuurder 2011 door

De Eerstelijns. De minister schrijft een

brief ‘Zorg en ondersteuning in de

buurt’ (oktober 2011, VWS).

Dit is het moment om stappen te

maken op weg naar buurtgerichte zorg

en ondersteuning. De financiële crisis

en de vergrijzing maken het ontstaan

van zorg en ondersteuning in de buurt

urgent. Als de bewoner centraal staat,

er aanspreekbare organisaties zijn

binnen de eerste lijn, als zij beschikken

over de relevante data van hun wijk, als

kennis en bewustzijn over het belang

van integratie van cure, care en welzijn

wordt vergroot, als ontmoetingen en

ondernemerschap worden gestimu-

leerd, als taken binnen de eerste lijn

worden gedelegeerd en gedifferenti-

eerd, als de integratie tussen cure, care

en welzijn financieel wordt beloond,

als de visie van ZZ naar GG wordt

onderschreven en als kansen worden

benut, dan is de ideale voedingsbodem

aanwezig voor buurtgerichte zorg en

ondersteuning in heel Nederland!

Miriam de Kleijn, huisarts, PinK-FOX (advies|eHealth voor de eerste lijn)Ad van Gorp, financieel adviseurAnn Kusters, directeur Raedelijn

Meer lezen?Op de website www.raedelijn.nl vindt u de notitie Zorg en Ondersteuning in de Buurt – Veranderingen in AWBZ en Wmo: Kansen voor de Eerste Lijn. Deze notitie wordt door de Raedelijn uitgegeven. www.raedelijn.nl


2012

De huisarts schrijft meneer voorn een prednisonkuur voor en neemt meteen contact op met de wijkverpleegkundige van het gezondheidscentrum. Zij maakt een afspraak om die middag nog langs te gaan bij de familie voorn. Zij zal samen met de familie voorn de zorg en onder-steuningsvragen in kaart brengen en met hen een zorgen onder-steuningsplan maken. In dat plan staat onder andere de afspraak met maatschappelijk werk en de mogelijkheid om deel te nemen aan een zelfhulpgroep voor fami-lieleden van (ex)verslaafden. elke maand heeft de wijkverpleeg-kundige contact met de familie voorn om de vinger aan de pols te houden.

Volgende maand het vervolg: De ‘10 geboden’ voor de eerste lijn.


Casemanagement in de huisartsenpraktijk

‘We hebben eerst 85+ in kaart gebracht’Breng eerst eens de 85-plussers in onze praktijk in kaart, vroegen de huisartsen in praktijk Vijverberg in Bergen op Zoom aan Trudy van Loon. Welke aandoeningen hebben ze, kunnen we een rol spelen in valpreventie, hoe spelen we in op een crisissituatie en hoe kunnen we samenwerken met thuiszorg, ggz en welzijn? De inventarisatie gebeurt vanuit de huisartsen-praktijk en het is de taak van een gediplomeerd casemanager.

steun van MsD

namens msD zijn twan oomen, manager network & careGroups, en marie-cécile verbakel, District business manager, betrokken bij de opleiding tot casemanager in de huisartsenpraktijk. ‘We zijn meer dan een farma-ceut, als Health care company moet je verantwoordelijkheid nemen in de zorgvoordepatiënt.Nietalleenmetinnovatievegeneesmiddelen,ookmetprojecten die de zorg in de buurt verbeteren. Het verzoek van sPoeL om casemanagement in de huisartsenpraktijk te ondersteunen, sprak ons direct aan.Decomplexepatiëntenmetmultimorbiditeitverdienenoptimalezorg,maar tegelijk moeten de kosten beheersbaar blijven. De groep wordt groter, dus initiatieven die aan betere en betaalbare zorg bijdragen, zijn zeer welkom. msD heeft een breed netwerk in tal van disciplines die betrokken zijn bij zorg voor chronisch zieken, we konden dus een inhoudelijke bijdrage leveren aan deze nieuwe opleiding.’ msD zal dit zowel in het district van marie-cécile verbakel, als landelijk door twan oomen uitdragen.

Trudy van Loon slaagde in december

voor de opleiding “Casemanagement

in de huisartsenpraktijk” bij Avans+ in

Breda. Deze nieuwe opleiding is door

de Stichting Praktijk Ondersteuning

Eerste Lijn (SPOEL) ontwikkeld. Het

farmaceutisch concern MSD heeft

inhoudelijke en financieel een bijdrage

geleverd. Casemanagement wordt

voorts gesteund door de zorgverze-

keraars CZ via de module Complexe

Ouderenzorg en UVIT via de module

Zorg voor kwetsbare ouderen. Het is

een nieuwe opleiding voor gediplo-

meerde praktijkondersteuners die de

rol van casemanager in de huisartsen-

praktijk ambiëren. Zij gaan de zorg aan

het groeiend aantal kwetsbare ouderen

en complexe zorgvragers coördineren,

in nauw overleg met de ketenpartners.

Casemanagement is een uitdagingVan huis uit is Trudy van Loon

anesthesie-assistente. Ze switchte toen

ze 40 jaar werd naar de functie van

doktersassistente en volgde vervolgens

de post-HBO opleiding tot praktijkon-

dersteuner in de huisartsenpraktijk.

‘Ik begeleid alle diabetespatiënten,

zowel degene met orale therapie als de

patiënten die ingesteld zijn op insuline.

Voor astma/COPD doen wij zelf de

spirometrie. Ik ga op huisbezoek en

heb veel contact met chronisch zieken.’

Ze werkte via SPOEL aanvankelijk in

Goes, nu is ze ruim vier jaar in praktijk

Vijverberg als POH aan de slag. ‘Ik

zoek naar verdere persoonlijke ontwik-

keling en dan is casemanagement een

uitdaging. De mensen worden ouder,

blijven bij voorkeur uit het verpleeghuis

en sterven het liefst thuis. De huisart-

sen van Vijverberg beschouwen de

coördinatie hiervan als hun taak. De

zorg voor het welzijn wordt aan mij

gedelegeerd nu ik het diploma Casema-

nagement in de huisartsenpraktijk op

zak heb.’

Toepassen in de praktijk‘Het komt in mijn werk goed van pas

dat ik via deze opleiding geleerd heb

een huisbezoek voor te bereiden, dat

ik snel kan zien of iemand kwetsbaar

Marie-Cécile Verbakel

‘Je wordt de regisseur van zorg en welzijn’

is, vereenzaamd leeft, kans heeft te

vallen of dat dementie een rol begint te

spelen. Als casemanager heb je geleerd

hoe je de interventies kunt doen, hoe

je kunt onderhandelen met thuiszorg,

ggz, welzijn en de huisartsen. Je wordt

de regisseur van zorg en welzijn. Bij de

eerste screening van de 85+ patiënten

in onze praktijk was de vragenlijst uit

de opleiding heel nuttig. We zitten nu

in de fase dat we moeten afspreken

hoe vaak we binnen de modules voor

ouderenzorg deze cliënten willen zien.

Er is maandelijks overleg met de part-

nerorganisaties en paramedici gestart,

een samenwerking die de kwaliteit van

leven van deze groep kan verhogen.

Wij kunnen vanuit de huisartsen-

praktijk een blik achter de voordeur

werpen, dat blijkt bijzonder waardevol

voor een actieve ouderenzorg.’

Geslaagde pilot, start nieuwe groepDe pilot met deze in-company

opleiding voor werkneemsters van

SPOEL blijkt geslaagd. In februari start

met een open inschrijving een nieuwe

groep de opleiding tot Casemanager in

de huisartsenpraktijk. ‘In de evaluatie

bleek dat er iets meer aandacht besteed

moet worden aan praktische zaken,

aan polyfarmacie en aan geriatrie.’

SPOEL, gevestigd in Etten-Leur, is de

werkgever van Trudy van Loon. Sinds

2003 legt deze stichting, die onderdeel

is van SHL-Groep (Stichting Huisartsen-

Laboratorium), zich toe op de opleiding

en begeleiding van POH’s. Rita Kiggen,

teamleider bij SPOEL: ‘De huisartsen

zijn overtuigd van het nut om kwets-

bare ouderen met een complexe

aandoening beter te begeleiden. Samen

met Avans+ hebben we deze opleiding

tot casemanager ontwikkeld, die echter

breder georiënteerd is dan alleen de

kwetsbare oudere patiënt. Hoe het

casemanagement wordt ingevuld,

verschilt per praktijk. Het is onder

andere afhankelijk van de locatie van

een praktijk, in een stad of in een

dorp. Voor vragen over Casemanage-

ment in de huisartsenpraktijk kunnen

de huisartsen en praktijkondersteuners

bij ons terecht.’

CZ-module Complexe Ouderenzorg‘Deze vorm van casemanegement in

de huisartsenpraktijk sluit naadloos

aan bij “zorg in de buurt”. De integrale

ouderenzorg moet zo veel mogelijk

terug naar de eerste lijn,’ is de

overtuiging van Nathalie van Schoon-

hoven, zorginkoper huisartsenzorg

bij zorgverzekeraar CZ. ‘Wij hebben

hiervoor samen met de LHV de module

Complexe Ouderenzorg opgezet. De

huisarts moet de oudere patiënt beter

op zijn netvlies krijgen en samen

met thuiszorg, welzijnsorganisaties

en paramedici weten waaraan de

kwetsbare ouderen behoefte hebben

en wie welke zorg kan leveren. De

praktijkondersteuners zijn daarbij de

regisseur. Maar eerst moeten ze via het

screeninginstrument uit de opleiding

boven water krijgen waar deze ouderen

zitten. Trudy van Loon heeft met

praktijk Vijverberg hiermee een uitste-

kende start gemaakt. De animo bij de

huisartsen voor deze ouderenzorg blijkt

groot te zijn; wij hebben de module

voor 2012 al aangepast.’

Tekst: Kees Kommer

Twan Oomen

De eerste groep geslaagden voor de opleiding Casemanagement in de huisartsen-praktijk. Derde van rechts staat Trudy van Loon.

‘Een blik achter de voordeur werpen’



Webtool helpt bij maken business case

Kosten en baten van innovatie afwegenBij een idee voor een nieuwe samenwerkingsvorm of het verbeteren van de zorg is een belangrijke vraag: is deze verbetering de investering in tijd en geld waard? Kunnen we de gemaakte investering terugverdienen en hoe dan? TNO heeft in opdracht van ZonMw een toegankelijke webtool (www.businesscase-eerstelijn.nl) ontwikkeld, waarmee initiatiefnemers op een gemakkelijke manier de kosten en baten van hun plan kunnen afwegen.

Een verbeterplan invoeren kost geld en

vergt het een en ander van de betrok-

ken zorgverleners en organisaties. Ook

moeten zorgverzekeraars overtuigd

worden erin te investeren. ‘We hebben

een instrument ontwikkeld, een

businesscase model specifiek voor

de eerste lijn, dat de initiatiefnemers

vooraf helpt bij het inschatten van

de kosten en baten en de verwachte

effecten van de verbetering. Het maakt

hen meer bewust daarvan. Het geeft

hen ook informatie op basis waarvan

ze een onderbouwd besluit kunnen

nemen’, verklaart projectleider Eric

Franck, werkzaam bij TNO.

Flexibel instrumentOp een gemakkelijke manier die niet

te veel tijd kost, kunnen zorgverleners,

adviseurs of beslissers vragen op een

website beantwoorden. ‘We hebben

gekozen voor een website, omdat

we daarmee een flexibel instrument

voorhanden hebben waarmee we snel

kunnen inspringen op wijzigingen.

Deze toegankelijke en praktisch

bruikbare website hebben we samen

met huisartsen, praktijkondersteuners,

fysiotherapeuten en andere eerstelijns

zorgverleners ontwikkeld. Ook ROS-

adviseurs hebben we erbij betrokken,

we hopen dat zij als ambassadeurs

gaan optreden voor dit instrument.’

Het veld kan de website langere tijd

gebruiken.

Vanuit cliënt-, organisatie- en maatschappijperspectiefBij een innovatie of nieuwe samen-

werkingsvorm spelen vragen als: wat

kunnen we verwachten aan kosten

en effecten? Leidt deze verbetering

tot minder onnodige zorg? Op welke

termijn? Het is ook belangrijk om

de effecten te kunnen beoordelen

vanuit het perspectief van de cliënt,

de organisatie en maatschappij. De

webtool houdt daarmee rekening. Ook

kan de webtool effecten laten zien van

elke mogelijke nieuwe samenwerkings-

vorm of verandering van de bestaande

samenwerking. ‘Maar niet voor

huisvestingsvragen zoals het opzetten

van een HOED of gezondheidscentrum,

daar heb je andere berekeningen voor

nodig’, benadrukt Franck.

‘Het helpt je om

je verbeteridee te

concretiseren’


Kosten en baten van innovatie afwegen

Hoe krijg je greep op de tijd die samenwerking kost?

Het is vooraf lastig in te schatten hoeveel tijd een nieuwe manier van wer-ken kost. eric Franck: ‘We hebben een handreiking gemaakt die een hou-vastbiedt.Wekijkenperpatiëntgroepnaardeverwachtetijdinvestering. je kunt daar meer grip op krijgen door de investering in tijd. op te knippen instukjes.Jebedenktwelkewerkzaamhedenjeextragaatdoenperpatiën-tengroep of discipline. bijvoorbeeld meer consulten, of meer controles bij nieuwepatiënten.Datmaaktheelpreciesduidelijkwaardetijdbestedinginzit en dat is de meerwaarde van dit instrument’,

Hoe werkt het model? Er is een aantal variabelen geselecteerd

dat ingevuld moet worden. Dat zijn:

tijdsbesteding, kwaliteit van zorg en

kwaliteit van leven, investeringen,

exploitatiekosten, inkomsten, voor-

komen van zorg en uitstel van zorg,

cliënttevredenheid, medewerkerte-

vredenheid, en risico’s en haalbaar-

heid. Franck: ‘Deze variabelen zijn

vertaalbaar in iets wat te meten valt.

Bovendien kan over deze variabelen

op een eenvoudige manier informatie

verzameld worden.’

