NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR REVALIDATIE ......Interview met prof. dr. Nico Wulffraat ‘De Reuma2Go...

R E V A L I D A T I E G E N E E S KU N D E

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR

In dit nummer onder andere: > pagina 194 ‘Het roer moet om’ > pagina 195 Thema

e-health: De Reuma2Go app > pagina 199 Thema e-health: Handvatten bij beoordelen

van een app > pagina 201 Thema e-health: Blended Care > pagina 205 E-health nazorg

counseling voor fysiek actievere levensstijl > pagina 221 Gebruik activiteitenmonitors

als feedback over beweeggedrag > pagina 228 Prijzen op het Joint Congress 2017

3 9 e j a a r g a n g | 2 0 1 7 | 0 5

Roland Benjamin

‘Mijn stomp is stabiel en de koker zit goed, wat wil je nog meer?’ Roland heeft in 2013 een verkeersongeluk gehad en verloor daarbij zijn voet en een deel van

zijn onderbeen. Hij heeft zijn hobby, het restaureren van oude brommers inmiddels weer

opgepakt. Roland vindt het prettig dat onze instrumentmakers zo goed naar zijn wensen

luisteren. Daardoor heeft hij een prothese die precies past bij zijn werk en zijn hobby.

Ervoor zorgen dat onze cliënten weer zoveel mogelijk kunnen doen; dat is onze kracht! De kracht van de aanpassing

Rijndam Orthopedietechniek / Westersingel 300, 3015 LJ Rotterdam / 010 241 25 55 / www.rijndam.nl/orthopedietechniek

Orthopedietechniek

NTR Roland 1-1_Rijndam 07-11-17 11:14 Pagina 1

colofonNederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde (NTR)Netherlands Journal of Rehabilitation Medicine

Het NTR is een mededelingen en informatieperiodiek van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA).

De redactie wordt gevormd door Prof. dr. Coen van BennekomDr. Hans BussmannDr. Anke MeesterDelverHans GroenDr. Janneke HaismaDrs. Esther JacobsDrs. Rianne KofmanDr. Ron MeijerProf. dr. Clemens RommersProf. dr. Anne VisserMeily

Hoofdredacteur Dr. Casper van Koppenhagen

EindredacteurHeidi Wals

Cover‘Revival’ Vincent van der Geest

RedactieadresRedactiesecretariaat t.a.v. Heidi Wals Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA) Postbus 9696 3506 GR Utrecht Tel: (030) 273 96 96 Email: [email protected]

Uitgever, advertenties en abonnementen dchg medische communicatieZandvoortselaan 532106 CJ HeemstedeTel. (023) 551 48 88www.dchg.nlEmail: [email protected]

Opmaak dchg medische communicatie, Heemstede

Abonnement Standaard € 120, per jaarBuitenland € 180, per jaarSchriftelijke opzegging ten minste 4 weken voor het eind van de termijn. Het NTR verschijnt vijfmaal per jaar.

Inzending kopij Per email met attachments.

AccreditatieEr worden accreditatiepunten toegekend voor een wetenschappelijke publicatie in NTR. Zie www.revalidatiegeneeskunde.nl/ nederlandstijdschriftvoorrevalidatiegeneeskunde voor meer info.

Richtlijnen voor auteurs Deze richtlijnen zijn te downloaden opwww.revalidatiegeneeskunde.nl

VerschijningFebruari, april, juni, september en december

Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder toestemming van de uitgever of de hoofdredacteur. De uitgever is niet aansprakelijk voor de inhoud van deze uitgave.

39e jaargang nummer 5

ISSN 22113665

In dit nummer

193

< NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR REVALIDATIEGENEESKUNDE DECEMBER 2017

> INHOUD

> EDITORIAL

‘Het roer moet om’ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

> THEMA E-HEALTH

‘De Reuma2Go app helpt ons beter in contact te komen met de patiënten’ . . . .195

Handvatten bij het beoordelen van een app . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Blended care: Uitdaging in implementatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201

> PUBLICATIE

E-health nazorg counseling voor een fysiek actievere levensstijl . . . . . . . . . . . . 205

> BESTUUR

Terugblik op zeven jaar VRA bestuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

> SPOTLIGHT

Training en psychologische interventies zijn effectief om kanker gerelateerde vermoeidheid te verminderen tijdens de behandeling van patiënten met kanker .215

> PROEFSCHRIFT

Verminderen van vermoeidheid bij het postpoliosyndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . .216

The Post-Intensive Care Syndrome (PICS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218

> INNOVATIE

A Bit Fitter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

> COMMENTAAR

Off-label-gebruik van medicatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

> ACTUEEL

Kunstwerk ‘Revival’ op de cover van dit nummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Krasse revalidatieartsen blijven geïnteresseerd in hun vak . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Prijzen op het Joint Congress 2017 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

> MEDISCH ONDERWIJS & OPLEIDING

European School Marseille, PRM voor Europese aios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

CAT: Wat is het effect van een split skin graft op het dragen of gebruiken van een prothese bij kinderen met een amputatie van de onderste extremiteit? . . 233

Individualisering van de opleidingsduur; waar staan we in 2017? . . . . . . . . . . . . 236

> WETENSCHAP

Promoties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

> KERNGROEP

Interview met Renske van Delft over haar etalagestage in Australië . . . . . . . . . 242

Afbeelding omslagHet kunstwerk ‘Revival’ dat de omslag siert van dit nummer maakt deel uit van een 6-luik dat is ge-maakt voor kunstproject ‘Heelmeesters’. Voor dit project zijn zestien kunstenaars in gesprek gegaan met zestien zorgprofessionals (heelmeesters). Vanuit de wisselwerking tussen beide partijen heeft iedere kunstenaar een kunstwerk gemaakt, waarin de visie van de heelmeester centraal staat.

Voor het maken van het kunstwerk ‘Revival’ werd kunstenaar Vincent van der Geest geïnspireerd door het levensverhaal van zijn vriend, revalidatiearts Casper van Koppenhagen. Het grote verdriet dat Casper en zijn vrouw meemaakten, en het opkrabbelen daarna, vertonen in zijn ogen grote paral-lellen met het proces dat de patiënten van Casper doormaken. Als revalidatiearts helpt Casper zijn patiënten met het vinden van nieuwe doelen en begeleidt ze met het vinden van nieuwe levens-vreugde. Vincent heeft geprobeerd om het proces van chaos, verwarring, verdriet, somberheid, positivisme, groei en bloei te vangen in een 6-luik. Vanuit verschillende invalshoeken bekeken, zoals een revalidatiearts dat ook doet.

Kijk op pag 226 voor een nadere toelichting op ‘kunstproject Heelmeesters’ en het kunstwerk

‘Revival’.

194

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR REVALIDATIEGENEESKUNDE > DECEMBER 2017

Tijdens een multidisciplinair spreekuur verzuchtte de

orthopedisch chirurg, starend naar de embarmelijke

toestand van een paar enkelgewrichten van een patiënt

met hemofilische arthropathie: ’Tja, een orthopeed

maakt recht wat krom is’, waarop ik antwoordde ’Zeker,

en de revalidatiearts praat recht wat krom is’. Om ver-

volgens gezamenlijk in het consult de patiënt ervan te

overtuigen om orthopedisch schoeisel te laten vervaar-

digen om een definitieve en zeer kostbare arthrodese

te voorkomen. Geheel in het teken van het Visiedo-

cument Medisch Specialist 2025 van de Federatie

Medisch Specialisten hadden we met fysiotherapeut,

hematoloog, orthopeed en revalidatiearts een geza-

menlijke counseling leefstijlverandering, waarbij naast

schoeisel ook zaken als eigen regie, fysieke activiteit en

gewichtsreductie voorbij kwamen. Op zomaar een door-

deweekse dag op ‘zomaar’ een spreekuur in het UMCU.

Bij de dokters is het roer al om, nu de patiënt nog.

Om op dat praten van krom naar recht terug te komen,

we doen wel meer dan dat natuurlijk in de revalidatiege-

neeskunde. Kijk naar onze Position Paper Revalidatie-

geneeskunde, het beleidsplan Revalidatiegeneeskunde

2025 en het Visiedocument Medisch Specialist 2025

en alle voorwaarden zijn daar om onze identiteit te be-

waken en daar waar nodig aan te passen aan de steeds

sneller veranderende buitenwereld. Een afhankelijke en

afwachtende houding zal worden gelogenstraft, zoveel

lijkt me duidelijk. Ook daarin moet het roer om!

Het statement ‘het roer moet om’ komt natuurlijk

vooral voort uit een recent onderzoek onder huisart-

sen, dat aantoonde dat de dokter 40% van zijn tijd

administreert! Zonder gekheid, als jouw stukadoor

dat zou doen, ga je direct op zoek naar een andere

Pool, toch? ’Kappuh nau’ zou Haagse Harry zeggen. Je

begrijpt bovendien niet dat patiënten dat accepteren.

Daarin moet het roer om, vinden zij van het actiecomité

’Het roer moet om’ en vrijwel ieder medicus zal een

zucht van verlichting slaken als hij eens een week niet

zou hoeven administreren. Misschien is dat ook wel

een oplossing: een administratievrije week bij tijd en

wijlen. Komt overigens voor mijn persoontje neer op de

dagelijkse praktijk, maar dit terzijde.

Enfin, het jaar nadert zijn einde, een jaar waarin ook

landelijk het roer om ging. Na meer dan 100 dagen

stuurloos te hebben rondgedobberd, besloten D66

en de Christen Unie om het toch samen te proberen

in de coalitie. Een op voorhand in ieder geval span-

nende samenwerking, waarbij thema’s als euthanasie,

levensbeëindiging bij jong en oud, embryowetten en

donorregistratie voor vuurwerk kunnen zorgen. Verder

ging het roer definitief om in de sport. Het Nederlands

damesvoetbalteam werd massaal omarmd, de man-

nen weggehoond. Wij houden van winnaars, dat moge

duidelijk zijn. Bovendien besloten we dat een Nederlan-

der in het ‘dopingarme’ tijdperk toch ook gewoon een

grote wielerronde moesten kunnen winnen. Zelfs een

gedwongen poep- en plaspauze kon Tom Dumoulin niet

tegenhouden om glorieus de Giro d’Italia op zijn naam

te schrijven. En nu de Tour, Tom! Zou het toch nog een

oranje zomer worden in 2018?

Uzelf mijmert de komende dagen nog eens over de

snelheid en gejaagdheid van ons bestaan, bent trots

op wat er in 2017 allemaal thuis en op het werk bereikt

is, likt hier en daar een gevoelige wonde, koestert een

waardevolle herinnering en begint vol goede moed aan

2018. Zo ook uw redactieraad van het NTR. Want in

2018 gaat ook daar het roer om! Zoals aangekondigd,

de werkgroepen van de VRA zijn welkom de redactie

voor 1x te versterken met het invullen van een editie-

thema. Veel positieve reacties zijn reeds verkregen,

maar alle lof voor de collegae van de Werkgroep

Cerebrale Parese, die direct intekenden voor het eerste

nummer. Kijk, dat is nog eens ‘niet lullen maar poetsen’

en lef tonen.

Wij kijken uit naar 2018, en hopen dat met u in volle

gezondheid te kunnen doen. Het roer moet om, maar

met een behouden vaart lijkt me.

Casper van Koppenhagen

Hoofdredacteur

> EDITORIAL

Van de hoofdredacteur

‘Het roer moet om’

195


> THEMA E-HEALTH

Ik spreek professor Wulffraat op onze eigen toch

ook ultramodern ingerichte afdeling Revalidatie,

Fysiowetenschappen en Sport in het UMCU. Tussen

de flexplekken en open samenkomst ruimtes, zoeken

we een zitlounche op. Uitzicht op dartelende paardjes

en schapen in de nog immer groene weide, verruimt

de blik. Opgetogen en enthousiast steekt hij van wal,

vragen stellen is nauwelijks noodzakelijk.

‘E-health is eigenlijk het totale gebruik van digitale

middelen van de gezondheidszorg in een ziekenhuis.

Een onderdeel daarvan is het patiëntenportaal, waar

we in het UMCU al een tijd mee werken. Uit recent

onderzoek blijkt dat helaas maar 12% van de ouders

hier gebruik van wil maken. Dat valt eigenlijk tegen,

of mee, hoe je het maar wilt noemen.

Een diepe wens van ons als zorgverleners is om beter

in contact te komen met onze patiënten, beter inzicht

te krijgen wat hen dwars zit. Andere dingen leren van

patiënten dan je in de spreekkamer ziet. Daarbij is

het doel het zorgproces meer individueel in te richten

waarbij het directe patiënt/arts contact niet meer

de standaardcontrole wordt, maar duidelijk meer

zorgvraaggericht. Tegenstanders van het patiënten-

Er schijnt nog wel ergens in een centrum achteraf een verdwaalde multomap uit de kast te vallen, maar zowel de mul-

tomap als de kast dienen uitgebannen te worden, zoveel is duidelijk. Ziekenhuizen en revalidatiecentra dienen in toe-

nemende mate digitale organisaties te worden. Een en ander betekent patiëntenzorg bieden buiten de muren van het

ziekenhuis, toegang geven tot hun dossier en data-analyses toepassen om zorg te optimaliseren en te personaliseren.

In de afgelopen edities van het NTR passeerden diverse bespiegelingen reeds de revue, over het heden en de toekomst.

Belangrijk leek het ons vooral ook te laten zien wat al werkt. Waar heeft men de sprong in het diepe gewaagd en is

gewoon aan de slag gegaan? Welnu, om de hoek van de werkplek van uw hoofdredacteur in het UMC Utrecht leeft dit

onderwerp volop, volledig ondersteund door de Raad van het Bestuur.

Interview met prof. dr. Nico Wulffraat

‘De Reuma2Go app helpt ons beter in contact te komen met de patiënten’C .F . van Koppenhagen

Dr . C .F . (Casper) van Koppenhagen, revalidatiearts UMC Utrecht en

hoofdredacteur NTR

Het UMCU heeft het patiëntportaal in 2015 geopend, het-geen maakt dat patiënten te allen tijde inzicht hebben in hun dossier. Lab- en röntgenuitslagen kunnen worden ingekeken, afspraken bekeken. In vervolg daarop startten er in 2016 drie e-health pilots met zelfmetingen en monitoring op afstand. Aan de drie pilots deden patiënten met de neuromusculaire aandoening ALS, hypertensie en jeugdreuma mee. Via apps en bluetooth-meetapparatuur legden zij allerlei gegevens vast, zoals hun bloeddruk, gewicht, pijnscore en algemene gesteld-heid. Ook vulden ze via de apps vragenlijsten in, die zorgverle-ners op afstand konden bekijken. Met een van de initiatiefne-mers van het project Reuma2go app en dus van het type early adapter, kinderreumatoloog professor dr. Nico M. Wulffraat, had ik een inspirerend gesprek.

‘Een van de initiatiefnemers van het project Reuma2go app

en dus van het type early adapter’

Prof . dr . Nico Wulffraat .

> THEMA E-HEALTH196


portaal en ons project vreesden een enorme toename

van werk, van een extra belasting, maar dat valt in de

praktijk echt mee. Zoveel extra mailtjes zijn het echt

niet, ik controleer tweemaal per week mijn mail. Er

heerst bij de patiënt misschien toch wel de gedachte,

we zullen de dokter die het al zo druk heeft niet met

al mijn wissewasjes lastigvallen.’

‘Kijk, zo gaat dat dus in zijn werk’, wijst hij op de

monitor, ‘vragenlijsten aanleveren, zoals bijvoorbeeld

ook met het KLIK project (NTR nr. 3 2017), dat werkt

natuurlijk al heel goed.’ Vervolgens klikt hij naar een

pagina vol grafieken, foto’s en tekstberichten. In

HiX nota bene, zie ik vol verbazing! ‘Voorbeeld: een

patiënt pakt zijn iPhone thuis, opent de app en maakt

een foto van zijn pijnlijke of gezwollen gewricht, met

daaronder ruimte voor tekst. Ik krijg een email in

mijn Outlook dat er een patiënt (anoniem) een bericht

heeft verzonden in de app. Dat dit anoniem is, heeft

alles te maken met privacy, dat is een gegeven. Ver-

volgens ga ik naar HiX (EPD van UMCU, red.) en sla de

gegevens op; kijk hier in deze grafiek. Dan zie ik wan-

neer patiënt voor het laatst informatie heeft gegeven

en kijk ik naar het beloop. Op basis hiervan maak ik

een inschatting hoe verder te handelen, bijvoorbeeld

een geruststellend antwoord via de mail, een telefo-

nisch consult, maar ook het laten afnemen van bloed

bij hem in de buurt, het ophogen van de medicatie of

een poliklinisch bezoek zijn mogelijk, you name it.’

Wat is nou het belangrijkste doel van deze digitale

applicatie?

‘Het helpt ons echt een nog beter beeld te krijgen

over hoe het nou daadwerkelijk gaat met de patiënt.

En dat alles in het licht van de veranderende wereld.

Waarin mensen expertise zoeken op de beste plek en

daar bereid zijn voor te reizen, maar tegelijkertijd de

dagelijkse zorg rondom huis willen organiseren. De

app maakt dit mogelijk.

Wij vormen in het WKZ/UMCU in Nederland de groot-

ste afdeling op het gebied van jeugdreuma. We heb-

ben in totaal zo’n 700 patiënten in zorg, vanaf 2 tot

18 jaar. Een deel ontwikkelt chroniciteit van de ziekte

met permanente schade. Voor een aantal kinderen

heeft dit absoluut invloed op hun latere functioneren.

Vandaar ook dat wij een beetje volgens het revalida-

‘Het idee van continuum of care zit vooral in doktershoofden

en niet bij de kinderen’

Kinderarts prof . dr . Nico Wulffraat bekijkt de resultaten van de app op de computer .

> THEMA E-HEALTH 197


tiesysteem, het ICF-model, willen werken. Het zit nog

niet in ons DNA, maar wordt steeds belangrijker. We

kijken naar draagkracht en draaglast en de verschil-

lende velden waar de ziekte beperkingen oplegt.

Het project loopt nu een tijdje, er is een eerste

evaluatie gedaan?

‘We hebben samen met de patiënten gekeken hoe

tevreden we zijn. Het systeem moet voldoen aan de

eisen van de patiënt en de dokter. Wij dokters zijn

in potentie nu redelijk tevreden, maar we gaan de

tweede fase in, waarbij er een verbeterslag moet

komen.

In totaal werken er nu 129 kinderen mee. De patiënt-

tevredenheid en patiënttrouw is gemeten. Laat ik dui-

delijk zijn, het idee van continuum of care zit vooral

in doktershoofden, nog niet bij de kinderen. Ouders

hebben natuurlijk hetzelfde doel als wij, maar pubers

per definitie niet. Als het maar ruikt naar educatie

en hen confronteert met hun beperkingen, dan haken

veel pubers af. Dat moet gedoseerd. We geven geen

cadeaus of likes, maar wel linkjes naar spelletjes. De

volgende stap is dat ze een pushbericht krijgen. “We

horen al een tijdje niets van je, gaat het goed met

je?”, daarop zullen ze hopelijk reageren en die reactie

vullen we dan in HiX in. Daarnaast gaan we het data-

verkeer monitoren. Dit gebeurt door een reumaver-

pleegkundige. Hierbij hebben we definities gemaakt

van alarmsymptomen, zoals bijvoorbeeld wanneer

een patiënt steeds korter achter elkaar metingen en

berichten post via zijn app. Dan wordt het tijd contact

te zoeken. Overigens, die foto’s zijn natuurlijk voor

veler uitleg interpretabel, zoals dat ook in de onder-

zoekskamer bij gewrichtsonderzoek het geval is. Dat

realiseren we ons terdege.’

‘Allerbelangrijkste is toch de compatibiliteit, of liever

het gebrek daaraan van de datasystemen.

Integratie met HiX is echt essentieel nu en in de

toekomst. Zo’n EPD is toch een soort Fort Knox,

maar er is functionaliteit mogelijk. Hele uitgebreide

mogelijkheden tot data exchange van anonieme pa-

tiëntgegevens zijn er momenteel nog niet. Dat komt

in de toekomst wel natuurlijk, maar dat kost geld. We

zitten momenteel in een soort niemandsland. Ik heb

er het volste vertrouwen in dat het allemaal goed

komt. En als het mislukt, dan heb je het in ieder geval

geprobeerd. Ik heb overigens geen angst dat deze

data misbruikt gaan worden. Het komt in plaats van

e-mailen en daar zitten ook zoveel restricties aan,

dat mag eigenlijk ook niet. Maar het stimuleert je

betrokkenheid met de patiënt en nogmaals, het geeft

ons meer inzicht in de impact van de ziekte op het

dagelijks leven voor onze patiënten. Contact met de

dokter blijft het belangrijkst.’

Kreeg u uw collegae goed mee in dit project, ik

bedoel het vraagt toch weer flexibiliteit, iets nieuws

omarmen? Wilden ze dit project net zo graag als u?

‘Willen ze? Ze moeten! Het is onze ambitie; wij willen

hierin voorop lopen. Er is enorm veel voordeel voor

de patiëntenzorg en de wetenschappelijk onderzoe-

ker. Dit zijn de standaard gebruiksindicatoren, hier

gaan mensen op promoveren, het is een goudmijn.

Opgezet ook voor een grote Europese studie. Ik heb

eigenlijk geen moeite hoeven doen bij de staf, want

men ziet dat het noodzakelijk is en wil graag voor-

oplopen. En laten we wel zijn: het is gewoon leuk! De

eerste stap is om met een vragenlijst het zorgproces

te sturen en educatie te geven. Patiënten worden

opgeleid om eigen regie te voeren. Voor de profes-

sionals is het inzichtgevend om informatie gespiegeld

te krijgen en om behandelbeslissingen samen met de

patiënt te nemen.’

In hoeverre gaat e-health de gezondheidszorg dras-

tisch veranderen? Waar gaat het toe leiden? Over vijf

jaar bijvoorbeeld?

‘De gezondheidszorg moet mee in de huidige tijd.

Stel je bent 35, een baan een gezin en een kind van

vier met ernstige reuma. Ga er maar aan staan, het

is echt een aanslag op je leven en op je systeem.

Helemaal als je steeds naar de dokter zou moeten. Je

gaat ook niet steeds naar de bank om geld te halen,

dat doe je via je Smartphone of tablet. Echt, we

moeten daarin mee.’

‘Het moet wel in een financieringsmodel gaan passen.

We zijn gestart met een subsidie van het zieken-

‘Het is onze ambitie; wij willen hierin voorop lopen’

De Reuma2Go app .

> THEMA E-HEALTH198


huis, we hebben een Raad van Bestuur die helemaal

achter deze digitalisering staat, dat is echt enorm

belangrijk. De tweede fase gaat al voor groot deel uit

eigen geld, beurzen van onze afdeling. Dat doet pijn,

baf! Op enig moment moet je als organisatie en als

zorgverzekeraar de verantwoordelijkheid nemen om

mee te betalen. Als het consulten gaat voorkomen,

dan levert het in feite weer geld op. En daar kan de

zorgverzekeraar goede sier mee maken.’

‘Zelfregie hebben, patiënten die op afstand alles

rondom thuis organiseren, daar hoort e-health bij.

Kindergeneeskunde is van een klinisch vak een

poliklinisch vak geworden. En daar past zorg op

afstand bij. Het is geen hype, het is een gevolg van de

veranderende zorgwereld.

Toch blijft het nodig om de dokter het beleid te laten

bepalen. De dokter moet patiënt en gewrichten

zien en beoordelen. Hij kan nooit alleen op een foto

afgaan: de belichting is meestal niet goed, er hoort

een verhaal bij. Veiligheid is natuurlijk een enorm

belangrijk aspect van dit project. Om dat te bewijzen,

hebben we een breder project nodig. Dat kost geld en

daar hebben we de zorgverzekeraars voor nodig.’

‘Er heeft een jaar gezeten tussen het eerste gedach-

tegoed en de uitvoering. Een en ander verliep via het

Amerikaanse bedrijf My Own Med dat het ontwikkeld

heeft. De projectgroep is gestart vanuit de divisie

informatietechnologie, je kunt dit als dokter niet al-

leen. Vooral om de vertaalslag te maken. We hebben

eerst samen met patiënten om tafel gezeten met de

vraag wat willen jullie? Een aantal vond en vindt het

erg medisch. “Je wilt altijd maar informatie, altijd

maar halen, halen, halen”, zeggen ze. Dat is natuurlijk

ook wel waar, daar hebben ze een punt. Dat geven ze

dus direct terug, die pubers. Wat wij willen is eigenlijk

een sociaal contract, gebaseerd op wederkerigheid.

Daarnaast verwijzen we naar de chatbox van de

reumasite, om hun ei kwijt te kunnen. Dat monitoren

wij dan niet zelf, dat gaat niet.

We hebben ook een project gedaan over frailty. Dat

gaat onder meer over sport en over school, daarin

komen ze hun ziekte en beperkingen vooral tegen. En

met zaken als uitkeringen, en het UWV, met werk, dat

zijn dingen waar zij tegen aan lopen in het leven. Daar

kunnen wij hen in bijstaan. Als we dan veel ‘halen’,

kunnen we ze later wat meer ‘brengen’. Ook via een

beurs van het Fonds Nuts Ohra, dat een duidelijke

visie heeft op jongeren met een chronische ziekte.

Uiteindelijk moet dit standaardzorg worden.’

Hoe reageert men in buitenland?

‘We lopen hierin voorop. Vragenlijsten gebruikt men

overal, maar het interactieve is er nog maar heel

weinig. Dit project kunnen we natuurlijk voor veel

meer chronische aandoeningen bij kinderen inzet-

ten. Dat kan voor IBD, voor Diabetes, voor CF, de app

is makkelijk te vertalen en te implementeren in het

buitenland.’

Ik bedank professor Wulffraat en bij de afsluiting typt

hij nog snel een e-mail naar zijn afdeling. Opvallend

genoeg met twee vingers. Je hoeft dus niet omnipo-

tent te zijn om inspirerend innovatief te zijn. Het was

hoe dan ook een leerzaam gesprek.

De Reuma2Go app heeft nu ook een pagina op de

WKZ-site: http://www.hetwkz.nl/nl/Ziekenhuis/

Afdelingen/Kinderreumacentrum/Jeugdreuma/

Reuma2Go-app

‘Kindergeneeskunde is van een klinisch vak een

poliklinisch vak geworden’



Ga na voor welk besturinGssysteem de app beschikbaar isBijna alle smartphones en tablets maken gebruiken

van of iOS (van Apple) of Android (van Google) als

besturingssysteem. Veel apps zijn voor beide be-

sturingssystemen beschikbaar, maar dit geldt niet

voor alle apps. Ook kan de kwaliteit verschillen per

besturingssysteem.

