Đơn xin hỗ trợ lương thực do thảm họa - Oregon...mua thực phẩm Tên: Địa chỉ:...

/ 6 DHS 0349, VIETNAMESE (10/3/20)

Đơn xin hỗ trợ lương thực do thảm họa Thời gian trợ cấp do

thảm họa: Ngày 7 tháng

9 năm 2020 đến Ngày 6 tháng 10 năm 2020

Ngày nộp hồ sơ:

Vui lòng hỏi nếu bạn cần trợ giúp điền vào biểu mẫu này (gọi 211 để được giúp đỡ) Ngôn ngữ tôi nói:

Hãy cho chúng tôi biết nếu bạn cần: Thông dịch viên Thông dịch viên ngôn ngữ ký hiệu Tài liệu bằng văn bản (ngôn ngữ

nào):

Tài liệu bằng: Chữ nổi Chữ in cỡ lớn Băng âm thanh Đĩa máy tính Thuyết trình

Hướng dẫn

Vui lòng cho chúng tôi biết tình hình của bạn trong thời gian hưởng trợ cấp do thảm họa từ ngày 7 tháng 9 năm 2020 đến ngày 6 tháng 10 năm 2020. Mẫu đơn này có thể do bạn hoặc người sống chung với bạn điền. Bạn cũng có thể cho phép người khác nộp đơn và nhận trợ cấp cho bạn.

Trả lời tất cả các câu hỏi theo khả năng tốt nhất của bạn. Bạn sẽ không nhận được trợ cấp thực phẩm do thảm họa nếu bạn không cung cấp thông tin cần thiết.

Bạn phải hoàn thành một cuộc phỏng vấn và cung cấp bằng chứng nhận dạng. Gửi bằng chứng về nơi bạn sống vào thời điểm xảy ra thảm họa nếu bạn có.

Về bạn: Bạn là nhân viên của tiểu bang? Đúng Không

Chủ hộ:

Đại diện được ủy quyền: Hãy cho chúng tôi biết nếu bạn muốn người khác áp dụng cho bạn. Bạn cũng có thể muốn họ sử dụng quyền lợi của bạn để mua thực phẩm

Tên:

Địa chỉ:

Tôi cho phép người này (đánh dấu tất cả các câu phù hợp):

Nộp đơn cho tôi Sử dụng quyền lợi thực phẩm của tôi cho tôi

Địa chỉ nhà tại thời điểm xảy ra thảm họa:

Số điện thoại: Địa chỉ tạm thời (số điện thoại, nếu khác):

Hạt:

Địa chỉ gửi thư (nếu khác) với mã ZIP:

Hoàn cảnh hộ gia đình: Vui lòng trả lời tất cả các câu hỏi trong thời gian: Ngày 7 tháng 9 năm 2020 đến ngày 6 tháng 10 năm 2020

Bạn có sống trong vùng thảm họa vào thời điểm xảy ra thảm họa không? Có Không

Thảm họa có làm hư hại ngôi nhà hoặc cơ sở kinh doanh của bạn không? Có Không

/ 6 DHS 0349, VIETNAMESE (10/3/20)

Hoàn cảnh hộ gia đình: Vui lòng trả lời tất cả các câu hỏi trong thời gian: Ngày 7 tháng 9 năm 2020 đến ngày 6 tháng 10 năm 2020

Thu nhập hộ gia đình của bạn có giảm sút hoặc dừng lại vì thiên tai? Có Không

Bạn hoặc một ai đó đó bạn đang sống cùng làm việc cho một doanh nghiệp trong vùng thiên tai? Tên công ty:

Có Không

Bạn có thanh toán bất kỳ chi phí nào do thảm họa gây ra trong thời gian trợ cấp thiên tai không?

Có Không

Có ai trong nhà bạn đang nhận trợ cấp thực phẩm không? Có Không

Nếu có, bạn có nhận được trợ cấp thực phẩm để thay thế thực phẩm bị hư hỏng không?

Có Không

Bạn có dự định hay mua thực phẩm trong thời gian trợ cấp thiên tai không?