Het voert te ver om alle variabelen

stuk voor stuk te bespreken, maar een

aantal behoeft toelichting, zoals Inkom-

sten. Franck: ‘Het is belangrijk om bij

een innovatie vooraf inzicht te krijgen

in de inkomsten. Wie heeft er voordeel

bij de verbetering of nieuwe samen-

werking, of juist nadeel? Wie moet een

tegemoetkoming in de kosten krijgen,

wie niet? Wat wint de maatschappij

erbij? Daar zijn allerlei belangen mee

gemoeid. Als je de verwachte effecten

transparant maakt, helpt dat in de

discussie. Na het invullen is duidelijk

wat de inkomsten zijn in de huidige

situatie en na de invoering van de

innovatie.’

De variabele Kwaliteit van zorg heeft

betrekking op de effectiviteit van de

nieuwe werkwijze en op veranderingen

in de kwaliteit van leven. Cliënttevre-

denheid gaat in op zaken als bejege-

ning, tijdigheid en bereikbaarheid.

Invuloefening leidt tot onderbouwingOver de variabele Voorkomen van zorg

of uitstel van zorg merkt Franck op:

‘Het is vooraf lastig vast te stellen of

de verbetering bijvoorbeeld zwaardere

zorg in de tweede lijn voorkomt en

vermindert. Wij proberen met dit

instrument een handvat aan te reiken

om het effect te onderbouwen. Door

stil te staan bij vragen als: leidt de

vernieuwing tot het voorkomen van

zorgvragen, zo ja, welke zorgvraag

wordt voorkomen, wat is de omvang

van die zorgvraag en welke kosten zijn

daarmee gemoeid? Diezelfde vragen

kun je stellen bij een vernieuwing

waarvan je verwacht dat deze leidt

tot uitstel van zorg. Op die manier

maak je inzichtelijk op basis van welke

inhoudelijke gronden je welke effecten

verwacht.’

Handige webtool‘Het gaat vooral om bewustwording,

daar zit de meerwaarde van dit model.

Er wordt bij de opbrengsten van een

vernieuwing vaak gepraat in algemene

termen: betere kwaliteit van zorg, één

aanspreekpunt, casemanagement of

minder fouten. De webtool helpt je

om de opbrengst van de investering in

deze zaken concreet te maken. Welke

effecten verwacht je precies? Levert het

geld op? Het komt erop neer dat je met

dit model impliciete aannames expliciet

maakt. Je hebt deze informatie nodig

om bij samenwerkingspartners voor

draagvlak te zorgen en zorgverzeke-

raars te motiveren om deze innovatie te

financieren. Zonder de webtool moet je

de voor- en nadelen van een vernieu-

wing zelf op een rijtje zien te krijgen.

Met de webtool kun je systematisch op

het juiste niveau informatie bij elkaar

brengen die per betrokken discipline

inzichtelijk maakt om welke kosten

en baten het gaat. Met die informatie

kun je de verbeteridee bijstellen, als de

uitkomsten minder blijken te zijn dan je

had verwacht.’

Webtool houdt je bij de lesDe webtool is bij wijze van proef

voorgelegd aan vijf initiatiefnemers.

Een daarvan betreft de samenwerking

in de eerste lijn rond de zorg voor

COPD-patiënten, waarbij een huisarts,

praktijkondersteuner, apotheker,

apotheekassistente, fysiotherapeut

en diëtist zijn betrokken. Franck: ‘Zij

willen meer pro-actief zorg aanbieden

aan COPD-patiënten met een hoog


risico, met als doel minder ziekenhuis-

opnames, voorkomen van exacerbaties

en het vergroten van zelfmanagement.

Er ontstond direct een levendige

discussie over de vraag: wat willen

we nu precies gaan doen, wat behelst

deze zorgvernieuwing? En voor wie:

voor onze bestaande patiënten, voor

degenen met lichte of zware proble-

men? Het werd concreet op taakniveau:

wie gaat wat doen wanneer?’

Op deze manier krijg je volgens Franck

een volledig beeld van alle aspecten.

‘Het is vaak lastig om de opbrengst

van de vernieuwing op lange termijn

expliciet te benoemen. Dan kom je uit

bij vragen als: waarom willen we dit,

wat gaat er nu niet goed, wat gaan we

straks beter doen? Daar bestaat lang

niet altijd eensgezindheid over. Deze

webtool houdt je bij de les.’

Meer ruimte fysiotherapieRob van Staveren, werkzaam bij Zorg

op Noord, was betrokken bij de

ontwikkeling van de webtool. Wat

wordt helder, waar ga je over praten

met elkaar? Dat kan hij het best illus-

treren met een voorbeeld: ‘In een van

onze gezondheidscentra in Rotterdam

had de fysiotherapie meer ruimte

nodig. Ze wilden een nieuw aanbod

ontwikkelen, meer werken met groe-

pen. We hebben gekeken wat het kost

en wat de gewenste omzet moet zijn.

Allerlei vragen hebben we besproken:

als we de capaciteit uitbreiden, hoeveel

patiënten kunnen we dan meer behan-

delen, is er behoefte aan groepswerk,

hoe komen we daar achter, kunnen

we de vraag vergroten, wat kost dat

aan marketing, wat zijn de gevolgen

voor het personeel als de ruimte ook

’s ochtends vroeg en ’s avonds wordt

gebruikt. Je bekijkt een idee van

meerdere kanten: wat kost het, welke

kosten moet je compenseren en wat

gebeurt er in de nieuwe situatie?’

Weg met onderbuikgevoelDe cijfers zijn belangrijk, maar nog

belangrijker zijn de vragen erachter,

benadrukt Van Staveren. ‘Je loopt de

verschillende scenario’s na: wat als

de patiënten niet komen, als het niet

lukt om de wachtlijst weg te werken?

Misschien is het hele bewustwor-

dingsproces wel het belangrijkste.

Het is mijn ervaring dat zorgverleners

regelmatig met meer nieuwe vragen

van mijn kant vertrekken dan waarmee

ze binnenkomen. Het gaat vooral om

het denkproces dat erachter zit.’

Een bank, een zorgverzekeraar gaat

deze vragen ook stellen. ‘Tot nu toe

gingen we steeds uit van aannames en

onderbuikgevoelens, daar moeten we

vanaf. Met deze webtool kunnen we de

risico’s en gevolgen in kaart brengen.

Ik zie dat zorgverleners dat vrij snel

oppikken.’

Sinds deze maand is www.businesscase-eerstelijn.nl online en voor iedereen gratis beschikbaar. Op de website staat een instructiefilmpje over wat een business case is en hoe de vragen-lijst moet worden ingevuld.

Organisaties die onder begeleiding van TNO willen werken aan hun eigen businesscase kunnen zich aanmelden bij ZonMw: [email protected] de hand van het aantal aanmel-dingen worden mogelijkheden ontwikkeld.

Tekst: Corina de Feijter/ Fotografie: Hans Oostrum

‘Wat zijn de te verwachten kosten en de omzet als een fysiotherapeut een nieuw aanbod creëert en met groepen wil gaan werken?’

twee-eenheid

De verpleegkundige is de genera-listische deskundige van de care en vormt een twee-eenheid met de huisarts als generalistische deskundige van de cure. In dit congres zal dit concept als uit-gangspunt worden genomen voor deorganisatieenfinancieringvande verpleegkundige praktijk op macro-, meso- en microniveau.


De verpleegkundige praktijkNiet alleen de groeiende zorgvraag en oplopende kosten, positioneren de verpleegkundige in een zetel in de eerstelijnszorg. De verpleegkundige wordt door patiënten, eerstelijnscollega’s, beleids makers en zorgverzekeraars omarmd als een van de meest waardevolle zorgaanbieders. De verpleegkundige praktijk verdient alle aandacht.

In 2013 gaat het nodige veranderen.

De weten regelgeving wordt aan -

gepast. De AWBZ wordt ontmanteld

en op onderdelen overgeheveld naar

de ZVW en de WMO. De rol van de

gemeente wordt belangrijker. In 2012

doet de NZa enkele uitvoeringstoetsen

op het terrein van de huisartsenfinan-

ciering, de integrale zorg, de basis

GGZ, de belemmeringen op gebied

van substitutie en de eerstelijnsdiag-

nostiek. Dat heeft gevolgen voor de

positie van de verpleegkundige in de

eerstelijnszorg. Er zijn plannen voor

een zelfstandig te bekostigen verpleeg-

kundige functie, met ruimere bevoegd-

heden op gebied van diagnostiek en

voorschrijven. De substitutie binnen de

eerstelijnszorg naar verpleegkundigen

in de huisartsenpraktijk en naar zelfma-

nagement door patiënten, zal worden

voortgezet.

Op het congres De Verpleegkundige

praktijk zullen de veranderingen in de

weten regelgeving, de opleiding, de

arbeidsmarkt, de zelfstandige positie

van de verpleegkundige, de organisa-

torische inbedding van de verpleeg-

kundige praktijk, de ICT verbindingen

en de effecten op de multidisciplinaire

samenwerking aan de orde zijn.

De oprichter van Buurtzorg en de

meest invloedrijke eerstelijnsbestuurder

2011, de wijkverpleegkundige Jos de

Blok, is een van de key note speakers.

In de middag worden sessies gehouden

met interessante, inspirerende en

uitdagende voorbeelden uit de praktijk.

Ga naar www.de-eerstelijns.nl om u nu al aan te melden.

Congres27 april 2012‘t spant Bussum


2012De Eerstelijns geeft op hoofd-lijnen en per thema voorspel-lingen van de ontwikkelingen in 2012. Natuurlijk blijft het niet bij voorspellen: De Eerste-lijns bericht dit jaar tien maal met het magazine, dagelijks via de website, twee maal met een congres, een maal met het eer-stelijns gala en de awards plus enkele kleinere activiteiten. 2012 wordt een enerverend jaar.

n Beleid & PolitiekBij de voorjaarsnota 2012 blijkt dat de

overschrijdingen van het macrokader

2011 ca. 5 % bedragen. Dat betekent

extra bezuinigen, zeker omdat de

economische groei -1 % bedraagt. In

het tweede kwartaal zal blijken of

het gedoogkabinet nog op voldoende

steun kan rekenen. Omdat er geen

afspraken zijn over aanpassing van de

begrotingsregels komen er in de zo

gewenste sterke eerstelijnszorg nieuwe

bezuinigingen. Regionalisering is

een antwoord op ontbreken van een

landelijke politieke visie en consistent

beleid. Zeker omdat de gemeenten zich

voorbereiden op de uitbreiding van de

WMO.

n Organisatie & InnovatiesDe innovatie wordt steeds meer econo-

misch bepaald. Het innovatiebudget

neemt af en daardoor is een business

case noodzakelijk om de economische

waarde van innovatie aan te tonen.

Organisaties zetten steeds meer in op

lean and mean, maar worden daarbij

gekeerd door de essentie van de zorg,

de menselijke maat. Kleinschalige

innovaties met de menselijke maat zijn

succesvol, maar moeilijk op te schalen.

Grotere bedrijven richten zich nog

meer op de aantrekkelijke eerstelijns

zorgmarkt.

n Bekostiging & ContracteringDoor de afbouw van de postrisico

verevening, de nieuwe NMa-regels

voor samenwerkende zorgverzekeraars

(tot een marktaandeel < 15% mag

men samen optrekken bij prijson-

derhandelingen) in combinatie met

de beheersing van de zorgkosten,

zullen de zorgverzekeraars zich harder

opstellen. Er ontstaan problemen met

de zorgplicht en het vertrouwen van

patiënten in hun zorgverzekeraar.

n Praktijkorganisatie & BedrijfsvoeringSchaalvergroting in de eerstelijnszorg

gaat door. Door het vormen van een

verkooporganisatie geven eerstelijns-

zorgaanbieders tegenwicht op de

zorginkoopmarkt. Door integratie van

de backoffice wordt bedrijfseconomisch

voordeel behaald. Jonge zorgaanbie-

ders kiezen voor een dienstverband,

omdat door onzekerheid en risico’s op

langere termijn het ondernemerschap

voor een gemiddelde zorgaanbieder

onaantrekkelijk is. Paramedische

beroepen krijgen het zwaar door

bezuinigingen en afnemende aanvul-

lende verzekeringen.

n Mens & MotivatieVeel ambivalentie: blij met werk in de

zorg, terwijl de werkloosheid in andere

sectoren merkbaar wordt. Zorgaanbie-

ders ervaren allemaal de werkdruk.

Intrinsiek gemotiveerde zorgaanbieders

Dit is de eerste Top-25 van eerstelijnswoorden. Ga naar www.de-eerstelijns.nl en stem op het woord dat u aan 2011 wilt verbinden. Zo u wilt, voorzien van een motivatie. U kunt er een prachtig cadeau mee winnen!

Doe mee: kies het woord van het jaar op www.de-eerstelijns.nl...en win een iPad 2!

Het eerstelijnswoord van 2011

BELEID & POLITIEKColumn2012. echte Hollandse taferelen in januari. Half Nederland

staat onder water. Door overvloedige regen, in combinatie

met storm. Code oranje. Waterschappen op hun post. Prach-

tige plaatjes van dieren op kleine stukjes droge grond. Treurige

huizenbezitters in ondergelopen woningen. Overgelopen

dijken. Kortom Nederland op zijn best in bestrijding van de

historische vriend en vijand: het water. De politiek is er als de

kippen bij om een nieuw Deltaplan aan te kondigen. Alle dijken

controleren en verzwaren. Moderne stoomgemalen en over-

looppolders. We laten ons niet nog eens verrassen!

2025. Half Nederland in rep en roer. De tsunami van zorg

overspoelt de Nederlandse maatschappij. Alle maatregelen ten

spijt, gaat het mis. er zijn gewoon te veel zwakke plekken in de

zorginfrastructuur. Door belangen, verkeerde keuzes, getreu-

zel en opportunisme is te lang gewacht met herstructurering

van de zorg. Patiënten hebben het systeem ondermijnd met

overvragen, de politiek heeft niet tijdig ingegrepen, de zorg-

aanbieders hebben te lang op de oude vertrouwde metho-

den voortgeborduurd. er zijn te laat en te weinig moderne

middelen ingezet, er is te veel op eigen belangen gelet en de

zorgverzekeraars zijn te lang bezig geweest met fuseren en

herstructureren in plaats van te investeren in het kernproces:

geïntegreerde zorginkoop. Nederland koestert en haat de zorg.

Kwaliteit van leven en werkgelegenheid gaan hand in hand met

deze economische slokop en veelvraat. Onze nieuwe postmo-

dernistische vriend en vijand: de zorg!