Apps voor iPhone en iPad zijn te vinden in de App

Store van Apple, en apps voor Android telefoons en

tablets zijn te vinden in de Google Play Store. Bedenk

van tevoren of je zelf of je revalidant het juiste ap-

paraat heeft.

lees de omschrijvinG van de app en kijk naar de screenshots

De omschrijving geeft snel een beeld wie de doel-

groep van de app is en wat de app doet. Ook de

schermvoorbeelden (screenshots) geven een inkijk op

wat de app te bieden heeft en of het er overzichtelijk

uitziet.

Overweeg of de app voor jouw revalidant de beste

tool is om zijn/haar doel te bereiken. Om terug te

komen op ‘De activiteitenweger’: met deze app kun

je goed bijhouden wat je doet en hoeveel energie dat

kost. Maar datgene wat in de app kan, kan ook met

bijhouden van tijd op papier. Bedenk en overleg met

jouw revalidant wat het beste bij hem of haar past.

controleer in welke taal de app isBij een Engelse titel en Engelse omschrijving zal

ook de app zelf in het Engels zijn. Dit kan voor de

revalidant een probleem zijn. Uiteraard zijn er veel

meer apps beschikbaar als je ook Engelse apps kunt

inzetten naast de Nederlandse apps.

In de App Store kun je onder het kopje ‘Informatie’

meer vinden over de beschikbare talen (zie figuur

1a/1b).

onderzoek wie de aanbieder van de app isApps kunnen door enthousiaste professionals op per-

soonlijke titel gemaakt zijn, maar ook door bedrijven

met winstoogmerk. Bedenk hierbij ook wat het doel

was van de app-ontwikkelaar. Wil deze bijvoorbeeld

kennis verspreiden, of reclame maken, of een com-

binatie van beiden? Een goed voorbeeld van een app

waarbij het gaat om kennis en reclame is de app ‘VGZ

Mindfullness coach’.

Wie de aanbieder is, zegt iets over de betrouwbaar-

heid van de app. Van een app met bijvoorbeeld als

opdrachtgever de KNMG mag je verwachten dat de

informatie juist is voor hun leden.

De aanbieder van de app vind je meestal in de om-

schrijving of de titel, maar ook bij verdere informatie

in de App Store (zie figuur 1a/1b).

zoek op wat anderen van de app vinden

Lees reviews over de app in (vak)tijdschriften (Arts

en Auto heeft bijvoorbeeld een vaste rubriek) en

bevraag collega’s over de app. In de Apple App Store

en Google Play Store zelf staan ook recensies over de

app. Vooral de reviews die heel positief of juist heel

negatief zijn kunnen veel informatie geven.

Handvatten bij het beoordelen van een appJ .D .M . Vloothuis

Drs . J .D .M . (Judith) Vloothuis, revalidatiearts en onderzoeker bij Reade,

centrum voor revalidatie en reumatologie

Je zit op de bank en leest in een vaktijdschrift over een nieuwe app ‘De activiteitenweger’. Toevallig was er die dag ook een revalidant in de spreekkamer die vroeg of dit een goede app was. We komen meer en meer vragen over apps tegen. Dit artikel biedt handvatten om te beoordelen of de app waar je over leest, of over hoort, ook daadwerkelijk bruikbaar is.

> Figuur 1a/1b. Voorbeeld uit de Apple App Store,

Google Play Store werkt min of meer hetzelfde.

> THEMA E-HEALTH200


Je kan ook websites zoals Revalidatieapps.nl 1 (zie

figuur 2) of sociale netwerken van collega’s, zoals

LinkedIn, raadplegen om te weten wat anderen van

de app vinden. Als je zelf ook laat weten wat je van

een app vindt, door bijvoorbeeld een review in de App

Store of Play Store achter te laten, help je anderen

ook weer met het vinden van de juiste apps.

zoek na of de app onderhouden wordt

Kijk wanneer de laatste update is geweest en wat

toen gedaan is. Dit geeft je informatie of de app

nog bijgewerkt wordt en op welke manier. Om apps

goed te laten werken moeten ze namelijk regelmatig

bijgewerkt worden.

In de Apple App Store en Google Play Store kun je

informatie over updates vinden. Bij Apple staat dit

onder ‘Versiegeschiedenis’ (zie figuur 1a/1b). Bij

Google staat dit onder ‘Meer informatie’.

vind uit wat de app kost

Hoeveel een app kost is zowel in de Apple App Store

als in de Google Play Store goed zichtbaar. Minder

direct duidelijk is dat veel apps zogenaamde In app

purchases hebben. Dit betekent dat er, zodra de app

gedownload is, voor bepaalde delen alsnog betaald

moet worden. Over het algemeen staat dit benoemd

in de omschrijving.

bekijk hoe de app omGaat met persoonlijke GeGevens

Controleer of en welke gegevens verzameld worden

en bedenk of dit logisch is. Bedenk welke persoonlijke

gegevens van revalidanten je in een app wilt zetten

en welke niet. Vaak is het ook een goede optie om

niet met volledige persoonsgegevens te werken maar

met bijvoorbeeld nummers of afkortingen. Ook hoeft

het opslaan van persoonsgegevens geen probleem

te zijn indien de revalidant gegevens opslaat op zijn

eigen apparaat en wanneer de revalidant hier zelf

voor kiest.

Controleer in de app of er informatie beschikbaar is

over wat met persoonlijke gegevens wordt gedaan en

hoe dit beveiligd is.

beoordeel of de app een keurmerk heeft en of dit nodiG isEen aantal medische apps heeft een keurmerk, zoals

‘Moet ik naar de dokter’. Als een app gebruikt wordt

als medisch hulpmiddel is een CE-markering ver-

plicht. Dit geldt voor apps die gebruikt worden voor

diagnostische of therapeutische doeleinden. Dit is

bijvoorbeeld het geval als een interpretatie van inge-

voerde gegevens van een persoon plaatsvindt, maar

ook als de app infuuspompen draadloos uitleest. De

CE-markering zegt overigens niets over de kwaliteit

van de data of de app, het geeft aan dat het product

overeenstemt met de Europese regelgeving. Uitge-

breide informatie over de verplichte CE-markering is

te vinden in de KNMG app-checker.2

leer de app kennen

De enige manier om echt goed te weten wat de app

doet en wat die voor je revalidanten kan betekenen

is de app zelf (of mensen uit je team) uitproberen

en gebruiken. Vaak krijg je al veel inzicht door alle

functies en mogelijkheden in de app kort te bekijken.

Als voorlichting gegeven wordt of oefeningen voorge-

daan worden is het goed om te bekijken of je het met

deze informatie eens bent.

Houd voor jezelf bij welke apps je goed vindt en

verzamel ze op één plek. Bijvoorbeeld op een apart

scherm op je telefoon/tablet. Op die manier heb je ze

snel bij de hand tijdens het werk.

referenties

1. www.revalidatieapps.nl

2. KNMG richtlijn Medische apps - app checker: https://

www.knmg.nl/actualiteit-opinie/nieuws/nieuwsbericht/

medische-app-checker-handreiking-bij-het-beoordelen-

van-medische-apps.htm

correspondentie

[email protected]

Voor de inhoud van dit artikel is gebruik gemaakt van

de KNMG-richtlijn Medische apps.

> Figuur 2. Schermafbeelding Revalidatieapps.nl



In 2014 is Heliomare Revalidatie gestart met een

zorgvernieuwingsproject voor het aanbieden van

e-health aan de cliënten. E-health wordt gedefinieerd

als het gebruik van informatie- en communicatie-

technologie, en met name internettechnologie, om

gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of

te verbeteren.1 Een online-e-health-platform maakt

het mogelijk om zorg op afstand te combineren met

face-to-face-behandeling, dit is ook bekend als blen-

ded care. De belangrijkste functionaliteiten van dit

platform zijn het volgen van een online-behandeling

via de modulen met aandacht voor psycho-educatie,

het invullen van dagboeken en het veilig uitwisselen

van berichten tussen cliënt, behandelaar en even-

tueel naasten.

Op dit moment zijn 14 modulen ontwikkeld in sa-

menwerking met Minddistrict voor mensen met

niet-aangeboren hersenletsel (NAH) en chronische

musculoskeletale pijn (CMP) en jongeren met spina

bifida (zie tabel 1). Naast de revalidatiemodulen kan

er ook gebruikgemaakt worden van basis GGZ-modu-

len, zoals ‘mindfulness’ of ‘fluitend naar je werk’.

Het uitgangspunt is dat alle cliënten blended care

krijgen aangeboden, tenzij de cliënt de Nederlandse

taal niet machtig is, geen toegang heeft tot internet

of er andere zwaarwegende bezwaren zijn waardoor

deze interventie niet ingezet kan worden.

huidiGe stand van zaken

In Heliomare kan er na ruim drie jaar werken met

e-health nog niet overtuigend gezegd worden dat

blended care volledig is ingebed in de dagelijkse

praktijk. De verwachte aantallen cliënten blijven ach-

ter met het aantal cliënten dat daadwerkelijk blended

care krijgt aangeboden. Bij de cliënten die blended

care krijgen rondt een groot deel de behandelmodule

niet af (zie tabel 2 en 3), respectievelijk 54% bij NAH

en 56% bij chronische pijn. Er is nog geen duidelijk

inzicht in de daadwerkelijke baten en de effectiviteit

van blended care in Heliomare. De behandelaar is de

initiatiefnemer die de mogelijkheid van blended care

bespreekt met de cliënt. Het wel of niet inzetten van

blended care is op dit moment nog vrijblijvend. De

behandelaren hebben allen hun eigen motivaties om

onlinebehandeling wel of niet in te zetten als onder-

deel van hun behandeling.

Blended care: Uitdaging in implementatieI . Kos, C .A .M . van Bennekom

I . (Irene) Kos, zorginformaticus in opleiding, Heliomare Wijk aan Zee

Prof . dr . C .A .M . (Coen) van Bennekom, bijzonder hoogleraar revalidatiegeneeskunde Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid/AMC

Amsterdam, revalidatiearts Heliomare, Wijk aan Zee

De wereld om ons heen digitaliseert. Waar het al langere tijd normaal is om je bankzaken online te regelen, je vakanties on-line te boeken, je boodschappen online te bestellen en sociale contacten online te onderhouden loopt de zorg nog steeds achter met betrekking tot digitalisering.

> Tabel 1. Beschikbare e-health-modules.

Niet Aangeboren Hersenletsel Chronische pijn Spina Bifida

Psycho-educatie niet-aange-boren hersenletsel*

Introductie Chronische pijn* Voorkom Decubitus!

NAH en gedachteschema Chronische pijn en gedachteschema Voorkom Decubitus! Training voor ouders

NAH en piekeren Chronische pijn en piekeren

NAH en slaap-waakproblemen Chronische pijn en slaapproblemen

NAH en stemmingsklachten Chronische pijn en stemmingsklachten

NAH en prikkelbaarheid

NAH en zorg voor je naaste

*= module wordt zelfstandig door cliënt gemaakt

> THEMA E-HEALTH202


analyse

Literatuur

Ondanks de veelbelovende uitkomsten van de diverse

studies naar e-health-interventies is er ook aange-

toond dat e-health-interventies moeilijk te imple-

menteren zijn.2 Verschillende type barrières zijn hier

geïdentificeerd:

• De structuur van de zorgorganisatie, de mate van

hiërarchie en samenwerking in de organisatie;

• Taakgericht werken met focus op de behandelaar

en faciliteiten in plaats van een meer procesge-

richte aanpak waarbij de cliënt centraal staat;

• Veranderingen in werkprocessen en routines;

• Beleid of ontbreken van beleid rondom e-health-

interventies, onder andere scholing en support;

• Het ontbreken van stimulering of een beloning

zowel voor de individuele medewerker als voor de

organisatie.

Veel onderzoek heeft zich gericht op de effectivi-

teit en efficiëntie van e-health-interventies. Hoe

e-health-interventies succesvol geïmplementeerd

worden blijft echter nog steeds een probleem. Een

belangrijk thema is de weerstand en het niet ontvan-

kelijk zijn voor deze nieuwe werkwijze. De houding

van behandelaren met betrekking tot e-health is van

grote invloed op het implementatieproces.3 Volgens

Fleuren4 zijn er ongeveer 50 determinanten die van

invloed zijn op innovatieprocessen. Deze determi-

nanten worden onderverdeeld in kenmerken van de

vernieuwing, kenmerken van de gebruiker, kenmer-

ken van de organisatie en kenmerken van de sociaal

politieke omgeving. Fleuren beschrijft het belang om

per fase in het innovatieproces inzicht te krijgen in

welke determinanten de invoering belemmeren of

bevorderen.

Eigen onderzoek/ervaringen

De eerste auteur heeft in het kader van haar mas-

terthesis een praktijkgericht, kwalitatief onderzoek

uitgevoerd naar de factoren die van invloed zijn voor

de inbedding van op internet gebaseerde cognitieve

gedragstherapie (ICGT) bij cliënten met chronische

pijn in de revalidatiesector. De doelstelling was in-

zicht krijgen in welke veranderinterventies nodig zijn

om blended care een vast onderdeel te laten worden

van de revalidatiebehandeling en aanbevelingen voor

implementatie te doen. De aanbevelingen uit deze

masterthesis zijn meegenomen in dit artikel. Tabel 4

toont de bevorderende en belemmerende factoren

vanuit het perspectief van cliënt en behandelaar bij

IGCT.

Kenmerken van de zorgvernieuwing

Wanneer we kijken naar de ‘kenmerken van de ver-

nieuwing’ valt het op dat blended care vaak niet vol-

doende aansluit op het huidige behandelprogramma.

Onlinebehandeling dient niet te worden ingezet als

aanvullende huiswerkopdrachten of als losse thema’s

naast de face-to-face-contacten. Behandelaren en

cliënten hebben vaak nog de voorkeur voor face-to-

face-contact en vrezen dat er met onlinecontact een

> Tabel 2. Overzicht uitgezette NAH-modulen van juni 2014 t/m november 2017.

Niet-Aangeboren Hersenletsel (n = 259) niet afgerond actief afgerond cancelled totaal

Psycho-educatie niet-aangeboren her-senletsel

28 2 87 117

NAH en gedachteschema 21 4 33 2 60

NAH en piekeren 20 11 31

NAH en slaap-waakproblemen 13 3 11 27

NAH en stemmingsklachten 9 3 12

NAH en prikkelbaarheid 16 1 5 22

NAH en zorg voor je naaste 23 2 11 36

Totaal 130 12 161 2 305

> Tabel 3. Overzicht uitgezette chronische pijnmodulen van juni 2014 t/m november 2017.

Chronische pijn (n = 745) niet afgerond actief afgerond cancelled totaal

Introductie Chronische pijn 160 10 532 702

Chronische pijn en gedachteschema 9 1 7 17

Chronische pijn en piekeren 9 3 12

Chronische pijn en slaapproblemen 13 1 12 1 27

Chronische pijn en stemmingsklachten 4 2 6

Totaal 195 12 556 1 764



stuk verdieping zal ontbreken. Er wordt nog geen

duidelijke meerwaarde ervaren ten opzichte van de

oude manier van werken.

Kenmerken van de gebruiker

Patient

Vanuit het perspectief van de cliënt valt op dat de

cliënten wisselend gemotiveerd zijn voor blended

care en dat modulen vaak niet afgerond worden. Het

volgen van blended care kan gevoelens van tijdsdruk

opleveren wat weer nadelig werkt op de motivatie.

Het ervaren van een positieve behandelrelatie,

serieus genomen worden en aandacht van de be-

handelaar door het ontvangen van feedback werkt

ondersteunend.

Steun vanuit het eigen systeem is een belangrijk

onderdeel wat zorgt voor motivatie van de cliënt.

Zichzelf herkennen in de inhoud is een belangrijke be-

vorderende factor. Door herkenning ontstaat verbon-

denheid wat een positief effect heeft op de motivatie.

> Tabel 4 Overzicht bevorderende en belemmerende factoren.

Bevorderende factor Belemmerende factor

Kenmerken gebruiker

Client Gestructureerd en methodisch kunnen werken

Moeite met inschatten werklast en werk-tempo

Cliënt Doeners Strevers, Lezers

Cliënt Interne Locus of control/ interne motivatie Externe Locus of control/ externe motivatie

Cliënt (te) hoge verwachtingen

Cliënt Praktijkgericht werken Niet in staat zijn om praktijkgericht te kun-nen werken

Tijd

Cliënt Eigen tijd en onafhankelijkheid Tijdsdruk en stress

Autonomie

Cliënt (pro)actief betrokken/ in actie komen Passiviteit/ Afwachtende houding

Steun/verbondenheid

Cliënt Ondersteunende relaties (partner, familie, vrienden)

Ontbreken van ondersteunende relaties

Cliënt Actief betrekken van eigen omgeving Eigen omgeving niet betrekken

Cliënt Betrokkenheid van behandelaar Geen betrokken behandelaar

Behandelaar Steun van organisatie/ management Gebrek aan steun van organisatie/ manage-ment

Behandelaar Aansluiting bij visie en doelen organisatie Geen aansluiting op en/of ontbreken van visie en doelen van organisatie

Maatwerk

Cliënt Mogelijkheid om onderdelen van sessies over te slaan

Sessies die te lang duren

Behandelaar Flexibel inrichten van blended care Strak protocol

Herkenning

Cliënt Herkenning in inhoud Niet herkennen in inhoud

Cliënt Generieke inhoud Specifieke inhoud

Competentie

Cliënt en behandelaar Voldoende computervaardigheden Gebrek aan computervaardigheden

Cliënt en behandelaar Gebruiksvriendelijk platform Niet gebruiksvriendelijk platform

Behandelaar Aansluiten bij (eigen) vaardigheden behan-delaar

Geen aansluiting bij eigen vaardigheden

Behandelaar Positieve ervaringen van blended behan-deling

Twijfel over geschiktheid van blended be-handeling en invloed op behandelrelatie

Face-to-face versus online contact

Cliënt en behandelaar (Voldoende) face-to-face contact Verminderd/ geen face-to-face contact

Cliënt en behandelaar Voldoende tijd voor face-to-face consult Beperkte tijd voor face-to-face consult

Cliënt Introductie/kennismaking via face-to-face contact

Blended care starten voordat er face-to-face contact is gelegd

> THEMA E-HEALTH204


De cliënten geven aan dat zij geen problemen hebben

met computers, de onlinemodules worden als heel

toegankelijk ervaren.

Behandelaar

Vanuit de ‘kenmerken van de gebruiker’ valt op te

maken dat de behandelaren zich niet voldoende

betrokken voelen bij de zorgvernieuwing. De zorgver-

nieuwing sluit niet aan bij de traditionele taakopvat-

ting van de behandelaren. De behandelaren voelen

zich in de basis wel voldoende uitgerust om met het

e-health-platform te werken. Extra taken bovenop

het uitzetten van de onlinemodules heeft nog wel

extra aandacht nodig.

Tijdsdruk zorgt ervoor dat behandelaren zich niet

kunnen voorbereiden op het starten met blended

care en dat er onvoldoende tijd is om de cliënt online

te begeleiden. Behandelaars geven aan dat het

moeite kost om de cliënt te motiveren, liever beste-

den zij deze tijd aan een face-to-face-sessie.

Het ervaren van steun is ook voor de behandelaar

van belang. De behandelaren ervaren weinig infor-

mele steun van collega’s en formele steun van het

management. De behandelaren zijn hierdoor wis-

selend gemotiveerd om blended care te integreren in

hun behandeling. De behandelaar is pas in staat om

de cliënt te ondersteunen wanneer de behandelaar

zelf ook goed ondersteund wordt.

Kenmerken van de organisatie

Het ontbreekt aan een duidelijke visie op e-health,

blended care is niet opgenomen in het beleid.

Hierdoor is er geen sturing vanuit het lijnmanage-

ment op het gebied van blended care. Er is weinig

tijd beschikbaar om blended care toe te passen. In

het huidige behandelprogramma chronische pijn zijn

alle contactmomenten al vastgelegd, hierdoor is er

weinig ruimte over voor blended care. Daarentegen

zien we bij de NAH-poli dat er voldoende ruimte is

voor de behandelaar om de blended behandeling op

maat te maken. Dit is duidelijk zichtbaar in het aantal

uitgezette modulen, 75% van alle behandelmodulen

worden ingezet bij de NAH-doelgroep tegenover 25%

bij de chronische pijn.

Kenmerken van de sociaal-politieke omgeving

Veel organisaties worstelen nog met hoe e-health

gefinancierd kan worden. De Nederlandse Zorg-

autoriteit (NZa) heeft eind september 2017 de

‘Wegwijzer bekostiging e-health’ uitgebracht.5 De

wegwijzer geeft aan wat er binnen de huidige bekos-

tiging mogelijk is op het gebied van e-health tussen

zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In Heliomare

worden de onlinecontacten geregistreerd als screen-

to-screen-zorgactiviteit en draagt hierdoor bij aan

het DBC-zorgproduct.

conclusie en aanbevelinGen

Op dit moment is er sprake van een transitie in de

zorg. Vanuit alle kanten wordt bekeken hoe de zorg

– met behulp van ICT-ontwikkelingen – efficiënter,

patiëntgericht en toekomstbestendig kan worden in-

gericht. Implementatie van e-health vraagt veel meer

dan het technisch implementeren van een e-health-

module. Onlinebehandeling vraagt een andere manier

van werken. Binnen de revalidatie wordt veelal

vastgehouden aan de traditionele zorg waarbij de

cliënt naar de zorginstelling toekomt en face-to-face-

contact heeft met de behandelaar. De behandelaar

is voor het grootste deel leidend in het behandelplan

van de cliënt. E-health wordt als extra gezien, niet

als een andere wijze van kennis- of vaardigheden

overbrengen.

De volgende aanbevelingen zijn voorwaardelijk voor

inbedding van e-health in de dagelijkse praktijk:

1. Een organisatie brede visie op e-health gedragen

van bestuur tot aan professionals;

2. Herinrichting van bestaande behandelprogram-

ma’s/zorgpaden;

3. Scholing, intervisie en het beschikbaar stellen van

tijd om met blended care te gaan werken;

4. Aandacht voor cliëntparticipatie

a. Bij ontwikkeling van e-health-innovaties;

b. Betrekken van de cliënt bij behandelplan.

referenties

1. RVZ. E-health in zicht [Internet]. Zoetermeer; 2002. Availa-

ble from: https://www.raadrvs.nl/uploads/docs/Advies_-_E-

health_in_zicht.pdf

2. Lluch M. Healthcare professionals’ organisational barriers

to health information technologies-A literature review. Int J

Med Inform 2011;80:849-62.

3. Murray E, Burns J, May C, Finch T, O’Donnell C, Wallace P,

et al. Why is it difficult to implement e-health initiatives? A

qualitative study. Implement Sci [Internet]. 2011;6(1):6. Avai-

lable from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.

fcgi?artid=3038974&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

4. Fleuren M, Wieflerink K, Paulussen T. Checklist determinan-

ten van innovaties in gezondheidszorgorganisaties. Tijdschr

voor gezondheidswetenschappen 2010;(2):51-4.

5. Nederlandse Zorgautoriteit. Wegwijzer Bekostiging

e-health [Internet]. Utrecht; 2017.

Available from: https://gallery.mailchimp.com/aa3dd-

57dd0ff188a82dbe388e/files/792cb7d6-2efc-4526bd-

dee179f94dc941/wegwijzer_bekostiging_e_health_over-

zicht_per_zorgsector.01.pdf

correspondentie

[email protected]

205


> PUBLICATIE

Effectieve zelfmanagementprogramma’s bestaan

uit kennisoverdracht in combinatie met actieve

leerstrategieën. Het aanleren van een proactieve

coping en tegelijkertijd leren omgaan met emoties en

frustraties die toekomstige plannen kunnen oproepen

en dwarsbomen is belangrijk. Daarnaast is kennis-

overdracht in combinatie met het vergroten van de

eigen effectiviteit, ook wel self-efficacy genoemd,

van belang.1

Self-efficacy is de belangrijkste en meest consistente

voorspeller voor daadwerkelijk fysiek actief gedrag

en gedragsintentie.4,5 Gedrags-intentie is primair

nodig voor het uitvoeren van nieuw gedrag.4,5 Om de

self-efficacy ten aanzien van dagelijks fysiek actief

gedrag te bevorderen (exercise self-efficacy) is het

belangrijk zich concreet te richten op dat specifieke

gedrag tijdens interventies.4 Revalidanten die nog in

behandeling zijn hebben een hogere exercise self-ef-

ficacy dan mensen die al enige tijd met ontslag zijn.6

De nazorg interventie zou zich moeten richten op het

behouden of vergroten van de exercise self-efficacy

van de mensen na ontslag uit de revalidatie.

Binnen een grote longitudinale cohortstudie wer-

den onder andere telefonisch nazorg-interventies

getoetst, na een revalidatietraject, gericht op een

actieve en gezonde levensstijl.7 Daarbij werd gebruik

gemaakt van motivational interviewing. De lichame-

lijke activiteit liet een duidelijke toename zien als

gevolg van de telefonische consulten binnen deze

interventie.7 Motivational interviewing heeft ook een

positief effect op gedragsintentie en intrinsieke moti-

vatie.8 Daarnaast blijkt dat motivational interviewing

effectiever is dan geen interventie en in veel gevallen

effectiever dan andere soortgelijke interventies.9

Mogelijk kan men de effectiviteit van de interventies

zoals benoemt in de longitudinale cohortstudies,7

verhogen als er meer persoonlijk contact is met de

counselor.10 Dit is eventueel mogelijk door gebruik

te maken van een webcam via het internet. Uit een

meta-analyse bleek dat via internet geleverde inter-

Kan een op maat gemaakte e-health interventie een fysiek actievere levensstijl bevorderen?

E-health nazorg counseling voor een fysiek actievere levensstijlT . Mullens, A .J .A Köke

T . (Tim) Mullens MSc ., beleidsmedewerker Adelante Sport & Bewegen

Dr . A .J .A (Albère) Köke, coördinator Innovatie revalidatiecentrum Adelante

Binnen de revalidatiezorg is steeds meer aandacht voor zelf-management en het bevorderen van een actieve levensstijl.1 Uit onderzoek van Rimmer2 blijkt dat de ex-revalidanten moei-te ondervinden hierin te participeren binnen de thuissituatie. Effectieve preventie van secundaire gezondheidsproblemen, als gevolg van een inactieve levensstijl, zou volgens Rimmer3 moeten starten richting het formele eind van de revalidatiepe-riode. Er moet een overbrugging komen tussen revalidatie en thuissituatie.

