moj.go.jp · Web view血 色 素 量 （g/dℓ） ဟမ ဂလ ဘင ပမ ဏ (g/dl)...
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ｘ 参 参 １－３ 参参参参参参参参参参参参参参参参参参 ၁-၃ 参参参参参参参 参参参参参参参参参参参参参参参参参参参参参参参参 参 参 参参参参 参 参 参 参 ေ参参参参参参参 参参参参 参 参 参 ေ参参参参 参 参参参 参 参 参 参 参 ေ参参参参参参参 参参参参参参参参参 参 参 参 ေ参参参参 参 参参参 参 参 参参参参参 参参参参参参 参参参 参 ・ 女 参参参参 . 参 参 参 参参参参 参 ေ参参参参 参 参 参 参参参参参参参参参参参参参参参 参 参 （ mmHg ） ေ参参参参参参参参参 (mmHg) 参 参 参 参 ေ参参参参参参参 参参参参参参参 参参 ေ参 参参参 参 参 参 参 （ g/dℓ ） ေ参参参参参参参参参参参参参参参参 (g/dl) 参参 （/mm³） ေ参参参参参参参参参参参参参参(参 参参参参参/mm3) 参 参 参 参参参参参参参参参参参参参参参参参 参参参参 参参参参参 参参参参参 ေ参参参参参参参 参参参参 Ｇ Ｏ Ｔ （ IU/ℓ ） Ｇ Ｐ Ｔ （ IU/ℓ ） γ - Ｇ Ｔ Ｐ （ IU/ℓ ） 参 参 参 参 参参参参参参参参参参参参参参参参参 参参参参参参参参参 参参参参参参 ေ参参参参参参 参参参参参参参 参参 ေ参 参参参 LDL 参 （mg/dℓ） LDL 参参参参参参参参参 参参(mg/dl) HDL 参 （mg/dℓ） HDL 参参参参参参参参参 参参(mg/dl) 参参参参参参参参 （ mg/dℓ ）
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ｘ
参考様式第１－３号ရညၫ�ၫ�နၫ�ပ�စအမတ ၁-၃
健 康 診 断 個 人 票ကနၫ�မာေၫရ�ေၫဆ�စစခကဇယာ�
氏 名
အမည
生 年 月 日
ေၫမြမ�သက
ရာဇ
年 月 日
ၫ�ၫစ လ
ရက
検 診 年 月 日
ေၫဆ�စစသ
ညၫေၫ
န႔ရက
年 月 日
ၫ�ၫစ လ
ရက
性 別
လငအမ�အ
စာ�
男 ・ 女
ကာ� . မ
年 齢
အသက
歳
ၫ�ၫစ
業 務 歴
အလ�ေပအတြ*တ႕အႀက
血 圧
（ mmHg ）
ေၫ*သ�ဖအာ� (mmHg)
貧 血 検 査
ေၫ*သ�အာ�
နညၫ�မႈစ
စ
ေၫဆ�ၫ/ခ
ငၫ�
血 色 素 量 （g/dℓ）
ေၫဟမ�ဂလ�ဘငပမာဏ
(g/dl)
赤血球数（万/mm³）ေၫ*သ�နဆလပမာဏ(ေၫ
သာငၫ�/mm3)
既 往 歴
ယခငကနၫ�မာေၫရ�ေအၫ/ခ
肝機能検
査
အသညၫ�
Ｇ Ｏ Ｔ （ IU/ℓ）
Ｇ Ｐ Ｔ （ IU/ℓ）
γ - Ｇ Ｔ Ｐ （ IU/ℓ）
ｘ
ေအန ေၫဆ�စ
စၫ/ခငၫ�
自 覚 症 状သတထာ�မသညၫေၫရာ
ဂါ
လကၡဏာမာ�
血中脂質
検査
ေၫ*သ�*တ
ငၫ�အဆစ
စ
ေၫဆ�ၫ/ခ
ငၫ�
LDL コ レ ス テ ロ ー ル
（mg/dℓ）
LDL က�လကစေထ
ရာ(mg/dl)
HDL コ レ ス テ ロ ー ル
（mg/dℓ）
HDL က�လကစေထ
ရာ(mg/dl)
ト リ グ リ セ ラ イ ド
（ mg/dℓ ）
Triglyceride(mg/dl)
他 覚 症 状အ/ခာ�သသတထာ�မသ
ညၫေၫရာဂါလကၡဏာမာ�
血 糖 検 査
（mg/dℓ）
ေၫ*သ�ခစစေၫဆ�ၫ/ခငၫ�(mg/dl)
尿 検 査
ဆ�စစေၫ
ဆ�
ၫ/ခငၫ�
糖
သၾကာ�ဓာတ
たん
蛋 白
ပရ�တငၫ�ဓာတ
身 長 (cm)
အရပ (cm)
体 重 (kg)
က�ေယအ လ�ခန (kg)
心 電 図 検 査
ECG စစေၫ
ဆ�ၫ/ခငၫ�
そ の 他 の 検
ｘ
査
အ/ခာ�စစေၫ
ဆ�ခကမာ�
ＢＭＩ 医師の診断
ဆရာဝန၏ဆ��ၫ/ဖတခက
腹 囲 (CM)
ဝမၫ�ဗ�ကအ ာ�တ�ငၫ�တာၫ/
ခငၫ�(cm)
視
力
အ/မငအာရ�
右
ညာ （ ）
左
ဘယ （ ）
聴
力
အၾ
ကာ�အ
ာရ�
右
ညာ
1,000Hz4,000Hz
１ 所見なし ２ 所見あり
１ 所見なし ２ 所見あり
၁ ထငၫ/မငခကမရ ၂ ထငၫ/မငခကရ
၁ ထငၫ/မငခကမရ ၂ ထငၫ/မငခကရ
備 考
မတခက
左
ဘယ
1,000Hz4,000Hz
１ 所見なし ２ 所見あり
１ 所見なし ２ 所見あり
၁ ထငၫ/မငခကမရ ၂ ထငၫ/မငခကရ
၁ ထငၫ/မငခကမရ ၂ ထငၫ/မငခကရ
結核等
တဘေၫရာ
ဂါစသည
胸部エックス
線検査
ရတြငဘတတအကထ ရာေၫ
直接 間接
撮影 年 月 日
No.所見：
ｘ
ဆာငၫ�
ရ�ကၫ/ခငၫ�
フィルム番号
ဖလငနပါတ
တ�ကရက တဆငၫ
ရ�ကၫ/ခငၫ� ၫ�ၫစစလရက
No.
ထငၫ/မငခက :
（注意）１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。 体重 ( ㎏ )
身長(m)²２ 「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
３ 「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
４ 「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
５ 現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載
すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。
前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず
また，健康上の支障はありません。
作成年月日 年 月 日 （医 師）署名(သတ)
၁။ BMI သည ေၫအာကပါ*တကခကနညၫ�ၫ/ဖငၫ *တကပါသည။
BMI =က�ေယအ လ�ခန (kg)
အရပ(m)²
၂။ "အ/မငအာရ�" အ*ကကတြကQ င မကက ပမန သ�႔မဟ�တ မကမစRQပပမထာ�ဘ စစေၫဆ�သညစၫအခါ*တင ( ) ၏အ/ပငတြငUငၫ/ဖညမြၫစကၿပ� မ
ကက ပမန သ�႔မဟ�တ မကမစRQပ၍ စစေၫဆ�သညစၫအခါ*တင ( ) ၏အ*တငၫ�*တင ၫ/ဖညမြၫစကေၫပ�ပါ။
၃။ "ရတြငဘတတအကထ ရာေၫဆာငၫ�ရ�ကၫ/ခငၫ�" အ*ကကတြကQ င မမမစRသတြညစၫထငၫ/မငခကရပါက ခၽြYသလပစစေၫဆ�ၿပ� Active တဘေၫရာ
ဂါမ ဟ�တေၫၾကာငၫ�သတမတမည။
၄။ "ဆရာဝန၏ဆ��ၫ/ဖတခက" အ*ကကတြကQ င မမမRမႈမရၫ/ခငၫ�၊ေအသ�စတစစေၫဆ�ရနRလတြအပၫ/ခငၫ��ၫငၫ ေၫဆ�က�သရနRလတြအ
ＢＭＩ＝
ｘ
ပၫ/ခငၫ�စသညၫ ဆရာဝန၏ ဆ��ၫ/ဖတခကQ ႔က� ၫ/ဖညမြၫစကပါမည။
၅။ လကရက�သမႈခယေၫနဆေၫရာဂါရသညစၫအခါ*တင "ဆရာဝန၏ဆ��ၫ/ဖတခက" အ*ကကတြကQ င လကရေၫရာဂါအာ�က�သခသ
ညၫ အခက အလက၊ ေၫရာဂါအမညစသညU႔က�ေၫဆ�ပညာေအခၚေအဝၚ/ဖငၫၫ/ဖညမြၫစကၿပ�ေၫရာဂါေအၫ/ခေအနက� ၫ/
ဖညမြၫစကရပါမည။ ထ�႔အ/ပင ၫ/ဖညမြၫစကသ ညစၫအခါ ေၫသာကသ �ရစRည�နၫ�ထာ�သညၫေၫဆ�ဝါ�မာ�အာ�လ��အာ� မတခကအ *ကကတြကQ
င ၫ/ဖညမြၫစကရပါမည။
ေၫရ႕*တငၫ/ဖညမြၫစကထ ာ�ေၫသာသသည ဂပနၫ�ၫ�ငင*တင ေၫဘ�ကငၫ�မြစာ ဆကလ ကအ လ�စပလတပရနၫ�ၫငၫပတသ က၍ အထ
ကေၫဖာၫ ၫ/ပပါက�စကေၫရာဂါမာ�က�စကထ ာ�ၫ/ခငၫ�မရဘ ကနၫ�မာေၫရ�ထခ�ကထ ာ�ၫ/ခငၫ�မရပါ။
ၫ/ပလ�တြပသတြညၫရကစြကစ ၫ�ၫစ လ ရက (ဆရာဝန) လကမတ
ｘ
参考様式第１－３号（別紙）ရညၫ��နၫ�ပ�စအမတ ၁-၁ပ�ၽြတပါစာငတြရကစာတမၫ�
受診者の申告書
ေၫဆ�စစသတြe၏ေၫလာကလ �ၫာ
私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告
した上で，医師の診断を受けました。
က*Yနေၫတာၫ/က*YRမသည ေၫဆ�ရၫ�ၫ/ပဖ�ၫ/ခငၫ�၊ ေၫဆ�ရၫ�တကဖe�ၫ/ခငၫ�၊ ခြခစ
တဖe�ၫ/ခငၫ�၊ ေၫသာကခဖ�ေၫသာေၫဆ�ေအၾကာငၫ�စသညၫ အာ�လၫ��ေၫသာ ေအၾ
ကာငၫ�အရာတ�႔က� ဆရာဝRထ ထ�တေၫဖာၫေၫၫ/ပာဆ�ၿပ�မသာ ေၫဆ�က�သမႈက� ခယခ
ပါသည။
ｘ
作 成 年 月 日 年 月 日
ၫ/ပလ�တြပသတြညၫရကစြကစ ၫ�ၫစ လ ရက
申 請 人 の 署 名
ေၫလာကထ ာ�သ၏လကမတ
参考様式第１－５号 （日本工業規格Ａ列４）ရညၫ��နၫ�ပ�စအမတ ၁-၅ (ဂပRစကမႈသတမတစ�ႈနၫ�A-4)
特 定 技 能 雇 用 契 約 書
အထ�က*Yမၫ�ကငလ တြပသာ� အလ�ပခန႔အပၫ/ခငၫ�ေသဘာတစာခပ
特定技能所属機関 （以下「甲」という。）と
အထ�က*Yမၫ�ကငလတြပသာ�ေၫဆာငတြငရကမညစၫအတခြဖ႕အစညၫ� (ေၫ
အာကတြကQ င "ပထမပါတ" ဟ�ေၫၫ/ပာမည။) ၫ�ၫငၫ
特定技能外国人（候補者を含む。） （以下「乙」という。）は，
ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�အထ�က*Yမၫ�ကငလတြပသာ�မာ�(စာေၫမ�ခြပေၫၫ/ဖဆ�မညၫေၫကာငၫ�သာ�မာ�အပါအဝင)
(ေၫအာကတြကQ င "ဒ�တယပါတ" ဟ�ေၫၫ/ပာမည။) တ�႔သည
別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。
ပ�ၽြတပါ အလ�ပခန႔အပၫ/ခငၫ�သတမတခကစာခပမာ�*တင ေၫဖာၫၫ/ပထာ�သညေၫအၾကာငၫ�အရာမာ�ေၫအာကရ အ
ｘ
ထ�က*Yမၫ� ကငလတြပသာ�အလ�ပခန႔အပၫ/ခငၫ�ေသဘာတစာခပက တြ ေအကာငအထညေၫဖာၫေၫဆာငတြငရကရန ေသဘာတပါ
သည။
本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」又は「特定技能２号」により本邦に入国して，特定産
業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動
を開始する時点をもって効力を生 じるものとする。
ဤအလ�ပခန႔အပၫ/ခငၫ�ေသဘာတစာခပသတြည ဒ�တယပါတမ "အထ�က*Yမၫ�ကငလတြပသာ�အမတစဥ (၁)"သ�႔မဟ�တ
"အ ထ�က*Yမၫ�ကငလတြပသာ�အမတစဥ (၂)"ေၫနထ�ငတြငခငၫၫ/ဖငၫ ဂပနၫ�ၫ�ငငသ�႔ဝငေၫရာကေၫသာအခါ အထ�သတမ
တထ ာ�သညၫ လ�ပငနၫ�နယပယၫ/ဖစၿပ� တရာ�ေၫရ�ဝRႀက�မ ခမတထ ာ�ေၫသာ တရာ�ေၫရ�ဝRႀက�ဌာနအမန႔/ဖငၫ သ
တမတထ ာ�သညၫ နညၫ�ပညာက�လ�အပေၫသာလ�ပငနၫ�*တနငလတပေၫဆာငသတြညနၫလႈပရာ�မႈက� စတငေၫဆာငတြငရကမညစၫအခRအခါမ
စ၍ အက�ဝငမညၫ/ဖစပါသည။
雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，乙の入国日が入国予定日と相違した場
合には，実際の入国日に伴って変更されるものとする。
အလ�ပခန႔အပၫ/ခငၫ�သတမတခကစာခငတြပUင ေၫဖာၫၫ/ပထာ�ေၫသာ အလ�ပခန႔သညစၫကာလ (အလ�ပခန႔အပၫ/ခငၫ�
ေသဘာတ ညခကစာခပစတငခနၫ�ၫငၫ ၿပ�ဆ��ခန) *တင ဒ�တယပါတမ ဂပနၫ�ၫ�ငငအ*တငၫ� ဝငေၫရာကသ ညၫရကစြကစသ
ည ဝငေၫရာကရန ေၫမာၫမနၫ�ထာ�သညၫရကစြကစ�ၫငၫ *ကာၫ/ခာ�ေၫနလင အမစRQကယ ဂပနၫ�ၫ�ငငအ*တငၫ�သ�႔ ဝငေၫ
ရာကသ ညၫရကစြကစအတ�ငၫ� ေၫၫ/ပာငၫ� လရပါမည။
なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格
を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。
ထ�႔အ/ပင အလ�ပခန႔အပၫ/ခငၫ�ေသဘာတညခကစာခပအာ� သကQ မၫ�တ��ၫ/ခငၫ�မရဘ စာခပသတကQမၫ�ကာလၿပ�
ဆ��*သာ� ပါက သ�႔မဟ�တ ဒ�တယပါတမ ေအၾကာငၫ�အရငၫ�တစခခ�ေၫၾကာငၫ ေၫနထ�ငတြငခငစၫoတ�ရႈၫ�ခပါက
ထ�အခRမစ၍ ဤအလ�ပခန႔အပ ၫ/ခငၫ�ေသဘာတညခကစာခပသတြည အဆ��သတမညၫ/ဖစပါသည။
本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。
ｘ
ဤအလ�ပခန႔အပၫ/ခငၫ�ေသဘာတညခကစာခပၫ�ၫငၫ အလ�ပခန႔အပၫ/ခငၫ�သတမတခကစာခပက တြ ၂ စ�ၫ/ပလ�ပၿပ�
ပထမ ပါတ�ၫငၫ ဒ�တယပါတအသ�သ�မ ၁ စ�စသမၫ�ထာ�ရမညၫ/ဖစပါသည။
年 月 日 締結
ၫ�ၫစ လ ရကတြကQ ငခတြပoတြပါသည
甲 乙
（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印） （特定技能外国人の署名）
ပထမပါတ_________________________ (တဆပQ တြ�) ဒ�တယပါတ________________________
(အထ�က*Yမၫ�ကငလတြပသာ�ေၫဆာငတြငရကမညစၫအတခြဖ႕အစညၫ� (ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�အထ�က*Yမၫ�ကငလတြပသာ�၏အမ
ည)
အမည၊ က�ယစာ�လယ၏ ရာထ�၊ အမညၫ�ၫငၫ တဆပQ တြ�)
ｘ
参考様式第１－６号 ရညၫ��နၫ�ပ�စအမတ ၁-၆
雇 用 条 件 書အလ�ပခန႔အပၫ/ခငၫ�သတမတခကစာခပ
年 月 日
殿
ဥ�/ေၫဒၚ____________________ ၫ�ၫစ လ ရက
特定技能所属機関名 အထ�က*Yမၫ�ကငလတြပသာ�ေၫဆာငတြငရကမညစၫအတခြဖ႕အစညၫ�အမည
所在地
လပစာ
電話番号 ဖ�နၫ�န ပါတ
代表者 役職・氏名
က�ယစာ�လယ၏ ရာထ�၊ အမည ( တဆပQတြ� )
Ⅰ．雇用契約期間
၁။ အလ�ပခန႔သညစၫကာလ
１．雇用契約期間
၁။ အလ�ပခန႔သညစၫကာလ
（ 年 月 日 ～ 年 月 日） 入国予定日 年 月 日( ၫ�ၫစ လ ရက မ ၫ�ၫစ လ ရက) ဂပနၫ�ၫ�ငငဝငေၫရာကမညၫရကစြကစ ၫ�ၫစ လ ရက
２．契約の更新の有無
၂။ စာခပသတကQမၫ�တ��ၫ/ခငၫ�ရမရ
□ 自動的に更新する □ 更新する場合があり得る □ 契約の更新はしない
□ အလ�ေအလာကသ ကQ မၫ�တ��မည။ □ သကQ မၫ�တ��ၫ/ခငၫ�ရR�တြငသတြည။ □ စာခပသတကQမၫ�မတ��ပါ။
ｘ
※ 上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。 ※ အထကပါစာခပသတကQမၫ�တ��ၫ/ခငၫ�ရမရ*တင "ၒၒၒသကQ မၫ�တ��ၫ/ခငၫ�ရR�တြငသတြည။" ဆ�ပါက သကQ မၫ�တ��ရစRoၫ��ၫ/ဖတမစRနၫ�က� ေၫအာကပါအတ�ငၫ�သတမတမည။
□ 契約期間満了時の業務量 □ 労働者の勤務成績，態度 □ 労働者の業務を遂行する能力
□ စာခပသတကQမၫ�ၫ/ပညၫခနRလတြပငနၫ�တာဝRပမာဏ □ လ�တြပသာ�၏လ�ပေၫဆာငနငမ ရလဒ၊အ/ပအမ □ လ�တြပသာ�၏လ�ပငနၫ�တာဝနၫ/ပ�ေၫၫ/မာကမeမြစမၫ�ရည
□ 会社の経営状況 □ 従事している業務の進捗状況 □ その他（
）
□ က�မၸဏစမခန နမြၫခမေအၫ/ခေအန □ တာဝRယတြeထာ�သညနၫလတပငနၫ�တ��တကမေအၫ/ခေအန □ အ/ခာ� （ ）
Ⅱ．就業の場所