2015. Het scenario 2025 wordt al werkelijkheid. er is niet

doorgepakt in 2012. Iedereen zag het aankomen. De zorg

stond al aan de dijken, de eerste doorbraken waren zichtbaar,

zorgprofeten voorspelden het einde van de ‘wereld’, maar

niemand luisterde, wilde of bewoog. Het is te hopen dat onze

nieuwe minister van Zorg, VWS is in 2014 afgeschaft, als een

Hansje Blinker de vingers op de zere plekken weet te leggen

en de zorg als Deltawerken weet op te tuigen. Om te voorko-

men dat 2025 Nederland een nieuw 1953 mee gaat maken.

Jan Erik de Wildt

Eigenaar van Commonsense BV en houdt zich

bezig met redesign van de eerste lijn.

Reageren? [email protected]

Hoog water


blijven hun werk gewoon doen,

ondernemende zorgaanbieders zoeken

nieuwe mogelijkheden en money

driven zorgaanbieders klagen. Leider-

schap wordt steeds meer de bepalende

factor voor succes.

n Onderzoek & WetenschapIn de eerstelijnszorg is de uitkomst

van de evaluatiecommissie integrale

bekostiging van belang. Er zullen het

eerste half jaar tegenstrijdige onder-

zoeken opduiken van believers en

non-believers in integrale bekostiging.

De onafhankelijkheid van onderzoek

zal opnieuw in twijfel worden getrok-

ken. De wens naar transparantie blijft

onverminderd groot en benchmarken is

de voortgaande trend in 2012.

DoorzettenDe Eerstelijns is het platform voor

strategie en innovatie. De Eerstelijns

duidt het nieuws en informeert de

eerstelijnszorg over de ontwikkelingen.

De Eerstelijns is ervan overtuigd dat de

eerstelijnszorg het fundament is voor

een solidair, doelmatig, toegankelijk

en patiëntvriendelijk zorgsysteem

in Nederland. Het jaar 2012 zal een

moeilijk jaar zijn, maar de mensen en

partijen met een lange termijn visie en

doorzettingsvermogen, zullen energiek

en enthousiast door blijven strijden

voor de sterke eerstelijnszorg.

Redactie De Eerstelijns

Het eerstelijnswoord van 2011


een wijkgerichte aanpak van preventie

Inloopfunctie als voorportaal integrale zorgHoe stimuleren we burgers om mee te doen aan de samenleving en verantwoordelijkheid te ne-men voor hun gezondheid? Hoe organiseren we zo’n wijkgerichte aanpak? Het creëren van een inloopfunctie, in welke vorm dan ook, kan een manier zijn. Een aantal wijken kent inmiddels een dergelijke laagdrempelige voorziening. Vilans verkent deze initiatieven en komt met een handrei-king voor organisaties die ook een inloopfunctie in hun wijk willen realiseren.

Het streven is dat mensen gezond

blijven en zelfstandig kunnen blijven

wonen. In de praktijk blijkt dat niet

eenvoudig te zijn. Zorgverleners

merken dat wijkbewoners nauwelijks

gebruik maken van de leefstijlinter-

venties die zij aanbieden. Er is een

toename van chronische klachten in

hun wijk. Ze realiseren zich dat samen-

werking met de gemeente, welzijn, de

zorgverzekeraar, de wijkverpleegkun-

digen, met andere zorgverleners in de

eerste lijn of sportorganisaties nodig is

om de chronisch zieke of risicopatiënt

te bereiken. Hoe organiseer je deze

samenwerking, hoe pak je participatie

en preventie goed aan?

Wijk in beweging Op een aantal plaatsen proberen

partijen uit of een inloopfunctie, waar

burgers terechtkunnen met vragen

over zorg en welzijn, een goede

manier is om preventie, participatie en

zelfmanagement te bevorderen. Vilans

volgt deze initiatieven, die volgens een

vraaggerichte integrale aanpak werken

in het project “Beweging in de wijk, de

wijk in Beweging”. ‘We zien verschil-

lende vormen van laagdrempelige wijk-

voorzieningen, zoals een fysiek loket,

een functionaris en een digitaal loket.

Het gaat niet om totaal iets nieuws. Wij

pleiten ervoor de ervaringen en inzich-

ten van deze initiatieven te benutten en

aan te sluiten bij bestaande voorzie-

ningen in de wijk. Daarnaast willen

we de betrokken partijen aansporen

om samen aan de slag te gaan met

een preventieve aanpak’, zegt Barbara

de Groen, senior adviseur programma

Kwaliteit en Innovatie van Chronisch

Zieken van Vilans.

Omslag naar gedrag en gezondheidEen inloopfunctie brengt de zorg

dichter bij mensen en kan een voor -

portaal zijn naar de integratie van zorg

en welzijn in een wijk. De inloop-

functie stimuleert burgers om deel te

nemen aan de samenleving en de

verantwoordelijkheid te nemen voor

de eigen gezondheid. Dit bevordert

de omslag van zorg en ziekte naar

gedrag en gezondheid, “van zz naar

gg”. De Groen: ‘Huisartsen krijgen met

de toename van chronisch zieken veel

vragen die aan welzijn gerelateerd zijn,

waarvan je je af kunt vragen of ze wel

bij de huisarts thuishoren. Door samen

Kessel (Limburg) realiseert een interactief digitaal platform

De portal bouwt aan een “inclusieve samenleving” met dien-sten op het gebied van participatie, ondersteuning en zorg. Doel is burgers pro-actief en preventief te ondersteunen in hun zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie. Het

bevordert en versterkt het infor-mele netwerk rondom de burger en geeft direct toegang aan formele hulp- en dienstverleners. er zijn twee doelgroepen: alle inwoners en vrijwilligers, maar ook commer-ciëleenprofessioneledienstver-leners. De portal gaat binnenkort live en wordt gecombineerd met een fysieke gemeenschappelijke inloopruimte, waar zich een biblio-theek, tandartspraktijk en kinder-opvang bevinden.

Het Steun- en Informatiepunt Groningen (STIP)

een laagdrempelig, onafhankelijk en fysiek loket waar bewoners uit elf wijken terecht kunnen met vragen en problemen over wonen, welzijn en zorg. Het heeft als doel de woonomgeving zo in te richten dat mensen met beperkingen thuis kunnen blijven wonen. al gauw is de doelstelling verbreed tot het bevorderen van sociale samenhang en leefbaarheid. stIP richt zich op behoud van eigen regie, participatie en preventie, met de na-druk op welzijn. De locatie verschilt per wijk, met onder meer centra voor dagbesteding, welzijnsorganisatie. Dichtbij de burger betekent hier een frontoffice,gerunddoorvrijwilligers,waarburgersuitdewijkvooralhunwelzijnsvragen terecht kunnen. een uitvoerend netwerk van professionals zorgt voor de follow-up. maar liefst 19 partijen werken hierin samen.


Inloopfunctie als voorportaal integrale zorg

te werken met welzijnsorganisaties kan

een beter aanbod gerealiseerd worden,

zodat mensen een adequater antwoord

op hun vraag krijgen, op de juiste plek.’

Een inloopfunctie vóór de huisarts-

voorziening ontmedicaliseert, draagt

bij aan uitvoering van zz naar gg, kan

inspelen op multiproblematiek en helpt

de burger zelf verantwoordelijkheid te

nemen.

Het gaat niet vanzelfIn een onlangs gehouden expert-

meeting heeft Vilans acht initiatieven

gepresenteerd die op uiteenlopende

wijze deze gedachte vormgeven. De

Groen wijst erop dat de Raad voor de

Volksgezondheid (RVZ) in verschil-

lende adviezen pleit voor de inloop-

functie, waar mensen terecht kunnen

voor vragen over gezondheid, leefstijl

en daaraan gerelateerde problemen.

Preventie en participatie gaan niet

vanzelf. ‘Tijdens deze bijeenkomst

merkte een wijkverpleegkundige op

dat mensen niet zomaar een inloopcen-

trum binnenlopen of de regie over hun

eigen leven en gezondheid oppakken.

Als wijkverpleegkundige komt zij bij de

mensen thuis en je ziet veel achterlig-

gende problematiek. Juist daarom is

samenwerking met diverse disciplines

zo belangrijk’, verklaart De Groen. Een

impressie van deze expertmeeting is

vastgelegd op een film en is te zien via

www.vilans.nl

Succes- en faalfactorenInmiddels is er een praktische

handreiking verschenen die orga-

nisaties kunnen raadplegen als zij

een inloopfunctie in een wijk willen

opzetten. In deze handreiking wordt

ingegaan op de verschillende fasen van

samenwerking en op succes- en faalfac-

toren. Succesfactoren zijn bijvoorbeeld:

aansluiten bij omstandigheden in een

wijk of gemeente, betrokkenheid van

wijkbewoners, goed leiderschap, een

aanspreekbare eerstelijnsvoorziening

(als een samenwerkingsverband van

eerstelijns professionals, welzijns-

werkers en gemeente), koppelen of

lokaliseren van de inloopfunctie aan

locaties die publiek trekken (winkel-

centra, apotheek, wijkrestaurants,

station) en populatiebekostiging als

kans om wijkgerichte samenwerking

effectief te ondersteunen.

‘We blijven de ontwikkeling van de

inloopfunctie verder volgen. Dat doen

we in het project “Samen Fit in de

wijk”. In dit project ondersteunen we

partijen om gezamenlijk een wijkge-

richte aanpak van preventie te ontwik-

kelen waar de inloopfunctie deel van

uit maakt’, besluit De Groen.

Voor vragen over het opzetten van een

wijkgerichte inloopfunctie of voor het

project “Samen Fit in de wijk” kunnen

mensen bij Vilans terecht. De hand-

reiking is op de website van Vilans te

vinden: www.vilans.nl


Salma RabhiIk ben Salma, ik ben 36 jaar en ik woon in Feijenoord. Mijn dochter heeft een wondje onder haar voet. Is het een wratje of toch wat anders? Moeten we er iets aan doen? Het zou fijn zijn als iemand er even naar kijkt.

Mensen uit de Wijk

www.vilans.nl

Toon FrederixIk ben Toon Frederix, ik ben 66 jaar en woon in Heerlen. Ik heb last van mijn rug en werk daardoor al 8 jaar niet meer. Sinds het overlijden van mijn vrouw 2 jaar geleden is het nog erger geworden. Ik lust nog wel eens een borrel. Verder kijk ik veel televisie. Wat moet je anders? Kreeg vorige week de deurwaarder op bezoek. Had wat rekeningen niet betaald.

www.vilans.nl

Mensen uit de Wijk

Vilans presenteerde tijdens een expert-meeting casussen uit de wijk. Mensen uit de wijk, zoals Salma Rabhi in Rotterdam-Feijenoord en Toon Frederix in Heerlen.


eerste wijkservicecentra in Nieuwegein binnenkort open

Dennis Duiker, directeur van MOvactor, vroeger Stichting Welzijn Nieuwegein (SWN) geheten, probeert met onconventionele middelen als “Bakkie in de buurt” en “Mannen met pannen”, de waarde en inbreng van het welzijnswerk opnieuw vorm te geven. Door het bieden van sociale programma’s wil hij mensen met elkaar verbinden en hun mentale vermogens versterken. Hij probeert ze eigenlijk ook te verleiden, zoals sommige bedrijven dat doen. Een gesprek met een gedreven man die samenwerking en marketingtermen als customers first en marktsensitief niet schuwt.

‘Wij brengen de SRV-man terug in de wijk’

Dennis Duiker: ‘Een algemene voorzieningdie zorgvragen opvangt en de zelfredzaam-heid van het individu vergroot.’


‘We moeten het normaal gaan vinden

dat we iets doen dat voor een ander

plezier oplevert.’

Sinds een paar weken zetelt MOvactor

in het nieuwe stadshuis van Nieuwe-

gein, op de tweede verdieping waar

ook de bibliotheek is gehuisvest. Dat

stadshuis moet uitgroeien tot een

plek voor en van iedereen in de stad.

Mensen kunnen er op een centrale

plek terecht voor informatie en service,

voor een debat maar ook voor lekker

en gezond eten en drinken. ‘Je wilt niet

weten wat deze nieuwe plek doet met

ons. Mijn medewerkers voelen echt dat

ze werken bij een inspirerende, profes-

sionele onderneming die kwaliteit wil

leveren’, zegt Dennis Duiker, gezeten

op een witleren bankje. Hij moet eerst

vertellen wat er allemaal aan vooraf is

gegaan.

Huis voor de stadIn 2008 maakte hij de overstap van

Thuiszorg Amsterdam naar de SWN.

Er lagen toen al plannen voor de

bouw van het stadshuis. Duiker keek

er met een kritisch oog naar, wetende

dat in het welzijnswerk het roer

honderdtachtig graden om moest. Het

buurthuis anno 1970 voldoet niet meer.

De nadruk ligt op eigen kracht en

verantwoordelijkheid van de burger die

daar ondersteuning bij kan gebruiken.

De vraag daarbij is wat de onderschei-

dende functie van het welzijnswerk

is. ‘Het moet een huis voor de stad

worden. Ik wil ervoor zorgen dat

de mensen hier bijna over elkaar

struikelen zodat een vanzelfsprekende

ontmoeting ontstaat.’ Hij kwam met het

idee van een binnenterras, waarvoor

de architect een hap uit de binnengevel

heeft genomen. Toen de businesscase

een tekort liet zien van ruim een ton,

bedacht Duiker een ander concept.

Er komt nu een maatschappelijke

horecavoorziening. Mensen die weer

mee willen doen in de maatschappij,

die een zinvolle dagbesteding zoeken

of die weer willen reïntegreren op de

arbeidsmarkt, kunnen daar aan de slag.

Mentaal vermogenBij zijn aantreden wist Duiker dat de

SWN een flinke draai moest maken.

‘Laatst bladerde ik nog eens in het

bekende boek De markt van welzijn en

geluk van de filosoof Hans Achterhuis.

Empowerment was toen de term: het

versterken van de eigen kracht van

mensen. Hij stelde toen al terecht de

vraag of we daarin niet te ver zijn

doorgeschoten. Zijn welzijnswerkers

niet te veel gaan bepalen wat goed

is voor mensen en hoe zij hun leven

moeten leiden? We moeten oppassen

dat we het niet alleen in de eigen

kracht van mensen zoeken.’ Duiker

heeft het liever over het versterken van

het mentaal vermogen van mensen.

Dat heeft hij opgepikt van Jan Auke

Walburg, voorzitter van de raad van

bestuur van het Trimbosinstituut.