> Figuur 1. Onderzoeksdesign.

t0 t1 t2 .

Onderzoekspopulatie R

Groep 1 Interventie

Groep 2 Controle Groep 2 Interventie

Groep 1 Controle

206


> PUBLICATIE

venties (e-health) een positieve significante invloed

hebben op fysiek actief gedrag bij volwassenen.11 Veel

van de geïncludeerde onderzoeken zijn gebaseerd

op het trans-theoretisch model van Prochaska.12 Dit

model geeft de mate van intentie aan om gedragsver-

andering te laten plaatsvinden bij het individu (stage

of change). Met betrekking tot e-health wordt gesteld

dat periodieke reminders (prompts) effectief kunnen

zijn binnen gedragsverandering-interventies.10 Ef-

fectiviteit wordt verhoogd als de reminders frequent

zijn.10

In dit artikel worden de resultaten beschreven van

een op maat gemaakte e-health nazorg-interventie.

De onderzoeksvragen waren: ’Wat is de effectiviteit

van een drie maanden durende e-health nazorg-

interventie gebaseerd op motivational interviewing

op fysiek actief gedrag, exercise self-efficacy en

gedragsintentie ten opzichte van geen interventie bij

volwassen ex-revalidanten die maximaal één jaar met

ontslag zijn?

De bijbehorende 0-hypothese is dat het aanbieden

van een op maat gemaakte e-health nazorg-interven-

tie gebaseerd op motivational interviewing gedu-

rende drie maanden niet resulteert in een toename

van fysiek actief gedrag, exercise self-efficacy en

gedragsintentie.

onderzoeksdesiGn

Het onderzoek is een gerandomiseerd longitudinaal

experiment. De onderzoekspopulatie wordt at ran-

dom ingedeeld in twee groepen, groep 1 en groep 2.

Groep 1 zal na de baseline meting (T0) in een periode

van drie maanden drie counseling-gesprekken geba-

seerd op motivational interviewing via een webcam

ontvangen. Deze counseling-gesprekken zullen

aangevuld worden met schematische reflectieversla-

gen (prompts) die men één week na het counseling-

gesprek per mail zal ontvangen. Tijdens deze eerste

drie maanden krijgt groep 2 niets aangeboden

(controlegroep). Na deze periode van drie maanden

vindt de eerste nameting (T1) plaats en vervolgens

krijgt groep 2 de komende drie maanden dezelfde

interventie als groep 1 in de eerste periode. In deze

periode krijgt groep 1 geen interventie. Na deze

tweede periode van drie maanden vindt de tweede

nameting (T2) plaats.

onderzoekspopulatie

Revalidanten van Adelante te Hoensbroek die vanaf

juni 2014 tot en met juni 2015 met ontslag zijn

gegaan werden benaderd voor deelname. De wijde

tijdspanne was nodig om voldoende deelnemers te

kunnen includeren. De selectie vond plaats vanuit het

administratieve patiëntensysteem van Adelante. Alle

deelnemers moesten minimaal 18 jaar zijn en hadden

in de laatste periode van hun revalidatie structureel

(minimaal twee keer per week een half uur) een vorm

van sport en bewegen gevolgd, met als doel het ver-

beteren van fysieke conditie. De deelnemers moesten

cognitief in staat zijn om zelfstandig vragenlijsten in

te vullen en motivational interviewing te begrijpen

en uit te voeren. Verder dienden de respondenten te

beschikken over een internetverbinding in de thuis-

situatie en een device waarmee face-to-face-contact

mogelijk was. Revalidanten die tijdens hun revalidatie

counselingsessies via het ’sportloket’ ontvingen

werden geëxcludeerd, omdat men hier ook gebruik

maakt van motivational interviewing. Er werd niet

geselecteerd op medische diagnose.

procedure

Vanuit de medische administratie werd een lijst

opgesteld met revalidanten die voldeden aan boven-

genoemde inclusiecriteria.

De geïncludeerde deelnemers werden willekeurig

ingedeeld in groep 1 (interventiegroep) of groep 2

(controlegroep). De randomisatie heeft vanwege

praktische werkbaarheid in volgorde van aanmelding

plaatsgevonden. Dit resulteerde erin dat de eerste

aanmeldingen automatisch in groep 1 vielen.

interventie

De interventies bestonden uit counselinggesprekken

van een half uur, die via een webcam plaatsvonden.

De gesprekken waren gebaseerd op motivational

interviewing. Afhankelijk van de stage of change

waarin de ex-revalidant zich bevond werden er spe-

cifieke tools uit motivational interviewing gebruikt

om gedragsintentie ten aanzien van fysiek actief

gedrag positief te veranderen. Van de gesprekken

werden schematische weergaves gemaakt (prompts).

Deze ontvingen de ex-revalidanten een week na het

counselinggesprek. In totaliteit heeft iedere ex-reva-

lidant drie counselinggesprekken ontvangen met een

tussenliggende periode van een maand. De gesprek-

ken en de prompts werden altijd gevoerd en verzorgd

door een en dezelfde persoon.

meetinstrumenten

De onderstaande vragenlijsten zijn digitaal (per

e-mail) afgenomen voorafgaand aan de start van de

eerste interventieperiode (T0), direct na de eerste

interventieperiode (na drie maanden (T1)) en op einde

van interventieperiode 2 (na zes maanden (T2)) voor

zowel de interventie- als de controlegroep. Respon-

denten kregen drie verschillende vragenlijsten die

zij thuis digitaal konden invullen en weer per e-mail

retour konden zenden.

207


> PUBLICATIE

Fysiek gedrag

De primaire effectmaat is fysiek actief gedrag. De

mate van de dagelijkse lichamelijke activiteit is

gemeten met behulp van een aangepaste versie van

de Short Questionnaire to Asses Health enhancing

physical activity (SQUASH).13

Exercise self-efficacy

Voor het meten van de exercise self-efficacy werd

gebruikgemaakt van de Nederlandse exercise self-

efficacy-scale (ESES).6

Gedragsintentie/stage of change

Aan de hand van een vraagstelling met betrekking tot

intentie tot lichamelijke activiteit gebaseerd op de

Nederlandse Norm Gezond Bewegen werden de reva-

lidanten ingedeeld in een exercise stage of change.14

data-analyse

Voor continue data werden gemiddelde (en stan-

daarddeviaties van) uitkomsten berekend. Voor de

dichotome data werden percentages gebruikt. De

continu data werden vooraf gecontroleerd op een

normale verdeling met behulp van een PP-plot (skew-

niss en kurtosis).

Bij alle drie de variabelen werd het effect van de

interventie gemeten door de verschilscore tussen T0

- T1 voor groep 1 te vergelijken met de verschilscore

tussen T0 - T1 van groep 2. Bij de variabelen fysiek

actief gedrag en exercise self-efficacy werd hier

gebruik gemaakt van een onafhankelijke t-toets. Bij

de variabele gedragsintentie werd de Mann-Whitney

toets gebruikt vanwege de ordinale schaal.

Daarnaast werd ook bij alle drie de variabelen het

effect van de interventie gemeten door de verschil-

score binnen groep 2 te vergelijken tussen T1 - T2

en T0 - T1. Bij de variabelen fysiek actief gedrag en

exercise self-efficacy werd gebruik gemaakt van een

afhankelijke t-toets, terwijl bij de variabele gedrags-

intentie de Wilcoxon toets werd gebruikt vanwege de

ordinale schaal.

Om te kijken of het eventueel behaalde effect van

de interventie na T1 stabiel bleef werd binnen groep

1 de verschilscore T0 - T1 met T1 - T2 vergeleken. Voor

groep 2 is dit niet mogelijk aangezien er geen follow-

up meting is gedaan.

resultaten

In totaal zijn 18 ex-revalidanten geïncludeerd. ‘Deel-

name aan het sportloket’ was een veel voorkomende

reden voor exclusie van een revalidant uit de on-

derzoekspopulatie. Tijdens het onderzoek zijn twee

respondenten uit de controlegroep zonder opgave

van reden gestopt met deelname, wat uiteindelijk

resulteerde in een onderzoekspopulatie van n = 16. In

tabel 1 worden de basisgegevens van de participanten

weergegeven. Er waren verschillen tussen de groe-

pen bij de baseline-meting.

In tabel 2 staan de uitkomsten die op de drie verschil-

lende variabelen binnen dit onderzoek getoetst zijn

door middel van data-analyse.

Er werd een significant verschil (p = 0,003) gevonden

op de verschilscore van daadwerkelijk fysiek actief

gedrag tussen groep 1 (T0 en T1) en groep 2 (T0 en T1).

Echter, bij het vergelijken van de verschilscores bin-

nen groep 2 tussen T0 - T1 en T1 - T2 bleek het verschil

niet significant (p = 0,135).

Er werd geen significant verschil (p = 0,085) gevon-

den op de verschilscore van exercise self-efficacy

tussen groep 1 (T0 en T1) en groep 2 (T0 en T1). Binnen

groep 2 tussen bleek het verschil wel significant (p =

0,02) op de verschilscore van exercise self-efficacy

tussen T0 - T1 en T1 - T2.

Bij gedragsintentie werd er geen significant verschil

(p = 0,091) gevonden op de verschilscore tussen

groep 1 (T0 en T1) en groep 2 (T0 en T1). Ook binnen

groep 2 tussen bleek het verschil niet significant (p =

0,059) op de verschilscore van gedragsintentie tus-

sen T0 - T1 en T1 - T2.

Het behaalde effect van de interventie op daadwerke-

lijk fysiek actief gedrag werd over tijd niet behouden

(p = 0,013) binnen groep 1 (score geeft een significant

verschil aan in verschilscore T0 - T1 en T1 - T2).

> Tabel 1. Basisgegevens participanten (n = 16).

Groep 1 (n = 9) Groep 2 (n = 7)

Leeftijd gemiddeld (SD) 47,00 (16,64) 55,57 (16,77)

Geslacht man N (%) 6 (66,67%) 4 (57,14%)

Diagnose

Dwarslaesie 6 (66,67%) 2 (28,57%)

CVA 1 (11,11%) 4 (57,14%)

NAH 2 (22,22%) 1 (14,28%)

Baseline-meting (T0)

Fysiek gedrag (gemiddeld (SD))

7.888 (4.267) 4.824 (3.386)

ESES (gemiddeld (SD)) 32,6 (5,9) 33,7 (4,0)

Stage of Change (gemiddeld (SD))

3,1 (1,7) 2,9 (1,6)

SD: Standaarddeviatie; CVA: Cerebro Vasculair Accident;

NAH: Niet Aangeboren Hersenletsel;

ESES: Exercise Self-Efficacy Scale .

208


> PUBLICATIE

discussie

Onze data suggereren een gering positief maar tijde-

lijk effect van de interventie op fysiek actief gedrag.

Binnen groep 1 was het effect op fysiek actief gedrag

significant, terwijl dit binnen groep 2 niet het geval

was. Wellicht dat enkel deelname aan het onderzoek

hier debet aan was gezien de lichte stijging tussen T0

- T1, terwijl er geen interventie heeft plaats gevonden.

Kijkend naar absolute cijfers binnen de interventie-

periode (en dus niet naar de verschilscores) bleek het

verschil wel significant (niet in data-analyse en resul-

taten beschreven). Het bereikte effect binnen groep 1

was echter niet blijvend na verloop van tijd. Beëindi-

gen van de counseling is mogelijk de oorzaak. Op de

baseline-meting bleken de verschillen redelijk groot

tussen beide groepen. We trachtten deze verschillen

te compenseren door verschilscores te analyseren.

De interventie bleek bij groep 1 (net) niet significant

effectief met betrekking tot verbetering van exercise

self-efficacy van de ex-revalidant, terwijl dit binnen

groep 2 wel significant was. Gedurende het onder-

zoek kreeg de onderzoeker steeds meer ervaring in

het toepassen van motivational interviewing. Deze

toenemende mate van ervaring zou een oorzaak

kunnen zijn voor de discrepantie tussen groep 1 en

groep 2. De theorie15 dat motivational interviewing de

(exercise) self-efficacy vergroot lijkt door deze data

te worden ondersteund.

De interventie toonde in deze studie geen effect op

gedragsintentie. Mogelijk dat de korte interventie-

periode van drie maanden en het gebrek aan power

(kleine onderzoekspopulatie) van dit onderzoek

redenen zijn dat de verschillen niet statistisch signifi-

cant zijn. Het meetinstrument dat gebruikt werd voor

gedragsintentie was mogelijk niet gevoelig genoeg

binnen deze opzet. De vraagstelling gelinkt aan de

Nederlandse Norm Gezond Bewegen is geformuleerd

in tijdvakken van zes maanden, terwijl de interventie

maar drie maanden duurt. Er bestaat een moge-

lijkheid dat een eventuele verandering in gedrag

hierdoor niet gemeten wordt.

De kleine onderzoekspopulatie was het gevolg van

praktische beperking in tijd. Daarnaast zorgden de

strikte exclusiecriteria voor een grote non-respons

en dus een beperkte steekproefgrootte. Echter de

steekproef is wel representatief voor de gehele po-

pulatie (vergelijkbare revalidatiecentra in Nederland)

door de verscheidenheid in diagnoses. Voor toekom-

stig onderzoek is een grotere steekproef gewenst.

Alle counselingsessies en prompts werden verzorgd

door een en dezelfde persoon wat ten goede komt

van de betrouwbaarheid van de interventie. De res-

pondenten rapporteerden dat het persoonlijk contact

via de webcam en de schematische reflectieverslagen

(prompts) als positief werden ervaren en hebben bij-

gedragen aan de effectiviteit van de interventie. Dit

komt overeen met de bevindingen uit eerder onder-

zoek.11 Vanuit het oogpunt van de ex-revalidant is dit

klinisch relevant. De onderzoeker merkte veranderin-

gen in positieve zin bij de onderzoekspopulatie. Deze

veranderingen zijn door het gebruik van praktische

tools binnen motivational interviewing bruikbaar om

de aanwezige ambivalentie bij de participanten in de

juiste richting te sturen.

De onderzochte interventie past, vanuit een theo-

retisch kader, binnen cliëntgerichte zorg gericht op

> Tabel 2. Resultaten interventie (n=16)

Groep 1 (n = 9) Groep 2 (n = 7)

T1 - T0 T2 - T1 p - waarde T1 - T0 T2 - T1 p - waarde

Fysiek gedragVerschilscore gemiddeld 3.442 -2.767 p = 0,003* 288 1.940 p = 0,135**

p = 0,013#

ESES Verschilscore gemiddeld 1,4 -0,6 p = 0,085* -0,7 3,5 p = 0,02**

Stage of Change Verschilscore gemiddeld -1 -0,7 p = 0,091* 0,1 -1,2 p = 0,059**

T0: Baseline-meting; T1: Meetmoment 1; T2: Meetmoment 2 .

ESES: Exercise Self-Efficacy Scale .* p-waarde verschilscore T1-T0 groep 1 vs . verschilscore T1-T0 groep 2; ** Verschilscore T2-T1 groep 2 vs . verschilscore T1-T0 groep 2 .# verschilscore T1-T0 vs . T2-T1 binnen groep 1 .

209


> PUBLICATIE

zelfmanagement. De ex-revalidant hoeft zich niet te

verplaatsen naar het revalidatiecentrum en bepaalt

in overleg met de counselor wanneer de counse-

lingsessies plaatsvinden. De onderzochte interventie

toonde een gering effect, maar bleek praktisch

toepasbaar. Daarom lijkt het de moeite waard om

binnen een grotere populatie verder te onderzoeken

en daarmee vast te stellen hoe het effect van de

interventie vergroot kan worden en resultaten over

tijd behouden kunnen blijven.

referenties 1. Groot S de, Valent LJ, Koppenhagen CF van, Broek-

steeg R, Post MW, Woude LH van der. Physical activity in

wheelchair users with spinal cord injury: Prerequisites for

and effects of an active lifestyle. [Rolstoelgebruikers met

een dwarslaesie in beweging. Effecten van en voorwaar-

den voor een actieve leefstijl] Ned Tijdschr Geneeskd

2013;157:A6220.

2. Rimmer JH, Riley B, Wang E, Rauworth A, Jurkowski

J. Physical activity participation among persons with

disabilities: Barriers and facilitators. Am J of Prev Med

2004;26:419-25.

3. Rimmer JH. Getting beyond the plateau: Bridging the gap

between rehabilitation and community-based exercise.

4. Sherwood NE, Jeffery RW, The behavioural determinants

of exercise: Implications for physical activity interventi-

ons. Annu Rev of Nutr 2000;20:21-44.

5. Ajzen I. The theory of planned behaviour. 1991;50:179-211.

6. Nooijen CF, Post MW, Spijkerman DC, Bergen MP, Stam HJ,

Berg-Emons RJ van den. Exercise self-efficacy in persons

with spinal cord injury: Psychometric properties of the

Dutch translation of the exercise self-efficacy scale. J

Rehabil Med 2013;45:347-50.

7. Hoekstra et al. Design of a process evaluation of the

implementation of a physical activity and sports stimu-

lation program in Dutch rehabilitation setting: ReSpAct.

Implement Sci 2014;9:127.

8. Lundahl B W, Kunz C, Brownell C, Tollefson D, Burke, BL.

A Meta-Analysis of Motivational Interviewing: Twenty-

Five Years of Empirical Studies. Research on Social Work

Practice 2010;20:137.

9. Burke BL, Arkowitz H, Menchola M. The efficacy of

motivational interviewing: A meta-analysis of controlled

clinical trials. J Consul Clin Psych 2003;71;843−861.

10. Fry JP, Neff RA. Periodic prompts and reminders in health

promotion and health behaviour interventions: Systematic

review. J Med Internet Research 2009;11:e16.

11. Davies CA, Spence JC, Vandelanotte C, Caperchione

CM, Mummery WK. Meta-analysis of internet-delivered

interventions to increase physical activity levels. Int J

Behaviour Nutr Phys Act 2012;9:52.

Een fysiek actieve levensstijl is het doel .

210


> PUBLICATIE

12. Prochaska JO, Velicer WF. The trans theoretical mo-

del of health behavior change. Am J Health Promotion

1997;12:38-48.

13. Wendel-Vos, GC, et al., Reproducibility and relative validity

of the short questionnaire to assess health-enhancing

physical activity. J Clin Epidemiol 2003;56:1163-9.

14. University of Rode Island. http://web.uri.edu/cprc/exerci-

se-stages-of-change-continuous-measure/. Geraadpleegd

op 15 mei 2015.

15. Rollnick S, Miller W, Butler C. Motivational interviewing in

Health Care: Helping patients change behavior. New York

Guiford press. 2007.

Correspondentie

[email protected]

Abstract

Introduction: Research shows that rehabilitants encounter difficulties to participate in a healthy and active lifestyle

in their home situation after their rehabilitation period.2 Effective prevention of secondary health problems, as a

result of an inactive lifestyle, should start at the end of the rehabilitation period.3 The question is whether a customi-

zed e-health intervention is effective starting after outpatient rehabilitation treatment?

Methods: In a randomised longitudinal experiment the effects of a custom-made e-health aftercare intervention

on ‘physical active behaviour’, ‘exercise self-efficacy’ and ‘behavioural intention’ was determined. Adult patients

were included 1-12 months after their rehabilitation treatment. These ex-rehabilitants (n = 16) diagnosed with spinal

core injury (n = 8), CVA (n = 5) or acquired brain injury (n = 3) from rehabilitation centre Adelante Hoensbroek were

randomly divided into two groups. Group 1 received three counselling sessions based on motivational interviewing

using a webcam in a time period of 3 months. They further received a schematic reflection report (prompt) one week

after each counselling session. Group 2 (control group) received no intervention the first three months. The second

period of 3 months, group 2 received the same intervention as group 1, while group 1 received no intervention.

In all three variables, the effect of the intervention was measured by comparing the difference score between T0 -

T1 for group 1 with the difference score between T0 - T1 of group 2. In addition, the difference score within group 2

between T1 - T2 and T0 - T1 were also compared on all 3 variables. In order to see if the possible effects of the interven-

tion after T1 remained stable, T1 was compared to T2 in group 1.

At the end of the study, participants were contacted by mail for written feedback regarding the intervention.

Results: Statistically significant difference was found for ‘physically active behaviour’ in favour of group 1 as compa-

red to group 2 between T0 and T1. Within group 2, there was no significant difference between T1 and T2. ‘Exercise self-

efficacy’ and ‘behavioral intent’ did not significantly improve, both in comparison between both groups and over time

within the groups. One exception was the ‘exercise self-efficacy’ within group 2 between T1 and T2. Here a significant

difference was found. Over time the intervention had no significant effect on outcome when groups were pooled.

Conclusions: The tailor-made e-health intervention applied in this study seems to have effect on the ‘physically active

behavior’ of the participants. However, the effect doesn’t remain over time (three months). Continued research is

desirable to determine how the effect of intervention can be increased and results can be maintained over time.

Keywords: e-health, physical activity, chronic disease, people with disabilities

211


> BESTUUR

Herman maakte in 2015 de overstap naar het AMC,

afdeling revalidatie, waar hij nu chef de polikliniek en

opleider is. Daarvoor was hij sinds 1999 verbonden

aan revalidatiecentrum De Hoogstraat, gedetacheerd

naar het UMC Utrecht.

In zijn vrije tijd doet hij graag aan sport. Bij de

hockeyclub in zijn woonplaats Abcoude verzorgde hij

de afgelopen jaren vele trainingen (o.a. Trimhockey),

organiseerde toernooien en slotfeesten. Ook tijdens

zijn studententijd in Groningen was hij al betrokken

bij de organisatie van sportevenementen, evenemen-

ten, symposia en congressen.

Een revalidatiearts die fanatiek aan sport doet: deze

combinatie moet wel leiden tot belangstelling voor

traumatologie.

Dr. Herman R. Holtslag promoveerde in 2007 aan de

Universiteit van Utrecht op een proefschrift getiteld:

Prospects after Major Trauma. Ook na zijn promotie

publiceerde hij vele artikelen op het gebied van de

traumatologie, zowel bij kinderen als bij volwassenen.

Zijn onderzoek richt zich voornamelijk op fractuur-

revalidatie, uitzonderlijke amputaties en kindertrau-

matologie.

Daarnaast maakt hij zich sterk voor de positie van de

sportarts (en ook de ‘spoedartsen’) en het opnemen

van deze groepen collega’s in het specialistenregis-

ter. Hij ging als begeleider mee met de paralympische

ploeg naar Beijing in 2008 en naar London in 2012.

Ook is hij lid van de Raad van Commissarissen

(tevens vicevoorzitter) en voorzitter van de commis-

sie Kwaliteit & Veiligheid van de Argos Zorggroep in

Schiedam. En last but not least is hij getrouwd met

dr. Anneke van der Kooi, neuroloog met aandachts-

gebied spierziekten, eveneens werkzaam in het AMC.

Samen hebben ze twee (bijna) volwassen kinderen.

Een duizendpoot dus met een uitgesproken mening

over tal van aspecten van de revalidatiegeneeskunde.

Wat waren je verwachtingen toen je startte bij het

bestuur? En heeft het je gebracht wat je ervan

verwachtte? En waar ben je het meest trots op als je

terugkijkt op de afgelopen zeven jaar?

‘De reden dat ik graag in het dagelijks bestuur van

de VRA wilde was dat ik houd van organiseren en ik

denk graag in strategieën: waar moet het heen in de

toekomst. Waar zijn we goed in, welke hiaten moeten

worden opgevuld in het functioneren van de ver-

Interview met dr. Herman Holtslag

Terugblik op zeven jaar VRA bestuurA . Meester-Delver

Dr . A . (Anke) Meester-Delver, revalidatiearts n .p . en lid redactieraad

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Herman Holtslag is sedert 2010 penningmeester van de VRA. Nu hij besloten heeft afscheid te nemen van het VRA-bestuur leek dat de redactie van het NTR een goede aanleiding voor een interview.

‘Ik houd van organiseren en ik denk graag in strategieën’

Herman Holtslag .

212


> BESTUUR

eniging. En wat dat betreft zijn mijn verwachtingen

volledig gehonoreerd.’

‘De VRA is de afgelopen jaren enorm veranderd en

niet te vergelijken met hoe de situatie zeven jaar

geleden was. De ontwikkeling van een wetenschap-

pelijke vereniging is natuurlijk altijd een proces. Elk

bestuur en de alle leden staan weer op de schouders

van hun voorgangers. Dus je kunt niet zeggen dat dat

de verdienste is van dit bestuur alleen. Maar de Al-

gemene Ledenvergadering (ALV) is bijvoorbeeld veel

efficiënter geworden. De ALV is goed voorbereid. Een

verbetering is ook dat het dagelijks bestuur (DB) nu

het land in gaat. Er zijn nu regionale bijeenkomsten in

drie of vier regio’s met hoge opkomsten. Dat is heel

bevorderlijk voor een goed contact tussen bestuur

en achterban. We denken als bestuur dat we nu veel

beter dan voorheen weten wat er leeft bij onze leden.

Deze grondige voorbereiding is mogelijk dankzij

het voortreffelijke werk van het VRA-bureau. De

medewerkers daarvan hebben zich echt onmisbaar

gemaakt voor onze vereniging. En dat is weer dankzij

de inspanningen van voormalig VRA-voorzitters Jan

Geertzen en daarna Juan Martina.’

‘Andere wetenschappelijke verenigingen benijden ons

om onze organisatie waardoor we slagvaardig kunnen

optreden. De VRA is inmiddels vertegenwoordigd

in zo’n beetje alle gremia die meedenken op poli-

tiek niveau. Om een voorbeeld te noemen: Minister

Schippers heeft 2015 uitgeroepen tot jaar van de

Transparantie in de Zorg: Welke zorg heeft de patiënt

gehad, wat was de kwaliteit van de zorg, wat was het

resultaat en wat heeft het gekost. De revalidatiesec-

tor diende hierbij als voorbeeld van een sector die

het al goed geregeld heeft.

