NEKPIJNKLACHTEN IN DE ALLEDAAGSE PRAKTIJK

VERBORGEN COMPLEXITEIT IN EEN SCHIJNBARE EENVOUD

DRS. JOHN BOS, FT, MT

PRAKTISEREND FYSIOTHERAPEUT EN MANUEELTHERAPEUT

DOCENT FYSIOTHERAPIE/MANUELE THERAPIE

COMPLEXE NEKPIJN VERHALEN – “CLUES”

•Nekpijn: locatie

•Afbakening met bovenrug en hoofd

•Klachten zijn zeer divers

NEKPIJNKLACHTEN – BREED PALET VAN SYMPTOMEN

Halswervelkolom gerelateerde symptomen en tekens:

Hoofdpijn, nekpijn, armpijn

Stijve (stramme) nek, minder beweeglijk

Gevoel dat de nek blokkeert, gevoel van een ‘zwaar hoofd’, gevoel dat er zand tussen zit

Gevoel van (draai-)duizeligheid, zweverigheid, licht zijn in het hoofd

Krachtsverlies in arm(-en) been(-en)

Tintelingen in arm(-en) been(-en)

NEKPIJNKLACHTEN – BREED PALET VAN BEGELEIDENDE KLACHTEN

Nekpijngerelateerde klachten verwijzend naar centrale sensitisatie:

Overgevoeligheid voor licht, geluid, geur

Gevoel van verhoogde druk achter het oog, gevoel van zand in het oog, wazig zien,

Pieptoon/bromtoon in het oor

Gevoel van brok in de keel

Maar ook:

Heesheid, hikken

5 D’s (Dizziness, Diplopie, Dysfagie, Dyarthrie, Drop attacks)

Horner symptomen (miosis en ptosis)

AANDOENINGEN VAN DE HALSWERVELKOLOM – SMAL PALET

Primaire aandoeningen van de halswervelkolom:

Fissuren/fracturen

Cervicale discopathie (hernia)

Spondylartrose/spondylose/uncartrose

Reumatische aandoeningen

Cervicale instabiliteit (atlasinstabiliteit)

Secundaire aandoeningen:

Cervicale spondylogene radiculopathie

Cervicale spondylogene myelopathie

DE HALSWERVELKOLOM IS EEN COMPLEXE ANATOMISCHE EENHEID

Kinesiologische eenheid:

Bewegingsunit

Motorische unit

Sensorische unit

Propriosensorische input!

Relatie met vestibulaire systeem

Neurale eenheid

Ruggenmerg / Spinale zenuw

Vasculaire eenheid

Arteriae vertebrales / arteriae carotides

DE HALSWERVELKOLOM: BEWEGINGSUNIT

Mobiel < > Stabiel

Kwetsbaar < > Niet kwetsbaar

Trauma cervicis!!!

Hoog cervicale beweeglijkheid ---- beweeglijkheid hoofd

Midden cervicale beweeglijkheid ---- positioneren beweeglijke hoofd in de ruimte

Onafhankelijke motore controle - oefenbeleid!

Klinische regel 1: Progressieve sterke bilaterale rotatieafname van de halswervelkolom moet worden beschouwd als een alarmteken

VASCULAIRE EENHEID

Cervicale arteriële dysfunctie (CAD)

Vertebro-(basilaire) dysfunctie

Nekpijn / hoofdpijn (occipitaal)

Duizeligheid

Hoofdpijn (occipitaal)

Carotisdysfunctie

Nekpijn / hoofdpijn (temporaal) / kaakpijn

Horner symptomen!

Klinische regel 2: Nekpijn kan verwijzen naar nocisensorische betrokkenheid van de arteria vertebralis: Deze nekpijn heeft een identieke locatie als die van musculoskeletale origine!

DIAGNOSTISCHE SYSTEMATISERING (1)

Maak onderscheid in nekpijnklachten met en zonder een (ernstige) aandoening van de halswervelkolom

Excludeer ‘niet-pluis’-condities met alarm (red flags) op grond van alarmregels!

Nekpijn zonder ‘ernstige’ aandoening of nekpijn met een aandoening van de halswervelkolom die niet verklaarbaar is voor de nekpijn kan NU worden geduid als aspecifieke nekpijn.

Aspecifieke nekpijnklachten zijn gekenmerkt door heterogeniteit

Nekpijnsyndromen:

Cervicaal

Cervicobrachiaal

Cervicocephaal

CASUS 1

Vrouw, 61 jaar, onbetaald werk als oppasmoeder

Sinds 3 maanden nekpijnklachten (links) zonder duidelijke ontstaanswijze

nekschouderovergang

Eerste episode

Wisselend, licht progressief beloop

Geen duidelijk verband tussen dagelijkse activiteiten en provocatie van nekpijn

Normale beweeglijkheid van de halswervelkolom

Begeleidende klachten:

Af en toe oprispingen - boeren

ALARMCONDITIES

Alarmgegevens!

Klinische regels: 3 A’s

Atypisch

Afwijkend beloop

Andere (niet-halswervelkolomgerelateerde) symptomen

Weinig gevalideerde prediction rules voor alarmcondities!

