NTMM 3: Onderwijs en opleiding...2017/03/25 · Ned Tijdschr Med Microbiol 2017;25:nr3 Inhoud 88...

25e jaargang | Oktober 2017 | Nummer 3

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR

MEDISCHE MICROBIOLOGIE

Thema: Onderwijs en opleidingDe stand van zaken rond de opleiding tot arts-microbioloog en medisch-moleculair microbioloog

Met onder meer:

Tijd voor eindtermen in de opleiding medische microbiologie en infectieziekten?

De effecten van vernieuwing in de opleiding

De MMM-opleiding

Nederlands Tijdschrift voorMedische MicrobiologieHet officiële orgaan van deNederlandse Vereniging voor MedischeMicrobiologie (NVMM) informeert lezersover zowel fundamentele als klinischerelevante ontwikkelingen binnen hetvakgebied. Ook biedt het plaats voorpromoties, symposium- encongresverslagen encursusaankondigingen.

NVMM-secretariaatPostbus 21020, 8900 JA LeeuwardenTel. (058) 293 94 95Fax (058) 293 92 00E-mail: [email protected]: www.nvmm.nl

HoofdredactieDr. Esther Heikens, dr. L. (Bert) Mulder

RedactieDr. Irma A.J.M. Bakker-Woudenberg,Jarne M. van Hattem, Nicolien M.Hanemaaijer, dr. Jaap J. vanHellemond, Mischa M. Jager, Jan A.Kaan, dr. (Jayant) S. Kalpoe, dr. EvaKolwijck, dr. Bob Meek, dr. Janette C.Rahamat-Langendoen, dr. Michiel vanRijn, Aletta T.R. Tholen, dr. René teWitt

RedactiesecretariaatAlphatekst, Marina KapteynTsarenhof 612402 DR Alphen aan den Rijntel. 06 [email protected]

Frequentie 4 x per jaar. Alle rechtenvoorbehouden. Op deze uitgave is hetredactiereglement van toepassing.Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,opgeslagen in een geautomatiseerdgegevensbestand of openbaar gemaakt, in enigevorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enigeandere manier, zonder voorafgaande schriftelijketoestemming van de redactie. De redactieverklaart dat deze uitgave op zorgvuldige wijze ennaar beste weten is samengesteld; evenwel kande redactie op geen enkele wijze instaan voor dejuistheid of volledigheid van de informatie. Deredactie aanvaardt dan ook geen enkeleaansprakelijkheid voor schade, van welke aardook, die het gevolg is van bedoelde informatie.Gebruikers van deze uitgave wordt met nadrukaangeraden deze informatie niet geïsoleerd tegebruiken, maar af te gaan op hun professionelekennis en ervaring en de te gebruiken informatiete controleren.

Frank van Tiel

Heiman Wertheim

Thecla Hekker en Foekje Stelma

Roel Nijhuis*, Robin van Houdt*, Theo Schuurs, Paul Savelkoul

Louis Kroes, Alieke Vonk, Frank van Tiel

Moniek Heusinkveld, Elske Sieswerda, Xuewei Zhou, András Spaan

Wim Ang

Nico Mutters, Alex Friedrich

87

Van de redactieOnderwijs en opleiding in de medische microbiologie 88

TransmissierouteAfscheid 91

Thema: Onderwijs en opleidingOnderwijs medische microbiologie en infectieziekten in de bacheloropleiding geneeskunde 93

Thema: Onderwijs en opleidingEen decennium MMMEen inkijk in de opleiding, nu en in de toekomst

97

Thema: Onderwijs en opleidingDe opleiding tot arts-microbioloogModernisering onder de loep genomen

103

Thema: Onderwijs en opleidingIndividualisering van de opleiding Een toekomstperspectief van aiossen medische microbiologie

110

Thema: Onderwijs en opleidingDe toekomst van de opleiding tot arts-microbioloog 116

Thema: Onderwijs en opleidingInfectiepreventieopleiding: metacompetentie en Europese competentie Op weg naar een multidisciplinaire en internationale opleiding

122

IngezondenPromoties en oraties 127

Ned Tijdschr Med Microbiol 2017;25:nr3

Inhoud

88

Voor u ligt het themanummer ‘Onderwijs en opleiding’.Het onderwijs aan medische studenten en het opleidenvan jonge collega’s tot goede specialisten vormen het‘menselijk fundament’ van ons vak. De student en deaios zijn onze toekomstige collega’s, buiten en binnenhet ziekenhuis, en soms binnen onze eigen afdeling.Daarnaast zijn zij onze toekomstige dokters. In devoorafgaande tien tot twintig jaar is de aandacht voorde kwaliteit van het onderwijs en de (medisch-specialistische) opleiding ontegenzeggelijk veelintensiever geworden.

OnderwijsAllereerst is er in dit themanummer aandacht voor hetonderwijs. In de medische studie deedprobleemgestuurd onderwijs (PBO) haar intrede aande Universiteit van Maastricht vanaf de jaren 70 vande vorige eeuw, en deze onderwijsvorm werdvervolgens in wisselende mate overgenomen in demedische curricula in het hele land. De oude curriculawaren gebaseerd op overdracht van kennisgeorganiseerd per discipline, terwijl de nieuwecurricula uitgaan van ‘klachtenclusters’. In hoeverrehebben onze nieuwe curricula ingeleverd quaaandacht en tijd voor de medische microbiologie? Hetheeft weinig zin met weemoed terug te denken aan devolledige dagdelen die in het verleden konden wordenbesteed aan colleges en practica, maar velen makenzich nu wel zorgen over het microbiologische aandeelin het huidige totale onderwijsaanbod. Als ditinderdaad zo klein is, hoe kan dit weer geremedieerdworden? Op deze vragen gaan Thecla Hekker enFoekje Stelma in.

OpleidingenTien jaar geleden begon de opleiding tot medischmoleculair microbioloog (MMM), nu een belangrijkepijler van ons vak. Roel Nijhuis, Robin van Houdt,Theo Schuurs en Paul Savelkoul beschrijven verleden,heden en toekomst van de opleiding, waarbij ondermeer aandacht is voor

de snelle ontwikkelingen in de moleculaire technieken.Zo zullen next generation sequencing en deimplementatie van volgeautomatiseerde diagnostischesystemen vaster in de opleiding geïncorporeerdmoeten worden. Daarnaast wijzen zij op het belangvan een deugdelijke landelijke financiering van deopleiding tot MMM, waarbij samenwerking met deopleiding tot klinisch moleculair bioloog in depathologie wordt genoemd. Het feit dat de weg naarfinanciering een 'route van lange adem'' is, zoals deauteurs aangeven, neemt niet weg dat dezenoodzakelijk is, omdat de huidige financiering vanuitde opleidingscentra steeds moeilijker gevonden zalworden.

Dan staat daar een jonge arts die zich wilspecialiseren tot arts-microbioloog. Hoewel deveranderingen in de medische vervolgopleidingen heeldivers van aard zijn, hebben deze vooral geleid tot hetcentraler stellen van de belangen van de aios, en eenactievere rol van de gehele opleidingsgroep. Hetcompetentiegebaseerd opleiden kwam in plaats vanhet tijdgebaseerd opleiden, de jaarlijkse kennistoetswerd ingevoerd, regelmatige feedback aan aiossenwerd verplicht gesteld, feedback aanopleidingsgroepen en ook aan individuele opleiderswordt nu meer regel dan uitzondering, PDCA-cycli zijneen vast kwaliteitsinstrument geworden, en met deindividualisering van de opleidingsduur zijn entrustableprofessional activities (EPA’s) de eerstvolgende boeiop deze koers. Deze laatste verandering had een forsebezuinigingsdoelstelling van de regering alsbelangrijke motivator. Los van de beoogdeonderwijskundige voordelen van individualiseringwordt hier de vraag gesteld of de bedoelde macro-economische bezuiniging wel zal worden gehaald, ofdat een ongewenste kostenverhoging het gevolg zalzijn.


Frank van Tiel

VAN DE REDACTIE

Onderwijs en opleiding in de medische microbiologie

89

VeranderingenDeze veranderingen vonden plaats in een tijdsbestekvan ruim tien jaar, hetgeen de nodige vragen oproept.Welke achtergronden liggen aan de modernisering tengrondslag? Hebben de veranderingen geleid tot eenbetere opleiding? Worden de oude schoenen niet tevroeg weggegooid: is de vroegere meester-gezelverhouding te veel onder druk komen te staan?Louis Kroes, Alieke Vonk en ondergetekendereflecteren op deze ontwikkelingen, en op de gevolgenervan vanuit het oogpunt van de opleider.

Recente ontwikkelingen entoekomstvisieIn de bijdrage van Moniek Heusinkveld, ElskeSieswerda, Xuewei Zhou en András Spaan wordtgekeken naar de recente ontwikkelingen door de brilvan de aios arts-microbioloog. Daarbij krijgen dealgemene competenties, maar ook moleculairevaardigheden, ouderengeneeskunde,internationalisering, positionering ten opzichte van deinfectiologen en de individualisering van deopleidingsduur aparte aandacht. Deze onderwerpen,verschillend qua abstractieniveau, weerspiegelenactuele veranderingen binnen ons vakgebied, maarook veranderingen in de medisch-specialistische zorg,maatschappelijke veranderingen en de gelijktijdigeinvoering van de individualisering van opleidingsduur:een maalstroom van veranderingen. Heusinkveld enhaar coauteurs laten zien welke individueleverwachtingen over versnelling er leven bij de aios.Daarnaast wordt besproken hoe de individualiseringniet zozeer qua duur als wel qua inhoud kan wordengerealiseerd, bijvoorbeeld met etalagestages. Ook hetverdiepingsonderdeel was hiervoor destijds ingevoerd,en kan daarom niet op het offerblok van de versnellingworden gelegd. Meer onderwerpen aan bod latenkomen kan ten koste gaan van focus en verdieping. Isdat de keuze die gemaakt moet worden? Inhoudelijkindividualiseren en qua duur individualiseren, oftewelverkort opleiden, gaan niet gemakkelijk samen.

Wim Ang pleit in zijn visie op de toekomst voor eenvrijere invulling van de opleiding, aan de hand van devier rollen van de arts-microbioloog:laboratoriumspecialist, consulent, beleidsmaker

en manager. In alle vier de rollen is er overlap metandere collega’s, en de noodzaak tot effectief‘overlappend samenwerken’ met andere specialismenblijft daarom essentieel. De integratie van deze rollenin één professional, de uniciteit van de arts-microbioloog, bepaalt voor een groot deel de inhoudvan de opleiding. Maar daarnaast pleit hij ervoor deaios beter voor te bereiden op mogelijke bedreigingen,zoals vergaande centralisatie vanlaboratoriumvoorzieningen. Het vermijden van een tevaste invulling van de opleiding is dan in het belangvan individualisering van de opleiding, maar komt ookhet verleggen van dit soort accenten voor een helegroep aiossen ten goede, wordt geconcludeerd.

Europese opleidingTen slotte, de opleiding tot arts-microbioloog staat nietalleen in Europa. De mobiliteit van medisch-specialisten over de grenzen is al lang gaande, ook inons specialisme. De opleidingen zijn echter nauwelijksop deze nieuwe realiteit ingesteld. In het afsluitendestuk, geschreven door Nico Mutters en Alex Friedrich,wordt uiteengezet waarom en hoe de EuropeanCommittee on Infection Control (EUCIC)voorbereidingen treft voor de ontwikkeling van eenopleidingsprogramma Infectiepreventie. In het kort, hetprogramma zal worden aangeboden in EUCIC-sites,zogeheten excellence en trainingsites, en zoveelmogelijk moeten aansluiten op bestaandeprogramma’s, bijvoorbeeld de cursusZiekenhuishygiëne en Infectiepreventie binnen deopleiding tot arts-microbioloog. Aan de orde komt ookhoe in samenwerking met de European Union ofMedical Specialists (UEMS) de afstemming tussenopleidingen en eventueel gezamenlijke ontwikkelingvan opleidingsmodules Infectiepreventie zalplaatsvinden. De formele erkenning van opleidingenbinnen Europa is er al lang. Inhoudelijke toenaderingvan de volledige opleidingen Medische Microbiologiezal nog enige tijd vergen, ook al omdat de praktischeuitoefening van het vak verschilt van land tot land. Welis de Core Training Programme for MedicalMicrobiology nu vrijwel door het goedkeuringsprocesbij de UEMS heen. Ten tweede, het gezamenlijkontwikkelen van opleidingsprogramma’s voor éénbepaald thema zoals Infectiepreventie, zal niet alleenaan dit


90

thema (Infectiepreventie) een positieve impuls geven,maar ook aan de uiteindelijke realisering van eenEuropese opleiding.

Een kanttekening daarbij is dat het inpassen van dezemodule weliswaar een nuttige aanvulling kan zijn op debestaande stage van de reguliere opleiding maar dezestage misschien niet vervangt. Daarbij zullen ook hetbelang van andere thema’s binnen de opleiding, die nusteeds meer tijd en aandacht vragen (bijvoorbeeldmoleculaire diagnostiek, antibiotica stewardship,management), en de individualisering met de beoogdeverkorting van de opleiding mee moeten wordengewogen.

Ik hoop dat deze bijdragen in de tweede online uitgavevan het Nederlands Tijdschrift voor MedischeMicrobiologie een goed overzicht geven van depermanente evolutie van onderwijs en opleiding.


Frank van Tiel, arts-microbioloog, opleider, Maastricht UMC+,afdeling Medische Microbiologie, gastredacteur van dezeuitgave.

91

Op 1 januari 2006 namen Michiel van Rijn en ik hetNTMM-hoofdredacteurschap over van AlphonsHorrevorts. Wij waren net zes maanden uit deopleiding en namen als twee jonge honden graag dezeuitdaging aan. Michiel en ik hadden al veelsamengewerkt in het NVAMM-bestuur, waar wij metveel plezier het digitale NVAMM-blad De DikkeDruppel hebben opgezet (figuur 1). Gijs Ruijs, detoenmalig voorzitter van het NVMM-bestuur, waskennelijk een stiekeme lezer van dit succesvolleNVAMM-privélijfblad en nodigde ons uit voor eenheerlijk Chinees diner om ons te polsen voor dezeeervolle functie. We zeiden ja – en vele ideeënvloeiden over de tafel naarmate de avond vorderde ende flessen wijn leger werden.

Deze ‘Transmissieroute’-column was onder

andere een van de vele ideeën die toen zijn ontstaanen leuk om te zien dat deze nog bestaat. Ik geloof datde titel van deze column eerst ‘Geef de öse dooraan…’ heette, maar kennelijk viel die titel niet zo goedin de smaak, wat wel te begrijpen is. In ieder geval isde column geslaagd om leden actief bij het blad tebetrekken. Een ander wapenfeit van onshoofdredacteurschap was de metamorfose van deomslag. Van saai blauw met enkele titels van deartikelen naar een cover met prachtige foto’s van Loesvan Damme (tot ruim een jaar geleden) en Hans deBoer uit het ErasmusMC. En nog steeds ontvangt deredactie prachtige compilaties voor het magazine(figuur 2)!

Eind 2006 besloot ik met mijn gezin naar Vietnam teverhuizen. Daar ben ik uiteindelijk negen jaar


Heiman Wertheim

TRANSMISSIEROUTE

Afscheid

Figuur 1. ‘De Dikke Druppel’. Het tijdschrift voor arts-assistenten medische microbiologie en in het colofonaangeduid als het oudste digitale medisch microbiologisch blad in Nederland. 'De Dikke Druppel’ bestaat niet meer,helaas. Digitale versies zijn nog volop beschikbaar op aanvraag.

92

gebleven. Het mede-hoofdredacteurschap heb ik nogtot eind 2007 volgehouden maar uiteindelijk leek hetons beter om als buitenlandredacteur verder te gaan.Een nieuwe column ‘ De groeten uit.. ‘ was geborenwaar ik mijn Vietnamese ervaringen met mijnNederlandse collega’s kon delen. Onderwerpen zoalskonijnenbloed voor bloedplaten of het bijzondereontslag van een vogelgrieppatiënt kwamen aan bod.Dit was ontzettend leuk om te doen – mede ook doorde enthousiaste reacties die ik soms kreeg vancollega’s die het kennelijk toch lazen. De laatstebijdrage van mijn hand heette ‘Friedlander in Hanoi´(NTMM nummer 1, 2010).

Inmiddels ben ik al weer twee jaar in het Nijmeegseaan het werk en vond ik het moment daar om na 10jaar volledig afscheid te nemen van de redactie. Netals de ‘De Dikke Druppel’ is het NTMM nu ook volledigdigitaal.


Figuur 2. Metamorfose van de NTMM-omslag vanaf 2006.

93

SamenvattingHet medisch-microbiologisch eninfectieziektenonderwijs in de bachelorstudiegeneeskunde in Nederland wordt nu door artsen-microbioloog, deskundigen infectiepreventie, medisch-moleculair microbiologen en internist-infectiologen aanacht medische faculteiten gegeven, aan de hand vanhet Raamplan 2009. Dit plan beschrijft de gezamenlijkelandelijke eindtermen van de opleiding tot arts inNederland. De opleiding wordt vertaald in een medischcurriculum, dat elke faculteit zelf mag inrichten. Inhoofdstuk 8 van het Raamplan wordt in zeer algemenetermen ingegaan op het niveau van verschillendeonderwerpen in de bachelor geneeskunde. De eindtermen van de artsopleiding zijn alscompetenties geformuleerd. Een competentie kanworden beschouwd als “de bekwaamheid om eenprofessionele activiteit in een specifieke authentiekecontext adequaat uit te voeren, door de geïntegreerdeaanwezigheid van kennis, vaardigheden enprofessioneel gedrag.” Dit heeft uiteraard ookconsequenties voor de wijze waarop opleidingen huntoetsingsprogramma’s inrichten.

In het Raamplan is niet specifiek opgenomen welkeeisen de verschillende beroepsgroepen stellen aaneen bachelor en master geneeskunde. Iedere faculteitbepaalt dus zelf hoeveel studiebelastingsuren aanmicrobiologie c.q. infectieziekten worden toegewezen.In tijden van een groeiend maatschappelijk belang vanantibioticaresistentie en infectiepreventie is ditzorgelijk.

