8/20/2019 Non Ver - M. Amin

1/3

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDINJalan Tgk. Daud Beureueh N. !"#$ Tele%n&"'(!) *+(',$ *+('*

BANDA ACEH

-ISUM ET REPERTUM

 No.VER: 455/VER/SK-01/KFM/IV/2015

PRO JUSTITIA

-----Saya yang bertanda tangan di bawa ini !r. dr. ". #a$%i& S$ryadi' S(. F'

 NI).1*+50,24200041002 dan dr.oan ebagai (eeri&a' !o&ter (eerinta

 (ada RS! !r. ainoe3 bidin anda 6e' a&a (ada tangga3 ebe3a (ri3 d$a

rib$ 3ia be3a' ($&$3 d$a be3a 3ewat tiga ($3$ 3ia enit 7a&t$ Indoneia

arat' berte(at di Inta3ai 8awat !ar$rat RS! !r. ainoe3 bidin anda

6e te3a eeri&a eorang 3a&i-3a&i:

 Naa : M$aad in

$r : 52 #a$n

)e&er9aan : )egawai negeri i(i3

3aat : Ie aen' a(ine$ng

Korban tereb$t ter6atat ebagai (aien dengan noor re&a edi 104+5+2

dengan ai3 (eeri&aan ebagai beri&$t:----------------------------------------------//

PEMERIKSAAN

1. Korban di(eri&a da3a &eadaan adar (en$ berte(at di Inta3ai 8awat

!ar$rat RS! !r. ainoe3 bidin anda 6e. Men$r$t &eterangan &orban'

e(eda otor yang di&endarainya terenggo3 o3e obi3 yang ber9a3an di

a(ing &orban. Sete3a it$' e(eda otor yang &orban &endarai o3eng&e$dian ter9at$. Korban ter9at$ dan dada &orban terbent$r dengan &a6a

(ion. Saat it$ &orban ea&ai e3 dan ebon6eng itrinya. Ke9adian ini

 ber3ang$ng (ada ari Sabt$ tangga3 ebe3a (ri3 d$a rib$ 3ia be3a ($&$3

d$a be3a 7a&t$ Indoneia arat di de(an SM e(at anda 6e.----------//

2. )eeri&aan $$ &orban da3a &eadaan adar (en$. #e&anan dara

erat$ ena ($3$ (er ebi3an ($3$ i3ieter air ra&a' %re&$eni na(a

d$a ($3$ &a3i (er enit' %re&$eni nadi t$9$ ($3$ &a3i (er enit' $$ t$b$

tiga ($3$ ena &oa t$9$ dera9at 6e3i$.----------------------------------------//

,. )eeri&aan %ii& t$b$:

a. !i9$(ai 3$&a 3e6et (ada dada &anan' berbent$& 3on9ong' berwarna

&eeraan' te(i rata' berbata tega dengan $&$ran (an9ang d$a &oa d$a

entieter dan 3ebar no3 &oa 3ia entieter. ara& te(i 3$&a dengan

tenga dada at$ entieter dan 9ara& te(i 3$&a dengan 3eer e($3$

entieter.---------------------------------------------------------------------------//

 b. !i9$(ai 3$&a 3e6et (ada i&$ &anan (aien' berbent$& 3on9ong' berwarna

&eeraan' te(i rata' berbata tega dengan $&$ran (an9ang tiga &oa d$a

entieter dan 3ebar d$a entieter.---------------------------------------------//

 Hal 1 dari 3 halaman

8/20/2019 Non Ver - M. Amin

2/3

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDINJalan Tgk. Daud Beureueh N. !"#$ Tele%n&"'(!) *+(',$ *+('*

BANDA ACEH

PEMERIKSAAN PENUNJAN

!. !i3a&$&an (eeri&aan (en$n9ang radio3ogi ber$(a %oto rontgen

dada.--------//

KESIMPULAN

-------#e3a di(eri&a eorang &orban da3a &eadaan adar (en$' di&ena3

 bernaa M$aad in' 9eni &e3ain 3a&i-3a&i' ber$$r 3ia ($3$ d$a

ta$n' a3aat !ea Ie Maen' (e&er9aan (egawai negeri i(i3. !ari ai3

 (eeri&aan %ii& di9$(ai 3$&a 3e6et (ada dada &anan dan i&$ &anan. $&a

tereb$t diebab&an o3e r$da (a&a t$($3.--------------------------------------------//

-------!ei&ian Vi$ et re(ert$ ini aya (erb$at dengan e$ngg$-

$ngg$nya dan ebenar-benarnya e$ai dengan ebaran Negara No. ,50 ta$n1*,+ dan $(a do&ter $nt$& di(erg$na&an bi3aana (er3$.-----------------------//

!o&ter )eeri&a' anda 6e' 1 Maret 2015

!o&ter Foreni& 

dr. oan !r. dr.".#a$%i& S$ryadi'S(F

 NI). 1*+50,24200041002

 Hal 2 dari 3 halaman

8/20/2019 Non Ver - M. Amin

3/3

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDINJalan Tgk. Daud Beureueh N. !"#$ Tele%n&"'(!) *+(',$ *+('*

BANDA ACEH

 Naa : M$aad in Noor : 104+5+2

$r : 52 #a$n #angga3 : 11 (ri3 2015eni Ke3ain : a&i-3a&i )$&$3 : 12.,+ 7I

 Hal 3 dari 3 halaman

$&a 3e6et:) : ,'2 6

: 2'0 6

$&a 3e6et:

) : 2'2 6: 0'5 6