Moreel appèlVolgens Walburg is mentaal vermogen

datgene dat iemand in staat stelt

een gelukkig, betrokken en zinvol

leven te leiden. Het investeren in je

persoonlijke, sociale en intellectuele

vaardigheden, de positieve psychologie,

vergroot het gevoel van geluk. Duiker

ziet de oplossing in een algemene

voorziening, maatschappelijke zorg, die

aansluit bij wat mensen nodig hebben

en willen. Deze voorziening vangt aan

de ene kant zorgvragen op en versterkt

de zelfredzaamheid en het mentale

vermogen van individuen. ‘Ik wil een

verbinding leggen tussen capaciteit,

gelegenheid en vraag. Dat heeft voor

een deel te maken met een moreel

appèl. We moeten het normaal gaan

vinden als samenleving dat we zelf

doen wat we kunnen en dat iets doen

voor een ander plezier oplevert.’

Capaciteit en gelegenheid verbindenDat klinkt allemaal nogal theoretisch,

maar Duiker schakelt moeiteloos over

naar de dagelijkse praktijk. Want hoe

ziet hij dat voor zich: ‘Mevrouw A. kan

zelf ’s ochtends en ’s avonds haar ogen

niet druppelen; buurman B zou dat

kunnen doen maar moet de kinderen

naar school brengen. Hij heeft wel

capaciteit maar geen gelegenheid.

Buurvrouw C laat elke ochtend en

avond haar hond uit en zou best even

langs willen bij mevrouw A, maar

mevrouw C heeft Parkinson, ze heeft

wel gelegenheid maar geen capaciteit.

Nu is het de sociaal agogische kunst

om C de kinderen van B naar school

te laten brengen, zodat B de ogen kan

druppelen van A.’

Bakkie in de buurtDe vraag is natuurlijk hoe je erachter

komt waar mensen behoefte aan

hebben. ‘Daarvoor hebben we “Bakkie

in de buurt” bedacht. Een van mijn

medewerkers heeft een gesponsorde

bakfiets geregeld en trekt regelmatig

met een paar kannen koffie een wijk

of winkelcentrum in. Daar raakt ze

in gesprek met mensen en brengt ze

met elkaar in contact.’ Het vereist dat

zijn medewerkers anders gaan werken.

Het is volgens hem typisch werk

van sociaal agogen. Zij kunnen goed

gedrag beïnvloeden en mensen op

weg helpen, als een raadgever en een

coach, zodat ze elkaar gaan helpen.

‘Niet vanuit het oude hulpverlenerge-

drag zaken van mensen overnemen,

maar mensen tijdelijk helpen, zodat ze

het na een tijd zelf weer kunnen.’

Zijn visie brengt hij regelmatig op

bijeenkomsten over het voetlicht. Dan

vraagt hij zijn toehoorders naar de

specifieke deskundigheid van welzijns-

werkers. ‘Ze zeggen: we staan met

onze voeten in de klei en kennen de

wijk tot in zijn haarvaten.’ Duiker heeft

daar zo zijn twijfels over. Hij vertelt dat


Welzijn op recept

movactor werkt met diverse partijen nauw samen, ook met huisartsen-praktijken. Zoals bijvoorbeeld in het bekende gezondheidscentrum De roerdomp. Het streven is om in de nabije toekomst onder een dak te gaan werken. Gezondheidsproblemen staan vaak niet op zichzelf, maar hangen samen met iemands leefstijl en sociale problemen. Huisartsen zien regelma-tig dezelfde mensen met klachten die niet verholpen kunnen worden met medicijnen. De klachten worden juist in stand gehouden doordat mensen eenzaam zijn, slecht slapen of veel piekeren. De huisartsen schrijven deze patiëntengeenkalmeringsmiddelenmeervoorenverwijzenhennietlangernaar de tweede lijn. Ze krijgen welzijn op recept: ze worden verwezen naar cursussen of activiteiten van movactor. Dennis Duiker: ‘onze medewer-kersgaanophuisbezoekbijdepatiënt.Danblijktbijvoorbeelddateenman na het overlijden van zijn vrouw leeft van stoommaaltijden en niet kan koken. Dat bracht ons op het idee van mannen met pannen, een kook-workshop die binnenkort van start gaat.’

hij jarenlang als knecht heeft gewerkt

bij de SRV-man. ‘Als mevrouw Jansen

dan niet opendeed gingen wij na of

er soms iets aan de hand was. Wat ik

eigenlijk wil, is de functie van SRV-man

terug in de wijk brengen.’

Sociale verkeerspuntenHet liefst ziet Duiker in elke wijk de

oude buurtcentra, volgeplakt met

posters, plaatsmaken voor wijkser-

vicecentra. ‘Er zijn nog geen lintjes

doorgeknipt, maar de eerste twee

gaan dit jaar open, in noord en in

zuid. Er komt een koffiecorner in, een

leesvoorziening en de bibliotheek met

een laagdrempelig informatiepunt. Het

centrum is van en voor wijkbewoners.

Kleine zelfstandigen kunnen er een

werkruimte huren. Ik wil de mensen

verleiden, net zoals de internationale

keten van koffiehuizen Starbucks dat

doet, om binnen te lopen. In die zin

kijk ik veel af van het bedrijfsleven dat

klanten echt op nummer één zet. Ik zie

deze centra als een sociaal verkeers-

punt in de wijk.’

In beweging komenDat is wat Duiker voor ogen staat

met MOvactor: mensen faciliteren

zodat zij in beweging komen. ‘We zijn

een maatschappelijke organisatie die

maatschappelijke ondersteuning biedt

aan mensen. We schuwen de markt

niet, nemen maatschappelijk verant-

woorde risico’s, proeven de markt, zijn

innovatief en pro-actief. De burger is

onze klant, de overheid onze opdracht-

gever en toezichthouder.’

In de kersverse naam en het logo komt

dit allemaal tot uitdrukking: MOvactor

versterkt. ‘Het vinkje staat symbool

voor de verbinding die we tot stand

willen brengen. Het heeft iets van

beweging en in die zin past het goed

bij ons. We gaan niet boven of onder

mensen staan, nee, we willen meedoen

mogelijk maken.’


“Bakkie in de buurt” en

“Mannen met pannen”

‘Een gemeente heeft wijkservicecentra nodig, als sociaal verkeerspunt in de buurt.’ Fotografie: Hans Oostrum


Hoe kun je elke patiënt de aandacht

geven die zij of hij verdient? Kan dat

wel? Is de extra aandacht die mensen

vragen wel betaalbaar in een tijd

waarin de eerste lijn én de rem op de

stijgende zorgkosten moet worden én

met dezelfde middelen gekort wordt als

alle andere onderdelen in de zorg? Wat

blijkt: extra aandacht kan zorgen voor

betere en goedkopere zorg. Als je maar

weet waar je moet beginnen.

Stel je een kleine stad voor van zo’n

77.000 inwoners. Stel je een huisarts

voor die op een dag zegt: ‘zo kan

het niet verder gaan’ en besluit zijn

collega’s te vragen de moeilijkste

patiënten aan hem over te dragen

zodat hij ze systematisch meer tijd

en aandacht kan geven. Die huisarts

heet Jeffrey Brenner en de naam

van de stad is Camden - een stad in

het Noordoosten van Amerika. Hij

verzamelt zorgdata en projecteert die

op de plattegrond van de stad en zie:

de plekken waar veel aan de hand

is lichten rood op. Hij kan zelfs de

gebouwen eruit halen met de grootste

zorgvraag; één huizenblok herbergt

maar liefst $ 92 miljoen aan zorgreke-

ningen, een veelvoud van de waarde

van het gehele gebouw. Hij ontdekt

dat 1% van de patiënten in zijn stad

verantwoordelijk is voor 30% van de

zorgkosten - en hij gaat zich volledig

concentreren op die 1%. Met behulp

van verpleegkundigen en sociaal

werkers bezoeken ze deze patiënten in

de ziekenhuizen en in de achterstands-

wijken. Ze knappen woningen op en

jagen ratten weg, zorgen voor gezonde

voeding, zoeken banen en begeleiden

de - vaak chronisch zieke - patiënten

op zo’n manier, dat de echte proble-

men waarin zij zich bevinden opgelost

worden. De ziekenhuisopnamen en de

soms wekelijkse bezoeken aan de SEH

en IC nemen langzaam af en na enkele

maanden is van deze 30% van de

zorgkosten de helft weggewerkt.

Aan de andere kant van het land, in

Californië, worden plannen gemaakt

voor een geheel nieuw ziekenhuis.

Dat is niet zo bijzonder. Wat het echter

speciaal maakt is dat dit ziekenhuis van

de universiteit van Stanford zich gaat

toeleggen op chronisch zieken die al

lang en erg ziek zijn. Zij richten zich op

de 5% van de populatie die verant-

woordelijk is voor ongeveer de helft

van de zorgkosten. Waarom? Omdat

het beter is voor de multimorbide

zieken én voor het huishoudboekje van

de zorgverzekeraar. De kosten vallen

daarbij in het niet.

In Nederland onderscheidt Overvecht

Gezond zich met een vergelijkbare,

doelgerichte aanpak. Ze zijn dan ook

niet voor niets door De Eerstelijns eind

november uitgeroepen tot de meest

innovatieve organisatie in de eerste

lijn. Hun investeringen behalen een

rendement van 4%. Is een dergelijke

berekening ‘koud’ en past die niet in

onze cultuur? Wordt wakker! Welke

eerstelijnszorgverlener wil niet én

goede zorg verlenen én daar een

rendabel verhaal bij schrijven?

Er zal altijd 1% van de mensen

verantwoordelijk zijn voor 30% van de

zorgkosten. Geef hen tijd. Geef hen

aandacht. Heel veel aandacht.

QR Code voor meer informatie over dit onderwerp

Jeroen Cornelissen

Eigenaar van

iC25 en lid van NZE

Aandacht: tijd en heel veel aandacht

slimmerorganiseren

Zorgdata in Camden, New Jersey, USA (beeld: PBS.org)


Coaching in astma- en COPD-zorg

‘Bij zelfmanagement moet de zorgverlener meedoen’Zelfmanagement, met de zorgverlener in een coachende rol. Dat is het idee achter web applicaties als Mijncopdonline.nl en Mijnastmaonline.nl. Ontwikkeld door Curavista en voor een breed gebruik mogelijk gemaakt door AstraZeneca. ‘Je kunt patiënten veel beter volgen en complicaties voorkomen,’ is de ervaring van Annelies Oomen, praktijkondersteuner in huisartsen praktijk Molenweg in Steenbergen.

‘Wij zijn al sinds 2008 met deze

“gezondheidsmeter” aan het werk. Ik

heb er een opleiding voor gevolgd. Bij

deze eerste versie vulden de patiënten

de CCQ (COPD) of de ACQ (astma) in

en kregen de score te zien. Deze score

werd vastgehouden en in de loop van

de tijd zag een patiënt of het beter of

slechter ging. Patiënten konden vragen

stellen via het beveiligde eConsult.

Een nieuwe en uitgebreide versie is in

december jl. als eerste in de huisartsen-

praktijk Molenweg geïmplementeerd.’

Esther van Noort, directeur van

Curavista, vertelt over de nieuwe versie:

‘Essentieel is de toevoeging van het

zelfmanagement onderdeel: wanneer

ben ik in de groene, oranje of de rode

zone en wat zijn dan mijn actiepun-

ten? Maar ook het kiezen van een

persoonlijk doel maakt het programma

actiegericht en op maat gesneden voor

het individu.’

Inbedden in primaire procesDeze uitgebreide versie, die in het

dagelijks gebruik “CONNECT” heet, is

ontwikkeld in samenspraak met prof.

dr. T. van der Molen (UMCG), prof. dr.

O. van Schayck (MUCM), dr. B. Thoo-

nen (Radboud UMC), dr. H. In ’t Veen

(longarts Sint Franciscus Gasthuis), drs.

B. Mennema (longarts Havenzieken-

huis/Erasmus MC) en het Astma Fonds.

‘Waar het om gaat is dat de patiënt zijn

behandeldossier zelf kan bijhouden.

Hoe ervaart hij zijn behandeling? Voelt

hij zich beter, worden de klachten

minder? Zijn er vragen over het

medicijngebruik? Tegelijk kijkt de prak-

tijkondersteuner of de huisarts mee en

kan via eConsult reageren op vragen.

De patiënt heeft zijn eigen dagboek,

terwijl de zorgverlener in zijn praktijk

daarin mee kan lezen. Uit analyse van

het Havenziekenhuis (B. Meddema:

presentatie COPD Ketenzorg 2011)

blijkt dat mensen de coachende rol

van het behandelteam nodig hebben

als motivatie om mee te blijven doen.

Hiermee wordt het belang onderstreept

van inbedding van zelfmanagement

met CONNECT in het primaire proces

van dagelijkse zorg.’

Praktisch toepasbare modellenCONNECT mag zich al jaren op de

warme belangstelling verheugen van

AstraZeneca. Denise Schaap, Manager

Implementatie Zorg en Innovatie: ‘Wij

zijn als farmaceutisch concern breed

aanwezig in de zorg voor chronische

patiënten. Het is ketenzorg volgens

landelijke standaarden, waarvan we de

zorgprocessen binnen zorggroepen,

gezondheidscentra en bij apotheken

ondersteunen. In het Nederlandse

zorgbeleid, dat is gericht op zorg in de

buurt en op empowerment van patiën-

ten, zoeken we naar modellen die

lokaal praktisch toepasbaar zijn. Veel

huisartsen en praktijkondersteuners

staan afwachtend tegenover e-health.

Maar als je zorgt voor een coachende

rol van de zorgverlener voor de patiënt

die zelf aan zijn zorgplan wil en kan

werken, zien we via webapplicaties

als CONNECT dat successen worden

geboekt.’

Voorkomen van complicaties‘Ik zit voor COPD en astma nu op

de preventiestoel,’ vervolgt Annelies

Oomen in Steenbergen. ‘Nadat we

samen met de patiënt het behandelplan

en de doelen hebben afgesproken,

houdt hij op de website een dagboek

bij. Zijn ervaringen met de behande-

ling komen tot uiting in een gekleurd

icoon: groen betekent dat COPD of

astma onder controle is, bij oranje Zelfmanagement met Mijncopdonline.nl: de ervaringen uit het dagboeken geeft de mate van controle over COPD weer met een groene, oranje of rode kleur.