IntroductieMeerdere Nederlandse universiteiten zijn momenteelbezig met een herziening van het medisch curriculum.De trend is de keuzeruimte

verruimen, meer kleinschalig onderwijs, hogereflexibiliteit waardoor de student op onderdelen elderszijn onderwijs mag volgen of instroomt vanuit eenandere biomedische opleiding. Ook streeft men ernaarde student eerder in de opleiding uitgebreid te latenkennismaken met de klinische praktijk. Er gaat meeraandacht uit naar leren en werken in teams. Deopvatting van betrokken onderwijskundigen is dat destudent eerder een jonge, lerende collega moetworden dan een passieve, kennis vergarende student.Dit in een wereld waarin de mondige patiënt steedshogere eisen stelt aan de zorg, meer reist en steedsouder wordt.

Wat betekent dit allemaal voor de medischemicrobiologie? Het maatschappelijk belang vanmicrobiologie en infectieziekten groeit door deglobalisering (‘One world, one health’). Antimicrobiëleresistentie lijkt een niet te stoppen fenomeen,infectiepreventie is belangrijker dan ooit en nieuweinfectieziekten duiken overal op. De combinatie vaneen meer flexibel medisch curriculum, het toenemendmaatschappelijk belang van infectieziekten en nieuwetechnische mogelijkheden is een geweldige kans omde microbiologie een modern gezicht te geven. Hierzijn toegewijde, vernieuwende en enthousiastedocenten voor nodig die de ruimte krijgen om dezeuitdaging aan te gaan. Met dit in gedachten hebben deauteurs het Nederlandse Raamplan Artsopleiding, datdateert uit 2009, erbij genomen. Dit raamplan is voorons vak uiterst


Thecla Hekker en Foekje Stelma

THEMA: ONDERWIJS EN OPLEIDING

Onderwijs medische microbiologie en infectieziekten in debacheloropleiding geneeskunde

VU medisch centrum, Amsterdam, afdeling MedischeMicrobiologie en Infectiepreventie. T.A.M. Hekker, arts-microbioloog. Radboudumc, Nijmegen, afdeling MedischeMicrobiologie. Dr. F.F. Stelma, arts-microbioloog.Correspondentieadres: T.A.M. Hekker([email protected]).

94

summier. In theorie kunnen basisartsen afstuderenzonder enige vorming op het gebied vanantibioticumresistentie. Het raamplan gaat uit vanklachten (bijvoorbeeld koorts, moeheid, roodheid vande huid, pijn), symptomen (bijvoorbeeld een loopoor,visusdaling, dysurie, kortademigheid) en bevindingen(bijvoorbeeld leukocytose, een consolidatie op de X-thorax). Deze zijn voor een arts-in-opleiding de ingangnaar diverse medische vraagstukken. Voor iedervraagstuk geldt een differentiële diagnose die moetleiden tot het vergaren van kennis over de(patho)fysiologische achtergronden, psychosocialefactoren, natuurlijk beloop, diagnostische methoden enpreventieve en therapeutische mogelijkheden. Hetraamplan is vooral gericht op het herkennen vangezondheid en ziekte van de mens. Gezien vanuit demicrobiologie is dit een beperkte visie, omdat de mensen zijn microbioom onderdeel zijn van een omgevingdie sterk onderhevig is aan verandering als gevolg vantoegenomen antibioticumgebruik in de maatschappijals geheel (mens en dier) en toegenomen wereldwijdemobiliteit. Therapie wordt ook vooral gezien vanuit demens als ontvanger van de therapie. De complexeinteractie tussen antibiotica enerzijds en mens-met-zijn-microbioom anderzijds, wordt niet genoemd in hethuidige raamplan. Ook wordt voorbijgegaan aanpotentiële uitbraken van relatief onbekendeinfectieziekten en de onvoorspelbare gevolgenhiervan, zoals de uitbraak van het zikavirus in Brazilië,die gepaard ging met een toename van de geboortevan kinderen met microcefalie.Tot slot is het in tijden van bezuinigingen in degezondheidszorg en antimicrobiëleresistentieproblematiek ook zaak de juiste, gerichtediagnostiek naar de verwekker uit te voeren, zodat ersnel met adequate therapie en preventie kan wordenbegonnen.

Het Raamplan Artsopleiding 2009Het uitgangspunt van dit raamplan is het CanMEDS-model.1 Er is gekozen voor dit model omdat het eenbruikbare indeling van rollen en competenties van dearts in diverse beroepssituaties omvat (zie tabel 1) enomdat dit model ook wordt gebruikt in devervolgopleidingen.

Het raamplan verdeelt de geneeskundeopleiding ineen bachelorfase en een masterfase (tabel 2).2 Debachelorfase is gericht op het vergaren van kennis,professioneel gedrag en het integreren van kennis. Inde masterfase wordt kennis verder geïntegreerd enworden competenties aangeleerd in beroepssituatiesmet een steeds toenemende complexiteit.

De bachelor geneeskunde (I en II) moet eenvoorbereiding zijn op de master (III-V), dus voor deklinische omgeving, waarin klinisch redeneren centraalstaat. In de bachelorfase dient ook aandacht te zijnvoor studietechnieken, de zelfstudie op academischniveau. Hierbij dienen de manier waarop het onderwijswordt


Tabel 1. De zeven rollen in het CanMEDS-model.

Rollen in raamplanartsopleiding

Competentiedomeinen invervolgopleidingen

Medisch deskundige Medisch handelen

Communicator Communicatie

Samenwerker Samenwerking

Organisator Organisatie

Gezondheidsbevorderaar Maatschappelijk handelen

Academicus Kennis en wetenschap

Beroepsbeoefenaar Professionaliteit

95

aangeboden, het beschikbare studiemateriaal en deinhoud en de aard van toetsen deze zelfstudie testimuleren, zodat niet alleen (gekochte)samenvattingen worden geleerd maar ook eens eenstudieboek uit de kast of bibliotheek wordt gehaald enopengeslagen.

Specifieke invulling van hetinfectieziekten- /microbiologie-onderwijs in enkele centraZoals gezegd ondergaat een aantal medische curriculamomenteel een forse herziening. Onderwijs met veelalhoorcolleges, werkgroepen en practica ofvaardigheidsonderwijs wordt omgevormd totinteractieve curricula waarin wordt gewerkt in kleinegroepen en waarin samenwerking in een teamaandacht krijgt. ICT krijgt een belangrijke rol in devorm waarin dit nieuwe onderwijs wordt gegeven.Natte practica raken uit de mode. Computergestuurdee-learningmodules zijn in, waarin deelname wordt

geregistreerd en resultaten kunnen worden getoetst.Onderwijs in kleine groepen is arbeidsintensief. Hetmaken van goede en zinvolle e-learningmodules ook.Samenwerking tussen de verschillende faculteiten zoudaarom zinvol zijn. In het kader van de professionalisering in hetonderwijs worden aan docenten steeds meer eisengesteld. Men stimuleert docenten om eenBasisKwalificatieOnderwijs (BKO) te behalen en alleTeach-the-Teachercursussen dienen te zijn gevolgd.Toetsvragen moeten aan strenge onderwijskundigeeisen voldoen. Dit kost veel tijd terwijl er nauwelijksfinanciële vergoeding tegenover staat.

Ondanks dat het raamplan inhoudelijk zo weinigspecifiek is op het gebied van microbiologische eninfectieziekten thema’s, is het opvallend dat de inhoudvan het medisch-microbiologisch /infectieziektencurriculum in de verschillende


Tabel 2. Niveaus met de omschrijving tot en met fase van beginnend beroepsbeoefenaar uit het Raamplan 2009.

Kennisniveau Omschrijving

I

a. De student heeft kennis van en inzicht in voor de geneeskunde relevante wetenschapsgebieden.

b. De student toont in gestandaardiseerde situaties te beschikken over voor de geneeskunde relevantevaardigheden.

c. De student toont te beschikken over basisvaardigheden professioneel gedrag.

IIDe student gebruikt kennis, vaardigheden en professioneel gedrag geïntegreerd bij de adequate* aanpak van de inhet raamplan opgenomen vraagstukken rondom gezondheid en ziekte. De student toont deze bekwaamheid incontextrijke testsituaties.

III De student voert de in de competenties van de arts omschreven professionele activiteiten adequaat* uit in specifiekdaartoe ingerichte opleidingssituaties en/of gesimuleerde beroepssituaties.

IVDe student voert de in de competenties van de arts omschreven professionele activiteiten met voorafgaandecasusspecifieke instructie en intensieve begeleiding door een ervaren beroepsbeoefenaar, in een authentiekeberoepssituatie adequaat* uit.

VDe student voert de in de competenties van de arts omschreven professionele activiteiten in een authentiekeberoepssituatie zelfstandig adequaat* uit. Een ervaren beroepsbeoefenaar is op afroep door de student directbeschikbaar en geeft steeds achteraf supervisie.

*met adequaat wordt bedoeld: als het handelen in overeenstemming is met de actuele stand van de wetenschap en de geldendestandaarden en richtlijnen van de beroepsgroep.

96

centra toch veel gemeenschappelijk heeft. Meerderecentra beginnen het eerste jaar met een thema waarinhet immuunsysteem als verdediging optreedt tegenindringers zoals bacteriën en virussen. Hierbij is ruimteom de ´ouderwetse´ microbiologie in een modern jasjete steken. Ook wordt vaak een begin gemaakt metdiagnostiek en antimicrobiële farmacotherapie. Later inhet curriculum krijgen specifieke thema’s aandacht,zoals pneumonie, gastro-intestinale infecties, huid- encentraalzenuwstelselinfecties, seksueel overdraagbareaandoeningen en kinderziekten. Ook is er aandachtvoor infectiepreventie en antibioticaresistentie. Naonze globale inventarisatie blijken er lokale verschillente zijn in de hoeveelheid tijd die er wordt besteed aanspec i f i eke ziekten/ziekteverwekkers zoals hiv,tuberculose, pneumokokken, legionella, malariaenzovoorts. Dit lijkt ook afhankelijk te zijn van de lokalesterktes op researchgebied en de docenten die in eencentrum werken. Opvallend is ook de trend dat eengroot deel van het bacheloronderwijs wordtaangeboden als een minor voor een kleinere groepstudenten (meestal ongeveer 30) waarin verdereverdieping kan worden verkregen over thema´s rondinfectieziekten. In het meest extreme geval betekent ditdat een groot deel van de medische studenten niet deverdieping krijgt en dus maar heel oppervlakkigekennis bezit van medische microbiologie eninfectieziekten na hun derde jaar. Er zijn geenduidelijke eindtermen voor wat de bachelorstudentprecies van medische microbiologie en infectieziektenmoet weten.

Conclusie: tijd voor eindtermen vanuitde beroepsgroep medischemicrobiologie en infectieziektenIn de bachelor geneeskunde wordt wat betreft hetmicrobiologie en infectieziektenonderwijs veel aaneigen invulling overgelaten. Niemand heeft volledigoverzicht over wat er wordt behandeld in Nederland enhoe. Het groeiend belang van infectieziekten en dehuidige ontwikkeling van nieuwe curricula in Nederlandcreëert voor ons, artsen-microbioloog en internist-infectiologen een kans om samen te bepalen wat wijvinden dat een basisarts moet weten van onsvakgebied. Wij gaan ons hard maken dat ditmeegenomen wordt in de herziening van hetRaamplan geneeskunde, die in 2018 begint.

1.

2.

Met digitale hulpmiddelen zouden wij tevensgezamenlijk in staat moeten zijn om landelijkgemeenschappelijke onderwijsmodules te maken diekunnen worden aangepast aan de ‘couleur locale’.Nationale eindtermen zouden faciliterend kunnenwerken voor een gemeenschappelijketoetsvragenbank. Gezamenlijke eindtermen zoudenook de uitwisseling kunnen bevorderen vangemotiveerde studenten die specifiek kiezen voor eenextra module uit het lokale assortiment. Vooruitlopend op meer samenwerking tussen deacademische centra op het gebied van medischemicrobiologie en infectieziektenonderwijs zijn deauteurs zelf van plan bij elke medische faculteit metbehulp van een vragenlijst te inventariseren welkethema’s belangrijk worden gevonden, welkeonderwerpen gezamenlijk kunnen wordenvormgegeven en welke beter lokaal kunnen wordenuitgewerkt. Door de handen ineen te slaan winnen wijaan efficiëntie en is er meer tijd voor lokalezwaartepunten. Bovendien kunnen wij van elkaarleren; erg motiverend!

ReferentiesFrank JR. (Ed). The CanMEDS 2005 physician competencyframework. Better standards. Better physicians. Better care.Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons ofCanada. 2005.Http://www.nfu.nl/img/pdf/Raamplan_Artsopleiding_2009.pdf.


97

SamenvattingDe MMM-opleiding bestaat inmiddels een decennium.In deze periode zijn de nodige aanpassingendoorgevoerd om de opleiding te verbeteren. In detoekomst zal er nog (verder) moeten worden gewerktaan verschillende onderwerpen. Voor de opleiding tot MMM is het noodzakelijk om desamenstelling van het logboek aan te passen, zodatook de nieuwste ontwikkelingen, zoals implementatieNGS, massaspectrometrie, moleculairesneldiagnostiek of de implementatie vangeautomatiseerde systemen, in de opleiding wordenbehandeld. Voor het verkrijgen en behouden van deISO-accreditatie moet een laboratorium zich aan veelregels (normelementen) houden. Dit is voor een grootdeel de verantwoordelijkheid van de MMM, waardoorhet van belang is dat hier gedurende de opleidingvoldoende aandacht aan wordt gegeven.Hoewel de MMM wordt opgeleid in de medischemicrobiologie, zijn er verschillende centra waarin deMMM ook verantwoordelijk is voor de moleculairediagnostiek van de pathologie en/of klinische chemie.De verwachting is dat dergelijke samenwerkingenverder worden uitgebreid. Een externe stage van deMMM-io naar een centrum met de opleiding totklinisch-moleculair bioloog in de pathologie (KMBP)zou daarom zinvol zijn. Na 10 jaar opleiden is de MMM inmiddels goedingeburgerd in de microbiologische laboratoria.Vanwege de almaar uitbreidende moleculair-microbiologische diagnostiek en daarnaast de reedsdoorgevoerde en op handen zijnde fusies vanverschillende laboratoria, en vanwege de introductievan zorgnetwerken en laboratoria met regiofuncties, ishet verstandig om opnieuw de behoefteberaming uit tevoeren.De verdere professionalisering van de opleiding

zal bovenaan de agenda blijven staan. De erkenningvan de MMM-opleiding door de overheid en debijbehorende financiële middelen voor de opleiding zijnvan essentieel belang. Een samenwerking met deopleiding tot KMBP zou hieraan kunnen bijdragen. Alsde opleiding is erkend (en er financiering is) zal hetook makkelijker zijn om visitaties van opleidingscentrate organiseren, wat bijdraagt aan de kwaliteit van deopleiding. Samenwerking in Europa met betrekking toteen MMM-opleiding is tot op heden nog niet van degrond gekomen, maar is wel een onderwerp dat voorde toekomst van belang blijft.

Inleiding

VerledenInmiddels al weer 10 jaar geleden (2007) is tijdens dealgemene ledenvergadering van de NVMM officieel hetbesluit genomen om een opleiding tot medisch-moleculair microbioloog (MMM) te starten.1 Eenstuurgroep bestaande uit moleculair microbiologen enartsen-microbioloog (AM) hebben vervolgens eentweejarige opleiding met logboek uitgewerkt. Hetuitgangspunt van de opleiding was, en is nog steeds,een praktijkgericht leermodel naar analogie van deopleiding tot AM zoals dat op dat moment werdgebruikt. Bij de MMM-opleiding ligt de focus opmoleculaire technologie, maar ook op algemenemedische microbiologie om de communicatie


Roel Nijhuis*, Robin van Houdt*, Theo Schuurs, Paul Savelkoul


Een decennium MMMEen inkijk in de opleiding, nu en in de toekomst

* beide auteurs hebben een gelijkwaardige inbrenggehad. LUMC, Leiden, afdeling Medische Microbiologie. R.Nijhuis*. VUmc, Amsterdam, afdeling MedischeMicrobiologie. R. van Houdt*, P. Savelkoul. Izore, Centrumvoor infectieziekten Friesland, Leeuwarden. T. Schuurs.MUMC+, Maastricht, afdeling Medische Microbiologie. P.Savelkoul. Correspondentieadres: R. van Houdt , R. Nijhuis.

98

tussen AM en MMM optimaal te laten verlopen in dedagelijkse praktijk. Na een overgangsperiode waarbijeen aantal moleculair microbiologen op basis vanexpertise en ervaring de status MMM hebbenverkregen, is de opleiding officieel begonnen.

Sindsdien is er veel gebeurd, waarbij er initieel eenconcilium is benoemd. Dat bestaat momenteel uit deerkende opleiders: dr. E. Claas LUMC, dr. R.Molenkamp AMC/VUmc, dr. R. Schuurman UMCU, dr.W. Melchers Radboud UMC, prof. dr. H. NiestersUMCG en prof. dr. P. Savelkoul MUMC. Naast hetinstellen van een concilium zijn geleidelijk ook de eiseningevoerd die landelijk worden gesteld aan eenformele opleiding, zoals een beroepsprofiel,nascholing, eindtermen, behoefteraming eninstapeisen (bijvoorbeeld door SMBWO erkend zijn alsmedisch-microbiologisch onderzoeker; zie MMO bijwww.SMBWO.nl).

De eisen voor MMM-herregistratie zijn ingericht naaranalogie van de AM-nascholing, weliswaar met eenandere focus. Dit is geformaliseerd binnen decommissie Nascholing NVMM en geregistreerd in hetPE-online systeem voor opvolging van 200 punten pervijf jaar voor verlenging van de MMM-erkenning.