၂။ အလ�ပေၫနရာ
□ 直接雇用（以下に記入） □ 派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）
□ တ�ကရကအ လ�ပခန႔အပၫ/ခငၫ� (ေၫအာကတြကQ ငၫ/ဖညမြၫစကပါ) □ အလ�ပေၫစလ�တခန႔အပၫ/ခငၫ� (ပ�ၽြတပါ "အလ�ပခန႔အပၫ/ခငၫ�
သတမတခက
ရငၫ�လငၫ�စာ" *တငၫ/ဖညမြၫစကပါ)
事業 所 名
က�မၸဏအမည_______________________________
所 在 地
လပစာ_______________________________________
連 絡 先
ဆကတြကသ ယရနRလတပစာ____________________________
Ⅲ．従事すべき業務の内容
၃။ ေၫမာၫမနၫ�လ�ပငနၫ�တာဝန
１．分 野（ ）
၁။ လ�ပငနၫ�အမ�အစာ� ( )
２．業務区分（ ）၂။ လ�ပငနၫ�တာဝန ( )
Ⅳ．労働時間等
၄။ အလ�ပခRစသည
１．始業・終業の時刻等
ｘ
၁။ အလ�ပစတငခနၫ�ၫငၫ အလ�ပၿပ�ဆ��ခRစသည
(1)始業 （ 時 分） 終業 （ 時 分） （１日の所定労働時間数 時間 分）
(၁) အလ�ပစတငခန( နာရ မနစ) အလ�ပၿပ�ဆ��ခန( နာရ မနစ) (တစရကQ ာအလ�ပခန နာရ မနစ)
(2)【次の制度が労働者に適用される場合】
(၂) "ေၫအာကပါစနစမာ��ၫငၫ အလ�တြပသမာ�မ အက�ဝငပါက"
□ 変形労働時間制：（ ）単位の変形労働時間制
□ ပ�မRမဟ�တသ ညစၫအလ�ပခRစနစ:( ) ပ�မRမဟ�တသ ညစၫအလ�ပခRစနစ၏ ယနစ
※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監
督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
※ တစၫ�ၫစစၾကာပ�မRမဟ�တသ ညစၫအလ�ပခRစနစၫ/ဖငၫ ခန႔အပပါကဒ�တယပါတ မ ေၫကာငၫ�မြမငတြRစာနာ�လေညvဘာေၫပါကသ ညၫ ဘာသာစကာ�ၫ/ဖငၫ ေၫရ�ၽြဆထာ�သညစၫQစၫ�ၫတြစQာၫ/ပကၡဒRမတ�ၫငၫ လ�တြပသာ�စ�ႈနၫ�သတမတသ ညၫ ရ� �သ�႔ တငတြငvငၫ�ထာ�သညၫ ပ�မRမဟ�တသ ညစၫအလ�ပခRစနစၫ/ဖငစၫအလ�ပခန႔အပမႈမတ
အာ�ပ�ၽြတတငၫ/ပပါ။
□ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。
□ အလ�တြပအဆ�ငၫ�စနစၫ/ဖငၫ ေၫအာကပါအခRဇယာ�အတ�ငၫ�ယ�ၫ�တြငသတြည။
始業（ 時 分） 終業（ 時 分） （適用日 ，１日の所定労働時間 時間 分）
အလ�ပစတငခန ( နာရ မနစ) အလ�ပၿပ�ဆ��ခန ( နာရ မနစ)(လ�ပၫ�ၫ�တြငသတြညၫရက ၊ တစရကQ ာအလ�ပခRဇယာ� နာရ မနစ)
始業（ 時 分） 終業（ 時 分） （適用日 ，１日の所定労働時間 時間 分）
အလ�ပစတငခန ( နာရ မနစ) အလ�ပၿပ�ဆ��ခန ( နာရ မနစ)(လ�ပၫ�ၫ�တြငသတြညၫရက ၊ တစရကQ ာအလ�ပခRဇယာ� နာရ မနစ)
始業（ 時 分） 終業（ 時 分） （適用日 ，１日の所定労働時間 時間 分）
အလ�ပစတငခန ( နာရ မနစ) အလ�ပၿပ�ဆ��ခန ( နာရ မနစ)(လ�ပၫ�ၫ�တြငသတြညၫရက ၊ တစရကQ ာအလ�ပခRဇယာ� နာရ မနစ)
２．休憩時間 （ 分）
၂။ အလ�ပနာ�ခန ( မနစ)
３．所定労働時間数 ①週（ 時間 分） ②月（ 時間 分） ③年（ 時間 分）၃။ သတမတအ လ�ပခRဇယာ� (၁) တစပတQ ာ ( နာရ မနစ) (၂) တစလတာ ( နာရ မနစ) (၃) ၫ�ၫစ ( နာရ မနစ)
４．所定労働日数 ①週（ 日） ②月（ 日） ③年（ 日） ၄။ သတမတအ လ�စပလတပရက (၁) တစပတQ ာ ( နာရ မနစ) (၂) တစလတာ ( နာရ မနစ) (၃) ၫ�ၫစ ( နာရ မနစ)
５．所定時間外労働の有無 □ 有 □ 無
၅။ အခRပ အလ�ပခRရမရ □ ရမည □ မရပါ
○詳細は，就業規則 第 条～第 条，第 条～第 条，第 条～第 条
○ ေအသ�စတမာအလ�ပခန႔စညၫ�မဥၫ�အခက မ အခက၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက
ｘ
Ⅴ．休日
၅။ အလ�ပပတရက
１．定例日：毎週 曜日，日本の国民の祝日，その他（ ） （年間合計休日日数
日）
၁။ ပ�မRပတရက : အပတစဥ ေၫန႔၊ ဂပRအမ�သာ�ပတရကၫ�ၫငစၫအျzခာ� ( ) (စ�စ�ေၫပါငၫ�ပတရကၫ�ၫစစဥ ရက)
２．非定例日：週・月当たり 日，その他（ ）
၂။ ပ�မRမဟ�တသ ညၫပတရက : တစပတလ င . တစလပလင ရက၊ အ/ခာ� ( )
○詳細は，就業規則 第 条～第 条，第 条～第 条
○ ေအသ�စတမာအလ�ပခန႔စညၫ�မဥၫ�အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက
Ⅵ．休暇
၆။ မြခငၫရက
１．年次有給休暇 ６か月継続勤務した場合→ 日
၁။ ၫ�ၫစစဥခြဥခငၫခစာ�မြခငၫ ၆ လဆကo ကအ လ�ငတြပခငဝငၿပ�ေၫနာက → ရက
継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有 □ 無） → か月経過で 日
ကနဥ� ၆ လၾကာအလ�ငတြပခင ဝင ၿပ�ေၫနာက ၫ�ၫစစဥခြဥခင ၫခ စာ�မြခင ၫ (□ ရမည □မရပါ) →
လၾကာၿပ�ေၫနာက ရက
２．その他の休暇 有給（ ） 無給（ ）
၂။ အ/ခာ�မြခငၫရက လစာေၫပ� ( ) လစာမ ( )
３．一時帰国休暇 乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。
၃။ ယာယ�ၫ�ငငၫ/ပငတြRခငၫ ဒ�တယပါတမ ယာယ�ၫ�ငငၫ/ပRလတြပါကအထကပါ ၁ ၫ�ၫငၫ ၂ အ*တငၫ�ရမြခငၫရကမာ�က�လ�ၫအပသလ�ယ�ၫ�ငပါသည။
○詳細は，就業規則 第 条～第 条，第 条～第 条
○ ေအသ�စတမာအလ�ပခန႔စညၫ�မဥၫ�အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက
Ⅶ．賃金
၇။ လ�ပခလစာ
１．基本賃金 □ 月給（ 円） □ 日給（ 円） □ 時間給（
円）
၁။ ေအၫ/ခခလစာ □ လစဥလစာ ( ယနၫ�) □ ေၫန႔စဥလစာ ( ယနၫ�) □ တစနာရလစာ ( ယနၫ�)
※詳細は別紙のとおり
ｘ
※ ေအသ�စတမာပ�ၽြတပါစာငတြရကစာတမၫ�အတ�ငၫ�ၫ/ဖစပါသည
２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
၂။ အ/ခာ�ခစာ�မြခငၫ (အခRပ လ�တြပအာ�ခမာ�မပါဝငပါ)
（ 手当， 手当， 手当） ( ခစာ�မြခငၫ၊ ခစာ�မြခငၫ၊ ခစာ�မြခငၫ)
※詳細は別紙のとおり
※ ေအသ�စတမာပ�ၽြတပါစာငတြရကစာတမၫ�အတ�ငၫ�ၫ/ဖစပါသည
３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
၃။ အခRပ ၊ ပတရကo ငၫ�ၫ/ခငၫ�၊ ညဘကအ လ�စပလတပၫ/ခငၫ�အ*တက အပ�လ�တြပအာ�ခရာခ�ငၫ�ႈနၫ�
(1)所定時間外 法定超月 60 時間以内 （ ）％(၁) အခRပ သတမတထ ာ�သညၫ အလ�ပခ စRQစပစလပလင နာရ ၆၀ အ*တငၫ� ( ) %
法定超月 60 時間超 （ ）％သတမတထ ာ�သညစၫအလ�ပခ စRQစပစလပလင နာရ ၆၀ အထက ( ) %
所定超 （ ）％သတမတခနေၫကာမြနၫလနၫ�ႈနၫ� ( ) %
(2)休日 法定休日 （ ）％， 法定外休日 （ ）％ (၂) အလ�ပပတရက သတမတအ လ�ပပတရက ( ) % သတမတထ ာ�ၫ/ခငၫ�မရသညၫပတရက ( ) %
(3)深夜 （ ）％ (၃) ညဆ�ငၫ�ဆငၫ�ၫ/ခငၫ� ( ) %
４．賃金締切日 □ 毎月 日， □ 毎月 日 ၄။ လ�တြပ အာ�ေခပ�သညၫေၫနာကo �ရက □ လစဥ ရက၊ □ လစဥ ရက
５．賃金支払日 □ 毎月 日， □ 毎月 日 ၅။ လ�တြပ အာ�ေခပ�သညၫရက □ လစဥ ရက၊ □ လစဥ ရက
６．賃金支払方法 □ 口座振込 □ 通貨払 ၆။ လ�တြပအာ�ေခပ�ေၫခမႈနညၫ�လမၫ� □ ဘဏမၽြလၫ/ခငၫ� □ ေၫမြငသာ�ၫ/ဖငၫေၫပ�ၫ/ခငၫ�
７．労使協定に基づく賃金支払時の控除 □ 無 □ 有
၇။ လ�တြပသာ�စမခန႔ခြခ ေၫရ�ေသဘာတညခကအ ရလ�တြပအာ�ခထမ�ႈတယ e/ခငၫ� □ မရပါ □ ရမည
ｘ
※詳細は別紙のとおり
※ ေအသ�စတမာပ�ၽြတပါစာငတြရကစာတမၫ�အတ�ငၫ�ၫ/ဖစပါသည
８．昇給 □ 有（時期，金額等 ）， □ 無
၈။ လစာတ��ၫ/ခငၫ� □ ရမည ( အခန ၊ ပမာဏစသည ) ၊ □ မရပါ
９．賞与 □ 有（時期，金額等 ）， □ 無
၉။ ဆ�ေၫၾက� □ ရမည ( အခန ၊ ပမာဏစသည ) ၊ □ မရပါ
10．退職金 □ 有（時期，金額等 ）， □ 無
၁၀။ အလ�ငတြပ�ကခ □ ရမည ( အခန ၊ ပမာဏစသည ) ၊ □ မရပါ
11. 休業手当 □ 有（率 ） ၁၁။ လ�ပငနၫ�နာ�စဥခစာ�မြခငၫ □ ရမည ( ၫ�ႈနၫ�)
Ⅷ．退職に関する事項
၈။ အလ�ငတြပ�ကၫ/ခင ၫ�ေအၾကာငၫ�အရာမာ�
１．自己都合退職の手続（退職する 日前に社長・工場長等に届けること）
၁။ မမဆ�ၵ/ဖငစၫအလ�ငတြပ�ကမညဆလင ေၫဆာငတြငရကပ(အလ�ငတြပ�ကမညၫရက _____ရကမတ�ငခငတြငUင က�မၸဏဥက႒ၫ�ၫငၫ စကရမ�တ�႔အာ�အသေၫပ�ရ
မည။)
２．解雇の事由及び手続
解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも 30 日前に予告をするか，又は 30 日分以上の平均賃金を支
払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を
受けることにより予告も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
၂။ အလ�တြပထတြတသ ညၫ ေအၾကာငၫ�အရငၫ��ၫငၫ ေၫဆာငတြငရကပမာ�
အလ�တြပထတြတၫ/ခငၫ�သည ေၫရာငလ�ၫ၍မရသညၫ ေအၾကာငၫ�ရၫ/ခငၫ�အ*တကသ ာလင အနညၫ�ဆ��ရက ၃၀ ႀကတငအသေၫပ�ၫ/ခ
ငၫ�သ�႔မဟ�တ ရက ၃၀ ထကမနညၫ�ေၫသာလ�တြပအာ�ခအာ�ေၫပ�ေၫခၿပ�အလ�တြပထတြတၫ�ၫ�တြငသတြည။ ၫ/ပစခကေၫၾကာငစၫထတတပယရပါကလ�တြပသာ�
စ�ႈနၫ�သတမတေၫရ�ရ� �မ ေသဘာတညမႈက�ရရၿပ�ေၫနာက အသေၫပ�ၫ/ခငၫ��ၫငၫ ေၫလာၫေၫၾက�ေၫပ�ၫ/ခငၫ�မရဘခကခငၫ�အ
လ�တြပထတြတနငပါသည။
○詳細は，就業規則 第 条～第 条，第 条～第 条
○ ေအသ�စတမာအလ�ပခန႔စညၫ�မဥၫ�အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက
Ⅸ．その他
ｘ
၉။ အ/ခာ�
１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状態（□ 厚生年金 ，□ 健康保険 ，□ 雇用保険 ，□ 労災保険 ，
□ 国民年金 □ 国民健康保険 ，□ その他（ ））
၁။ လမႈဖလ�ေၫရ�အာ�မခေၫလာကထ ာ�ၫ/ခငၫ�၊ လ�တြပသာ�အာမခအသၫ��ၫ/ပၫ/ခငၫ�( □ လ�တြပသာ�ပငစင၊ □ ကနၫ�မာေၫရ�အာမခ၊ □ အလ�ပ
အာမခ၊ □ လ�တြပသာ�ေမတာၫQဆမႈေၫလာၫေၫၾက�၊ □ ၫ�ၫ�ငငေၫတာၫပငစင၊ □ ၫ�ၫ�ငငေၫတာၫကနၫ�မာေၫရ�အာမခ၊ □ အ/ခာ�(
))２．雇入れ時の健康診断 年 月
၂။ အလ�ပခန႔စဥ ကနၫ�မာေၫရ�စစေၫဆ�ၫ/ခငၫ� ၫ�ၫစ လ
３．初回の定期健康診断 年 月 （その後 ごとに実施）
၃။ ပထမအႀကမေၫဆ�စစၫ/ခငၫ� ၫ�ၫစ လ (ေၫနာကပငၫ� အလ�ၫကေၫဆ�စစၫ/ခငၫ�)
４．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担すると
ともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
၄။ ဤစာခပၿပ�ဆ��သညစၫအခါ*တင ဒ�တယပါတမ ၫ�ၫ�ငငၫ/ပRသတြညစၫအခါ*တင ဒ�တယပါတသည ၫ�ၫ�ငငၫ/ပRစရတအ ာ�အက�စRအကမခ�ၫ�ငပါကပထမ
ပါတမ အဆ�ပါခရ�စရတအ ာ�အက�စRအကခေၫပ�မညၫ/ဖစၿပ� ၫ�ၫ�ငငၫ/ပRရာ*တင အဆငေၫၫ/ေပခာေၫမြမ႕မြစာၫ/ဖစေၫစရန လ�အပသညမာ�က�ေၫ
ဆာငတြငရကေၫပ�ရပါ
မည။
受取人（署名）
နညၫ�ပညာသငယတြeမညစၫသတe (လကမတ)
ｘ
参考様式第１－６号 別紙ရညၫ��နၫ�ပ�စအမတ ၁-၆ပ�ၽြတပါစာငတြရကစာတမၫ�
賃 金 の 支 払
လ�တြပအာ�ေခပ�ေၫခမႈ
１．基本賃金
၁။ ေအၫ/ခခလစာ
□ 月給（ 円） □ 日給（ 円） □ 時間給（ 円）
□ လစာ ( ယနၫ�) □ တစရကQ ာလစာ ( ယနၫ�) □ တစနာရလစာ ( ယနၫ�)
※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（ 円）
※တစလစာ၊ တစရကQ ာလစာ၏ တစနာရစာလစာပမာဏ ( ယနၫ�)
※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（ 円）
※တစရကQ ာလစာ၊ တစနာရလစာ၏ တစလစာလစာပမာဏ ( ယနၫ�)
２．諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く。）
၂။ ခစာ�မြခငၫရ�ၫ�ငမညၫ ေၫေမြငၾက�ပမာဏမာ��ၫငၫ *တကခကပ (အခRပ လ�တြပအာ�ခမာ�မပါဝငပါ။)
(a)（ 手当 円／計算方法： ）
(a) (ခစာ�မြခငၫ ယနၫ�/*တကခကပ: )
(b)（ 手当 円／計算方法： ） (b) (ခစာ�မြခငၫ ယနၫ�/*တကခကပ: )
(c)（ 手当 円／計算方法： ）
ｘ
(c) (ခစာ�မြခငၫ ယနၫ�/*တကခကပ: )
(d)（ 手当 円／計算方法： ） (d) (ခစာ�မြခငၫ ယနၫ�/*တကခကပ: )
３．１か月当たりの支払概算額（１＋２） 約 円（合
計）
၃။ ခန႔မနၫ�လစာတစလစာေၫပ�ေၫခမႈ (၁+၂) မနၫ�ေၫၫ/ခ ယနၫ� ( စ�စ�ေၫပါ
ငၫ� )
４．賃金支払時に控除する項目
၄။ လစာေၫမြငမ�ႈတယ eမညစၫအခကမာ�
(a)税 金 （約 円）
(a) အမြခန (မနၫ�ေၫၫ/ခ ယနၫ�)
(b)社会保険料 （約 円）
(b) လမႈဖလ�ေၫရ�အာမခ (မနၫ�ေၫၫ/ခ ယနၫ�)
(c)雇用保険料 （約 円）
(c) အလ�ပခန႔အပမႈအာမခ (မနၫ�ေၫၫ/ခ ယနၫ�)
(d)食 費 （約 円）
(d) စာ�စရတ (မနၫ�ေၫၫ/ခ ယနၫ�)
(e)居 住 費 （約 円）
ｘ
(e) ေၫနထ�ငစရတ (မနၫ�ေၫၫ/ခ ယနၫ�)
(f)その他（水道光熱費）（約 円）
(f) အ/ခာ� (ေၫရမ�အသ��စရတမာ�မာ�) (မနၫ�ေၫၫ/ခ ယနၫ�)
（ ）（約 円）
( ) (မနၫ�ေၫၫ/ခ ယနၫ�)
（ ）（約 円）
( ) (မနၫ�ေၫၫ/ခ ယနၫ�)
（ ）（約 円）
( ) (မနၫ�ေၫၫ/ခ ယနၫ�)