‘Bij zelfmanagement moet de zorgverlener meedoen’

AstraZeneca

astraZeneca bezit een breed port folio geneesmiddelen, met name op het gebied van chronische ziekten: diabetes, hart- en vaatziekten, longziekten, artrose, depressie en oncologie. ‘als onderneming die veel ervaringheeftinzorgvoorpatiëntenmet chronische aandoeningen, pro-beren we best practices te bundelen. Welke knelpunten moeten overwon-nen worden, hoe kunnen zorgverleners beter registreren in een HIs of kIs, wat is nodig om zelfmanagement te laten slagen, hoe kunnen we het zorg-procesefficiënterinrichter,waaromzijn in de farmacie specialité’s soms beter dan generieke geneesmiddelen? In het geval van connect gaat het om een dagboek met persoonlijke doelen voorastma/COPDpatiënten,terwijlwe bijvoorbeeld voor de consument de gratis Longpas app hebben ontwik-keld, waardoor mensen ongedwongen aan de conditie van hun longen kunnen werken. therapietrouw, het voorko-men van exacerbaties en een afgewogen medicatiegebruik zijn de overwegingen; dat draagt bij aan zinnige en doelmatige zorg.’


Denise Schaap: ‘We ondersteunen de zorgprocessen binnen zorggroepen, gezondheidscentra en apotheken.’ Fotografie: Hans Oostrum.

NIEUW: de Longpas App van AstraZeneca is gratis te downloaden in de App Store van Apple of via facebook.com/longpas pagina.

gaat het minder goed, terwijl bij rood

de COPD of astma ernstig ontregeld

lijkt. De zorgverlener krijgt dan een

waarschuwing en kan de patiënt

oproepen. Inmiddels doet een derde

deel van onze longpatiënten mee

en je ziet het bewustzijn over hun

aandoening groeien. Deze controle

voorkomt dat mensen te lang

doorlopen met klachten, maar ook dat

longfoto’s gemaakt moeten worden of

dat prednison geslikt moet worden.

Vroeger zag je patiënten maar enkele

malen per jaar, door deze preventie en

het geregelde e-contact leer je ze beter

kennen, waardoor je de zorg kunt

optimaliseren. Dat maakt het werken

in de eerste lijn nou juist zo leuk!’

Tekst: Kees KommerDit artikel is mede mogelijk gemaakt door AstraZeneca.


Dit beleid is niet nieuw. Al in de jaren

60 en 70 is met subsidie en overheids-

beleid getracht om meer gezond-

heidscentra te realiseren. Dit heeft

vooral geleid tot gezondheidscentra in

grootschalige nieuwbouwgebieden en

in de oudere stadswijken. In gebieden

met een gefragmenteerde eerste lijn

is in deze periode de integratie zeer

beperkt op gang gekomen. De vorm

van een gezondheidscentrum met alle

disciplines onder één dak is leidend

geweest. In de laatste vijf jaar zien we

vooral een krachtige integratie van de

chronische zorg door de vorming van

veelal monodisciplinaire zorggroepen.

Dit is mogelijk een goede tussenstap

naar het ideaalbeeld van krachtige

populatiegerichte geïntegreerde

extramurale voorzieningen.

Uitgangspunten van een geïntegreerd extramuraal zorgsysteemWereldwijd zijn de uitgangspunten

van een goed geoutilleerd extramuraal

systeem regelmatig benoemd. De

kernwaarden zijn:

• Mensgericht

• Populatiefocus

• Een vervlochten allesomvattend

aanbod

• Goede coördinatie

• Sterke poortwachtersfunctie naar

de intramurale setting.

In de Nederlandse situatie is de

huisartsgeneeskunde de belangrijkste

hoeder ervan. Maar zij heeft de

kernwaarden onder invloed van trends

als individualisering, emancipatie,

toegenomen mondigheid, ICT, een

krimpende arbeidsmarkt met een

steeds ouder wordende bevolking,

enigszins verwaarloosd. Momenteel

zien we een duidelijke opleving van

deze oude waarden. De tijd van de

zeer solistisch werkende huisarts

is voorbij. De uitdaging is dat deze

kernwaarden worden uitgedragen in

een moderne organisatie die past bij de

populatie.

Hoe bereiken we meer geïntegreerde zorg?Vanuit de Diffusietheorie van Rogers

verloopt de verspreiding van innovaties

volgens een patroon met verschillende

stadia. In zijn terminologie van inno-

vators, early adopters, vroege en late

meerderheid en achterblijvers, zijn de

stadia van geïntegreerde extramurale

zorg binnen Nederland te karakterise-

ren als in Figuur 1.

Deze fasering sluit aan bij de indeling

van de organisatievormen die geïnte-

greerde extramurale zorg moeten reali-

seren. Het gefragmenteerde solistische

systeem is een voorbeeld van achter-

blijvers. HOEDen, groepspraktijken en

Met de Preek, de Wortel of de Zweep?

Geïntegreerde Eerstelijnszorg: een stap vooruit! De samenhang in de extramurale zorg moet leiden tot een geïntegreerd zorgsysteem dat aansluit op de behoeften van de populatie. Minister Klink noemde dit in de vorige kabinetsperiode ‘naar een dynamische eerstelijnszorg’ en minister Schippers noemt het ‘zorg en ondersteuning in de buurt’. Zij onderschrijven de visie dat een samenhangend extramuraal zorgaanbod tot meer kwaliteit voor minder geld leidt. In de Verenigde Staten zien we deze ontwikkeling onder het motto ‘saving lives, saving costs’ en worden Accountable Care Organisations gestimuleerd.

ontwikkelaarsvernieuwers

vooroplopendevolgers

vroegemeerderheid

latemeerderheid

achterblijvers

2,5% 13,5% 34% 34% 16%

Diffusiecurve

Populatiegerichte zorgen

welzijns-organisaties

Multidisciplinairesamenwerking

Ziekte specifieke zorggroepen

Monodisciplinairegroep

Solist

■ JvE ■ Rogers

Figuur 1: Volgens Rogers (1983) verspreiden kennis of technologie zich volgens een vast patroon, waarin een kleine groep vernieu-wers in de tijd door vier andere groepen wordt gevolgd.


Cursussen hoofdassistent

Het jan van es Instituut organiseert in maart en april een 3-daagse cursus voor a.s. hoofdas-

sistenten van groepspraktijken, sa-menwerkingsverbanden en gezond-heidscentra. In september staat de training voor gevorderde hoofdas-sistenten op het programma. meer informatie bij programmamanager LoesvanAmsterdam,telefoon036–7670360enopwww.jvei.nl.

Drieluik

In een drieluik gaat marc bruijn-zeels in op geïntegreerde zorg. In het volgende deel wordt aandacht besteed aan de verschil-lende vormen en dimensies in de geïntegreerde zorg, plus de stap-pen die de organisaties daarin kunnen zetten.

bedrijfsverzamelgebouwen (al dan niet

geformaliseerd) zijn voorbeelden van

monodisciplinaire afstemming. Zorg-

groepen en gecoördineerd werkende

gezondheidscentra lijken momenteel in

de meerderheid. Sterk doorontwikkelde

eerstelijnsorganisaties zijn voorbeelden

van volledig geïntegreerde systemen

die nu nog sporadisch door innovators

worden ingericht. Voor elk van de

organisatietypen zijn volgende stappen

mogelijk. Integratie kan altijd nog

verder doorontwikkeld worden.

Hoe worden mensen gestimuleerd?De wijze waarop dat voor elk van

de organisatievormen kan gebeuren,

wisselt sterk per plek op de curve.

Innovators worden gestimuleerd door

de Preek, ze worden vooral geleid

door intrinsieke motivatie waarbij

samen met belangrijkste stakeholders

nieuwe wegen worden onderzocht.

Goede research en development zijn

hierbij essentieel. De meerderheid

wordt vooral gestimuleerd door de

Wortel, waarbij structurele financiering,

opleiding en strategische ondersteuning

van belang zijn. Langdurige afspraken

met verzekeraars, ondersteuning met

‘handjes’ en scholing zijn noodzakelijk.

Achterblijvers worden gestimuleerd met

de Zweep. Indien men na verschillende

pogingen niet wil mee innoveren dan

rest niets anders dan straffen. Korten

op inschrijftarief, aanscherpen van

kwaliteitseisen en patiënten laten

overstappen zijn mogelijkheden.

Lessen uit de literatuurUit de literatuur over geïntegreerde

zorg resulteren een aantal lessen.

Deze lessen zijn vooral bedoeld voor

die professionals die in hun directe

omgeving met geïntegreerde zorg

aan de slag willen. Of het nu om een

ketenzorg gaat, of het verbinden van

zorg en welzijnsactiviteiten, of de

samenwerking met meerder disciplines

binnen de eerste lijn, deze lessen

gelden voor al deze initiatieven.

De eerste les is: geïntegreerde zorg is

verworden tot een containerbegrip.

Er bestaan diverse definities die alle

een ander aspect benadrukken. Het

is van belang om eerst met elkaar

goed te omschrijven wat een ieder

verstaat onder de doelstelling van meer

geïntegreerde zorg, anders resulteert de

bekende Babylonische spraakverwar-

ring.

De tweede les is: de betekenis die

professionals geven aan het begrip

geïntegreerde zorg is afhankelijk van

setting, context en populatie. Geïn-

tegreerde zorg in Den Haag is niet

hetzelfde als in Drenthe. Van integratie

tussen huisarts, wijkverpleegkundige

en maatschappelijk werk naar copro-

ductie met de patiënt. Met de nieuwe

verschillen in populaties zoals door

Motivaction worden getoond, is het

One size fits all-principe voor de eerste

lijn verleden tijd. Maatwerk in organisa-

tie, gebaseerd op lokale omstandighe-

den, is het nieuwe paradigma.

De derde les is: de invulling van het

begrip geïntegreerde zorg (inclusief

onze belangen en verwachtingen) is

vaak een persoonlijke oplossingen.

Het gedrag dat zorgverleners vervol-

gens tonen, wordt grotendeels door

deze onderstroom bepaald. Het niet

onderkennen, benoemen en delen

van dit proces van framing door de

samenwerkingspartners, is een valkuil

voor het slagen van de samenwerking.

De vierde les is: accepteer dat het een

langdurend en intensief proces is dat

met kleine stapjes vooruit moet worden

gerealiseerd. Afspraken op basis van

jaarcontracten en beleid voor een peri-

ode van één kabinet is onvoldoende

om de sector daadwerkelijk te laten

innoveren. Ondernemerschap vraagt

om lef en doorzettingsvermogen, maar

ook om een externe omgeving die

belemmeringen wegneemt en geen

nieuwe opwerpt.

Marc Bruijnzeels


Het ziekenhuis en de medisch specia-

listen zijn partijen in een veranderend

zorgstelsel. Naast hun maatschappelijke

opgave hebben zij een bestuurlijke

verantwoordelijkheid voor het behoud

van werkgelegenheid en continuïteit

van hun organisatie. Zorginstellingen

behoren vaak tot de grootste werkge-

vers van een regio. Daarnaast spelen

ook persoonlijke belangen van bestuur-

ders, werk, positie, macht, inkomen,

etc een rol. Bij de medisch specialisten

zijn zorginhoudelijke, wetenschap-

pelijke en economische aspecten aan

de orde. Substitutie van de 2e naar de

1e lijn is dan ook geen gemakkelijke

opgave. Maar het is een noodzakelijke

maatschappelijke beweging om het

Nederlandse zorgsysteem met een

toenemende zorgvraag en schaarste

aan financiën en personeel overeind te

houden.

SubstitutiebereidheidOf een ziekenhuis en medisch specia-

listen willen samenwerken of concur-

reren is afhankelijk van een aantal

variabelen. Daarnaast is de opstelling

van de zorgverzekeraars van belang.

Tot slot speelt de positie, infrastruc-

tuur en ambitie van de eerstelijnszorg

een rol. Toch is er aan de kant van

de ziekenhuizen wel onderscheid te

maken in een positieve of negatieve

subsidiebereidheid (zie: Figuur 1).

Grofweg zijn er twee strategische

opties: concurreren of samenwerken.

Beide opties zijn nader uitgewerkt.

Kies met substitutie voor regionale samenwerking

Wordt het concurreren of samenwerken? Substitutie van de tweede lijn naar de eerste lijn, maar ook binnen de eerste lijn en substitutie naar de klant is een van de belangrijke pijlers om de zorg betaalbaar te houden. Substitutie zal vanaf 2012 steeds meer worden gestimuleerd. Aan de noodzakelijke randvoorwaardes “flexibi-lisering macrobudget” en “geld volgt zorg” moet worden voldaan. Maar hoe stel je je dan als eerstelijns partij op ten opzichte van de ziekenhuizen en medisch specialisten? In dit artikel de keuze: concurreren of samenwerken?

Substitutie bereidheid aanwezig Substitutiebereidheid afwezig

top klinisch ziekenhuis – academisch ziekenhuis of categoraal ziekenhuis

• Sterkprofielenspecialisatie• veel productie in a segment • veel complexe Dot in b segment• Weinig productie Dot in b segment• Gespecialiseerd ziekenhuis• specialisten in loondienst• samenwerkingscultuur – positieve ervaringen• bereidheid en perspectief op verandering• transmurale afspraken• verwijs- en terugverwijsafspraken

• Duo dagen, gezamenlijke scholing • Hiërarchietussenspecialistenenhuisartsen/

verloskundigen grotendeels afwezig• serieuze inspraak eerstelijnszorg in beleid ziekenhuis • Gezamenlijk transmuraal onderzoek• Gemeenschappelijke strategie rvb – medische staf

algemeen ziekenhuis, concurrentiele omgeving

• Breedprofielzonderfocus• Weinig productie in a segment• Weinig complexe Dot in b segment• veel productie Dot in b segment• algemeen ziekenhuis• specialisten maatschappen• Weinig gemeenschappelijkheid – negatieve ervaringen• eigen koers – verandering negatief gepercipieerd• ontbreken transmurale afspraken• Geen of weinig verwijs- en terugverwijsafspraken

• Pretpoliklinieken• twitterpoliklinieken• 1,5 lijnszorg opgezet vanuit ziekenhuis• Ziekenhuis kiest voor voorwaartse integratie • samenwerkingsprojecten met gemeenten en GGD• Laagdrempelige toegang (open dagen, reclame voor

functieonderzoek, vlekjesdagen door dermatologen, onderzoek klachten aan bewegingsapparaat, etc)

Figuur 1: Bij welke variabelen is een ziekenhuis bereid tot substitutie?

