Niet elk vergeten is dementie…

24.11.2016

Dr. An Haekens

Alexianen Zorggroep Tienen

1. Depressie

2. Delier

3. Dementie

SECTION DIVIDER SUBTITEL Beschrijving

1.0 I. Depressie

1. Depressie - dementie

• Depressie kan zich vermommen als een dementie

• Veel dementerenden maken een depressie door

• Een depressie kan de aanzet zijn van een dementie

Depressie bij ouderen

• Voorkomen

- Alle depressieve toestandsbeelden: 15%

• Gevaarlijke ziekte

- Verhoogde mortaliteit

- Zelfdoding

Depressie: risicogroepen

• Oudere weduwen en weduwnaars/alleenstaanden

• Mantelzorgers!

• Ouderen met een ernstige lichamelijke ziekte gecombineerd met financiële moeilijkheden en beperkt sociaal netwerk

• Ouderen die in een rusthuis worden opgenomen

- Lichamelijke en/of psychische beperkingen

- Afscheid moeten nemen van vertrouwde omgeving en bezittingen

Depressie

• Onderscheid tussen emotie/gevoel/affect en stemming

• Vergelijking weer en klimaat

• Gebrek aan ‘drive’-niet meer kunnen voortbewegen (anhormie)

• Gebrek aan lustbeleving (anhedonie)

• Gebrek aan voeling met het leven en de wereld (anesthesie)

Depressie: negatieve cognities

• Negatief zelfbeeld

• Negatief beeld op de wereld

• Negatief beeld op de toekomst

• Negatief beeld op het verleden: één en al gemiste mogelijkheden

• Hopeloosheid, uitzichtloosheid

• Doodsgedachten, doodswens

• Suïcidaliteit

• Depressie is vaak verwikkeld met een « Vitaal syndroom »

- Eetlust

- Obstipatie

- Dagschommeling

- Libidovermindering

- Slaapstoornissen

- Psychomotore agitatie of remming

- Zelfverwijten, gevoelens van on-/minderwaardigheid

- Moeheid of energieverlies

Leeftijdsgebonden verschillen in presentatie

• Organisch maskering

• Somatische maskering

- Lichamelijke klachten op de voorgrond (pijnklachten)

• Psychotische maskering

- Wanen op de voorgrond

Depressie: behandeling

Farmacotherapie • Tricyclische antidepressiva (Redomex, Nortrilen, Prothiaden,…)

• SSRI’s (Sipralexa, Serlain, Seroxat,…)

• RIMA: (Aurorix)

• SNRI: Venlafaxine (Efexor)

• NASSA : Mirtazapine (Remergon)

• NARI : Reboxetine (Edronax)

• Cymbalta

• Wellbutrin

Psychotherapie

Het is niet ‘te laat’ voor psychotherapie!

Tips voor patiënten: hoe omgaan met je depressie?

-Streef naar een vaste dagindeling

-Ga op tijd naar bed en sta ook op normale tijdstippen op

-Probeer ook op normale vaste tijden te eten.

-Blijf uzelf goed verzorgen, ook al kost dat moeite -Blijf in beweging. -Neem geen grote beslissingen!

-Wees voorzichtig met alcoholgebruik

-Isoleer u niet van de anderen. Blijf mensen opzoeken.

-Ga niet op vakantie als u er al van tevoren tegen op ziet

-Herstel gaat gepaard met crisissen en dalen

Tips voor de omgeving: hoe moet men NIET met een depressieve oudere omgaan?

- Spoor hem niet aan flink te zijn en zich te vermannen

- Activeer hem niet te vroeg, stel ook geen te hoge eisen

- Bedenk dat de oudere van te weinig hulp dieper in de put geraakt maar dat te veel hulp hem onnodig afhankelijk maakt en zijn eigenwaarde ondermijnt!

- Veroordeel de gedachten en de gevoelens van de andere niet. Probeer hem de schuldgevoelens niet uit het hoofd te praten

- Probeer hem niet te zeggen dat hij geen reden heeft om somber te zijn (“je hebt toch alles om gelukkig te zijn”)

Tips voor de omgeving: hoe moet men wèl met een depressieve oudere omgaan?