HedenOp dit ogenblik zijn er 48 MMM-en geregistreerd.Hiervan zijn er inmiddels drie met pensioen. De meesteMMM-en werken momenteel in microbiologischediagnostieklaboratoria en houden zich bezig met demoleculaire diagnostiek van infectieziekten. Waar het10 jaar geleden met name de academische en degrotere perifere centra waren die de MMM in dienstnamen, is de MMM-functie momenteel algemeenaanwezig, ook in diverse niet-academischemicrobiologische laboratoria. Ook het bedrijfslevenheeft in toenemende mate interesse in de MMM enenkele MMM-en hebben inmiddels de overstap naardeze sector gemaakt. Dit heeft uiteraard te maken metde grote vlucht die de moleculaire diagnostiek heeftgemaakt. Deze is mede ontstaan door de introductievan real time PCR-apparatuur die geschikt is voorroutinediagnostiek, maar vooral ook door de specifiekekennis van de MMM-en. Hierdoor is Nederland eenvoorloper op het gebied van

moleculair-microbiologische diagnostiek, met veel doorde MMM-groep ontwikkelde ‘in house’-testen. Degoede samenwerking binnen de WerkgroepMoleculaire Diagnostiek van Infectieziekten (WMDI,www.wmdi.nl) , waarbij uitwisseling van protocollen enkennis een grote rol heeft gespeeld en ook nu nog vanbelang is, is hiervoor de basis geweest. Niet alleenbinnen Nederland maar ook Europees spelen deMMM-en een belangrijke rol, zoals prominentedeelname aan diverse werkgroepen van de ESCMID(ESGMD en ESGEM) en bij (de organisatie van) detweejaarlijkse European Meeting on MolecularDiagnostics (www.EMMD.nl). Deze meeting isinmiddels uitgegroeid tot een internationaal zeerpopulair congres en geeft ook goed de richting weervan het moleculaire vak, zowel op het gebied vanmicrobiologie als op andere moleculaire vakgebieden.

De opleiding MMM is niet onopgemerkt gebleven bijandere medische laboratoriumspecialisten. Zo heeft deNederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)inmiddels een opleiding tot klinisch moleculair bioloogin de pathologie (KMBP), mede gebaseerd op deMMM-opleiding (www.pathology.nl). Hierdoor is eenverbreding van het vakgebied opgetreden, waarbij demoleculaire werkzaamheden in sommige instituten nietmeer beperkt blijven tot alleen de medischemicrobiologie. Dit heeft weer geleid tot een meeralgemene benaming van klinisch-moleculair bioloog(KMB). Ook op dit moment zijn er nog diverse actuelethema’s die een rol spelen bij de huidige functie enconsolidatie van het vak MMM. Deze zullen verderopin dit artikel worden toegelicht.

ToekomstDe veranderingen in de diagnostiek, die zich in deafgelopen jaren voltrokken, zijn wellicht de grootsteveranderingen in het vakgebied sinds het ontstaan vanhet vak medische microbiologie ten tijde van RobertKoch en Louis Pasteur, zo’n 150 jaar geleden. Demoleculaire diagnostiek zorgt ervoor dat er meergedetecteerd wordt (ook van niet of moeilijkkweekbare micro-organismen) en dat men snellermicro-organismen kan identificeren, om daarmee debehandeling te optimaliseren. De technologieën diehierbij een rol spelen, worden steeds complexer enstellen


http://www.smbwo.nl

99

steeds zwaardere eisen aan het vak van de MMM. Hetin de juiste (klinische) context plaatsen van deresultaten en de beperkingen van deze complexetechnologieën is juist het vakgebied waar de MMM vantoegevoegde waarde is en zal zijn. De opleiding zalhier de komende jaren op worden aangepast, waarbijnieuwe potentiële toepassingen zoals microbioom-,metaboloom- en resistoomanalyse naar het niveau vanklinische diagnostiek moeten worden getild. Destandaardisatie, verificatie en dataopbouw die hiervoornodig zijn, komen aan bod in de MMM-opleiding maarmoeten verder worden uitgebreid. Daarnaast wordende moleculaire toepassingen op gebied van preventiesteeds belangrijker, zoals moleculaire typering in hetkader van infectiepreventie. Ook daarbij is technologie,opbouw van databanken en kennis van algoritmen vangroot belang om het vak medische microbiologie opeen volgend niveau te krijgen.

De opleiding

De basisVoordat iemand aan de opleiding tot MMM magbeginnen, dient hij of zij gepromoveerd te zijn op eenrelevant moleculair-biologisch onderwerp enbovendien erkend te zijn als medisch-microbiologischonderzoeker bij de Stichting voor opleiding totmedisch-biologisch wetenschappelijk onderzoeker(SMBWO). De MMM-opleiding duurt in principe tweejaar en is individueel, op maat ingericht; de inhoud vande opleiding wordt afgestemd op werkervaringen enpromotietraject.

Gedurende de opleiding is er veel aandacht voor hetzelfstandig leren verrichten, coördineren enimplementeren van moleculair-diagnostischeverrichtingen. Hierbij moet worden gedacht aan hetopzetten en valideren van nieuwe testen, hetaansturen van de analistengroep en het aanzetten totverbeteringen in de verschillende werkprocessen,zoals de aanschaf van nieuwe apparatuur. Dediagnostiek van infectieziekten is een breed veld enhet is dan ook de bedoeling dat de MMM in opleiding(MMM-io) kennis krijgt van al deze facetten, door(externe) stages te lopen bij bacteriologische,virologische, schimmel- en parasitologischeonderdelen van het medisch-microbiologischlaboratorium. Verder ligt er gedurende de opleidingveel nadruk op het

contact met de kliniek, door middel van het bijwonenvan (multidisciplinaire) klinische besprekingen metinfectiologen, artsen-microbioloog, IC-artsen, et cetera.Het vergroten van het inzicht in de kliniek en in depatiënt is essentieel en helpt de MMM-io richting tegeven aan de verdere ontwikkeling van de moleculairediagnostiek van infectieziekten.

In principe vindt de opleiding tot MMM plaats in eenAM-opleidingsinstituut (voornamelijk de academischeziekenhuizen) aangevuld met een aantal stages inperifere laboratoria waar tevens MMM-en werken. Ookis het mogelijk om vanuit een perifeer laboratorium deopleiding tot MMM te volgen. In dat geval dient daarwel een MMM werkzaam te zijn die fungeert alsdagelijks aanspreekpunt voor de MMM-io. Ook in eendergelijke situatie vindt de opleiding plaats onderverantwoordelijkheid van de opleider uit een van deopleidingsinstituten. De perifeer opgeleide MMM-iodient tijdens zijn opleiding tevens zes maanden mee tedraaien met de moleculaire diagnostiek in hetopleidingsinstituut. Zo kan hij naast de perifere locatieook kennis nemen van de werkzaamheden van deMMM in een academische setting, inclusief desamenwerking met de aiossen die daar opgeleidworden.

De vorderingen van de opleiding en de gevolgdecursussen worden bijgehouden in een logboek, datdient als leidraad zodat iedere MMM-i.o. in ieder gevalop dezelfde onderwerpen wordt opgeleid. De invullingervan gaat in overleg met de opleider en is, zoalseerder vermeld, afhankelijk van werkervaring enkennis van de MMM-io. Zo kan er voor het uitbreidenvan kennis over de mycologie bijvoorbeeld gekozenworden voor deelname aan een mycologiecursus ofkan de MMM-io meelopen op een laboratorium waaruitgebreide mycologische kennis aanwezig is endiagnostiek wordt gevoerd. Daarnaast nemen deMMM-en io deel aan de managementcursus vooraiossen. Het logboek wordt tussentijds geëvalueerdmet de opleider en aan het einde van de opleidingwordt dit beoordeeld door het concilium MMM. Dehuidige vorm van het logboek is, vanwege de snelleontwikkelingen in de moleculaire diagnostiek, opsommige vlakken achterhaald. Op dit moment wordtdaarom een nieuwe vorm ontwikkeld.


100

Gedurende de opleiding is er landelijk veel contacttussen de MMM-en in opleiding. Als eersteorganiseren zij samen de zogeheten MMM-dag,voorafgaand aan de NVMM-Voorjaarsvergadering, enstellen zij het programma samen: een dag met(inter)nationale sprekers, met als doel verdieping tebrengen in actuele moleculaire diagnostiek-thema’s.Daarnaast komen zij periodiek samen in hetopleidingscentrum van een van de MMM-en inopleiding. Tijdens deze bijeenkomst worden lopendezaken besproken is er vaak een gastspreker. Deorganiserend MMM-io zorgt voor een interessantprogramma, veelal met aandacht voor de expertise vanhet betreffende laboratorium. Daarnaast is het leuk enleerzaam om een rondleiding te krijgen door het(moleculaire) laboratorium waar men te gast is.

Ontwikkelingen in het veld en verbreding van deopleidingVooral sinds de introductie van next generationsequencing (NGS) verandert er veel binnen demoleculaire diagnostiek van infectieziekten. Tijdens deopleiding zal daarom steeds meer aandacht wordenbesteed aan technologische kennis van NGS-platforms en bio-informatica om NGS-´pipelines´ op tezetten, om zodoende whole genome sequencing(WGS) en metagenomics binnen de diagnostiekmogelijk te maken.

Met de snelle ontwikkelingen op het gebied vanbacteriële typering komt het routinematig typeren ookdichterbij. Dit zal weer een grote impact hebben op hetgebruik van moleculaire typering als moleculaireroutinediagnostiek voor de infectiepreventie, zowellokaal binnen de instelling als regionaal binnen hetzorgnetwerk .

Naast deze typisch moleculair-biologische ontwikkelingis er de laatste jaren een enorme ontwikkeling op hetgebied van massaspectrometrie. Behalve voordeterminatie van bacteriën wordt de malditof de laatstejaren ook gebruikt voor bacteriële typering, hetvaststellen van resistentie et cetera. Naast de malditofzijn er andere massaspectrometers in ontwikkelingvoor proteomics- en metabolomics-doeleinden. Deverwachting is dat deze nieuwe applicaties in detoekomst belangrijke pijlers worden binnen demedisch-moleculaire

microbiologische diagnostiek.

Een ander belangrijk onderwerp is automatisering enrobotisering van moleculaire diagnostiek. Het aantalverschillende bepalingen dat wordt verricht op eenmoleculair-diagnostisch laboratorium, gekoppeld aantoegenomen complexiteit van logistiek, is hetafgelopen decennium drastisch toegenomen.Automatisering en robotisering speelt hierbij eenessentiële rol. Ook fouten in menselijk handelenworden voorkomen, denk aan verwisseling vanmonsters en uitslagen, waardoor de kwaliteit van depatiëntenzorg naar een nog hoger niveau wordt getild. Tot slotte is er sprake van een toenemende vraag naarsneldiagnostiek voor verschillende pathogenen, watbijvoorbeeld van belang is voor het snel kunnenstaken of aanpassen van antibiotische therapie of hetkunnen opheffen van isolatiemaatregelen. Het is vanbelang goed na te denken over de juiste inpassing vandergelijke systemen in de diagnostiek, iets waar eenMMM meer en meer mee te maken krijgt. Werkenvolgens de ISO15189-norm is ondertussengemeengoed geworden in de meeste laboratoria envergt van eenieder die in een geaccrediteerd medisch-microbiologisch laboratorium werkt een hoop aandachten inzet. Dit geldt natuurlijk ook voor de MMM, dievaak een belangrijke taak heeft in hetkwaliteitsmanagement. Op dit moment is er wel ruimteingericht binnen de opleiding voor het werken volgenseen kwaliteitssysteem, maar voor het goed beheersenvan normering gesteld volgens ISO15189 isaanvullende ruimte nodig. Niet alleen veranderingenvanwege de internationale ISO-accreditaties hebbenveel werk en regulaties met zich meegebracht, ook deaankomende CE-IVD-verordening zal de nodigeeffecten hebben op de invulling van en mogelijkhedenin de (moleculaire) microbiologie.

Bovengenoemde onderwerpen zijn voorbeelden vannieuwe ontwikkelingen in het werkveld van de MMM,die structureel hun plaats moeten gaan krijgen in deopleiding. De vraag is of de noodzakelijkeverbredingen en verdiepingen die nodig zijn om hettakenpakket van de MMM in de toekomst tewaarborgen, nog wel passen binnen een tweejarigeopleiding. Voor de huidige situatie geldt dat, gegevende relatief beperkte duur van


101

de opleiding, dit zou kunnen betekenen dat anderezaken minder belicht worden. Evaluatie en prioriteringvan opleidingsdoelen zullen daarom structureelonderwerp van discussie moeten zijn.

ProfessionaliseringSinds de introductie van de opleiding tot MMM wordter een logboek gebruikt, dat niet alleen dient alsleidraad om alle relevante moleculaire technieken enmedisch-microbiologische onderdelen de revue telaten passeren, maar ook om de voortgang van deMMM-io te volgen en te registreren. Ondanks dat deprecieze invulling per thema verschilt peropleidingsinstituut en per MMM-io, op geleide vanmaatwerk afhankelijk van de ervaring en achtergrondvan de kandidaat, is op deze manier wel gewaarborgddat iedere MMM-io met dezelfde facetten uit demedische microbiologie bekend raakt.

Zoals in de vorige paragraaf al is gesteld, is periodiekeevaluatie en aanpassing van het logboek noodzakelijkom de te behandelen onderwerpen van de opleidingactueel te houden. Een jaarlijkse bijeenkomst van deleden van het concilium, MMM-io en MMM-en dierecent de opleiding hebben afgerond, is een goedforum om dergelijke evaluaties uit te voeren.Daarnaast is deze bijeenkomst ook een mooiegelegenheid om allerlei andere opleidingszaken in eenbreed gezelschap te bespreken, voor continueverbetering van de opleiding.

Competentiegericht opleiden is nog niet doorgevoerdin de MMM-opleiding, maar staat wel al enige tijd opde agenda.1 Het zou de MMM-opleiding meer analoogmaken aan de AM-opleiding, waar dit al geruime tijdgebeurt. Naast competentiegericht opleiden is het vantoegevoegde waarde om 360-gradenterugkoppeling inte voeren, ook in analogie met de AM-opleiding.Hoewel dit niet direct bijdraagt aan de kwaliteit van deopleiding in het algemeen, is het wel waardevol voorde individuele MMM-io. De (gecertificeerde) MMM isimmers een spin in het web van de moleculairdiagnostiek, omdat deze in nauw contact staat metanalisten, AM, het management en mogelijkaanvragers van binnen en buiten de instelling.

Sinds de start van de opleiding in 2007 is het conciliumMMM verantwoordelijk voor de invulling

en ontwikkeling van de opleiding en alle aspecten diedaarbij horen. Er wordt geen toezicht gehouden op de(kwaliteit van de) opleiding door een onafhankelijkepartij, zoals wel gebeurt door de Registratiecommissiegeneeskundig specialist (RGS) van de KNMG bij deAM-opleiding. De MMM-opleiding is weliswaar door deNVMM geaccordeerd, maar nog niet erkend alsspecialistische vervolgopleiding door de overheid endaardoor niet centraal gefinancierd. De opleiding totMMM is hierdoor geheel afhankelijk van financieringdoor de (opleidings-)centra, die een MMM-iogedurende twee jaar aanstellen en financieren uiteigen budget. Uit de behoefteraming is naar vorengekomen dat het voldoende is om peropleidingscentrum doorlopend één MMM op te leiden.De opleiding/opleider is echter geen onderdeel van decentrale opleidingscommissie (COC), dat als doel heeftom een optimaal opleidingsklimaat te bevorderen en tehandhaven.

Samengevat, de MMM-opleiding moet nog verderworden geprofessionaliseerd, waarbij visitatie van deopleiding en erkenning door de overheid met financiëleondersteuning belangrijke mijlpalen zijn.

Positionering MMM-opleiding

Financiering van de opleidingEen belangrijk aspect bij het opleiden van een MMM isde financiering van de opleiding. De kosten hiervoormoeten momenteel nog door de opleidingscentra en/oflaboratoria zelf worden opgebracht. Om in aanmerkingte komen voor een landelijke vergoeding moetenopleidingen aan een aantal voorwaarden voldoen. Datzijn onder andere erkenning door deberoepsvereniging, een opleidingsplan envoorwaarden, instapeisen, nascholing, beroepsprofiel,Concilium en behoefteraming. Aan deze voorwaardenvoldoet de MMM-opleiding al een aantal jaren.Niettemin is de groep vrij klein om een apart landelijkopleidingsbudget voor te creëren. Overleg met NFU enNVZ heeft aangetoond dat de mogelijkheid om voorfinanciering in aanmerking te komen reëel is, zeker alsdit met een aantal andere vergelijkbare vakgebiedensamen kan gaan. Momenteel is er overleg met deNVVP om samen op te trekken op dit gebied. De groep


102

wordt hiermee groter, waardoor er opnieuw kanworden getracht de financiering rond te krijgen. Ditblijkt echter een route van lange adem, die ook denodige kosten met zich meebrengt.

FunctieomschrijvingDe functie van MMM heeft zich de afgelopen jaren eenwaardevolle toevoeging aan het vak medischemicrobiologie getoond. De functie heeft steeds meerinhoud en duidelijkheid gekregen en MMM-en zijn ookbinnen de NVMM als registerlid prominent aanwezig.Dit betekent ook dat het beroepsprofiel van de MMMrecent weer is geactualiseerd(http://www.nvmm.nl/beroepsinformatie/beroepsprofiel-mmm/). Hierin wordt het vak van MMM omschrevenals: een medisch ondersteunend specialist,verantwoordelijk voor de moleculaire diagnostischerichting binnen de medisch-microbiologischelaboratoria. De MMM heeft de verantwoordelijkheidom, in samenspraak met andere vakspecialisten, demoleculaire diagnostiek te implementeren, teonderhouden en verder uit te bouwen. De functie vande MMM bestaat uit het verrichten, coördineren enimplementeren van moleculair-diagnostische enmoleculair-epidemiologische diagnostiek binnen demedische microbiologie. Daarnaast verricht de MMMwetenschappelijk onderzoek in het kader van nieuweontwikkelingen en/of diagnostiek,laboratoriummanagement, ISO15189, beleidsvorming,onderwijs, en/of voorlichting. Naast samenwerking metmedisch specialisten (bijvoorbeeld artsen-microbioloogen infectiologen) is er ook actief overleg met anderezorgprofessionals, zoals andere klinisch-moleculairbiologen en medisch-microbiologisch onderzoekers(MMO), via de diverse werkgroepen binnen de NVMMen daarbuiten.