Een ander voorbeeld: op 5 oktober 2017 presen-

teerde NRC Live in de Jaarbeurs te Utrecht ‘Het

Grote Zorgdebat’. Het was de laatste avond van een

debatreeks van vijf avonden over zorginnovatie en de

toekomst van de gezondheidszorg. Innovators, visio-

nairs en koplopers gingen in debat over belangrijke

keuzes, belemmeringen en kansen. Onze voorzitter

Hans Rietman, was als enige medisch specialist uit-

genodigd om deel te nemen aan dit Grote Zorgdebat.

Thema van deze laatste avond was: Van geldverslin-

dende moloch naar betaalbare én goede zorg; wie zijn

de koplopers in de verandering?’

‘Onze vereniging heeft de afgelopen jaren dus een

enorm proces van professionalisering doorgemaakt.

Dit was mogelijk dankzij de al eerdergenoemde

ondersteuning, maar ook is de tijd rijp. In de huidige

maatschappelijke context van de participatiesamen-

leving is er een behoefte aan expertise die duidelijk

maakt wat de relatie is tussen functiestoornissen

en beperkingen in activiteiten en belemmeringen in

participatie. Wij hebben die expertise, maar wij weten

ook over te brengen wat je als maatschappij daaraan

kunt doen. We hebben dus wat dat betreft de wind

mee.

Bovendien zijn er allerlei collega’s die zich ook op dit

gebied profileren. Om ook hier enkele voorbeelden

te noemen: de voorzitter van het Concilium, Annette

van Kuijk, heeft een belangrijke bijdrage geleverd

aan het visiedocument van de Federatie van Medisch

Specialisten: De medisch specialist 2025 en daar-

‘De revalidatie heeft de wind mee’

Herman Holtslag als begeleider van de paralympische ploeg .

213


> BESTUUR

mee bijgedragen aan de belangstelling van collega

medisch specialisten voor mensen met chronische

aandoeningen. En ook buiten de revalidatie wordt

gezien dat de revalidatieaanpak en visie aansluit bij

wat onze maatschappij nu nodig heeft. Zo is Machteld

Huber uitgeroepen tot de meest invloedrijke persoon

in de publieke gezondheid van 2015 dankzij het door

haar ontwikkelde concept van positieve gezondheid:

Gezondheid als het vermogen zich aan te passen en

een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke,

emotionele en sociale uitdagingen van het leven, zo

luidt het nieuwe concept. Het verschil met de WHO-

definitie is dat in dit concept de potentie benadrukt

wordt om gezond te zijn of te worden, zelfs wanneer

er sprake is van ziekte. Daarbij zijn persoonlijke groei

en ontwikkeling en het vervullen van persoonlijke

doelen in het leven net zo belangrijk. Machteld Huber

is sinds 1986 als onderzoeker Voedingskwaliteit &

Gezondheid aan het Louis Bolk Instituut verbonden.

Wat vond je in deze periode de grootste uitdaging als

bestuurder?

‘Ik houd ervan mijn vak uit te dragen. Als dokter: als

ik een patiënt verwezen krijgt voor wie eigenlijk geen

indicatie is voor revalidatie dan kan ik simpelweg

een kort briefje sturen: helaas, geen indicatie voor

behandeling, maar ik kan ook even contact opnemen

met de verwijzer en meedenken wat er dan wel zou

kunnen. Dat laatste spreekt mij veel meer aan en

is meer mijn stijl van samenwerken. Als bestuurder

betekent dat ook dat je samenwerkt met de keten-

partners en andere stakeholders. Dat doen wij ook in

het VRA-bestuur.

Wat was dan mijn grootste uitdaging? Ik zou het

begrip uitdaging willen onderverdelen in ergernissen,

verbazing en bemoediging, maar ook dieptepunten.

Ergernis 1

De discussie over marktwerking. Daarmee doel ik op

de ontwikkeling van de ZBC’s. Laten we daar mee

ophouden. Ze zijn er, laten we kijken hoe we kun-

nen samenwerken. Laten we kijken welke nieuwe

uitdagingen het ontstaan van de ZBC’s voor ons met

zich meebrengen en laten wij ons beperken tot onze

kerntaken. Wat mij betreft stoppen we ook met al

die discussies over wat nu de grenzen van ons vak

zijn. Wij bedrijven ‘gevolgen-geneeskunde’; wat zijn

de consequenties van aandoeningen en ziekten en

hoe kunnen we de participatie van de patiënt zo goed

mogelijk bevorderen. Een vriend van me vertelde me:

Een mens wordt gedreven door angst of door ambitie.

In mijn beleving zijn de discussies over de marktwer-

king in de zorg ingegeven door angst. Angst voor

verlies van je plek in de gezondheidszorg of angst

voor ‘ik weet het niet’. Angst is nooit een goede basis

voor ontwikkeling. Dus nogmaals, laten we kijken wat

we voor elkaar kunnen betekenen.

Ergernis 2

De groeiende registratiedrang. Het EPD had ons hier-

bij moeten helpen, maar wat een kostenverslinding.

Ik wil hier verder niet teveel over zeggen, het speelt

in allerlei sectoren in de maatschappij, en ik sluit me

aan bij de mensen die dat willen reduceren.

Verbazing en bemoediging

Wat mij verbaasd heeft in mijn periode als lid van het

DB was de samenwerking met Revalidatie Nederland

(RN), met de professionele bestuurders. Wij van het

VRA-bestuur zijn de dokters, de amateur bestuur-

ders; wij blijven altijd de patiënt op ons netvlies

houden en doen ons werk met hart en ziel. Een pro-

fessionele bestuurder doet zijn werk met een andere

bril op. Toch heb ik hierin een positieve ontwikkeling

waargenomen: de VRA bestuurders worden steeds

vaardiger in besturen. Er blijft altijd een ‘natuurlijk’

spanningsveld tussen Revalidatie Nederland en de

VRA. Ondanks de eigen belangen van beide vereni-

gingen wordt er steeds meer gezamenlijk opgetrok-

ken met gezamenlijke agendapunten. Het is bemoedi-

gend om dit te constateren.

Dieptepunten

Ik wil hierbij toch denken aan een aantal collega’s die

in de afgelopen periode overleden zijn, terwijl ze nog

volop in het leven stonden, zoals Peter Koppe, Peter

Janssens en Lily Heijnen, en er zijn er meer. Hun

overlijden heeft mij persoonlijk diep geraakt.’

Hoe zie je de rol van de Federatie Medisch Specialis-

ten?

‘De Federatie Medisch Specialisten (FSM) komt voort

uit de Orde van Medisch Specialisten (kortweg OMS).

De OMS is in 1997 ontstaan uit een fusie tussen de

voormalige Landelijke Specialisten Vereniging (LSV),

de Nederlandse Specialisten Federatie (NSF), de

Academische Specialisten Vereniging (ASV) en het

Convent van Wetenschappelijke Verenigingen (CWV).

‘Laten we kijken welke nieuwe uitdagingen het ontstaan van

de ZBC’s voor ons met zich meebrengen’

214


> BESTUUR

Zij namen in 1996 het initiatief voor de oprichting van

een nieuwe vereniging voor alle medisch specialisten

in Nederland. Per 1 januari 2015 heeft de OMS zich

opgeheven als individuele ledenvereniging. Sinds die

datum werken alle wetenschappelijke verenigingen

van medisch specialisten samen in de Federatie

Medisch Specialisten.

Wat mij betreft vallen alle puzzelstukjes op zijn plaats

in de FMS. Anders dan vroeger kent de FMS dus geen

individuele leden meer, maar de wetenschappelijke

verenigingen zijn lid.

In vier Raden maken de wetenschappelijke verenigin-

gen gezamenlijk beleid over de medisch-specialisti-

sche zorg.

• In de Raad Kwaliteit gaat het om het verbeteren

van de kwaliteit van zorg, zoals patiëntveiligheid,

shared decision making (samen beslissen) en

doelmatigheid.

• In de Raad Beroepsbelangen staat het goed orga-

niseren van medisch-specialistische zorg centraal.

• De Raad Opleiding stelt beleid op rondom de oplei-

ding tot medisch specialist.

• De Raad Wetenschap & Innovatie zet zich in om de

rol en positie van de medisch specialist in het we-

tenschapsveld te versterken en de samenwerking

te bevorderen.

De FMS is een mooi voorbeeld van een geslaagde

samenwerking die het mogelijk maakt dat alle specia-

listen in Nederland gezamenlijk optrekken op deze

vier gebieden. Wel moet de FMS voorkomen dat ze

een waterhoofd wordt zoals de Europese Unie. Maar

de FMS kan een politieke vuist maken en dat is een

voordeel boven de vroegere situatie met alle aparte

wetenschappelijke verenigingen.’

Welke boodschap wil je meegeven aan je opvolger

Henk Arwert?

‘Eigenlijk geen. Ik heb geen behoefte om mijn opvol-

ger te voorzien van ongevraagd advies. Het lidmaat-

schap van het VRA-bestuur is een heel leuke functie

als je houdt van beleid maken en strategisch denken.

En wat betreft de financiën van de VRA: toen ik

begon was de financiële situatie van de VRA gezond

en dat is nog steeds het geval.’

‘Toen ik begon was de financiële situatie van de VRA gezond

en dat is nog steeds het geval’

215


> SPOTLIGHT

Waarom dit onderzoek?

Kankergerelateerde vermoeidheid blijft een van de

meest voorkomende en als lastig ervaren (rest)klacht

van patiënten tijdens en na de behandeling.

Wat is de onderzoeksvraag?

Welke van de vier meest voorgeschreven interventies

voor kankergerelateerde vermoeidheid, te weten:

fysieke training (1) psychologische interventies (2),

de combinatie van fysieke training en psychologische

interventies (3) en farmaceutische interventies (4), is

het meest effectief?

Hoe werd het onderzocht?

Middels een meta-analyse in Pubmed, PsycINFO,

CINaHL, EMBASE and Cochrane Library, volgens de

PRISMA richtlijnen werd het onderzoek uitgevoerd.

Belangrijkste resultaten?

In deze Meta-analyse van 113 unieke studies werd

gevonden dat fysieke training en psychologische

interventies en de combinatie hiervan kankergerela-

teerde vermoeidheid doet verminderen tijdens en na

behandeling van mensen met kanker. Vermindering

was niet te wijten aan tijd, aandacht of opleiding.

Farmaceutische interventies daarentegen verbe-

teren de klachten niet. Alle groepen patiënten in

alle kankerstadia toonden verbetering; het meest

effectief lijken de interventies in een vroeg stadium

en na afloop van primaire behandeling. Het meest

effectief lijken de individueel gebaseerde groepsbe-

handelingen. Cognitieve gedragstherapie is de beste

psychologische behandeling, vooral bij patiënten na

de primaire behandeling.

Consequenties voor de praktijk?

Uit dit onderzoek blijkt dat fysieke training de meest

geschikte behandeling lijkt tijdens de behandeling en

een combinatie van fysieke training en psychologi-

sche interventies het meest effectief na de behande-

ling van mensen met kanker. Een en ander sluit aan

op de bestaande modules medisch specialistische

oncologische revalidatie. Meer onderzoek, juist in de

Nederlandse setting, is uiteraard gewenst.

literatuur

Mustian KM, Alfano CM, Heckler C, Klechner AS,

Kleckner IR, Leach CR, Mohr D, Palesh OG, Peppone

LJ, Piper BF, Scarpato J, Smith T, Sprod LK, Miller SM

Comparison of Pharmaceutical, Psychological, and

Exercise Treatments for Cancer-Related Fatigue: A

Meta-analysis.

JAMA Oncol. 2017;3:961-8. doi:10.1001/jamaon-

col.2016.6914

Training en psychologische inter-venties zijn effectief om kanker-gerelateerde vermoeidheid te verminderen tijdens de behandeling van patiënten met kankerC .F . (Casper) van Koppenhagen

216


> PROEFSCHRIFT

onderzoeksvraGen en resultaten Het doel van dit proefschrift was om de huidige ken-

nis ten aanzien van behandeling van vermoeidheid bij

PPS te vergroten. Daarvoor hebben we een drie-

armige multicenter, enkel geblindeerde RCT opgezet

genaamd de FACTS-2-PPS trial (Fitness And Cogni-

tive behavioural TherapieS for Fatigue and ACTivitieS

in PPS). De studie had tot doel de werkzaamheid

van fysieke training (FT) en cognitieve gedragsthe-

rapie (CGT) op vermoeidheid bij ernstig vermoeide

patiënten met PPS te onderzoeken. FT en CGT zijn

behandelingen die effectief zijn gebleken voor het

verminderden van vermoeidheid bij andere aandoe-

ningen door vermoeidheidgerelateerde factoren aan

te pakken. De hypothese was dat FT de fysieke ca-

paciteit vergroot en CGT niet-helpende cognities en

gedrag gerelateerd aan vermoeidheid ombuigt waar-

door de vermoeidheid vermindert. Patiënten werden

geworven in verschillende Nederlandse ziekenhuizen

en revalidatiecentra. Zij werden geloot naar een van

de drie behandelarmen: FT, CGT of de standaard

zorg. De studie maakt onderdeel uit van het FACTS-

2-NMD-studieprogramma. In dit programma werden

nog twee andere RCT’s uitgevoerd met soortgelijke

interventies en uitkomstmetingen bij twee andere

neuromusculaire aandoeningen, namelijk ALS en

facioscapulohumerale dystrofie (FSHD).

De FACTS-2-PPS trial liet geen positief effect zien

van FT of CGT vergeleken met de standaard zorg

op vermoeidheid, dagelijkse activiteiten of kwaliteit

van leven. Er werden geen effecten gevonden op

cardiorespiratoire fitheid, spierkracht en spieruit-

houdingsvermogen. Ook was er geen aanwijzing

voor veranderingen in vermoeidheidsgerelateerde

cognities en gedrag. De negatieve resultaten van

deze twee substantieel verschillende behandelingen

én het feit dat een groot scala aan andere behande-

lingen niet effectief blijken te zijn bij PPS, suggereren

dat vermoeidheid bij deze groep zich moeilijk laat

behandelen.

Om meer inzicht te verkrijgen in het uitblijven van

effecten hebben we een procesevaluatie gedaan.

Bij de FT hebben we gekeken naar de daadwerke-

lijke trainingsbelasting van deelnemers. De analyse

toonde aan dat de therapietrouw hoog was en dat de

patiënten het grootste gedeelte van de trainingstijd

hebben getraind rond hun anaerobe drempel. Omdat

er desondanks geen verbetering gevonden werd van

het spieruithoudingsvermogen werd de hypothese

geponeerd dat de gemeten spieren al optimaal zijn

aangepast als gevolg van de relatief hoge belasting

die het uitvoeren van dagelijkse activiteiten met zich

meebrengt.

het meest opvallende resultaat uit het onderzoek

In tegenstelling tot de negatieve resultaten van de

PPS trial liet de FSHD trial binnen het FACTS-2-NMD

Verminderen van vermoeidheid bij het postpoliosyndroomF .S . Koopman

Dr . F .S . (Fieke) Koopman, revalidatiearts Academisch Medisch Centrum,

Amsterdam

Datum promotie: 13 oktober 2016

Promotoren: prof . dr . F . (Frans) Nollet en prof . dr . M . (Marianne) de Visser

Copromotoren: dr . J .A .J .M . (Anita) Beelen en dr . M .A . (Merel) Brehm

Vermoeidheid is een veel voorkomend probleem bij mensen met het postpoliosyndroom (PPS). Het heeft een negatieve impact op het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven. Eerder onderzoek toonde aan dat vermoeidheid bij mensen met PPS ernstig is en vaak een chronisch karakter heeft. Niet alleen fysieke maar ook algemeen psychologische en cognitief-gedragsmatige factoren zijn geassocieerd met die vermoeid-heid. Beïnvloeding van deze factoren door verschillende medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen is in diverse studies onderzocht, echter deze blijken veelal niet effectief.

Cover proefschrift .

Treating fatigue in post-polio syndrome Fieke Sophia Koopm

an

TREATING FATIGUE IN POST-POLIO SYNDROME

Fieke Sophia Koopman


an




an



217


> PROEFSCHRIFT

studie programma positieve effecten van de CGT

zien. We testten de hypothese dat de vermoeid-

heidgerelateerde cognities bij mensen met PPS

verschillen van die van mensen met FSHD. Er konden

echter geen verschillen aangetoond worden. Ook ten

aanzien van de associatie van de gemeten cognities

met vermoeidheid werden er geen verschillen gevon-

den. We concludeerden dat de ineffectiviteit van CGT

bij PPS vergeleken met FSHD niet toegeschreven

kan worden aan unieke vermoeidheidgerelateerde

cognities van de PPS-populatie. Mogelijkerwijs zijn

de cognities van patiënten met PPS moeilijker te

veranderen door hun specifieke ziektegeschiedenis

met beperkingen doorgaans vanaf jonge leeftijd en

het lange bestaan van de vermoeidheidsklachten.

Ook vonden we aanwijzingen dat niet alle deelnemers

hun vermoeidheid als een groot probleem ervaren

waardoor er soms geen directe hulpvraag op behan-

deling van vermoeidheid was.

de reden om voor dit onderzoek te kiezen

Er is veel onwetendheid over het voorkomen van po-

lio en het bestaan van PPS. Tijdens mijn promotietra-

ject werd mij vaak dezelfde vraag gesteld…. ‘waarom

onderzoek naar een aandoening die niet meer

voorkomt?’ Sinds de toevoeging van het poliovaccin

aan het landelijk vaccinatieprogramma in 1957, komt

deze ziekte in ons land niet veel meer voor. Er zijn in

Nederland echter maar liefst 13.000 mensen die na

hun polio-infectie restverschijnselen hebben overge-

houden. PPS is daarmee van de ongeveer 600 neuro-

musculaire ziekten de meest voorkomende aandoe-

ning. Daarnaast zien we in Nederland in toenemende

mate jongere patiënten die buiten Nederland polio

hebben opgelopen. Het is dus een groep patiënten die

zeker nog niet vergeten mag worden.

de leukste vraaG tijdens de promotie

Tijdens mijn verdediging werd door een van de

opponenten de vraag gesteld of we mensen met

neuromusculaire aandoeningen wel een trainings-

programma moeten aanbieden. Hun spieren zijn voor

een deel afwezig en vervangen door vetweefsel. Is

hun trainbaarheid niet nihil doordat ze al topsporter

zijn binnen hun mogelijkheden? Ik denk dat dit voor

een deel van de patiënten zeker geldt en dat het

daarom belangrijk is om juist de subpopulatie bij wie

dit niet het geval is te kunnen herkennen. Dus de

mensen die wel degelijk gedeconditioneerd zijn en

baat kunnen hebben bij training. Maar ook de mensen

die we zouden classificeren als ‘topsporter binnen

hun mogelijkheden’ zijn zoekende naar handvatten

voor verstandig trainen zonder overbelasting. Ook

hen moeten we advies kunnen geven om lichamelijk

actief te blijven ten einde hun huidige niveau van

functioneren te handhaven in de toekomst.

GevolGen voor de daGelijkse praktijk We weten dat vermoeidheid een aspect is waar

aandacht voor moet zijn in de spreekkamer. We kun-

nen uitleg geven over het beloop van vermoeidheid

en het feit dat er meerdere factoren gerelateerd zijn

aan die vermoeidheid. Het mag duidelijk zijn dat door

het gebrek aan bewezen effectieve behandelingen de

zorg rondom vermoeidheidsproblematiek in PPS niet

makkelijk te vatten is in richtlijnen en protocollen. De

zorg vraagt een individuele benadering waarbij reke-

ning gehouden kan worden met de heterogeniteit van

deze doelgroep. Dit in ogenschouw nemende maakt

dat de zorg voor mensen die lijden aan de gevolgen

van polio zich moet centreren in expertisecentra zo-

dat hun kwaliteit van leven optimaal behouden blijft

ondanks de achteruitgang in dagelijks functioneren

waar ze vroeg of laat ontegenzeggelijk mee te maken

zullen krijgen.

vervolGonderzoek

In eerste instantie moet beter inzichtelijk worden

wat de ervaren distress is en of mensen met PPS-

vermoeidheid accepteren. Daarnaast richten we ons

momenteel in vervolgonderzoek op de ontwikkeling

van meer geïndividualiseerde beweegprogramma’s

gericht op het verkrijgen en volhouden van een

actieve leefstijl op de langere termijn voor patiënten

met langzaam progressieve neuromusculaire aandoe-

ningen. Hierbij kunnen we goed gebruikmaken van

de ervaringen en resultaten uit het FACTS-2-NMD-

studieprogramma.

Het proefschrift is op te vragen via http://hdl.

handle.net/11245/1.541307

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met

de promovendus, [email protected].

Promovendus met haar paranimfen tijdens de verdediging .

218


> PROEFSCHRIFT

PICS is niet gerelateerd aan een specifieke medische

diagnose en het is nog niet mogelijk om patiënten

met een verhoogd risico op slecht functioneel herstel

vroeg te identificeren. Hiervoor is wetenschappelijk onderzoek nodig naar prognostische factoren voor

functioneel herstel en naar geschikte screeningsin-

strumenten.

Het doel van dit proefschrift was om het verloop

en de prognose van het functioneel herstel van

ic-overlevenden, die twee dagen of langer beademd

zijn geweest, te onderzoeken en na te gaan hoe

symptomen van PICS vroegtijdig kunnen worden

opgespoord. Dit promotieonderzoek vloeide voort

uit eerder promotieonderzoek van dr. Marike van der

Schaaf en maakt deel uit van de onderzoekslijn Acute

Care Rehabilitation van de afdeling Revalidatie van

het AMC en de Hogeschool van Amsterdam, passend

in het programma Ageing and Morbidity van het

onderzoeksinstituut Amsterdam Movement Sciences.

samenvattinG Het promotieonderzoek omvat vijf studies. In de eerste

studie werden de functionele status en mogelijke

verklarende factoren voor het functioneren direct na

ontslag van de ic onderzocht. Hiervoor werden bij 69

ic-patiënten spierkracht, sensibiliteit, loopcapaciteit,

activiteiten van het dagelijks leven (ADL) en cognitief

functioneren in de eerste week na ic-ontslag geëvalu-

eerd. Driekwart van de patiënten was ernstig beperkt in

het uitvoeren van ADL en niet in staat om zelfstandig

Dr . D .S . (Daniela) Dettling-Ihnenfeldt, Fysiotherapeut, MSc, afdeling

Revalidatie, AMC, Universiteit van Amsterdam

Datum promotie: 16 februari 2017

Promotor: prof . dr . F . (Frans) Nollet

Copromotor: dr . M . (Marike) van der Schaaf

In Nederland worden jaarlijks ruim 86.000 ernstig zieke patiënten op een Intensive Care (ic) opgenomen, van wie naar schatting ongeveer 28.000 ic-overlevenden langdurige klachten ondervinden, ook wel samengevat onder de term post-intensive care syndroom (PICS). PICS staat voor het geheel van fysieke, mentale en cognitieve problemen, zoals spierzwakte (ICU-acquired weakness [ICU-AW]), verminderde cardiopulmonale capaciteit, angst, depressie, posttraumatische stressstoornis, concentratie- en geheugenproblemen. De aard van de beperkingen vraagt om interdisciplinaire revalidatie-behandeling, maar tot op heden bestaat hier geen gestructu-reerd revalidatietraject voor en krijgt minder dan de helft van de ic-overlevenden de juiste behandeling na ontslag uit het ziekenhuis.

Cover proefschrift .

The Post-Intensive Care Syndrome (PICS)

Impact of ICU-stay on functioning and implications for rehabilitation care

D .S . Dettling-Ihnenfeldt, M . van der Schaaf, F . Nollet

Bron: Needham et al . Improving long-term outcomes after

discharge from intensive care unit: report from stakeholders’

conference . Crit Care Med 2012;40:502 . Gereproduceerd met

toestemming van Wolters Kluwer Health, Inc .

219


> PROEFSCHRIFT

te lopen. Naast de fysieke beperkingen had een derde

van de patiënten cognitieve stoornissen. Een langere

beademingsduur was geassocieerd met een slechtere

functionele status direct na ontslag van de ic.

In twee longitudinale studies werd de invloed van op

de ic-verworven spierzwakte (ICU-AW) op de functio-

nele status na ic-ontslag onderzocht door patiënten

met en zonder ICU-AW te vergelijken. In het eerste

onderzoek werd het fysiek functioneren zes maanden

na ic-ontslag gemeten met de Short-Form Health

Survey (SF-36), domein fysiek functioneren (PF).

ICU-AW was onafhankelijk geassocieerd met een

hogere post-ICU-sterfte en klinisch relevant slechter

fysiek functioneren. Patiënten met ICU-AW werden

minder vaak naar huis ontslagen uit het ziekenhuis

dan patiënten zonder ICU-AW.

In de tweede studie werd het fysieke, psychische en

sociale functioneren van patiënten met en zonder

ICU-AW vergeleken met de Sickness Impact Profile

68 [SIP68]) 3, 6 en 12 maanden na ontslag van de

ICU. ICU-AW bleek een onafhankelijke voorspeller

voor verminderde functionele status drie maanden

na ic-ontslag. Ook één jaar na ic-ontslag waren

patiënten met ICU-AW meer beperkt in hun fysiek

functioneren dan patiënten zonder ICU-AW. Het

psychisch en sociaal functioneren was vergelijkbaar

bij patiënten met en zonder ICU-AW op de verschil-

lende meetmomenten. Onafhankelijk van ICU-AW was

het sociaal functioneren in het merendeel van de ic-

overlevenden ernstig beperkt gedurende het eerste

jaar na ic-ontslag.

In de klinische praktijk zien we dat ic-patiënten met

vergelijkbare functionele beperkingen na ontslag

uit het ziekenhuis aanzienlijke individuele verschil-

len vertonen in KvL. Onze hypothese was dat de

persoonlijke copingstijl mogelijk verband houdt met

KvL, zoals dit ook in andere patiënten populaties met

chronische ziekte of traumatisch letsel is aange-

toond. Daarom onderzochten we in de vierde studie

van dit proefschrift de associatie van copingstijlen en

KvL bij ic-overlevenden, drie maanden na ontslag van

de ic. Persoonlijk vond ik dit de boeiendste vraag van

mijn promotietraject, omdat ik me ging verdiepen in

aspecten van de medische psychologie. Copingstijl

(taakgerichte, emotiegerichte en vermijdingsgerichte

coping) werd in kaart gebracht met de Coping Inven-

tory for Stressful Situations (CISS-21) en KvL werd

gemeten met de Physical Component Score (PCS)

en Mental Component Score (MCS) van de 36-item

Short Form Health Survey (SF-36). Een emotiege-

richte copingstijl was onafhankelijk geassocieerd met

een verminderde mentale gezondheid (SF-36 MCS).