- Probeer de oudere te steunen bij het volgen van zijn leefregels

- Er zijn zonder te veel adviezen te geven!

- Probeer de ander te stimuleren iets te doen wat hij vroeger leuk vond

- Probeer te helpen bij het aanbrengen van een vaste dagindeling

- Probeer alle gevoelens van je naaste te accepteren, probeer hem hierover geen verwijten te maken

- Blijf beschikbaar en verwacht niet dat je steun en hulp snel effect zullen hebben. Geduld!

- Leg ook aan anderen (familie, vrienden,…) uit wat een depressie is

SECTION DIVIDER SUBTITEL Beschrijving

1.0 II. Delier

Verwarring rond verwardheid…

Delier, geen dementie…

• ook geheugenstoornissen

• ‘verward’

• gedesoriënteerd in tijd en ruimte • omwisseling dag/nachtritme

• onrust

• sinds in ziekenhuis : ‘plots dement’

Delier

• Is een syndroom gekenmerkt door een stoornis in de bewustzijnstoestand, de aandacht en de cognitie of de perceptie, dat zich acuut ontwikkelt

• en dat fluctueert in de loop van de dag

• Het is een courante complicatie van somatische ziekten

• Meestal van korte duur

Delier: klinische kenmerken

• Bewustzijn

• Aandacht: moeilijk om aandacht te houden, te richten en te verplaatsen, verminderd bewustzijn van zichzelf en omgeving

• Desoriëntatie (tijd, plaats)

• Geheugenstoornissen

• zijn secundaire stoornis!

• gevolg van stoornissen in de aandacht

• Perceptie: slechte interpretaties, wanen, hallucinaties

• Gedachten

• gedesorganiseerd, incoherent, stoornissen om gebruik te maken van abstracte concepten, om problemen op te lossen, om bewust zijn gedachten te richten, wanen

Kenmerken die gepaard gaan met delirium

• Slaap-waakcyclus

• somnolentie overdag, agitatie ‘s nachts, inslaapmoeilijkheden, omkering van de slaap-waakcyclus

• Psychomotorisch

• traagheid, spraakstoornissen, bevingen, myoclonieën, epilepsie-aanvallen, vallen, …

• Affectief

• prikkelbaarheid, exciteerbaarheid, vrees, angst, depressie, meegaandheid, jovialiteit, verbijstering, zelfmoordgedachten

• Autonoom

• tachycardie, koorts, zweten, bleekheid, constipatie of diarree

Opgelet voor een stil delier

• Hypoactief of stil delier

• Soms wordt klinisch beeld gekenmerkt door apathie, teruggetrokken gedrag en verminderde alertheid en kunnen opvallende symptomen als heftige motorische onrust en visuele hallucinaties geheel ontbreken.

• Wordt vaak niet herkend of ten onrechte gehouden voor een depressie of een dementie.

Is een delier belangrijk?

• Komt zeer vaak voor

• Stoort zorg : ‘moeilijke patiënt’ – ‘bezorgde familie’

• Hoge kans op verwikkelingen

• incontinentie - decubitus

• ondervoeding - infecties

• vallen

• langer in ziekenhuis

• meer kans op opname in WZC

• Hoge kans op overlijden

Delier: wat te doen?

1. Er aan denken!

2. Verpleegkundige zorg • veiligheid verzekeren

• stabiele en vertrouwde omgeving creëren

• slaap stimuleren

• vermijden van hyperstimulatie

• voldoende stimulatie

• fysische bedwinging?