Dit laat onverlet dat de functie binnen verschillendelaboratoria nog heel verschillend wordt ingevuld,waarbij de MMM vooral als wetenschapper en minderals meedenkend microbioloog wordt ingezet. Juist ditlaatste is in de opleiding prominent aanwezig omkruisbestuiving te bevorderen in de dagelijkse praktijk.

De arbeidsrechtelijke belangen van de MMM-en na deopleiding worden behartigd door de Vereniging voorMoleculair Diagnostici in de

Gezondheidszorg (VMDG) als het gaat om cao-onderhandelingen en functiebeoordelingen. In ditkader is de functie van MMM gelijk beoordeeld binnenhet functieprofiel van Medisch OndersteunendSpecialist (klinische chemie, klinische moleculairegenetica, klinische fysica). Belangrijke onderdelen vandeze functietypering zijn: een substantiële bijdrageleveren aan de beschikbaarheid - en toepassing vanvernieuwende - en (moleculair) diagnostischemethoden naar de huidige stand van zaken, geschiktvoor het oplossen van complexe vraagstellingen eneen bijdrage kunnen leveren aan beslissingen rond hetklinisch handelen.

Met dank aan Rob Schuurman (voorzitter ConciliumMMM) voor het kritisch lezen van het manuscript.

Bronnen

www.pathology.nl.SMBWO site: http://www.smbwo.nl/.WMDI site:http://www.nvmm.nl/vereniging/commissies-en-werkgroepen/wmdi/.NTMM Thema Moleculaire diagnostiek, nr. 4; Dec.2016.NTMM Thema Infectiepreventie, nr. 3; Sept. 2016.Bruggeman, CA. De opleiding tot medisch moleculairmicrobioloog van MMO naar MMM.Een nieuwe opleiding voor diagnostiek vaninfectieziekten, NTMM nr. 1; blz. 18-23; 2010.


103

SamenvattingDe medisch-specialistische vervolgopleiding maakt alruim een decennium ingrijpende vernieuwingen door.Dit artikel beschrijft de politieke en economischedrijfveren achter de vernieuwing van de opleiding totmedisch specialist in het algemeen, en beschrijft deinhoudelijke effecten ervan op de huidige opleidingmedische microbiologie in het bijzonder. Het is vangroot belang de wisselende en historische aard van deveranderingen te kennen en te begrijpen, juist omdatopleiden nu wordt gezien als een brede taak voor degehele opleidingsgroep. De nieuwe concepten eninstrumenten waarmee men in het kader vanmodernisering wordt geconfronteerd, worden kritischonder de loep genomen. De belangen die overheid,opleidingsinstituten, beroepsverenigingen en aiossenhebben, zijn divers, groot en vaak tegenstrijdig. In ditkrachtenveld van opleiden blijven wij de vraag centraalstellen: "hoe leiden wij effectief en efficiënt op?”

AbstractThe medical specialist residency in The Netherlands isundergoing dramatic changes already for over adecade. This article describes political and economicmotives behind the residencies in general and inparticular defines the effects on the content of thecurrent residency training in medical microbiology. It isessential to know and to understand the differenthistorical backgrounds of such changes, now thatresidency training is considered a task of the entiremedical staff. The new concepts and instruments, withwhich one is faced in the framework of modernization,are critically evaluated. Residency hospitals,professional societies and residents all have important,different and often conflicting interests. Amongst

all these influences on residency training we justwonder: how to train effectively and efficiently?

Historische drijfveren achter deopleidingsmoderniseringTot ongeveer het begin van deze eeuw bestond eengrote vrijheid qua invulling en uitvoering van demedisch-specialistenopleiding die op het meester-gezelprincipe berustte. Het opleidingsklimaat wasautoritair en hiërarchisch en het ontbrak nagenoeg aanopleidingsplannen, didactische onderbouwing ennuttige (toets)instrumenten. Met de start van hetKNMG-project Modernisering MedischeVervolgopleidingen (MMV) diende zich in 2010plotseling een inhoudelijke revolutie aan. Het projectondersteunde opleiders bij het vergroten van hundidactische vaardigheden, zoals feedback geven,voortgangsgesprekken voeren, toetsinstrumentengebruiken en in toenemende mate competentiegerichtopleiden, de kern van de modernisering.

Wat was de drijfveer achter deze inhoudelijkerevolutie? Dat was een andere belangrijkeverandering, namelijk de in 2007 doorgevoerde nieuwefinancieringsregeling voor opleidingen. Vóór 2007 wasopleiden en de financiering ervan vooral een kwestievan afdeling, ziekenhuis of maatschap zelf, waardoormen ook niet dwingend kon worden benaderd overfinanciële en inhoudelijke aspecten. Vanaf 2007 werdhet benodigde opleidingsbudget echter aan het


Louis Kroes, Alieke Vonk, Frank van Tiel


De opleiding tot arts-microbioloogModernisering onder de loep genomen

LUMC, Leiden. A.C.M. Kroes, opleider MedischeMicrobiologie. Erasmus MC, Rotterdam. A.G. Vonk, opleiderMedische Microbiologie. MUMC+, Maastricht. F.H. van Tiel,opleider Medische Microbiologie. Correspondentieadres: F.H. van Tiel ([email protected]).

104

zorgbudget van instellingen onttrokken en voortaancentraal verdeeld via een ‘opleidingsfonds’, onderverantwoordelijkheid van het ministerie. Een van debelangrijkste drijfveren voor de oprichting van hetopleidingsfonds was de behoefte aan een gelijkspeelveld tussen zorginstellingen, om de prijsvormingvan ziekenhuiszorg verder te kunnen liberaliseren. Hetkabinet koos er daarom voor de kosten van zogeheten'marktverstorende zorgopleidingen' afzonderlijk via hetopleidingsfonds te financieren en niet integraal in devrije DBC-prijzen op te nemen. Daarmee werd eenongelijke concurrentiepositie door de invoering vanvrije DBC-tarieven tussen ziekenhuizen mét enziekenhuizen zónder opleiding voorkomen. Dezefinanciering is nu bekend als‘beschikbaarheidsbijdrage’, waarbij een ziekenhuiseen bepaald bedrag per jaar per aios (arts in opleidingtot (medisch) specialist) krijgt toebedeeld, dezogeheten ‘rugzak’, die beduidend meer omvat dan desalarislasten. Het bestaan ervan heeft twee belangrijkeconsequenties voor de invulling en uitvoering van deopleiding gehad:

opleiden is een inkomstenbron geworden voorziekenhuizen en heeft ertoe geleid dat de in- endoorstroom van aiossen van die zijde wordtbevorderd;de centrale financiering ging gepaard met hetopleggen van algemene eisen aan onder meeropleiding, opleider en opleidingsinstituut, die zijnvastgelegd in het Kaderbesluit. Aanvullendevakgerichte eisen zijn geformuleerd in specifiekebesluiten (zoals Specifiek Besluit MedischeMicrobiologie). Deze regelgeving reguleerde deopleidingswerkwijze sterk en begrensde daarmeehet zelfsturende en organisatorische vermogen vanopleidingen.

De toenemende politisering van de medischevervolgopleiding heeft recent een nieuw ingrijpend eninhoudelijk gevolg gehad, namelijk de individualiseringvan de opleidingsduur. De opleiding duurt daarmee “zolang als nodig, zo kort als verantwoord”. De drijfveer ishet betaalbaar houden van de medisch-specialistischevervolgopleidingen. Een oude lijst met een Europeseminimumduur van opleidingen werd ingezet om dezeversnelling af te dwingen.1

In het opleidingsakkoord van oktober 2012 is eenstructurele (jaarlijkse) bezuiniging afgesproken.2 Allemedisch-specialistische vervolgopleidingen moeten nusneller dan de nominale duur worden doorlopen.Vijfjarige opleidingen streven daarbij naar eengemiddelde versnelling van een half jaar per 2021. Omdit te kunnen realiseren is de regelgeving in hetKaderbesluit aangepast in 2014. Oók voor dit doelwerden in snel tempo instructies ontwikkeld: RealisatieIndividualisering Opleidingsduur enSpecialistenopleiding op Maat (SOM).3,4 Uit eenrecent rapport van Specialisten Opleiding op Maat(SOM), Federatie Medische Specialisten (FMS) enBerenschot5 blijkt echter dat de totale kosten helemáálniet afnemen door versnelling van de opleiding. Het isafwachten wat een nieuwe bewindspersoon vanafnajaar 2017 als beleid zal kiezen als het gaat om decapaciteit en vorm van de specialistenopleidingen.

Onze specialistenopleiding bevindt zich momenteeldus in een maalstroom van politiek-economische éndidactische ontwikkelingen die een flinke uitwerking opde praktijk hebben, voor zowel aiossen als opleider enopleidingsgroep. Het blijft van belang om bij alleelementen van deze ‘modernisering’ nuchter te blijvenen de vraag centraal te stellen: hoe leiden wij onzeaiossen medische microbiologie effectief en efficiëntop met de nieuwe inhoudelijke concepten eninstrumenten die in het kader van moderniseringworden aangedragen?

De basis van de opleiding:competentiegericht opleidenDe geschiedenis van competentiegebaseerd opleidengaat terug naar onderzoek binnen de medischeonderwijskunde, waarbij een gelijksoortige vraagcentraal stond, namelijk: is overdracht van kennis enervaring genoeg om een goede dokter op te leiden?

“There is nothing more useless than a merely well-informed man”

Deze uitspraak van Alfred North Whitehead, een Britsewiskundige en filosoof (1861-1947) kan een nieuwtijdperk in het opleiden typeren. Begrippen alscompetence en performance kwamen centraal testaan, niet alleen knowledge.6 Competentiegerichtopleiden werd


105

ingevoerd, gebaseerd op Canadese CanMEDS.7Naast de competentie medisch handelen werd hierinaandacht geraagd voor zes andere, meer algemenecompetenties: kennis en wetenschap, maatschappelijkhandelen, communicatie, samenwerking, organisatieen professionaliteit.

Hoewel de taal van competentiegebaseerd opleidenook is geland op de opleidingswerkvloer tot arts-microbioloog, is de indruk dat waar feedback met kortepraktijkbeoordelingen (KPB’s) haalbaar is voorcompetenties zoals medisch handelen en kennis enwetenschap, dit moeizaam is gebleven voorcommunicatie, samenwerking, professionaliteit enmaatschappelijk handelen. Verdieping van dézecompetenties, die nog steeds als tamelijk abstractworden beschouwd, kan in onze opleiding mogelijkonvoldoende zichtbaar uit de verf komen omdat ze nogniet sterk zijn gekoppeld aan specifiek gedefinieerdeberoepsactiviteiten. De indeling van de opleiding totarts-microbioloog is momenteel nog gebaseerd op hettijdgerelateerde opleiden in zogenoemde thema’s,zoals bacteriologie, virologie, etc. Bovendien hebbenleden van de opleidingsgroep deze algemenecompetenties zelf niet expliciet aangeleerd in huneigen opleidingstijd. Aiossen en opleidingsgroep lerenals het ware tegelijkertijd dezelfde (verdieping van)algemene competenties en dan kost nauwkeurigetoetsing van deze algemene competenties meer tijd.Anders gezegd, het tijdgebaseerd opleiden heeftgeleidelijk plaatsgemaakt voor meercompetentiegebaseerd opleiden, maar er blijft nogwerk nodig voor de optimale toepassing ervan.

Landelijk en regionaal opleidingsplan

Het landelijk opleidingsdocument “Opleiding MedischeMicrobiologie” (OMM)” dateert oorspronkelijk uit 2010,een herziening is gestart in 2016. Hierin wordt detoepassing beschreven van bovengenoemdecompetenties, hoe en wanneer welke doelen getoetstmoeten worden en met welk toetsingsinstrument. HetOMM vormt een blauwdruk voor elk regionaalopleidingsplan (ROP).8 Nederland kent achtverschillende onderwijs- en opleidingsregio’s (OOR).Elke OOR is een regionaal opleidingsnetwerkwaarbinnen UMC’s en hun partnerziekenhuizen

samen aiossen opleiden; het ROP beschrijft hoe zij datdoen. De volledige opleiding wordt doorgaans dooreen UMC verzorgd, samen met een of meer perifereziekenhuizen, die een gedeelte van de opleidingkunnen aanbieden. De meeste opleidingsziekenhuizenvullen momenteel zelf de opleidingsmodules in. Dit kannadelig zijn voor de kwaliteit van de opleiding, die peraios veelal in twee verschillende ziekenhuizenplaatsvindt. Aiossen hebben in een enquête(Opleidersdag medische microbiologie 2016)aangegeven dat dit bijvoorbeeld onnodige overlap vanstageonderdelen met zich meebrengt. Voor opleiders ishet de uitdaging een zodanig ROP op te stellen, dat deopleidingsthema’s cq. modules inhoudelijk optimaal opelkaar zijn afgestemd. Behalve de afstemming in eenROP op hoofdlijnen, is er ruimte of een instrumentnodig voor afstemming als het gaat om de progressievan de individuele aios bij de overgang tussen tweeziekenhuizen. Het vertalen van het opleidingsplan naarcruciale beroepsactiviteiten, in het Engels aangeduidmet Entrustable Professional Activities (EPA’s), eennieuw instrument in de modernisering van deopleiding, zou hier een sleutelrol in kunnen vervullen.

Uitvoering van de opleidingIndividualisering opleidingsduur en EPA's

Om de medisch-specialistische vervolgopleidingenbetaalbaar te houden, moeten zij allemaal sneller dande nominale duur worden doorlopen. Voor de opleidingtot arts-microbioloog betekent dit dat per 2020 deopleidingsduur gemiddeld niet 5 maar 4,5 jaar zal zijn.Om dit te kunnen realiseren is de regelgeving in hetkaderbesluit aangepast, zodat de opleidingsduur kanworden geïndividualiseerd. Daarbij moeten allemedische vervolgopleidingen zoeken naar een manierom aiossen aantoonbaar bekwaam te kunnenverklaren, om hen sneller naar een volgende fase vande opleiding door te laten stromen. Als instrument islandelijk voor de ontwikkeling van EPA's gekozen enelke opleiding werkt inmiddels aan de formulering vaneen aantal kenmerkende dagelijkseberoepsactiviteiten.9 Ook voor de opleiding medischemicrobiologie wordt een goed gedefinieerde EPA-setvoorbereid door de EPA-werkgroep van het ConciliumMicrobiologicum.


106

Hoewel de ontwikkeling van EPA’s het gevolg is vaneen besparingsdoel met een sterke politieke druk, tochblijft het de vraag op welke manier dit nieuweinstrument onze aiossen helpt effectief en efficiënt teworden opgeleid.

In de EPA wordt vastgelegd welke kennis,vaardigheden, houding en gedragscomponenten vanbelang zijn bij de uitvoering van de beroepsactiviteit enwelke toetsinstrumenten worden gebruikt. De activiteitknoopt alles logisch aan elkaar. Voorbeelden vankenmerkende beroepsactiviteiten zijn ‘multidisciplinairoverleg voeren’ of ‘veilig werken met micro-organismen’.

EPA’s moeten op een vereist bekwaamheidsniveauworden beheerst en dienen als onderlegger voorzogenoemde bekwaamheidsverklaringen. Deze zullensamen met eventuele andere input vanuit het portfoliogebruikt kunnen worden voor feedback aan de aios,zoals nu al gebeurt, maar ook voor de mogelijkeindividualisering van plannen en opleidingsduur.Individuele versnelling, zoals dat beoogd wordt, hangtaf van zowel de eerder opgedane ervaring, hetleertempo en de ambitie van de individuele aios, alsvan de organisatorische mogelijkheden tot afstemmingen roosteraanpassingen. EPA’s kunnen om meerdereredenen een plausibele aanpak zijn:

zij koppelen ook ‘zachtere’ competenties, zoalscommunicatie, aan een dagelijkse specialistischeberoepsactiviteit waardoor deze competentiesaanzienlijk beter te beoordelen zijn dan vroeger;zij maken de opleidingstijd transparanter eneffectiever benut zowel per opleidingsinstituut als‘interinstitutioneel’, omdat de samenwerkendeziekenhuizen afspraken kunnen maken overeenzelfde EPA en het bijbehorendebekwaamheidsniveau dat in meerdere ziekenhuizenvan toepassing is;aiossen kunnen optioneel sneller door hetopleidingstraject heen of tijd overhouden voorprofilering. Mocht er echter meer tijd nodig zijn, dankan de aios langer over zijn opleiding doen, onderspecifieke voorwaarden.

In de ontwikkeling van deze EPA's komen wij nog veelvragen tegen, zoals: hoe zien wij de stap ‘van EPAnaar bekwaamheidsverklaring’? Hoe willen wij dethema’s zoals mycologie,

parasitologie etc. (nog) beoordelen in relatie totEPA’s? Maar ook: hoe bescherm je tegen subjectiviteitof mogelijke belangenverstrengeling? De belangen dieoverheid, opleidingsinstituten, opleiders en aiossenhebben, zijn immers divers, groot en vaak tegenstrijdig.Op dit soort vragen zal een antwoord uit het veldkomen als er praktische ervaring met EPA’s isopgedaan. Tot het zover is, is de meest gangbaremanier van versnellen momenteel door vrijstelling tegeven aan aiossen die op een relevant onderwerpzijn gepromoveerd. In enkele gevallen is verkortinggegeven aan hen die bijzondere voortgang hebbengetoond in het verwerven van competenties of hebbengeparticipeerd in het zogeheten ‘dedicatedschakeljaar’ voor de universitaire masterfase.

Feedbackinstrumenten: KPB, IndividueelOpleidingsplan (IOP), voortgangsgesprekken,kennistoets

Hoe gaat het bekwaam verklaren nu, zonder EPA's?Bij het centraal stellen van de aios-belangen werdfeedback geven aan aiossen een centraalonderwijskundig instrument. De klinischepraktijkbeoordeling (KPB) is in onze opleiding eeningeburgerd en gewaardeerd instrument geworden omop efficiënte wijze feedback te geven. Een goede setKPB-formulieren met een aantal duidelijkgepreformuleerde competenties per situatie helpen deleden van de opleidingsgroep bij het geven vanfeedback.