（ ）（約 円）
( ) (မနၫ�ေၫၫ/ခ ယနၫ�)
（ ）（約 円）
( ) (မနၫ�ေၫၫ/ခ ယနၫ�)
控除する金額 約 円（合計）
ၫ�ႈတယ eမညၫပမာဏ မနၫ�ေၫၫ/ခ ယနၫ� ( စ�စ�ေၫပါငၫ� )
５．手取り支給額（３－４） 約 円（合計）
၅။ လကက နRလစာေၫမြင (၃-၄) မနၫ�ေၫၫ/ခ ယနၫ� ( စ�စ�ေၫပါငၫ� )
※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。
※အလ�ပပကတြကက ကၫ/ခငၫ�မရသညစၫအခါ*တငရမညၫ အခRပ လစာမပါဝငေၫသ�သညၫ လကက နRလစာေၫမြငၫ/ဖစပါသည။
ｘ
ｘ
参考様式第１－７号 ရညၫ��နၫ�ပၫ�စအမတ 1-7
事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書
ႀကတငလမၫ�ၫ��Rခကအ *တကအ တညၫ/ပလ�ၫာ
１ 私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項
２ 私が日本において行うことができる活動の内容
３ 私の入国に当たっての手続に関する事項
４ 私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する
者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目の
いかんを問わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約
金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，か
つ，締結させないことが見込まれること
５ 私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関し
て自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間
で合意している必要があること
６ 私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしているこ
と
７ 私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要
があることとなっていること
８ 私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること
９ 私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制がある
ことについて，
1. က*Y�ၫ�ၫပထမၫ�ေၫဆာငရမညနၫလတပငနၫ�တာဝန၏ ေအၾကာငၫ�အရာ၊ လစာပမာဏ�ၫငၫ အ/ခာ�လ�ပငနၫ�မြခစငသ
တမတခကQ ႔
ၫ�ၫငၫပတသ ကသ ညၫ အခကမာ�
2. က*Y�ၫၫ�ပဂပန၌ရေၫနစဥ လ�ပေၫဆာငၫ�ၫ�ငေၫသာ လႈပရာ�မႈေအၾကာငၫ�အရာမာ�
3. က*Y�ၫ�ၫပဗဇာတငရာ၌ လ�ပေၫဆာငရမညၫ စာငတြရကစာတမၫ�မာ��ၫငၫပတသ ကေၫသာအခကမာ�
4. က*Y�ၫၫ�ပ သ�ၫ႔မဟ�တ က*Y�ၫ�ၫပ၏အမေၫထာငဖက၊ ေၫ*ဆမ�သာ�ခငၫ�မာ� သ�႔မဟ�တ အတေၫန
မသာ�စ�ဝငမာ��ၫငစၫအျzခာ� က*Y�ၫၫ�ပ ၫ�ၫငၫရငၫ��ၫ�သညၫပ ဂၢလမာ�သည အထ�က*Yမၫ�ကငလတြပသာ�ခန႔အ
ｘ
ပၫ/ခငၫ�ေသဘာတစာခပက တြေအၫ/ခခထာ�သညၫ က*Y�ၫၫ�ပ၏ ဂပနၫ�ၫ�ငင*တငၫ�လႈပရာ�မႈမာ��ၫငၫပတသ
က၍ အာမခေၫမြငရယၫ/ခငၫ��ၫငၫ အ/ခာ�မညvညေၫအၾကာငၫ�အရငၫ�မာ�ရသညၫ/ဖစ ေၫစ ေၫေမြငၾ
က� သ�႔မဟ�တ အ/ခာ�ပ�တြငoတြၫငပစၥညၫ�မာ�အာ�ထနၫ�သမၫ�ၫ/ခငၫ� မ/ပ�ၫ�တြငဘ အထ�က*Yမၫ�ကငလတြပသာ�ခ
န႔အပၫ/ခငၫ� ေသဘာတစာခပအာ�ေၫဖာကဖကၫ/ခငၫ�မာ�ေအပၚဒဏေၫမြငမာ�ခမတမညၫစာခပအျzပင တရာ�မ
ဝငေၫေမြငၾက��ၫငၫ အ/ခာ� ပ�တြငoတြၫငပစၥညၫ�မာ�လ�ၫေၫၫ/ပာငၫ�ေၫပ�ရစRသပတမတသ ညၫစာခပမာ� ခပo တြထာ�ၫ/ခ
ငၫ�မရဘ ခပo တြေၫစ/ခငၫ�မ/ပရန ေၫမာၫလငၫ ထာ�ၫ/ခငၫ�
5. က*Y�ၫ�ၫပမ အထ�က*Yမၫ�ကငလတြပသာ�ခန႔အပၫ/ခငၫ�ေသဘာတစာခပခတြပoတြရန ေၫလာကထ ာ�မႈအ*တက ေၫ
အ�ဂငစၫအပၫ/ခငၫ� သ�႔မဟ�တ မမ�ၫ�ငင၌ အထ�က*Yမၫ�ကငလတြပသာ� အမတ 1 လႈပရာ�မႈမာ�အ*တက ႀက
တငၫ/ပငoတငမႈ�ၫငၫပတသ ကၿပ� မမ�ၫ�ငငရအခြဖ႔အစညၫ�မာ�ထ အေခၾက�ေၫေမြငပ�ေၫၫ/ခ/ခငၫ�တ�႔ ၫ/ပလ�ပ
ထာ�ပါက ထ�အ*တက အေခၾက�ေၫမြင�ၫငၫ အခကအ လေကအ သ�စတQ ႔က� အ/ပညစၫအဝနာ�လေညvဘာေၫပါ
ကထ ာ�ၿပ� သကo ငရာအခြဖ႔အစညၫ�တ�႔�ၫငစၫအၾကာ�*တင ေသဘာတညမႈထာ�ရရန လ�အပၫ/ခငၫ�
6. က*Y�ၫၫ�တြပအာ� ေအထာကအ ကေၫပ�ရာရ လ�အပေၫသာအသၫ��စရတမာ��ၫငၫပတသ ကၿပ� က*Y�ၫ�ေၫပအပၚ*တင တ�
ကရက
သ�႔မဟ�တ *သယဝ�ကေၫသာအာ�ၫ/ဖငၫ တာဝRယတြeခ�ငၫ�ၫ/ခငၫ�မရရဟ� သတမတထ ာ�ၫ/ခငၫ�
7. အထ�က*Yမၫ�ကငလတြပသာ�ေၫဆာငတြငရကမညစၫအတခြဖ႔အစညၫ�စသညU႔သည က*Y�ၫ�ၫပမၫ/ပညဝငရနRလာထာ�သညၫ
ဆပကမၫ� သ�႔မဟ�တ ေၫလယာဥခြဥကငၫ�တ�႔*တင က*Y�ၫၫ�တြပအာ�လာႀကေၫပ�ရနRလတြအပသညဟ သတမတထ ာ�ၫ/ခ
ငၫ�
8. က*Y�ၫၫ�တြပအတြ*တက သငၫေၫလာၫေၫသာေၫနထ�ငစရာထာ�ရေၫပ�ၫ/ခငၫ��ၫငစၫသတကoငေၫသာ ေအထာကအ ကေၫ
ပ�မႈမာ�ရၫ/ခငၫ�
9. လ�ပငနၫ�မြခစငဘဝ၊ ေၫန႔စဥလeေၫနမႈဘဝ သ�႔မဟ�တ လေ႔ဘာငအတြ*တငၫ�ေၫနထ�ငမႈမာ��ၫငၫပတသ ကၿပ�
ｘ
က*Y�ၫၫ�တြပထတမ တ�ငပင ေၫ*ဆ�ေၫ�မြၫ�မႈ သ�႔မဟ�တ တ�စငၾကာ�မႈတ�႔က� လကခေၫပ�မညၫစနစရၫ/ခငၫ�တ�႔�ၫ
ငၫ ပတသ က၍
年 月 日 時 分から 時 分まで
年 月 日 時 分から 時 分まで
年 月 日 時 分から 時 分まで
ခ��ၫစ လ ရက နာရ မနစမ နာရ မနပစအထ
ခ��ၫစ လ ရက နာရ မနစမ နာရ မနပစအထ
ခ��ၫစ လ ရက နာရ မနစမ နာရ မနပစအထ
特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
အထ�က*Yမၫ�ကငလတြပသာ�ေၫဆာငတြငရကမညစၫအတခြဖ႔အစညၫ�(သ�ၫ႔မဟ�တ မတပၫ�တငထာ�ေၫသာ ေအထာကအ ကေၫပ�ေၫ
ရ� အခြဖ႔အစညၫ�)၏ အမည သ�ၫ႔မဟ�တ အ/ခာ�အမည
説明者の氏名
ရငၫ�ၫ/ပသ၏အမည
から説明を受け，内容を十分に理解しました。
また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしてお
らず，また，将来にわたりしません。
ထမ ရငၫ�ၫ/ပခကမာ�က� ခယခၿပ� ေအၾကာငၫ�အရာမာ�က� အ/ပညစၫအဝနာ�လေညvဘာေၫပါကခပါသည။
တစဖန နပါတ 4 အခကၫ�ၫငၫပတသ ကၿပ� က*Y�ၫၫ�ပ သ�႔မဟ�တ က*Y�ၫၫ�ပ၏အမေၫထာငဖကစသတ�႔သည
အာမခေၫၾက�စသည တ�႔ ေၫပ�ေၫခ/ခငၫ��ၫငၫ စာခပေၫဖာကဖကသ ညၫ�ဏေၫၾက�စသညU႔�ၫငၫ သကo
ငေၫသာ စာခပမာ�က� လကရ*တနငလတညၫ� ခပo တြထာ�ၫ/ခငၫ�မရဘ အနာဂကတြတQ စငလတညၫ� ခပo တြ*သာ�မညမဟ�တပါ။
ｘ
特定技能外国人の署名 年 月 日
ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�အထ�က*Yမၫ�ကငလတြပသာ�၏လကမတ ခ��ၫစ လ ရက
ｘ
参考様式第１－10 号 ရညၫ��နၫ�ပ�စအမတ ၁-၁၀
技 能移転に係る 申 告 書
နညၫ�ပညာေၫလလာေၫရ�ေၫၫ/ပာငၫ�ေၫရ�႕မႈ�ၫငၫ သကo တြငသတြညၫ သတငၫ�ပ�႔လ�ၫာ
○ 申告者
氏 名
性 別 男性 ・ 女性
生 年 月 日
国籍・地域
○ေၫလာကထ ာ�သ
အမည
လငအမ�အစာ�ကာ� / မ
ေၫမြမ�သကရာဇ
လမ� / ၫ�ၫ�ငင
下記の事項を申告します。
ေၫအာကပါေအၾကာငၫ�အရာအာ�သတငၫ�ပ�႔ပါသည။
記
私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際
ｘ
協力の 推進であることを理解しています。
私は，私の本国である では修得等が困難である に係る技
能等について修得等をし，技能実習を修了しました。
そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達した に係る技能，
技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。
ေအၾကာငၫ�အရာ
က*Yနေၫတာၫ/က*YRမသည ဂပနၫ�ၫ�ငင၏ နညၫ�ပညာေၫလလာေၫရ�နညၫ�စနစ၏ ရညရြည�ယခ
က သည မြဖ႕ၿဖ�တ��တကo �ၫ�ငငမာ�အာ�နညၫ�ပညာမာ�ၫ/ပန႔မြပာ�ေၫစရစRအတြ*တက ၫ�ၫ�ငငတကာပ�ေၫပါ
ငၫ� ေၫဆာငတြငရကၫ/မငစၫQငေၫရ�ၫ/ဖစသညဟနာ�လည�ာ�ပါသည။
က*Yနေၫတာၫ/က*YRမတ�႔�ၫ�ငငၫ/ဖစသတြညၫ________________ *တင ရရရRခကခေၫသာ
______________ၫ�ၫငစၫသတကoငေၫသာနညၫ�ပညာမာ�က�သငယတြeေၫလလာၿပ�သငQနၫ�ၿပ�ဆ��*သာ�ၿပၫ/ဖစ
ပါသည။
ထ�႔အ*တက ေၫနာကပငၫ�*တင ဂပနၫ�ၫ�ငင*တင ေၫလလာ၍ က*Yမၫ�ကငQကေၫၫ/မာကခေၫသာ
______________ ၫ�ၫငစၫသတကoတြငသတြညၫ နညၫ�ပညာဗဟ�သ�တမာ�က� အမ�ၫ�ငင*တင ၫ/ပန႔မြပာ�ေၫအာင ႀ
က�ပမၫ�ေၫဆာငတြငရကတြကသ ာ�ပါမည။
上記の記載内容は，事実と相違ありません。
ｘ
အထကပါၫ/ဖညမြၫစကထ ာ�သညၫေအၾကာငၫ�အရာမာ�သည မစRကပRပါသည။
年 月 日
ၫ�ၫစ လ ရက
申告者の署名
ေၫလာကထ ာ�သ၏လကမတ_______ ____
ｘ
参考様式第１－１６号 ရညညန�ပ�စအမတ၁-၁၆
雇 用 の経緯に係る説明 書
အလ�ပခန အပမ ေနာကခအေ*ကာင�အရာေမြဖရင�ခ/က
特定技能外国人 との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用
の経緯は以下のとおりです。
R�ငငမြခာ�သာ�အထ�ကျမ�က/ငလ�ပသာ�_________________Rငတ စ*ကာ�တငအထ�ကျမ�က/ငလ�ပသာ�ခန ထာ�မစာခ/ပက�ခ/ပဆ�ခ/န
အလ�ပခန ရ သညအေ*ကာင�အရင�မာေအာကပါအတ�င�မြဖစသည။
１ 職業紹介事業者（国内）၁ အလ�ပအက�ငမတဆကေပ�သ (မမR�ငငမ)
１ あっせんの有無
၁ *ကာ�ေနပစာ�ရမရ
□ 有 □ 無
□ ရ □ မရ
２ 許可・届出受理番号
（受理受付年月日）
၂ ခငမြပခ/က၊အသေပ�ခ/ကလကခရသည
နပါတ
(လကခရရသညရကစ)
－ － （ 年 月 日）
－ － （ Rစ လ ရက）
３ 職業紹介事業者の区分
၃ အလ�ပအက�ငမတဆကေပ�သခမြခာ�ခ/က
□ 有料職業紹介事業者 □ 無料職業紹介事業者
□အခကမြၫေၫ�ေငမြဖငအလ�ပအက�ငၫမတဆကေပ�သ □ခကမြၫေၫ�ေငမ
အလ�ပအက�ငၫမတဆကေပ�သ
４ 職業紹介事業者の氏名
၄ အလ�ပအက�ငမတဆကေပ�သ၏အမည
အမြပညအစ�
ｘ
５ 職業紹介事業者の住所
（電話番号）၅ အလ�ပအက�ငၫမတဆကေပ�သ၏ေနရပ
လပစာ
(ဖ�န�နပါတ)
〒 － စာတ�ကေသတQ ာအမတ －
（電話番号 － － ）（ဖ�န�နပါတ － － ）
６ 職業紹介事業者へ支払った費用
၆ အလ�ပအက�ငၫမတဆကေပ�သထေပ�သင�ရ
သည အခေ*က�ေင
求職者
（申請人）
အလ�ပအက�ငရာေဖသ
(ေလ�ာကထာ�သ)
額
ပမာဏ
（
円）
（ ယန�）
名目
ေခါင�စဉ
として
မြဖင
求人者（特定技能所属機関）
အလ�ပခန သ
(အထ�ကျမ�က/ငလ�ပသာ�
ေဆာငရကမည အဖအစည�)
額
ပမာဏ
（
円）
（ ယန�）
名目
ေခါင�စဉ
として
မြဖင
（注意）
(သတမြပရန)
１１欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
၁ ေကာလ၁၌မရတငအမနမြခစခပါကေကာလ၂မစ၍မြဖညရနမလ�ပါ။
２ ２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当す
る情報を記入すること。また，併せて当該情報が掲載されている画面の写しを添付すること。
၂ ေကာလ၂မ၅အထသညအလ�ပသမာ�လမဖလ�ေရ�ရ� �အလ�ပအက�ငတညခြငမရနေဆာငရကေရ�ဌာနဝကဘဆ�ဒ၏「လစစမ�အာ�အရင�အမြမစဝနေဆာငမ အေထေထ site 」က�အသ��ခ/ခြပ� လ�ပအက�ငၫမတဆကေပ�သRငပကသကေသာသတင�အခ/ကအလကမ/ာ�တငထာ�ပါသည။ထ�အမြပငသကဆ�ငရာသတင�အခ/ကအလကမ/ာ� ေဖာမြပထာ�သညစာမ/ကRာက�က�ယ၍ပ�တထာ�ရရမည။
３ ６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った
場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
၃ ေကာလ၆တငအလ�ပအက�ငရာေဖသRငအလ�ပခန သမအလ�ပအက�ငၫမတဆကေပ�သထေပ�ေခ/ရေသာေငပမာဏRငေခါင�စဉRငပကသက၍ေဖာမြပပါ။ထ အမြပငအလ�ပအက�ငရာေဖသသညဂ/ပနယန�မြဖငေငမေပ�ေခ/ပါကလည� ေငေ*က�ေပ�သင�မ ပမာဏက�ဂ/ပနယန�မြဖငသာတကခ/ကခြပ�မြဖညေပ�ပါ။
４ 職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
ｘ
၄ အလ�ပအက�ငၫမတဆကေပ�သRငစာခ/ပခ/ပထာ�ပါက မတQ eက�ပ�တတငမြပေပ�ပါ။
２ 取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）
၂ ေအဂ/ငစ (R�ငငမြခာ�) (၁တင ရ၌ အမနမြခစခပါကမြဖညသင�ရန)
１ 取次ぎの有無
၁ ေအဂ/ငစရမရ
□ 有 □無
□ ရ □ မရ
２ 氏名又は名称
၂ အမညအမြပညအစ�သ မဟ�တအေခါအ
ေဝါ
３ 所在国၃ ရ� �တညရရာR�ငင
４ 所在地
၄ ရ� �တညရရာေဒသ（電話番号 － － ）（ဖ�န�နပါတ － － ）
５ 取次機関へ支払った費用
၅ ေအဂ/ငစသ ေပ�ေခ/ခေသာေငပမာဏ
求職者
（申請人）အလ�ပအက�ငရာေဖသ
(ေလ�ာကထာ�သ)
額
ပမာဏ
（
円）
（ ယန�）
名目
ေခါင�စဉ
として
မြဖင
求人者（特定技能所属機関）
အလ�ပခန သ
(အထ�ကျမ�က/ငလ�ပသာ�
ေဆာငရကမညအဖအစည�)
額
ပမာဏ
（
円）
（ ယန�）
名目
ေခါင�စဉ
として
မြဖင
（注意）
(သတမြပရန)
１ 取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行
ｘ
う者をいう。