ConcurrentiestrategieVoor deze strategie maakt de eerstelijnszorg met de zorgverzekeraar lange termijn afspraken (drie tot vijf jaar) om de zorg te substitueren en krijgt harde garanties voor het ‘geld volgt zorg’ principe. Dit is nodig om de infrastructuur op peil te krijgen, personeelscapaciteit uit te breiden en te investeren in innovatie en ICT. De eerstelijnszorg en de zorgverzekeraars bepalen het speelveld en de ziekenhuizen krijgen een bijrol in het proces. De zorgverzekeraars beperken het productievolume in de ziekenhuizen en monitoren actief of er geen nieuwe initiatieven worden gestart.

Het ziekenhuis heeft moeite om een

volledige concurrentie aan te gaan en

zal een tweevoudige tactiek hanteren

ten op zichtte van verwijzers als

huisartsen en verloskundigen. De ene

tactiek kent een positieve benadering

om de verwijzers aan zich te binden.

Door het paaien van welwillende

huisartsen en verloskundigen, het

benoemen of positioneren in advies-

rollen of commissies, het doen van

gezamenlijk onderzoek, het selectief

uitnodigen voor beleidsdagen. De

tegenovergestelde tactiek is het

hinderen van ‘dwarsliggers’ door het

opwerpen van drempels, minder

gemakkelijk toegankelijk zijn, het

opzeggen van samenwerking, het

vormen van regiomaatschappen om te

voorkomen uitgespeeld te worden, of

het uitoefenen van relationele dwang

op de golfbaan of in de privésfeer.

Bij deze lijn hoort ook het nemen van

eigen initiatieven zonder de verwijzers

of met juist derde partijen als gemeen-

ten, GGD, bedrijven en paramedici.

Een voorbeeld is het starten van

preventieprojecten voor doelgroepen

als te dikke kinderen. Het kan ook

minder subtiel: ‘thuis bevallen is

gevaarlijk’, monopoliseren van nazorg

van kankerpatiënten of ‘huisartsen

doen slecht longfunctieonderzoek’.

Afhankelijk van elkaarVoor een ziekenhuis is het lastig dat het

verwijzers nooit geheel kan negeren.

Elk ziekenhuis heeft direct financiële

problemen als vijf tot tien procent van

de verwijzers aan patiënten adviseert

om naar een aanpalend ziekenhuis te

gaan. Bij elke substantiële financie-

ringsaanvraag bij de banken wordt

bovendien navraag gedaan naar de

relatie met de verwijzers. Voorts krijgt

het ziekenhuis in toenemende mate last

van de eigen bijdrage of eigen beta-

lingen. Voor patiënten die incidenteel

in het ziekenhuis komen, ontstaan

hierdoor financiële drempels.

Langdurige relatieschadeDe eerstelijnszorg zal van haar kant

trachten om bij concurrentie de

ziekenhuizen en medisch specialisten

te omzeilen. Met het verleggen van

verwijsstromen, met het zelf in dienst

nemen van medisch specialisten, met

het aanpassen van diagnostiek (verbre-

ken van het adagium ‘wie de diagnos-

tiek heeft, heeft de patiënt’), met eigen

initiatieven om de anderhalvelijnszorg

op te starten of met projecten met

ziekenhuizen uit een aangrenzende

regio. De effecten zijn voorspelbaar.

De relatie verslechtert, ICT koppelin-

gen komen niet tot stand, keten- en

transmurale zorg stopt, effectieve

samenwerkingsprojecten stagneren en

er dreigt een langdurige relatieschade

die de eerste decennia op de regio af

kan stralen. >>>


Substitutiecongres

Het eerstelijns substitutiecon-gres op 9 december 2011 kende ruim 200 deelnemers. er zijn 71 evaluatieformulieren ingevuld (36%).Degemiddeldewaarde-ringwas8,1.Debestesprekerwas johan Polder. De sub-sessie van Guy schulpen over de rHZ werd als beste beoordeeld. De beste posterpresentatie was van stichting koH. alle presentaties enhetfilmverslagstaanopwww.de-eerstelijns.nl


In deze strategie komen eerstelijnszorg, het ziekenhuis en de medisch specialisten tot de conclusie dat samenwerking op de langere termijn meer succes op kan leveren. De zorgverzekeraar ondersteunt dit proces actief en er wordt gezocht naar een gemeenschappelijke visie op de regio en de positie van de partijen hierin. De medisch specialisten realiseren zich dat de omzet alleen gecompenseerd kan worden door een permanent stijgend volume bij dalende prijzen. Efficiency projecten kunnen hieraan tijdelijk een bijdrage leveren, maar uiteindelijk komt de kwaliteit van de medisch specialistische zorg ter discussie te staan.

Door geleidelijke substitutie te onder-

steunen en te focussen op specialis-

tische zorg met meer routine, minder

fouten, minder complicaties, stijgt de

kwaliteit van zorg en dit kan resulteren

in uitbreiding van het adherentiegebied

of extra productieafspraken met de

zorgverzekeraar. Kwaliteitsverbetering

gecombineerd met onderzoek en

innovatie zijn de prikkels voor de

medisch specialisten om zich te richten

op de specialistische zorg en niet op de

relatief eenvoudige eerste- of ander-

halvelijnszorg. Hoewel substitutie tot

enigszins lagere inkomsten kan leiden

en het voortbestaan van de volledige

ziekenhuiscapaciteit ondermijnt, is

samenwerking een optie om een rol te

spelen in de veranderingen in de zorg.

Concurrentie wordt dan beschouwd

als een destructief proces, met een

marginale rol en een neerwaartse

kwaliteit/prijs spiraal.

Sterke regionale bindingIndien er meerdere ziekenhuizen in

de regio actief zijn, wordt gezocht

naar herverdeling van capaciteit en

deskundigheid. Het meewerken aan

anderhalvelijns initiatieven met consul-

tatie van medisch specialisten draagt

bij aan reductie van personeelskosten..

Het effect van samenwerking is het

gezamenlijk nemen van de verantwoor-

delijkheid voor de kwaliteit, continuïteit

en doelmatigheid van de zorg in die

regio en liever nog een brede samen-

werking met andere stakeholders om

gezondheidswinst te bewerkstelligen.

Dat vergt een langdurige koersvaste

samenwerking van ziekenhuizen/

medisch specialisten, eerstelijnszorg en

zorgverzekeraars. Bij succes ontstaat een

duurzaam vertrouwen om gezamenlijk

problemen op te lossen en een sterke

regionale binding.

Kiezen voor regionale samenwerkingWij zijn ervan overtuigd dat het

concurrentiemodel alleen maar korte

termijn winst oplevert: vooral winst

voor de eigen instelling, de zorg

wordt per saldo duurder en levert een

geringe bijdrage aan de volksgezond-

heid. Wij pleiten dan ook voor een

model van regionale samenwerking.

Niet om te polderen op basis van

abstracte regiovisies of ‘Sovjetachtige’

planningssystemen. Een regionaal

samenwerkingsmodel is gebaseerd op

een gezamenlijke duurzame visie op de

zorg en volksgezondheid, een erken-

ning van ieders toegevoegde waarde

en een gezamenlijke visie op kosten-

beheersing. Bestuurlijke en profes-

sionele hygiëne zijn onze belangrijkste

instrumenten.

Eerste stappen in regionale samenwerking• Korte communicatielijnen van raad

van bestuur en medische staf van

ziekenhuis met bestuurders van

eerstelijnsorganisaties.

• Schriftelijk vastgelegde gemeen-

schappelijke visie op substitutie:

wat in de eerste lijn kan, wordt

uitgevoerd in de eerste lijn.

• Het ziekenhuis en de medisch

specialisten onthouden zich van

zelfstandige eerste- en anderhalve-

lijns initiatieven.

• Harde verwijs-, doorverwijs- en

terugverwijsafspraken tussen

ziekenhuis, medisch specialisten

en eerstelijnsbestuurders op het

niveau van patiëntengroepen.

• Directe persoonlijke contacten

tussen medisch specialisten en

huisartsen/verloskundigen over

verwijzen, doorverwijzen en terug-

verwijzen van individuele patiënten

• Na de eerste stappen is het gewenst

om de preferente zorgverzekeraars

te betrekken in de vervolgstappen.

Met goede tripartite afspraken

kunnen de eerste mijlpalen in het

substitutieproces worden uitgezet.

Leo Kliphuis en Jan Erik de Wildt

Samenwerkingsstrategie>>>

Het jan van es Instituut start in mei 2012 met een verdiepings-leergang substitutie vanuit het perspectief van de geïntegreerde eerstelijnszorg. Lees meer op www.jvei.nl.


Voorschrijven beperkt, prijsstelling gehalveerd

Weinig onterecht gebruik van antidepressivaIn dit nummer staan twee artikelen over ggz in de eerste lijn. Met name de behandeling van de-pressie heeft een plaats in de eerste lijn gekregen. De problematiek wordt zowel vanuit de optiek van de huisarts als vanuit het gezichtspunt van de psycholoog belicht. Worden bij de behandeling veel antidepressiva ingezet en hoe zit het met de kosten van deze middelen?

In maart 2011 toonde Ellen Piek van de

afdeling Huisartsgeneeskunde van het

Universitair Medisch Centrum Gronin-

gen met haar onderzoek aan, dat het

onterecht gebruik van antidepressiva

door patiënten die onder behande-

ling zijn van hun huisarts, verrassend

weinig voor komt. Slechts 5,4% van de

huisartspatiënten die antidepressiva

gebruiken, doet dat zonder indicatie

volgens de geldende richtlijn voor

huisartsen. Meer dan de helft van deze

onnodige gebruikers had het antide-

pressivum bovendien wel ooit terecht

voorgeschreven gekregen, maar had er

eerder mee kunnen stoppen.

Huisarts als poortwachterZo’n 13% van de groep huisartspatiën-

ten die Piek onderzocht, bleek een

antidepressivum te gebruiken. Bij 95%

was dit in overeenstemming met de

geldende richtlijn voor huisartsen. Dit

percentage is hoger dan studies in

sommige andere landen laten zien.

Piek veronderstelt dat dit te verklaren

is door het Nederlandse zorgstelsel,

waarin de huisarts als poortwachter

voor de ggz functioneert. De Neder-

landse huisartsen zijn volgens haar

bovendien goed getraind in de herken-

ning en behandeling van depressies.

Van de groep die te lang is doorgegaan

met het gebruik van hun medicatie, is

het niet duidelijk of angst voor terugval

een rol speelde of dat het niet lukte om

te stoppen met antidepressiva.

Aanleiding voor het onderzoek van

huisarts Ellen Piek was de aandacht die

er lange tijd was voor veronderstelde

overbehandeling met antidepressiva. Zij

deed haar onderzoek op basis van de

gegevens van de Nederlandse Studie

naar Depressie en Angst (NESDA - 3.000

deelnemers met en zonder klachten, van

wie ruim 1.600 via 65 huisartsen).

Sterke prijsdaling antidepressivaIn november 2011 maakte de Stichting

Farmaceutische Kengetallen bekend dat

van de kwart miljard voorgeschreven

dagdoseringen (DDD’s) aan antidepres-

siva, tweederde door vrouwen wordt

gebruikt. In vijftien jaar blijkt het totale

gebruik van antidepressiva in Neder-

land, uitgedrukt in DDD’s, met 230

procent toegenomen: van 80 miljoen

in 1996 naar 259 miljoen in 2011. De

kosten daarvan bedroegen in 1996 zo’n

59 miljard euro, terwijl dit bedrag in

2011 op minder dan 45 miljoen euro

uitkomt. Deze kostendaling is vanaf

2003 ingezet. In deze kosten zijn de

vergoedingen voor de werkzaamheden

in de apotheek niet meegenomen. Als

wordt gekeken naar de totale uitgaven

voor deze groep middelen, blijken de

kosten met een kwart toegenomen,

terwijl het gebruik verdrievoudigd is.

Redactie: De Eerstelijns

Figuur 1: Het verschil in gebruik van antide-pressiva door vrouwen en mannen, met een opmerkelijk lager aandeel gebruikers onder 55-plussers. Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen.

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

0

20

40

60

80

100

120

140

151050 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Man

Vrouw

Leeftijd

Aantal gebruikers (per 1000)


Continuïteit houden in Doorbraakmethode

‘Sneller op de juiste plek’Het Doorbraakproject Depressie van het Trimbos Instituut was succesvol, zo bleek uit de evalu-atie in 2008. De zorg voor patiënten met een angst- of depressieve stoornis en de samenwerking binnen de eerste lijn en tussen de lijnen onderling, zijn verbeterd. Vorig jaar werd een nieuwe versie van de multidisciplinaire richtlijn depressie ontwikkeld en er wordt door veldpartijen en het Trimbos Instituut gewerkt aan de Zorgstandaard Depressie. ‘Grote winstpunt van dit alles is dat patiënten sneller op de juiste plek terechtkomen met hun hulpvraag,’ zegt Hans van Nes.

4DKl: Vierdimensionale Klachtenlijst

De scores op in totaal vijftig vragen worden onderverdeeld in vier catego-rieën:distress,depressie,angstensomatisatie.Zokaneenstressprocesonderscheiden worden van de overige drie. In 2010 zijn er bij huisartsen-praktijk De Doc 243 klachtenlijsten ingevuld. Uit 141 scores kwam geen relevantediagnosenaarvoren,in67gevallen(ca.28procent)bleeksprakevan een depressie, op ruime afstand gevolgd door een burn-out en angst-stoornis.Ervonden93doorverwijzingenplaats:38naareeneerstelijnspsy-choloog,35naarPOHGGZ(samenca.78procent).Deoverigegevallenwerden doorverwezen naar de tweede lijn: PsyQ en de spoedpoli (onder-deel van de Parnassia bavo Groep) en de jutters (jeugd-GGZ).

Van Nes is klinisch psycholoog en

eerstelijnspsycholoog met een eigen

praktijk in Voorburg. Daarnaast werkt

hij één dag per week in huisartsen-

praktijk De Doc in Den Haag. ‘De

huisartsen van De Doc zijn in 2007

betrokken geraakt bij het Doorbraak-

project van het Trimbos Instituut. Het

instituut zocht deelnemers om een

aantal multidisciplinaire teams uit de

eerste en tweede lijn samen te kunnen

stellen, waarmee gewerkt werd aan

verbetering van de zorg voor patiënten

met angststoornissen. Huisartsen

van De Doc hebben zich hiervoor

aangemeld en zochten daarnaast een

psycholoog die wilde deelnemen. Zo

ben ik erbij betrokken geraakt.’