Dit impliceert dat ic-overlevenden met een overwe-

gend emotiegerichte copingstijl baat zouden kunnen

hebben bij gerichte psycho-educatieve interventies,

zoals probleemoplossende therapie of cognitieve

gedragstherapie.

De laatste studie van dit proefschrift beschrijft de

implementatie en haalbaarheid van twee ic-nazorg-

poli’s in een academisch en een algemeen ziekenhuis.

Het doel van de ic-nazorgpoli was om patiënten en

hun naasten te screenen voor ic-gerelateerde rest-

verschijnselen, hen door te verwijzen naar andere

specialisten voor verdere diagnostiek en behande-

ling en informatie te verstrekken over PICS. In een

prospectieve multicenter studie werden ic-patiënten

geïncludeerd die ≥ 48 uur beademd waren en na hun

ziekenhuisverblijf met ontslag naar huis gingen. De

haalbaarheid van de ic-nazorgpoli’s werd onderzocht

aan de hand van 1) aantal geïncludeerde ic-patiënten

die de nazorg poli bezochten, 2) prevalentie van ic-

gerelateerde problemen met noodzaak voor aanvul-

lende behandeling, en 3) patiëntentevredenheid.

Van de patiënten die in aanmerking kwamen voor

ic-nazorg bezochten 49% (academisch ziekenhuis),

respectievelijk 67% (algemeen ziekenhuis) de poli.

Het merendeel van de patiënten had functionele be-

perkingen, maar kreeg onvoldoende behandeling na

ontslag uit het ziekenhuis. Gebruik van gevalideerde

screenings-instrumenten met afkapwaardes maakte

identificatie van symptomen van PICS in voormalige

ic-patiënten en hun familieleden mogelijk. Daar-

Daniela Dettling-Ihnenfeldt .

220


> PROEFSCHRIFT

naast werd de verstrekte informatie over PICS zeer

gewaardeerd door patiënten en familieleden.

conclusies

De bevindingen uit dit promotieonderzoek voegen

belangrijke informatie toe aan de huidige kennis

over de aard en complexiteit van de lichamelijke,

mentale en cognitieve gevolgen van een ic-opname

voor het dagelijks functioneren van ic-overlevenden

en hun families. Een opvallend resultaat was dat

veel van deze kwetsbare patiënten onvoldoende

zorg ontvangen na ontslag uit het ziekenhuis. Deze

resultaten impliceren dat ic-overlevenden en hun

familieleden nauwlettend gevolgd moeten worden na

ontslag van de ic en na ontslag uit het ziekenhuis om

ic-gerelateerde symptomen vroeg te identificeren en

passende interdisciplinaire revalidatiebehandeling te

starten. Daarom adviseren wij een gestructureerd,

interdisciplinair stepped-care revalidatietraject, be-

staande uit een klinische screening met gevalideerde

meetinstrumenten, geïndividualiseerde interdiscipli-

naire revalidatiebehandeling en adequate overdracht

bij alle transities van zorg. Ic-nazorgpoli’s vormen

een belangrijke schakel in de continuïteit van zorg na

ontslag uit het ziekenhuis door het herstel te monito-

ren. Vervolgonderzoek naar de (kosten-)effectiviteit

van een dergelijk programma is nodig. Daarnaast zou

de effectiviteit van de specifieke interventies, gericht

op de verschillende symptomen van PICS verder

onderzocht moeten worden.

Opvragen proefschrift via UvA-DARE: http://hdl.

handle.net/11245.1/0fbd3db1-feef-494f-8801-

0e49284a222c

Correspondentie

[email protected]

221


> INNOVATIE

inzicht in beweeGGedraG in de revalidatie Binnen de revalidatie gaat het niet alleen om het

activeren van patiënten. Een adequate verdeling van

activiteiten over de dag of week is, vanuit het thema

belasting-belastbaarheid, een belangrijk onderdeel

in veel revalidatietrajecten. Daarnaast blijkt uit

onderzoek dat mensen met een lichamelijke beper-

king meer sedentair gedrag laten zien dan ‘gezonde’

mensen.3-5 Sedentair gedrag is gedefinieerd als alle

liggende, zittende of achteroverleunende activiteiten

die niet ver boven het rustmetabolisme uitkomen

(≤ 1,5 METs, metabolic equivalents of task), en dus

weinig energie vragen.6,7 Meer sedentair gedrag geeft

een verhoogde kans op secundaire gezondheids-

klachten.8,9

Om een goed en betrouwbaar inzicht te krijgen in het

beweeggedrag van de patiënt in zijn revalidatie, kan

het beweeggedrag geobjectiveerd worden. Om het

hele continuüm van bewegen te objectiveren kunnen

activiteitenmonitors (AM’s) worden gebruikt. AM’s

meten de dagelijkse fysieke activiteit van een per-

soon met behulp van accelerometrie (versnellingen

en vertragingen) en worden op of aan het lichaam

gedragen (‘wearables’). Afgelegde afstand, aantal

gelopen stappen of intensiteit van bewegen kan

hiermee worden geregistreerd. De AM geeft op deze

manier feedback over het beweeggedrag op basis

waarvan een gerichter advies kan worden gevormd.

Uit eerdere projecten bij specifieke diagnosegroepen

(bijvoorbeeld CVA) bleek dat een AM (type Activ8®;

een sensor die los in de broekzak werd gedragen)

bruikbaar is om het beweeggedrag in kaart te

brengen. De gebruiksvriendelijkheid, draagbaarheid

en toegankelijkheid van de gegevens bleken echter

beperkende factoren in het gebruik.10 De vraag is of

een toegankelijkere en vaker gebruikte consumenten

AM inzicht kan verschaffen in het beweeggedrag en

of behandelaren én patiënten hier meerwaarde van

zien in de breedte van de revalidatiezorg. Dus niet

specifiek gericht op één diagnosegroep, maar ingezet

op basis van de individuele hulpvraag en/of behan-

deldoelen van de patiënt. In het A Bit Fitter-project

bij De Hoogstraat Revalidatie zijn behandelaren én

patiënten dan ook uitgedaagd een AM te gebruiken

om het performance niveau te evalueren en zijn zij

gevraagd het gebruik van het middel op meerwaarde

voor het revalidatietraject te beoordelen.

het project ‘a bit fitter’Op basis van een korte screening van online reviews

is besloten om voor A Bit Fitter de Fitbit Charge

HR11 (zie figuur 1, verder genoemd Fitbit), te gebrui-

ken. Deze meter, die wordt gedragen als polsband,

registreert bewegingen en stelt zo de patiënt en

therapeut in staat het beweeggedrag inzichtelijk te

maken. Deze werd (eind 2015) bestempeld als meest

bekende, betaalbare en betrouwbare in zijn soort.12

Vanuit het Technology Acceptance Model13(zie figuur

2) hebben behandelaren eerst zelf ervaringen opge-

daan met de Fitbit.

Ze hebben onderling gebrainstormd over hoe de

Fitbits ingezet kunnen worden in de revalidatie. Het

ontdekken van patronen in de verdeling van activi-

teiten over de dag en de week en het verloop van de

hartslag over de dag kwamen eruit als belangrijkste

Het gebruik van activiteitenmonitors als feedback over beweeggedrag (performance) aan behandelaar én patiënt

A Bit FitterJ . Janssen, L .A .T . van Kats, E . van der Meijden, O . Verschuren

J . (Joep) Janssen MSc, bewegingswetenschapper/fysiotherapeut De

Hoogstraat Revalidatie Utrecht

L .A .T . (Lenneke) van Kats MSc, bewegingswetenschapper/fysiotherapeut De

Hoogstraat Revalidatie Utrecht

E . (Ellen) van der Meijden MSc, student Bewegingswetenschappen Vrije

Universiteit Amsterdam

Dr . O (Olaf) Verschuren, senior onderzoeker Kenniscentrum

revalidatiegeneeskunde Utrecht

In de (revalidatie)zorg is in de afgelopen decennia een grote stap gemaakt in het objectiveren van de functiestoornissen1 van patiënten, zoals spierkracht. De gegevens hiervan zeggen iets over wat de patiënt zou kúnnen; de ‘capacity.’2 De mate waarin de patiënt dit ook daadwerkelijk toepast in het dagelijks leven, de ‘performance’, laat zich (voorlopig) minder makkelijk objectiveren. Behandelaren vragen doorgaans naar de dag- of weekindeling van patiënten om erachter te komen hoe vaak en hoe intensief ze bewogen hebben en baseren het advies hierop. Een belemmering daarbij is dat het reproduceren van het eigen beweeggedrag door de patiënt niet eenvoudig is.

222


> INNOVATIE

uitkomsten voor een gesprek en advies op maat over

belasting-belastbaarheid. De behandelaren hebben

vervolgens ieder bij hun eigen doelgroep de Fitbits

ingezet, waarbij ze, afhankelijk van de doelstelling

van de behandeling en het cognitief en fysiek niveau

van de patiënt, individueel gecoacht hebben op het

beweeggedrag. Vervolgens zijn zowel de patiënten

als de behandelaren bevraagd naar hun bevindingen

met behulp van een usability vragenlijst (gebaseerd

op de vragenlijst uit een vergelijkbare studie10)

én is van een selecte groep patiënten de beweeg-

data achteraf geanalyseerd. Er hebben in totaal 14

behandelaren (aantal m/v 7/7, 12 fysiotherapeuten,

1 ergotherapeut, 1 sporttherapeut) en 44 patiënten

geparticipeerd in het project (aantal m/v 28/16 ge-

middelde leeftijd 48,4 jaar (SD 20,1), 19 CVA of NAH,

10 paraplegie, 7 amputatie, 5 chronische vermoeid-

heid, 3 overig). Hierbij zijn zowel ambulante patiënten

als handbewogen rolstoelgebruikers betrokken (de

accelerometer in de Fitbit registreerde 1 push als

circa 2 stappen), aangezien gekeken werd naar de

verandering in activiteit binnen de persoon.

kwalitatieve ervarinGen

In tabel 1 is te zien dat de behandelaren en patiënten

aangeven dat ze meer inzicht hebben gekregen in het

activiteitenniveau, waarbij de patiënten hoger scoren

dan de behandelaren. Daarnaast willen behandelaren

de AM vaker toepassen en bevelen patiënten de AM

aan bij andere mensen in een vergelijkbare situatie,

waarbij er veel individuele variatie (range) is. Beide

groepen zijn kritisch op de technische eisen van het

gebruikte middel, zoals bv. het niet altijd nauwkeurig

registreren van de hartslag of het niet waterdicht

zijn.

kwantitatieve veranderinGen in beweeGGedraG

Bij 33 van de 46 patiënten (CVA/NAH, dwarslaesie

en chronische vermoeidheid) was het specifieke doel

van het gebruik van de Fitbit het verminderen van

sedentair gedrag. Dit doel was opgesteld door de

behandelaar met de patiënt op basis van eerdere

behandelcontacten en anamnese. De overige 13

patiënten in het project hadden doelen op het gebied

van belasting-belastbaarheid; bijvoorbeeld voorko-

men van overbelasting en/of beter verdelen van de

inspanning over de dag en de week. Van de 33 se-

dentair gedrag patiënten is na afloop van het traject

de beweegdata geanalyseerd om te bekijken of er op

het gebied van sedentair gedrag ook daadwerkelijk

een verandering had plaatsgevonden. Elke patiënt

droeg de Fitbit eerst een week zonder specifieke

instructie (eigen inzicht was mogelijk, maar werd

niet gestimuleerd) en zonder dat de behandelaar de

beweegdata kon inzien. De gegevens van deze eerste

(voor de behandelaar) ‘blinde’ week werden gebruikt

om inzicht te krijgen in iemands beweeggedrag en

aanknopingspunten te bepalen om te kunnen coachen

hoe dit sedentair gedrag te verminderen. De twee

weken na deze ‘blinde’ week keken patiënt en behan-

delaar samen naar de direct beschikbare data van de

AM in de app en werd dit gebruikt om de patiënt te

coachen. Dit gebeurde bijvoorbeeld door doelen te

stellen rondom het aantal stappen per uur en/of het

absolute aantal stappen per dag. Na afloop van deze

drie weken is de ruwe data van de Fitbit van deze 33

patiënten verzameld en geanalyseerd. Hierbij is geke-

ken naar de verandering (in %) over de drie weken

> Figuur 1. Visualisatie van beweeggedrag te zien in de Fitbit©applicatie (respectievelijk afgelegde

afstand en stappen per dag per week, verdeling afstand per dag, hartfrequentie over een dag)

De Fitbit is een type activiteitenmeter met een ingebouwde accelerometer en hartslagmeter.

> Figuur 2. Vertaling ‘Technology Acceptance Model’

ten behoeve van fasering voor implementatie van

techniek uit: Davis et al. 1989.13

223


> INNOVATIE

van de hoeveelheid sedentaire minuten per week,

gekwantificeerd door Fitbit als minuten doorgebracht

≤ 1,5 METS (ter vergelijking, 1 MET is ongeveer gelijk

aan het rust metabolisme als je ligt). Daarnaast is

gekeken naar de verandering (in %) over de drie

weken van het aantal keer ononderbroken sedentair

gedrag per dag, gekwantificeerd als het aantal keer

per dag dat een patiënt 30 minuten niet boven de 1,5

MET (grens sedentair gedrag) uitkwam. In figuur 3 is

te zien dat het sedentair gedrag op twee manieren is

afgenomen binnen deze populatie. Ten eerste werd

er minder sedentair gedrag vertoond in totaal aantal

minuten en ten tweede werd er minder ononderbro-

ken sedentair gedrag gezien.

conclusie en aanbevelinGen

Zowel patiënten als behandelaren bleken meerwaar-

de te zien in het gebruik van de Fitbit, zowel op het

gebied van het verkrijgen van inzicht in het beweeg-

gedrag als zichtbaar in de aanbeveling die ze deden

voor anderen. Het objectiveren van performance met

een visualisatie als feedback blijkt dus van aanvul-

lende waarde te kunnen zijn voor de behandeling

van de patiënt in de revalidatiezorg. De variatie die

werd gevonden in de usability data is mogelijk toe te

schrijven aan de bewust gekozen heterogene groep,

voor wat betreft diagnose, mate van ambulantie, zelf-

managementvaardigheden en hulpvraag. Desondanks

is er een positief resultaat gevonden op het gebied

van het verminderen van het sedentair gedrag.

Hierbij moet worden opgemerkt dat de evaluatie

een korte periode betrof en dat de groep patiënten

klein was. De veronderstelling dat vooral het ontdek-

ken van patronen in de verdeling van activiteiten en

het verloop van de hartslag over de dag indicatief

zouden zijn klopte met de ervaringen. Behandelaren

gebruikten dit als basis voor een gesprek en advies

op maat over belasting- belastbaarheid, bijvoorbeeld

om een patiënt aan te moedigen ook in het weekend

te bewegen of te zorgen dat hij zich niet overbelastte

op drukke therapiedagen.

Er blijkt dat er verbeteringen nodig zijn om het

product nog beter te laten voldoen aan de eisen in de

revalidatiezorg. Om bijvoorbeeld naast het inzicht in

beweeggedrag ook trainingsbelasting goed te kunnen

objectiveren, is een nog nauwkeurigere en betrouw-

baardere hartslagmeting vereist. Daarnaast zou

onderscheid tussen een AM specifiek voor ambulante

patiënten en rolstoelgebruikers van toegevoegde

waarde zijn. Door de kritische blik van behandelaren

(weet wat de AM meet en wat niet) kunnen zij de

gebruikte Fitbit nu toepassen voor door hun specifiek

opgestelde doelen. De technische ontwikkelingen op

de wearablemarkt volgen elkaar snel op, waardoor er

steeds betere AM’s beschikbaar komen. Voor de re-

validatiezorg zouden nieuwe AM’s idealiter meer cus-

tom fit applicaties hebben. Hierbij valt te denken aan

instellingen die per patiënt aangepast kunnen worden

voor therapeutische doeleinden, maar ook aan het

sturen van reminders voor bewegen of het doen van

oefeningen. Op deze manier kan de AM de patiënt

nog bewuster maken en helpen bij het naleven van

een gezonde balans in actie en rust. Verder moet er

goed nagedacht worden over privacy-beleid en de

manier waarop resultaten van beweeggedrag veilig

teruggekoppeld kunnen worden aan de therapeut.

Het implementeren van een nieuw technisch middel

en de daarbij behorende denkwijze is een langdurig

proces, waarin de snelheid en effectiviteit van veel

factoren afhankelijk is. Er bleek, zoals verwacht,

hierin veel tussenbehandelaar variatie te bestaan.

Zoals in veel implementatietrajecten zijn er early

adopters nodig om een nieuwe (technische)toepas-

sing succesvol en instelling-breed te implementeren

op de lange termijn. We hopen met dit project meer

bewustwording te hebben gecreëerd bij (para)medici

rondom het belang en het nut van het monitoren van

> Tabel 1. Rapportcijfers (0-10) op usability vragen aan behandelaar en patiënt (in lijst: revalidant).

Mediaan (range)

Inzicht

Behandelaar: “Het apparaat draagt bij aan het inzicht in het activiteitenniveau bij mijn revalidanten zelf”

8 (7-9)

Revalidant: “Ik heb door de AM meer inzicht gekregen in mijn activiteiten” 8,5 (4-10)

Aanbeveling

Behandelaar: “Ik wil dit apparaat of een andere AM vaker gaan toepassen bij geschikte revalidanten”

8 (7-10)

Revalidant: “Ik zou de AM aanbevelen aan andere mensen die zich in een vergelijkbare situatie bevinden”

9 (2-10)

Nauwkeurigheid

Behandelaar: “De technische mogelijkheden van de AM voldoen aan mijn behoeftes” 7 (4-8)

Revalidant: “De AM heeft mijn activiteiten nauwkeurig gemeten” 7 (4-9)

224


> INNOVATIE

het beweeggedrag van de patiënt en dat er met de

huidige AM een begin is gemaakt met het meenemen

van het performance niveau van de patiënt in zijn

revalidatietraject.

referenties

1. Federici S, Bracalenti M, Meloni F, Luciano JV. World

health organization disability assessment schedule 2.0:

An international systematic review. Disabil Rehabil

2016:1-34. doi: 10.1080/09638288.2016.1223177 [doi].

2. Holsbeeke L, Ketelaar M, Schoemaker MM, Gorter JW. Ca-

pacity, capability, and performance: Different constructs

or three of a kind? Arch Phys Med Rehabil. 2009;90:849-

55. doi: 10.1016/j.apmr.2008.11.015 [doi].

3. Billinger SA, Arena R, Bernhardt J, et al. Physical activity

and exercise recommendations for stroke survivors: A

statement for healthcare professionals from the american

heart association/american stroke association. Stroke

2014;45:2532-53. doi: 10.1161/STR.0000000000000022

[doi].

4. English C, Manns PJ, Tucak C, Bernhardt J. Physical

activity and sedentary behaviors in people with stroke

living in the community: A systematic review. Phys Ther

2014;94(2):185-96. doi: 10.2522/ptj.20130175 [doi].

5. Obeid J, Balemans AC, Noorduyn SG, Gorter JW, Tim-

mons BW. Objectively measured sedentary time in

youth with cerebral palsy compared with age-, sex-, and

season-matched youth who are developing typically: An

explorative study. Phys Ther 2014;94:1163-7. doi: 10.2522/

ptj.20130333 [doi].

6. Sedentary Behaviour Research Network. Letter to the

editor: Standardized use of the terms “sedentary”

and “sedentary behaviours”. Appl Physiol Nutr Metab

2012;37(3):540-542. doi: 10.1139/h2012-024 [doi].

7. Tremblay MS, Aubert S, Barnes JD, et al. Sedentary be-

havior research network (SBRN) - terminology consensus

project process and outcome. Int J Behav Nutr Phys Act

2017;14(1):75-017-0525-8. doi: 10.1186/s12966-017-0525-8

[doi].

8. Endorsed by The Obesity Society, Young DR, Hivert MF, et

al. Sedentary behavior and cardiovascular morbidity and

mortality: A science advisory from the american heart

association. Circulation 2016;134(13):e262-79. doi: 10.1161/

CIR.0000000000000440 [doi].

9. van der Ploeg HP, Chey T, Korda RJ, Banks E, Bauman

A. Sitting time and all-cause mortality risk in 222 497

australian adults. Arch Intern Med. 2012;172(6):494-500.

doi: 10.1001/archinternmed.2011.2174 [doi].

10. Bakers J, Verschuren O, Willems M, Visser-Meily JMA.

(Dutch) elke beweging telt. 2015;3:138-41.

11. Van Remoortel H, Giavedoni S, Raste Y, et al. Validity

of activity monitors in health and chronic disease: A

systematic review. Int J Behav Nutr Phys Act. 2012;9:84-

5868-9-84. doi: 10.1186/1479-5868-9-84 [doi].

12. Hees VT van, Ekelund U. Novel daily energy expendi-

ture estimation by using objective activity type clas-

sification: Where do we go from here? J Appl Physiol

(1985) 2009;107(3):639-640. doi: 10.1152/japplphy-

siol.00793.2009 [doi].

13. Davis FD. Perceived usefulness, perceived ease of use,

and user acceptance of information technology

IN: MIS quarterly 1989;13:319-20-340.

14. Meijden van der E. Mastertheses vrije universiteit am-

sterdam, faculty human movement science: Is an activity

monitor a usable tool to reduce sedentary behavior in

patients in a rehabilitation clinic? 2016.

Correspondentie

[email protected]

> Figuur 3. Er werd een gemiddelde significante afname van het aantal sedentaire minuten over de 3 weken

gevonden; tussen week 1 en week 3 was er een vermindering van 104.7 minuten (SE = 24,8), dit is een

afname van 7,6% (p = ,000) (zie linker grafiek). Waarbij de grootste verandering tussen week 1 en week 2

plaatsvond (-90,3 min, p = 0,04). Deze trend was ook terug te zien in de verandering in het aantal keer van

30 min ononderbroken sedentair gedrag (zie rechtergrafiek). Tussen week 1 en 3 was er -3,47 keer minder

ononderbroken sedentair gedrag (-8,3%, p = ,000), waarbij tussen week 1 en 2 de grootste verandering zat

van -2,93 keer (-6,9%, p = ,002).14

225


off-label-voorschrijven

Op de site van de KNMG staat toegelicht wat onder

off-label-voorschrijven verstaan wordt (https://

www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/off-label-

voorschrijven.htm). Samengevat is daar sprake van

als een geneesmiddel niet geregistreerd is voor de

betreffende indicatie of doelgroep. Verder worden

de voorwaarden beschreven waaronder off-label-

voorschrijven is toegestaan.

In onze dagelijkse praktijk komt off-label-voorschrij-

ven geregeld voor, zoals het gebruik van amitripty-

line bij neuropathische pijn, tramadol bij diabetische

neuropathie of baclofen bij CRPS. De eerste twee

voorbeelden worden genoemd in het Farmacothera-

peutisch Kompas, het derde voorbeeld komt uit de

richtlijn CRPS. Dat we hiermee een risico lopen blijkt

uit het tuchtrechtelijk verwijt dat een longarts recent

gemaakt werd vanwege het off-label voorschrijven

van tobramycine zonder de regelgeving correct te

hanteren (Medisch Contact 42, 19 oktober 2017). Vol-

gens artikel 101 van de Geneesmiddelenwet kan dat in

eventueel leiden tot een bestuurlijke boete (maximaal

450.000 euro) of zelfs strafrechtelijke vervolging.

Gelukkig wordt die soep in de praktijk niet zo heet

gegeten, maar het verdient aanbeveling zorgvuldig

om te gaan met off-label-voorschrijven.

aanbevelinG

Daar waar er richtlijnen zijn vanuit de beroepsgroep,

of op andere wijze een landelijke consensus beschik-

baar is, kan off-label-voorschrijven gerechtvaardigd

zijn. Bij gebrek aan dergelijke richtlijnen is overleg

met de apotheker noodzakelijk. Daarnaast zal de pa-

tiënt altijd geïnformeerd moeten worden wanneer het

om off-label-gebruik van medicatie gaat en daarvoor

ook toestemming moeten geven (informed consent).

Het verdient aanbeveling dit goed te documenteren,

bijvoorbeeld door een getekende verklaring van de

patiënt in het dossier op te nemen. We zullen ons

bewust moeten zijn wanneer we gebruik maken van

off-label-indicaties; verder vraagt dit een ondersteu-

nende logistiek zodat het akkoord van de patiënt

terug te vinden is in het dossier.

Correspondentie

[email protected]

> COMMENTAAR

Reactie op CAT-artikel in NTR 2017|3 129-131

Off-label-gebruik van medicatieH . Arwert

Drs . H .J . (Henk) Arwert, revalidatiearts Haaglanden MC/Sophia Revalidatie

Den Haag

Recent werd een lezenswaardige CAT beschreven betreffende een volwassen patiënt met cerebrale parese en hinderlijke spasticiteit van de benen (NTR juli 2017, pagina 129-131). De vraagstelling luidde in hoeverre tolperison een plaats kan hebben in de behandeling van spasticiteit. De bottom-line was dat er inhoudelijke gronden kunnen zijn voor behandelen met tolperison bij deze patiënt; dit werd gestart met positief effect. Tolperison is echter niet geregistreerd bij deze doelgroep; het voorschrijven is dan aan regels gebonden. Hieronder wordt daar dieper op ingegaan.

129

< NEDERlANDs TIjDsCHRIfT VOOR REVAlIDATIEgENEEskUNDE jUlI 2017

> mEDIsCH ONDERwIjs & OPlEIDINg

In de hierna beschreven casus werd op de polikliniek

een volwassen patiënt gezien met cerebrale parese

zonder loopfunctie met daarbij forse spasticiteit van

beide benen, waarbij het zitten in de rolstoel in toe-

nemende mate een probleem oplevert. Patiënt was

in het verleden behandeld met baclofen oraal, maar

dit werd gestaakt vanwege snel optreden van sufheid

en verminderde alertheid. Toch bleek na uitgebreide

beoordeling, naast fysiotherapeutische interventie

een indicatie te bestaan voor orale spasmolitica.