၁ ေအဂ/ငစဆ�သညမာအလ�ပအက�ငမတဆကေပ�သကအလ�ပခန သထတငအလ�ပအက�ငရာေဖသအေ*ကာင�ေဆ�ေR�ေသာအခါမတဆကက�မပဏက�အလ�ပအက�ငရာေဖသRငပတသကေသာသတင�အခ/ကအလကမ/ာ�က�ထပဆငေမြပာမြပသမြဖစသည။
２ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
၂ ေကာလ၁တငမရ၌အမနမြခစခပါကေကာလ၂မစ၍မြဖညရနမလ�ပါ။３ ５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支
払った場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
၃ ေကာလ၅တငအလ�ပအက�ငရာေဖသRငအလ�ပခန သမေအဂ/ငစထေပ�ေခ/ရေသာေငပမာဏRငေခါင�စဉRငပတသက၍ေဖာမြပပါ။ထ အမြပငအလ�ပအက�ငရာေဖသ Rင အလ�ပခန သသည ဂ/ပနယန�မြဖင ေငမေပ�ေခ/ပါကလည� ေငေ*က�ေပ�သင�မ ပမာဏက� ဂ/ပနယန�မြဖငသာတကခ/ကခြပ�မြဖညေပ�ပါ။
４ 取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
၄ ေအဂ/ငစRငစာခ/ပခ/ပထာ�ပါက မတQ eက�ပ�တတငမြပေပ�ပါ။
３ 事前ガイダンスの実施
၃။ႀကတင၍လမၫ�ၫ�မြၫRခကက ၫလကေၫ*တ႕ေအကာငထတြညေၫဖာၫရန
第１号特定技能外国人支援計画に定めるとおりに実施していることの有無
အမတစဥ၁*ကYမၫ�ကငလတြပသာ��ၫ�ၫငငၫ/ခာ�သာ�ကညေၫပ�ေၫရ�စမခကအ တ�ၫငၫ�လကေၫ*တ႕လ�
ပေၫဆာငၫ/ခငၫ�ရမရ
有 ・ 無
ရ မရ
以上の１から３までの内容について相違ありません。なお，求職者（申請人）が在留資格「特定技能」の活
動を行うことに関連して保証金，違約金の支払等の不適切な費用徴収がされていないことを本人から聞き取
るなどして確認しています。
အထကပါ၁မ၃အထပါဝငေၫသာေအၾကာငၫ�ရာမာ��ၫငၫပတသ က၍မာ�*ယငၫ�ၫ/ခငၫ�ရမရ၊တဖRအလ�ပေၫလာကသ e(ေၫလာကထ ာ�သ)သည ေၫ
နထ�ၫငတြငခငၫ လကမတ(ထ�မြခYRလတြပသာ�)လ�တြပကတြၫငေၫဆာငတြငရကမႈ�ၫငၫပတသ ကသ ညၫ အာမခေၫၾက�၊စာခပဖကသ မၫ�ေၫလာၫေၫၾက� အစရသ
ညၫမမစRကစပRသတြညၫ ေၫေမြငၾက�ေၫတာငၫ�ယၫ/ခငၫ�မရေၫၾကာငၫ�က�ၫ ကာယကရတြငထေမမ�ၫ/မနၫ�ၿပ� စစေၫဆ�အတညၫ/ပထာ�ရမ
ည။
作成年月日： 年 月 日
ေရ�ဆသညေန နစ : Rစ လ ရက
特定技能所属機関の氏名又は名称
နငငမြခာ�သာ�အထ�ကျမ�က/ငလ�ပသာ�၏သကဆ�ငရာအဖအစညၫ� ၏အမည
သ မဟ�တအေခါအေဝါအမည
ｘ
作成責任者の氏名及び役職
ေရ�ဆသညပ�ဂဂလ၏အမညအမြပညအစ�Rငရာထ�
４ 求職者（申請人）が自国等の機関に支払った費用
၄ အလ�ပေၫလာကသ e(ေၫလာကထ ာ�သ)မ မမ�ၫ�ၫငငရအခြဖ႕အစညၫ�မာ�အာ�ေၫပ�ေၫဆာငခသညစၫကသငၫေၫမြငမာ�
支払先機関の名称
ေၫမြငရငၫ�ခရသညစၫအတခြဖ႕အ
စညၫ�အမည
名目
အမညခ
支払年月日
ေၫမြငရငၫ�ခသ
ညၫေၫန႔ရက
支払金額
ေၫမြငရငၫ�ခသညၫပမာဏ
１
၁ 年 月 日
ၫ�ၫစ လ ရက（ 円）
( ယနၫ�)
２
၂年 月 日
ၫ�ၫစ လ ရက（ 円）
( ယနၫ�)
３
၃年 月 日
ၫ�ၫစ လ ရက（ 円）
( ယနၫ�)
４
၄年 月 日
ၫ�ၫစ လ ရက（ 円）
( ယနၫ�)
５
၅年 月 日
ၫ�ၫစ လ ရက （ 円）
( ယနၫ�)
計
（ 円）
စ�စ�ေၫပါငၫ�
( ယနၫ�)
（注意）
ｘ(သတမြပရန)
１ 自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。
၁ မမ�ၫ�ၫငငရအခြဖ႕အစညၫ�ဆ�ၫသညမာ အထ�သတမတထ ာ�သညစၫသတကoၫငရာအခြဖ႕အစညၫ�သာမကပ အထ�*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�စာခပခ တြပoတြၫရနေၫလာကထ ာ� သညၫ ေၫအဂငစမာ��ၫငၫစာငတြရကစာတမၫ�ၫ/ပငoငၫ/ခငၫ�အ*တကေၫပ�ရသညစၫအတခြဖ႕အစညၫ�အာ�လၫ��က�ၫဆ�ၫလ�ၫၫ/ခငၫ�ၫ/ဖစသတြည။
２ 支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。
၂ ေၫပ�ေၫဆာငခရသညၫေၫေမြငၾက��ၫငၫပတသ ကရြကရကက ပေၫမြငသ�ၫ႔မဟ�ေတအ မရကနေၫဒၚလာစသ/ဖငၫေၫရ�*သငၫ�ၿပ�( )ထ*တငဂပRယနၫ�ၫ/ဖငမြစၫQတကထာ�သညၫပမာဏက�ၫ ေၫရ�*သငၫ�ရန
３ 名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。
၃ အမညခ ၫ�ၫငၫပတသ က၍ေၫလာကထ ာ�သ*တင ေၫဖာၫၫ/ပထာ�သညစၫအမညအတ�ၫငၫ�ေၫရ�*သငၫ�ရန
特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自
国等の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。また，
上記の費用以外の費用については，徴収されていません。
အထ�*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�အလ�ပခန႔စာခပေၫလာကထ ာ�သညၫေၫအဂငစ�ၫငၫေၫနထ�ၫငတြငခငနၫလတကမတ(အထ�*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�)ၫ�ၫ
ငစၫသက ဆ�ၫငသတြညၫစမေၫဆာငတြငရကမႈမာ��ၫငၫပတသ ကၿပ� မမ�ၫ�ၫငငရအခြဖ႕အစညၫ�မာ�အာ� အထကေၫဖာၫၫ/ပပါေၫေမြငၾက�
ပမာဏ၊ေအၾကာငၫ�ရာရငၫ� လငၫ�ခကမာ�က�ၫ ေၫကာငၫ�မြစာနာ�လညvရၿပ�ေၫပ�ေၫဆာငခပါသည။တဖန အထကေၫ
ဖာၫၫ/ပပါကသငၫေၫမြငမအပ အ/ခာ�ေၫတာငၫ�ဆ�ၫၫ/ခငၫ� မာ�မရခပါ။
申 請 人 の 署 名
ေလ�ာကထာ�သလကမတ
ｘ
参考様式第１－１７号 ရညၫ��နၫ�ပၫ�စအမတ ၁-၁၇
１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書အမတ ၁ ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�အထ�*ကYမၫ�ကငလ တြပသာ�ကညေၫထာကပေၫရ�အစအစဉစာတမၫ�
作成日： 年 月 日ေၫရ�ၽြဆသညၫေၫန႔ခြစ - ၫ�ၫစ လ ရက
Ⅰ 支援対象者
I - အက
အည
ယမည
စၫသတe
１ 氏 名၁ အမညအzပညစၫအစၫ�
（ほか 名）(အ/ခာ� အမည)
２ 性 別၂ ကာ�/မ
男 ・ 女ကာ� / မ
３ 生 年 月 日၃ ေၫမြမ�ေၫန႔သကရာဇ
年 月 日 ၫ�ၫစ လ ရက
４ 国籍・地域၄ ၫ�ၫ�ငငသာ�
Ⅱ 特定技能所属機関
II - အထ
�*ကY
မၫ�ကငလတြပသာ�ေၫဆ
ာငတြငရကမည
စၫအတခြဖ႕အစည
ၫ�
（ふりがな）(ဖရဂါ နာၫ/ဖငၫ)
１ 氏名又は名称၁ အမညအzပညစၫအစၫ� သ�႔မဟ�တ
ေအခၚေအဝၚ２ 住 所၂ ေၫနရစပလပပစာ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
（電話 － － ）(ဖ�နၫ� - - )
ｘ
３ 支援業務を行う事務所
の所在地（２と異なる場合に記入）ကညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�က�ၫလ�ပေၫဆာတြငသတြညၫ ရၫ��၏တညေၫနရာ)
(၂�ၫငၫၫ/ခာ�နာ�မႈရပါေကရ�သာ�ေၫဖာၫၫ/ပရန)
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
（電話 － － ）(ဖ�နၫ� - - )
４ 支援業務を行う体制の概要
၄ အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�ပ�ငၫ� ေၫဆာငတြငရကမညၫဖမြၫ႕စညၫ�ပၫ�စနစ ေအၾကာငၫ�အကဉၫ�ခပ
支 援 責 任 者အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝRခ
（ふりがな）(ဖရဂါ နာၫ/ဖငၫ)
氏 名အမညအzပညစၫအစၫ�
役 職ရာထ�
支援を行ってい る１号特定技能外国人数
အကအညေၫပ�ေၫေနသာ အမတ ၁ ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ� အထ�
*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�ဥ�ေၫရ
名ဥ�
支援の中立性を確保していることの有無
支援責任者及び支援担当者が，支援対象者と異なる部署の職員であるなど，当該
対象者に対する指揮命令権を有しない者であること、また，異なる部署であって
も，当該対象者に指揮命令をし得る立場にないこと
ｘ
အကညေၫပ�မႈၾကာ�ေၫေနဆာငတြငရကေၫပ�ေၫRျခငၫ�အာမခခကရမရ
အကညေၫပ�ေၫရ�တာဝRခ(သ�ၫ႔)အကညေၫပ�ေၫရ�တာဝRယတြe
လ�တြပကတြၫငသတြeမကညရမညစၫသတe�ၫငၫမတသညစၫအတခြဖ႕စညၫ�မဝRထမၫ�ၫ/
ဖစၫ/ခငၫ�စသ/ဖငၫ၊ သကo ၫငသတြe�ၫငၫပတသ ကၿပ�အမနေ႔
ပ�ၫ�မြၫနRၾကာ�မြခငၫမရေၫသာသ၊တဖန မတညသညစၫအတခြဖ႕မၫ/ဖ
စေၫသာၫလတညၫ� သကo ၫငသတြeအာ�အမနေ႔ပ�ၫ�မြၫန ၾကာ�မြခ
ငၫေၫပ��ၫ�ၫငသတြညၫ ေအၫ/ေခနမဟ�တၫ/ခငၫ�
有 無
ရ မရ
支 援 担 当 者 数အကအညေၫပ�ေၫရ�
တာဝRယတြeလ�တြပကတြငသတြeဥ�ေၫရ
名ဥ�
Ⅲ 登録支援機関
１ 登 録 番 号၁ မတပၫ�တငနပါတ
登 －မတပၫ�တင -
２ 登録年月日၂ မတပၫ�တငေၫန႔ခြစ
年 月 日ၫ�ၫစ လ ရက
３ 支援業務を開始する予定年月日
၃ အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပ ငနၫ�ပ�ငၫ�စတငမညၫေၫန႔ခြစ
年 月 日ၫ�ၫစ လ ရက
（ふりがな）
ｘ
(ဖရဂါ နာၫ/ဖငၫ)
４ 氏名又は名称၄ အမညအzပညစၫအစၫ� သ�႔မဟ�တ
ေအခၚေအဝၚ
５ 住 所၅ ေၫနရစပလပပစာ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
（電話 － － ）(ဖ�နၫ� - - )
法人の場合
ေၫကာၫပ ေၫရ�ရငၫ�လ
�
（ふりがな）(ဖရဂါ နာၫ/ဖငၫ)
６ 代表者の氏名၆ က�ယစာ�လယ အမညအzပ
ညစၫအစၫ�
７ 支援を行う事務所の所在地
၇ အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�တြပကတြငမညၫ ႐ၫ��ခနၫ�၏တညေၫနရာ
〒 － စာတ�ကေၫသတာအမတ -
（電話 － － ）(ဖ�နၫ� - - )
８ 支援業務を行う体制の概要
၈ ကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�ပ�ငၫ�က� လ�တြပကတြငမညၫဖမြၫ႕စညၫ�ပၫ�စနစ ေအၾကာငၫ�အကဉၫ�ခပ
支 援 責 任 者အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝRခ
（ふりがな）(ဖရဂါ နာၫ/ဖငၫ)
氏 名အမညအzပညစၫအစၫ�
役 職ရာထ�
支援を行ってい る１号特定技能外国人数
အကအညေၫပ�ေၫေနသာအမတ ၁ ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ� အထ�*ကY
မၫ�ကငလတြပသာ�ဥ�ေၫရ
名ဥ�
支援の適正性を確保していることの有無
・支援責任者が特定技能所属機関の役員の配偶者、２親等以内の親
族、特定技能所属機関の役員と社会生活において密接な関係にあ
る者、過去５年以内に特定技能所属機関の役員又は職員であった
ｘ
者ではないこと
・支援責任者及び支援担当者が登録支援機関の登録拒否事由に該
当しないこと
အကညေၫပ�ေၫရ�တကမစRကပRမႈလ�ၫကနာေၫRျခငၫ�ရမရ
ကညေၫပ�ေၫရ�တာဝRခမ*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�ဆကၫ�မြၫယအ ခြဖ႕အစ
ညၫ�၏ဝRထမၫ�၏အမေၫထာငဖကၫ�ၫတြစဘတကမေဘ*ဆမ�စသည၊အ
ထ�*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�ဆ�ၫငရာအခြဖ႕အစညၫ�၏ဝRထမၫ��ၫငနၫလတe
မႈေၫရ��ၫငၫပတသ က၍ ရငၫ�ရငၫ��ၫ��ၫ�ဆကၫ�မြၫယေၫေနသာ
သ၊*လRခ ေၫသာ၅�ၫတြစအတြ*တငၫ� အထ�*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�ဆ�ၫငရာ
အခြဖ႕အစညၫ�၏ဝRထမၫ�သ�ၫ႔မဟ�တ အလ�တြပသမာ�မဟ�တၫ/ခ
ငၫ�
အကညေၫပ�ေၫရ�တာဝRခသ�ၫ႔မဟ�တအ ကညေၫပ�ေၫရ�တာဝRယတြe
လ�တြပကတြၫငသတြeသည မတပၫ�တငထာ�သညစၫအကညေၫပ�ေၫရ�အခြဖ႕အစ
ညၫ�၏ မတပၫ�တငၫ/ခငၫ�ၫ/ငငၫ�ဆRရသညေၫအၾကာငၫ�ရ
支 援 担 当 者 数အကအညေၫပ�ေၫရ� တာဝRယတြeလ�တြပကတြငသတြe
ဥ�ေၫရ
名ဥ�
ｘ
III - မတပၫ�တ
ငၫ/ခငၫ�အက
အည
ေၫပ�ေၫရ�အ
ဖမြၫ႕အစည
ၫ�
ငၫ��ၫငစၫကတၫကည မႈမရေၫRျခငၫ�
Ⅳ 支援内容
１
事前ガイダンスの提供
ア
情報提供内容等
支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�အရာ
実施予定ေၫဆာငတြငရကမညစၫအစအစဉ
委託の有 無ကRထ႐�က
ေၫပ�ေမပ�
支援担当者又は委託を受けた実施担当者အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝRယတြeလ�တြပကတြငသတြe သ�႔မဟ�တ ကRထ႐�ကယ e၍ေၫဆာ
ငတြငရကသ e 実施方法（該当するもの全てにチェック）
ေၫဆာငတြငရကပၫ�နညၫ�လမၫ�(သကo ၫငသညမာ�အာ�လၫ��က� အမနၫ/ခစပါ။)
氏名（役職）
အမညအzပညစၫအစၫ�(ရာထ�)
住所（委託を受けた場合のみ）
လပစာ(ကRထ႐�ကရမသာလင)
ａ．従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項က။ ေၫဆာငတြငရကမညနၫလတပငနၫ�ေအၾကာငၫ�
အရာ၊ လ�ပခလစာပမာဏအ/ပင အလ�ပ သတမတခကo ၫငရာအ/ခာ�ကစၥရပမာ�
□有（ ）□無（ ）□ရ (
)□မရ ( )
有・無ရ / မရ
〈支援内容ごと に異 な る 場合 に は それ がわかる よ う に以 下 記載〉(လမၫ�ၫ�မြၫRခကပါ ေအၾကာငၫ�ရာ�ၫ
〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(လမၫ�ၫ�မြၫRခကပါေအၾကာငၫ�ရာ�ၫငၫၫ/ခာ�နာ�ၫ/ခငၫ�ရပါကထ�ၫအခကက ၫနာ�လညေၫအာင ေၫအာကတြကQ ငေၫဖာၫၫ/ပရန)
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(လမၫ�ၫ�မြၫRခကပါေအၾကာငၫ�ရာ�ၫငၫၫ/ခာ�နာ�ၫ/ခငၫ�ရပါကထ�ၫအခကက ၫနာ�လညေၫအာင ေၫအာကတြကQ ငေၫဖာၫၫ/ပရန)