Có Không

Các thành viên hộ gia đình: Vui lòng liệt kê tất cả những người đang sống và chia sẻ thức ăn với bạn vào thời điểm xảy ra thảm họa. Liệt kê số An sinh Xã hội (SSN) của mỗi người, nếu bạn biết. SSN chỉ được sử dụng cho ID và không bắt buộc để nhận trợ cấp. Bạn có thể chọn không cung cấp thông tin về Dân tộc và Chủng tộc. Nó sẽ không ảnh hưởng đến tính đủ điều kiện của bạn. Thông tin này giúp chúng tôi tuân theo Tiêu đề VI của Đạo luật Quyền Công dân năm 1964. Không bao gồm những người không sống với bạn khi thảm họa xảy ra. Không liệt kê những người trong gia đình nếu bạn ở với họ trong thời gian ngắn vì thảm họa. Tên/họ Ngày sinh Giới tính Chủng tộc/Dân tộc

Nam

Nữ

Tây Ban Nha/La Tinh

Không phải gốc Tây Ban Nha/La Tinh

Thổ dân Hawaii/Người dân Đảo Thái Bình Dương

Người Mỹ da đỏ/Thổ dân Alaska

Người Châu Á Người da trắng

Người Mỹ da đen hoặc người Mỹ gốc Phi

Số an sinh xã hội (nếu có)

Tên/họ

Nam

Nữ








Tên/họ

Nam

Nữ


/ 6 DHS 0349, VIETNAMESE (10/3/20)

Các thành viên hộ gia đình: Vui lòng liệt kê tất cả những người đang sống và chia sẻ thức ăn với bạn vào thời điểm xảy ra thảm họa. Liệt kê số An sinh Xã hội (SSN) của mỗi người, nếu bạn biết. SSN chỉ được sử dụng cho ID và không bắt buộc để nhận trợ cấp. Bạn có thể chọn không cung cấp thông tin về Dân tộc và Chủng tộc. Nó sẽ không ảnh hưởng đến tính đủ điều kiện của bạn. Thông tin này giúp chúng tôi tuân theo Tiêu đề VI của Đạo luật Quyền Công dân năm 1964. Không bao gồm những người không sống với bạn khi thảm họa xảy ra. Không liệt kê những người trong gia đình nếu bạn ở với họ trong thời gian ngắn vì thảm họa. Số an sinh xã hội (nếu có)






Tên/họ

Nam

Nữ








Tên/họ

Nam

Nữ








Tên/họ

Nam

Nữ








Thu nhập: Vui lòng cho chúng tôi biết nếu có ai trong hộ gia đình bạn nhận tiền từ nơi làm việc hoặc tiền từ những nơi khác làm việc trong thời gian hưởng quyền lợi. Một số ví dụ bao gồm:

/ 6 DHS 0349, VIETNAMESE (10/3/20)

Phiếu lương, Tự kinh doanh (báo cáo những gì bạn mang về nhà) Thất nghiệp, cấp dưỡng nuôi con, cấp dưỡng vợ/chồng

An sinh xã hội, Hưu trí ngành đường sắt, Trợ cấp cho người khuyết tật Thu nhập giáo dục, hỗ trợ tài chính

Các khoản bồi hoàn hoặc hỗ trợ từ các cơ quan cứu trợ

Lương đem về nhà là số tiền bạn nhận được sau thuế và tất cả các khoản khấu trừ khác trong bảng lương.

Tên Nguồn thu nhập Số tiền

$

$

$

Nguồn lực: Vui lòng liệt kê bất kỳ khoản tiền nào mà bạn hoặc bất kỳ ai sống chung với bạn đã tiếp cận trong thời gian xảy ra thảm họa.

Nguồn lực Số tiền

Tài khoản thanh toán

Tài khoản tiết kiệm

Tiền mặt

Khác:

Chi phí: Vui lòng cho chúng tôi biết về các chi phí liên quan đến thảm họa mà bạn hoặc bất kỳ ai sống cùng bạn đã trả trong thời gian xảy ra thảm họa.

Chi phí Số tiền Chi phí bảo vệ tài sản

Chi phí sửa chữa/thay thế nhà hoặc tài sản tự kinh doanh

Thực phẩm bị phá hủy

Chăm sóc người phụ thuộc

Y khoa

Di chuyển và lưu trữ

Nhà tạm trú

Tang lễ

Khác:

Cảnh báo hình phạt Nếu hộ gia đình của bạn nhận được quyền lợi của Chương trình Hỗ trợ Dinh dưỡng Bổ sung (upplemental Nutrition Assistance Program, SNAP), thì hộ gia đình đó phải tuân theo các quy tắc được liệt kê dưới đây. Đơn đăng ký này có thể được xem xét bởi các cơ quan Liên bang và Tiểu bang để đảm bảo rằng bạn đủ điều kiện nhận viện trợ thiên tai. KHÔNG cung cấp thông tin sai lệch hoặc che giấu thông tin để nhận hoặc tiếp tục nhận quyền lợi SNAP.