Daarom werd overwogen te starten met tolperison,

een centraal werkend oraal spasmolyticum, dat vrij

recent is geregistreerd voor behandeling van spasti-

citeit na een CVA.2

vrAAgstelling

Deze casus was aanleiding voor de vraag wat het

effect is van behandeling met tolperison op spas-

ticiteit bij volwassen met cerebrale parese of niet

aangeboren hersenletsel. Daarnaast is het belangrijk

kennis te hebben van het bijwerkingenprofiel van een

behandeling met tolperison.

zoekstrAtegie

Met de zoekstrategie volgens tabel 2 zijn 29

artikelen gevonden, waarvan drie relevant werden

geacht op basis van titel en abstract. De overige

artikelen zijn niet bruikbaar omdat ze gericht zijn

op de behandeling van pijnklachten, in andere talen

(Russisch) zijn geschreven of niet beschikbaar zijn.

Vervolgens is de zoekstrategie uitgebreid met de

indicaties dwarslaesie en cerebrale parese. Dit

leverde geen nieuwe relevante resultaten op. Naast

het Cochrane review waarnaar eerder verwezen,

werden twee andere studies gevonden die mogelijk

een antwoord kunnen geven op de klinische vraag.

Het Cochrane review is ten aanzien van tolperison

gebaseerd op een van deze artikelen en zal daarom

niet apart worden besproken.

literAtuur

De eerste studie3 beschrijft een dubbelblind geran-

domiseerd onderzoek waarin 120 patiënten werden

geïncludeerd met spasticiteit na CVA. De patiënten

werden behandeld met tolperison (n = 60) of pla-

cebo (n = 60). Het CVA is minimaal twee maanden

bestaand (3,6 jaar in de placebo- en 3,0 jaar in de

tolperisongroep). Er zijn weinig drop-outs (7 in de

controlegroep en 2 in de behandelgroep). De manier

van bepalen van de dosering wordt duidelijk beschre-

ven (start 3x 100 mg/dag, maximaal 3x 300 mg).

Daarnaast worden klinische uitkomstmaten zoals de

scores op de Modified Ashworth Scale (MAS) en op

functionele schalen duidelijk weergegeven. Tevens

vindt er uitgebreide monitoring plaats van bijwerkin-

gen, zowel anamnestisch, maar ook met aanvullend

onderzoek. Echter, niet alle uitkomstmaten worden in

de resultaten beschreven en sommige alleen gra-

CAT: wat is het effect van tolperison op spasticiteit en wat zijn de bijwerkingen?A. van der Geest

Binnen de revalidatiegeneeskunde worden veel patiënten behandeld voor verschillende vormen van spasticiteit. Regel-matig bestaat er daarbij een indicatie voor behandeling met orale spasmolytica. Uit een recent Cochrane review blijkt er onvoldoende wetenschappelijk valide bewijs te zijn rondom het effect van de orale spasmolytica.1 Tot op heden wordt vaak ge-kozen voor baclofen, dantroleen, of tizanidine. Helaas heeft elk van deze middelen een uitgebreid bijwerkingenprofiel waar-door deze behandelingen soms niet worden gestart of moeten worden gestaakt.

A. van der Geest, revalidatiearts in opleiding in OOR OostNederland

> Tabel 1. PICO.

PATIËNT Volwassen patiënt met spasticiteit op basis van cerebrale parese of niet aan-geboren hersenletsel met indicatie voor behandeling met orale spasmolytica

INTERVENTIE Tolperison

CONTROLE Placebo

OUTCOME Modified Ashworth Scale (MAS)Verbetering op vooraf gestelde doel (lopen, armfunctie, verzorgbaarheid)Bijwerkingen

130

NEDERlANDs TIjDsCHRIfT VOOR REVAlIDATIEgENEEskUNDE > jUlI 2017

> mEDIsCH ONDERwIjs & OPlEIDINg

fisch. Daarnaast is er geen blindering van behande-

lende artsen beschreven. Binnen de tolperisongroep

wordt de grootste groep patiënten behandeld met

3x 150 of 3x 200 mg/dag (44 van de 60). Op de MAS

gaat de tolperisongroep gemiddeld 1 punt vooruit

en de placebogroep een halve punt (p < 0,0001). De

Mean Modified Barthel Index (BI) verbetert bij beide

groepen (tolperison 5,3; placebo 1,7; niet significant).

De loopafstand in 2 minuten blijft bij de placebogroep

nagenoeg stabiel (van 30 naar 35m) en verbetert

in de tolperisongroep van ca. 38 naar ca. 70 meter

(alleen grafisch weergegeven, niet genoemd of dit

een significant verschil betreft). Er zijn in totaal 26

bijwerkingen gemeld in de placebogroep en 19 in de

tolperisongroep. De meest gerapporteerde bijwerking

in beide groepen zijn maagdarmklachten. Er waren

geen patiënten waarbij de behandeling gestaakt

diende te worden vanwege de bijwerkingen in de

tolperisongroep.

De tweede studie4 is een open label gerandomiseerde

studie onder 150 patiënten met CVA of CP waarbij

behandeling met baclofen wordt vergeleken met

tolperison. Zowel patiënt als onderzoeker zijn niet

geblindeerd. Patiënten hebben chronische spasti-

sche hypertonie van de onderste extremiteit. Er zijn

zowel volwassenen als kinderen geïncludeerd. In de

tolperisongroep wordt begonnen met 150-450 mg tot

maximaal 600m g/dag. Uitkomstmaten zijn duidelijk

omschreven en bestaan uit spiertonus (MAS), spier-

kracht (MRC-schaal; Medical Research Council) en

een functionele schaal (BI). Monitoring van bijwer-

kingen vindt plaats door een fysiotherapeut. Bij de

uitkomsten wordt niet helder weergegeven of het om

kinderen of volwassen patiënten gaat. Na zes weken

halveert de MAS in beide groepen van 3,3 naar 1,6; de

MRC neemt in vergelijkbare mate toe (baclofengroep

van 1,3 naar 2,8; tolperisongroep van 1,4 naar 3,0)

en de Barthel Index neemt ook in beide groepen toe

(baclofengroep van 36 naar 59; tolperisongroep van

38 naar 73). Echter, de significantie van de verschil-

len wordt alleen weergegeven als het verschil tussen

de uitkomsten op de verschillende meetmomenten

binnen de groepen en niet tussen beide groepen.

In de baclofengroep worden 36 bijwerkingen ge-

rapporteerd. Asthenie (algehele zwakte; n = 20);

slaperigheid (n = 5) en zwakte in de benen (n = 4). In

de tolperisongroep worden 14 bijwerkingen gerappor-

teerd, met name asthenie (n = 3) en pijn in epigastrio

(n = 2).

coMMentAAr

Er zijn twee wetenschappelijke studies beschreven

die relevant zijn voor het beantwoorden van de

klinische vraag. De methodologische kwaliteit van

met name de studie van Agarwal et al.4 is erg matig,

met name omdat dit een open label studie betreft. De

studie van Stamenova et al.3 is methodologisch beter,

maar niet alle resultaten worden duidelijk weergege-

ven. Beide studies voldoen volgens de CBO-richtlijn

aan level B: vergelijkend onderzoek, maar niet met

alle kenmerken om te voldoen aan level A2 (gerando-

miseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek

van goede kwaliteit en van voldoende omvang).

Daarnaast worden in beide studies alle patiënten met

verschijnselen van spasticiteit geïncludeerd en niet

alleen patiënten die daadwerkelijk problemen ervaren

als gevolg van de spasticiteit. Dit kan ervoor zorgen

dat bij een gerichte indicatiestelling het effect op

functionele schalen groter kan zijn dan hier wordt

gevonden.

Beide studies laten significante, maar beperkte, ef-

fecten zien van de behandeling met tolperison op de

MAS. Ook lijkt er effect te zijn op functionele schalen.

Het effect van tolperison lijkt vergelijkbaar met

het effect van baclofen op zowel spiertonus als op

functio nele schalen. In beide studies worden relatief

weinig bijwerkingen gezien van tolperison.

BottoM line

Hoewel diverse orale spasmolytica relatief veel

worden voorgeschreven bij spasticiteit is er weinig

evidentie voor de therapeutische effectiviteit. Het

ontbreekt aan voldoende wetenschappelijke studies

van voldoende kwaliteit. In de hierboven beschre-

ven studies blijkt dat er ook voor het gebruik van

tolperison beperkte evidentie is voor het effect op

spasticiteit waarbij opgemerkt dient te worden dat de

> Tabel 2.

MESH TIAB AND/OR

TOLPERISON Tolperisone Tolperisone Mydocalm

AND

SPASTICITEIT Spasticity Spasticity OR

CVA Stroke Stroke Cerebrovascular accident CVA

OR

TRAUMATISCH HERSENLETSEL Brain injuries Brain injury OR

CEREBRALE PARESE Cerebral palsy Cerebral palsy OR

226


> ACTUEEL

‘Revival’ – Zesluik, elk 50/50cm – Foto op dibond

(hierboven 2 delen uit het zesluik)

Kunstenaar – Vincent van der Geest – www .findesign .nl

Heelmeester – Casper van Koppenhagen, revalidatiearts

over het kunstproject Het kunstproject ‘Heelmeesters’ is een initiatief,

waarbij zestien professionele kunstenaars en zes-

tien zorgprofessionals (heelmeesters) in gesprek

zijn gegaan. De heelmeester was een deskundige

werkzaam op het gebied van de gezondheidszorg in

de brede zin van het woord. Dit kon een organisatie,

arts, zorginstelling, maatschap, productontwikkelaar,

of iemand op beleidsniveau betreffen. De kunstenaar

liet zich door middel van gesprekken inspireren door

deze zorgprofessional. Het unieke aan dit project

is dat het een platform biedt aan kunstenaars en

zorgprofessionals in een tijd waarin zowel kunst als

gezondheidszorg onder druk staan. Een positief en

inspirerend uitgangspunt.

over kunstwerk ‘revival’Vincent: ‘Casper van Koppenhagen is revalidatiearts

aan het UMC Utrecht. Daarnaast heeft hij een boek

geschreven, samen met zijn vrouw Laura Soudijn.

Een zeer aangrijpend boek over het verlies van hun

twee zoons, vlak na de

geboorte. De eerlijkheid

over het leed, het verdriet

en de pijn, maar ook het

optimisme en de liefde

die eruit spreken, zijn een

enorme inspiratiebron.

Dit grote verdriet, en het

opkrabbelen, vertonen

grote parallellen met het

proces dat zijn patiënten

doormaken. Als revalidatiearts komt hij ook zeer

groot verdriet tegen. Mensen die alles kwijt zijn, niets

meer kunnen. Hun hele autonomie is weg. Hij helpt

ze met het vinden van nieuwe doelen, en begeleidt

zijn patiënten eigenlijk met het vinden van nieuwe

levensvreugde. Vanuit zijn eigen persoonlijke erva-

ring weet hij wat het is om door een hele donkere

periode heen te gaan en uiteindelijk de blik weer op

de toekomst te richten. Het proces dat zijn patiënten

doormaken, en dat hij zelf heeft doorgemaakt, is wat

we allemaal in bepaalde fasen in het leven in meer of

minder extreme mate doormaken. Ik heb geprobeerd

dat proces te vangen in een 6–luik. Een abstracte

wereld: Het donkere gat, het verdriet, de worsteling,

het litteken en de persoonlijke groei die daaruit weer

kan ontstaan. Chaos, verwarring, verdriet, somber-

heid - positivisme, groei, bloei. Vanuit verschillende

invalshoeken bekeken, zoals een revalidatiearts dat

ook doet.’

Kunstproject Heelmeesters

Kunstwerk ‘Revival’ op de cover van dit nummer

De organisatie van het kunstproject lag in handen

van Charlotte Burgmans en Claudia de Vos, pro-

jectleiders van De Kunst van het Ondernemen.

Facebook: www.Facebook.com – KunstZaken

‘Kunstproject Heelmeesters’

We sluiten 2017 af met de laatste cover, ook weer verzorgd door een kunstenaar van het kunstproject ‘Heel-

meesters’. Slechts een selectie kon worden getoond, maar stuk voor stuk pareltjes, naar het idee van uw

redactie. Ikzelf voel me in het bijzonder vereerd dat een bevriend kunstenaar mijn persoontje en levensver-

haal als uitgangspunt gebruikte voor zijn creatie. Een heftig schouwspel zo op de cover en in de werkelijke

omvang, maar passend bij een roerige periode in mijn leven. Bijzonder helend om dat door de ogen van een

creatief brein te mogen aanschouwen, daar ben ik nou oprecht dankbaar voor.

Casper van Koppenhagen

227


> ACTUEEL

Op 12 oktober dit jaar bezochten we de Maartenskli-

niek in Nijmegen. We hadden dit centrum gevraagd

ons te ontvangen omdat Sander Geurts is uitgeroe-

pen tot docent van het jaar door de agio’s. Daar wil-

den wij natuurlijk meer van weten. Sander onthaalde

ons zeer gastvrij, samen met zijn collega’s Remco

Hoogendijk en Ilse van Nes. Hij gaf ons een boeiend

inkijkje in de wereld van de toekomst: het loopex-

pertisecentrum en de virtuele wereld waarin de

patiënt kan oefenen. Ilse van Nes hield een interes-

sante presentatie over de highlights in de revalidatie

van dwarslaesiepatiënten. Ze had zelfs een patiënt

uitgenodigd die ons een demonstratie gaf van het

functioneren met het exoskelet.

Remco Hoogendijk liet ons het loopexpertisecentrum

zien en onze collega Marja van Tol wierp zich op als

proefpersoon en liet op onnavolgbare wijze zien hoe

ze er elegant in slaagde om alle obstakels op haar

weg door de stad te vermijden. Alle gaten in de weg

en plotseling virtuele opdoemende hekjes en bochten

en veranderende snelheden kon ze zonder ook maar

een foutje de baas! We waren diep onder de indruk.

De middag werd gezellig afgesloten met een drankje.

Met dank aan Sander en zijn collega’s voor de uitste-

kende organisatie en de boeiende inhoud.

Ten slotte begaven we ons naar een naburig restau-

rant waar we tijdens een gezellig etentje alweer uit-

keken naar de volgende bijeenkomst: over één jaar!

Gaat u binnenkort ook met pensioen en lijkt die

seniorendag u wel wat? Wat moet u dan doen om

ook uitgenodigd te worden? Het antwoord is simpel:

niets. U wordt vanzelf opgespoord door de dames van

het VRA-bureau, die allemaal nauwkeurig bijhouden

wie er met pensioen gaan.

VRA-seniorendag 12 oktober 2017

Krasse revalidatieartsen blijven geïnteresseerd in hun vakA . Meester-Delver, B . Drentje, C .H . Hens-Versteegh

Dr . A . (Anke) Meester-Delver, revalidatiearts n .p .

Drs . B . (Ben) Drentje, revalidatiearts n .p .

Drs . C .H . (Henriëtte) Hens-Versteegh, revalidatiearts n .p .

U vraagt zich misschien af wie die vrolijke senioren zijn op de foto? Dat zijn wij, de oud-collega’s die nu genieten van hun welverdiende pensioen, maar die het vak nog steeds een warm hart toedragen en die nog steeds heel geïnteresseerd zijn in het wel en wee van de VRA. Daarom organiseren wij elk jaar een VRA-seniorendag. Elk jaar bezoeken we een revalidatie-centrum waar we door de collega’s worden bijgepraat over de nieuwe ontwikkelingen.

228


> ACTUEEL

Met de Cirkelmethode leren kinderen op speelse wijze

dat de mensen die zij tegenkomen behoren tot ver-

schillende sociale groepen. Drie cirkels van nabijheid:

Familie, Kennissen/juffen/therapeuten en Vreemden,

met als doel dat het kind zich bewust wordt van zijn

autonomie en beseft dat het zelf baas is over zijn

lichaam en zijn grenzen leert voelen en aangeven.

De Cirkelmethode wordt op dit moment alleen bij

Rijndam Kinderrevalidatie gebruikt en is ontstaan

als antwoord op de dringende vraag van ouders met

betrekking tot de kwetsbaarheid en weerbaarheid

van hun kind. Deze methode leert het kind weerbaar

te zijn in situaties waarbij anderen zich niet aan die

grenzen houden. Het geeft jonge kinderen op speelse

wijze een betere start in het leven en voorkomt dat

de risicovolle aangeleerde afhankelijkheid optreedt.

De Ipsen prijs biedt de mogelijkheid om meerdere

versies van de methode beschikbaar te maken

voor kinderen van alle leeftijden (vanaf 4 jaar) met

verschillende leer- en intelligentieniveaus. En versies

te maken voor het begeleiden van individuen en een

die gebruikt kan worden voor groepen. De methode

wordt beschikbaar gesteld voor andere revalidatie-

instellingen en het speciaal onderwijs.

De prijs wordt beschikbaar gesteld door Ipsen Farma-

ceutica in het kader van Innovation for patient care

binnen de revalidatiezorg en is tijdens de Algemene

Ledenvergadering van de VRA op 9 november 2017

voor de zesde keer uitgereikt. Het doel van deze prijs

is om patiëntenzorg binnen de revalidatie verder te

verbeteren. De prijs wordt uitgereikt voor een pro-

jectvoorstel waarvan patiënten direct en meetbaar

Prijzen op het Joint Congress 2017

Ipsen Revalidatie Jaarprijs 2017 voor Inez van der HamDe Ipsen Revalidatie Jaarprijs van 20.000 euro is gewonnen door Inez van der Ham van Rijndam Reva-lidatie met het project ‘Cirkels van Nabijheid’

Op 9 en 10 november 2017 organiseerde de VRA in Maastricht het Dutch Congress of Rehabilitation Medicine (DCRM)

in samenwerking met het Baltic North Sea Forum on Physical and Rehabilitation Medicine (BNF-PRM) en de Royal

Belgian Society of Physical and Rehabilitation Medicine (RBSPRM). Het thema van dit Joint Congress was Moving

ahead towards participation.

Tijdens het congres werden vijf prijzen uitgereikt. De Algemene Ledenvergadering was het moment om de genomi-

neerden en prijswinnaar van de Ipsen Revalidatie Jaarprijs 2017 bekend te maken en vond de uitreiking plaats van de

eervolle Van Hoytema Trofee. Helaas heeft de jury van de Livit Trofee moeten besluiten om deze trofee dit jaar niet

uit te reiken. De wetenschappelijke kwaliteit was dit jaar, in vergelijking met voorgaande jaren, niet zodanig dat de

Livit Trofee kon worden toegekend. Op de tweede congresdag, werden de PhD Award Rehabilitation Medicine en de

prijzen voor de beste poster en beste presentatie (free paper) van het congres uitgereikt.

Mevrouw Agathe Schoeman van Ipsen Farmaceutica en

prijswinnaar Inez van der Ham .

229


> ACTUEEL

kunnen profiteren in de dagelijkse revalidatiezorg.

Met het geldbedrag van 20.000 euro kan het initia-

tief worden opgestart of gerealiseerd en mogelijk

worden geïmplementeerd.

Uit de vele, kwalitatief goede inzendingen, met

stuk voor stuk mooie initiatieven heeft de jury drie

projectvoorstellen geselecteerd en de projectleiders

uitgenodigd de voorstellen verder uit te werken voor

de tweede ronde. De drie genomineerde voorstellen

waren alle drie waardig om de Ipsen Revalidatie Jaar-

prijs te winnen en het was een moeilijke taak voor de

jury om een winnaar te kiezen

De andere twee genomineerden (en projecten) voor

deze prijs waren:

- Zinvolle doelen in de revalidatie - Vincent de

Groot, VUmc

- Check je zit - Coen van Bennekom, Heliomare

Ipsen Revalidatie Jaarprijs 2018

Voor deelname aan de Ipsen Revalidatie Jaarprijs

2018 kan tot 1 mei 2018 een voorstel ingediend

worden. Voor informatie zie VRA-website/Weten-

schap/Prijzen.

Het doel van de PhD Award is aandacht te vestigen

op hoogwaardig wetenschappelijk onderzoek binnen

de revalidatiegeneeskunde en het werk van onder-

zoekers onder een breder publiek kenbaar maken.

Tegelijkertijd draagt deze award bij aan de moge-

lijkheden van veelbelovende onderzoekers om zich

verder te ontplooien en kansen op vervolgonderzoek

te vergroten.

Tijdens het Joint Congress van de DCRM, de BNF-

PRM en de RBSPRM is de PhD Award uitgereikt. De

genomineerden werden voorgedragen door hooglera-

ren revalidatiegeneeskunde verbonden aan universi-

teiten uit de Baltische Staten, België en Nederland.

Dit jaar hebben juryleden vanuit de drie organiseren-

de partijen: Kristian Borg (Zweden) Guy Vanderstrae-

ten (België) en Jeanine Verbunt (Nederland) de drie

genomineerden beoordeeld en een winnaar gekozen

Andere genomineerden voor de PhD Award waren:

- Thibault Warlop MD PhD met Can long-range auto-

correlations be a clinical tool for assessing dynamic

stability?

- Guna Berzina MD PhD met Comparison of Rehabili-

tation Outcomes for Persons After Stroke in Latvia

and Sweden

Nicole Voet wint PhD Award Rehabilitation Medicine 2017De PhD Award Rehabilitation Medicine wordt uitge-reikt aan het beste en meest aansprekende proef-schrift dat betrekking heeft op revalidatiegenees-kunde van het afgelopen jaar. De prijs werd dit jaar toegekend aan Nicole Voet voor haar proefschrift Aerobic exercise and cognitive behavioral therapy in FSHD: a model based approach.

Winnaar PhD Award Nicole Voet met v .l .n .r . prof . dr . Guy Vanderstraeten, Thibault Warlop MD PhD, Guna Berzina

MD PhD, dr . Nicole Voet, prof . Kristian Borg .

230


> ACTUEEL

Jan Geertzen werd door de jury voorgedragen

vanwege zijn grote verdiensten voor de revalidatie-

geneeskunde op vele fronten, zowel binnen als buiten

de vereniging. In het kader van deze prijs moet zeker

genoemd worden de twee standaard leerboeken

betreffende de revalidatiegeneeskunde die op zijn

naam staan: Revalidatie voor volwassenen, die in

2014 verscheen, en Amputatie en prothesiologie

van de onderste extremiteit. Voor dit boek werkt hij

momenteel aan een geheel nieuwe versie, die begin

2018 uitkomt.

Binnen de VRA is Jan lid geweest van meerdere com-

missies en op dit moment is hij actief als bestuurslid

van het Hooglerarenconvent revalidatiegeneeskunde.

Hij is van 2006 tot 2009 voorzitter geweest van de

VRA, in een turbulente tijd waarin hij rust bracht en

een duidelijke beleidslijn uit wist te zetten. Daar-

naast is hij coördinator/voortrekker geweest van de

CBO-richtlijn Amputatie en prothesiologie onderste

extremiteiten en de voortrekker van het Behandel-

kader Beenamputatie uit 2009, wat mede met zijn

inbreng wordt herzien. Tevens was hij voorzitter van

de werkgroep die de richtlijn CRPS heeft gemaakt.

Jan Geertzen heeft meegewerkt aan talloze bij- en

nascholingsprogramma’s binnen en buiten de VRA:

De bij- en nascholingscursus Amputatie en Prothesio-

logie van de VRA is daar een mooi voorbeeld van.

Naast deze activiteiten binnen de VRA heeft hij

misschien wel een veel belangrijke rol gespeeld in

het internationaal op de kaart zetten van de revali-

datie en specifiek de Nederlandse couleur. Met name

het voorzitterschap van de ISPO internationaal is

daar een duidelijk voorbeeld van. Dat hebben maar

weinigen vanuit Nederland voor elkaar gekregen.

Binnen de WHO heeft Jan Geertzen een duidelijke

adviserende rol.

Zijn afdeling Revalidatiegeneeskunde in het UMCG

wordt internationaal heel hooggewaardeerd. In een

dit voorjaar verschenen internationale rankinglijst

van alle universitaire revalidatieafdelingen stond

Groningen op de 2e plaats. Jan is zeer productief qua

wetenschappelijke publicaties en begeleiden van pro-

movendi: met een zeer hoge H-index en honderden

gepubliceerde artikelen is hij een van de Nederlandse

TOP-hoogleraren.

Het bestuur is duizendpoot Jan Geertzen heel dank-

baar voor alles wat hij voor de revalidatiegenees-

kunde heeft betekend. Daarom heeft het bestuur, op

voordracht van de jury, besloten de Van Hoytema

wisseltrofee dit jaar aan hem toe te kennen.

Van Hoytema Trofee 2017 voor prof. dr. Jan GeertzenDit jaar is de Van Hoytema Trofee toegekend aan prof. dr. Jan Geertzen. Deze eervolle prijs wordt toegekend aan degene die zich het afgelopen jaar, of jaren, met betrekking tot de revalidatiegeneeskunde bijzonder verdienstelijk heeft gemaakt in woord en geschrift. Helaas kon Jan niet aanwezig zijn om de prijs persoonlijk in ontvangst te nemen.

Prof . dr . Jan Geertzen en de covers van de beide

leerboeken die mede door hem zijn geschreven .

231


> ACTUEEL

De prijs voor de Beste Presentatie van een Free

Paper is gegaan naar Nienke ter Hoeve met haar

onderzoek Does cardiac rehabilitation extended with

a behavioral group intervention lead to changes in

physical activity and sedentary behavior? The OPTI-

CARE randomized controlled trial.

Nienke had een heldere presentatie en gebruikte

overzichtelijke dia’s om haar verhaal te ondersteu-

nen. Het betreft een heel belangrijk onderwerp waar-

bij een gedragsmatige groepsinterventie aan regu-

liere hartrevalidatie werd toegevoegd en vervolgens

in een goede RCT op effectiviteit getoetst is.

Zij won een certificaat, een geldbedrag van 250

euro en mocht haar presentatie nogmaals doen in de

plenaire zaal.

Elmar Kal had op het Joint Congress de Beste

Poster met als titel Do external focus instructions

benefit motor learning post-stroke? A randomized

controlled trial.

De poster-jury bestaande uit Kristian Borg (Zweden),

Thierry Lejeune (België) en Anouk Huisinga (Neder-

land) had de moeilijke taak om uit de vele interes-

sante posters de beste uit te kiezen. Na uitgebreide

discussie was de jury het erover eens dat één poster

zich onderscheidde van de rest. Redenen hiervoor

waren, dat het onderzoek een goed uitgevoerd RCT

was, met een duidelijke presentatie van de resultaten

op de poster én dat het een nieuw perspectief gaf op

de wijze van therapie/leren

Elmar won met deze prijs een certificaat en een

geldbedrag van 100 euro.

Beste presentatie en beste posterNet als voorgaande jaren werden tijdens het geza-menlijk congres van de VRA/NSRM met de BNF-PRM en de RBSPRM weer prijzen uitgereikt aan degene die de beste free paper presentatie heeft gegeven en aan degene die de beste poster had.