De aios reflecteert zelf op zijn vorderingen in zijnindividueel opleidingsplan (IOP) dat de aios opneemtin diens (elektronische) portfolio en bespreekt tijdensvoortgangsgesprekken. Naast de bovengenoemdeCanMEDS-competenties worden meestal vijfbekwaamheidsniveaus onderscheiden. Aan de handdaarvan kan de oordelend opleider in samenspraakmet leden van de opleidingsgroep feedback of eenbeoordeling geven. Deze niveaus lopen uiteen van'heeft kennis van´ tot en met kan zelf superviseren´.6

Aanvullende informatie over de opgedane kennis vanaiossen medische microbiologie komt uit de landelijkekennistoets. Dit landelijke periodieke toetsinstrument,conform de eis van CCMS,


107

bestaat uit een op zelfevaluatie gerichte formatievetoets. Zowel opleiders als aiossen kozen hiervoor enniet voor een afsluitend examen met consequentiesvoor het behalen van de registratie. De toets bestaatuit ‘multiple choice, one best answer’, voornamelijkcasusgebaseerde vragen. De uitslag kent eenrangorde waarmee de aios zichzelf kan meten binnende landelijke groep van aiossen en de prestatie kanvergelijken met zijn/haar rangorde van het voorgaandejaar: is mijn kennis gegroeid?

Verheggen et al.10 analyseerden de eerste zeskennistoetsen en beschreven een significantekennistoename van jaar 1 tot en met 4, en individuelegroei in het cohort van 22 aiossen die vieropeenvolgende toetsen hadden afgelegd. De toets isaldus valide geacht voor het doel, namelijk feedbackaan aiossen over individuele kennisgroei eninterindividuele vergelijking. De resultaten van de toetsgeven bovendien een indicatie van de punten waaropde opleiding zelf zou kunnen worden verbeterd,immers feedback aan aiossen is ook indirectefeedback aan opleiders.

EtalageprojectenIn 2010 startte het etalageproject, om kwaliteittransparanter te maken en om mogelijk enigemarktwerking in de medische vervolgopleidingen opgang te brengen. Dit leidde ertoe dat onderdelen vande opleiding als differentiatie- of verdiepingsstages ineen publieke etalage - op de website - konden wordengeplaatst,11 en dat aiossen zich daarvoor kunneninschrijven. Binnen de opleiding MedischeMicrobiologie worden op dit moment negendifferentiatiestages aangeboden, verdeeld over vierthema’s (bacteriologie, virologie, mycologie enparasitologie. De bedoeling daarvan is om concreetinvulling te geven aan de in ons opleidingsschemaopgenomen keuzeperiode van vier maanden. Aiossenhebben te kennen gegeven dat de voordelen van dekwaliteit van een stage op een andere locatie veelalniet opwegen tegen nadelige veranderingen in depersoonlijke sfeer en het gezinsleven van de aios,maar ook dat de opleider impliciet dan wel expliciet denoodzakelijke verandering van opleidingsplannenontmoedigt. Het opleiden van aiossen is in de praktijkzeker niet

‘productieneutraal’ en dus lijkt de continuïteit van delokale bedrijfsvoering ook een belemmerende factor tezijn bij het regelen van een verdiepingsstage. Dezefactor zal met de toekomstige versnelling van deopleiding en verminderde instroom van aiossenmogelijk nog zwaarder wegen.

Bewaking van de kwaliteit van deopleidingWaar de drijfveer achter constructieve, inhoudelijkevernieuwing doorgaans het gevolg was vaneconomische overwegingen, is de drijfveer achter deontwikkeling van kwaliteitsindicatoren toch zeker vanandere aard? Helaas, kwaliteitsindicatoren werdenontwikkeld12 om kwaliteit te meten, om zo opleidingendie ‘betere kwaliteit’ zouden bieden te kunnen'belonen' met meer aiossen. De kansen die monitoringvan kwaliteit biedt om aiossen effectief en efficiënt opte leiden zijn echter wel relevant gebleken voor deinhoud van de opleiding.

Feedback aan opleiders(groep)

Conform het laboratoriumkwaliteitssysteem isbewaking en borging van de kwaliteit van de opleidingmet een Plan-Do-Check-Act (PDCA)-cyclus eenbasisvoorwaarde. De meest voorkomendemeetinstrumenten om inzicht te krijgen in hetopleidingsklimaat en de didactische kwaliteiten vanopleiders zijn de Dutch Residency Educational ClimateTest (D-RECT) en de Systematic Evaluation ofTeaching Qualities (SETQ). Bij opleidingen met kleineaantallen aiossen wordt echter informatie uitexitgesprekken gebruikt. Een kwaliteitscyclus rond deopleiding is inmiddels een vanzelfsprekendheid waartijdens visitaties naar wordt gevraagd.

Hoewel de waardering van aiossen voor hetopleidingsklimaat, de bejegening van aiossen doorstafleden, de communicatie over leerdoelen etceteratot nu toe centraal staan, zijn wij van mening dat hetóók van groot belang is de waardering van hetopleidingsteam en hun bereidheid tot opleiden temonitoren. Zeker nu opleiden gezien wordt als eenbrede taak voor de gehéle opleidingsgroep.Persoonlijke feedback van leden van diverseopleidingsgroepen leert


108

dat zij een steeds hogere druk of drempel bij hetopleiden ervaren, indien:

het aantal aiossen afneemt op de werkvloer alsgevolge van de individualisering en de verminderdeinstroom;er wordt bevorderd aiossen te onttrekken aanwerkzaamheden die ‘oneigenlijke taken zijn’ en dusdoor anderen moeten worden verricht;er toenemende eisen aan supervisors wordengesteld;een 360-gradenfeedback of andere beoordelingmoet worden ondergaan.

Opleiders worden al individueel beoordeeld dooraiossen in specifieke instrumenten, zoals de EFFECT-en de Maastricht Clinical Teaching Questionnaire(MCTQ)-enquêtes. De opleidingsbereidheid van hetopleidingsteam dient bij de kwaliteitsborging dus meeraandacht te krijgen.

Visitaties: Registratiecommissie GeneeskundigSpecialisten (RGS), Centrale Opleidingscommissie(COC)

Bovengenoemde meetinstrumenten leverenverbeterpunten op, maar ook het uitvoeren van interneaudits en de aanpak ervan zorgt voor een aantoonbaarcontinu verbeterproces. Een steeds prominentere rolhierin is weggelegd voor de leerhuizen of COC’s(Centrale Opleidingscommissies), die interne visitatiesuitvoeren. Dit is een goede voorbereiding op de RGS-visitatie (in principe eenmaal per vijf jaar). De RGStoetst zowel de opleidingsgroep als deopleidingsinrichting, het opleidingsplan en intoenemende mate de afronding van de PDCA-cycli. Demening van aiossen weegt onverminderd zwaar bij eenvisitatie, maar zoals gezegd, in de toekomst kan demening van de opleidingsgroepen ook van belangworden.

Nieuwe visitatiemodellen dienen zich echter aan vanuithet College Geneeskundige Specialismen (CGS) ende RGS.13 Externe visitatie zal zich gaan beperken tothet vaststellen van een voldoende fungerendzelfsturend kwaliteitssysteem op instellingsniveau enniet meer regulier op opleidingsniveau (verticaalvisiteren). Het is de vraag of een dergelijk systeem vanextern visiteren, zonder inbreng van ‘peers’, voldoendeis om niet alleen het

1.

2.

3.

4.5.

6.

7.

8.9.

10.

11.12.

13.

functioneren van het kwaliteitssysteem van deopleiding, maar ook de inhoudelijke kwaliteit van deopleiding te beoordelen.

ConclusieOok al kent de modernisering vaak een (soms alachterhaalde) financiële drijfveer, het verhogen vankwaliteit en didactisch rendement voor aiossen enopleidingsgroep dient voorop te staan in hetspanningsveld dat opleiden heet. Nieuwe instrumentenen concepten zoals individualisering van deopleidingsduur, EPA’s en bekwaamheidsverklaringenhebben de potentie het individuele leerrendement teverhogen en een betere aansluiting vanopleidingsonderdelen binnen een OOR tebewerkstelligen. Toch vragen deze ontwikkelingen vanons dat wij onverminderd oog houden voor deorganisatorische gevolgen en voor de cultuuromslagdie dit van opleidingsgroepen vraagt.

ReferentiesRichtlijn2005/36/EG van het Parlement en de Raad van 7September 2005 betreffende de erkenning vanberoepskwalificaties. Bijlage V, punt 5.1.3. benamingen vanopleidingen tot medisch specialist.http://www.demedischspecialist.nl/onderwerp/opleidingsakkoord.http://www.demedischspecialist.nl/onderwerp/individualisering-van-de-opleidingsduur.https://www.medischevervolgopleidingen.nl/.Specialisten Opleiding op Maat, Federatie MedischSpecialisten, Berenschot. Rapport “Het effect van deindividualisering op de kostprijs van opleiden”https://www.medischevervolgopleidingen.nl/sites/default/files/Het-effect-van-de-individualisering-op-de-kostprijs-van-opleiden_online.pdf.Miller GE. The assessment of clinicalskills/competence/performance. Acad Med 1990;65:S63-7.Frank JR, ed. The CanMEDS 2005 Physician CompetencyFramework. Better Standards. Better Physicians. BetterCare. Ottawa: Royal College of Physicians Andy Surgeons ofCanada, 2005.HOMM 2010. http://www.nvmm.nl/webfm_send/68.Olle ten Cate. Nuts and bolts of entrustable professionalactivities. J Grad Med Educ 2013;5:157-8.Verheggen MM, Doornum GJJ, Muijtjens AMM, et al. Progresstesting in postgraduate education in medical microbiology andvirology. Med Ed Publish 2014,3:12.http://opleidingsetalage.nl.College voor de Beroepen en Opleidingen in deGezondheidszorg. Eindrapportage ProjectgroepKwaliteitsindicatoren. 2009.Project Pilots Visiteren. Horizontaal en verticaal visiteren vanmedisch-specialistische vervolgopleidingen in de praktijk.Eindrapportage juli 2015. https://www.knmg.nl/web/file?uuid=0cc032ad-1ae7-4ba5-9bdb-4c78a44265b2&owner=5c945405-d6ca-4deb-aa16-7af2088aa173&contentid=767&elementid=1145525.


109Ned Tijdschr Med Microbiol 2017;25:nr3

Inhoudelijke veranderingen in de opleiding tot arts-microbioloog van 2000-2017

opleiders kregen didactische vaardigheden aangeleverd;nieuwe leerdoelen worden geformuleerd op basis van CanMEDS-competenties, niet alleen op basis van kennis enwetenschap.feedback aan aiossen werd vormgegeven met onder meer de jaarlijkse kennistoets en korte praktijkfeedback aan aiossen;etalageprojecten werden ingevoerd;opleiders hebben veel van de meer algemene competenties niet altijd zelf expliciet geleerd in hun opleiding en leren dezesamen met de aios;de opleidingsdoelen van de aios zijn leidend en vastgelegd in een individueel opleidingsplan, dat met de opleider periodiek wordtbesproken en bijgesteld;de duur van de opleiding wordt geïndividualiseerd, ook al zijn goede methoden om tot een bekwaamheidsverklaring te komennog in ontwikkeling;de rol van de opleider is veranderd in een faciliterende rol, met als taak ervoor te zorgen dat de opleidingswerkvloer de besteleeromgeving voor aiossen is en zo nodig wordt aangepast om hieraan te voldoen.de kwaliteit van de opleiding wordt geëvalueerd met meetinstrumenten voor het opleidingsklimaat en de didactische kwaliteitenvan opleiders. Daarmee is de kwaliteitscyclus rond de opleiding een vanzelfsprekendheid, waar in visitaties naar wordtgevraagd.

110

SamenvattingDe medische wereld en het vak van arts-microbioloogverandert. Continue ontwikkelingen vragen omflexibele en toekomstbestendige medisch specialisten.Daarbij worden nieuwe eisen gesteld aan inhoud enduur van de opleiding. In dit artikel evalueren wij deresultaten van twee enquêtes onder aiossen medischemicrobiologie over onderbelichte onderwerpen in deopleiding en de mogelijkheden tot verkorting enindividualisering. In de opleiding moet ruimte komen enblijven voor het aanleren van algemene competenties,waaronder laboratoriummanagement en medischleiderschap, voor moleculaire technieken en voorindividuele ontwikkeling op basis van competenties eninteresses. Om de opleiding toekomstbestendig temaken is een flexibel en individueel opleidingsplannoodzakelijk.

InleidingHet volgen van de opleiding tot arts-microbioloog iseen prachtige tijd. De arts in opleiding tot specialist(aios) krijgt uitgebreid de kans om virussen, bacteriën,schimmels en parasieten te leren detecteren viauiteenlopende technieken. Daarnaast zijn veel aiossenbetrokken bij wetenschappelijk onderzoek en hetgeven van onderwijs. In de meeste centra startenaiossen ook steeds eerder in de opleiding metklinische consulten, zodat het geleerde in de praktijkkan worden gebracht. Onze medisch-specialistischevervolgopleiding heeft dus een sterk medisch-inhoudelijk karakter. De microbiologische praktijk isechter meer dan alleen interpretatie van technieken enhet goed uitvoeren van consulten. Vakgroep- enziekenhuismanagement, met alles wat daarbij komtkijken op het gebied van beleidsvoering,samenwerken, financiële taken

en werkgeverschap, vormt een aanzienlijk onderdeelvan de dagbesteding van de arts-microbioloog.

Het belang van het opleiden van medisch specialistenin niet strikt medisch-inhoudelijke competenties (hierverder beschreven als algemene competenties) wordtsteeds explicieter beschreven door het CGS/RGS(College en Registratie van geneeskundigspecialisten). Deze algemene competenties worden inde opleiding tot medisch specialist verworven op basisvan het CanMeds raamwerk.1 Onderzoek in Nederlandna invoering van CanMeds toont echter aan dat detransitie van aios naar medisch specialist regelmatigmoeilijkheden geeft op het gebied van deze algemenecompetenties, zoals bij medisch leiderschap, op hetgebied van management, complexere samenwerkingenen financiële taken.2 De huidige opleiding medischemicrobiologie is in de basis gestructureerd volgensmodulaire blokthema’s (zoals onder anderebacteriologie, virologie, mycologie).3,4 Naast bloklerenis er ook sprake van lijnleren (doorlopendeontwikkeling tot aan het vereiste


Moniek Heusinkveld, Elske Sieswerda, Xuewei Zhou, András Spaan


Individualisering van de opleiding Een toekomstperspectief van aiossen medische microbiologie

De auteurs hebben het artikel geschreven op persoonlijketitel. VU Medisch Centrum, Amsterdam; Ziekenhuis GelderseVallei, Ede. M. Heusinkveld, aios en oud-bestuurslid NVAMM,arts-microbioloog. VU Medisch Centrum, Amsterdam. E.Sieswerda, aios en lid Opleidingscommissie NVAMM. UMCGroningen, Groningen. X. Zhou, aios en oud-lidOpleidingscommissie NVAMM. UMC Utrecht, Utrecht, A.N.Spaan, aios en bestuurslid NVAMM. Correspondentieadres:A.N. Spaan ([email protected]).

111

eindniveau). De Herziening opleiding MedischeMicrobiologie (HOMM), waarvan de herziening(OMM)5 recent is goedgekeurd door dewetenschappelijke vereniging, beschrijft dat lijnlerenen het opdoen van algemene competenties nodig zijnvoor het opleiden van toekomstbestendige artsen-microbioloog.

De medische wereld verandert, ook voor de arts-microbioloog. Ons vak moet zich namelijk aanpassenaan veranderende financieringsstromen, nieuwetechnieken en andere diagnostiek, en aan eentoenemend accent op infectiepreventie. Continueontwikkelingen en veranderingen vragen om flexibeleen toekomstbestendige medisch specialisten.Daarnaast stelt de CGS/RGS nieuwe eisen aan vorm,inhoud en duur van de opleiding.6,7 Bij de aiossen dieuitstromen in 2018 zal de opleiding gemiddeld driemaanden verkort moeten zijn, en in 2022 zal bij 80procent van de aiossen die uitstromen de opleidingmet ten minste zes maanden verkort moeten zijn tenopzichte van het peiljaar 2013. Met name de kansenen bedreigingen van het verkorten van deopleidingsduur staan momenteel in de belangstelling,zowel bij opleiders als bij aiossen.

In dit artikel evalueren wij de resultaten van tweeenquêtes onder aiossen medische microbiologie overonderbelichte onderwerpen in de opleiding en demogelijkheden tot verkorting en individualisering.Daarnaast beschrijven wij mogelijkheden om deopleiding op deze onderwerpen te verbeteren. Ookschetsen wij de kansen die individualisering van deopleiding biedt vanuit ons perspectief als arts inopleiding tot specialist.

Wat er leeft onder aiossen medischemicrobiologieNaar aanleiding van de Opleidingsdag 2015 is eenenquête gehouden onder alle aiossen medischemicrobiologie. Uit alle negen centra met een A-opleiding kwam een groepsrespons; hiermee werd destem van 87 procent van de aiossenvertegenwoordigd. Een van de vragen van de enquêtewas welke onderwerpen meer aandacht zoudenmoeten krijgen in de opleiding. Een meerderheid vande aiosgroepen noemde algemene competenties (inhet bijzonder management), moleculaire vaardighedenen de

daarvoor benodigde ICT-toepassingen, en ten slotteouderenzorg als onderbelichte thema’s. Wat allereerstopvalt is dat deze onderwerpen niet tot een enkelemodule behoren maar thema-overschrijdend zijn; in dehuidige opleiding worden ze aangeboden in de vormvan lijnleren. We zullen deze – in de ogen van aiossen– onderbelichte onderwerpen stuk voor stukinhoudelijk bespreken.