/ 6 DHS 0349, VIETNAMESE (10/3/20)

KHÔNG cung cấp hoặc bán các quyền lợi SNAP hoặc tài liệu ủy quyền cho bất kỳ ai không được phép sử dụng chúng. KHÔNG thay đổi bất kỳ tài liệu ủy quyền SNAP nào để nhận các quyền lợi mà bạn không được hưởng. KHÔNG sử dụng quyền lợi SNAP để mua các mặt hàng trái phép như rượu hoặc thuốc lá. KHÔNG sử dụng quyền lợi SNAP của hộ gia đình khác hoặc giấy tờ ủy quyền cho hộ gia đình của bạn.

Chữ ký:

Khi ký tên dưới đây, tôi đồng ý rằng: Tôi đang sống ở Oregon vào thời điểm xảy ra thảm họa. Gia đình tôi cần thực phẩm ngay bây giờ do thảm họa. Tôi hiểu các câu hỏi trên biểu mẫu này. Tôi đã đọc các cảnh báo hình phạt ở trên (hoặc đã được người khác đọc cho nghe). DHS có thể xem xét trường hợp của tôi. Điều này có thể bao gồm việc đến nhà của tôi. Tôi đồng ý tiết lộ mọi thông tin cần thiết để xử lý chính xác đơn đăng ký này. Tôi biết rằng tôi có quyền yêu cầu người giám sát xem xét đơn của tôi ngay lập tức nếu nó bị từ

chối. Tôi biết tôi có quyền yêu cầu một buổi điều trần công bằng nếu tôi không đồng ý với quyết định. Tôi đã đưa ra thông tin chính xác và đầy đủ. Tôi biết rằng tôi có thể được yêu cầu trả lại quyền lợi nếu tôi, một người lớn khác trong nhà tôi hoặc một

người mà tôi đã ủy quyền không cung cấp thông tin chính xác.

Tên in: Ngày ký:

XApplicant or representative signature

(Double click the "X" to sign.)

Đăng ký cử tri Nếu bạn không đăng ký bỏ phiếu tại nơi bạn đang sống, bạn có muốn đăng ký bỏ phiếu ngay hôm nay không? Có Không Nộp đơn đăng ký bỏ phiếu hoặc từ chối đăng ký sẽ không ảnh hưởng đến số tiền hỗ trợ bạn sẽ được cung cấp bởi cơ quan này.

Chính sách không phân biệt đối xử của chúng tôi Sở Dịch vụ Nhân sinh (DHS) không phân biệt đối xử với bất kỳ ai. Điều này có nghĩa là DHS sẽ giúp tất cả những người đủ điều kiện và sẽ không đối xử với bất kỳ ai khác biệt vì tuổi tác, chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tôn giáo, niềm tin chính trị1, khuyết tật hoặc khuynh hướng tình dục2. Bạn có thể nộp đơn khiếu nại nếu bạn tin rằng DHS đối xử với bạn khác biệt vì những lý do này. Để nộp đơn khiếu nại với tiểu bang, bạn có thể gọi cho Văn phòng Biện hộ của Thống đốc theo số 1-800-442-5238 (TTY 711)hoặc viết thư cho văn phòng của họ theo địa chỉ:

Governor’s Advocacy Office

Người nộp đơn hoặc chữ ký đại diện (Nhấp đúp vào "X" để ký.)

/ 6 DHS 0349, VIETNAMESE (10/3/20)

500 Summer Street NE, E17 Salem, OR 97301 Fax: 503-378-6532 Email: [email protected] "Cơ hội bình đẳng là pháp luật!" Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ (USDA) và Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (HHS) là những nhà cung cấp và sử dụng lao động đem đến cơ hội bình đẳng. Các dịch vụ và hỗ trợ phụ trợ được cung cấp theo yêu cầu cho các cá nhân khuyết tật.

Để nộp đơn khiếu nại với USDA và HHS, vui lòng đọc mẫu “Thông tin Khiếu nại về Phân biệt Đối xử của Khách hàng” (DHS9001). Bạn có thể tìm mẫu này trong “Gói Thông tin và Giới thiệu” (DHS 6609). _____________________________________________

1SNAP khách hàng được bảo vệ chống lại sự phân biệt đối xử về niềm tin chính trị.

2Khuynh hướng tình dục được Tiểu bang Oregon bảo vệ, nhưng không phải luật liên bang.

Submit

Mẫu này có thể chứa thông tin cá nhân của bạn. Nếu bạn gửi lại mẫu qua email, có một số rủi ro nó có thể bị chặn bởi một người nào đó mà bạn không gửi cho họ. Nếu bạn không chắc chắn về cách gửi một email an toàn, hãy xem xét sử dụng thư thông thường hoặc fax.

Đơn xin hỗ trợ lương thực do thảm họa - Oregon...mua thực phẩm Tên: Địa chỉ:...

Documents

Transcript of Đơn xin hỗ trợ lương thực do thảm họa - Oregon...mua thực phẩm Tên: Địa chỉ:...