□ 対面□ テレビ電話装置□ そ の 他 （ ）□ မကၫ�ၫာခငၫ�ဆ�ၫင□ ႐�ပၫ/မငသၾကာ�တယလ ဖ�နၫ�စက□ အ/ခာ� ( )
〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(လမၫ�ၫ�မြၫRခကပါေအၾကာငၫ�ရာ�ၫငၫၫ/ခာ�နာ�ၫ/ခငၫ�ရပါကထ�ၫအခကက ၫနာ�လညေၫအာင ေၫအာကတြကQ ငေၫဖာၫၫ/ပရန)
ｂ．本邦において行うことができる活動の内容
ခ။ ဂပနၫ�ၫ�ငင*တနငလတပေၫဆာငၫ�ၫ�ငေၫသာ လႈပရာ�မႈေအၾကာငၫ�အရာမာ�ｃ．入国に当たっての手続に関す
る事項ဂ။ ဂပနၫ/ပညေၫရာကခRရ လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ�
ဆ�ၫငရာကစၥရပမာ�
ｘ
ငၫၫ/ခာ�နာ�ၫ/ခငၫ�ရပါကထ�ၫအခကက ၫနာ�လညေၫအာင ေၫအာကတြကQငေၫဖာၫၫ/ပရန)
ｄ．保証金の徴収，契約の不履行についての違約金契約等の締結の禁止
ဃ။ အာမခေၫမြငရယမႈ၊ ေသဘာတစာခပ ေၫဖာကဖကၫ/ခငၫ�ေအပၚ ဒဏေၫမြငခမတၫ�ၫ�င ေၫသာ စာခပစသညU႔ ခပo တြမႈတ�႔က� တာ�ၫ/မစၫ/ခငၫ�ｅ．入国の準備に関し外国の機関
に支払った費用について，当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないこと
င။ ဂပနၫ/ပညဝငေၫရာကရစRႀကတငၫ/ပငoငမႈ ၫ�ၫငၫ စပလ တဉၫ�၍ ၫ/ပညပအခြဖ႕အစညၫ�မာ�ထ ေၫပ�ေၫခေရသာစရတမာ��ၫငၫ ပတသ ကၿပ� သကo ၫငရာစရတပမာဏမာ��ၫငၫ၎စရတမာ�၏ေအသ�စတေၫခါငၫ�စဉမာ�က� အ/ပညစၫအဝ သရနာ�လညၿပ� မပကမ*ကက ေၫပ�ေၫခရမညၫ/ဖစၫ/ခငၫ�ｆ．支援に要する費用を負担させ
ないこととしていることစ။ အကအညေၫပ�ရာ*တင လ�ၫအပေၫ
သာ အသၫ��စရတမာ�က� ကခေၫစမႈမရၫ/ခငၫ�ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容
ဆ။ ဂပနၫ/ပညဆကေၫရာကစဉ ပ�ေ႔ဆာငၫ/ခငၫ� ဆ�ၫငရာအကအညေၫပ�ေၫရ� ေအၾကာငၫ�အရာ
ｘ
ｈ．住居の確保に関する支援の内容ဇ။ ေၫနစရာစစဉၫ/ခငၫ�ဆ�ငရာ အကအ
ညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�အရာｉ．相談・苦情の対応に関する内容ဈ။ တ�ၫငပငေၫ*ဆ�ေၫ�မြၫ�ၫ/ခငၫ��ၫငစၫQစငၾ
ကာ�ၫ/ခငၫ� ဆ�ငရာေအၾကာငၫ�အရာｊ．特定技能所属機関等の支援担当者氏名及び連絡先
ည။ အထ�*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�ေၫဆာငတြငရက မညစၫအတခြဖ႕အစညၫ� စသညUၫ႔မ အကအည ေၫပ�ေၫရ�တာဝRယတြeလ�တြပကတြငသ၏ အမညအzပညစၫအစၫ�၊ ဆကတြကသ ယရနRလတပစာ
（自由記入）(*လတလ ငတြပစာေၫရ�ၫ/ဖညၫပါ။)
□有□無□ရ□မရ
有・無ရ / မရ
イ 実施言語ခ - ေၫဆာငတြငရကမညစၫဘာသာစကာ�
語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名
ဘာသာ (ကညေပ�ေရ�တာဝနခမဟ�တေသာအမြခာ�သမစကာ�မြပနမြပနမြခင�ဆ�ပါက)စကာ�မြပနမြပနေပ�သ၏အဖအစည�/အမည-----------------
ウ 実施予定時間ဂ - ေၫဆာငတြငရကမညနၫၾကာခန
合計 時間စ�စ�ေၫပါငၫ� နာရ
ｘ
Ⅳ
支援内容
（
続き）IV - အ
ကအ
ညေၫပ�ေၫရ�ေအ
ၾက
ာငၫ�အရာ ( အ
ဆက
)
２
出入国する際の送迎
၂ - ၫ/ပညဝငၫ/ပညရြည
�ကခRပ ေ႔ဆ
ာငၫ/ခငၫ�
支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�အရာ
実施予定ေၫဆာငတြငရကမညစၫအစအစဉ
委託の有 無ကRထ႐�က
ေၫပ�ေမပ�
支援担当者又は委託を受けた実施担当者အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝRယတြeလ�တြပကတြငသတြe သ�႔မဟ�တ ကRထ႐�ကယ e၍ေၫ
ဆာငတြငရကသ e 実施方法（該当するもの全てにチェック）
ေၫဆာငတြငရကပၫ�နညၫ�လမၫ�(သကo ၫငသညမာ�အာ�လၫ��က� အမနၫ/ခစပါ။)
氏名（役職）
အမညအzပညစၫအစၫ�(ရာထ�)
住所（委託を受けた場合のみ）
လပစာ(ကRထ႐�ကရမသာလင)
ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所属機関又は住居までの送迎
က။ ဆ�ကေၫရာကေၫလဆပစသညU႔*တင ႀကဆ�ၫ/ခငၫ� ၫ�ၫငၫ အထ�*ကYမၫ�ကငလတြပသာ� ေၫဆာငတြငရကမညၫ အခြဖ႕အစညၫ� သ�႔မဟ�တ ေၫနထ�ငရာအထ ပ�ေ႔ဆာငၫ/ခငၫ�
□ 有 （ ）□ 無 （ ）□ရ ( )□မရ ( )
有・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
□ 出迎え空港等（ 空港）□ 送 迎 方 法 （ ）□ ႀကဆ�ၫမညၫေၫလဆပစသည( ေၫလဆပ)
□ ပ�ေ႔ဆာငမညၫနညၫ�လမၫ� ( )
ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安検査場入場までの出国手続の補助
ခ။ ၫ/ပညပ*ထကရြကခာမညၫေၫလဆပထပ�ေ႔ဆာငၫ/ခငၫ��ၫငၫ လၫ�ၿခၫေၫရ�စစေၫဆ�ေၫရ�ဂတ ၫ/ဖတေၫကာၫ ဝငေၫရာကတြကသ ာ�သညအထ ၫ/ပညပ*ထကရြကခာေၫရ� လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ� ကညေၫပ�ၫ/ခငၫ�
□有（ 契約終了後適宜実施）□ 無 （ ）□ရ (စာခပသတကQမၫ�က�စRoၫ��ၿပ� ေၫနာကသ ငၫေၫတာၫသလ� ေၫဆာငတြငရကၫ/ခငၫ�) □မရ ( )
有 ・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
□ 出国予定空港等 （ 空 港 ／ 未定）□ 送 迎 方 法 （ ）□*ထကရြကခာရRစစဉ �ာ�ေၫသာေၫလဆပစသည( ေၫလဆပ/ေမသခာေၫသ�)□ ပ�ေ႔ဆာငမညၫနညၫ�လမၫ� ( )
（自由記入）(*လတလ ငတြပစာေၫရ�ၫ/ဖညၫပါ။)
□有□無□ရ□မရ
有 ・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
ｘ
３
適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に係る支援
ア
適切な住居の確保に係る支援
支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�
အရာ
実施予定ေၫဆာငတြငရကမညစၫအစအစဉ
委託の有 無ကRထ႐�က
ေၫပ�ေမပ�
支援担当者又は委託を受けた実施担当者အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝRယတြeလ�တြပကတြငသတြe သ�႔မဟ�တ ကRထ႐�ကယ e၍ေၫ
ဆာငတြငရကသ e
実施方法ေၫဆာငတြငရကပၫ�နညၫ�လမၫ�
氏名（役職）
အမညအzပညစၫအစၫ� (ရာထ�)
氏名（役職）
အမညအzပညစၫအစၫ� (ရာထ�)
ｘ
ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を 提 供 し，必要に応じて住宅確保に係る手続に同行し，住居探しの補助を行う。また，賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に，適当な連帯保証人がいないときは，支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃債務保証業者を確保し自らが緊急連絡先となるက။ အမၿခေၫၫ/မအက�ေၫဆာငၫ�ၫငၫ ငာ�
ရမၫ�မညၫ ေၫနအမQ တြကခနၫ�၏ သတငၫ�အခကအ လက မာ� ေၫပ�ၿပ� ေၫနအမစစဉၫ/ခငၫ�ဆ�ငရာလ�တြပထၫ�� လ�ပနညၫ�မာ�*တင လ�အပသလ� လ�ၫကပါ ေၫဆာငတြငရကက ာ ေၫနစရာရာေၫမြဖရာ*တင ကည ရမည။ ထ�႔အ/ပင အငာ�စာခပခ တြပoတြခန၌ ပ�ၽြတအာမခသလ�အပၿပ� သငၫေၫတာၫေၫသာ ပ�တမြၫအာမခသမရလင အကအညယမညၫ သ၏ ပ�ၽြတအာမခသအ/ဖစလတညၫ�ေၫကာငၫ� သ�႔မဟ�တ အာမခေၫပ��ၫ�ငေၫသာ အမငာ�ခ အာမခလ�ပငနၫ�ရတြငကတြ စစဉေၫပ�ၿပ� မမ က�ယQ ၫငမာမ ေအရ�ေၫပၚဆကတြကသ ယရမညၫ သအ/ဖစလတညၫ�ေၫကာငၫ� ေၫဆာငတြငရကရမည။
□有（ ）□無（ ）□ရ ( )□မရ ( )
有 ・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
ｘ
ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で，１号特定技能外国人の合意の下，住居として提供 する
ခ။ အမတ ၁ ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�အထ�*ကYမၫ�ကင လ�တြပသာ�၏ေသဘာတညခကၫ/ဖငၫ မမ က�ယQ င အမငာ�သအ/ဖစ အမငာ�စာခပ ခပo တြၿပ�ေၫနာက ေၫနစရာအ/ဖစ ေခပ�ရမည
□有（ ） □無（ ）□ရ ( )□မရ ( )
有 ・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
ｃ．所有する社宅等を，１号特定技能外国人の合意の下，当該外国人に対して住居として 提 供 する
ဂ။ အမတ ၁ ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ� အထ�*ကYမၫ�ကင လ�တြပသာ�၏ေသဘာတညခကၫ/ဖငၫ က�မၸဏ ပ�တြငအတမစသညကသကo ၫငရာ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�ထ ေၫနစရာအ/ဖစ ေခပ�ရမည။
□有（ ） □無（ ）□ရ ( )□မရ ( )
有 ・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
（自由記入）(*လတလ ငတြပစာေၫရ�ၫ/ဖညၫပါ။)
□有□無□ရ□မရ
有 ・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
Ⅳ
支援内容
（
続き）
３
適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に関する支援
（
続
き）
ｄ 情報 提 供 する又は住居として提 供 する住居の概要（確保予定の場合を含む）
ဃ။ သတငၫ�အခကအ လကမာ�ေၫပ�ၫ/ခငၫ� သ�႔မဟ�တ ေၫနစရာအ/ဖစ ေၫပ�ထာ�ေၫသာ ေၫနစရာေအၾကာငၫ� (စစ
□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの□ေၫနထ�ငတြငခငစၫအာ� ေၫၫ/ပာငၫ�လမြခငၫၫ/ပရနေၫလာကထ ာ�ၫ/ခငၫ� (သ�႔မဟ�တ ေၫနထ�ငတြငခငစၫအသအမတၫ/ပစာ ေခပ�ေၫရ�ေၫလာကထ ာ�ၫ/ခငၫ�) ၫ/ပလ�ပခငတြRUင စစဉ �ာ�ေၫသာအရာ□ေၫနထ�ငတြငခငစၫအာ� ေၫၫ/ပာငၫ�လမြခငၫၫ/ပရနေၫလာကထ ာ�ၫ/ခငၫ� (သ�႔မဟ�တ ေၫနထ�ငတြငခငစၫအသအမတၫ/ပစာ ေခပ�ေၫရ�ေၫလာကထ ာ�ၫ/ခငၫ�) ၫ/ပလ�ပၿပ�ေၫနာက စစဉ �ာ�ေၫသာအရာ
ｘ
IV - အက
အည
ေၫပ�ေၫရ�ေအၾ
ကာငၫ�အ
ရာ ( အဆ
က)
၃ - သငၫေၫတ
ာၫေၫသာေၫနစရာစစဉေၫပ�ၫ/ခငၫ�ဆ
�ငရာ�ၫငၫ ရတြငသနေၫနထ�ငရနRလတြၫအ
ပေၫသာစာခပမာ�ဆ
�ငရာ အက
အည
ေၫပ�ေၫရ� ( အဆ
က)
ဉေၫပ�မညၫ ေအၫ/ခေအန အပါအဝင) အကဉၫ�ခပ
居室の広さ （同居人数計 人）□１人当たり 7.5㎡以上を確保
□１人当たり 4.5㎡以上を確保
寝室の広さအခနၫ�အကယအ ဝနၫ� (အတေၫနသဥ�ေၫရစ�စ�ေၫပါငၫ� ဥ�)□လ ၁ ဥ�စာ အကယ ၇.၅ စတ�ရနၫ�မတာအထက
□လ ၁ ဥ�စာ အကယ ၄.၅ စတ�ရနၫ�မတာအထက
အပခနၫ�အကယအ ဝနၫ�
イ
生活に必要な契約に係る支援
ခ - ရတြငသနေၫနထ�ငရနRလတြၫအ
ပေၫသာစာခပမာ�ဆ
�ငရာ အက
အည
ေၫပ�ေၫရ�
支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�အရာ
実施予定ေၫဆာငတြငရကမညစၫအစအစဉ
委託の有 無ကRထ႐�က
ေၫပ�ေမပ�
支援担当者又は委託を受けた実施担当者အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝRယတြeလ�တြပကတြငသတြe သ�႔မဟ�တ ကRထ႐�ကယ e၍ေၫ
ဆာငတြငရကသ e実施方法
ေၫဆာငတြငရကပၫ�နညၫ�လမၫ�氏名（役職）
အမညအzပညစၫအစၫ� (ရာထ�)
氏名（役職）
အမညအzပညစၫအစၫ� (ရာထ�)
ａ．銀行その他の金融機関における預金口座又は貯金口座の開設の手続の補助
က။ ဘဏၫ�ၫငၫ အ/ခာ�ဘ႑ာေၫရ�အဖမြၫ႕အစညၫ� မာ�*တင အပေၫမြငစာရငၫ� သ�႔မဟ�တ စ�ေၫမြငစာရငၫ� မြဖငနၫလစၫ/ခငၫ�ဆ�ငရာ လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�က� ကညၫ/ခငၫ�
□ 有 （ ）□ 無 （ ）□ရ (
)□မရ ( )
有・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
□ 手続に係る情報提供□ 必要に応じて手続に同行□ その他（ ）□ လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ�ဆ�ၫငရာ သတငၫ�အခကအ လကမာ�ေၫပ�ၫ/ခငၫ�□ လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�*တင လ�ၫအပသလ�ၫ လ�ၫကပါေၫဆာငတြငရကၫ/ခငၫ�□ အ/ခာ� ( )
ｂ．携帯電話の利用に関する契約の手続の補助
ခ။ လကက ငဖနၫ�သၫ��ခြစၫ/ခငၫ�ဆ�ငရာစာခပခပ ဆ�ၫ/ခငၫ�လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�က�ကညၫ/ခငၫ�
□ 有 （ ）□ 無 （ ）□ရ (
)□မရ ( )
有・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
□ 手続に係る情報提供□ 必要に応じて手続に同行□ その他（ ）□ လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ�ဆ�ၫငရာ သတငၫ�အခကအ လကမာ�ေၫပ�ၫ/ခငၫ�□ လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�*တင လ�ၫအပသလ�ၫ လ�ၫ
ｘ
ကပါေၫဆာငတြငရကၫ/ခငၫ�□ အ/ခာ� ( )
ｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助