Algemene competenties

Het is geen verrassing dat Nederlandse aiossenmedische microbiologie denken dat het verwerven vanalgemene competenties onderbelicht is in hunopleiding. Aiossen in de ons omringende landenhebben een soortgelijke ervaring. De resultaten vaneen enquête uit 2015, verricht door het Europeseplatform voor aiossen in opleiding in de infectieziektenen medische microbiologie (de Trainee Association ofthe ESCMID; TAE) lieten zien dat een meerderheidvan de respondenten hun opleiding op deze algemenecompetenties tekort vindt schieten.8 De behoeften vanNederlandse aiossen worden daarnaastonderschreven door de KNMG, die meent dat eenverdergaande cultuurverandering nodig is om nogbeter op te leiden in algemene competenties. In 2011is het CanBetter-project gestart binnen de organisatievoor modernisering van de medischevervolgopleidingen (MMV).9,10 Doelstelling van ditproject was de vraag te beantwoorden hoe de aiosalgemene, niet medisch-inhoudelijke competenties kanverwerven. CanBetter heeft op basis van viermaatschappelijk relevante thema’s de algemenecompetenties gekoppeld aan essentiële activiteiten opde werkvloer. Deze thema’s – patiëntveiligheid,doelmatigheid, medisch leiderschap en ouderenzorg –zijn onderverdeeld in drie niveaus van bekwaamheid:basis, vervolg en talent. Voor de basis geldt dat alleartsen bepaalde competenties moeten ontwikkelendoor activiteiten in de dagelijkse praktijk op een goedemanier uit te voeren. Het vervolg geeft activiteiten aanvoor ouderejaars aiossen of aiossen die zich verderwillen bekwamen in bepaalde competenties. Op hetniveau voor talent zijn er specifieke projecten enactiviteiten voor getalenteerde aiossen die op hethoogste niveau van een thema willen


112

functioneren. Op de situatie toegesneden activiteitenen keuzestages staan bij het tweede en derde niveaucentraal. Dit maakt twee zaken duidelijk. Ten eerstelaat het zien dat, zodra aiossen bekwaam zijn inbasiscompetenties voor de dagelijkse patiëntenzorg, zijals volgende stap binnen de opleiding moetendeelnemen aan overlegmomenten en commissies dieniet direct patiëntgerelateerd zijn. Ten tweede komtnaar voren dat, zodra een aios het basisniveauontwikkeld heeft, er verschillende vervolgstappenbinnen de opleiding mogelijk zijn. Deze vervolgstappenhebben alles te maken met interesses, talenten enambities van de individuele aios, die kunnen wordenbeschreven in het individuele opleidingsplan.

Ook de nieuwe OMM gaat in op de veranderendeeisen aan ons vak en de noodzaak van een flexibeleopleiding die is toegespitst op de individuele aios.5Deze geeft aan dat opleider en aios samen regisseurzijn van het leertraject, maar gaat met name in op dedagelijkse medisch-microbiologische praktijk.CanBetter zou dit het basisniveau noemen vancompetenties die een arts-microbioloog aan het eindevan zijn/haar opleiding moet hebben ontwikkeld. In deOMM worden vooralsnog geen duidelijkehandreikingen gedaan voor het ontwikkelen vancompetenties naar het volgende niveau. In het verslagvan het CanBetter-project staat het advies omindividuele ontwikkelingsmogelijkheden op te nemen inhet eigen, lokale opleidingsplan. Ook voor demedische microbiologie zijn er inmiddels etalagestagesontwikkeld als methode voor individualisering. Het valtop dat de stages die nu worden aangeboden, vooralgericht zijn op ontwikkeling van vakinhoudelijke kennisop een deelgebied van de microbiologie.11

Moleculaire vaardigheden

De aanpassing aan nieuwe technieken is eenonderdeel van het vak van de medische microbiologie.In de routinediagnostiek en infectiepreventie wordensteeds vaker sequentietechnieken toegepast voortypering en verwantschapsbepaling van micro-organismen. Voor de diagnostiek en aansluitend deinterpretatie zijn moleculaire kennis en beheersing vande daarbij behorende ICT-toepassingen van belang.Dat aiossen voor deze onderwerpen interesse hebben,bleek wel uit de massale opkomst van aiossen op hetNVAMM Wetenschapssymposium in februari 2016, datals thema had ‘moleculaire diagnostiek van detoekomst’. Moleculaire kennis en ICT-toepassingenzijn themaoverschrijdend. Op dit moment bestaathiervoor echter geen vaste plaats in het curriculum.Het lijkt daarom verstandig om in de opleiding van detoekomst bovenstaande onderwerpen formeel vorm tegeven. Hiermee wordt zo’n onderwerp ook makkelijkertoetsbaar bij de opleidingsvisitatie.

Ouderenzorg

De vergrijzing van de bevolking gaat gepaard met eentoename van zorgcomplexiteit, bijvoorbeeld op hetgebied van polyfarmacie, de (on)mogelijkheden vandiagnostiek en infectiepreventie. Zoals eerdergenoemd is ouderenzorg een van de speerpunten vanh e t CanBetter-project.9 Op verzoek van de RGSwerkten ook de NVMM en de NVAMM aan ditonderwerp, waarbij werd vastgesteld dat ouderenzorgniet als separaat thema wordt ingevoerd in deopleiding medische microbiologie. De NVAMM-opleidingscommissie heeft in maart 2016 eenonderwijsmiddag aan dit onderwerp gewijd. Ooktijdens de Opleidingsdag in september 2016 werd ditonderwerp besproken en werden de mogelijkhedenverkend om aiossen structureel te bekwamen in debovengenoemde specifieke aspecten vanouderenzorg. Aiossen kunnen zich verder bekwamen in deouderenzorg op de drie verschillende CanBetter-niveaus, waarbij stages de mogelijkheid bieden omindividuele leerdoelen op te nemen in het individueleopleidingsplan. Met name op het gebied vaninfectiepreventie en openbare


113

gezondheidszorg, maar ook binnen de stagesinfectieziekten en intercollegiale consulten, kunnenspecifieke leerdoelen worden geformuleerd door deaios. Dit onderwerp is ook geschikt voor hetontwikkelen van een etalagestage.11

Verkorting en individualisering volgensaiossenHoewel sommige aiossen zich zorgen maken over hetbehalen van de benodigde competenties voor huntoekomstige beroepsuitoefening, biedt de weg naarverkorting ook kansen om de opleiding aan te passenaan individuele behoeften en competenties vanaiossen. De NVAMM was benieuwd naar de meningenen ideeën van aiossen over de concretemogelijkheden om de duur van hun opleiding tereduceren.

Wijze van verkorting

In 2015 werd in de eerdergenoemde enquêtegevraagd naar de mening van aiossen medischemicrobiologie over verkorting van de opleiding. 98procent van de individuele respondenten

achtte versnelling van de opleiding mogelijk. Verkortingkan worden uitgevoerd op verschillende wijzen. Van deopleidingsgroepen prefereerde 9 procent eengenerieke verkorting, terwijl 29 procent een voorkeurhad voor uitsluitend individuele versnelling op basisvan competenties. Een meerderheid van de aiossen(56 procent) gaf de voorkeur aan een combinatie vanbeide wijzen.

Op de vraag hoe de specifieke stages efficiënterdoorlopen kunnen worden, antwoordden aiossen datmet name stages in de leerfase zouden kunnenworden verkort. Een meerderheid van aiossen uit zesvan de negen centra zag mogelijkheden tot versnellingvan de laboratoriumstages (zie figuur 1). In enkelecentra worden tijdens deze stages al klinisch-consultatieve taken verricht. Aiossen uit deze centrazagen de laboratoriumstages liever niet verkort. Ookzag een meerderheid van aiossen uit vier van denegen centra de mogelijkheid om de duur van dewetenschappelijke stage efficiënter af te stemmen opde competenties van de individuele aios, met name alsde aios al is gepromoveerd (zie figuur 1). Bij de vraagnaar de


Figuur 1. Gegevens uit een onder aiossen verrichte enquête naar de mogelijkheden tot verkorting enindividualisering van de opleiding. Mogelijkheden tot verkorting zijn gedifferentieerd naar de verschillendeonderdelen van de opleiding. Er namen negen aiosgroepen deel aan de enquête, die in 2015 werd gehouden.

114

mogelijkheden om de stages in de applicatiefaseefficiënter te laten verlopen, waren de meningenverdeeld. Hoewel een meerderheid van aiossen uit vijfvan de negen centra ruimte tot verkorting zag werd,met uitzondering van de stage OpenbareGezondheidszorg, geen enkele stage uit deapplicatiefase meer dan eenmaal genoemd (zie figuur1). Uit toelichtingen bleek zelfs dat aiossen inmeerdere centra de consultenstages liever verlengddan verkort zien.

Ervaringen van aiossen

Verkorting wordt inmiddels in alle opleidingsregio’s inenige vorm toegepast. In 2016 heeft het Concilium eenvervolgenquête uitgezet onder individuele aiosmedische microbiologie. Het doel was teinventariseren wat de ervaringen waren met verkortingvan de opleiding. De individuele respons op dezeenquête was circa 45 procent, waarvan twee derdeeen opleiding korter dan de nominale tijd gepland hadstaan. Van deze aiossen stond twee derde neutraal totpositief tegenover de verkorting van hun opleiding. Alsnegatieve ervaring werden in 40 procent van degevallen roosterproblemen (met name gemeld doorouderejaars aiossen) en/of de vrees persoonlijkeambities onvoldoende te kunnen verwezenlijken (metname gerapporteerd door eerstejaars aiossen)genoemd. Gevraagd naar positieve ervaringennoemde meer dan 75 procent van de aiossentoegenomen mogelijkheden om de opleiding te latenaansluiten op hun individuele competenties envaardigheden.

Individualisering

Zoals uit de enquêtes blijkt, zien aiossenmogelijkheden om de opleiding te versnellen op basisvan individuele behoeften en competenties. De vraagis hoe competenties betrouwbaar gemeten en getoetstkunnen worden.

Binnen de opleiding worden al enkele jaren kortepraktijkbeoordelingen (KPB’s) verricht. Deze KPB´sgeven de aios feedback in veel verschillende en heelspecifieke situaties. Op dit moment wordt landelijkgewerkt aan zogeheten ´entrustable professionalactivities´ (EPA´s). Het doel van EPA´s is gedurendede opleiding aiossen feedback te geven opcompetenties voor verschillende karakteristiekeberoepsactiviteiten.

Naar onze mening zal de uitdaging erin bestaan deEPA´s uit te laten groeien tot instrumenten diebruikbaar zijn in de praktijk, waaraan daadwerkelijkeffectieve en reële consequenties kunnen wordenverbonden, zoals het aanpassen vanopleidingsonderdelen op basis van individuelecompetenties.

Ten slotteWaar aiossen medische microbiologie meer behoefteaan hebben in hun opleiding zijn vaardigheden encompetenties die nu zijn verweven in lijnleren. Eennadeel van het lijnleren is dat voor de betreffendeonderdelen geen vast omschreven stages zijnopgenomen, waardoor deze minder zichtbaar entoetsbaar zijn. Hoewel er een strikt kader voor deopleiding is opgesteld in het kaderbesluit,3 het Besluitmedische microbiologie4 en de OMM,5 is structureleaandacht voor deze onderwerpen tijdens visitatieswenselijk. Wij ervaren grote verschillen tussen deopleidingsregio’s (OOR) als het gaat om de invullingvan de huidige opleidingsonderdelen. Deze verschillenmoeten inzichtelijk worden gemaakt en wordenmeegenomen in de plannen voor een toekomstigeopleiding. Het CanBetter-project heeft laten zien datlijnleren van de niet medisch-inhoudelijkecompetenties een verdere cultuuromslag vergt, en datgeldt ook binnen de opleiding medische microbiologie.Individualisering van de opleiding biedt kansen omdeze competenties gedifferentieerd in te bouwen opbasis van gezamenlijk overleg tussen de aios en deopleider.

Om individualisering praktisch mogelijk te maken isonder andere het systeem van etalagestagesingevoerd.11 De ervaring leert echter dat dit systeemnauwelijks wordt gebruikt. De huidigefinancieringsstructuur van opleidingsgelden incombinatie met het ontbreken van een eenduidigetoetsing van de ontwikkeling van de aios door dehoofdopleider beperkt de uitwisseling van aiossen oververschillende opleidingsregio’s. Dit dient op landelijkniveau te worden besproken. De etalagestages voorde medische microbiologie gaan daarnaast vooral overvakinhoudelijke onderwerpen en werden vooralsnogvaak aan het eind van de opleiding gepland, op hetmoment dat juist de ontwikkeling


115

1.

van de algemene competenties aandacht verdient. Hetdient helder te zijn onder welke opleidingsonderdelenetalageprojecten en verdiepende stages kunnenworden gerealiseerd. Ten slotte zal er gesprokenmoeten worden over een flexibel roostersysteem. Voorde verkorting en individualisering van de opleiding ishet dan ook essentieel dat de bedrijfsvoering van deopleidingscentra niet afhankelijk is van deaioscapaciteit.

Volgens aiossen is verkorting van de opleidingmogelijk, vooral tijdens de leerfase. Het is belangrijkom individualisering al vroeg in de opleiding vorm tegeven. Dan komt er aan het eind van de opleidingruimte voor ontwikkeling van de algemenecompetenties en laboratoriummanagement. Dat lijktons de beste strategie om de individuele aios klaar testomen voor de toekomstige uitdagingen van het vak.

Referentieshttps://www.medischevervolgopleidingen.nl/competentiegericht-opleiden.

2.

3.

4.

5.6.

7.

8.

9.

10.

11.

Westerman M, Teunissen PW, Fokkema JPI, et al. Thetransition to hospital consultant and the influence ofpreparedness, social support, and perception: A structuralequation modelling approach. J Med Teach 2013;35:320-7.https://www.knmg.nl/opleiding-herregistratie-carriere/cgs/regelgeving-1/huidige-regelgeving.htm.https://www.knmg.nl/opleiding-herregistratie-carriere/cgs/regelgeving-1/huidige-regelgeving-per-specialismeprofiel/medische-microbiologie-2.htm.http://www.nvmm.nl/opleiding/opleiding-arts-microbioloog/.https://www.medischevervolgopleidingen.nl/opleidingsakkoord.https://www.medischevervolgopleidingen.nl/regelgeving-beleid.Yusuf E, Ong DSY, Martin-Quiros A, et al. A large surveyamong European trainees in clinical microbiology andinfectious disease on training systems and training adequacy:identifying the gaps and suggesting improvements. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 2017;36:233-42.https://www.medischevervolgopleidingen.nl/competentiegericht-opleiden.https://www.medischevervolgopleidingen.nl/sites/default/files/VanCanMEDSnaarCanBetter_2015.pdf.http://www.opleidingsetalage.nl/.


116

InleidingDe ideale arts-microbioloog zou een combinatiemoeten zijn van een laboratoriumspecialist,infectioloog, epidemioloog, psycholoog, onderwijzer,onderzoeker, antibioticumexpert, politieagent,priester/imam, hoofd huishoudelijke dienst, architect,communicatie-expert, financieel manager,veranderconsultant en politicus met een combinatievan eigenschappen van Sherlock Holmes, dr. House,Franciscus van Assisi en koningin Máxima (vrij naarF.D. Daschner).1

Hoe zou de opleiding tot arts-microbioloog er inhemelsnaam uit moeten zien, om te kunnengaranderen dat de arts-microbioloog van de toekomstzijn of haar vak kan uitoefenen? Deze vraag kan nietworden beantwoord zonder een poging te doen omeen toekomstperspectief van de medischemicrobiologie als geheel te schetsen. Daarom zullen erraakvlakken zijn met meerdere artikelen in ditthemanummer. Daarnaast wil ik benadrukken dat ditom een persoonlijke toekomstvisie gaat en dat overalwaar een arts-microbioloog als ´hij´ wordt aangeduid,dit natuurlijk ook als ´zij´ kan worden gelezen.

Het huidige beroepsprofielIn 2008 werd het huidige beroepsprofiel opgesteld, datin 2012 werd geherformuleerd in “Tussen laboratoriumen kliniek: de geïntegreerde taakset van de arts-microbioloog”.2,3 De uniciteit van de arts-microbioloog,en daarmee de onmisbaarheid en dus ook eigenlijkons bestaansrecht, wordt verklaard door de integratievan verschillende functies of rollen. Binnen de taaksetworden vier rollen gedefinieerd die een arts-microbioloog moet vervullen. Ik zal deze vier rollenbespreken, en vooral de samenhang met collega’s vanandere (laboratorium-) specialismen, om helder tekrijgen wat de kern is van het beroep van

´arts-microbioloog´ (zie figuur 1).

Rol 1: de laboratoriumspecialistEen arts-microbioloog moet kennis hebben van micro-organismen, hij moet weten hoe deze zijn te detecterenin patiëntmateriaal en eventueel zijn te subtyperen bijuitbraken en hoe de gevoeligheid voor beschikbareantimicrobiële middelen is te bepalen. Om hetgewenste niveau hierin te bereiken is momenteelongeveer twee jaar van de opleiding nodig. Het scalaaan technieken dat wordt gebruikt in hetmicrobiologisch laboratorium is aanzienlijk en omdat ereen grote technologische component is, komen ersteeds meer technieken bij. Sommige techniekenworden niet meer gebruikt en het niveau van vereistekennis hierover kan daarom omlaag.

De arts-microbioloog is niet de enige die verstandheeft van laboratoriumdiagnostiek. In veel laboratoriawerken medisch-moleculair microbiologen (MMM-en),die vaak veel meer verstand hebben van moleculairediagnostiek en typering (polymerase chain reaction,sequencing). Ook is er in laboratoria een aantal niet-arts-microbiologen werkzaam met veel kennis vanlaboratoriumdiagnostiek. Kan een laboratorium meteen aantal kundige MMM-en en niet-arts-microbiologen ook zonder arts-microbioloog? Desituatie in de rest van de wereld laat zien dat dat heelgoed kan. De vraag is wat de toegevoegde waarde isvan de arts-microbioloog.

Op veel vlakken is er overeenkomst tussen klinischchemici en arts-microbiologen. In een aantallaboratoria is er nauwe samenwerking tussen beidelaboratoriumspecialismen, zeker op


Wim Ang


De toekomst van de opleiding tot arts-microbioloog

VU Medisch Centrum. Contactpersoon: dr. C.W. Ang([email protected]).