Klinische regel 3: Niet bewegingsafhankelijke nekschouderpijnklachten verwijzen naar

mogelijke viscerale betrokkenheid – gerefereerde pijn

CASE 2

Man, 67 jaar, gepensioneerd timmerman

Sinds 3 maanden nekpijnklachten (links en rechts) met uitstraling naar beide schouders na schilderen van plafond

In het verleden regelmatig episodes van nekpijnklachten gehad

Eerdere röntgendiagnostiek heeft cervicale artrose bevestigd

Aanvankelijk regressief beloop, sinds 2 maanden stabiel

Achteroverbuigen van de nek provoceert de nekpijn

Krant lezen en televisie kijken geven last: nekpijn en de krant voelt als ‘zwaar’ aan

Begeleidende klachten:

Af en toe ‘spontane’ spiersamentrekkingen in rechter bovenarm

Is een paar keer gestruikeld door het stoten van de linker voet (grote teen) tegen een drempel

Lichamelijke onderzoeksbevindingen: positieve voetzoolreflex links, krachtsafname mm. Interossei rechter hand, positief finger escape sign

NEURALE EENHEID

Neurale symptomen/tekens

Arm

Sensorische en motorische uitvalsverschijnselen/prikkelingsverschijnselen

Neuropathische armpijn

Been

Sensorische uitvalsverschijnselen/prikkelingsverschijnselen!!

Motorische hypertone uitvalsverschijnselen

Positieve voetzoolreflex volgens Babinski

Romp

Teken van l’Hermitte!!

NEURALE BETROKKENHEID

Zijn de neurale symptomen in een herkenbare manifestatie?

Wel of geen ordening volgens wetmatigheid van de spinale zenuw?

Zijn de neurale symptomen (tekens) objectiveerbaar?

Bij verdenking op cervicale radiculopathie

Wel of geen spondylogene relatie?

Halswervelkolombewegingen/posities provocatief?

Bij ontbreken van de spondylogene component: medisch contact!!

Klinische regel 4: Nekpijnklachten in combinatie met subtiele neurale arm- en beensymptomen verwijzen naar mogelijke cervicale spondylogene myelopathie

ASPECIFIEKE NEKPIJNKLACHTEN: INDELING NAAR SUBGROEPEN

DIAGNOSTISCHE SYSTEMATISERING – VERVOLG (2)

Aspecifieke nekpijnklachten vormen een breed continuum:

met prikkeling van nocisensoren

zonder prikkeling van nocisensoren

Stel bij aspecifieke nekpijn op grond van klinische indicatoren het patroon van de vermoede disfunctie vast:

articular dysfunction

myofascial dysfunction

neural dysfunction

Stel bij het vermoeden op motore controlestoornissen op grond van klinische indicatoren het patroon van de (sensori-)motore dysfunctie vast

CASUS 3

Man, 41 jaar, werkzaam bij ABN-AMRO als hypotheekadviseur

Sinds 3 maanden nekpijnklachten (rechts) met af en toe uitstraling naar rechter schouder en voorzijde bovenarm zonder duidelijke oorzaak

Branderig en zwaar gevoel in rechter arm

Geen neurale symptomen

Voornamelijk last tijdens het werk

Licht progressief beloop

Afgelopen 2 jaar episodes van vergelijkbare nekpijnklachten gehad – heeft hiervoor fysiotherapeutische hulp gezocht

Lichamelijke onderzoeksbevindingen: draaien van de nek naar rechts is beperkt en pijnlijk / laagcervicale wervelkolom is pijngevoelig aan de rechter zijde / musculaire insufficiëntie halsstabilisatoren

Hij denkt zelf dat ‘zijn nek weer vast zit’

DIAGNOSTISCHE SYSTEMATISERING – VERVOLG (3)

Maak bij nekpijnklachten een verband tussen actuele prikkeling van nocisensoren vanuit de

halswervelkolom en ‘aangeleerde’ nekarmpijnklachten

Stel de dysfuncties vast en breng deze in een onderling verband

Klinische regel 5: Langdurige recidiverende nekpijnklachten (zonder biomedische

oorzaak) verwijzen naar persoonlijke elementen van perceptie en gedrag.

DIAGNOSTISCHE SYSTEMATISERING – VERVOLG (4)

Maak onderscheid tussen nekpijnsyndroom met en zonder centrale sensitisatie

Stel bij het vermoeden op aspecifieke nekpijn met centrale sensitisatie op grond van klinische

indicatoren het patroon van ‘central disfunction’ vast

Klinische regel 6: Progressieve nekpijnklachten met een verlies aan provocatie/reductie

vanuit de halswervelkolom (zonder biomedische oorzaak) verwijzen mogelijk naar

processen van centrale sensitisatie.

KEY MESSAGES

Don’t miss the BIO within the biopsychosocial approach

Wees alert op (verborgen) alarmgegevens

De heterogeniteit bij aspecifieke nekpijnklachten vraagt om diagnostische subgroepering

Hanteer klinische indicatoren voor het vaststellen van dysfunctiepatronen

Zet persoonlijk gedrag centraal

Wees bewust van professioneel woordgebruik in educatieve voorlichting

vermijd termen als: ‘chronisch’, ‘slijtage’, ‘het zit vast’, ‘nekblokkering’, ‘nekhernia’, ‘zenuwbeknelling’

BEDANKT VOOR UW AANDACHT