• heroriëntatie

• klok, kalender

• verbale oriëntatie in de tijd (herhaling)

• erkenning van de angst van de patiënt; patiënt geruststellen

• aan patiënt verklaring geven

3. Betrekken van familie

4. Onderscheid

• ‘oorzakelijke’ behandeling: gericht op fysieke toestanden die het syndroom veroorzaken

• ‘symptomatische’ behandeling: symptomen zoals agitatie controleren

Behandeling: zoek de oorzaak

• Medicatie

• Neurologische aandoeningen (CVA, hersenbloeding, epilepsie, meningitis)

• Omgevingsfactoren : • opname IC

• fixatie

• blaassonde

• pijn

• stress

• Slaaptekort

• Ziekten : • infectie – koorts

• anemie

• uitdroging – slechte voedingsstatus

• verstoorde zout-water huishouding

• Operaties (vnl orthopedische en cardiale heelkunde)

• Opgelet:

• bij ouderen: delier kan enige teken zijn van een levensbedreigende aandoening

• een delier moet bij elke patiënt aanzien worden als een toestand van medische urgentie

• DD. Dementie

• delier ontwikkelt zich frekwenter bij dementerenden dan bij niet-dementerenden!

• delier ontwikkelt zich acuut of subacuut

• delier: meer voorbijgaand dan dementie

• Opgelet zo delirium gesuperponeerd is op dementie

SECTION DIVIDER SUBTITEL Beschrijving

1.0 III. Dementie

Geheugen

geheugen

lange termijn geheugen korte termijn / werkgeheugen

declaratief

expliciet

geheugen

episodisch (persoonlijke info)

procedureel

impliciet geheugen

semantisch (algemene info)

vaardigheden,

gewoonten

visueel

ruimtelijk

auditief-

verbaal

3.1 Dementie: inleiding

• Goedaardige ouderdomsvergeetachtigheid

• Minimale Cognitieve stoornissen (MCI)

- In schemerzone tussen normale veroudering en dementie

- Geheugenklachten geuit door de patiënt, familie of arts

- Normale dagelijks activiteiten, maar problemen met complexere dagelijkse activiteiten

- Normaal globaal cognitief functioneren

- Beperkte evolutie naar dementie?

3.2. Criteria voor dementie

DSM-IV versus DSM V

DSM- IV: Verschillende cognitieve stoornissen

- geheugenstoornissen: verminderd vermogen nieuwe informatie te leren of zich eerder geleerde informatie te herinneren

- een (of meer) van de volgende cognitieve stoornissen

- afasie: taalstoornis

- agnosie: onvermogen objecten te herkennen of thuis te brengen ondanks intacte sensorische functies

- apraxie: verminderd vermogen motorische handelingen uit te voeren ondanks intacte motorische functies

- stoornis in de uitvoerende functies: plannen maken, organiseren, opeenvolgend handelen, abstraheren

DSM-V: major and mild neurocognitive disorders

•Major neurocognitive disorder

1. Evidence of significant cognitive decline from a previous level of performance in one or more cognitive domains (complex attention, executive function, learning and memory, language, perceptual-motor, or social cognition) based on:

1. concern of the individual, an knowledgeable informant, or the clinician that there has been a significant decline in cognitive function, and

2. a substantial impairment in cognitive performance, preferably documented bij standardized neuropsychological testing or, in its absence, another quantified clinical assessment.

DSM-V: major and mild neurocognitive disorders

2. the cognitive deficits interfere with independence in everyday activities

3. the cognitive deficits do not occur exclusively in the context of a delirium

4. the cognitive deficits are not better explained by another mental disorder

Specify wether due to:

-Alzheimer’s disease

-FTD

-Lewy Body

-Vascular disease

-….

Specify

-With behavioural disturbance

-Without behavioural disturbance

Specify current severity

-Mild

-Moderate

-Severe

DMS V

-Major or mild neurocognitive disorder due to Alzheimer’s disease

-Major or mild frontotemporal neurocognitive disorder

-Major or mild neurocognitive disorder with Lewy Bodies

-Major or mild vascular neurocognitive disorder

-Major or mild neurocognitive disorder due to traumatic brain injury

-Substance/medication induced major or mild neurocognitive disorder

-Due to HIV infection

-Due to prion disease

-Due to Parkinson’s disease

-Due tot huntington’s disease

-Due to another medical condition

-Due to multiple etiologies

3.3. Epidemiologie

• Ernstige en matige dementie: 3-7% bij personen ouder dan 65j

• Mate van voorkomen neemt toe met de leeftijd: op negentigste levensjaar: meer dan 40%

3.4 Vormen van dementie

• M. Alzheimer

• Vasculaire dementie

• Frontotemporale dementie

• Lewy Body dementie

• andere

I. Alzheimer dementie

• 60 % van dementies

• Neuronenverlies, amyloïde plaques, neurofibrillaire tangles

https://www.youtube.com/watch?v=NjgBnx1jVIU

Plaques en tangles zijn eiwitten, die neerslaan in de hersenen.