117

het gebied van serologie, waarbij apparatuur kanworden gedeeld. Ook op dat gebied kan een grootgedeelte van de serologische diagnostiek praktischgezien, worden uitgevoerd door aanpalendelaboratoriumspecialismen. De Professionele Standaard(2014) van de Nederlandse Vereniging voor KlinischeChemie vertoont aanzienlijke overlap met hetberoepsprofiel van de arts-microbioloog en eigenlijkbijna niets uit die standaard is niet van toepassing opartsen-microbioloog.4 Zo wordt er letterlijk gesteld datde klinisch chemicus voor zijn consultatieve taaktoegang moet hebben tot het medisch dossier, deelmoet nemen aan patiëntbesprekingen en zijnconsulten moet vastleggen in een laboratoriumsysteemof patiëntendossier.

Een laatste groep laboratoriumspecialisten is die vand e pathologen. Omdat ze ook arts zijn, zou jeverwachten dat er grote overeenkomsten zijn tussende pathologen en artsen-microbioloog. Toch is dat niethet geval. Volgens het eindtermenoverzicht van depathologen is er wel aandacht voor infectieziekten. Hetberoepsprofiel

van de pathologen verschilt echter sterk van dat vande artsen-microbioloog en is nauwelijks gericht opconsulterende en adviserende taken.5 De bijnaexclusief microscopische benadering van depathologen is naar mijn mening de belangrijksteoorzaak waardoor infectieziektendiagnostiek doorpathologen zonder aanvullende kennis en techniekenvan artsen-microbioloog niet goed mogelijk is. Eenuitzondering vormt misschien de HPV-diagnostiek,waarmee de pathologen vanuit de cervixscreeningruime ervaring hebben.

Rol 2: de consulentGevraagd en ongevraagd advies geven op het gebiedvan preventie, diagnostiek en behandeling vaninfectieziekten is waar artsen-microbioloog zich eengroot gedeelte van de dag mee bezighouden. Op aldeze drie vlakken is er overlap met collega’s.Deskundigen infectiepreventie (DIP’s), MMM-en eninfectiologen geven ook advies over deze drieonderwerpen. Het is heel gebruikelijk om een gedeeltevan de opleiding tot arts-microbioloog te latenverzorgen en superviseren door deze


Figuur 1. De overlap van kennisdomeinen waarop een arts-microbioloog werkzaam is.

118

collega’s, waardoor de vraag natuurlijk opkomt of eentrias van DIP’s, MMM-en en infectiologen deaanwezigheid van een arts-microbioloog opconsultatief vlak overbodig maakt.

Ook op het gebied van de openbare gezondheidszorgzijn er collega’s van wie de taken grote raakvlakkenvertonen met die van de arts-microbioloog. Waar desupervisie over infectiepreventie, uitbraakmanagementen surveillance in het ziekenhuis bij de arts-microbioloog thuishoort, is de arts-infectieziektebestrijding de persoon die dit allemaaluitvoert voor iedereen die zich buiten de muren vaneen ziekenhuis bevindt. Ook de opleidingMaatschappij en Gezondheid, waarbinnen deinfectieziektebestrijding een profiel is, kent leerdoelenover diagnostiek, (reizigers-)advisering, behandeling(chemoprofylaxe, tbc) waardoor ook voor de openbaregezondheidszorg alternatieven zijn voor een arts-microbioloog.6

Rol 3: de beleidsmakerDe positie van de arts-microbioloog in de rol vanbeleidsmaker is eigenlijk dezelfde als die in de‘consulent’-rol en er is overlap met dezelfde collega’sen kennisdomeinen. Daar komen nog collega’s bij ophet gebied van antibioticumbeleid (apothekers). Ookhier is dus sprake van veel overlap tussen dedisciplines.

Rol 4: de managerDe afgelopen jaren is er steeds meer aandachtgekomen voor de rol van (laboratorium-)manager, diede arts-microbioloog ook moet beheersen.Kwaliteitsaudits door interne en externe (ISO15189,JACIE) organisaties, gezond financieel beheer,marktdenken, personeelsmanagement; het zijn maareen paar onderwerpen waarmee bijna elke arts-microbioloog te maken krijgt en die hij vaak ook moetbeheersen. Kan dat niet veel beter worden gedaandoor een ‘echte’ manager? In de praktijk komen veelverschillende oplossingen voor, variërend van ‘alleszelf doen’ tot een structuur waarin de arts-microbioloogeigenlijk nauwelijks zeggenschap heeft over deorganisatie van het werk en alleen maar inhoudelijkbezig is. Naar mijn mening zal de arts-microbioloogeen actieve rol moeten opeisen bijmanagementprocessen. Er bestaat geen vorm zonderde inhoud. Als we

onze blik weer richten naar de klinisch chemici isduidelijk dat binnen de klinische chemie veel meeraandacht is voor procesmanagement. Misschiendoordat er minder focus is op consultatieve taken,maar dat leidt gevoelsmatig wel tot relatieveoververtegenwoordiging van klinisch chemici in hogerelagen van laboratoriumorganisaties.

Wat is nu de uniciteit van de arts-microbioloog? Dat isde integratie van de vier rollen, die het mogelijk maaktsamen te werken met al die andere zorgprofessionals.De arts-microbioloog is de enige die het heleinfectieziektenveld kan overzien en alle complexestromen met elkaar kan verbinden. Alle vakgebiedendie overlap vertonen met de medische microbiologiebestrijken slechts een deel van de infectieziekten ende kracht van de arts-microbioloog is dus zijnveelzijdigheid. Hoe de opleiding moet wordenvormgegeven is dus duidelijk: de arts-microbioloogmoet alle vier de rollen beheersen, en daarboven ooknog eens in staat zijn tot de integratie daarvan,zodanig dat de som meer is dan de vier aparte delen.

Leiden we nu al op om dit soort mensen af te leveren?Na de tweede herstructurering van de opleidingmedische microbiologie zijn we een eind op weg. Er isveel meer aandacht voor niet-inhoudelijkecompetenties zoals communicatie, samenwerking enprofessionaliteit. De laatste ontwikkeling is hetdefiniëren van ‘entrusted professional activities’(EPA’s) oftewel ‘kenmerkende beroepsvaardigheden’.Een werkgroep van het Concilium is hier momenteelmee bezig; daarover leest u meer in het artikel vanKroes et al. in dit nummer.

Tot welk niveau moet worden opgeleiden hoe moeten we dat doen?Het niveau dat een aios moet bereiken binnen deopleiding zal een continu punt van discussie blijven.Niet elke aios heeft hetzelfde ingangsniveau en‘ingebouwde vaardigheden’, het karakter van deverschillende opleidingen en opleiders is verschillenden daarom zal ook het niveau dat aiossen zullenbereiken aan het einde van hun opleiding peronderwerp verschillen. Toch moeten we helderdefiniëren tot welk niveau moet worden opgeleid, omtoekomstige collega’s goed voor te bereiden op hun


119

werkzaamheden en rol-invullingen.

De eerdergenoemde EPA’s zijn daarbij een prachtighulpmiddel en niet alleen maar een instrument om deopleiding te verkorten. Door het definiëren van deEPA’s worden we gedwongen om principiële keuzes temaken op het gebied van theoretische kennis (hoeveelbiochemische kennis moet een arts-microbiolooghebben van massaspectrometrie, deep sequencing ofcomplement binding?) en praktische vaardigheden(hoe goed moet een arts-microbioloog aan de labtafelzijn om zijn rol als laboratoriumspecialist naar behorente kunnen vervullen?). Ook zal duidelijk zijn op welkgebied extra aandacht nodig is (proces- enpersoneelsmanagement, financiën, beleidskwesties?),en welke technieken en activiteiten de komende jarenminder aandacht zullen krijgen in de opleiding. Nietomdat ze niet interessant zouden zijn, maar omdat erkeuzes moeten worden gemaakt wegens de beperkingin tijd en om uitstromende aiossen zo goed mogelijkvoor te bereiden op het werk dat ze ook echt moetengaan doen. Ook voor opleiders is dit een goed momentom aan de hand van de gemaakte keuzes na te gaanof hun eigen competenties nog wel aansluiten bij deopleidingsvragen van de toekomst. Hoe goed is dehuidige generatie opleiders in procesmanagement enomgaan met lastige beleidskwesties?

Hoe gaan we dan opleiden de komende jaren? Delaatste jaren is het klassieke meester-gezelprincipeonder vuur komen te liggen en wordt opleiden eengezamenlijke inspanning tussen aios en opleiders(teach the teacher), met een grote nadruk opindividualisering. Dat past goed binnen het denkkadervan de ‘generatie Y’ (grofweg geboren tussen 1980/’85e n 2000).7 Keuzevrijheid is het kernwoord voor dezegeneratie, die zich verder kenmerkt door ambitie,kritisch meedenken, multitasken en digitaleontwikkeling. Generatie Y is veeleisend, met minderloyaliteit aan de organisatie, en op zoek naar eenoptimale relatie tussen werk en privé. Exponenten vandeze generatie willen werk dat leuk EN uitdagend ENrelevant is, en gaan daar actief naar op zoek, ook alsdat buiten hun eigen organisatie is.

Maar er doemt ook een generatiekloof op. Bij het

ingaan van een nieuwe levensfase als aiosmicrobiologie kunnen bovengenoemde eigenschappenbotsen met de veel taaiere werkelijkheid vanopleidingsinstellingen en klinische zorg. Inspraak leidtniet altijd meteen tot gewenste veranderingen en hetwerk heeft saaie en repetitieve aspecten. Voorkomenmoet worden dat met toenemende individualiseringdeze toekomstige generatie aiossen zichzelf alleen alsopleidingsconsumenten gaan zien en overal de mooieobjecten uit de opleidingsetalages zullen pakken. Weworden steeds meer gedwongen om kosteneffectief tewerken, wat ongetwijfeld kan leiden tot minder ruimtevoor inhoudelijke verdieping. Voor opleiders, die vaakuit eerdere generaties komen, Generatie X (1955-70)en de pragmatische generatie (1970-80/85), is hetgoed om deze verschillen tussen generaties teherkennen en om manieren te vinden om daarmee omte gaan.7-9

Recent onderwijskundig onderzoek heeft gelukkigaangetoond dat voor een goede opleiding elementenuit oude en nieuwe systemen naast elkaar moetenworden gebruikt.10 De opleiding tot medisch specialistkan niet worden losgekoppeld van patiëntenzorg, meteen nauwe relatie tussen opleider en aios, waardoortoch ook een meester-gezelrelatie wordt nagestreefd.Ook binnen nieuwe onderwijsvormen zullenvertrouwen van de opleider in de aios en anderevormen van persoonsgebonden beoordelingenbelangrijk blijven, zodat de opleiding niet het karaktervan een afvinklijst krijgt. Daarnaast moeten opleidersde noodzaak van de minder prikkelende en herhaaldetaken kunnen overbrengen op hun aiossen.

Panta rheiIn het verleden behaalde resultaten geven geengarantie voor de toekomst. We kunnen er dus zekervan zijn dat we ons moeten voorbereiden opverandering. Daarom wil ik nog enkeletoekomstscenario’s en ontwikkelingen schetsen, dierelevant zijn voor de opleiding tot arts-microbioloog.

Integratie met andere laboratoriumspecialistenBij de beschrijving van de verschillende rollen zijn deraakvlakken en overeenkomsten met anderelaboratoriumspecialisten al aan de orde


120

gekomen. Na een periode van vorming van eigenidentiteit zijn in veel instellingen, door financiëleprikkels, de laboratoria weer naar elkaar toe aan hetgroeien. In dit soort constructies is het belangrijk datde arts-microbioloog zijn eigen identiteit behoudt enverantwoordelijk blijft voor de laboratoriumdiagnostieknaar infecties. Kennis en verantwoordelijkheid delenmet andere laboratoriumprofessionals werktkwaliteitsverhogend maar een arts-microbioloog dieniet meer eindverantwoordelijk is voor de uitslagen kanzijn titel niet meer waarmaken.

Microbioloog zonder laboratoriumHet Plexus/KPMG-rapport uit 2010 voorspelt dat ereen grote concentratie van laboratoria voor deeerstelijnszorg zal optreden.11 Deze trend brengt metzich mee dat ook concentratie vanlaboratoriumdiagnostiek in de tweede lijn zal optreden.Wegens het kostenaspect negeren buitenlandsespelers op de laboratoriummarkt de rollen die de arts-microbioloog vervult buiten het laboratorium. Zij zullendus een financieel veel te rooskleurig beeld geven vanhet aantal arts-microbiologen dat nodig is voor goedezorg. Daarom is de kans groot dat er opinstellingsniveau gaten vallen op het gebied vanconsultatieve microbiologie en beleid. Kan een arts-microbioloog zonder laboratorium die lacunes vullen?Of is een microbioloog zonder laboratorium als eenruiter zonder paard? De huidige opleiding gaat ervanuit dat de arts-microbioloog de niet-laboratoriumgelieerde rollen vervult vanuit zijn nauwebetrokkenheid met het eigen laboratorium, ook al staatdat soms kilometers ver verwijderd van de instelling.We moeten de aios concrete aanwijzingen geven overhoe om te gaan met een situatie waarin de relatie vaninstelling met laboratorium anders wordt ingevuld enwaarbij een arts-microbioloog wel de consultatieve enbeleidstaken op zich kan nemen, maar geen invloedheeft op de laboratoriumprocessen.

De 'infectious disease specialist'In het Verenigd Koninkrijk bestaat sinds kort eenopleiding tot ‘infectious disease specialist’, deCombined Infection Training, die bestaat uit eenperiode van twee jaar ‘core medical training’ gevolgddoor twee jaar ‘combined infection training’.12 Daarnabestaat de mogelijkheid tot verdieping in bijvoorbeeld‘microbiology (sic)’,

‘virology’ of ‘infectious diseases’. Momenteel is dit nogeen hybride opleiding met een afwisseling tussenklinische en laboratoriumstages. In hoeverre dezeopleiding in de praktijk verschilt van de oudeopleidingen tot infectioloog (Curriculum for InfectiousDiseases) en die tot microbioloog (Curricula forMedical Microbiology and Medical Virology) wordt uitde documenten niet geheel duidelijk.

In Nederland zijn er ook universitaire centra waarbij deafdelingen microbiologie en infectieziekten nauwsamenwerken of zijn geïntegreerd. VerschillendeNederlandse microbiologen en infectiologen zijnvoorstander van een gecombineerde opleiding(https://medidact.com/infectieziekten/tijd-is-rijp-gecombineerde-opleiding/) zoals in het VerenigdKoninkrijk. Naar mijn mening bevat de huidigeopleiding voldoende klinische vorming en zal deaandacht die in zo’n gecombineerd curriculum moetworden besteed aan klinische zorg, ten koste gaanvan onderwerpen als infectiepreventie enlaboratoriummanagement.

Hoewel niet alle in alle ziekenhuizen een infectioloogwerkt, is het aantal infectiologen wel sterktoegenomen. De taakafstemming tussen arts-microbioloog en infectioloog verschilt per instelling.Soms vervult de arts-microbioloog een veel meerklinisch georiënteerde rol en werkt hij al als ‘infectiousdisease specialist’, maar nieuwe ontwikkelingen zoalsantibiotic stewardship laten zien dat ook de komendejaren de relatie met de infectieziekten steeds opnieuwzal moeten worden gedefinieerd.

Vergaande specialisatie binnen microbiologieHet is niet mogelijk om een aios op te leiden tot expertin een specifiek veld in vijf jaar opleiding, maardifferentiatie en specialisatie zijn steeds meer gewenst.Wanneer moet dat gebeuren? Binnen de opleiding ofpas daarna? In de huidige opleidingsstructuur is eenaantal maanden gereserveerd voor differentiatie enverdieping. Naar mijn mening moet de keuze van deverdiepingsstage ook worden bepaald door het niveauvan de aios op minder ontwikkelde gebieden, en nietalleen worden gedreven door pure interesse. Bij veelandere specialismen worden fellowships aangeboden,waarbij na de algemene opleiding nog eendifferentiatie


https://medidact.com/infectieziekten/tijd-is-rijp-gecombineerde-opleiding/

121

1.

plaatsvindt die een specialist de mogelijkheid geeft omzichzelf te profileren. Het lijkt mij raadzaam om diemogelijkheden voor de microbiologen te exploreren enop te zetten.

ConclusieDe arts-microbioloog van zowel het heden als detoekomst vervult tegelijkertijd meerdere rollen. Erbestaat grote overlap met aangrenzende vakgebiedenmaar de arts-microbioloog is de enige die in staat ishet gehele veld van infectieziekten te overzien. Om ditgoed te kunnen leren binnen vijf jaar moeten duidelijkekeuzes worden gemaakt qua onderwerpen en invullingvan de opleiding. Sommige onderwerpen zullenmoeten worden uitgebreid, en een te strikte vasteindeling van de opleiding moet worden vermeden. Destructurering van de opleiding en ons vak met behulpvan EPA’s kan daarbij een grote rol spelen. Voor zowelopleiders als aiossen verdient het generatieverschilbijzondere aandacht.

ReferentiesDaschner FD. The role of the infection control doctor. J HospInfect 1988;11 suppl A:396-9.Nederlandse Vereniging voorMicrobiologie, Beroepsprofiel arts-microbioloog. 2008.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.9.

10.

11.

12.

Nederlandse Vereniging voor Microbiologie, Beroepsprofielarts-microbioloog. 2008.NVMM, Tussen laboratorium en kliniek: de geïntegreerdetaakset van de arts-microbioloog. 2012.Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie enLaboratoriumgeneeskunde, Professionele StandaardKlinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde. 2014.Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Eindtermen van deopleiding pathologie. 2013.Sectie Infectieziektenbestriding VIZ, Beroepsprofiel artsMaatschappij en Gezondheid, infectieziektebestrijding. 2010.Bontekoning A, Grondstra M. Ygenwijs - Generatie Y ontmoetX, pragmaten en babyboomers. 2012: Business Contact.Profile Dynamics. Zo bindt en boeit u generatie Y. 2016.Van Iersel A. 7 tips voor leiding geven aan generatie Y. 2015;Available from: http://www.goaltrainingen.nl/blog/2015/07/7-tips-voor-leiding-geven-aan-generatie-y/.Wallenburg I, Pols J, De Bont A, "You need to bond with theones you train". Mixing epistemic cultures in medicalresidency training. Evidence and Policy, 2015. 11:397-414.Plexus/KPMG, Rapportage Business CaseEerstelijnsdiagnostiek. 2010.Joint Royal Colleges of Physicians Training Board,Curriculum for Specialty Training in Infectious Diseases.2014.