232



Al een ruim aantal jaren verzorgt de European

School of Marseille, met een financiële ondersteu-

ning van de UEMS PRM Board, een internationale

zomerschool. We kregen onderwijs over de laatste

inzichten in revalidatiemethoden en konden over de

behandelwijzen discussiëren met deze experts en 30

andere aios uit heel Europa. De overeenkomsten in

de uitvoering van ons vak zijn groter dan wij hadden

verwacht, dit ondanks de verschillen in cultuur en het

sociaal-maatschappelijke systeem van de Europese

landen. Zo heeft iedereen aandacht voor intensieve

neurorevalidatie, maar is de praktische uitvoering

soms anders. In Engeland vindt bijvoorbeeld de neu-

rorevalidatie vanwege lange wachttijden pas na circa

drie maanden plaats in het revalidatiecentrum. Een

ander voorbeeld is de revalidatie bij patiënten met

parkinsonisme, die in Nederland door opzet van Par-

kinsonnet veel meer naar de eerste lijn is verschoven.

Naar onze mening zijn ons opleidingsprogramma,

onze nationale richtlijnen en niveau van onderzoeken

uniek, waardoor wij trots mogen zijn op het niveau

van de revalidatiegeneeskunde in Nederland. Ons

opleidingsprogramma zorgt dat elke aios een basis

krijgt aangeboden qua kennis tijdens de verplichte

cursussen, qua vaardigheden zoals communicatie

tijdens het lijnleren en is wetenschappelijk onderzoek

al ingebed in het curriculum. Vooral in oost Euro-

pese landen is de positie van de revalidatiearts en

aios nog in opkomst en verschilt daarbij dus ook het

opleidingsprogramma. De kennis van de revalidatie-

geneeskunde in Nederland zou naar ons idee meer

uitgedragen mogen worden op Europees niveau door

bijvoorbeeld te beginnen met het vertalen van ons

opleidingsplan, onze richtlijnen en handboeken.

europese scholinG en europees conGres

Ieder jaar worden er twee Europese scholen ge-

houden: in juni/juli in Marseille en in november in

Siracusa (Italië). Daarnaast is er iedere twee jaar

een Europees congres van de European Society

of Physical and Rehabilitation Medicine (ESPRM);

komend jaar in Vilnius (Litouwen), alwaar ook een

European School plaatsvindt.

praktische tips

• Wees op tijd met inschrijving van de cursus! Vraag

het liefst drie maanden van tevoren je supervisor

om permissie en een aanbevelingsbrief.

• Schrijf je gratis in als trainee en krijg toegang tot

alle educational resources of PRM. Vanuit

Nederland mogen steeds twee aios meedoen

(gratis deelname en accommodatie).

• Doe het Europees examen, hiermee meet je je

kennis en kan je werken als PRM-specialist in

Europa.

Heb je interesse?

Neem contact op met onze nationaal manager:

dr. Wim Janssen, Erasmus MC Rotterdam,

[email protected].

Kijk voor meer informatie op: www.euro-prm.org.

European School Marseille, PRM voor Europese aiosV .H . de Vries, H . van der Wielen, W .G .M . Janssen

V .H . (Vera) de Vries; aios revalidatiegeneeskunde Rijndam revalidatie

Rotterdam

H . (Heleen) van der Wielen, aios revalidatiegeneeskunde AMC Amsterdam

Dr . W .G .M . Janssen, revalidatiearts Erasmus MC, lid Concilium

Zonder het te weten, bleken we veel gemeenschappelijk te heb-ben met elkaar: dezelfde interesses, vergelijkbare karakters en een vliegticket naar Marseille.Tien dagen lang kregen we onderwijs van Europese experts over de laatste ontwikkelingen binnen Physical and Rehabilita-tion Medicine (PRM) met dit jaar als thema neurorevalidatie en gangbeeldanalyse.

233



vraaGstellinG

Deze casus was aanleiding voor de vraag of het aan-

brengen van een split skin graft van invloed is op het

dragen van een prothese of lopen met een prothese

bij kinderen met een amputatie van de onderste

extremiteit. Hiervan is een PICO gemaakt, zie tabel 1.

zoekstrateGie

Met de zoekstrategie zoals in tabel 2 weergegeven

werden zeven artikelen gevonden. Na beoorde-

ling van de titels en abstracts blijken twee hiervan

relevant voor de vraagstelling. Vier andere artikelen

gaan over huidlappen (‘flaps’) in plaats van (split) skin

grafts, en één artikel gaat over vingeramputaties.

Vanuit de referenties van de twee relevante artikelen

wordt alleen nog een artikel gevonden wat de duur-

zaamheid van de split skin graft onderzoekt, maar

geen antwoord geeft op de vraag over het dragen of

gebruik van een prothese.

literatuur De eerste studie1 betreft een retrospectieve studie

onder 45 kinderen met in totaal 59 amputaties.

In deze studie wordt een graft en een no-graft-

(controle)groep onderscheiden. Het niveau van de

amputaties is transtibiaal of meer proximaal. De

graft-groep bestaat uit 17 patiënten en de no-graft-

groep uit 28 patiënten. De gemiddelde leeftijd ten

tijde van de amputatie is 9,4 jaar voor de graft-groep

en 5,9 jaar voor de controlegroep. In de controle-

groep heeft de meerderheid van de patiënten een

congenitale oorzaak voor de amputatie en in de

graft-groep is dit een ongeval of ziekte. In de graft-

groep doorliep 88% van de kinderen het complete

proces van prothesefitting tegenover 93% in de con-

trolegroep. De oorzaak van het niet (volledig) door-

lopen van het proces stond los van de skin grafts. De

tijd tussen amputatie en definitieve prothesefitting

bedroeg 153 dagen in de graft-groep en 63 dagen in

de no-graft-groep. Een aanzienlijk klinisch relevant

verschil, maar volgens het artikel niet statistisch

significant. Chirurgische revisie van de stomp bleek

nodig in 47% van de patiënten in de graft-groep en

36% in de controlegroep. De meest voorkomende

oorzaak voor revisie was ossale overgroei, maar ook

een niet genezende wond en debridement waren oor-

zaken. Daarnaast werd gekeken naar redenen voor

het (tijdelijk) niet dragen van de prothese. Zowel het

aantal episodes als de duur waarin de prothese niet

gedragen kon worden waren significant groter in de

controlegroep (1,7 versus 0,6 episodes en 48,6 ver-

sus 23,9 dagen). Oorzaken voor het niet dragen van

de prothese in de graft-groep zijn pijn/discomfort,

drainage/infectie en operatie. In de controlegroep

was de meest voorkomende oorzaak voor het niet

dragen van de prothese de noodzaak tot chirurgie.

Onafhankelijke ambulantie met prothese was in beide

CAT: Wat is het effect van een split skin

graft op het dragen of gebruiken van

een prothese bij kinderen met een

amputatie van de onderste extremiteit?

L . Tromp

L . (Leonie) Tromp, aios revalidatiegeneeskunde in OOR Oost-Nederland

De casus betreft een 9-jarige jongen die in consult werd gezien in het ziekenhuis. Er was sprake van een bilaterale amputatie van de onderste extremiteit op basis van een septische shock veroorzaakt door een hemolytische streptokokgroep A-infectie. Uiteindelijk vond er een transfemorale amputatie rechts plaats, die primair werd gesloten, en een transtibiale amputatie links. In verband met een slechte wekedelenbedekking werd ervoor gekozen om een split skin graft op het linkeronderbeen aan te brengen om het kniegewricht en voldoende stomplengte te kunnen behouden. Onduidelijk is of een split skin graft van invloed is op het dragen en gebruiken van een prothese.

> Tabel 1. PICO.

PATIËNT Kind met een amputatie van de onderste extremiteit

INTERVENTIE Split skin graft

CONTROLE Primair sluiten

OUTCOME Dragen van prothese Lopen met prothese

234



groepen niet significant verschillend (87% in graft-

groep, 92% in controlegroep), maar meer patiënten

in de graft-groep maakten gebruik van een hulpmid-

del (27% versus 11%).

De tweede studie2 betreft een retrospectieve studie

waarin 23 kinderen zijn geïncludeerd met in totaal

31 verworven amputaties. Kinderen werden geïnclu-

deerd wanneer er een skin graft was aangebracht op

de stomp en er een poging tot prothesefitting was

gedaan. De gemiddelde leeftijd op het moment van

amputatie was 4,4 jaar. De gemiddelde follow-up

duur was 6,3 jaar. De meest voorkomende oorzaak

van de amputaties waren trauma en infectie. De

grootste groep bestond uit transtibiale amputaties,

maar ook meer distale en proximale amputaties wer-

den meegenomen. De oppervlakte van de skin grafts

werd geclassificeerd in drie groepen: focal (≤ 25%

oppervlakte, 8 kinderen), limited (tussen 26% en

50% oppervlakte, 13 kinderen) en extensive (≥ 51%

oppervlakte, 10 kinderen). Tevens werd de lokalisatie

van de graft beschreven. Vrijwel alle grafts waren

split-thickness (2 grafts full thickness). De gemid-

delde tijd tussen skin grafting en prothesefitting

was 5 maanden. Gedurende de studieperiode kreeg

48% last van graft disfunctie (pijn, beschadiging of

contractuur van de skin graft wat leidde tot het niet

kunnen dragen van de prothese voor een bepaalde

tijd of noodzaak tot revisie chirurgie). Hierbij was er

in 13 gevallen sprake van beschadiging van de skin

graft en was er sprake van contractuur en pijn elk in

1 extremiteit. Voor 9 extremiteiten betekende dit dat

de prothese episodisch niet gedragen kon worden en

bij 4 extremiteiten kon de prothese continu niet meer

gedragen worden. Geen van de focale skin grafts

toonde disfunctie. Vier van de 13 extremiteiten met

een limited skin graft toonden beschadiging en al

deze skin grafts waren distaal gelokaliseerd. Eén ex-

tremiteit met een limited skin graft had substantiële

pijn. Negen van de 10 extremiteiten met een exten-

sive skin graft hadden beschadiging van de graft, alle

9 waren distaal gelokaliseerd. Een flexiecontractuur

van de knie ontwikkelde in 1 extremiteit met een

extensive skin graft. Geen van de extremiteiten met

een proximale skin graft hadden disfunctie, terwijl

13 van de 24 extremiteiten met een distale graft

beschadiging lieten zien. Zeven van de extremiteiten

met een distale graft waren eindbelastbaar. Chirurgi-

sche revisie vond plaats aan 7 extremiteiten (23%),

waarbij 5 extremiteitenrevisie kregen naar een meer

proximaal amputatieniveau.

commentaar

In de literatuur zijn twee retrospectieve studies

beschreven die relevant zijn voor het beantwoorden

van de klinische vraag. Beide studies zijn van matige

methodologische kwaliteit en voldoen volgens de

CBO-handleiding aan level B: vergelijkend onderzoek

waaronder cohortonderzoek en patiënt-controle

onderzoek. In het artikel van Parry et al.1 komen de

resultaten die worden weergegeven in de tekst niet

altijd overeen met de resultaten in de tabellen en gra-

fieken, wat soms verwarrend is. De resultaten in het

artikel van Dedmond et al.2 worden alleen weergege-

ven in de tekst wat het weinig overzichtelijk maakt.

Wel is er een online bijlage met een overzicht van alle

onderzochte extremiteiten. In beide studies worden

extremiteiten met een skin graft geïncludeerd, echter

alleen in het onderzoek van Parry et al.1 wordt ook

een controlegroep zonder skin grafts onderzocht. In

deze studie worden de locatie, oppervlakte en type

graft niet beschreven, terwijl dit in het artikel van

Dedmond et al.2 wel uitgebreid wordt weergegeven.

In de tweede studie vindt er echter een selectiebias

plaats door alleen kinderen te includeren die een

prothesetraject gestart zijn.

> Tabel 2. Zoekstrategie.

MESH Vrije zoekterm AND/OR

1. Kind Child Child Children

OR

2. Amputatie onderste extremiteit

Lower extremity Amputation Amputation stumps

Lower extremity Lower limb Amputation Amputation stumps

AND/OR

3. Split skin graft Skin transplantation Skin transplantation Skin grafting

OR

4. Prothesegebruik Prosthesis fitting Walking

Prosthesis fitting Prosthesis Walking Outcome

OR

235



samenGevat Ondanks weinig kwalitatieve studies naar het effect

van skin grafts op het dragen of gebruiken van een

prothese lijkt de aanwezigheid van skin grafts bij kin-

deren met een amputatie geen beperking te zijn om

ambulantie te bereiken. Er is in beide onderzoeken

helaas niet onderzocht wat het effect is van een split

skin graft op duurbelasting in het lopen. Wel lijken

de grootte en locatie van de skin graft van belang te

zijn voor het risico op disfunctie van de skin graft en

daarmee de kans om (dan wel tijdelijk) de prothese

niet te kunnen dragen. Het aantal complicaties en

noodzaak tot chirurgische revisie is niet groter in

de graft-groep vergeleken met kinderen met een

amputatie zonder skin graft. Om stomplengte en

kniegewricht te behouden bij een stomp met pro-

blematische weke delen bedekking is het gezien de

uitkomsten van beide onderzoeken zeker te over-

wegen om te starten met een split skin graft. Zoals

uit het eerste artikel blijkt is revisie naar een hoger

amputatieniveau ook bij kinderen met een amputatie

zonder skin graft soms noodzakelijk, in veel gevallen

vanwege ossale overgroei.

referenties 1. Parry IS, Mooney KN, Chau C, Omara MS, Greenhalgh

DG, Lerman J, Palmieri TL. Effects of skin grafting on

successful prosthetic use in children with lower extremity

amputation. J Burn Care Res 2008;29:949-54.

2. Dedmond BT, Davids JR. Function of skin grafts in children

following acquired amputation of the lower extremity. J

Bone Joint Surg Am 2005;87:1054-8.

Correspondentie

[email protected]

236



hoe zat het ook alweer?In 2012 werd een regeerakkoord gesloten tussen

de toen regerende partijen en de ‘Kunduz-coalitie’.

Er moest fors bezuinigd worden, en een groot deel

ervan (270 miljoen euro) kwam voor rekening van de

medisch-specialistische vervolgopleidingen.1 Het be-

trof een generieke verkorting van de opleidingsduur

van één tot twee jaar (afhankelijk van de Europese

minimumnorm voor de opleidingsduur), in combinatie

met een korting op het subsidiebedrag per aios. De

Orde van Medisch Specialisten (inmiddels opgegaan

in de Federatie van Medisch Specialisten, de FMS)

heeft hierop samen met andere veldpartijen een

alternatief plan voorgesteld, wat in 2013 resulteerde

in het Opleidingsakkoord. Door dit akkoord kon de

bezuinigingstaakstelling teruggebracht worden tot

een bedrag van 218 miljoen euro in 2022 en ook de

verkorting tot het Europees minimum was daarmee

van de baan. Naast de generieke korting van 2% op

de opleidingsvergoedingen in 2013, ontvingen de

opleidingsziekenhuizen tot en met 2017 geleidelijk

minder geld voor aios. Daarnaast werd het aantal

opleidingsplaatsen voor medisch specialisten geredu-

ceerd en er werden plannen gemaakt om de medisch

specialistische vervolgopleiding op individuele basis

in te korten, de individualisering van de opleidings-

duur.

Individualisering van de opleiding houdt in dat in

2022 80% van alle aios (dus ongeacht het specia-

lisme) geacht worden gemiddeld 6 maanden minder

lang over de opleiding te doen. In de Raad Opleiding

van de FMS is afgesproken dat de taakstelling per

specialisme wordt aangepast aan de nominale

opleidingsduur. Voor de revalidatiegeneeskunde, met

een nominale opleidingsduur van 4 jaar, betekent dit

dat aios die uitstromen in 2018 gemiddeld 2 maanden

en in 2022 gemiddeld 5 maanden korter moeten zijn

opgeleid. Om dit mogelijk te maken werd in 2014 het

kaderbesluit aangepast, waarbij niet langer de duur

van opleiding bepaalde of een aios zijn opleiding

mocht afronden, maar wat de aios daadwerkelijk

aan competenties heeft ontwikkeld. Zowel de eerder

(vóór de opleiding) verworven competenties als de

sneller (tijdens de opleiding) verworven competenties

kunnen nu aanleiding zijn tot het verkorten van de

opleidingsduur. Doel van de regeling is het mogelijk

te maken dat de aios zo lang als nodig en zo kort als

verantwoord wordt opgeleid, waarbij de eindcom-

petenties door de aios behaald kunnen worden. Na

een aanloopfase, waarbij de concilia van de diverse

wetenschappelijke verenigingen zich hebben kun-

nen voorbereiden op hoe deze individualisering in de

praktijk vorm te geven, zullen er vanaf 2018 daad-

werkelijk bezuinigingen op de duur van de opleiding

moeten worden ingeboekt.

waar staan we in 2017?Sinds er is gestart is met de invoering van het indi-

vidualiseren van de opleidingsduur per juli 2014 zijn

we zowel landelijk als in de revalidatiegeneeskunde

geleidelijk aan op gang gekomen. Om te voldoen aan

de afspraken uit het Opleidingsakkoord moeten de

aios die in 2018 uitstromen (we hebben het hier over

álle aios, dus niet alleen de aios revalidatiegenees-

kunde) gemiddeld 3 maanden sneller dan nominaal

zijn opgeleid. Volgens een rapportage, uitgebracht

door de RGS in opdracht van de FMS (peildatum juli

2017), is er op landelijk niveau te zien dat de aios die

in 2016 uitstroomden, gemiddeld 2,78 maanden snel-

ler zijn opgeleid dan nominaal.2 Landelijk gezien lijkt

de versnelling dus op schema te verlopen. De oplei-

ding voor revalidatiearts wijkt af van deze trend door

slechts met gemiddeld 0,50 maanden te verkorten

in de opleiding. Kanttekening daarbij is dat (nog) niet

alle revalidatie-opleidingsinstellingen inzicht hebben

Individualisering van de opleidings-duur; waar staan we in 2017?W .D .C . Gaykema, M .J . Nederhand

Drs . W .D .C . (Wietse) Gaykema, aios revalidatiegeneeskunde OOR Noord- en

Oost Nederland, circuit Twente, voorzitter Kerngroep

Dr . M .J . (Marc) Nederhand, revalidatiearts revalidatiecentrum Roessingh,

opleider en lid Concilium

De opleiding is volop in beweging. Nauwelijks bekomen van de invoering van BETER 2.0 met alle vernieuwingen die daarmee kwamen kijken, is nu de individualisering van de opleidingsduur een zeer actueel thema. De artsen in opleiding tot specialist (aios) moeten sneller door de opleiding heen, want, indien dit niet gebeurt kan dit financiële consequenties hebben voor de toekomst en de opleidingen tot medisch specialist. Maar hoe doe je dat? De Kerngroep heeft een peiling verricht, waaruit een beeld komt hoe er landelijk met de individualisering van de opleiding wordt omgegaan. Hieruit komen tips voor in de praktijk naar voren.

237



gegeven in de stand van zaken, dus de cijfers zouden

een over- of onderschatting kunnen zijn.

Naast de uitstroom is ook gekeken naar de geplande

verkorting van ingestroomde aios in de periode1

januari 2016 en 1 jan 2017. Landelijk gezien wordt in

dit cohort geanticipeerd op 1,72 maanden verkorting.

Voor de revalidatiegeneeskunde is de ingeboekte ver-

korting gemiddeld 1,25 maanden. Deze cijfers zijn ge-

realiseerd door 6 aios revalidatiegeneeskunde. Er is

bij de peiling niet gemeten hoe de verkorting per OOR

verloopt. Ook bij de metingen in het instroom-cohort

geldt dat niet alle revalidatie-opleidingsinstellingen

inzicht hebben gegeven in de stand van zaken, dus

ook deze cijfers zijn niet geheel betrouwbaar.

verkortinG op individuele Gronden

De bedoeling van de individualisering van de opleids-

ingsduur is dat dit op een dusdanige manier wordt

gerealiseerd, dat dit in overeenstemming is met de

competenties die de aios al heeft, of gedurende de

opleiding sneller heeft ontwikkeld. Uit inventarisaties

van de Kerngroep blijkt dat er in de verschillende

opleidingscircuits op diverse manieren wordt om-

gegaan met de individualisering Het meest wordt

verkort op basis van eerder verworven competenties

(‘de ervaren aios’): bijvoorbeeld vanwege eerdere

onderzoekservaring krijgt de aios vrijstelling voor

de stage wetenschap. Ook eerdere ervaring als

anios binnen de revalidatiegeneeskunde of als a(n)

ios binnen een ander specialisme wordt omgezet in

verkorting. Ook komt voor dat aios worden gekort op

de etalagestage. Ook komen min of meer generieke

verkortingen voor, bijvoorbeeld doordat aios na hun

eerste jaar een 90%-aanstelling krijgen. Verkorting

op basis van sneller verworven competenties (‘de

excellente aios’) gebeurt nog vrij weinig. Om oplei-

ders/opleidingsgroep handvatten te bieden om te

beoordelen wanneer een aios een bepaalde compe-

tentie beheerst is het EPA (Entrusted Professional

Activities)-traject is gestart. Er wordt gestreefd om

vanaf 2019 met deze methodiek op te leiden.3 Al met

al is verkorting maatwerk, het heet niet voor niets

individualisering.

> Figuur 1. Invloed van de individualisering van de opleiding op

de landelijke gemiddelde opleidingsduur.2

tips voor in de praktijk

• Het realiseren van de verkorting is een verantwoordelijkheid van zowel de aios als de opleider.

- De aios is verantwoordelijk voor het aantoonbaar maken van ervaringen en de daarbij verworven com-

petenties en dit vast te leggen in het portfolio. De beoordeling van de relevantie van de ervaring ligt bij

de opleider/opleidingsgroep. Bedenk hierbij dat als we landelijk niet blijken te voldoen aan de verkor-

tingseis in de periode 2018-2022, dit op termijn financiële gevolgen kan hebben voor de opleiding.

• Indien een stage sneller afgerond kan worden, vereist dit flexibiliteit van de organisatie.

- Mede met het oog op mindering van het landelijk aantal instroomplaatsen en de mogelijkheid van eta-

lagestages in een andere opleidingsinstelling betekent dit dat er minder gerekend kan worden op inzet

van aios in de bedrijfsvoering.1 Er wordt dus nadrukkelijk een andere manier van bedrijfsvoering van de

opleidingsinstelling gevraagd. Een hulpmiddel om dit te realiseren bestaat in de vorm van het TOKIO-

optimumtraject.5

• Individualisering moet op individuele gronden

- Het is niet de bedoeling dat er voor een ‘one-size-fits-all’ aanpak wordt gekozen, door bijvoorbeeld alle

aios een 90%-contract aan te bieden of om standaard zwangerschapsverloven niet te compenseren

met verlenging van de opleiding. Dit mag wél op het moment dat het op individuele gronden gebeurt.

• De etalagestage is een etalage voor zowel de aios als de opleidingsplek.

- De etalagestage is zowel een waardevolle manier voor de aios om zich te differentiëren als voor de

opleidingsinstelling om te laten zien wat het in huis heeft en is daarom niet geschikt om een verkorting

mee te realiseren.

238



problemen bij de invoerinG van de verkortinG

Het Concilium ziet grofweg twee obstakels bij het

invoeren van de verkorting. Het eerste obstakel is be-

drijfsmatig van aard: het flexibel inkorten van stages

als de aios heeft kunnen aantonen bepaalde compe-

tenties te hebben verworven, zorgt voor logistieke

problemen zoals de continuïteit op (poli)klinische

afdelingen. Reden is dat in de meeste opleidingsin-

stellingen de aios niet productieneutraal wordt inge-

zet. Een voorwaarde voor het daadwerkelijk kunnen

korten op sneller verworven competenties is toch een

mate van productieneutraliteit van de aios.

Het tweede obstakel ligt bij de aios zelf. Veel aios

willen niet verkorten en hun opleidingstijd optimaal

benutten omdat ze denken deze tijd nodig te hebben

om een goede revalidatiearts te worden. Bovendien

zijn ze bang dat verkorting (zoals in de praktijk wel

eens is gebleken) afgaat van etalagestages, die ze

juist nodig hebben om te kunnen differentiëren en zo

een gunstiger positie te krijgen op de banenmarkt.

Dit is niet de bedoeling. Differentiatie tijdens de

opleiding wordt steeds belangrijker.4

referenties

1. Kuijk AA van, Rooij WMJ van. Toewijzing van opleidings-

plaatsen, het speelveld, de spelregels en het spel. Ned

Tijdschr Revalidatiegeneeskd 2017;3:124-8.

2. Medische vervolgopleidingen. Gemiddelde opleidingsduur

opnieuw korter. [internet] https://www.medischever-

volgopleidingen.nl/nieuws/gemiddelde-opleidingsduur-

opnieuw-korter. Geraadpleegd juli 2017.

3. Kuijk AA van, Damen R, Bolk M, Nederhand M. Bezuiniging

en individualisering van de opleiding; waarom en hoe? Ned

Tijdschr Revalidatiegeneeskd, 2016;4:240-3.

4. Geest A van der, Ruijter LS de, Tromp L, namens de

Kerngroep. Profileren tijdens de opleiding; wat voor

revalidatiearts word jij? Ned Tijdschr Revalidatiegeneeskd

2017;4:189-90.

5. Federatie Medisch Specialisten. Eerste ziekenhuiszen

gestart met TOKIO Traject. [internet] https://www.deme-

dischspecialist.nl/nieuws/eerste-ziekenhuizen-gestart-

met-tokio-traject. Geraadpleegd juli 2017.