ဂ။ လပစစ၊ ေၫရပ�ကလ ၫငၫ�၊ ဂတစ စသည ေအၫ/ခခလ�ၫငၫ�မာ�*သယQ နၫ�ၫ/ခငၫ�ဆ�ၫငရာ လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�က� ကညၫ/ခငၫ�
□ 有 （ ）□ 無 （ ）□ရ (
)□မရ ( )
有・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
□ 手続に係る情報提供□ 必要に応じて手続に同行□ その他（ ）□ လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ�ဆ�ၫငရာ သတငၫ�အခကအ လကမာ�ေၫပ�ၫ/ခငၫ�□ လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�*တင လ�ၫအပသလ�ၫ လ�ၫကပါေၫဆာငတြငရကၫ/ခငၫ�□ အ/ခာ� ( )
（自由記入）(*လတလ ငတြပစာေၫရ�ၫ/ဖညၫပါ။)
□有□無□ရ□မရ
有・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
４
生活オリエンテー
ションの実施
ア
情報提供内容等
支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�
အရာ
実施予定ေၫဆာငတြငရကမညစၫအစအစဉ
委託の有 無ကRထ႐�က
ေၫပ�ေမပ�
支援担当者又は委託を受けた実施担当者အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝRယတြeလ�တြပကတြငသတြe သ�႔မဟ�တ ကRထ႐�ကယ e၍ေၫ
ဆာငတြငရကသ e 実施方法（該当するものに全てチェック）
ေၫဆာငတြငရကပၫ�နညၫ�လမၫ�(သကo ၫငသညမာ�အာ�လၫ��က� အမနၫ/ခစပါ။)
氏名（役職）
အမညအzပညစၫအစၫ� (ရာထ�)
住所（委託を受けた場合のみ）
လပစာ(ကRထ႐�ကရမသာလင)
ａ．本邦での生活一般に関する事項က။ ဂပနၫ�ၫ�ငင*တင ရတြငသနေၫနထ�ငေၫရ�
ေအေ*ထ*ထဆ�ၫငရာကစၥရပမာ�
□ 有 （ ）□ 無 （ ）
有・無ရ / မရ〈支援内容ごとに異な
〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかる
□ 対面□ မကၫ�ၫာခငၫ�ဆ�ၫင□ テレビ電話や DVD 等の動画 視聴等（質 問に応じる体制あり）
ｘ
□ရ ( )□မရ ( )
る場合にはそれがわかるように以下記載〉
(လမၫ�ၫ�မြၫRခကပါေအၾကာငၫ�ရာ�ၫငၫၫ/ခာ�နာ�ၫ/ခငၫ�ရပါကထ�ၫအခကက ၫနာ�လညေၫအာင ေၫအာကတြကQငေၫဖာၫၫ/ပရန)
よ う に 以 下 記載〉(လမၫ�ၫ�မြၫRခကပါေအၾကာငၫ�ရာ�ၫငၫၫ/ခာ�နာ�ၫ/ခငၫ�ရပါကထ�ၫအခကက ၫနာ�လညေၫအာင ေၫအာကတြကQ ငေၫဖာၫၫ/ပရန)
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(လမၫ�ၫ�မြၫRခကပါေအၾကာငၫ�ရာ�ၫငၫၫ/ခာ�နာ�ၫ/ခငၫ�ရပါကထ�ၫအခကက ၫနာ�လညေၫအာင ေၫအာကတြကQ ငေၫဖာၫၫ/ပရန)
□တယလ ေၫဗ�ရငၫ�တယလ ဖ�နၫ�သ�ၫ႔မဟ�တDVD အစရသညၫဗဒယ�ၫၫ/ဖငနၫၾကညၫ၍နာ�ေၫထာင ၫ/ခငၫ�(ေၫမ�မြခနၫ�မာ�က�ၫေၫၫ/ဖၾကာ�ရသညၫစနတစလတညၫ�ရ)〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(လမၫ�ၫ�မြၫRခကပါေအၾကာငၫ�ရာ�ၫငၫၫ/ခာ�နာ�ၫ/ခငၫ�ရပါကထ�ၫအခကက ၫနာ�လညေၫအာင ေၫအာကတြကQ ငေၫဖာၫၫ/ပရန)
ｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項及び必要に応じて同行し手続を補助すること
ခ။ ဥေပဒျပ႒ာနၫ�ခကမာ�အရ ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ� မာ� လ�ၫကနာေၫဆာငတြငရကရမညစၫကစၥ/ဖစ ေၫသာ ၫ�ၫ�ငင သ�႔မဟ�တ ေၫဒသ*တငၫ� ၫ/ပညveပ�တြငအတြခြဖ႕ အစညၫ�မာ�ထ အသေၫပ� ေအၾကာငၫ�ၾကာ�မႈမာ�အ/ပင အ/ခာ�လ�တြပထၫ�� လ�ပနညၫ�ဆ�ၫငရာကစၥရပမာ��ၫငၫ လ�အပသလ� လ�ၫကပါေၫဆာငတြငရကၿပ� လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ� မာ�က� ကညေၫပ�ၫ/ခငၫ�
ｃ．相談・苦情の連絡先，申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
ခ။ တ�ၫငပငေၫ*ဆ�ေၫ�မြၫ�ၫ/ခငၫ��ၫငၫ တ�ၫစငၾကာ�ၫ/ခငၫ� အ*တက ဆကတြကသ ယရမညနၫလပစာ၊ ၎တ�႔က� တငၫ/ေပလာကထ ာ�ရမညၫ ၫ�ၫ�ငင သ�႔မဟ�တ ေၫဒသ*တငၫ� ၫ/ပညသပ�တြငအတြခြဖ႕ အစညၫ�မာ�ထသ�႔ ဆကတြကသယရမညနၫလတပစာ
ｘ
Ⅳ
支援内容
（
続き）
４
生活オリエンテー
ションの実施
（
続き）
ア
情報提供内容等
（
続き）က - ထ
�တၫ/ပနေၫပ�ေၫသ
ာသတ
ငၫ�အခကအလ
ေကအၾက
ာငၫ�အရာစသ
ည ( အဆ
က)
ｄ．十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
ဃ။ အ/ပညစၫအဝနာ�လညၫ�ၫ�ငေၫသာ ဘာသာ စကာ�ၫ/ဖငၫ ေၫဆ�က�သမႈခယ�ၫ�ငေၫသာ ေၫဆ�က�ေသရ�အခြဖ႕အစညၫ�မာ�ဆ�ၫငရာ ကစၥရပမာ�
□ 有 （ ）□ 無 （ ）□ရ ( )□မရ ( )
有・無
ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
ｅ．防災・防犯に関する事項，急病その他の緊急時における対応に必要な事項
င။ သဘာေဝဘ��ၫငၫရာဇဝတမႈကာ*ကယၫ/ခငၫ� ဆ�ၫငရာကစၥရပမာ�၊ ႐�တQ ရကဖာ�နာၫ/ခငၫ� အ/ပင ေအရ�ေၫပၚ/ဖငတြစပာ�ခငတြRUင ေၫၫ/ဖရငၫ� ေၫဆာငတြငရကရနRလတြအပေၫသာကစၥရပမာ�
□ 有 （ ）□ 無 （ ）□ရ ( )□မရ ( )
有・無
ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
ｆ．出入国又は労働に関する法令規定の違反を知ったときの対応方法その他当該外国人の法的保護に必要な事項
စ။ ၫ/ပညအဝငအတြ*ထက သ�႔မဟ�တ အလ�ပသမာ�ဆ�ငရာ ဥေပဒျပ႒ာနၫ�ခကမာ� ခ�ေၫဖာကေၫၾကာငၫ� သရရခRရ ေၫၫ/ဖရငၫ�နညၫ� မာ�အ/ပင သကo ၫ�ငရာ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�အာ� ဥေပဒအရ အကာအ*ကယေၫပ�ရာ*တင လ�အပေၫသာကစၥရပမာ�
□ 有 （ ）□ 無 （ ）□ရ ( )□မရ ( )
有・無
ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
（自由記入）(*လတလ ငတြပစာေၫရ�ၫ/ဖညၫပါ။)
□有□無□ရ□မရ
有・無
ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
ｘ
イ 実施言語ခ - ေၫဆာငတြငရကမညစၫဘာသာစကာ�
語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名 ဘာသာ (ကညေၫပ�ေၫရ�တာဝRခမဟ�တသ eမစကာ�ၫ/ပRလတြပေၫပ�ၫ/ခငၫ�ၫ/ဖစပါက)စကာ�ၫ/ပနေၫပ�သ၏အခြဖ႕အစညၫ��ၫငစၫအမ
ည-------------------ウ 実施予定時間ဂ - ေၫဆာငတြငရကမညနၫၾကာခန
合計 時間စ�စ�ေၫပါငၫ� နာရ
５
日本語学習の機会の提供
支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�အရာ
実施予定ေၫဆာငတြငရကမညစၫအစအစဉ
委託の有 無ကRထ႐�ကေၫပ�ေမပ�
支援担当者又は委託を受けた実施担当者အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝRယတြeလ�တြပကတြငသတြe သ�႔မဟ�တ ကRထ႐�ကယ e၍ေၫ
ဆာငတြငရကသ e実施方法
ေၫဆာငတြငရကပၫ�နညၫ�လမၫ�氏名（役職）
အမညအzပညစၫအစၫ� (ရာထ�)
住所（委託を受けた場合のみ）
လပစာ(ကRထ႐�ကရမသာလင)
ａ．日本語教室や日本語教育機関に関する入学案内の情報を 提供 し，必要に応じて同行して入学の手続の補助を行う
က။ ဂပRဘာသာစာသငခနၫ��ၫငၫ ဂပRစာသငၾကာ� ေၫရ�အဖမြၫ႕အစညၫ�ဆ�ငရာ ေၫကာငၫ�တကလမၫ�ၫ��န သတငၫ�အခကအ လကမာ�ေၫပ�ၿပ� လ�ၫအပသလ� လ�ၫကပါေၫဆာငတြငရကက ာ ေၫကာငၫ�တကေၫရ� လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�*တင ကညေၫပ�ရမည။
□有（ ）□無（ ）□ရ ( )□မရ ( )
有 ・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
ｘ
ｂ．自主学習のための日本語学習教材やオンラインの日本語講座に関する情報の 提 供 し，必要に応じて日本語学習教材の入手やオンラインの日本語講座の利用契約手続の補助を行う
ခ။ မမဘာသာေၫလလာသငယတြeရစRအတြ*တက ဂပRစာ ေၫလလာေၫရ�သငေၫထာကက eပစၥညၫ�မာ��ၫငၫ *အန လ�ၫငၫ�ဂပRစာပ�႔ခခကo ၫငရာ သတငၫ�အခကအ လကမာ�ေၫပ�အပၿပ� ဂပRစာေၫလလာေၫရ�သင ေၫထာကက eပစၥညၫ�မာ� ရရေၫရ��ၫငမြစၫအနတRလတြၫငၫ�ဂပန စာပ�႔ခခကအ သၫ��ၫ/ပမႈစာခပခ တြပoတြၫ/ခငၫ� လ�တြပထၫ�� လ�ပနညၫ�မာ�*တင လ�ၫအပသလ�ကညေၫပ�ရမည။
□有（ ）□無（ ）□ရ ( )□မရ ( )
有 ・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日本語教師と契約して１号特定技能外国人に日本語の講習の機会を提供 する
ဂ။ အမတ ၁ ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�အထ�*ကYမၫ�ကစငလတြပသာ� ၏ေသဘာတညခကၫ/ဖငၫ ဂပRစာဆရာ�ၫငၫ စာခပ ခပo တြၿပ� အမတ ၁ ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�အထ�*ကYမၫ�ကင လ�တြပသာ�က� ဂပRစာေၫလလာသငယတြeမႈအမြခငေၫအရ� ေၫပ�ရမည။
□有（ ）□無（ ）□ရ ( )□မရ ( )
有 ・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
（自由記入）(*လတလ ငတြပစာေၫရ�ၫ/ဖညၫပါ။)
□有□無□ရ□မရ
有 ・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
Ⅳ
支援内容
（
続き）
６
相談又は苦情への対応
၆ - တ�ၫငပငေၫ*ဆ
�ေၫ�မြၫ�ၫ/ခ
ア
対応内容等
支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�
အရာ
実施予定ေၫဆာငတြငရကမညစၫအစအစဉ
委託の有 無ကRထ႐�က
ေၫပ�ေမပ�
支援担当者又は委託を受けた実施担当者အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝRယတြeလ�တြပကတြငသတြe သ�႔မဟ�တ ကRထ႐�ကယ e၍ေၫဆာငတြငရကသ e
氏名（役職）
အမညအzပညစၫအစၫ�
住所（委託を受けた場合のみ）
လပစာ
ｘ
(ရာထ�) (ကRထ႐�ကရမသာလင)ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し，必要な助言及び指導を行う
က။ တ�ၫငပငေၫ*ဆ�ေၫ�မြၫ�ၫ/ခငၫ� သ�႔မဟ�တ တ�ၫငၾကာ�ၫ/ခငၫ�ေအပၚ ေၫ�ၫာငၫေၫ�ၫ�ၫ/ခငၫ�မရ အ/ပညစၫအဝနာ�လညၫ�ၫ�ငေၫသာ ဘာသာ စကာ�ၫ/ဖငၫ သငၫေၫတာၫသလ� ေၫၫ/ဖရငၫ�ေၫပ�ၿပ� လ�အပေၫသာ အႀကေၫပ�ၫ/ခငၫ��ၫငၫ လမၫ�ၫ��နၫ/ခငၫ�က� ေၫဆာငတြငရကရမည။ □有（適宜実施 ）
□無（ ）□ရ (လ�အပသလ�ၫေၫဆာငတြငရကၫ/ခငၫ�) □မရ ( )
有・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -ｂ．必要に応じ，相談内容に対応
する関係行政機関を案内し，同行する等必要な手続の補助を行う
ခ။ တ�ငပငေၫ*ဆ�ေၫ�မြၫ�ၫ/ခငၫ�ေအၾကာငၫ�အရာက� ေၫၫ/ဖရငၫ�ေၫပ�မညၫ သကo ၫငရာအ�ပခပေၫရ� အဖမြၫ႕အစညၫ�မာ�ထသ�႔ လမၫ�ည�နေၫပ�ၿပ� လ�ကပါေၫဆာငတြငရကၫ/ခငၫ� စသည လ�အပ ေၫသာ လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�*တင ကညၫ/ခငၫ� က� လ�အပသလ� ေၫဆာငတြငရကရမည။
（自由記入）(*လတလ ငတြပစာေၫရ�ၫ/ဖညၫပါ။)
□有□無□ရ□မရ
有・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
ｘ
イ
実施方法
ခ - ေၫဆာငတြငရက
ပၫ�နညၫ�လ
မၫ�
対応時間
ေၫၫ/ဖရငၫ�ေၫဆာငတြငရက
ေၫပ�မညစၫအခန
平日ၾကာ�ရက
月တနလၤၫာ
火အဂၤၫါ
水ဗ�ဒၶဟ�
木ၾကာသေပတ�
金ေၫသာၾကာ
時 ～ 時နာရ ~ နာရ
時 ～ 時နာရ ~ နာရ
時 ～ 時နာရ ~ နာရ
時 ～ 時နာရ ~ နာရ
時 ～ 時နာရ ~ နာရ
土曜ေစန
時 ～ 時နာရ ~ နာရ
日曜တနဂၤေၫ�မြၫ
時 ～ 時နာရ ~ နာရ
祝日အခါႀက�ရကႀ က�
時 ～ 時နာရ ~ နာရ
相談方法
တ�ငပငေၫ*ဆ
�ေၫ�မြၫ�ပၫ�နညၫ�လ
မၫ�
以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）□ 直接面談□ 電 話（ － － ）□ メ ー ル（ ）□ そ の 他（ ）ေၫအာကပါနညၫ�လမၫ�မာ�အရ ေၫဆာငတြငရကၫ/ခငၫ� (သကo ၫငသညမာ�အာ�လၫ��က� အမနၫ/ခစရမည။)
□တ�က႐�ကေၫ*တ႕ဆၫ�ေၫမ�ၫ/မနၫ�ၫ/ခငၫ�□ဖ�နၫ� ( - - )□ေၫမ�လ ( )□အ/ခာ� ( )
緊急時対応
ေအရ�ေၫပေၚၫ/ဖရငၫ�ေၫဆ
ာငတြငရကေၫပ�ၫ/ခ
緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）□ 直接面談□ 電 話（ － － ）□ メ ー ル（ ）□ そ の 他（ ）ေအရ�ေၫပၚကစၥ/ဖငတြစပာ�ခငတြRUင ေၫအာကပါနညၫ�လမၫ�မာ�အရ ေၫဆာငတြငရကၫ/ခငၫ� (သကo ၫငသညမာ�အာ�လၫ��က� အမနၫ/ခစရမည။)
□တ�က႐�ကေၫ*တ႕ဆၫ�ေၫမ�ၫ/မနၫ�ၫ/ခငၫ�□ဖ�နၫ� ( - - )□ေၫမ�လ ( )□အ/ခာ� ( )
ウ 実施言語ဂ - ေၫဆာငတြငရကမညစၫဘာသာစကာ�
語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名 ဘာသာ (ကညေၫပ�ေၫရ�တာဝRခမဟ�တသ eမစကာ�ၫ/ပRလတြပေၫပ�ၫ/ခငၫ�ၫ/ဖစပါက)စကာ�ၫ/ပနေၫပ�သ၏အခြဖ႕အစညၫ��ၫငစၫအမ
ｘ
ည-------------------
Ⅳ
支援内容
（
続き）IV - အ
ကအ