Helder instrumentariumBelangrijke doelstellingen van het

project waren: het terugdringen

van overbehandeling van mensen

met een niet-ernstige depressie en

onderbehandeling van mensen met

een ernstige depressie, het bevorderen

van doorstroom in de keten (o.a. door

het verkorten van wachttijden) en het

opsporen van ouderen met depressieve

klachten. Hans van Nes: ‘We zijn in

2008 direct begonnen om de verwor-

venheden van het project in onze

praktijk toe te passen, ondersteund met

POH GGZ, met als basis het stepped

care-depressiemodel dat gebaseerd

is op de nieuwe multidisciplinaire

richtlijn Depressie 2009. Huisartsen

hebben hiermee als poortwachters

een helder instrumentarium tot hun

beschikking gekregen als het gaat om

GGZ-problematiek en kunnen snel

onderscheid maken tussen een ernstige

en niet-ernstige depressie. Dan is ook

duidelijk welke behandeling daarbij

hoort. Je kunt het als huisarts eerst nog

even aankijken, kiezen voor een lichte

interventie of bij twijfel een eerstelijns-

psycholoog inschakelen voor verdere

diagnostiek. Voor ernstige gevallen en

recidive kan psychotherapie worden

voorgeschreven, eventueel in combina-

tie met farmacotherapie.’

KlachtenlijstGrootste winstpunt is er voor de

patiënt, aldus Van Nes. ‘Hulpverleners

in de eerste lijn kijken voortaan

gestructureerd naar angst- en depres-

sieve stoornissen. Ze zijn beter in staat

om deze te herkennen en patiënten

sneller door te verwijzen naar de juiste

behandelaar. De huisartsen van De

Doc maken gebruik van een Vierdi-

mensionale KlachtenLijst (4DKL), die

ze mensen laten invullen als er sprake

is van vage klachten die waarschijnlijk

niet alleen somatisch van aard zijn.

Scoren invullers hoog op depressie of

angst, dan wordt met hen gekeken naar

verdere diagnose en eventueel behan-

deling. Dankzij de 4DKL boeken we

tijdwinst en kunnen we meer patiënten

de voor hen beste begeleiding geven.

Voor deze patiënten is het belangrijk

om snel te weten wat er met hen aan

de hand is. Indien nodig kan meestal al

binnen twee weken met een behande-

ling worden gestart.’

In de praktijk blijkt dat, dankzij de

nieuwe werkwijze, minder mensen

naar de tweede lijn worden doorver-

wezen. ‘Om het gechargeerd te zeggen:

vroeger was voor veel hulpverleners

de aard en omvang van een depressie

onduidelijk. Er volgde bijna automa-

tisch doorverwijzing. Terwijl we nu

bijvoorbeeld uit onderzoek weten, dat

de overgrote meerderheid van mensen

met een milde depressie binnen drie

maanden geen klachten meer heeft.

Angststoornissen daarentegen moet je

wél snel behandelen, bij depressie moet

je heel nauwkeurig kijken naar de vorm

en welke behandeling daarbij hoort.

Uitgangspunt is: begin bij minimale

interventie en gebruik psychopharmaca


als dat nodig is. Bij dit alles mag niet

vergeten worden, dat het de patiënt is

die hierover uiteindelijk beslist.’

Verhouding eerste en tweede lijnMinister Schippers wil meer GGZ-zorg

naar de eerste lijn brengen. In de

tweede lijn wordt bezuinigd via een

eigen bijdrage maar ook de eerste lijn

wordt niet ontzien. Er is een eigen

bijdrage van 20 euro per consult bij

de eerstelijnspsycholoog en er worden

maximaal vijf zittingen vergoed in

plaats van acht. ‘De eerste lijn is wat

expertise betreft goed in staat om

de substitutie te laten slagen,’ stelt

Van Nes. ‘Doe daarom wat je kunt

aan GGZ-zorg in de eerste lijn. Als

er geen eerstelijnspsycholoog in een

wijk aanwezig is, zie je dat mensen

vaker in de tweede lijn terechtkomen.

De wens van de minister om meer in

de eerste lijn te organiseren, is echter

lastig in overeenstemming te brengen

met de geschetste bezuiniging. Het

kan voor een bepaalde groep mensen

met een hulpvraag reden zijn om geen

afspraak bij een psycholoog te maken,

of deze uit te stellen vanwege die eigen

bijdrage. Zorgverzekeraars bieden dan

mogelijkheden om hiervoor toch een

oplossing te bieden in de vorm van

aanvullende verzekeringen bovenop de

Basisverzekering, al betekent dit wel

een premieverhoging.’

Nog meer onderzoekHans van Nes is groot voorstander

van multidisciplinaire zorg. ‘In het

belang van patiënten én zorgverle-

ners. We kunnen via overleg tussen

zorgverleners binnen de eerste lijn en

samen met de tweede lijn veel leren

van elkaar. Denk in het geval van

depressie bijvoorbeeld aan een andere

inzet van medicatie, vanzelfsprekend

steeds in overleg met de patiënt. De

zorg kan beter en efficiënter worden

georganiseerd, waardoor we kosten

kunnen drukken en de kwaliteit van

onze dienstverlening kunnen verhogen.

Als ik kijk naar de Doorbraakmethode,

dan zou ik nóg meer onderzoek

willen naar de resultaten ervan. Er zijn

voldoende winstpunten die kunnen

worden gekwantificeerd. De grootste

bedreiging voor het welslagen van de

methode in veel huisartsenpraktijken,

gezondheidscentra en andere samen-

werkingsverbanden is de continuïteit.

Vaak zie je dat er een paar trekkers zijn

die er veel tijd en energie in steken.

Aan hen de opdracht om ervoor te

zorgen dat iedereen ermee aan de

slag gaat. Pas dán borg je de methode

voldoende voor de toekomst.’

Tekst: Reinold Vugs

Hans van Nes: ‘Grote winstpunt is dat patiën-ten sneller op de juiste plek terechtkomen met hun hulpvraag.’ Fotografie: Hans Oostrum.


Inzetten op versterking GGZ in eerste lijn

‘Neem de verschillen met somatiek weg’Minister Schippers heeft afgelopen zomer aan de Nederlandse Zorgautoriteit gevraagd om een advies van de versterking van de zorg voor mensen met (risico op) psychische problematiek in de eerste lijn, ofwel basis GGZ. Goede GGZ-zorg moet volgens haar dichtbij de mensen wor-den aangeboden. ‘Een uitgangspunt dat ik van harte onderschrijf,’ zegt Richard Starmans van de Stichting Haagse Gezondheidscentra (SHG).

Starmans is tweeënhalve dag per

week huisarts in het Gezondheids-

centrum Vaillantplein, in de Haagse

Schilderswijk. Daarnaast is hij medisch

adviseur van SHG, hospicearts en

kaderhuisarts GGZ. ‘De Schilderswijk

is een achterstandswijk met bewoners

van allerlei nationaliteiten en bovenge-

middeld veel gezondheidsproblemen.

De werkloosheid is aanzienlijk, veel

mensen hebben schulden, gezinnen

ontwikkelen zich hierdoor anders

dan in wijken waar het welstands-

niveau hoger is. Velen zijn destijds

met verwachtingen naar Nederland

gekomen en zijn hierin vaak teleurge-

steld geraakt. Patiënten komen eerst

met somatische klachten, maar bij

doorpraten blijken er dan regelmatig

psychische problemen onder schuil te

gaan. De schaamte hiervoor is groot:

pas als je ècht gek bent, moet je hulp

zoeken, vinden ze. Het is aan mij en

mijn collega’s in het Gezondheidscen-

trum om subtiel met dat taboe om te

gaan en ervoor te zorgen dat mensen

toch hun verhaal doen, zodat wij hen

kunnen helpen. Eerst moet je hun

vertrouwen winnen.’

Richtlijnen als houvastDat er richtlijnen zijn voor angststoor-

nissen en depressie, vindt Starmans

goed. ‘Zo geef je huisartsen een

beter houvast om de kwaliteit van

patiëntenzorg te kunnen verbeteren.’

Het is trouwens hard nodig, want uit

onderzoek blijkt dat ruim 20 procent

van de volwassenen jaarlijks een klacht

van psychische aard heeft en dat

driekwart van hen daarmee naar een

huisarts gaat. De verwachting is dat de

hulpvraag toeneemt, dus de huisarts zal

beter toegerust moeten zijn om daarop

een adequaat antwoord te kunnen

geven. ‘De stepped care-behandeling

dringt in steeds meer praktijken door

en dat is positief. Je moet per patiënt

kijken welke zorg je inzet, variërend

van een bewegingsprogramma tot

medicatie in combinatie met intensieve

therapie. Stepped care en een nieuwe

manier van kijken naar de inzet van

psychopharmaca bij de behandeling

van angst of depressie, zijn grote veran-

deringen in de nieuwe richtlijnen van

2010. Het is dramatisch dat de regering

bezuinigt op beweging en sport in het

algemeen. Hier in de wijk hadden we

een programma “Bewegen op recept”,

een toegesneden vorm van de eerste

stap van stepped care. Ook verzeke-

raars hebben zich teruggetrokken. Zo

gooi je het kind met het badwater weg;

erg kortzichtig.’

Versterken Basis GGZRichard Starmans is voorstander van

versterking van de eerstelijns GGZ.

‘Er zijn twee bewegingen gaande:

nog te veel mensen met relatief milde

psychische klachten komen in de

tweede lijn terecht. Omgekeerd zijn

er te weinig mensen die, wanneer ze

specialistische zorg hebben gehad

en stabiel zijn, terugkeren naar de

eerste lijn naar de Basis GGZ. Zo

verhoog je de druk op de wachtlijsten,

moeten patiënten verder weg voor

hulp en krijgen te dure zorg. Dat kan

anders, alleen moet er dan vanuit het

ministerie wél capaciteitsuitbreiding

beschikbaar komen. Ik ben er ook

van overtuigd dat we in de eerste lijn

een kwaliteitsslag kunnen maken. Wij

kunnen namelijk geïntegreerde zorg

‘Neem de verschillen met somatiek weg’

Een overbodige stap

‘De regelgeving bevordert dat tweedelijns GGZ-instellingen eerstelijns GGZ-organisaties oprichten. Ik vind dat een overbodige stap. als je echt een substi-tutie van dure tweedelijns GGZ-zorg naar de eerste lijn wilt realiseren, dan kan dat alleen als er meer capaciteit komt in de bestaande geïntegreerde eerste lijn; dat zou dan meer PoH-GGZ maar ook maatschappelijk werk en preventieve activiteiten moeten omvatten.’

‘Een huisarts zit

deze patiënten

dicht op de huid’

dichtbij de patiënt bieden, letterlijk

bij hem of haar in de buurt. Neem nu

een huisarts die een patiënt regelmatig

ziet voor somatische klachten. Wil je

aan preventie en vroegsignalering van

psychische klachten doen, dan kan de

huisarts een cruciale rol spelen. Boven-

dien is er regelmatig een relatie tussen

somatische en psychische klachten. Die

sleutelrol van de huisarts gaat eveneens

op voor terugvalpreventie. Een groot

deel van de depressies is niet eenmalig

en keert terug; de context waarin

mensen leven verandert vaak niet. Een

huisarts kan deze patiënten “dicht op

de huid” monitoren, veel beter dan

zorgverleners uit de tweede lijn daartoe

in staat zijn.’

Rolverdeling eerste en tweede lijnHij voelt voor goede afspraken

tussen de eerste en tweede lijn, met

voor elk een eigen, duidelijke rol en

verantwoordelijkheid. ‘Neem nu de

diagnostiek. Bij somatische klachten

kan een huisarts specialistische

diagnostiek aanvragen bij de tweede

lijn zonder dat hij de patiënt daaraan

verliest. Als het om GGZ gaat, zie je

dat bij doorverwijzing een patiënt

vaak automatisch in de tweede lijn

blijft “hangen”. De poortwachter, in

dit geval de huisarts, wordt buitenspel

gezet. Diagnostiek moet daarom vaker

onder de verantwoordelijkheid van de

huisarts plaatsvinden, die vervolgens

pas verwijst naar de tweede lijn als dat

echt noodzakelijk is. Om dit waar te

kunnen maken, is het belangrijk dat

er intensief wordt samengewerkt met

bijvoorbeeld een eerstelijnspsycholoog

en dat er meer gebruik gemaakt wordt

van POH-GGZ in de eigen praktijk.’

Rol van POH-GGZ‘Bij de inzet van de POH-GGZ zit

nog een addertje onder het gras. Veel

huisartsen willen of durven geen

POH-GGZ in dienst te nemen om hen

te ondersteunen bij de behandeling van

patiënten met psychische klachten. Het

huidige tarief zet een rem op hun inzet.

Binnen onze stichting hebben we zeer

positieve ervaringen met de functie

POH-GGZ in loondienst in zes centra.

In de achterstandswijken werken we

echter samen met andere huisartsen

om de POH-GGZ cultuursensitief en

met nieuwe methodieken te ontwikke-

len. Dat vergt een ruimere formatie.’

Richard Starmans beseft dat er nog

veel moet gebeuren in de GGZ.

‘De dynamiek in de sector is groot,

de veranderingen gaan snel en de

hulpvraag zal alleen nog maar groeien.

De Nederlandse Zorgautoriteit heeft in

november 2011 haar advies uitgebracht

aan minister Schippers. Rode lijn

hierin is: neem de verschillen met

somatiek weg. Deze zijn er nog op

zorginhoudelijk en randvoorwaardelijk

gebied, waaronder de bekostiging. De

minister heeft gevraagd of het mogelijk

is integrale bekostiging van de Basis

GGZ in te voeren. Dat vindt de NZa

nog te vroeg, zeker omdat knelpunten

met vaak kleine aanpassingen in de

bekostiging kunnen worden opgelost.’

Tekst: Reinold Vugs

Richard Starmans: ‘Als je echt een substitu-tie van dure tweedelijns GGZ-zorg naar de eerste lijn wilt realiseren, kan dat alleen als er meer capaciteit komt in de bestaande geïntegreerde eerste lijn.’ Fotografie: Hans Oostrum.