Deze eiwitten belemmeren daarmee de communicatie tussen zenuwcellen, en dat tast het denken en het geheugen aan.

Alzheimer dementie

• Aanvankelijk: nieuwe info wordt moeizamer opgeslagen in het geheugen,

- Moeilijkheden met onthouden van namen

- Problemen met terugvinden van sleutels, portefeuille, bril

• Lange termijn geheugen blijft aanvankelijk relatief gespaard

• Persoonlijkheidsveranderingen

- Nerveus, paniekerig, opvliegend

• Moeilijkheden met probleemoplossend vermogen (financiële toestand)

• Moeilijkheden met algemene dagelijkse functies (wassen, aankleden, eten, toilet)

- Vooral ingewikkelde routineactiviteiten

• Taalproblemen (woordvindingsmoeilijkheden)

• Verstoorde oriëntatie in tijd en ruimte

• Veranderingen in emotioneel functioneren (angst, depressieve reacties, achterdocht)

• Toenemende stoornissen in het lange termijn geheugen (grote variabiliteit!)

• Toenemende praxisstoornissen

• In later stadium: geheugenstoornissen nemen toe

• ADL-functies nemen af

• Laatste stadium: patiënt is niet meer in staat te communiceren of een doelgerichte activiteit uit te voeren

Psychologische en/of gedragsstoornissen

• Wanen – misidentificatie

- Zichzelf, anderen, op TV, in huis

• Hallucinaties

- Meestal visuele hallucinaties (zien van mensen in huis die er niet zijn)

• Veranderingen in stemming en affect

- Minsten 50 % van dementerenden maakt minstens 1 majeure depressie door

- Bijna alle dementerenden vertonen intermittent depressieve symptomen

- behandelen

• Gedragsstoornissen

- Agressie, agitatie, rusteloosheid, ronddolen …

• Slaap en eetproblemen

Wat met ziektebesef?

Stadia volgens Reisberg

Stadia volgens Reisberg

Stadia van Alzheimer volgens Reisberg

Stadia van Alzheimer volgens Reisberg

Stadia van Alzheimer volgens Reisberg

• Noden evolueren doorheen het ziekteproces

• In elke fase: op zoek nar een gepast antwoord

• Een baby kan na 4 tot 12 weken zijn hoofdje recht houden. Stadium 7F: deze mogelijk gaat verloren …

• Vanaf 8 tot 16 weken: baby begint – bij dementie gaat dit verloren in stadium 7E

• Een baby: vanaf 6 tot 9 maanden zonder hulp rechtzitten. In stadium 7C gaat dit verloren …

• Ook in dit zevende stadium verdwijnt de mogelijkheid tot zelfstandig stappen – een baby kan vanaf ongeveer een jaar zelf stappen …

• Tussen 2 en drie jaar wordt een peuter zindelijk voor stoelgang – bij iemand met dementie verdwijnt dit in stadium 6E.

• 4 jaar: zelfstandig wassen/douchen – 6B

• 5 jaar: zelfstandig aankleden – 6A

• Tussen 8 en 12 jaar: meer complexe activiteiten zelfstandig (een eenvoudige maaltijd bereiden, naar de winkel gaan, eenvoudige financiële transacties…)

Toepassingen voor de zorg

• Nood aan zorg en supervisie is vergelijkbaar in overeenkomstig stadium

• Variatie in interesse en activiteiten

- Activiteiten die kinderen leuk of kinderachtig vinden – in overeenkomstig stadium weerspiegelt dit zich als activiteiten die als aangenaam of vernederd worden aangevoeld.