ညေၫပ�ေၫရ�ေအ
ၾက
ာငၫ�အရာ ( အ
ဆက
)
７
日本人との交流促進に係る支援
支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�အရာ
実施予定ေၫဆာငတြငရကမညစၫအစအစဉ
委託の有 無ကRထ႐�က
ေၫပ�ေမပ�
支援担当者又は委託を受けた実施担当者အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝRယတြeလ�တြပကတြငသတြe သ�႔မဟ�တ ကRထ႐�ကယ e၍ေၫ
ဆာငတြငရကသ e実施方法
ေၫဆာငတြငရကပၫ�နညၫ�လမၫ�氏名（役職）
အမညအzပညစၫအစၫ� (ရာထ�)
住所（委託を受けた場合のみ）
လပစာ(ကRထ႐�ကရမသာလင)
ａ．必要に応じ，地方公共団体やボランティア団体等が主催する地域住民との交 流 の場に関する情報の 提 供 や地域の自治会等の案内を行い，各行事等への参加の手続の補助を行うほか，必要に応じて同行して各行事の注意事項や実施方法を説明するなどの補助を行う
က။ လ�အပသလ� ေၫဒသ*တငၫ�ၫ/ပညveပ�တြငအတြခြဖ႕အစညၫ� မာ��ၫငၫေၫစတနာဝRထမၫ�အခြဖ႕အစညၫ�စသညU႔မ ဥ�ေၫဆာငကငၫ�ေပသာ ေၫဒသခၫ/ပညveမာ��ၫငၫ ရငၫ��ၫ�မြစာဆကo ေၫရ�ခြပမာ�ဆ�ငရာ သတငၫ�အခက အလကမာ�ေၫပ�ၫ/ခငၫ��ၫငၫေၫဒသခမာ�အသငၫ� စသည တ�႔ထလမၫ�ၫ��နေၫပ�ၿပ� အခမၫ�အနာ�အသ�သ� စသညU႔*တင ပါဝငေၫရ�လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�*တင ကညၫ/ခငၫ�အ/ပင လ�အပသလ�လ�ၫကပါေၫဆာငတြငရက ၿပ� အခမၫ�အနာ�အသ�သ�၏ သတၫ/ပရမညစၫအခက မာ��ၫငၫ ပါဝငoငၫ��ၫပၫ�နညၫ�လမၫ�မာ�က� ရငၫ�ၫ/ပ/ခငၫ� စသည ကညမႈက� လ�အပသလ�ၫ/ပရမည။
□有（ ）□無（ ）□ရ ( )□မရ ( )
有・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
ｘ
ｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として，就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか，必要に応じて同行し現地で説明するなどの補助を行う
ခ။ ဂပRယတြဉေၫက�မႈက� နာ�လည�စRအတြ*တက လ�အပ ေၫသာ သတငၫ�အခကအ လကမာ�အ/ဖစ အလ�ပ ဝငမညၫ သ�႔မဟ�တ ရတြငသနေၫနထ�ငမညၫ ေၫဒသ၏ အခမၫ�အနာ�မာ�ဆ�ၫငရာက� လမၫ�ၫ��Rရမညစၫအျzပင လ�ၫအပသလ� လ�ၫကပါေၫဆာငတြငရကက ာ လကေၫ*တ႕ ေၫနရာ*တငပင ရငၫ�ၫ/ပ/ခငၫ� စသည ကညမႈၫ/ပရမည။
（自由記入）(*လတလ ငတြပစာေၫရ�ၫ/ဖညၫပါ။)
□有□無□ရ□မရ
有・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
８
非自発的離職時の転職支援
支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�အရာ
実施予定ေၫဆာငတြငရကမညစၫအစအစဉ
委託の有 無ကRထ႐�က
ေၫပ�ေမပ�
支援担当者又は委託を受けた実施担当者အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝRယတြeလ�တြပကတြငသတြe သ�႔မဟ�တ ကRထ႐�ကယ e၍ေၫ
ဆာငတြငရကသ e 実施方法（該当するものに全てチェック）
ေၫဆာငတြငရကပၫ�နညၫ�လမၫ�(သကo ၫငသညမာ�အာ�လၫ��က� အမနၫ/ခစပါ။)
氏名（役職）
အမညအzပညစၫအစၫ� (ရာထ�)
住所（委託を受けた場合のみ）
လပစာ(ကRထ႐�ကရမသာလင)
ａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手し提供 する
က။ သကo ၫငေၫသာလ�ပငနၫ�ေၫလာက၏ အခြဖ႕အစညၫ� ၫ�ၫငစၫသတကoၫငရာက�မၸဏလ�ပငနၫ�စသညU႔မတဆငၫ ေၫနာကထ စပလပကခေၫဆာငတြငရကမညစၫအတခြဖ႕အစညၫ��ၫငၫ ပတသ ကေၫသာ သတငၫ� အခကအ လကမာ�က� ေၫပ�အပရမည။
□有（ ）□無（ ）□ရ ( )□မရ ( )
有・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
ｘ
ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定機関等を案内し，必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す補助を行う
ခ။ ၫ/ပညveပ�တြငအလ�တြပအက�စငလၫ�ၿခၫေၫရ�႐ၫ��အ/ပင အ/ခာ� အလ�တြပအက�စငလၫ�ၿခၫေၫရ�အခြဖ႕အစည စသညU႔ထ လမၫ�ၫ��နေၫပ�ၿပ� အကအညယမညစၫသတe�ၫငၫ လ�အပသလ� လ�ၫကပါေၫဆာငတြငရကက ာ ေၫနာကထ ပ လကခေၫဆာငတြငရကမညစၫအတခြဖ႕အစညၫ�က� ရာေၫမြဖရာ*တင ကညမႈၫ/ပရမည။
□有（ ）□無（ ）□ရ ( )□မရ ( )
有・無
ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技能水準，日本語能力等を 踏まえ，適切に職業相談・職業紹介が受けられるよう又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成する
ဂ။ အမတ ၁ ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�အထ�*ကYမၫ�ကစငလတြပသာ� ၏ လ�လာ�ခက၊ *ကYမၫ�ကငမႈစ�ႈနၫ�၊ ဂပRဘာသာ အရညအခငၫ�စသညU႔ေအၫ/ခခ၍သငၫေၫတာၫသလ� အလ�တြပအက�ေငအၾကာငၫ�တ�ၫငပငေၫ*ဆ�ေၫ�မြၫ�ၫ/ခငၫ��ၫငၫ အလ�တြပအက�ငမတo ကေၫပ�ၫ/ခငၫ�တ�႔ ရရေၫစရန သ�႔မဟ�တ အလ�ပဝငေၫရ�ကစၥရပမာ� ေၫခာေၫမြမ႕မြစာ ေၫဆာငတြငရကၫ�ၫ�ငေၫစရစRအတြ*တက ေၫထာကခစာ ၫ/ပလ�ပေၫပ�ရမည။
□有（ ）□無（ ）□ရ ( )□မရ ( )
有・無
ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
ｘ
ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場合は，就職先の紹介あっせんを行う
ဃ။ အလ�တြပအက�ငမတo ကလ ပငနၫ� မြခငၫၫ/ပခက သ�႔မဟ�တ အသေၫပ�ေအၾကာငၫ�ၾကာ�မႈက� ရယၿပ� အလ�တြပအက�ငမတo ကေၫပ��ၫ�ငပါက အလ�ပ ဝငမညစၫကတမၸဏက� ၾကာ�ဝငမတo ကေၫပ�ရမည။
□有（ ）□無（ ）□ရ ( )□မရ ( )
有・無
ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する
င။ အမတ ၁ ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�အထ�*ကYမၫ�ကင လ�တြပသာ�မ အလ�ပရာေၫေမြဖရ�က� လႈပရာ� ေၫဆာငတြငရကရန လ�အပသတြညၫ လစာမ/ဖတေၫသာ နာ�ရကက မြခငၫၫ/ပေၫပ�ရမည။
□有（ ）□無（ ）□ရ ( )□မရ ( )
ｘ
Ⅳ
支援内容
（
続き）IV - အ
ကအ
ညေၫပ�ေၫရ�ေအ
ၾက
ာငၫ�အရာ
( အဆ
က)
ｆ． 離 職時に必要な行政手続について情報を提供 する
စ။ အလ�ငတြပ�ကခငတြRUစငလတအပေၫသာ အ�ပခပေၫရ� ပ�ငၫ�ဆ�ငရာ လ�တြပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ��ၫငၫ ပတသ က ေၫသာ သတငၫ�အခကအ လကမာ�က� ေၫပ�ရမည။
□有（ ）□無（ ）□ရ ( )□မရ ( )
有・無
ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
□ 口頭□ 書面□ その他（ ）□ စကာ�ၫ/ဖငၫ□(ဘာသာၫ/ပနၫ/ခငၫ�အပါအဝင)စာငတြရကစာတမၫ�ၫ/ဖငၫ□ အ/ခာ� ( )
ｇ．倒産等により，転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込まれるときは，それに備え，当該機関に代わって支援を行う者を確保する
ဆ။ လ�ပငနၫ�ေၫဒဝါလခရzခငၫ� စသညUေ႔ၾကာငၫ အလ�ပေၫၫ/ပာငၫ�ေၫရ�႕ရစRအတြ*တက အကအညေၫပ�ေၫရ� က� သငၫေၫတာမြၫစာ ေၫဆာငတြငရကၫ�ၫ�ငမညမဟ�တဟ *တကo မလင ထ�အ*တကႀ ကတင၍ သကo ၫငရာ အခြဖ႕အစညၫ�မာ�သ�႔ လ�ၫေၫၫ/ပာငၫ�၍ အကအညေၫပ�မညစၫသတeက� စစဉေၫပ�ရမည။
□有（ ）□無（ ）□ရ ( )□မရ ( )
有・無
ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
（自由記入）(*လတလ ငတြပစာေၫရ�ၫ/ဖညၫပါ။)
□有□無□ရ□မရ
有・無
ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
ｘ
９
定期的な面談の実施・行政機関への通報
ア
面談内容等
支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�အရာ
実施予定ေၫဆာငတြငရကမညစၫအစအစဉ
委託の有 無ကRထ႐�က
ေၫပ�ေမပ�
支援担当者又は委託を受けた実施担当者အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝRယတြeလ�တြပကတြငသတြe သ�႔မဟ�တ ကRထ႐�ကယ e၍ေၫ
ဆာငတြငရကသ e 実施方法（該当するものを全てにチェック）
ေၫဆာငတြငရကပၫ�နညၫ�လမၫ�(သကo ၫငသညမာ�အာ�လၫ��က� အမနၫ/ခစပါ။)
氏名（役職）
အမညအzပညစၫအစၫ� (ရာထ�)
住所（委託を受けた場合のみ）
လပစာ(ကRထ႐�ကရမသာလင)
ａ．１号特定技能外国人の労働状況や生活状況を確認するため，当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面談（3か月に 1回以上）を実施する
က။ အမတ ၁ ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�အထ�*ကYမၫ�ကင လ�တြပသာ�၏ အလ�စပလတပမႈေအၫ/ခေအန�ၫငၫ ရတြငသနေၫနထ�ငေၫရ�ေအၫ/ခေအနက� စစေၫဆ� အတညၫ/ပရန သကo ၫငရာ ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�၊ ၎၏ႀက�ၾကပသတြeအသ�သ� တ�႔�ၫငၫ (၃လလင၁ႀကမၫ�ၫငစၫအထက)
ပၫ�မန ေၫ*တ႕ဆၫ�ေၫမ�ၫ/မနၫ�ရမည။
□有（ ）□ 無 （ ）□ရ ( )□မရ ( )
有 ・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
□ 対面□ 無線や船舶電話（漁船漁業のみ）□မကၫ�ၫာခငၫ�ဆ�ၫင□ႀက�မသ�ၫ႔မဟ�ေတသ ဘၤၫာဖ�နၫ�(ေၫရလ�ပငနၫ�လ�တြပသာ�မာ�သာ)
ｂ．再確認のため，生活オリエンテーションにおいて 提 供 した情報について，改めて提供 する
ခ။ ထပမစစေၫဆ�အတညၫ/ပရန ရတြငသန ေၫနထ�ငေၫရ�ေၫနသာ�ေကစရန ေၫပ�အပထာ� ေၫသာ သတငၫ�အခကအ လကမာ��ၫငၫ ပတသ က၍ အသစQဖန ေၫပ�အပရမည။
ｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは，労働基準監督署その他の関係行政機関へ
□有（認知次第実施）□ 無 （ ）
ｘ
၉ - ပၫ�မနေၫ*တ႕ဆ
ၫ�ေၫမ�ၫ/မနၫ�ၫ/ခငၫ��ၫငၫ
က -
通報するဂ။ အလ�တြပသမာ�စသတမတခကဥေပဒအ/ပင
အ/ခာ�အလ�တြပသမာ�ဆ�ငရာ ဥေပဒျပ႒ာနၫ� ခကမာ� ခ�ေၫဖာကေၫၾကာငၫ�ေၫ*တ႕ရလင အလ�တြပသမာ�စသတမတခကႀက�ၾကပ ေၫရ�မ�အ/ပင အ/ခာ�သကဆ�ၫငရာအ�ပခပ ေၫရ�အဖမြၫ႕အစညၫ�မာ�က�ပါသတငၫ�ပ�႔ရမည။
□ရ (အသအမတၫ/ပၿပ�သညၫ�ၫငၫ ေၫဆာငတြငရကၫ/ခငၫ�)□မရ ( )
ｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等その他の問題の発生を知ったときは，その旨を地方出入国在留管理局に通報する
ဃ။ သတမတေၫဖာၫၫ/ပပါ*ကYမၫ�ကငမႈ အရည အခငၫ��ၫငၫမဆ�ၫငေၫသာ လႈပရာ�ေၫဆာငတြငရက မႈ စသည လဝငမႈႀက�ၾကပေၫရ�ဥေပဒခ� ေၫဖာကၫ/ခငၫ� သ�႔မဟ�တ ပတစပ႔�ၫငၫ ေၫနထ�င မြခငစၫကစတဒသမၫ�ယၫ/ခငၫ� စသည အ/ခာ� ၫ/ပနာမာ� ၫ/ဖငတြစပာ�မႈက� သရလင ထ�ကစၥက� ေၫဒသခလဝငမႈႀက�ၾကပေၫရ��ၫငၫ ေၫနထ�ငေၫရ�စမခန႔ခြခမႈ႐ၫ��သ�႔သတငၫ�ပ�႔ရမည။
（自由記入）(*လတလ ငတြပစာေၫရ�ၫ/ဖညၫပါ။)
□有□無□ရ□မရ
有・無ရ / မရ
〒 －စာတ�ကေၫသတာအမတ -
イ 実施言語ခ - ေၫဆာငတြငရကမညစၫဘာသာစကာ�
語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名 ဘာသာ (ကညေၫပ�ေၫရ�တာဝRခမဟ�တသ eမစကာ�ၫ/ပRလတြပေၫပ�ၫ/ခငၫ�ၫ/ဖစပါက)စကာ�ၫ/ပနေၫပ�သ၏အခြဖ႕အစညၫ��ၫငစၫအမ
ည-------------------
ｘ
（注意）
１ Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１ 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。た
だし，申請を同時に行う場合に限る。
２ Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
３ Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
４ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定が「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
５ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登
録支援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
６ Ⅳ欄１から９までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を支援項目ご
とに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
７ Ⅳ欄１から４まで及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。
８ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
９ Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。
(သတၫ/ပရန)