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Tolpermyo 50 mg fi lmomhulde tabletten, Tolpermyo 150 mg fi lmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Tolpermyo 50 mg fi lmomhulde tabletten 50 mg tolperisonhydrochloride per fi lmomhulde tablet. Tolper-myo 150 mg fi lmomhulde tabletten 150 mg tolperisonhydrochloride per fi lmomhulde tablet. Hulpstof(fen) met bekend effect: Tolpermyo 50 mg fi lmomhulde tabletten 1,44 mg lactosemonohydraat per fi lmomhulde tablet.Tolpermyo 150 mg fi lmomhulde tabletten 5,4 mg lactosemonohy-draat per fi lmomhulde tablet. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet. Tolpermyo 50 mg fi lmomhulde tabletten: witte, ronde fi lmomhulde tabletten, met aan de ene zijde de aanduiding 50 en aan de andere zijde een speciale code. Het breukoppervlak is wit. Tolpermyo 150 mg fi lmomhulde tabletten: witte, ronde fi lmomhulde tabletten, met aan de ene zijde de aan-duiding 150 en aan de andere zijde een speciale code. Het breukoppervlak is wit. KLINISCHE GEGEVENS Therapeutische indicaties: Sympto-matische behandeling van spasticiteit na een beroerte bij volwassenen. Dosering en wijze van toediening: Dosering Volwassenen: De toedie-ning van Tolpermyo fi lmomhulde tabletten moet volgens de individuele behoefte en tolerantie van de patiënt aangepast worden. De gebruike-lijke dagelijkse dosering is 150-450 mg verdeeld over 3 doses oraal in te nemen. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van tolperisone bij kinderen zijn niet vastgesteld. Patiënten met een nierfunctiestoornis Ervaring bij patiënten met een nierfunctiestoornis is be-perkt en er is een hogere frequentie van bijwerkingen waargenomen in deze patiëntengroep. Daarom wordt individuele titratie met een nauwlettende controle van de conditie en nierfunctie van de patiënt aanbevolen bij patiënten met een matige nierfunctiestoornis. Het gebruik van tolperison wordt afgeraden bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis. Patiënten met een leverfunctiestoornis Ervaring bij patiënten met een leverfunctiestoornis is beperkt en er is een hogere frequentie van bijwerkingen waargenomen in deze patiëntengroep. Daarom wordt individuele titratie met een nauwlettende controle van de conditie en leverfunctie van de patiënt aanbevolen bij patiënten met een matige leverfunctiestoornis. Het gebruik van tolperison wordt afgeraden bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis. Wijze van toediening: Het geneesmiddel dient na de maaltijd te worden ingenomen met een glas water. Onvoldoende voedselopname kan de biologische beschikbaar-heid van tolperison verminderen.Contra-indicaties: - Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor het chemisch vergelijkbare eperison of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. - Myasthenia gravis. - Borstvoeding. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie: Farmacokinetische geneesmiddelinteractie-onderzoeken met het CYP2D6-substraat dextromethorfan wijzen erop dat gelijktijdige toediening van tolperison de bloedspiegels kan verhogen van geneesmiddelen die voornamelijk worden gemetaboliseerd door CYP2D6, zoals thioridazine, tolterodine, venlafaxine, atomoxetine, desipramine, dextromethorfan, metoprolol, nebivolol en perfenazine. In-vi-tro-experimenten in humane levermicrosomen en humane hepatocyten wezen niet op signifi cante remming of inductie van andere CYP-iso-enzymen (CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP1A2, CYP3A4). Verhoging van blootstelling aan tolperison wordt niet verwacht na gelijktij-dige toediening van CYP2D6-substraten en/of andere geneesmiddelen als gevolg van de diversiteit van de metabole routes van tolperison. De biologische beschikbaarheid van tolperison wordt verlaagd wanneer het wordt ingenomen zonder voedsel, daarom wordt consistente toedie-ning in relatie tot maaltijden aanbevolen (zie ook rubrieken 4.2 en 5.2). Hoewel tolperison een centraal werkende verbinding is, is het vermo-gen van tolperison om sedatie te veroorzaken laag. In het geval van gelijktijdige toediening met andere centraal werkende spierrelaxantia dient dosisverlaging van tolperison te worden overwogen. Tolperison versterkt het effect van nifl uminezuur. Daarom dient verlaging van de dosis van nifl uminezuur of andere NSAID’s te worden overwogen in geval van gelijktijdige toediening. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoe-ding: Zwangerschap:Bij dierproeven werden geen teratogene effecten van tolperison aangetoond. Omdat er geen resultaten van onderzoek op mensen voorhanden zijn en er slechts een beperkt aantal casusbeschrijvingen in verband met het gebruik van tolperison tijdens de zwanger-schap beschikbaar zijn, kan Tolpermyo fi lmomhulde tabletten tijdens de zwangerschap enkel gebruikt worden (voornamelijk in het eerste trimester van de zwangerschap) indien de verwachte voordelen eenduidig opwegen tegen het eventuele risico voor de foetus. Borstvoeding: Wegens het ontbreken van gegevens betreffende de overgang van tolperison in de moedermelk, is het gebruik van tolperison tijdens de borstvoeding gecontra-indiceerd. Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen: Tolpermyo heeft geen in-vloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Patiënten die duizeligheid, slaperigheid, aandachtsstoornis, epilep-sie, wazig zicht of spierzwakte ondervinden terwijl zij tolperison gebruiken, dienen hun arts te raadplegen. Bijwerkingen: Het veiligheidsprofi el van tabletten die tolperison bevatten, wordt ondersteund door gegevens over meer dan 12.000 patiënten. Conform deze gegevens zijn de vaakst betrokken systeem/orgaanklassen huid- en onderhuidaandoeningen, algemene aandoeningen, zenuwstelselaandoeningen en maagdarmstelselaandoeningen. In postmarketinggegevens vertegenwoordigen overgevoeligheidsreacties in samenhang met toediening van tolperison ongeveer 50-60% van de gerapporteerde gevallen. De meerderheid van de gevallen betreft niet-ernstige en zelfbeperkende aan-doeningen. Levensbedreigende overgevoeligheidsreacties worden zeer zelden gerapporteerd. De frequentie van bijwerkingen wordt gerang-schikt volgens onderstaande overeenkomst: Soms (≥1/1000, <1/100) Zelden (≥1/10.000, <1/1000) Zeer zelden (<1/10.000) niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Onderstaand toont de bijwerkingen volgens de MedDRA systeem/orgaanklassen met hun frequenties. Bloed- en lymfestelselaandoeningen: zeer zelden Anemie Lymfadenopathie. Immuunsysteemaandoeningen: zelden Overgevoelig-heidsreactie Anafylactische reactie, zeer zelden Anafylactische shock. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: soms Anorexia, zeer zelden Polydipsie. Psychische stoornissen: soms Slapeloosheid Slaapstoornissen, zelden Verminderde Activiteit Depressie, zeer zelden Verwardheid. Zenuwstelselaandoeningen: soms Hoofdpijn, duizeligheid, Slaperigheid, zelden Aandachts stoornis, Tremor, Stuipen, Gevoelsuitval, Zintuige-lijke, stoornissen, Lethargie. Oogaandoeningen: zelden Gezichtsstoornis. Evenwichtsorgaan- en Ooraandoeningen: zelden Tinnitus, Vertigo. Hartaandoeningen: zelden Angina pectoris, Tachycardia, Palpitatie, Bloeddrukverlaging, zeer zelden Bradycardia. Bloedvataandoeningen: soms Hypotonie, zelden Blozen. Ademhalingsstelsel-, borstkas en mediastinumaandoeningen: zelden Dyspneu, Neusbloeding, Tachypneu. Maagdarmstelselaandoeningen: soms Buikpijn, Diarree, Droge mond, Dyspepsie, Misselijkheid, zelden Epigastrische pijn, Obstipatie, Opgebla-zenheid, Overgeven. Lever- en galaandoeningen: zelden Lichte leverbeschadiging. Huid- en onderhuidaandoeningen: zelden Allergische, dermatitis, Overvloedige, transpiratie, Jeuk, Netelroos, Huiduitslag. Nier- en urinewegaandoeningen: zelden Enuresis, Proteïnurie. Skeletspier-stelsel- en bindweefselaandoeningen: soms Spierzwakte, Myalgie, Pijn in armen en benen. Algemene aandoeningen en toedieningsplaats-stoornissen, zelden Last van armen en benen, zeer zelden Osteopenie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: soms As-thenie (zwakte), Malaise, Vermoeidheid, zelden Gevoel van dronkenschap, Gevoel van warmte, Irritabiliteit, Gevoel van dorst, zeer zelden Pijn op de borst. Onderzoeken: zelden: Stijging bilirubine, Afwijkingen, leverenzymen, Afname aantaltrombocyten, Toename aantal witte bloedli-chaampjes, zeer zelden Verhoogde creatinine. Melding van vermoedelijke bijwerkingen. Het is belangrijk om na toelating van het geneesmid-del vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands bijwerkingen centrum, Lareb: www.lareb.nl. Aard en inhoud van de verpakking: Tolpermyo 50 mg fi lmomhulde tabletten 20, 30, 50 en 100 fi lmomhulde tabletten in PVC/aluminium blisterverpakking en doosje. Tolpermyo 150 mg fi lmomhulde tabletten 20, 30, 50 en 100 fi lmom-hulde tabletten in PVC/aluminium blisterverpakking en doosje. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Will-Pharma B.V., Wilgenlaan 5, 1161 JK Zwanenburg, Nederland. NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Tolper-myo 50 mg fi lmomhulde tabletten RVG 115493, Tolpermyo 150 mg fi lmomhulde tabletten RVG 115494. DATUM EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING// HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING: Datum van eerste verlening van de vergunning: 15 september 2015. Afl everingswijze: UR. REFERENTIES: 1) SmPC tolperison (Tolpermyo). 2) Stamenova et al. Eur J Neurol. 2005;12(6):453-61. 3) Zorginstituut Nederland. Farma-cotherapeutisch rapport tolperison (Tolpermyo) Mei 2016. 4) Dulin et al. Pharmacopsychiatry. 1998;31(4):137-42. 5) VRA. Richtlijn Behande-ling van cerebrale of spinale spasticiteit bij volwassenen 2017 via www.richtlijnendatabase.nl.

THE ART OF HEALTHCARETolpermyo®

239


> WETENSCHAP

Datum: 15 december 2017

Promovendus: J. (Joëlle) van den Hoek, fysiotherapeut/

onderzoeker (bij Reade, Revalidatie | Reumatologie)

Titel: The long-term impact of rheumatoid arthritis and

comorbidity on functioning and mortality

Waar: Universiteit van Amsterdam

Datum: 29 november 2017

Promovendus: S. (Sonja) Mensch, kinderfysiotherapeut

Titel: Movakic, motor abilities in children with severe

multiple disabilities

Waar: Erasmus MC


Promovendus: A.C. (Annerieke) van Groenestijn, revali-

datiearts AMC

Titel: Aerobic exercise and cognitive behavioural

therapy in ALS: optimizing quality of life

Waar: Universiteit Utrecht


Promovendus: M.M.H.P. (Mariska) Janssen, postdoc

onderzoeker

Titel: Upper extremity function in Duchenne Muscular

Dystrophy - Mechanisms of declined task performance

Waar: Radboud Universiteit Nijmegen

Datum: 4 oktober 2017

Promovendus: D. (Digna) de Kam, onderzoeker in

opleiding

Titel: Postural instability in people with chronic stroke

and Parkinson’s disease: dynamic perspectives

Waar: Radboud Universiteit Nijmegen

Datum: 13 september 2017

Promovendus: T. (Tjitske) Hielkema, revalidatiearts

Titel: Infants at very high risk of cerebral palsy –

a challenging population

Waar: Rijksuniversiteit Groningen

PromotiesIn deze rubriek vindt u de promoties op het vakgebied revalidatie die in de afgelopen maanden zijn geweest of binnenkort worden gehouden. Voor meer informatie over de promoties kunt u de website www.revalidatiege-neeskunde.nl raadplegen (onder kopje ‘Wetenschap’).

POSTURAL INSTABILITY IN PEOPLE WITH CHRONIC STROKE

and Parkinson’s disease: DYNAMIC PERSPECTIVES

DIGNA DE KAM

Infants at very high risk of cerebral palsy

a challenging population

Tjitske Hielkema

240


> WETENSCHAP

Dymphy van der Wilk

Patient centered developmentand clinical evaluation

of an ankle foot orthosis

The effectiveness of Cognitive Behavioural Therapy for the treatment

of fatigue in Multiple Sclerosis

Lizanne Eva van den Akker

The effectiveness of Cognitive Behavioural Therapy for the treatment of fatigue in M

ultiple Sclerosis Lizanne Eva van den A

kker

Jan Willem Gorter gasthoogleraar Kenniscentrum

Revalidatiegeneeskunde Utrecht

Prof. dr. Jan Willem Gorter is aangesteld als gast-

hoogleraar met aandachtsgebied kinderrevalidatie bij

het Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht.

Jan Willem Gorter zal een belangrijke bijdrage

leveren aan het kinderrevalidatieonderzoek door

zijn onderzoek bij CanChild gericht op het bevorde-

ren gezondheid, maatschappelijke participatie en

levensloopontwikkeling te koppelen aan het onder-

zoek in Utrecht. Met het gasthoogleraarschap hoopt

Gorter de internationale samenwerking te versterken

en de samenhang in het onderzoek te bevorderen.

Bijvoorbeeld door de koppeling tussen basaal-weten-

schappelijk onderzoek met klinisch onderzoek naar

revalidatiebehandelingen voor kinderen met ontwik-

kelingsbeperkingen.

Nicole Voet won met haar proefschrift de PhD Award

Rehabilitation Medicine. Deze prijs wordt toegekend

aan het beste en meest aansprekende proefschrift

van het afgelopen jaar dat betrekking heeft op de re-

validatiegeneeskunde. Lees meer hierover op pagina

229 van dit nummer.

Wetenschappelijk nieuws

Datum: 5 juli 2017

Promovendus: D. (Dymphy) van der Wilk, onderzoeker,

orthopedisch technoloog/bewegingswetenschapper

Titel: Patient centered development and clinical evalua-

tion of an ankle foot orthosis

Waar: Rijks Universiteit Groningen

Datum: 4 juli 2017

Promovendus: L.E. (Lizanne) van den Akker, onderzoe-

ker

Titel: The effectiveness of Cognitive Behavioural The-

rapy for the treatment of fatigue in Multiple Sclerosis

Waar: Vrije Universiteit van Amsterdam

Het zal je maar gebeuren. Van het ene ophet andere moment verlamd zijn vanaf jemiddel door een dwarslaesie. Het overkomt in Nederland zo’n 500 mensen per jaar. Het Revalidatiefonds zet zich in om deze mensen weer mee te laten doen. Een gift aan het Revalidatiefonds is voor mensen met een dwarslaesie een steuntje in de rug.

Laat een handicap geen beperking zijn

242


> KERNGROEP

Wat was jouw motivatie om je etalagestage in Austra-

lië te organiseren?

In het verleden heb ik een coschap in het buitenland

gelopen waardoor ik de meerwaarde van een buiten-

landstage had ervaren. Je krijgt een ander beeld van

de zorg die je levert en neemt niet alles maar voor

gewoon aan. Daarnaast was het ook op persoonlijk

vlak een hele ervaring. Toen ik in opleiding tot reva-

lidatiearts kwam, wilde ik opnieuw een periode in het

buitenland werken. Ik wilde in een Engelssprekend

land gaan werken waar de revalidatiegeneeskunde

echt een apart specialisme is met een kwalitatief

goede opleiding. Verder had ik als leerdoel mij meer

te verdiepen in gangbeeldanalyse en ben hier gericht

op internet naar gaan zoeken. Zo ontdekte ik het

Children’s Hospital at Westmead. Er bleek ook nog

eens een Nederlandse revalidatiearts te werken, wat

ik als meerwaarde zag omdat zij ook de Nederlandse

gezondheidszorg kent.

Hoe ziet de opleiding tot kinderrevalidatiearts in Aus-

tralië eruit? Is je Nederlandse registratie als specia-

list kinderrevalidatiegeneeskunde geldig in Australië?

Alle kinderrevalidatieartsen doen eerst een voorop-

leiding paediatrics en worden algemeen kinderarts.

Hierna volgt gedurende twee jaren een fellowship

kinderrevalidatie. Als je als medisch specialist wilt

werken in Australië moet je eerst een examen doen

en aantonen dat je aan de eisen van Australië vol-

doet, inclusief de kindergeneeskundige achtergrond.

Hoe zag je gemiddelde werkdag eruit? Welke leer-

doelen kan je als aios goed behalen bij deze etalage-

stage?

Ik draaide zelf poli’s. Ik zag het kind met ouders en

therapeuten erbij. Aan het einde van de afspraak

kwam de supervisor erbij en gaf ik een samenvatting

van wat er was besproken en deed een voorstel voor

beleid. Kind en ouders waren deze gang van zaken

gewend.

Ik was daar echt extra als etalage aios. Er werd

meegedacht welke poli’s goed zijn om je leerdoelen

te kunnen behalen. Ik had met name inhoudelijke

leerdoelen zoals de behandeling van loopproblemen

bij kinderen met cerebrale parese (CP). Er was ruimte

om bijvoorbeeld mijn poli aan te passen om bij gang-

beeldanalyses aanwezig te zijn. Gangbeelden werden

op dezelfde manier beoordeeld als dat in Nederland

gebruikelijk is.

Welke verschillen zijn je opgevallen tussen de Austra-

lische en Nederlandse gezondheidszorg?

Australië is natuurlijk een heel groot land. Patiënten

komen soms met het vliegtuig vanuit het binnenland

of bijvoorbeeld vanuit Tasmanië naar Sydney. Voor

deze patiënten worden alle afspraken in één week

gecombineerd bij de verschillende specialisten en

paramedici, dan wordt bijvoorbeeld ook de rolstoel

aangepast of een spalk geleverd. Het ziekenhuis

heeft hier ook aparte medewerkers voor in dienst die

dit allemaal coördineren. L .R . (Laura) Grootveld, aios revalidatiegeneeskunde, OOR VUmc

Renske van Delft is sinds februari 2017 werkzaam als fellow kinderrevalidatiegeneeskunde in het VUmc. Van juli 2016 tot half november 2016 werkte zij als arts in opleiding tot specia-list revalidatiegeneeskunde in het kader van een etalagestage op de afdeling ‘kids rehab’ van the Children’s Hospital at West-mead te Australië.

Het is tegenwoordig bijna ‘gewoon’ geworden: een coschap in het buitenland. Deze reislustige geneeskundestudenten

komen ook tijdens hun opleiding tot revalidatiearts vaker met het buitenland in aanraking, zoals Renske van Delft, die

een etalagestage in Australië deed.

Revalidatiegeneeskunde over de grens

Interview met Renske van Delft over haar etalagestage in AustraliëL .R . Grootveld, namens de kerngroep

‘Alle afspraken worden daar in één

week gecombineerd bij de verschillende

specialisten en paramedici’

243


> KERNGROEP

Daarnaast waren poli’s per diagnose georganiseerd.

Bijvoorbeeld maandag alle kinderen met CP, de

volgende dag spina bifida, daarna een dag niet-

aangeboren hersenletsel.

Poli’s werden in de ochtend voorbesproken samen

met de therapeuten. Vervolgens ziet de revalidatie-

arts samen met de ergotherapeut en fysiotherapeut

het kind en zijn ouders. De therapeuten kijken dan

vanuit hun aandachtsgebied of het goed loopt in de

periferie en of er gerichte adviezen zijn. Er is een

goed perifeer netwerk met eerstelijnstherapeuten

gespecialiseerd op CP genaamd Cerebral Palsy Al-

liance. Bij andere diagnosegroepen met een minder

sterk perifeer netwerk deden de therapeuten vanuit

het ziekenhuis wel actiever de behandeling zelf.

Wat zouden we in Nederland van de revalidatiezorg in

Australië kunnen leren? En andersom?

Ik vind het een moeilijke vergelijking, organisato-

risch is het anders geregeld. Ik werkte in een groot

kinderziekenhuis met veel korte lijntjes met andere

specialisten. Zeer regelmatig zag je patiënten samen

met andere specialisten, bijvoorbeeld de uroloog of

de orthopeed.

Een aspect waar wij in Nederland nog wat van kunnen

leren vind ik de voorbespreking met therapeuten

vooraf aan een polibezoek. Alle betrokken thera-

peuten en instrumentmaker zijn daarbij aanwezig

en hebben ook tijd om het kind te zien, indien nodig.

Het zou goed zijn als wij vaker, en vooral ook syste-

matischer, kinderen samen met paramedici zouden

zien. En ook al leven we in een kleiner land en kunnen

patiënten makkelijker langskomen voor afspraken,

het zou patiëntvriendelijker zijn als er meer afspra-

ken gecombineerd zouden worden. Bijvoorbeeld door

nog meer gebruik te maken van een zogenaamde

‘diagnosestraten’.

Andersom heeft het anders georganiseerde zorgstel-

sel in Australië ook nadelen ten opzichte van het Ne-

derlandse zorgstelsel. In Australië is er naast de zorg

in het ziekenhuis (government funding) ook private

care. Kinderen die hierop aanspraak konden maken

hadden vaak meer therapie en sneller nieuwe orthe-

sen. Ook konden kinderen waarbij het ongeluk op de

openbare weg was gebeurd, meer geld krijgen van de

overheid voor hun revalidatie inclusief hulpmiddelen

en aanpassingen in huis dan kinderen die thuis iets

was overkomen (bijvoorbeeld sprong in zwembad

thuis). Deze ongelijkheid in toegang tot zorg kennen

wij in Nederland gelukkig veel minder.

Het ziekenhuis lag op een redelijke afstand van Sydney met een mooi berggebied, the Blue Mountains .

‘Het zou goed zijn als wij vaker de

kinderen zien samen met de paramedici’

244


> KERNGROEP

Hoe is de verhouding werk-privé voor de kinderreva-

lidatieartsen?

Veel kinderrevalidatieartsen werken voltijd. Er zijn

goede regelingen bij bijvoorbeeld zwangerschap.

Verder is de werkdruk vergelijkbaar met die in Neder-

land.

Hoe vond je het contact met jouw Australische

supervisoren?

Ik voelde mij heel welkom en opgenomen in de groep.

Het contact was laagdrempelig en ze waren eraan

gewend specialisten in opleiding te begeleiden, hier

werd ook de tijd voor genomen. Ik nam ook deel aan

het lokale onderwijs. Ook als er buiten het werk om

activiteiten gedaan werden, werd ik uitgenodigd

om mee te gaan. Zo ben ik bij een fundraise dinner

geweest en heb ik meegeholpen toen we met een

groep kinderen met spina bifida een dag gingen sur-

fen. Ik ben ook een keer met een aantal therapeuten

naar een voorstelling in het Opera House in Sydney

geweest.

Had je ook nog tijd voor sightseeing?

Ik heb 4,5 maand voltijd gewerkt in het ziekenhuis.

In het weekend was er voldoende tijd om de omge-

ving te verkennen en ik had ook een weekje vakantie

opgenomen. Het ziekenhuis lag op redelijke afstand

van Sydney met een mooi berggebied, the Blue

Mountains.

Hoe reageerde je opleider op je voorstel van een

buitenlandstage?

Mijn opleider vond het leuk dat ik het wilde maar gaf

wel aan dat hij daar weinig ondersteuning bij kon

bieden. De stage moest aan de eisen van een Neder-

landse opleidingsplek voldoen en dat moest ik kunnen

aantonen. Daarom was het ook zo fijn dat ze echt een

opleidingsplan hebben voor revalidatiegeneeskunde

in Australië. Je moet natuurlijk ook getoetst worden

in het buitenland. Ik heb er een 360 graden feedback

gedaan en een training long case assessments waar-

bij je met een supervisor uitgebreider ingaat op een

casus, dit is wat uitgebreider dan onze KKB.

Tegen welke praktische problemen liep je aan?

Het is een grote administratieve rompslomp waar

veel tijd overheen gaat. Ik ben 2,5 jaar van tevoren

gaan informeren naar de mogelijkheden. Je kan een

jaar van tevoren starten met de officiële aanvragen.

In het ziekenhuis was een medewerker die mij hierbij

begeleidde. Zaken die je bijvoorbeeld moet regelen:

RGS-goedkeuring, Engelse toets, registratie als arts,

trainee and research visum, detacheringscontract,

medische keuring, gecertificeerde papieren

(diploma’s etc. door de notaris goedgekeurd), bewijs

van internship, reisverzekering, zorgverzekering.

Verder is het dagelijks leven in Australië duur, dus je

moet wel voldoende spaargeld hebben.

Wat adviseer je andere aios die ook een buitenlands-

tage overwegen?

Doorzetten, als je het echt wilt. Voor alle bureau-

cratische toestanden toch altijd weer een oplossing

bedenken. Openstaan voor andere manieren van

beleid en organisatie en accepteren dat het soms

anders is dan dat je gewend bent van de Nederlandse

gezondheidszorg.

Wat heeft de buitenlandstage je opgeleverd?

Een bredere blik op mijn vak, met name qua opzet

en structuur van de afdeling daar. Mijn dagelijkse

praktijk qua handelen is niet wezenlijk veranderd. Als

je ooit met artsen in het buitenland moet overleg-

gen, weet je dat je rekening moet houden met een

andere structuur en inhoudelijke nuanceverschillen.

Daarnaast heb ik veel internationale termen geleerd,

bijvoorbeeld de terminologie voor de verschillende

looptypes.

Geïnteresseerden in een stage in Australië kunnen

contact opnemen met Renske van Delft.

E-mail: [email protected]

‘De stage moest voldoen aan de eisen

van een Nederlandse opleidingsplek’

Het Liliane Fonds helpt haar met protheses en revalidatie. Helpt u mee? Lilianefonds.nl

Op eigen benen staan.Daar tekent zij voor.

LIL1307-14_ADV_Stopper_A4_WT1.indd 2 01-12-14 16:39

Tolpermyo®

Eindelijk een spasmolyticum waar je niet suf van wordt1-4

THE ART OF HEALTHCARE

Tolpermyo is het enige niet-sedatieve spasmolyticum dat bewezen effectief is en een gunstig bijwerkingenprofi el heeft.1,4 Zo geeft de be-handeling van spasticiteit uw CVA-patiënt alle ruimte om - binnen de mogelijkheden - optimaal te functioneren.

• Het enige, in Nederland, beschikbare niet-sedatief spasmolyticum 2,4

• Gunstig bijwerkingenprofi el 1,3

• Bewezen effectief bij spasticiteit na CVA 2

• Aanbevolen in de landelijke richtlijn ceberale en spinale spasticiteit 5

Tolpermyo®

De heldere aanpak van spasticiteit na een beroerte

Tolpermyo®

Anbevolen in de landelijke richtlijn ceberale en spinale spasticiteit 5

Volledig vergoed!

TOL-2017-007

Tolpermyo advertentie NTvR juni 2017.indd 1 17/05/2017 17:21:20

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR REVALIDATIE ......Interview met prof. dr. Nico Wulffraat ‘De Reuma2Go...

Documents

Transcript of NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR REVALIDATIE ......Interview met prof. dr. Nico Wulffraat ‘De Reuma2Go...