- Diversiteit tussen kinderen van 12j is veel groter dan tussen kinderen van 1 jaar. Zo ook is de diversiteit tussen ouderen met dementie in stadium 4 veel groter dan de diversiteit van ouderen in stadium 7a

Toepassingen in de zorg

• Even grote kwetsbaarheid

- Kind is kwetsbaar voor sociale deprivatie, tekort aan zorg, fysieke mishandeling

- Stadium 7 patiënt is even kwetsbaar voor die zaken …

• Herinneringen – emotioneel geheugen

• Huilen – brabbelen

• Keuzevrijheid

• Fysieke beweging/motorische ontwikkeling

- Voor goede ontwikkeling moet een kind kunnen bewegen en dingen kunnen aanleren (eten, aankleden, met bal spelen …)

- Zelfde dingen zijn belangrijk om te behoeden voor snelle achteruitgang

Retrogenese

• Aanknopingspunten om op respectvolle, gepaste wijze en individuele manier met ouderen met dementie om te gaan

• Geen twee personen die zelfde proces doormaken

- Type dementie, specifieke gebieden in hersenen, …

- Emotionele aspecten • Laatste jaren meer aandacht

• Verschil in besef van de aandoening

• Gedrag, persoonlijkheid

• Grootste impact op kwaliteit van leven

• Bijna alle patiënten met dementie

II. Vasculaire dementie

• Veldjes van zenuwcellen vallen tijdelijk of definitief zonder bloedvoorziening

• Klassieke opvatting: plots begin, stapsgewijze deterioratie

• Probleem met deze opvatting:

- Vasculaire factoren zijn risicofactor voor A.D.

- Mixed Disease: komt misschien meer voor dan vasculaire dementie alleen

- Progressie van VD: vergelijkbaar met die van AD

III. Lewy Body Dementie: diagnostische criteria

• Schommelende cognitieve toestand met opvallende wijzigingen van de aandacht en de alertheid

• Visuele hallucinaties

- Patiënt is zich vaak ten dele bewust van het irreële karakter van de hallucinaties

• Parkinsonisme

• Overgevoeligheid voor neuroleptica

IV. Frontotemporale dementie

• Begint rond 50 – 60 jaar

• Stelt zich zeer langzaam in …

• Zeer moeilijke diagnose

• Eerste symptomen:

- Persoonlijkheidsveranderingen

- Veranderingen in sociaal contact

- Verlies van emotionele warmte

- Progressief verlies van spraak

• Trage en progressieve achteruitgang

• Inertie/motivatieverlies

• Organisatorische capaciteiten verminderen

• Gebrek aan inzicht

• Rusteloosheid

• Spraakproblemen:

- Expressieve spraak neemt af

- Stereotype zinnen

- Later mutisme

V. Andere

• Dementie bij de ziekte van Parkinson

• Creutzfeldt – Jacob (prion: infectieus eiwitachtig deeltje)

• Dementie bij de ziekte van Huntington

3.4 Wat te doen bij vermoeden?

• Familie

• Huisarts

• Doorverwijzing?

- bv. geheugenkliniek

3.5 Diagnostiek

• Anamnese en hetero-anamnese

• Beeldvorming

- CT; NMR

- FDG PET

- SPECT

• Neuropsychologisch testonderzoek

• Zorgdiagnostiek

• De “alzheimer test”

- Voorspellende biomarker test

Biomarkers to Select Early AD

3.6 Is dementie erfelijk?

• Zeer klein aantal gevallen van zeer jong optredende dementie zijn erfelijk

- Alzheimer (5 tot 10% van alle AD wereldwijd)

- FTD

- …

• Meerderheid

- Geen gekende bepalende oorzakelijke genen

- Wel een risicofactor (apoE4)

• Opgelet! Mensen zonder apoE4 kunnen AD krijgen, en met mensen met apoE4 krijgen niet allemaal AD

Genetische oorzaken v AD

3.7 Behandeling

• Medicatie

- Cholinesteraseremmers (Aricept, Exelon, Reminyl)

• Beginnende Alzheimer

• Niet voor FTD

• LBD – Parkinson

• Niet voor MCI

- Ebixa (Memantine)

• Matig tot gevorderde Alzheimer

- Voor statines, NSAID’s, Vitamine E, Gingko Biloba: onvoldoende ‘evidence’ voor preventie of behandeling

Behandeling

* Omkadering en benadering!