၁ အကအညယမညစၫသတeဥ�ေၫရ တစဥ�ထကပၿပ� အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�ေအၾကာငၫ�အရာသညလညၫ� တစခတညၫ�ၫ/ဖစေၫနလင ေၫကာၫလ I ရ [၁ အမညအzပညစၫအစၫ�] ေၫနရာ*တင [သ�ၫ/ခာ�လစာရငၫ�စာငတြရကအ တ�ၫငၫ�] ဟ� ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ/ပၿပ� ေၫကာၫလ I ပါကစၥရပမာ�က� (စတႀ ကကပၫ�စၫ/ဖငၫ) ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ/ပထာ�ေၫသာ လစာရငၫ�က� ပ�ၽြတတငၫ/ပ၍ ရပါသည။ သ�ေ႔သာၫ တစခစRQတြညၫ�ေၫလာကထ ာ�ရပါမည။
၂ အထ�*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�ေၫဆာငတြငရကမညစၫအတခြဖ႕အစညၫ�က�ယQ ၫငမ အမတ ၁ ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�အထ�*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�ကညေၫထာကပေၫရ�အစအစဉ က ေၫဆာငတြငရကမသာလင ေၫကာၫလ II ၄ က� ေၫဖာၫၫ/ပရမည။၃ အမတ ၁ ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�အထ�*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�ကညေၫထာကပေၫရ�အစအစဉေၫဆာငတြငရကမႈအာ�လၫ��က� မတပၫ�တငၫ/ခငၫ�အကအညေၫပ�ေၫရ�အဖမြၫ႕အစညၫ�သ�႔ ကRထ႐�ကအ ပၫ�ၫေၫဆာငတြငရကေၫစမသာလင ေၫကာၫလ III *တငေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ/ပရမည။၄ - ေၫကာၫလ IV ရ နပါတ ၁ မ ၉ အထရေၫသာ [ေၫဆာငတြငရကမညစၫအစအစဉ ] ေၫကာၫလတ*တင သကo ၫငသညမာ�အာ�လၫ��က� အမနၫ/ခစၿပ� ေၫဆာငတြငရကမညစၫအစအစဉ [ရ] လင ေၫဆာငတြငရကမညစၫအခRကာလက� လ�တ�ရငၫ� ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ/ပၿပ� [မရ] လင သကo ၫငရာအကအညမာ� ေမ
ပ�ရသညေၫအၾကာငၫ�ရငၫ��ၫငၫပတသ က၍ လကသ ညၫ�*ကငၫ�အ*တငၫ� ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ/ပရမည။၅ ေၫကာၫလ IV ရ နပါတ ၁ မ ၉ အထရေၫသာ [ကRထ႐�ကေၫပ�၊ေမပ�] ေၫကာၫလတ*တင အထ�*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�ေၫဆာငတြငရကမညစၫအတခြဖ႕အစညၫ�မ အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�တစစတQ စေၫဒသက� အ/ခာ�သထ ကRထ႐�က（မတပၫ�တငၫ/ခငၫ�အကအညေၫပ�ေၫရ�အဖမြၫ႕အစညၫ�
ထ ကRထ႐�ကအ ပၫ�ၫ ေၫဆာငတြငရကထ ာ�ၫ/ခငၫ�က� ခRလတြပသတြည။）အပၫ�ၫထာ�သညစၫအခါ*တစငသာလင[ေၫပ�] ဟ�ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ/ပ/ပ�၊ အထ�*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�ေၫဆာငတြငရကမညစၫအတခြဖ႕အစညၫ�မ က�ယQ ၫငအကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�က� ေၫဆာငတြငရကေၫပ�သညစၫအခါRငၫ မတပၫ�တငၫ/ခငၫ�အကအညေၫပ�ေၫရ�အဖမြၫ႕အစညၫ�ထမ အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�အာ�လၫ��က� ကRထ႐�ကအ ပၫ�ၫထာ�သညစၫအခါ*တင [ေမပ�] ဟ�ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ/ပရမည။
၆ ေၫကာၫလ IV ရ နပါတ ၁ မ ၉ အထရေၫသာ [အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝRယတြeလ�တြပကတြငသတြe သ�႔မဟ�တ ကRထ႐�ကယ e၍ေၫဆာငတြငရကသ e] ေၫကာၫလတ*တင အထ�*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�ေၫဆာငတြငရကမညစၫအတခြဖ႕အစညၫ�မ က�ယQ ၫငအကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�က� ေၫဆာငတြငရကေၫပ�သညစၫအခါRငၫ မတပၫ�တငၫ/ခငၫ� အကအညေၫပ�ေၫရ�အဖမြၫ႕အစညၫ�ထမ အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�အာ�လၫ��က� ကRထ႐�ကအ ပၫ�ၫထာ�သညစၫအခါက� ေၫငတြရ�ခယထ ာ�သညဆလင အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�အသ�သ�အလ�က တာဝRရသအမညနငၫ လကသ ညၫ�*ကငၫ�အ*တငၫ� ရာထ�က�ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ/ပ/ပ�၊ အထ�*ကYမၫ�ကင လ�တြပသာ�ေၫဆာငတြငရကမညစၫအတခြဖ႕အစညၫ�မ အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�တစစတQ စေၫဒသက� လကခထာ�သညစၫအျzခာ�သမ အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�ေၫဆာငတြငရကမညဆပါက အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ� ကRထ႐�ကယ e၍ေၫဆာငတြငရကသ eအမညနငၫ ေၫနရစပလပပစာက� ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ/ပရမည။
၇ ေၫကာၫလ IV ရ နပါတ ၁ မ ၄ အထ�ၫငၫ ၈ ၉ ရ [ေၫဆာငတြငရကပၫ�နညၫ�လမၫ�] ေၫကာၫလတ*တင သကo ၫငသညမာ�က� အမနၫ/ခစရမည။ [အ/ခာ�] က� အမနၫ/ခစပါက ထ�ေၫဆာငတြငရကပၫ�နညၫ�လမၫ�က� လကသ ညၫ�*ကငၫ�အ*တငၫ� ေၫရ�သာ�ၫ/ပရမည။၈ ေၫကာၫလ IV ရ နပါတ ၃ - က - ဃ။ ပါ [အခနၫ�အကယအ ဝနၫ�] ၫ�ၫငၫပတသ က၍ က�ၫကည မႈရသညစၫအရာက�ၫ *ကငၫ�ခတထ ာ�သညၫခကေၫဘာကထ ေမ ငတြရ�ခယေၫပ�ရမည။
ｘ
၉ ေၫၫ/ဖရငၫ�ေၫဆာငတြငရကေၫပ��ၫ�ငေၫသာေၫန႔ရကမာ��ၫငၫပတသ က၍ ထ�ေၫန႔ရကက ာလအပ�ငၫ�အ/ခာ�က� ေၫကာၫလ IV ရ နပါတ ၆ - ခ ပါ [ေၫၫ/ဖရငၫ�ေၫဆာငတြငရကေၫပ�မညစၫအခန] ေၫကာၫလ *တင ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ/ပရမည။
上記のとおり支援を実施します。
また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。
အထကတြကQ ငေၫဖာၫၫ/ပထာ�သညစၫအတ�ငၫ� အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�မာ�က� ေၫဆာငတြငရကပါမည။ထ�႔အ/ပင အကအညယမညစၫသတe အ/ပညစၫအဝနာ�လညၫ�ၫ�ငေၫသာ ဘာသာစကာ�ၫ/ဖငၫ ဤစာတမၫ�က� ဘာသာၫ/ပRoတြကာ ထ�တေၫပ�ထာ�ၿပ� စာပါေအၾကာငၫ�အရာမာ��ၫငၫပတသ က၍ အ/ပညစၫအဝ ရငၫ�ၫ/ပထာ�ပါသည။
特定技能所属機関の氏名又は名称
အထ�*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�ေၫဆာငတြငရကမညစၫအတခြဖ႕အစညၫ�၏ အမညအzပညစၫအစၫ� သ�႔မဟ�တ ေအခၚေအဝၚ
作 成 責 任 者 の 氏 名
စာတမၫ�ေၫရ�ၽြဆသ၏ အမညအzပညစၫအစၫ�
本書面について， 語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。
ဤစာတမၫ��ၫငပတသ က၍ ဘာသာၫ/ဖငၫ ဘာသာၫ/ပRစာ ထ�တေၫပ�သညက လကခရရၿပ� ၎ေအၾကာငၫ�အရာမာ��ၫငၫပတသ က၍ ရငၫ�ၫ/ပခရၿပ�ၫ/ဖစကာ အ/ပညစၫအဝနာ�လညပါသည။
署 名 日 年 月 日
လကမတထ �ေၫသာေၫန႔ခြစ ၫ�ၫစ လ ရက１号特定技能外国人の署 名
အမတ ၁ ၫ�ၫ�ငငၫ/ခာ�သာ�အထ�*ကYမၫ�ကငလတြပသာ�၏ ထ��ၿမလကမတ
ｘ
参考様式第５－７号 ရညညန�ပ�စအမတ ၅ - ၇
報 酬 支 払 証 明 書
ေဘာနပစ ေငေပ�ေခ/မ သကေသခစာ
月分（ 月 日から 月 日 分）の報酬について，以下のとおり支払いました。
လစာ( လ ရကမ လ ရကစာ) အတက ေဘာနပစက� ေအာကပါအတ�င� ေပ�ေခ/ခသည။
１ 対象労働者
၁ ေပ�ေခ/မညအလ�ပသမာ�
①氏名（ローマ字）
① အမည (အဂ°လပအကခရာ
မြဖင)
②性 別
② လငအမ/ �
အစာ�
男 ・ 女
က/ာ� . မ
③生 年 月 日
③ ေမ�သကက ရာဇ
④国籍・地域
④ R�ငင . ေဒသ
⑤在留カード番号
⑤ ေနထ�ငခငကတမြပာ�အမတ
２ 報酬
၂ ေဘာနပစ
①報 酬 総 額
① ေဘာနပစေင စ�စ�ေပါင�
円
ယန�
②現金支給額 円
ｘ
② ေငသာ�ေပ�ေခ/မပမာဏ ယန�
③支 給 日
③ ေပ�ေခ/ရက
年 月 日
Rစ လ ရက
（注意）
(သတမြပရန)
１ 上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。
၁ အထကပါ ၂ ① တင Rတယမြခင�မမြပမ ေဘာနပစေင စ�စ�ေပါင�က� မြဖညသင�ရန။
２ 上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。
၂ အထကပါ ၂ ② တင Rတယခြပ�ေနာက က/နရသည ေဘာနပစေငက� မြဖညသင�ရန။
上記の記載内容は，事実と相違ありません。
အထကပါ အေ*ကာင�အရာမ/ာ�အာ�လ�� မနကနေ*ကာင� ေထာကခပါသည။
年 月 日
Rစ လ ရက
特定技能所属機関の氏名又は名称
အထ�ကျမ�က/ငလ�ပသာ�ေဆာငရကမညအဖအစညၫ�၏
အမညအမြပညအစ�Rင အေခါအေဝါ
作成責任者 役職・氏名
ေရ�ဆသညပ�ဂဂလ၏ အမညအမြပညအစ�Rင ရာထ�
給与支給者 役職・氏名
ေငေပ�ေခ/သ၏ ရာထ�Rင အမညအမြပညအစ�
ｘ
報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を
受けました。
ေဘာနပစRငပကသက၍ အလ�ပခန အပမ အခ/ကမ/ာ�ထမ ေဘာနပစပမာဏအတ�င� မြဖစသညက� အတညမြပကာ ေသေသခ/ာခ/ာ
နာ�လညသေဘာေပါကခြပ� အထကေဖာမြပပါအတ�င� ေထာကပမက� လကခရရပါသည။
年 月 日
Rစ လ ရက
特定技能外国人の署名
R�ငငမြခာ�သာ�အထ�ကျမ�က/ငလ�ပသာ�၏ လကမတ
参考様式第５－８号 ရညညန�ပ�စအမတ၅ - ၈
生活オリエンテーションの確認書
လ�ပက�ငေနထ�ငမအတညမြပလာ
１ 私の日本での生活一般に関する事項
၁ ကျR�ပ၏ဂ/ပနတငလ�ပက�ငေနထ�ငမေယဘ�ယ/အေ*ကာင�အရာမ/ာ�
２ 私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない
又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項
ｘ
၂ ကျR�ပသညလဝငမၽြက�*ကပေရ�စမခန နခမRငဒ�ကခသညအသအမတမြပဥပေဒ၁၉ပ�ဒမ၁၆၊အမြခာ�ေသာအစ��ရမခ/မတထာ�ေသာ
စည�မ/ဉ�မ/ာ� အတ�င� လ�ကနာေနထ�ငမြခင�၊ တစဖနတငမြပေလ�ာကထာ�ရမညR�ငငသ မဟ�တေဒသတင�မြပညသပ�ငအဖအစည�
မ/ာ�ထသ အေ*ကာင�*ကာ�မြခင�Rင အမြခာ�ေသာကစစရပမ/ာ�
３ 私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実
施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれ
らの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
၃ ကျR�ပသညနာ�လညထာ�ရမညမြဖစေသာအထ�ကျမ�က/ငလ�ပသာ�ေဆာငရကမညအဖအစည�Rငသတမတအထ�ကျမ�က/င
လ�ပသာ� ေဆာငရက မညအဖအစည�မစာခ/ပမ/ာ�အတ�င�ကျR�ပက�လကေတအကအညေပ�မညပ�ဂဂလRငေဆ�ေR�ကာတ�င*ကာ�
မမ/ာ�မြပလ�ပမြခင�က�ကညေဆာငရကေပ�မညပ�ဂဂလ၏ဆကသယရမညလပစာ၊ ၎င�တ က�တငမြပေလ�ာကထာ�ရမညR�ငင
သ မဟ�တေဒသတင�မြပညသပ�ငအဖအစည�မ/ာ�ထသ ဆကသယရမညလပစာ
４ 私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
၄ ကျR�ပအမြပညအဝနာ�လညR�ငေသာဘာသာစကာ�မြဖငေဆ�က�သမခယR�ငေသာေဆ�က�သေရ�အဖအစည�မ/ာ�ဆ�ငရာကစစရပမ/ာ�
５ 防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項
၅ သဘာဝေဘ�Rငရာဇဝတမကာကယမြခင�ဆ�ငရာကစစရပမ/ာ�၊ရ�တတရကဖ/ာ�နာမြခင�အမြပငအေရ�ေပါ မြဖစပာ�ခ/နတင ေမြဖရင�
ေဆာငရကရန လ�အပေသာကစစရပမ/ာ�
６ 出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保
護に必要な事項
၆ မြပညအဝငအထကသ မဟ�တအလ�ပအက�ငဆ�ငရာဥပေဒမြပဋဌာန�ခ/ကမ/ာ�ခ/ �ေဖာကေ*ကာင�သရရခ/နရေမြဖရင�နည�မ/ာ�အမြပင
ကျR�ပအတက ဥပေဒအရအကာအကယေပ�ရာတငလ�အပေသာကစစရပမ/ာ�
について，
Rငပတသက၍
ｘ
年 月 日 時 分から 時 分まで
Rစ လ ရက နာရ မနစမ နာရ မနစအထ
年 月 日 時 分から 時 分まで
Rစ လ ရက နာရ မနစမ နာရ မနစအထ
年 月 日 時 分から 時 分まで
Rစ လ ရက နာရ မနစမ နာရ မနစအထ
特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
အထ�ကျမ�က/ငလ�ပသာ�ေဆာငရကမညအဖအစည�( သ မဟ�တမတပ�တငမြခင�အကအညေပ�ေရ�အဖအစည�) ၏အမည
အမြပညအစ�သ မဟ�တအေခါအေဝါ
説明者の氏名
ရင�လင�သ၏အမညအမြပညအစ�
から説明を受け，内容を十分に理解しました。
မရင�လင�ခ/ကက�လကခရရခြပ�ေဖာမြပခ/ကပါအေ*ကာင�အရာမ/ာ�က�လည�အမြပညအဝနာ�လညပါသည။
特定技能外国人の署名 年 月 日
R�ငငမြခာ�သာ�အထ�ကျမ�က/ငလ�ပသာ�၏လကမတ Rစ လ ရက