Hoe kan zelfmanagement worden ingezet?

Samen aan de knoppen‘De care in de cure brengen.’ Of: ‘Zelfmanagement kan alleen slagen als het wordt geïntegreerd in het primaire proces.’ Ook: ‘De patiënt houdt op patiënt te zijn en wordt weer mens als zelf-management slaagt.’ Terwijl: ‘Zelfmanagement is een toevoeging in de zorg, geen besparing.’ Dit zijn een viertal opvattingen, te horen tijdens een levendig, door zorgverzekeraar CZ georga-niseerd symposium over de rol van zelfmanagement.

Een symposium voor bestuurders en

inhoudelijk betrokkenen van zorg-

groepen, gezondheidscentra en ROS’en,

geopend door Wim van der Meeren,

voorzitter Raad van Bestuur CZ.

‘Aan het eind van het “commerciële

seizoen” van de zorgverzekeraars

blijkt met name de betrokkenheid van

verzekerden bij de kosten, want er is

de afgelopen maanden vooral op prijs

gekozen. Terwijl de betrokkenheid van

de patiënt bij de kwaliteit van zorg

essentieel is. Vooral voor de chronisch

zieken moeten we naar een grotere

emancipatie streven. Zelfmanagement

moet eraan gaan bijdragen dat zij het

gevoel krijgen “ik kan met zijn zorgver-

lener praten”.’ Zelfmanagement doe je

dan ook niet alleen vervolgt voormalig

minister Ab Klink.

Care in de cure brengenAb Klink stelt vast dat het huidige

zorgstelsel onvoldoende is toegesneden

op zorg voor chronische zieken en

kwetsbare ouderen. ‘De bekostigings-

structuur is niet ingericht op ketenzorg.

Minstens zo belangrijk vind ik de

constatering dat patiënten moeten

proberen de ziekte een plaats in hun

leven te geven. Zelfmanagement is dan

dus niet “je zoekt het maar uit”, maar

is een middel tot participatie in de

zorg, om greep te krijgen op het leven,

op het herstellen van waardigheid. Bij

participatie hoort naar mijn smaak een

actieve rol van de familie, al vanaf het

eerste consult. Onmisbaar is het delen

van digitale gegevens. Als via deze weg

de care in de cure wordt gebracht, kan

de productiviteit in de zorg groeien en

kunnen zorgkosten dalen.’

Rol van huisarts verandertDat bij een grotere betrokkenheid van

de patiënt de rol van de huisarts niet

hetzelfde blijft, staat volgens Ab Klink

vast. ‘Je zou het kunnen samenvatten

met de woorden “van god naar gids”.

Bij chronisch zieken en kwetsbare

ouderen zal tijdens een consult het

gesprek niet zo zeer gaan over welke

behandeling de arts inzet, maar over

de vraag wat de relatie ervan met de

gezondheid en het levensgeluk is.

Niet “baadt het niet, het schaadt ook

niet”, maar een serieus gesprek over

overbehandeling. De huisarts krijgt

een coachende rol met gedelegeerde

verantwoordelijkheid naar praktijkon-

dersteuners én de patiënt.’

Self Management Support (SMS)In 2012 zal CZ een innovatief concept

voor zelfmanagement gaan testen. In

pilots wordt zelfmanagement als geïnte-

greerd onderdeel van zorg ingezet,

waarbij zorg op maat tot stand komt

door geïndividualiseerde zorgproces-

sen, ondersteund door e-health.

Daarnaast vindt een tweetal pilots

plaats rondom individuele en groepsbe-

geleiding van zelfmanagement.

SMS kenmerkt zich door individuele

begeleiding van een POH tijdens de

reguliere zorg. Het project binnen de

diabeteszorg bij de Huisartsen Oostelijk

Zuid Limburg (HOZL) wordt begeleid

door Anneke van Dijk, onderzoekster

van CAPHRI Universiteit Maastricht.

Ab Klink: ‘Zelfmanagement is een middel tot participatie in de zorg, om greep te krijgen op het leven, op het herstellen van waardigheid.’

Wim van der Meeren: ‘Vooral voor de chronisch zieken moeten we naar een grotere emancipatie streven.’


Communicerende vaten

cZ organiseerde op 12 januari het symposium “Zorg op maat in de prak-tijk”. Zelfmanagement draagt volgens Lynn rulkens, programmamanager Zorginnovatie van cZ, bij aan zorg op maat. ‘als zelfmanagement een geïntegreerd onderdeel wordt van zorg, kunnen kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid worden gewaarborgd. Door inhoudelijke zorg te dif-ferentiërenopbasisvanindividueelzelfmanagementvermogenenzorgcom-plexiteit, worden zorg en zelfmanagement communicerende vaten. Dat is nu nog niet vanzelfsprekend. Daarom investeert cZ in een aantal pilots bij zorggroepen.Naafloopvandezepilotshopenweietstekunnenzeggenoverwelkeinterventiegeschiktisvooreenpatiënt,opbasisvanzijnver-mogen tot zelfmanagement, zijn ervaren zorgcomplexiteit en op basis van individueel gestelde behandeldoelen.’ omdat naar verwachting het aantal patiëntenmeteenchronischeaandoeningdekomendejarenstijgt,zullenzorgverzekeraars volgens Lynn rulkens moeten overschakelen van betaling per verrichting naar “pay for performance”, betaling naar uitkomst.

Het blijkt dat de POH in het gezond-

heidscentrum Hoensbroek Noord

na een driedaagse training alerter is

geworden op signalen van patiënten.

‘Voor het eerst vraag je naar de impact

van de aandoening, de belangstelling

voor de psychosociale kant groeit en je

signaleert eerder of complicaties drei-

gen. Je draagt ertoe bij dat patiënten

zelf problemen gaan oplossen, je gaat

bewuster met een verwijzing om.’ Dit

project, waarin wordt samengewerkt

met het Diabetes Fonds, laat volgens

Anneke van Dijk naar verwachting zien

dat maatwerk mogelijk wordt als je de

patiënt kunt activeren. ‘De support van

een zorgverlener is daarin onmisbaar.’

Groepstraining met PRISMABij de Zorggroep Haringvliet steunt

CZ de groepsgewijze benadering met

PRISMA: PRo-active Interdisciplinair

SelfMAnagement training. Caroline de

Fouw stelt de vraag of het een doel of

een tool is. ‘Het is een aanvulling op

de geprotocolleerde zorg, waarbij de

patiënten bewuster worden gemaakt

van de gevolgen van diabetes. Ze

moeten meer verantwoordelijkheid

nemen voor hun leefstijl. PRISMA

bestaat uit twee groepsbijeenkomsten

onder leiding van een trainer die “on

the job” is opgeleid. Zo’n 70% van

de patiënten die de cursus hebben

gevolgd is positief over de beheersing

van diabetes. Hoewel arbeidsintensief,

sluiten de bijeenkomsten voor vrijwel

iedereen aan bij de verwachting.’

Mijn Gezondheids-Platform (MGP)MGP van MedicInfo ondersteunt

zelfmanagement als onderdeel van

een geïntegreerd behandelproces voor

diverse chronische aandoeningen.

Willem Willems, business manager

MedicInmfo: ‘Het behandelplan volgens

zorgstandaarden is het uitgangspunt en

met behulp van MGP worden doelen

gesteld voor de behandeling, wordt

informatie via een e-mailmodule uitge-

wisseld en kunnen eenvoudig e-health

leefstijlinterventies worden aangereikt,

zoals een beweegcoach, een voedings-

coach en een stoppen met rokencoach.

De patiënt kan zelf gemeten waarden

toevoegen, terwijl de zorgverlener

de labwaarden invult; dit alles kan

grafisch worden weergegeven.’ Op de

vraag hoeveel behoefte er is aan medi-

sche informatie via het internet, blijkt

Willem Willems voorbereid. De website

met medische achtergrondinformatie

van MedicInfo telt maar liefst 75.000

unieke bezoekers per dag.

Een belangrijke toevoegingWat nemen we mee naar huis, vraagt

Troje, Training en Theater dat dit

symposium enthousiast heeft begeleid.

Van diverse kanten wordt opgemerkt

dat samenhang in de eerstelijnszorg

steeds belangrijker wordt. Bij de appli-

caties en interventies kan een persoon-

lijke smaak gelden, bijvoorbeeld voor

individuele of groepsbenadering. Dat

zelfmanagement een rol gaat spelen

in de houdbaarheid van de zorg, staat

voor de meerderheid van de aanwe-

zigen vast. Het wordt een belangrijke

toevoeging, al wordt getwijfeld of een

besparing van de kosten ermee gerea-

liseerd kan worden. Zelfmanagement

kan volgens velen alleen maar slagen

als het is geïntegreerd in het primaire

zorgproces en kan bijdragen aan de

terugkeer in de rol als mens in plaats

van de patiënt.

Tekst: Kees Kommer

Lynn Rulkens: ‘‘Als zelfmanagement een geïn-tegreerd onderdeel wordt van zorg, kunnen kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid worden gewaarborgd. Fotografie: Britt de Looff.


De Eerstelijns is een platform voor

strategie en innovatie in de eerste lijn.

ISSN: 2210-643X

UitgaveDe Eerstelijns BV, Postbus 5034,

5201 GA ’s-Hertogenbosch,

T 073 6104657, E [email protected]

RedactieKees Kommer, hoofdredacteur


Leo Kliphuis [email protected]

Jan Erik de Wildt


Aan dit nummer werkten meeMarc Bruijnzeels, Jeroen Cornelissen,

Corina de Feijter, Ad van Gorp,

Miriam de Kleijn, Ann Kusters, Britt de Looff,

Johan Polder, Mirjam Vissers, Reinold Vugs,

Marjon Zijlstra

Redactie-adviesraadJenny van Binsbergen, Marc Bruijnzeels,

Jolanda Buwalda, Arie Jongejan,

Adrienne van.Strien, Pascale Voermans,

Frederik Vogelzang

AdvertentiesMarjon Zijlstra, accountmanager

T 06 28 845812,

E [email protected]

AbonnementenJaarabonnement, 10 uitgaven: € 66,-.

Prijs wijzigingen voorbehouden.

Informatie en opgave: Abonnementenland

T 0900-ABOLAND of 0900-2265263

(€ 0,10 per minuut).

W www.bladenbox.nl voor abonneren,

W www.aboland.nl voor adreswijzigingen

en opzeggingen (8 weken voor afloop van

de abonnementsperiode).

Meer informatie, ook over collectieve

abonnementen: www.de-eerstelijns.nl.

Disclaimer: zie www.de-eerstelijns.nl

FotografieHans Oostrum

VormgevingKnijnenburgproducties.nl

Eerstelijns Agenda14-02 Agora 2012: Hard(t) voor de eerste lijn Stadion Galgewaard, Utrecht

15.30 – 20.15 uur

www.raedelijn.nl

09-03 Congres organisatie & financiering van de CVA-ketenzorg UMC Utrecht

9.30 – 17.00 uur

www.juliuscentrum.nl

22-03 Multidisciplinaire zorg Het voorbeeld Houten

Expo Houten

10.00 – 15.00 uur

www.reedbusinessevents.nl

24-03 Huisartsbeurs Service maakt beter

Jaarbeurs, Utrecht

9.30 – 18.00 uur

www.huisartsbeurs.nl

29/30-03 Congres samenhang ZVW, AMBZ en WMO San Marino

www.unitzorginnovatie.nl

30-03 Nationale Diabetesdag 2012 Jaarbeurs, Utrecht

10.00 – 16.30 uur

www.nationalediabetesdag.nl

05-04 Congres Kanteling, poortwachters, mantelzorg, indicatiestelling en schaarste in de AWBZ, de WMO en de Wet op de Jeugzorg Julius Centrum Utrecht

www.unitzorginnovatie.nl

11/12-04 2012: Nederlands Congres Volksgezondheid 2.0 VU medisch centrum, Amsterdam

www.ngvgz.nl

27-04 De Verpleegkundige Praktijk De Eerstelijns en Jan van Es Instituut

’t Spant, Bussum

www.de-eerstelijns.nl

11-05 Congres Digitaal Regionaal Berichtenverkeer Julius Centrum en Stichting Innovatieve

Projecten (OIZ)

www.stipoiz.nl en www.unitzorginnovatie.nl

Stripvrij, simpel, slim.

AC

CU

-CH

EK, A

CC

U-C

HEK

MO

BIL

E en

FA

STC

LIX

zijn

han

dels

mer

ken

van

Roc

he. ©

201

1 R

oche

1 Mast O et al. Using a Strip-Free System for Self-Monitoring of Blood Glucose Resulted in Increased Test Frequencies in Nonad herent Testers on Flexible Insulin Therapy: A User Survey. Journal of Diabetes Science and Technology 2010; 4(2):466-469, A100.

Meer weten over stripvrij meten? Ga naar www.accuchekmobile.nlof neem contact op met uw Accu-Chek Account Manager.

Het nieuwe stripvrije Accu-Chek® Mobile systeem.Speciaal voor uw patiënten die insuline gebruiken.Eenvoudig meten van de bloedglucose kan nu met een nieuw, slim design.• 50 testen op een doorlopende tape • Meten in slechts 4 simpele stappen - maakt meten eenvoudiger• Stripvrij meten kan ondersteunen bij het verbeteren van de therapietrouw1

Ontdek wat mogelijk is.

Roche DiagnosticsPostbus 10071300 BA Almere

005291_Adv_215x307_HCP_Eerstelijns.indd 1 19-10-11 14:01

DACHT JE DAT JE HUISARTS WAS...

Zodra u tot een maatschap toetreedt of uw eigen praktijk start, bent u ook ondernemer. En krijgt u meer en meer met complexe fi nanciële vraagstukken te maken. Zowel zakelijk als privé. Dan is het goed om te weten dat ABN AMRO de bank is die uw taal spreekt. Onze preferred bankers voor medici kunnen u uitstekend begeleiden bij uw nieuwe start. Bijvoorbeeld met adviezen over het afdekken van risico’s en uw financiering. Ga naar abnamro.nl/praktijkbegeleiding voor meer informatie.

Gespecialiseerd fi nancieel advies voor uw medische praktijk. Dat is advies anno nu.

ben je opeens ook ondernemer

8600092 WT Medici 215x307.indd 1 17-08-11 15:54

Nummer 1 2012

Documents

Transcript of Nummer 1 2012