122

SamenvattingZorggerelateerde infecties behoren vandaag de dagtot de grootste uitdagingen in de zorg. Naast debekende risicofactoren die de kans op het ontwikkelenvan een infectie verhogen, draagt ook de toename vanmobiliteit, migratie en grensoverschrijdende zorg bijaan de verspreiding van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) en andere infectieziekten. Omdeze problematiek effectief te kunnen bestrijden, dientover lands-, vakgebieden disciplinegrenzen heen teworden samengewerkt. Dit begint bij de basis:opleidingen op het gebied van infectiepreventiehebben een internationale, multidisciplinaire endaarmee metacompetente insteek nodig. Dit is hethoofddoel van het European Committee on InfectionControl (EUCIC), dat deel uitmaakt van de EuropeanSociety of Clinical Microbiology and InfectiousDiseases (ESCMID).

H e t EUCIC-Certificate speelt in op de vraag naarinternationaal opgeleide Infection Prevention &Control-specialisten (IP&C) met een multidisciplinaire,Europese metacompetentie, wat inhoudt dat zijenerzijds actieve of passieve kennis hebben van zowelmedische microbiologie, infectiepreventie alsinfectieziekten, en anderzijds het Europese IP&C-landschap kennen. Te weten wat in het eigen landvoor IP&C belangrijk is, is vandaag al niet voldoendevoor een actieve Europees IP&C-specialist. Hetcurriculum bestaat uit een tweejarig programma mettien modules, variërend van Europese epidemiologieen surveillance tot technische voorwaarden voorinfectiepreventie. De modules worden gegeven bijEUCIC

excellence en EUCIC training sites verspreid over hetcontinent.

SummaryHealthcare-associated infections (HAIs) are among thebiggest contemporary challenges in the healthcaresector. Besides the well-known risk factors to developan HAI, international migration, travel and country-to-country transfer of patients lead to a permanentlyincreasing risk of spread of multidrug-resistantorganisms (MDROs) and other infectious diseases. Inorder to tackle this issue effectively, looking beyondgeographical borders and medical specialties is anecessity. This starts at the foundation: infectionprevention and control (IPC) education requires aninternational, multidisciplinary and thereforemetacompetent approach. This is the main goal of theEuropean Committee on Infection Control (EUCIC),standing committee of the European Society ofClinical Microbiology and Infectious Diseases(ESCMID).

The EUCIC-Certificate meets the demand forinternationally trained IPC specialists with amultidisciplinary, European meta-competence, whichmeans that they have, on the one hand, an active orpassive knowledge of medical microbiology, infectioncontrol/hospital hygiene


Nico Mutters, Alex Friedrich


Infectiepreventieopleiding: metacompetentie en Europesecompetentie

Op weg naar een multidisciplinaire en internationale opleiding

Universitätsklinikum Heidelberg, Zentrum für Infektiologie,Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Heidelberg,Duitsland. Dr. N.T. Mutters. Universitair Medisch CentrumGroningen, Medische Microbiologie en Infectiepreventie,Groningen, Nederland. Prof. dr. A.W. Friedrich.Correspondentieadres: prof. dr. A.W. Friedrich([email protected]).

123

and infectious diseases, and are, on the other hand,familiar with the European IPC landscape. To knowwhat is important with respect to IPC in your owncountry is already today not enough for a Europeanactive IPC specialist. The curriculum consists of a twoyear program comprising of ten modules, ranging fromEuropean epidemiology and surveillance to technicalrequirements for infection prevention and control. Thecourses take place at EUCIC excellence centers andEUCIC training sites spread over the continent.

‘De handen ineen’Zorggerelateerde infecties behoren tot de grootsteuitdagingen van de hedendaagse zorg in Europa.1 Zeleiden tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit, eenlangere opnameduur en een algemenekostenstijging.2,3 Bovendien ontstaan ze op steedsmeer plekken: niet alleen bij de verlening vanmedische zorg in het ziekenhuis, maar bijvoorbeeldook steeds vaker in verpleeghuizen. Nogzorgwekkender is de opkomst van bijzonder resistentemicro-organismen (BRMO) in het afgelopendecennium, aangezien hierdoor de behandeling vanzorggerelateerde infecties een gecompliceerde zaakwordt. Zowel in de ogen van patiënten, zorgverlenersals politici wordt antibioticaresistentie een steedsbelangrijkere indicator voor de zorgkwaliteit.

Naast de bekende risicofactoren die de kans op hetontwikkelen van een ziekenhuisinfectie verhogen,draagt ook de toename van mobiliteit, migratie, engrensoverschrijdende zorg bij aan de verspreiding vanBRMO en andere infectieziekten.4 Deviruspandemieën van influenza en de uitbraken vanMERS-CoV en SARS waar we de afgelopen jaren meete maken hebben gehad, tonen de noodzaak aan vaninternationale samenwerking op het gebied vaninfectiepreventie en -controle (IP&C). Dit geldtnatuurlijk ook voor de recente uitbraken van EHEC inDuitsland en van Salmonella Thompson en Q-koortsin Nederland. Met name de Q-koortsuitbraakveroorzaakte door zijn hoge besmettelijkheid en snelleuitbreiding veel ziektegevallen.5,6 GecoördineerdeIP&C-interventies zijn noodzakelijk om dit soortuitbraken snel in te dammen en gevolgen te vermijden,die vooral bij Q-koorts optreden en

een hoge morbiditeit als gevolg kunnen hebben.

Maar gezamenlijk beleid volstaat niet. Internationalerichtlijnen kunnen verspreiding nauwelijks voorkomenzolang er grote verschillen bestaan tussen deuitgangsituaties in en zelfs binnen Europese landen.Niet alleen verschillen de typen ziekteverwekkers enhet aantal uitbraken sterk, maar ook de mogelijkhedenom uitbraken in te dammen, zowel technisch,analytisch als financieel. Hoe breng je bijvoorbeeldeen uitbraak van carbapenemase-resistenteEnterobacteriaceae onder controle als je niet beschiktover een laboratorium dat kan typeren, screenen ofomgevingsmonsters kan verwerken? Daarnaast spelenepidemiologische en socioculturele aspecten een niette onderschatten rol bij IP&C. Zo beïnvloedt de matevan hiërarchie in de communicatiecultuur decommunicatie tussen zorgverleners, de implementatievan protocollen en daarmee de veiligheid in eenzorginstelling.

Het verschil moet daarom gemaakt worden bij debasis: het zorgpersoneel. Hier bevindt zich een schataan kennis over en ervaring met ziekenhuishygiëne eninfectiepreventie. Maar juist vanwege de toenemendemobiliteit van patiënten zijn de vakspecialistischebasiscompetenties en in eigen land opgedaneervaringen van bijvoorbeeld een arts-microbioloog ofarts-infectioloog niet langer voldoende. Om deuitdagingen van deze tijd succesvol het hoofd tekunnen bieden, is een multidisciplinaire aanpak metinternationaal perspectief nodig voor opleidingen ophet gebied van infectiepreventie.7 Willen we deinternationale uitdagingen waarvoor IP&C zich gesteldziet, ook in de toekomst beheersen, dan is de basisdaarvoor het uitwisselen van ervaringen, niet alleentussen medisch specialisten, farmaceuten en overigzorgpersoneel, maar vooral ook tussen verschillendelanden met ieder hun eigen expertises. Zo heeftGriekenland veel ervaring met de omgang met CRE-patiënten. Duitsland is sterk op het gebied vantechnische infectiepreventie, desinfectiemaatregelenen het steriliseren van medische hulpmiddelen,8,9 dusin de technische ziekenhuishygiëne. Dit gebied omvatonder meer infectiepreventiemaatregelen metbetrekking tot de ziekenhuisinfrastructuren,


124

variërend van waterleidingen, binnenluchtdistributie-installaties (‘raumlufttechnische Anlagen’)10 enaerobiologie tot vervolgen en planning van ruimtelijkeconcepten voor infectiepreventie. En in Nederland valtveel te leren van de diagnostic-stewardshipprogramma’s en de zorgregio’s met hetregionale BRMO-preventiebeleid.11

Deze regionale expertise en ervaring dient in Europauitgewisseld te worden om competentie in IP&C teverwerven. Om bij te dragen aan het maken van dezeeffectiviteitsslag op het gebied van IP&C in Europa, zetd e European Society of Clinical Microbiology andInfectious Diseases (ESCMID) zich onder meer in omde medische microbiologie en infectieziekten op ditvlak bijeen te brengen: niet alleen door samenwerkingtussen artsen-microbioloog, artsen-infectioloog endeskundigen infectiepreventie te ondersteunen, maarook door het ondersteunen van onderzoeksprojectenwaarbij andere experts zoals farmaceuten betrokkenkunnen worden. Centraal staat een echtemultidisciplinaire aanpak als een van de speerpuntenvan de ESCMID: de verbetering van de opleiding vanIP&C-experts in Europa. Mede met het oog hieroprichtte de ESCMID in 2015 het European Committeeon Infection Control (EUCIC www.escmid.org/eucic)op. EUCIC zet zich in voor de ontwikkeling van eennieuw Europees

netwerk van topinstituten voor innovatief klinischonderzoek op het gebied van IP&C (CONTROL-Net),de vergelijkbaarheid en standaardisering vanmaatregelen voor infectiepreventie en -controle(MIPC), het vergroten van het bewustzijn omtrent IP&Cdoor samen te werken met de European Union ofMedical Specialists (UEMS) en, tot slot, verbeteringvan IP&C-opleidingen, onder meer door deontwikkeling van nieuwe educatieve hulpmiddelen.

In twee jaar tijd heeft EUCIC al op verschillendeterreinen progressie geboekt. Zo omvat het EUCIC-netwerk, waartoe ook Nederland behoort, inmiddels 30Europese landen en heeft elke lidstaat eenvertegenwoordiger voor het EUCIC Advisory Boardgekozen (zie figuur 1). De EUCIC UEMS-werkgroepheeft, ter vergroting van het internationaal bewustzijnvoor IP&C, bij de European Union of MedicalSpecialists een aanvraag ingediend om een UEMSMultidisciplinary Joint Committee on Infection Controlop te richten, waarin de UEMS-secties medischemicrobiologie en infectieziekten samenwerken. Degrootste stappen zijn echter gezet opopleidingsgebied, met de ontwikkeling van het EUCICInfection Control Certificate. Dat moet de IP&C inEuropa te verbeteren door experts vanuit verschillendedisciplines en landen bijeen te brengen, om samen envan elkaar te leren.


Figuur 1. Landen vertegenwoordigd in de EUCIC Advisory Board, september 2017.

125

H e t EUCIC Infection Prevention and ControlCertificate – European Training Programme – is eenreactie op de vraag naar internationaal opgeleideIP&C-specialisten met een multidisciplinaire, Europesemetacompetentie, wat inhoudt dat zij enerzijds actieveof passieve kennis hebben van medischemicrobiologie, infectiepreventie en infectieziekten,anderzijds het Europese IP&C-landschap kennen (ziefiguur 2; EUCIC Infection Prevention and ControlCertificate, v1.0, 2017). Het curriculum bestaat uit tienmodules, variërend van Europese epidemiologie ensurveillance tot technische voorwaarden voorinfectiepreventie, die tijdens het twee jaar durendeprogramma dienen te worden afgerond. Deze moduleszijn onderverdeeld in basic, advanced en localmodules en worden georganiseerd door EUCICexcellence (basic en advanced modules) en doorEUCIC training sites (local modules) verspreid overhet continent. In de basismodule ligt de focus opalgemene IP&C-maatregelen en relevantemicrobiologische aspecten. De hierop voortbouwendemodules richten zich op verdieping, specialisatie enactuele ontwikkelingen op het gebied van IP&C. Delokale modules gaan in op regionale specialismen enexpertise. Het Universitair Medisch CentrumGroningen heeft in mei 2016

de eerste basismodule al proefgedraaid (PostgraduateTechnical Workshop:Infection Prevention and Control:Let's Get Practical;https://www.escmid.org/profession_career/educational_activities/escmid_courses_and_workshops/past_escmid_courses_andworkshops/infection_prevention_and_control_lets_get_practical/). In juni van 2017 vond deeerste advanced module plaats: Advanced TechnicalWorkshop: Infection and Resistance Prevention in theRegional Healthcare Network(https://escmid.pulselinks.com/event/12653).

Over het algemeen is de voertaal van de opleidingEngels, maar om taalbarrières zo goed mogelijk teslechten, kunnen als uitzondering sommige lokalemodules ook in andere talen worden aangeboden. DeEUCIC stelt de leermiddelen voor de basismodulebeschikbaar en verder zullen e-learningmodules via dewebsite voor deelnemers toegankelijk zijn. Debedoeling is dat de EUCIC-modules zo veel mogelijkworden geïntegreerd in bestaande initiatieven van delandelijke beroepsverenigingen, en dat alleen waarnodig nieuwe modules worden ontwikkeld.

Voor de aanmelding van ziekenhuizen/universiteitenals EUCIC excellence


Figuur 2. Een Europese competentie voor IP&C-specialisten (EUCIC Infection Prevention and Control Certificate, v1.0, 2017.

https://www.escmid.org/profession_career/educational_activities/escmid_courses_and_workshops/past_escmid_courses_andworkshops/infection_prevention_and_control_lets_get_practical/

https://escmid.pulselinks.com/event/12653

126

1.

2.

3.

4.

5.

e n training site is enige tijd geleden eensollicitatieprocedure gestart via internet. EUCICprobeert voor een geografisch evenwichtige verdelingvan deze centra te zorgen. Meer informatie over deinhoud van en deelname aan het programma isbinnenkort op de EUCIC-website(www.escmid.org/eucic) te vinden.

ReferentiesConklin A, Vilamovska A-M, de Vries H, Hatziandreu E.Improving Patient Safety in the EU. EuropeanCommission;2008.Smith R, Coast J. The true cost of antimicrobial resistance.BMJ 2013;346:f1493.Plowman R. The socioeconomic burden of hospital acquiredinfection. Euro Surveill 2000;5:49-50.Mutters NT, Gunther F, Sander A, et al. Influx of multidrug-resistant organisms by country-to-country transfer of patients.BMC Infect Dis 2015;15:466.Brooke RJ, Van Lier A, Donker GA, et al. Comparing theimpact of two concurrent infectious disease outbreaks on TheNetherlands population, 2009, using disability-adjusted lifeyears. Epidemiol Infect 2014:1-10.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Brooke RJ, Mutters NT, Peter O, et al. Exposure to low dosesof Coxiella burnetii caused high illness attack rates: Insightsfrom combining human challenge and outbreak data.Epidemics 2015;11:1-6.Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, et al. Antibioticresistance-the need for global solutions. Lancet Infect Dis2013;13:1057-98.Kraft M. Framework conditions and requirements to ensurethe technical functional safety of reprocessed medicaldevices. GMS Krankenhhyg Interdiszip 2008;3:Doc23.Klosz K. Quality management for the processing of medicaldevices. GMS Krankenhhyg Interdiszip 2008;3:Doc22.Kulpmann R, Christiansen B, Kramer A, et al. Hygieneguideline for the planning, installation, and operation ofventilation and air-conditioning systems in health-caresettings - Guideline of the German Society for HospitalHygiene (DGKH). GMS Hyg Infect Control 2016;11:Doc03.Dik JW, Poelman R, Friedrich AW, et al. An integratedstewardship model: antimicrobial, infection prevention anddiagnostic (AID). Future Microbiol 2016;11:93-102.


http://www.escmid.org/eucic

127

PROMOTIES IN 2017

6 september - M.E. van WolfswinkelImported malaria: improving assessment of severityand complicationsPromotor: prof. dr. A. VerbonCopromotor: dr. P.J.J. van GenderenErasmus MC Rotterdam, afd. Medische Microbiologie& Infectieziekten en Sector Infectieziekten, InwendigeGeneeskunde

8 september - I.M.H. van RijswijckCo-cultivation of non-conventional yeast withSaccharomyces cerevisiae to increase the aromacomplexity of fermented beveragesPromotoren: prof. dr. E.J. Smid en prof. dr. T. AbeeWageningen Universiteit, Laboratorium voorLevensmiddelentechnologie

13 september - P.M. den ReijerHuman antibody responses against virulence factorsof Staphylococcus aureus during infectionPromotor: prof. dr. H.A. Verbrugh (emeritus)Copromotor: dr. W.J.B. van WamelErasmus MC Rotterdam, afd. Medische Microbiologie& Infectieziekten

15 september - P. MiesenUntangling the piRNA pathway in the arbovirus vectormosquito Aedes aegyptiPromotor: prof. dr. R.W. SauerweinCopromotor: dr. R.P. van RijRadboudumc Nijmegen, afd. Medische Microbiologie

12 oktober - R.M.F. EbischA multidimensional approach to improve cervicalcancer preventionPromotor: prof. dr. L.F.A.G. MassugerCopromotoren: dr. R.L.M. Bekkers, dr. W.J.G.Melchers, dr. A.G. SiebersRadboudumc Nijmegen, afd. Obstetrie enGynaecologie

30 november - D. SantosaningsihMethicillin-resistant Staphylococcus aureus inIndonesiaPromotoren: prof. dr. H.A. Verbrugh (emeritus) en prof.dr. S. SantosoCopromotor: dr. J.A. SeverinErasmus MC Rotterdam, afd. Medische Microbiologie& Infectieziekten. Faculty of Medicine, BrawijayaUniversity/Dr. Saiful Anwar Hospital, Department ofMicrobiology, Malang, Indonesia


INGEZONDEN

Promoties en oraties

NTMM 3: Onderwijs en opleiding...2017/03/25 · Ned Tijdschr Med Microbiol 2017;25:nr3 Inhoud 88...

Documents

Transcript of NTMM 3: Onderwijs en opleiding...2017/03/25 · Ned Tijdschr Med Microbiol 2017;25:nr3 Inhoud 88...